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LInformation psychiatrique 2010 ; 86 : 329-37

POLITIQUE ET SUBJECTIVIT

Flexibilit du diagnostic en psychiatrie


Roland Gori

RSUM Aujourdhui plus quhier, la psychiatrie en se plaant sous lenseigne de la sant mentale participe une squestration molle, liquide, flexible des sujets en les insrant dans des rseaux de conformisation. La nouvelle psychiatrie na plus la gurison comme objectif car la maintenance lui suffit. Et ct de cette administration sociale de la dviance, se dveloppent des techniques psychorducatives qui apprennent aux individus toujours mieux se gouverner eux-mmes en consentant librement leur normalisation. Nul besoin de soigner quand on peut surveiller et rduquer mollement, librement et de manire galitaire. Mais ces dispositifs dvaluation, de normalisation et dassujettissement rencontrent des limites dans nos pratiques cliniques et nous permettent de ne pas dsesprer du sujet. Mots cls : diagnostic, psychiatrie, DSM, norme, valuation, normal/pathologique, trouble du comportement

ABSTRACT Flexibility of diagnosis in psychiatry. Today, more than in the past, psychiatry that places itself under the banner of Mental Health is participating in a kidnapping which is soft, fluid, flexible towards individuals by placing them in a network of conformity. The new Psychiatry no longer has healing as a primary objective as management as basic care is sufficient. In addition, administration of social deviance, psychological re-educational techniques have been developed to teach individuals that it is always better to govern themselves freely by accepting their normalization. No one needs to receive care when you can monitor and rehabilitate gently, freely and equally. However, this standardization of evaluation devices and awareness of the limitations encountered in our clinical practice does not permit us to despair as far as this subject is concerned. Key words: diagnosis, psychiatry, DSM, standard evaluation, normal/pathological, behaviour disorder

RESUMEN Flexibilidad del diagnstico en psiquiatra. Hoy ms que ayer, al colocarse la psiquiatra bajo la bandera de la salud mental participa en un secuestro blando, lquido, flojo de los sujetos insertndolos en unas redes de conformizacin. La nueva psiquiatra ya no tiene la curacin como objetivo pues se conforma con el seguimiento. Y junto a esta administracin social de lo desviante, van desarrollndose unas tcnicas psicoreeducativas que les ensean a los individuos a gobernarse mejor por s mismos dando libremente un beneplcito a su normalizacin. No hay necesidad de atender cuando existe la posibilidad de vigilar y reeducar blandamente, libremente y de modo igualitario. Pero estos dispositivos de evaluacin, normalizacin y sujecin encuentran sus lmites en nuestras prcticas clnicas y nos permiten no desesperar del tema. Palabras claves : diagnstico, psiquiatra, DSM, norma, evaluacin, normal/patolgico, trastorno del comportamiento
doi: 10.1684/ipe.2010.0621

Psychanalyste, professeur de psychopathologie clinique, Universit dAix-Marseille-I, 101, rue Sylvabelle F-13006 Marseille <roland.gori@wanadoo.fr>

Tirs part : R. Gori

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Cest la question du trouble, cest la question du dsordre, cest la question du danger, qui se trouve, par la dcision administrative pose au psychiatre. [] Lanalyse, linvestigation, le quadrillage psychiatrique vont tendre se dplacer de ce que pense le malade vers ce quil fait, de ce quil est capable de comprendre ce quil est susceptible de commettre, de ce quil peut consciemment vouloir ce qui pourrait se produire en lui dinvolontaire dans son comportement. (Michel Foucault [10].) Ce travail sappuie sur trois propositions qui sont largement dveloppes dans notre ouvrage avec Marie-Jos Del Volgo, Exils de lintime, la mdecine et la psychiatrie au service du nouvel ordre conomique [14], et que nous ne ferons que rappeler sommairement. Premire proposition La mdecine, la psychiatrie et la psychologie ne sont pas seulement des rationalits scientifiques ou des pratiques professionnelles, mais elles constituent aussi des pratiques sociales qui participent au gouvernement des conduites. Depuis le XVIIIe sicle, la mdecine ne cesse douvrir des tats gnraux infinis de contrle social des populations au nom de la raison sanitaire et de lhygine publique. Dans cette mdicalisation de lexistence [13], la psychologisation du social na constitu quune annexe, une rsidence secondaire de cette biopolitique et de ce biopouvoir . La mdecine, la psychiatrie et la psychologie participent au nom de la sant publique transforme en vritable salut religieux nous dire comment il faut nous comporter dans tous les aspects de notre vie quotidienne pour bien nous porter. Lvolution rcente de la mdecine vers la prise en charge, non plus seulement de la maladie dans un colloque singulier mdecin-malade des fins curatives, mais encore de la sant des populations et de leur bien tre partir dune logique probabiliste a toute son importance. Ces dplacements que la mdecine accomplit de la maladie vers la sant, de la pathologie des individus vers les facteurs de risque des populations, du curatif vers ladaptatif, dfinissent de nouvelles figures de la rationalit mdicale. Si on veut bien prendre la mesure de ces changements dans la pense mdicale, on comprendra aisment que parler de mdicalisation de lexistence ou de mdicalisation de la psychiatrie na pas le mme sens aujourdhui quhier. Deuxime proposition Les diagnostics et les traitements psychiatriques savrent un enjeu essentiel de cette normalisation des conduites et de la naturalisation des normes sociales. Cest la psychiatrie rebaptise sant mentale que lon confie la tche de construire des normes et de dfinir des dviances

