Prevalncia de manifestaes oculares em 198 pacientes com artrite reumatide: um estudo retrospectivo

Prevalence of ocular manifestation in 198 patients with rheumatoid arthritis: a restrospective study

Raphael Guimares Bettero1 Ricardo Faraco Martinez Cebrian2 Thelma Larocca Skare3

RESUMO

Objetivo: Estimar a prevalncia de manifestaes oculares na populao local de artrite reumatide (AR). Estimar se a presena de auto-anticorpos como fator reumatide (FR) e fator antinuclear (FAN) influi no aparecimento destas manifestaes e se existe associao entre o aparecimento de manifestaes oculares e ndice funcional do paciente, idade ao diagnstico e tempo de doena. Mtodos: Foram estudados retrospectivamente 198 pronturios de pacientes com AR, acompanhados durante o perodo de 2003 a 2006. Avaliou-se a prevalncia das manifestaes oftalmolgicas, perfil de auto-anticorpos, dados demogrficos e ndice funcional de Steinbrock destes pacientes. Resultados: Sndrome de Sjgren secundria apareceu em 12,1% dos pacientes sendo mais comum em mulheres (p=0,049) e em pacientes com maior dano articular (p=0,016). Ceratite ulcerativa e esclerite incidiram em torno de 2% dos pacientes. Fator reumatide (FR) e fator antinuclear (FAN) assim como tempo de doena e idade do paciente ao diagnstico no influram no aparecimento das manifestaes estudadas. Concluso: A sndrome de Sjgren secundria a manifestao ocular mais prevalente em pacientes com AR, sendo mais comum em mulheres e em pacientes com mais disfuno articular.
Descritores: Artrite reumatide/complicaes; Oftalmopatias/epidemiologia; Ceratoconjuntivite seca; Sndrome de Sjgren; Anticorpos antinucleares

INTRODUO

Servio de Reumatologia - Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba - Faculdade Evanglica do Paran FEPAR - Curitiba (PR) - Brasil.
1

Acadmico de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran - FEPAR - Curitiba (PR) - Brasil. Acadmico de Medicina da FEPAR - Curitiba (PR) Brasil. Chefe da Disciplina de Reumatologia da FEPAR - Curitiba (PR) - Brasil. Endereo para correspondncia: Thelma L. Skare. Rua Joo Alencar Guimares, 796 - Curitiba (PR) CEP 80310-420 E-mail: tskare@onda.com.br Recebido para publicao em 29.05.2007 ltima verso recebida em 03.08.2007 Aprovao em 20.08.2007 Nota Editorial: Depois de concluda a anlise do artigo sob sigilo editorial e com a anuncia do Dr. Moyss Eduardo Zajdenweber sobre a divulgao de seu nome como revisor, agradecemos sua participao neste processo.

A artrite reumatide (AR) uma doena crnica resultante da presena de processo inflamatrio que acomete de forma simtrica todas as articulaes sinoviais, principalmente as articulaes perifricas de mos e punhos(1). As manifestaes clnicas podem ser persistentes, levando ao aparecimento de deformidades e incapacidades funcionais importantes. Vrias manifestaes sistmicas como fadiga, febre baixa, anemia e elevao dos reagentes de fase aguda, como a protena C reativa e a velocidade de hemossedimentao, tambm esto presentes(2). A AR uma enfermidade comum. Acomete cerca de 1% da populao adulta mundial(3); sua incidncia anual calculada em 0,1 a 0,2/1000 homens e 0,2 a 0,4/1000 mulheres(4). A AR, ao contrrio do que se pensava at algum h tempo, uma doena grave que encurta a sobrevida de seus portadores e gera um impacto significativo na qualidade de vida dos indivduos afetados(1). Nela, o processo inflamatrio no est restrito s articulaes. Corao, pulmo, msculos e nervos podem ser afetados(2). O olho tambm est envolvido na forma de

