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INTRODUCCIN:
El fenmeno trombtico constituye, en nuestros das una de las frecuentes complicaciones de las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa la principal causa de muerte a nivel mundial. en el conocimiento respecto al sistema de la coagulacin, en su fase plaquetaria y en la cascada plasmtica, han impulsado el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas que permiten, hoy da, obtener un diagnstico especfico de los factores de riesgo para trombo y la deteccin de alteraciones congnitas.El gran espectro clnico del fenmeno trombtico, como la trombosis venosa profunda, la tromboembolia pulmonar (en la actualidad se incluyen como una misma entidad en enfermedad tromboemblica venosa), la enfermedad coronaria, enfermedad carotdea, isquemia cerebral transitoria, accidente cerebrovascular, trombosis venosa cerebral, enfermedad arterial perifrica, trombosis mesentrica, enfermedad renovascular, etc.; as como la gran lista de factores de riesgo, como: embarazo, puerperio, ciruga mayor, ciruga ortopdica, enfermedad maligna, fibrilacin auricular, inmovilizacin, uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, enfermedades autoinmunitarias (como: sndrome antifosfolipdico, enfermedad de Behcet, etc.),obesidad, aterosclerosis, sepsis, viajes prolongados, diabetes mellitus, sndrome nefrtico, etc.; innovacin de agentes farmacolgicospara prevencin y secundario de estos padecimientos se resume en la necesidad que tenemos todos los profesionales de la salud de la actualizacin en los conocimientos de esta enfermedad. La terapia antitrombtica se divide, de manera general, en medidas mecnicas y farmacolgicas. Entre las primeras estn: las medias compresivas, la ambulacin temprana, compresin neumtica intermitente, ejercicios antitrombticos y los dispositivos, como la colocacin de filtro en la vena cava inferior (transitorio o definitivo) y la colocacin de endoprtesis vasculares y en las segunda la anticoagulacin oral profilctica que ser tema de esta revisin.

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TERAPIA ANTITROMBTICA
En la actualidad, el tratamiento antitrombtico constituye una de las piedras angulares en las complicaciones de patologas cardacas y cobra mucha importancia siendo estas la principal causa de mortalidad a nivel mundial. La importancia de dicho tratamiento viene determinada, por un lado, por la clara interrelacin existente entre trombosis y ateroesclerosis y, por otro, por la incidencia y graves repercusiones socioeconmicas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) tanto del sndrome coronario agudo (SCA): infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable (Al), como de los accidentes vasculares cerebrales (AVC). As mismo, la implantacin de prtesis vlvulares y endovasculares, prctica de uso extendido en la cardiologa actual, supone la presencia de material artificial en el torrente circulatorio y, por ende, riesgo de trombosis. La composicin del trombo viene determinada por la lesin vascular subyacente y por el tipo de flujo. En la trombosis arterial (IAM, AI o revascularizacin coronaria percutnea [RCP]), el dao del endotelio vascular expone estructuras trombognicas de la pared vascular que promueven la activacin y agregacin de plaquetas y en menor grado de formacin de fibrina. Por contra, la trombosis intracavitaria, ya sea auricular (fibrilacin auricular) o ventricular (aneurisma ventricular post-IAM o miocardiopata dilatada) ocurre en situaciones de estasis sangunea, es decir, en situacin de flujo lento, y predomina la activacin del sistema de la coagulacin y el depsito de fibrina. Las prtesis valvulares mecnicas promueven la activacin de la coagulacin con predominio de la formacin de fibrina, aunque la agregacin plaquetaria puede desempear tambin un papel menor. La indicacin del tratamiento antitrombtico vendr determinada por el tipo de sustrato trombognico y por el riesgo relativo de sufrir un episodio tromboemblico. El riesgo se estratifica en tres categoras: Riesgo elevado, con ms de seis episodios por 100 enfermos por ao (AI, IAM, fase aguda de la revascularizacin percutnea, fase aguda del injerto aortocoronario, fibrilacin auricular con historia de embolia previa o en presencia de estenosis mitral, prtesis cardacas antiguas y, finalmente, historia previa de embolismo).

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Riesgo medio, de 2 a 6 episodios por 100 enfermos por ao (fase crnica de la angina, el infarto de miocardio, la revascularizacin percutnea y los injertos aortocoronarios, fibrilacin auricular con enfermedad orgnica, miocardiopata dilatada, prtesis valvulares mecnicas modernas y bioprtesis y fibrilacin auricular). Riesgo bajo, menos de 2 episodios por 100 enfermos por ao (prevencin primaria de la enfermedad coronaria, fibrilacin auricular aislada, aneurisma crnico del ventrculo izquierdo y las bioprtesis valvulares en ritmo sinusal). En los enfermos con un riesgo elevado el tratamiento antitrombtico debe ser intenso mientras que los pacientes con riesgo bajo quiz pueden ser seguidos sin necesidad de tratar. Los frmacos antitrombticos, antiagregantes y anticoagulantes, que se han evaluado en los diferentes estudios aleatorizados que permiten establecer los niveles de evidencia para su uso son: el cido acetilsaliclico (AAS), el triflusal, la ticlopidina y el clopidogrel; los antagonistas de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa (GP IIb/IIla) de la membrana plaquetaria, las heparinas no fraccionadas (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los inhibidores directos de la trombina y los cumarnicos. El AAS acta inhibiendo la va del cido araquidnico por acetilizacin irreversible de la ciclooxigenasa. El triflusal tiene un mecanismo de accin similar al AAS; sin embargo, a dosis teraputicas, no inhibe la prostaciclina producida por el endotelio vascular. La ticlopidina y el clopidogrel actan inhibiendo la agregacin plaquetaria inducida por el adenosn difosfato (ADP). Los antagonistas de los receptores de la GP Ilb/IIIa de la membrana plaquetaria se caracterizan por inhibir la agregacin plaquetaria en su estadio final y, por tanto, independientemente del estmulo que haya inducido su activacin. La HNF acta de cofactor de la antitrombina III potenciando de forma importante la inhibicin de los factores XII, XI, IX, X y trombina pero, as mismo, la HNF se une a gran variedad de protenas plasmticas y a las clulas endoteliales vasculares disminuyendo su biodisponiblidad. Las HBPM tambin actan de cofactor de la antitrombina lII produciendo un cambio en su configuracin que multiplica por 1.000 su capacidad de inhibir al factor Xa y en menor proporcin a la trombina. Las HBPM se diferencian entre s precisamente por la relacin entre la inhibicin de