sociales. Depuis le XIXe sicle la psychiatrie na de cesse dtre sollicite pour constituer un sujet thique et dfinir des normes dindividualisation. Dans sa participation au pouvoir de contrle social des individus et dans ses fonctions dassujettissement institutionnel, les objets du savoir et les pratiques psychiatriques ont une histoire, ils constituent vritablement un fait de civilisation . La psychopathologie comme fait de civilisation [11] tmoigne des critres qui servent dfinir des rgimes de vrit pour une socit un moment donn et une poque donne. La psychiatrie assure une lgitimit la mdicalisation et la psychologisation des problmes sociaux. Pour ce faire, son savoir et ses pratiques doivent sans cesse sloigner de lalination et de la folie pour se rapprocher toujours davantage dune expertise des comportements et ce quel que soit le domaine de leur mise en acte. Troisime proposition Ds lors que lon veut bien admettre que les diagnostics et les traitements psychopathologiques mergent dune niche cologique , il convient de se demander o nous en sommes depuis vingt-cinq ans. Quelles mutations anthropologiques des normes, des contre-conduites et de leurs prises en charge se dduisent de lavnement du DSM-III (1980), de son rgne et de son imprialisme ? Aujourdhui, les notions de risque et de dangerosit viennent remplacer les concepts traditionnels dangoisse, de souffrance psychique, de psychose et de nvrose. Il sagit de toujours davantage analyser lindividu et son environnement comme une somme de diffrents facteurs biopsychosociaux constitutifs dun patrimoine, dun fonds neurodveloppemental mis sur le march de lenvironnement. Le sujet conu comme un entrepreneur de lui-mme se trouve convoqu devoir rentabiliser au mieux ses performances et ses comportements. limage de lenvironnement libral dont il se rvle le microcosme, sa conduite est libre, flexible, mouvante, liquide, condition et condition seulement de respecter les rgles et la vridiction de lconomie du march des comportements. Cette libert formelle dans lautogouvernement des conduites savre corrlative de la mise en place de dispositifs de scurit et de normalisation. Do la ncessit dune discrte, insidieuse et polymorphe vidosurveillance des comportements enregistrs au nom de la transparence sociale des rseaux institutionnels. Cest dans ce que Foucault appelait une visibilit isolante que se ralise dans notre civilisation nolibrale cette prophtie du Panoptique de Bentham chaque camarade devient un surveillant. Quel sujet fabrique aujourdhui les procdures de normalisation sociale qui tendent lever la raison conomique, la rationalit mdicale et technique des conduites au rang de valeurs anthropologiques majeures nagure rserves aux religions, la raison dtat ou aux grands

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systmes idologiques ? Comment comprendre en psychopathologie cet imprialisme arrogant de lobjectivisme mdical et technique dont les expertises prtendument scientifiques en sant mentale annoncent chaque jour la bonne parole dans un march du soin maquill en salut messianique ? Comment analyser lmergence de cette civilisation mdico-conomique de lhumain qui rduit la souffrance psychique et la connaissance tragique quelle convoque un trouble du comportement vou tre sdat par des psychotropes ou corrig par des thrapies cognitivo-comportementales ? Comment des disciplines comme la mdecine et la psychologie ont-elles pu, au nom de la raison sanitaire, se faire les instruments dun pouvoir qui traite lhomme en instrument [5] ? Aujourdhui plus quhier, la psychiatrie en se plaant sous lenseigne de la sant mentale participe une squestration sociale molle, liquide, flexible des sujets en les insrant dans des rseaux de conformisation des conduites. Robert Castel [7] avait anticip lmergence de cette psychiatrie postdisciplinaire, postmoderne, clectique dans sa prise en charge et totalitaire dans ses fonctions. Il avait anticip ce paysage de la sant mentale transforme en gestion prvisionnelle des populations risque conduisant raboter toujours davantage loriginalit du secteur et du soin psychiatriques au profit dune hygine technicoadministrative de gestion sociale. Il postulait dune part que la mutation des technologies sociales minimiserait la part des interventions thrapeutiques directes et dautre part que le quadrillage sanitaire des populations risque permettrait une prvention et une gestion quasi administratives de leurs diffrences. Bref il anticipait un dispositif qui instituerait des systmes de surveillance et de maintenance vie . En effet, la nouvelle psychiatrie na plus la gurison comme objectif car la maintenance sociale lui suffit. ct de cette administration sociopolitique de la dviance, se dveloppent des techniques psychorducatives qui apprennent aux individus toujours mieux se gouverner eux-mmes en consentant librement leur normalisation comportementale et leur rgulation chimique. Nul besoin de soigner quand on peut surveiller et rduquer mollement, librement et de manire homogne et standardise. Et ce dautant plus facilement que lon peut insidieusement convaincre lopinion par la publicit et la propagande des prtendues expertises et valuations scientifiques que les dviances comportementales sont dorigine gntique et neurodveloppementale.

