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ENSAJE DEL DIRECTOR

1 h ojeamos un peridico importante de cualquier pas del hemisferio, seguramente encontraremos algn artcuio sobre bioka. Esta disciplina, que ha avanzado extraordinariamente durante los ltimos treinta aos en los pases desarrollados, esta despertando gran inters en el resto del mundo. Todo lo concerniente a la salud se ha convertido en un tema de creciente inters pblico a medida que se acenta el cariz tecnolgico y poltico de la medicina. EUo se debe en parte a la revolucin producida por la informtica y los medios de comunicacin, que permiten divulgar los sorprendentes adelantos de la ciencia casi instantneamente de un pas a otro. La manipulacin gentica, los trasplantes de rganos, la maternidad subrogada y la eutanasia plantean nuevos dilemas morales. En las sociedades democrticas y pluralistas que exigen servicios ms equitativos y eficientes se discrepa abiertamente sobre quin debe ser responsable de las decisiones pertinentes a la salud, la vida y a una muerte digna. La reflexin biotica proporciona un marco filosfico y moral para resolver estas cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la tica y las diversas creencias profesionales y personales. En sus esfuerzos por brindar una excelente cooperacin tcnica a los pases miembros, la Organizacin Panamericana de la Salud procura no solo responder a sus peticiones e inquietudes, sino tambin preverlas. Los nmeros especiales del Boletn han sido un medio popular y eficaz de examinar a fondo cuestiones crticas de actualidad desde una perspectiva internacional. Este numero, el primero del sistema internacional de salud en abordar la teorfa y prctica de la biotica, constituye tambin el primer anlisis de este campo en Amrica Latina. La tica profesional que fundamenta las acciones de salud es nuestro principio ms preciado; al rememorar los ideales que lo sustentan, no podemos sino reavivar nuestra compasin y dedicacin. Esperamos que los trabajos aqu presentados nos recuerden uno de los preceptos hipocrticos en que se basa la tradicin mdica occidental: Aconsejo no incurrir en un exceso de inhumanidad, sino atender a las condiciones de vida y los recursos [del paciente]. Y que, a veces, se practique gratis la medicina, trayendo a la memoria el recuerdo pasado de un favor o el prestigio presente. Y si llegara la ocasin de atender a quien es extranjero y pobre, aydese sobre todo a los de tal condicin, pues, si hay amor a la humanidad, tambin hay amor a la ciencia. La medicina y la salud son hoy y sern siempre prcticas sociales con profundo e irnprescindibIe sentido humans tco y moral. En la medida en que la ciencia y la tcnica amplan nuestra capacidad para intervenir en los procesos / edd que+term&nomodificanlavidadelos mdwrduos y las soctedades,aumenta la necesidad de subordinar su uso a las consideraciones ticas. Ese es un reto del presente que se proyecta de Carlyle Guerra de Macedo OFICINA SANITARIA PANAMERICANA forma creciente hacia el fuiuro. q

BIOTICA

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DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA


Washington, DC, EUA sumario Ao 69, Vol. 108, Nos. 5 y 6 Mayo y junio de 1990

BOLETN

NMERO ESPECIAL SOBRE BIOTICA MENSAJE DEL DIRECTOR


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Biotica BIOTICA: PRESENTACIN DEL NMERO ESPECIAL Susan Scholle Connor y Hernn L. Fuenzalida-Puelma, editores invitados

ARTCULOS
THEOREMA 374 379

Introduccin. La biotica mdica Diego Gracia La relacin entre la autonoma y la integridad en la tica mdica Edmund D. Pellegrino
Se discuten las relaciones y el papel de los conceptos de autonoma e integridad en la tica mdica. tsummary, p. 390.1

393

La biotica: fundamentos filosficos y aplicacin Hans-Martin Sass


Tanto el concepto de virtudes como el modelo contractual cuentan con slido respaldo y se complementan como formas de orientar la tica biomdica. Kzhlnlmary, p. 398.1

399

Problemas ticos de la tecnologa mdica Francisco Vilardell


Los problemas ticos y el alto costo de la tecnologa de diagnstico y teraputica obligan a anakar su pertinencia y a utilizarla selectivamente. ISummary, p. 405.1

ISSN 003O-Of.532

El significado moral de la religin para la biotica Courtney S. Campbell


La religin, como materia descriptiva y emprica as como normativa y conceptual, tiene un signifkado moral para la biotica y puede enriquecerla. Lsulnmary, p. 414.1
PRACTIcUhd 415

Mtodos de tica clnica James F. Drane


La verdadera tica mdica profesional requiere un mtodo que conduzca tanto al discernimiento moral como a la adopcin de decisiones acertadas. rsummaly, p. 425.1

426

Saber bien para hacer bien M. Anglica Piwonka de A, Isabel Bustos D, Eliana Gaete Q. y Mila Urrutia B.
Se expone la necesidad de formacin h urnanstica de los profesionales de la salud y se comentan algunos aspectosticos de la atencin de enfermena. &llnmq, p. 430.1

431

Los comits hospitalarios de tica Juan Carlos Tealdi y Jos Alberto Mainetti
Se presenta un esbozo del desarrollo histrico de los comits hospitalarios de tica y se ofrecen recomendacionespara su formacin. FTknmq, p. 438.1

439

Sobre el consentimiento informado Marr del Carmen Lara y Juan Ramn de la Fuente
Se comentan la influencia del paciente en las decisiones mdicas, los conceptos de autonoma y competencia y la informacin al paciente. B.lmmq, p. 444.1

44.5

Trasplante de rganos. La respuesta legislativa de Amrica Latina Hernn L. Fuenzalida-Puelma


Contiene un anlisis comparado de la reglamentacin del trasplante de rganos en 16 pasesde la Regin, a la luz de sus aspectosticos y legales. [Summary, p. 464.1

465

El morir humano ha cambiado Alfonso Llano Escobar


Hoy da es comn que las personas mueran en instituciones, privadas del apoyo de sus seresqueridos y de la capacidad de tomar decisiones. [S-q, p. 472.1

473

Aspectos legales y ticos relativos al SIDA Ronald Bayer y Larry Gostin


Se discuten diversos aspectos ticos, legales y polticos relativos al SIDA, basndosefundamentalmente en la experiencia estadounidense. rsummary, p- 488.1

Principios ticos de la investigacin biomdica en seres humanos: aplicacin y limitaciones en Amrica Latina y el Caribe Diana Serrano LaVkrtu y Ana Mara Linares
Se plantean los problemas ticos que pueden surgir cuando investigadores de pasesindustrialkados realizan estudios biomdicos en el Tercer Mundo. Khmmaty p.499.1

PANORAMA REGIONAL Estado actual y perspectivas de la biotica en la Argentina Justo Zanieq Pedro Hooft, Cristina Di Domenico, Orlanda Seorio, Cristina Gurrea, Teresa Asnariz, Joorge Manzini, Natalia Bil, Emilia Pepa, Hctor Brunamontini, Orlando Calo, Ana Mara Petriella, Mara I. Pacenza y Laura Golpe
Se discuten las actividades que se estn llevando a cabo en la Argentina en el campo de la biotica y las perspectivas de dicha disciplina en el pas. tsummary, p. Sn.1

512

Biotica. Impkqes com as prticas mdicas e as normas deontolgicas e jurdicas, no Brasil Hlio Pereira Dias
Com o desenvolvimento cienifico e tecnolgico, surgiram diferentes opinkks quanto a que&% de ordem moral e tica, e seus aspectosjurdicos. tsummaly, p. 523.1

524

Tendencias actuales de la biotica en el Canad Bernard M. Dickens


Se describela situacin de la bioti~~en el Canad y las disposiciones legales sobre la experimentacin en humanos, el aborto, el SIDA y otros temas. bmmaly,,. 530.1

531

Antecedentes y estado actual de la biotica en Colombia Fernando Snchez-Torres


Se exponen ideas generales sobre la biotica en Colombia y temas como el trasplante, las cuestiones reprodudivas, los pacientes terminales y el SIDA. tsummary, p.535.1

536

Biotica en Chile. Actualidad y perspectivas Fernando Lolas


Al igual que en otros pases latinoameti~os, la biotica no ha alcanzado todava un gran desarrollo, pero las perspectivas son alentadoras. Ehlmmay, p. 541.1

542

Dinamismo del dilogo biotico en una Espaa en transicin Francesc Abel


El proceso de democrakacin ha propiciado la formacin de centros interdisciplinarios de biotica, pero an restan problemas por superar. tsummary, p. 549.1

Tendencias actuales de la tica biomdica en los Estados Unidos de Amrica Daniel Gzllahan
Abarca los principios de la tica mdica tradicional y la gama de dilemas ticos planteados por la investigacin biolgia y las ciencias sociales. Eihmtnq, p. 555.1
556

Panorama biotico en Mxico Jos Kuthy Pmtev y Gabriel de la Escosura


La ausencia de la biotica en los programas de estudio de las profesiones de la salud contrasta con el desarrollo de la legislacin en este campo. c%unmary, p. 564.1

565

Biotica en el Per Roberto Llanos Zuloaga


Expone el incipiente desarrollo de la biotica y las polmicas generadas por la investigacin en humanos, el aborto, la eutanasia, el SIDA, etc. CTdmnmy, p. 569.1

570

MESA REDONDA Qu es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos Diego Gracia
Intenta dar respuesta a esta pregunta teniendo en cuenta los principios (momento deontolgico) y las consecuencias(momento teleolgico).

586

Comentarios James F. Drane y Jos Alberto Maineti

602

BIBLIOGRAFA APNDICES

COMENTADA

619
625 642

651

Cdigos internacionales de tica Cdigos internacionales de tica de la investigacin Cartas de derechos del paciente La salud como derecho humano en el derecho internacional Direcciones de centros e instituciones de biotica ndice general del volumen 108, enero a junio de 1990.
of the Pan Amcrimn He&

Nota. Este nmero especial se publica en ingls en el Bulletin Orgnizution, V01.~4$ No. 4, 199P

B OLETN

DE LA OFICINA

SANITARIA

PANAMERICANA

Revistamensualpublicada por la OrganizacinPanamericana de la Salud desde 7922 ISSN 0030-0632 La Oficina Sanitaria Panamericana(OSP)es el rgano ejecutivo de la OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS);al mismo tiempo, cumple las funciones de Oficina Regionalde la OrganizacinMundial de la Salud para las Amricas. Informacin general. El BOLETN DELA OSPes la principal revista de informacin tcnica y cientfica de la Organizaciny un vehculo muy importante para dar a conocer las actividades que se realizan en funcin de los propsitos fundamentalesde la OPS:promover las accionesy coordinar los esfuerzosde los pases de la Regintendientesa conservarla salud, combatir las enfermedades, prolongar la vida y estimular el mejoramientofsico, mental y social de sus habitantes. Se dedica a divulgar informacin de inters para la salud pblica, sobre todo la relacionadacon los programasde cooperacintcnica de la Organizacin,y noticias sobre poltica, acciones y logros de esta y de los Gobiernos Miembros. Apareceen el Index Medicas como Bol Uf Sanit Panam;los artculos que incluye se seleccionan por el sistema de arbitraje por expertos en la materia. Se distribuye una tirada mensual de 16 500 ejemplaresentre profesionalesy tcnicos en salud pblica de todas las categoras, tanto del continente americanocomo de muchas otras partes del mundo; tambin llega a las principales bibliotecas biomdicas. El folleto Informacin a los autores e instrucciones para la presentacinde manuscritos describe los detalles sobre los temas especficosy el tipo de manuscritos que puedenser consideradospor el comit editorial para su posible publicacin. Se distribuye junto con los nmeros de enero y julio; tambin se enva por correo a quien lo solicite. En la tercera pginade forros apareceuna versin resumidade este documento. Las opiniones expresadas por los autoresson de su exclusiva responsabilidady no reflejan necesariamente los criterios ni la poltica de la OrganizacinPanamericana de la Saludni de los GobiernosMiembros. La mencinde determinadas sociedadesmercantileso del nombre comercial de ciertos productos no implica que la OPSlos apruebeo recomiendecon preferenciaa otros similares. Derechos de reproduccin. El BOLETN DE LA OSP se reserva todos los derechos legales de reproduccin del contenido. Los manuscritos aprobados para publicacin se aceptan en el entendimiento de que no han sido publicados, parcial o totalmente, en ninguna otra parte y de que no lo sern sin la autorizacin expresade la OPS.Se autoriza la reproducciny traduccin siempre y cuando se cite la fuente y se enven al Servicio Editorial ejemplaresde las publicacionesque contenganlos textos reproducidos. En ocasionesse publican textos cuyos derechos de reproduccinpertenecena la OrganizacinMundial de la Salud, segn se indica con claridad en nota al pie. Dichos textos no puedenser reproducidossi no es con autorizacinexpresade la OMS,la cual debe solicitarse directamentea: Oficina de Publicaciones,OrganizacinMundial de la Salud, 1211 Ginebra27, Suiza. Suscripciones. El BOLETN DELAOSPse publica mensualmente:los nmeros se agrupan en dos volmenes: uno comienza con el nmero de eneroy el otro con el dejulio. Precio(en dlaresestadounidenses) paraenvo por correo ordinario: $28,00 por un ao, $48,00 por dos aos y $70,00 por tres aos; ejemplar suelto: $2,50. Las solicitudesde suscripcindebendirigirse a la direccinde la OPS,indicandoHBI/PD(Distribucin y Ventas) sin incluir dinero; el pago se efectuar posteriormente, al recibir la factura. Los interesadosen entrega por va areadeben pedir la informacin pertinente para su pas. Direccin postal: Organizacin Panamericana de la Salud, Programade Informacin Cientfico-Tcnica en Salud (HBI), 525 Twenty-third St., NW, Washington, DC 20037, EUA.

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PRESENTACIN

B IOTICA: DEL NMERO

ESPECIAL

Susan Scholle Connoti y Hernn L. Fuenzal.ida-Puelma,2 e&tores invifados

palti of Bioethics aparece la siguiente

En la introduccin a la Erzcyclodefinicin

de biotica:
Estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y la atencin de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales. [. .] La biotica abarca la tica mdica, pero no se fin-rita a ella. La tica mdica, en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores, que surgen de la relacin entre medico y paciente. La biotica constituye un concepto ms amplio en cuatro aspectos importantes: Comprende los problemas relacionados con valores, que surgen en todas las profesiones de la salud, incluso en las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental. Se aplica a las investigaciones biomdicas y sobre el comportamiento, independientemente de que influyan o no de forma directa en la teraputica. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pblica, la salud ocupacional e intemacionaf, y la tica del control de la natalidad, entre otras. Va ms all de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por

ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y a demandas ambientales conflictivas.

Consultora Especial, Oficina de Asuntos Jurdicos, Oqanizxin Panamerioana de la Salud. Direccin postal: 333 Mount Fmspect Road, Far Hilk, NJ 07931, Estados Unidos de Amrica. Asesor Jurdico Principal, Oficina de Asuntus Jwdms, Organizacin Panamericana de la Salud.

En el marco de las ciencias biolgicas, la biotica es muy similar al cuestionamiento moral que surgi despus de la Segunda Guerra Mundial ante la perspectiva de armas nucleares capaces de destruir la humanidad, en cuanto a los lfmites que la sociedad deba imponer a la ciencia y la tecnologa. El inters en este campo se ha intensificado desde que se descifr el cdigo gentico humano y se plantearon nuevas posibilidades de manipulacin cientka de la naturaleza. Dentro del extenso mbito de la biotica caben cuestiones tan diversas como la liberacin en el medio ambiente de compuestos basados en la tecnologa de ADN recombinante, las ciencias biomdicas y la guerra, las investigaciones sobre los nios, la tica sexual, el suicidio, la poltica del control obligatorio de la natalidad y la deshumanizacin e institucionalizacin de la atencin mdica. Si bien este numero especial del Boletn incluye una amplia variedad temtica, su alcance es ms limitado y constituye apenas una breve introduccin a la tica tradicional de la medicina y otras profesiones afines, la tica de las investigaciones con seres humanos (dos asuntos que competen a la microtica) y los fundamentos filosficos de la asignacin de recursos en un sistema de servicios de salud (una cuestin de macrotica). Desde nuestro punto de vista, la presente labor editorial es una continuacin lgica de nuestro aporte previo al campo de los derechos h umanos referentes a la salud (vase la pgina 616). Las cuestiones de mi-

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crotica que se plantean aqu guardan relacin con los derechos humanos de cada individuo a la intimidad, dignidad e integridad, mientras que las cuestiones de macrotica se refieren a la ndole y el alcance del derecho humano de la sociedad a la salud. En Amrica del Norte, la reflexin biotica ha alcanzado pleno florecimiento y madurez, y se ensea en las facultades de medicina, filosofa, teologa y derecho. Sin ir mas all de los pases de habla inglesa, se pueden encontrar ms de 220 revistas dedicadas total o parcialmente a este tema. En Amrica Latina, la biotica se puede considerar como una disciplina naciente. La produccin de trabajos en espaol es menos abundante y ms dispersa, aunque en los pafses iberoamericanos tambin se esta realizando una Labor importante en este campo. En consecuencia, esta obra tiene dos propsitos. La seccin de artculos se ha organizado de manera que constituya una introduccin al Theorema, Practtim y Applicatum de la biotica en el sentido microtico, mientras que la de Mesa redonda aborda aspectos macroticos. En Panorama regional se presenta la situacin en diversos pases, en lo que atae a la poltica o al desarrollo de programas relacionados con cuestiones de biotica. Los autores que colaboraron en esta tarea son intelectuales de alta estima y la mayora son expertos de renombre internacional en biotica. Cabe advertir que muchos de los artculos fueron escritos ms de un ano antes de la publicacin de esta revista, de manera que algunos datos sobre la situacin nacional en particular probablemente contengan alguna informacin un tanto caduca, lo cual es inevitable en obras de este tipo en que las exigencias de la traduccin demoran considerablemente su difusin. Los artculos se han dividido en tres categoras: Theorema,Practicum y Applicafum. En la seccin denominada 7korenw los autores presentan los antecedentes tericos e histricos de la perspectiva moderna de la biotica y examinan su relacin con otros mbitos de investigacin: filosofa, religin, derecho y tecnologa. En estos artculos se

explica el significado y la relacin de los aspectos que conforman la trinidad biotica: la autonoma, la beneficencia (incluida la ausencia de maleficencia) y la justicia. La introduccin de Diego Gracia, extrada de su obra reciente Fundamentosde la biotiw define el campo de estudio, examina las bases histricas del enfoque moderno y explica la razn por la cual el pluralismo, la democracia y los derechos humanos propician un anlisis de la biotica, aun fuera del contexto de la tecnologa avanzada. Edmund Pellegrino, a quien muchos consideran el padre de la biotica, examina la bsqueda de la virtud y la beneficencia en la relacin entre mdico y paciente, reemplazando el trmino legalista autonoma con el de integridad, mas humanista, y subrayando que, en esa relacin, tanto la integridad como la autonoma de las personas dependen de que el mdico sea una persona de integridad. Hans-Martin Sass, filsofo eminente, analiza la relacin entre la biotica y la filosofa, en particular los nexos histricos, las races filosficas de la medicina y los principios de la biotica moderna: el mdico benefactor y el paciente virtuoso, y llega a la conclusin de que la pericia y la tica deben ir de la mano: la tica sin pericia es desatinada; la pericia sin tica, ciega. Francisco Vilardell pone de relieve los conflictos ticos inherentes a los adelantos tecnolgicos -los abusos relacionados con la tecnologa, las expectativas del pblico, el costo socialy recomienda que se hagan estudios de los beneficios en funcin de los costos antes de introducir nuevas tcnicas, especialmente en los pases en desarrollo. El telogo Courtney Campbell se refiere a las repercusiones innegables de las ideas religiosas en la biotica, as como a su paradigma y a la importancia de la narrativa religiosa para reconocer los problemas morales, y expone brevemente cmo las distintas doctrinas (juda ortodoxa, catlica romana y protestante) pueden influir en la manera de abordar los problemas bio-

ticos referentes a la muerte y al proceso de morir. En el apartado Pructicum se examinan varias tcnicas para aplicar los principios de la biotica a dilemas morales especficos. James Drane analiza los principales mtodos que se utilizan en la adopcin de decisiones clnicas de fndole tica, desde sus principios histricos en la casustica clsica hasta el razonamiento contemporneo de Thomasma; Jonsen, Siegler y Winslade; Drane; y Sass y Mainetti, en el Protocolo de Bochum. Drane opina que el enfoque europeo y latinoamericano tal vez sea menos tcnico y ms complejo desde el punto de vista filosfico que la metodologa estadounidense y canadiense, la cual es manifiestamente ms pragmtica. M. Anglica Piwonka expone y analiza una serie de casos de la vida real que entraan dilemas ticos en el campo de la enfermena. La autora seala que, en la sociedad actual caracterizada por la deshumanizacin, los servicios de salud deben basarse en el reconocimiento humanista de la dignidad total de la persona. Juan Carlos Tealdi y Jos Alberto Mainetti resumen la historia de los diversos tipos de comits hospitalarios de tica segn sus funciones y estructura, explican su propia experiencia en la Argentina y formulan recomendaciones muy tiles para la formacin de estos comits en otros pases de Amrica Latina. Marfa del Carmen Lara y Juan Ramn de la Fuente analizan el concepto bsico del consentimiento informado, que se basa en la autonoma y la dignidad; abordan las dificultades tericas y prcticas, las diferencias entre el consentimiento respecto de un tratamiento y de un experimento, y ofrecen sugerencias que reflejan su amplia experiencia en Mxico. La seccin Applicafum, lamentablemente no tan extensa como se haba planeado, trata de tres etapas especficas de la vida y de las cuestiones bioticas que suscitan. Uno de los editores, Hernn Fuenzalida-

Puelma, hace un anlisis jurdico de los problemas del trasplante de rganos donados tanto posmrtem como irzfw vivos: consentimiento del donante, diagnstico de muerte, conflictos de intereses, seleccin del receptor, remuneracin del donante y comercializacin de rganos; ademas, presenta un resumen de las leyes vigentes sobre el trasplante de rganos en Amrica Latina. Alfonso Llano-Escobar, SJ, aborda en forma humanista y reflexiva la nueva forma de morir y sus consiguientes problemas ticos. Nos recuerda que Dios tiene que seguir siendo Dios, y el hombre, sea tcnico o sabio, debe ser consciente de sus limitaciones e instrumento en las manos de Dios para el bien de la humanidad. Ronald Bayer y Larry Gostin exponen los mltiples aspectos legales y ticos del SIDA, que son de sumo inters para la OPS y la OMS. Subrayan magistralmente la necesidad de respetar los valores fundamentales de una sociedad liberal al formular una poltica de salud pblica sobre el SIDA que proteja la salud pblica y, al mismo tiempo, los derechos de las personas vulnerables. Diana S. LaVertu y Ana Mara Linares, de la Oficina de Asuntos Jurdicos de la OES, examinan las caractersticas y limitaciones que los investigadores de los pases desarrollados podran encontrar al emprender investigaciones con sujetos humanos en los pases en desarrollo. En la seccin siguiente, Tanorama regional, se abordan vanas cuestiones que hoy da son objeto de controversia geneml. Para este nmero especial, les pedimos a distinguidos especialistas de varios pases que explicaran brevemente la situacin nacional en funcin de los siguientes temas: 1) reglamentacin de la biotecnologa; 2) enseanza de la biotica; 3) comits de examen tico; 4) investigaciones con sujetos humanos; 5) regulacin de la reproduccin (planificacin familiar, aborto, recin nacidos con anomalas, madres subrogadas, inseminacin artificial e investigaciones en el campo de la gentica); 6) la muerte (definicin de muerte, rdenes de no resucitar, cese del sostn artificial de la vida, supresin de la alimentacin artificial y participacin de los pacientes, la familia, el mdico, el hospital y el sistema judicial); 7)

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trasplantes de rganos (reglamentacin, prevencin de la transmisin de enfermedades, registro nacional, asignacin de recursos y comercializacin); 8) SIDA (pruebas, carcter confidencial de la informacin, y notificacin a terceros y a las autoridades de salud). NOS sorprendi la profundidad y complejidad de los anlisis que recibimos. Muchos autores no se limitaron a estos temas, sino que tambin proporcionaron una descripcin completa de los principios y las actividades relacionados con la biotica en sus respectivos pases. El producto es un rico mosaico de perspectivas nacionales: Argentina: Justo Zanier et al. describen el curso de posgrado en biotica que se ofrece en la Universidad Nacional de Mar del Plata, el Vl Simposio Internacional de Biotica llevado a cabo en esa ciudad en 1988 y la formacin del Primer Grupo de Estudios Iberoamericano de Biotica. Brasil: Hlio Pereira Dias, asesor jurdico del Ministerio de Salud y autoridad brasilea en materia de legislacin sanitaria, analiza las disposiciones jurdicas y ticas que rigen a las profesiones relacionadas con la salud, la planificacin familiar, las investigaciones, la eutanasia, el trasplante de rganos, el aborto y el secreto mdico. Canad: Bernard Dickens, profesor en las Facultades de Derecho y de Medicina de la Universidad de Toronto, presenta en pocas pginas un panorama completo de prcticamente todos los temas propuestos, citando importantes textos canadienses y dess? cribiendo en detalle las normas vigentes en N su pas. 4 Colombia: Fernando Snchez-To 5 rres, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y pre3 sidente del Instituto Colombiano de Estudios E Bioticos, presenta una franca visin de la z situacin de la biotica en su pas y examina .-z las limitaciones, las posibilidades y las instis tuciones que intervienen en la aplicacin de s los principios de la biotica en Colombia. Chile: Fernando Lolas, profesor m de psicofisiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, describe el sis372 tema chileno de salud y las numerosas acti-

vidades que realiza el Colegio Mdico de Chile en el campo de la biotica, centrndose en la tica profesional de los mdicos y las relaciones de unos con otros, con el pblico y con el Estado. Espaa: Francisco Abel, SJ, director del Instituto Borja de Biotica, presenta un agudo anlisis de una Espaa en transicin, pone de relieve la influencia de la Iglesia y la creciente secularizacin observada en este campo desde que se adopt la Constitucin de 1978, y resume la amplia labor realizada en Espaa en el campo de la biotica por el Colegio Mdico, diversos autores y varios centros de biotica. Estados Unidos de Amrica: Daniel Callahan, director del prestigioso Hastings Center, presenta en forma sucinta la compleja historia de la biotica en los Estados Unidos a lo largo de tres dcadas y seala que las inquietudes actuales en dicho pas son: 1) los derechos y la autonoma de los pacientes, 2) la santidad de la vida en contraposicin a la calidad de vida, 3) las intervenciones en la naturaleza, 4) la asignacin de recursos, y 5) la funcin de las decisiones pblicas. Mxico: Basndose en su amplia experiencia clnica, Jos Kuthy Porter, Director de la Escuela de Medicina de la Universidad Anhuac, y Gabriel de la Escosura, Mdico Adjunto del Hospital General de Mxico, resumen los principios de la biotica vigentes en Mxico y se refieren a la creacin de los comits sobre investigaciones, tica y bioseguridad, as como a las leyes y reglamentos especficos sobre los temas propuestos. Per: Roberto Llanos Zuloaga, profesor de psicologa de la Universidad Femenina del Sagrado Corazn y profesor de psiquiati de la Universidad Cayetano Heredia, aborda todos los temas propuestos, incorporando en su anlisis un enfoque acorde con la realidad del costo y la ndole pblica de cuestiones tales como la eutanasia, el aborto y la inseminacin artificial.

En la Mesa redonda se plantea una pregunta diffcil, de importancia para todas las sociedades: @u es un sistema justo de servicios de salud? Sin intentar dar respuestas concretas, tres destacados expertos en biotica que han contribuido mucho a este numero del Boletn -Gracia, Drane y Mainetti- encauzan la discusin en distintas perspectivas y tradiciones filosficas, tanto histricas como actuales. La Bibliografa comentada incluye una muestra representativa de obras clsicas de distintas corrientes y algunas publicaciones recientes de creciente influencia. Se recomienda a los lectores que consulten tambin las obras -numerosas y variadascitadas por los autores en sus trabajos. En el Apndice documental figura una seleccin de cdigos internacionales de tica, cdigos de tica de las investigaciones, declaraciones de derechos de los pacientes y textos internacionales sobre la salud como derecho humano. Por ultimo, se enumeran algunos centros internacionales de biotica. Salvo que se indique lo contrario, la inclusin de dichos documentos en este nmero del Boktr~ no

implica que la Organizacin Panamericana de la Salud o la Organizacin Mundial de la Salud los haya aprobado. Si bien esta obra no es exhaustiva, esperamos que sirva para avivar el inters en la biotica en las Amricas. No la hemos hecho solos. Ademas de la dedicacin y el aliento brindados por los autores que colaboraron en este numero del Bokfin, hemos recibido una ayuda extraordinaria de tres personas, sin las cuales no habra sido posible publicar este numero: Diego Gracia, profesor, investigador, mdico y humanista, que nos ayud a organizar el trabajo y aport generosamente su experiencia y contactos en los pases de habla hispana; James S. Drane, telogo, filsofo y profesor, cuya pericia y comprensin cabal de los aspectos tcnicos del tema son surnamente valiosos y cuyo compromiso lo ha llevado a dedicar su ario sabtico a la OPS, convirtindose en el primer experto en biotica en trabajar en la sede de la Organizacin; y nuestro Director, Carlyle Guerra de Macedo, quien con la imaginacin y previsin que lo caracterizan ha apoyado e impulsado esta incursin de la OPS (y de la Oficina de Asuntos Jurfdicos) fuera de sus mbitos tradicionales para penetrar en este rico campo que se perfila como un desafo del futuro.

1 NTRODUCCIN. LA BIOTICA MDICA1


Desde los orgenes de la medicina occidental, es decir, desde los es&tos que la tradicin atribuy al mdico griego Hipcrates de Cos, la tica mdica ha venido utilizando para discernir lo bueno de lo malo un criterio de carcter naturalista. Al margen de que incurra o no en la que desde principios de siglo viene conocindose con el nombre de falacia naturalista, es lo cierto que tal criterio ha solido identificar lo bueno con el orden natural, y considerar malo su desorden. La naturaleza es obra de Dios, dirn los telogos cristianos de la Edad Media, y en consecuencia el orden natural es formalmente bueno. Esto explica por qu toda la cultura medieval gir en tomo a la idea de orden. Este orden abarcaba no solo a las cosas que solemos llamar naturales, sino tambin a los hombres, a la sociedad y a la histona. Por lo primero se consideraba malo, por ejemplo, todo uso desordenado o no natural del cuerpo o de cualquiera de sus rganos. Lo segundo Llev a pensar que la relacin
Publicado originalmente como ensayo intrcductorio al !ibm Fundamenfw de BE&LI (vase la pgina 612 de este nmero). * Universidad Complutense, Departamento de Salud Pblica e Historia de la Cienaa. Diman post& Facultad de Medicina, pabelln Zo., 4a. planta, Ciudad LJniver&aria, 28C40 Madnd, Esptia.

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mdico-enfermo, en tanto que relacin social y humana, haba de efectuarse tambin segn orden. Este orden no era unvoco, ya que, en l, el mdico era considerado sujeto agente y el enfermo sujeto paciente. El deber del mdico era hacer el bien al paciente, y el de este el aceptarlo. La moral de la relacin mdico-enfermo haba de ser, pues, una tpica moral de beneficencia. Lo que el mdico pretenda lograr era un bien objetivo, la restitucin del orden natural, razn por la que deba imponrselo al enfermo, aun en contra de la voluntad de este. Cierto que el enfermo poda no considerar bueno aquello que el mdico propugnaba como tal, pero ello se debera a un error subjetivo que, obviamente, no poda tener los mismos derechos que la verdad objetiva. En consecuencia, en la relacin mdico-enfermo el mdico era no solo agente tcnico sino tambin moral, y el enfermo un paciente necesitado a la vez de ayuda tcnica y tica. El conocedor del orden natural, en el caso de la enfermedad, era el mdico, que poda y deba proceder por ello aun en contra del parecer del paciente. Fue la esencia del paternalismo, una constante en toda la tica mdica del orden natural. En pocos documentos literarios se ve esto tan claro como en la Repblicade Platn, el libro que, por otra parte, ha configurado la politologa occidental durante ms de un milenio. Para Platn, [. . .] toda socie-

dad poltica bien constituida ha de estar formada por vanos tipos de personas. En primer lugar, por aquellos que se dedican al cultivo de las llamadas artes serviles o mecnicas (agricultura, industria fabril, carpintena, herrera, albailera, etc.). De estos dice Platn que son, como consecuencia de su propio trabajo, deformes de cuerpo e innobles de espritu. En ellos no hay salud ni moralidad posibles. Por eso su estatuto polftico no puede ser el de las personas libres, sino el de los siervos o esclavos. Carecen, pues, de libertades polticas y civiles. Lo contrario les sucede a aquellos otros hombres que dentro de la ciudad se dedican al cultivo de las artes liberales 0 escolares (aritmtica, geometrfa, msica, astronoma), y que Platn identifica con el estamento de los guardianes. Estos han de cumplir en la ciudad una doble funcin, la de defenderla de las amenazas exteriores (para lo cual deben ser sanos y fuertes de cuerpo) y la de poner orden y paz en las disputas internas (lo que no puede conseguirse ms que con una buena educacin moral y un exquisito sentido de las cuatro virtudes cardinales: la prudencia, la justicia, la fortaleza y la templanza). Si los artesanos eran de condicin enfermiza y poco moral, estos han de considerarse, por el contrario, como sanos de cuerpo y de alma. Por eso pueden ser hombres libres y gozar de libertades. De entre los mejores de ellos saldrn los gobernantes, que para Platn han de tener la categora de hombres perfectos. De ah que al gobernante de la Repblica le sea inherente la condicin de filsofo, y por tanto el dominio de la ciencia ms elevada, la dialctica. Mediante ella, el filsofo puede diferenciar lo verdadero de lo falso, lo bueno de lo malo, lo justo de lo injusto, y transmitirlo, en tanto que monarca, a la comunidad. El gobernante platnico impone los valores a los dems miembros del cuerpo social. Es un soberano absoluto y absolutista, todo lo contrario de un gobernante democrtico. Los seres humanos, los habitantes de la ciudad, no son sujetos primarios de derechos y libertades polfticas, a@nas de las cuales delegan en el soberano; muy al contrario, el gobernante lo es por naturaleza, y las libertades de que gozan los

ciudadanos les vienen impuestas desde arriba. El orden moral, en concreto, es la consecuencia de la percepcin privilegiada que el monarca tiene del mundo de las ideas, sobre todo de la idea de bien. La funcin del gobernante no es otra que la de mediar entre el mundo de las ideas y el de los hombres. Por extrao que parezca, pues, el orden moral no surge de la libre aceptacin sino de la imposicin. Es bien sabido que en la tradicin socrtica ambos conceptos no son antagnicos, ya que quien percibe el bien no puede no apetecerlo. Lo libre no se opone a lo necesario. Obligando a sus sbditos a cumplir con el orden moral impuesto, el gobernante platnico no hace otra cosa que promocionar la libertad de todos y cada uno de los individuos. Tal es la justificacin moral del absolutismo poltico. Y si el trmino de monarca o gobernante se sustituye por el de mdico, y el de sbdito por el de enfermo, se tiene una imagen rigurosamente fiel de lo que tradicionalmente ha sido el despotismo ilustrado del mdico. El mdico ha sido siempre al cuerpo lo que el monarca a la repblica: hasta las revoluciones democrticas modernas, un soberano absoluto y absolutista, siempre oscilante entre el paternalismo de las relaciones familiares y la tirana de las relaciones esclaViStaS.

Este universo intelectual no cambi de modo sustancial hasta bien entrado el mundo moderno. Si la reforma protestante pretendi y consigui algo, fue sustituir la idea de orden por la de autonoma; o tambin, el orden nacural por el orden moral o de la libertad. Surgi as el segundo gran paradigma moral de la historia de Occidente. Su historia se confunde con la del progresivo descubrimiento de los derechos humanos, desde Locke hasta nuestros das. Segn fue imponindose esta mentalidad, las viejas relaciones humana s establecidas conforme a la idea medieval del orden jerrquico, empezaron a verse como excesivamente verticales, monrquicas y patema-

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listas. Como alternativa a ellas, se propusieron otras de carcter ms horizontal, democrtico y simtrico. Con este espritu se realizaron las grandes revoluciones demoaticas del mundo moderno, primero la inglesa, despus la norteamericana, ms tarde la revolucin francesa. Es imposible entender el sentido de la biotica mdica si se desliga de este contexto. La biotica es una consecuencia necesaria de los principios que vienen informando la vida espiritual de los pases occidentales desde hace dos siglos. Si a partir de la Ilustracin ha venido afirmndose el carcter autnomo y absoluto del individuo humano, tanto en el orden religioso (principio de la libertad religiosa) como en el poltico (principio de la democracia inorgnica), es logico que esto llevara a la formulacin de lo que podemos denominar el principio de libertad moral, que puede formularse as: todo ser humano es agente moral autnomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas. Lo mismo que el pluralismo religioso y el pluralismo polftico son derechos humanos, as tambin debe aceptarse como un derecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra de los dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable. El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y polfticos han sido conquistas de la modernidad. Tambin lo ha sido la tica en sentido estricto, es decir, lo moral como contradistinto de lo Bsico. No puede extraar, por ello, que el desarrollo de la tica haya estado unido al de la democracia y los derechos humanos. Todas las revoluciones democrticas, las que han tenido lugar en el mundo occidental a partir del siglo XVIII, se hicieron para defender estos principios. Ahora bien, lo curioso es que este movimiento pluralista y democrtico, que se instal en la vida civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta muy recientemente. La relacin entre el mdico y el paciente ha venido obedeciendo ms a las pautas sealadas por Platn que a las de corte democrtico. En la

relacin mdico-enfermo se ha venido considerando que este, el enfermo, no es solo un incompetente fsico sino tambin moral, y que por ello debe ser conducido en ambos campos por su mdico. La relacin mdico-enfermo ha sido tradicionalmente, por ello, patemalista y absolutista. El pluralismo, la democracia y los derechos humanos; es decir, la tica, entendida esta en sentido moderno, no ha llegado a ella hasta los ltimos anos. Fue en la dcada de los setenta cuando los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condicin de agentes morales autnomos, libres y responsables, que no quieren establecer con sus mdicos relaciones como las de los padres con sus hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y se respetan. La relacin mdica ha pasado as a basarse en el principio de autonoma y de libertad de todos los sujetos implicados en ella, los mdicos, los enfermos, etc. Advirtase lo que esto significa. Cuando todos los seres humanos que componen un grupo social viven de forma adulta y autnoma, hay mucha probabilidad de que no solo en el mundo de la poltica, sino tambin en el de la moral y el de la religin, mantengan posiciones diferentes. De aqu derivan dos consecuencias. Primera, que una sociedad basada en la libertad y la autonoma de todos sus miembros ha de ser por necesidad plural y pluralista; es decir, que sus miembros no solo tendrn opiniones polticas, religiosas, morales, etc. distintas, sino que adems se comprometern a respetar las de todos los dems, a condicin de que tambin estos respeten las suyas. Y, segunda, que adems de plural esa sociedad habr de ser secukwizada, ya que resultar prcticamente imposible lograr la uniformidad en materia religiosa. Volvamos desde aqu la vista a la tica mdica. Durante los muchos siglos en

que prevaleci la filosofa griega del orden natural, que pronto aistianizaron los telo gos, la tica mdica la hicieron los moralistas y la aplicaron los confesores. Al mdico se le daba todo hecho, pidindole -0 exigindole- que lo cumpliera. Tampoco se entenda muy bien que los casos concretos pudieran provocar conflictos graves, sustantivos, ya que una vez establecidos los principios generales, de carcter inmutable, lo nico que podan variar eran las circunstancias. Dicho en otros trminos: a lo largo de todos esos siglos no existi verdadera tica mdica, si por ella se entiende la moral autnoma de los mdicos y los enfermos; existi otra cosa, en principio heternoma, que podemos denominar tica de la medicina. Esto explica por qu los mdicos no han sido por lo general competentes en cuestiones de tica, quedando reducida su actividad al mbito de la asctica (cmo formar al buen mdico o al mdico virtuoso) y de etiqueta (qu normas de correccin y urbanidad deben presidir el ejercicio de la medicina). La historia de la llamada tica mdica es buena prueba de ello. El panorama actual es muy distinto. En una sociedad en que todos sus individuos son, mientras no se demuestre lo contrario, agentes morales autnomos, con criterios distintos sobre lo que es bueno y lo que es malo, la relacin mdica, en tanto que relacin interpersonal, puede ser no ya accidentalmente conflictiva, sino esencialmente conflictiva. Cualquiera de las historias clnicas incluidas en este libro lo demuestra. Pongamos uno de los ejemplos ms tpicos. Un testigo de Jehov sufre un accidente de automvil y llega a un centro de urgencia afectado de un grave shock hipovolmico. A la vista de ello, el mdico de urgencia decide, desde un criterio de moralidad tan coherente y de tanta raigambre en la profesin mdica como es el de beneficencia, practicarle una transfusin sangunea. La esposa del paciente, que se halla al lado de este, advierte

que su marido es testigo de Jehov y ha dicho reiteradas veces que no desea recibir sangre de otras personas, aunque peligre su vida. Al manifestar su opinin, la mujer del paciente est pidiendo que se respete el criterio de moralidad de este, lo comparta o no el mdico. Frente al criterio moral de beneficencia, que esgrime el mdico, la mujer de nuestro ejemplo defiende el de autonoma, segn el cual todo ser humano es, mientras no se demuestre lo contrario, agente moral autnomo y responsable absoluto de todas sus acciones. He aqu, pues, cmo la relacin mdica ms simple, aquella que se establece entre un mdico y un enfermo, se ha convertido en autnoma, plural, seculakada y conflictiva. El conflicto sube de grado si se tiene en cuenta que en la relacin sanitaria pueden intervenir, adems del mdico y el paciente, la enfermera, la direccin del hospital, Ja segundad social, la familia, el juez, etc. Todos estos agentes o factores de la relacin mdico-paciente pueden reducirse a tres, el mdico, el enfermo y la sociedad. Cada uno de ellos tiene una significacin moral espetica. El enfermo acta guiado por el principio moral de autonoma; el mdico, por el de beneficencia, y la sociedad, por el de justicia. Naturalmente, la familia se rige en relacin al enfermo por el principio de beneficencia, y en este sentido acta moralmente de un modo muy parecido al del mdico, en tanto que la direccin del hospital, los gestores del seguro de enfermedad y el propio juez, tendrn que mirar sobre todo por la salvaguarda del principio de justicia. Esto demuestra, por lo dems, que en la relacin mdico-enfermo esti siempre presentes estas tres dimensiones, y que es bueno el que as sea. Si el mdico y la familia se pasaran con armas y bagajes de la beneficiencia a la justicia, la relacin sanitaria sufrira de modo irremisible, como sucedera tambin si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autnomo. Los tres factores son esenciales. Lo cual no significa que siempre hayan de resultar complementarios entre s, y por tanto no conflictivos. La realidad es ms bien la opuesta. Nunca es posible respetar completamente la autonoma sin que sufra la bene-

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ficencia, respetar esta sin que se resienta la justicia, etc. De ah la necesidad de tener siempre presentes los tres principios, ponderando su peso en cada situacin concreta. Como dira David Ross, esos tres principios funcionan a modo de deberes primarios, que es preciso ponderar en cada situacin concreta. Solo entonces se ver cmo pueden articularse entre s, dando lugar a deberes concretos o efectivos. As, por ejemplo, a pesar de que todos consideramos necesario respetar escrupulosamente la autonoma de las personas, creemos que en los casos de guerra justa el Estado puede obligar a los individuos a que den su vida (es decir, su autonoma) en favor de los dems. Aqu se ve bien cmo un deber primario, el de respetar la autonoma de las personas, puede no coincidir con el deber concreto y efectivo, precisamente como consecuencia de la necesidad de respetar otro deber primario, el de justicia, que en este caso concreto parece ser de rango superior. La tica mdica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo la autonoma, la beneficencia y la justicia. Esta obligada a hacerlo as, y sin embargo sabe que este objetivo es en la prctica muy difcil, y a veces rigurosamente imposible. As las cosas, es evidente que la

urgencia de los problemas concretos y cotidianos no puede liberarnos de la exigencia de rigor sino que, muy al contrario, nos obliga a extremar las precauciones y fundamentar del modo mas estricto posible los criterios de decision. Cuando las cuestiones son tan graves que en ellas se decide la vida de los individuos y las sociedades, como con frecuencia sucede en medicina, entonces es preciso aguzar la racionalidad al mximo y dedicar todo el tiempo necesario a los problemas de fundamentacin. Es lo que procuraremos hacer en este volumen. Para lo cual hemos ordenado los temas en tomo a dos ejes, uno histrico 0 diacrnico y otro lgico, sistemtico o sincrnico. Es importante aproximarse a la biotica mdica ayudados no solo por la razn lgica sino tambin por la histrica, ya que la razn humana es a la vez lgica e histrica. La historia de la biotica no debe entenderse como una curiosidad erudita sin otro objetivo que ilustrar al lector, sino como la mejor introduccin posible al estudio de la biotica. Tras ella ser ms fcil, en la segunda parte, el anlisis de los problemas que plantea su fundamentacin lgica y 6losfica. Finalmente, y como eplogo al libro, retornaremos el razonamiento en el punto en que aqu lo dejamos, e intentaremos responder a la pregunta que de algn modo resume todas las dems: qu condiciones morales deben adornar al que los griegos denominaron fkios htr& los latinos optimus nzeku.5 y los autores castellanos el perfecto mdico. Este libro no aspira a ms, ni tampoco a menos.

L A RELACIN ENTRE LA AUTONOMA Y LA INTEGRIDAD


EN LA TICA MDICA
Edtmnd D. Pellegino
La aparicin akl concepto sociopolfko, legal y moral de autonoma ha influido projmahenfe en la fh mdica. Ha cambiadoel centro de la-toma de akcisimzs aW mdico al paciente y rewientio la relacin del mdica wn el paciente hacia un acto ms abierfo y franco, en el que se respeta ms la dignidad del paciente como persona. En general, el auge de la aufonomi ha profegidoa los pacienfescontra lasflagrantes violaciones de su aufonomti e infegrhd, fan ampliamenfe actpfaahs como perkak5 por razones t?fkzs en el pasado. Sin embargo, el prirzc@io fiw de autonoma rw hsfa para garantizar el respeto a las perxmas en las transaccionesmdicascon todos los matices y signi@dos que ello entraa. Como fundamento de las rehciones mdicas, el conceptode infegrihd es ms rico y funhnenfal, y est ms esfrechamenfevkculado a lo que signijica el ser humano complefo en sus aspectoscorporal, psico@ico y axiol@iw. Las repercusiones morales de la integridad son un asunto ms exignfe y difcil de captaren el idioma legal o en los prcwdimienfos relativos al consentirnienfo informa& Aun as, por las razmes expuesfas en este documento, se debe profundizur en la nocin de que la autonoma akpende de la preseroacinde la infegrihd de las personas, y que fanfo una como otra akper&n de la integridad del mdico.

La integridad sin conocimiento es dbil e intil y el conocimiento sin integridad es peligroso y temible. SAMUEL JOHNSON @LZSSehS, 1759) En los ltimos 25 arios, la autonoma ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la tica mdica. Esta es la reorientacin ms radical ocurrida en la larga historia de la tradicin hipocrtica.

Texto del discwsogmnunciado en el Tercer Congreso Intemaonal sobre Etica en Medicina, Instituto Kamlinka, Conferenaa Nobel, Estocolmo, Suecia, 13 de septiembre de 1989. Se publica con permiso del autor. Universidad de Geor@mvn, Centro de Estudios Avanzados sobre Biohca, Ctedra John Carroll de Medmna y Humanidades Mdicas. Diwccin postal: Director, Center for the Advanced Study of Etbia, Georgetown University, Washington, DC 20057, Estados Unidos de Am&+

Como resultado, la relacin entre el mdico y el paciente es ahora ms franca y abierta, y en ella se respeta mas la dignidad de los pacientes. Este cambio de lugar casi irreversible de la toma de decisiones es una respuesta a la confluencia de fuerzas sociopolticas, legales y ticas. Hoy da, el asunto central en materia de tica no es si la autonoma del paciente seguir siendo un principio predominante; ms bien, es una apreciacin crtica de su impacto global en las relaciones entre mdicos y pacientes. LAbarca el principio de autonoma, tal y como se interpreta actualmente, el verdadero signitkado de respeto a la dignidad de las personas? $uede la tendencia a convertir la autonoma en un concepto absoluto derrotar algunos de los propsitos para los que se ha planteado tan vigorosamente? iTiene el principio de autonoma un origen ms profundo que abar-

que de una forma ms global los matices particulares que se necesitan para que el respeto a las personas sea autntico? El objetivo de este ensayo es demostrar: 1) que la autonoma, tal y como se interpreta hoy, tiene ciertas limitaciones morales y prcticas; 2) que esaslimitaciones pueden ser menos estrictas si la autonoma se vincula al principio de respeto a la integridad de las personas, y 3) que esa accin entraa una forma ms fundamental y rica de salvaguardar la dignidad del paciente y el mdico que las interpretaciones actuales del principio de autonoma. Se tratarn de exponer estas premisas examinando lo siguiente: 1) los orgenes y la naturaleza del concepto y el principio de autonoma y su expresin en el paradigma actual de la toma de decisiones ticas; 2) el concepto y el principio de integridad, sus relaciones con la autonoma y las distinciones entre ambos, y 3) la relacin entre los principios de autonoma y la integridad de las personas con la virtud de la integridad.

Autonoma: orgenes y naturaleza como concepto y principio


Como lo han sealado Faden y Beauchamp, la autonoma, pese a su uso universal en la tica mdica, a menudo es objeto de una interpretacin simplista (1). Esos investigadores hacen una distincin precisa y vlida entre la persona autnoma y la accin autnoma, y, al tratar del consentimiento informado, prefieren hacer hincapi en el acto autnomo, ms que en la persona autnoma. Aunque se acepta esa distincin, en este ensayo se acentuar la persona autnoma y la relacin de este concepto con el de la integridad de las personas, que lo sustenta. Autonoma, segn su etimologa griega, significa facultad para gobernarse a s mismo. En el lenguaje contemporneo, la au-

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tonoma se ha interpretado de vanas formas como un derecho moral y legal, como un deber, un concepto o un principio. En este ensayo se definir como la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre la base de una apreciacin personal de las futuras posibilidades evaluadas en funcin de sus propios sistemas de valores. Desde este punto de vista, la autonoma es una capacidad que emana de la capacidad de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que consideran bueno. La existencia universal de esa capacidad no garantiza que pueda usarse de algn modo. Existen restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones autnomas. Las primeras incluyen lesiones o disfunciones cerebrales causadas por trastornos metablicos, drogas, traumatismos o falta de lucidez mental originada en la infancia 0 la niez, retraso mental 0 psicosis, neurosis obsesivo-compulsivas, etc. En esos casos, el sustrato fisiolgico necesario para poder usar la capacidad de autonoma esta afectado, algunas veces de forma reversible. Es posible que, aunque no exista un impedimento interno para el ejercicio de la autonoma, su uso se vea obstaculizado por hechos externos como la coercin, el engao fsico y emocional o la privacin de informacin indispensable. En esos casos, la persona tiene capacidad de autogobierno pero no la puede emplear en una accin autnoma, es decir, en una accin que d pruebas de autorizacin autnoma (2). Un acto autnomo satisface los criterios de consentimiento informado. Es una decisin y un acto sin restricciones internas ni externas, con tanta informacin como exige el caso y acorde con la evaluacin hecha por la persona en el momento de tomar una decisin. La existencia de la capacidad de autogobierno esta tan profundamente arraigada en lo que significa ser un ser humano que constituye un derecho moral que genera en otras personas el deber de respeto. Ese derecho se expresa como el principio de autonoma, es decir, como un modo de actuar en las relaciones con los dems que permite

a la persona ejercer su capacidad de autonoma (y, por ende, su derecho moral) tanto como lo permitan las circunstancias.

Fuentes sociales y polticas. Aunque el reciente cambio de lugar de la toma de decisiones del mdico al paciente parece ser repentino, se haba estado gestando en el mundo occidental desde que en el siglo XVIII surgi la idea moderna de la democracia participatoria. Este artculo no es el medio apropiado para revisar esa historia. Aqu solo es preciso citar las fuerzas sociopolfticas que se unieron a mediados de los anos sesenta para colocar a la autonoma a la vanguardia de la tica mdica en sus aspectos legal y filosfico: los juicios de Nuremberg, el avance mundial de la democracia participatoria, la desconfianza de la autoridad en general y la pericia tcnica en particular, la expansin de la educacin pblica, el movimiento en pro de los derechos civiles, la intrusin del derecho, la economa y el comercio en las decisiones mdicas, y los retos de la biotecnologa que fue preciso afrontar en una sociedad progresivamente pluralista en la cual era diffcil llegar a un consenso moral. Esasfuerzas confluyeron para engendrar desconfianza en el paternalismo tradicional del mdico y exigir autodetenninacin y consentimiento informado en las relaciones mdicas. La autonoma se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restriccin ni coercin, por ms bienhechoras que sean las intenciones del mdico. El derecho sociopoltico de la decisin y la accin autnomas fue reintroducido a travs del concepto legal de intimidad y del principio filosfico de auto noma. El fundamento legal de la autonoma Aunque todava es objeto de individual.
debate entre los eruditos en legislacin, el fundamento legal del derecho de autonoma asienta comnmente en el derecho a la intimidad (3). Ese derecho no se enuncia especficamente en la Constitucin de los Estados Unidos de Amrica pero, en virtud de varias

decisiones de la Corte Suprema de Justicia, se ha desarrollado como la penumbm de varias enmiendas a la Declaracin de Derechos (4). En trminos prcticos, ese derecho a la intimidad se ha aplicado al derecho de la decisin personal sobre la educacin de los hijos, la eleccin de cnyuge, la preferencia en materia de religin, el accesoa los mtodos anticonceptivos y a la interrupcin del embarazo (5). Ese mismo derecho se ha invocado explcitamente para proteger el derecho de un paciente a rechazar determinados tratamientos mdicos (6). En los dos ltimos decenios, el derecho legal a la autodeterminacin se ha ampliado progresivamente del paciente a su sustituto, de los respiradores mecnicos a los alimentos y lquidos, de los pacientes moribundos a los no moribundos, y del paciente mismo a su testamento.3 EJ derecho legal a la autodeterminacin y la intimidad ha sido una poderosa restriccin para el paternalismo tradicional y benvolo del mdico y un impulso a la doctrina del consentimiento informado.
Races filosficas. El principio de autonoma tiene sus orfgenes en la filosofki moral. Uno es la obra SecondTre&ise on Guumment de Locke en la que se afirma que el hombre

3 Zn re Quwdan, 70 Nueva Jersey 10, 355 A.20. 647 (1976); In re Echner52, Nueva York 20 363,420 N.E. 20.64,4.X% Estado de Nueva York 20. 266. cw@ain deqada, 454. EUA, 8% (1981); In re Chmy, 98 Nueva Jersey 321, 486 A.20. 1209 (1985); Bouvza veras Supenor Couti KX?nchurJ, 179 CaMomia, Apelacin 3a. 1127, 225 Cahfomia, Rptr. 297 CTribunal de Apelationes, 1986). revarn dmtyda (California, 5 de junio de 1986); In re /obes, 108 Nueva Jersey 394, 529 A.20. 434 (1987); Bmphy venus New England Srm lfoqnfal, lnc., 398 Massachusetts 417,497 N.E. 20 626 (1986). Constituye una excepn el fallo de la Corte Suprema de Jushaa de MissoUn en el caso de Nancy Befh Cruzan vesus Robert Hmmm et al. (No. 70813, Corte Suprema de Justicia de Missouri, 16 de noviembre de 19%). en el que se eqmsan profundas dudas sobre el campo de apIracin de los derechos de iniimxiad a las decisiones de dejar de dar alimentos y agua a los pacientes que han perhdo su lucidez mental. 0 g h 2 9 -i T .

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es libre e igual, por naturaleza, y, por lo tanto, nadie tiene soberana sobre otro, si no es a travs de un contrato social suscrito libremente (7). Los argumentos de Locke dieron lugar a la nocin de los derechos negativos, que son aquellos que tiene una persona a que otros no intervengan en sus asuntos. Esos derechos negativos han llegado a ser para mucha gente la base de la democracia liberal (8). En la obra Groundwork jur the Metuphysics of Morals de Kant se expone un segundo derecho moral fiIosfico, poderoso e influyente a la autonoma (9). Kant afirma que la libertad es esencial para toda moralidad, que es idntica a la autonoma y que es la base de la dignidad de la naturaleza humana y de toda naturaleza racional (10). Kant une la idea de un ser racional con la dignidad del siguiente modo: [. .] el propio ser racional debe ser la base de todas las mximas de accin, nunca nicamente como un medio, sino como una condicin suprema que restringe el uso de todos los medios, es decir, siempre como un fin (12). Y la dignidad del hombre consiste precisamente en su capacidad de formular leyes universales, aunque solo con la condicin de ceirse a las que l mismo formula (22). Una tercera fuente del derecho moral a la autonoma es el ensayo Orz L&erty de John S. Mill (23). Este autor afirma que la nica restriccin a la libertad es el dao a los dems, no el dao a uno mismo. Esta ltima nocin, unida a la idea de los derechos negativos de Locke, constituye el principal eslabn entre la nocin filosfica de autonoma y la nocin legal de intimidad. Este vnculo ejerce gran influencia en los tribunales de los Estados Unidos; es el principio generalmente usado para resolver conflictos sobre quin debe tomar la decisin final de aceptar o rechazar un tratamiento mdico. Es tambin el concepto dominante en el informe de la Comisin Presidencial sobre la negacin y el cese de tratamiento para conservar la vida (14).

Esta conjuncin del concepto legal de intimidad con el concepto moral de autonoma ha producido un paradigma ampliamente aceptado en la toma de decisiones mdicas: los pacientes en pleno uso de sus facultades tienen el derecho moral y legal de tomar sus propias decisiones, y estas tienen prioridad sobre las del mdico o la familia. Cuando los pacientes pierden el uso de sus facultades (o nunca lo han tenido, por ejemplo, en el caso de los bebs y las personas mentalmente discapacitadas), sus derechos de decisin se transfieren a un sustituto valido o a una declaracin previa del paciente (por ejemplo, un testamento de la propia vida, una orden mdica o un poder notarial duradero) o, a falta de ello, a un representante nombrado legalmente. Algunos han llegado a considerar tan absoluto el principio de autonoma y el derecho a la intimidad que no limitan su ejercicio en absoluto. Otros aceptan diversos grados de limitacin de la autonoma. Ms adelante, se anakzarn esas excepciones, cuando se examinen los vfnculos entre la autonoma y la integridad. La realizacin ms concreta de los principios de intimidad y autonoma yace en la doctrina del consentimiento informado, que se ha convertido en el requisito central de la toma de decisiones mdicas moralmente validas. Para poder satisfacer los derechos del ser humano al autogobierno, el consentimiento debe contar con informacin suficiente para hacer una eleccin razonada, as como estar exento de coercin o engao. Los procedimientos relativos al consentimiento informado estn destinados a liberar la capacidad de los seres racionales de emitir juicios sobre lo que consideran mejor, en lugar de lo que el mdico o cualquier otra persona podrfa considerar que es mejor para ellos.

Deficiencias gua moral.

de la autonoma

como

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No cabe duda de la importancia de la atencin prestada a la autonoma por razones sociopolfticas, legales y morales a la hora de proteger el derecho de autodeterminacin del paciente. Sin embargo, el concepto de autonoma tiene de por s ciertas limitaciones que pueden impedir la expresin

plena del respeto a las personas que la autonoma debe fomentar. Por un lado, la autonoma ha llegado a tener una acentuada cualidad legalista, centrada con demasiada frecuencia en las leyes generales relativas a la invasin de la intimidad, el asalto, la agresin y los agravios. Esas concepciones tienden al minimalismo moral, es decir, al cumplimiento exclusivo de lo especficamente presaito. Las pruebas documentales y la proteccin contra pleitos se convierten casi en preocupaciones obsesivas, ms que en la cualidad moral del proceso de consentimiento. Este enfoque promueve la frecuente nocin de la relacin del mdico y el paciente como un contrato, ms que como una relacin fiduciaria o un acuerdo. Se fomenta la ficcin de que puede existir un contrato en una relacin en la que una parte esta enferma y es vulnerable y explotable, y la otra tiene los conocimientos y el poder necesarios. Desde el punto de vista contractual, los procedimientos que se deben seguir para elaborar un consentimiento informado vlido, pese a ser importantes, llegan a ocupar el lugar del asunto moral sustantivo propiamente dicho. Por otro lado, la gran importancia dada a la autodeterminacin tambin minimiza las obligaciones del mdico respecto a la beneficencia y a la renuncia al propio inters. Algunos llegan a considerar la beneficencia como algo opuesto a la autonoma, una faka dicotoma que se tratar un poco ms adelante. La autonoma, cuando se considera un derecho legal o incluso moral, puede restringir mucho la gama de decisiones discrecionales, aquellas opciones imprevistas que un mdico puede verse obligado a elegir ante una determinada situacin clnica. De ordinario, el mdico se sentira libre para obrar, segn su propio aiterio, en beneficio del paciente. Por ejemplo, se ha propuesto una pauta mdica que consta de seis pginas de instrucciones detalladas sobre cmo debe manejar el mdico intervenciones como los tratamientos para sostener la vida, y que podra paralizar fcilmente la toma de decisiones con resultados perjudiciales para el paciente (15). Cuando los pacientes no pueden especifiw

todo con anticipacin, el mdico puede pasar ms tiempo tratando de determinar lo que el paciente desea que lo que ms le conviene. Por ltimo, el inters predominante en la autonoma genera un culto de privatismo moral, atomismo e individualismo insensible al hecho de que los seres humanos son miembros de una comunidad moral. Cuando la autonoma se convierte en algo absoluto, cada persona llega a ser un tomo moral que determina sus derechos independientemente e incluso contra las exigencias de la entidad social a la que pertenece. Los conflictos entre los derechos de una comunidad y los de cada uno de sus miembros plantean senos interrogantes sobre justicia econmica y social, que reclaman un mejor eqrriliirio entre la autonoma y el bien comn. Muchas de las deficiencias morales del concepto y principio de la autonoma mejoran cuando consideramos el concepto ms fundamental de integridad de las personas, del que la autonoma es una expresin parcial e incompleta.

Integridad de las personas y personas de integridad


Etimolgicamente, el trmino integridad proviene del latn integer, y significa totalidad, entereza o unidad intacta. Es un concepto mas complejo que el de autonoma. La integridad abarca la autonoma porque la prdida de esta impide que se obre como ser humano intacto y completo. Si embargo, la autonoma no es sinnimo de integridad de la persona, ya que la integridad incluye la totalidad fisiolgica, psicolgica y espiritual del individuo. La autonoma es una capacidad de la persona total, pero no es el total de capacidades de una persona. En palabras de Karol Wojtyla, la integracin es una condicin esencial para la trascendencia de la persona dentro del conjunto de la complejidad psicosomtica del ser humano (26). Gabriel

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Marcel lo expres de esta forma: la afirmacin quiero controlar mi propia vida es la frmula radical de autonoma. La autonoma pertenece al orden del tewr, a las cosas que poseemos, en tanto que la verdadera libertad pertenece al orden del ser, a lo que somos. En este sentido, la libertad puede incluso incluir paradjicamente la falta de liiertad (17). La integridad tiene dos sentidos en la tica mdica. Uno se refiere a la integridad de la persona, del paciente y del mdico; el otro, a ser una persona de integridad. En el primer caso, la integridad es un derecho moral que corresponde a cada ser humano, sencillamente en virtud de ser humano. En el segundo caso, es una virtud, un hbito moral adquirido por la prctica constante de nuestra relacin con los dems. La integridad pertenece a todas las personas como seres humanos, pero no todos son personas de integridad. Cada uno de los significados del concepto de integridad tiene importantes repercusiones en la tica mdica.

Integridad

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de la persona. Por integridad de la persona se entiende la correcta ordenacin de las partes del todo; el equilibrio y la armona entre las diversas dimensiones de la existencia humana necesarios para el buen funcionamiento de todo el organismo humano. La integridad de una persona se expresa en una relacin equilibrada entre los elementos corporales, psicosociales e intelectuales de su vida. Ningn elemento es desproporcionado en relacin a los dems. Cada uno toma la delantera cuando el bien del conjunto as lo exige. Cada uno cede ante el otro por el bien del conjunto. La integridad, en este sentido, es sinnimo de salud. La enfermedad es igual a des-integracin, a ruptura de la unidad de la persona (18). Esta ruptura puede ocurrir en una o ms de tres esferas, cada una de las cuales tiene sus propias implicaciones ticas: corporales, psicolgicas y axiolgicas.

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La integridad corporal implica un organismo fisiolgicamente normal, un cuerpo apto para lograr los fines y objetivos de la persona de manera eficiente y eficaz y con un mnimo de incomodidad o discapacidad. Con la enfermedad fsica se rompe la unidad corporal. El cuerpo (o uno de sus rganos) se convierte en el centro de atencin y pierde parte o la totalidad de su capacidad para trabajar, recrearse o entablar relaciones humanas. Se puede llegar hasta a perder un rgano o una funcin. La integridad funcional de todo el organismo se desvirha al afectarse un rgano, un sistema orgnico 0 un proceso metablico. La enfermedad tambin puede agredir la integridad psicolgica de la persona, de dos maneras. Por un lado, la enfermedad emocional es una forma de des-integracin en que las ansiedades, obsesiones, compulsiones, ilusiones y otros trastornos psicopatolgicos pasan a controlar la existencia. Las consiguientes perturbaciones del equilibrio y de la unidad de la persona interfieren en su buen funcionamiento tanto como la ruptura de la unidad corporal. Otra forma de integridad psicolgica es la unidad del propio ser en su relacin con el cuerpo. Cuando la enfermedad afecta a alguna parte del cuerpo, nos sentimos alienados de esa parte, en cierto sentido nos apartamos del organismo ofensor y algunas veces lo rechazamos y le tomamos antipata, como si fuera un enemigo. La imagen que nos hemos formado de nuestra propia identidad en relacin con nuestra integridad corporal se ve amenazada. Todos vivimos con un equilibrio nico, que hemos logrado con los aos, entre nuestras esperanzas y aspiraciones y las limitaciones impuestas por nuestras deficiencias fisiolgicas, psicolgicas o fsicas. La enfermedad grave obliga a enfrentarse con el efecto que en esa imagen tienen la discapacidad, el dolor y la muerte. Nos enfrenta con la posibilidad de una autoimagen sustancialmente alterada o incluso con su ausencia. Si queremos ser ntegros de nuevo, necesitamos una nueva imagen, nuevos puntos de equilibrio y una nueva definicin de lo que constituye la salud.