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estos dos factores: cociente Xa/IIa. Los inhibidores directos de la trombina actan sin necesidad de cofactor. Los cumarnicos actan interfiriendo la sntesis heptica de los factores II, VII, IX y X mediante bloqueo de la carboxilacin de los radicales del cido glutmico del extremo terminal de estas protenas de la coagulacin impidiendo que se unan mediante el calcio, a las cargas negativas fosfolipdicas de la pared vascular y de las plaquetas.

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PROFILAXIS PRIMARIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Numerosos estudios han demostrado que los pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas pueden presentar TVP, as como tambin los enfermos encamados con enfermedades no quirrgicas. La profilaxis debe realizarse segn el riesgo de cada situacin. Se consideran factores de riesgo para la TVP en pacientes quirrgicos: historia previa de TVP y/o TEP, edad superior a 70 aos, inmovilizacin prolongada, infecciones graves, trombofilia, enfermedad neoplsica, obesidad, venas varicosas y tratamiento con estrgenos. El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirrgicos: Riesgo bajo: ciruga sin complicaciones, en pacientes menores, de 40 aos, sin factores de riesgo adicionales; y las intervenciones de duracin < 30 min. en pacientes mayores de 40 aos y sin factores de riesgo aadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa distal es < 10%, la proximal < 1 % y el TEP mortal < 0,01 %. Riesgo moderado: ciruga general en pacientes mayores de 40 aos y de duracin > 30 min, y en pacientes menores de 40 aos en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10%, y el TEP mortal del 0,10,7%. Riesgo elevado: ciruga general y urolgica en pacientes mayores de 40 aos con historia previa de TVP y/o TEP; ciruga abdominal o plvica para tratamiento de neoplasia; ciruga ortopdica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%. Recomendaciones:

Riesgo bajo: no existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombtico profilctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulacin precoz y una hidratacin adecuada.

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Riesgo medio: HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de eficaces, aunque la HBPM slo se administra 1 vez al da. Debe iniciarse 2 h antes de la intervencin (clase I)

Riesgo elevado: a) Prtesis de cadera. HBPM s.e. dos veces al da, inicindose 2 h antes de la ciruga, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y tambin los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0 (inicindose inmediatamente despus de la intervencin o perodo perioperatorio) (clase l). La hirudina recombinada a dosis 10-15 mg/ 12 h preoperatorio y hasta 8 das despus es ms eficaz que la HNF 5.000 U s.c./8 h (clase I)'; b) prtesis de rodilla Se recomienda HBPM s.e./ 12 h (clase I); c) fractura de cadera. HBPM s.e./dos veces al da, o anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase I). En ciruga ortopdica la duracin del tratamiento debe ser de 30 das`, y d) ciruga general. HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulacin (clase I)16-18

Para los enfermos con problemas mdicos tambin debe establecerse la prevencin en funcin del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo, trombofilia, tratamiento con estrgenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cncer, insuficiencia cardaca congestiva, infeccin pulmonar, infarto agudo de miocardio, parlisis de las extremidades inferiores y sepsis. Datos de varios estudios refieren que el tratamiento con HBPM s.c/24 h es igual de eficaz que la HNF s.e. 5.000 U/12 h. El AAS reduce el riesgo de TVP en dos tercios. El tratamiento del TEP se describe en otra gua clnica.

Duracin de la anticoagulacin:

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PRTESIS VALVULARES CARDACAS

El riesgo de embolia despus de la sustitucin valvular por una prtesis mecnica o biolgica depende de tres variables: a) Localizacin, siendo mayor para la posicin mural que la artica b) Tiempo transcurrido despus del recambio, siendo la incidencia mayor durante los tres primeros meses. c) Factores de riesgo asociado: fibrilacin auricular (FA), disfuncin ventricular izquierda (FE < 30l0), tromboembolismo previo, tamao de la aurcula izquierda (55 mm), y trombofilia.

