REVISIONES

Sndrome confusional en el anciano

42.101

Salvador Altimir Losada y Montserrat Prats Roca

Unidad Funcional Interdisciplinaria Sociosanitaria de Geriatra y Gerontologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa.

El sndrome confusional o delirium es un cuadro frecuente y en general grave en pacientes ancianos hospitalizados. Tal como se define en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), se caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se instauran en un perodo breve (en general horas o das) y que tienden a fluctuar a lo largo del da. Es un sndrome cerebral orgnico de etiologa multifactorial, caracterizado por alteraciones de la conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz, emocin y ciclo sueo-vigilia. Se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la abstinencia de sustancias, del consumo de frmacos o de la exposicin a txicos, o bien a una combinacin de estos factores1. Se trata de un sndrome que incide muy negativamente en la calidad de vida y que, a pesar de su elevada incidencia, es difcil de diagnosticar y tratar. Aunque los factores de riesgo del delirium estn bien documentados, se conoce muy poco acerca de su fisiopatologa y pronstico a largo plazo o acerca de la relacin entre delirium y demencia. El fracaso en la prevencin y diagnstico del delirium tiene como consecuencia un mayor nmero de complicaciones posquirrgicas, el retraso en la recuperacin funcional, el aumento de la estancia hospitalaria, una mayor utilizacin de los recursos hospitalarios, un mayor riesgo de institucionalizacin y un aumento de la mortalidad2. Debido a que el trmino sndrome confusional no tiene un significado mdico preciso, es preferible utilizar el trmino diagnstico de delirium, que est mejor definido y aceptado en la clasificacin de los trastornos mentales3. Incidencia La prevalencia y la incidencia del delirium varan en funcin de la poblacin estudiada. Posiblemente est infradiagnosticado y no se recojan los casos leves y que supongan poco impacto en la carga asistencial. De hecho, el diagnstico slo se incluye en el 50% de los informes de alta. En pacientes ancianos hospitalizados oscila entre el 10 y el 40%. En pacientes terminales, la incidencia puede llegar al 80%. En ancianos sometidos a intervencin quirrgica por fractura de fmur, la incidencia se acerca al 50% y se asocia con una mala recuperacin funcional4. De los pacientes ingresados en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y sometidos a ventilacin mecnica, el 86% cumpla criterios diagnsticos de delirium5. En una minora significativa de los pacientes persiste un deterioro cognitivo residual4,6. En algunos estudios se ha descrito una persistencia del delirium muy elevada, pues el 42% de los pacientes mantiene sntomas de delirium 6 meses despus de la hospitalizacin7.
Correspondencia: Dr. S. Altimir Losada. UFISS Geriatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Correo electrnico: saltimir@ns.hugtip.scs.es Recibido el 21-1-2002; aceptado para su publicacin el 2-4-2002.

Etiologa En ancianos la etiologa suele ser multifactorial e implica la interaccin de situaciones clnicas especficas (tabla 1) en un paciente vulnerable que presenta una serie de factores predisponentes. En la tabla 2 se definen los factores de vulnerabilidad y los factores precipitantes que hay que tener en cuenta en el anciano hospitalizado. Los pacientes con una vulnerabilidad basal elevada (p. ej., deterioro cognitivo previo y enfermedad mdica grave) pueden desarrollar un delirium sin factores precipitantes9. Es importante identificar las causas del delirium porque muchas de ellas son fcilmente tratables y, sin tratamiento, pueden provocar mortalidad y morbilidad significativas. El tratamiento y la resolucin precoz de los sntomas se correlacionan con una evolucin ms favorable10. Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, una enfermedad crnica grave, el deterioro funcional y la utilizacin de psicofrmacos. En un estudio de Inouye y Charpentier9 se identificaron 5 factores TABLA 1 Factores precipitantes del delirium
Sistema nervioso central Traumatismo craneal Convulsiones Accidente vascular cerebral Enfermedad vascular Enfermedad neurodegenerativa Metabolismo Fallo renal Insuficiencia heptica Anemia Hipoxia Hipoglucemia Deficiencia de tiamina Endocrinopata Alteracin hidroelectroltica Desequilibrio cido-base Cardiopulmonar Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Arritmia Shock Insuficiencia respiratoria Enfermedad sistmica Intoxicacin o privacin de sustancias Infeccin Neoplasia Traumatismo grave Privacin sensorial Fiebre o hipotermia Postoperatorio Frmacos Anestsicos Analgsicos Antiasmticos Anticomiciales Antihistamnicos Antihipertensivos y para enfermedades cardiovasculares Antimicrobianos Antiparkinsonianos Corticoides Relajantes musculares Agentes inmunodepresores Litio y otros psicotropos con propiedades anticolinrgicas
Tomada de Trzepacz P. Am J Psychiatry 1999;156(Suppl 27):5.

