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Captulo 17

) Trastornos por dficit atencional e hiperactivdad

TAA ETCHEPARE CARLOS ALMONTE

Este trastorno ha sido de gran inters para investigadores y clnicos del campo de la salud y la educacin del nio. Es uno de los trastornos ms intensamente estudiado en psiquiatra infantil, y posiblemente tambin es el ms controvertido. Por ejemplo, entre 1957 y 1960 se publicaron 31 artculos y entre 1977 y 1980 figuran reportados alrededor de 7000. Actualmente constituye la principal causa de consulta del varn en edad escolar en los servicios de salud del pas.
Antecedentes

En parte, la controversia respecto a este trastorno fue generada por la terminologa usada para denominarlo. A fines del siglo XIX en la literatura mdica, fue descrito como insania impulsiva e inhibicin defectuosa. En 1902, Still, formul una descripcin similar a la actual y denomin a estos nios como portadores de defectos mrbidos del control moral. Postulando etiologas orgnicas y ambientales. Se pens que el sndrome tendra un origen orgnico, esto se debi a que los nios que sobrevivan a la epidemia de encefalitis letrgica desarrollaban frecuentemente un trastorno de conducta severo, similar al descrito por Still. Strauss y cois. (1974), quienes describieron nios retardados que tenan hiperactividad, distractibilidad, impulsividad y defectos cognitivos y los denominaron como portadores del sndrome de dao cerebral mnimo. Actualmente se usa la denominacin de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en el DSM IV y trastornos hipercinticos, en el

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CI 10, haciendo diferencias en los criterios de clasificacin general y en los subgrupos.

Prevalencia

Las cifras varan ampliamente segn los criterios diagnsticos, mtodos de investigacin y caractersticas de la poblacin estudiada. En la poblacin general, las manifestaciones del trastorno son tres veces ms frecuentes en nios que en nias. Se estima que 5 a 20% de la poblacin menor de 15 aos presenta este trastorno. Segn Szatmani y Cois, en 1989, se constat una prevalencia de 8% entre los 6 y 9 aos. Almonte y Capurro, 1998, al estudiar la estructura de la morbilidad psiquitrica en el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Ro encontraron, en una poblacin consultante de 1.020 nios y adolescentes de ambos sexos, que el 17,5% de stos fue por trastorno por dficit atencional e hiperactividad, con un 22,9% en hombres y un 9,2% en mujeres. En los preescolares el% de consultas por TDA-HA fue de 26% en hombres y 11,8% en mujeres. En escolares varones de 31,9% y en mujeres un 14,9%. En adolescentes, de 13,2% en hombres y 5% en mujeres.
Descripcin clnica

Escasa capacidad de mantener la atencin. Los nios son descritos frecuentemente por sus profesores como capaces de mantener la atencin por breves segundos. Sin embargo, algunos de stos son capaces de concentrarse por horas en alguna actividad que les interese y para la cual tengan habilidades especiales, por ejemplo la televisin, los juegos de armar, etctera. Dificultad para controlar impulsos. En los actos de la vida cotidiana tienen dificultades en esperar turnos, interrumpen a otros, contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades fsicas peligrosas, sin considerar las consecuencias. Este sntoma puede mantenerse hasta la vida adulta al igual que la inatencin selectiva. Dificultades en la relacin con otros. Por tener dificultades de interaccin con sus pares, son a veces impopulares y aislados por el grupo. La vinculacin de los padres con un hijo hiperactivo es ms negativa e intrusiva que con los otros hijos.
Aspectos evolutivos de los sntomas

Los sntomas fundamentales del TDA van variando con la edad, con el sexo y con el ambiente sociocultural donde el nio se desenvuelve. Lactante. En stos pueden apreciarse perturbaciones del sueo (duermen poco, se mueven mucho o despiertan con frecuencia), problemas de alimentacin (inapetencia, lloran durante las comidas, comen por perodos breves de tiempo), irritabilidad, actividad excesiva y llanto. Son propensos a accidentes y necesitan constante supervisin. Estas conductas hacen difcil a los padres establecer una relacin armoniosa y afectuosa con el nio. Preescolares. Los preescolares normales son muy activos, tienen breves perodos de atencin y son claramente impulsivos. Los preescolares hiperactivos son ms activos que los controles normales en situaciones de juego libre y en situaciones ms estructurados, en stas, su actividad inapropiada es particularmente evidente. La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredictiblemente, cruzando las calles sin mirar, arrebatando juguetes o pegndole a otros nios sin provocacin.