Otra faceta de la integridad de las personas es la integridad axiolgica, es decir, la naturaleza intacta de los valores que apreciamos y adoptamos. En sentido real, cada uno de nosotros se define por la configuracin partkular de los valores que ha escogido como propios. En la enfermedad, esos valores pueden ser contrarios a los del mdico, 10s de nuestras familias y los de la sociedad. Nuestro concepto de cura refleja nuestra apreciacin personal de lo que constituye el buen funcionamiento. Este es un concepto determinado por valores tanto como es de ndole fsica y psicolgica. Para poder ser curados o tratados, nuestros valores ms preciados deben convertirse tambin en el objeto del escrutinio y de la posible manipulacin del mdico. Por tanto, esos valores estn expuestos a un reto 0 a un perjuicio en la transaccin mdica. El potencial de des-integracin tripartita de la persona, que es parte del estado morboso, crea obligaciones para el mdico, quien esta comprometido por juramento a curar y ayudar. La curacin significa la devolucin de la integridad, esto es, el restablecimiento de la entereza que constituye una existencia sana. Para ser leal a ese juramento, el medico esta obligado a remediar la des-integracin de la persona afectada por la enfermedad. Desde este punto de vista, la restauracin de la integridad de la persona es la base moral de la relacin del mdico con el paciente. Por eso, cualquier relacin momlmente autntica de este con aquel debe ser, por deiinicin, holstica. En la enfermedad, la vulnerabilidad del cuerpo, la psique y los valores del paciente genera la obligacin de restaurar y mejorar la capacidad autnoma del paciente para tomar decisiones. Por tanto, en ltima instancia, la autonoma se basa en la integridad de la persona. Usurpar la capacidad humana de autogobierno del paciente es violar esa integridad. Ignorar, menospreciar, repudiar o ridiculizar los valores del paciente es agredir su propia humanidad. Esta afrenta agrava la des-integracin de la persona que ya esta en esa situacin como resultado de la enfermedad. Nada puede alejarse ms de una

relacin sanativa defendible por razones morales. Paradjicamente, para reparar la des-integracin producida por la enfermedad es preciso violar hasta cierto punto la integridad de la persona. El medico palpa al paciente, explora cada orificio de su cuerpo y examina los detalles de sus relaciones sociales y respuestas psicolgicas. Esta es una invasin lcita de la integridad a la cual consiente el paciente. Sin embargo, esa anuencia no puede evitar la exposicin de la integridad al grave riesgo que supone el tratamiento mdico. Esta es otra fuente de obligacin moral que fuerza al mdico a ejercer el derecho a las invasiones necesarias de la integridad con el mximo cuidado y sensibilidad.

Limitaciones del derecho del paciente a la autonoma. Por fundamental que parezca, el derecho moral del paciente al respeto de su integridad y autonoma no es absoluto. Cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personas surgen varias limitaciones. Una es el derecho del mdico, como persona, a su propia autonoma. El paciente no puede violar la integridad del mdico como persona. Si el mdico se opone por razones morales, por ejemplo, al aborto, la eutanasia, al cese o la negacin de la alimentacin con slidos o lquidos o a la inseminacin artificial, no se puede esperar que respete la autonoma del paciente y reprima su propia integridad. Esto se convertir en un asunto de importancla cada vez mayor, a medida que se legalicen los procedimientos debatibles por razones morales, como la eutanasia voluntaria e involuntaria 0, quiz, los beneficios del seguro de enfermedad. Tanto el mdico como el paciente estn obligados a respetar la integridad de la otra persona, y ninguno puede imponer sus valores al otro. Tal vez sea necesario retirarse respetuosamente de la relacin para que el mdico o el paciente eviten cooperar en actos que podrfan comprometer su propia integridad moral.

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Otra limitacin relativa a la decisin autnoma del paciente se produce cuando la accin podra causar daos graves, definibles y directos a otra persona. Un ejemplo es el caso de un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana que se opone a que ese hecho se revele a su cnyuge o compaero sexual. En este caso, el mdico no puede retirarse; tiene la obligacin, por justicia, de decrselo a la persona en riesgo, despus de ofrecerle al paciente la oportunidad de revelrselo. Existe una limitacin anloga para el paciente que desea ocultar algn problema de salud que podra comprometer su capacidad de ocupar un cargo de mucha responsabilidad, por ejemplo, un piloto, un cirujano 0 un clrigo. Se debe oponer resistencia a la decisin autnoma de un sustituto idneo, si existen pruebas convincentes de la existencia de algn conflicto de inters que pudiera conducir a un tratamiento excesivo o insuficiente de un nio pequeo o un adulto que ha perdido el uso de sus facultades. La principal obligacin del mdico es preservar la integridad personal de su paciente. En estas circunstancias, el mdico no puede retirarse, sino utiIizar las medidas disponibles en una sociedad democrtica para proteger los intereses del paciente. Esta proteccin puede significar la referencia del caso a un comit de tica, el nombramiento de un protector legal o la intervencin de los tribunales en casos de emergencia para limitar la autonoma de los sustitutos, cuando el resultado es dudoso y cuando, en ausencia de instrucciones especficas, el mdico se ve obligado a obrar de acuerdo con los intereses mdicos del paciente, al menos hasta que se conozcan claramente los deseos de este ltimo. Por otro lado, basndose en la fortaleza moral que le confiere su propio derecho moral a la autonoma, el paciente puede renunciar a ese derecho. Algunas veces el

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mdico ha realizado un verdadero esfuerzo por hacer participar al paciente con pleno uso de sus facultades, pero este no desea hacerlo tan intensamente como otros. El paciente podra pedir entonces que el mdico decida lo que es mejo?. Solo en esas condiciones el mdico tiene la obligacin moral de decidir por el paciente, es decir, de obrar en su lugar y defender sus intereses. El dejar de hacerlo es una forma de abandono moral. Sin embargo, el mdico nunca debe presumir que tiene esa obligacin, ni la debe aceptar con demasiado entusiasmo o demasiada liviandad. Llevado a sus ltimos extremos, el derecho de autonoma moralmente justificable podra minar el carcter comunitario de la existencia humana. La autonoma convertida en un derecho absoluto conduce al atomismo moral, al privatkmo y a la anarqua. Los seres humanos son animales sociales; no pueden realizarse sino en las relaciones sociales, como lo ha sealado Aristteles de forma tan sabia (29). La comunidad en la que reside el paciente tiene tambin derechos morales. Esta dimensin comunitaria de la tica biomdica est en peligro de verse comprometida si el impulso dado actualmente a la autonoma no se modula y equilibra de acuerdo con los derechos morales de las otras personas y la comunidad. La comunidad tambin tiene derecho a la integridad; es decir, a la misma clase de entereza, plenitud e inviolabilidad a que tiene derecho el individuo. El tejido de la sociedad puede rasgarsey la existencia de la misma sociedad verse amenazada si los individuos se guarecen en una moralidad privada e independiente de la comunidad. Hasta cierto punto, estamos expuestos a ese peligro cuando varios individuos o grupos con intereses particulares usan los recursos comunes sin ninguna responsabilidad. Desde el punto de vista econmico, el empresario industrial amenaza la integridad de la sociedad cuando contamina el medio ambiente. Tambin lo hacen, hasta cierto punto, los mdicos, los pacientes 0 las familias que exigen y usan los recursos mdicos escasos cuando el tratamiento es intil o los beneficios desproporcionales a los costos.

Por tanto, los pacientes tienen una deuda para con la comunidad por los beneficios permanentes que derivan del hecho de ser miembros de las comunidades humanas. Ademas, deben darse cuenta de que tienen en cierto modo el deber de limitar su demanda de tratamientos y tecnologas costosos 0 marginalmente beneficiosos que imponen una pesada carga financiera a la sociedad y sus familias. Por razones de justicia social, se deben imponer limitaciones vohntarias a las medidas de sostn de la vida que sean infructuosas 0 solamente prolonguen la agona. Por ltimo, si consideramos la autonoma como algo que deriva de la integridad de la persona y no como un principio tico aislado, el presunto conflicto entre autonoma y beneficencia desaparecena. El paternalismo no podra equipararse a la beneficencia, como proponen algunos autores (20). El paternalismo implica la usurpacin por parte del mdico del derecho moral que tiene el paciente como ser humano de decidir lo que es mejor para sus propios intereses. Esa accin viola la integridad de la persona y en ningn caso podra considerarse como un acto de beneficencia, ya que para ello es esencial respetar los valores y la facultad de eleccin del paciente. Como Thomasma y yo hemos sealado en otros trabajos, la beneficencia del mdico entraa confianza, y este punto se explicar ms adelante (21).

las decisiones de un sustituto moralmente vlido o a un documento tal como un testamento de vida, un poder notarial duradero o una orden mdica. La transferencia de nuestra autonoma es una violatin de una parte importante de nuestra humanidad, aunque no nos priva de nuestra condicin de seres humanos. Por otra parte, la integridad es un asunto de existencia. Es un atributo de todos los seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no, adultos o nios, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se puede perder. La integridad no es algo que tenemos, es parte de nuestro ser como humanos. No se puede transferir a nadie. Violar nuestra integridad es violar todo nuestro ser como aiaturas humanas.

Contraste entre la autonoma y la integridad. Podemos resumir las diferencias


entre la autonoma y la integridad del siguiente modo. La autonoma es una capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo que tenemos o poseemos. Si no hemos desarrollado nuestra capacidad para emitir un juicio racional, carecemos de autonorma y podemos perder la que tengamos al perder esa capacidad racional. Podemos disponer de vanos grados de autonoma, segn la interaccin de impedimentos internos y externos en el funcionamiento de nuestra capacidad para elegir y actuar con autodeterminacin. En esas circunstancias, nuestro derecho a la autonoma se puede trasladar a

Integridad de la decisin. El principio de respeto a la integridad puede subsanar, y de hecho lo hace, algunas de las deficiencias del principio de autonoma. Por ejemplo, ese respeto es incompatible con la opinin mir6malista de algunos mdicos, segn la cual la autonoma puede reducirse al derecho de rechazar un tratamiento. Para poder respetar verdaderamente la integridad de otra persona, debemos esforzarnos tambin por impartir integridad a su decisin, la entereza que coloca esa decisin dentro de la historia y los antecedentes de la vida del paciente. Una decisin particular nunca puede mantenerse aklada de la historia de la vida del paciente, el drama que ha vivido y que vive y de la idea que tiene de s mismo, su familia y la comunidad, en relacin con la decisin en cuestin. En la decisin final se debe tener en cuenta por qu, cmo y cules de las recomendaciones del mdico acepta o rechaza el paciente, para que esa eleccin tenga integridad en s misma y sea el acto o la decisin de una persona entera o completa. El respeto a la integridad de las personas tambin traslada la decisin del paciente del plano de simple asentimiento o

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desacuerdo al de consentimiento, es decir, a la toma de una decisin mutua y unnime entre el mdico y el paciente. En ese sentido, el respeto a la integridad de las personas exige un esfuerzo decidido para llegar no solo a una decisin autnoma segn criterios externos, sino a una que represente la base de conocimiento y sentimiento entre el mdico y el paciente. No se trata de que el paciente asienta o disienta como entidad aislada, sino que el mdico y el paciente, juntos, consientan y respeten la integridad del otro.

La persona de integridad
Los principios de intimidad, autonoma y respeto a la integridad de la persona son necesarios pero no totalmente suficientes para preservar la integridad de la persona enferma en la transaccin mdica. Lo indispensable es la persona de integridad, la persona de entereza moral que respete los matices y las sutilezas del derecho moral a la autonoma. Por tanto, el mdico debe ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una persona que no solo acepte el respeto de la autonoma de otros como principio o concepto, sino tambin en la que se pueda confiar para que interprete su aplicacin con la mxima sensibilidad moral. La salvaguarda definitiva de la integridad de la persona del paciente es la fidelidad del mdico a la confianza inherente en la relacin sanativa. Es el mdico quien interpreta y aplica el principio de autonoma. Mucho depende de la forma en que el mdico presenta los hechos, qu hechos selecciona y acenta, cunto revela, cmo pondera los riesgos y beneficios, y en qu medida respeta o explota los temores y ansiedades de su paciente; en resumen, cmo usa su poder como asclepade. Todo paciente, hasta el ms instruido e independiente, puede ser vctima o beneficiario de ese poder. Por consiguiente, el mdico tiene la responsabilidad de

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ser sensible al estado de dependencia, vulnerabilidad y temor del paciente y de no explotar ese estado, aun cuando crea que es lo mejor para este. Obviamente, ningn contrato, ley ni principio tico abstracto puede desarraigar la necesidad de confianza, como tampoco se puede erradicar ese sentimiento de ninguna otra relacin humana. El inters puesto actualmente en la autonoma ha servido para reducir las violaciones ms flagrantes de la integridad de las personas. Sin embargo, el carcter del mdico sigue siendo la salvaguarda definitiva de los deseos autnomos del paciente. El mdico es el sendero por donde deben pasar las decisiones, acciones y polticas relativas al paciente. El o ella se encuentra en condiciones de ampliar y proteger la capacidad de autodeterminacin del paciente. Esa postura sensible no le confiere privilegios, sino una mayor responsabilidad de ser guardin de la cualidad moral de la relacin sanativa y de la integridad de la persona del paciente. El mdico nunca debe olvidar que automticamente es un cmplice moral de cualquier poltica, acto o decisin que ponga en peligro la integridad y autonoma del paciente. La relacin de confianza nunca puede desarraigarse por completo de la relacin mdica. Por ende, el mdico debe ser una persona de integridad y cultivar la virtud de fidelidad a la confianza. De hecho, la fidelidad es quiz la ms fundamental de las virtudes del mdico, tan indispensable como la beneficencia y la renuncia al propio inters (22). Por supuesto, las relaciones entre la autonoma, la integridad y la confianza sealadas en el caso de la relacin mdica no son singulares. No obstante, la naturaleza de la enfermedad, su significado fsico y emocional, y los casosde invasin de la integridad de las personas que ocurren en el proceso sanativo, forman, en su conjunto, una constelacin de obligaciones que raramente se encuentra en otros tipos de actividad humana. Es cierto que la tica mdica forma parte de una filosofa moral de carcter general, pero una parte sumamente sensible, dada la

fenomenologa de estar enfermo, ser curado y ofrecer una curacin. Por estas razones, para tomar decisiones moralmente justificables, habra que seguir la siguiente frmuIa: la decisin no debe ser tomada por el mdico en lugar del paciente ni por este independientemente del mdico o de la comunidad. Desde el punto de vista fenomenolgico, estos elementos de una decisin mdica son inseparables. La condicin moralmente ptima es aquella en la cual la decisin proviene del mdico y el paciente. Por su parte, el mdico debe tomar la decisin por y con el paciente; POI no significa en lugar del paciente, sino por sus intereses. Esta formulacin preserva el derecho legal a la intimidad, el derecho moral a la autonoma y el derecho moral ms profundo a la integridad de las personas.

8 Re& A. Natural hw and the constitution. Thp Reziew of Mehph~sics 483-511, marzo de 1989. 9 Kant, 1. Groundmrk jr fhe Metaph@cs of Morals. Nueva York, Harper and Row, 1964. 10 Ibid., p. 103. 11 Ibid., p. 105. 12 Ibid., p. 1w. 13 Stuart Mill, J. On Liberty. 1859. 14 Comisin Presidencial para el Estudio de F& blemas ticos de Medicina e Investigaciones Biomdicas y sobre el Comportamiento. Deciding to Forego Life-Sustaining Treahnent. Washington, D.C., marzo de 1983. 15 Emanuel, L. L. y Emanuel, E. J. The medical directive. ]A&lA 261(22):328&3293, 1989. 16 Wojtyla, K. 7%~Acfing Perm. Dordrecht, Reidel, 1979. 17 Marcel, G. Being and Having: An Existenfiahst ti y. Nueva York, Harper and Row, 1965, pp. 172-173.

IXRENCJAS RE
1 Faden, R. R. y Beauchamp, T. L. A Histoy and Theoy of lnfomzed Consent. Nueva York, Oxford University Press, 1986, pp. 235-268. 2 Ibid., p. 3. 3

18 Pellegrino, E. D. Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the act of profession and the fact of illness. The Journal of MIedicine and Philosophy [university of Chicago Press] 4(1):32-56, 1979. 19 Aristteles. PoIihcs, 1253a. In: McKeon, R., ed., Basic Works of Aristotle. Nueva York, Random House, 1968, p. 1129. 20 Beauchamp, T. L. y McCullough, L. B. Medical Efhics: The Moral Respons&ilities of Physicims. En&wood Cliffs, Nueva Jersey, Prentice Hall, 1984, pp. 82-85. 21 Pellegrino, E. D. y Thomasma, D. C. For the Patients Good: The Restoration of Bemfimwz in Healfh Cure. Nueva York, Oxford University lhss, 1988. 22 Pellegrino, E. D. Character, virtue, and self-interest in the ethics of the professions. The Jatrnal of Confmpora y Healfh lnzu and Policy [The Catholic University of America] 5~53-73, 1989. ;;; 2 4

Ibid.,pp. 39-43.

4 Griswold versus el Esfado de Connecticuf, 381 EUA 479 (1965). 5 Pierct versus Socieh~of Sisters, 268 EUA 510 (1925); buing versus Virginia, 388 EUA 1 (1967); Wesf Virginia Sfufe versus Bamette, 319 EUA 624 (1943); Eisemtadt versus Baird, 405 EUA 438 (1972); Roe versus Wade, 410 EUA 113 (1973); Grislvold versus Connecticut, 381 EUA 479 (1965). 6 Schloend~versus Somty of New York Hospitals, 211 Nueva York 125, 126, 105 N.E., 92, 93, (1914). 7 Locke, J. of Cim7Gmernment, The Second Treatise, 1690.

SUMMARY
THE RELATIONSHIP OF AUTONOMY AND INTEGRITY IN MEDICAL ETHICS
The emergence of autonomy as a sociopolitical, legal, and moral concept has had a profoundly influenced medical ethics. It has shifted the center of decisionmaking from the physician to the patient and reoriented the physician-patient relationship so that it is more open and frank, and more respectful of the dignity of the person of the patient. In general, the ascendance of autonomy has protected patients against the grosser violations of their autonomy and integrity, so widely accepted as ethically permissible in the past.

However, the ethical principie of autonomy is not sufficient to guarantee the nuances, the subtleties, and the full meanings of respect for persons in medical transactions. As a foundation for medical relationships, the concept of integrity is and more richer, more fundamental, closely tied to what it is to be a whole human person -corporeally, psychologically, and axiologically. The moral implications of integrity are more demanding albeit more difficult to capture in legal language or in the procedures of informed consent. Yet, for the reasons outlined in this paper, we should deepen our grasp of the notion that autonomy depends upon preserving the integrity of persons -and that both depend on the physician being a person of integrity.

Deontologa mdica

Conviene delimitarlos conceptos de moral, tica,legislacin y deontologa. La moral,del latn mor&, trata de las acciones humanas en virtud de su bondad o malicia.La tica,el ethos griego, rige la conductahumanade acuerdocon las costumbres. La legislacin esti compuesta por las normativas impuestas por lasestructuras estatales. Y la deontologa, delgriegodeon-deonfos, tratade los deberes. Conel tiempo,los vocablos deontologa, tica y moralhantomadouna acepcin sinnima: la actuacin en buscadel biende conciencia. La deontologa mdicaes, pues,el conjunto de normasque regulan la actuacin profesional de la clasemdica.Las normasdeontolgicasno son deberes jurdicos,no existen obligaciones exigibles coactivamente. Lasnormas jurdicasque establece el Estadopara garantizar un ordenamiento socials son exigiblescoactivamente y su transgresin implica una determinada pena. Las normasdeontolgicas sondeberes morales y, portanto,solo la propia conciencia essu juez. (Acosta, C.B. y Roux Martnez,1. E. Mdicoy sociedad, 2a. ed. Madrid,Laboratorios Beecham, S.A., 1980, p. 11.)

A BIOTICA: L FUNDAMENTOS FILOSFICOS Y APLICACIN


Hans-Martn Sasd

Tmdicbnalmente, la tica de la medkina se ha orientado por prkipios arraigados en wnce@os filos@as &5iws que contemplahnel lugar del hombreen la naturalezi7, su relacin con la DivinW, la salud y la enferme&, y los conceptos epistemolgiws y metod&giws aediagnstico, evaluac& ale riesgos y tratamiento. Del medicoseespwabanvirhrdestalescomonouzllsardao,hacerelbienyabsfenersede empkzr su peri& en actos manipulatiws o coercitivos. El paciente virb.wso akbtiz tener wnfiam en el mdiw y acatar el tratamiento. Hoy d, los adelantos tec&giws y el advenimiento de una sociedadpluralista que hace hincapi en la autommz del paciente instruido, conmn una situacibn mucho ms compleja y cambiante. Sin embargo, en los argumentos biohkosse encuentran algunos prkcipios pragmticos que pueden ayudar a resolver los dilemas momks. Sasspropone basarseen jnincipibs nwrales intermedios que han ha1120 respaldo en distintas iakologis y en la apl& complementaria de 7xzrbs moaklos de hermekutica y wmuniracin mdiw-paciente. La respmsabilidad de la salud debeser compartida p3r mt?dti y pacientey fundamentada en el wnobmiento, el respeto mutuo, y en la wmbinacin de la pericia y la tica.

Interaccin tradicional de la medicina con la filosofa, y de la tica con la pericia


La medicina y la filosofa no se excluyen mutuamente. De los ciclos del nacimiento, la vida, el sufrimiento, el dolor, la felicidad y la muerte surgen interrogantes esenciales sobre la existencia h umana. En el mbito profesional, estas cuestiones se abordan de acuerdo con los distintos mtodos de la fosofa, la tica y la medicina. En Occidente, el pensamiento pitagrico y en Oriente, las enseanzas taostas de hace casi 2 500 aos sentaron las bases de una filosofa mdica que acentuaba los prin-

Instituto Kennedy de hca.Dire&&, postal Kennedy Inshtute of Ethm, Georgetown University, Washmgton, DC 20057, Estados Umdos de Amrica.

cipios de armona y equilibrio: se consideraba que la salud y la felicidad representaban un equilibrio csmico o una meta de armona en la vida. La enfermedad era el resultado de algn desequibrio, y la funcin de la medicina era restituir el equilibrio 0 la armona, 1ucha1contra el desequilibrio y la desarmona, y aceptar y entender las limitaciones de la pericia mdica como confines naturales de la intervencin humana. Tanto el corpls Hippocraticum como las antiguas autoridades mdicas de Asia, por ejemplo, Sun Simiao en la China CI), recalcan la importancia de los estudios filosficos para el dominio de la medicina. El ejercicio de la medicina est orientado por principios ticos arraigados en conceptos fiIosficos, tales como los de ni1 mcere,no causar dao, y hmum @ere, %acer el bien (al paciente). La mayor parte de los textos clsicos de medicina tambin establecen limitaciones en cuanto al empleo de los conocimientos mdicos para ciertos objetivos.

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Actos como la eutanasia, el aborto, la tortura, el ejercicio del poder o la manipulacin de las personas por medio de la intervencin mdica pueden ser excluidas de la prctica idnea y hbii de la medicina por esas restricciones de la conducta profesional. Por tradicin, la tica y la pericia se aunan en el campo de la medicina: la tica sin pericia nunca puede ser eficaz; la pericia sin tica nunca redundar en el bien del paciente. La filosofa clsica de la medicina comprende los siguientes conceptos metafsicos: el lugar que ocupa el hombre en la naturaleza; su relacin con lo Divino; la salud y la enfermedad, y los conceptos epistemolgicos y metodolgicos de diagnstico, clasificacin, evaluacin de riesgos y tratamiento. La tica mdica clsica establece criterios para la relacin entre paciente y mdico, lo que es mejor para el paciente y el conjunto de virtudes que debe reunir el buen mdico. Los adelantos de la tecnologa mdica y el surgimiento de la sociedad pluralista han producido una combinacin de factores que determinan el conjunto particular de prioridades de la filosofa y la tica mdicas en los umbrales del sigIo XXI. La medicina moderna nos permite, mediante el cuidado intensivo, prolongar la vida de algunos pacientes hasta tal punto que debemos preguntarnos si ese acto es exigido o no por el efhosmdico y su gloriosa tradicin. El trasplante de rganos, la fecundacin in tituo, los cuidados intensivos, la reanimacin y la psicofarmacologa son nuevos trminos que indican la mayor responsabilidad moral emanada de la expansin de la capacidad tcnica. El trabajo en equipo, los especialistas mdicos, el trabajo por turnos, los seguros de salud y los sistemas de atencin de salud son expresiones que denotan los cambios orgnicos que ha sufrido la relacin tradicional mdicopaciente. Otros trminos, tales como la autonona del paciente y el consentimiento informado, se derivan de cambios emancipatorios en el estilo de vida y de la comprensin que tiene de s mismo cada ciudadano instruido de fines del siglo XX. Aun el nuevo trmino biotica indica que los aspectos epistemolgicos y mo-

rales de la prestacin de asistencia sanitaria ya no se pueden describir en funcin de los parmetros tradicionales de la relacin mdico-paciente. La biotica abarca un campo mucho mayor que el de la estricta relacin entre el mdico y el paciente, e incluye la responsabilidad profesional por todas las formas de vida y por el ethosparticular que debe prevalecer en las formas modernas de la medicina institucionalizada y organizada (2). En el presente documento se analizarn las siguientes cuestiones filosficas relacionadas con la biotica: el concepto de salud y enfermedad; los principios de la biotica; la relacin mdico-paciente, y la medicalizacin de valores relacionados con el estilo de vida.

La incertidumbre mdica y moral y los modelos de explicacin mdicos


En los das de auge del racionalismo, Descartes formul el postulado de que solo poda ser verdadero lo que se percibiera de manera clara y distintaz lllud orrzneesse
verum quod valde che et distincte percipio (3). Si

se exigiera esa percepcin clara y distinta antes de cualquier intervencin mdica, los mdicos podran actuar solo en contadas ocasiones. Los crfticos de Descartes formularon la teorfa neokantiana de la ciencia, en la que se hace una distincin entre la nomottica (las ciencias naturales) y las ciencias idiogrtkas (las humanidades) (4). En ese caso, el arriesgado asunto de diagnosticar, pronosticar y aplicar terapia no se ajusta a los modelos que selimitan a establecerleyes o a describir ideas. Toulmm subraya que el modelo de historia propuesto por Vico ofrece un marco mucho mejor que el modelo geomtrico cartesiano para analizar la ciencia mdica (5). Despus de todo, el cuerpo humano, su salud, el deterioro de esta y los accidentes que representan riesgos para la salud tienen una historia. Esta se reconstruye en la anamnesis mdica y proporciona informacin para pronosticar futuros acontecimientos con in-

tervencin mdica o sin ella. Los adelantos alcanzados en la medicina desde la poca de Sydenham hasta Ia del diagnstico computadorizado y los sistemas especializados pueden explicarse como un proceso de disminucin o aun de desaparicin del concepto substancializado de la enfermedad, species morbosae, y de orientacin hacia la nocin de flexibilidad en la recoleccin de datos y su interpretacin. El diagnstico no establece leyes ni explica ideas; es una singular declaracin temporal (6). Entre los elementos esenciales de todo acto mdico estn la responsabilidad, la confianza, la orientacin en materia de decisiones y la etiologa; sin embargo, ninguno de estos elementos en s determina el acto mdico (7). La verdad en la medicina no es ni la explicacin precisa de ideas ni la interpretacin de leyes naturales, sino mas bien el xito de la terapia y el consuelo. Hay un antiguo dicho alemn que contesta la mayor parte de los interrogantes epistemolgicos que surgen en la biomedicina y la biotica: El verdadero curandero siempre tiene razn. Al examinar los diversos parmetros que ofrece la teorfa de la ciencia, es evidente que la medicina no es una ciencia en el sentido estricto de las ciencias naturales ni tampoco un arte de discernimiento. Debemos reconocer que la medicina es ms bien un mtodo idneo para evaluar riesgos, resolver la incertidumbre y emitir un pronstico basndose en la experiencia, en un paradigma y en la responsabilidad personal y profesional. La aplicacin de la tica a la medicina sigue las mismas reglas que la de la pericia tcnica: diagnstico cuidadoso y diferencial, ponderacin de las posibilidades de intervencin y eleccin de la ms beneficiosa. El diagnstico mdico sigue las reglas de la hermenutica y lleva a investigar y valorar el relato que hace cada paciente de su bienestar objetivo y subjetivo. As como la vida es un cuento que se puede narrar, tambin lo son los cambios, las mejoras y el deterioro de la

vida. Pero al contrario de la hermenutica en el campo de las humanidades, la medicina no solo interpreta sino que obra segn los resultados de los procedimientos hermenuticos, entrelazando de forma dialctica la interpretacin con la interaccin, la cuantificacin con la manipufacin y la teora con la prctica. En definitiva, la medicina no se puede reducir a los parmetros de una simple ciencia natural. La responsabilidad profesional de curar y consolar no puede depender exclusivamente de exmenes de sangre ni de otros datos de carcter cientfico. El estado de los valores del paciente es tan importante como su estado seroIgico, para los fines de diagnstico, pronstico e indicacin teraputica. En forma anloga, el estado de los valores del mdico y los que se incorporen en el medio en que se presta la atencin de salud son tan importantes como la capacidad tcnica individual de cada profesional, el marco del sistema de atencin de salud y la calidad de sus instituciones. Es de particular inters la funcin que desempean las organkaciones profesionales para conformar, proteger y establecer los principios de tica profesional, orientando en sentido paternalista tanto a sus miembros como a los clientes de estos. Las organizaciones profesionales desempean un papel de importancia, todava no evaluado cabalmente desde el punto de vista filosfico, como mediadoras de la interaccin de las personas en su funcin de proveedoras y receptoras de servicios profesionales. Cuando se trata del cuidado de los pacientes, debemos tener presente el ambiente cargado de valores en que se realiza la intervencin mdica. Es por esta razn que se han elaborado listas de verificacin de datos no cientficos con objeto de abordar las cuestiones personales y de valores en la relacin mdico-paciente y determinar lo que es mejoi para el paciente (8, 9). La intervencin mdica no se puede basar nicamente en datos cientficos, por la compleja naturaleza de la explicacin mdica, por la incertidumbre inherente al diagnstico y aI pronstico, y porque el ethcsde la medicina es tratar al paciente como un todo y no los sntomas

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o enfermedades aislados. Especialmente en esta era de alta tecnologa en el campo de la medicina, la historia de la ciencia mdica avala la exigencia de una nueva apreciacin de 10s valores tradicionales humanistas y ticos que solan ser parte del arte y ciencia de curar: en el buen ejercicio de la medicina el axiograma del paciente tiene tanta importancia como su hemograma. Los conceptos de salud, bienestar objetivo y subjetivo y felicidad, al igual que sus opuestos, son mucho ms inclusivos que los datos de laboratorio. La biotica es, pues, el complemento necesano de la biociencia; mientras que esta se basa en los principios de las ciencias naturales y la evaluacin de riesgos, la biotica descansa en los principios morales formulados durante el curso de la historia de la tica general y profesional, y en su aplicacin tradicional.

Principios de biotica en el mundo moderno


El mundo contemporneo no se caracteriza solamente por un incremento del numero de tecnologas que permiten intervenir en casos que en el pasado no daban lugar a luchar contra el sufrimiento 0 la enfermedad. En el mundo moderno, los cambios tecnolgicos se acompaan de nuevas actitudes sociales y culturales que hacen hincapi en el individuo como principal autoridad decisoria sobre cuestiones relacionadas con valores referentes a estilos de vida y metas personales. Adems de la nueva riqueza tecnolgica, el mundo moderno ha generado un caudal de posibilidades individuales en cuanto a los valores que puede considerar prioritarios. La sociedad moderna se ha llamado pluralista porque emancipa al ciudadano instruido de las antiguas fuerzas ideacionales dominantes que a menudo teman carcter de adoctrinamiento. Los ciudadanos instruidos, clientes y proveedores de servicios, tienen que entablar un dialogo sobre los riesgos y beneficios que proporcionan ciertos servicios, porque en una sociedad pluralista las personas instruidas pueden diferir en su evaluacin cultural y moral de los riesgos.

Esta nueva situacin social con su abundancia de opciones de diversos valores exige concentrarse en los principios morales intermedios tradicionales en la tica mdica, tales como beneficencia, nil nwere, justicia, responsabilidad profesional y respeto por la autonoma del paciente, bien individual y bien comn, alivio del dolor y abstencin de prolongar la agona (10). Estos principios de biotica han sido y sern reconocidos por una amplia variedad de posturas religiosas, filosficas e ideolgicas. La actitud de Jess hacia el Buen Samaritano (Lucas, 1025 sqq.) es un caso en el cual se destaca que el principio intermedio de ayudar al vecino puede apoyarse en distintas tradiciones metafsicas o religiosas. En lo que respecta al principio tradicional de la beneficencia mdica, es alentador sealar que dicho concepto puede encontrar apoyo y, de hecho, ha sido respaldado por tradiciones tan diversas como la tica cristiana de distintas denominaciones, la tradicin humanista no religiosa, la filosofa utilitarista britnica, los rigorismos kantianos del imperativo categrico, el concepto marxista de solidaridad y aun la posicin anarquista de ayuda mutua propuesta por Kropotkin. Otros principios de biotica que pueden encontrar amplio apoyo en las diversas tradiciones de una sociedad pluralista son el respeto por la autonoma del paciente, el principio de no causar dao y la prioridad del paciente por encima de cualquier consideracin general de ndole poltica o econmica. Independientemente de los distintos parmetros culturales 0 histricos en que se presten los servicios mdicos, hay ciertos principios intermedios que parecen ser esenciales para el buen ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay otros principios que son mas difciles de aplicar a casos concretos debido al desacuerdo que provocan en las sociedades pluralistas. Hay muchas polmicas, por ejemplo, en tomo al tratamiento de pacientes comatosos o con diagnstico de muerte cerebral y de recin nacidos con gra-

ves discapacidades, as como en tomo al derecho de practicar la anticoncepcin o el aborto. Cabe recalcar que el hecho de centrarse en esos principios intermedios en lugar de luchar contra las creencias bsicas de otros contribuir a establecer una sociedad pacfica, rica en diversos valores. En los argumentos bioticos se han establecido algunos principios pragmticos para la reduccin del riesgo moral que ayudaran a reducir o aun a resolver algunos de los problemas que suscitan las divergencias de opinin (ll J: q En biotica y en los otros campos de la tica aplicada, el primer principio adaptable a una sociedad pluralista es la necesidad de respetar el marco de prioridades de cada ciudadano y abstenerse de inducir a cualquier persona a actuar de una forma que no pueda justicar moralmente. Ello entraara no solicitar nunca a persona alguna que practique un aborto o que done rganos o sangre, si l o ella cree que el hecho de abortar un feto o de donar sangre u rganos no se puede justificar por razones religiosas, metafsicas o de otra ndole. 0 El centenario principio tomista de subsidiaridad afirma que los servicios que se puedan proporcionar de forma descentralizada y voluntaria no deben organizarse en el plano central del gobierno ni de la sociedad. La aplicacin de este principio podra reducir la presin ejercida sobre las instituciones polticas centrales para que se hagan responsables de asuntos controversiales y, al mismo tiempo, permitira actuar a los grupos descentralizados y de voluntarios de acuerdo con sus propias prioridades morales. 0 El principio de solidaridad humana exige que se preste asistencia y se proteja del sufrimiento al prjimo, aun cuando existan profundas diferencias ideolgicas o religiosas entre individuos. Cl En ciertos casosconcretos, la evaluacin moral exige la microasignacin de principios intermedios con el fin de centrarse con precisin en el objetivo moral y mdico

que se persigue. El consentimiento informado, por ejemplo, ha de ser microasignado segn diversas posibilidades: consentimiento por poder, presunto, con conocimiento de causa, con dolor, con persuasin o por medio del testamento sobre la propia vida. El mdico benefactor debe miu-oasignar sus buenas intenciones al decidir entre posibiidades conflictivas; si ha de aliviar el dolor o iniciar un tratamiento enrgico, prolongar la vida o consolar al paciente, o prestar cuidados intensivos 0 paliativos. A veces es preciso asignar a un 0 mismo caso vanos principios opuestos; por ejemplo, respeto a la autonoma del paciente junto con una responsabilidad mdica de tipo paternalista, o bien aliviar el dolor con medicamentos que podran representar un grave riesgo para la salud o la vida. q Por ltimo, la asignacin de prioridad a las necesidades urgentes de cada paciente, por encima de las consideraciones generales de justicia para todos o de la estructura del sistema general de atencin de salud, permite que el mdico pueda distinguir sus obligaciones mdicas como profesional de sus deberes cvicos como ciudadano.

El mdico benefactor y el bien del paciente


Tanto las modifkaciones en la prestacin social e institucional de servicios de atencin de salud como los cambios sociales y culturales hacia una sociedad mas pludista han influido en la relacin del mdico con el paciente. Desde la poca de Hipcrates hasta el siglo pasado, la eficacia de la medicina era bastante marginal y el mdico deti lo que era bueno para el paciente. Hoy en da, la definicin de bonum fme -beneficencia, hacer el bien al paciente- no puede ser formulada exclusivamente por el mdico, por dos razones. La primera radica en que la mmtiplicidad de opciones que tiene el facultativo exige determinar el propsito de su intervencin. Para decidir si debe aplicar quimioterapia 0 radioterapia posoperatoria intensiva 0 atencin paliativa, tiene que preguntarse: pz&l es el bien que le conviene ms al pa-

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ciente? La segunda razn es que diferentes personas tienen distintos conceptos de 10que desean de la vida y de lo que estn dispuestos a sacrificar para obtenerlo: el nocivo y estresante hbito de trabajar en exceso o el consumo recreativo de drogas a cambio de la salud; el gasto en las cosas placenteras de la vida a cambio de los ahorros para el seguro de salud o la vejez. Segn el diagnstico de Pellegrino y Thomasma, la biotica contempornea lleva la importancia de la autonoma a extremos morbosos. Estos autores piden que se restituya el principio de la beneficencia en forma de beneficencia fiduciaria; es decir, que los mdicos y los pacientes mantengan en confianza (fiducia, en latn) la meta de actuar en pro de los mejores intereses mutuos (12). Sostienen que tanto los pacientes como los mdicos deben orientarse de conformidad con un determinado conjunto de virtudes, y proponen un juramento post-hipocrtico que adapte los principios hipocrticos bsicos al mundo moderno de pacientes instruidos y que lleve al mdico y al paciente a compartir la adopcin de decisiones. La funcin del mdico en la era post-hipocrtica tiene por lo menos tres aspectos distintos: EI modelo hipocrtico representa cl la situacin antropolgica y existencial de la ayuda urgente y de la necesidad apremiante; ese es el modelo tradicional que no admite reemplazo mientras haya seres humanos que sufren y necesiten atencin mdica y moral. 0 El modelo contractual asigna al mdico la funcin de proveedor y al paciente la de receptor de servicios especializados, como los de diagnstico o tratamiento, de laboratorio, anestesia o intervenciones quirrgicas especializadas. En este caso el paciente esta en pleno control de su autonoma y su relacin con el mdico no es distinta de la que existe entre otros proveedores y sus clientes. 0 Por ltimo, el modelo de asociacin convierte al mdico en consultor, en el socio que maneja a largo plazo los riesgos para la salud o las enfermedades crnicas como la diabetes, la hipertensin o la enfermedad de

Alzheimer. El paciente participa como principal centinela del equilibrio de su salud y bienestar objetivo o subjetivo. La funcin del mdico es ayudar al paciente a ayudarse a s mismo. Este modelo en particular exige un paciente instruido y dispuesto a aceptar una gran parte de la responsabilidad (13). Los tres modelos describen diferentes situaciones hermenuticas y formas de manejar la comunicacin entre el mdico y el paciente, y hay ciertos casos en que se combinan.

El paciente virtuoso y los riesgos derivados del estilo de vida


Las discusiones sobre biotica se han centrado generalmente en las nuevas funciones y responsabilidades del mdico, pero no han ahondado lo suficiente en el papel que desempea el ciudadano instruido como paciente 0 como centinela en la proteccin de su salud y en la prevencin de riesgos. Las dos virtudes que se han exigido siempre al paciente son el cumplimiento y la confianza. En pocas pasadas, el ciudadano comn era menos educado y contaba con pocos medios para asegurarse de su buena salud, lo que dificultaba su participacin en la toma de decisiones mdicas, prevencin de riesgos y aceptacin de la responsabilidad principal en materia de salud. Sin embargo, exista un conocimiento general de la diettica, la regla de oro que imparta la sabidurfa de evitar los extremos en la vida, reduciendo as la exposicin individual a los riesgos. La tradicin diettica ha sido reemplazada por el concepto de la medicina como intervencin y reparacin del deterioro que podra haberse evitado desde un principio. En nuestros das, hay cada vez ms enfermedades y riesgos para la salud que se relacionan con el estilo de vida; se ha abandonado la sabiduk diettica. No obstante, desde el punto de vista moral hay que considerar el derecho de cada ciudadano a la salud tanto como su deber y responsabilidad

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de velar por ella. Sobre todo, esto significa la obligacin o el deber de proteger la propia salud por medio de la nutricin, el ejercicio y el solaz, y de evitar los riesgos ocupacionales o recreativos que la puedan perjudicar. Rn sentido moral, es difcil aceptar que los frutos que rinden los estilos de vida nocivos son para el consumo individual, mientras que los costos de salud que de ello se derivan tienen que ser compartidos por la sociedad. Adems, se contrapone a la proclamada autonoma del ciudadano y del paciente que los asuntos relativos a la atencin de la salud no se resuelvan de forma razonada en el plano individual. Cuando los servicios pblicos de atencin de salud son fcilmente asequibles, algunos de los conflictos personales sobre valores se suelen abordar indirectamente por medio de la medicalizacin de la felicidad o la tristeza, las sensaciones de malestar, frustracin, y desilusin, o la muerte o prdida de un ser querido. Esta medicalizacin de problemas no mdicos relacionados con el estilo de vida representa un abuso de la prctica de la medicina y es contraproducente como forma de afrontar y dominar las crisis existencialistas o las dificultades de la vida. Los principios ticos del paciente y del mdico as como cualquiera otra forma de tica profesional, pueden basarse ya sea en el concepto de virtudes (7) o bien en el de deberes contractuales que en una sociedad pluralista implican una compleja trama de obligaciones entre sus miembros (24). Por tradicin, la tica personal y profesional siempre se basaba en una teora de virtudes cuyo fundamento epistemolgico era la verdad revelada, como en el Antiguo o el Nuevo Testamento, o la verdad basada en ciertas formas de ley natural. La influencia de las teoras del racionalismo y del criticismo ha socavado las de la verdad revelada y de ley natural y estas han sido reprochadas de apoyar la tica heternoma y explotadora. El modelo contractual entre personas instruidas y conscientes de los riesgos reemplaz los modelos basados

en la ontologa; esto se observa ya en Montesquieu, Locke y Althusius. Recientemente, McWyre ha presentado razones decisivas en apoyo de la tica contractual (15J Los escritos de Engelhardt tambin influyen en su favor (14), en tanto que otros eruditos se inclinan a reafirmar los principios de los deberes fiduciarios profesionales basados en la virtud (12). Dentro de la riqueza de la historia de la tica ambos modelos hallan slido respaldo como formas de orientar el establecimiento de una tica biomdica; aunque diferentes en su estilo de argumentacin, en la prctica bien podran funcionar juntos y fomentarse mutuamente, ya que en la medicina lo que cuenta es la practica, no la teora. En su modelo tradicional de las virtudes, Aristteles seal los tres conjuntos de cualidades que conforman a la persona virtuosa (educacin e informacin; eleccin razonada y con conciencia del riesgo; coherencia, consecuencia y fiabilidad): En primer lugar, debe tener conocimientos; en segundo lugar, debe escoger los actos y escogerlos por su valor intrnseco; y en tercer lugar, sus obras deben proceder de un carcter fkrne e invariable (Efica a NicGmaco, 1105, 3lsqq). El futuro de la medicina -y de la salud y la felicidad- depender del desarrollo de una pericia moral relacionada con la salud y el bienestar, basada en la capacidad prudente y juiciosa de anakar, evaluar y aplicar principios filosficos, de la misma manera que la medicina buena y eficaz de los tltimos 100 anos se fundament en el anlisis cuidadoso, evaluacin y aplicacin de la pericia tcnica. Sin embargo, el futuro de la biotica ser determinado por el xito que se pueda lograr en reintroducir y reafirmar no solo la tica del mdico sino la del paciente; es decir, del efhs que siguen los seres humanos ir-w truidos y responsables que, segn Aristteles, son los elementos esenciales de una sociedad pacfica, feliz y rica en cultura. El destino de las personas y las sociedades sanas del futuro depender de la medida en que se aprovechen los tesoros que encierran los libros de filosofa y tica; ante todo, por parte del ciudadano instruido y luego por los proveedores profesionales de servicios de pre-

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vencin y tratamiento de los riesgos para la salud, o sea, la comunidad mdica. Esta ser la prueba definitiva que determinar si autonoma, responsabilidad y beneficencia son solo palabras en los libros de filosofa, juramentos y declaraciones o si son parte de nuestra naturaleza humana que, cabe reconocer, requiere perfeccionamiento y cultivo, incluso en los actos de beneficencia, consuelo, cura y apoyo. J-a pericia y la tica deben ir de la mano: la tica sin pericia es desatinada; la pericia sin tica, ciega.

5 Toulmin, S. E. An Emnimfion of the Place 0fRea.m in Ethics. Nueva York, Cambridge University Press, 1950. 6 Wieland, W. Diagnose. Uberlegungen ZUYMedizinfheorie. Berln, De Gruyter, 1975. 7 Pellegrino, E. D. y Thomasma, D. C. A Philosophiral Ba.& of Medical Ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1981. 8 Batistiole, J. V. Protocolo de Bochum para la prctica de tica mdica Bochum, Zentrum fiir Medizinische Ethik, 1988. 9 Mainetti, J. M. Protocolo para la prctica etiwmdica. Bochum, Zentrum fiir Medizinische Ethik, 1988.

RE FERENCIAS
1 Qiu, R. Medicine--the art of humaneness. ] Med Philos 13:277300, 1988. 2 Sass, H. M. Bioethik in den USA. Heidelberg, Springer, 1988. 3 Descartes, R. Meditationes de prima philosophiae: III. 1641. 4 Windelband, W. Geschichteund Natwwiss~ha~en. Estrasburgo, 1894.

10 Beauchamp, T. L. y Childress, J. F. Principies of Bioefhics, 2a. ed. Nueva York, Oxford University Press, 1983. 11 Sass, H. M. Ethkche Kosfm-A!utzen Analyse. Bochum, Zentrum fr Medizinische Ethik, 1989. 12 Pellegrino, E. D. y Thomasma, D. C. For the Pafients Good. lk Restoration of Benefkmm in Health Care. Nueva York, Oxford University Press, 1988. 13 Wolff, H. P. Arfz und Patient. Bochum, Zenhum fr Medizjnische Ethik, 1989. 14 Engelhardt, H. T. The Foun&ions of Bioethics. Nueva York, Oxford University Press, 1986. 15 McIntyre, A. Affev Virfue. Chicago, Nobe Dame University Press, 1981.

SUMMARY
BIOETHICS: PHILOSOPHIC BASES AND APPLICATION
Medical ethics have traditionally been guided by principies based on classical philosophical ideas about the place of man in nature, his relation to God, health, and disease, and on the epistemological and methodological concepts of diagnosis, risk evaluation, and treatment. The virtues expected of a physician were to cause no harm, to make patients better, and to refrain from using his skills formanipulation or coercion. The good patient was supposed to trust the physician and

follow the treatment. Today, technological progress and the advent of a pluralistic society that emphasizes the autonomy of informed patients make for a much more complex and changing situation. However, some pragmatic principles found in bioethical arguments may assist in resolving moral dilemmas. Sass proposes that a basis be sought in intermediate moral principies that have found support in various ideologies and in complementary application of severa1 models of doctorpatient hermeneutics and communication. Responsibility for health should be shared by physician and patient and founded on knowledge, mutual respect, and a combination of skill and ethics.

P ROBLEMASTICOS DELATECN~L~&WIDICA
Francisco Vilardelll
Los problemas ticos se presentan continuamente en la prctica mdica y especklmcnte en relacin con los adelantos tecnol@iws de c&cter diagnstiw y teraputico. El alto costode estosrecursosobliga a utilizarlos de manera selectiua,y es entonces mando surge el conflicto de decidir quines deben benefkiarse de ellos y quines YIO. Adems, en los ltimos aos han arreciado las crhx.5 por el uso indebido de esasnuevas tecnologhs y las repercusionesque esto tiene sobre la relacin entre costosy beneficios. Por desgracia, su empleo tiende a aumentar en forma indk~~mimada y, como resultado, a enazrecxvla atencinde salud. Ante esta situacin, surgela necesidadde analizar la pertkncia de los nuevos mtodos de dtignstico y tratamiento, las causas del abuso tecnolgico,los aspectosticosdel uso de la tecnologamdicae incluso las relacionesentre tecnologay sociedad.

La prctica de la medicina enfrenta al mdico continuamente con dilemas de tipo tico. Muchas decisiones conflictivas obligan al mdico a hacer juicios de valor eligiendo un camino que respete las esperanzas y los deseos del enfermo, pero tambin las directivas de los polfticos que, de acuerdo con la meta de salud para todos en el ario 2oo0, favorecen ms las inversiones para la sociedad en su conjunto que para el individuo aislado. FIlo implica no solo una mayor preocupacin por la medicina primaria, comunitaria o de familia, sino tambin cortapisas para el desarrollo de la tecnologa terciaria. No hay duda de que estas restricciones presupuestarias para la asistencia terciaria, que son la consecuencia de decisiones tomadas por las

Escuela de Patologa Digestiva, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona, y Comqo Internacional de Orgtizaaones de Ciencias Mdicas Direccin post.41 Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, 08021 Barcelona, Espah.

autoridades de salud, entran en conflicto con la opinin de amplios sectores de la poblacin que han ido siguiendo los avances teu-rolgicos de la medicina moderna y dan por vlidos y legftimos los beneficios proclamados. Puede tratarse tanto de tratamientos brillantes como los trasplantes, como de diagnsticos obtenidos por medio de costosas metodolcgas, de las que los ejemplos ms ostensibles son las tcnicas de imagen (tomografa computadorizada, resonancia magntica, etc.). A pesar de los indudables xitos de estas tecnologas en casos seleccionados, su elevado precio encarece muchsimo los servicios mdicos, sobre todo si su utilizacin no obedece a indicaciones precisas y rigurosas. Otro ejemplo reciente son los nuevos prototipos de instrumental para la litompsia biliar y renal, cuyos precios alcanzan cifras muy elevadas y cuya utilizacin no esta todava bien definida. Por otra parte, las aspiraciones del paciente, que desea ser examinado o tratado con la tecnologa mas avanzada, coinciden a menudo con las del mdico. Por principio, el mdico favorece el desarrollo tecnolgico en contra de la voluntad de las administraciones de salud, que ven encarecer la

asistencia hasta superar ampliamente todas las previsiones de inflacin y sin que los beneficios de la contrapartida parezcan aportar una ventaja suficiente. Los gobiernos se ven a menudo impotentes para frenar esta invasin tecnolgica, cuyos xitos no pueden permitirse ignorar por la publicidad que los acompaa y porque, a veces, incluso parecen involucrar el prestigio nacional. En general, todo ello ocurre antes de que se hayan podido realizar anlisis adecuados de sus beneficios en funcin de los costos.

El abuso tecnolgico
En estos ltimos anos han abundado las protestas debidas al mal empleo de pruebas diagnsticas por parte de los mdicos, y no solo en relacin con la alta tecnologa; un examen de rutina mal indicado en un numero elevado de pacientes puede acarrear prdidas tan costosas como las de una prueba diagnstica sofisticada mal aplicada en unos pocos casos. Un estudio reciente llevado a cabo en los Estados Unidos de Amrica, en el que se analiza la utilidad de una serie de pruebas diagnsticas preoperatorias, indic que de los 6 200 anlisis practicados a 2 000 pacientes, mas de 60% no se justificaban por la historia clfnica del enfermo o por su exploracin fsica (1). En otra auditora de carcter multicntrico del mismo pas, se demostr que 17% de las endoscopias digestivas realizadas no teman una indicacin precisa (2), y en otros estudios similares (3) se han sealado cifras aun ms elevadas. Quiz ms preocupante sea el descubrimiento de que en 17% de una serie de 1 677 angiografas coronarias no haba una indicacin clara (2). Es lgico pensar que si estas cifras corresponden a datos obtenidos en hospitales de prestigio de los Estados Unidos y otros pases, las diferencias sern todava mayores en el mbito de una prctica privada, donde se ejerce mucho menos control. Tanto radio os como analistas se quejan del aumento lg progresivo de peticiones de anlisis y diagnsticos, muchas de ellas aparentemente injustificadas (4). Por otra parte, en varias reuniones interhospitalarias sobre estos temas,

se ha podido comprobar que el empleo de pruebas diagnsticas para el manejo de pacientes con una misma enfermedad vara mucho de un centro a otro (5). Los problemas que se plantean por el uso indebido de tecnologas diagnsticas son de vanos tipos (6): utilizacin de pruebas cuando ninguna de ellas esta justificada; excesivo nmero de pruebas, varias de las cuales son superfluas, y empleo de pruebas de escaso rendimiento cuando hay otras disponibles para el mismo fin que son ms eficaces y menos costosas. La conclusin inevitable es que muchos facultativos ignoran la utilidad real de las pruebas que indican en comparacin con otras, sea en relacin con su posible valor en distintas circunstancias clfnicas o bien con respecto a su costo (6). Ms graves son los problemas que plantea el uso incorrecto de intervenciones teraputicas; por ejemplo, el 32% de las endoarterectomas realizadas en varios centros (6) o el 20% de los marcapasos implantados en un hospital de Filadelfia, que se juzgaron innecesarios (7).

Relevancia de la tecnologa
El encarecimiento constante de los servicios mdicos obligar, sin duda, al desarrollo de auditotias para investigar el empleo de tcnicas, tanto diagnsticas como teraputicas, y su relevancia en el manejo del paciente. Esta relevancia puede tener un significado distinto de un pas a otro. A menudo, la alta tecnologa se importa de otra nacin ms desarrollada y se utiliza sin tener en cuenta las caractersticas locales en cuanto a la organizacin del personal, tanto facultativo como tcnico, 0 simplemente en cuanto a su economa. De modo que no es de extraar que haya dificultades de mantenimiento, que los resultados no sean enteramente satisfactorios ni comparables a los obtenidos en el pafs de origen, y que la consecuencia sea el despilfarro de recursos.

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Sin embargo, este rpido crecimiento de la tecnologa, que ocasiona tanto el mal uso de la misma como su consumo excesivo y obliga a utilizar fondos destinados a atender necesidades primarias ms imperiosas, parece incontenible. La influencia sensacionalista de los medios de comunicacin, cuya informacin dista mucho de ser objetiva, suele impulsar al pblico a exigir el uso de estas tecnologas salvadoras en las que tiene puestas esperanzas, muchas veces infundadas. Con demasiada frecuencia, los resultados no ofrecen sino una calidad de vida precaria y desdichada. Todo ello hace crecer considerablemente un mercado incontrolable, claramente dirigido hacia el desarrollo de tecnologas costosas que luego se promocionan mediante tcnicas de mercadeo semejantes a las que se emplean usualmente para los bienes de consumo ms corrientes. A menudo, estos avances tecnolgicos no se ven acompaados por el desarrollo de personal capacitado para conseguir el rendimiento elevado que prometen. Cualquier comparacin de costos de aparatos de rayos X, de ultrasonidos, de endoscopios de fibra, de medidores de presiones, etc., revela que cada ano los precios aumentan en proporcin muy superior al costo de la vida. Adems, de ordinario su importacin es gravada con importantes derechos de aduanas, que paradjicamente son mayores en los pases ms necesitados de material. Esta escalada constante de precios no se acomparia necesariamente de un mayor rendimiento instrumental ni de un claro beneficio para el paciente. J-a situacin es ms grave en los pases en los que prevalece una poblacin anciana a la que hay que dedicar cada vez ms recursos. Todo ello contrasta con el hecho de que en individuos asintomticos, el nmero de pruebas que se requieren para un examen peridico completo es relativamente pequeo y, desde luego, sin necesidad de costosos aparatos (8).

Causas del abuso tecnolgico


Constituye un grave problema el hecho de que estas tecnologas pueden invadir el mercado sin haber sido sometidas a un escrutinio cuidadoso, tanto respecto a los riesgos que conllevan como a sus beneficios y su superioridad sobre otros procedimientos empleados habitualmente. Ello ha sido evidente en el caso de la ciruga coronaria, cuyos beneficios han sido motivo de controversia durante anos y en el de los trasplantes de corazn e hgado que, solo ahora, despus de bastantes anos de tentativas, parecen aportar resultados esperanzadores. Esta falta de datos precisos en la evaluacin de resultados no hace sino ocasionar grandes dudas a la hora de tomar decisiones sobre la conveniencia de la intervencin. Una consecuencia comn es el exceso en su utilizacin, ya que en caso de duda lo normal no es la abstencin sino su empleo, especialmente si este conlleva un beneficio econmico para el que lo practica. John Farrar (9) ha analizado las motivaciones de los mdicos en el uso de nuevas tecnologas. Sus razones pueden variar, desde un noble deseo de ayudar al paciente hasta un posible afn de lucro, pasando por la reatkmacin del prestigio del facultativo en su entorno acadmico y hospitalario, la fascinacin o placer de realizar un nuevo procedimiento, o el simple afn de cubrirse contra una posible accin legal (especialmente, en el contexto legal de los Estados Unidos).

Aspectos ticos de la tecnologa mdica


Aunque muchas de las consideraciones reseadas sobre el efecto de la tecnologa en la asistencia mdica no pueden ser objeto de ningn anlisis tico cuantitativo (IO), es necesario responder a los siguientes cuestionamientos: & justika el uso de una nueva tecnologa de acuerdo con su precio, calidad de rendimiento y eficacia? $fay personal suficientemente capacitado para su buen uso? iSupera la nueva tcnica las que ya estn en uso y supone ventajas econ-

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micas? iMejorar la calidad de vida de los pacientes en los que se va a utilizar? iPodr ser utilizada por la poblacin general o estar reservada para unos pocos privilegiados? Se han identificado los riesgos de su aplicacin a corto y largo plazo? jEkiste algn anlisis sobre opciones alternativas que pudieran constituir una mejor inversin? Si bien los costos y beneficios de las nuevas tecnologas han sido discutidos ampliamente en estos ltimos aos, se ha dedicado mucho menos atencin a su aparicin y mecanismo de aceptacin en la prctica mdica. Qu tipo de estudios son necesarios para darles el visto bueno? Qu tipo de consentimiento debe obtenerse del paciente en quien se aplicar una nueva tcnica? iTienen los clnicos una obligacin especial de informar a los pacientes de que los beneficios de la nueva tecnologa son todava inciertos? Estas son preguntas que requieren respuestas claras (II). Durante un simposio que tuvo lugar en Budapest en 1976, sobre problemas ticos en el manejo de pacientes con trastornos digestivos (12), se establecieron una serie de variables para valorar los riesgos de tcnicas diagnsticas. Estas pueden ser de utilidad a la hora de introducir una nueva tecnologa (cuadro 1).

Cada da se generaliza ms la opinin de que la introduccin de una nueva tecnologa tiene carcter de investigacin y que por lo tanto debiera estar sometida a controles similares a los que se utilizan para la evaluacin de nuevos medicamentos (ll). En los Estados Unidos, estos han sido definidos con precisin por la Comisin Nacional para la Proteccin de los Individuos en la Investigacin Biomdica y del Comportamiento, como: Todo procedimiento o variante del mismo, tanto diagnstico, teraputico 0 preventivo, que se emplea con la intencin de conseguir un beneficio directo para la salud de los pacientes, y que difiere de la prctica habitual de rutina, debera someterse a un protocolo de investigacin para determinar su seguridad y eficacia (13). Los Estados Unidos han sido pioneros en estas evaluaciones, de las que se han publicado varios informes (14, 15). Evidentemente, el problema bsico est en decidir si la modificacin de una ta-ka establecida debe considerarse como investigacional o no,

0 N ? 5 2 ii s .z 0: cn B Ga
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CUADRO 1. Factoresque influyen en el riesgo de las tcnicas diagnsticas Factor Instrumento Tcnica Riesgo Inherenteal instrumento (por ej., endoscopiosflexibles o rgidos) Mantenimientodefectuosode los instrumentos La preparacindel pacienteconlleva riesgo (por ej., intubaciones, enemaso alergias a medios de contraste) Riesgode la propia tcnica (por ej., hemorragiao perforacin) Efectossecundariosa distancia (por ej., trombosis o infecciones) Operadorsin experienciasuficiente Personalauxiliar no adiestrado Operadordescuidado(por ej., omisin de precaucionesde rutina) Defectostcnicos (por ej., muestreodefectuosoo radiografasde mala calidad) Inexperienciadel que debe interpretarel resultado Pacientede elevadoriesgo Pacienteque no coopera

Operador Interpretacin Paciente


Fuente: Referencia 72.

situacin que puede diferir de un hospitaI a otro. La respuesta reside en una revisin cmdadosa de las circunstancias en el mbito local por parte de un comit de tica organizado en la institucin en donde se presenta el problema y que tiene como misin, en este caso, asegurarse de que en dicha institucin no se vaya a emplear una tcnica que no haya sido evaluada previamente (13). En un seminario sobre tica patrocinado por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (26) se discutieron, entre otros temas, los relacionados con el desarrollo, la seleccin y la evaluacin de nuevos procedimientos tcnicos en esa especialidad. Las conclusiones emanadas de la reunin parecen perfectamente vlidas para cualquier otra rama de la medicina. Rn primer lugar, se hizo una distincin que juzgamos importante, entre el advenimiento de tcnicas que podramos llamar inditas, es decir, que se ensayan por primera vez, y la introduccin de tcnicas nuevas en un centro hospitalario. Rn el primer caso, se u-ata de una investigacin que debe atenerse a los controles que define la Declaracin de Helsinki. Toda tecnologa indita debe someterse a estudios comparativos frente a la tecnologa en uso, para evitar que su rpida introduccin en la prctica, aceptacin tacita y diseminacin impidan ms tarde una evaluacin objetiva. En segundo lugar, se plante que cuando una tcnica de invencin reciente se adopta en un hospital, el comit de tica del centro debe proceder a evaluarla para sentar las bases de una auditora que garantice que hay personal capacitado para el manejo de dicha tcnica, y que se obtendr el consentimiento de los pacientes antes de ser sometidos a la misma. En tercer lugar, se prest particular atencin a la necesidad de ensayo en voluntarios en las fases iniciales de adopcin de una nueva tcnica, en especial mediante el reclutamiento de estudiantes (de medicina, enfermera, etc.) para este fin (16). El empleo de mtodos coercitivos 0 que impliquen una remuneracin acadmica estn ckamente proscritos. Por ultimo, se consider que la introduccin de nuevas tecmologas tiene implicaciones para la industria, de modo que esta debe asegu-

rarse de una evaluacin apropiada de la tecnologa que introduce, a travs de centros seleccionados o de sociedades mdicas. En ningn caso debe la industria influir en la publicacin de los resultados de estas evaluaciones.

Tecnologa y sociedad
El presidente del Colegio Real de Mdicos del Reino Unido ha clasificado los avances tecnolgicos mdicos en tres categoras: los que permiten la curacin de enfermedades a un costo moderado; los que faciIitan Ia prevencin de enfermedades y promocin de la salud con poco dispendio, y los que permiten mantener la salud y una calidad de vida razonable, pero que para su xito requieren considerables recursos, tanto materiales como humanos (26). De cara a la sociedad, son evidentemente estos rkimos los que crean problemas, ya que los factores econmicos son los que decidirn a la larga si el advenimiento de una nueva tecnologa debe o no tener una repercusin inmediata en una comunidad, ya sea facilitando, limitando o rechazando su uso. De cierto modo, ello implica un racionamiento de los recursos de salud que no por ser ms o menos indirecto es menos real (17). El hecho de que una Mcnica est disponible no indica necesariamente que deba ser utilizada, especialmente si los recursos son escasos y obligan a su utilizacin restringida. Esto ocurre con los trasplantes de rganos nicos (corazn e hgado), cUya extraordinaria proliferacin puede desbordar todos los presupuestos de asistencia y dificultar los programas de inters ms general. En nuestro propio hospital se podra vacunar a ms de 450 empleados en riesgo de contraer hepatitis B por el precio de una operacin de trasplante de hgado o corazn, con independencia de su resultado (18). A pesar de estas objeciones, la alta tecnologa, incluida la ciruga de trasplantes,

3 \q 2 T 3 0 8 5 2 3 3 3 i=

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constituye una modalidad de la medicina que no por discutida esta menos firmemente arraigada en el seno de la sociedad. Se hace muy difcil, si no imposible, averiguar con exactitud sus costos y beneficios porque los anlisis necesarios son sumamente complejos debido al numero extraordinario de variables, cuyo manejo se presta a interpretaciones muy distintas (6). El equilibrio entre la promocin absolutamente necesaria de los avances tcnicos y la hipoteca econmica que estos pueden representar no es fcil de conseguir en una sociedad habituada a renovar por obsoletas otras tecnologas de uso corriente (radiofona, electrodomsticos, informtica, etc.) La sociedad o sus representantes deben exigir que la introduccin de nuevas tecnologas se acomparie desde un principio de una evaluacin sistemtica de su correcta aplicacin y de sus beneficios. De esta manera se evitarfan, por lo menos en parte, muchos de los problemas actuales, especialmente en las naciones en desarrollo que se ven forzadas a adoptar intervenciones de alta tecnologa para impedir que los pacientes se dirijan a otros pases, a veces innecesariamente, para conseguir el remedio a sus dolencias (19).

5 Ashley, J. S. A., Pasker, P. y Beresford, J. C. How much clinical investigation? Lanccf 1:890-892,1972. 6 Jennet, 8. Hzgh Te&nology Medicme. BencjYfsand Burdens. Oxford, Oxford University Press, 1986, pp. 53-74. 7 Greenspan, A. M., Dav, H. R.. Berger. B. C.. Greenberg, R. M., Greenspan, A. J. ;Gaughan; M. 1. S. Incidence of unwarranted oacemaker impla&ation in a large medical pop&tion. N Engl J Med 318~158-163, 1988. 8 Oboler, S. K. y La Forte, F. M. The periodic physical examination m asymptomatic adults. Ann Intern Med 110:214-226, 1989. 9 Farrar, J. Gastroenterology and the impact of the rise of technology in the United States. Ital] Gastroenferol21:49-52, 1989. 10 Institute of Medicine, Comrnittee for Evaluation of Medical Technologies in Clinical Use. Assessing Medical Technologies. Washington, DC, National Academy Press, 1985, pp. 154-160. 11 McMahon, L. F., Fleischer, D. y Levine, R. Emerging technology. Patient protection versus proliferation. J CIin G&~oenferol9:258-273,1987. 12 Vilardell, F., ed. Ethical problems in the management of gastroenterological patients. So& J Gas Iraentero 12(suppl):47,1977. 13 Estados Unidos de Amrica, National Commission for the Pmtection of Human Subiects of Biomedical and Behavioral Research. l3e Belkwnt Rqorf: Ethxxl Principies ami Guidelines for fk Protecfion of Human Sujecfs of Research. DHEW Publication (OS) 780012, 1978. 14 Kessler, D. A., rape, S. M. y Sundwall, D. N. The federal regulation of medical devices. N Er@] Med 317:357-365,1987. 15 Perry, S. Technology assessment. Continumg uncertainty. N EngIl Med 314:240-243,1986. 16 Black, D. The paradox of medical care. J R Coll Physicians bnd 1357-651979. 17 churchiu, L. R. Rationing Health Ckre in Amerb: Perceptwns and Principies of]ustice. Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, 1987. 18 Vilardell, F. Organ transplantations: are they ethical? WorM Hea[th junio de 1988, pp. 20-21. 19 Woolhandler, S., Himmelstein, D. U., Labar, B. y Lang, S. Transplanted technology: Third World options and First World science. N Engl ] Med 317:504-506,1987.