386

Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO

precipitantes independientes: contencin mecnica, desnutricin, catter urinario, cualquier acontecimiento iatrognico y la utilizacin de ms de tres frmacos. En otro trabajo de Inouye et al8 se aislaron 6 factores de riesgo: deterioro cognitivo, privacin de sueo, inmovilidad, dficit visual y auditivo y deshidratacin. La intervencin en estas reas disminuy la incidencia de delirium del 15 al 9,9%. En otros estudios se han detectado factores de riesgo distintos, como los antecedentes de hipertensin arterial y de dependencia de nicotina o la utilizacin de opiceos como analgsicos11. Los frmacos con efectos anticolinrgicos son una de las causas ms importantes de delirium en el anciano. Es frecuente que muchos pacientes sigan tratamiento con diferentes frmacos anticolinrgicos. Los ms utilizados son los antidepresivos tricclicos, antibiticos como la tobramicina y la clindamicina, y neurolpticos empleados en el tratamiento de los trastornos conductuales de las demencias, como la tioridazina, la clorpromazina y la olanzapina12. Otros frmacos que pueden desencadenar un delirium son los opiceos, benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina y corticoides. Debido a que la etiologa del delirium suele ser multifactorial, no debe suponerse que un nico frmaco sea su causa y que su supresin resolver el cuadro clnico. Lo ms importante es tener en cuenta que debe limitarse al mximo el nmero de frmacos o sustituirlos por aquellos que tienen menos efectos secundarios13,14. Fisiopatologa La fisiopatologa del delirium no est bien definida. Es un trastorno funcional en el que habra algunas reas anatmicas ms implicadas que otras: corteza prefrontal, tlamo, corteza parietal posterior y los ganglios de la base15. Se ha observado que los pacientes con infartos subcorticales en el tlamo y ganglios de la base tienen un mayor riesgo de presentar delirium2. Diversos trabajos experimentales demuestran que las alteraciones de los neurotransmisores justificaran la presentacin de los diferentes sntomas. Tanto la disminucin de la funcin colinrgica como el exceso de dopamina, adrenalina y glutamato estaran en la base de las distintas alteraciones cognitivas y conductuales que se producen durante el episodio de delirium. As, el dficit de acetilcolina sera la causa de la semiologa de disfuncin cognitiva, y la hiperactividad dopaminrgica justificara la presencia de sntomas psicticos. Tambin tendran su papel las alteraciones del cido -aminobutrico (GABA) y la serotonina. Esta ltima estara implicada en el cuadro clnico, tanto en concentraciones aumentadas como disminuidas16. Clnicamente existen situaciones que apoyan las hiptesis apuntadas. El uso de frmacos anticolinrgicos se ha considerado repetidamente como causante de delirium. La hipoglucemia, situacin que cursa con confusin, provoca una disminucin de la sntesis de acetilcolina, posiblemente causa de los sntomas. El tratamiento con dopamina en la enfermedad de Parkinson puede desencadenar delirios y alucinaciones. El haloperidol, agente inhibidor de la dopamina, reduce estos sntomas. Aunque la evidencia cientfica es en la actualidad insuficiente, parece ser que la secrecin cerebral aumentada de citocinas tiene un papel importante en la gnesis del delirium. Estas hormonas polipeptdicas relacionadas con la inflamacin se encuentran habitualmente en concentraciones extracelulares bajas en el cerebro. Muchas condiciones como la infeccin, el crecimiento tumoral o traumatismos pueden aumentar su concentracin y, a travs de la interaccin con los sistemas de neurotransmisin, desencadenar los sntomas confusionales17.

TABLA 2 Factores de vulnerabilidad y factores precipitantes del delirium en el anciano hospitalizado

Factores de vulnerabilidad Problemas visuales (< 20/70) Enfermedad grave en el momento del ingreso (APACHE II > 16) Deterioro cognitivo (MMSE < 22) Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1,8 mg/100 ml) Factores precipitantes Uso de restricciones fsicas Desnutricin, insuficiencia respiratoria, deshidratacin Adicin de ms de tres medicamentos Cualquier acontecimiento iatrognico (infeccin nosocomial)
Tomada de Inouye SK et al8.