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esclerite, episclerite, ceratite esclerosante, ceratite estromal aguda, ceratoconjuntivite seca secundria, lcera perifrica e melting da crnea. A AR considerada a doena do colgeno que mais comumente afeta a crnea perifrica(5). Sendo essa uma enfermidade na qual aspectos genticos so importantes, (principalmente a presena de HLAs DR4 e DR1)(2,6) e na qual o perfil dos auto-anticorpos presente, como fator reumatide (FR) e fator antinuclear (FAN), influi na gravidade das manifestaes apresentadas(7-8), depreende-se que exista variabilidade populacional nos achados articulares e extra-articulares. O presente estudo procura conhecer a prevalncia das diferentes manifestaes oftalmolgicas na populao local de AR, verificar a influncia de auto-anticorpos como FR e FAN no seu aparecimento, assim como idade de diagnstico e tempo de doena. Pretende, tambm, verificar se as diferentes manifestaes oftalmolgicas esto associadas com a gravidade da doena articular medida pelo ndice funcional de Steinbrock.
MTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Sociedade Evanglica Beneficente de Curitiba sob protocolo 1174/06, em 9 de maro de 2006. Trata-se de um estudo retrospectivo no qual foram revistos 198 pronturios de pacientes com diagnstico de AR, segundo os Critrios Classificatrios do Colgio Americano de Reumatologia(9) (Tabela 1), que compareceram ao Ambulatrio de Reumatologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba no perodo de dezembro de 2003 a fevereiro de 2006. As informaes foram alocadas em uma tabela que avaliava a idade do paciente, sexo, tempo de diagnstico da doena, queixa de secura ocular, presena de ceratoconjuntivite seca, Sjgren secundrio, esclerite, episclerite, ceratite ulcerativa, ttulos de exames laboratoriais de FR e FAN, e o ndice funcional de Steinbrock durante a constatao da possvel manifestao oftalmolgica.

A queixa de secura ocular foi valorizada quando o paciente apresentava as seguintes queixas: (a) sensao de olho seco por mais de 3 meses; (b) sensao recorrente de areia nos olhos; (c) uso de colrio lubrificante por mais do que 3 vezes/ dia(10-11). Foi considerado positivo para ceratoconjuntivite seca aquele paciente que apresentou pelo menos um dos seguintes testes alterados: tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT; valor normal considerado de at 10 segundos), teste de rosa bengala positivo (valor normal considerado de at 4); e teste de Schirmer diminudo (valor normal considerado acima de 10 mm). Para diagnstico de sndrome de Sjgren utilizaram-se os Critrios Europeus para sndrome de Sjgren(10-11) (Tabela 2). As demais manifestaes oftalmolgicas foram consideradas positivas quando atestadas por laudos emitidos pelo Servio de Oftalmologia do HUEC. O ndice de Steinbrock um ndice funcional global no qual o paciente de AR classificado de 1 a 4 de acordo com a capacidade de realizao de tarefas dirias(2). Para maiores detalhes consultar a tabela 3. Os dados coletados foram estudados por tabelas de freqncia e contingncia. Foram usados os testes de Mann Whitney, Fisher e Qui-quadrado conforme a varivel em estudo, com ajuda do software GraphPad Prism verso 4.0. O nvel de significncia adotado foi de 5%.

Tabela 2. Critrios Europeus para sndrome de Sjgren

1. Sintomas oculares (por pelo menos 3 meses); 2. Sintomas orais (por pelo menos 3 meses); 3. Evidncia de ceratoconjuntivite seca ao exame (pelos testes de Schirmer, Rosa Bengala e/ou tempo de ruptura lacrimal); 4. Sialoadenite focal (provada por bipsia de glndula salivar menor - na qual se v pelo menos um grupo de 50 linfcitos ou 1 foco em 4 mm2); 5. Evidncia instrumental de envolvimento de glndula salivar (visto pela medida do fluxo salivar no estimulado menor que 1,5 ml em 15 minutos ou, sialografia e/ou cintilografia de partida); 6. Presena de auto-anticorpos (fator antinuclear, fator reumatide, Anti-Ro, Anti-La). So necessrios 4 dos 6 itens para o diagnstico de sndrome de Sjgren.
Fonte: Goules A, Masouridi S, Tzioufas AG, Ioannidis JP, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Clinically significant and biopsy-documented renal involvement in primary Sjgren syndrome. Medicine (Baltimore). 2000; 79(4):241-9

Tabela 1. Critrios do Colgio Americano de Reumatologia para classificao dos pacientes com artrite reumatide

1. Artrite de 3 ou mais articulaes (vistas pelo mdico e com envolvimento simultneo); 2. Artrite de articulaes da mo (punho e/ou metacarpofalangianas); 3. Artrite simtrica; 4. Rigidez matinal; 5. Presena do fator reumatide; 6. Ndulos reumatides; 7. Alteraes radiolgicas sugestivas da artrite reumatide. Os critrios de 1 a 4 devem ter uma durao mnima de 6 semanas. Diz-se que um paciente tem artrite reumatide quando satisfaz 4 dos 7 critrios.
Fonte: Pincus T, Callahan LF. How many types of patients meet classification criteria for rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1994;21(8):1385-9