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Prtesis valvulares mecnicas Desde el inicio de su implantacin se sabe que las prtesis valvulares mecnicas precisan tratamiento anticoagulante a largo plazo; a pesar del mismo, existe un 2% anual de embolismo sistmico, variable segn los modelos, la localizacin de la prtesis y el nivel de anticoagulacin Durante los tres primeros meses despus del recambio valvular deben administrarse dicumarnicos con un INR entre 2,5 y 3,5 (clase I). Despus de los tres meses, en los pacientes con una prtesis nrtica moderna de doble hemidisco (tipo St. Jode o Medtronic Hall) y sin factores de riesgo asociado, el nivel de anticoagulacin se debe reducir a un INR de 2,0-3,0 (clase I). Para los otros modelos de prtesis (de disco), en pacientes con factores de riesgo asociado, para los recambios valvulares en posicin mural (independientemente del tipo de prtesis) y en aquellos pacientes con recambio mltiple, la anticoagulacin debe mantenerse con un INR de 2,5-3,5 (clase I). Aunque en algunos modelos antiguos como la Starr-Edwards o la Bjrk-Shiley estndar se haban recomendado valores de anticoagulacin ms intenso con un INR de 3,0-4,5 (clase lIa)'-1,

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teniendo en cuenta el incremento de hemorragias graves, actualmente se recomienda un INR de 2,5-3,5-5 26 (clase I). La asociacin de dosis bajas de AAS 100 mg con tratamiento anticoagulante con INR 2,0-3,0 en pacientes con buena tolerancia al AAS reduce los eventos emblicos y la mortalidad vascular a expensas de un mnimo incremento de las complicaciones hemorrgicas (clase Ila)='=1. Dosis de AAS superiores a 500 mg estn contraindicadas por la elevada incidencia de hemorragia y la nula reduccin de los procesos emblicos en comparacin con dosis de 100 mg'-y 3. La asociacin de 100 mg de aspirina al tratamiento anticoagulante debe considerarse siempre que exista un proceso emblico bajo tratamiento anticoagulante y en presencia de enfermedad coronaria o vascular perifrica (clase I ) Prtesis valvulares biolgicas La incidencia de embolismo a largo plazo sin anticoagulacin es baja (1-3% anual), especialmente en la sustitucin valvular artica (0,5-1% anual); sin embargo, la incidencia durante los tres primeros meses, tanto para la sustitucin artica como para la mitra, es muy superior'. Se recomienda tratamiento anticoagulante durante los tres primeros meses con un INR de 2,0-3,0 (clase I). A partir de los tres meses los pacientes con sustitucin valvular artica o mitra, sin factores de riesgo asociados, pueden seguir con 80-325 mg/da de aspirina (clase I). Tanto en la sustitucin nrtica como en la mitral, se debe mantener el tratamiento anticoagulante cuando los pacientes tengan historia previa de embolismo, FA crnica o paroxstica, presencia de trombo en la aurcula izquierda, aurcula izquierda dilatada (55 mm), disfuncin ventricular y trombofilia con un INR entre 2,0 y 3,0 (clase I)=5 =' "-`3 (tabla 2). Todava no existen datos sobre la utilizacin de las HBPM en el tratamiento de los pacientes con recambio valvular, aunque hay diversos estudios en marcha.

Trombosis valvular El tratamiento fibrinoltico slo es eficaz si la obstruccin valvular es secundaria a un trombo, pero no por pannus. No es eficaz en un 20% de los casos, la mortalidad es del 6% y la incidencia de tromboembolismo y embolia cerebral es del 12% y del 3-10%, respectivamente, en el tratamiento de las prtesis izquierdas (nrtica y mitral). Adems, existe el riesgo de hemorragia cerebral en al
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menos el 1 % de los enfermos. Los pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional de la New York Hearth Association (NYHA) III o IV o con trombos muy grandes deben ser sometidos rpidamente a recambio valvular quirrgico. Slo los casos con un riesgo quirrgico muy elevado o con contraindicacin quirrgica absoluta son candidatos a tratamiento fibrinoltico. Las trombosis de la vlvula tricspide tienen un riesgo menor de embolia. El tratamiento fibrinoltico de eleccin es la estreptocinasa (bolos de 250.000 U/30 min, infusin 100.000 U/h) o la urocinasa (4.400 U/h). La duracin del tratamiento depende de la resolucin del gradiente valvular controlado por Doppler; debe detenerse el tratamiento si no hay mejora a las 24 h, o a las 72 h si no se ha resuelto completamente el problema",`. Estudios pequeos han descrito tambin un porcentaje similar de resolucin de la trombosis valvular, utilizando estreptocinasa y rt-PA a dosis iguales a las utilizadas en el IAM36-37 Posteriormente el tratamiento con dicumarnicos debera mantener un INR de 3,0-4,0 para las vlvulas nrticas y de 3,5-4,5 para las mitrales, adems de asociar aspirina a dosis bajas (100 mg/da). En pacientes con trombosis pequeas y en clase funcional NYHA I o II puede iniciarse heparina intravenosa para mantener un TTPa 2-3 veces control, con la finalidad de potenciar la fibrinlisis endgena; si no hay resolucin del trombo se puede proceder a la parte del fibrinoltico descrita previamente y/o considerar la opcin quirrgica