Un diagnostic dprimant de la dpression ?


Comment le diagnostic de dpression a-t-il pu simposer dans notre culture au point de conduire aujourdhui, non seulement la rcente campagne dpression , mais

encore multiplier les signaux dalerte des pouvoirs publics nationaux et internationaux telle lOMS qui prvoit quen 2020 la maladie dpressive devrait occuper la deuxime place juste aprs les affections cardiovasculaires et avant les pathologies cancreuses1 ? Comment en eston arriv cette estimation actuelle qui prdit qu un Franais sur cinq a fait ou fera un pisode dpressif au cours de sa vie2 ? Comment en est-on arriv mdicaliser la dpression au point qu lheure actuelle son diagnostic ne reposerait pas seulement sur laffect dune tristesse installe, mais stendrait au champ htrogne des troubles de la sphre cognitive ou somatique, des douleurs physiques de type cphales, douleurs abdominales, douleurs lombaires, articulaires, voire gnralises ? On le sait, la question de savoir comment la dpression est devenue une pidmie mdicale , certains sociologues comme Philippe Pignarre ont rpondu que cette pidmie de diagnostic de dpression tait due une confusion qui donne un pouvoir immrit aux outils de diagnostic psychiatrique. Ils ne nous disent pas la vrit sur ce dont souffrent les patients, mais seulement sur la manire dont les psychiatres sont forms, et donc la manire dont ils peuvent recruter des patients et stabiliser leurs malheurs [20]. Cest dire que le diagnostic de dpression tel quil est actuellement pos par le DSM-IV-R appartient de pied en cap, dans sa structure et sa fonction, un style de discours psychiatrique dont la rationalit se prtend la fois mdicale, objective et technique. Cest ainsi que le diagnostic a pu tre pos sept fois plus souvent par les mdecins entre 1979 et 1996. Cest--dire quen tant que maladie, le diagnostic de dpression se multiplie, prolifre linstar des autres troubles du comportement, dans une mdicalisation de lexistence qui traque toujours davantage les anomalies du vivant et de ses comportements. Cest dire dentre de jeu que le diagnostic de dpression se rvle demble comme le symptme dun discours psychiatrique, de son volution contemporaine dans la manire dont il conoit les souffrances psychiques et morales, dont il conceptualise le psychique . Les diagnostics et les traitements psychiatriques savrent un enjeu essentiel de la normalisation des conduites comme de la naturalisation des normes sociales qui lgitime les dispositifs de soins et de surveillance sanitaires. Cest la psychiatrie que lon confie la tche de construire des normes et de dfinir des dviances. Depuis le XIXe sicle, la psychiatrie na de cesse dtre sollicite pour constituer un sujet thique propre notre civilisation et dfinir des normes dindividualisation. La psychiatrie participe du biopouvoir, des dispositifs de biopolitique des individus et des populations.
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Quotidien du mdecin, 24 janvier 2008. Ibid.

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Dans leur participation au pouvoir de contrle social des individus et aux formes de gouvernementalit des conduites, les objets du savoir et les pratiques psychiatriques ont une histoire, ils constituent en ce sens vritablement un fait de civilisation . Donc il sagit aujourdhui de cacher sous le manteau de misricorde de lobjectivisme mdical et technique en psychiatrie ltat de notre civilisation. Il sagit de camoufler par une rhtorique se rclamant de lobjectivit de la science la ralit transactionnelle des diagnostics psychopathologiques et leur participation la construction politique des normes sociales et culturelles. Dans ce domaine, plus quailleurs, il ny a pas dImmacule Conception de la science, et ce dautant moins que les rgimes de vrit que la psychiatrie tablit savrent poreux par rapport la culture, lopinion, aux coutumes et aux rseaux de pouvoir. Bref, les rgimes de vrit que la psychiatrie institue donnent aux normes leur relief comme leur gommage anthropologiques . Nen dplaise au scientisme des DSM et lidologie de la sant mentale, la ralit transactionnelle des diagnostics psychopathologiques se dduit dune ngociation incessante entre le savoir des experts, la souffrance psychique des malades et les enveloppes formelles de la culture dans laquelle elle peut sexprimer. Comment un diagnostic psychopathologique peut-il merger, prendre racine un moment et un endroit donn et finir ensuite par tre dmembr ? Si ce nest dans le champ de ce que Ian Hacking a nomm une niche cologique [15], soit, selon nous, les conditions sociales et culturelles par lesquelles se redistribue un tableau de symptmes en diagnostic de signes . Alors, nos diagnostics en psychopathologie en disent au moins autant sur la substance thique dune culture que sur la souffrance des patients et davantage encore sur le mode de formation des praticiens qui les prennent en charge. Cest en ce sens que la dpression est devenue une pidmie [20] et plus encore que sa prise en charge mdicamenteuse sest progressivement lgitime en mdecine gnrale [19] partir de 1975 en dconnectant les troubles dpressifs des entits psychiatriques classiques comme la mlancolie. Cest en ce sens galement quil savre aujourdhui impossible de ne pas reconnatre dans les troubles du comportement ports au spectacle de lopinion publique troubles oppositionnels, troubles de lattention et hyperactivit, troubles des conduites, suicide, dpression, addiction, troubles alimentaires et dys de toutes sortes la substance thique de la culture de ceux-l mme qui les posent. Comment ne pas reconnatre dans le miroir de tels diagnostics les formes mmes de la culture dont ils mergent, de ses savoirs et de son thique ? De quelle civilisation le diagnostic psychiatrique de dpression est-il aujourdhui le symptme ? Comment la dpression a-t-elle perdu cette valeur que lui reconnaissait Winnicott dans le titre dun de ses articles de 1963 o

