: Artculo

Evaluacin del uso de vancomicina en pacientes adultos

2004,14;3:22-27

Miguenz M*, Bellucci S*, Betti P*, Torselli M*, Frutos E*, Staneloni M*, Vecchio G*, Greco A*, Longarini V*, Maffione L*, Kanenguiser P**, Filinger E**, Bocchio S*** *Residentes de Farmacia Clnica. Servicio de Farmacia del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. **Centro de Informacin de Medicamentos y Ctedra de Farmacia Clnica, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires, Argentina. ***Directora del Departamento de Farmacia y Esterilizacin del Hospital de Clnicas. Jos de San Martn, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Residencia de Farmacia Clnica. Servicio de Farmacia del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Palabras clave: vancomicina, antibiticos, farmacia clnica

Resumen
La vancomicina es un antibitico con actividad bactericida frente a diferentes microorganismos que provocan enfermedades graves. Tanto su uso prolongado como indiscriminado genera una presin selectiva que provoca la aparicin de bacterias resistentes. La incidencia de esta situacin es del 7,8% en el Hospital de Clnicas Jos de San Martn. El objetivo del presente trabajo fue realizar un estudio prospectivo en 84 pacientes medicados con vancomicina a fin de analizar la aplicacin de los criterios de uso y pautas posolgicas recomendados internacionalmente. En el total de pacientes estudiados se consider inapropiada la indicacin en el 19% de los casos. Con respecto a la posologa, 16 pacientes recibieron dosis superiores a las necesarias. Los resultados obtenidos sealan la necesidad de intensificar las medidas de control de la infeccin hospitalaria.

Artculo Completo
Introduccin La vancomicina es un antibitico glucopptido con actividad bactericida frente a Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Clostridium, Corynebacterium jeikeium y Listeria (1). En los ltimos veinte aos el uso de vancomicina aument debido al gran incremento de casos de infecciones por Staphilococcus epidermidis, Enterococos y Staphilococcus aureus meticilino resistentes (SAMR) (2). En los servicios comprendidos en este estudio la prevalencia de SAMR es de 77,3 % (3) lo que justifica el uso emprico de vancomicina cuando se sospecha de infecciones por cocos Gram positivos (3). Tanto el uso prolongado como indiscriminado de la vancomicina cuando se administra por va oral o intravenosa puede contribuir a la presin selectiva que alienta la aparicin de Enterococos glucopptidoresistentes. Se han identificado tres genes y tres tipos de resistencias (Van A, Van B y Van C). Van A es el tipo ms comn, es inducida por vancomicina y puede ser codificada por plsmidos que son autotransferibles a otros microorganismos Gram positivos (4). En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn los dos primeros casos de Enterococos faecium r esistentes a vancomicina se registraron en los meses de Agosto y Septiembre de 1998 y actualmente la incidencia es de 7,8% (3). En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn la vancomicina se encuentra entre los antibiticos de uso restringido, lo cua l implica la necesidad de una autorizacin del Servicio de Infectologa para su dispensacin. La gravedad epidemiolgica de esta situacin nos llev a implementar un programa de revisin que se fundament en la comparacin del uso real de vancomicina con respecto a los criterios de utilizacin internacionalmente aceptados. Dada la poblacin geritrica prevalente en el Hospital es necesario considerar el comportamiento farmacocintico farmacodinmico particular de la vancomicina en este grupo etario. La excrecin renal es la ruta principal de eliminacin de muchos frmacos. Se ha demostrado que la vancomicina como los aminoglucsidos, el atenolol, entre otros, forma parte del grupo de frmacos que reducen el clearance con la edad de los pacientes (7). El objetivo de este trabajo es analizar la aplicacin de los criterios de uso y pautas posolgicas de vancomicina recomendados internacionalmente en pacientes adultos.

Materiales y mtodo Se realiz un estudio prospectivo de las prescripciones de vancomicina en las salas de Clnica Mdica, Terapia Intensiva (UTI), Cirugas (Gstrica, Vascular, Torcica y Oncolgica) durante cuatro meses en el perodo comprendido entre el 1 de Febrero y el 1 de Junio del 2002. A tal fin se dise una planilla de seguimiento y se procedi a la revisin de historias clnicas de los pacientes tratados con vancomicina, siendo el frmaco Vancotenk del laboratorio Biotenk el prevalente en nuestro estudio. La informacin recolectada incluy los siguientes datos del paciente: nombre, nmero de historia clnica, edad, peso, sexo, fecha de ingreso, dosis de vancomicina indicada, va de administracin, duracin de la terapia, motivo de indicacin (profilaxis, tratamiento especfico, tratamiento emprico, otros), motivo de suspensin, resultado de los cultivos y antibiogramas. Las indicaciones fueron evaluadas sobre la base de los criterios recomendados por el Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC) y fueron clasificadas como uso apropiado o inapropiado.