Definicin. Es un trastorno que, junto al desorden oposicionista y trastorno de conducta, est agrupado bajo la categora de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador, segn el DSM IV. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de sntomas de desatencin, generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de decisiones; esto genera dificultades relacinales en el hogar y en el colegio.
Aspectos clnicos centrales del sndrome

Actividad inapropiada o excesiva. La inquietud es sin motivo, muy distinta a la del nio normal que corre y juega, ya que estos nios perturban la interaccin con el medio al interrumpir frecuentemente. Es importante sealar que en una primera visita al especialista, el nio puede no mostrar inquietud, pues puede estar inhibido por ansiedad, lo que no descarta el diagnstico.

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Escolares. Estos nios seran ms activos que los controles normales en todo tipo de situaciones, estructuradas o libres, incluso durante el sueo. Esta actividad es frecuentemente perturbadora y sin propsito aparente. La actividad no est en funcin del psiquismo, a diferencia del paciente hipomanaco que tiene ideacin y fantasas concordantes con su hiperactividad. Etiologa y patognesis La etiologa del trastorno es desconocida, pero la literatura sugiere que una etiologa nica probablemente no da cuenta del problema. Para la mayora, el TDA representa una va final comn de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Influencias genticas. Habra un mayor porcentaje de TDA/HA en hijos de padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas. Algunos de los trabajos que hacen este planteamiento tienen dificultades metodolgicas en la seleccin de los casos estudiados. Estudios en gemelos sustentan una fuerte evidencia de la base gentica de este trastorno; un estudio de Goodman y Stevenson encontr una tasa de concordancia del 51% en 39 pares de gemelos monocigticos comparado con 33% en gemelos dicigticos. Estudios neuroqumicos. Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfuncin de los sistemas adrenrgicos y serotoninrgicos. En la sangre y orina se han medido metabolitos de transmisores cerebrales como el 3 metoxi, 4 endoxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico (HVA). Es un hecho aceptado que el funcionamiento de las catecolaminas y su equilibrio estaran afectados en la patognesis y tratamiento del TDA, incluyendo elementos noradrenrgicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos. Esta disfuncin neuroqumica afectara ciertos ncleos centroenceflicos relacionados con la atencin, control de los impulsos corticales, alterando el umbral de percepcin de los estmulos.

/Papel de los lbulos frontales. Usando P.E.T. se ha demostrado cambios a travs de la niez y adolescencia en la densidad de receptores de dopanima. Existen diferencias en los nios con TDA y los normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y uso de glucosa en los lbulos frontales medidos por PET, considerando que sta parece ser la regin cortical ms ntimamente relacionada con la mantencin y regulacin de la matriz atencional. Adems, la administracin de metilfenidato produce un aumento de flujo cerebral en el mesencfalo y ganglios bsales, mientras que reas corticales motoras muestran una disminucin, lo que puede explicar los efectos teraputicos de los estimulantes. Plomo. Algunos autores sealan que existira relacin entre altos niveles de plomo y puntaje en la escala de Conners y en el subpuntaje de agresividad, conducta antisocial e hiperactiva. Aspectos psicosociales. Taylor en 1958, enfatiza la importancia de variables culturales, sociales y familiares en el aprendizaje de focalizar la atencin y controlar la impulsividad e hiperactividad. Este proceso de socializacin puede estar influido por caractersticas de los padres, del nio y de las interacciones que desarrollan. El nivel socioeconmico, el estrs familiar y la relacin madre-hijo negativa, se asocian a peor pronstico, aumentan la severidad del trastorno, as como su persistencia, por lo que necesariamente deben ser considerados estos aspectos al realizar el anlisis psicopatolgico del nio y del adolescente, tanto a nivel individual, familiar y social. En este sentido, es frecuente en la prctica clnica la focalizacin de los problemas de la familia en el nio hiperactivo, que aparece como "chivo emisario", los desacuerdos entre los padres al ejercer su papel y manejar las conductas de sus hijos; los sentimientos de frustracin y autoculpabilizacin junto al consiguiente deterioro de sus relaciones sociales, tanto en el mbito escolar como extrafamiliar. Diagnstico El diagnstico se hace en base a la historia clnica, considerando los aspectos del desarrollo evolutivo del nio, psicometra, evaluacin psicoeducacional, observacin en la entrevista, idealmente observacin