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SUMMARY
ETHICAL MEDICAL PROBLEMS OF TECHNOLOGY
Ethical problems are constantly arising in medical practice, especially in connection with the use of cutting-edge technology for diagnosis and treatment. The high cost of these resources means that they have to be used selectively, and at that point decisions are made about who should and should not get to use them. In recent years there have been increasing charges of improper use of these new tech-

nologies, coupled with increasing discussion of the costs and the benefits. Unfortunately, the use of such technology tends to spread indiscriminately and, as a result, to add to the cost of health care. Given this situation, it is essential to examine the relevance of the new diagnostic and treatment methods, the causes of technological abuse, the ethical aspects of the use of medical technology, and even the relationship between technology and society.

El grupo de Milano

Enjulio de 1989se reunien Milazzo (Sicilia), bajoel auspiciodel Institutode EstudiosLegales y ticos sobreNueva Biologa, un grupo de expertosen biotica,filsofos,telogos, profesionales de las cienciasbiolgicas y representantes de organismos internacionales. El grupode asistentes deciditomarel nombre de aquellaciudady se fij los siguientes objetivos:mantenersu independencia, promovernormasdealtacalidad paraevaluar las consecuencias de la investigacin en el campo de las ciencias de la vida, facilitarel acceso a la informacin sobrebioticay celebrar reunionescadados aos. (Byk, M. C. Science, ethicsandsociety: for mutualrespect. Sci Int, 40, abril de 1990, pp. 11-12.)

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MORAL DE LA RELIGIN PARA LA BIOTICA


Courtney S. Campbell*

l2 L SIGNIFJCADO

A la religin le interesan los problemas de la salud, la medicina y la enfwmedad. A la inversa, los conceptosde salud y refkjan valores que a menudo son influidos por presuposicionesreligiosas. As pues, las fotmm wrnpZejus en que la religin aborda y calitz, la salud, la medicina y la enfermeaka! ayuahn a explicx7 su relacin polifac&ica wn la bioiica. En este artculo se examina la manera en que la religin, como materia descriptiva y emprica y tambin normativa y conceptual, Cene un significado moral para la biotica y pueak enriquecerla. Se analiza asimismo el modo en que un aspectoparticularmente Complejode[a biotica -si sedebeutilizar la tecnologia mdica disponible para prolongar la vida- se podra enfocar aesdeel punto de vista ae distintas tradiciones reli&iosus.

enfemredad

a z ? 2 2 E s cp

A la religin le interesan inevitablemente los problemas de la salud, la medicina y la enfermedad. Las escrituras normativas de la tradicin judeo-cristiana contienen imgenes emotivas y prominentes de Dios curando a los enfermos. Al mismo tiempo, en el curso de la historia las comunidades religiosas han considerado la existencia de la enfermedad como prueba de la existencia del mal y del pecado en el mundo. De hecho, la ndole y la magnitud de la enfermedad pueden plantear, como en el caso de la peste, serias dudas teolgicas en cuanto al carcter moral de la divinidad. Adems, nuestros conceptos de salud y enfermedad reflejan valores en los cuales influyen con frecuencia presuposiciones religiosas. Por consiguiente, la determinacin de si un alcohlico es un pecador, un delincuente o una vctima de factores

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3 Q2

The Hastmgs Center,

Departamento de Estudios Dwxnnpostal: 225 Eh Road, Brizchff Manor,


Estados Unidos de Amrica.

Religiosos. NY 10510,

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genticos o ambientales ajenos a su voluntad entraa anlisii que pueden estar condicionados por puntos de vista teolgicos del libre albedro, la naturaleza humana y la conducta social apropiada. Asimismo, el sufrimiento causado por la enfermedad tal vez no se considere intil desde el punto de vista religioso, a pesar de que sea indeseado. Un hijo discapacitado quiz sea considerado como un don de Dios con un significado religioso especial, en vez de una carga indeseada para los padres. Las formas complejas en que la religin aborda y califica la salud, la medicina y la enfermedad ayudan a explicar su relacin polifactica con la biotica. A mediados de los aos sesenta, en los Estados Unidos de Amrica se observ una convergencia entre los grandes adelantos tecnolgicos y la profundizacin de las inquietudes morales sobre la autodeterminacin individual y la justicia social, que condujo al campo sumamente caracterstico e innovador de los estudios ticos. Los telogos se encontraron en una situacin bastante fuera de lo comn que les permiti dar a la biotica un impulso inicial y una direccin sustancial, ya que aplicaron en este

campo los considerables recursos de la reflexin moral que encerraban las tradiciones histricas y las prcticas de las comunidades religiosas. Algunas cuestiones muy nuevas de la vida y la muerte se podan situar en contexto y abordar ms fcilmente con convicciones previamente adquiridas en cuanto al respeto por la integridad del individuo y de su cuerpo, el cuidado y el tratamiento de los moribundos, la exigencia de igualdad en el suministro de servicios de salud y la preocupacin por trazar con compasin los lmites de la sociedad humana. En este artculo examinar la manera en que la religin, como materia descriptiva y empfrica y como materia normativa y conceptual, puede tener -y ha tenidoun significado moral para la biotica y puede enriquecerla. Concluir analizando la manera en que un aspecto particularmente complejo de la biotica -si se debe utilizar la tecnologa mdica disponible para prolongar la vidase podrfa enfocar desde el punto de vista de distintas tradiciones religiosas.

La religin y la secularizacin de la biotica


Desde el punto de vista de la evolucin histrica, se puede afirmar con segundad que la biotica le debe mucho a la religin. Con frecuencia, a las consideraciones concretas comprendidas en el campo de la biotica, tajes como si una persona en particular debe recibir tratamiento mdico o si se le debe dejar morir, se les atribuye con razn el haber conducido a una transformacin importante de la tica filosfica, que dej de ser abstracta y anakica para convertirse en una disciplina aplicada. En cambio, las religiones de la cultura occidental, arraigadas en las comunidades histricas que las profesaban, siempre han tenido una dimensin de la moralidad horizontal y concreta (tal como se refleja en la norma de amar al prjimo) sumada

a la dimensin vertical de la espiritualidad. En consecuencia, su afinidad por las cuestiones de la biotica al principio era ms directa y no estaba sujeta a cuestionamientos. Esta influencia rectora de los puntos de vista religiosos en los anos en que se fue formando la biotica ya no es tan amplia ni explcita en los Estados Unidos, aunque tal vez lo sea en muchos paises donde esta disciplina ha comenzado a afianzarse hace muy poco. Es importante hacer un examen retrospectivo de lo que se ha llamado la secularizacin de la biotica en los Estados Unidos a fin de aclarar la naturaleza prospectiva de la relacin entre la religin y la biotica en otros pases. Uno de los significados de la palabra secularizacin es la separadn de las principales instituciones (medicina) 0 valores (salud) de la influencia del pensamiento y las prcticas religiosas. Indudablemente, ello ha ocurrido en gran medida en el desarrollo de la biotica en los Estados Unidos, campo que ahora esta orientado por paradigmas, principios y discursos filosficos. La religin parece ser moralmente interesante solo cuando se plantea aIgn caso especialmente difcil, como el rechazo de cierto tratamiento mdico para un menor por motivos religiosos. Ello se explica en parte porque los problemas de la biotica son en la actualidad, mucho ms que en el pasado, asuntos engorrosos de poltica pblica. La determinacin de cuando se produce la muerte, por ejemplo, ya no es una facultad exclusiva del mdico, sino que es un asunto en el que interviene el pblico, tal vez por medio de un grupo asesor del gobierno. La cuestin de si un paciente debe recibir un trasplante de un rgano a fin de continuar con vida no se limita simplemente a la disponibilidad y compatibilidad de rganos, sino que es tambin motivo de preocupacin para los legisladores que creen que, en vez de gastar en medicina de rescate para salvar una vida, quiz seria mejor destinar estos fondos a la medicina preventiva, como la atencin prenatal para las mujeres embarazadas, lo cual a la larga redundara en beneficio de muchas personas. Esta orientacin de la biotica contempornea hacia la

s ,4 o z .g 2 2 G 3 3 407

poltica pblica se ha opuesto a la consideracin de puntos de vista religiosos de dos maneras importantes. En la configuracin polftica caracterstica de los Estados Unidos, la religin se considera esencialmente como un asunto privado. El respeto por la libertad de conciencia prohibe toda discriminacin de tipo religioso, pero la religin no se puede invocar ni utilizar como base de la poltica pblica. Por consiguiente, en la composicin misma de una sociedad pluralista radica un prejuicio inherente contra los conceptos de bien o bienestar humano que se puedan atribuir a ciertas convicciones, entre ellas las religiosas, que no sean susceptibles de generalizacin o que no sean compartidas por toda la sociedad. Dado que es probable que la poltica pblica afecte a los intereses de todos los ciudadanos, la base normativa en un asunto de biotica polmico debe consistir en ciertas convicciones comunes y no en motivos religiosos que tal vez resulten divisivos. Sin embargo, el problema de mantener la influencia de los puntos de vista religiosos en la biotica no fue nicamente una consecuencia del paso de la biotica de las universidades y hospitales al mbito de la poltica pblica, sino que las controversias de viejo cuo denfm de los crculos de telogos tambin redujeron la importancia de la religin para la biotica. En particular, los telogos (as como los filsofos) se preguntaron si las creencias religiosas representaban en verdad una contribucin distintiva (es decir, distinta de la contribucin filosfica) a los debates sobre biotica, en especial a medida que la necesidad de encontrar una poltica adecuada para toda la sociedad fue marcando el rumbo de dichos debates. Si esto no era as, razonaban los telogos, los enfoques filosficos quiz fuesen igualmente eficaces y seran preferibles porque presuntamente seran menos divisivos en una sociedad pluralista.

A pesar de que se pudieran expresar eficazmente para el pblico las diferencias de la religin en relacin con la tica, algunos telogos expertos en tica se preguntaron si este pblico era aprupiado. Sealaron que la principal responsabilidad vocacional de un telogo es responder a las exigencias espirituales y morales de su propia tradicin religiosa y de la comunidad que profesa su religin. Al dirigirse a un grupo mas amplio que el comprendido en la propia tradicin, o al hacer biotim para un pblico determinado, se menoscaba la integridad de la vocacin del telogo. Estos dos obstculos teolgicos para una relacin vigorizadora entre la religin y la biotica persisten y constituyen un problema importante para los telogos en los Estados Unidos y en otros pases. Sm embargo, secularizacin puede significar tambin que, una vez ajirmado explcitamente el carcter religioso de los valores y las creencias, estos tal vez tengan una aceptacin generalizada a pesar de que los findamenfos religiosos no la tengan. En este sentido, la secularizacin de la biotica podra significar que la religin tiene un importante efecto como fermento de la biotica aunque no se reconozca como tal. La preocupacin de la religin por la santidad de la vida humana, por la funcin del ser humano como guardin de la naturaleza y por la proteccin de los miembros vulnerables de la sociedad podrfa constituir la base de prcticas y principios relacionados con el tratamiento, la tecnologa y la atencin mdica que se presenten al pblico con fundamentos seculares o filosficos. Podemos profundizar aun ms en este aspecto de la seculanz.acin examinando la relacin que existe entre la religin y los principios normativos de la biotica.

La religin y el paradigma de la biotica


Las controversias morales de la biotica contempornea por lo general se analizan en relacin con lo que se ha llamado el paradigma de la biotica, que consiste en una trinidad de principios morales: bene-

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licencia, justicia y autonoma. La beneficencia requiere que los agentes morales como nnimo se abstengan de perjudicar a otros y puede abarcar tambin obligaciones positivas de hacer el bien al prjimo y promover su bienestar. La administracin de tratamiento mdico se cie a este principio porque por lo general ofrece un beneficio al paciente. El principio de la justicia nos obliga a garantizar la distribucin justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud (0, en algunos casos, de las cargas, como los impuestos a los hospitales). Por ejemplo, los beneficios de las investigaciones con seres humanos pueden ser incalculables para muchas personas, pero es importante que los sujetos expuestos a los riesgosde la experimentacin no se seleccionen injustamente entre una categora de pacientes especialmente vulnerables, como los nios, los presos o los retrasados mentales, o siguiendo criterios ajenos a la medicina que reflejen prcticas discriminatorias, como la raza, la etnia 0 la clase social. El principio de la aufonma significa que debemos tratar a las dems personas como fines en s mismos, en particular en lo que concierne a su libertad, su libertad de accin y su autodeterminacin. Las posturas morales y decisiones jurklicas que requieren que los pacientes den su consentimiento, basado en una informacin adecuada, antes de recibir tratamiento y que se les permita ejercer su derecho a la intimidad y negarse a recibir tratamiento mdico presuponen un respeto por la autonoma. Si bien cada uno de estos principios rectores se puede defender y explicar en el discurso de la i?losoffa moral secular, todos ellos son compatibles con aspectos fundamentales de las tradiciones religiosas. El principio de la beneficencia se remonta, tanto histrica como conceptualmente, al mandamiento de amar al prjimo. Este mandamiento lleva implcito un impulso universalista que da lugar a un cambio en el objeto de la preocupacin moral, que deja de ser el individuo para convertirse en el grupo, abarcando as la norma de justicia. Adems, las principales tradiciones religiosas de la cultura occidental han afirmado que compartknos un origen y

un destino comunes: hemos sido creados como seres sociales para que vivamos en una sociedad con otras personas, lo cual significa que el bien colectivo y la igualdad deben encabezar nuestro universo moral. Tambin, segn estas tradiciones todos los seres humanos han sido creados a imagen de Dios (inmgo Dei). El concepto de imgo Dei no solo refuerza el sentido de comunidad e igualdad, sino que tambin respalda la importancia que se atribuye al respeto por la autonoma individual. Por consiguiente, las normas morales que tienen un profundo signikado para las tradiciones religiosas pueden constituir presuposiciones bsicas del paradigma de la biotica. Sin embargo, esta afinidad no debe confundirse con una identidad de conceptos. El punto de vista de una comunidad religiosa profundiza y transforma el si@cado y el contenido de los principios normativos de la biotica. El mandamiento de amar al prjimo comprende el deber de abstenerse de perjudicar a los dems, as como expectativas mnimas en cuanto a los beneficios que se prodiguen al prjimo; pero en un contexto religioso estas expectativas por lo general son ms elevadas, y se requiere cierto grado de abnegacin a fin de buscar activamente el bien de los dems. El principio de la justicia tambin puede tener distintos significados desde el punto de vista religioso. En algunas tradiciones teolgicas, especialmente las que prevalecen en Amrica Latina (como la teologa de la liberacin), lo que informa la justicia es una opcin preferencial por los pobres. Es decir, al abordar los problemas de la justicia social, y entre ellos, por ejemplo, el accesoa servicios de salud de buena calidad, se considera que las necesidades de los miembros ms WInerables de la sociedad tienen prioridad con respecto al cumplimiento estricto de las normas de igualdad. No todos nacemos con las mismas opciones, recursos y aptitudes. La

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3 i-i 4 c1 N 5 s .t= & % Q 410

aplicacin del calificativo preferencial a la justicia se entiende como un intento de corregir estas desigualdades naturales y sociales que existen por causas ajenas a nuestra voluntad y que privan a algunas personas de una participacin plena en la vida y los beneficios de una sociedad. Asimismo, el concepto de imago Dei transforma la comprensin del significado de autonoma. A diferencia del enfoque centrado exclusivamente en la seleccin autnoma y el libre albedrfo, el concepto de imago Dei denota que las personas son algo ms que su voluntad, son seres dotados de un cuerpo, y su cuerpo fsico y temporal es igualmente digno de respeto moral. Esta conviccin tiene repercusiones prcticas al examinar la tica de las normas relativas a la obtencin de rganos: algunas podran considerarse sospechosas o hasta inaceptables desde el punto de vista teolgico debido a que entraan una falta de respeto por el cuerpo (como las normas relativas a la extraccin sistemtica de rganos) o a la transformacin del cuerpo en un producto comercial (un mercado de rganos). Ms aun, la autonoma con frecuencia presupone un enfoque excesivamente estrecho e individualista de la vida moral, tentacin limitada por la solidaridad y la comunidad con las dems personas expresadas en el concepto de imago Dei. En consecuencia, el concepto teolgico contiene lmites inherentes a la libertad y la facultad de eleccin individual que el principio normativo de autonoma tal vez no exprese debidamente. Por lo tanto, las tradiciones religiosas consideran que las dimensiones morales de la biotica no estn comprendidas exhaustivamente en los principios normativos del paradigma de la biotica. Un modelo tico basado en una hiptesis de ese tipo adolecera de limitaciones fundamentales y presentana carencias sustanciales, no solo porque desde el punto de vista religioso el significado de estas normas tal vez se modifi que y se transforme, sino tambin porque el paradigma en s presenta un panorama un tanto deformado de la vida moral. Al centrarse en la solucin de problemas en el mbito de la biotica, el paradigma no refleja

debidamente la estructura narrativa de nuestra vida y las historias que todaslas personas usan para ver los problemas. Cabe destacar que ver y situar un problema moral en el campo de la biotica son procesos que a menudo se realizan con el teln de fondo de narrativas informadas por la religin.

Los que se creen Dios y los buenos samaritanos


La frase ms sobresaliente de la cultura popular para comprender la biotica tal vez sea creerse Dios. Esta percepcin por lo general entraa una evaluacin negativa, ya que se considera presuntuoso que los seres humanos quieran desempear el papel de Dios respecto de la creacin (tecnologas reproductivas), la terminacin de la vida (no administrar tratamiento mdico) o la determinacin del tipo de personas que existirn por medio de los exmenes genticos y la ingeniera gentica. Sin embargo, tanto la percepcin como la evaluacin se basan en el significado de una narracin religiosa -la de la Creacin- para ver e interpretar la cuestin moral de que se trate. De hecho, sin esta presuposicin religiosa la frase creerse Dios no tendra sentido. Jo que quiero decir es que, independientemente del efecto que tenga la religin en el plano de la solucin de problemas bioticos, puede ser indispensable en una etapa previa de reconocimiento de los problemas morales. Despus de comprender la manera en que los relatos religiosos pueden alterar fundamentalmente la forma como se entienden los problemas bioticos, podemos formular algunas preguntas muy interesantes. Por ejemplo, iqu mensaje moral contiene la frase creerse Dios que la convierte en una expresin tan comn en los debates sobre tecnologas reproductivas o ingeniena gentica? Una respuesta parcial es que expresa la impresin de que los seres humanos

estn asumiendo el control del proceso de creacin de la vida, o usurpando el poder de hacerlo, en una forma tal que, como nnimo, suscita senas reservas morales. Nuestra naturaleza presenta muchas diferencias importantes con respecto a la naturaleza del Ser que se presenta y representa en la reflexin teolgica. Tenemos una capacidad limitada para predecir los resultados de un acto, gobernar el curso de los acontecimientos que iniciamos 0 evaluar exactamente los resultados de una accin. Por consiguiente, la frase creerse Dios recurre a un relato religioso bsico para recordamos nuestra natu.raIeza finita y nuestra falibilidad, consideraciones que tienen una gran importancia moral al contemplar la creacin de nuevas formas de vida. Sin embargo, en otro contexto la frase creerse Dios tal vez se invoque con un sentido mucho ms positivo para prescribir una conducta, en vez de criticarla. El relato de Dios como ser que distribuye los recursos necesarios para la vida sin preferencias ni discriminacin, que hace brillar el sol y llover sobre justos y pecadores, proporciona una direccin moral positiva para muchos bioticos enfrentados con el asunto engorroso de asignar recursos escasos:nuestras normas en materia de asignacin y racionamiento de recursos tambin deberan evitar las preferencias y afirmar la igualdad fundamental de todos los seres humanos. A diferencia del have neu world de las tecnologas reproductivas 0 la ingeniena gentica, esto podra interpretarse como una manera correcta de querer ser Dios en la biotica. Otro ejemplo instructivo de la manera en que las narraciones religiosas pueden imprimir una direccin moral afirmativa en la esfera de la biotica consiste en la mcorporacin de la imagen del buen sarnaritarro en el efhos de la profesin mdica. La parbola del buen samaritano narrada por

Jess ha sido considerada a menudo como la expresin paradigmtica del significado del amor al prjimo en el Nuevo Testamento. Plantea expectativas de abnegacin, cuidado y compasin por los agentes morales frente a cualquier necesitado, aunque sea un extrao. Por supuesto, estas expectativas surgieron originalmente en una comunidad religiosa. Sin embargo, el relato se puede utilizar en otros contextos, como la profesin mdica, a fin de interpretar el significado y la identidad moral de la profesin y expresar las obligaciones y compromisos de los que profesan la medicina respecto de los pacientes. El relato no sirve tanto para resolver un problema moral, sino ms bien para establecer los parmetros morales y profesionales en cuyo marco se analiza un problema. Dado que la sociedad moderna esta profundamente arraigada en un patrimonio religioso, no debena sorprendemos mucho que los relatos y narraciones religiosos como los mencionados (se podran sealar muchos ms) proporcionen una perspectiva cultzual para comprender los problemas morales que presenta la biotica. Lo que es sorprendente es que muy rara vez se reconoce el efecto de la religin en la biotica. No podemos saber a qu conclusiones llegar en relacin con un asunto biotico a menos que tengamos una idea clara de las preguntas. En mi opinin, no pocas veces las narraciones religiosas influyen en las preguntas que se formulan.

Los puntos de vista religiosos en cuanto a la prolongacin de la vida


Mi an&k de este tema se centra en las maneras muy genricas en que los puntos de vista religiosos pueden influir en la biotica, dirigirla y limitarla. Ahora examinar brevemente la forma en que vanas tradiciones religiosas, en concreto la juda ortodoxa, la catlica romana y la protestante, podran enfocar un problema especfico de la biotica: el uso de tcnicas mdicas para prolongar la vida. La premisa teolgica de la imago Dei se destaca en cada una de estas tradiciones y 6 3 2 2 . % a 3

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ayuda a establecer los parmetros morales para el antisis; aun en el momento de la muerte, y quiz especialmente al morir, somos dignos de respeto, atencin y compasin. Adems, en el curso de la historia cada tradicin ha puesto de relieve la soberana de Dios en cuanto a las decisiones de vida o muerte. Esta declaracin teolgica fundamental influir en las opiniones sobre el uso de la tecnologa. Sin embargo, fuera de estos puntos de convergencia general existen temas exclusivos de cada tradicin que conducen a posturas diferentes. En la tradicin del judasmo ortodoxo, la vida es santificada como parte de la labor del Creador y posee un valor absoluto. Si la vida est amenazada, la reflexin rabnica considera permisible infringir todas las leyes de la Tora (excepto la prohibicin del homicidio, la idolatra y el adulterio) con el propsito de salvar la vida. En consecuencia, aunque la tradicin ha reconocido la soberana ltima de Dios sobre la vida y la muerte, se ha mantenido abierta a los adelantos tecnolgicos que ofrecen la posibilidad de prolongar la vida. Por lo general ello ha significado que, en el caso de un paciente que morira sin un tratamiento para prolongar la vida, se deberan utilizar todos los medios disponibles para mantenerlo con vida. Debido tambin a este firme compromiso con la santidad de la vida, el judasmo ortodoxo se ha mostrado muy reacio a aceptar los adelantos tecnolgicos y mdicos que parecen presentar un nesgo de acortamiento de la vida. Por ejemplo, la tradicin se ha opuesto siempre al criterio de la muerte cerebral, basndose en cambio en el criterio tradicional del corazn y los pulmones. Ello ha conducido en la prctica al rechazo del trasplante de rganos, ya que las normas que rigen la obtencin de rganos presuponen la validez del criterio de la muerte cerebral. Aunque un trasplante pueda salvar la vida de otra

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persona, en un sentido teolgico verdadero (informado por la Tora) no se considera que el donante esta muerto hasta que la circulacin y la respiracin cesan. En cambio, una directriz moral histricamente importante para la reflexin catlica romana ha sido que la vida es un valor fundamental e intrnseco (porque refleja la bondad del Creador), pero no es un valor ubsolufo. La vida es nicamente la condicin necesaria para la consecucin de fines humanos ms nobles, que por lo general se pueden alcanzar solo en la medida en que un individuo se relacione con una comunidad formada por otros seres humanos. El uso de tcnicas mdicas para prolongar la vida se considera como un beneficio moral positivo en la medida en que mantenga esta relacin o la capacidad de un individuo para orientar su vida hacia la consecucin de estos fines ms nobles. Sin embargo, en ciertas circunstancias la posibilidad de vivir en relacin con otros seres, la calidad de la vida, se reduce mucho 0 esta completamente ausente, como sucede con un paciente en estado de coma permanente (por ej., el caso de Karen Ann Quinlan). En esos casos, la tradicin catlica romana ha afirmado que es permisible suprimir ciertos tipos de tratamientos mdicos o abstenerse de administrarlos a los pacientes moribundos. Por lo general, un razonamiento muy influyente comnmente invocado por la tradicin ha sido que es obligatorio administrar tratamientos corrientes, mientras que los tratamientos extraordinarios son moralmente optativos 0 discrecionales. En consecuencia, en el marco de esta tradicin el debate se centra en los tratamientos comprendidos en cada categora. Por ejemplo, la mayora de los moralistas catlicos aceptan que la ventilacin mecnica puede constituir un tratamiento extraordinario que se puede suprimir en circunstancias apropiadas, pero el grado de acuerdo es menor en tomo a la supresin o el rechazo de los antibiticos o de la alimentacin e hidratacin por va intravenosa. Es posible tambin que, en el curso de una enfermedad, el dolor y el su-

frimiento sean tan agudos que reduzcan la interaccin humana a su nnima expresin. Histricamente, la tradicin ha prohibido el suicidio y la ayuda al suicidio, como la eutanasia activa, por considerarlos como un homicidio injustificable y una usurpacin de la soberana divina. Sin embargo, conforme a la norma del doble efecto, ha afirmado tambin que es permisible proporcionar medicamentos fuertes, como morka, para aliviar el dolor, aunque ello resulte en una muerte ms rpdd. Eso no se considera& como un ?lomicidio activo en la tradicin catlica romana porque la infemin se basa en la compasin, en aliviar el dolor, aunque se vislumbre la posibilidad de la muerte como efecto secundario de la accin. En cambio, la intencin de mafar expresada en la administracin de una dosis letal de un medicamento inkingira la norma del doble efecto y sera injustihcable. EI hincapi que el pensamiento catlico romano hace en la calidad de la vida humana basada en la vida de relacin le ha permitido aceptar mucho mejor que el judasmo ortodoxo la definicin de muerte cerebral. EUo, a su vez, ha establecido una condicin mdica para el trasplante de rganos que se refuerza desde el punto de vista teolgico con el tema de la comunidad: los rganos donados pueden salvar la vida de otros que forman parte de una comunidad ms amplia o una sociedad en conjunto. Tal como ocurre con la teologa protestante en general, los puntos de vista protestantes en relacin con los tratamientos mdicos para prolongar la vida son muy variados. Van desde un compromiso vitalista con la santidad de la vida similar al del judasmo ortodoxo, hasta la aceptacin de consideraciones relativas a la calidad de la vida caracterkticas del catolicismo en lo que concierne a las decisiones sobre la terminacin del tratamiento, e incluso a una mayor tolerancia de la eutanasia activa u homicidio mdico a fin de aliviar el sufrimiento que coincide con posturas seculares. Esta diversidad reffeja

un tema fundamental del protestantismo: un compromiso teolgico con la libertad del creyente. No obstante, tanto el concepto de imgo Dei como el de la funcin del hombre como guardir de la naturaleza pueden limitar la postura protestante frente a esta libertad y a la consiguiente discrecin personal mayor en las cuestiones morales. La idea de guardianes (que tambin esta presente en cierta medida en el pensamiento judo y catlico) significa que Dios nos ha confiado la responsabilidad de vejar por nuestra vida temporal y nuestro cuerpo, de manera que los actos que entraan una falta de respeto por nuestra vida o la de los dems constituyen un incumplimiento de dicho encargo. Por lo tanto, las tradiciones protestantes cuentan con recursos teolgicos que podrfan conducir a suposiciones contrarias a la eutanasia activa y favorables aI trasplante de rganos.

Conclusin
No se debe considerar, como ocurre a menudo, que los puntos de vista teolgicos revisten poca importancia para la biotica. Las tradiciones y comunidades religiosas aportan a estas cuestiones sumamente difciles conceptos importantes, forjados en el curso de la historia, de la naturaleza y el destino de los seres humanos y de las normas morales a las cuales deben ceirse. El valor de los conceptos religiosos para la biotica no es que proporcionan respuestasque todos deben aceptar, sino que plantean preguntas que debemos abordar.

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2 Vase: Gwtafson, J M. 77~ Gdrhhms oj Thdogy toih&d Etha. Milwaukee, Marque& University lress, 1975, pp. 53-94. 2 2 .

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SUMMARY
THE MORAL MEANING OF RELIGION FOR BIOETHICS
Religion is concerned with problems of health, medicine, and disease. Conversely, concepts of health and disease reflect values that are often influenced by religious postulates. Thus, the complex ways in which religion refers to and describes health, medicine, and disease help to explain its many-sided relationship to bioethics. This article examines the manner in which religion, as a des-

criptive and empirical entity, and also a normative and conceptual one, has moral meaning for bioethics and can enrich it. An analysis is also made of how a particularly complex problem in bioethicswhether the medical technology available for prolonging life should be used-could be approached from the standpoint of different religious traditions.

El legadode Sir Austin BradfordHill

Ensu clebre conferencia pronunciada el 8 de enerode 1963en el Colegio Realde Mdicos de Londres,Sir Bradford Hill, Profesor Emrito de la Universidad de Londres, indicque antesde realizar un ensayo clnicoes preciso considerar y responder a las siguientes preguntas:LESinocuoel tratamiento propuesto? LES ticonegara los pacientes un nuevotratamiento? &lu pacientes debenparticipar en un ensayoclnico y a culesse les deben asignar al azarlos distintos tratamientos? iEs necesario obtenerel consentimiento del pacienteparaincluirloen un ensayo clnico?j,Es tico usar un placeboo un tratamiento simulado?LESpertinente que el mdicodesconozca el tratamiento quese administra a su paciente? Estasseis preguntas cubriranlos principales problemas ticosque puedaplantear cualquier ensayo clnico controlado. (Bradford Hill, A. Medical ethicsandcontrolled trials. Br Med J, 20 de abril de 1963.)

TODOS M DETICACLNICA
James F. Drane*

las decisiones de tica mdica entraan siempre cierta dificultad. En el mbito clnico se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopcin de decisiones acertaahs. Cada caso es difwente y no se puede determinar con anticipacin cuhl es la decisincorrecta. Si se sigue un mtodoadecuadoal efectuarevaluacionesde ndole moral, casi siempre se evitan los errores ms graves y se adoptan dechbnes d+ndZ&s. la tica mdicaes muchas casas,pero en esenciaes, necesarhnente, una estrategia o mtodo. La verahiera tica mdicaprofesionalrequiere un mtodoque conduzcatantoal discernimiento moral como a decisionesque sean uniformemente acerth. Una de las funciones ms importantes de un mtodo es mantener las normas de evalua&2 violadas con los ?=whos. Los buenos mtodosimpiden que la tica mdica caiga en la trampa de las falsas generalizacionesy la mantienen arraigada en las situaciones de la viah real.

La dificultad de adoptar decisiones de ndole tica


La tica mdica se ocupa de decisiones que entraan cierta dificultad. Los existencialistas nos recordaron la dificultad que supone el acto mismo de decidir, dado el efecto que las opciones tienen en la constitucin del yo. Los profesionales de la medicina y de la tica son conscientes de esta dificultad, al menos en el sentido de que cada decisin difcil los obliga a renunciar a im-

Umversldad Edmboro de Pensilvana, Departamento de Filosofa. Duecan postal Department of Philosophy, Edinboro Umversity of Pennsylvania, Edmboro, PA 16444, Estados Umdos de Amnca.

portantes posibilidades y a comprometerse con una opcin determinada a la cual deben dirigir sus recursos. Las decisiones en el mbito clnico tambin pueden ser difciles porque podemos sentimos inclinados a hacer algo que es moralmente incorrecto. Las tentaciones no existen nicamente fuera de los hospitales. De hecho, el medio clnico no solo ofrece tentaciones que estn fuera de lo comn, sino que a veces tambin intensifica las tentaciones ordinarias y ampla su alcance. En el mbito clnico, aun ms que en la vida corriente, se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopcin de decisiones acertadas. Muchos casos clnicos son trgicos en el sentido de que todas las opciones parecen ser malas, y sin embargo hay que hacer algo. En muchos casos los riesgos son grandes y las consecuencias son difciles de prever y de aceptar.

Una ltima dificultad caracterfstica del medio clnico deriva del hecho de que cada caso es diferente y no se puede determinar con anticipacin cul es la decisin correcta. En cada situacin ckica nueva es imprescindible analizar cuidadosamente los datos pertinentes.

iPuede la tica mdica ser algo ms que relativista?


La medicina moderna esta estrechamente relacionada con tecnologas nuevas y muy poderosas que ofrecen posibilidades sin precedentes. En consecuencia, abundan los nuevos problemas morales. Estos acontecimientos se produjeron al mismo tiempo que la secularizacin socavaba el antiguo orden moral basado en creencias religiosas ampliamente difundidas. El problema es no solo que cada adelanto de la medicina crea nuevas opciones de fndole moral, sino tambin que la eleccin debe ahora efectuarse en un clima de pluralismo. Esta situacin ha llevado a muchos a desistir de la tica, pues afirman que en el clima moral de la actualidad es imposible llegar a un acuerdo sobre lo que esta bien y lo que est mal, y consideran que el subjetivismo y el relativismo radicales son inevitables. Sin embargo, esta corriente parece ser innecesariamente pesimista. Aunque las opiniones contrarias se basen en creencias que parezcan incompatibles, es posible negociar y llegar a soluciones intermedias. A pesar de que las creencias sean diferentes, pueden conducir a principios idnticos, y las personas de buena voluntad pueden llegar a un acuerdo sobre lo que esta bien aunque tengan distinto parecer en cuanto a los significados ltimos o a las bases filosficas de la tica. El utilitarismo de John Stuart Mill dista mucho de la tica de Jess; sin embargo, el propio Mill afirm: La regla de oro de Jess de Nazaret encierra la esencia completa de la tica utilitaria. No hagas a los dems lo que no

quieres que te hagan a ti y Ama al prjimo como a ti mismo constituyen el ideal de perfeccin de la moral ~tilitaria.~ De hecho, la tendencia de distintos fundamentos tericos hacia una lista similar de normas ticas (verdad, santidad de la vida, fidelidad, autonoma, beneficencia, justicia, igualdad, respeto por las personas, racionalidad, etc.) derriba todo pesimismo indebido en cuanto a la posibilidad de superar el relativismo radical. Las personas de buena voluntad, entre ellas los mdicos comprometidos, pueden llegar a un acuerdo en la mayora de las situaciones clfnicas. En vista del importante compromiso de hacer lo que esta bien y del acuerdo bastante amplio que existe en torno a 10s principios ticos rectores, el problema fundamental se reduce al perzsamtito mal competente, es decir, pasar por ciertas etapas intelectuales para llegar a una decisin.

Mtodo y discernimiento

en tica

s N -: 5 23 N E s .-z E w o2 416

EJ amor que carece de estrategia no es nada ms que un sentimiento efmero, y lo mismo ocurre con la tica. El paso de los sentimientos morales a la tica se realiza por medio de una estrategia para efectuar evaluaciones morales. No todos los profesionales comprometidos llegan a la misma conclusin en cada caso clinico, pero la mayora de las veces evitan los errores morales ms graves y adoptan decisiones defendibles y respetables si siguen un proceso adecuado al realizar evaluaciones de fndole moral. Aunque exista un amplio acuerdo de tipo general en cuanto a los principios morales, la aplicacin de estos a un caso concreto es una tarea difkil y delicada, y es aun ms diffcil determinar qu principio tiene prioridad cuando se pueden aplicar dos o ms principios. La tica mdica es muchas cosas, pero en esencia es, necesariamente, una estrategia o mtodo.

Mill, J. S. Utrl~tamnlsm. Londres, Lmgmans and Gwen, 1987, mp. 11, pp. 24-25. Thomas Hobbes, gue se aparta aun ms de los fundamentos religiosos de la tica, hace la misma observacin. Cf. Hobbes, T. Lmuthm. In: The Engllsh Works of 7hmms Hobks, edicin dirigida por Sir William Malesworth. Londres, John Bohn, 1839, tomos II y IU, cap. XV, pp. 144-145.

mdica

Al igual que la ciencia, la tica debe sopesar, evaluar, analizar y estudiar las relaciones entre datos empfricos. A diferencia de muchas escuelas de la tica filosfica, la filosofa aplicada en forma de tica mdica se basa en situaciones concretas de la realidad en que los seres human os viven y mueren. En consecuencia, los que ejercen la tica &-ka deben, al igual que los cientficos, recopilar hechos y anakarlos sistemticamente. El profesional de la tica clinica competente es consciente de las premisas y presuposiciones bsicas que intervienen incluso en la etapa inicial de recopilacin de datos. La objetividad es una de las metas de la tica mdica, pero se trata de una objetividad bien fundada, que tiene en cuenta las dimensiones subjetivas aun en la observacin y la descripcin, y no de una objetividad ingenua. Ninguna estrategia ni mtodo puede compensar el retraso de la madurez tica o las fallas del carcter de la persona que toma decisiones. Las personas que se dejan llevar por impulsos 0 que tienen una personalidad antisocial o narcisista no pueden distanciarse lo suficiente de sus propios intereses para realizar evaluaciones objetivas, y menos aun para tomar medidas que beneficien a los pacientes. Las personas que toman decisiones en el mbito clfnico deben al menos haber alcanzado una etapa de madurez del carcter que les permita responder basndose en principios e ideales. De los mdicos se espera que acten cindose a ciertos principios, pero son muy numerosos los casos de personas que han alcanzado una excelente reputacin profesional sin un grado concomitante de madurez tica. Sin embargo, un obstculo mucho ms comn para el discernimiento tico es el hbito de tomar decisiones de ndole moral sin la ventaja que ofrece un mtodo adecuado. Cuando esto ocurre, lo que falta es la claridad en el discernimiento moral y no la capacidad caracterolgica de discernimiento. Algunos profesionales que, con toda razn, se consideran personas decentes y rec-

tas en realidad toman a la ligera decisiones de gran importancia tica. Otros carecen de una estrategia sistemtica o de un mtodo reflexivo y adoptan decisiones en una forma ms pragmtica. Algunos acuden a las autoridades en la materia en busca de orientacin moral, mientras que otros confan en su propia comprensin intuitiva de lo que es correcto. Con frecuencia se toman decisiones segn las expectativas de ciertos grupos. Para que la tica mdica sea adecuada, no debe basarse en actos irreflexivos. La verdadera tica mdica profesional requiere un mtodo tico que conduzca tanto al discernimiento moral como a decisiones que sean uniformemente acertadas. El mtodo proporciona el marco para la adopcin de decisiones de fndole tica que garantiza que se tengan en cuenta los datos pertinentes. Aclara los derechos y responsabilidades y asegura a una sociedad cada vez mas desconfiada que las decisiones que son importantes para los pacientes y sus familiares se toman tras la debida reflexin. Sin embargo, el mtodo no garantiza la infalibilidad, No siempre se tomar una decisin correcta. A pesar de ello, los errores ms graves se pueden evitar sistemticamente, y este es un objetivo importante. La autoridad del mtodo se basa en las determinaciones razonadas y respetuosas que resultan de su uso. A veces se necesita asesoramiento jurfdico antes de tomar una decisin de tipo tico, pero la mayorfa de las veces los jueces quedan satisfechos cuando las personas que intervienen debidamente en la adopcin de una decisin lo hacen de manera cuidadosa y sistemtica. Esto es algo que un buen mtodo puede garantizar.

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Mtodos histricos y el nfasis en la situacin


Las estrategias o mtodos ticos clnicos recientes no son completamente nuevos, sino que en el curso de la historia han sido precedidos por otras versiones de cmo llegar a conclusiones defendibles que se encuentran en la tica religiosa. La teologfa moral del catolicismo, en particular, se inte-

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s z i s z? N i s .s

res en estas estrategias para orientar las decisiones de los directores espirituales o para usar en la confesin. De hecho, se ha comprobado que los mtodos histricos han influido mucho en las estrategias ms ampliamente utilizadas en la tica clfnica. Cada modelo o estrategia tiene dos fases: una que dirige la atencin a la recopilacin de datos, y otra que aplica las normas de evaluacin. El modelo en s refleja explkitamente una separacin entre ambas fases. Con su mtodo clsico, por ejemplo, Santo Toms de Aquino aplicaba las normas cristianas ordinarias, pero solo despus de prestar mucha atencin a los hechos. Lleg incluso a decir que las acciones humanas se consideran buenas o malas segn los hechos o las circunstancias: Actiones humanae secundum circumstantiassunt bonae ve1 malue.3 Santo Toms de Aquino considera que las circunstancias o los hechos del caso no son accidentales o de importancia secundaria. El juicio, sea correcto o no, no deriva exclusivamente de la estructura de un acto ni de la intencin que lo informa. De los hechos o las circunstancias peculiares y particulares en las cuales se ejecuta un acto humano depende directamente que dicho acto sea considerado bueno o malo. Los hechos y las circunstancias son tan importantes como las normas o principios de evaluacin para determinar cual es el camino acertado. Lo que se aplica a la teologa moral clsica se aplica tambin a la tica mdica moderna. La tica mdica surge del mbito clfnico y toda decisin est vinculada a un conjunto determinado de circunstancias llamado caso. Algunos tipos de tica se complacen en generalidades y abstracciones, pero eso no ocurre con la tica teolgica clsica ni con la tica mdica contempornea. Todos los mtodos modernos tiles ponen claramente de relieve la explicacin de los fac-

tores mdicos, humanos y econmicos que cambian y se entrecruzan en cada casoclnico. La tica mdica es, inevitablemente, situacional, y a fin de que un mtodo sea viable debe ser til para explicar las circunstancias propias del caso. Sin embargo, el carcter situacional no la convierte en una tica de situacin. Ni la teologa catlica clsica ni la tica mdica moderna constituyen una tica de situacin en el sentido de ser radicalmente relativistas. En ambas tradiciones existen normas objetivas y determinaciones fundamentales de fndole moral que han sido aceptadas. No obstante, en ambas un acto que en ciertas circunstancias sera considerado como un homicidio y como un acto indebido, en otras circunstancias podra considerarse que no es un homicidio y, por cierto, que no es incorrecto. En la teologa clsica se presta atencin a los elementos de la evaluacin que se relacionan recprocamente con las explicaciones de los hechos o las circunstancias clfnicas: cdigos, leyes, precedentes, principios ticos, experiencias colectivas 0 individuales, argumentos racionales, normas culturales, autoridades en la materia y finalmente la fe. Para los creyentes hay autoridades religiosas; para los seglares hay autoridades filosficas. Una de las funciones ms importantes de un mtodo es mantener las normas de evaluacin vinculadas con los hechos. Los buenos mtodos impiden que la tica mdica caiga en la trampa de las falsas generalizaciones y la mantienen arraigada en las situaciones de la vida real.

La casustica y la tica clnica


Un ejemplo maravilloso de la manera en que el mtodo organiza la inteligencia para arribar a decisiones defendibles es la casustica, mtodo que se origin en el estoicismo y en Cicern y floreci durante los siglos XV y XVI, principalmente entre los telogos jesuitas. La casustica es la interpretacin de problemas morales, empleando procedimientos del razonamiento basados en paradigmas y analogas, que conduce a la formulacin de una opinin calikada sobre la

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De Aqumo, ArtcuJo 3.

T. Summa 7kolopc,

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18,

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existencia y el rigor de ciertas obligaciones particulares, expresada en trminos de normas 0 mximas generales, pero no universales ni invariables, dado que se aplican con certeza nicamente en las condiciones caracterfsticas del agente y las circunstancias de la accin.4 Las suposiciones tericas (derecho 0 teorfa natural) influyeron ciertamente en el pensamiento casustico, al igual que en la tica mdica moderna (deontologa y utilitarismo), pero cuanto ms se acerca uno a la solucin de un problema clfnico, ms se aleja de consideraciones tericas explfcitas e implkitas. Un caso (de ozdere,caer) de tica clnica es una declaracin de los actos o asuntos que incluye una referencia a lo que la teologa clsica llama las circunstancias: iquin?, iqu?, jcundo?, idnde?, ipor qu?, jcmo? y ipor qu medios? En el mtodo casustico, las circunstancias (de cixxm, alrededor, y stare, estar) literalmente estaban alrededor de los elementos centrales que se llamaron m amnas . (normas 0 directrices morales que orientan la adopcin de decisiones de ndole moral). Las mximas, consideradas como normas morales, ms que una teorfa, siguen siendo los principales elementos para la evaluacin en el mbito de la tica clnica. Por ejemplo, los pacientes legalmente competentes tienen derecho a decidir; los mdicos deben actuar en funcin de lo que es bueno para el paciente desde el punto de vista mdico; los mdicos no deben matar a los pacientes. El valor prctico de una mxima radica en su utilidad para adoptar rpidamente decisiones defendibles. Lo mas comn es que a un caso se aplique ms de una mxima y la funcin del profesional de la tica clnica es determi-

Jonsen, A. R y Touhin, S. E. Thp Abuse of Cnsuisty. Berkeley, Un~vemty of Ghfonua hess, 1988, p 257. Esta es una referencia til paa cualqruem que est interesado en la casushca y espeaahnente para los expertos en hca clmca. Los autores presentan argumentos convincentes en defensa de la idea de que la tica mdica moderna se basa en la casustica.

nar qu norma debe prevalecer. Cualquier cambio en las circunstancias conducir a la aplicacin de otras mximas, de manera que hay que prestar constantemente mucha atencin a las caractersticasdel caso. La casustica en el pasado y la tica clfnica en la actualidad se centran en casos, y las circunstancias son imprescindibles para determinar qu esta bien y qu esta mal. En la casustica clsica ciertos casos servfan de paradigma y ejemplificaban las mximas que prevalecan en un conjunto de circunstancias determinado. En la medida en que se demostrara que un caso era similar al del paradigma o se apartaba de l, la decisin 0 fallo en cuanto a su correccin 0 incorreccin adquira mayor o menor certidumbre. Todo dependa de la influencia re proca de las circunstancias y las mximas. Lo mismo ocurre con la tica en el mbito de la medicina clfnica. Las decisiones en cuanto a la correccin o incorreccin de las decisiones en un caso clnico se basan en circunstancias y se justifican segn una mxima 0 una norma. Por consiguiente, la casuktica, que Voltaire y otros creyeron haber destruido con la a-tica chica, parece estar en vigencia en la tica mdica contempornea. La tica mdica clnica no tiene tiempo para la consideracin abstracta de la tica terica, ni muestra ningn inters 0 inclinacin por esta actividad. Adems, la teorfa abstracta no redunda en ningn beneficio para la adopcin de decisiones clricas. En cambio, la casustica se centra en las circunstancias del caso y prefiere emplear directrices concretas (mximas). En el mbito clnico contemporneo, al igual que en el contexto histrico en el cual se desarroll la casustica, existen presiones para tomar decisiones as como la necesidad de justificar dichas decisiones. El experto en casustica se enfrentaba con un caso confesional o un dilema de orientacin espiritual; el experto en tica mdica se enfrenta con distintas opciones en un caso mdico que se deben evaluar rpidamente a fin de tomar una decisin. Hay ciertos temas o consideraciones que siempre se deben tener en cuenta y se indican en los distintos mtodos que orientan a la tica mdica clfnica.

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Mtodos de tica clnica aplicados en los Estados Unidos


Poco despus de que comenz a difundirse el concepto de la tica mdica contempornea, a fines de los aos sesenta y durante los setenta, David Thomasma prepar un programa de tica clnica en la Universidad de Tennessee, en Memphis. El programa estaba inmerso en el medio clfnico y el mtodo que estableci para la adopcin de decisiones de ndole tica era similar al utilizado para tomar decisiones mdicas. Este autor desglos el proceso de razonamiento moral en relacin con los casos en seis pasos y ense a los mdicos a seguirlos. Con el correr de los anos modific un poco los pasos, pero bsicamente son los siguientes?
a)

Describir los hechos mdicos del

caso. Describir los valores (metas, inb) tereses) de todas las partes involucradas en el caso: mdicos, pacientes, personal, hospital. CJ indicar cul es el principal conflicto de valores. Determinar las posibles medidas dJ que podrfan proteger el mayor nmero posible de valores en el caso. Escoger una forma de actuar. ej Defender la decisin tomada. B Thomasma defendi su mtodo y la necesidad de que los mdicos clnkos aprendan los procedimientos del razonamiento tico en un libro que escribi en 1981 junto con Edmund Pellegrino.7 En 1982, Albert Jonsen, Mark Siegler y William Winslade publicaron un libro sobre tica mdica, dirigido especficamente a los mdicos con el fin de facilitar la adopcin
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de decisiones clfnica~.~ En esa obra reducen los seis pasos de Thomasma a cuatro, en los cuales incorporan numerosas consideraciones complejas. Reconociendo que los mdicos estn acostumbrados a tomar decisiones de fndole mdica siguiendo un mtodo determinado, pero se sienten incmodos con las decisiones de tipo tico, los autores analizan las razones de la incomodidad de los mdicos y proponen resolverla por medio de un enfoque sistemtico de los problemas ticos. El objetivo de su mtodo es proporcionar a los mdicos una lista comprobatoria a fin de garantizar que tengan en cuenta todos los elementos pertinentes: cules son los hechos mas importantes del caso, cmo se deben organizar los hechos a fin de que conduzcan a consideraciones crticas, y cmo se deben sopesar las distintas consideraciones de fndole tica. Los cuatro pasos son los siguientes:
Indicaciones mdicas (el mbito del 0 mdico): Diagnstico, pronstico, opciones teraputicas, estrategia clnica basada en los riesgos y beneficios de los distintos tratamientos, y caracterfsticas particulares del paciente.

Preferenciasdel paciente (decisin 0 adoptada por el paciente basndose en indicadores mdicos): Cmo manejar un conflicto entre las indicaciones mdicas y las preferencias del paciente: consideraciones sobre competencia; cmo pasar por alto la negativa del paciente; qu hacer cuando el paciente no es legalmente competente y se esta muriendo. G~nsderaciones sobrela calihd de la 0 vida: Cuando un paciente no puede tomar decisiones por s mismo, otra persona debe

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5 Los mtodos presentados en este x&ulo son versiones resunudas o sumanos de los originales. Los textos completos se pueden encontrar en los libros y artculos citados. Thomasma, D. Traming in medical ethics: an ethical workup. Forum on Medmnc, l(lZ):%, 1978. El esquema citado es una versin actualizada de la versin de 1978 que Thomasma usa en la Facultad de Medrina Stritch de la Universidad de Loyola. Pellegino, E. y Thomasma, D. A Phrkmphlcal Bms ofMedica1 Ethia. Nueva York, Oxford University Press, 1981.

Jonsen, A., Siegler, M. y Winslade, W. Cfmtcnf Et\&. Nueva York, Maanhn, 1982. Posteriormente, M. Siegler esabl otro artculo sobre este mtodo: Siegler, M. Deas~on-making stcategy for climcal-ethicaJ problems in medune. Arch Infm Med 1421217%2179, 1982.

decidir en su lugar si un tratamiento ser beneficioso 0 crear una carga adicional (es decir, ivale la pena la operacin, el tratamiento con radiaciones, el rgimen mdico, etc.?). Se asigna un valor a las caractersticas de la experiencia h umana (conciencia, funciones de relacin, dolor, funcin). La calidad de la vida se evala nicamente cuando el paciente no puede hacer sus propios juicios, no se conocen sus preferencias y las metas mdicas son limitadas (por ej., enfermedades terminales, pacientes en estado de inconsciencia permanente, neonatos discapacitados, casos en los que se ha dado la orden de no aplicar la reanimacin cardiopulmonar).
Factores sacioeconmicas (cuando las 0 decisiones afectan a terceros): Las decisiones clnicas tienen repercusiones que no se limitan a la trada mdico/paciente/representante, sino que abarcan tambin la familia, la escasez de recursos, los fondos disponibles, las necesidades en el campo de la enseanza de la medicina, la seguridad y el bienestar de la sociedad. Estos factores se sopesan en ltimo trmino y en la adopcin de las decisiones ordinarias no se les atribuye la misma importancia que a los anteriormente mencionados, pero cada da son ms importantes.

el modelo anterior, consta de cuatro partes principales. 0 Fase expositiva: Gua para seiialar los hechos pertinentes. Factores mdicos: Diagnstico, a) pronstico, opciones teraputicas, metas mdicas acordes con la realidad, eficacia del tratamiento, incertidumbre relacionada con la comprensin cientfica en el ejercicio de la medicina. Factores personales: iQuin es el b) paciente y qu quiere? iCules son los intereses, deseos, sentimientos, presentimientos y preferencias del paciente, los mdicos, el personal, los administradores del hospital y la sociedad? Factores socioeconmicos: CosC) tos para el paciente, la familia, el hospital, la entidad proveedora de atencin mdica, la compafa de seguros, el gobierno nacional y la comunidad local. 0 Faseracional: Gua para el anlisis de los datos pertinentes. Categotias relacionadas con la a) tica mdica: Expresiones tales como consentimiento con conocimiento de causa, rechazo del tratamiento, confidencialidad, experimentacin y eutanasia son ejemplos de una taxonoma general para la organizacin de los datos y la consulta de publicaciones. El lenguaje de la tica mdica proporciona los instrumentos para reflexionar sobre los casos. Principios y mximas: La benefib) cencia, la autonoma, el respeto, la verdad, la fidelidad, la santidad de la vida y la justicia son normas ampliamente aceptadas. Existen tambin directrices ms concretas expresadas en forma de normas espeficas: no prolongar la agona, aliviar siempre el sufrimiento, respetar los deseos de los pacientes legalmente competentes. Decisiones de ndole jurdica y CI cdigos profesionales: Los casos que constituyen paradigmas jurdicos orientan la reflexin sobre otros: por ejemplo, un caso como el de Karen Ann Quinlan. Los cdigos profesionales, actualizados por las organizaciones profesionales, tambin orientan la reflexin.

Este mtodo no solo orienta a las personas que deben tomar decisiones en el examen de los temas bsicos, sino que tambin les indica cuando deben tener en cuenta cada elemento y cuanta importancia deben atribuir a cada uno. Los cuatro temas generales son relativamente sencillos, pero cada categorfa incluye muchos elementos y niveles diferentes de reflexin tica. Un modelo tico elaborado por JamesF. Drane trata de separar los distintos elementos y niveles discursivos y mostrar la manera en que las personas que toman decisiones proceden en forma lgica de un elemento o nivel a otro. Al igual que

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be, Hdth

J F Ethral workup pides dinial l'rqy~~, 69(11):6467, 1988.

dechon making

!! 421

Fuse&ifivu: El paso de los hechos 0 y la reflexin a la adopcin de decisiones. Ordenamiento de los beneficios: 4 Cuando se puede proporcionar ms de un beneficio o satisfacer ms de un inters, hay que preparar una lista segn el orden de precedencia. Por ejemplo, las preferencias de 10s pacientes legalmente competentes tienen prioridad sobre las del mdico o los familiares; en una epidemia, el bienestar de la sociedad tiene precedencia frente al bien individual. Ordenamiento de los principios: 4 Cuando entran en juego principios incompatibles, hay que ordenarlos segn las creencias personales y los compromisos profesionales. La prioridad de los mdicos es la beneficencia (atender al paciente, curarlo, salvarle la vida, aliviarle el dolor). Existen otros principios que tambin se respetan, pero que no tienen prioridad sobre la beneficencia. Adopcin de una decisin: Los 4 profesionales toman decisiones con la mayor prudencia y sensibiidad que su madurez personal les permite. Hay que tomar precauciones especiales en los casos en que una decisin d por resultado la muerte del paciente.
Fase pblica: Preparacin para el cl escrutinio pblico y la defensa de las decisiones. Explicitar las hiptesis y tomar 4 conciencia de los factores subjetivos y de las creencias fundamentales. Establecer una correlacin entre b) las razones y los sentimientos. Esforzarse por aplicar los principios, las mximas y las normas en forma coherente. Organizar los argumentos para el 4 discurso pblico. En una sociedad pluralista, para que la tica sea aceptable debe estar respaldada por razones convincentes.

para tomar decisiones clnicas independientemente de las creencias tericas (utilitarias o deontolgicas, religiosas o seglares) del individuo que tome las decisiones. Por consiguiente, los mtodos difieren en cuanto a la seleccin de trmnos, el ordenamiento de temas, la importancia de estos y la secuencia temporal.

El mtodo europeo y el lalnoamercano


Hans-Martin Sass, director del Centro de tica Mdica de Bochum, Alemania Occidental, es el autor principal del Protocolo de Bochum JosA. Mainetti, director del Instituto de Humanidades Mdicas de la Universidad de La Plata, Argentina, apoya fervientemente este mtodo como alternativa frente a los enfoques estadounidenses de la biotica, que segn l reflejan la cultura, la sociedad y la medicina de dicho pas. Mainetti considera que la biotica estadounidense, como la vida de este pueblo, tiene una orientacin tecnolgica, seglar y pluralista. Sin embargo, en opinin de Mainetti la tica mdica estadounidense se ha acercado ltimamente a los estilos europeo y latinoamericano. La tradicin mdica de Europa y Amrica Latina es ms humanista, y la tica mdica en ambas regiones no esta tan fuertemente vinculada a las teoras deontolgica y utilitaria. Segn Mainetti, como es menos formalista y est menos sujeta a teoras y normas, puede contribuir a una renovacin del ejercicio de la medicina. La tica mdica europea presta ms atencin a las consideraciones sobre las virtudes y esta menos sujeta a los principios. Por lo tanto, requiere un mtodo propio que evite incluso la apariencia de una estrategia tcnica aplicada por tcnicos expertos para

3 N 4 5 8 N E

Los mtodos de Thomasma, Siegler y Drane abordan los mismos puntos bsicos, pero difieren en la explicitud con que se indican los elementos clave en el esquema. Niiguno de los autores estarfa en desacuerdo con los elementos incluidos en el modelo de los dems. Cada modelo trata de proporcionar un procedimiento que se pueda emplear

Bmdy, H Ethml Dec~~~ns m Mcdicm?. Za. ed. Boston, Little, Brown, and Co., 1981. En este hbro, el autor presenta un esquema de distintos mtodos, segn las c~eenoas te& ricas de cada uno: ublitaristas, deontolgicas, etc.

obtener soluciones socialmente aceptables. Mainetti encuentra un mtodo de este tipo en el Protocolo de Bochum, que al igual que otros que hemos visto consta de cuatro fases, cada una de las cuales se divide en apartados. Este mtodo se compone bsicamente de pregUlltXS.

y la verdad? iQu grado de claridad, certeza o duda existe en tomo a la idoneidad de las categoras ticas y la relacin entre ellas? Ma+o del casa:iCul es la mejor cl decisin en vista de las consideraciones precedentes? &ules son las opciones ms 4 aceptables teniendo en cuenta los datos ticomdicos? LSe necesitan mas consultas 0 se debe trasladar al paciente? $3les son las obligaciones con4 cretas del mdico, el paciente, el personal y la familia teniendo en cuenta el tratamiento seleccionado? jExkten argumentos contrarios a 4 esta decisin? ,$e convers sobre la decisin con el paciente? Se obtuvo su consentimiento? q
lmcin fim Preguntas adicionales sobre la eua-

lden fificacin de los datos &rztij 0 mdicos: iCul sera el mejor tratamiento

teniendo en cuenta los datos cientficomdicos? Reflexiones generales: Diagns4 tico, pronstico, opciones teraputicas, beneficios o resultados del tratamiento, pronstico en caso de que no se administre tratamiento? Reflexiones especiales: iCmo se 6 aplican a este paciente en particular las opciones teraputicas con sus distintos beneficios y responsabilidades? Tarea del mdico: iExisten las 4 condiciones clnicas necesarias para proporcionar un tratamiento apropiado? iEs el mdico competente? $on daros los conocimientos mdicos en este campo? LSe reconoce lo que la medicina ignora?
Idenfifimcin de los datos fico-m0 dices: $3~3 sera el mejor tratamiento te-

niendo en cuenta los factores tico-mdicos? La salud y el bienestar del pa4 ciente: &ules son las cargas de responsabilidad (fsica y espiritual) de cada opcin teraputica? Autodeterminacin del paciente: b) &u valores, actitudes y grado de comprensin tiene el paciente? $e puede respetar la participacin del paciente y sus propias decisiones o se har caso omiso de ellas y se aceptar la decisin que otra persona tome en su lugar? Responsabilidad del mdico: Se 4 puede mediar en los conflictos entre el mdico, el paciente, el personal y la familia sin socavar la confianza, el carcter con?dencial

En los casos que requieren tra4 tamiento prolongado: Revisin regular del tratamiento mdico y la evaluacin tica. iEs flexible el plan de tratamiento? Setienen en cuenta las medidas paliativas si el pronstico es sombro? ,$e garantiza que se tengan en cuenta los deseos expresos y presuntos del paciente? Cuando existen factores sociales: b) Complicaciones famikres, emocionales, profesionales y econmicas. iPuede el paciente, la familia o la comunidad hacer frente a las complicaciones? $3e fomenta la integracin social, la felicidad y el desarrollo de la personalidad del paciente? iCmo se deben evaluar estos factores sociales desde el punto de vista de las consideraciones cientifico-mdicas y tico-mdicas? En los experimentos teraputicos 4 y de otro tipo: &u efecto tiene el experimento en las consideraciones mdico-ticas? Si no se proporciona informacin completa al paciente o si este no comprende la informacin re& bida, jse justifica el experimento? Si el paciente no ha dado su consentimiento, sejustifka el experimento? iFue justa la seleccin de pacientes? #ueden los pacientes abandonar el experimento en cualquier momento?

s ,z d s E w 8 3 8 & 2
l

2 ci 422%

Semejanzas y difenswias.

Las simili-

tudes entre los mtodos europeo, latinoamericano y estadounidense son muchas, pero el primero tiene vanas caracterfsticas distintivas. Aunque los principios son los mismos, en el sistema de Bochum se atribuye menos importancia a la autonoma. Por ejemplo, el apartado sobre autodeterminacin del paciente refleja el punto de vista del mdico. El Protocolo pregunta qu sabe el mdico sobre el sistema de valores, las actitudes y el grado de comprensin del paciente. Este enfoque lleva a la siguiente pregunta: $n qu medida se puede tener en cuenta al paciente o en qu medida se puede hacer caso omiso de l?* Un planteamiento de este tipo sera inimaginable en el mtodo estadounidense, que por razones cukxales hace gran hincapi en la autonoma del paciente. En el Protocolo de Bochum, las decisiones relativas al tratamiento incumben principalmente al mdico, a quien se le pide que considere la posibilidad de conversar sobre ello con el paciente y que despus decida si respetar o no las preferencias de este. La misma diferencia que existe en la importancia que se atribuye a la autonoma del paciente respecto de los valores del mdico se observa en el apartado sobre experimentacin. El Protocolo incluye preguntas sobre la justificacin de las investigaciones en los casos en que no se informa al paciente o en que este no ha dado su consentimiento. En los Estados Unidos, un comportamiento de este tipo por parte de un mdico sera tica y jurdicamente indefendible. El Protocolo de Bochum es tan formalista y tcnico como los modelos estadounidenses, pero presenta elementos que no figuran en los ltimos. Se encuentran referencias ms explfcitas a asuntos epistemolgicos: iQu factores importantes ignora el mdico? iSon los conceptos mdicos suficientemente claros? Tener en cuenta la ignorancia y la falta de claridad de los mdicos son conceptos ajenos al estilo estadouni-

dense. De hecho, los mdicos jvenes se esfuerzan mucho durante su formacin para dar una impresin de certidumbre y confianza en s mismos (algunos dirfan de infalibilidad). Cualquier sugerencia en el sentido de que se informe a los pacientes sobre las limitaciones cognoscitivas o tcnicas del mdico sena considerada contraria a la realidad y hasta antiteraputica por la mayora de los facultativos de los Estados Unidos. Los cuatro mtodos pasan de lo sencillo a lo complejo. El modelo de Thomasma ofrece el esquema ms senciLlo de asuntos crfticos. Siegler enumera solo cuatro temas, pero en cada uno de ellos incluye varias consideraciones ms complejas. Drane desglosa algunos de los asuntos complejos y los organiza segn un plan epistemolgicamente gradual. El Protocolo de Bochum incorpora asuntos clnicos, ticos y epistemolgicos y abarca distintas situaciones clnicas. Para evaluar los distintos modelos se necesitara hacer una prueba de su eficacia y utilidad para los profesionales: En qu medida tiene en cuenta los elementos cruciales la persona que toma una decisin? iPercibe los problemas cruciales? $e sealan los asuntos que podrfan pasar inadvertidos? iEs el modelo pragmtico o clfnicamente viable? En mi opinin, cada modelo tiene sus ventajas y desventajas, y tengo la impresin de que cada profesional decidir por s mismo cual da mejor resultado y de qu manera se puede perfeccionar el modelo ms viable. En conclusin, los distintos enfoques para la adopcin de decisiones de fndole tica son mas que comprensibles. La medicina europea y la latinoamericana son mas humanistas en el sentido de que la formacin mdica contina incluyendo filosofa de la medicina, historia de la medicina, aniropologfa mdica y, actualmente, tica mdica. Con una formacin de este tipo es ms fcil optar por un enfoque menos tcnico y ms complejo desde el punto de vista filosfico

Sass, H. M., Viefhues,

424

H. y Maineti, 1. A. Protocolo de Bochum pm la prctica tamdira, Za. ed. Bochum, Zentmm fiu Medknische Ethik, 1988.

para tomar decisiones. En los Estados Unidos, en cambio, los mdicos y la medicina tienen una orientacin ms clfnica que no tiene tanto en cuenta los aspectos filosficos del ejercicio de la medicina. Sus aspectos positivos son mas bien de fndole pragmtica. En condiciones ideales, un mtodo debela ser a la vez clnicamente prctico y filosficamente

complejo. Si existiera una mayor cooperacin entre los expertos en tica clnica de los Estados Unidos, Europa y Amrica Latina, nos acercaramos ms a la consecucin de ambas metas.

SUMMARY
METHODS ETHICS IN CLINICAL
Medical ethics decisions always entail a certain amount of difficulty. Clinical alternatives make the adoption of well-founded decisions quite difficult. Each case is different and does not lend itself to a predetermined decision. If a satisfactory method is used to make moral evaluations, serious mistakes can almost always be avoided and defensible decisions made. Medical ethics is many things, but in essence it is necessarily a strategy

or method. True professional medical ethics requires a method that leads to moral discemment as well as uniformly appropriate decisions. One of the most important functions of a method is to keep standards of evaluation linked to facts. Good methods prevent medical ethics from falling into the trap of false generalization and keep it rooted in real-life situations.