il nhsitait pas tout en reconnaissant la souffrance du dpressif dvoquer cette capacit dpressive qui permet de fonder une subjectivit, nhsitant pas crire que la capacit se dprimer est une performance de la croissance affective ? Cest toujours le mme mot, mais ce nest plus le mme concept. Un diagnostic liquide pour une civilisation liquide [3]. La valeur dune civilisation svalue la manire dont son environnement tolre, traite les pertes et les malheurs qui affectent les individus et les populations. Peut-tre la notion molle de dpression nest-elle alors que le cachemisre de cette civilisation qui dsavoue la valeur de la mlancolie ? Au-del de toute pathologie, la psychanalyse voit dans la mlancolie les fondements mmes de la subjectivit de lindividu [12] ? Qui mieux que le mlancolique pourrait tmoigner de cette philosophie antique dont la psychanalyse sinspire lorsquelle conditionne limmanence du sujet la perte ? Alors comment avons-nous perdu la mlancolie ? De quelle niche cologique de la civilisation est sortie la molle notion de dpression ? Si ce nest en rvaluant notre rapport la norme et en oubliant ce que son concept doit au rapport quune culture entretient avec la vulnrabilit de lhumain, la manire dont elle invite les individus subjectiver leur manque.

Bref rappel sur la norme


Comme le rappelle Michel Foucault, la norme, ce nest pas simplement, ce nest mme pas un principe dintelligibilit ; cest un lment partir duquel un certain exercice du pouvoir se trouve fond et lgitim. Concept polmique dit M. Canguilhem. Peut-tre pourrait-on dire politique. En tout cas [] la norme porte avec soi la fois un principe de qualification et un principe de correction. La norme na pas pour fonction dexclure, de rejeter. Elle est au contraire toujours lie une technique positive dintervention et de transformation, une sorte de projet normatif [10]. Le terme de norme dsigne ce qui a une grande frquence, est conforme la moyenne, a une valeur quantitative dduite dune description scientifique de la ralit exhumant des rgularits fonctionnelles produites par des corrlations de phnomnes. Mais le terme de norme dsigne aussi ce qui prescrit un modle de conduite, une manire idale de se comporter ou de rgler une affaire conformment des jugements de valeur tablissant une partition entre ce qui est licite et ce qui est malsain, entre ce qui est bien et ce qui est mal. Donc dans le premier sens, la norme dsigne un fait dexactitude dduit dune procdure scientifique dterminant un rgime particulier de vrit, le plus souvent probabiliste, mais toujours quantitatif et objectif. Par exemple le terme est employ dans ce sens pour dsigner ce que lon qualifie parfois un peu abusivement de lois de la nature