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de la interaccin con grupo de pares en actividades libres y/o estructuradas. Se usa el test de Conners completo para padres y profesores en que se registran datos de la conducta del nio, que ayudan al diagnstico. Para el control del tratamiento farmacolgico se utiliza el test de Conners abreviado que recoge informacin sobre la presencia y/o evolucin de los sntomas centrales: hiperactividad, impulsividad y falta de atencin. Es esencial para el diagnstico consignar si hay o no hiperactividud e impulsividad, ya que estas caractersticas condicionan la precocidad del diagnstico, del abordaje teraputico y el pronstico. Por ejemplo, en las familias de nios hiperactivos existe mayor agresividad y consumo de sustancias psicoactivas, el diagnstico se hace ms precozmente, en cambio, los nios que no presentan hiperactividad, en general, son catalogados de "flojos" y se diagnostican ms tardamente. El DSM IV lo clasifica y codifica en tres subtipos: F 90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Tipo combinado (314,01). Cuando 6 ms sntomas de desatencin y 6 ms sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante 6 ms meses (ste es el subtipo ms frecuente en nios y adolescentes). F 90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Tipo con predominio del dficit de atencin (314,00). Cuando 6 ms sntomas de desatencin y menos de 6 sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por ms de 6 meses. F 90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01). Cuando 6 ms sntomas de hiperactividad - impulsividad y menos de 6 sntomas de desatencin han persistido durante ms de 6 meses. Si no se satisfacen claramente las caractersticas clnicas de uno de estos 3 subtipos, el paciente debe ser clasificado como: F90.9, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado (314.9). Nota de codificacin: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial". Los tipos anteriormente mencionados se basan en los siguientes criterios:

Criterios para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin ('on! hiperactividad

Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por al menos durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
Sntomas de desatencin: A menudo no presta atencin en los detalles e incurre en erro res por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en ta reas o en actividades ldicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamen te. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escola res, encargos u obligaciones en la escuela o trabajo (ello no se debe a falta de comprensin de las instrucciones o a conducta negativista). A menudo tiene dificultades para organizar tareas y activida des. Evita o se siente disgustado con tareas que requieren un es fuerzo mental sostenido (trabajos escolares o domsticos). A menudo extrava objetos necesarios para tareas o activida des (tiles escolares, herramientas, etc.). A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias.

Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
Sntomas de hiperactividad: Mueve manos y pies, sin control en su asiento. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situacio nes en la que se espera que permanezca sentado.

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A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que ello es inapropiado. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a ac tividades de ocio. Siempre muestra acciones motoras ("est en marcha"). A menudo habla en exceso. Sntomas de impulsividad: A menudo precipita respuestas antes de haber sido completa da la pregunta. A menudo tiene dificultades para respetar turno. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos). Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas que presentan en dos o ms ambientes, por ej, en la escuela o en el trabajo y en casa. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Diagnstico diferencial Hiperactividad normal: lo central es que la actividad no es disruptiva, a veces puede estar asociada a ambientes desorganizados o caticos. Trastornos especficos del aprendizaje que pueden generar confusin diagnstica. Problemas de rendimiento escolar inespecfico, ya sea por falta de mtodo de enseanza o por motivacin insuficiente.