425

ABER BIEN PARA HACER BIEN


M. Anglica Piwonka de A.,l Isabel Bustos D.,* Eliana Gaete Q. y Mila Urrutia B.*

La atencin de salud debeestar a cargode profesionalescon una formacin integral, sobre todo en los aspectoshumanistas. Esta condicin es imprescindible para que sepan resolveracerklamente los conffictosticosque sepresentan en el ejercicioprofesional. Partiendo de esta premisa, se discuten aqu algunas situaciones representativasde lo que viven a diario las enfermerasen su contactocon los pacientes.Se examinan as los aspectos ticosde las actividades ordinarias de enfermerz;las normas con respectoa las visitas de familiares en los hos~tales;la adminisfracin de analgsicos;los horarios de alimentacin, de administracin de medicamentosy ofros; la investigacin clnicn;el secreto profesional; el ejercicioprofesional libre, y la muerte con dignidad.

23 2 i 5 23 w ! s 3 ti m o cq 426

La sociedad actual se caracteriza por el nfasis en la tecnologa, el cambio acelerado y la deshumanizacin. Es por ello que la atencin que se otorgue al hombre en el campo de la salud debe fundamentarse de manera especial en una formacin humanista. Esto supone educar a las personas de forma integral y no solo acumular y transmitir una cantidad de informacin. La formacin humanista es necesaria para todos, dado que constituye la base de una educacin completa. La precisan tanto los estudiantes de ciencias como los de letras, y debe estar presente en el ejercicio de cualquier profesin. Todo buen profesional debe ser, a su modo, un humanista. No en vano se ha dicho que el nuestro es el tiempo de los humanismos, en particular cuando se reconoce la grandeza y la miseria del hombre, manifestando, sosteniendo y favoreciendo su dignidad total.* En el ejercicio profesional se presentan situaciones conflictivas que, junto a ___
Ponhfina Unwersidad Catlica, Facultad de la Escuela de Enfermera, Sanbago, Ch& Dwccin postal: Figueras 6351, Santa Mara Manquehue, Las Condes, Sanhago, Chile. Vase Juan Pablo ll. Chwtrfideles kuci. Bogot, Ediciones Paulmas, 1988, p.16.

una formacin profunda y un conocimiento del hombre acorde con su naturaleza espiritual y trascendente, demandan una actitud de servicio emptica, es decir, la disposicin arraigada de ayudar al otro, en la que confluyen el intelecto, la afectividad y el hacer. Estos aspectos pueden englobarse, con propiedad, bajo el concepto de sabidura. La sabidurfa en el orden natural se identifica con la filosofa, el saber ordenador por excelencia, precisamente porque trata de los ltimos principios que constituyen el fundamento de la realidad y, sobre todo, de los fines de la vida humana. Si nos sentimos desorientados y dispersos es porque faha un conocimiento ms universal y profundo, en el que se integran los saberes ms especializados: un saber comprensivo y radical que nos permitir junto con el avance tecnolgico no olvidar que la dignidad del hombre no esta precisamente en ese avance sino en el hombre mismo.

El estudio del hombre constituye, entonces, la base de una educacin completa y del conocimiento de una normativa bien delineada, basada en patrones ticos fundamentales y universales, dada esa comn dignidad de naturaleza propia de cada hombre y de todos los hombres. Este estudio ha de estar presente no solo en los programas bsicos de los profesionales de salud, sino tambin en la educacin continua, con el fin de formar a profesionales idneos, capacesde enfrentar con responsabilidad el ejercicio profesional y de ayudar a otros, de tal modo que su ayuda sea un acto que dignifique a la persona. Tal dignidad es una exigencia y necesidad, un llamado a replantearse los fines y los medios no solo en situaciones lmite, sino en el pequeo deber del quehacer cotidiano. El servicio que una enfermera presta, en todo momento y en las ms pequeas acciones de su atencin, no es ms que la respuesta a lo que nuestra sociedad necesita. Tomando como base estos supuestos, mostraremos algunos casos que nos parecen representativos de las situaciones que viven a diario las enfermeras. Se consideran no solo las situaciones extremas que obviamente tienen connotaciones ticas, sino tambin aquellas que todas las enfermeras viven en eI contacto habitual con sus pacientes y que asimismo deben analizarse desde este punto de vista.

0 bles.

Los recursos materiales disponi-

0 El personal de enfermera que realizar el cuidado: sistemas de turno del personal, tipo y cantidad de personal. El ambiente: caracterfsticas de la 0 estructura; aseo y embellecimiento, y clima psicosocial. El tiempo: ritmo de vida y hora0 rios habituales de las actividades diarias. La ejecucin del plan de cuidados de enfermera para un grupo de pacientes requiere el anlisis de estos elementos y de una organizacin que garantice una atencin de enfermera segura, eEciente y personalizada. En esta situacin, la enfermera se enfrenta con el dilema de las normas del servicio, ya que generalmente estas normas tienen ms en cuenta el funcionamiento del servicio que las necesidades de los enfermos. La norma es necesaria pero debe ser flexible, y la enfermera debe decidir su accin por sobre de esta, sin perder de vista que el sujeto y objeto de su atencin es el hombre.Es ms sencillo seguir la norma rgidamente en lugar de comprometerse y exponer el propio juicio frente al paciente 0 a quien autorice el salirse de la norma, como tambin frente a nuestras propias colegas.

Ejemplos Normas de visita de familiares en los hospitales. Los horarios de visita son
generalmente en aquellas horas del da en que los adultos estn trabajando y los nios estn en las escuelas, lo que dikulta en gran medida que puedan ir a visitar a sus familiares o amigos enfermos al hospital; ello implica pedir permiso y ausentarse de sus labores. El tiempo definido como horario de visita es muy corto, de modo que el paciente tiene poco tiempo para compartir con su familia. Se olvida que el enfermo es una persona, que pertenece a una familia, que la hospitalizacin es solo un accidente en su vida y que la situacin que esta viviendo requiere apoyo y comprensin.

Caso 1: Rutinas

del servicio

Para establecer las rutinas del servicio, la enfermera debe considerar los siguientes elementos: Cl El paciente: sus necesidades, tanto psicobiolgicas y sociales como espirituales; sus problemas; su familia. 0 El tipo de cuidado: frecuencia y horarios, y cantidad y complejidad.

427

Administracin

de analgsicos. Frente al dolor de un paciente, a veces la enfermera se cie rgidamente a los horarios programados del medicamento; otras veces retrasa su administracin para que el enfermo pase una buena noche. A menudo ambas acciones se realizan sin hacer una valoracin tidadosa del dolor que refiere el paciente y de lo que este necesita. Por lo tanto, se suele administrar el analgsico no cuando realmente lo requiere el enfermo, sino cuando se cumple el horario indicado o cuando es ms conveniente para el personal nocturno. Horarios de alimentacin, administracin de medicamentos y otros. Frecuentemente, al establecer estos horarios se considera ms el buen funcionamiento del servicio y las conveniencias del personal que trabajan en el hospital que las necesidades y el ritmo de vida habitual de los pacientes.

no considerar la norma tica que indica que en estos casos el paciente debe dar su consentimiento informado.

Caso 3: Comentarios en la hora del caf


Situacin
2: iLes cuento una novedad! El paciente que acab de ingresar parece que tiene el SIDA. Es un homosexual reconocido. . . iHasta se maquilla! iHubieran visto al personaje que lo vino a dejar!!! Enfermera2: iNo me digas ms! Voy a ir a mirarlo, En qu sala est? Enfermera 1: Esta en la 2A, al lado del que tiene el empiema, ese que esta en las rltimas.
Enfmu

Caso 2: Investigacin
Situacin
Enfermera 2: Finalmente me asignaron los recursos para probar esta nueva solucin para limpiar las escaras. Lo que me falta ahora es seleccionar los dos grupos, el experimental y el testigo. Enfu 2: Vas a tener que cerciorarte de que los pacientes del grupo experimental en los que vas a probar la solucin estn conscientes y lcidos, para que puedas explicarles de qu se trata y puedan dar su consentimiento _ Enferrnm 2: Pero, t crees que eso es tan importante? Total, no puede hacerles ningn dao.

El secreto profesional es una de las obligaciones principales en el juramento de la enfermera. Es un tipo de secreto conEado que el paciente le comunica por razn de su condicin y existe un pacto implcito con el profesional de no revelarlo. Se extiende a aquello que es objeto de la profesin, que se conoce por el ejercicio profesional y cuya divulgacin podrfa daar de algn modo al paciente. En algunas ocasiones se comentan con ligereza o innecesariamente hechos de la vida de los pacientes que a juicio de las personas que lo hacen pueden no tener ninguna importancia, pero que para el paciente tienen gran signifio3cin.

3 ? 2 N $ E .% G s aq

Caso 4: Ejercicio libre de la profesin


Situacin. vado Centro de enfermera pri-

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Para mejorar la calidad de la atencin que prestan, las enfermeras deben estudiar y probar nuevas formas de intervencin en beneficio de sus pacientes. En los casos en que es necesario probar alguna nueva tcnica 0 medicamento que involucra al paciente, la enfermera con frecuencia puede cometer dos errores: descalificar al paciente como persona, no considerando su opinin y utilizndolo, o bien desconocer o

Enfmu 2: Estn llamando para solicitar que vaya una persona a cuidar a un anciano que tiene problemas para alimentarse y que no controla esfnteres. Piden a alguien con buen carcter, que tenga paciencia y sea buena auxiliar.

Enfemrera2: En este momento no tenemos a nadie disponible. La nica posiblilidad sera mandarle a Juanita, aunque no sabemos cmo es porque lleg la semana pasada . . Mandmosla pues. Al fin y al cabo solo es un viejo. Con el avance de la ciencia y la tecnologa, la profesin de la enfermena ha experimentado cambios relacionados con la especializacin y con diferentes modalidades de atencin, especkamente en el campo del ejercicio profesional libre. Este campo se ha desarrollado ltimamente, y tiende a desarrollarse ms aun. Este tipo de ejercicio profesional presenta caractersticasque por su naturaleza hacen ms vulnerables los aspectos ticos de la profesin. Existe menor posibilidad de consulta del profesional a otro profesional, as como un menor control externo de la calidad del cuidado que se presta. Ambas situaciones pueden presentar ms riesgo para el paciente y su familia, ya que no existe una supervisin obligada, la cual de hecho esta presente en el cuidado que se brinda en las instituciones de salud. No es extrao que hoy da se d de alta a un paciente en forma precoz. De este modo se consigue una mejor utilizacin de las camas hospitalarias y mltiples beneficios para el paciente y su familia, entre ellos el econmico y el psicosocial. Sin embargo, para ello se requiere una atencin de enfermera domiciliaria con personal idneo y calidad garantizada. La responsabilidad de la enfermera al delegar funciones representa una instancia clara y delicada, por cuanto el desconocimiento de la idoneidad tcnica y moral del personal y de la situacin concreta del paciente puede llevar a tomar decisiones que signifiquen un dao para el paciente y su familia. La enfermera debe hacerse responsable ante s misma de estas situaciones, lo que va ms all incluso de la responsabilidad legal.

Caso 5: Morir con dignidad


Situacin
Enfwmeua:Angelina, traslada al paciente de la cama 7 al aislamiento, esta muy grave y necesita estar solo. Avisa al mdico y no dejes entrar a las visitas. . . Auxiliar: Seorita, yo le haba puesto el biombo para que no lo vieran los otros enfermos de la sala, pero si usted quiere lo traslado al aislamiento. Dilogos como el que se presenta se viven a diario en los hospitales, especialmente en los servicios generales de medicina y ciruga. El paciente grave que se supone morir pronto tiende a ser aislado, alejado del resto de sus compaeros de sala, pensando quiz en evitarles el enfrentamiento con una experiencia vital que nos asusta: la muerte. La enfermera lo visita cuando debe realizar los controles y tratamientos de rutina. Se centra en la ejecucin de tcnicas y evita la relacin interpersonal. $or qu? Quiz por temor, ya que muchas veces no esta preparada para permanecer junto al paciente que muere. Es el papel no aprendido en nuestra sociedad. Evitamos pensar en la muerte sin reparar que solo en la medida en que la enfermera sea capaz de mirar su propia muerte podr ayudar efectivamente al paciente en su ltima y ms solitaria experiencia. El paciente que esta muriendo pide muy poco de los dems: estar junto a sus seres queridos y recibir la ayuda espiritual de acuerdo con su credo religioso. De la enfermera demanda, especficamente, la relacin personal: que lo escuche, sentirla cerca, de modo que pueda decirle, sin palabras incluso, estoy contigo en este momento decisivo. El cuidado del paciente moribundo conlleva aspectos ticos que la enfermera debe conocer y practicar para que, hasta el tltimo momento de su vida, el enfermo reciba la atencin que merece por su condicin humana y pueda morir con dignidad.
429

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SUMMARY
KNOWING WELL IN ORDER TO DO WELL
Health care professionals should have comprehensive training, especially in the humanitarian aspects of care. This is essential to enable them to correctly resolve ethical conflicts that arise in professional practice. Starting from this premise, the article discusses some representative situations nurses encounter daily in their contacts with patients. An examination is made of the ethical aspects

of the following: ordinaxy nursing activities; standards with regard to hospital visits by family members; administration of analgesics; schedules for feeding, drug administration, and the like; clinical research; professional secrecy; free professional practice; and death with dignity.

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L OS COMITS HOSPITALARIOS DE TICA


Juan Carlos Tealdi y Jos Alberto Mhineti
Los comits hospitalarios de tica han surgido como respuestaa los graves dilemas de ndole maral que se manifiestan cada vez. ms en la prctica de la medicina. En esteartculo se esbozael desarrollohistrico de dichos comitsmediante una exposicin de casos clebresque tambin permite categorkarlos como tico-praxic@iws, jurdica cientficosy deontolgb-tcnicos, segn sus funciones y estructura. Se describeasimismo la creacin, en varias instituciones de salud de la Argentina, de comits de carcter interdisciplinarib que se ocupan de la docen&, investigacin y consulta relacionadaswn la toma de decisionesque entrarian cuestionesmorales, el estudio de casosy protocolos de tica clnica, el anlisis de la rek%n entre el profesionalde salud y el paciente, y otros temas afines. Por ltimo, basndoseen su propia experkncia en este campo y en el conocimiento de modelos uMzados en otros pases, los autores ofrecen recomen&ciones de orden terico, metodolgicoy administrativo para la formacin de comits de tica en otros lugares de la RegGn.

Los comits hospitalarios de tica (CHE) son grupos interdisciplinarios que se ocupan de la docencia, investigacin y consulta asociadas con los dilemas ticos que surgen durante la prctica de la medicina hospitalaria. La aparicin de esta figura institucional tuvo su origen en la problemtica de las nuevas tecnologas mdicas y en una nueva conciencia social orientada hacia la evaluacin de tratamientos prolongados, decisiones de no-tratamiento en recin nacidos con malformaciones graves y otras deliberaciones de ndole tica. En 1982, solamente 1% de los hospitales de los Estados Unidos de Amrica teman comits de este tipo, pero en 1988 ese porcentaje haba ascendido a 60% para los hospitales con ms de 200 camas (1). La rea-

lidad de hoy en Amrica Latina, sin embargo, sigue mostrando un escasodesarrollo en este aspecto. En este artculo se presenta un anlisis histrico del estatuto de los CHE y luego se plantea su estructura, se muestra la experiencia de la Argentina en este campo y se esbozan algunas recomendaciones.

El comit tico-praxiolgico
En su sentencia del 31 de marzo de 1976, el juez Richard Hughes de la Corte Suprema de Nueva Jersey, Estados Unidos, responda a la demanda de suspender la respiracin artificial de una joven en coma profundo sealando que deba consultarse al comit de tica del hospital en el que se hallaba internada. Hughes apelaba, entre los tundamentos de su juicio, a un artculo reciente de la pediatra Teel (2) en el que esta propona un comit de tica integrado por mdicos, trabajadores sociales, abogados y telogos, como instrumento de dialogo para la evaluacin de diferentes opciones terapeticas aplicables a un determinado paciente. La Monis View Nursing Home, institucin en la que se encontraba en coma Karen Quinlan, consti-

Ctedra de Humamdades Mdicas de lospdo, Universidad NaQoml de La Plata, e Instituto de Humau dades Mdicas y Centro de Biotica de la Fundacin Mainetti. Direcan postal: Centro Oncolgm de Fxelenaa, Calle 508 y 18 - M.B Gonnet (1897), Argentina.

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tuy un comit de tica compuesto por dos representantes del clero, el director de la institucin, un asistente social, un mdico que no trataba a Karen y el representante legal propio. Pero este comit, por su constitucin, exceda el marco de revisin pronstica propuesto por el juez -ya que no era un comit de expertos para abarcar la consideracin de los aspectos ticos en la toma de decisiones del caso. Y as, el artculo crtico de Teel, la desgraciada Karen, el informado juez Hughes y la decidida Monis View Nursing Home haban dado comienzo, sin saberlo, a una de las historias humanas ms cautivantes. La resonancia pblica que adquiri el caso Quinlan llam la atencin sobre una figura prcticamente inexistente hasta entonces (3) y la consolid formalmente, pero fue el informe de marzo de 1983 (4) de la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina e Investigacin Biomdica y del Comportamiento el que dio un impulso decisivo a estos comits al proponer la formacin y utilizacin de los mismos para la toma de decisiones acerca de pacientes terminales. En el informe presidencial se presentaba un modelo para establecer tales comits as como un registro de los ya existentes (solo 1% de los hospitales de los Estados Unidos los teman entonces) y un estudio de sus actividades. Cuando en la primavera de 1982, un ano antes del informe presidencial, naca en Bloomington, Indiana, un beb con sndrome de Down y atresia esofgica, el tercer acto de la historia de los CHE haba comenzado. La vida del recin nacido dependa de una operacin que permitiera su alimentacin. Los padres del beb rehusaron el tratamiento y este, abandonado a su suerte en una habitacin, muri de inanicin a los seis das mientras el equipo mdico intentaba sin lograrlo que una corte interviniera en el caso (5). Al ano siguiente, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos propona una reglamentacin para evaluar el tratamiento de los nios discapacitados y planteaba la intervencin del Estado en dichos casos (6). La Academia Americana de Pediatrfa respondi con la propuesta de crear

unos comits de tica especficamente denominados Jnfant Bioethical Review Committees (IBRC) (7). Pero el 11 de octubre de 1983 naca en Por-t Jefferson, Nueva York, la nia que sera conocida como Baby Jane Doe (8). Con mltiples defectos neurolgicos, espina bffida, microcefalia e hidrocefalia, Jane poda beneficiarse de una intervencin quirrgica, segn el equipo mdico que la atenda, para evitar infecciones aunque no las malformaciones. Sus padres se negaron a la intervencin y prefirieron un tratamiento conservador, pero una corte sentenci que la operacin deba realizarse. La sentencia fue revocada por la Corte de Apelaciones del Estado de Nueva York y Baby Doe fue llevada a su casa sin tratamiento. Ante esa situacin, en febrero de 1984el Departamento de Salud y Servicios Sociales orden que se investigaran las decisiones paternas en torno al tratamiento de bebes discapacitados y cre una lnea telefnica urgente para denunciar casos de negligencia. El 23 de mayo de aquel ano, el juez Charles L. Brieant del distrito de Manhattan dijo en un juicio sumario que las reglas federales conocidas como reglas Baby Doe eran nulas, ilegales y deban dejarse de lado por violar el deber mdico de la confidencialidad y el derecho de los padres a la privacidad. Con ello Brieant atenda los reclamos de la Asociacin Mdica Americana y la Asociacin Americana de Hospitales, junto a los de otras sociedades. El Departamento de Salud y Servicios Socialesacept parcialmente esta decisin, y aunque mantuvo la lfnea vigente con Washington y la posibilidad de investigar estos casos, ofreci gran libertad de movimientos a los hospitales que contaran con un comit de revisin de la atencin infantil. La polmica sobre la toma de decisiones giraba en tomo a tres alternativas (8): dejar que decidieran los padres y mdicos, implantar la intervencin y control directo del Estado o llevar los casos a la corte. Frente a ellas apareci con fuerza la opcin de los CHE, que alcanzarfa un gran desarrollo ulterior.

El comit jurdico-cientfico
Treinta anos antes del caso Quinlan, una segunda historia comenzaba. El 1 de octubre de 1946 un tribunal internacional constituido en Nuremberg condenaba a 22 miembros del partido nazi por crmenes contra la humanidad. Al ano siguiente, y tras haber descubierto los atroces experimentos llevados a cabo con prisioneros de guerra, el tribunal proclamaba el Cdigo de Nuremberg que establea un declogo de principios que deberan ser respetados en casos de experimentacin mdica sobre seres humanos. La suerte del cdigo fue inmensa: comentado en Chicago por una conferencia nacional en 1958 en (9), base del borrador del Cdigo de tica Experimentacin Humana redactado por la Asociacin Mdica Mundial en Ginebra en 1961(20) y desarrollado por la Declaracin de Helsinki de la Asamblea Mdica Mundial de 1964 (ZZ), es en la Declaracin de Toldo de 1975 de la 29 Asamblea Mdica Mundial donde se recomienda expresamente que cada fase de la experimentacin con sujetos humanos, tras definirse en un protocolo experimental, debe someterse a la consideracin de un comit independiente especialmente constituido a tal efecto para aconsejar y opinar sobre ello, de modo que se profundizan las recomendaciones bsicas del Cdigo de Nuremberg. Se consolidaban de esta forma, mundialmente, los comits de investigacin (researchethics committees), que desde entonces funcionan en diversas instituciones de salud, y entre ellas el hospital, bajo el concepto bsico de la responsabilidad. Este mismo ano, la doctora Karen Teel publicaba su famoso artculo ya mencionado (2). Seis anos ms tarde, en 1981, la Organizacin Mundial de la Salud difundfa la Propuesta de normas internacionales para la investigacin biomdica en sujetos humanos, destinadas a indicar la conveniencia de aplicar la Declaracin de Helsinki, revisada en Tokio, a los pases en desarrollo (12). Amrica Latina aparea

como regin especialmente considerada, segn esta propuesta, para la implantacin de estos comits.

El comit deontolgico-tcnico
La primera historia que relatare mos pierde sus orgenes en el tiempo. Se cree que fue hacia finales del siglo V o primera mitad del siglo IV a.C. cuando tom cuerpo en Grecia el ms breve e influyente de los textos mdicos conocidos, cuyo autor, sin embargo, se desconoce. Los mdicos no solo encontraron en l un conjunto de normas para poder desempearse moralmente en su profesin, sino tambin la posibilidad de un potente desarrollo social por la universalizacin de su lenguaje (13). Reproducido incansablemente a lo largo de los siglos, considerado por Erotiano como obra acerca de la tchti, prescrito por la bula Quad jusiurandum de 1531 del papa Clemente VII a todos aquellos que se graduaban de mdicos, normativa de los asclepadas para K. Deichgraber (14) y manifiesto pitagrico para L. Edelstein (15), el Juramento hipocrtico ha influido hasta hoy en la deontologa mdica. La Declaracin de Ginebra y el Cdigo Internacional de tica Mdica de la Asociacin Mdica Mundial lo adaptaron en su Asamblea General de 1948. Y por este sentido de compromiso profesional y cdigo tico, el Juramento es el antecedente mayor de los comits de tica de los colegios, gremios mdicos y escuelas de medicina, que frecuentemente extendieron este modelo a los hospitales.

Estructura del CHE segn los tres modelos presentados


La distincin establecida desde la perspectiva histrico-gentica entre los tres modelos presentados nos resulta til para poder definir con mayor precisin el significado del comit tico-praxiolgico. Porque es la consideracin de estar comisionado para una toma de decisiones ticas que envuelve en su praxis hechos y valores, o conceptos cientficos, reglas tcnicas e ideas filosficas, la que se rescata. Esta comisin o delegacin

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que recae en el comit surge a propuesta de una persona 0 un grupo, pero en cualquier caso ha de ser el hospital por una u otra va quien delegue esta funcin. Debe tenerse en cuenta que un comit de tipo jurfdico-cientifico o deontolgico-tcnico esta remitiendo a uno u otro orden externo (Estado, colegios, asociaciones, etc.), mientras el CHE aparece, aqu, como la conciencia de la institucin (16). La definicin de Cranford y Doudera (17) de estos comits como grupo multidisciplinario de profesionales de salud dentro de una institucin de salud que cumplen la funcin de dirigir los dilemas ticos que ocurren dentro de la institucin, puede ilustrarlo. Nuestro concepto aparece aun ms claro si frente a las opciones deontolgica o jurdica destacamos la tica. Esto expresa, como bien sealara Gracia Guilln (181,la necesidad de los CHE de contar con una metodologa de anlisis del problema moral al cual se abocan. Para este autor, las fases de dicho mtodo son: primera valoracin del problema; anlisis de la correccin del acto; anlisis de la bondad del acto, y toma de decisiones. Para Kieffer (29), a su vez, el mtodo se puede ordenar de la siguiente forma: planteamiento del problema; identificacin de los cursos alternativos de accin; anlisis de las consecuencias de cada va de accin; ordenacin de los valores existentes, y seleccin basada en el anlisis. Otros autores presentan distintos mtodos (20). En cualquier caso y para esta tarea surgen como herramienta til los protocolos de tica clinka, entre los que se cuenta el de Bochum (22). No se trata por tanto de aplicar normas morales ya establecidas y orientadas fundamentalmente a proceder con decoro profesional, ni tampoco de observar atentamente las consecuencias jurfdicas derivadas de un quehacer cientfico temerario, sino de una verdadera produccin tica. Pero tambin decimos que los CHE son eminentemente praxiolgicos y no cientficos o tcnicos, porque su centro de gravedad se ubica en la consideracin de los mltiples aspectos puestos en juego en el momento de la accin y la toma de decisiones (22, 23). Este es el mmto. creemos, donde

cabe preguntarse cul es la tica de un CHE? y donde, ineludiblemente, abordaremos aspectos metaticos. As, teniendo en cuenta que estn representados todos aquellos involucrados en el dilema tico, para Bertomeu (24) es posible esbozar una tica de la comunicacin en el sentido de Apel y Habermas que excluya los intereses estratgicos de una negociacin entre las partes para abrir paso a una verdadera produccin moral. Para ello resulta necesario que, pese a cualquier objecin (25), los filsofos puedan entrar en los hospitales y salvar la seriedad y el rigor del debate moral entre los profesionales de salud y los legos, a la vez que, como adelantara Toulmin (26), puedan salvarse ellos mismos. La tica clnica, en cualquier caso, requiere capacitacin especial (27, 28). Pero aun teniendo en cuenta esto, es necesario sealar el carcter multidisciplinario de los CHE frente a un comit de expertos (en el comit jurdico-cientko) o de notables (comit deontolgico-tcnico). Asimismo, las funciones sern mucho ms variadas ya que la existencia de cualquier contlicto de valores puede convocar a un CHE, mientras que los otros dos tipos de comit tienen problemticas ms acotadas.

La experiencia argentina
En la Argentina se han creado en estos ltimos anos algunos comits de tica que, por surgir en medio del gran auge biotico, pueden considerarse inmersos en esta propuesta. El 5 de diciembre de 1984se creaba el Comit de ticadel Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires a raz de algunos episodios de maltrato mdico y de ciertas investigaciones clnicas no evaluadas ticamente. Entre las consideraciones que motivaron esta resolucin hospitalaria figuraban las necesidades de un organismo de control de las investigaciones y el maltrato, de

una entidad para canakar las quejas de pacientes y familkes, la educacin tica de estudiantes y graduados, y la definicin de normas para la actividad mdica. La eleccin de los miembros se haca entre mdicos de reconocida jerarqua tica vinculados con el hospital. Aunque pocos anos despus dej de funcionar, este comit fue fundamentalmente de tipo deontolgico-tcnico aunque se propusiera cubrir tambin aspectos jurdico-cienttkos. Tambin en Buenos Aires, se cre un CHE en el Hospital Italiano. En Tucumn, en 1988 se cre el Comit de ticade la Facultad de Medicina, integrado por 10 miembros, tres de ellos mdicos, con funciones de asesoramiento y consulta, as como la Sociedad de Biotica del Colegio Mdico de Tucumn, dedicada al estudio de tecnologas reproductivas y contracepcin. No existen comits hospitalarios en esta ciudad. En Mendoza ha sido el Hospital Central el primero en crear, en octubre de 1987, un comit de biotica, multidisciplinario, con reuniones cada 15 das y en etapa de autoformacin. En va de formacin se encuentra, asimismo, el Comit de Biotica del Hospital Lagomayor. En el Hospital Psiquitrico del Sauce se ha designado un coordinador con vistas a la constitucin de un CHE. En Mar del Plata, el Comit de Deontotanatologia del Hospital de la Comunidad, creado en 1984, se propone convertirse en un CHE. La creacin en 1987 del Comit de ticadel Centro Oncolgico de Excelencia (COE) de Gonnet, bajo nuestra direccin, respondi a los crecientes problemas morales de la atencin de salud y se propuso cumplir funciones educativas normativas y consultivas. Este comit esta compuesto por 6 a 12 miembros procedentes de distintas disciplinas. Su objetivo es emitir recomendaciones que nunca sern vinculantes para las partes. En cualquier caso, el surgimiento del CHE del COE fue producto de un extenso trabajo previo en el campo de las humanidades mdicas y la biotica. Durante dos anos este comit cumpli una etapa de investigacin y docencia general. Desde diciembre de 1988presta especial atencin a la funcin consultiva orientada a la asistencia. Esta confor-

mado actualmente por una mayora de mdicos y filsofos, un antroplogo, un sacerdote, y en las reuniones plenarias participa todo el personal hospitalario. Se trabaja en reuniones semanales de lectura y comentario de casos. El mayor inconveniente de este sistema son las dificultades de integracin grupal acompaadas de un progreso metodolgico. Las temticas principales que se abordan se refieren a los aspectos tericoprcticos de la toma de decisiones ticas, comprensin y adaptacin de protocolos de tica clnica, anlisis de la relacin profesionalpaciente, atencin de salud, nuevas tecnologas, experimentacin con sujetos humanos, y la muerte y el morir. Desde el punto de vista de su composicin, funciones y metodologa, el comit puede considerarse como nico ejemplo de tipo tico-praxiolgico. De manera creciente, se ha constituido en centro de referencia de los hospitales de la zona, a los que brinda asesoramiento e imparte enseanzas, y cumple una tarea educativa cada da mayor.

Recomendaciones para la formacin de CHE


Hoy por hoy, los CHE constituyen la herramienta ms eficaz para trabajar en el campo de la tica biomdica desde una triple perspectiva: conceptual 0 terica, a partir de la tica comunicativa; metodolgica, con una tica clnica entre el casuismo y el situacionismo, y administrativa, desde el punto de vista prescriptivo. En tomo al CHE pueden cristalizar buena parte de nuestras ideas para impulsar la biotica en nuestros pases. Pero no resulta fcil orientar su formacin. Para la Academia Americana de Pediatra, en su propuesta para un comit de tica, es la direccin de un hospital la que debe designar a los miembros del CHE, entre los cuales habr un mdico de planta, un administrador hospitalario, un eticista o miem-

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bro del clero, un representante jurdico (abogado o juez), un representante de los discapacitados, un miembro de la comunidad, un miembro del personal mdico y una enfermera. El hospital dar los recursos necesarios para su funcionamiento y el comit se reunir regularmente o a demanda. Se encargar de desarrollar normativas para temas generales y situaciones especficas, har una revisin retrospectiva de las historias clnicas que sean consideradas moralmente problemticas y har una revisin de casos especficos celebrando reuniones abiertas a todas las partes afectadas, convocndolas con 24 horas de anticipacin y a pedido de los miembros del CHE, de la administracin del hospital o de la familia del paciente. El comit llevar un registro de todas sus deliberaciones y casos especficos considerados, guardando la confidencialidad propia de la institucin, y dicho registro solo podr ser entregado bajo orden judicial o requerimiento especial de alguna organizacin acreditada. Las recomendaciones de la Asociacin Americana de Hospitales para los comits hospitalarios de tica biomdica consideran que las funciones de los mismos han de estar orientadas a dirigir programas educacionales en aspectos de tica biomdica, proveer foros de discusin entre mdicos y otros profesionales del hospital o de otros sitios acercade temas de tica biomdica, servir con capacidad consultiva a las personas relacionadas con la toma de decisiones biomdicas y evaluar experiencias institucionales referidas a la revisin de decisiones con implicaciones tico-biomdicas. Los comits de tica no se ocuparn de la revisin de conductas profesionales ni sern sustitutos de revisiones legales 0 judiciales, ni tampoco tomarn decisiones en dilemas ticobiomdicos. El comit no reemplazar los lugares tradicionales de decisin en estos aspectos. Los miembros del comit sern se-

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leccionados de acuerdo con estos objetivos y representarn un amplio marco de perspectivas y experiencias. Sern multidisciplinarios, e incluirn a mdicos, enfermeros, administradores, trabajadores sociales, clrigos, sndicos, abogados, eticistas y representantes del paciente. El consejero legal hospitalario podr participar en las reuniones y deber revisar las recomendaciones emanadas del CHE. Para ser ms eficiente, el comit tendr la aprobacin del hospital para un grupo estable que se reunir regularmente y cuando sea necesano. Como regla general, nadie que est envuelto personalmente en el caso en cuestin podr participar en el comit mientras este caso sea considerado. Las recomendaciones del comit sern validas para todo el equipo que intervenga en el tratamiento. Se respetar la confidencialidad de la informacin del paciente y su privacidad. Las circunstancias bajo las cuales puedan aparecer en las historias clnicas las recomendaciones del CHE sern determinadas por cada hospital. Veatch (29) identifica cuatro tipos generales de CHE: los que revisan valores ticos y de otro tipo en decisiones sobre la atencin de un paciente individual (es del tipo propuesto por Karen Teel); los que se ocupan de decisiones y polticas ticamente ms generales (distribucin de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinadas problemticas, etc.); los de carcter consultivo (su funcin es aconsejar especialmente en el caso de pacientes terminales), y los de pronstico (tal como fue propuesto por el juez Hughes en el caso Quinlan). A estos cuatro modelos Spinsanti (30) agrega un quinto, caracterstico de las instituciones en las que prevalece una preocupacin confesional, y que ha de tener en cuenta especialmente la conciliacin con la moral religiosa. John Robertson (32) ha sugerido cuatro modelos posibles de CHE: opcionalopcional: no existe obligacin de consultar al comit ni de seguir sus recomendaciones; imperativo-imperativo: la obligatoriedad es de consulta y cumplimiento de las recomendaciones: imperativo-opcional, y opcionalimperativo.

En cualquier caso, creemos conveniente que un CHE pueda ir dando sus pasos de crecimiento progresivamente (32), en una lnea que va de la autoformacin con revisin retrospectiva de casos al establecimiento de normas generales, para terminar en la etapa consultiva. Nos resulta difcil creer que la formacin de un CHE pueda ser una cuestin perfectamente normalizada. Cada hospital, cada grupo, cada individuo har su experiencia nica dentro de unas lneas muy generales. Pero la tica es una disciplina filosfica y no una ciencia categrica. Su saber es envolvente, aproximativo, diamrico, construido sobre la negacin de la no-tica. El primer paso de un CHE, por ello, es soa5tic0, de identificacin de la sensibilidad tica, de la preocupacin por el bien, del afn de la ensenanza. Nuestra preocupacin es encontrar semejantes. En esa bsqueda, nuestra recomendacin consiste en la organizacin de un curso de comits hospitalarios de tica donde puedan desarrollarse aquellas sensibilidades y preocupaciones. En ese curso se proveen los elementos mnimos, tericos y prcticos para ese desarrollo. Pero, ms all de todo esto, quien se asome a la luz de un CHE podr ver sucederse los rostros multiformes de todos los pacientes que en su vida haya visto, los largos corredores de la vida y la muerte, la esperanza y la angustia; ver los aparatos del aliento y el pulso, la urgencia de las manos, las camas y los ojos, el bistur que sangra sobre la carne abierta, la agona de Jane Doe y el resignado gesto que Karen Quinlan tuvo cuando en un estallido el aire ya no estaba; ven5 tambin las leyes, los cdigos y masas interminables de hombres vejados en el nombre de Ia salud y la gloria de una raza sin manchas; ver pasar los siglos; y en el fondo sin tiempo de una tierra surcada por hombres incansables de todas las naciones, sobre la desgastada colina de los siglos, ver la amarillenta e indesiructible piedra del templo de Esculapio.

RE FERENCIAS
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SUMMARY
HOSPITAL ETHICS COMMITTEES
Hospital ethics committees have arisen in response to the serious moral dilemmas that are becoming increasingly ment some of prevalent such in medical by practice. reviewing

This article outlines the historical developcommittees

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Celebrated cases and also categorizes the committees as ethical-praxeological, legal-scientific, or deontological-technical, according to their functions and structure. In addition, a description is given of the establishment of interdisciplinary commit-

tees in severa1 health institutions in Argentina that deal with teaching, research, and consultation related to decision-making involving moral questions; case study and clinical ethics protocols; analysis of the relationship between health professionals and patients; and other related topics. Finally, based on their own experience in this field and knowledge of models employed in other countries, the authors offer theoretical, methodological, and administrative recommendations for the establishment of ethics committees.

OBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO


Mma del Carmen Lara* y Juan Ramn de la Fuenfe

jt-asfa qu punto puede0 debeinfluir un pacienteen las df~cisiones mdicas? Para que tome una decisin vlida, suele considerarserequisito indispensubleque ache wn autonom y com@encia. Si la persona no est incapacitadapara ejercerla autonoma, puede ac+ar 0 rechazar una intetvencin mdica basndoseen la informacin de que dispone. Ello plantea la pregunta de qu ha ale decirseal paciente. La respuestadepende de lo que se considere wmo valor fundamental de la prchz mdica: el bienestar del pacienteo el respeto a su persona. Esta controversia se phtea tanto en el contexto estri&mente teraputiw wmo en el de una investigacin. En ambos cczsos es preciso asegurarse de que la informach sea explcita y clara. Muchos fomzuhios impresos suscitan problemas de comprensin; la firma del pachte solo previene la posibilichd de y de tratamiento, el wnsentimiento problemas legales. En funcih del tipo aleenferme& del paciente podr ser casi tcito en o~~~kmes, pero habr de ser pwfectamente informaak en otras, especialmentesi la decisin parece irracional o es contraria al juicio del mdico. En los ensayos clnicos, los problemas de in@macin y consentimiento generalmente se relacionan wn la posibilidad de que la informannal participante invalide los resultados. Sin embargo, los akrec3wsy el bienestar del paciente deben siempre wnsiakrarse ms importantes que la investigacin.

En los titimos aos, ha sido ohjeto de debate la posibilidad de que el paciente pueda influir en las decisiones mdicas. Por el momento, no existen pautas que sean consideradas vlidas por todos los mdicos ni en todos los pases. Las opiniones se dividen en dos grandes grupos, dependiendo de los principios ticos fundamentales que regulan no solo la conducta del mdico, sino tambin de la sociedad a la que pertenece. Si se considera que el valor fundamental de la prctica mdica es el bienestar del paciente, la participacin de este en la toma de decisiones puede ser secundaria. Si, por el contrario, el respeto al paciente es considerado como principal valor tico, entonces es posible que en

Instituto Mexmno de lsi~ha, Mexico, DF. Direccin postal: Cmdinan de la Investigacin Cientka, Ciudad Univa~taria 04510, Maico, DF, Mxico. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, DF.

algunas circunstancias el paciente tome decisiones que no propician su bienestar. Para que el paciente tome una decisin, es requisito indispensable que acte de forma autnoma y competente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que el paciente sea competente para actuar autnomamente. Tanto autonoma como competencia son conceptos que no deben tratarse como absolutos, sino que deben particularizarse en cada caso. La decisin de un paciente en relacin con una intervencin mdica se basa tambin en la informacin que ha recibido; tampoco existe un modelo general para proporcionar esta informacin. De ah que el significado del consentimiento del paciente a las acciones del mdico vara segn el caso. No es lo mismo

8 w 9 s 25 ~ E Ep 2 5 12, 0 Q 439

cuando se trata de un procedimiento teraputico normal que cuando se incluye al paciente en una investigacin clfnica. En este ltimo caso, la situacin ms controvertida es la referente a la asignacin aleatoria a un tratamiento en los ensayos clfnicos controlados.

El concepto de autonoma
La conducta del mdico como tal se rige tanto por sus valores personales como por los principios ticos fundamentales del ejercicio de la medicina. Ahora bien, existen dos marcos ticos generales en la prctica mdica: en uno, el inters por la autonoma del paciente se subordina a su beneficio, mientras que en el otro, el punto de referencia es el respeto al paciente y al ejercicio de su autonoma (2). En el primero, las acciones se definen como correctas si conducen al bienestar del paciente. Se trata de una tica orientada a los resultados, en la que la autonoma tiene una importancia marginal y el paternalismo solo es errneo cuando no se alcanzan los beneficios deseados para el paciente. Es claro que muchas personas prefieren ser tratadas paternalmente y se ponen en las manos del mdico. Para ellos, el ejercicio de la autonoma es ms una fuente de frustracin y de ansiedad que de satisfaccin. Por otro lado, en la tica orientada hacia la accin y no hacia los resultados, el punto de referencia son las condiciones en las que se acta. As, la autonoma, como condicin para la accin, adquiere un valor fundamental. Para que una persona pueda hacer uso de su autonoma, debe ser tratada con respeto. Esto signifka que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coercin, incluso el paternalismo. Sin embargo, algunas personas carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivas necesarias para actuar autnoma-

mente; y en el caso de los pacientes, es posible que su estado de salud limite aun ms esas capacidades. Cuando la controversia sobre la autonoma se plantea en trminos absolutos, es difcil llegar a un consenso. No es posible dictar normas ticas que se apliquen a todos los pacientes en todas las circunstancias. Por lo tanto, hay que considerar que la autonoma no es una condicin de todo o nada; ms bien existen diversos grados que permiten o no ejercerla, total 0 parcialmente (1).

Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonoma. Si el respeto por la autonoma es fundamental, tambin lo es tratar de restablecer las capacidades que la hagan posible. Para ello, la supervivencia es necesana pero no suficiente. Todava es motivo de controversia si la supervivencia sin autonoma es una meta valida en la prctica mdica. Por otro lado, puede realizarse una intervencin teraputica arriesgada con el fin de restablecer algunas funciones de la vida autnoma, aun cuando la supervivencia sea ms segura si esta no se realiza.

Falta de capacidad para el ejercicio de Esto puede darse sobre la autonoma.


todo en el caso de los nios, que es el contexto original del paternalismo. En la prctica mdica, las enfermedades prolongadas y debilitantes, fsicas 0 mentales son las que ocasionan diversas limitaciones para la accin autnoma. La evaluacin continua es fundamental y, en su caso, tanto los padres como los mdicos debern restringir su conducta paternalista y permitir que sus hijos 0 pacientes tomen algunas decisiones, dependiendo de su evolucin.

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Pkrdida permanente de la autonoma. En este caso, los mdicos y los familiares pueden hacer uso de una nocin hipottica de consentimiento: si pudiera, iqu decisin tomara? Si puede darse una respuesta, es posible mantener cierto respeto (aunque solo sea un vestigio) hacia lo que el paciente fue y hacia la autonoma que tuvo.

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Ausencia total de autonoma.

EZII esta circunstancia, la nocin de respeto por la autonoma no tiene significado. Aun cuando puede plantearse hipotticamente una pregunta similan iqu habra hecho? Es pues inevitable que la prctica mdica tenga ciertos elementos paternalistas. La pregunta es ms bien quin va a ejercer el paternalismo: los familiares 0 el mdico.

Informacin

y consentimiento

La aceptacin o el rechazo de una intervencin mdica es una manifestacin particular del ejercicio de la autonoma. El consentimiento a la indicacin mdica se hace sobre la base de la informacin que posee el paciente en relacin con su enfermedad, pronstico y opciones de tratamiento. Surge entonces la pregunta de qu debe saber el paciente. La respuesta depender del marco tico en que se mueva el mdico: si su conducta se rige por el principio de proporcionar al paciente el mximo beneficio, retendr informacin si considera que esta provocar angustia, depresin o aun reacciones autodestructivas. Por el contrario, si las acciones del mdico giran alrededor del respeto por la autonoma del paciente, le proporcionar toda la informacin necesaria antes de tomar una decisin. La informacin puede darse al paciente por lo menos en dos contextos: en el estrictamente teraputico y en el de una investigacin. Aunque en ocasiones se sobreponen, conviene referirse a cada uno por separado. Adems, la informacin puede oheterse en una discusin franca con el paciente o a travs de un impreso o formulario escrito en el que se solicitar su consentimiento. Esta prctica es muy comn, sobre todo en algunos pases, pero es evidente que con frecuencia no cumple el objetivo de dar informacin al paciente. Los pacientes leen y firman estos impresos, pero muchas veces no recuerdan despus lo que leyeron, o ni siquiera haberlo ledo (2). Las dicas a la informacin por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un lado, esta tiende cada vez ms a ser

un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicacin (3). De esta suerte, una vez que el paciente ha firmado su consentimiento informado es menos probable que una demanda prospere, pues siempre podr argirse que el paciente saba a lo que iba a someterse. En situaciones de urgencia, lo que ocurre con frecuencia es que ni el paciente (a veces inconsciente) ni los familiares (habitualmente angustiados) tienen la capacidad cognoscitiva necesaria para leer y comprender la informacin que se les proporciona (4). La segunda crtica a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con su estructura y contenido. Con frecuencia estos formularios emplean un lenguaje cuya comprensin requiere que el nivel educativo del paciente sea elevado; en otras ocasiones, la informacin que presentan es incompleta (2) o bien muy extensa, y realmente no se entiende (5). Se ha discutido mucho cul sera el mejor mtodo para proporcionar tal informacin (videograbacin, folleto, discusin en grupo, etc.), pero hasta la fecha no existen estudios que permitan establecer si hay uno mejor que los dems (5). Tambin se ha propuesto que adems de los impresos de consentimiento legal se desarrollen otros, redactados por escritores profesionales, asesorados por mdicos, y que antes de emplearse se evalen tanto en sujetos sanos como en pacientes, para tener la seguridad de que son comprendidos. Estos impresos informativos debenan incluir informacin detallada sobre la naturaleza, riesgos y beneficios de la intervencin propuesta. Adems, a los pacientes se les proporcionara una copia para que pudieran discutirla con sus familiares y amigos (6). Aunque la idea no es mala, en la prctica se antoja viable solo en ciertos casos. No es necesario polarizar las alternativas: ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el mdico tiene que decidirlo todo.

5
441

El acto de informar forma parte de la relacin mdico-paciente. En este contexto, el mdico puede determinar qu informacin es la adecuada para el paciente con el que esta interactuando. Hay informacin que puede resultar no solamente innecesaria, sino hasta indeseable (2, 3). Algunos autores sostienen que la capacidad del paciente para tomar una decisin sobre su tratamiento debe confirmarse nicamente si hay desacuerdo entre paciente y mdico (7). Ante estas circunstancias, no muy convincentes, la competencia del paciente deber valorarse y al margen de las cuestiones legales, ser el juicio del mdico el que en ltima instancia determine si el paciente es 0 no competente para negarse a seguir un tratamiento. En psiquiatra, por ejemplo, van en aumento los casos de negativa a tratamiento con frmacos antipsicticos. Sin embargo, ha sido posible tratar a estos pacientes legalmente, a pesar de su rechazo (8). En estos casos, la evaluacin mdica ha establecido que la limitacin de las funciones mentales del paciente no permite una eleccin realmente autnoma. Para que el acto de consentir sea una manifestacin de autonoma, es necesano que el paciente conozca, comprenda y aprecie su enfermedad, las alternativas teraputicas y los riesgos que estas conllevan. Adems de un adecuado funcionamiento cognoscitivo, el estado afectivo del paciente es fundamental, ya que su alteracin propicia que la informacin se distorsione. Se ha propuesto un modelo para determinar la necesidad y la capacidad de consentimiento de los pacientes, de acuerdo con las caractersticas del tratamiento (9), el cual se resume a continuacin: .% u $ w 442 q Si para un trastorno 0 enfermedad determinada (que puede ser mortal) existe un tratamiento eficaz, sin riesgos, y no hay alt emativa teraputica, se puede aceptar un consentimiento tcito. Por otro lado, un paciente moribundo que sabe que el tratamiento es intil, es competente para rechazarlo.

Si hay alternativas de tratamiento cl 0 existe algn riesgo en el que se propone, el paciente debe comprender las diferencias y los riesgos de las alternativas que existen y ser capaz de una decisin basada en tal comprensin. La ignorancia o la incapacidad de comprensin lo hacen incompetente. En estos casos, es vlido que el mdico decida la opcin que considere ms adecuada. El nivel de competencia del pacl ciente debe ser particularmente valorado cuando toma decisiones que parecen irracionales, son peligrosas u opuestas al juicio mdico. El paciente necesita apreciar la naturaleza y consecuencias de la decisin que esta tomando. El trmino apreck& se emplea para referirse al nivel ms elevado de comprensin. Para ser competente en la toma de una decisin aparentemente irracional, el paciente debe demostrar que conoce y comprende todos los detalles de su enfermedad y de las opciones teraputicas, y ser capaz de establecer las razones de su decisin. Este modelo proporciona, a grandes rasgos, algunas guas que pueden ser tiles en la prctica. El mayor problema se presenta cuando las decisiones del paciente, aparentemente irracionales y destructivas, no son expresiones reales de su autonoma sino producto de su enfermedad, que el mdico tiene la obligacin de tratar (20).

El consentimiento en la investigacin

clnica

En las controversias sobre el consentimiento informado destacan los problemas planteados por los llamados ensayos clnicos controlados. A veces, las consideraciones ticas y metodolgicas aparecen como diametralmente opuestas; sin embargo, es posible que esta contradiccin sea solo aparente.

Para establecer la eficacia o la eficiencia de un tratamiento, el mejor diseo experimental disponible es el del ensayo clnico controlado. En este, se comparan dos o ms alternativas de tratamiento, una de las cuales puede ser dar un placebo. El tratamiento que un paciente va a recibir se determina mediante un proceso aleatorio y es esto lo que plantea los principales problemas ticos: iEs necesaria la asignacin al azar? iEs imprescindible el consentimiento del paciente para participar en estas investigaciones? La asignacin del tratamiento al azar 0 por sorteo representa una condicin metodolgica muy importante, pues es la forma de controlar los efectos de unas variables sobre otras, que son las que se estn investigando. El debate sobre los ensayos cl& nitos no cuestiona su utilidad o importancia cientfica sino los aspectos ticos, en la medida en que pueden comprometer el deber del mdico o los derechos y bienestar del paciente. Para solucionar este aparente dilema entre progreso de la medicina y bienestar del paciente, es necesario aplicar adecuadamente los principios ticos que rigen en la investigacin en seres humanos: en primer lugar, que hay que proteger ante todo los derechos y el bienestar del paciente; en segundo lugar, que el tratamiento del paciente es ms importante que la investigacin; y por ltimo, que al evaluar diversos tratamientos debe usarse el mejor diseo posible, eliminando maniobras intiles o perjudiciales y evitando la prdida de tiempo y recursos. Una nueva maniobra siempre podr compararse con la mejor maniobra disponible. Los pacientes siempre tienen el derecho a consentir o declinar su participacin en un ensayo &-rico controlado y los

investigadores tienen siempre la obligacin de solicitar este consentimiento. El desacuerdo surge con respecto a lo que hay que decirles. Se ha observado, por ejemplo, que el consentimiento puede inflmr sobre los resultados que se obtienen en algunos estudios (ll).

Para que una persona participe en un ensayo clnico se requiere su consentimiento voluntario, que sea competente y se base en la informacin necesaria para decidir. La informacin debe incluir la descripcin de la naturaleza del estudio, el propsito, la duracin, los procedimientos, los probables riesgos y beneficios, los procedimientos altemativos, cmo se proteger su confidencialidad, la poltica de la institucin en lo que se refiere a compensaciones, a quin debe recurrir el paciente si tiene preguntas 0 aparecen otros sntomas, el carcter voluntario de su participacin y el derecho a retirarse del estudio cuando lo desee. Hay ocasiones en las que un consentimiento aparentemente voluntario es produeto de cierta manipulacin. Esto sucede cuando al paciente se le hace una oferta difcil de rechazar, cuando se le hace creer que la atencin le ser negada posteriormente si decide no ingresar al protocolo de investigacin, si se le proporciona informacin errnea 0 alarmista en relacin con su pronstico 0, simplemente, si no se le informa sobre otras opciones teraputicas. Otra controversia en tomo a los ensayos clnicos surge cuando se hace una solicitud de consentimiento excesivamente rigurosa, lo cual aumenta la posibilidad de que los pacientes la rechacen; de este modo el tiempo de la fase de reclutamiento se alarga, el numero de deserciones aumenta, la asignacin aleatoria se distorsiona y ocurren erreres de muestreo. Todo esto, por supuesto, afecta la fiabilidad del ensayo clnico. En estos casos, o se evita que la solicitud de consentimiento sea tan rigurosa 0 mejor no se realiza el ensayo clnico. Al fin y al cabo, existen diseos de investigacin alternativos (12). No hay, pues, ningn argumento slido para aceptar una supuesta incompatibilidad entre medicina cientfica y tica mdica.

2 2 & E % 3 Fz k+ E d 2 a
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2 $ -54 -% h 5
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REFERENCIAS
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7 Spencer, E. Competency and consent to treatment. IAMA 253~778~779,1985.

SUMMARY
s N 5

ON INFORMED CONSENT
To what extent can or should a
patient influente medical decisions? For a

? 8 N s s .t= ci u-l o Da 444

valid decision to be made, it is usually considered essential that the patient be autonomous and competent. If a person is

not incapacitated for autonomous action, he can accept or reject a medical intervention on the basis of the information available to him. This raises the question of what the patient is to be told. The answer rests on which value is considered fundamental in medical practice: the patients well-being or respect for his status as a person. This controversy arises in both the strictly therapeutic and the research con-

texts. In both cases, information must be explicit and clear. Many printed forms are hard to understand; the patients signature merely precludes the possibility of legal problems. Depending on the kind of disease and treatment, the patients consent may at times be almost tacit while at other times it should be based on complete especially if his decision information, seems irrational or contrary to the physicians judgment. In clinical trials, infor-

mation and consent problems usually relate to the possibility that information @ven the participant will invalidate the findings. Nevertheless, the patients rights and well-being should always be considered more important than the research.

T RASPLANTE DE RGANOS. LA RESPUESTA


LEGISLATIVA DE AMRICA LATINA1
Hernn L. Fzrenzalda-Puehna2
En este Irabajo se analizan, en primer lugar, los aspectosticos y legales de LISdistintas reglamentacionesque rigen la obtencin y el trasplante de rganos en 16 pkes de Amrica latina y se estudian las aMmcimes formuti por la Organkacin Mundial de la Salud sobre este tema. A continlracin, se discuten los problemas que afectan espec$icanmte a las donaciones posm&fem y entre personas vivas. Entre los pnmeros destacan el consentimiento del donante, la determinacin de la muerte y los cor$ictos de inters de las personas involucradas en el acto de la hnacin, y entre los segundos, el consentimiento y la indemnizacin del donante,la selec&n del receptor, la cvmerklizacin y el intetwmbio inkmacima1de rganos. Se concluye que en esospases es preciso elaborar reglamentacioneslegales ms completaspara garantir la solucin de dichos problemas

Durante los ltimos anos, el mundo ha presenciado grandes avances en Ia tecnologa del trasplante de rganos, definido por Norrie como el procedimiento mdico mediante el cual se extraen tejidos de un cuerpo humano y se reimplantan en otro cuerpo humano, con el propsito de que el tejido trasplantado realice en su nueva localizacin la misma funcin que realizaba previamente (7). A medida que se han derribado las barreras para el trasplante de rganos, &rnino que abarca tanto la donacin posmrtem como entre personas vivas, han

Trabajo presentado en el Congrrso Intemaoonal sobre tica, Jushaa y Cometio en el Trasplante, celebrado en Ottawa, Canad, del 20 al 24 de agosto de 1989. O~gsnmon Panamericana de la Salud, Asuntos Jurdicos. l3irean postal: 525 23d s-t Nw, wa5bington. DC 21X37, Estados Unidos de Amrica.

surgido obstculos legales y ticos que limitan en gran medida la disponibilidad de rganos. Como esos obstculos requieren la toma de decisiones societales fundamentales, las perspectivas de tratamiento mediante el trasplante de rganos dependern cada vez ms de las reglamentaciones que establezcan los gobiernos nacionales (2). En 1987, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoci la necesidad de desarrollar pautas para el trasplante de rganos y la Asamblea Mundial de la Salud aprob la Resolucin 40.13, que instaba al estudio de los aspectos legales y ticos relacionados con esta delicada intervencin mdica. Dada la importancia de establecer una normativa legal sobre el trasplante de rganos, es perentorio que las legislaturas tra-

ten a fondo ese procedimiento, para garantizar que se respeten tanto los derechos del donante como los del receptor, reconocidos como pacientes en la Declaracin sobre Trasplantes Humanos de 1987, y que se cumpla con los aspectos ticos ms importantes del trasplante (2,3). A la luz de los innumerables problemas ticos y legales que han surgido en torno a la tecnologa del trasplante de rganos, es especialmente importante determinar los asuntos que han sido objeto de legislacin y, del mismo modo, los que no han sido considerados. En este trabajo se examina la legislacin (leyes, decretos, decretos-ley y reglamentaciones) que ampara la obtencin y el trasplante de rganos humanos en 16 pafsesde Amrica Latina. Asimismo, se estudian las declaraciones formuladas por la OMS sobre polticas del trasplante de rganos.

1. Donaciones

posmrtem

Los problemas de las donaciones posmrtem se centran en: A) el tipo de consentimiento que se requiere del donante o de sus familiares; B) la determinacin de la muerte del donante, y C) los conflictos de inters que pueden aparecer en relacin con el trasplante.

A. Consentimiento del donante. Un asunto de capital importancia en las donaciones posmrtem es el tipo de consentimiento que se requiere. Respecto al consentimiento del donante, se pueden identificar dos enfoques principales: 1. El primer enfoque es el cwzsew tirnierzto afirmativo aeldonante, el concepto crtico que subyace a la donacin voluntaria de rganos. El consentimiento afirmativo ha contribuido a la adopcin rpida y relativamente incontrovertible del trasplante de rganos en los pases que emplean ese enfoque. Esta categorfa engloba tres clases de donacin.

La donacin por testamento. Dickens seala que anteriormente, bajo el derecho consuetudinario, una persona no poda donar su cuerpo por testamento, ya que el cuerpo no estaba considerado como una propiedad legal y, por tanto, no formaba parte de los bienes testamentarios (4). Hoy cha, muchos pases regidos por el derecho civil, como la Repblica Dominicana y Costa Rica, permiten a la persona donar sus rganos por medio de un ~ testamento. Sin embargo, en trminos prcticos, ese tipo de donacin no es muy segura, ya que las provisiones testamentarias rara vez se notifican a tiempo para permitir que la donacin de rganos se realice oportunamente. El procedimiento se demora aun ms a causa de la obligacin de informar al receptor potencial sobre los detalles del trasplante, de manera que la donacin se lleve a cabo al fallecer el donante (4). Por tanto, se deben promulgar procedimientos civiles que permitan acelerar la apertura del testamento despus del fallecimiento. Este dictamen va dirigido especialmente a los pases de Amrica Latina, donde las tradiciones son extremadamente formalistas y los complejos y demorados mecanismos de apertura testamentaria hacen que la recuperacin de rganos sea algo poco menos que imposible. Sm embargo, la donacin por testamento presenta una ventaja: no esta sujeta al veto de los familiares del donante (4). Donacin por medio de la tarjeta de donante. Este procedimiento, practicado en la Argentina, Canad y Cuba, se considera la mejor forma de donacin voluntaria de rganos porque ofrece la ventaja de que el donante siempre lleva la tarjeta consigo. De este modo, el hospital puede buscar la tarjeta y actuar inmediatamente, en lugar de preguntar a los familiares del donante si este ha dejado testamento. Con este mtodo aumentan las probabilidades de llevar a cabo la donacin. No obstante, la adopcin de esta modalidad de donacin ha sido la causa de la escasez actual de rganos. Es, como sealan Cotton y Sandler, una solucin poco

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prctica y dilatada: [. . .] en primer lugar, los individuos que gozan de buena salud deben reflexionar sobre su propia muerte y tomar la decisin consciente de que sus rganos sean extrados quirrgicamente despus de su fallecimiento. En segundo lugar, esos individuos deben Llevar siempre consigo una tarjeta firmada en la que conste su decisin. Por ltimo, los agentes de seguridad pblica o el personal hospitalario deben localizar ese documento e informar al equipo de extraccin con suficiente antelacin para que se organice y realice la extraccin (5J. Los pases de Amrica Latina son renuentes a tratar la muerte de esta manera, considerada simplista por razones culturales. Asimismo, una encuesta realizada recientemente en los Estados Unidos de Amrica sobre la eficacia de este sistema de donacin revel que ningn estado ha prescrito los procedimientos que deben seguir los agentes de seguridad pblica o el personal mdico para identificar regularmente a los donantes con tarjeta (5). La donacin por consentimiento presunto. Segn este criterio, los rganos de los cadveres se extraen habitualmente, a menos que se hayan formulado objeciones (por el donante antes de fallecer, o por un familiar, si el finado no haba autorizado especficamente la donacin) antes de la extraccin. La ley de donacin por consentimiento presunto evita que la familia afligida se vea obligada a deliberar sobre la peticin de donacin del mdico. Mediante este tipo de donacin se pueden conseguir ms rganos que con la del consentimiento afirmativo del donante (6). Por otra parte, los mdicos dudan en extraer los rganos sin el consentimiento expreso de los familiares, y por ello la cifra estimada de rganos donados no ha aumentado significativamente. Asimismo, existe la preocupacin de que el consentimiento presunto limite el derecho del individuo de decidir lo que ha de ocurrir con su cuerpo, ya que l o ella debe emprender una accin afirmativa para evitar que le extraigan alguno de sus rganos (7). Para que el consentimiento presunto tenga validez, el donante potencial debe entender su significado y comprender

que el no disentimiento se interpretar como consentimiento. Todo esto exige grandes esfuerzos educativos, para cumplir con las normas mnimas de ndole tica y legal. Desde 1976, el Consejo de Europa ha recomendado a los pases europeos que transformen gradualmente sus leyes de consentimiento a la extraccin de rganos en leyes de consentimiento presunto (8). NO obstante, este mtodo no se utiliza hoy en dfa en los pases de Amrica Latina. Una variante del criterio de consentimiento presunto es el consentimiento presunto con el requisito de un principio de notificacin. Este exige que se haga un esfuerzo razonable para ponerse en contacto con el familiar ms prximo, en caso de que desee rechazar la donacin. Si la persona fallecida no se opuso a la donacin y no es posible localizar al pariente ms cercano o tutor mediante una bsqueda exhaustiva, el hospital puede extraer cualquier rgano (9). En varios pases de Amrica Latina que han establecido la legislacin del consentimiento airrnativo del donante, se ha determinado una jerarqua de consentimiento (generalmente de los familiares del donante) para la donacin del cadver (vanse los anexos). Por lo general, los familiares tienen la autoridad para vetar el consentimiento de un familiar de igual parentesco o de parentesco ms lejano con la persona fallecida. En algunos pases los familiares no pueden dar su consentimiento para que se utilice el cadver, si conocen alguna objecin del finado respedo a la donacin. La prctica mdica esta inlkenciada por la sensibilidad legal de las preferencias de los familiares mas cercanos respecto a la donacin (10). Los mdicos y los hospitales dudan en extraer rganos sin el consentimiento de la familia del donante, incluso aunque este tenga una tarjeta de donante firmada. Esta renuencia se debe a tres razones. La principal es el temor a un futuro proceso legal demandado por la familia del

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donante, que alegue, por ejemplo, que el consentimiento para la donacin de rganos fue revocada posteriormente por el donante. Objeciones de este tipo pueden demorar la extraccin de un rgano hasta hacerlo inservible. Los mdicos sealan que esa renuencia se debe tambin a la obligacin moral de cumplir con los deseos de la familia en cuanto a la persona fallecida. Por ltirno, los grupos interesados en la donacin de rganos son conscientes de la publicidad adversa que puede provocar una situacin en la que se extraiga un rgano a pesar de las objeciones expresadas por la familia, lo cual perjudicara el sistema de donacin voluntaria (21). Por tanto, incluso cuando se encuentra una tarjeta de donante firmada en un donante potencial, frecuentemente los mdicos verifican que los familiares cercanos no objetan a la donacin. Como seala Dickens, cumplir con los deseos de la persona fallecida constituye un valor social importante (22). 2. El segundo enfoque del consentimiento del donante es Ia peticin obligutonh, como la denomina Arthur Caplan (13). De acuerdo con Cohen, el principal obstculo para la donacin de rganos no es la ignorancia de los clnicos, ni los problemas econmicos, ni las preocupaciones legales. [. . .] Es simplemente el no pedirla (24). La peticin obligatoria remediarfa el problema, al obligar a los hospitales a discutir con el familiar ms cercano del finado la posibilidad de extraer un rgano. Ello evitara que el mdico se vea obligado a tomar la decisin de s N preguntar o no a los familiares de un donante i potencial sobre su predisposicin a donar r 2 ganos. De esta manera, como lo sealan 8 Cotton y Sandler, la peticin obligatoria respeta el carcter voluntario del sistema, E aunque obliga a que se tome una decisin s respecto a la donacin (25). Es de esperar que . si aumenta el numero de solicitudes de rgas nos, aumente tambin el nmero de rganos s disponibles. Sin embargo, si este procedicq miento se convierte en rutina, puede resultar menos eficaz de lo esperado (12). Prottas 448 piensa que la peticin obligatoria nace de la

creencia de que la adquisicin de rganos se asemeja ms a una autntica obligacin que a un acto espontneo de generosidad (16). Ademas, si los mdicos no insisten suficientemente en la necesidad de donaciones caritativas, el rechazo a donar podra hacerse automtico.