Se han descrito tambin alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal en pacientes afectados de sndrome confusional agudo. Los aumentos de cortisol en respuesta al estrs podran tener una importancia posiblemente relevante en el desarrollo de los sntomas mediados por los neurotransmisores18. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las principales caractersticas son el inicio agudo, el curso fluctuante, la dificultad para mantener la atencin, el pensamiento desorganizado y la alteracin del nivel de conciencia. Mientras que el estado mental en la demencia no cambia bruscamente, el delirium por definicin representa un cambio agudo de la funcin cognitiva. A pesar de su elevada incidencia, se calcula que cerca de la mitad de los episodios de delirium no llega a diagnosticarse13,19. Frecuentemente se diagnostica como demencia o enfermedad psiquitrica (p. ej., depresin) o es atribuido a la edad como parte normal del proceso de envejecimiento. Hay diversas causas por las que resulta difcil el diagnstico. Ante todo, con frecuencia se desconoce que el delirium puede ser la nica manifestacin de una enfermedad grave como una sepsis o un infarto agudo de miocardio. Adems, en general se cree que el delirium se manifiesta con agitacin, alucinaciones y trastornos conductuales, mientras que en el anciano es frecuente la letargia y la disminucin de la actividad (forma hipoactiva del delirium). Por ltimo, su naturaleza fluctuante puede confundir el diagnstico, ya que frecuentemente se desconoce que los intervalos de lucidez son una caracterstica del delirium. Durante la evaluacin mdica bsica no suele hacerse una valoracin cognitiva del paciente y, en general, se desconoce el estado cognitivo previo o si hay fluctuaciones de ste19,20. No diagnosticar un episodio de delirium puede tener consecuencias mdicas significativas debido a las frecuentes complicaciones postoperatorias, el retraso en la recuperacin funcional y las estancias hospitalarias ms prolongadas. El diagnstico de delirium est bien definido en los criterios diagnsticos del DSM-IV (tabla 3). TABLA 3 Criterios del DSM-IV para el delirium
1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, dirigir o mantener la atencin 2. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa 3. La alteracin se presenta en un corto perodo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da 4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas

Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

387

ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO

TABLA 4 CAM (Confusion Assessment Method)

1. Comienzo agudo y curso fluctuante Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? S/No Si es NO, no seguir el test 2. Alteracin de la atencin El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversacin? S/No Si es NO, no seguir el test 3. Pensamiento desorganizado El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? S/No 4. Alteracin del nivel de conciencia Est alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letrgico, estuporoso) S/No Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos ltimos
Modificada de Inouye SK et al21.

Existen algunas escalas que son tiles para el diagnstico clnico. La ms utilizada es el Confusion Assessment Method (CAM), desarrollado por Inouye et al (tabla 4)21, que tiene una sensibilidad superior al 90%. El curso evolutivo y la cuantificacin de la gravedad de los sntomas del delirium pueden establecerse utilizando la Delirium Rating Scale22. Tambin puede ser til la exploracin de la funcin cognitiva mediante escalas breves como el Mini-Mental State Examination de Folstein23. El principal diagnstico diferencial debe hacerse con la demencia. sta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia acostumbra a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser sbito, la evolucin fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general est alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de una demencia, cuyo diagnstico no excluye, pues, la posibilidad de que exista un sndrome confusional agudo. En la historia clnica del paciente afectado de delirium habr que insistir en los antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias que puedan relacionarse cronolgicamente con los trastornos conductuales. En la entrevista ser importante recoger informacin sobre el estado cognitivo basal y el grado de independencia previo para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. La exploracin fsica y neurolgica se deber completar con una cuidadosa exploracin de los sentidos. A todos los pacientes con delirium debera realizrseles una batera bsica de pruebas complementarias que incluyera radiografa de trax, electrocardiograma, hemograma, bioqumica general, urinoanlisis y gasometra arterial o determinacin de la saturacin de oxgeno. Otras exploraciones como el estudio del lquido cefalorraqudeo, la tomografa computarizada cerebral o el electroencefalograma debern reservarse en funcin de la sospecha clnica. Ante la sospecha de intoxicacin por sustancias o reaccin adversa medicamentosa, ser necesaria su identificacin en orina o la determinacin de concentraciones sricas. Curso y pronstico El curso clnico de un paciente con delirium es muy variable. Puede haber una recuperacin completa, evolucin a estupor, coma y muerte, deterioro cognitivo crnico y enfermedad asociada, tales como fracturas o hematoma subdural por cadas.