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EMBARAZO Y ANTICOAGULACIN
El embarazo aumenta el riesgo de tromboembolismo; el uso de dicumarnicos puede producir malformaciones congnitas entre las semanas 6-12 y cualquier anticoagulante aumenta el riesgo de aborto y hemorragia, especialmente en el perodo periparto`. En pacientes con enfermedad valvular en edad frtil debera procederse a la reparacin de la vlvula nativa si es posible y, si no, a un recambio valvular con bioprtesis u homoinjerto, aun sabiendo que el embarazo puede acelerar su deterioro. En mujeres con prtesis mecnicas o con factores de riesgo asociado se debe desaconsejar el embarazo. En el caso de embarazo en una mujer portadora de vlvula mecnica puede procederse de la siguiente manera: Primer trimestre. Si la paciente acepta el riesgo de malformaciones fetales (stas se reducen si la dosis de warfarina necesaria es < 5 mg/da) y la vlvula conlleva un riesgo elevado de trombosis continuar con dicumarnicos hasta las ltimas dos semanas del embarazo. En mujeres con prtesis que tienen un menor riesgo de trombosis (p. ej., doble hemidisco o en posicin artica), o porque no aceptan el riesgo de embriopata puede administrarse heparina i.v. a dosis elevadas, para mantener el TTPa entre 2 y 3 veces/control, aunque no existen estudios que hayan confirmado la eficacia de esta indicacin; debe tenerse en cuenta el efecto osteoportico de la heparina, los posibles efectos hemorrgicos sobre el feto y la posibilidad de trombosis valvular y embolismo sistmico (clase IIa)'. No existe ningn estudio sobre la utilidad de la HBPM en el tratamiento de las prtesis valvulares durante el embarazo. Segundo y tercer trimestres. Durante el resto del embarazo debe mantenerse el tratamiento con dicumarnicos. Dos semanas antes de la fecha prevista del parto debe cambiarse a heparina intravenosa, que debe suspenderse inmediatamente antes del parto. El tratamiento con dicumarnicos debe reinstaurarse inmediatamente despus del mismo conjuntamente con la heparina intravenosa a dosis plenas que debe mantenerse hasta conseguir un INR teraputico <3

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FIBRILACIN AURICULAR
La FA asociada o no a patologa valvular es la primera causa de embolismo. El 15% de los AVC tienen su origen en un embolismo cardaco. El 45% de los embolismos de origen cardaco se deben a FA no reumtica, el 15% se asocia a cardiopata isqumica y un 10% a la presencia de un aneurisma ventricular. La valvulopata reumtica y las prtesis valvulares contribuyen cada una en un 10%, y el 10% restante est constituido por diversas anomalias cardiacas de menor prevalencia. La incidencia media de embolismo en la FA es de 6 a 8 por 100 al ao, pero puede variar sensiblemente segn los factores de riesgo asociados. Los factores de riesgo embolico asociados a todo tipo de FA son los siguientes . 1. Edad superior a 65 aos, especialmente mujeres > 75 aos. 2. Insuficiencia cardaca o reduccin de la fraccin de eyeccin por ecocardiografa (< 30%).
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3. Hipertensin no controlada mdicamente (presin arterial sistlica > 160 mmHg). 4. Diabetes mellitus. 5. Existencia de trombo intraauricular. 6. Embolismo previo (AVC, AIT y sistmico). 7. Cardiopata isqumica. 8. Tirotoxicosis.

Clasificacin de los enfermos segn riesgo emblico y tratamiento aconsejado: Fibrilacin auricular aislada Enfermos menores de 65 aos, sin factores de riesgo y sin evidencia de cardiopata asociada. El riesgo emblico es inferior al t % por ao. No existen estudios que indiquen la utilidad del tratamiento anticoagulante 'lvs, puesto que la incidencia es la misma que en la poblacin normal. Fibrilacin auricular no reumtica

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Existen 7 estudios aleatorizados (AFASAK, BATAFF, CAFA, SPINAF, SPAF I, EAFT y SPAF II) que han evaluado diferentes estrategias teraputicas en estos pacientes"'-5=. Los resultados de dichos estudios obligan a dividir las indicaciones de anticoagulantes y antiagregantes en la prevencin del embolismo sistmico en la FA no reumtica, en tres grupos de edad: 1. Pacientes < 65 aos sin factores de riesgo. El AAS tiene una evidencia clase IIb. Los anticoagulantes clase III. Si tienen algn factor de riesgo emblico, la indicacin es de anticoagulantes con INR de 2-3 (clase I). 2. Pacientes entre los 65 y los 75 aos: sin factores de riesgo pueden ser tratados con AAS (250325 mg) o anticoagulantes (clase Ila). Si tienen al menos un factor de riesgo, la indicacin es de anticoagulantes orales con INR 2-3 (clase I). 3. Pacientes > 75 aos: todos los enfermos en este grupo tienen indicacin de anticoagulante oral con INR entre 2-3 (clase I)". El riesgo hemorrgico es muy elevado debido a la edad y, por ello, se recomiendan controles de laboratorio ms frecuentes.

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Situaciones especiales En los pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes deber indicarse tratamiento con AAS (250-325 mg). En pacientes con valores de anticoagulacin correcta (INR 2-3) que presenten un episodio tromboemblico, se aadir AAS (100 mg) manteniendo el mismo INR, o bien se aumentar el nivel de anticoagulacin (INR 2,5-3,5). Fibrilacin auricular reumtica Los enfermos con FA y estenosis mitra (EM) tienen un riesgo emblico 18 veces superior a los individuos normales en ritmo sinusal y 3 veces mayor que los enfermos con FA no reumtica. Aunque no existen estudios aleatorizados, se acepta que todo enfermo con FA y EM, sin tratamiento antitrombtico, tiene una incidencia de embolismo superior a 10 por 100 pacientes por ao, independiente de la presencia o no de otros factores de riesgo, por lo que debe hacerse tratamiento anticoagulante con un nivel de INR de 2-3 (clase I). Al igual que en otras situaciones ya mencionadas, la existencia de embolismo en el curso del tratamiento anticoagulante obliga a elevar el nivel de INR a 2,5-3,5 o aadir tratamiento antiagregante con AAS ( 100 mg) manteniendo el nivel de anticoagulacin con INR 2-3. Fibrilacin auricular v cardioversin electiva La cardioversin farmacolgica o elctrica de la FA que persiste ms de 48 h se asocia a una incidencia significativa de embolismo (5-7%), por lo que es obligado hacer tratamiento anticoagulante (INR 2-3), que debe mantenerse un mnimo de 3 semanas (clase I). El tiempo de tratamiento anticoagulante puede reducirse a dos semanas si el eco transesofgico permite excluir la presencia de trombos en la aurcula izquierda o la orejuela (clase Ila). Se ha postulado tratamiento con HNF y cardioversin inmediata si el eco transesofgico permite excluir trombo intraauricular (clase Ila). En todo caso se mantiene tratamiento anticoagulante oral durante 3 semanas (clase I). Despus de 4 semanas, se puede suspender el tratamiento si se trata del primer episodio de FA, pero si la FA es paroxstica se debe mantener el tratamiento antitrombtico segn el riesgo emblico.