B. Determinacin

de la muerte.

ea

muerte se ha definido tradicionalmente como el cese de la funcin cardiorrespiratoria (27). No obstante, a medida que se desarroll la tecnologa mdica, los respiradores artificiales permitieron mantener vivos a individuos que haban sufrido lesiones graves. Pronto se hizo evidente que el respirador tena otros usos, adems de mantener vivas a esas personas. Por ejemplo, en casos de dao neurolgico grave, en que la recuperacin es imposible, se podran conservar mejor los rganos para trasplante, mantenindolos en el cuerpo del donante mediante sistemas de sostn artificial (16). Ello hizo necesario definir la muerte desde el punto de vista del funcionamiento cerebral. Actualmente, en la legislacin se emplean tres enfoques para definir la muerte: 1) sin definicin de criterios. La muerte se determina mediante la prctica mdica habitual o aceptada (por ejemplo, en la mayor parte de las provincias del Canad, Costa Rica, Cuba, Mxico, Venezuela); 2) definicin de muerte cerebral (Bolivia (ley de 1987), Chile, Colombia), y 3) definiciones secuenciales, que incluyen la muerte cerebral (Ecuador, Panam, Per) (18). El primer enfoque es adecuado en los pases que se rigen por el sistema del derecho consuetudinario (en la Regin de las Amricas: Canad, Estados Unidos de Amrica y los pases del Caribe de habla inglesa). En estos pases la legislacin sobre trasplante de rganos no es tan necesaria, lo cual facilita la extraccin de rganos (2). Los enfoques 2 y 3 son ms caractersticos de los pases que se rigen por el derecho civil (esta denominacin incluye a

todos los pases de Amrica Latina). Dickens es partidario del segundo enfoque, que depende solamente de criterios neurolgicos y es limitado, ya que requiere la repeticin de pruebas, al menos durante las 24 horas postenores al diagnstico inicial de coma irreversible. Afirma que eso es muy conveniente cuando el coma es causado por una sobredosis de drogas o cuando el paciente se encuentra en estado de choque, aunque menos oportuno en casosms obvios, como los traumatismos graves. La demora en la determinacin de la muerte puede perjudicar innecesariamente el estado de los tejidos que van a ser trasplantados y no beneficiar a los pacientes moribundos. Adems, Dickens seala que puede ser un procedimiento difcil para los mdicos rurales, que a menudo carecen del equipo apropiado y necesano para realizar esas pruebas (29). El tercer enfoque permite aplicar pruebas de funcin cerebral solo a aquellos pacientes que reciben sostn artikial. La prueba tiene la ventaja de reducir la responsabilidad del medico cuando un paciente que ha perdido la funcin cerebral sigue manteniendo otras funciones sistmicas (29).

dida tambin le evita al paciente moribundo el agravio y la ansiedad de ser trasladado a morir a un servicio donde la recuperacin de rganos se puede efectuar en condiciones adecuadas. Este autor aade que, sin embargo, exime al mdico que est a cargo del paciente en el momento de su fallecimiento de tener que mencionar a la famifia la cuestin de la donacin de rganos (20). Esto representa una desventaja porque exige que los hospitales asignen esa responsabilidad a otra(s) persona(s), aunque sea el mdico quien deba notificar a las autoridades de la existencia de un donante, una vez que el paciente haya fallecido.

II. Donaciones entre personas


ViVlS
El problema de la donacin entre personas vivas se centra en cinco puntos bsicos: A) consentimiento del donante, B) seleccin del receptor, C) compensacin del donante, D) comercialkcin, y E) intercambio internacional de rganos.

C. Conflicto de inters. La tica mdica, seala Dickens, exige que los mdicos que atienden a personas consideradas donantes adecuados de rganos en el momento de fallecer, no estn, ni parezcan estar en situaciones de conflicto de inters. [. . .] Su labor no debe ser empanada por la sospecha de que su preocupacin por el paciente se vea distrada por la idea del beneficio que su muerte puede representar para los receptores de rganos. De otro modo, disminuirfa sustancialmente la donacin voluntaria de rganos (20). Por consiguiente, en la mayor parte de los pases de Amrica Latina la legislacin garantiza que el mdico responsable de determinar la muerte no forme parte del equipo de trasplante. Solo dos pases, el Ecuador y el Paraguay, han guardado silencio sobre este asunto. Segn Dickens, esta me-

A. Consentimiento del donante. La extraccin de rganos sanos de pacientes vivos presenta problemas legales nicos, ya que es un procedimiento quirrgico que se realiza generalmente para el beneficio teraputico de otra persona, y no del donante. Segn Norrie, el problema principal en el caso de donantes adultos competentes es asegurar que den su consentimiento informado (21). Cuando el donante es menor de edad o incompetente mental 0 legalmente, surgen problemas difciles. Segn Cotton y Sandler, la doctrina del consentimiento informado proviene de una tradicin de autonoma del paciente enmarcada en el contexto de la relacin mdico-paciente. [. . .] El consentimiento informado se logra cuando el mdico cumple con el deber de revelar adecuadamente al paciente la naturaleza del tratamiento propuesto, los riesgos implfcitos, las opciones disponibles, si existen, y los beneficios que sera razonable esperar (2). En la mayor parte de los pases de Amrica Latina se requiere que el donante

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potencial presente su consentimiento por estito para que se lleve a cabo la extraccin. Sin embargo, este puede retirar su consentimiento hasta el momento de la operacin sin que ello acarree consecuencias legales. Esto le permite reflexionar detenidamente sobre su decisin; tambin protege al mdico y al hospital, ya que proporciona un registro legal del consentimiento en caso de que el donante se arrepienta de su decisin despus de la operacin. En casi todos los pases solo se permite el consentimiento escrito para la donacin de rganos cuando los donantes son mayores de edad y estn en pleno uso de sus facultades. Esta decisin parte, fundamentalmente, de la preocupacin de que los menores de edad y los incompetentes mentales (o en algunos casos legales) no comprendan las consecuencias de la operacin y puedan ser persuadidos fcilmente o engaados para beneficiar a un receptor potencial. Por tanto, vanos pases, especialmente Bolivia y Mxico, prohen terminantemente que los menores de edad, las personas mentalmente discapacitadas, los prisioneros y las mujeres embarazadas donen rganos. Otros pases, como la Argentina, permiten que esas personas hagan ciertas donaciones, aunque tambin intentan tomar medidas para proteger a los individuos en nesgo. No obstante, la prohibicin absoluta, segn Sharpe, puede ser demasiado severa ya que no alivia la problemtica actual de la escasez de rganos (22). Por consiguiente, los requisitos de donacin deben ser ms flexibles a fin de satisfacer la necesidad de rganos, especialmente en el caso de los nios, que requieren rganos de tamao aproximado al de sus rganos daados. A los menores de edad y, por las mismas razones, a las personas mentalmente discapacitadas se les debe permitir donar, siempre y cuando se establezcan medidas de control para prevenir el abuso. Del mismo modo, parece paternalista que ciertos pases consideren a las mujeres embarazadas incompetentes para la

donacin. Sm embargo, el prohibir a los prisioneros la donacin (vanse los anexos) a receptores que no pertenecen a su familia puede justificarse por la preocupacin de que sean inducidos a hacerlo a cambio de su libertad condicional, una situacin que ya ocurri en las Filipinas.

450

B. Seleccin del receptor. Los donantes vivos pueden designar al receptor del rgano donado: la donacin se hace generalmente a un familiar. Sin embargo, icules son las normas que deben regir la distribucin de las donaciones posmrtem, que suelen realizarse sin designar al receptor? Se puede decir que los rganos donados pertenecen moralmente a la comunidad y, por lo tanto, deben ser distribuidos equitativamente entre los centros de trasplante y los pacientes. En ese sentido, McDonald sugiere un sistema de prioridades que incluya los factores que determinen qu pacientes de la Listade espera deben tener prioridad para recibir un rgano disponible (23). Esta es una tarea difcil porque el pblico siempre ser renuente a donar rganos, si percibe que la poltica de distribucin es injusta 0 contraria a valores sociales importantes (24). Existe el consenso general de que el criterio mdico es fundamental. Los dos criterios principales son la necesidad mdica y la probabilidad de xito. No obstante, los juicios sobre la probabilidad de xito del trasplante de un rgano constituyen un asunto muy discutible. Prottas afirma que, aunque ya se han establecido algunas contraindicaciones, como la incompatibilidad inmunitaria, otras son controvertibles, como la capacidad de los padres de prestar atencin posoperatoria (25). En los Estados Unidos se neg inicialmente el trasplante de corazn al nio Baby Jesse,porque los mdicos opinaban que sus padres eran jvenes, no estaban casados [. . .] y no podan prestarle la atencin exhaustiva que necesitara despus de la intervencin quirrgica (26). Aunque el apoyo familiar es sumamente importante durante el perfodo posoperatorio, la ausencia de una familia, definida en trminos tradicionales, no

debe usarse como argumento para descalificar a un paciente como receptor de un trasplante. Adems, a veces se presentan conflictos entre la urgencia del caso y las probabilidades de xito. Fn este sentido, Armas seala que el elemento ms importante es definir la indicacin clnica para el trasplante, de tal forma que la decisin se centre en el beneficio para el paciente en trminos de calidad de vida y rehabilitacin, en lugar de la simple supervivencia (24). Se ha serialado que, adems del criterio mdico, es pertinente considerar la edad y la utilidad social del posible receptor, es decir, los posibles servicios que puede prestar el paciente cuando se recupere. Esas normas son diffciles de formular y adoptar y, adems, pueden convertirse en juicios sobre el valor relativo del estilo de vida y del trabajo de las personas. Sin embargo, en contraposicin a la utilidad social, el estilo de vida se tiene en cuenta en la seleccin de los pacientes desde el punto de vista de la utilidad mdica: no se considera injusto conceder prioridad para el trasplante a los candidatos cuyos estilos de vida han contribuido de manera decisiva al deterioro definitivo del rgano. El estilo de vida tambin puede ser til para pronosticar las probabilidades de xito del trasplante. Por ejemplo, el consumo excesivo y continuo de alcohol puede reducir en gran medida la probabilidad de xito de un trasplante de hgado. No obstante, resulta complejo aplicar efectivamente este criterio, ya que es muy difcil comprobar con total certeza la relacin entre la enfermedad del paciente y su estilo de vida. Por ultimo, Armas indica que deben rechazarse por completo los factores arbitrarios que excluyen la seleccin de pacientes [. . .] como la edad, el ingreso y los hbitos personales (24). Para contrarrestar esos problemas, es preciso adoptar criterios mdicos objetivos e independientes de categorfas basadas en valores sociales. Armas sugiere que

sea un comit de tica con amplia representacin pblica quien revise y apruebe la adopcin de criterios mdicos de seleccin uniformes (24). Las legislaciones de muchos pases de Amrica Latina no contienen aiterios espefkos sobre los receptores de rganos, sino requisitos generales de necesidad mdica, compatibilidad y nexos con el donante. A pesar de que el constante progreso de la tecnologa mdica dificulta la definicin de critenos prcticos, los paises deben considerar la estipulacin de los criterios inadecuados.

C. Compensacin del donante. Segn Cotton y Sandler, la compensacin del donante abarca tanto la prdida de ingresos como los gastos relacionados con la donacin (2). La primera cubre el salario y otros beneficios afines, segn la legislacin laboral concreta. La segunda comprende seis puntos: exmenes preoperatorios, gastos de manutencin (transporte, vivienda, comida), extraccin quirrgica del rgano, recuperacin del paciente, cobertura de riesgos inmediatos y futuros, incluso de los danos que puedan sobrevenir por la extraccin del rgano. El trasplante de un rgano es una operacin muy costosa. En los Estados Unidos, en 1985 el costo de un trasplante de corazn oscilaba entre $170 CO0y $200 000 y el trasplante de hgado entre $230 CO0 y $340 000; el tratamiento inmunosupresor, concretamente la ciclosporina, que debe administrarse durante toda la vida, cuesta aproximadamente $6 000 al ano (24). Debido a estos precios, las operaciones de trasplante estn fuera del alcance de la mayora de las personas, a menos que tengan seguro privado. Por este motivo, McDonald aboga por el subsidio gubernamental de los trasplantes de rganos, por medio del cual todos los receptores tendrfan el mismo acceso a los rganos y seran tratados con equidad (23). Ahora bien, para poder proporcionar servicios de trasplante de rganos, un gobierno se puede ver obligado a desplazar otros servicios de salud ms prioritarios (24). Este tipo de dilema sera especialmente acuciante en los pases mas pobres y menos desarrollados.

8 3 8 c; w 5 % 2 i 2 i! F4 451

Aunque en principio este procedimiento es igualitario, Dickens seala que la presuncin [. . .] de que el gobierno pueda justificadamente negar los servicios requeridos a las personas con medios econmicos para adquirirlos [. . .] lo expone a un reto tico (27). Por consiguiente, la denegacin de la utilizacin de los servicios de trasplante de rganos debe basarse en objeciones mas profundas y no en la simple desigualdad de oportunidades para otras personas. La norma general indica que los donantes no deben incurrir en ningun gasto por concepto de extraccin del rgano donado. Este principio es diferente del que apoya la donacin gratuita de rganos. Vanos pases, entre los que destacan el Canad y Panam, proporcionan fondos pblicos para cubrir los costos del receptor en el trasplante de rganos. En otros pases (por ejemplo, la Argentina) la ley ordena que el seguro social de los receptores cubra dichos gastos. Es interesante observar que ninguna de las legislaciones examinadas define el trmino gastos. En la actualidad, la demanda de rganos excede la oferta, y probablemente contine siendo as, si se tiene en cuenta el desarrollo de la tecnologa mdica. En estas condiciones, es probable que prospere la venta de rganos humanos, a menos que se impida mediante controles ticos y legales. Este mercado podrfa aliviar la escasezde rganos y tejidos; as se salvarfan y aumentaran en calidad muchas vidas. Adems, se respetara la libertad del individuo de hacer lo que desea, siempre que no cause dao a los dems. No obstante, el profesor Dickens encuentra La perspectiva del comercio libre de rganos [. . .] moralmente intolerable [. . .] porque favorecerfa a los receptores ricos o bien asegurados en detrimento de los pobres e inducir-fa al pobre [. . .] a vender sus tejidos corporales, una situacin que ya se produjo en Bombay (27). Ademas, existe la preocupacin de que ese mercado elimine la donacin voluntaria actual de rganos y

reduzca la naturaleza altruista de nuestra sociedad en cuanto a la salud humana (22). En los foros internacionales y en la mayor parte de las legislaciones de los pafses se ha condenado el comercio de rganos, tanto la transaccin por ganancia, como el comercio internacional de rganos humanos para trasplante (especialmente riones vivos procedentes de pases no desarrollados). Las declaraciones internacionales ms relevantes a ese respecto son la Declaracin sobre el Comercio de rganos Vivos de la 37 Asamblea Mdica Mundial (celebrada en Bruselas en octubre de 1985) (28) y la Resolucin 42.5 de la Asamblea Mundial de la Salud (1989) (29). Varios pases latinoamericanos han promulgado legislaciones que prohen espectficamente la venta de rganos. Si embargo, otros pases como el Brasil, la Repblica Dominicana, Paraguay y el Per no la han prohibido expresamente y, por lo tanto, en dichos pases esa actividad no esta sancionada por la ley.

E. Intercambio internacional de rganos. En los ltimos anos se ha procurado


determinar, sobre la base de criterios inmunolgicos, la compatibilidad de los rganos disponibles con los receptores ms adecuados, lo que ha constituido un factor importante en el aumento de la supervivencia de los injertos. Este tipo de informacin fomenta las medidas que exigen la distribucin internacional de rganos y que incrementaran la posibilidad de una compatibilidad perfecta entre donante y receptor. De esta manera, los rganos human os ya no seran considerados como un recurso nacional escaso, sino como un recurso internacional escaso. En un sistema voluntario de donacin de rganos quiz sea adecuado conceder prioridad a los ciudadanos del pafs donde se dona el rgano, pero sera un gesto loable compartir rganos con extranjeros no inmigrantes. Colombia es el nico pafs que ha prohibido explcitamente la distribucin internacional de rganos.

D. Comercializacin.

s w 4 9 s E e .t= 8 s cq

452

Fkisten fuertes obligaciones morales de compartir rganos con otros pases y de participar en un sistema caracterizado por la reciprocidad. El Canad y los Estados Unidos ya disponen de un acuerdo informal de reciprocidad que permite que los ciudadanos de ambos pases sean receptores de rganos donados en uno u otro pas. A me dida que avance la tecnologa del trasplante de rganos y se incremente la proporcin de rganos donados en otros pases, ser ms factible establecer un programa de intercambio a escala internacional.

Conclusin
En este estudio se ha analizado la reglamentacin legal del trasplante de rganos en numerosos pases de Amrica Latina. Es evidente que muy pocos pases poseen una legislacin completa sobre el tema. Si bien algunos han aprobado la inclusin de reglamentos en sus legislaciones, hasta el momento no los han redactado. Por ejemplo, algunos pases como Costa Rica todava se rigen por el engorroso procedimiento de la donacin testamentaria, que se prolonga hasta tal extremo que virtualmente impide la extraccin del rgano. La ley debe tener en cuenta el potencial de donacin constituido por los menores de edad y algunas personas mentalmente discapacitadas, a pesar del debate tico sobre su derecho de ser donantes. Aunque es preciso mejorar la reglamentacin legal del trasplante de rganos, la sociedad tiene el deber insoslayable de estimular la provisin de los rganos que necesita. No obstante, la solucin a la escasez de rganos no es el comercio. Mientras que muchos pases de Amrica Latina prohben espeficamente la venta de rganos, otros no la proscriben explcitamente en sus legislaciones, a pesar de que ese mercado discriminarfa a aquellos que no poseen los medios econmicos suficientes para adquirir el rgano que precisan. J-a falta de una distincin clara entre los conceptos de comerciakacin y compensacin hace que se consideren idnticos y ha creado un vao legal y reglamen-

tario muy importante. La inexistencia de una base legal que permita la compensacin no solo desanima la donacin, sino que dificulta enormemente el desarrollo de campanas informativas y educativas adecuadas sobre la donacin y los derechos del donante (1). Lamentablemente, ese silencio problemtico de la ley reduce el asunto a un acuerdo entre el donante y el receptor. La tecnologa del trasplante de rganos ha planteado muchas cuestiones ticas y legales. A la luz de la evolucin de la reglamentacin legal discutida en este trabajo, la OMS ha recomendado que se formulen pautas para ayudar a los pases a promulgar legislaciones gubernamentales ms completas sobre la adquisicin y el trasplante de rganos con el fin de garantizar la solucin de los principales conflictos ticos y legales que ha causado el trasplante de rganos (2). Esta medida es especialmente pertinente para los pases de Amrica Latina. Como ha seriaIado Gerson, el potencial para el trasplante de rganos depender en ltima instancia no solo de los progresos de la tecnologa mdica, sino tambin del avance de la tecnologa legal sobre la donacin de rganos, una prediccin que es especialmente vlida en los pases de Amrica latina (30).

A GRADECIMIENTO
Expreso mi agradecimiento a Leslie Creeper (Canad), Maud Calegari (Francia) y a Ana Mara Linares (Colombia) por su colaboracin en este trabajo.

2
\

2
Ll

u s 3

1 Notie, K. McK. Human tissue transpiants: legal iiability in different jurisdictiom. and Cbmparative law Quarterly 3443):442, 1985.

RE FERENCIAS Intermtwna
3 E 2

453

2 Cotton, R. D. y Sandler, A. L. The regulation of organ procurement and transplantation in the United States. J Leg Med 7(1):55-56, 1986. 3 39 Asamblea Mdica Mundial. The Declaration on Human Transplantation. Madrid, octubre de 1987. 4 Dickens, B. Legal issues pertaining to the role of the family in organ retrieval. Trunsplantation Toduy 2:4, 1987. 5 Cotton y Sandler, op. at., p. ti. 6 Cohen, B. Organ donor shortage: European situation and uossible solutions. Scan I Llrol Nmhrol [Suppl] 92 19(3):79, 1985. Prottas, J. M. The rules for asking and answering: the role of law in organ donation. Univeusify of Defmit Law Reuiew 63(145):186-187, 1985. Cohen, op. cit., p. 78. Cotton y Sandler, op. nt., p. 65. Dickens, op. c., p. 6. Cotton y Sandler, op. cit., p.64-65. Dickens, op. cit., p. 7. 13 Caplan, A. L. Ethical and policy issues in the procurement of cadaver organs for transplantation. N Erg1 J Med 311(15):981-983, 1984. 14 Cohen, op. nt., p. 79. 15 Cotton y Sandler, op. cit., p. 67. 16 Prottas, op. cif., p. 191. 17 Rosenberg, J. C. y Kaplan, M. P. Evolving legal and ethical attitudes toward organ transplantation from cadaver donors. Dialysis and Travsphntation 8(9):907, 1979.

18 Dickens, B. Legal evolution of the concept of brain death. Transplantation Today 2162-63, 1985. 19 Dickens, Legal evolution, p. 63. 20 Dickens, Legal issues, p. 5. 21 Norrie, op. cit., p. 453. 22 Sharpe, G. Commerce in tissue and organs. Hmlfh liw in Canaah (2):27-44, 1985. 23 McDonald, J.C. The national procurement and transplantation network. JAMA 259(5):72!-726, 1988. 24 Armas, G. J. Report on the Massachusetts Task Forte on Organ Transplantation in regulating heart and liver transplants in Massachusetts: an overview of the report of the Task Forte on Organ Transplantation Law Med Health Care 13(1):8-39, 1985. 25 Protfas, J. M. The structure and effectiveness of the U.S. Organ Procurement System. Irquiry 22 (4):365-376, 1985. 26 Wallis, C. Of television 127(25):68, 1986. and tmnsplants. Time

27 Dickens, B. Legal and ethical issues in buying and selhg organs. Transplantafion Today 415-21, 1987. 28 37 Asamblea Mdica Mundial. Statement on Live Organ Trade. Bruselas, octubre de 1985. 29 Organizacin Mundial de la Salud. Asamblea Mundial de la Salud, Resolucin 42.5, 1989. 30 Gerson, W. N. Refining the law of organ donation: lessons from the French law of presumed consent. ]ournal of International Law and Politics wew York University] 19(4):1013-1032, verano de 1987.

8 z

ANEXO1. Fuentesjurldicas
Pais Argentma Argentina Ley 21.541 Ley 23.464 (enmienda a la ley 21.541 del 21 de marzo de 1977) Decreto 397189 Decreto Ley 15 629 Reglamento Ley 4.280 Ley 9 Decreto 2363 (Caduco con la Ley 73 del 20 de dtcrembrede 1988, y no se ha adoptado nmguna nueva drsposrcrn) Ley 5.560 Ley 41 Ley 18.173 Reglamento Ley 64 Decreto 45-79 Reglamento Decreto 131 Codrgo Sanrtano Reglamento Ley 10 Ley 836180 Ley 23.415 Identihcactn Fecha de expedrctn 21 de marzo de 1977 23 de marzo de 1987 Abreviatura utrlzada L77 L87

Argentina Bolrvia Bolrvra Brasil Colombra Colombia

28 de marzo de 1989 18 de julio de 1978 (sumario) marzo de 1982 (sumario) 6 de noviembre de 1963 enero de 1979 (sumario) 25 de Juliode 1986

DE9 DL78 R82 L63 L79 D86

Costa Rrca CUba Chtle Chile Ecuador Guatemala Guatemala Honduras Mexico Mxico Panam Paraguay Per Per Repbltca Domtntcana Venezuela

20 de agosto de 1974 13 de JUIIOde 1983 15 de novrembre de 1982 3 de drcrembrede 1983 15 de jumo de 1987 9 de agosto de 1979 (sumano) 7 de octubre de 1986 7 de jumo de 1983 26 de lebrero de 1973 16 de agosto de 1976 ll de Juliode 1983 12 de drcrembrede 1980 (sumario) 4 de jumo de 1982 6 de mayo de 1983

L74 L83 L82 R83 L87 D79 RB6 DB3 HC73 R76 L83 L80 L82 R83 L81 L72

Ley 391 Ley 72

1 de diciembre de 1981 28 de agosto de 1972

455

. .

. . -: .

ANEXO3. Comercializacibn
Referencia luridlca wr pas Argentina L77 L87 D89 Bolivia L78 DL78 Brasil L63 Colombia L79 D86 Costa Rica L74 Cuba L83 Chile L82 R83 Ecuador L87 Guatemala D79 R86 Honduras D83 Mxico HC73 R76 Panam L83 Paraguay L80 Pet L82 R83 si s s ... Si si ... Si Si ... ... ... Sancin Prohibicin de la comercializacin si si ... s ... ... Si Si Multa .. . ... ... ... ... ... ... si Prisin Si Si ... ..* ... ... ... ... Comentarios ... ... ... La mmercializacin est prohibida excepto cuando se autorice mn fines de beneficencia ... ... ... La mmerciakacin est prohibida excepto por razones de grave desastre pblico o solidaridad humana La mmerclalizacin est considerada como profanacin de cadveres y sancionada por el cdigo penal

si

...

En mnformldad con el reglamento del Mmisteno de Salud Ptiblica

... ...
s ... ... si

... ...
... ... ... s

Los actos o contratos con fines de lucro son nulos y sm valor ... Los actos o contratos con fines de lucro son nulos y sin valor

... ... ... .. . *.. ...

... ..< ...

... ... ...

... ...
... si

.*. ...
... ...

... .. . ... .. .

Repblica Dominicana ... L81 Venezuela L72 s

ANEXO 4. Compensacibn del donante


Compensacin por: Referencia Ingresos juridlca por pas no percibidos Gastos Argentina L77 ... Pago efectuado por: Seguridad Social s Receptor s Comentarios El donante est exento de todo pago o reembolso de costos relacionados con la intervencin quirrgica ... ... ... ..* ...

Si

L87 089 Bolivia DL78 R82 Brasil L63 Colombia L79 D86 Costa Rica L74 cuba LE3 Chile L82 R83 Ecuador L87 Guatemala D79 D86 Honduras D83 Mxico HC73 R76 Panam L83

... ... .. . ... s

... ... ... . *. ... ... ... ...

... s

... ... ... ... s

... ...
El Mmlsterio de Salud paga por los Indigentes s El receptor o las personas responsables del receptor

Si ...

... ...

... ...

...

...

En conformidad mn el reglamento del Mlnisteno de Salud Pblica ... ... ... ... ... ... ... ... s ... ... ... S ... ... ... ... ... ... . .. ... ... ... ... El donante y el receptor tienen derecho de reabtr atencin mdica gratuita ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Paraguay L80 Peni L82 R83

... ... ...

*. .

...

...

Repblica Dominicana ... L81 Venezuela L72 ... ... ... ... ...

. La ley nobataeAe punI espscifibl

ANEXO5. Determinacinde la muerte


Referencia jurdica por pais Definlcln de muerte Mdicos que deben determinar la muerte Un clnico, un neurlogo 0 neurocirujano y un cardiioaoa ...

Situann del hospital Habilitado ... Habilitado

Ar entina Cese de la funcin cerebral 9 77 L87 D89 Se establecer en un reglamento (an no adoptado) Cese de la funcin cerebral

Un clima, y un neurlogo 0 neurociruanoa;el certificado de defuncion debe estar crmado por el segundo y por miembrosde la familia ue hayan estado presentes en el momento 9el fallecimiento Dos mdicosa Tres mdicosa El director del hospital o su sustituto legal Dos mdicosa Dos mdicosay uno de los mdicos que realizarin el trasplante

Bolivia DL78 Mtodos actuales de diagnstim R82 Cese de la funcin cerebral Brasil L63 ... Colombia L79 *.. 086 Cese de la funcin cerebral

Habilitado Habilitado ... HabIlItado Habilitado Autorizado

Costa Rica Confirmada con procedimientos aproplados Dos mdicosa L74 cuba En mnformtdad mn el reglamento del Ministerio de Salud Pblica L83 Chile ... ... L82 Dos cirujanos, de los cuales por lo menos Ausencia de funclones enceflicas R83 uno debe ser neurlogo o neurocirulano Ecuador Ausenaa de funan cardaca, *.. L87 respwatoria y cerebral Guatemala D79 . .. ... R86 Honduras 083 Mxico HC73 R76 Panam L83 ... ... Certdicada por mtodos establecldos por la Secretaria de Salud y Bienestar ... Cese de la funcin respiratoria y circulatoria o cerebral espontnea, SI se usan medidas de sostn artificIales
...

... ...
Autonzado Pbllm o privado, pero debe funcionar conforme al reglamento ... Autorizado Instituciones autorizadas Habilitado Autonzado

Tres mdicos (cIruJanos) Un neurlogo 0 neurocirujano y un cardilogo o mtermsta Dos mdicosa

...
Tres mdicosa

Papf;ay

...
Tres mdicos Junta mdica: el dlrector del hospital, un neurlogo y el mdico de cabecera Tres mdicos Tres mdicosa

HabIlItado

Per L82

Cese de la actividad cerebral o de la funcin cardlorresplratona LR83 Cese de la actividad cerebral o cardiovascular Fi $lica Dominicana e ... L72 Procedimientos apropiados

...

Espeaaltzado en trasplante de rganos Autorizado

Venezuela

. . .

. .

s a, a

SUMMARY
ORGAN TRANSPLANTATION. THE LATIN AMERICAN LEGISLATIVE RESPONSE
This study first examines the ethical and legal aspects of various regulations that govern the procurement and transplantation of organs in 16 countries of Latin America, and reviews the declarations formulated on the subject by the World Health Organization. It then goes on to discuss specific problems concerning postmortem and inter vivos organ dona-

tions. The issues cited in connection with the former include donor consent, determination of death, and conflicts of interest on the part of persons involved in donation procedures. The latter refer to such issues as donor consent and compensation, selection of the recipient and commercialization, as well as the international exchange of organs. It is concluded that these countries need to develop more comprehensive government legislations in order to ensure solution of the problems analyzed.

Trasplantes de hgado

Lostrasplantes que presentan las dificultades tcnicas msnotables sonlos de hgado.Este procedimiento, realizado por primeravez en la ciudadde Denver por Stanl haceunos25 atios,se ha difundidoen todo el mundo.Hoy da constituyeuna intervencin factiblepara ciertospacientes, perotodavano se pueden identificarcon certezalos candidatosms apropiados o el mejormomentoparael trasplante.Adems,la calidadde vida a largo plazode los receptores y el costode la ciruga son contenciosos. Al principio,los costospor pacientese estimaronen $US 20 000 a $50 000, peroanlisismsrecientes indican costosde $65 000 a $450000. Un informe de la Agencyfor HealthCarePolicyand Research(AHCPR) sealala necesidad de que ~ estostrasplantes se realicenen centrosde excelenciay experienciareconocidas,que cuentencon la infraestructura adecuada para sostenerun programa de trasplantes. (U.S. Department of Healthand HumanServices, AHCPR. Assessment of LiverTransplantation. HealthTechnology Assessment ReportsNo. 1, 1990.)

464

L MORIR E HA CAMBIADO

HUMANO

El acto de morir presenta en nuestra poca, por lo menos en Occidente,

una seriedemractwstiu2s nuevas comoresultado delosadelantos cientficosy tecnolgicos


el ser humano muere en el y de los cambios sociales. Gzla vez con mayor fr&, ambiente extrafio de los establecimientosmdicas,sin el apoyo de sus seresqueriak y sin tener oportunidad de interuenir en las deciskmessobre su pro@ muerte. Frentea los graves problemas -les y socialesque esta trans@rmaci& de la mtie humana ha ocasionado,la biotim surge como un intento por encontrar opcionesm.5 humanitarias.

El 6nal del hombre sobre la tierra reviste una doble dimensin: el proceso existencial de morir y la dimensin trascendente y misteriosa hacia el mas all. Aqu vamos a describir y analkar la primera dimensin. Hablaremos del proceso existencial de la muerte del hombre, sin dejar de asomarnos al insondable misterio de la trascendencia espiritual. En primer lugar, describiremos las caractersticasde la nueva forma del morir humano, como efecto de la ciencia, la tecnologa y la vida modernas. Destacaremos, luego, el grave problema que le ha creado al paciente dicho cambio en la forma de morir y, por ltimo, trataremos de presentar la solucin que en los dos rltimos decenios se ha venido dando a este problema en el mundo.

Se ha cambiado la forma de morir


Partamos de un hecho fcil de comprobar: la ciencia y la tecnologa mdicas, los t?lsofos del siglo pasado y los literatos del presente y, finalmente, los medios de comunicacin y diversin y la sociedad de consumo del presente siglo han cambiado la forma de morir que era tradicional en casi

todos los pases, al menos de Occidente. Aqu pondremos de relieve los factores cientficos y tecnolgicos. Como se ha dicho, la atencin de salud en las instituciones hospitalarias, con su tcnica altamente desarrollada, ha cambiado la forma de morir (2). En tiempos pasados, la mayor parte de las personas moran en casa, en medio de sus seres queridos, con atencin religiosa, sabiendo que iban a morir y con todas las facilidades para tomar las determinaciones pequeas y grandes pertinentes a su situacin. Por el contrario, actualmente las estadsticas de los Estados Unidos de Amrica revelan que ms de 80% de las muertes naturales acontecen en clnicas y hospitales, donde aumentan cada da los medios para prolongar la vida y estos se ponen al servicio prcticamente de todos los pacientes. Muy frecuentemente, estaspersonas terminan sus das en un estado de aislamiento y soledad con tubos en todos los orificios y agujas en las venas, en espera de emitir el ltimo suspiro (2). La muerte se esta hospitalizando, es decir, se esta sacando de los hogares y de la vida social para recluirla en clmicas y hospitales. La anestesia, las drogas

Asohcin

COFAME). Direxinp&ak calle 45A. Bogot, co1ombii.

Colombiana

de Facultades de Medicina No. 9-77.60.

piso,

(As

y calmantes disminuyen la conciencia y, con ello, la libertad de los pacientes. Con frecuencia, se calla la verdad a los enfermos sobre su estado grave de salud. A este propsito, escribe un mdico: 13e alguna manera, muchos de nosotros hemos llegado a creer que tenemos derecho a mentir a los pacientes bajo el supuesto de que los protegemos de las crueldades y realidades de la vida y de la muerte. Este es el primer paso para destruir una relacin justa con el paciente (3). En los Estados Unidos, los mdicos han cambiado de conducta con respecto a informar a sus pacientes sobre su estado de salud. En los aos sesenta, la prctica que observaba la mayorfa de los mdicos estadounidenses era ocultar la verdad a los pacientes. En los ochenta, en cambio, ms de 80% eran partidarios de decir a sus pacientes toda la verdad. Sin embargo, este cambio no sucede en los dems pases de Amrica, en especial en Amrica Latina. Por otra parte, los pacientes y sus familiares prcticamente descargan en el mdico toda la iniciativa acerca de la informacin y el tratamiento. Junto con estos datos de origen cientfico acerca de la muerte, no sobra citar algunos de orden social. N. Versluk hizo no hace muchos anos un buen anlisis de esta dimensin (I), en el cual presenta algunas observaciones pertinentes a nuestro tema que nos permitimos citan 0 0: N 4 3 si l? g s .z g s cq 466 Nuestro tiempo desconoce la muerte en toda su seriedad. No hay lugar en la vida moderna para pensar en la muerte. Sela teme y por esto, quizs, el hombre contemporneo prefiere ignorarla 0 jugar con ella (que es otra forma de evadirla) a hacerle frente, tratando de entenderla y asumirla como parte de su existenciareal. Estamostan familiariza dos con la muerte por los medios de comunicacin, que llegamos a insensibilkarnos ante la posibilidad de morir y a considerarla como extratia a nosotros. El cine y la televisin, las novelas y las telenovelas estn abusando del fenmeno de la muerte, que distribuyen como un artculo de con-

sumo de fcil adquisicin. El pblico ya lo exige en grandes cantidades, cargadas de violencia, que acepta y hasta disfruta con lamentable degradacin. El socilogo estadounidense G. Gorner llama la pomograffa de la muerte a este fenmeno de la manipulacin y disfrute de la muerte violenta por parte de la sociedad de consumo (4). Curiosa contradiccin la de este siglo XX con respecto a la muerte: quiere pasar por alto la muerte real y, a la vez, abusa de su imagen en forma de juego y violencia a travs de los medios de comunicacin y diversin. Como un smbolo de este ocultamiento social de la muerte puede entenderse el intento, cada vez mas difundido en diversos paises del mundo, de disiiutar la muerte lo ms posible maquillando los cadveres para dar a los presentes la sensacin de que no estn muertos. En cambio, a los nios se les ensena a jugar a matar y a los adultos se les vende el artculo de la muerte en imgenes de cine y televisin. Es evidente que el siglo actual ha banalizado el pensamiento de la muerte y que a la muerte real la ha recluido en clfnicas y hospitales. Exagerando un poco, para poner de relieve este cambio social en la forma de morir, podemos decir que la muerte le ha sido sustrada al individuo para hacer de ella un instrumento social de juego y diversin en las manos de los medios de comunicacin, y para enseorearse de ella en quirfanos y consultorios. Otro cambio importante en la forma de morir consiste en la prolongacin de la existencia humana, y esto en dos sentidos: primero, que la mayorfa de las personas mueren en la madurez o la tercera edad; segundo, que el acto mismo de morir se ha prolongado. En la mayorfa de los pases, la esperanza de vida prcticamente se ha duplicado. En siglos pasados, debido a guerras y pestes que diezmaban la poblacin, la esperanza de vida al nacer era de 30 anos para el varn y 35 para la mujer (5). Hoy, la esperanza de vida en los pases desarrollados

est por encima de los 70 anos. Es cierto que se ha prolongado la edad madura, pero tambin es verdad que aumentan y se generalizan los achaques de la tercera edad. El nmero de ancianos aumenta proporcionalmente en todos los pases del mundo, con los problemas consabidos de esta etapa de la vida y algunos ms. Adems, la ciencia y la tecnologa estn contribuyendo a prolongar el proceso de morir. Son tales los avances cientficos y tecnolgicos de las ciencias de la salud en este siglo, que se puede llegar a decir, exagerando un poco por supuesto, que los mdicos ya no estn dejando morir. Si en siglos pasados un cncer de pncreas o un infarto de miocardio no daban mucho tiempo de vida a quienes los padecan, hoy en da quienes los sufren pueden durar meses y aun anos en un lento morir, e incluso algunos logran su total recuperacin y vuelven a la vida normal. Si a esta prolongacin del morir se le aade el hecho de que muchos mdicos poco o nada le dicen al paciente respecto de su situacin real y, a lo ms, dan a los famitiares la informacin sobre el paciente, tendremos un fenmeno cada vez ms frecuente segn el cual el paciente ya no es dueo de su propia muerte, pues ni sabe cuando va a morir ni puede tomar las decisiones del caso con la debida informacin. Resumiendo las caractersticas y aspectos que reviste la nueva forma de morir en el siglo Xx, podemos decir que la muerte se ha diferido en gran medida a la tercera edad, ya que la esperanza de vida en muchos pases pasa de los 70 anos. Adems, el acto de morir: 0 se ha prolongado, ya que puede durar meses y aun anos; se ha hecho cientfico, porque q ahora se muere en centros hospitalarios, rodeado de personal de salud y auxiliado por un equipo tcnico que pone a prueba la paciencia del enfermo; 0 se ha hecho pasivo, puesto que hoy da en muchas partes los mdicos, de acuerdo con los familiares, toman las decisiones sobre hospitalizacin, tratamiento, ope

raciones y dems aspectos, sin consultar siquiera con el paciente; q se ha hecho profano, ya que los servicios religiosos, de acuerdo con las creencias del paciente, tienden a disminuir y aun a desaparecer de algunos centros de salud; cl ha sido aislado, porque el paciente muere solo y abandonado, aun estando rodeado del ms variado y atento personal de salud. Asimismo, la muerte real ha sido hospitalizada, mientras que la imagen social de la muerte es divulgada y manipulada por los medios de comunicacin, y con frecuencia se priva a la muerte real de su significacin y trascendencia al ms all. Se ha hecho superficial y banal.

El problema de esta nueva forma de morir


Pretendemos ahora llamar la atencin del lector sobre el grave y delicado problema que le crea al paciente esta nueva forma de morir. No queremos Limitarnos a enumerar una serie de problemas como si fueran independientes entre s. Resulta ms interesante tratar de unificarlos en un problema central, haciendo ver sus ramificaciones y consecuencias. El hecho que, a nuestro parecer, une y sintetiza casi todas las caractersticas y aspectos del morir moderno que acabamos de enumerar, dicho grticamente, es que la ciencia, la tcnica y la sociedad le arrebataron la muerte al paciente, ya que este se comporta pasivamente frente a su propio proceso de morir. Los mdicos y, en general, todo el personal de salud estn orientados de tal manera hacia el paciente que se dedican a aplicarle todo tipo de avances, teniendo como criterio supremo la prolongacin de la vida, as sea la meramente biolgica. El hospital y, en alguna forma, los r%mZaresse hacen cargo de la muerte del paciente. Este ya no muere

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su muerte. La sufre pero no es dueo de ella. Se la quitaron. Es posible que esto se haga con su complicidad. Sus ansias de vivir lo fuerzan a entregarse en manos de los profesionales de salud, quienes desde el cirujano hasta el camillero disponen, en lo grande y en lo pequeo, del paciente y de todo su entorno fsico y personal. Es un hecho que los centros hospitalarios se han apoderado del proceso de morir del paciente. Adelantan o atrasan el momento de su muerte. Lo pasan a una unidad de cuidados intensivos o al quirfano cuando quieren, y lo sacan de all tambin a voluntad, ordinariamente de acuerdo con las exigencias de la ciencia y la tecnologa. Es este, quizs, el hecho que ms caracteriza al morir actual. Se muere cientficamente, vale decir, en hospitales y cLnicas, rodeado de hombres y mujeres extraos, de indumentaria blanca, provistos de toda clase de aparatos. Sacan al paciente de su ncleo vital (familia) y religioso (parroquia) y lo inteman en una selva blanca, donde mandan los mdicos y predominan la ciencia y la tecnologa. Y todo esto lo hacen con miras a alejar la muerte y prolongar la vida todo lo que est al alcance de su ciencia y de las posibilidades tecnolgicas de la institucin. Los personajes clave para tomar las decisiones no son los pacientes, sino sus familiares ms allegados y los profesionales de salud. Usamos el plural porque responde mejor a la realidad: los parientes suelen ser numerosos y los profesionales de salud constituyen legin. Como secuela inevitable de esta medicina, que se va conociendo con los nombres de medicina agresiva o invasora, reiteramos que se le ha quitado al paciente su muerte. El individuo no toma ni las grandes ni las pequeas determinaciones, en buena parte porque no conoce el diagnstico de su enfermedad ni su pronstico; se le ocultan los tratamientos y no se le pide su colaboracin ni su posicin activa frente a la enfermedad. Como medida prudencial, se asla al enfermo

pues se le limitan las visitas de familiares y amigos; esto se acenta al mximo cuando es trasladado a una unidad de cuidados intensivos. A este proceso de interiorizacin ffsica y de aislamiento material del paciente le llamamos privatizacin de la muerte. Del tradicional morir en familia, rodeado por los seres queridos y los servicios de la religin, se ha hecho un morir a solas en un encuentro cada vez ms limitado entre una conciencia poco lcida e informada y una trascendencia (Dios) cada vez mas silenciada y silenciosa. Si a esta privatizacin de la muerte le aadimos el hecho interno de la disminucin y casi ausencia de libertad por parte del paciente, no resultar raro ni exagerado decir que la ciencia y la tecnologa ile arrebataron la muerte al paciente! iQu problema le crea al paciente este recorte de la personalidad, este aislamiento de los dems, esta pasividad, este terminar la existencia sin darse cuenta del final ni del ms aU? Esta ausencia del yo, esta falta de conciencia y de libertad significan una disminucin lamentable de su personalidad. El hombre se mide precisamente por su dimensin personal, no por su tamao corporal, su peso o figura; tampoco por la vida biolgica ni por los anos que esta dura, sin tener en cuenta su calidad ni la participacin del individuo en los procesos de curacin. La enfermedad y, sobre todo, el proceso de morir sitan al hombre, aunque no sea un creyente en Dios, frente a las decisiones ms importantes de su vida. Y lo que el hombre sano no comprende, si nunca ha sufrido la enfermedad, es que no se enferma solo el cuerpo, respetando la lucidez del yo personal. No; se enferma tambin la mente, el espritu, el hombre total. Y en estas circunstancias debe afrontar el sentido de su etapa final. El mdico necesita, hoy ms que nunca, una iniciacin en una sana antropologa que le ensee a acercarsea cada paciente para tratarlo como ser human 0 que es, con su mundo interior a prueba, con angustias y zozobras de las que no puede desentenderse, con su trascendencia y su apertura a Dios.

Privar al paciente de su lucidez mental y del grado de conciencia necesario para disponer de sus bienes, para despedirse de sus seres queridos, para hablar con el abogado y con el capelln sobre los problemas de su conciencia, sobre los deseos de ponerse en paz con Dios y con los hombres, es crearle un problema, el problema de tener que decidirse frente a Dios, frente a los dems, y no poder hacerlo por falta de informacin y de Libertad. Este fenmeno, precisamente, es el que se conoce como morir en forma indigna, vale decir, como muere la planta o el animal. Tenemos que volver por los fueros del paciente, tenemos que reconquistar la forma ms radicalmente humana de morir a ciencia y conciencia y con libertad. La medicina actual, digna, por lo dems, de grandes elogios y gratitud por sus inmensas conquistas, debe recuperar los valores humanos, propios del mdico y del paciente, para hacer ver a los profesionales de salud la necesidad de restituir al paciente su conciencia y su libertad y el derecho a situarse frente a Dios, precisamente cuando esta terminando su existencia terrenal. Con esta actitud de cooperacin el paciente sale ganando, ya que el tratamiento acelera la curacin cuando este cambia la actitud pasiva por una participacin activa (6). Se impone la necesidad de recuperar la muerte. iQu hacer entonces para volverla a poseer?

Vas de solucin
Tratemos de recoger y unificar lo que se ha venido haciendo en los himos decenios prcticamente en todo el mundo, ya que esta nueva forma de morir se esta presentando en todas partes, y en todas ellas se esta percibiendo esta reaccin en busca de una solucin eficaz. Tal reaccin se hizo esperar un poco. El mundo moderno se ha hecho muy insensible a los valores tradicionales de la moral y quiz por ello hizo falta que se sintieran los efectos de una involuntaria des-

humanizacin de la medicina, tanto en la investigacin como en las aplicaciones teraputicas en clnicas y hospitales. Esta reaccin ya tom un nombre: biotica. Desde ella y con ella vamos a presentar la reaccin mundial a favor de la recuperacin no solo del hecho de morir, sino de la salud y de la vida humana en general, de la investigacin en tomo a la vida del hombre, desde su concepcin hasta su muerte, y de sus aplicaciones. No se trata de una ciencia fra, calculadora, abstracta, definida y precisa en sus mtodos y contenidos. Se trata, ms bien, de un movimiento, un trabajo interdkciplinario, un proceso creciente de bsqueda de valores morales, y como a tal hay que darle tiempo para que tome su forma, sentido, mtodo y reglamentacin. No se trata de una normatividad ya hecha, venida de fuera con carcter coactivo y legal sobre el mundo mdico o sobre el personal hospitalario, como si pretendiera sancionar a un culpable y llamarlo al orden o privarlo de su vida o libertad. Aclaremos muy bien este punto: el profesional de salud es ante todo un bienhechor de la humanidad. Lo que esta haciendo por el hombre no podemos valorarlo aun en toda su extensin y profundidad. Si el mdico, ya desde antiguo, ha sido comparado con el sacerdote, hoy da, hecho casi seor y dueo de la vida y la muerte, no es raro que se le compare irnicamente con el mismo Dios. Los mdicos estn representando el papel de Dios, adverta hace algunos anos en su portada y artculo de fondo la revista estadounidense Newsweek (7). No olvidemos el hecho histricosocial que nos ensea que la ciencia da poder (S), y la tecnologa, progreso y transformacin. Ms que un pecado, lo que esta cometiendo el mdico moderno es una sensible y lamentable equivocacin; esta creyendo de buena fe que la ciencia y la tcnica lo hacen dueo del nacer y el morir humanos. Pero no es as. Dios tiene que seguir siendo Dios, y el hombre, sea tcnico o

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sabio, debe ser consciente de sus limitaciones e instrumento en las manos de Dios para el bien de la humanidad. Volvamos a la reaccin universal en favor de la recuperacin de la muerte y del seoro, por parte del paciente, sobre su proceso de morir. Recordemos algunos hechos que dieron origen a esta reaccin internacional en favor de la humanizacin de la medicina en general, y en defensa de los derechos del paciente en particular, que se llama biotica. Los grandes abusos mundiales de este siglo contra la libertad humana, especialmente practicados en forma sistemtica, ms por los dictadores polticos que por los mdicos, pero lamentablemente valindose de las prcticas de una medicina agresiva (nos referimos a campos de concentracin, a la experimentacin humana con presos, etc.), hicieron que las mximas autoridades salieran en defensa del derecho de todo ser humano a un consentimiento informado antes de cualquier experimentacin, hospitalizacin o tratamiento mdico. Nuremberg, Helsinki, Roma, las Naciones Unidas, la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud, Ginebra y la Santa Sede (9) son nombres que se recordarn por siglos como bienhechores de la humanidad. Se trata de organismos internacionales y de pronunciamientos, en el ms alto nivel, en defensa de la libertad del ser humano, especialmente cuando se encuentra en condiciones inhumanas, como las prisiones y campos de concentracin, o de discapacidad fsica o mental. La intervencin de los Estados, por medio de sus organismos legislativos y judiciales, ha desempeado un papel importante al poner de relieve el carcter tico de los actos mdicos y los medios de comunicacin se han encargado de poner en un primer plano nacional e internacional dicha intervencin. Este hecho ha influido mucho en el nacimiento de la biotica, especialmente en los Estados Unidos (10). A grandes males, grandes remedios, reza el adagio popular. A un abuso tan amplio y ofensivo de la libertad humana

se impona un remedio proporcional. Fue as como surgi la reaccin mundial en favor del hombre del siglo XX, enfermo fsica, psicolgica y socialmente, y privado de su libertad como efecto del abuso de los poderes polticos y de una ciencia y una tecnologa agresivas que quiz tienen en cuenta solo sus xitos pero que no han reparado suficientemente en su efecto destructor sobre la humanidad. Es un hecho ya comprobado que la investigacin, altamente desarrollada en este siglo, ha puesto ms nfasis en la ciencia que en la moral. En su conjunto, la situacin a que llevaron al paciente la medicina moderna y las tecnologas hospitalarias es la privacin y aun el abuso de su libertad, ya que suele morir sin darse cuenta de lo que va a pasar. No es raro que en este contexto social y como reaccin en favor de los derechos del paciente est meciendo en todo el mundo la influencia de la Fundacin Pro Derecho a Morir Dignamente. Este movimiento mundial se ha propuesto como objetivo ayudar a todos los seres h umanos a tomar conciencia de su derecho a morir como personas, recuperando y ejerciendo el derecho a tomar las decisiones ms importantes con respecto al proceso de morir. Es muy satisfactorio observar que se esta buscando la solucin a tan grave problema en la tica, entendida esta en sus dos formas tradicionales pero con algunas modificaciones, a saber: la normatizacin coactiva por parte de gobiernos locales y la bsqueda interdisciplinaria de valores (biotica) por parte de los hombres de ciencia.

Nace la biotica como ciencia


Esta reaccin mundial de organizaciones internacionales, gobiernos locales, autoridades legislativas, judiciales, cientficas y religiosas, investigadores y cientficos particulares fue bautizada hace menos de veinte aos por un onclogo estadounidense con el

nombre de biotica (ll). Este autor invit a crear una ciencia y un movimiento de cienfficos de todo el mundo y a iniciar una investigacin interdisciplinaria que sirviera de puente entre la tica y las ciencias biomdicas para salvarlas a ambas y, en ltimo trmino, al mismo hombre cada vez ms en peligro de enfermedad y de muerte por la destruccin hecha por l mismo de su ambiente. &u se propone la biotica? La biotica trata de vincular tica con biomedicina, trata de humanizar la medicina, trata, muy en particular, de ayudar a todos los pacientes del mundo (y todos lo seremos algn da) a tomar conciencia del derecho que les asiste a morir dignamente. El sufrir y el morir no pueden seguir siendo sustrados a los pacientes haciendo de ellos adultos infantiles o espectadores pasivos de su prolongado proceso de morir. El hombre tiene que recuperar su libertad y esta no se ejerce sin suficiente informacin. Se impone la necesidad y la obligacin de reconocer y respetar el derecho a morir dignamente. La Asociacin Mdica Mundial, reunida en Lisboa el ano 1981, aprob la Declaracin de los Derechos del Paciente, que entre otros puntos establece que, despus de haber sido adecuadamente informado sobre el tratamiento propuesto, el paciente tiene el derecho de aceptarlo o rechazarlo, y que el paciente tiene el derecho de morir con dignidad.

Rasgos que caracterizan a la biotica. Esta reaccin internacional en favor


de la humanizacin de la medicina se caracteriza por los rasgos siguientes: Nace en un ambiente cientfico, 0 como una necesidad sentida por los mismos profesionales de salud, en su sentido ms amplio, de proteger la vida humana y su ambiente. 0 Surge de un esfuerzo interdisciplinario por parte de muchos profesionales de la salud; es una bsqueda, desde diversos campos del saber biomdico y profesional en general, ya que en l participan sociolgos,

psiclogos, ticos, filsofos, telogos, etc., que unen sus esfuerzos en la investigacin de valores humanos en los cuales inspirar su trabajo. 0 No se trata de una ciencia hecha, con frmulas ticas prefabricadas. Como muchos de los problemas biomdicos son nuevos, no es raro que se haya sentido la necesidad de buscar valores nuevos que dirijan los trabajos de investigacin. Si parte de los principios y valores tradicionales, con ellos trata de encontrar soluciones nuevas a los problemas nuevos que plantean la biologa, la gentica y otras muchas ciencias ms. 0 Se apoya ms en la razn y buen juicio moral de sus investigadores que en alguna corriente tIosfica o autoridad religiosa. De aqu que sus principios y orientaciones sean de carcter autnomo y universal. 0 No trata tanto de elaborar teoras sino de ir a la prctica para orientar ticamente a los investigadores, tcnicos, cientficos, legisladores y gobernantes para que valoren con acierto la repercusin humana de sus respectivas labores y tomen las medidas correspondientes. CI Busca, de manera especial, humanizar el ambiente de &nicas y hospitales, y en particular, promover los derechos del paciente a ejercer una sana libertad y a terminar sus das con una muerte digna. 0 No se propone propiamente normatizar el ejercicio de la medicina en la relacin mdico-paciente (de lo cual se sigue ocupando la tica mdica), sino hacer tomar conciencia a todos los profesionales biomdices de los cdigos internacionales sobre experimentacin humana y de las exigencias legales, con respecto a la salud, de los respectivos pases. cl Trata de integrar la tica con las ciencias biomdicas a fin de convencer a todos los profesionales de salud de la necesidad de contar con la dimensin humana de los patientes y de incluir en todo juicio mdico la dimensin tica de los problemas de salud.

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q No es todava una ciencia clara y definida, de ah que no es raro que la empaen cierta vaguedad e imprecisin en sus conceptos, alcance y mtodo de trabajo. Se manifiesta, de manera parti0 cular e intensa, en centros e institutos de biotica, en donde un equipo interdisciplinario se dedica a investigar, ensear y divulgar a tiempo completo valores morales en los cuales inspirar la investigacin biomdica. Tambin, en congresos nacionales e intemacionales, en bibliotecas, revistas especializadas, comits y comisiones, y en toda clase de publicaciones. Se ocupa ms de buscar la dicl mensin tica de los problemas nuevos creados por las ciencias biomdicas que de presentar los temas tradicionales de la medicina, como puede verse en el ndice de cualquier publicacin que trate de biotica. Cuando estudia los temas tradicionales, por ejemplo, el aborto o la eutanasia, lo hace desde las nuevas perspectivas y con las caractersticas que le son propias. Ms que ser enseada en clases, 0 busca hacerse presente en los frentes de investigacin cientfica y en los centros hospitalarios para ofrecer valores morales y humanizacin, y para hacer valer los derechos del paciente. Esto no quiere decir que no se pueda ensear a los futuros mdicos en las escuelas de medicina.

RE FERENCIAS
Versluis, N. Desconocimiento social de la muerte. Concilium. Revista Internacional de Teologa (Madrid), 65~291-299, 1971. Hring, B. Moral y medicina. tica mdxa y sus probilmas uctiles. Madrid, Editorial PS (Perpetuo Socorro), 1972, p. 137. Baltzell, W. H. The dying patient. When the focus must be changed Arch Intem Med 1271108, 1971. Gorer, G. Death, Grief, and Mourning. Nueva York, 1967. [Citado por Ver&&, N. Op. cit., p, 292.1 5 Calderan Beltrio, P. Analisi alla popo[az~onemondiale. Roma, Libreria Editrice delluniversit Gregoriana, 1967, cap. D(, p. 70. 6 Bedell, S. E., Cleary, P. L. y Delbanco, T. L. El apacible estrs de la hospitalizacin. Medicina, uencu y sociedad(Tomado de Am J Med 592-5%,1984.) 7 Clark, M., Gosnell, M. y Shapiro, D. Whendoctors play Ga& The ethics of life-and-death decisions. Newsweek, 31 de agosto de 1981. 8 Gracia, D. El poder mdico. In: Dou, A., ed. Cien& y poder. Actas de las reuniones de la Asociacxn Interdisciplinar los.4de Acosta, val. XIII. Madrid, Universidad Pontificia Comillas, 1987, p. 141. 9 Faden, R. R., Beauchamp, T. L. y King, N. M. P. Histoy and Theory of lnformed Consent. Nueva York, Oxford University Press, 1986, p. 91. 10 Castillo Valery, A. ticaante el enfermo grave. Caracas, DisinIimed, C.A., 1986, p. 127. 11 Potter, V. R. Bioethics. Bridge fo the Future. Englewood Cli&, Nueva Jersey, Prentice-Hall, 1971. (Swanson, C. P., ed. Biological Science Series.)

SUMMARY
HUMAN DYING CHANGED HAS
In the modern era, the act of dying, at least in the West, presents a series of new characteristics resulting from scientific and technological progress and social changes. More and more frequently,
humans die in the strange surroundings

of medical establishments without the support of their loved ones and without the opportunity of taking part in decisions related to their own deaths. In the light of the serious personal and social problems caused by this transformation of human death, bioethics emerges as an attempt to uncover options that are more humane.

A SPECTOS LEGALES Y TICOS RELATIVOS AL SIDA


Ronald Bayer y Lamy Gosin2
La tica, el derechoy la pohtica confluyen en tres asuntos relacknados con el SIDA: la discriminacin ae las personas infectadas por VIH, la confdencialudad del dtignstico y el ejercicrode los podereswercitivos del Estado.Seanalizan estosaspectos atendiendo sobre todo a la experiencia en los Estados Unidos. La discriminacin de las personasinfectadaspor VIH es objetablepor rawnes morales y puede ser contraproducente por motivos de salud pblica. No son raras las creenciasirracionales sobre la contagibsidad del SIDA que inducen a excluir a las personas infectadas de los centros de trabajo o estudio. Esta discriminacin podrta provocar la oposicina las pruebas voluntarias y a todo contactocon los servicios de atencin de salud y, a la postre, ser perjudicial. la wnfidencialidad del dtignstico mdicodel SIDA tom gran importancia en los EstadosUnidos durante los prbneros aos de la epidemia, pero luego las autoklades sanitarias comenzarona exigir la notificacion de los nombrespara incluirlos en un registro confidencial. En septiembre de 1985 el estado de Colorado declar la obligatoriedad de notificar a la autoridad sanitaria el resultado de las pruebas positivas de anticuerpos antiilH, criterio que ha sido seguido por 18 estados. la notifiicacina tercerosplantea problemas complqos. En general se considera que el personal de salud tiene el derecho pero no la obligacin de informarles de que estn expuestos a un riesgo. la idea de wercin respectoal SIDA se ha visto favorecida por la aksaprobacin de las conductas vinculadas a la transmisin de la infeccin. las polticas de aislamiento han sido muy dkcutias cuando han sido puestas en vigor en ciertos pases. En vanas nacionessehan penaliztdo algunas conductasque implican riesgode transmisin de kz infeccion.

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), primera enfermedad epidmica que azota las naciones industriales avanzadas desde hace ms de una generacin, ha creado una extraordinaria gama de problemas ticos y legales. Como enfermedad mortal, que se propaga en el mbito de las relaciones mas mimas, ha hecho surgir difciles interrogantes sobre la funcin apropiada del Estado en materia de salud pblica.

Umvas~dad de Columlna, Fundacin Norteamericana de lnvestigaones sobre el SIDA. Saciedad Norteamencma de Derecho y Medicina, Facultad de Salud Pblica, Univekdad de Harvard. Dkecrin postal: Ammican Saiety of Law and Medicine, 765 Commonweakh Ave, 16th Floor, Boston, MA 02215, Estados Unidos de Amnca.

Como enfermedad de las personas vulnerables por razones sociales que ademas han sido blanco de reacciones irracionales emanadas del temor a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el SIDA ha llevado a las sociedades liberales a afrontar asuntos relacionados con la necesidad de emplear el poder del Estado para proteger a los dbiles en momentos de tensin social. En estos primeros anos de epidemia del SIDA se ha exigido al Estado que cumpla ambas funciones, es decir, el fomento de la salud pblica y la defensa de los dbiles. Aunque a veces esas dos funciones estn en conflicto, a menudo queda claro -y de forma que ha kvado a modificar por completo las suposicio-

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nes convencionales- que la proteccin de la salud pblica y la de los dbiles y vulnerables son interdependientes. Ha surgido la idea comn de que la proteccin enrgica de la salud pblica exige el ejercicio de los poderes coercitivos del Estado con mxima restriccin y que la creacin de un clima social de confianza es esencial para los esfuerzos desplegados por fomentar un cambio de conducta general. Las consideraciones ticas y las preocupaciones pragmticas han llevado a adoptar estrategias de salud pblica que se pueden definir en general como de voluntarismo, en las que se fomenta la educacin general, la orientacin y el respeto a la vida privada. Aun as, dentro de tan amplia estrategia ha habido tensiones, algunas veces imposibles de resolver. Las diferencias entre las sociedades liberales de Occidente se han reflejado en la importancia dada a algunos asuntos, el grado en que se consideran problemticas o improcedentes las intervenciones propuestas y los compromisos contrados. El contraste con las sociedades autoritarias ha sido mucho mas acentuado. En el presente ensayo analizaremos tres asuntos en los que confluyen la tica, el derecho y la poltica: la discriminacin de las personas con la infeccin por VIH, la confidencialidad y sus lmites y el ejercicio de los poderes coercitivos del Estado para limitar la propagacin de la infeccin por VIH. Gran parte de la extensa exposicin se basar en la experiencia de los Estados Unidos. Este pas representa el epicentro de la epidemia en el mundo desarrrollado. Es tambin la nacin donde se ha presenciado toda una gama de actividades legales relacionadas con el SIDA y donde ha tenido lugar el debate mas intenso sobre los asuntos ticos que representa la amenaza del VIH. Un examen detallado del curso de los acontecimientos en los Estados Unidos brinda la oportunidad de sealar el rumbo que podran plantearse otras sociedades. Tambin revelar las direcciones que deben evitarse. En consecuencia, hemos hecho de la necesidad virtud, ya que los Estados, Unidos constituyen tambin el caso que mejor conocemos.

Discriminacin
Las pocas de epidemia son tambin perodos de tensin social. Los temores exacerban las divisiones ya existentes y revelan lneas sociales de ruptura que se profundizan. La discriminacin de las personas con la infeccin por VIH se ha convertido en un fenmeno mundial. El virus causante del SIDA ha escindido naciones, grupos tnicos, culturales y sexuales e incluso individuos. Siempre existen posibilidades de ulterior divisin. En el plano internacional, algunos nortea,mericanos culpan de la epidemia a Hait y a Africa. Algunos africanos la achacan a los europeos, los japoneses a los extranjeros y la derecha francesa a los inmigrantes rabes (1). Este proceso tan montono no es nuevo, como ya indic William McNeil en su obra P&ues and Pe@e, en la que relata la historia social de la epidemia (2). Un corolario natural, eco de las pocas de cuarentena internacional que se remontan al siglo XV, ha sido la creacin de restricciones de viaje. Por ejemplo, en gran parte del Lejano y del Medio Oriente existen impedimentos para el regreso de los ciudadanos nacionales a sus respectivos pafses y para la entrada de estudiantes y empresarios extranjeros infectados por el VII-f (3). Una lista creciente de naciones exige a los visitantes que pretenden quedarse mucho tiempo un comprobante de que estn exentos de la infeccin por VIH. Dicha infeccin se ha empleado como razn para excluir a las personas de muchas actividades sociales importantes. A los nirios con VIH se les han cerrado las puertas de la escuela, a los empleados se les ha despedido de su trabajo y se les ha negado la cobertura del seguro de vida o de enfermedad, y a los pacientes con SIDA se les ha privado del tratamiento apropiado o se les ha forzado a permanecer en los hospitales porque no tienen casa a la que volver. Centenares de personas con VIH han entablado pleitos ante las comisiones de derechos humanos y los tribunales de los Estados Unidos,

por razones de discriminacin. Tambin se han notificado casos de discriminacin en otras muchas naciones. La discriminacin por una enfermedad infecciosa puede ser tan injusta como la motivada por otras razones moralmente irrelevantes como la raza, el sexo 0 una discapacidad. La Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos ha reconocido que los mitos y temores arraigados en la sociedad sobre la discapacidad y la enfermedad son tan perjudiciales como las limitaciones fsicas que emanan del impedimento propiamente dicho. Pocos aspectos de la discapacidad dan origen a tanto temor y equivocacin por parte del pblico como la contagiosidad.3 Sin embargo, existe una diferencia de importancia crtica entre la discriminacin por raza o sexo y la basada en un estado de enfermedad. Una infeccin puede ser transmisible y afectar la capacidad de una persona para realizar deberes relacionados con el trabajo. La decisin de excluir a una persona infectada por el VIH de ciertas actividades por un riesgo real de transmisin o por criterios importantes relativos al desempeo de su funcin sera comprensible y no violara los principios antidiscriminatorios. Sin embargo, es moralmente inaceptable negarle ciertos derechos, beneficios o privilegios cuando los riesgos para la salud son solo tericos o muy escasosy cuando su desempeo es adecuado. Puesto que el riesgo de transmisin del VLH en la mayor parte de los medios comunes es remoto M y las personas con la infeccin por ese virus pueden desempenar sus funciones de manera normal cuando no experimentan sntomas graves, no existen razones moralmente aceptables para discnminarlas. Los temores irracionales al SIDA se hallan siempre en la raz de la discriminacin relacionada con el W-I. Las encuestas

3 School L?ad 1123, 1987

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107 s. Ct.

de opinin pblica revelan que una minora considerable siente temor y antipata por las personas infectadas por el VII-L. En los Estados Unidos, alrededor de una cuarta parte de la poblacin cree que la gente con dicha infeccin debe ser excluida de las escuetas, centros de trabajo y otros lugares pblicos. Uno de cada cuatro tambin piensa que las personas que sufren trastornos relacionados con el VE-I no deben ser tratadas con compasin. Esas observaciones son comunes en muchas regiones del mundo (6). Los temores y antipatas a menudo se ven estn fomentados por una hostilidad visceral hacia los grupos popularmente vinculados al SIDA: los homosexuales, los drogadictos y las prostitutas. La discriminacin de las personas infectadas por VIH no solo es objetable por razones morales, sino que puede ser contraproducente por motivos de salud pblica. Las autoridades de salud federales y estatales de los Estados Unidos, el Instituto de Medicina (), la Asociacin Mdica Americana m, la Comisin Presidencial sobre la Epidemia del VIH (S), las autoridades de salud pblica de muchas otras naciones y la Organizacin Mundial de la Salud (9,ZO) han declarado que la discriminacin por causa del VIH es injustiiicable y contraria a la lucha contra el SIDA. Los temores de violacin de la confidencialidad y de discriminacin ulterior desaniman a muchas personas de cooperar con programas importantsimos de salud pblica o de tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual y la farmacodependencia. Esos temores tambin fomentan la oposicin a los exmenes voluntarios peridicos y a la asistencia a sesiones de orientacin entre las personas cuya conducta las expone a alto riesgo. La resistencia a los exmenes podra acabarse si las personas creyeran que estn bien protegidas por la ley. En los Estados Unidos, la Ley Federal sobre Rehabilitacin de 1973, seccin 504, prohbe la discriminacin de personas discapacitadas que por otra parte sean idneas. Hay escasasdudas entre los expertos jurdicos de que la citada ley se extiende al SIDA y quiz a la infeccin por el VIH (ll, 12). En una reciente enmienda a la Ley sobre

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Rehabilitacin se indica que una persona con una enfermedad o infeccin contagiosa esta protegida si no constituye una amenaza directa para la salud o la segundad y puede cumplir los deberes de su empleo (13). Sin embargo, los tribunales inferiores han sostenido constantemente que las infecciones por VIH, incluso la asintomtica, estn amparadas por la ley de 1973.4-6 La principal limitacin de dicha ley es que se aplica solo a programas que reciben asistencia financiera del Gobierno federal y no se extiende de ninguna forma al sector privado. Los 50 estados y el Distrito de Columbia tienen estatutos sobre dkcapacidad similares a las disposiciones de la Ley Federal sobre Rehabilitacin. En todas las jurisdicciones, excepto en cinco, esos estatutos prohtben la discriminacin de los empleados de los sectores pblico y privado. Los tribunales,7-8 comisiones de derechos humanos y procuradores generales de 34 estados han declarado en medios oficiales 0 extraoficiales que las leyes sobre discapacidad rigen en los casos de SIDA o de infeccin por VIH (14). Solo cinco de las 77 naciones analizadas en un reciente estudio tienen disposiciones expresas sobre la proteccin de personas con SIDA (3). Quiz otras naciones opten por promulgar leyes, 0 creen comisiones de derechos humanos con autoridad para investigar casos de discriminacin y hacer cumplir las normas de igualdad, o bien recurran a otras formas de intervencin gubernamental. En cualquier caso, lo importante como asunto de poltica pblica es proteger a las personas vulnerables a causa de la infeccin por el VR-I. Las nociones ms elementales de dignidad humana y la salud pblica no exigen menos.