El delirium tiene mal pronstico. Varios estudios han hallado que la mortalidad en los pacientes que lo presentan es el doble que la de los pacientes sin delirium24. De los pacientes que fueron valorados por un servicio de psiquiatra y diagnosticados de delirium, el 24% falleci durante el ingreso hospitalario25. Aunque la creencia general es que la mayora de los pacientes que presentan un sndrome confusional agudo se recupera por completo, no todos los estudios lo confirman. En un trabajo de Kelly et al26 con una muestra de sujetos ancianos con delirium a los que se realiz un seguimiento de tres meses durante y tras la hospitalizacin mdica aguda, el 72% de los pacientes segua cumpliendo criterios diagnsticos de delirium al alta hospitalaria, a pesar de un adecuado tratamiento de los problemas mdicos que motivaron el ingreso. Adems, un 46 y un 13% de los supervivientes seguan cumpliendo criterios de delirium al ser valorados al mes y a los tres meses de seguimiento, respectivamente. En este estudio tambin se confirma la elevada mortalidad de este trastorno, ya que casi la mitad del grupo haba fallecido tras tres meses de seguimiento. La persistencia de los dficit cognitivos puede tener repercusiones muy negativas en lo referente a la rehabilitacin funcional del paciente y al riesgo de institucionalizacin. Tratamiento En el abordaje teraputico de un paciente con delirium, se debe tener en cuenta tanto el tratamiento de la causa o factores precipitantes y de los sntomas psiquitricos asociados como el tratamiento general del enfermo. Son fundamentales las medidas preventivas como la identificacin y tratamiento de problemas mdicos subyacentes; evitar frmacos que pueden precipitar un delirium (anticolinrgicos e hipnticos); mantener un buen estado de hidratacin; tratar el dolor; favorecer la deambulacin temprana, y por ltimo asegurar un entorno tranquilo y familiar2. Adems del tratamiento sintomtico (tratamiento de las infecciones, evitar la deshidratacin y la desnutricin), es importante evitar el exceso de estimulacin sensorial, estimular la actividad cognitiva y aportar ayudas para mejorar la capacidad de orientacin del paciente. El rgimen de visitas y el apoyo social deben ser adecuados. Es conveniente evitar determinados frmacos ya comentados y procurar que el paciente duerma correctamente por la noche. Para estimular la movilidad del paciente tambin es recomendable evitar tanto como sea posible la utilizacin de catteres o la perfusin intravenosa continua13. Aunque debera evitarse siempre que fuera posible, si los problemas comportamentales que presenta el enfermo aconsejan el uso de algn tipo de restriccin fsica, sta debe ser proporcional a las necesidades de contencin. Es aconsejable que se detallen el mtodo, los horarios y los criterios de mantenimiento o cese de la misma. La contencin fsica se ha relacionado con empeoramiento de la funcin cognitiva y aumento del riesgo de lesiones, incluso el fallecimiento del enfermo, y por tanto debera utilizarse nicamente cuando otras formas de control no son eficaces o resultan inadecuadas8. El tratamiento farmacolgico de eleccin para los trastornos conductuales que suelen acompaar al delirium son los antipsicticos. El ms usado es el haloperidol debido a que tiene pocos efectos secundarios anticolinrgicos o cardiovasculares; adems, es poco sedante y, por tanto, es menos probable que tenga lugar una exacerbacin del delirium. El riesgo de depresin respiratoria es mnimo. Entre sus efectos adversos se incluyen la distona y un empeoramiento inicial del delirium. Utilizado por va oral, se alcanza una concen-

