Abdomen agudo

Dolor abdominal: es un sntoma inespecfico o secundario a procesos intrabdominales, extrabdominales, sistmicos. No es lo mismo un abdomen agudo y un dolor abdominal agudo. Definicin de abdomen agudo: Sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal agudo con importante repercusin del estado general, donde la mayora de casos es quirrgico por lo que el diagnostico oportuno es muy importante, ya que un abdomen agudo sin tratamiento tiene una alta mortalidad. A ningn dolor abdominal agudo hay que darle analgesia a menos de que ya se tenga la etiologa, si ya se tiene la etiologa si se puede dar, pero antes no, porque esto podra cambiar el cuadro clnico o podra enmascararlo y con esto retrasar el diagnostico, el abdomen agudo tiene una alta mortalidad con la va final de peritonitis, que puede llevar a shock, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y muerte. Clasificacin: hay muchas clasificaciones, la de Bockus es una de ellas, donde lo divide en: Abdomen agudo que requiere tratamiento quirrgico Abdomen agudo que no requiere tratamiento quirrgico Patologa extra abdominal que simula abdomen agudo

Fisiopatologa: El abdomen agudo se puede generar en tres diferentes vas de propagacin y prcticamente son los tipos de dolor que puede haber: Dolor visceral: es cuando viene de las vsceras o peritoneo visceral, se va por sistema simptico hasta el ganglio y de aqu al asta posterior hasta el tlamo. El dolor visceral se caracteriza por ser muy inespecfico, poco localizado y puede acompaarse de sintomatologa vagal, un ejemplo es la apendicitis aguda en la fase inicial, donde la mayora de personas que la tiene, inicia con un dolor con vmitos y luego se generaliza, donde la fase inicial es el dolor visceral

Dolor somtico: es originado de las estructuras de la pared abdominal y peritoneo parietal, los estmulos van de los nervios perifricos, viajan por dermatomas al asta posterior de la medula hasta llegar al haz espinotalmico lateral. Aqu es importante recordar que el nivel medular puede dar un reflejo tipo autnomo por vas eferentes simpticas y tambin puede haber impulsos que lleven al asta anterior un componente motor y esto explica porque puede haber contracturas musculares asociadas. Este tipo de dolor a diferencia del visceral es ms agudo, se puede localizar

mejor y son los que se agravan con el movimiento, son los pacientes que estn quietos o en una posicin antialgica que tratan de no moverse para no estimular el dolor, entonces pueden estar tumbados o acostados sobre un lado con las piernas flexionadas, ejemplos: apendicitis evolucionada o que ya tiene un componente de perforacin que este causando peritonitis o una ulcera gstrica perforada.

Dolor referido: es el que se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se da porque comparten un segmento neuronal, bsicamente son los ejemplos ms fciles, el clico nefrtico (dolor hacia ingle o a genitales), colecistitis (dolor en el hombro).

Hay varios estmulos que desencadenan el dolor abdominal, son por cuatro grandes causas: Mecnicos: traccin, distensin y el estiramiento brusco de las capas musculares de las vsceras huecas, peritoneo y la capsula de vsceras solidas Inflamatorios: el dolor es secundario a la liberacin de sustancias que activa la cascada de la inflamacin que producen estimulo doloroso Isqumicos: se da por cese completo o agudo del riego sanguneo por embolia o trombosis o por torsin del pedculo. El dolor se da por acumulo de metabolitos que no se eliminan y la congestin. Esta es una causa frecuente en adultos mayores que tienen comorbilidad de enfermedad arterial perifrica y hacen isquemia mesentrica y como se conoce isquemia cementerica porque tiene altsima mortalidad y son pacientes que ya estn en edad avanzada y difcilmente los cirujanos los quieren llevar a sala y entonces se mueren. Traumas: no lo vamos a ver a fondo pero es trauma abierto, cerrado.