La confidencialidad

y sus lmites

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4 Chalk UCISUIOrange County Deparbnent of Fducation, 832 F. 2d 1158 (9th Cir.), 1987. Doe venus CenimIa Hospital, 57 LI. s. I w. 2034 (LI. 5. D. C D C Cal.), 1988. Ray LCISUS Schml Dxstnct of DeSoto County, 666 F. Supp. 1524 (IvI D. Fla.L 1987. 7 Shuttiesworth &us Broward Cty., 639 F Supp. 654 (SD. Fla 1986). Cronan wrsus New England Tel. Co. (Mass. Sup. Ct. No. 80332, 15 de agosto de 19%)

La amenaza de discriminacin ha tenido gran efecto sobre la forma en que los portavoces de grupos de alto nesgo de tieccin por VII-I han exigido una estricta proteccin de la contidencialidad. Acuciados por sus enfermos y pacientes sometidos a investigacin, los mdicos y cientficos han intensifkado el llamamiento a la proteccin de las fichas clnicas o los archivos de estudios. Incluso antes del descubrimiento del virus etiolgicamente vinculado al extenso deterioro del sistema inmunitario de las personas infectadas y antes de la introduccin y produccin en masa del material de laboratorio destinado a detectar anticuerpos contra el virus, los investigadores, las autoridades de salud pblica y los especialistas clnicos se haban visto obligados a afrontar las preocupaciones de la poblacin ms expuesta al nesgo de la nueva enfermedad (15). En consecuencia, tanto factores ticos como pragmticos suscitaron el gran inters del sector de la salud pblica en establecer y fomentar los principios de confidencialidad desde el comienzo de la epidemia de SIDA. Ante tan seria amenaza para el bienestar de la comunidad, la leccin era clara: la vida privada y la confidencialidad revisten importancia crtica para la salud pblica. Cuando comenzaron las pruebas de deteccin de anticuerpos antiVfH a mediados de 1985, ya se entenda bien la importancia de proteger la confidencialidad. Puesto que la prueba ofreca una oportunidad para identificar a las personas infectadas pero asintomticas que seran luego vctimas de discriminacin en cuestiones de empleo, vivienda y seguro, las autoridades de salud pblica respondieron subrayando la importancia crtica de la confidencialidad. Rn realidad, en los Estados Unidos, cuando los Centros de Control de las Enfermedades formularon recomendaciones para realizar pruebas voluntarias en gran escala junto con una dinmica campana de orientacin, se adopt una posicin sorprendente en cuanto a la confiden-

cialidad y la necesidad de promulgar leyes estatales y federales para proteger las fichas de los pacientes con VIH (16). Las autoridades de salud establecieron la prctica de exmenes en condiciones de anonimato (27) para resolver el problema de la desconfianza de quienes crean que ningn sistema de pro teccin de la confidencialidad servira para amparar a las personas infectadas de la amenaza de reacciones sociales irracionales. Con el paso del tiempo, la defensa de la confidencialidad apoyada por el Inspector General de Sanidad, la Asociacin de Autoridades de Salud Estatales y Territoriales, la Asociacin Mdica Americana, el Instituto de Medicina, la Academia Nacional de Ciencias y la Comisin Presidencial sobre la Epidemia del VIH se convertira en el centro de la cultura poltica de la epidemia norteamericana de SIDA. Con anterioridad a la aparicin de esta enfermedad, todos los estados de la Unin haban tomado medidas de proteccin administrativa en el campo legislativo, por lo general bastante estrictas, contra la violacin del secreto mdico. Pero desde que comenz la epidemia, la mayor-fa de los estados han ido ms all, empujados por las autoridades de salud pblica y los defensores de los intereses de las personas ms expuestas al riesgo de SIDA, y han promulgado estatutos espehcos para proteger la confidencialidad y la vida privada de las personas real o presuntamente infectadas por VIH (18). Veintisis pases de los 77 estudiados por encargo de la Organizacin Mundial de la Salud tienen leyes que reglamentan la confidencialidad (3). No obstante, pese a ese apoyo institucional y la fuerte resistencia a las presiones polticas para debilitar el compromiso de proteccin de la contidencialidad contrado, han surgido tensiones dentro de la amplia alianza mdico-poltica forjada en los primeros anos de la epidemia. Estas tensiones fueron muy obvias en los debates sobre la notificacin de los resultados positivos del examen de deteccin del VIH con el nombre de la persona a los departamentos de salud pblica y en las discusiones sobre la posibilidad de violar la coniidencialidad para alertar a las parejas sexuales que no sospecharan nada.

Notificacin

de

la

infeccin

por

Poco despus de que los Centros de WI-I. Control de las Enfermedades reconocieron el SIDA, los departamentos de salud estatales y locales pasaron a exigir que los mdicos y hospitales dieran el nombre de las personas a quienes se haba diagnosticado el nuevo sndrome, con lo que ampliaron al SIDA la poltica que rega las enfermedades venreas y otras enfermedades infecciosas. En una encuesta mundial sobre legislacin relativa al SIDA hecha recientemente por encargo de la Organizacin Mundial de la Salud, se comprob que de 77 naciones estudiadas 51 haban promulgado leyes para la notificacin obligatoria de los casos de SIDA. El Grupo Asesor del Reino Unido ha adoptado una actitud contraria y ha recomendado que el SIDA no se notifique por ley (3). Las autoridades estadounidenses opinaron que solo la notificacin con el nombre del paciente permitir-fa a las autoridades encargadas de la salud pblica hacerse una idea precisa respecto a la epidemiologa de la enfermedad ante la que se hallaban. Solo esa notificacin permitirfa la aplicacin de otras medidas de salud pblica a los enfermos. En muchos crculos se piensa que las autoridades exigieron la abrogacin del principio de confidencialidad, como se haba hecho no solo cuando se trataba de un riesgo epidmico sino siempre que alguna enfermedad infecciosa planteaba alguna amenaza. Para mucha gente esa notihcacin no entraaba una violacin importante de confidencialidad, siempre que las fichas sanitarias as creadas no pudieran divulgarse ni ser objeto de citacin en procesos en curso en los tribunales -la Corte Suprema haba aprobado los requisitos de notificacin en matena de salud pblica (Whalen uer.sus Roe)-, pero otros dudaban. La marcada desconfianza respecto al Estado y la arraigada tradicin cultural de individualismo llevaron a muchos mdicos a instancia de sus pacientes a hacer caso omiso de los requisitos de notifi-

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cacin, sobre todo cuando se trataba de enfermedades estigmatizadas, como las de transmisin sexual. Es pues sorprendente que habiendo tal preocupacin por la vida privada de las personas con SIDA hubiera tan poca resistencia al intento de exigir la notificacin de cada caso con el nombre de la persona. Sin embargo, la relativa facilidad con que se incorpor el SIDA a las regulaciones de salud estatales y locales que rigen la notificacin de enfermedades imnsmisibles e infecciosas -en los Estados Unidos dichas regulaciones sanitarias son establecidas por las leyes de los estados, no por las leyes federales- no se extendi a los intentos de obligar a notificar los resultados de las pruebas de deteccin de anticuerpos (19). Los partidarios de la notificacin alegaban que esta podra alertar a las autoridades sanitarias de la presencia de personas probablemente infectadas por un virus peligroso; podra permitir que dichas autoridades se aseguraran de que las personas infectadas reciban la debida informacin respecto a la importancia de las pruebas de laboratorio y respecto a las medidas para prevenir una mayor transmisin del virus; podrfa facilitar su tarea a los encargados de vigilar la prevalencia de la infeccin; y adems, crear la posibilidad de informar sin demora a las personas infectadas sobre la disponibilidad de tratamientos antivricos eficaces. Por todo ello, no extender la notificacin obligatoria del SIDA a la infeccin asintomtica por el virus causante de aquel representarfa una dejacin de responsabilidad de los profesionales de la salud pblica ante una nueva enfermedad mortal. Respondiendo a las preocupaciones sobre la posible violacin de la confidencialidad de las fichas sanitarias que podra conducir al ostracismo social y a la prdida de asegurabiidad y de empleo, las autoridades estatales de salud indicaron que el sistema de proteccin de esas fichas de salud pblica haba sido efectivo durante decenios. No haba razn para creer que la infeccin por VIH podra empanar esa trayectoria. Sin embargo, los grupos cuya vida les haca temer la intervencin del Estado

-cualquiera que fuera su supuesta finalidad benfica- estaban determinados a frustrar La campana de notificacin. Alegaban que, independientemente de las normas de con& dencialidad que siempre se haban respetado y que se mantenan vigentes amparando las fichas sanitarias, un cambio represivo causado por la histeria que acomparia al SIDA bien podra llevar a formular polticas sociales que aun los defensores de la notificacin consideraran execrables. Irnicamente, alegaban los lderes de los grupos homosexuales y de libertades civiles, la notificacin perjudicarfa la salud pblica al alejar del examen a las personas ms expuestas al nesgo. A esas objeciones respondieron los defensores de la notificacin que el asunto que se nos plantea es la realidad de una trgica epidemia de SIDA, no el riesgo terico [de que] se viole nuestro sistema de confidencialidad (20). Para quienes teman el efecto de la notificacin constituy una derrota la recomendacin del informe final de la Comisin Presidencial sobre la Epidemia de VIH, de junio de 1988 (8). Este informe, que con tanta fuerza defenda la importancia de la confidencialidad para la salud pblica, sugerfa por otra parte que todos los estados siguieran el camino que haba tomado Colorado, donde en septiembre de 1985 se hizo obligatorio notificar los resultados de las pruebas de anticuerpos antiVlH. Cuando escribimos esto hay ya 18 estados que han tomado esa medida. Pero lo mas importante es que actualmente parece haberse resquebrajado la amplia alianza que se haba opuesto a la notificacin del nombre de la persona a las autoridades de salud pblica en los estados donde la infeccin es relativamente frecuente. En el Estado de Nueva York, por ejemplo, el Comisionado de Salud se enfrent en un tribunal a importantes autoridades de la profesin mdica en una demanda que exiga el cambio de la postura del Estado en cuanto al

rechazo absoluto de la exigencia de notificacin (New York State Society of Surgeons et al. wrsus Axelrod). El tribunal rechaz las pretensiones de los demandantes, pero el caso revel que el frente comn de los primeros anos de la epidemia ya no estaba ni mucho menos asegurado. El debate sobre la notificacin revela las contradicciones y los sentimientos encontrados que existen en los Estados Unidos respecto a la vida privada por una parte y la visin de bien comn de la salud pblica por otra. En otros pases se ha comenzado a noti?ar la infeccin por VIH sin hacer aspavientos. En esos pases las ideas de vida privada predominantes no impiden esa notificacin. En Escandinavia, por ejemplo, siguiendo una norma que da prioridad al bien comn, se notifican los casos de aislamiento de VII-f con identificadores numricos, sin que ello haya suscitado controversia (3). Un aspecto crtico es que al estudiar la posibilidad de notificacin de los casos de VIH, las autoridades consideren el efecto que podrfa tener esa medida en el objetivo de limitar la propagacin del SIDA. Ese es el criterio de salud pblica por el que se deben juzgar las dems intervenciones. Tambin es el criterio tico y legal por excelencia por el que se deben juzgar las medidas propuestas. Es en los pases donde las fichas sanitarias estn completamente protegidas contra la divulgacin donde existen condiciones apropiadas para la notificacin obligatoria. Esas condiciones son necesarias pero no suficientes. Lo ms importante es la existencia de una justificacin clara y racional del sector de la salud pblica para exigir la notificacin de nombres. No conviene proponer ese curso sencillamente porque la tradicin de salud pblica parece dictarlo. Si la experiencia de quienes estn ms expuestos al riesgo de infeccin por VIH los lleva a evitar someterse a pruebas por temor a la notificacin, sena un grave error avanzar por ese camino. La solucin de este problema no se encontrar en la proclamacin de principios abstractos, sino en el proceso poltico complejo por el cual se llega a consolidar una base mutua de confianza.

Notificacin a terceros. La funcin de los departamentos de salud pblica en la identificacin y notificacin de los contactos sexuales de las personas con enfermedades venreas declaradas est bien establecida, pero esta estrategia de intervencin destinada a romper la cadena de transmisin de la enfermedad no desempe ningn papel en la respuesta inicial al SIDA. En 1985 la prueba de deteccin de anticuerpos hizo posible considerar la bsqueda de contactos, ya que permita detectar a los portadores asintomticos del virus. No obstante, despus de disponerse de la prueba y luego de haberse comprendido que las personas con anticuerpos eran tambin portadoras de VIH, solo en contadas ocasiones los departamentos de salud pblica se ocuparon de notificar a los contactos. En esto intervinieron asuntos de factibilidad y de preocupacin por la vida privada (15). La oposicin a esa polftica se vio alimentada por una honda susceptibilidad respecto a cmo esa orientacin podrfa ampliar la medida en que el Estado dispondra de los nombres de los infectados o de aquellos cuya conducta les llevaba a correr mayor riesgo de infeccin. La bsqueda de contactos tambin haa pensar en la posibilidad de que el Estado buscara informacin sobre los asuntos ntimos y preparara listas de parejas sexuales. Por tanto, aunque los programas de notiticacin de contactos se establecieron basndose en la premisa de la cooperacin voluntaria del caso fndice para dar los nombres de los que podran estar infectados y la promesa de mantener el anonimato del declarante, esos programas se consideraban peligrosos. La notificacin a las personas que pudieran estar infectadas, aun para alertadas del riesgo a que podran exponer a otros, representarfa un paso ms en una carrera amenazante. En la determinacin que predomin entonces, el derecho a la vida privada prevaleci sobre el derecho a saber, sobre el derecho a recibir informacin de importancia crftica para la toma de decisiones sobre la vida sexual y la procreacin.

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Los temores mencionados, la preocupacin por los costos de una intervencin preventiva que exiga tanto trabajo humano y las dudas sobre cmo afectaba la inexistencia de tratamiento a la justificacin tradicional de la notificacin hicieron que las autoridades de salud pblica se mostraran muy reacias a emprender esos programas. Cuando lo hicieron fue siempre en zonas donde la prevalencia era relativamente baja. Solo a fines de 1987 se super en la ciudad de Nueva York, epicentro de la epidemia en los Estados Unidos, la oposicin inicial a la notificacin de contactos y se ofreci la asistencia de personal auxiliar de salud pblica a los que, por temor 0 vergenza, no quisieran notificar por s mismos a parejas sexuales antenores que, sin saberlo, podran haber sido infectados por el W-I. A mediados de 1988 la controversia estaba casi agotada. La Asociacin de Autoridades de Salud Estatales y Territoriales (22), la Academia Nacional de Ciencias y el Instituto de Medicina (6) y la Comisin Presidencial sobre la Epidemia del VLH (8) tambin haban apoyado esas iniciativas. La acrrima oposicin de los dirigentes de grupos homosexuales casi haba desaparecido. Una vez resuelta la batalla ideolgica, quedaba el difcil asunto de determinar las circunstancias epidemiolgicas apropiadas para un mtodo tan particularizado y costoso de advertir a las personas expuestas al riesgo de la infeccin por VIH por su conducta sexual o sus hbitos de uso de drogas. El posible inters de la bsqueda de contactos como parte de una estrategia general para luchar contra la propagacin de la infeccin por VIH puede apreciarse en una consulta hecha en 1989por el Programa Mundial sobre el SIDA de la Organizacin Mundial de la Salud. De 77 pases analizados, 12 indicaron que haban recurrido a la bsqueda de contactos para descubrir nuevos casos y evitar la propagacin ulterior de la infeccin (3).

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No hay duda de que la notificacin a las parejas ha de ser muy apropiada en zonas de poca prevalencia donde la educacin general y las advertencias sobre el riesgo de infeccin pueden ser menos eficaces. La notificacin de las parejas cumple adems una funcin especial cuando se trata de alertar de la posibilidad de infeccin a personas que aun viviendo en zonas de elevada prevalencia se hallan por completo confiadas. El caso paradigmtico son las compaeras femeninas de varones bisexuales. Cuando haya sospechas fundadas de posible coercin o divulgacin innecesaria, las autoridades de salud pblica debern establecer programas que demuestren respeto por los casos ndice y sus contactos y comprensin de los temores de aquellos con quienes se esta trabajando. Las normas tradicionales de voluntariedad y proteccin del anonimato del caso ndice deben mantenerse. Este asunto es &tico ahora que algunas legislaturas comienzan a considerar la posibiidad de imponer medidas coercitivas. Por ltimo, sera una trgica parodia de poltica de salud pblica que los esfuerzos pormenorizados para entrar en contacto con las personas expuestas a riesgo desviaran energa y recursos de los aspectos generales de educacin de la poblacin en su conjunto. Al fin y al cabo, tanto los programas de educacin pblica como las notificaciones particulares deben buscar el objetivo bsico de desacelerar la propagacin de la infeccin por VIH. Un asunto mucho mas amplio, debatido durante anos, es determinar si existe la posibilidad de que el deber del mdico hacia el paciente se extienda a terceros en peligro. La importancia de la confidencialidad en el encuentro clfnico se deriva de dos fuentes muy distintas. Por razones morales, el respeto a la dignidad y la autonoma del paciente exige que sea inviolable la informacin que proporcione suponiendo que estara protegida de otras personas. Desde el punto de vista pragmtico, la confidencialidad es esencial para que el paciente pueda ser sincero: sin asegurarle confidencialidad, el paciente podr sentirse inhibido para revelar in-

formacin importante en el aspecto clfnico. Sm cont?dencialidad puede acabarsela misma posibilidad de establecer una relacin terapUtiCa. A pesar de la importancia de la cor&dencialidad para el ejercicio de la medicina, los mdicos han revelado a veces los secretos de sus pacientes por propia iniciativa, por presin de sus colegas o, ms a menudo, por exigencias del Estado, en casos en los que estaban amenazados la seguridad y el bienestar de otros. Los fundamentos morales y pragmticos de la conBdencialidad han dado paso, de esa forma, a consideraciones morales y sociales ulteriores. Muchos tribunales de los Estados Unidos han reconocido el imperativo moral de proteger a terceros en peligro inmediato. No obstante, en las decisiones judiciales han abundado las controversias. El caso ms famoso es el de Tarasoff contra los Regentes del Estado de Califomia.9 La Corte Suprema de Justicia de California determin que si un psicoterapeuta me, a su leal saber y entender, que un paciente representa una amenaza fsica directa para un tercero, debe alertar de ello a la persona en peligro. El fallo en el caso de Tarasoff produjo una gran preocupacin respecto a las dudas que se suscitar-fa en los pacientes cuando tuvieran que confiar sus ideas peligrosas a sus terapeutas. Sm embargo, la mayor parte de las Cortes Supremas de Justicia que han afrontado este asunto en los distintos estados han razonado como en el caso Tarasoff (22). Algunas han establecido no un deber de advertir, sino solo la autoridad para hacerlo. Con esa norma, la determinacin de advertir sigue siendo un asunto de discrecin profesional. No obstante, en casi todos los casos, los tribunales han limitado su inters protector a terceros ziier@mbZes expuestos a un peligro real y probable. Por ejemplo, un tribunal que se ocup de la amenaza consti-

tuida por la hepatitis B reconoci que puede haber un deber de alertar, pero la obligacin exigirfa informar tan solo a las personas identificadas que son parejas sexuales del caso ndice 0 toxicmanos que comparten agujas con este, no a la comunidad en general. Por lo comn, quienes han considerado las dimensiones ticas y no solo legales del conflicto entre la exigencia de confidencialidad y el deber de advertir han determinado que existen circunstancias en las que se puede violar la contidencialidad de la relacin mdico-enfermo. Cuando un mdico est en condiciones singulares de alertar a un individuo identificable de un dao grave intencionado, segn casi todas las interpretaciones los principios de tica mdica no deben impedir que los especialistas clfnicos alerten a posibles vctimas de forma oportuna y eficaz. El acuerdo es menor cuando se trata de determinar hasta qu punto constituye una obligacin moral la violacin de confidencialidad en esa circunstancia o cuando debe dejarse a discrecin del mdico. Este es el contexto general en el que los especialistas clnicos, las autoridades de salud pblica y los polticos han tenido que lidiar con la cuestin de cmo actuar cuando un paciente infectado por VIH se niega a advertir el peligro de infeccin a las parejas identificables que ha tenido o tiene y que no sospechan esa posibilidad. En el caso de parejas anteriores la preocupacin es la posibilidad de que una persona infectada sin saberlo sirva de agente involuntario de transmisin a otras. Cuando se trata de la pareja actual, lo importante sena la posibilidad de prevenir la transmisin del VIH a otra persona todava no infectada. Cuando se consideraron esos asuntos se hizo claro que el proceso de prevenir a las parejas sexuales pasadas no exiga la identificacin de la fuente de posible infeccin. No se alcanza ninguna

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Gammill zxrsus United States, 727 F. 2d 950,1984

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Tmsoff wrsw Regents of the State of California, 17 Cal. 3d 425, 551 p. 2d 334, 131 Cal. Rptr 14 (Cal. 1976).

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meta de salud pblica violando el anonimato del caso tidice. Cuando una persona infectada se niega a alertar a su pareja actual, la situacin es ms difcil. Probablemente no ser posible advertirle sin revelar la identidad de la fuente de posible infeccin. A fines de 1987, la Asociacin Mdica Americana public varias declaraciones sobre los aspectos ticos planteados por la epidemia de SIDA (7). En ese documento la AMA se pronunci claramente respecto al asunto de la notificacin. Los mdicos deberan de tratar de convencer a los pacientes de su obligacin de notificar a las personas que no sospechan nada. En caso de que falIaran en su intento deberan buscar la intervencin de las autoridades de salud pblica. Solo si estas se negaran 0 no estuvieran dispuestas a asumir la responsabilidad de alertar se vera el mdico en la obligacin de hacerlo directamente. Cuando la Comisin Presidencial sobre la Epidemia del VIH abord este asunto a mediados de 1988, pese a que la confidencialidad es el centro de su estrategia general, aprob tambin la idea de que los mdicos deberan tener el derecho de violar la confidencialidad para advertir a las personas que no sospecharan nada (8). Sin embargo, la consideracin del compromiso con la autonoma profesional hizo que la Comisin determinara que la decisin de violar la confidencaldad era competencia del mdico no imponible por ley. La Asociacin de Autoridades de Salud Estatales y Territoriales (21) y muchas autoridades de salud pblica tomaron esa postura y optaron por hablar de un privilegio de revelar ms que de un deber de alertar. En la obra titulada Guide fo PubIic
Health Practice: HlV Partwr Notficatirm, edi-

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tada a mediados de 1988, se refleja la preocupacin sobre el impacto potencial para la salud pblica de esasacciones y as se reclama

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encarecidamente que se revele la identidad del caso ndice solo las escasas ocasiones en las que sigue constituyendo fuente de infeccin un individuo que de ninguna manera sera sospechoso de estar produciendo un dao. En esas circunstancias sera competencia de las autoridades de salud pblica ms que de los especialistas clnicos tomar cualquier determinacin o realizar cualquier intervencin. La legislatura de algunos estados ha tratado de aclarar las responsabilidades profesionales. La mayor parte de los estados han dado autoridad a los profesionales pero no les han impuesto el deber de alertar a determinados grupos de personas expuestas a la infeccin por VlHz los cnyuges, el personal de servicios de urgencia (por ejemplo, las personas encargadas de atender las ambulancias y los policas), los trabajadores sanitarios, funcionarios de funerarias, etc. Sin embargo, esas leyes han creado ms problemas de los que han resuelto. Los cnyuges pueden estar expuestos al W-I, pero igualmente lo estn las personas solteras que son parejas sexuales de la persona infectada o los que usan drogas y comparten agujas con aquel. Al mismo tiempo, esas normas parecen aprobar los casos en los que se viola la confidencialidad para alertar a una persona cuya exposicin al riesgo es sumam ente escasa. (El riesgo de un trabajador sanitario que se expone a una membrana mucosa es bastante inferior a O,Ol%.) Fue este asunto tan resbaladizo el que caus tanta preocupacin a quienes haban insistido en la inviolabilidad absoluta del principio de confidencialidad. Es preciso pensar con lgica y establecer una norma equitativa y prudente. El punto de partida debe ser la proteccin firme y explcita de la confidencialidad en la ley; a partir de ah ser posible considerar excepciones determinadas por la necesidad de proteccin. La autoridad para violar la confidencialidad en circunstancias excepcionales debe reconocerse oficialmente. Sin embargo, imponer a los profesionales de la salud el deber de informar sera un error que podra perjudicar gravemente el equilibrio complejo de riesgos y beneficios.

La coercin y sus lmites


La reduccin de la incidencia de infeccin por VIH es un xito sin precedentes de la educacin para la salud, pero la gran publicidad que se ha dado a la posibilidad de que la epidemia siga propagndose ha cambiado el debate polftico en marcha. En un ambiente de crisis de la salud pblica y con pocas posibilidades iniciales de profilaxis eficaz, hay impaciencia por el repertorio de medidas voluntarias (23). Las ideas de coercin se han visto favorecidas por el hecho de que los distintos patrones de conducta vinculados a la propagacin de la infeccin por VIH sean volitivos y entraen actos -como la actividad homosexual entre varones, la prostitucin y el uso de drogas por va intravenosa- que muchos consideran inmorales, o criminales incluso. En opinin de algunos, las conductas intentionadas que representan una amenaza para la salud pblica, deberan estar sujetas a sanciones legales. Es en este sentido como hay que entender los estridentes llamamientos a que se tomen medidas ms severas en general y al aislamiento y la incriminacin, en particular. Rn Occidente no ha sido frecuente el recurso a la amenaza de coercin, a la imposicin de controles legales como forma de afrontar el peligro del SIDA. Diecisiete naciones han promulgado leyes que imponen restricciones a los pacientes con SIDA o a ciertas circunstancias conducentes a la propagacin de esa enfermedad. Doce de ellas se han reservado el derecho de exigir aislamiento, cuarentena o restriccin del desplazamiento de las personas infectadas. En nueve la exposicin a la transmisin del virus del SIDA constituye un delito. Las polticas establecidas en Checoslovaquia son tipicas de muchos de estos pases. La Repblica Socialista Checa castigaba la transmisin intencional del virus del SIDA con tres anos de crcel y la exposicin a otros por descuido con un ao de crcel o una multa. En la Unin Sovitica existe una poltica particularmente restrictiva segn la cual se castiga la exposicin consciente de otra persona al virus del SIDA con privacin de libertad de cinco anos y

la transmisin intencionada del virus del SIDA con privacin de liirtad de ocho aos. Vanos estados o territorios de Australia castigan la falsificacin de las patentes de sanidad para donacin de sangre o de otro material biolgico con multa y penas de hasta tres aos de crcel (3). El mtodo ms coercitivo en relacin al SIDA se ha adoptado en Cuba, donde se tom la decisin de examirw a toda la poblacin y ya se han practicado las correspondientes pruebas obligatorias a una tercera parte de la nacin. Los primeros grupos que han sido sometidos a las pruebas son las personas que han viajado al exterior desde 1975, los que tienen contacto regular con extranjeros que viajan al pas, los estudiantes que llegan, las mujeres embarazadas, los presos, los pacientes en tratamiento por alguna enfermedad de transmisin sexual y los contactos sexuales de las personas cuya infeccin se ha comprobado. Tambin se han realizado pruebas generales obligatorias en determinadas zonas geogrficas. Las consecuencias del descubrimiento de la infeccin son graves. Todas las personas con resultados positivos en la prueba de deteccin de anticuerpos contra el VII-I deben ingresar a un centro de cuarentena situado en las afueras de La Habana. En una visita reciente, se mostraron las habitaciones de tres parejas heterosexuales a varios profesores de la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de Columbia. Pese a ser modestas, eran buenas segn el patrn cubano. No se pudo determinar si lo que mostraron las autoridades era ejemplo de los arreglos de vivienda destinados a varones solteros, homosexuales o bisexuales. Hasta ahora, unas 250 personas han sido internadas. Los padres de familia infectados son separados de sus hijos sanos, que no pueden vivir en el centro de cuarentena. Se separa a las parejas casadas cuando uno de sus integrantes esta infectado. Las personas aisladas pueden visitar a la familia y los amigos a intervalos de vanas semanas, pero solo bajo la supervisin de un 483

acompaante. Los casados pueden visitar a sus cnyuges sanos y tener relaciones sexuales con ellos tras haber sido advertidos de los riesgos de transmisin. Se prohben las relaciones sexuales a los residentes solteros del centro de cuarentena. El aislamiento de las personas con infeccin por VIH es raro en los Estados Unidos, pero las legislaturas estatales, en nmero cada vez mayor, han promulgado estatutos que permiten ese control. Esos estatutos autorizan el confinamiento de las personas infectadas que tienen una conducta peligrosa probada en vez de basarse solo en el padecimiento de la enfermedad. Es indispensable hacer una distincin entre la prctica anticuada de aislar a las personas por la enfermedad (la norma en Cuba) y la moderna de aislarlas segn su patrn de conducta. La primera tiene que ver con un estado de salud inmutable y suponeque las personas infectadas representan una amenaza para la comunidad. Esa suposicin se deriva de la naturaleza infecciosa de las enfermedades prevalecientes en pocas anteriores (24). El aislamiento basado en el patrn de conducta se enfoca ms directamente a la prevencin de actos peligrosos y esta vinculado a las enfermedades transmitidas como resultado de un acto voluntario. El aislamiento prescrito por la ley de salud pblica para quienes padecen la enfermedad o muestran un patrn de conducta determinado cuestiona la idea misma de libertad porque puede ser impuesto contra su voluntad a una persona con plena capacidad civil sin la proteccin procesal que ordinariamente tienen quienes afrontan la posibilidad de una condena penal (25). Al igual que con la sancin penal, el Estado restringe la libertad de quienes asla aplicndoles la ley de salud pblica por preocupacin por el bienestar de otros. Pero a diferencia de la sancin penal que siempre es por un perodo limitado, las medidas de aislamiento suelen tomarse sin ningn plazo. Desde el punto de vista de la salud pblica, la principal preocupacin no

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es lo que ha hecho una persona en el pasado, sino lo que har en el futuro. La meta es la prevencin, no la imposicin de castigos o disuasiones. Por supuesto, el aislamiento basado en patrones previos de conducta y limitado por la suposicin de que despus de un tiempo de control se podra esperar un cambio de conducta sera menos represivo que la imposicin de control basada solo en el estado serolgico. No obstante, sigue habiendo problemas graves. iDespus de cuanto tiempo se debe pensar en liberar a la persona? y icunta certeza habr que tener respecto a su futura conducta para liberarla? Aqu estn en juego los asuntos ms fundamentales que definen la autoridad del Estado en una sociedad liberal. En el contexto del SIDA, cualquier sugerencia de aplicacin general de las medidas de aislamiento a las personas que rechacen adoptar una conducta aceptable debe tener en cuenta no solo estos aspectos tericos sino tambin una cuestin prctica crucial: jse ver afectado el curso de la epidemia de SIDA por la adopcin generalizada y la aplicacin rigurosa de medidas de salud pblica que supongan aislamiento? Hay muchas dudas de que se pueda garantizar la salud pblica con esasmedidas. Las personas estaran controladas pero podra perjudicarse el objetivo del cambio general de conducta. Los temores generados por la amenaza de aislamiento podran impedir que los miembros de los grupos de alto riesgo se sometieran a pruebas o hablaran francamente con el personal de los equipos de salud pblica sobre sus patrones previos de conducta o sus intenciones de comportamiento. Es necesario que los polticos y las autoridades de salud pblica consideren todas las consecuencias posibles de las medidas de aislamiento antes de ponerlas en vigor. Las apariencias pueden ser engaosas y, adems, tener consecuencias contraproducentes. Es claro que al considerar la funcin de tales medidas de control ser especialmente importante tener en cuenta la posibilidad de afectar las circunstancias que dan origen a patrones de conducta amenazante.

El establecimiento de programas de tratamiento de toxicmanos y de servicios de apoyo social revestira importancia crtica en ese sentido. Como alternativa a las medidas de aislamiento, muchos fiscales y legisladores de los estados de la Unin han echado mano al derecho penal, cuyo uso como mtodo para controlar la propagacin del SIDA tiene mucho atractivo poltico. Normalmente el derecho penal impone sanciones a los culpables de actos peligrosos. Las penas se justifican partiendo de razones de punicin, privacin de la capacidad y disuasin. Por supuesto, la transmisin premeditada o imprudente de una infeccin posiblemente mortal esta dentro del campo de los patrones de conducta ya proscritos por el derecho penal. Desde el punto de vista de quienes se preocupan por la proteccin de la libertad, el derecho penal tiene muchas ventajas sobre el aislamiento basado en conductas. Las normativas que autorizan el aislamiento pueden emplear trminos como incorregibilidad y reincidencia, pero las leyes penales deben especificar el patrn de conducta que prohfben. En los Estados Unidos, para poder pasar la supervisin judicial las leyes penales deben evitar la vaguedad, que siempre es una puerta abierta para una pena injusta. Las normativas de aislamiento exigen pronsticos -difciles en el mejor de los casos- sobre futuros comportamientos f26), mientras que las leyes penales se centran en una conducta que ya se ha producido. Los criterios de verikacin habitualmente exigidos por las leyes de salud pblica previamente a la privacin de libertad son mucho menos estrictos que los del derecho penal. Por ltimo, a diferencia de la reclusin indeterminada caractertstica del aislamiento, las sanciones penales suelen ser limitadas y proporcionales a la gravedad del delito. Dadas estasventajas, no sera Igico que en el contexto de la epidemia del SIDA la sociedad estableciera parmetros claros sobre las conductas que no tolera? ~NO convendrfa promulgar leyes penales para castigar actos peligrosos que suponen riesgo de transmisin de VIH? Como veremos, las de-

mandas excesivas de un cambio general de conducta y las dificultades para ceirse a las normas generales del derecho penal podran diticultar mucho la aplicacin frecuente de las burdas disposiciones de la ley. En los Estados Unidos ha habido cerca de 50 procesos penales de personas que contrajeron una infeccin por VTH a causa de su conducta. En muchos de estos casos los demandados han sido personas que saban que tenan la infeccin por VIH y tuvieron relaciones sexuales sin informar de ello a sus parejas. Varios de estos procesos fueron de personal militar (23). Las normas del Departamento de Defensa ordenan al personal infectado por VIH que se abstenga de tener relaciones sexuales sin proteccin y que informe a sus parejas sobre su estado. La violacin de tales normas para una sexualidad segura puede llevar a una acusacin variable desde desobediencia a una orden militaf hasta asalto con arma peligrosa e intento de asesinato (27). Hay algunos ejemplos de procesos penales en otros pases. El estado de Baviera, en la Repblica Federal de Alemania, hall culpable a un soldado estadounidense de tener relaciones sexuales sin revelar su estado serolgico. En los Estados Unidos tambin ha habido procesos penales contra personas con infeccin por VlH que han mordido, escupido, golpeado o salpicado con sangre a otra. En un caso, un tribunal federal de distrito conden a un detenido por asalto con arma mortfera o peligrosa por morder a dos oficiales federales. El arma era el VII-I. En otro caso un juez sentenci a una persona que presentaba el complejo relacionado con el SIDA a seis anos de prisin tras su condena por tres acusaciones de intento de asesinato de un oficial de polica y varios socorristas por salpicarlos de sangre.*

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8

United States versus Moore 669 F Supp. 289 (D Mim. 1987). State uersu~ Haines. Cause No. %5585 (Super Ct Tippe canoe County, Indiana 1987 Term).

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Por ltimo, hay que citar los procesos por donar o vender a sabiendas sangre contaminada con VIH. El ms conocido fue el de una persona acusada de intento de asesinato por vender su sangre infectada por VIH a un banco comercial de sangre de Los Angeles (28). Las acusaciones se retiraron posteriormente por falta de pruebas de intento de asesinato. Estos casos sealan las grandes dificultades de aplicar los principios generales del derecho penal a una enfermedad infecciosa. Ha habido condenas, pero en la gran mayor-fa de los casos se han retirado las denuncias o se ha absuelto a los acusados. En parte por la frustracin debida a la dificultad de lograr condenas bajo las normas generales del derecho penal, los polticos han buscado otras formas de penalizar las conductas que representan una amenaza de transmisin del SIDA, creando figuras delictivas de salud pblica o especficamente relacionadas con el SIDA. Cerca de la mitad de los estados tienen leyes de salud pblica que consideran delito de salud pblica la prctica de relaciones sexuales cuando una persona sabe que tiene una enfermedad de transmisin sexual (ETS) (29). Esas leyes de salud pblica se aearon para controlar la propagacin de la sfilis y la gonorrea. Sin embargo, la mayora no rige en el caso del VII-f porque el SIDA no suele considerarse ETS (30). Para subsanar esta deficiencia de la ley, algunos legisladores estatales tratan de reclasificarlo como ETS. En varios estados se han promulgado leyes especficamente relacionadas con el SIDA basadas en los modelos de antiguos delitos de salud pblica pero aplicables solo al caso de tmnsmisin de VIH. Estas leyes son de distinto alcance, pero todas consideran delictivo que una persona, a sabiendas, se comporte de manera que represente un riesgo de transmisin de VIH (por sus relaciones sexuales, uso compartido de agujas, donacin de sangre o, ms en general, intento de intercambio de cualquier humor

corporal). Desde el punto de vista de los fiscales estas leyes tienen una ventaja definitiva: no hay necesidad de probar una intencin determinada. Los aspectos delictivos son evidentes. La persona sabaque tena una infeccin por VII-L, actu de una manera peligrosa, bien definida, y no inform a su pareja del riesgo. Este tipo de leyes determinti que hay delito solo si se dan todos los elementos siguientes: 1) la persona saba que estaba infectada por el VfH y haba sido advertida por un profesional sanitario o una autoridad de salud pblica de que no deba tener relaciones sexuales inseguras ni compartir agujas; 2) la persona no inform a su pareja de su infeccin por VIH ni emple un mtodo de barrera como proteccin contra el intercambio de humores corporales; y 3) la persona tuvo relaciones sexuales 0 comparti agujas. Para establecer la existencia de delito no sena necesario probar si hubo intencin de perjudicar o si realmente se transmiti el
VitUS.

Tambin es posible que los estados traten de disuadir a las personas infectadas de la donacin intencional de sangre o tejidos imponiendo sanciones diversas mediante las regulaciones de salud pblica. Una preocupacin morbosa de los polticos por las medidas coercitivas, aun las que se han formulado cuidadosamente, podrfa desviar la atencin del problema mucho ms difkil de fomentar un cambio general de conducta o consolidar los cambios ya producidos. El ejercicio de la coercin por parte del Estado contribuir escasamente al logro de esa meta. Mucho mas importantes sern los programas de educacin concentrados en determinados grupos, las pruebas voluntarias, la informacin a los que piden consejo y el tratamiento de las farmacodependencias. Estasmedidas de salud pblica sern las que permitan ganar o perder la batalla contra la propagacin futura de la infeccin por VIH. Sern menos impresionantes, con toda seguridad, que la invocacin de los poderes coercitivos de los estados, pero probablemente constituyen los nicos instrumentos eficaces ante la amenaza del SIDA.

Conclusin
Al concluir su exposicin del efecto de las epidemias en la historia de la humanidad, Wiiam McNeil insta encarecidamente a reconocer que nuestra vulnerabilidad a los agentes infecciosos es una caracterstica inherente a la existencia humana (2). Por eso la cultura, la poltica y la organizacin social, en momentos crticos habrn de sufrir las tensiones impuestas por la amenaza de enfermedad. Por un momento -producto de un accidente histrico y del descubrimiento de los antibiticos- cremos que las enfermedades infecciosas y sobre todo la amenaza de epidemias ya no constitua un problema para las sociedades industriales avanzadas. El SIDA ofrece un sarcstico antdoto contra esa arrogancia. En el momento actual, a la vez que se hacen esfuerzos para frenar la pro pagacin de la infeccin y dar tratamiento a los ya enfermos, estn siendo puestos en cuestin los valores fundamentales de la sociedad liberal. Queda pendiente la tarea de seguir por una ruta que proteja la salud pblica y al mismo tiempo los derechos de las personas vulnerables. Esa es la norma por la que nos juzgara la historia. Tambin ser6 un juicio sobre la vitalidad de la sociedad liberal en una poca de crisis.

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24 Gostin, L. Traditional public health strategies. In: Dalton, H. y Burris, S., eds. AlDS and the Law: A Guide fOr the Public. New Haven, Yale University, 1987. 25 Merrit, D. Communicable Disease Control and Constitutional Law: Controlling AIDS. N Y U Law Re7J,759, 1986. 26 Monahan, E. Predicting Violent Behavior: An Assesstnent of Clinid Techmques. California, Sage PubIications, 1981. 27 Tumer. The military battles a new biological weapon: AIDS. National Lmu 1, 6, 1987. 28 The New York Tvrzes, 30 de junio de 1987, p. A18. 29 Gostin, L. The Future of Public Heakh Law. Am 1 law Med 12461, 1986. 30 Curran, W. J., Gostin, L. y Uark, M. Acquired Immunodeficiency Syndrome: Legal and Regulatory Policy Analysis. Washington, DC, U.S. Department of Commerce, 1988.

SUMMARY
LEGAL AND ETHICAL ASPECTS OF AIDS
Ethics, law, and politics converge in three areas relating to AIDS: discrimination against HIV-infected persons, confidentiality of diagnosis, and exercise of the coercive powers of the State. An analysis is made of these areas, with particular emphasis on experience in the United States. Discrimination against HIVinfected persons is objectionable for moral reasons and may be counterproductive to public health. Irrational beliefs regarding the ease of contracting HIV infection are not uncommon and lead to the exclusion of infected persons from workplaces and schools. Such discrimination could lead to resistance to voluntary testing and to al1 contact with health care services, and

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could, in the final analysis, produce harmful effects. Confidentiality with regard to medical diagnosis of AIDS was considered very important in the United States during the first years of the epidemic, but health authorities subsequently began to require notification of the names of infected persons for inclusion in a confidential registry. In September 1985 the State of Colorado made it compulsory to notify the health authorities of positive results of HIV antibodies tests, and 18 states have followed suit. Notification of third parties poses complex problems. Generally speaking, it is considered that health personnel have the right, but not the obligation, to inform those who are exposed to risk. The notion of coercion with regard to AIDS has been favored by disapproval of behavior linked to transmission of the infection. Isolation policies that have been put into effect in certain countries have been heatedly debated. In severa1 nations certain behavior entailing risk of transmitting the infection has been penalized.

P RINCIPIOS TICOS DE LA INVESTIGACIN


BIOMDICA EN SERES HUMANOS: APLICACIN Y LIMITACIONES EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE
Diana Serrano LaVerid y Ana Mm Linares2

Se analizan las caractertsticasy limitaciones que los investi@ores provenientes de pasesdezurrolladosdeben terw en cllenti al rea1i.z~investigacionesbiomdicas en sereshumanos en regkmes como Amrica Latina y el Caribe. Se revisan primero los principios internac& les de tica que, desdela perspectika de los pasesakwrollados, se han expedido para sevvir de gua en la solucin de los problemas ticos que surgen en este tipo de investigaciones. San estoslos principios que todo investigk, cualquiera que sea el pas donde trabaje, a2be tener sknzpre presentes. En seguida, se hace un recuento somero de algunas ckunstan& que caracttin a ciertos pases de Amrica .!&ina y el Caribe, las cuales pueden constituir limitaciones prcticas a la aplicacin directa de los prirlcipibs de tica akritos.

El inters por la investigacin biomdica en seres humanos se fundamenta en el legtimo deseo de curar una enfermedad o, al menos, de limitar su propagacin. Los avances en el campo de la medicina dependen por una parte del conocimiento de los procesos fisiopatolgicos; pero tambin es importante que algunos de esos adelantos se sometan a prueba en seres humanos, que sern sus beneficiarios fmales (1). Hace algn tiempo, la mayor parte de las investigaciones mdicas en seres humanos se realizaba en los pases desarrollados, por ser estos los que cuentan con los
OrganizaCm Panamericana de la Salud, Ofiana de Asuntos Jwdms (DL.A). Dinxcin postal: 525 Twenty-thud Street, 2 iVW,W&slm~ K,2C@37, EUA. son anamencana de la Salud, lmgrama de Evaluaan de la Sitman de Salud y sus Tendencias (HST), consultora de corto plazo.

medios econmicos y tecnolgicos necesarios. Con el paso del tiempo, esta situacin se ha venido modificando y este tipo de estudios son cada da ms comunes en los pases en desarrollo. A menudo, esas investigaciones son efectuadas por especialistas provenientes de naciones desarrolladas. Son vanas las razones que explican este fenmeno. En primer lugar, algunos problemas de salud son propios de ciertas regiones y para conocerlos hay que analizar las circunstancias del medio en que se producen. En segundo lugar, la investigacin biomdica en pases en desarrollo permite disminmr los costos y, a veces, eludir los reglamentos y requisitos demasiado complicados en los pases de origen de los investigadores. En muchas naciones del Tercer Mundo todava no se han expedido las normas jurdicas que establecen la vigilancia tica de los proyectos de investigacin biomdica en seres humanos. En algunos lugares s ex&ten tales normas, pero las personas que por su profesin debetian asumir la labor de vi-

gilancia no son debidamente identificadas o no cuentan con la preparacin adecuada. Desde una perspectiva multicultural, el creciente nmero de investigaciones biomdicas en seres humanos efectuadas en pases en desarrroUo por investigadores procedentes de naciones desarrolladas plantea problemas ticos delicados. En principio, los aspectos ticos relacionados con la investigacin en personas son los mismos en cualquier lugar del mundo. No obstante, su aplicacin uniforme en mbitos diversos resulta extremadamente difcil. Aun as, jse justifica que un investigador proveniente de un pas desarrollado aplique normas ticas diferentes cuando realiza investigaciones en un pas en desarroUo? Reconociendo que en principio debe respetar las mismas pautas ticas que respettia en su pas, jcules seran los obstculos que confrontara al investigar en pases con diversos grados de desarroUo econmico, industrial y social? En las pginas que siguen trataremos de dar respuesta a
estos interrogantes.

Los principios que se exponen a continuacin no ofrecen de ninguna manera reglas especficas para resolver problemas concretos relacionados con la investigacin en seres humanos. Ms bien, proporcionan un marco de referencia para alcanzar soluciones coherentes y razonadas a problemas espeficos de ndole tica (21. Entre los principios de tica ms ampliamente discutidos en el pensamiento occidental, tres tienen particular importancia para el tema que tratamos: a) el principio de respeto por las personas b) el principio de beneficencia, y c) el principio de justicia.

El principio de respeto por las personas. Este principio tiene su base moderna
en la concepcion occidental del individuo como un ser autnomo, capaz de dar forma y sentido a su vida. Una persona autnoma es aquella que sigue un determinado curso de accin, de conformidad con los planes y objetivos que eUa misma se ha trazado (3). Salvo las excepciones previstas por la ley, en principio no existe justificacin tica para negarle a un individuo la posibilidad de escoger y decidir lo que va a hacer con su persona. En lo referente a la investigacin biomdica en seres humanos, el principio de respeto incluye dos aspectos principales. Por un lado, el respeto por los derechos y por la persona misma que se somete a la investigacin; por el otro, el respeto por el bienestar general de quien participa en dicha investigacin. Es as como el primer aspecto implica Ia necesidad de facilitar al potencial sujeto de investigacin la informacin que le permita decidir si desea participar por su propia voluntad en el proyecto (4). El segundo aspecto apunta hacia el principio de beneficencia, el cual se anaka ms adelante. Beauchamp y Childress (5) han clasificado los elementos incluidos dentro del principio de respeto en dos categoras: a) los elementos concernientes a la informacin, y b) los elementos relativos al consentimiento. La primera categora se refiere a la comuni-

Principios

bsicos de tica

8 2 4 5 23 h z -!

Se han hecho muchos esfuerzos para elaborar pautas sobre investigacin mdica en seres humanos. Ejemplos concretos en el mbito internacional son el Cdigo de Nuremberg, que data de 1947;la Declaracin de Helsinki, promulgada en 1964 y enmendada en 1975; y las Pautas Internacionales para la Investigacin Biomdica Relacionada con Seres Humanos, propuestas en 1982 por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (COICM) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Estos documentos han ayudado a delinear los principios de tica ms pertinentes a la investigacin biomdica en seres humanos.

490

cacln de la informacin pertinente y su comprensin. La segunda abarca el consentimiento voluntario y la capacidad para consentir. De este modo, el principio de respeto busca asegurar que cada individuo que participe como sujeto de una investigacin lo haga con pleno conocimiento y entendimiento de lo que esta por realizame, de las posibles consecuencias y de su posibilidad de decidir no participar en la investigacion o incluso de retirarse cuando esta ya se haya iniciado. Pero es evidente que una cosa es ser autnomo como persona y otra ser respetado como tal. Muchos de los problemas ticos que surgen en la prctica tienen por origen una falta de respeto por esa autonoma, ya sea porque no se obtiene el consentimiento libre y con conocimiento de causa, porque se produce una intromisin indebida en la vida del sujeto o porque se viola el carcter privado de la informacin mdica relativa a este. Respetar la autonoma de un individuo es reconocer sus capacidades y perspectivas, incluido su derecho a tener determinadas ideas y a tomar determinadas decisiones. Es, adems, no obstaculizar sus acciones y decisiones, a menos que atenten claramente contra otras personas. En la investigacion mdica con seres humanos, lo ideal sera, como dicen el COK34 y la OMS (6), que cada candidato a participar como sujeto de una investigacin poseyera la capacidad intelectual y de refle xin suficiente para prestar su consentimiento con conocimiento de los riesgos, los beneficios y las opciones que tiene a su disposicin. Al mismo tiempo, que este individuo disfrutara de la independencia necesaria para decidir si participa 0 no en la investigacin, sin temor a posteriores represalias.

El principio

de beneficencia.

El trata-

miento tico de las personas no solo depende de respetar sus decisiones, sino tambin de procurar su bienestar. Este principio se encuentra consagrado en el Juramento Hipocrtico, en la parte que dice: Dirigir la dieta con los ojos puestos en la recuperacin de los

pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio, y les evitar de toda maldad y dao (7). Siguiendo con las categoras de Eleauchamp y Chilclress (8), de un lado estaran los elementos que implican una accin de beneficio: a) prevenir el rnal o dao, b) contrarrestar el dao, y c) hacer 0 fomentar el bien. Del otro, estara la omisin o no comisin de actos que puedan causar un dao 0 un perjuicio. Este doble carcter del principio de beneficencia puede generar un conflicto en situaciones complicadas donde, por ejemplo, la accin de beneficio se contrapone a la de no comisin de un perjuicio; en estos casos, el mdico debe decidir entre evitar un dao o prestar ayuda a un paciente. En situaciones semejantes, el mdico se ve impulsado a seguir la mxima de no hacer dao, a menos que tal dao est intrfnsecamente relacionado con el beneficio por alcanzar, como dice AIbert Jonsen (9). Entre los posibles beneficios que el mdico pretende proporcionar a su paciente se encuentra la curacin de una lesin o enfermedad. Entre los perjuicios que desea evitar se hallan el dolor, el sufrimiento, la discapacidad y la enfermedad. En los proyectos de investigacin teraputica, los posibles beneficios y perjuicios son similares a los anteriormente mencionados. En los proyectos de investigacin no teraputica, el conocimiento cientfico pasa a ser el centro de atencin del investigador. De esta manera, la investigacin teraputica difiere de la no teraputica en cuanto a los objetivos que desea alcanzar. Aun as, el imperativo de no causar dao al sujeto de investigacin se mantiene contundente y debe aplicarse efectivamente en ambos casos. Podra atkmarse quiz que la investigacin teraputica puede tener un margen ms amplio de riesgo, siempre que tal riesgo sea compensado por los beneficios que recibe el sujeto (10).

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Es evidente la diicultad de establecer un criterio o procedimiento claro para sopesar los posibles riesgos y los beneficios potenciales de una investigacin. Ms aun, en las investigaciones biomdicas se reconoce que para prevenir un perjuicio es necesario saber primero qu acciones tienen el potencial de causar daro. En el proceso de descubrirlo, algunas personas pueden quedar expuestas al riesgo de dao o incluso sufrirlo. Para guiarnos en la solucin de cmo y dnde trazar la lnea entre lo justificable a pesar de los riesgos que envuelve y lo no justificable por la magnitud de los peligros que acarrea, diversos documentos internacionales han intentado establecer pautas concretas. El Cdigo de Nuremberg, por ejemplo, plantea que el nesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema que ha de resolver el experimento (ll). Por su parte, la Declaracion de Helsinki afirma claramente que, en la investigacin biomdica con seres humanos, los intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al bienestar del individuo (22). Igualmente, el mdico debe por principio ayudar al enfermo y, si no puede ayudarlo, ha de esmerarse al menos en no causarle dao: Prirrzumnon IuIceye, como reza la sentencia latina atribuida a los escritos hipocrticos (23).

El principio
s? m l-3 4 s N E e .-e 8 s-

de justicia. Este principio, diffcil de definir, responde principalmente a la pregunta de quin debe recibir los beneflos de la investigacin y sufrir sus perjuicios. Una persona es tratada de acuerdo con el principio de justicia si se le ofrece un trato justo, debido o merecido. Cualquier negativa de ofrecer un bien, un servicio o informacin a quien tiene derecho a ello sera algo injusto. De la misma forma, sena injusto imponer una carga u obligacin indebida a una persona o exigirle ms de lo requerido por la ley (14).

En la base de este principio sub yace la consideracin de que, cualquiera que sea el criterio adoptado, personas iguales deben recibir un tratamiento igual. Sin embargo, esto no nos dice cmo determinar el grado de igualdad de las personas. En este sentido, el principio deja el campo abierto para que se den diferentes interpretaciones a su contenido. Dado que en cada agrupacin de personas habr muchos aspectos que sobresalgan como semejantes y muchos otros como diferentes, la igualdad debe ser entendida como igualdad en trminos de aspectos determinados (1.5). Se han propuesto muchas teorfas para dar respuesta a la pregunta de quin merece asumir las cargas de una investigacin y disfrutar de sus beneficios. Los criterios para medir una distribucin justa en uno u otro sentido pueden ir desde el mrito de cada quien hasta la necesidad de cada cual. La primera parte de la pregunta nos lleva al tema de la seleccin o reclutamiento de los sujetos de investigacin; la segunda, al de la distribucin de los beneficios que resulten de dicha investigacin, 0 justicia distributiva. En el proceso de seleccin de sujetos humanos para una investigacin, necesariamente se llega al tema de la clasificacin de las personas. Por ejemplo, Les requisito de la investigacin que se escoja a un tipo especfico de personas? En caso de ser as, ipuede incorporarse a estas personas al estudio sin violar los principios de tica o las leyes nacionales del pafs respectivo? Si la respuesta es afumativa, idebe existir algn orden o criterio en el proceso de seleccin, sobre la base de las caracterstims de cada persona? Estas distinciones son importantes en la medida en que pueden estimular el establecimiento de polfticas nacionales que den un tratamiento mas coherente al tema (16). En muchos pases en desarrolIo, la respuesta a las preguntas arriba formuladas es fundamental (aun cuando muchas veces no se da en trminos formales) porque constituye una manera de asegurar el acatamiento de los principios de respeto y beneficencia, al tiempo que se establecen guas para los investigadores nacionales y extranjeros. En l-

tima instancia, lo que se pretende es determinar si la razn verdadera por la cual se esta seleccionando a un grupo de personas y no a otro obedece a las caractersticas propias de la investigacin, y no a motivos puramente arbitrarios y de facilidad para el investigador. En cuanto al goce de los ben&00s producidos por la investigacin, si bien parecera evidente que quienes asumen las cargas de una investigacin deben tener acceso a sus beneficios, en la realidad no siempre sucede as. En primer lugar, es dit2i.l estimar con precisin los beneficios potenciales de una investigacin (27). Puede suceder que no se obtengan resultados positivos o que estos demoren muchos anos en materiakarse. En segundo lugar, los beneficios derivados de investigaciones internacionales llevadas a cabo en pases en desarrollo no siempre se encuentran a disposicin de la poblacin de estos 0, por lo menos, no llegan a ella con la rapidez necesaria, debido posiblemente a su elevado costo.

entre escenarios tan diferentes como una favela de Rio de Janeiro y un suburbio de cualquier ciudad estadounidense pone de relieve la necesidad de reconsiderar la validez de la aplicacin uniforme de los principios de tica expuestos en la primera parte de este artculo. Las limitaciones que se analkan a contiuacin no son otra cosa que algunas de las caractersticas ms sobresalientes de una subregin donde los extremos de la riqueza y la pobreza coexisten en un mismo escenario. Se presentan bajo la denominacin de limitaciiones porque son caractersticas que, si no se tienen en cuenta, pueden convertirse en obstculos para quienes deseen hacer investigaciones con seres humanos en Amrica Latina y el Caribe. No obstante, las anAizamos aqu con el propsito de ayudar a los investigadores forneos a comprender el mbito en que realizarn su trabajo y facilitarles, en la medida de lo posible, la aplicacin de los principios de tica que debern guiar sus estudios.

Limitaciones
Hasta aqu se ha visto la dimensin terica de los principios de tica que tienen mayor importancia para la investigacin biomdica en seres humanos. J-a aplicacin de estos principios en la vida real tiene sus problemas, sobre todo cuando se trata de investigaciones de carcter internacional, malizadas en diversas circunstantis. EnelcasodeAmricaLatinayel Caribe, se puede a6rmar que cada pas posee sus caractersticas propias. No obstante, existen aspectos que distinguen a la subregin como una unidad. Los rasgos distintivos ms comunes de estos pases son la marginalidad, la pobreza y la inequidad. Para nadie es un descubrimiento que aquello que en nuestras naciones constituye una necesidad bsica insutifich suele ser un logro concreto en los pases desarrollados. Para poner solo un ejemplo, la mayora de la poblacin de estos pases da por hecho su acceso a los servicios bsicos de salud. En contraste, gran parte de la poblacin latinoamericana no tiene acceso a estos servicios. De este modo, el contraste

Limitaciones conceptuales. Con base en lo dicho anteriormente, resulta pertinente preguntarse si los tres principios de tica expuestos son de conocimiento universal. Ms aun, habra que preguntarse si en Amrica Latina y el Caribe se reconocen estos principios como la fuente por excelencia para la solucin de problemas ticos en el curso de investigaciones biomdicas en seres humanos. Para intentar dar una respuesta a esta pregunta, utilicemos como ejemplo el principio del respeto por las personas que, como ya hemos visto, implica la obtencin del consentimiento libre y con conocimiento de causa de la persona candidata a participar como sujeto en una investigacin. Extendmonos un poco ms en algunas de las dimensiones implcitas en la concepcin de este principio.

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En primer trmino, el consentimiento libre y con conocimiento de causa se funda en el concepto de que existe un conflicto de intereses entre la sociedad y el individuo. Frente al deseo de proteger a todos los individuos, debe velarse por que los interesesy el bienestar de cada uno tengan priondad sobre los de la sociedad (IB). En algunos lugares, sin embargo, la relacin del sujeto con la sociedad no se concibe en los mismos trminos. En ciertas regiones de Amrica Latina y el Caribe, algunas comunidades consideran a cada persona como participante de un esfuerzo comn de la colectividad. La vida de cada persona tiene sentido en relacin con la funcin que desempea en la comunidad; por tanto, se espera que participe en los proyectos de inters comunitario, poniendo en ello lo mejor de sus capacidades. En esta clase de sociedades resulta difcil imaginarse cmo los intereses del sujeto pueden entrar en conflicto con los de su comunidad. Puesto que las necesidades de esta son generalmente apremiantes y afectan a todos sus miembros, los derechos del sujeto de investigacin y la tica del proyecto mismo han de encajar en el marco de las metas que dicha sociedad se ha trazado (19). Por esta razn, muchas veces los proyectos que tienen mayor xito son aquellos en que las autoridades oficiales o tradicionales apoyan la investigacin y logran la colaboracin casi total de la gente. Vale la pena subrayar que esta primera dimensin es particularmente importante cuando se trata de comuQ nidades en regiones remotas y apartadas 5 donde las autoridades oficiales tienen poca o ? ninguna injerencia. Tal sena el caso de mu s chas comunidades indgenas en vanos pases 2 de Amrica Latina y el Caribe, las cuales viven en condiciones muy dikiles, sobre todo por E lo que toca a la salud. z Pasando a una segunda dimen.e sin del principio de respeto por las personas, E cabe detenerse a examinar la validez del de: recho a rehusar participar en una investigacin. Las pautas internacionales abogan por si que la persona candidata a ser sujeto de una investigacin sepa que tiene la libertad de abs494 tenerse de participar o de retirarse cuando

quiera. En grupos sociales pequeos, caractersticos de las comunidades rurales, existe una presin social muy fuerte sobre cada miembro, la cual influye defktitivamente en la toma de decisiones sobre los diferentes aspectos de su vida personal. En este sentido, el investigador puede informarle al potencial participante que tiene derecho a remarse cuando as lo desee. No obstante, si la comunidad ve en su participacin un asunto de importancia, seguramente la libertad de decisin del individuo se ver, cuando menos, menoscabada. Otra dimensin del principio de respeto por las personas que interesa considerar aquf es la relacin investigador-sujeto de investigacin. Para que un mdico/investigador acate el principio del respeto por las personas y por su autonoma, es necesario que sea partitiente cauteloso en el manejo de la relacin mdico-paciente que inevitablemente se establecer.Muchas veces sucede que, a pesar de los esfuerzos del mdico/ investigador, se establecen relaciones de poder entre este y sus posibles sujetos de investigacin, las cuales se expresan en trminos de dependencia y sumisin (201. Esto es prcticamente inevitable en lugares donde lo extranjero se considera como lo mejor o como la solucSn, prejuicio a veces reforzado por las autoridades, sin consideracin por el bienestar de la poblacin donde se realizar el estudio. Adems, hay que tener en cuenta que, en los lugares donde abundan las necesidades, el mdico suele desempear un papel de gran importancia, al grado de que, despus de las autoridades locales, puede ser la figura ms sobresaliente de la comunidad. Dada la dinmica peculiar de las relaciones entre el paciente y su medico, es probable que en estos casos resulte extremadamente diffcil explicar los requisitos del principio de respeto por las personas y, ms aun, que los miembros de estas comunidades consideren siquiera la posibilidad de rechazar

el participar en una investigacin propuesta o recomendada por las autoridades de salud o el mdico del lugar. Otra dimensin que se desprende del principio de respeto por las personas es la relativa a la forma que debe revestir la expedicin del consentimiento libre y con conocimiento de causa, la cual encuentra innumerables obstculos al ser aplicada en comunidades rurales alejadas. Robert Levine (211establece una distincin entre la funcin que cumple el consentimiento con conocimiento de causa y la que cumple el documento que lo recoge. Dicha anuencia tiene como propsito proteger a la persona que participa como sujeto en una investigacin; el documento, por otra parte, pretende proteger al investigador y a la institucin que lo patrocina. Teniendo esto en cuenta, podemos considerar que la expresin concreta de ese consentimiento en un documento firmado tiene plena validez en poblaciones con un nivel muy reducido de analfabetismo. En tales circunstancias, se puede presumir que el candidato a ser sujeto de investigacin no solo estar en capacidad de leer el documento que debe lirmar, sino que podr discernir su contenido y, con base en ello, tomar una decisin. En muchas regiones de Amrica Latina y el Caribe esta presuncin sera total mente errada. Cabe sealar que si bien la proporcin de analfabetismo ha disminuido en los ltimos anos, la situacin no ha mejorado en muchos sectores de la sociedad, particularmente entre las mujeres. A este problema del analfabetismo viene a sumarse el sentimiento de desconlknza, existente en muchas comunidades, hacia todo aquello que exija la firma del individuo como forma de compromiso. En pases tan legalistas como los latinoamericanos, donde con la firma de un documento una persona puede quedar obligada a toda suerte de cosas inesperadas, el que un investigador exija la firma de un documento redactado en trminos difciles de comprender puede originar toda clase de reacciones de rechazo y desconfianza.

