TERCEROS MOLARES

Indicaciones de exodoncia de terceros molares.

Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su erupcin normal y fisiolgica. Prevencin de caries y enfermedad periodontal, en relacin fundamentalmente a sus piezas vecinas. Patologa infecciosa en relacin al tercer molar. Lesiones en dientes vecinos., Presencia de quistes o tumores odontognicos, relacionados con el tercer molar. Indicacin ortodoncica, indicacin bastante frecuente e importante y que los ortodoncistas indican cuando todava no aparecen las piezas en boca.

Lo importante es la evaluacin, ver el espacio que se tiene y si existe alguna patologa asociada, en relacin al saco pericoronario, o en relacin a toda la parte periodontal.

Contraindicaciones de la extraccin de un tercer molar

Compromiso mdico importante, esto es una contradiccin relativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente compensado.

Edades extremas, por ejemplo no se indicara la extraccin de un tercer molar incluido que ha estado por aos en esa condicin y que no originado ninguna complicacin, sin originar patologa infecciosa, se tendra que

tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicacin.

Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumticos, hay que evaluar el beneficio versus el prejuicio.

Terceros molares y ortodoncia: Es una de las principales interconsultas que vamos a recibir, y esta indicada:

Ausencia

de

espacio en

la arcada:

En aquellos

procedimientos

ortodonticos largos donde el ortoncista indica la extraccin antes de que la erupcion de los terceros molares valla a producir algun dao o valla a alterar la distribucin que el ortodoncista le dio a la piezas dentarias.

Apiamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen apiamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no esta comprobado, eso si cuando antes de la erupcin ya existen apiamientos y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un sector levemente mas posterior se indicara la extraccin del tercer molar.

Posiciones anmalas en los terceros molares que aunque nunca van a erupcionar por la posicin en que se encuentran si pueden producir dao s las otras piezas.

Evitar

recidiva

del

tratamiento

ortodoncico.(

de

sus

propios

tratamientos).

Clasificacin.:

Existen muchas clasificaciones de los terceros molares las cuales nos van a ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.

Hay clasificaciones que lo relacionan con el segundo molar segn la angulacin del tercero respecto al eje mayor del segundo. Otra clasificacion que es muy utilizada es la de:

.PELL Y GREGORY. Esta clasificacin nos va a dar.: Relacin entre la posicin del tercer molar y la rama mandibular. Relacin de la altura del tercer molar y el segundo molar.

Clasificacin.de los terceros molares inferiores .

( En relacin a la angulacin del tercer molar con respecto del segundo) Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular.

Pell y Gregory. (En relacin a la Rama).

Clase 1: suficiente espacio anteroposterior para la erupcin, es decir entre el borde anterior de la rama y la cara distal del segundo molar. Clase2: Aprox. La mitad del tercer molar esta cubierto por la rama mandibular y la otra mitad tiene espacio para la erupcin. Clase 3: Tercer molar totalmente incluido en la rama mandibular, por lo tanto este tercer molar no va erupcionar. a tener un espacio en boca para poder

Pell y Gregory ( altura del tercer molar )

Clase A: Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que plano oclusal del segundo lnea molar. cervical del segundo molar. del segundo molar. Clase B: Plano oclusal del tercer molar se encuentra entre plano oclusal y Clase C : Tercer molar por debajo de lnea cervical

Sistemas de clasificacin de los terceros molares deben ser utilizados para determinar el grado de complejidad del procedimiento quirrgico. Ej: Exodoncia pza. 32 con impactacin distoangular, clase 3 y C de Pell y Gregory, este procedimiento seria de alto grado de complejidad.

Nivel de complejidad.

Posicin (clasificacin anterior). Morfologa radicular, si estan totalmente formadas o no, diselaraciones ect. Tamao del saco pericoronario. Densidad sea, en relacin a la pieza dentaria Relacin con el segundo molar. Relacin con estructuras anatmicas vecinas

Entonces al recibir a nuestro paciente adems de realizar la ficha clinica completa tenemos que evaluar el grado de complejidad de la extraccin.