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lorsquelles rendent compte de lapparition de phnomnes attendus et scientifiquement dtermins. En ce sens, il est normal que leau boue 100 C ou quun corps terrestre tombe la vitesse de v = 1/2 g.t2. Dans un deuxime sens, la norme qualifie par un jugement de valeur un tat psychologique ou social conforme un idal fix par des modles sociaux, des rgles ou des coutumes communautaires, ou encore par des exigences thiques propres un sujet. Il est normal que lon apprcie les femmes, belles, intelligentes et agrables de compagnie. Cest la fois un jugement esthtique, social et psychologique. Il est normal que par empathie et compassion, les individus portent secours aux personnes les plus vulnrables, les enfants, les malades, les vieillards et les fous. En ce sens les normes sociales rvlent la substance thique de la socit au sein de laquelle se fabriquent les idaux et se mettent en acte des pratiques sociales et institutionnelles. Lidal normatif se distingue ici de la loi en tant quil na pas un caractre dobligation, quil ntablit pas un partage entre ce qui est permis et ce qui est interdit. Il sagit plutt dans ce cas-l dapprciation que dimpratif, quand bien mme limpratif se profile toujours plus ou moins insidieusement lhorizon du normatif. Dans ce sens-l, le terme de norme prend une signification qualitative participant la construction des sensibilits psychologiques et sociales. Chacun de ces deux sens constitue la fois loprateur dun rgime discursif de production de la vrit et son rsultat. Lorsque la norme a un sens quantitatif de frquence, de moyenne dun phnomne dcrit scientifiquement, le vrai se confond avec l exact . Lorsque la norme a un sens essentiellement qualitatif de modle, de rgle, dapprciation qualifiante, cest--dire normative , le vrai se rapproche du bien ou du beau . Ces deux sens se dduisent de ltymologie mme du mot de norme qui signifie querre . Est normal, ce qui tombe droit, perpendiculaire, en ne penchant ni gauche, ni droite. Dans son sens moral et imag, la conduite normale sera une conduite droite et juste. Donc nous voyons dentre de jeu, lquivoque de ce terme. La confusion de ces deux sens principaux comporte des consquences pistmologiques et sociales considrables, tant dans la discussion philosophique que dans lusage des concepts mdicaux qui dictent les pratiques de sant comme leur normalisation. Cest le Dictionnaire de philosophie de Lalande [18] qui remarque prcisment cette frquence de confusion des deux sens du terme de norme dans les discussions philosophiques comme dans la langue mdicale, la tendance les rabattre lun sur lautre en fonction des besoins de la dmonstration. Cette confusion des deux sens de norme dans la langue mdicale se rvle dautant plus importante que ce terme sest impos toujours plus dans notre culture, au point quil est depuis quelques annes dun usage courant. Alors

mme que lapparition de ce terme de normal au sens de rgulier ne date que du XVe sicle et que ce nest qu la fin du XVIIIe sicle quil apparat dans des dcrets pour dsigner les coles qui forment des professeurs : les coles normales. Cest dailleurs partir de cette poque et plus encore tout au long du XIXe sicle que lextension linguistique du terme stend dans le langage dsignant les savoirs, les pratiques et les institutions sanitaires, sociales et ducatives. Au point que Michel Foucault peut crire qu la fin du XVIIIe sicle la France normalisait ses canons et ses professeurs, lAllemagne normalisait ses mdecins [9]. Donc, vous voyez que cette extension linguistique des termes de norme et de normal correspond en fait une extension sociale des dispositifs de normalisation conformes aux exigences de rationalisation sans cesse accrues de la civilisation capitaliste et de son machinisme industriel. Ce bref rappel vise attirer notre attention sur les conditions historiques et gopolitiques qui rendent insparables la naissance des tats modernes en Europe, la gestion biopolitique de leurs populations, comme la normalisation des pratiques et des savoirs des mdecins et des autres praticiens de la sant ou de lducation. Ces extensions linguistiques et sociales de la norme , du normal et des procdures de normalisation quelles requirent mergent lvidence de la niche culturelle dune socit donne une poque donne, cest--dire celles de nos civilisations capitalistes et librales. Plus que jamais aujourdhui, le concept de norme savre polmique (Canguilhem), politique et thique. Les expertises de plus en plus prcoces et froces des comportements3 ne sont quun des symptmes de cette pathologie de la raison moderne qui sauto-dtruit elle-mme pour satisfaire des intrts conomiques et politiques des plus douteux. Par exemple, grce une clinique des sujets fragiles [2] on accrot le nombre virtuel de consommateurs de psychotropes pour le plus grand profit des laboratoires pharmaceutiques, mais sans que pour autant de telles pratiques puissent se trouver scientifiquement et thiquement valides. Certaines tudes rcentes [17] ont mis des doutes sur lefficacit des antidpresseurs dans certaines formes de dpression dont on proclame lenvi quelle serait devenue une pidmie, un flau national [20]. cette occasion dailleurs on a rappel une nouvelle fois dune part que les experts taient fortement lis lindustrie pharmaceutique4 et dautre part quune clinique nosologique plus fine des formes diffrentielles de dpression aurait pu attnuer les rsultats catastrophiques de cette expertise contestant lefficacit de la
3 Cf. le B.O. de lducation nationale du 11 novembre 2003 incitant au fichage des enfants psychologiquement risques. Qui valuera les effets de telles prophties sociales et leur tendance lauto-ralisation ? 4 Yves Mamou, La seconde jeunesse du Prozac , Le Monde du 24/01/2007.