Hemos visto, pues, que en algunas circunstancias puede resultar inapropiada la aplicacin rgida del requisito del consentimiento con conocimiento de causa. Por ejemplo, cuando las personas que pretenden participar como sujetos en una investigacin forman parte de una cultura donde los conceptos de individuo y de libertad de eleccin no se corresponden con los tpicamente occidentales. Esta posibilidad, tal como lo reconocen el COICM y la OMS (22), requerirfa la intervencin del lder de la comunidad para los efectos del otorgamiento de la mencionada anuencia. Algo semejante ocurrka cuando las personas no tienen el nivel mnimo de conocimientos cientficos necesario para entender las explicaciones del mdico/investigador. De igual forma que hemos dscutido algunas de las dimensiones del principio de respeto por las personas, podran comentarse las concernientes al principio de beneficencia y al de justicia. Al hacerlo, segui-amente se encontraran muchos aspectos sin relacin directa con las circunstancias de un mbito tan peculiar como el latinoamericano y caribeo. En sntesis, es razonable akmar que estos tres principios de tica no son de conocimiento universal y, por tanto, no pueden aplicarse rfgidamente en las distintas circmstancias (23). Como alirma William Curran (24), los principios postulados por el Cdigo de Nuremberg y por las Declaraciones de la Asamblea Mundial de la Salud fueron concebidos esencialmente para ser puestos en prctica en los pafses desarrollados o en las zonas muy urbanizadas de los pases en desarrollo. Son principios que reflejan una concepcin especfica acerca de la nafarakza de las personas y su relacin con la sociedad. De este modo, la imposicin frfa y meramente exegtica de los principios de tica que hemos descrito no cumplira con el objetivo de servir de gua a mdicos/investigadores en sus trabajos de investigacin, porque dichos principios no reflejan adecuadamente las concepciones propias de cada cultura ni la naturaleza de las relaciones individuo-sociedad (25). Sera ms apropiado, sin duda, aplicarlos reconociendo la validez de las diferentes formas

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culturales. De este modo, es clara la necesidad de entender los principios de tica dentro de un marco de pertinencia cultural que permita aplicarlos en concordancia con la realidad local. Sm renunciar al concepto de que los principios bsicos de tica tienen validez universal, el hecho es que diferentes contextos requieren aplicaciones diferentes. No se trata de poner en peligro dichos principios, sino de buscar el procedimiento que mejor se adecue a la situacin concreta para as lograr mejores resultados.

institucionales. Dadas Limitaciones las caracterfsticas del desarrollo en la mayor parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe, son graves e innumerables los problemas a que da origen una eskwtura institucional mltiple, poco refinada, muy burocratizada y crnicamente aquejada de falta de recursos (tecnolgicos, humanos, materiales, legales). Frente a esta realidad, es importante destacar el hecho de que no siempre existen leyes, reglamentos u ordenanzas relativos a los aspectos ticos de la investigacin en seres humanos. Est claro que en pases donde todas o casi todas las necesidades bsicas de la sociedad son una prioridad, es imposible que se ataquen todos los frentes aunadamente y con eficiencia. En cuanto al sector de la salud, resulta evidente la importancia de su papel dentro del desarrollo econmico, industrial y social de cada pas. La mayora de los gobiernos de Amrica Latina y el Caribe estn atareados tratando de proveer a toda su poblacin los servicios bsicos de salud, cuya cobertura es todava incompleta. A pesar de esto, los pases de la subregin son cada vez ms conscientes de la importancia de los posibles beneficios que pueden reportar los proyectos de investigacin realizados en su territorio. Sin embargo, la expedicin de normas que regulen la investigacin biom-

dica en seres humanos es un proceso largo y penoso. En aquellos pases donde se han dado los primeros pasos en esa direccin, surge otro formidable obstculo: cmo establecer los mecanismos coercitivos para hacer cumplir las leyes. En muchas ocasiones, estos mecanismos no existen, son demasiado dbiles o, lo que es peor, son poco respetados. Este es uno de los mayores problemas de los sistemas de justicia en Amrica I-atina y el Caribe, ya que las instituciones pierden credibilidad y la posibilidad de ser verdaderas protectoras de los ciudadanos. Por otra parte, los ministerios de salud no escapan a este cuadro general de dificultades en la asignacin eficiente de recursos escasos, de una dbil posicin poltica en el contexto institucional nacional, de graves problemas de direccin y gestin, y de excesiva burocracia. Es cierto que el sector de la salud es prioritario en todo pas, pero tiene que competir con otros sectores que quiz impongan exigencias ms apremiantes. Por ejemplo, a causa de los confktos armados que ocurren en varios pases, los gobiernos se ven forzados a destinar enormes recursos a los gastos militares y a relegar a un segundo plano las dems necesidades. A todo ello se suma el eterno problema de la burocracia derivada del excesivo tamao del Estado. Las entidades pblicas se caracterizan por tener un personal cuyas responsabilidades se diluyen entre una multitud de funcionarios. Esto hace particularmente difcil la ubicacin de aquellos que intervienen efectivamente en el proceso de estudio de los asuntos que nos interesan. De este modo, la toma de decisiones pasa por innumerables escritorios, es lenta y no siempre se basa en un cuidadoso estudio del asunto. En general, los problemas de la burocracia se presentan con pocas variantes en todos los pases. Para el tema que nos ocupa, el peor problema que esta representa es la lentitud y la prdida de tiempo en el desarrollo de una investigacin, la cual quiz tenga que hacerse en el lugar y el momento precisos. Por otra parte, los ministerios de salud no han demostrado capacidad para servir de enlace con los otros sectores de la so-

ciedad que pueden aportar algo a los proyectos espeficos de investigacin, tales como los institutos de seguridad social, las universidades y las organizaciones no gubernamentales. La necesidad de encontrar una entidad capaz de coordinar las actividades de los diferentes sectores involucrados en un proyecto de investigacin es de suma importancia, si se quiere dar soluciones giles y eficaces a los problemas bsicos de salud y de investigacin en el campo de la salud. Por ltimo, los pases de Amrica Latina y el Caribe estn rezagados en lo que hace a la creacin de comits de revisin tica de los proyectos de investigacin en salud. Aqu debemos recalcar la importante funcin que han cumplido los proyectos de investigacin patrocinados desde pases desarrollados. Dado que en la mayor parte de estos pases se exige que dichos proyectos sean aprobados por un comit de tica local, en los pafses en desarrollo se han venido creando comits de este tipo con el nico objetivo de hacerse cargo de un proyecto de investigacin. Este impulso es muy positivo porque, una vez creados, sea cual fuere su motivacin originaria, siguen funcionando y cumpliendo con la tarea de velar por el desando tico de la investigacin. Lamentablemente, la serie de problemas institucionales que aquejan a los pases latinoamericanos y caribeos no se limita a los aqu expuestos. Enumerarlos todos resultara tedioso y estara fuera de lugar. Pero consideramos que muchos de ellos se presentan, en mayor o menor grado, en todos los pases sin distinciones de desarrollo econmico, industrial o social.

Conclusin
La investigacin biomdia en seres humanos es un tema delicado que suscita gran debate y suspicacia. A pesar de las dudas y discusiones que persisten en torno a l, su importancia es incuestionable. Por ello se ha intentado establecer pautas que guen a los investigadores en su trabajo. Hemos analizado sucintamente tres de esas pautas, llamadas genricamente principios.

El aumento de proyectos internacionales de investigacin biomdica en Amrica Latina y el Caribe tiene un enorme potencial tanto para los pases promotores como para los receptores. Si la investigacin se lleva a cabo apropiadamente, sus resultados pueden traer beneficios de un valor incalculable para estos ltimos. Pensemos nada ms en las posibilidades de la transferencia de tecnologa adecuada, el acceso general e inmediato a los avances de la ciencia mdica y la eventualidad de descubrir una cura o tratamiento para alguna de las enfermedades endmicas que afligen a la subregin. Aun as, el auge de la investigacin realizada por investigadores extranjeros en pases en desarrollo se ha convertido en un tema cada vez ms polmico, y es comprensible que esto haya ocurrido. Partiendo de la preocupacin que existe por mantener los principios ticos al efectuar investigaciones en seres humanos, hemos planteado aqu las dihcukades que pueden presentarse cuando se pretende llevar a la practica principios tericos que corresponden a una visin particular del mundo, la cual no necesariamente es compartida por otros pueblos. Hemos hecho hincapi en dos aspedos esencaIes. El primero es el reconocimiento de la validez universal de los principios de tica, lo que no quiere decir que sean conocidos y aceptados en todas partes por igual. Para entender esta discrepancia es preciso reconocer las diferencias culturaIes que existen entre los distintos pases y regiones. EI segundo aspecto es el reconocimiento de que tales diferencias pueden utilizame positivamente como punto de partida para adecuar los principios a las circunstancias del medio donde sern aplicados. Reiteramos que no se pretende estimular la investigacin sin principios ticos, sino familiarizar a los investigadores con las diferencias culturales para que estas sean tenidas en cuenta al rea-

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lizar estudios en seres humanos. En particular, se destacan aquellas que pueden constituir limitaciones en el mbito de Amrica J-atina y el Caribe. Vale la pena agregar que, en la actualidad, uno de los mtodos ms eficaces para salvar la distancia que media entre las circunstancias del medio latinoamericano y caribeo y las pautas de investigacin expedidas por pases desarrollados es la investigacin en colaboracin (26). En esta, los investigadores extranjeros cuentan con la cooperacin de sus homlogos locales en todas y cada una de las etapas del proyecto. De este modo, se trata de compartir no solo las responsabilidades en trminos cientficos y ticos, sino el esfuerzo por alcanzar LUlObjetivo comn. Cuanto ms estrecha sea esta cooperacin y cuanto ms eficaz sea la comunicacin entre los investigadores extranjeros y los nacionales, ms seguridad habr de que las investigaciones se harn con el debido respeto por el pas, sus ciudadanos, sus leyes y sus autoridades. Adems, el intercambio ayuda a salvar muchos obstculos de comprensin, con lo cual son mayores las probabilidades de llevar a buen trmino la investigacin en lo concerniente a los beneficios mutuos y al respeto por los principios ticos dentro del marco de las diferentes culturas.

5 Beauchamp y ChiIdress, op. 6 COIcM/oMS, op. cit

cit., p. 70.

7 Beauchamp y Childress, op. cif., p. 106. 8 bidem, p. 108. 9 Jonsen, A. Do no harm. In: Veatch, Cross Cultura/ Perspectives in Medical Ethics: Readings, p. 206. 10 Beauchamp, T. y Walters, L. Contetn~rary k.sm in Bioethics, 3a. ed. Belrnont, CA, Wadsworth, 1989, p. 31. ll Ttils oj War Criminals be@e the Nuremberg Military Tribunals under Confrol council Lazo No. 10, vol. 2. Washington, DC, U.S. Govemment Printing Office, 1949, pp. X31-182.

12 World Medical Assembly. The Declarati of HeIsinki: Rewmmenaztions Guiding Medical Doctors in Biomedical Researchlnvolving Human Subjeck. Adopted by the 18th World Medical Assembly, Helsinki, FinIand, 1964, and as revised by the 29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, 1975. 13 Jonsen, op. cit., p. 200. 14 Beauchamp y Walters, op. cit., p. 32. 15 Ibidem, p. 33. 16 Beauchamp y Childress, op. 17 Capron, op. cir., p. 143. 18 Levine, R. J. VaIidity of consent procedures in te&nologically developing countries. In: Bankowski, Z. y Howard-Jones, N., eds. Human Experimentatkm and Medical Ethics. Xvth ClOMS Round Table Conferenoz. Consejo de Organizaciones Intemacionales de Ias Ciencias Mdicas, Ginebra, 1982, p. 19. CIOMS Round Table Proceedings No. 15. 19 lbidem, p. 20. 20 Shannon, T. y DiGiicomo, J. An lntroduction fo Bioethics. Nueva York, Paulist Press, 1979, pp. lo!?110. 21 Levine, op cit., p. 26. 22 COICM/OMS, 23 Levine, op. op. cit.

cit., p. 196.

RE FERENCIAS
1 Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas y Organizacin Mundial de la Salud (COICM/OMS). Propos& Znkrnafimal GuideIinesfor Biomedical ResearchInvoIving Human Subjects. Ginebra, 1982. 2 Veatch, R., ed. Cross Cultural Perspectivasin Medical Ethics: Readings. Boston, Jones and Bartlett Publishers, 1989, pp. 196-198. 3 Beauchamp, T. y childress, J. Primpks of BiomedicaI Efhics, 2a. ed. Nueva York, Oxford University Press, 1983, p. 59. 4 Capron, A. M. Human experimentation in medical ethics. Zn: Veatch, R., ed. Medical Ethics. Boston, Jones and BartIett PubIishers, 1989, p. 137.

al, pp. 16, 26.

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24 Curmn, W. J. Subject consent requkments in dinical research: an intemational perspective for industrial and developing countries. In: Bankowski y Howard-Jones, op. tit., p. 57. 25 Levine, op.

26 Ofosu-Arnaah, 0. Ethical aspe& of extemaUy sponsored research in developing countries: an African viewpoint. In: Bankowski y Howard-Jones, op. af., p, 274.

cit., p. 26.

SUMMARY
ETHICAL PRTNCIPLES OF BIOMEDICAL RESEARCH ON HUMAN SUBJECTS: APPLICATION AND LIMITATIONS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN
The characteristics and limitations that investigators in developed countries should take into account in conducting biomedical research on human subjects in regions such as Latir-r America and the Caribbean are reviewed. The au-

thors first cite intemational ethical printiples that have been established in the developed countries to serve as a guide in dealing with the ethical problems that arise in this type of research. These printiples should always be borne in mind by every investigator, regardless of the country where the research is being done. The paper goes on to briefly review some of the circumstances in certain Latin American and Caribbean countries that could pose practica1 limitations for direct application of the ethical principles described.

8 83 z cn

Comunicacin entre mdicoy paciente

La docilidadde los pacientes ha fomentado el concepto de la autoridad exclusivaque albergan la mayora de los mdicos. Si se trata como semidioses a los proveedores de los servicios desalud,escasiinevitable queestos se persuadan de que poseenpoderes sobrehumanos.Una buenacomunicacin es una callede dos direcciones: mdicos y pacientes debenensearse mutuamente. (Ling, J. C. S. y Barefield, P. Tenderpuentesentre mdicosy enfermos. furo Mundsalud10(1):2930, 1989,p. 30.)

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E STADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE LA BIOTICA


EN LA ARGENTINA
Justo Zanier, Pedro Hooft, Cristina Di Domenico: Orlanda Seorio,* Criktina Gu.rrea,* Teresa Asnariz,4 Jorge Man~ini~~ Natalia Bi.i,2Emilia Pepa,6 Hctor Brunamontini, Orlando calo,* Ana Mara Petriella, Mm I. Pacenza y Laura Golpe3

El estudio de la biatica en la Argentina se debe en gran medida a los esfuerzasde los Alberto Mainetti, quien en 2972 fund el Instituto de Humanidades Mt?dicu, dedicadoa la investigacin, enseanzay difusin de esta disciplina. Debido al creciente inters en el campo de la biotk, en 1987 se cre en ese Instituto un Centro de Biotica que ha senndo de estmulopara la constitucin de varios grupos en diver.. provkias al pas. Uno de los ms importantes tienesu sede en la Universidad Nacional de Mar del Pluta y es responsabledel diseo de un curso de posgrado de especializacin en biot%cay de la organizcin de las Primems Jornadash4arplaten.w de Biotica. Este grupo interdixipliruwio estudia hs implicacionesbiotkas tantodelasactividades cientficas y profesionalesconcretascomo de las medti legislativas y decisionesde orden pblico.

La creacin en 1972 del Instituto de Humanidades Mdicas marc un hito en la historia de la biotica argentina, pues dio lugar a la fundacin de la Ctedra de Humanidades Mdicas que se estableci en la

Universidad Nacional de Mm del Plata, Rectorado, Mm del Plata, Argentina Dmccin postal: Juan B. Alberdi 2695,76M) Mm del Plata, Argentina. * Inshtuto de Filosofa del Derecho, Colegio de Abogados, Depto. Judioal de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires. Universidad Naaonal de Mar del Plata, Escuela Superior de Psmlogia, Mar del Plata. Asociacin de Gentica Humana de Mar del Plata. Hospital Privado de Commdad, Mar del Plata. 6 Instituto Nacional de Epidemmloga Dr. Juan H. Jara, Mirusteno de Salud y Acan Social de la Nacin, Mar del Plata. Universidad Nacional de Mar del Plata, Facultad de Cien& Exactas y Natudes, Mar del Plata.

Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de la Plata en 1980. Esta inquietud por la investigacin, enseanza y difusin de cuestiones relacionadas con las humanidades y la biotica se atribuye en gran medida al Dr. Jos Alberto Mainel& quien se ha dedicado a la docencia y al desarrollo de esta rea de estudio. En los titimos anos se ha creado en el Instituto mencionado un Centro de Biotica que ha promovido la constitucin de otros grupos similares en Buenos Aires, Tucumn, Mendoza y Mar del Plata.

Sin embargo, el inters por el tema de la biotica no rebasa los lmites de estos centros o de algunos hospitales e instituciones privadas para la atencin de la salud. Espordicamente aparece en la prensa algn artculo sobre este tema o bien se puede escuchar algn comentario en la radio. La Iglesia es la institucin que ms ha contribuido a la difusin de la biotica, pero con un enfoque limitado a la fecundacin in vitru, el implante de embriones y otros aspectos de la tecnologa reproductiva. El avance tecnolgico y cientfico de nuestro tiempo ha proporcionado al ser humano la posibilidad de intervenir sobre otros seres y sobre su medio, lo cual ha pro ducido modificaciones esenciales, proftmdas y de un efecto no conocido hasta el presente en el campo cientfico. En el momento actual, de gran expansin tecnolgica, no se puede prever cuales sern los lmites de esas modificaciones. Como ha sealado Tyrrel, no hay ninguna prueba de que el hombre actual haya evolucionado en su naturaleza psquica y moral de modo acorde con la mencionada explosin tecnolgica. Esta ausencia de pruebas plantea ciertas interrogantes respecto de la capacidad del hombre para administrar con mesura, equidad y humanitarismo los vertiginosos adelantos que se producen en cada campo cient3ico. La emergente disciplina que hoy denominamos biotica y que algunos autores llaman, en pos de un sentido ms abarcador, tica cientfica o tecnotica intenta hallar la respuesta a estas cuestiones. Si bien en la Argentina las primeras inquietudes de esta ndole surgieron en relacin con aspectos especikos de la prctica mdica (aborto, eutanasia, etc.), hoy da es preciso extender la reflexin biotica a las ciencias bsicas que fundamentan la practica
* Vase: Tyrrel, G. N. La pmona[idad del hombre. Buenos Aires, Pruds. 1976.

mdica y la atencin de salud, con el fin de ampliar la esfera de intereses y adoptar un criterio interdisciplinario que permita abordar los problemas planteados. Mucha gente contempla los avances cientfico-tcnicos actuales con una mezcla de inquietud y esperanza generada por los caminos que se abren; por las perspectivas imprevisibles a que puedan dar lugar; por la carencia de normas jurdicas que pongan K mites a la aplicacin de la tcnica, tanto en el hombre como en su entorno ecolgico, y por la responsabilidad que supone la toma de decisiones de la generacin actual frente a las futuras. Teniendo en cuenta estas inquietudes, en la Universidad Nacional de Mar del Plata se ha constituido un grupo de representantes de distintas disciplinas interesados en estos temas. Este equipo esta integrado por mdicos, psiclogos, juristas, socilogos, antroplogos, filsofos, biIogos y educadores pertenecientes a los equipos docentes y tcnicos de la Universidad y de otras entidades profesionales y cientficas de la comunidad. El producto de un ano y medio de trabajo de este grupo ha cristakado en dos empresas muy importantes: el diseo de un curso de posgrado de especializacin en biotica y la organizacin de las Primeras Jornadas Marplatenses de Biotica, en el marco del VI Simposio Internacional de Biotica.

Curso de Posgrado en Biotica


Este curso fue presentado al Consejo Superior de la Universidad y aprobado en agosto de 1988. Su estructura se encuadra en la reglamentacin vigente para los posgrados universitarios: dos aos de duracin y requisitos evaluativos de promocin. Esta dirigido a profesionales de todas las disciplinas cuya labor repercuta en la vida individual y social del hombre, o bien que tenga a este como objeto general de estudio.

Objetivos del curso. Estos pueden sintetizarse de la manera siguiente: motivar y capacltar a profesionales e investigadores para que identifiquen y resuelvan problemas bioticos en su quehacer especko; formar

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agentes multiplicadores en la reflexin biotica para su actuacin en el mbito de los poderes pblicos y de la comunidad cientfica en general, y crear la primera promocin de docentes e investigadores en este campo, con vistas a su futura estructuracin como disciplina independiente. El grupo de trabajo de la Universidad de Mar del Plata define la biotica como una reflexin acerca de los problemas ticos que se derivan de la expansin cientfica y tecnolgica actual, abordados en su sentido interdisciplinario y con miras a su consideracin en las actividades cientficas y profesionales concretas, as como en las estructuras legislativas y de toma de decisiones de orden pblico.

permita desarrollarse individual y socialmente en forma responsable. Este ser, en tanto persona, no se etienta al mundo con indiferencia sino que emite juicios de valor a travs de los cuales estima y discierne lo que las cosas signikan para l 0 ella.

Fundamentos filosficos y marco referencial. Las ciencias que se ocupan del


ser humano nos permiten conocer con creciente precisin cmo es ese ser, pero no nos explican cual es su esencia y el sentido de su existencia. La expansin de los conocimientos y la rapidez con que estos se modifican hacen que sea imposible, tal como ocurrfa en la antigedad, que un solo hombre pueda abarcarlos. Por estas razones se hace necesaria la especializacin de los conocimientos en diferentes reas, y estas a su vez en subreas cada vez ms precisas. No obstante, esta especializacin nos pone en peligro de perder la visin del conjunto. Para conocer una parte del todo, es necesario que tengamos una nocin orientadora de ese todo, si es que no queremos perder el sentido de nuestra procedencia. Consideramos que es perentorio, en el mundo actual, responder con claridad a las siguientes preguntas: Qu ser humano queremos?, ipara qu sociedad?y iqu ciencia necesitamos?

iPara qu sociedad? Lo social con6gura una dimensin esencial de la persona. Las dimensiones ntima, personal y social resultan inseparables: se es persona en comunidad. Por lo tanto, la libertad del ser humano solo podr ser alcanzada en forma plena y autntica en una sociedad que asegure el reconocimiento y la realizacin de una libertad igual para todos, en un mbito de interdependencia necesaria entre individuo y sociedad. Dentro de este contexto, resulta indispensable la capacitacin biotica de educadores, profesionales y cientficos para que puedan identificar y profundizar los aspectos axiolgicos. &ju ciencia necesitamos? La ciencia no puede ser autnoma ni asptica, puesto que el saber que genere debe estar al servicio del ser humano concebido como fin y nunca como medio. Cuanto ms conocemos, ms poder acumulamos y esto nos enfrenta al riesgo de utilizar al ser humano como instrumento. Es indudable que la ciencia ha brindado y podr brindar en el futuro frutos positivos para la humanidad. A pesar de ello, hay que tener en cuenta que la ciencia no constituye ni el nico ni el ltimo criterio de la verdad. A su vez, el hombre o la mujer de ciencia ha de ser consciente de su propia dignidad de persona (y de la de los dems a quienes dirige su tarea), mirando siempre al ser humano como fin. De lo contrario, corre remos el riesgo de que el hombre de ciencia se convierta en cientfico-hombre, donde lo sustancial no pasar por el valor de la humanidad, sino por la tecnociencia como valor en s misma, y donde todo lo que se haga en nombre de esa ciencia estar justificado, aun cuando conduzca a una mayor deshumanizacin.

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El ser humano debe ser categorizado como persona, concebido como ser nico e irrepetible que requiere una esfera de libertad que le

Qu ser humano queremos?

Es preciso destacar que no todo lo tcnicamente posible es siempre ticamente justificable. Ciencia y filosofa no son pues, cosas separadas, sino por el contrario son disciplinas que tienen que desarrolku-se juntas, complementndose, en esa eterna bsqueda del conocimiento. En el campo de la ciencias de la vida, la revolucin cientfica y tecnolgica es de tal magnitud que hoy plantea a mdicos, bilogos, abogados y a otros profesionales problemas para cuya resolucin no basta con los conocimientos tcnicos. Es necesario tambin tomar en consideracin cuestiones filosficas, si no queremos un mundo fro y tecnitkado dominado por una ciencia sin conciencia, o bien un mundo encaminado a su propio exterminio.

Teniendo en cuenta las caractersticas del diseo del curso, se opt por una estrategia multimedial, 0 sea, una estrategia en la cual el mensaje no se transmite nicamente a travs de la palabra de un docente en un encuentro presencial -como en la clase terica-, sino que este medio se complementa con impresos, material audiovisual, anlkis de casos y otros mtodos.

Jornadas de biotica
Los das 2 y 3 de diciembre de 1988, se realiz en Mar del Plata la segunda parte del VI Simposio Internacional de Biotica y se celebraron las Primeras Jornadas Marplatenses de Biotia. Como parte de este acontecimiento se llevaron a cabo tres mesas redondas que u-ataron sobre Los grandes temas de la biotica, Enfoque multidisciplinario del asesoramiento gentico y Tresentacin del posgrado en biotica. Tambin se dictaron cuatro conferencias. En el marco del Simposio se constituy el Primer Grupo de Estudios Iberoamericano de Biotica. Los objetivos de este grupo son: fomentar los vnculos entre sus miembros; promover la formacin de una sociedad cientfica para el estudio de esta materia; auspiciar y organizar la investigacin de disciplinas conexas mediante el desarrollo de cursos, seminarios, conferencias, jornadas y congresos; participar en congresos y jornadas internacionales en el pas y en el extranjero; y mantener contacto permanente con las universidades, centros de estudios o de investigacin, as como con especialistas e instituciones afines.

Programa del curso. El diseo del curso se ha estructurado a partir de ncleos problemticos y ejes temticos. Los ncleos problemticos abarcan aspectos de la realidad que se quieren anakar y a partir de ellos se desglosan los contenidos, que sern abordados en el desarrollo del curso. Los ncleos propuestos son: sociedad y biotica; instituciones y biotica; profesiones y biotica, y hombre y biotica (anexo 1). De estos ncleos se desprenden los ejes temticos, que se relacionan de forma interdisciplinaria de modo que permiten lograr una secuencia ordenada y articulada con los contenidos propuestos en cada ncleo problemtico. Los ejes temticos establecidos son los siguientes: salud y enfermedad; gentica y salud; eutanasia; trabajo y sociedad; manipulacin de la conducta, y delincuencia y sociedad (vase el anexo 1). El tronco del cual parten los tres primeros ejes es la biologa ecolgica, mientras que los tres ejes restantes nacen de la psicologa.

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BIBLIOGRAFA
Bunge, M. ticay ciencia. Buenos Aires, Siglo XX, 19%. Kieffer, G. H. Biotic~. Madrid, Alhambra, 1983. Tyrrel, G. N. la personalidad del hombre. Buenos Aires, Paids, 1976.

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SUMMARY
PRESENT STATUS AND PROSPECTS OF BIOETHICS IN ARGENTINA
The study of bioethics in Argentina owes much to the efforts of Jos Alberto Mainetti, who in 1972 founded the Institute of Medical Humanities, devoted to researching, teaching, and publicizing the discipline. Because of growing interest in the field of bioethics, a Bioethics Center was created in the Institute in 1987 and

it has stimulated the organization of several groups in various provinces in the country. One of the most important of them, located at the National University of Mar del Plata, is responsible for designing a graduate-leve1 specialization in bioethics and for organizing the First Mar del Plata Bioethics Workshop. This interdisciplinary group examines the bioethical implications of concrete scientific and professional activities as well as legislative measures and decisions affecting the public.

Especialidad mdica y malpraxis

Unestudiosobrelas demandas por malpraxis mdicaen Floridasugiereque una pequeiia proporcin de mdicos genera la mayorparte de las indemnizaciones de los seguros. Enlas especialidades mdicas consideradas de bajo riesgo,comomedicina internay pediatra, en las que las demandas fueron relativamente infrecuentes, 3% de los mdicoscontabilizaronms de 85% de todas las indemnizacionesy costaslegales.Los pagosestaban menosconcentrados en las especialidades de ginecoobstetdcia y anestesiologa y en un grupodecirujanos. Aqulasdemandas fueron muyfrecuentes. Elestudiono mostrrelacin entrela experiencia de demandas del mdico, la categora de la facultaddondeestudio el pasen que se gradu.En diversas especialidades el ttulo otorgado por el colegiode la especialidad mostrrelacincon mayor nmero de demandas de malpraxis.Las demandas previas tambin constituyeronun buenndicepronstico de demandas futuras. (Sloan,F. A. et al. Medicalmalpractice experience of physicians: predictable or haphazard?JAMA,15 de diciembre de 1989.)

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IMPLICACES MDICAS E AS NORMAS DEONTOLGICAS E JURDICAS, NO BRASIL


Hfio Pereira Diad

B IOTICA. COM AS PRTICAS

A vasta experihcia do autor, no campo da Medicina e do Direito, transprecern neste artigo que analka questesde moral e tica profksional - wm cikz@es atualizaaks do Cdigo Brasileiro de Deontologia (1984) e do Cdigo de tica Mdica (1988) assim como do Cdigo Civil e do cdigo Penal -, espe&lmente em vista aks diferenteswrrentes que seformam em conseqncia dos recentesprogressose a!eswbertas no campo da cincia e ah temologia em questes de pht@nento familiau; expei$n&s e pesquisas rmSx.s; eutansia; transplante de rgos, tecidos e partes do wrpo humano; aborto e sigilo profissional.

A existncia humana individualmente considerada ou enquanto convivncia dos homens em sociedade, constitui o centro de irradiacao por exceEncia de todos os bens ou interesses juridicamente protegidos. A vida, a integridade corporal, a honra e a liberdade sao bens supremos da pessoa humana, cuja eficiente protego constitui dever precfpuo do Estado, na sua dupla fun@o de preservar as condicoes bsicas de perpetuacao da espcie e de manter o equilfbrio ecolgico, bem como a tranqilidade indispensveis sobreviv&-rcia das comunidades. Com as recentes descobertas cientficas e o fantstico desenvolvimento cientfico e tecnolgico, aumentaram, sem

Mmstrio da Sade, Bmslia, DF, Br&. Endeqo para cm respondncia: SQS 316, Bloco 1, ap. 605, Braslia, DF, Brasil, CEP 7m7.

dvida, da parte dos homens, os poderes do domnio da natmeza, crescendo, por outro lado, os perigos de destrui@o da vida. Esse desenvolvimento por outra parte, geralmente nao se faz acompanhar de um desenvolvimento paralelo nos campos da moral e da tica. 0 descompasso entre as duas ordens continua existindo, a demonstrar, paradoxalmente, as contradicoes inerentes pessoa humana. As grandes descobertas cientfcas podem, se bem utilizadas, servir aos propsitos maiores de beneficiar a humanidade, mas tambm podem destru-la ou prejudicla. Cabe consciencia moral da comunidade cientfica saber bem aplic-la. Essa deciso cabe ao mundo da normatividade, vale dker, ao mundo tcnico e jurdico, com vistas ao estabelecimento dos direitos e obrigaces. Se a tcnica expressa 0 dilogo entre as mos e o crebro, tambm demonstra o quanto ela deve estar subordinada razo prtica, disciplinadora da a@o, a fim de que no se desvirtue a natureza humana, mas que ela se desenvolva na plenitude de suas potencialidades e dimenses.

Nesse sentido os pro?ssionais das cincias mdicas em suas nobres misses de descobrir, prevenir, tratar, curar e minimizar os sofrimentos human os ficam no centro das atences. A atividade destes, envolvendo a vida e a sade, bens supremos do indivduo, sujeitos por isso mesmo tutela estatal, suscita uma ntima relafo entre a medicina e 0 direito. Na atualidade, os possveis riscos aos direitos humanos individuais, ao bemestar da sociedade e condi@o global da humanidade, decorrentes de diversas aces, tais como o uso de rgos artitkiais, alteraces genticas em microorganismos, alteraces po tenciais em gens humanos, libera@0 de organismos geneticamente alterados no meio ambiente, a cirurgia plstica, a fecunda@0 artificial, o aborto, as medidas antinatalistas, a esterilizacao human a, as experiencias mdicas com seres humanos, os transplantes de rgos, tecidos e partes do carpo humano, e, bem assim, assuntos como a eutansia, 0 segredo mdico, a omisso de socorro ou a responsabilidade mdica, suscitam estudos e ateno% especiais com vistas observancia de postulados ticos bem definidos dentro de prinpios gerais compativeis com os interesses da humanidade. Alm disso, e principalmente, os estudos e pesquisas deveriam ser desenvolvidos segundo mecanismos de controle tcnico-cientficos que atendessem, simultaneamente, aos interesses nao s dos pesquisadores mas das pessoas envolvidas e da sociedade. Em que pese a circunstancia do exero liberal da profisso mdica, ela compreende urna srie de atos cuja prtica nao se situa exclusivamente na rbita privada, quando se tem em vista que a sade e a vida constituem bens jurdicos inalienveis e irreCUSVeis.

Nesse sentido se impe uma regulamenta@o da atividade mdica como tambm o aprimoramento dos padres estratificados nos denominados cdigos de deontologia, cada vez mais afastados da realidade e, muitas vezes, influenciados pelos marketirzgs tecnolgicos que contribuem para a distor@o das prticas mdicas.

Sabido que tica, a rigor, no 0 mesmo que moral, pois enquanto esta signitica o comportamento adquirido, ou modo de ser aprendido pelo homem na convivncia social, aquela, longe de ser um conjunto de normas e presa$es, significa a teoria ou a cincia do comportamento moral dos homens na sociedade, a biotica seria, ento, a apurago dessa mesma teoria em relaGo prtica de atos que interferem na vida human a, que podem contribuir para sua melhoria, preserv-la e salv-la, ou mutil-la e destru-la. Na realidade, o grande destaque da tica mdica nos ltimos anos nao se deve ao ressurgimento dos prinpios morais, filosficos ou teolgicos nem ao sentimento de culpa de urna protko angustiada pela situa@o atual da medicina, mas, basicamente, com a crescente preocupa@0 pblica com o comportamento dos profissionais da rea da sade, especialmente dos mdicos. No raro, chega-se ao extremo da crenos generalizada de que os cdigos de tica vm sendo utilizados como biombo para encobrir ms prticas e at mesmo erros mdicos. Esses cdigos seriam ento, no entender de alguns, urna forma de manter a classe imune ao julgamento da comunidade. Toda profisso almeja criar cliante da comunidade urna imagem de eficincia. Antes, prohssionais, como os mdicos, presavam disputar seus espacos com os curandeiros, mes de famlia e outros segmentos, para poderem criar o seu monoplio e chegarem autonomia profwional, com 0 propsito de nao permitir a interfernaa de pessoas e julgamentos estranhos. 0 mdico, dentro dessa viso, s poderia ser julgado por outros mdicos. Nesse sentido, a admisso do erre mdico seria o mesmo que desprestigiar a prohsso. Nada obstante, o erro mdico seria, antes de tudo, fruto do sistema que 0 envolve. A medida que a medicina foi se especiakando com o aumento da tecnologia,

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o mdico deixou de poder agir de maneira autnoma como o fazia antes. Ele passou a atuar junto as instituices que lhe oferecem o instrumental necessrio sua atividade. A medicina, cada vez mais onerosa, faz com que o Estado e as empresas assumam 0 tratan-rento mdico. 0 mdico, ento, passou de profkional autonomo, em grande parte, a agente dessas instituices e a trabalhar de acorde com as distor@es das grandes corporaces que atuam contemporaneamente no setor. De outra parte, os avances tecnolgicos na medicina, em contraposi@o crise social geradora de doencas, deixam o mdico em situaco difkil. Em muitos casos, o alardeamento da eficiencia tecnolgica que visa a maior utiliza@o de equipamentos, aparelhos e drogas como uma sada para as doencas, cris conflitos, post0 que a assistencia mdica, por mais sofisticada que seja, no vai resolver os problemas sociais bsicos da popu.la@o. 0 numero crescente de testes disponveis e de outros pesquisados, como aqueles que examinam os gens das pessoas para predizer o futuro, criam perplexidades nos dias atuais. Se se puder fazer alguma coisa sobre a doenca ou impedir que esta cause danos gera@o seguinte, essestestes devem ser realizados. Mas, como alguns testes detectam doencas para as quais no haveria ainda tratamento, o conhecimento adquirido discutvel ou de pequeno valor imediato. Contudo, muitos cientistas acreditam que o conhecimento do futuro estado de sade (mesmo ruim) pode ajudar as pessoas a planejarem melhor as suas vidas. As vantagens, em certos casos, superariam os custos e o bem que se poderia fazer superaria os riscos. Mas, tambm pode ser que as pessoas no queiram se submeter a essestestes, como o caso de alguns pacientes suspeitos de AIDS. A gama desses testes, como revelan-restudos mais recentes, tende a crescer. J se fazem pesquisas para a doen@ de Alz514

heimer, depresso, mal-de-pnico, esquizofrenia, o mal de Huntington (urna rara e fatal doenp cerebral), diabetes juvenil e muitas outras, cada qual suscitando novas e difceis questes para a medicina, 0 direito, a intimidade, o sigilo profissional e quanto conveniencia de informar a algum que seu prognstico urna doen@ grave, particularmente se incurvel. 0 estudo das obriga@es morais dos indivduos no seio de urna comunidade a que se empresta o termo deontologia (do grego deon, dever), compreende o ato moral, assim entendida runa a@o consumada na presenp ou com a participa@0 de outrem, envolvendo a escolha de alternativas, os meios empregados, a intIu&-rcia dos irnpulsos, a censura da conscincia, os Bns desejados e a formula@o de juizos. Na estrutura desse mesmo ato se integrariam o motivo, a vontade, os fins, o resultado e o nexo. 0 ato moral no fugiria a essa estrutura, alm de sujeitar-se aos aspectos ticos, vale dizer, por si mesmo (consci&wia), pela classe, pela comunidade, pelo estado e pela hstria. Nada obstante, bem de ver que a moral, em rela@o as profisses da rea da sade, especialmente a mdica, como a moral em geral, no a mesma ao longo do tempo e em todos os lugares. Ela progride na medida em que a consciencia e a liberdade se integram no ato moral, e defmem a responsabilidade individual e a coletiva, bem como em que se substituem valores.

Controle tico-disciplinar das profisses de sade


No Brasil, o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, institudos pelo Decreto& no 7.955, de 13 de dezembro de 1945, so os rgos supervisores da tica mdica em toda a Repblica e, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho tico da medicina e pelo prestigio e bom conceito da profisso e dos que a exercem legalmente, tudo conforme a Lei

n 3.268, de 30 de setembro de 1957, e o regulamento aprovado pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958. Outros conseIhos federais e regionais se ocupam do controle tico-disciplinar das demais profisses na rea da sade eafins. Nas tres Itirnas dcadas, foram editados o Cdigo de ticaMdica, aprovado em 11 de janeiro de 1965, o Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica, aprovado em 13 de abril de 1984, e o atual Cdigo de ticaMdica, aprovado em 26 de janeiro de 1988que, nos seus 145 artigos, se ocupa do estabelecimento de prinpios fundamentais em relacao protkso, de direitos, responsabilidades, proibices e outros assuntos, tais como a rela@o entre os mdicos, destes com seus pacientes e famikres, remunera@0 proBssionaI, segredos proI?ssionais, emisso de atestados e boletins, pesquisas mdicas, publicidade, frabalhos cientficos e normas gerais. Outros cdigos de tica foram tambm editados nas ltimas dcadas para as outras profisses relacionadas com a sade e afins, tais como dos farmacuticos, enfermeiros, odontlogos, etc.

Planejamento

familiar

0 homem, em circunstancia nenhuma, pode agir contra a sua conscincia. possvel que a consciencia seja errnea ou que tenha necessidade de aprofundar urna questo, mas jamais ser permitido agir contra ela. Depois de se ter feito todo o possvel para descobrir as normas justas, na hora de sua aplica@0 ainda entra em questo a responsabilidade pessoal. Ningum, nem mesmo a Igreja, pode dispensar algum de seguir sua conscincia e assumir suas responsabilidades. 0 Estado no pode impor um controle obrigatrio da natalidade. Porm, os poderes pblicos, nos limites da sua competncia, podem intervir, promovendo urna forma@0 apropriada e tomando as medidas aptas, contanto que respeitem as exigrkias da lei moral e respeitem a justa liberdade dos

cnjuges. Sem direito inalienvel ao matrimonio e procria@o, nao existe dignidade humana Populorum Progressio, r-F37). 0 Estado deve, igualmente, procurar que a popula@ necessitada receba a conveniente informaco e educa@0 sobre os mtodos que a moral crista permite para tuna responsvel regula@o da natalidade. A falta de recursos fmanceiros no pode ser motivo de discriminado nessa matria. A dignidade human a pressupe 0 dimito inalienvel procria@o, como j foi dito, e os pais tm o direito e o dever de decidir quanto ao numero de filhos, ou seja, de exercer a paternidade responsvel, e realizar 0 planejamento farnikir. A paternidade responsvel necessria ou essencial, no apenas como fator de bem-estar social, mas, tambm, como elemento de equilibrio entre o crescimento populacional e os recursos hurnan os e econ& micos. 0 crescimento demogrtko acelerado vem, com demasiada heqncia, trazer novas dificuldades ao problema do desenvolvimento; da a necessidade de estudos e pesquisas, no setor de reproduco humana, constituir uma exig&wia da poca atual. A poltica populacional, quando necessria, apenas parte, e no alternativa do desenvolvimento geraI.0 jufzo conclusivo e a delibera@0 prtica no exercio de paternidade responsvel competem consciencia individual de cada pessoa, e ningum deve ser forcado ou induzido a agir de modo conSirio ao seu livre arbtrio. Planejamento familiar nao quer dizer necessariamente limita@o de IiIhos. Embora a tese possa envolver tal fato, no 0 implica como rela@o de causa e efeito. Urna famIia bem planejada pode ter dez ou doze 6Ihos, desde que em condices higinicas e saudveis, e que tenha as condices scioeconmicas que ganmtam a sua educa@0 e 0 seu sustento.

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Poder-se-ia cbzer que todo o conjunto da lei, religio, sociologia e poltica, esta de acorde com a grande tese da paternidade responsvel. A Enclica Humanae Vitae, mais ampla e mais esclarecedora que a Casti Connubii defende a tese do legtimo controle da natalidade, varias vezes falando na paternidade responsvel. A divergncia que existe entre as torrentes do pensamento moderno no quanto ao planejamento familiar em si, mas quanto aos mtodos empregados para dar espacarnento razovel entre urna gesta@0 e outra. 0 planejamento familkw, em si, nada tem de ilegal, em qualquer ramo do dimito por que o considerannos. No h crime na orienta@0 dos cnjuges quanto ao uso de anticoncepcionak, nem na ministra@o destes, por indica@o mdica e quando respeitada a liberdade daqueles. Porm, a esteriIiza@o cirrgica sem indica@0 mdica, em que se procura a inutiliza@0 da fu@0 reprodutora, constitui leso corporal. No h nenhuma justificativa mesmo que essaprtica seja precedida do consentimento escrito da mulher ou do marido, pois a vida e a sade sio bens irrecusveis e inalienveis. Nas leis que dispem sobre a organiza@o dos sistemas de sade dos Estados do Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Espfrito Santo, Gois, Par, Paraa, Piau, Rio Grande do Norte, Rondnia e Sergipe, constam j os seguintes preceitos: 0 5 4 Ln 2 i s .t= 8 s w 516 cl As medidas de proteco sade do grupo materno-infantil tero sempre, por prinpio, o fortakimento da fanlia e quaisquer aces nesse campo devem ser desenvolvidas em bases ticas e humansticas. q Nenhuma medida ser adotada em rela$io ao contingenciamento da prole sem que haja a indica@io mdica correspondente, destinada prote@o da sade materna, e 0 assentimento por livre manifestaci?ro das partes.

A Constitui@o da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 1988, no seu art. 226, W, prev que fundado nos prinpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre decisao do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cienttkos para o exercio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de institui@es oficiais ou privadas.

Experihwias

e pesquisas mdicas 0 Cdigo de ticaMdica, em

vigor no Brasil, veda aos mdicos participar de qualquer tipo de experi&wia no ser humano com fins blicos, polticos, raciais ou eugnicos, e, bem assim, usar experimentalmente qualquer tipo de teraputica ainda no liberada para uso no Pafs, sem a devida autoriza@o dos rgos competentes e sem consentimento do paciente ou de seu responsvel legal, devidamente informados da simacao e das possveis conseqncias. No mesmo sentido so vedados pelo mesmo Cdigo a obten@o de vantagens pessoais, ou qualquer interesse comercial, em da@o a financiadores de pesquisa mdica da qual 0 mdico participe; realizar pesquisa mdica em ser humano sem submeter o protocolo aprovaco e acompanhamento de comisso isenta de qualquer dependencia ou subordina@0 relativamente ao pesquisador; executar ou participar de pesquisa mdica em que haja necessidade de suspender ou deixar de usar teraputica consagrada e, com isso, prejudicar 0 paciente; realizar experkkias com novos tratamentos ckicos ou cirrgicos em paciente com afec@o incurvel ou terminal sem que haja esperanca razovel de utilidade para o mesmo, no lhe impondo sofrimentos adicionak. Mais recentemente, 0 Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade na Resolu@o n 01, de 13 de junho de 1988, estabeleceunormas sobre a realiza@0 de pesquisas na rea da sade, contemplando os aspectos ticos dessas pesquisas em seres humanos; a utilizafo de novos recursos profilticos, diagnsticos, teraputicos e de rea-

bilita@o; a utilizado de menores de idade e de indivduos sem condi@es de dar conscientemente seu consentimento, mulheres em idade frtil e mulheres grvidas; testes em conceptos, durante o trabalho de parto, no puerprio e na lacta@o; pesquisas em indivduos com presumvel restri@o e espontaneidade para o consentimento; pesquisas em rgos, tecidos e seus derivados, cadveres e partes do carpo humano; pesquisas farmacolgicas, com microorganismos patognicos ou material biolgico que possa con@-lo, que impliquem na constru@o e manejo de cidos nuclicos recombinantes, com istopos radioativos, dispositivos e geradores de radia@es ionizantes e eletromagnticas. No mesmo sentido, a citada resolu@o regula o funcionamento de comits de tica e de seguranp biolgica, a execufo de pesquisas nas institui@es de sade e normas para o funcionamento destas hirnas. Nessas circunstancias, preenchese, no Brasil, com a resoluco do Conselho Nacional de Sade, acima comentada, urna lacuna para regular urna questo que atormenta varios segmentos da sociedade, coibindo-se possveis abusos, posto que tais pesquisas podem constituir-se em ameap integridade fsica ou sade do homem configurando atos ilcitos, mesmo quando haja voluntariedade na permisso. A no observancia das normas aprovadas pode corr@.u-ar infraces de natureza tico-disciplinar, penal (a-ime de perigo direto ou iminente, art. 132 do Cdigo Penal), ou de natureza sanitaria com base na Lei r-P6.437177.

Eutansia
0 debate sobre a eutansia no apenas necessrio mas inevitvel. A medicina j atingiu, at mesmo no Brasil, o estgio paradoxal em que possvel manter a vida, mas no obter a regresso do estado vegetativo. A eutansia, cuja sentido etimolgico da palavra significa boa morte, mor-te induzida ou, de modo mais simples, o dimito de matar, nao encontra no dimito positivo brasileiro e nos postulados

de tica mdica qualquer respaldo. A eutansia repugna ainda a consci&ka nacional, posto que no se pode aceitar como um ato lcito o dimito de morrer ou o direito de matar, por extrapolarem a moral, os costumes e a ordem pblica. 0 atual Cdigo de tica Medica (1988)prescreve, nesse sentido, que o mdico no pode deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratan-rento a seu alcance em favor do paciente e tambm proibe quele utitizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente ainda que a pedido deste ou de seu responsvel legal (arts. 57 e 66). Ademais, o Cdigo Penal Brasileiro pune o homidio, e a eutansia pode ser a enquadrada por configurar o delito de matar algum. No suidio, mas, paradoxalmente, pode ter as caracterfsticas do aime previsto no art. 122 do Cdigo Penal, isto : auxlio, indu@o ou instiga@0 ao stidio. Alm do mais ilcito civil porque a eutanasia causa prejuzo a algum (Cdigo Civil, arts. 159 e 1.549). Diante desse quadro no h como excluir a antijuridicidade do fato e atribuir ao mdico, ou a quem quer que seja, o dimito de pratic-la, mesmo quando imbufdo de elevados propsitos, se isso fosse possvel. Embora se pudesse fazer um esforco para demonstrar que o mdico, ao se abster de estender o tratamento de um paciente incurvel nao estaria cometendo a eutansia, a simples omisso pode dar lugar ptmi@o tico-disciplinar, penal e vel. 0 objetivo da lei promover o bem comum e, antes de mais nada, assegurar a cada indivduo a plena posse desses direitos. Entre estes incluem-se, evidentemente, a incolumidade fsica e moral, um eficaz amparo contra todo tipo de agresso e vioEncia. Como a vida a maior valia, uma legisla@o somente realiza sua misso protetora quando impe sances enrgicas aos que praticam tais crimes.

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Por conseguinte a despenaliza@ dos casos de eutansia, ou seja a morte deliberadamente antecipada de um enfermo a titulo de evikwlhe o padecimento, mesmo com o consentimento da vtima ou, na sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cbnjuge ou irm?io para eliminar-lhe o sofrimento, fere de todos os modos a moral cristi e, bem assim, os postulados do direito.

visa, incontestavelmente e apenas, a uma a@ioteraputica do paciente e, finalmente, o diagnstico seguro da realidade da morte do doador, quando for o caso, o que se impe, mas de inabalvel firmeza.

Aborto
De acorde com o Cdigo Civil Brasileiro, os direitos do nascituro esto a salvo desde a concep@o (art. 4O).De outra parte, o Cdigo Penal (arts. 124 a 127) pune a provoca@0 do aborto. A impunibilidade do aborto s se verifica, ainda conforme 0 Cdigo Penal, nas duas situaces descritas no art. 128, seguinte: Art. 128-Nao se pune o aborto 0 praticado por mdico: 1 - se no h outro meio de salvar a vida da gestante; II - se a gravidez resulta de estupro, e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. 0 aborto realizado pelo mdico, chamado aborto necessrio, realizado para salvar a vida da gestante ou para evitar o nascimento de um ser gerado atravs de estupro. 0 Cdigo Brasileiro reconhece, portanto, duas situat$es de antijuridicidade desse delito: a indica@o mdica e a sentimental. A reda@0 do art. 128 do Cdigo Penal por demais simplista, dando margem ao aborto criminoso. Sustenta-se, inclusive, a necessidade de reformar aquele dispositivo a fim de evitar que alguns proksionais inespopulosos se aproveitem, praticando o aborto ilegal, alegando ser um recurso herico para salvar uma vida. 0 anteprojeto de Cdigo Penal (Parte Especial) publicado em outubro de 1987 pelo Ministrio da Justica, para receber sugestes, admite o denominado aborto eugnico quando houver fundada possibilidade, atestada por dois mdicos, de o nasturo apresentar graves e irreversveis anomalias fsicas ou menta& que haja sido precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal, e, se casada, do cnjuge.

Transplantes
0 transplante de rgos, tecidos e partes do carpo humano desperta indaga@es tcnicas, cientficas, teolgicas, jurklicas e morais, em vrios segmentos da sociedade, envolvendo os mdicos, doadores ou receptores. A discusso frtil sob todos os aspectos em torno da vida e da morte; do desprendimento do doador e da esperanp de um receptor; de um cadver que, por uma de suas partes, ressuscita todo um ser que ia morrendo e assim por diante. No Brasil, a matria encontra-se disciplinada no texto da Lei n 5.479 de 10 de agosto de 1968, que, no entender de muitos, deixa a desejar, principalmente no tocante ao titrio de determina@0 da morte, forma da disponibiidade da doa@o, autoriza@0 nos casos de suidios e acidentes e ao carter sumrio do conjunto de operaces. H vrios projetos de lei em tramita@0 no Congresso Nacional, mas nenhum deles logrou aprova@o, at 0 momento. 0 ponto mais discutido em rela@o matria diz respeito a autoriza@0 para o transplante (se deve prescindir ou no de autorizaco do doador em vida, de modo expresso). De qualquer sorte parece-nos que se reclamam cinco normas indispensveis a uma moral dos transplantes, ou seja: a real necessidade; o segredo profissional; a excluso da finalidade sensacionalista; a seguran@ absoluta de que a interven@o no uma exPerncia in anima nobili em seres vivos mas

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A liceidade do aborto necessrio independe do consentimento da gestante ou de terceiros, pois essa prtia, em tais Qrcunstancias, esta plenamente amparada pela Lei e pelos preceitos que regem a ciencia mdica. Dada porm a evolu@o da medicina, cada dia mais se reduzem as indicaces para o abortamento com o propsito de evitar a morte da gestante. J o denominado aborto sentimental, ou aborto moral, justificado na nossa legisla@0 por motivos de ordem tica e emocional, para alguns, nao encontra justificativa. Seria garantir ao mdico 0 direito de atentar contra urna vida. Em nenhuma hiptese poder-se-ia aceitar, nesse tipo de aborto, o estado de necessidade. Sustenta-se tambm o fato de ser o estupro uma efetivaco de difkil prova e de constituir, essa prtica abortiva, pelo mdico, um ato extremamente simplificado pela sua forma sumria de execu@o. Do ponto de vista da legisla@0 penal, nao h necessidade de sentenca condenatria por estupro para que o abortamento possa ocorrer. suticiente que haja prova convincente da existncia do delito
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tica, para evitar abusos, o mdico s deve agir mediante prova concludente do alegado estupro, salvo se 0 fato notrio ou se j existe sentenca judicial condenatria do estuprador. Entretanto, se o conhecimento de alguma circunstancia foi razoavelmente suficiente para justificar a credulidade do mdico, nenhuma culpa ter este, no caso de verificar-se, posteriomente, a inverdade da alegacao. Somente a gestante, em tal caso, responder criminalmente.

Cdigos de tica mdica e de deontologia mdica 0 Cdigo de ticaMdica, editado em 1965, previa no seu artigo 54: 0 mdico no dever provocar abortamento, salvo quando nao houver outro meio de salvar a vida da gestante ou quando a gravidez resultar de estupro, mas sempre depois do consentimento expresso da gestante ou de seu representante legal. 7 1 - Bm qualquer desses casos, expressos na lei, o mdicoti peah intervir depois de parecer de pelo menos dok colegas, ouvidos em wrzfeuncia. ll 2 - Da con:

No crirne de estupro somente se procede mediante queixa, exceto se a vtima ou seus pais nao podem prover as despesas do processo sem privar-se de recursos indispensveis manutenQio prpria ou da famlia, ou se o u-he cometido com abuso do ptrio poder, ou da qualidade de padrasto, tutor ou curador, caso em que se procede mediante a@o pblica (art. 225, ll lg 1 e II, do Cdigo Penal), sendo que na primeira hiptese, a a@o do Ministrio Pblico depende de representa@0 da vtima ou de seu representante legal, conforme 0 caso. Nelson Hungria, in Comfhios ao Cdigo Penal, pg. 313, vol. V, 1958, diz que se existe, em andamento, processo criminal contra o estuprador, seria mesmo de bom aviso que fossem consultados o juiz e o representante do Ministrio Pblico, cuja aprova@o no deveria ser recusada, desde que houvessem indcios suficientes para a prisao preventiva do acusado. E mais: Na pr-

fei+ncia ser lavrada ata em tres vias, uma das quais ser enviada ao Conselho Regional de Medicina, outra ao diretor clnico do estabelecimento em que vai se realizar a interveneo, ficando a terceira em poder do profksional que executar 0 ato cirrgico. 0 Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica, aprovado pela Resolu@o CFM n 1.154/84, de 13 de abril de 1984, apenas vedava aos mdicos deixar de cumprir legislaco especfica nos casos de abortamento (art. 12), bem como efetuar, salvo diante de urgncia ou emergncia, qualquer ato mdico sem o consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel (art. 24). 0 atual Cdigo de tica Mdica, aprovado em 1988, omite qualquer referncia ao aborto. Varias tentativas tm surgido, com crescente insistncia, de aceitar, empregando sofismas, um inadmissvel amparo na

3 c; 2 2 rJa 3 .g 8 E & m o 2 z . 3 .$ & 519

lei provoca@o do aborto, principalmente o de combater o abortamento s ocultas mediante sua legalizacgoou deshminaliza@o. Sustenta-se, ao contrrio, que estaria estatisticamente demonstrado que as leis permksivas no eliminam a prtica clandestina, mas produzem o aumento espantoso da propor@o de abortos por nasdos vivos.

0 recente Cdigo de l%ca Mdica, aprovado em janeiro de 1988, publicado no DGti Oficial ah Uni& de 26.01.88, no seu Captulo IX, por sua vez estabelece: Art. 102 - Revelar fato de que q tenha conhecimento em virtude do exero de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autoriza@0 expressa do paciente. Pargrafo nico: Permanece es.9 proibi@o: Mesmo que o fato seja de co4 nhecimento pblico ou que o paciente tenha faledo. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico, comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. At-t. 103 - Revelar segredo proq fissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de condti-se por seus prprios meios para soluon-lo Salvo quando a no revelago possa acarretar danos ao paciente. Art. 104 - Fazer referha a q casos clnicos identikveis, exibir pacientes ou seus retratos em anncios profissionais ou na d.ivulga@o de assuntos mdicos em programas de rdio, televiso ou cinema e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publica@es legais. Art. 105 - Revelar informa@es q confidenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores, inclusive por exi@wia dos dirigentes de empresas ou institui@es, salvo se o s@no puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade. Art. 106 - Prestar a empresas q seguradoras qualquer inforrnafo sobre as circunsticias da morte de paente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autork@o do responsvel legal ou sucessor. Art. 107 - Deixar de orientar q seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei.

Segredo mdico profissional

sigilo

a z i 2 8 l-4 s EL, 22 P 2. v Kl 520

0 segredo mdico encontra no campo da legisla@openal, das contravenges penais, do direito civil e de deontologia mdica, urna rgida displina@o que, entretanto, admite exce@es e apresenta diferentes pecuhridades as quais, no raro, sustam perplexidades que o direito repele. Assim, de acorde com o Cdigo Penal (art. 154)- Revelar, algum, sem justa causa, segredo de que tenha ciha, em razo de fun@o, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revela@0 possa produzir dano a outrem, acarreta a pena de detenfo de tr& meses a dois anos ou multa de 1 a 10 mil cruzados. Por outro lado, deixar o mdico de denunciar autoridade pblica doen cuja notifica@o compulsria, acarreta a punibilidade do infrator com deten@0 de seis meses a dois anos, ou multa de 500 a 3 000 cruzados (art. 269). A Lei de contraven@es penais tambm prev: Deixar de comunicar autoridade competente: [. . .] II - orime de a@o pblica, de que teve conhecimento no exero da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a a@o penal tio dependa de representac$io e a comunica@o no exponha 0 cliente a procedimento criminal. Pena - multa de 300 a 3 000 cruzados. De outra parte, 0 Cdigo Civil (art. 144) reza que: ningum pode ser obrigado a depor sobre fatos a cuja respeito, por estado ou profisso, deve guardar segredo.

q Art. 108 - Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuarios, papeletas e demais folhas de observaces mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoasno obrigadas ao mesmo compromisso. 0 Art. 109-Deixardeguardaro segredo protissional na cobran~ de honorrios por meio judicial ou extrajudicW.

Aspectos gerais. Do ponto de vista de resguardo da confidencialidade dos danos resulta claro que a tutela do segredo que envolve a disai@o e a reserva, assimilados no exero de urna profisso, visam, antes de tudo, prote@o e defesa de bens morais e materiais. 0 Estado deve prover para que os indivduos encontrem soluciesna guarda de tal sigilo. Subsiste, porm, em alguns casos, o interesse coletivo, que se sobrepe aos interesses individuais. Aspectos legais. Para que se con@ure, em tese, a quebra de sigilo, faz-se mister: a) existena de um segredo conhecido em razo de fun@o, ofo, ministrio ou profisso; b) possibilidade de dano a outrem; c) ausna de justa causa ou d) a inten@o dolosa. Do ponto de vista da legisla@0 penal, o elemento objetivo do crime a vontade livre e consciente de produzir um dano a outrem (a@o dolosa direta) ou quando o agente, mesmo no querendo o resultado, assume o risco de produzi-lo (dolo eventual). No existe a possibilidade legal de punibilidade, no caso, por culpa (negligencia, impercia ou imprudncia). A hiptese de justa causa vivel para o rompimento do sigilo na guarda de um segredo mdico consiste, basicamente, no interesse moral ou social que autorize 0 no cumprimento daquele, contanto que os motivos sejam ponderveis, capazes de justificar a viola@o. Por segredo, compreende-se o fato conhecido por algum ou por um nmero limitado de pessoas, que possuam in-

teresse na sua 1150viola@o, cuja divulga@0 possa acarretar-lhes determinados danos. Segredo mdico consiste no silencio que o profissional da medicina esta obrigado a manter sobre certos fatos de que tenha tomado conhecmento no exerccio da sua profisso, com as ressalvas previstas para casos especiais. 0 principal fundamento do segredo mdico estabelecer a confianca do paciente, cujas informa@es sao fundamentais para assegurar um diagnstico seguro e m-n tratamento efiente. No obstante, h comentes doutrinrias que sustentan-r que o dever do mdico absoluto e no facultativo. Outras posick mais flexveis decorrem da prpria concep@o moderna de que como a vida e a sade constituem bens tutelados pelo Estado, e a medicina se converte rapidamente em verdadeiro servico pblico, o interesse pblico prevalece sobre o interesse particular justificando, em certos casos, o mmpimento do sigilo ou segredo mdico tradionais e do juramento de Hipcrates (0 que, no exero ou fora dele eu vir ou ouvir, que no seja necessrio revelar, conservarei meu segredo). Para demonstrar as mudanps conceituais da rigorosa concep@o do sigilo mdico, costumam-se lembrar as prticas atuais como, por exemplo, 0 televisionamenta de operaces mais complicadas, a divulgaqo de boletins mdicos pelo rdio, televi.550, jornais e revistas e outros episdios mdicos que envolvem os pacientes. Pondera-se, adema& que h interessessociais relevantes e que est0 em jogo os direitos da comunidade para atenuar o rigorismo do absolutismo do segredo mdico. Esses prolkionais tm deveres e obriga@es que os colocam acima das transigncias individuais, pois sua cincia e sua arte assumem, dia a dia, um carter pblico. Silenciar, por exemplo, quando um inocente condenado parece um verdadeiro contra-senso, m-n absurdo, uma cumplidade. No obstante, cumpre notar que o rompimento do sigilo que deve presidir as prticas mdicas s encontra exce@es em si-

s 2 z 3 3 3 2 3 5 2 E 8 m 2 % .i .E l
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tuaces muito especiais do exero da medicina, ou quando a lei, reconhecendo um dimito maior a ser protegido, admite tal vio laco.

Exce@es ao segredo mdico.

35 N 4 5 8 ii e .% u s 1-9
522

Autores h que costumam arrolar algunas situaces em que as leis, no interesse coletivo, ensejam a viola@0 dos segredos mdicos como, por exemplo: a) quando se tratar de urna declaracao de nascimento; b) quando para evitar um casamento, em certos casos de doencas que possam por em risco a sade de um dos cnjuges ou da prole; c) nos atestados de bito; d) na declara@0 de doenps infectocontagiosas; e) quando se tratar de fato criminoso previsto em lei; f) nas sevcias de menores, e se tratar de leses ou doeryas que exijam cuidados por parte da famlia e que envolvam terceiros; g) nas percias mdicolegais; h) nos abortos criminosos; i) nas cobrancas judiciais de honorrios mdicos ou j) nos regimes de livros hospitalares. 0 segredo mdico deve ser mantido principalmente para proteger o interesse do paente, no apenas o prestigio da ciencia mdica. Em contra-partida, a revelaco do segredo mdico no pode constituir-se em crime quando levada pela necessidade de se defender um interesse contrario mais relevante. 0 fundamento jurdico do sigilo mdico no resulta de um contrato de interesse privado, mas de uma disposi@o de ordem pblica. Silenciar, diante de interesse da justica, por exemplo, seria dar ao segredo um carter de cumplidade. A idia de inviolabilidade do segreda profissional inconcilivel com a realidade social moderna e com a ordem pblica e, quando diante de um interesse social relevante, passa a possuir caracterfsticas de relatividade. 0 conceito contemporneo do direito no mais oferece os mesmos rigores de antigamente, quando prejudiciais apura@0 da verdade, em detrimento do que possa

manter o equilrio moral, social e o bem-estar coletivo. Na prtica, varias situa@es podem se apresentar que envolvem o mdico e o segredo mdico. Ao lado da obriga@o de curar o doente, tem o mdico o dever de proteger outras pessoas contra determinadas doencas. Casos podero se apresentar em que o mdico, conhecedor da doenca transmissvel de um seu paciente que reluta em se afastar do ambiente de trabalho tenha da, o dever de informar o fato autoridade competente. Outra situa$o especial o da salvaguarda dos interesses e da integridade fsica do seu prprio paciente. o caso, por exemplo, em que o psiquiatra identifica, com grau de relativa certeza, a possibilidades de um doente mental se suidar. Neste caso seu dever comunicar o fato aos familiares do paciente. A situaco, mais complexa entretanto, diz respeito as questes que envolvem o mdico e a justica, ou os imperativos, de ordem legal. Casos h em que o mdico deve informar apenas aquilo que lhe for perguntado e outros em que somente a entrega do seu relatrio clnico poder resolver, eximindo-o de qualquer responsabilidade futura. Eh rela@o as aces de vigilancia epidemiolgica, a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, no seu art. 10, estabelece que a notitica@o compulsria de doencas tem carter sigiloso, obrigando, nesse sentido, as autoridades sanitrias que a tenham recebido. Segundo o pargrafo nico desse mesmo dispositivo a identifica$io do paente das doencas objeto de notificaco compulsria, fora do mbito mdico-sanitrio, somente poder efetivar-se, em carter excepcional, em caso de grande risco comunidade, a juzo da autoridade sanitaria e com conhecimento prvio do paciente ou do seu responsvel. A inobservkzia dessasnormas constitui infraco de natureza sanitria sujeitando o infrator as penalidades previstas na Lei n 6.437, de 1977, em processo administrat em que se assegure ampla defesa ao indiciado.

0 legislador, no caso, adotou o aitrio de admitir, como regra, o sigilo mdico que, entretanto, no absoluto em casos de grave risco comunidade. A expanso da AIDS no pas, que tem gerado perplexidades entre os mdicos face ao conflito entre resguardar o sigilo prolkional ou evitar a contamina@o e a morte de outras pessoas, levou o Conselho Federal de Medicina a adotar posi@o recente segundo a qual 0 desejo de paciente que no quer que a sua condi@o seja revelada a familiares deve ser respeitado. A prol&i@o da quebra desse sigilo persiste mesmo aps a sua morte, mas h situaces especia& ve geram exce@es.

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3 3 3 2

SUMMARY
BIOETHICS. IMPLICATIONS FOR MEDICAL PRACTICE AND DEONTOLOGICAL AND LEGAL STANDARDS IN BRAZIL
The authors vast experience in medicine and law is demonstrated in this article, which analyzes moral issues in professional ethics. The article includes up-to-

date referentes to the Brazilian Code of Deontology (1984) and the Code of Medical Ethics (1988), as well as to the Civil and Criminal Codes. The analysis considers the different trends that have emerged as a result of recent advances and discoveries in science and technology related to family planning; medical experimentation and research; euthanasia; transplants of organs, tissues, and other parts of the human body; abortion; and professional confidentiality. 523

ACTUALES EN EL CANAD

T ENDENCIAS DE LA BIOTICA

Bernard M. Dickens*

En el GznaaX, el inters por la biotiua se intensi&5 durante los aos ochenta cuando muchas instituciones pblicas y privadas publicaron estudios sobre las opmtunidades y wnsecuencias que presentaba la biotemolog en la industria, la agricultura y la medicina. Hoy da el estudio de esta disciplina es comn, sobre todo en los programas universitarios de firosofi y de religin. Adems, se le empieza a dar suma importan& en la capacitacin de los profesionalesde la salud. El Canad cuenta con varios centros importantes de biotica y una Sociedadde Biotica Canadiense, que wnstituyen un focodinmica para el fomento de la investigacin y el estudio acadmicoen este campo. Como en otros pases, han suscitado debates los temasde exper&mtacin en sujetos humanos, la tecnologade la reproduccin, el aborto, el procesode morir, los trasplantes de rganos y el SIDA, y se han establecidopautas y medidasleg&Jativassobre estascuestiones.