Esto es importante porque despus con la historia clnica se puede clasificar el abdomen segn las causas, signos y sntomas que se tienen, el abordaje y las diferentes etiologas Hay que tomar en cuenta que hay diferentes sensibilidades de las estructuras intrabdominales, la mucosa gastrointestinal generalmente no tiene sensacin dolorosa, las vsceras huecas son muy sensibles al aumento de presin y en zonas silenciosas no empieza el dolor hasta que haya perforacin o irritacin peritoneal. Hay que recordar que la forma ms fcil de abordar el dolor abdominal es ubicarlo por cuadrantes, bsicamente hay cuatro cuadrantes. El abordaje como en todo es importantsimo la historia clnica, el examen fsico. En el abdomen agudo por ms que tenga laboratorios, exmenes de gabinete, la decisin final va a ser clnica, de si se opera o no, entonces la historia clnica y el

examen fsico sigue siendo la parte ms importante, lo dems son solo mtodos de ayuda. Es importante ubicar el paciente en un grupo por edad, porque las etiologas son diferentes, por ejemplo un nio que venga ocluido se piensa en una invaginacin intestinal y si fuera un adulto lo que primero que se debe pensar es un cncer de colon, y las caractersticas del dolor se deben analizar, usando: A: aparicin, si es paulatino, brusco L: localizacin, indicarle al paciente que seale con un dedo donde le duele I: irradiacin, hombro, ingle, lugares que nos puedan ayudar C: caractersticas, si es constante, intermitente, clico (periodos sin dolor pero con variacin de la intensidad) I: intensidad, utilizar las escalas de dolor, la que ms se usa es la del 1 al 10, importante que si se inicia con una seguir con esa misma para saber la evolucin A: alivio, cosas que disminuyan el dolor, en dolor abdominal hay que fijarse si el dolor cambia dependiendo de la fase respiratoria, ya que por ejemplo en peritonitis los pacientes tienen respiraciones superficiales ya que hasta el movimiento de la respiracin puede exacerbarles el dolor, si lo asocian con la ingesta de alimentos, si cuando defeca mejora Adems se puede agregar otra A de sntomas asociados, donde en dolor abdominal el que ms se asocia es el vomito, que se da por irritacin nerviosa del peritoneo, por obstruccin del conducto con musculo liso o por toxinas en los centros bulbares. El vomito tambin puede darnos otros datos como lo son: En problemas obstructivos los vmitos son fecaloides, bsicamente son como heces, o si es biliar o alimentario, eso sirve para orientar a la etiologa, y la relacin con el dolor ya que cualquier dolor intenso puede dar vmitos por estimulo del sistema nervioso central. Otra cosa que ayuda es investigar sobre el hbito intestinal, para orientar o para excluir obstruccin, por lo que es muy importante preguntar si canaliza gases y las caractersticas de las heces, especialmente en los viejitos por que la mayora de las veces hacen impactacin fecal y pueden obstruir. Otros sntomas que pueden dar dolor abdominal son los sntomas genitourinarios, preguntar la fecha de la ltima regla para descartar causas ginecolgicas o embarazo ectpico. Adems hay otros sntomas asociados como ictericia o fiebre. Dolor agudo intenso: Dependiendo de la localizacin, como en epigastrio siempre especialmente en adultos que tengan comorbilidades hay que pensar en infartos, ulceras perforadas; si es en hipocondrio un clico biliar; si es en mesogastrio aneurismas rotos. Dolor constante y grave: Si es en epigastrio pensar en colecistitis, si es mesogastrio trombosis o isquemia mesentrica, si es en hipogastrio pensar