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prise en charge chimiothrapeutique. Ce qui est sr, en revanche, cest que la seconde jeunesse du Prozac5 prescrit aux enfants et aux adolescents alerte les autorits sanitaires suite laugmentation des suicides et des comportements agressifs des jeunes patients auxquels on avait gnreusement prescrit des antidpresseurs, sans compter les risques de troubles de la croissance et de la maturation sexuelle mise en vidence par des tudes franaises de toxicit animale. Ce qui na pas empch lAgence europenne du mdicament dmettre en 2006 un avis favorable la prescription du Prozac aux enfants et aux adolescents dpressifs6. De mme, ne nous tonnons pas si le dmantlement de la psychiatrie traditionnelle par la notion extrmement flexible de troubles du comportement des DSM conduit multiplier par quatre le nombre dentits psychopathologiques entre 1952 (une centaine) et 1990 (392) ou encore multiplier par sept le nombre de diagnostics de dpression entre 1979 et 1996. Cette technologie de pouvoir que constitue la nouvelle politique de sant mentale en participant une expertise gnralise des comportements anomaliques transforme la psychiatrie en simple gestion sociale et en maintenance administrative des populations risque dont le profil diffrentiel stablit toujours davantage sur la base de critres neurogntiques aux dpens du pathos de la souffrance psychique et sociale. Cest ce que jappelle la traque des dys , dysfonctionnants de toutes sortes : dyslexiques, dysorthographiques, dyscalculiques, dysphoriques, dysthymiques, dys-rectiles, etc. Les dys ont remplac les malades, les troubles ont remplac les symptmes, ce qui constitue un changement de perspective essentiel quant aux critres de partage du normal et du pathologique. Ce glissement dapparence technique entre les troubles et les symptmes savre lourd de consquences pistmologiques et politiques. Et il se dduit justement de cette confusion immrite de lanomalie et du pathologique, du sens statistique de la norme et de son sens normatif. L est la question essentielle des rapports entre lanormal, lanomal et le pathologique. Comme le montre Canguilhem [6] ds 1943 dans Le Normal et le Pathologique, la confusion entre l anomalie et le pathologique est loin dtre innocente tant sur le plan pistmologique que politique. Lanomalie, en toute rigueur smantique dsigne un fait bizarre, cest un terme descriptif pour rendre compte dun phnomne insolite, inaccoutum, irrgulier, une variation individuelle. Cest un concept purement empirique ou descriptif, elle [lanomalie] est un cart statistique [6]. Toute anomalie nest pas anormale ou pathologique, et Canguilhem donne les exemples, du pied-bot, du bec-de-livre ou du
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situs-inversus, voire de lhmophilie dans certaines conditions ou encore parfois des mutations gntiques favorisant la diversification dune espce. Anomalie vient du grec anomalia qui signifie ingalit , asprit , rugueux , irrgulier , ingal , au sens quon donne ces mots en parlant dun terrain. Or une confusion tymologique que lon pourrait lever la dignit dun lapsus psychanalytique a conduit parfois lerreur consistant faire driver anomalie de nomos, qui signifie loi . Faon de transformer lanormal en hors-la-loi Nous voyons limportance en mdecine et en psychiatrie de cette confusion entre lanomalie, lanormalit et lillgalit , sa porte anthropologique et ses consquences tout autant pistmologiques que politiques. Mais dores et dj, notons avec Canguilhem que la saisie de lanomalie dans le champ des pratiques de sant ne se ralise presque toujours quen tant que concept empirique pris dans un cadre normatif qui fait apparatre lanomalie comme une pathologie en puissance. Lanomalie nest plus un fait anatomiquement dcrit, une variation individuelle dfinie par un cart statistique, mais elle devient le signe dune diffrence normative suspecte, mme de contrarier le bon fonctionnement organique ou comportemental. Car il ny a pas en soi et a priori de diffrence ontologique entre une forme vivante russie et une forme vivante manque. Cest lenseignement sans cesse raffirm de Canguilhem : ltat pathologique nest pas un simple prolongement, quantitativement vari de ltat physiologique [] il est bien autre [6]. Cest du neurologue Goldstein que Canguilhem retient cette leon. La maladie aussi semble crer ses propres normes. Elle nest pas seulement pertes et dficits, elle est aussi cration de nouvelles conduites, elle est cration de nouvelles normes produites par la crativit du vivant. En ce sens dit Canguilhem, et a contrario de la psychiatrie actuelle, il ny a jamais de pathologie objective . Il ny a jamais de pathologie objective , il ny a que des pathologies objectives , prises dans lappel du malade et insres dans des contextes cliniques et phnomnotechniques qui leur donnent sens et porte. On ne peut dcrire objectivement, dit encore Canguilhem, des structures pathologiques sur la foi daucun critre objectif et il ajoute objectivement on ne peut dfinir que des varits ou des diffrences sans valeur vitale positive ou ngative . La pathologie est une forme dexistence valeur ngative que pour ltre individuel norm dune nouvelle manire qui angoisse et qui se trouve limit dans ses possibilits dexistence. Il ny a pas de maladie qui puisse se rduire un trouble sans devoir affecter la totalit de lorganisme en relation avec son environnement et la subjectivation de cet tat par le malade. La notion de trouble du comportement chre la psychiatrie anglo-saxonne, constituerait pour Canguilhem une aberration pistmologique puisquelle mconnat le niveau de