388

Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO

tracin mxima en 3 a 6 h. Por va intramuscular, sta se alcanza en 20 min27. El haloperidol tambin puede utilizarse por va subcutnea, especialmente en pacientes terminales. La administracin de fenotiazinas como clorpromazina o levomepromazina debera reservarse para casos de extrema agitacin, ya que provocan hipotensin acusada, hipotermia y efectos anticolinrgicos difciles de tratar en estos pacientes28. Aunque parece ser que los nuevos antipsicticos atpicos pueden ser de utilidad en este sndrome (risperidona y olanzapina), no existen todava suficientes estudios controlados que hayan demostrado su eficacia frente a los antipsicticos clsicos como el haloperidol. Las benzodiacepinas como diazepam o lorazepam son los frmacos de eleccin en el delirium por abstinencia de alcohol y sedantes. Tambin son de utilidad como tratamiento coadyuvante de los neurolpticos para reducir los efectos secundarios extrapiramidales. Algunas benzodiacepinas como el alprazolam pueden resultar eficaces para el control de la agitacin en pacientes ancianos, pero persiste la confusin y, por tanto, no mejoran la funcin cognitiva como lo hace el haloperidol. De lo comentado anteriormente se desprende que las posibilidades actuales de tratamiento del delirium establecido son fundamentalmente sintomticas. Hoy da se barajan unas hiptesis que tal vez puedan demostrar su eficacia en el futuro. Es probable que la somatostatina y el IGF-I (factor de crecimiento insulina-like I) sean pptidos con propiedades neurotrficas importantes, y al parecer tienen una relacin importante con la funcin cognitiva. Ttulos elevados de IGF-I y de somatostatina pueden representar una respuesta neuroprotectora a las lesiones cerebrales. Si as fuera, podran tener un papel importante en el tratamiento o prevencin del delirium, al igual que en el tratamiento de la demencia de Alzheimer y del accidente vascular cerebral29. Dado que en algunos casos la alteracin del sistema colinrgico est en relacin con la presentacin de un cuadro confusional agudo, es posible que los frmacos inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa causante de la degradacin de la acetilcolina pudieran tener igualmente un papel relevante en el tratamiento del sndrome. Conclusiones Se hacen necesarias mayores investigaciones dirigidas a completar el conocimiento de los mecanismos fisiopatognicos que conducen a la aparicin de esta insuficiencia de la funcin cerebral que es el delirium. A partir de aqu se podr, tal vez, establecer protocolos de tratamiento encaminados no slo al tratamiento sintomtico, sino tambin a la prevencin y al tratamiento propio de la entidad. El sndrome confusional agudo es un problema asistencial de primer orden, especialmente en el mbito hospitalario, tanto por su alta prevalencia como por el impacto que supone sobre el estado de salud de la persona que lo padece. La evaluacin clnica debe ser exhaustiva y atender al reconocimiento de los factores de riesgo y a los posibles factores desencadenantes. La intervencin debe ser interdisciplinaria y multidimensional utilizando elementos farmacolgicos y no farmacolgicos.

Los pacientes que han sufrido un delirium deben ser seguidos a medio plazo para descartar las frecuentes cronificaciones y persistencia del deterioro cognitivo. Posiblemente el delirium no sea la causa de una evolucin hacia un sndrome demencial, pero s puede ser su primera manifestacin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4.a ed.). Madrid: Masson, 1995. 2. Winawer N. Postoperative delirium. Med Clin North Am 2001;85:1229-39. 3. Johnson MH. Assessing confused patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:7-12. 4. Marcantonio E, Flacker J, Michaels M, Resnick N. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000;48:618-24. 5. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S. Delirium in mechanically ventilated patients. Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit. JAMA 2001;286:2703-10. 6. OKeefe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospitalised patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:247-8. 7. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle TT, et al. Delirium: the occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalised patients. Arch Intern Med 1992;152:334-40. 8. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalised older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76. 9. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationships with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-7. 10. Chan D, Brennan NJ. Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999;54:28-42. 11. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001;27:1297-304. 12. Tune LE. Anticholinergic effects of medication in elderly patients. J Clin Psychiatry 2001;62:11-4. 13. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40. 14. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001;161:1099-105. 15. Trzepacz PT. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5: 132-48. 16. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54:239-4. 17. Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:138-45. 18. Olsson T. Activity in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:345-9. 19. Pompei P, Foreman M, Cassel CK, Alessi C. Detecting delirium among hospitalized older patients. Arch Intern Med 1995;155:301-7. 20. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994;97:278-88. 21. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi C, Balkin S. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8. 22. Trepaz PT, Baker RW, Greenhouse JB. A Symptom Rating Scale for Delirium. Research 1988;23:89-97. 23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: a practical method of grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. 24. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. Can Med Assoc J 1993;149:41-6. 25. Navins R, Gmez E, Franco JG, De Pablo J. Delirium en la interconsulta psiquitrica de un hospital general. Actas Esp Psiquiatr 2001;29:159-64. 26. Kelly K, Zisselman M, Cutillo-Schmitter T, Reichard R. Gravedad y curso del delirium en pacientes institucionalizados y hospitalizados por problemas mdicos. Am J Geriatr Psychiatry 2001;2:267-73. 27. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156 (Suppl). 28. Soler PA, Gascn J. Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1999. 29. Broadhurst C, Wilson K. Immunology of delirium: new opportunities for treatment and research. Br J Psychiatry 2001;179:288-9.

Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

389