en causas ginecolgicas como embarazo ectpico roto o quiste de ovario roto. Dolor constante y aumentando: Pensar en colecistitis, colangitis, hepatitis si es en hipocondrio derecho, fosa iliaca derecha apendicitis, salpingitis o embarazo ectpico roto Dolor clico en aumento: En epigastrio puede ser salpingitis, esto por dolor referido, en mesogastrio por obstruccin en intestino delgado e hipogastrio pensar en enfermedad inflamatoria Examen fsico: En el examen fsico, es importante ver el estado general, lo primero es ver como viene el paciente porque es diferente un paciente que venga caminando o alguien que venga diafortico, plido, con hipotensin ortosttica, observar si tiene fascies de dolor, ver la actitud, donde generalmente en los cuadros peritoneales los pacientes estn inmviles, y los tipo clico son muy inquietos y cambian a menudo de posicin; hay que tomar tambin los signos vitales que son lo ms importante para primero estabilizar el paciente. En el abdomen tambin hay que pasar por todos los sistemas en el orden de inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Inspeccin: en dolor abdominal hay que fijarse en la movilidad de la pared abdominal y como est haciendo el paciente para respirar, si son respiraciones profundas o superficiales (como en procesos peritoneales), la presencia de cicatrices (a veces los pacientes no saben de que lo operaron pero con las cicatrices ms o menos se orienta), adems de observar signos especficos que puedan orientarlo a la patologa, como lo son un brote de herpes zoster (vesculas que se distribuyen por dermatomas), circulacin colateral, signo de Cullen (hematoma periumbilical que traduce una pancreatitis hemorrgica), signo de Grey-Turner (hematoma en flanco izquierdo y tambin traduce pancreatitis hemorrgica), el signo de la hermana Mara Jos (es un ndulo periumbilical que traduce cncer intrabdominales), ganglio de Virchow (ndulo en fosa supraclavicular izquierda que tambin traduce cncer intrabdominal) Auscultacin: intensidad y caractersticas de los ruidos que puede orientarnos a qu tipo de trastorno agudo nos estamos enfrentando, tcnicamente se deben or por dos minutos, se nota si son ruidos metlicos, (aumentados o de lucha, son muy indicadores de obstruccin intestinal) y la ausencia de ruidos que puede ser por un leo paralitico o peritonitis, adems se deben buscar soplos abdominales pensando en aneurismas. Percusin: buscar ascitis, si esta timpnico, si hay visceromegalias, si hay masas. Palpacin: se da en dos fases, la superficial y la profunda, hay que hacerlo de una forma suave para evitar que haya resistencia muscular voluntaria, esto es muy importante porque en cuadros de peritonismo hay resistencia muscular involuntaria, por lo que hay que diferenciar si es voluntario o involuntario, hay que dejar de ultimo la zona dolorosa, ya que si se empieza por la zona dolorosa, se va a tener defensa de todas las zonas con

contraccin muscular del abdomen. La palpacin es la maniobra ms valiosa clnicamente. La resistencia muscular involuntaria, que no cede distrayendo al paciente, es reflejo de irritacin peritoneal y generalmente requiere ciruga urgente. Signos importantes: Signo de Murphy: interrupcin de la inspiracin profunda cuando se palpa el hipocondrio derecho Signo de Blumberg: es el signo de rebote, se da cuando se palpa y se retira la mano, al momento de retirar la mano es cuando duele Signo de Rovsing: palpacin en fosa iliaca izquierda irradia a fosa iliaca derecha Signo de Psoas: al movilizar en musculo psoas aumenta el dolor, es decir cuando se le dice al paciente estando acostado y palpando fosa iliaca derecha que flexione el muslo, aqu estos hacen resistencia y el dolor aumenta. Signo del obturador: paciente acostado se le pide que extienda su pierna hacia fuera y esto le produce dolor. Maniobra de San Martino: maniobra antigua, se realizaba cuando se sospechaba de apendicitis, donde se les hacia un tacto rectal, y cuando se dilata el esfnter anal, el dolor generalizado se localizaba ms en la zona.