Tabela 3. ndice funcional de Steinbrock para pacientes com artrite reumatide

Classe 1 - Funo normal; Classe 2 - Paciente apresenta alguma dificuldade para realizao das tarefas dirias; Classe 3 - S capaz de cuidar de si prprio; Classe 4 - Precisa de ajuda com tudo, inclusive para cuidado prprio.
Fonte: Skare TL. Artrite reumatoide. In: Skare TL. Reumatologia: princpios e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.91-105

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RESULTADOS

Dos 198 pacientes estudados, 29 eram homens e 169 eram mulheres. A idade de diagnstico da AR variou entre 22 e 83 anos (mdia de 51,6 13,7 anos). O tempo mdio de durao da doena foi de 9,4 7,8 anos. No grupo estudado foram encontrados: 59 pacientes (29,8%) com queixa de secura ocular. Destes 33 (16,1%) tinham ceratoconjuntivite seca e 24 (12,1%) fechavam diagnstico para sndrome de Sjgren secundria. Esclerite foi diagnosticada em 4 pacientes (2,02%) sendo 3 delas anteriores difusas e uma anterior nodular; episclerite foi encontrada em 1 paciente (0,5%) e ceratite ulcerativa marginal em 5 (2,54%). Na figura 1 encontram-se representados os dados relativos prevalncia dos diagnsticos oftalmolgicos. Na tabela 4 encontram-se os dados comparativos de prevalncia de achados oculares de acordo com o sexo do paciente. Os dados coletados sobre conjuntivite no foram passveis de avaliao pela baixa prevalncia das manifestaes na populao estudada (apenas 1 caso) e, nesse no se conseguiu estabelecer nexo causal com a AR. A tabela 5 indica a prevalncia das manifestaes oftalmolgicas de acordo com a positividade do fator reumatide. Dos 198 pacientes, 190 foram pesquisados para o FR. Destes 135 (71%)

eram fator reumatide positivo e 55 (28,9%) eram fator reumatide negativos. A tabela 6 refere-se a 169 pacientes que possuam pesquisa para FAN e sua correlao com as manifestaes oftalmolgicas. A classe funcional de Steinbrock no momento da constatao da manifestao ocular foi obtida em 117 dos pacientes. A tabela 7 mostra as informaes relativas associao entre o ndice funcional e manifestaes oftalmolgicas. As manifestaes de esclerite e ceratite ulcerativa no puderam ser analisadas estatisticamente porque s foi achado 1 caso positivo na amostra estudada para essa varivel. A tabela 8 mostra a relao das manifestaes oftalmolgicas com a idade de diagnstico obtida em 193 dos pacientes estudados. Por ltimo, a figura 2 mostra a associao entre manifestaes oftalmolgicas com o tempo de doena da artrite reumatide. Esta varivel foi obtida em 189 dos pacientes estudados. Estudando-se a presena das alteraes oculares em pacientes com at 10 anos de artrite reumatdie, entre 11 e 20 anos de colagenose e acima de 31 anos encontrou-se p=0,12 (2) para presena de secura ocular; p=0,08 (2) para ceratoconjuntivite seca; p=0,91 (2) para esclerite; p=0,1 (2) para ceratite ulcerativa e p=0,69 (2) para Sjgren secundrio.
DISCUSSO

fundamental enfatizar a associao entre doenas oculares e reumticas que devem ser bem conhecidas nessas duas especialidades.

Tabela 5 - Estudo de prevalncia de manifestaes oculares de acordo com a soropositividade do fator reumatide (n=190)

Manifestaes oculares Secura ocular Ceratoconjuntivite seca Sjgren secundrio Esclerite Ceratite ulcerativa

FR positivo (n=135) n=45 n=30 n=19 n=2 n=4 (33,3%) (22,2%) (24,0%) (21,4%) (22,9%)

FR negativo (n=55) n=12 n=4 n=3 n=1 n=1 (21,8%) (27,2%) (25,4%) (21,8%) (21,8%)

p 0,110 0,002 0,130 1,000 1,000

Figura 1 - Prevalncia de manifestaes oftalmolgicas em 198 pacientes com artrite reumatide

n= nmero da amostra; FR= fator reumatide; = teste 2; = teste de Fisher

Tabela 4. Anlise da prevalncia de manifestaes oftalmolgicas em 198 pacientes com artrite reumatide de acordo com o sexo