MORFOLOGIA RADICULAR.:

Tamao y grado de formacin radicular (1/3, 2/3) de formacin radicular va a ser mas sencillo que la extraccin de una raiz completa Conformacin apical (fusin, dislaceracin) Nmero de raices Direccin de la curvatura radicular Lnea o espacio periodontal , si no hay presencia de estas podemos hablar de ( perdn no se entendi es una palabra )

Saco pericoronario.

Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas patologas, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy caractersticas de los terceros molares en erupcin o lesiones quisticas

El aumento de su tamao facilita la exodoncia, ya que disminuye el tejido seo circundante por lo que vamos a tener un espacio para poder realizar la exodoncia.

Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecha radiogrfica de que puede haber una lesin asociada a este saco, no es halgo que se haga siempre.

Densidad sea.que circunscribe el tercer molar

Difcil de determinar Rx. Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 aos ya que se dice que tendran una menor densidad osea Sobre los 35 aos aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.

Relacin con el segundo molar.

Lo primero que tenemos que ver aca es el grado de proximidad que existe entre el segundo y el tercer molar Presencia y grado de impactacin, y cual impactado esta, si hay espacio entremedio o no Si hay problemas por ejemplo una caries por decbito cuando este molar esta muy alto o problemas radiculares que podra estar provocando el tercer molar sobre el segundo .

Siempre hay que fijarse radiogrficamente en los contornos radiculares de ls molares para ver si existe dao a las piezas vecinas o no Exodoncia atraumtica - evitar lesiones en piezas adyacentes. Reposicin adecuada del colgajo.

Relacin con el nervio dentario.

Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este tercer molar hay que ver si existe una relacin anatmica directa o indirecta, porque en algunos casos podemos realizar yatrogenia (dao, parestesia o anestesia ) sobre los nervios cercanos a la zona donde estamos trabajando. Especficamente sobre el nervio lingual y eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daos sobre el nervio dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en relacin al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante visualizarlo antes.

EDAD.

El germen del tercer molar puede ser visualizado Rx. A la edad de 6, 7 aos aprox. Existe controversia en relacin a la edad ideal para su exodoncia, ya que existen indicaciones muy precoses pero si sabemos que sobre los 45 aos de edad esta contrindicada la exodoncia si existe ausencia de patologa o ausencia de otro tipo de complejidad.

Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior.

Posicin mesioangular.o vertical Clase 1 ( rama) Clase A ( prof.) fuertes Espacio periodontal ensanchado. Saco pericoronario ensanchado. Distante del segundo molar y del nervio dentario . Por lo tanto est en boca.

Races fusionadas o cnicas y los septum interradiculares no son muy

Estas endodoncias son consideradas mas sencillas pero nunca una exodoncia de un tercer molar es considerada simple.

Factores que dificultan la exodoncia de los terceros molares inferiores.

Posicin distoangular. Clase 3 (rama.) Clase C profundidad. Races largas, delgadas,curvas,divergentes. Espacio periodontal ausente o escaso. Pacientes adultos.

Relacin anatmica prxima con segundo molar y NDI.

Terceros molares superiores.

Clasificacin. (en relacin a la posicin ) Impactacin vertical.(63%) Impactacin Distoangular (25%) Impactacin Mesioangular.(12%) Generalmente los terceros superiores son mas benevolentes que los inferiores y las relaciones extpicas son menos frecuentes

Pell y Gregory ( en relacin del segundo con el tercero )

Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo molar. Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y lnea cervical del segundo. Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre lnea cervical del segundo

PREOPERATORIO

Historia clnica (Estudio RX, examenes complementarios si es necesario) Interconsultas, si el paciente presenta un tipo de patologa Premedicacin Indicaciones preoperatorias.

Podemos utilizar diversas radiografas para ver un tercer molar como una radiografa oclusal o series de planigrafas que se utilizan para ver las relacionescon el conducto dentario, pero en realidad con una radiografia retroalveolar y una buena radiografa panormica podemos visualizar las cosas mas especficas con la retroalveolar y las relaciones con la panormica.

Ciruga terceros molares Evaluar uso: Antibioterapia (antecedentes-procedimientos) AINES Corticoides Requiere o no sedacin, en esto todos los docentes tienen sus propios criterios. Antispticos bucales es algo que se utiliza bastante.