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lindividualit humaine concrte tout autant que le dispositif socio-conomique de lpoque qui la conduit adopter cette caricature de scientificit. Notre socit de la norme exige des systmes de surveillance de contrle et de gouvernementalit des conduites diffrents de ceux des socits disciplinaires. Cette socit de normalisation se proccupe moins par exemple de sanctionner le crime que de prvenir les risques de criminalit et de dviance des individus et des populations souponns par la science de pouvoir devenir dangereux. Au risque de pnaliser les problmes sociaux en les mdicalisant, la socit de normalisation demande toujours davantage la psychiatrie, par exemple de dire comment le criminel ressemblait son crime avant mme de lavoir commis (Foucault). Comme au XIXe sicle, le pouvoir de la psychiatrie cible lenfance comme une pice charnire de son dispositif dans la saisie des conduites et des troubles dviants en les loignant toujours davantage de la folie et du dlire. Il suffit pour cela de configurer les conduites pathologiques comme des syndromes qui se rfrent ltat gnral des anomalies . Par la nosographie des syndromes, des excentricits, des irrgularits, la psychiatrie vient toujours davantage substituer lanalyse des grandes structures pathologiques lexpertise gnralise des comportements. La nouvelle psychiatrie renoue ainsi secrtement avec la psychiatrie du XIXe sicle. Elle prend sa rfrence dans le dveloppement normatif des individus en faisant limpasse sur le pathos des souffrances psychiques et sociales. Ce nest plus la maladie mentale qui lintresse mais tout ce petit peuple des anormaux quil sagit de dpister le plus frocement et le plus prcocement possible pour rendre compte de leur trajectoire dagression physique , quitte leur ouvrir la carrire des exclus par une prophtie auto-ralisatrice. Cette police des conduites des individus et des populations nest possible aujourdhui dans notre culture librale que parce que les pratiques de sant qui laccompagnent ou la mettent en uvre peuvent se revendiquer de linstitution scientifique. Le pouvoir mdical et ses annexes, la psychologie, lducation ou le travail social, peuvent assurer une visibilit incessante, une classification, une qualification permanentes des individus parce quils sont susceptibles de dire le vrai sur le vrai. Et cela mme lorsque les conditions de production du vrai doivent davantage aux rhtoriques de propagande sociale, industrielles ou politiques quaux exigences scientifiques elles-mmes. Bien sr, toutes les pratiques de sant ne se valent pas au regard de leur enracinement dans le fait scientifique, quand bien mme, toutes comme nous avons pu le montrer incluent des jugements normatifs et prescriptifs implicites. L encore, Foucault nous indique la voie : on ne saurait traiter de la mme manire la mdecine et la psychiatrie ou la psychologie. La mdecine participe au contrle social, produit des effets dassujettissement, sert de couverture des intrts sociaux, politiques et industriels, mais

elle repose aussi sur des politiques de soin et de recherches qui obissent leurs propres logiques. Ce qui ne veut pas dire pour autant que le pouvoir ne tente pas dinclure dans la manire de penser et dagir des praticiens du soin des modles de normalisation sociale, nous y reviendrons. Simplement, comme le remarque Foucault : On ne peut pas traiter du mme souffle la mdecine et la psychiatrie, qui, elle, fonctionne sans rapport, sauf imaginaire, avec un savoir de type scientifique. La critique ne se situe pas au mme niveau [9]. Les dispositifs de surveillance et de normalisation de la sant mentale se parent dune idologie mdicale qui fait de la maladie mentale une maladie comme les autres, du psychiatre un mdecin spcialiste comme un autre, des traitements psychiatriques des soins mdicaux comme les autres, assujettis la mme logique des essais cliniques et de lvaluation scientifique de la mdecine par les preuves, etc. On voit ici comment les objets spcifiques de la psychopathologie, quil sagisse de la folie ou de la souffrance psychique, produits par ses mthodes et ses thrapeutiques devraient tre dissous par la logique mdico-conomique de lvaluation sanitaire. Ce reste irrductible la logique mdicale qui, depuis des sicles avec la folie et lhystrie trouble le paysage ordonn du savoir anatomophysiopathologique, serait enfin rduit, contraint rendre gorge sous les effets conjugus de limagerie crbrale qui visualise lme, du systme dopaminergique qui la substantifie , des antipsychotiques qui la modifient et des thrapies cognitivo-comportementales qui la redressent . On pourrait enfin transformer la schizophrnie en catgorie mdicale comme une autre, avec ses risques plus ou moins grands, ses volutions plus ou moins cycliques et sa prvention chimique plus ou moins prcoce. Peu importe, dailleurs, que de telles expertises soient contestes et contestables. Elles assurent une performativit sociale en rendant commensurable ce qui ne lest pas forcment et en ralisant ainsi une vritable civilisation librale des murs comme des faons de penser le lien social, la subjectivit et leurs pathologies. Par de nouveaux dispositifs de squestration sociale, la psychiatrie postmoderne savre la fois davantage totalitaire et toujours plus librale. Au nom de la prvention et du dpistage des risques sanitaires et sociaux, elle prtend diriger dmocratiquement les conduites et les comportements des populations dans les replis les plus intimes de leur existence tout en requrant formellement le consentement des individus cette servitude [8]. Nos diagnostics en psychopathologie en disent au moins autant sur la substance thique dune culture que sur la souffrance des patients et davantage encore sur le mode de formation des praticiens qui les prennent en charge. Cest en ce sens par exemple que lon a tent de dire comment la dpression est devenue une pidmie [20] et plus encore comment sa prise en charge mdicamenteuse sest progressivement lgitime en mdecine gnrale [19]