Se incluy tambin el valor de creatinina plasmtica y se calcul el clearence de creatinina con la siguiente frmula: -Para hombres: (140- edad (aos)) x peso (Kg) 72 x creatinina srica (mg/dl) -Para mujeres: multiplicar x 0.85 Se verific si la dosis indicada era correcta de acuerdo a la funcin renal del paciente, estimada con el clearence de creatinina calculado (5) siendo los valores de referencia los siguientes: Para un clearence de creatinina mayor a 50 ml/min la dosis correspondiente es de 1 gr cada 12-24 horas. Para un clearence entre 10 y 50 ml/min la dosis correspondiente es de 1 gr cada 1 a 4 das. Para un clearence menor de 10 ml/min la dosis correspondiente es de 1 gr cada 4 a 7 das.

Resultados El nmero total de pacientes tratados con vancomicina fue 84, con una media de edad de 66.3 aos con edades comprendidas entre los 19 y 89 aos. La distribucin del uso de vancomicina en los Servicios de Terapia Intensiva, Clnica Mdica y Cirugas se muestra en la tabla 1. Como se puede observar el mayor porcentaje le correspondi a Clnica Mdica. En la tabla 2 se indican los motivos por los cuales se prescribi vancomicina: Profilaxis: en 2 pacientes (2.4%). Tratamiento especfico de infecciones por grmenes resistentes a betalactmicos respaldados por cultivos previos al inicio de la terapia: en 14 pacientes (16.6%). Tratamiento emprico: en 68 pacientes (81.0 %). Luego se compar el uso correcto de vancomicina segn las normas HICCAP (tabla 3). En el total de pacientes estudiados fue considerada apropiada la indicacin en 62 casos (73.8%) e inapropiada en 16 casos (19%). En 6 casos (7.2%) no fue evaluable debido a que el paciente obit durante el tratamiento (figura 1). Cuando se consider el motivo por el cual se suspendi la vancomicina: en el 29.8% de los pacientes cedi la infeccin, siendo este el motivo ms frecuente de finalizacin del tratamiento; un 27.4% de los pacientes obit; el 17.8% rot a otro antibitico y en el 25% se descart la infeccin luego de los resultados de cultivo negativo (tabla 4). Con respecto a la posologa, se observ que 63 pacientes recibieron la dosis adecuada para su funcin renal, mientras que 16 recibieron dosis superiores a las necesarias. De estos a un 31.3% se le corrigi la dosis (en un promedio de 4,8 das) de acuerdo al clearance de creatinina calculado. En 5 pacientes no se pudo registrar el dato de clearence de creatinina (tabla 5). Al ser evidente un incremento en el uso de vancomicina y preocupante la aparicin de desarrollo de resistencia a este antibitico, los resultados de este trabajo, muestran que aunque en la mayora de los casos su uso fue apropiado segn los criterios internacionales, justificndose principalmente por el alto numero de infecciones causadas por microorganismos meticilino resistentes, sigue siendo relativamente alto (19%) el porcentaje de pacientes en los que podra haberse restringido su uso. Los factores que llevaron a esta situacin son mltiples, requieren un anlisis posterior para establecer las causas y proponer una solucin a este problema y avalan la necesidad de intensificar las medidas de control de la infeccin intrahospitalaria. Conclusiones Se concluye que en el 75% de los casos la dosis fue adecuada, pero en un 19% se utilizaron dosis excesivas segn el clearence de creatinina, lo cual podra haberse evitado con un seguimiento minucioso de la funcin renal del paciente, disminuyendo la aparicin de posibles efectos adversos y los costos del tratamiento.

Bibliografa
1. Mensa J, Gatell JM, Jimenez de Anta M.T, Prats G. Dominguez-Gil A, Gua teraputica antimicrobiana, 11ed. Barcelona: Masson,2001: 135. 2. You JHS, Lyon DJ, Lee BSC, Kwan SM, Tang HY. Vancomycin utilization at a teaching hospital in Hong Kong. Am J Healt Syst Pharm 2001; 58:2167-9. 3. Rodriguez C. Prevalencia de Staphilococcus aureus melicino-resistentes en el periodo comprendido entre el 1 de febrero y el 31 de Mayo del 2002 en los Servicios de Terapia, Ciruga y Clnica Mdica. Laboratorio de Bacteriologa, Depto Bioqumico clnico, Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Buenos Aires. 2002 4. Mandell GL, Dolin R, Bennett JE. Mandell, Douglas and Bennett Principles and Practice of Infections Diseases . 5th ed. Churchill Livingstone Inc. New York. 2000; 28: 383-9

5. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 31th ed. Antimicrobial therapy Inc. Hyde Park, USA. 2000: 66-123. 6. Recomendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recomendation of the Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee ( HICPAC). Morbidity and Mortality Weekly Report 1995; 44 (Mo RR-12). 7. Dipiro JT, Talbert RL, Lee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 4th ed. Appleton&Lange .Stamford Connecticut, 1999; 1899-915.