Antibioterapia de rigor para todos aquellos pacientes que tengan compromiso sistmicos, como endocarditis bacteriana y siempre en aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos que ustedes sepan que tienen que hacer osteotoma o seccin de un molar se premedica con antibioterapia y el uso de corticoides. Enprocedimientos mas sencillos solo usaremos como premedicacin los AINE.

En todos aquellos molares que exista historia de infeccin es recomendable usar premedicacin antibitica. La presencia de cuadros inflamatorios agudos como una pericoronalitis aguda nos va a inferir la exodoncia del tercer molar para tratar el cuadro infeccioso.

Tcnica Quirrgica.

Anestesia idealmente troncular.

Diresis : eleccin del colgajo espesor mucoperiostio. Osteotomia en los casos que lo requiera Exposicin del tercer molar. Odontoseccin si fuese necesario. Exodoncia propiamente tal. Acondicionamiento alveolar, la eliminacin del saco pericoronario Sntesis Controles post operatorio.

Importante el conocimiento de la anatoma de la regin a la cual vamos a intervenir, si no nuestra tcnica quirrgica se va a complicar.

Instrumental. Bistur, hoja 15 Legra o decolador Micromotor, fresas quirrgicas en el caso de reslizar osteotomas o odontoseccin. Irrigacin para no producir calor en la zona Elevadores, frceps Cuchareta de alvolo Instrumental de sntesis. Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar.

Diresis Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar como: Colgajo lineal Colgajo Seminewman

 Colgajos Modificados.

Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposicin del colgajo va a ser sobre tejido sano, la eleccin del colgajo tambin va a depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.

Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un colgajo lineal que va ir interpapilar sin descarga en la zona mas superior y con una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco lo entend mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o hacer un colgajo mas extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar.

Odontoseccin.

Procedimiento mediante el cual se realiza la seccin de una pieza dentaria para poder realizar su extraccin por ejemplo de un molar en sentido horizontal.

Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son restos radiculares. La odontoseccin se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos traumtico.

Sntesis

Material de sutura: Seda (no reabsorbible) Vicryl (reabsorbible) Catbuc. Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto tambin dependera del cirujano)

Protocolo de la extraccin de un tercer molar:

Radiografa retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la radiografa se encuetra una zona sospechosa de alguna lesin. Diseo del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y luego interpapilar en la zona de las papilas. El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano oseo. Exposicin del plano oseo en la zona donde yo se que est el tercer molar. Osteotoma, se puede observar los cambios de coloracin enrte el esmalte dentario y el hueso. Mediante un elevador se realiza la ablucin del tercer molar de su alveolo. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no exista Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia. Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolcida por distal del tercer molar visto radiogrficamente corresponda a un pequeo queratoquiste. Sutura. Reposicin de la zona lineal y a nivel de las papilas. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del segundo molar para as evitar zonas de secibilidad posterior

Cicatrizacin Primera intencin: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y tenamos una cavidad que estaba cerrada Segunda intencin: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos infecciosos crnicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar de un post operatorio mas controlado.

Complicaciones post - operatorias.:

Son las mismas que en cualquier extraccin y van a depender del procedimiento realizado.

Sangramiento. Edema, siempre se va a realizar en una ciruga compleja. Equimosis. Trismus. Dolor. Infeccin.

Las complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena historia clnica y una adecuada premedicacin.

Post operatorio

Controles Evaluar uso de frmacos, cuanto tiempo, dosis ect. Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48 hrs.) y posteriormente calor. Retiro de sutura a los 7 das, aunque utilizemos suturas reabsorvibles. Evolucin post operatoria en una ficha en forma cronolgica. Controlar : dieta, ya que si estn utilizando medicamentos podemos causar una gastritis, higiene, dolor, frmacos.

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--000----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-000-0-11-10000&cl=CL1&d=HASHa3228baa9765ca79fdf5cb.2.6.11&hl=0&gc=0&gt=0

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0estomato--000----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-000-0-11-1-0000&cl=CL1&d=HASHa3228baa9765ca79fdf5cb.2.6.11&hl=0&gc=0&gt=0