Varivel estudada Idade mdia (em anos) Tempo mdio de durao da doena (em anos) Secura ocular Ceratoconjuntivite seca Sjgren secundrio Esclerite Ceratite ulcerativa

Homens (n=29) 51,5 14,5 9,5 8,7

Mulheres (n=169) 51,6 13,5 9,6 7,6 (33,70%) (18,30%) (13,01%) (21,70%) (22,30%)

p 0,920 0,680 0,003 0,050 0,049 0,470 1,000

Tabela 6. Estudo da prevalncia de manifestaes oculares de acordo com a soropositividade do fator antincleo (n=169)

n=2 (6,8%) n=57 n=1 (3,4%) n=31 0 n=22 n=1 (3,5%) n=3 0 n=4

Manifestaes oculares Secura ocular Ceratoconjuntivite seca Esclerite Episclerite Ceratite ulcerativa Conjuntivite Sjgren secundrio

FAN positivo (n=31) n=11 (35,40%) n=7 (22,50%) n=1 (23,22%) Inavalivel 0 Inavalivel n=6 (19,35%)

FAN negativo p (n=138) n=43 (31,15%) 0,210 n=22 (15,90%) 0,370 n=1 (20,72%) 0,330 n=5 (23,62%) 0,580 n=14 (10,10%) 0,151

n= nmero da amostra; = teste de Mann Whitney; = teste de Fisher

n= nmero da amostra; FAN= fator antincleo; = teste 2; = teste de Fisher

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Tabela 7. Associao das manifestaes oculares com classe funcional da artrite reumatide (n=117)

Manifestaes oculares Secura ocular Ceratoconjuntivite seca Sjgren secundrio

n= nmero da amostra; Teste= 2

Classe 1 (n=57) n=1 (1,7%) n=4 (7,0%) n=1 (1,7%)

Classe n=15 n=11 n=8

2 (n=38) (39,4%) (28,9%) (21,0%)

Classe 3 (n=18) n=6 (33,3%) n=0 n=2 (11,1%)

Classe 4 (n=4) n=3 (75%) n=2 (50%) n=1 (25%)

p <0,001 0,001 0,016

Tabela 8. Anlise das manifestaes oculares de acordo com a idade do diagnstico da artrite reumatide (n=193)

Idade de diagnstico (em anos) Secura ocular Ceratoconjuntivite seca Esclerite Ceratite ulcerativa Sjgren secundrio
n= nmero da amostra; Teste= 2

<30 (n=14) n=3 (21,4%) n=2 (14,2%) n=0 n=0 n=2 (14,2%)

31-40 (n=25) n=7 (28%) n=2 ( 8%) n=0 n=0 n=3 (12%)

41-50 n=18 n=7 n=0 n=2 n=7

(n=50) (36%) (14%) ( 4%) (14%)

51-60 (n=53) n=11 (20,7%) n=11 (20,7%) n=2 ( 3,7%) n=2 ( 3,7%) n=5 ( 9,4%)

>61 n=19 n=11 n=2 n=1 n=5

(n=51) (37,2%) (21,5%) ( 3,9%) ( 1,9%) ( 9,8%)

p 0,30 0,54 0,47 0,77 0,93

Figura 2 - Manifestaes oculares de acordo com o tempo de durao da artrite reumatide

Queixas de secura ocular e achados de ceratoconjuntivite seca no podem ser atribudos diretamente a AR uma vez que tais eventos tm etiologia multifatorial, podendo estar relacionados, por exemplo, ao simples envelhecimento ou uso de determinados medicamentos principalmente diurticos e antidepressivos(12). Levando-se isto em considerao, a manifestao mais comumente encontrada e que pode ser atribuda AR foi a de sndrome de Sjgren secundria que apareceu em 12,2% dos pacientes. Todavia, no se pode esquecer que tal sndrome pode iniciar-se pelas manifestaes oculares. Por isso, parte dos pacientes que se apresentaram s com queixas e achados de secura ocular podem estar fazendo parte de uma forma incompleta dessa sndrome. A prevalncia de sndrome de Sjgren na literatura varia de 11 a 13%(13), nmeros muito semelhantes aos encontrados na presente pesquisa. Interessantemente, os achados do presente estudo mostram que o aparecimento de sndrome de Sjgren est associado com classe funcional do paciente, mas no com o tempo