El tacto rectal sirve para explorar la prstata, ver si hay masas Tacto vaginal: hay que movilizar anexos a ver si hay algn absceso tuboovarico, o algn embarazo ectpico. Etiologas ms frecuentes Cuadrante superior derecho: Colecistitis aguda Ulcera duodenal Ms frecuentes Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva Neumona con reaccin pleural

Epigastrio: Ulcera pptica Esofagitis erosiva Perforacin gstrica IAM: importante en personas con comorbilidades Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural

 Cuadrante superior izquierdo: Ruptura de bazo Ulcera gstrica perforada Pancreatitis aguda Ms frecuentes Perforacin de colon Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda IAM

Periumbilical: Obstruccin intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Ms frecuentes Trombosis mesentrica Hernia estrangulada Aneurisma aorta complicado Diverticulitis aguda Cetoacidosis diabtica Angor intestinal

Cuadrante inferior derecho: Apendicitis aguda: ms frecuente Salpingitis aguda Embarazo ectpico roto Quiste ovrico roto Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Torsin de testculo

Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda Ms frecuentes Embarazo ectpico roto Quiste ovrico roto Hernia inguinal estrangulada Absceso de psoas CRU (clico retroureteral) Colitis isqumica

Adems hay causas extrabdominales: A todos los pacientes aunque vengan con dolor abdominal hay que hacerles examen fsico completo, porque muchas veces la neumonas dan dolores abdominales. Adems otras enfermedades sistmicas como la cetoacidosis, generalmente en nios empiezan con dolor abdominal y vmitos. Exmenes complementarios: Ayudan con el diagnostico pero no son la nica gua del manejo, hay que ver si el tratamiento es quirrgico o no basado en la decisin clnica, los laboratorios tambin dependen de la sospecha de que lo est pudiendo originar el dolor abdominal, por ejemplo enzimas cardiacas si est pensando en infarto, gases arteriales, adems hay exmenes de gabinete que pueden orientar como: placas de trax, EKG, US, TAC o laparoscopia. Lo ms importante de todo esto es cuando se tengan un dolor abdominal, puedan agruparlo por sndromes y dependiendo de esto pensar en la etiologa, entonces: 1. Lo primero es verificar si es un abdomen agudo 2. Reconocer el sndrome: si es un proceso inflamatorio, si es obstructivo, vascular o traumtico. 3. Determinar si amerita o no ciruga Procesos inflamatorios: son dolores continuos, localizados en algn cuadrante, acompaado de resistencia muscular y tienen siempre algn grado de leo reflejo por parlisis de la fibra muscular lisa de la zona inflamada, los ejemplos clsicos son la apendicitis aguda y la colecistitis aguda. Procesos obstructivos: son dolor tipo clico en epigastrio, periumbilicales, no irradian, tienen nauseas y vmitos, con ausencia de gases y heces. La radiografa es tpica, el ejemplo ms frecuente en adultos son los tumores que causan obstruccin luminal o las impactaciones fecales en los adultos, pero pueden ser cualquier cosa que obstruya el lumen como lesiones inflamatorias, estenosis, bridas (despus de ciruga abdominal se hacen cicatrices, son bandas de tejido cicatrizal, que pueden causar dolor abdominal despus), cuerpos extraos, bezoares principalmente en pacientes psiquitricos (paciente de la doctora con bezoar de uas). Bezoar: es la acumulacin de alguna cosa no digerible en algn lugar del tracto gastrointestinal. Procesos vasculares: el escenario ms frecuente es la isquemia mesentrica o cementerica, el paciente tpico es el paciente adulto mayor con enfermedad aterosclertica generalizada, con el antecedente de ngor intestinal (dolor abdominal por isquemia en el intestino por lo que cada vez que comen estn con dolor abdominal), dolores muy desproporcionados y en examen fsico casi no se encuentran signos, algunas veces puede acompaarse con diarrea con heces mucosanguinolentas, tienen altsima mortalidad.

Procesos traumticos: son los que llegan con traumas abiertos, cerrados (directos o indirectos), puede ser por vscera hueca (peritonitis) o por vsceras solidas que sangran y hacen shock hipovolmico. Luego se hicieron los casos clnicos