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Flutter auricular y taquicardia supraventricular. El flutter auricular debe tratarse como la FA, mientras que la taquicardia supraventricular no precisa tratamiento antitrombtico.

Recomendaciones del estudio de CHEST: ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF

THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES 2012

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OTRAS ENTIDADES
Prolapso de la vlvula mitral: Varios estudios han indicado un aumento de la incidencia de AVC en pacientes < 45 aos portadores de prolapso valvular mitra (PVM) en comparacin con una poblacin similar sin PVM.Las recomendaciones del uso de antiagregantes y anticoagulantes son las siguientes= 1 . Pacientes < 65 aos: a) En pacientes con AIT y en FA, sin historia de insuficiencia mitra, HTA o insuficiencia cardaca, debe administrarse AAS (250-325 mg/da) (clase 1). b) Pacientes con AVC previo y contraindicacin a los anticoagulantes, AAS 250-325 mg/da (clase Ila). c) Pacientes con signos ecocardiogrficos de severidad y en ritmo sinusal, AAS 250-325 mg/da (clase IIb). 2. Pacientes > 65 aos: a) Pacientes con FA e HTA, insuficiencia mitra o insuficiencia cardaca. Anticoagulacin con INR 2-3 (clase I). b) Pacientes con AVC previo. Anticoagulacin con INR 2-3 (clase I). c) AIT recurrentes en pacientes tratados con AAS. Anticoagulacin con un INR 2-3 (clase Ila).

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Calcificacin del anillo mitral La calcificacin del anillo mitral no representa un factor de riesgo independiente de embolismo y no est justificado tratamiento antitrombtico salvo que exista FA o embolismo previo. En ese caso est indicado tratamiento anticoagulante con un INR de 2-3. Miocardiopata dilatada La miocardiopata dilatada tiene una incidencia de tromboembolismo muy variables. Las indicaciones de tratamiento antitrombtico son las siguientes: 1. FE < 30% con FA y tromboembolismo previo 0 trombo intraventricular. Anticoagulacin INR 2-3 (clase I). 2. FE < 30% de origen isqumico, sin FA ni otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/da (clase I). 3. FE < 30% no isqumica, en ritmo sinusal sin otros factores de riesgo, AAS 250-325 mg/da (clase Ila).

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CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. ANGINA ESTABLE

El AAS a dosis de 75 a 325 mg/da reduce del 25 al 34% el riesgo de muerte e infarto a corto y largo plazo" (clase l). La utilizacin de antitrombticos en la prevencin primaria de la cardiopata isqumica en personas sin patologa vascular previa ni factores de riesgo coronario no est indicada (clase III). En personas mayores de 50 aos y con factores de riesgo coronario la indicacin de AAS es de clase llb. Angioplastia coronaria Prevencin de la trombosis aguda Durante la RCP se lesiona la pared vascular provocando de inmediato la activacin plaquetaria y la puesta en marcha de la coagulacin sangunea. De esta forma, tras la dilatacin alrededor de un 5% de casos puede complicarse con obstruccin trombtica aguda del vaso intervenido

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Angioplastia con baln Frmacos antiplaquetarios. El AAS ha demostrado ser eficaz en la prevencin de la trombosis coronaria aguda durante la angioplastia coronaria percutnea (ACTP)". La dosis recomendada es de 250-325 mg antes del procedimiento (clase I). Se recomienda, adems, tratamiento a largo plazo con AAS (75-325 mg/dia) como prevencin secundaria frente a eventos cardiovasculares (clase I). Recientemente los inhibidores de la GP IIb/IIla han demostrado ser eficaces como terapia adyuvante a la aspirina y HNF en la ACTP. En el estudio EPIC` con 2.099 pacientes, el abciximab demostr una reduccin absoluta de 4,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isqumicos coronarios en los 30 das siguientes a la ACTP en pacientes considerados de alto riesgo. Tambin el estudio CAPTURE' 12, con 1.265 pacientes, demostr una reduccin absoluta de 4,6% en el riesgo de muerte o acontecimientos isqumicos a los 30 das en pacientes con Al, y el estudio EPILOG"', con 2.792 pacientes, demostr una reduccin de este riesgo del 6,5% utilizando abciximab y ajustando la dosis de heparina intravenosa al peso del paciente (70 U/kg). Excepto en este ltimo estudio, la utilizacin de abciximab supuso un riesgo algo ms elevado de hemorragias, riesgo ampliamente compensado por el beneficio clnico obtenido. Las dosis recomendadas son bolos de 0,25 mg/kg seguidos de infusin intravenosa de 0, 125 pg/kg/min durante 12 h. La administracin de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, mximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT [tiempo coagulacin activado[ < 200 s). La recomendacin es de clase I en pacientes de alto riesgo. El tirofibn, utilizado en el estudio RESTORE`, ha demostrado un beneficio significativo con reducciones absolutas de muerte o acontecimientos isqumicos de 3,3% a los 2 das, y del 2,8% a los 7 das del procedimiento, pero este beneficio no se mantuvo a los 30 das de seguimiento (clase Ilb). El eptifibatide utilizado en el estudio IMPACT II"', con 4.010 pacientes, demostr una reduccin ms modesta del riesgo de acontecimientos isqumicos a los 30 das (2,2l0, diferencia no significativa) (clase Ilb).