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partir de 1975 en dconnectant les troubles dpressifs des entits psychiatriques classiques comme la mlancolie. Cest en ce sens galement quil savre aujourdhui impossible de ne pas reconnatre dans les troubles du comportement ports au spectacle de lopinion publique troubles oppositionnels, troubles de lattention et hyperactivit, troubles des conduites, suicide, dpression, addiction, troubles alimentaires et dys de toutes sortes la substance thique de la culture de ceux-l mme qui les posent. Comment ne pas reconnatre dans le miroir de tels diagnostics les formes mmes de la culture dont ils mergent, de ses savoirs et de son thique ? Comment ne pas reconnatre dans ces pathologies du narcissisme accomplissant lgard de soi-mme ou dautrui la violence froide et instrumentale dune destruction subjective le dsaveu de la ralit intrieure et intime qui est celui-l mme des modles psychiatriques contemporains qui prtendent les expliquer ? Un lien secret et intime rassemble aujourdhui dans notre civilisation les formes des symptmes de la souffrance psychique et les modles psychiatriques qui tentent den rendre compte : le dsaveu de lAutre auquel le symptme sadresse et que dune certaine faon il inclut. Cest ce point aveugle des symptmes psychopathologiques autant que des modles et des dispositifs de la sant mentale contemporaine qui rvle la substance thique de notre civilisation. Ainsi, avec lexpansion des paradigmes actuels de la sant mentale, lpidmie des troubles du comportement progresse-t-elle toujours davantage, en particulier au rythme des nouveaux mdicaments mis sur le march. Ces mdicaments paradoxalement fabriqueraient les diagnostics davantage quils ne traiteraient les maladies. Au point que certains auteurs se sont mus de ces manuvres de manipulation de lindustrie pharmaceutique responsables de linvention de maladies [3, 4, 16]. Quil sagisse des troubles de lanxit sociale, des troubles dficitaires de lattention et de lhyperactivit, de la dysphorie prmenstruelle, de la dysfonction rectile, des troubles oppositionnels de provocation ou de toutes les nouvelles maladies de lme, il savre de plus en plus difficile de savoir ce qui du diagnostic ou du traitement est premier. Davantage la pathologie se donne dans la flexibilit et la liquidit de ses frontires, davantage la ligne de partage entre le normal et le pathologique se trouve brouille, davantage encore il est difficile de faire la diffrence entre la prescription thrapeutique et la prescription cosmtique ou sociale. Et ce dautant plus que les bizarreries seraient reconnues comme des troubles subautistiques et les singularits comme des vulnrabilits subsyndromiques . Nous retrouvons ici ces modalits de recomposition actuelle de la norme sous leffet des nouvelles sensibilits sociales, culturelles et psychologiques soucieuses deffacer les spcificits et les diffrences. Les

anormaux doivent tre intgrs socialement dans des communauts fondes sur des traits danomalies et tous les normaux doivent tre suivis la trace de leurs potentiels d anomalies . Ds lors que chaque culture dessine un profil de la maladie mentale, celui-ci se rvle comme le reflet invers de la conception non seulement de la sant mais aussi du style anthropologique de la socit dont il merge. Dans notre culture cest ce dsaveu de lAutre qui uvre une fois encore aujourdhui dans cette novlangue de la sant mentale transformant les souffrances psychiques ou sociales en troubles du comportement. Lconomie psychique des symptmes se trouve rduite un dysfonctionnement neuronal, un dficit neuro-dveloppemental produit par des vulnrabilits gntiques et dvelopp par de mauvaises habitudes ducatives. Nous sommes ici en prsence dune nouvelle phrnologie qui puise ses racines dans les thories dterministes du XIXe sicle dont lidologie a justifi dans les systmes totalitaires les pires pratiques du dshumain . Concluons avec Adorno : Lobjectivit dans les relations entre les hommes, qui fait place nette de toute enjolivure idologique, est dj devenue elle-mme une idologie qui nous invite traiter les hommes comme des choses [1].

Rfrences
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6.

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Flexibilit du diagnostic en psychiatrie

11. Foucault M. Maladie mentale et psychologie (1954). Paris : PUF, 2005, p. 17. 12. Freymann JR. Lloge de la perte. Toulouse : Ers, 2006. 13. Gori R, Del Volgo MJ. La Sant totalitaire. Essai sur la mdicalisation de lexistence. Paris : Denol, 2005. 14. Gori R, Del Volgo MJ. Exils de lintime. La mdecine et la psychiatrie au service du nouvel ordre conomique. Paris : Denol, 2008. 15. Hacking I. Les Fous voyageurs. Paris : Seuil, 2002. 16. Hugnet G. Antidpresseurs. La grande intoxication. Paris : le Cherche-Midi, 2004.

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