\- Trastorno de conducta y trastorno oposicionista desafiante, los antecedentes anamnsticos son vitales para orientar el diagnstico. Estados depresivos y episodios manacos, que se asocian a disminucin del rendimiento escolar, irritabilidad, problemas secundarios de concentracin y dificultades en las relaciones interpersonales. La historia del desarrollo nos ayuda a diferenciarlos. Estados ansiosos, la angustia en los nios puede exteriorizarse en hiperactividad. Trastornos adaptativos: particularmente en nios puede ser muy similar al TDA/HA, usualmente duran menos de 6 meses y tienen inicio tardo; la mayora de los nios con TDA/HA desarrollarn sus dificultades en los primeros aos de vida. Trastorno primario de vigilancia denominado hipersomnia primaria en el DSM IV, se refiere a personas que han perdido la capacidad para estar atentos y vigilantes, presentan somnolencia excesiva o sueo diurno que les causa dificultades en el ambiente social, laboral o educacional. Dficit sensoriales (sordera, etc.). Retardo mental. Trastornos generalizados del desarrollo (autismo).

Curso y pronstico
Se manifiesta a lo largo de toda la niez y un 30 a 60% contina con signos en la adolescencia y 11 % en la vida adulta. Estudios recientes han demostrado que los principales predictores de persistencia de este trastorno son: la tendencia familiar o presentarlo, factores de adversidad psicosocial como bajo nivel socioeconmico y disfuncin parental y comorbilidad con patologa conductual y trastornos afectivos. Segn estudios de seguimiento de nios y adolescentes con TDA/ HA, este trastorno frecuentemente persiste en la adultez y se asocia con psicopatologa y disfuncin significativa en las distintas reas del desarrollo personal.

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Estos estudios muestran que la persistencia del TDA/HA en la vida adulta incluye sntomas de desconcentracin, desorganizacin, distractibilidad e impulsividad asociada a fracaso acadmico o laboral.
Tratamiento Psicoeducacional Nivel familiar y/o parental: Entrenamiento parental colectivo en talleres para padres o en sesiones exclusivas, se ha visto que el resultado de las medidas educativas es excelente. Se sugiere que los padres deban comprometerse a cooperar, liberar a los padres de sentimientos de culpa por la conducta, mantener lnea definida de autoridad con indicaciones simples y claras, evitando desorientar al nio, evitar desautorizacin entre los adultos que ejercen papel parental y uso de refuerzo positivo, a travs del reconocimiento en el avance en control de impulsos. Terapia familiar: focalizando en lograr consistencia del sistema parental (lmites del subsistema), en los casos que se requiera.

.iiiiiu-siima. Las estrategias para el logro de estos objetivos son a travs

de:
Terapia conductual. Entrenamiento cognitivo, diseado para autocontrol y estrategias de resolucin de conflictos. Grupo de pares para entrenamiento en habilidades sociales, focalizados generalmente en el darse cuenta y las respuestas apropiada a las normas sociales, autopercepcin en reas de cooperacin, acercamiento afectivo no agresivo y sensibilizacin a las necesidades de los otros.
terapia farmacolgica

Nivel escolar. Es fundamental considerar que los nios hiperactivos pueden tener trastornos especficos de aprendizaje asociado, lo que requiere diagnstico y tratamiento psicopedaggico adecuado y oportuno. En este nivel se sugiere trabajo directo con los profesores y orientadores educacionales, en la deteccin precoz y en el establecimiento de las estrategias de tratamiento, a nivel individual y/o grupal; ms an considerando que la mayor parte del da el nio permanece dentro del sistema escolar, siendo aqu donde se presentan las dificultades en mayor medida. Se sugiere: establecer comunicacin con los educadores para verificar la efectividad del tratamiento e impartir educacin sobre el sndrome y adems evitar la estigmatizacin del nio y reducir los estmulos para facilitar la capacidad de atencin sostenida.
Psicoterapia