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Por ltimo, la combinacin de AAS con otros agentes antitrombticos como el dipiridamol, el dextrano o los dicumarnicos en la prevencin de la trombosis aguda tras una angioplastia con baln no ha demostrado ser mejor que la aspirina sola (clase III). Frmacos anticoagulantes Heparina no fraccionada En la prevencin de la trombosis aguda postangioplastia, adems de la inhibicin prolongada de la agregacin plaquetaria, se debe bloquear de forma transitoria la generacin de trombina con frmacos anticoagulantes. La HNF se ha mostrado eficaz utilizada en bolo intravenoso a una dosis de 100 U/kg de peso (mximo de 10.000 U en bolo) y con bolos adicionales cuando sea necesario para mantener una ACT > 300 s durante el procedimiento (clase I)". Como ya hemos visto, esta dosis ser menor cuando se utilicen simultneamente inhibidores de la GP IIb/IIla. En relacin con el mantenimiento de la HNF tras la angioplastia, no existe ningn estudio que demuestre sus ventajas, por lo que actualmente no se recomienda (clase III). Inhibidores directos de la trombina La utilizacin de hirudina en el estudio HELVETICA con 1.141 pacientes demostr, en comparacin con la HNF, un beneficio en la reduccin de acontecimientos isqumicos a los 4 das, pero el efecto del frmaco no fue evaluado a los 30 das del procedimiento (clase Ilb). Otros agentes antitrombina como el hirulog". No han sido superiores a la heparina para inhibir la trombosis aguda durante y tras la angioplastia coronaria y, por tanto, no se recomiendan (clase III). Tromboliticos Por otro lado, la eficacia de la administracin de frmacos trombolticos durante la angioplastia coronaria, aunque inicialmente sugerida como beneficiosa en casos individuales, no se ha comprobado posteriormente. En un estudio aleatorizado la utilizacin de urocinasa intracoronaria no ha demostrado beneficio sobre la utilizacin de HNF, ni incluso en pacientes con alto riesgo de complicaciones trombticas agudas` (clase III). Angioplastia con stent Frmacos antiplaquetarios

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La utilizacin de prtesis endovasculares o stents ha mejorado sustancialmente los resultados inmediatos y a largo plazo de la angioplastia coronaria. Inicialmente se utilizaron regmenes antitrombticos agresivos (antiagregacin plaquetaria ms anticoagulacin durante varios meses), pero son ya varios los estudios que han demostrado que la antiagregacin plaquetaria es suficiente para prevenir la trombosis aguda del stent coronario. As, el estudio de Schmig et al"` demostr inequvocamente que la antiagregacin plaquetaria con AAS ms ticlopidina reduce el riesgo absoluto de acontecimientos isqumicos y accidentes hemorrgicos a los 30 das de la intervencin hasta un 1,6% en comparacin con un riesgo del 6,2% en los pacientes con aspirina ms dicumarnicos. Este beneficio se ha conseguido demostrar incluso en pacientes con alto riesgo trombtico y en varios registros no aleatorizados'. Adems, en 2 estudios aleatorizados, esta combinacin ha demostrado ser superior al AAS solo. La pauta antiagregante recomendada es, pues, de AAS 250-325 mg antes de la intervencin para continuar con AAS 75-325 mg/da asociando la ticlopidina 250 mg/12 h durante un mes (clase I). La administracin slo de ticlopidina, a dosis de 250 mg/12 h, demostr una incidencia baja de trombosis y complicaciones hemorrgicas, pero no existen estudios comparativos que demuestren ventajas sobre la asociacin con aspirina (clase Ilb). Inhibidores de la GP IIb/IIIa Al igual que en la angioplastia con baln, los inhibidores de la GP IIb/IIla se han probado como terapia adyuvante del AAS, ticlopidina y heparina en el stent intracoronario. El abciximab, utilizado en el estudio EPISTENT''-` con 2.399 pacientes, demostr una reduccin absoluta de 5,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isqumicos coronarios en los 30 das siguientes a la intervencin. La dosis de abciximab recomendada es de 0,25 mg/kg en bolo administrado entre 10 y 60 minutos antes de la intervencin, seguido de infusin continua a 0,125 (Ng/kg/min durante 12 h); la administracin de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, mximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT < 200 s). Con estos resultados el nivel de recomendacin del abciximab con el stent coronario es de clase 1. Frniacos anticoagulantes Para la HNF las recomendaciones son las mismas que en la angioplastia con baln. Se debe administrar un bolo intravenoso de 100 U/kg de peso (mximo 10.000 U en bolo) y bolos