da doena. Isso demonstra que aqueles pacientes com uma artrite reumatide mais grave, mas no os com doena h mais tempo, tm mais chance de desenvolver Sjgren secundrio. Outra associao interessante que pode ser notada foi a maior prevalncia de sndrome de Sjgren no sexo feminino. Alguns autores sugerem que estrgenos aumentam o risco de desenvolver sintomas da sndrome seca, uma vez que 96% da populao afetada pela forma primria do Sjgren mulher(14). A literatura aponta para a maior prevalncia de secura ocular em mulheres no climatrio recebendo terapia de reposio hormonal, particularmente monoterapia com estrgeno(15). Calcula-se que a cada trs anos de uso de terapia de reposio hormonal, aumenta em 15% o risco de sintomatologia para olho seco(15). As demais manifestaes oculares foram relativamente raras. Entretanto, se for levado em conta que a AR tem uma prevalncia bastante alta na populao geral, tais complicaes passam a ter maior importncia. No caso da esclerite, a literatura mostra uma prevalncia em at 5% dos pacientes de AR, embora at 33% dos pacientes que procuram o oftalmologista com esta afeco tenham AR(16). Essa uma manifestao grave com potencial de disfuno importante para o rgo e cujo achado est intimamente ligado atividade inflamatria da AR. Seu aparecimento tem, inclusive, importncia prognstica para o reumatologista, uma vez que sua ocorrncia est ligada a uma menor sobrevida destes pacientes(17). Nesta pesquisa, esclerite foi identificada em somente 2% dos pacientes estudados. A baixa incidncia verificada no presente estudo em seu aparecimento talvez se deva maior agressividade no tratamento da AR proposta nas ltimas dcadas. Sobre as caractersticas da ceratite ulcerativa marginal da AR existem poucos estudos. Clewes et al. estudando sete casos, observaram a sua associao com vasculites e presena de FAN(18). Associao com o FAN no pde ser demonstrada na amostra presente.

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Na avaliao do paciente com AR, a presena de FR positivo parece indicar uma doena articular e radiolgica mais agressiva do que aqueles com sorologia negativa(19-20). Um estudo analisando uma populao feminina com AR de diagnstico recente e com nveis sricos persistentemente positivos para FR mostrou que tal grupo apresentava mais eroses, ndulos, manifestaes extra-articulares, diminuio da capacidade funcional e atividade da doena do que as pacientes soronegativas ou soronegativas intermitentes(21). J a presena do FAN no paciente com AR tem um papel menos claro embora existam autores que associam a sua presena a uma doena de pior evoluo(8). Neste trabalho, nenhuma correlao foi possvel entre a presena de fator reumatide ou do fator antincleo e as manifestaes oculares especificas da AR, inclusive em casos de ceratite ulcerativa.
CONCLUSO

Keywords: Rheumatoid arthritis/complications; Eye diseases/ epidemiology; keratoconjunctivitis sicca; Sjgrens syndrome; Antibodies, antinuclear
REFERNCIAS
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A manifestao ocular especifica para AR mais comumente encontrada a sndrome de Sjgren secundria, que esteve presente em 12% dos pacientes estudados, sendo mais freqente em mulheres e em pacientes com mais disfuno articular. A incidncia de ceratite ulcerativa e esclerite foram relativamente raras (em torno de 2% cada), o que pode estar relacionado a um controle mais agressivo da atividade inflamatria da AR conseguido com medicamentos modernos. FAN e FR assim como tempo de doena e idade ao diagnstico no influram no aparecimento das manifestaes estudadas.
ABSTRACT

Purpose: To study the prevalence of eye manifestations in the local rheumatoid arthritis (RA) population, as well as to know if the presence of rheumatoid factor (RF) and antinuclear antibodies (ANA) affect this profile. To study if there is association between eye manifestations and patients articular functional index, age at diagnosis and illness duration. Methods: We reviewed 198 charts of rheumatoid arthritis patients followed-up from 2003 to 2006. They were studied for: prevalence of ophthalmologic manifestations, autoantibody profile, demographic data and Steinbrocks functional index. Results: Secondary Sjgrens syndrome was seen in 12.1% of the patients being more common in women (p=0.049) and in patients with greater articular damage (p=0.016). Ulcerative keratitis and scleritis appeared in 2% of patients each. Antinuclear antibodies (ANA) and rheumatoid factor (RF) as well as illness duration and age at diagnosis had no influence in the appearance of eye manifestations. Conclusion: Secondary Sjgren syndrome was the most common ocular manifestation in patients with RA, mainly in women and patients with greater joint damage.

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