Se utilizan clsicamente los psicoestimulantes, desde que Bradley en 1937, describi su dramtico efecto en el tratamiento de este trastorno en 14 de 30 nios tratados con dextroanfetamina. Los estudios demuestran que, en general, mejoran mucho los sntomas, pero no es tan clara la situacin respecto al pronstico. Es claro que en el tratamiento no basta el uso exclusivo de medicamentos, siendo imprescindible hacer un enfoque integral. La decisin de su uso depende de la existencia de sntomas que se pueden mejorar, la severidad de stos y el grado de incapacidad social que producen. El propsito es ayudar, al inicio, a funcionar mejor en la familia, escuela y con los iguales. Se recomienda reevaluar permanentemente la dosis indicada, lo que se hace en gran medida por la evaluacin clnica y a travs del test de Conners abreviado para profesores. Dentro de los psicoestimulantes los ms usados son: Metilfenidato. Mejora la concentracin y el procesamiento de la informacin, secundariamente acta sobre la atencin y el control de impulsos. Se presenta en tabletas de 5, 10 y 20 mg en cajas de 30 comprimidos. Es rpidamente absorbido una vez administrado por va oral, alcanzando mxima concentracin plasmtica despus de 1 a 2 horas, vida media de eliminacin de 2 a 4 horas. Dosis recomendada: 0,3 mg/kg/da, se expende con formulario oficial de control de estupefacientes. Se recomienda en nios mayores de 6 aos de edad.

Terapia individual. Abarcar aspectos de educacin para la comprensin del trastorno, desarrollar expectativas de cambio y fortalecer la

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Las contraindicaciones son: pacientes con historia familiar de tics (Giles de la Tourette) y/o psicosis. Los efectos adversos son menores a los presentados con anfetaminas, y destacan anorexia e insomnio, adems de cefaleas y dolor epigstrico. Anfetaminas. Su presentacin es en tabletas de lOmg, envase de 25 tabletas; por el riesgo de comercializacin ilegal se expende tambin con formulario oficial de control de estupefacientes. Es de absorcin gstrica ms lenta que el metilfenidato, mxima concentracin plasmtica en 2 a 3 horas, con vida media de eliminacin de 6 a 8 horas. Tiene los mismos efectos colaterales y contraindicaciones que el metilfenidato. Pemolina. Es un estimulante del SNC, disponible en tabletas de 37,5 mgrs, se recomienda iniciar tratamiento con 1/2 tableta y probar tolerancia aumentndose 1/2 tableta semanalmente hasta llegar a 1,5 a 3 tabletas diarias. Alcanza mxima concentracin plasmtica en 2 a 4 horas despus de administrada, vida media de 7,5 horas, alcanzando efecto a 10 a 12 horas. Se metaboliza parcialmente en el hgado y es excretado por la orina, como pemolina no modificada y sus metabolitos. Parece requirir un efecto acumulativo existiendo latencia de 2 a 3 semanas para lograr un efecto teraputico. Pueden producir dao heptico. Otros medicamentos. Tambin se usan en el tratamiento farmacolgico otros medicamentos como neurolpticos (tioridacina y clorpromacina), antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina), inhibidores de la monoaminooxidosa (IMAO) junto a alfa 2 agonistas como la clonidina. A modo de sntesis, se plantea que un programa de tratamiento combinado (tratamiento multimodal), que incluya terapia individual y grupal del nio, entrenamiento parental y educacin a nivel escolar, adems de farmacoterapia en los casos indicados, tendra mejores resultados a corto o largo plazo. Esto fue corroborado por Satterfiel y cois, en 1987, que evaluaron los resultados de nios que tuvieron 2 aos de terapia versus los que la mantuvieron ms de 3 aos, encontrando que stos ltimos estaban acadmicamente mejor ajustados y tenan menos conductas antisociales, en el momento del seguimiento.

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