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adicionales para mantener un ACT > 300 s durante el procedimiento. Cuando se utilicen inhibidores de la GP IIb/IIla la dosis se ajustar al peso del paciente (70 U/kg). La HBPM no ha sido estudiada en la prevencin de la trombosis del stent. La administracin de dicumarnicos tampoco est recomendada, ya que elevan el riesgo de hemorragias e incluso de trombosis aguda del stent (clase III). Prevencin de la reestenosis A pesar de la utilizacin cada vez mayor del stent intracoronario, la reestenosis de la lesin dilatada contina siendo el principal inconveniente de la angioplastia coronaria. Su incidencia es del orden del 20-40% a los 6 meses de la intervencin. Por el momento no existe ninguna estrategia de tratamiento antitrombtico que haya conseguido reducir la incidencia de reestenosis tras la angioplastia con baln o con stent. Injertos aortocoronarios venosos Tras la intervencin puede aparecer una oclusin precoz durante el primer mes, que tiene carcter trombtico, o ms tarda, durante el primer ao, secundaria a una hiperplasia de la ntima, o en los aos posteriores con aparicin de lesiones similares a las de la enfermedad aterosclertica. Los estudios clnicos realizados sealan que la administracin de AAS desde antes o inmediatamente despus de la intervencin reduce la incidencia de oclusin, especialmente durante el primer mes, y con un cierto beneficio hasta el ao (clase I). La administracin de dicumarnicos en dosis bajas y a largo plazo no ha mostrado beneficios respecto a la antiagregacin plaquetaria,y, por tanto, no se recomienda (clase III). La pauta teraputica recomendada es de AAS (75-325 mg/da) iniciada a las pocas horas de la intervencin (clase 1).

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CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Las contraindicaciones al tratamiento anticoagulante se pueden clasifcar en dos grandes grupos : Absolutas: se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrgico existente: 1. Ditesis hemorrgicas congnitas o adquiridas. 2. Procesos hemorrgicos (ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.). 3. Hipertensin arterial severa no controlable. 4. Retinopata hemorrgica. 5. Aneurisma intracerebral. 6. Hemorragia intracraneal. 7. Hepatopatas y nefropatas graves. Relativas: aquellas situaciones en las cuales la anticoagulacin va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo tromboemblico y riesgo hemorrgico. En caso de decidirse por la anticoagulacin, se debe controlar a estos enfermos de forma ms estricta. 1. Hepatopata crnica. 2. Ulcus gastroduodenal activo. 3. Hernia de hiato. 4. Esteatorrea. 5. Alcoholismo. 6. Gestacin. 7. Edad avanzada. 8. Escaso nivel mental. 9. Pericarditis con derrame. 10. Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio.

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Frmacos y otros factores que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral Es importante tener en cuenta que existen una serie de frmacos y alimentos que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral, bien potencindolo o inhibindolo 140,141: Potencian: Interaccin altamente probable Eritromicina Fluconazol Isoniazida Miconazol Cotrimoxazol Amiodarona Clofibrato brato Interaccin probable Ciprofloxacino Itraconazol Tetraciclinas Aspirina Quinidina Simvastatina Acetaminofeno Propafenona Propranolol S ulfinpirazona Fenilbutazona Piroxicam Alcohol (con enfermedad heptica) Cimetidina Omeprazol Dextopropoxifeno Hidrato de cloral Disulfiram Fenitona Esteroides anablicos Fluvacina Tamoxifeno

Inhiben: Interaccin altamente probable Griseofulvina Rifampicina Nafcilina Colestiramina Barbitricos Carbamazepina Clordiazepxido Sucralfato Alimentos con alto contenido en vitamina K Alimentacin enteral

Dicloxacilina

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Existen otros frmacos y alimentos que pueden inhibir en determinados momentos el efecto de los anticoagulantes. Aunque la utilizacin temporal o permanente de algunos de estos frmacos est contraindicada, es posible asociarlos a los anticoagulantes si se utilizan de forma continuada para conseguir valores estables que permitan adaptar sin peligro la dosis de anticoagulacin. En estos casos se debern hacer controles de laboratorio con mayor frecuencia. Hemos recomendado anteriormente la asociacin de dicumarnicos con el AAS en algunas patologas como la prtesis valvular embolgena o el embolismo recurrente. Existen otros factores que pueden influir en la respuesta de los anticoagulantes orales, entre ellos citaremos: las variaciones en el aporte de vitamina K (variaciones dietticas, diarreas y estreimiento). Factores que influyen en la sntesis y catabolismo de los factores vitamina Kdependientes (hepatopata y la insuficiencia cardaca congestiva). Por otra parte, en los estados hipercatablicos (fiebre o hipertiroidismo) hay un incremento de la actividad antivitamina K, lo que repercute en un notable aumento del efecto anticoagulante . Control clnico y de laboratorio de los anticoagulantes orales Control de calidad clnico a) Estudio peridico de la incidencia de accidentes emblicos y hemorrgicos, diferenciando los graves de los leves.

b) Estudio del porcentaje de veces que nuestros enfermos estn dentro de los niveles teraputicos. En una buena unidad estos porcentajes oscilan alrededor del 70% . Para disminuir en gran medida la incidencia de accidentes emblicos y/o hemorrgicos es necesaria una correcta educacin del paciente (conocimiento del frmaco, interferencias y rango teraputico)''. Con ello se consigue una disminucin de un 10% en las complicaciones tromboemblicas y de un 51% en las hemorrgicas, con la consiguiente reduccin en el coste asistencial. La prueba de laboratorio ms utilizada para dicho control es el tiempo de protrombina (TP), introducido por Quick en 1935'".

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La gran variacin en los resultados, de unos centros hospitalarios a otros debidos a la variedad en la naturaleza de las tromboplastinas utilizadas, aparatos empleados, la mecnica de realizacin del test, las diferentes formas de expresin de los resultados y la ausencia de controles de calidad, plantean problemas graves a la hora de la dosificacin. Con el objetivo de proporcionar una anticoagulacin oral ms uniforme, segura y efectiva, en 1983 la OMS aprob la adopcin de la razn internacional normalizada (INR: cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y tiempo de control elevado al ISI). El factor de correccin se defini como ndice internacional de sensibilidad (ISI) y se obtiene de la correlacin en escala logartmica de los TP de las tromboplastinas locales o comerciales con los TP obtenidos con un reactivo de referencia de la OMS (con un ISI definido arbitrariamente como 1,0). Se recomienda la utilizacin de reactivos con ISI inferiores a 1,4, as como efectuar un control interno y externo de calidad del TP Control de laboratorio de la heparina El control de laboratorio de la HNF se realiza mediante el tiempo parcial de TTPa. Se expresa en forma de cociente: tiempo de coagulacin del paciente dividido por el tiempo de coagulacin normal. Los valores teraputicos se ajustarn en funcin de la patologa. Las HBPM no precisan control de laboratorio exceptuando pacientes con pesos extremos y en insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg /dl). Control de laboratorio de los antiagregantes 1. Eficacia: no hay datos que sustenten la necesidad de un control analtico del tratamiento antiagregante con objeto de ajustar su dosificacin, con el AAS, dipiridamol, triflusal, ticlopidina, clopidogrel e inhibidores de la GP IIb/IIla. Se estn desarrollando diversos sistemas que permitan un control fcil, rpido y fiable de este ltimo grupo de frmacos, aunque su utilidad en la prctica diaria est por establecer. 2. Seguridad: la ticlopidina requiere controles peridicos de neutrfilos y plaquetas. En la administracin intravenosa de los inhibidores de la GP IIb/IIla con abciximab debe hacerse recuento de plaquetas, de 2 a 4 h del inicio del tratamiento y deber repetirse a las 12 h. Los

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recuentos se realizarn en tubos con EDTA, citrato y heparina para as poder eliminar pseudotrombocitopenia y establecer un diagnstico diferencial. Efectos secundarios del tratamiento anticoagulante oral La principal complicacin es la hemorrgica y puede presentarse de forma espontnea o asociada a otra patologa y ser tanto interna como externa. En caso de que la hemorragia sea discreta, bastar con reajustar la dosis del anticoagulante de acuerdo al INR y realizar un seguimiento del paciente. Si se trata de una hemorragia de mayores proporciones, se suspender la anticoagulacin y se administrar vitamina K I por va i.v. (la pauta depender de la intensidad de la hemorragia) y si es preciso plasma fresco o un concentrado de factores vitamina Kdependientes. Otras complicaciones que pueden aparecer son las de tipo dermatolgico como erupcin, alopecia y necrosis cutnea. Las dos ltimas son complicaciones poco frecuente. La necrosis cutnea ocurre entre el tercer y el octavo da de tratamiento. El embarazo es otra circunstancia a tener en cuenta durante el tratamiento anticoagulante, y ya ha sido tratado previamente. Efectos secundarios de los antiagregantes cido acetilsaliclico Las complicaciones hemorrgicas atribuibles al AAS son de pequea magnitud, salvo en caso de que existan trombopenia asociada, enfermedad de Von Willebrand o hemofilia, o en caso de lesiones localizadas, fundamentalmente el ulcus gastroduodenal. Otras reacciones adversas que pueden aparecer son: digestivas (irritacin gastrointestinal, gastritis, ulcus diarrea), manifestaciones cutneas (eritema simple, urticaria, prpuras o epidermlisis necrosante aguda) y alteraciones respiratorias que constituyen el conocido asma al AAS que puede ser una situacin severa 140. Ticlopidina Adems de la neutropenia, se han descrito alteraciones cutneas (urticarias o erupciones eczematiformes), complicaciones digestivas (diarreas, vmitos, nuseas y ocasionalmente gastralgias). Finalmente pueden aparecer hemorragias aunque de pequea intensidad.
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Triflusal La mayora de los casos se trata de molestias digestivas (pirosis, dispepsia, flatulencia, gastralgia y diarrea). Adems, pueden aparecer mareos, cefaleas o hemorragias conjuntivales. Pueden darse fenmenos de hipersensibilidad cruzada con el AAS. Situaciones especiales 1. Pacientes con tratamiento anticoagulante que deban someterse a ciruga programada o extracciones dentales deben acudir al servicio de hematologa para la adecuacin del INR. 2. Pacientes tratados con antiagregantes que deban someterse a ciruga programada no cardaca se recomienda suprimir el tratamiento de 5 a 7 das antes.

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ANEXOS:

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Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal Advance, 2012

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Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal Advance, 2012

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Tratamiento antitrombtico y tipo de stent en pacientes con fibrilacin auricular a los que se practica una intervencin coronaria percutnea. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):1216

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BIBLIOGRAFA:
a. Tratamiento antitrombtico y tipo de stent en pacientes con fibrilacin auricular a los que se practica una intervencin coronaria percutnea. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):1216 b. Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal Advance Access 2012. c. Gua sobre los nuevos anticoagulantes orales sociedad espaola de hematologa Y Hemoterapia / Sociedad Espaola De Trombosis Y Hemostasia 2012. d. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S47S e. Conocimiento de los pacientes portadores de prtesis valvular mecnica sobre la terapia de anticoagulacin oral crnica. Rev. Latino-Am. Enferma.201 f. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines 2010 g. http://heart.bmj.com/content/95/5/430.full.html h. http://www.thomsonhc.com i. http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_f j. http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v66n01a90180904pdf001.pdf

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