La biotecnologa
Desde que el Ministerio Estatal de Ciencia y Tecnologa del Canad public en 1981 el informe Biotechnology: a Development Plan for Canada[La biotecnologa: un plan de desarrollo para el Canad], elaborado por un grupo de estudio, varios organismos han publicado investigaciones relacionadas con el tema. El Consejo de Ciencias del Canad ha efectuado numerosas actividades, que dieron como resultado trabajos tales como Biotecknology in Gmada: Promises and Concerns [La

y Seeds of Renezual: Biotecknology and Canadas Resource lndustries [La simiente de la renova-

3 w
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i .-kt 8

biotecnologa en el Canad: promesas e inquietudes] (en colaboracin con el Instituto de Investigaciones sobre Polticas Pblicas,
1981); Biotecknology in tke Pulp and Paper Industry [La biotecnologa en la industria de la celulosa y el papel] (1984); Regulafory Policies of Biotecknology in Ciznadu[Polticas regulato-

rias de la biotecnologa en el Canad] (1984), ___


Facultad de Derecho y Facultad de Meditia, Universidad de Toronto. Direcan postal: Faculty of Law, University of Toronto, 78 Queens Park, Toronto, Canada M5S 2C5.

cin: la biotemologa y las industrias de recursos en el Canad (Informe 38, 1985). Instituciones de los sectores pblico y privado estn respondiendo a los desafos y oportunidades que presenta la biotecnologa en los campos de la industria, el comercio, la agricultura, la veterinaria y la medicina. Las actividades industriales y de investigacin tienden a concentrarse en los principales centros de poblacin de Ontario y Quebec, pero la legislacin federal ofrece la posibilidad de una reglamentacin uniforme. En consecuencia, la Comisin de Reformas Legislativas del Canad ha propuesto recientemente iniciar el estudio de leyes reguladoras que promuevan los avances tecnolgicos y fiscalicen tambin las aplicaciones de la biotecnologa cuando as lo requiera el inters

s ?3 oq

pblico. El proyecto puede llevarse a cabo en forma independiente o como parte de programas ms amplios; por ejemplo, el de legislacin administrativa, que public en 1988
el estudio Pollufion Control in Chda: tke Regulatory Apoack in tke 2980s [E1 control de la

contaminacin en el Canad: el criterio regulador en el decenio de 19801,o el programa de proteccin de la vida, que en 1987 public el estudio Pesticides in Canada: an Examination of Federal Law and Policy [Los plagukidas en el Canad: un examen de las leyes y las polfticas federales].

La capacitacin en biotica
En la actualidad son comunes los cursos de biotica en los programas de filosofa de las universidades canadienses y tambin se incluyen en programas afines de estudios religiosos. El Instituto Westminster de tica y Valores Humanos, asociado con la Universidad de Ontario Occidental, dedic en 1989 su simposio anual a la Educacin en ticaMdica para Estudiantes de Medicina. Se encontr que la capacitacin en biotica para los estudiantes de medicina y otras profesiones de la salud era inadecuada, si bien se estn ampliando los programas tanto para estudiantes de grado como graduados. Adems de la labor que desarrolla el Instituto Westminster, existen programas de capacitacin en biotica aunque de menor alcance en las Universidades de Calgary, Manitoba y Montreal, y en el Proyecto Conjunto de Biotica de las Facultades de la Universidad de Alberta. El Centro de Biotica del Instituto de Investigaciones Clnicas de Montreal es el centro de biotica ms antiguo del Canad y el plan canadiense ms ambicioso hasta el momento se encuentra en la Universidad McGill, donde el Centro de Medicina, tica y Jurisprudencia esta promoviendo una serie de proyectos novedosos. En octubre de 1989 se estableci un centro de ensefknza e investigaciones en biotica en la

Universidad de Toronto donde, de acuerdo con la experiencia en la Universidad McGill, se realizarn programas educativos de biotica para estudiantes no graduados, graduados y de doctorado. Si bien desde hace mucho tiempo los investigadores y estudiantes canadienses han tenido acceso a los programas ofrecidos en los Estados Unidos de Amrica y han colaborado con organismos tan destacados como el Centro Hastings y el Instituto Kennedy de ticaen la Universidad de Georgetown, es cada vez mas evidente que las caracterfsticas especiales y multiculturales de la sociedad canadiense y la provisin de servicios de salud por el sector pblico plantean problemas distintivos que exigen una atencin particular mediante programas de investigacin, publicacin y capacitacin. En noviembre de 1988 se cre la Sociedad de Biotica Canadiense mediante la fusin de la Sociedad Canadiense de Biotica Mdica y la Sociedad Canadiense de Biotim. Se espera que esta nueva sociedad constituya un foco y un centro dinmico para el fomento de las investigaciones y la capacitacin acadmica y profesional en el campo de la biotica.

Investigaciones humanos

con sujetos

En 1987 el Consejo de Investigaciones Mdicas (CIM) del Canad present las nuevas Guiddines on Researck lnvolving Human Su&cts [Pautas para investigaciones con sujetos humanos], que sustituyen a las elaboradas en 1978. Las pautas se aplican a todas las investigaciones que financia el CIM y, como esas investigaciones van ms all de los proyectos exclusivamente biolgicos y biomdicos e incursionan en el campo de las ciencias sociales y otras ciencias afines, se prepararon teniendo en cuenta pautas similares establecidas por el Consejo de Investigaciones en Ciencias Sociales y Humanidades del Canad y el Consejo de Investigaciones en Ingeniena y Ciencias Naturales. Este ltimo consejo se interesa, por ejemplo, en la creacin y el ensayo de dispositivos protticos e implantes. Las pautas del CIM son aplicadas

3 u 2 z s R Ll Q m i 6

525

inicialmente a los protocolos individuales por los consejos de tica de la investigacin de las instituciones (principalmente universidades y hospitales). En la prctica, las pautas tambin se aplican a innumerables proyectos que no financia el CIM. Esto plante la cuestin de la interpretacin de la jurisdiccin y la aplicacin de las pautas, ya que el CIM no puede expresar opiniones sobre proyectos cuyo financiamiento no contempla. En consecuencia, se ha creado un nuevo organismo para abordar la aplicacin de principios ticos a una gama muy amplia de investigaciones que implican la utilizacin de sujetos humanos. Con el auspicio del Colegio Real de Mdicos y Cirujanos del Canad y a soLicitud del CIM, en 1988 se constituy como organismo semiautnomo el Consejo Nacional de Biotica sobre la Investigacin con Sujetos Humanos. El cometido del Consejo es interpretar y fomentar la aplicacin de todas las pautas pertinentes que existen, concernientes a la tica de las investigaciones biomdicas y vinculadas con la salud en las que participan sujetos humanos, vigilar cmo acatan esas pautas las instituciones y asesorar sobre cuestiones ticas a los organismos que financian y emprenden investigaciones de ese tipo. Tambin promover programas educativos para profesionales de la salud y disciplinas afines y el pblico en general, en relacin con aspectos y problemas ticos que ataen a las investigaciones con sujetos humanos. El Consejo realiz en abril de 1989un primer taller en el que se reunieron los directivos de las comisiones de las universidades canadienses que supervisan la aplicacin de las pautas del CIM y de principios ticos similares a las investigaciones con sujetos humanos efectuadas en sus propias instituciones y en los hospitales escuela vinculados con ellas.

La regulacin de la reproduccin
En el Canad se han producido relativamente pocos cambios en cuanto a la planificacin familiar, si bien en el otoo de 1989hubo algunas actividades, cuando la Federacin Internacional para la I%nificacin

Familiar realiz su conferencia anual en Ottawa. Este encuentro conmemor los veinte aos transcurridos desde que se eliminaron del Cdigo Penal del Canad las secciones que establecan que la promocin de medios de contracepcin era un delito contra la moral. En 1986, la Corte Suprema dictamin que no se poda esterilizar con fines meramente contraceptivos a un adulto mentalmente discapacitado, ya sea sobre la base del consentimiento de los padres o de la aprobacin judicial; al mismo tiempo, confirm la legalidad del procedimiento cuando se aplica a una persona mentalmente competente para dar su consentimiento. A principios de 1989, el Instituto de Investigaciones y Reformas Legislativas de Alberta public su Informe 52, Competence and Human Reproduchm [Competencia y reproduccin humana], donde se proponan procedimientos que permitiran efectuar la esterilizxin de adultos mentalmente discapacitados. La decisin de la Corte Suprema elimin toda duda pendiente acerca de la legalidad del procedimiento en el caso de personas mentalmente competentes. En varios hospitales haban subsistido esas dudas a causa de la interpretacin errnea de la ley. Tambin es ilegal el derecho de veto del cnyuge en las provincias cuyas leyes sobre derechos humanos prohen la discrimina~n basada en el estado civil; ese derecho puede ser considerado ilegal en todo el pas cuando afecta la libertad y la segundad del individuo, garantizadas por la seccin 7 de la Carta Canadiense de Derechos y Libertades. Esta seccin tuvo una importancia fundamental en enero de 1988, cuando la Corte Suprema fall que la disposicin del Cdigo Penal que penaba el aborto era inoperante porque violaba las garantas constitucionales. Al establecer de manera efectiva que el aborto no es un delito en el Canad, la Corte Suprema seal que algn tipo de limitacin del aborto podra ser constitucio-

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nal, siempre que se respetaran las prioridades y aspiraciones personales de la mujer y se efectuara el aborto en una etapa apropiada de la gestacin, en algn momento del segundo trimestre del embarazo. Como no existe una ley penal efectiva, el aborto esta legalmente reglamentado en el pas mediante leyes provinciales sobre el ejercicio de la medicina que se relacionan, por ejemplo, con la prctica incompetente y contraria a la tica. Como seal la Corte, el aborto esta regulado de otra forma por los principios morales de cada persona. El Gobierno canadiense se esta tomando su tiempo para considerar si se debe proponer alguna nueva ley que pene el aborto. En febrero de 1989, la Comisin de Reformas Legislativas present para la discusin pblica su Documento de Trabajo 58, Crimes ugainst the Foefus [Delitos contra el feto]. Este documento fue atacado por los partidanos de la restriccin del aborto porque propona que el procedimiento pudiera efectuarse con bastante libertad hasta las 22 semanas de gestacin y en etapa posterior cuando el feto sufriera una malformacin o discapacidad de tal gravedad que al nacer se pudiera omitir legalmente el tratamiento mdico. Los defensores del derecho de la mujer a elegir el aborto atacaron el informe porque propona que solo se permitiera para proteger la salud fsica o psicolgica de la mujer, supeditando as su libertad de reproduccin a las indicaciones y autorizacin del mdico. La suma de la oposicin de los bandos de ambos extremos y de quienes adoptan posturas intermedias en relacin con la legislacin sobre el aborto puede frustrar los intentos de promulgar una nueva ley. El Gobierno ha indicado que la cuestin no debe resolverse mediante la disciplina de los partidos polticos, sino por legisladores que sigan los dictados de su propia conciencia. La Asociacin Mdica Canadiense ha instado a no promulgar una nueva legislacin. En el esbozo de su prximo programa, presentado en la apertura de las se-

siones parlamentarias, en marzo de 1989, el Gobierno del Canad propuso establecer una Comisin Real para investigar la tecnologa de la reproduccin. La Comisin inici sus actividades a principios de 1990, en respuesta a la instancia de los activistas feministas, quienes sealan que el asesoramiento sobre la reproduccin requiere la atencin nacional y un enfoque que abarque todo el pas. Este criterio se origin en parte en las recomendaciones de 1985 de la Comisin de Reformas Legislativas de Ontario, contenidas en los dos volmenes de su Repurf on Human Artzficial Reproduction and Related A/atter.s morme sobre la reproduccin humana artificial y cuestiones afines]. La indagacin abarcar la fecundacin in vitro, cada vez ms asequible en el Canad a pesar de que es financiada por el sector pblico solo en algunos centros de Ontario. No esta claro si se considerar tambin la maternidad subrogada, que no depende necesanamente de la tecnologa mdica, pero es muy probable que as sea. Un fenmeno creciente en algunos crcutos es el inters por la maternidad subrogada total, en la cual se crean in vi&0 preembriones que se implantan en una mujer que no es la donante del vulo, para luego entregar el recin nacido a la mujer que produjo el vulo y a su esposo, quien proporcion el semen. De las recomendacio nes del Informe de la Comisin de Reformas Legislativas de Ontario, la que suscit ms controversias -propuesta como un medio de controlar perjuicios, pero a veces mal interpretada como una promocin de la maternidad subrogada-, fue la creacin de un sistema de adopcin subrogada dependiente del visto bueno judicial. La Sociedad Canadiense de Androloga y Fecundidad aprobar pronto un cdigo de tica referente a la reproduccin artificial, pero la creacin de la Comisin Real puede hacer que otras asociaciones profesionales abandonen sus iniciativas independientes y, en cambio, colaboren con esta Comisin y respondan a su informe y recomendaciones finales. El Consejo de Ciencias del Canad se ha ocupado del trabajo relacionado con las cuestiones mdicas, cientficas, ticas y legales planteadas por el pronstico de pm-

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disposiciones gentiticasy esperaba presentar un informe hacia fines de 1989 o comienzos de 1990, el cual todava esta pendiente. El estudio es relativamente amplio y las consecuencias para la reproduccin humana, si bien en potencia tienen una importancia considerable, son solo parte de las muchas arestiones que ha de tratar. EJ problema de la omisin deliberada del tratamiento de los recin nacidos con deficiencias fsicas o mentales graves ha despertado relativamente poco inters especial en el Canad, a pesar de que los especialistas en tica y otros profesionales afines, incluidos los maestros, siguen prestando atencin a los problemas pertinentes al tema y a las medidas reguladoras establecidas en los Estados Unidos, Europa y otros lugares.

de Jehov que se niega a recibir una transfusin sangunea,o en el de un paciente afectado por una enfermedad grave que desea poner fin al tratamiento 0 interrumpir la alimentacin intravenosa. Evidentemente, es importante asegurar que la decisin es tomada por una persona lcida, con capacidad para hacerlo. Si se satisface esta condicin, la Comisin considera que la decisin debe cumplirse aunque a un observador imparcial pueda parecerleque no es objetivamente vlida. En concordancia con la opinin de la Comisin, el Tribunal Superior de Ontario fall que se deberan pagar $Can 20 000 en concepto de daos y perjuicios por agresin a una demandante testigo de Jehov que haba sufrido prdida de sangre en un grave accidente de transito, a pesar de que el juez determin que la transfusin sangunea reatida por la mujer mientras estaba inconsciente probablemente le salv la vida. El mdico demandado saba que ella llevaba una tarjeta firmada que la identificaba como testigo de Jehov y que denegaba su consentimiento a recibir transfusiones sanguneas. EJ Tribunal de Apelaciones de Ontario confirm el fallo el 30 de marzo de 1990. Las asociaciones de profesionales de la salud han participado activamente en la formulacin de pautas aplicables a la atencin terminal. En febrero de 1987, por ejemplo, la Asociacin Mdica Canadiense emiti una declaracin acerca de su opinin sobre la resucitacin de los enfermos terminales y, unos meses ms tarde, public el informe de su Comit sobre la Atencin de Salud de los Ancianos, en el que se identificaban muchos aspectos tanto positivos como negativos del sistema de atencin de salud de los ancianos. Se sealaban tambin muchas reas crticas mdicas y no mdicas que afectan la independencia de los ancianos para tomar decisiones sobre la atencin terminal y otros asuntos. Ningn fuero canadiense ha promulgado legislacin sobre la muerte por

El proceso de morir
En 1984, la Asociacin Mdica Canadiense, la Asociacin Canadiense de Enfermeras y la Asociacin Canadiense de Hospitales emitieron la joint Statement on Terminal Illness [Declaracin Conjunta sobre Estados Terminales de Enfermedad] con el propsito de sealar las circunstancias y los estados que justifican las rdenes de no resucitar, desde el punto de vista tico. De ello surgi un protocolo que se aprob como pauta nacional bsica para quienes intervienen en la asistencia de los enfermos terminales. Esa declaracin conjunta fue facilitada por el Informe 20 de 1983 de la Comisin de Reformas Legislativas del Canad, titulado Euthanasziz, Aiding Suicide and Cessution of Treatment [La eutanasia, la ayuda al suicidio y la interrupcin del tratamiento] y hubo una aprobacin recproca implicada en el Informe 28 de 1986 de la Comisin, Some Aspects of Medical Treatment and Criminal Law [Algunos aspectos del tratamiento mdico y la legislacin penal]. Este ltimo informe abord mucho ms que los pacientes con enfermedades terminales; en la pgina 12 se seala que: [. . .] un individuo puede rehusar o hacer terminar el tratamiento, aunque al hacerlo ponga en peligro su propia vida. Esto sucede,por ejemplo, en el casode un testigo

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causas naturales que legitime el liuing zd [testamento sobre la propia vida], pero los dictmenes judiciales, incluidos 10s de la Corte Suprema del Canad, han asignado considerable importancia legal a esas declaraclones. De hecho, despus del dictamen de Ontario sobre la demanda presentada por la testigo de Jehov, ahora puede decirse que tales rechazos del tratamiento tienen la fuerza del derecho consuetudinario. En varias jurisdicciones se han promulgado o reformado Ieyes concernientes aI poder notariaI, con el fin de permitir que este se aplique cuando la persona que lo otorg ya no es mentalmente competente. De este modo, Ias instrucciones previstas en cuanto a la atencin medica pueden ser legalmente efectivas. Hay una tendencia creciente en el psis a definir la defuncin basndose en la muerte cerebral total. Esto esta legislado solo en Manitoba, pero despus del Informe 15 de 1981 de la Comisin de Reformas Legislativas del Canad, titulado Criti for the Determination of Death [Criterios para determinar la muerte], y de su Documento de Trabajo 33 de 1984, Homicide [E1 homicidio], ahora se acepta ampliamente que se puede certificar legalmente la muerte sobre la base de este criterio neurolgico.

excepto en el caso de la hipfisis que, en algunas jurisdicciones, esta sujeta a la ley de no optar POI o de presunto consentimiento. Esta propuesta es en general representativa del criterio conservador adop tado por 10s integrantes de la Comisin de Alberta en cuanto a la reforma de la legislacin existente, si bien la nueva ley incluye a los cnyuges por matrimonio consensuaI (no casados legalmente) entre las personas que pueden dar el consentimiento para las donaciones posmrtem. En el informe de la Comisin de Alberta no se lleg a un acuerdo canadiense sobre la formalizacin de un registro nacional de trasplantes, a pesar de que el Gobierno federal apoyaba la creacin de un registro de ese tipo. Asimismo, la Comisin juzg que Ias cuestiones vinculadas con la seleccin de donantes y receptores deben ser abordadas en el nivel provincial y no en el federal. La autorizacin del comercio de tejidos humanos trasplantables no fue propuesta para consideracin.

El SIDA
El Centro Federal Canadiense para el SIDA va a proponer normas para estudios de seroprevalencia denominados
anonyfnous unlided seropreuaknce studti, es

Trasplantes de rganos
la legislacin provincial se basa en general en la Ley Uniforme sobre la Donacin de Tejido Humano, aprobada en 1971 por la Junta de Leyes Uniformes del Canad. En 1987, esa Junta, integrada por los presidentes de las distintas Comisiones de Reformas Legislativas de las provincias y territorios, aprob una nueva Ley Uniforme sobre Tejidos Humanos, presentada por iniciativa de los miembros de la Comisin de Alberta. En la actualidad se esta considerando la adopcin de la nueva Ley Uniforme en algunas jurisdicciones canadienses. Esa ley retiene la base de optar por de la legislacin actual,

decir sin vincukr 10s resultados con el paciente o conocer su identidad. Esos estudios se estn efectuando en Quebec y han sido propuestos en Columbia Britnica y Ontario, pero son obstaculizados por leyes que exigen (0 se interpreta que exigen) que quienes solicitan pruebas relacionadas con el SIDA den su nombre, domicilio y, tal vez, su numero de inscripcin en un plan de seguro de salud. El SIDA es una enfermedad de notificacin obligatoria en todas las jurisdicciones canadienses, pero en algunas de ellas no esta cIaro si tambin son de notificacin obligatoria el complejo relacionado con el SIDA (CRS) y los

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Optar porserefiere aladecisin

alirmahva de una persona (o de sus fklia~s) de donar sus rpanos posmtiem. No optarpol significa que, en ausencia de una dechacin anterior del finado (o de la opcslcin de sus fanuh~~), se pwsume la disponiiilidad de sus rganos para donacin posmrtem.

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resultados positivos a virus de la inrnunodeficiencia humana (VIH). Los funcionarios mdicos del sector de la salud a menudo parecen renuentes a realizar pruebas annimas, a pesar de que otras opiniones competentes tienden cada vez ms a apoyar el anonimato de las pruebas o su carcter estrictamente confidencial. En los niveles provincial y federal, los funcionarios de los organismos gubernamentales de proteccin de los derechos humanos reconocen que el SIDA, el CRS y la seropositividad a VlH son estados de discapadad sobre cuya base es ilegal discriminar al paciente. En enero de 1989, la Asociacin Mdica Canadiense public pautas generales

sobre las responsabilidades ticas de los mdicos en el tratamiento de pacientes seropositivos a VB-I y de personas en alto riesgo de dar resultados positivos, y sobre 10sderechos a inde mnizacin que surgen en el caso de la exposicin ocupacional a VIH. Tambin se han formulado recomendaciones para la prctica profesional, como las de la Asociacin Odontolgica Canadiense y la Asociacin Canadiense de Hospitales.

SUMMARY
CURRENT TRENDS IN BIOETHICS IN CANADA
In Canada, interest in bioethics intensified during the 1980s when a number of public and private agencies published papers on the opportunities and consequences presented by biotechnology in the industrial, agricultural, and medica1 fields. Bioethics is now a common subject in the universities, especially in the philosophy and religion study programs. It is also growing in importance as part of the training of health professionals. Severa1

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important bioethics centers and the Canadian Bioethics Society constitute a dynamic focus for the promotion of research and academic studies in this field. As in other countries, debate has centered around research involving human subjects, reproductive technologies, abortion, the dying process, organ transplants, and AIDS. Various guidelines and legislative measures have been established to deal with these questions.

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Y ESTADO

A NTECEDENTES ACTUAL DE LA BIOTICA


EN COLOMBIA
Fernando Snchez-Torres*

Los aceleradosprogimx de la medicina han col47cado al hombre de nuestro tiempo en una sihtacin de perplejti y de peligrosu confusin. Al mismo tiempo, han puesto de relieve la necesidadde analizar esos avances y de eualuar sus txmseamcias negatiws sobre los individuos y las colecti~s. Los ade[antos cientijkosy tecnolgicos han l&aao tambin a pases en a!esarrollocomo Colombia, donde su incorporacin a la pnktica mtkiti cotidiana ha planteado igualmente la necesidadde examinarsus repercusionesa kaluz de los prinnpios ticos. Se discuten en esteartculo las cuestionesrelativas al trasplanfe de rganos, la reproduccin humana, los pacientes en estado terminal, el aborto, el SIDA y las publkaciones mdicas.

La biotica surgi como disciplina intelectuaI en los anos setenta, es decir, no tiene aun veinte aos de existencia. Los progresos acelerados de la medicina en virtud del apoyo suministrado por otras ciencias biolgicas, como la ingeniera molecular y la bioqunica, han colocado al hombre de la segunda mitad del siglo XX en una situacin de perplejidad y, ipor qu no decirlo?, de peligrosa confusin. Se debe al estadounidense Van Rensselaer Potter, profesor de oncologa en la Universidad de Wisconsin, haber k-nado la atencin sobre la necesidad de analizar estos hechos y medir sus consecuencias negativas sobre el hombre mismo y sobre la colectividad. Su libro Bioethics: Bridge to the Future (1) puso en circulan el trmino que llegara a constituirse en una disciplina cuyo desarrollo ha sido progresivo: acelerado en algunos paises, y en otros -como Colombia- apenas comienza a adquirir carta de ciudadana.

Universidad Nacional de Colombia, Tnbunal Nacional de ticaMdica, e hstiiuto Colombiano de Estudios Bioticos. Dimm% postal: Apartado a&o 53395, Bogot, Colombia.

Es erto, la curiosidad y la audacia de los hombres de ciencia que bucean en los mares de la biologa, particularmente en el de la reproduccin hurnana, han abierto una expectativa inmensa acerca de lo que la humanidad habr de esperar de sus descubrimientos y de sus aplicaciones. Habiendo la ciencia y la tecnologa superado todos los clculos y previsiones, es irnposible predecir lo que conocern y podrn ver las generacio nes del siglo XXI. Bien vale la pena, por eso, que el hombre que reflexiona sobre asuntos ligados a los caros valores espirituaIes se prepare para hacer frente a las nuevas simaciones. Y, precisamente, es a la biotica a la que le corresponde examinar los efectos de esta autntica revolucin biolgica -como llama el teIog0 espaol Mariano Vidal a ese cmulo de circunstancias nuevas (2)- a Ia luz de los valores y los principios morales. Colombia, un pas con cerca de 28 millones de habitantes, cuenta con 21 escuelas de medicina en las que se gradan anualmente un poco mas de 2 000 nuevos profesionales. En la actualidad se dispone de 23 OCIO mdicos y se espera que al terminar el presente siglo este nmero haya llegado a 53 OCIO. Por la manera como esta organizado

el sector de la salud en Colombia, 43% de los mdicos recin egresados no tienen acceso a la actividad laboral. La competencia en el ejercicio profesional privado es, como puede suponerse, demasiado dura. La necesidad de supervivencia en tales circunstancias ha conducido a que los mdicos se extraven fcilmente, por olvido de los principios morales que sustentan el ejercicio profesional tico. Por otra parte, Colombia no esta a la zaga de los adelantos cientficos y tecnolgicos. Si no los origina y produce, s los compra y los usufructua. El advenimiento de la nueva tecnologa esta a la orden del da. La medicina basada en computadoras, en reacciones nucleares 0 en el efecto sonar no es extraa: modernos centros asistenciales, privados y estatales, cuentan con sofisticados aparatos diagnsticos y teraputicos, como la tomografa computadorizada, la resonancia magntica 0 la litotripsia extracorprea.

1979, o Cdigo Sanitario Nacional, por la cual se dictan medidas sanitarias, y cuyo titulo IX hace relacin a la donacin o traspaso de rganos, tejidos y lquidos orgnicos de cadveres o de seres vivos para trasplantes y otros usos teraputicos. Ms tarde, en 1986, el Ministerio de Salud dict el Decreto 2363, que complement la ley mencionada. All, entre otras cosas, qued consignada la definicin de muerte cerebral. Finalmente, en 1988, el Congreso de la Repblica perfeccion, mediante la Ley 73, algunas de las disposiciones anteriores, particularmente las relacionadas con los requisitos exigidos para la donacin, extraccin y utilizacin de rganos.

Reproduccin

humana

Trasplante de rganos
El trasplante de rganos y componentes anatmicos se practica cada vez con mayor intensidad y complejidad. En Colombia, la ciudad de Medelln se ha convertido en el epicentro de dicha actividad. El Hospital Universitario San Vicente de Paul, como tambin la Clnica Santa Mana, cuentan con los equipos humanos y tcnicos indispensables para llevar a cabo distintos tipos de trasplantes. Es por ello que tienen en su haber la primaca en trasplantes cardacos (3), hepticos (4) y de rin y pncreas (5). En otras ciudades, como Bogot y Cali, tambin se practican procedimientos similares. Hace dos aos, en Bogot se llev a cabo el trasplante homlogo de mdula suprarrenal al encfalo, como tratamiento de la enfermedad de Parkinson (6). En la actualidad se halla en fase experimental el empleo de tejidos embrionarios y fetales para el tratamiento de dicha enfermedad, como tambin para el de la enfermedad de Alzheimer. La progresiva actividad en materia de trasplantes cre la necesidad de que el Gobierno tomara medidas encaminadas a su reglamentacin. As surgi la Ley 09 de

3 N 4 5 3 8 e 22 8 % m 532

En el campo de la reproduccin humana es donde ms hechos nuevos y trascendentes han aportado la investigacin y la tecnologa. Dejando a un lado lo relativo al aborto y la anticoncepcin, pueden sealarse los bancos de esperma y de vulos, la inseminacin artificial homloga y heterloga, la fertilizacin in vifro y la transferencia al tero de embriones, la transferencia intratubaria de gametos, el estudio del lquido amnitico y la biopsia de vellosidades coriales para la deteccin temprana de alteraciones congnitas, la ciruga in utero, etc. Todas estas novedades mencionadas son utilizadas en Colombia. Por ejemplo, el primer nacimiento de un beb probeta tuvo lugar en Bogot en enero de 1985, y constituy el primer caso de tal gnero en Amrica Latina. Desde entonces hasta marzo de 1989, el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad lleva registrados 92 casos, 11 de ellos producto de embriones congelados (7, 8). A pesar de las implicaciones mdicas, jurdicas, sociales y ticas que conllevan los nuevos procedknientos relacionados con la reproduccin humana, el Gobierno de Co-

lombia no ha dictado todava las normas que regulen su prctica. Por supuesto que ante este vao, para los efectos ticos, los mdicos colombianos deben sujetarse a lo dispuesto por la Asociacin Mdica Mundial, segn 10 seala el artculo 54 de la Ley 23 de 1981, de la cual se hablar ms adelante.

El aborto
El aborto, sin excepciones, esta igualmente penalizado. Pero es bien sabido de todos, incluso de las autoridades de salud y de polica, que en las grandes ciudades existen clnicas y consultorios dedicados a la prctica del aborto, atendidos por mdicos y enfermeras, sin que se emprenda ninguna accin correctiva. Parece como si en todos los sectores primara el convencimiento de que el aborto es una necesidad social y de que la solucin no se encuentra nicamente adoptando medidas punitivas. Por esto se ha institucionalizado la poltica del laissez faire.

Pacientes en estado terminal


El establecimiento de unidades de cuidados intensivos en los hospitales universitarios y en las clnicas privadas de las ciudades mas importantes del pas ha trado consigo, sin lugar a dudas, grandes beneficios para los pacientes en estado crftico. Sm embargo, el aiterio vlido para algunos mdicos de que mientras haya un soplo de vida hay esperanza ha conducido a implantar la distanasia, es decir, la prolongacin injustificada de la agona en enfermos a quienes la medicina ya no tiene nada que ofrecer. No es ini-ecuente que pacientes en estado terminal, inconscientes, muchas veces con muerte cerebral declarada, sean sometidos a maniobras heroicas y conectados a aparatos para darles vida artificial, con lo cual se crean falsas esperanzas en sus familiares y se grava injustamente el presupuesto destinado a cubrir los gastos de la enfermedad. De ah que en Colombia, por iniciativa de personas no mdicas, hayan surgido movimientos encaminados a hacer respetar la voluntad de los pacientes que desean morir de manera digna, vale decir, tranquilamente. Es tal el origen de la Fundacin por el Derecho a Morir Dignamente, creada en Bogot en 1979, entidad sin animo de lucro que ha adquirido sealada importancia en los &-culos mdicos y sociales (9). Conviene sealar que en Colombia la eutanasia, o muerte por piedad, esta considerada como un delito por el Cdigo Penal. Actualmente se discute si el hecho de que el mdico se abstenga de utilizar recursos extraordinarios, y aun aquellas medidas elementales de sostn como serfan lquidos y alimentos, puede configurar una forma pasiva de eutanasia, susceptible de ser penalizada a la luz de la ley colombiana.

SIDA
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es en Colombia, como en todos los pases del mundo, motivo de preocupacin por parte de las autoridades de salud. Hasta abril de 1987, el Ministerio de Salud haba registrado 100 casos comprobados; en septiembre del mismo ano el numero llegaba a 153 y hasta marzo de 1989el Departamento de Epidemiologa de dicho Ministerio contabiliz 350 casos. A pesar de que se trata de una enfermedad cuya notificacin es de carcter obligatorio, existe la sospecha de que en la prctica no ocurre as por temor de que, tratndose de una enfermedad tenida como vergonzosa, pueda descubrirse la identidad de quien la padece. Los organismos estatales, tanto educativos como de salud, han emprendido amplias campanas informativas acerca de la manera de evitar el contagio del SIDA. Con frecuencia se transmiten, a travs de los canales de televisin, mensajes que descalitican la promiscuidad sexual y recomiendan el empleo del condn cuando se trata de parejas no estables. Lo anterior forma parte del programa de educacin de la comunidad. De igual manera, por medio del programa de bancos de sangre y hemoderivados, se ejerce en todo el pas un cuidadoso control de los elementos que vayan a ser transfundidos.

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El problema del SIDA y la tica mdica-y la que tiene que ver con los dems profesionales de la salud- tambin ha sido motivo de conferencias y foros. Siempre se ha llegado a la conclusin de que, desde el punto de vista tico, las personas que padecen la enfermedad no pueden ser abandonadas o relegadas por aquellos que tienen la obligacin de cuidarlas, solo por el temor de que puedan contagiarse.

Publicaciones y otros aspectos


Desde que se promulg la Ley 23, se despert un vivo inters por la tica mdica, como tambin por la biotica. En revistas peridicas de carcter mdico y jurdico, al igual que en la prensa diaria, suelen aparecer artwlos o comentarios relacionados con ellas. En 1988 se publicaron dos libros que han tenido amplia acogida: tica Mdica (10) y Biotica. Principales problemas (12). Antes de estas dos publicaciones solo exista el libro Deorztologa mdica general (12).

Normativa en biotica
Ante el panorama descrito, en general el cuerpo mdico colombiano ha mostrado inters por las implicaciones ticas que tales hechos entraan. Hace 40 aos, cuando existan solamente seis escuelas de medicina, en el pensum acadmico se inclua la enseanza de la deontologa, materia que poco a poco ha sido relegada. Asimismo, la Federacin Mdica Colombiana aprob en 1954 un cdigo de moral mdica, que pronto fue olvidado. Pero ante la proliferacin de escuelas de medicina y el advenimiento de la nueva tecnologa, la misma Federacin Mdica propuso al Congreso de la Repblica que fuera elevado a la categola de ley un nuevo cdigo. Tras una amplia discusin, el Congreso y el Senado aprobaron la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materias de tica mdica. En atencin a dicha ley, se han venido creando tribunales en las ciudades capitales de departamento con el fin de que adelanten los procesos disciplinarios ticoprofesionales que se presenten como consecuencia del ejercicio de la medicina. Adems, la ley establece en su artculo 47 que es obligatoria la enseanza de la tica mdica en las facultades de medicina. Por eso en 1987 la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina estableci un programa encaminado a divulgar y explicar la tica a los estudiantes, como tambin a capacitara los profesores encargados de ensear tan delicada materia.

En 1985, por iniciativa del autor, en Bogot se fund el Instituto Colombiano de Estudios Bioticos, formado por distinguidos profesionales de variadas disciplinas: mdicos, juristas, sacerdotes, enfermeras, psiclogos y bilogos. Los objetivos principales de esta iniciativa eran despertar inters por la biotica, anakzar a fondo los distintos problemas surgidos de la revolucin biolgica y difundir los resultados de estas reflexiones. Desde su fundacin, el Instituto ha tenido una marcha incierta y ha cumplido parcialmente sus objetivos. Se esperaba que fuera as, pues no es fcil mantener vivas y pujantes instituciones dedicadas al estudio de asuntos que no son rentables econmicamente o que carecen de reconocimiento y apoyo oficial o acadmico. Sin embargo, el entusiasmo de los miembros del Instituto Colombiano de Estudios Bioticos permite asegurar su supervivencia y pronosticar un futuro estable y productivo.

RE FERENCIAS
1 Potter, V. R. Bioethics: Bridge to the Fufure. Englewood Cliffs, Nueva Jersey, Prentice-Hall, 1971. 2 Vidal, M. Moral de la persona. Madrid, PS Editorial, 1985, tomo II, p. 176. 3

Villegas,A. et al. Experiencia con trasplantecardacoen el Centro Cardiovascular Colombiano,


Clnica Santa Mara. Cirug? 1(3):117-124, 1986.

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4 Restrepo, J., Velsquez, A., Aristizbal, H. et al. Experiencia con trasplante heptico en humanos. Ciruga 1(2):67-72, 1986.

5 vekwez,

A., Aristizbal, H., Reskepo, 1. ef al. Traspiante simultneo de rin y pkr&s con pancreaticoduodenosistostoma. Cirugk~ 3(3):1& 148,198s.

9 Llano-Escobar, A. In Colombia, dealing with death and technology. Hastings Cenfer Reporf (Suppl), agosto de 1988, p. 23. 10 Vlez, L. A. tiva, 1988.

tiramdica. Medelln, Prensa Gea-

6 Bustamante, E., Matuk, A., Osorio, E. et al. Trasplante de mdula suprarrenal al encfalo para el hxtamiento de la enfermedad de Parldnson. Ciruga 2(3)X7-129, 1987. 7 Lucena, E. et al. IW and EX program. Actas del III World Congress of in vitio Fertilization and Embryo Transfer, celebrado en Helsinki del 14 al 17 de mayo de 1984. Resumen, p. 73. 8 Lucena, E., Olivares, R., Obando, H. ef al. Pregnancies following transfer of human ken-thawed embryos ti Colombia, South America. Hum Rqmd 1(6)38X85, 19%.

11 Varga, A. C. Biotiuz. Princi~les problemas. Bogot, Ediciones Paulinas, 1988. 12 Paz-Otero, G. DemtoZoga rndti peral. Popayn, Editorial de la Universidad del Cauca, 1955.

SUMMARY
BACKGROUND AND CURRENT OF BIOETHICS IN COLOMBIA STATUS
Rapid advances in medicine have placed modern-day man in a situation characterized by perplexity and dangerous confusion. At the same time, they have underscored the need to analyze such advances and evaluate their negative consequences for individuals and com-

munities. As scientific and technological innovations reach developing countries such as Colombia, their incorporation into daily medical practice also prompts the need to examine their impact in the light of ethical principies. This article discusses issues related to organ transplantation, human reproduction, terminally ilI patients, abortion, AIDS, and medical publications .

ACTUALIDAD

B IOTICA EN CHILE. Y PERSPECTIVAS

Fernando Lolas'

Se analizan algunos temas de actualidad en el campo de a tica biomdica. Tomando como marco de refeencia una breoe descripckn de la estructura del sistema mdico chileno, se abordan las cuestionesde tica profesional que rigen las relacionesde los mdicos tanto entre s como con el pblicoy el Estado. En seguida, se comentan algunos aspectosde la tica del cuidado mdico, en particular la enseanzade la biotica, la formacin de comits de tica en instituciones asistencialesy a investigacin, y las perspectivasale la biotica en el pas. En Chile, como en otros paseslatinoamericanos, la ensekmza de esta ntleva disciplina no estdifuruiida peroempiezo a surgir la preocupacin por incluirla en los programas de estudios.

Aunque la biotica trasciende el campo de la tica biomdica, esta breve presentacin aludir solo a esta, seralando algunos temas actualmente vigentes. Como en otros pases latinoamericanos, en Chile la institucionalizacin de los estudios bioticos y sus aplicaciones es aun fragmentaria. Su inclusin como asignatura es desigual en las escuelas universitarias de medicina y los comits de tica en hospitales, pese a indicaciones administrativas y a peticiones de los propios mdicos, no constituyen instituciones habituales. La profesin mdica chilena goza de un elevado prestigio, el cual, segn Roa (I), debe atribuirse a su espritu de servicio y a una conciencia profesional en permanente desarrollo desde la creacin de la primera escuela de medicina en 1833, que sucedi a las ctedras que impartan tal enseanza en la Real Universidad de San Felipe desde 1756.

El sistema mdico chileno


El Registro Mdico Nacional indica que en fecha de agosto de 1988haba un total de 16 373 mdicos inscritos, de los cuales 13 451 residan en el pas, 1 343 en el extranjero, 1 579 haban fallecido y 68 haban renunciado (2). El sistema de salud chileno, como resultado de reformas realizadas a partir de 1979, consta bsicamente de tres partes: el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), formado por 27 servicios regionales, que proporciona atencin preventiva gratuita a toda la poblacin y curativa a obreros e indigentes; el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que administra el sistema de libre eleccin o proveedor preferido y reembolsa gastos del SNSS, y los Institutos de Salud Previsional (BVRES), compaas que venden seguros de salud con planes de grupo cerrado, libre eleccin y mixtos, creados en 1981. A lo anterior debe agregarse un sector privado de cuanta variable segn la regin. Los cambios sufridos por el sistema, en especial con respecto a su financiamiento, son pertinentes a la discusin tica (3, 4). La mayor parte de las discusiones pblicas sobre temas ticos ha tenido al Co-

Univemdad de Chile, Facultad de Meditia, Unidad de PsimFtsiologa. Dhccin postal: Casilla 70055, Santiago 7, ade.

legio Mdico de Chile como interlocutor. Esta asociacin gremial difunde a travs de su departamento de tica documentos y normas, organiza jornadas de reflexin y anlisis, convoca premios anuales, vela por los actos de sus asociados y realiza investigaciones respecto de las condiciones de ejercicio de la medicina. Creado en 1948 por Decreto Ley No. 9263, el Colegio funcion como corporacin de derecho pblico hasta 1981. Ese ao el Decreto Ley No. 3261lo transform en asociacin gremial y pas a ser regido por las nuevas disposiciones del Decreto Ley No. 2757 que establecen, entre otros aspectos, la afiliacin voluntaria. Esta medida, criticada por el Colegio, signific la prdida de su tuicin tico-profesional sobre todos los mdicos y de la facultad de dictar normas sobre aranceles y honorarios. El Colegio Mdico de Chile ha mantenido, no obstante, cierto ascendiente moral y realiza acciones de importancia en el terreno tico. Regula en cierta medida las relaciones de los mdicos entre s, con el pblico y con el Estado (2, 5-9).

Temas actuales de tica biomdica


El ejercicio de la medicina se ha caracterizado en Chile durante los tltirnos anos por tres rasgos pertinentes a la discusin tica: la privatizacin y la tecnificacin del cmdado de la salud, por una parte, y la proletarizacin del trabajo mdico, por otra. Estas transformaciones, evidentes en casi todos los pases en desarrollo pero muy significativas en Chile debido al rgimen existente desde 1973, determinan las principales preocupaciones ticas. Nuestra exposicin considerar dos grandes temas: los aspectos de tica profesional y la tica del cuidado mdico. Siguiendo la tradicin, aqu discutiremos las relaciones de los mdicos entre s y las relaciones de los mdicos con el pblico y con el Estado.

Aspectos de tica profesional.

Relaciones de los mdicos enre s. DArante los ltimos anos, ha sido importante el tema de la tuicin tica de los mdicos por sus pares. Como se indic, el Decreto Ley No. 3621 de 1981 rest al Colegio Mdico jurisdiccin sobre los mdicos y entreg la competencia para dirimir litigios a los tribunales ordinarios de justicia. Elimin as toda diferencia entre falta tica y delito. Como asociacin gremial, el Colegio Mdico mantiene, no obstante, la prerrogativa de investigar las denuncias hechas en relacin con sus afiliados, inshir sumarios internos y aplicar sanciones. Los temas ms importantes se han referido a la participacin de mdicos en torturas, abusos de publicidad y formacin de asociaciones paralelas. Tanto el Cdigo de tica como otros reglamentos vigentes contienen disposiciones especficassobre las relaciones de los mdicos entre s. Si bien en algunas transgresiones se contempla la expulsin de la asociacin gremial o la suspensin transitoria, ha habido discrepancias con la Corte Suprema de Justicia sobre la libertad de asociacin. Aunque la estructura institucional de salud ha sido tradicionalmente medicocrtica en Chile, reservando a profesionales mdicos los cargos directivos, los cambios poltico-econmicos aludidos antes han causado problemas inditos. La participacin de agentes econmicos no mdicos en la gestin de salud (por ejemplo, las ISAPRES) ha restado autoridad y autonoma al gremio mdico y se ha traducido en acciones censurables por parte de algunos profesionales. La participacin de mdicos en la gestin gubernamental ha producido discrepancias sobre temas como la asignacin de recursos por parte del Estado y reivindicaciones salariales, lo que ha determinado enjuiciamientos ticos, en ocasiones incluso a ministros pertenecientes a la profesin. El Cdigo de tica del Colegio Mdico establece normas para aquellos profesionales que por sus funciones intervengan en nombramientos 0 exoneraciones y les prohtbe reemplazar a aquellos que hayan sido injustamente desplazados de sus cargos (artculos 38 y 39). En los ltimos anos ha habido ocasin de discutir y aplicar estos principios.

tL3 3 5 s .E 2 . 3 537

El citado Cdigo regula asimismo la remuneracin o retribucin de los servicios prestados y condena expresamente el cobro de comisiones entre los mdicos colegiados (artculo 41). Determina igualmente las condiciones a que debe ajustarse la publicidad profesional (titulo VI). Estas disposiciones deben enjuiciarse en el contexto de privatizacin y tecnificacin del trabajo mdico indicadas antes y de la creciente participacin de agentes econmicos privados -con fines de lucro- en la gestin de salud. La ausencia de legislacin sobre especialidades ha llevado a crear una Comisin Autnoma de Certificacin de Especialidades Mdicas (CONACEM), cuya autoridad es por ahora solo moral. En Chile, la formacin de especialistas es supervisada por las universidades; existe un activo debate sobre el papel y las obligaciones del Estado en su interaccin con aquellas y con el gremio mdico. Desde el punto de vista de la tica de las relaciones profesionales, el tratamiento de este tema exige considerar las acciones del gremio para salvaguardar su hegemona en el cuidado de la salud (20, 11). En 1985, el artculo 25 del Cdigo de tica fue complementado por un conjunto de normas relativas a la atencin mdica de detenidos y a la participacin de mdicos en torturas e interrogatorios. El Colegio Mdico ha investigado casos concretos, denunciado pblicamente y sancionado a algunos miembros. La magnitud de la transgresin tica en este aspecto es dificil de estimar (22). 8 N 4 2 8 N !s e .-kl s s Eq 538 Relaciones de los mdicos con el pblico y con el Estado. La discusin de las relaciones entre los mdicos, el Estado y el pblico se caracteriza en Chile por un sesgo individualista, y se centra en la figura ideal de la relacin mdico-paciente. Los problemas ticos planteados por la confidencialidad y el secreto mdico, la fecundacin in titro y los casos de pacientes diffciles (especialmente en psiquiatra) suelen ser abordados dentro de esta perspectiva. La naturaleza heterognea del actual sistema de salud y la coexistencia de distintos subsistemas generan discrepancias de funcin no suficientemente

explicitadas. As, por ejemplo, un mismo mdico puede establecer relaciones de tipo paternalista con sus pacientes del SNSS, de tipo contractual con sus pacientes privados y de fndole ingenieril en su calidad de asesor de una ISAPRE. El titulo Il del Cdigo de tica, que trata de los deberes del mdico hacia los enfermos, aparte de reservar exclusivamente a mdicos el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades, les obliga a prestar atencin a toda persona que lo requiera. Establece que el secreto mdico es un derecho natural, no prometido ni pactado, que debe respetarse en forma ab soluta, incluyendo el nombre del paciente. El aspecto de la confidencialidad ejemplifica dificultades recientes y muestra cmo las decisiones ticas deben tomarse en un contexto revisado de relacin mdico-paciente. La injerencia del Estado y de agentes econmicos con fines de lucro hace imperativa esta revisin. As, por ejemplo, la automatizacin de la informacin y la existencia de bancos de datos manejados por administradores no mdicos, unido al grado creciente de alfabetizacin de la poblacin general, que permite su interpretacin, hacen que en Chile el secreto mdico rebase ya la dada tradicional. No menos importante ha sido el debate sobre la autoridad del Estado para recabar informacin confidencial en procesos relacionados con hechos delictivos o terroristas. Si bien el artculo 19 de la Constitucin Poltica de 1980 establece el respeto y proteccin de la vida privada y pblica, y los artIculos 246 y 247 del Cdigo Penal reconocen el secreto profesional, tanto el Cdigo de Procedimiento Penal como el Cdigo Sanitario regulan las condiciones bajo las cuales se relativizan estos derechos. El debate se ha dado en poca reciente por discrepancias entre una doctrina ampliada de seguridad nacional, sustentada por el rgimen militar, y los modos tradicionales de entender la confidencialidad mdica, en casos en que el control del terro-

rismo armado es lo esencial. Las disyuntivas planteadas por los cdigos de tica, la legislacin y la politica conyuntural estn lejos de resolverse y constituirn un foco de inters para los prximos anos (13-16). Desafiantes son tambin las perspectivas sobre el SIDA y otras enfermedades, objeto de atencin por parte de las autoridades de salud chilenas y de los profesionales mdicos (17-19).

tica del

cuidado

mdico. La etici-

dad social no necesariamente coincide con la legislacin de los cdigos de tica. Se manifiesta por prcticas institucionalizadas consideradas como legtimos componentes habituales de la racionalidad mdica (20). La ensenanza de los aspectos humansticos y psicosociales, entre los que cabra incluir la biotica, representa no ms de 6% del total de horas curriculares de la carrera de medicina segn datos de 1985 (21). Las nueve escuelas de medicina existentes en ese momento (la Universidad de Chile tena cuatro escuelas independientes, ulteriormente fusionadas en una) compartan la misma poltica con respecto a la duracin de la carrera y las tcnicas de enseanza (22, 23). En la actualidad existe una creciente preocupacin por la enseanza de la biotica, y destacan los cursos impartidos en la Universidad Catlica de Chile y en la Universidad de Chile. En la Escuela de Medicina de esta universidad, la ms antigua del pas, se estableci un curso de tica mdica a ti.nes de los anos sesenta (Armando Roa, Universidad de Chile, comunicacin personal, 1989). Como parte de la celebracin de sus 100 anos, en 1988 la Universidad Catlica de Chile organiz el 1 Congreso de tica Mdica. El conjunto de estos hechos, sumado al permanente trabajo del Colegio Mdico, indica que el tema biotico crece en importancia y se incorporar deiinitivamente a la enseanza de pre y posgrado (24). No se ha planteado aun la instauracin de un programa de estudios mdicos dedicado exclusivamente a la biotica. Oh-0 aspecto que indica la institucionalizacin de una racionalidad biotica es el de los comits de tica. El Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, promul-

gado en 1986, adems de contener indkaciones sobre la asistencia espiritual de los enfermos (titulo Vl) establece la formacin de comits de asesoramiento del director de cada hospital, con miembros designados por este. En respuesta a una carta circular sobre este tema, la informacin que pudo recogerse indic que en la mayora de los hospitales no existen comits de tica funcionando (siendo esta funcin asumida por comits tcnicos generales) o bien que la funcin y caracteres de esta institucin no estn bien definidos (se les confunde con comits culturales o no se entrega ningn detalle sobre su constitucin y funcionamiento). Las facultades de medicina y los institutos de investigacin suelen contar con comits de tica. El control tico se refiere fundamentalmente a estudios que involucran a sujetos human os. La legislacin internacional sobre la materia est bien difundida. Temas especficos de tica relacionados con los trasplantes de rganos (25), la fecundacin in z&o (26), el SIDA (27-19), las diversas especialidades mdicas (27-30) y las condiciones de ejercicio de la medicina han sido reiteradamente tratados en reuniones organizadas por el Colegio Mdico o las universidades (32). Si bien el tema de la bioingeniera ha despertado gran inters entre los mdicos y la opinin pblica (32), no ha habido hasta ahora una atencin comparable a sus implicaciones ticas ni una legislacin especfica.

Perspectivas
La biotica, que ha desplazado a Ia historia como disciplina axial de las humanidades mdicas, se percibe en Chile como una dimensin necesaria de la enseanza y la prctica mdicas. Los actores mas activos son los organismos gremiales de los mdicos y las universidades. Aunque su institucionalizacin es aun incompleta, los desafos

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planteados por el entorno poltico-institucional y los cambios inmanentes al sistema mdico hacen prever un desarrollo sostenido. Es posible que este signifique una revisin de los modos en que se ejerce el cuidado de la salud y contribuya, no solo a la redeiinicin de la medicina, sino a una mayor lmnsparencia en las relaciones entre medicina, ley y uso social (33).

11 Academia Chilena de Medicina. Comentarios a la ley de creacin de un sistema de prestacin de salud (Ley No. 18.469, del 23 de noviembre, 1985). Vidu Med 37(3):56, 1986. 12 Colegio Mdico de Chile, Departamento de tica, Consejo General. Participacin de mdicos en torturas.Zn:Terceras Jornadas detica Mdica. Santiago, Colegio Mdico de Chile, 1986, pp. 120-147. 13 Trejo, C. Secreto mdico. Una perspectiva moral. Vida Med 40(l)%-35, 1988. 14 Prez Olea, J. Sobre qu secreto, quines lo controlan y cmo se resguarda. Vida Med 40(l)%37,1988. 15 Los mdicos y el secreto profesional. donda. Vida Med 41(1):14,16, 1989. Mesa Re-

A GRADECIMIENTO
El autor agradece a los profesores Armando Roa y Enrique Egaa, de la Universidad de Chile, sus comentarios, y a los doctores Mara Luisa Cordero y Fernando Schrch, del Colegio Mdico de Chile, los materiales y sugerencias aportados.

16 Kottow, M. La relacin confidencial en medicina. Viah Med 40(6):342-343, 374-375, 1988. 17 Seelmann, G. Proyeccin psicosocial del sndrome de itununodeficiencia adquirida (SIDA). Vida Med 40(1):39-41, 1988. 18 Pavletich, A. y Seplveda, R. Aspectos ticos del SIDA. Vida Med 41(1):42-44, 1989. 19 Seplveda, C. SIDA: Un desafo cientfico y un problema de salud pblica. Vida Med 41(1):3033, 1989. 20 Rosselot, J. Dimensin social de la tica mdica. Mdica. Santiago, CoIn: Terceras Jornadas de tica legio Mdico de Chile, 1986, pp. 53-76. 21 Goic, A., Florenzano, R. y Velasco, A. Anlisii de la formacin humanstica y psicosocial en el pregrado de la carrera de medicina. Rev Med Chile 113:453-462, 1985. 22 Neghme, A. Visin panormica de la educacin mdica en Chile. Problemas y perspectivas. Santiago, CPU, 1984. Documento de trabajo No. W84. 23 Lavados, J. Sntesis final del seminario nacional La enseanza de la medicina en Chile. Santiago, CPU, 1984. Documento de trabajo No. 11184.

REFERENCIAS
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24 E@a, E. Enseanza de la tica en la formacin del estudiante de medicina: algunas connota,~,ones y proyecciones. In: Terceras Jormdas de Etm Mdica Santiago, Colegio Mdico de Chile, 1986, pp. 274. 25 Roessler, E. y Ellies, Y. @ica y trasplantes renales. In: SegumiasJmxaahs de Efkx Mdica Santiago, Colegio Mdico de Chile, 1985, pp. 5362. 26 Zegers, F. Fertilizacin in z&o y transferencia embrionaria. Vida Med 3!5(4):2%31, 1984.

27 Drr, 0. Fronteras ticas de la psiquiatra. Vida Med 40(3):1S&l65, 1988. 28 Castillo, l. Cixuga y tica. Vida Med 40(3):141144,1988. 29 Me-o, D. tica y transfusin. 37(3):65x%, 1986. Vida Med

30 Mardones, J. EI problema tico en la prescripcin de medicamentos. Vu Med 39(3):42-47, 1987. 31 Roa, A. La biotica ante la medicina del ao 2000. In: Roa, A., ed. Ha& la tntxiic~nudel alo 2000. Santiago, Editorial Universitaria, 1988, pp. 1.54-174. 32 Mnckeberg, F., ed. IR re&u%n Santiago, Mediterrneo, 1988. de la bioingenti. Zen-

33 Lolas, F. Mehrdimmsionale Medizin. kchm, tnm~ fiir Medkinixhe Ethik, 1988.

SUMMARY
BIOETHICS IN CHILE: CURRENT SITUATION AND FUTURE OUTLOOK
Some of the current issues in the field of biomedical ethics are reviewed. Taking a brief description of the structure of the Chilean medical system as a lame of reference, the article addresses questions of professional ethics that affect relationships among physicians, between physicians and the public, and between physicians and the State. Observations are offered on some of the ethicil aspects of medical care, in partic-

ular the teaching of bioethics, the establishment of committees on ethics in health care and research institutions, and the future outlook for bioethics in the country. In Chile, as in other Latir-r American countries, the teaching of this new discipline is not widespread, but there is growing interest in its inclusion in the curricula.

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D INAMISMO DEL DILOGO BIOTICO


EN UNA ESPAA EN TRANSICIN
FrancescAbel
El dilogo biotiw wmenz en Espaa en 1975, en el seno de instituciones pribti, y se aksurrolk en una sociedaden transicin ha& la democracia. LA nostalgia del na&nalcatolicismo de algunos y el celo de otros por demostrar que se habh roto wn el * han sido factores importantes en la legislacin sobre biotica. La imitacin de legislacionesconsideradasprogresistas prevaleci frente al debate que se desarrollaba en los centros de yflexin bi& del pak, si bien en el caso de la reproduccin asistida se cre una comisin de expertos paraasesoraral G&erno. No ha habido participacin de a pesar de que son informados por los medios de wmulos ciudadanos en los debates, nhcin. Los colegios mkliws han intentaao rt@mar los cdigos deontolgicos, como basepara formular, prorrwver y proteger los valores de una sociedad pluralista. Los resultados han sido mnimos, pero el trabajo de los centros ae reflexin biotica se est reconaienab y valorando pow a pow. Existe la espwanza de que madure progresivamente este dilogo bioticoque va haciendocamino.

Si se analiza la evolucin del dilogo biotico desde su inicio, es decir, desde el momento en que se instaur el dilogo interdisciplinario como metodologa de trabajo para resolver los conflictos que surgen entre los progresos biomdicos y la tica, hasta el momento actual se puede afirmar que en Espaia su mayor desarrollo se ha manifestado a partir de 1975. Tambin se puede afirmar que queda un largo camino por recorrer, especialmente si valoramos como elemento constitutivo del dilogo biotico la participacin de los ciudadanos en el debate pblico, lo que parece conveniente y necesario, antes de promulgar una legislacin sobre cuestiones bioticas de gran repercusin social. Comenzar este trabajo definiendo lo que entiendo por biotica; sealar despus las caractersticas de la sociedad es-

paola en transicin, que va desde el nacionalcatolicismo hasta el estado laico en un perodo de tiempo relativamente breve; luego describir, a grandes rasgos, los lugares de reflexin biotica ms importantes en la Espaa actual y finaka& con lma reflexin personal sobre el marco de salud en el que se desenvuelven a@nos interlocutores del dilogo biomdico -mdicos y enfermerasy el papel que desempean los colegios mdicos.

Definicin

de biotica

Instituto Boqa de Biotica, Sant Cugat del Valls, Barcelona, Sant Cugat del Valls, Barcelona, Espaa.

Espaa DireccGn postal: Centro Borja, Llaseres 30,08190

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Para evitar otras posibles interpretaciones, es conveniente empezar precisando lo que se entiende por biotica. Aunque puede definirse como una disciplina que se ocupa de la tica de la salud y de la atencin de salud, prefiero considerarla como el estudio interdisciplinario de los problemas creados por el progreso biolgico y mdico, tanto a nivel microsocial como macrosocial, y su repercusin en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro. De este modo queda ms claro .

su carcter dinmico y se acentan una serie de aspectos que considero esenciales: el dilogo como metodologa de trabajo y la necesidad del carcter interdisciplinario e interconfesional de este dialogo. Como requisito previo al dialogo, se debe educar la capacidad de escuchar atentamente, el rigor de anlisis y la capacidad atica. La diticultad que algunos perciben de compaginar estos elementos con la fidelidad a los propios principios y creencias no debe ser obstculo para el dilogo. Desde una perspectiva cristiana, no puede concebirse ni el miedo a la verdad ni el desconocimiento o la desestima del magisterio. Se subraya este punto, porque las personas y los centros pioneros de dialogo biotico en Espaa han sido instituciones catlicas, que parten de una perspectiva definida, si bien nada monoltica, con voluntad de dialogo con las ciencias positivas y otros Sistemas ticos. En estas instituciones se percibe hoy con claridad la necesidad del dialogo y de compartir responsabilidades en la eleccin de valores que han de guiar la evolucin de nuestra sociedad y de la humanidad entera.

Espaa. En virtud del Concordato, se reconoca la confesionalidad del Estado y tambin que las instituciones culturales, desde la escuela hasta la universidad, eran catlias. Paradjicamente, el Concordato no supuso el comienzo de una nueva etapa de consolidacin del nacionalcatolicismo, sino el inicio del despertar de la Iglesia a las legtimas aspiraciones de obreros, intelectuales y grupos marginados as como a las libertades polticas.

La sociedad espaola

en bansicin
Se indicarn algunos elementos orientadores para el lector que desconozca la historia de Espana de los ltimos 50 anos, limitndolos al papel de la Iglesia catlica en el proceso de transformacin (2). Esta etapa de la historia se puede dividir en tres periodos convencionales:

Desde 1953 hasta 1965. Los intelectuales y el clero joven, abiertos a las corrientes europeas y sensibles a las injusticias sociales, cuestionaron los fundamentos mismos del rgimen. La guerra civil espaola fue reinterpretada, desposeda de todo carcter mesinico y calificada de guerra fratricida. Se fue abandonando el espntu de cruzada y el clero joven se enfrent a obispos franquistas ms nostlgicos del pasado que capaces de abordar los problemas de injusticia social. La encclica Mater et iM@ist-ra, de 1961, ejerci un profundo efecto en el episcopado espaol y se hizo patente, lenta pero de manera continua, una divergencia creciente entre el episcopado y el rgimen poltico. La agricultura, los contlictos laborales, las huelgas y el derecho de la Iglesia a intervenir en materia sociopoltica fueron temas de numerosas pastorales que enfurecieron a un gobierno no acostumbrado a la crtica. Desde 1965 hasta 1975. Durante estos anos de prohibicin de los partidos politices, la Iglesia, que contaba con organizaciones, medios y posibilidades, ejerci a travs de grupos selectos y movida por un ideal evanglico las funciones que, en otras situaciones polticas, ejercen los partidos y grupos de presin: la promocin de los derechos y libertades humanas. En 1966 se cre la Conferencia Episcopal Espaola. De los 77 obispos que la componan, S3,1% haban sido nombrados previa presentacin de1jefe de Estado; lO,l% eran anteriores a Franco, y el resto no haban pasado el tramite de presentacin, por ser auxiliares. De este total, 48 tenan ms de 60

7 5 Ei TI s h 8 z o

Desde 1939 hasta 1953. Al trmino de


la guerra civil espaola se llev a cabo con tanto empeo la tarea de reaistianizar Espaa que para muchos no se era buen espaol si no se era buen catlico. La Iglesia se identific con el rgimen politico. No faltaron voces criticas como las del exiliado cardenal Vidal i Barraquer, que advirti al papa Po XII sobre la necesidad de no dejarse deslumbrar por las manifestaciones externas del catolicismo oficial. Recelos y problemas de fondo no re sueltos retrasaron hasta 1953la lirma del Concordato entre la Santa Sede y el Gobierno de

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aos, 26 tenan entre 45 y 60 aos, y so10tres contaban menos de 45 aos. La Santa Sede favoreci la dimisin de obispos de mayor edad, nombr obispos jvenes y, sobre todo, numerosos obispos auxiliares. Al no necesitar la aprobacin estatal para la eleccin de estos ltimos obispos, la Santa Sede poda elegirlos ms libremente segn sus criterios. El espritu del Concilio Vaticano II, y en especial la constitucin dogmtica Lumen Gentium, la constitucin pastoral Gaudium et Spes y el decreto sobre la libertad religiosa Dignitatis Humanae, fueron recibidos como mensajes de esperanza. Se puede afirmar que en 1975la Iglesia espaiola tena una imagen nueva, llena de vida, pluralista. Es esta Iglesia la que, despus de la muerte de Franco, en 1975, ha intentado una recuperacin progresiva de su funcin religiosa y no poltica. El 27 de noviembre de 1975, en un acto litrgico solemne que acompa la ascensin al trono de Espaiia de Juan Carlos 1, el cardenal Tarancn, artfice principal de la renovacin de la Iglesia espaola, dijo al rey: La Iglesia no patrocina ni impone un determinado modelo de sociedad. J-a fe cristiana no es una ideologa poltica, ni puede ser identificada con ninguna de ellas, dado que ningn sistemasociopolticopuede agotar la riqueza del evangelio, ni pertenece a la misin de la Iglesia presentar opciones concretas de gobierno. [. . .] La Iglesia no pide ningn tipo de privilegio. Pide que se le reconozca la libertad que proclama para todos, pide el derecho de predicar el evangelio entero, incluso cuando la predicacin puede resultar titica para la sociedad concreta en que se anuncia. [. . .] Pido, finalmente, Seor, que nosotros, como hombres de Iglesia, y Vos, como hombre de gobierno, acertemos en unas relaciones que respeten la mutua autonoma y libertad, sin que ello obste nunca para la mutua y fecunda colaboracin desde los respectivos campos (2). En esos momentos Espaa estaba preparada para el aprendizaje de la demetracia. Se haban creado las bases que podan hacer posible el dilogo, pero no se haban resuelto todas las tensiones entre los diversos

proyectos democrticos existentes en el interior del pas. Podan distinguirse tres pares de proyectos democrticos (3) en relacin con tres puntos de referencia distintos: 1) un proyecto democrtico puramente poltico (que no deseaba un cambio de modelo socioeconmico y cultural) y un proyecto democrtico integral; 2) un proyecto democrtico unitario (con poco respeto a las autonomas histricas o naciones que compondran Espaa) y un proyecto profundamente descentralizado (que admita la unidad estatal pero atribuia a los diversos pueblos una soberana social originaria anterior a la soberana del Estado), y 3) un proyecto laico (que propugnaba la no confesionalidad del Estado, la secularkcin de los valores que encauzan la vida pblica, la tolerancia civil y el respeto total de la libertad de conciencia) y un proyecto confesional (defendido por los partidarios de la hegemona tica de los valores cristianos en la sociedad civil y de la presencia eclesial a travs de instituciones sociales confesionales). I.a Constitucin de 1978 fue la frmula en la que se materializ un pacto entre estos diversos proyectos, fundadores de la democracia. Las tres figuras que sellaron el pacto son: el Estado social y democrtico de derecho, que deja la puerta abierta para establecer una sociedad democrtica avanzada o una democracia integral; el Estado autonmico, que ensambla la unidad poltico del Estado con el derecho al autogobierno de nacionalidad y regiones, y el Estado aconfesie nal, que establecela laicidad (que no laicismo) del Estado, al mismo tiempo que la libertad religiosa de las personas y las comunidades. Este es el marco de referencia en el que hay que encuadrar las discusiones bioticas en Espaa. Los centros ms importantes de reflexin biotica han surgido en instituciones privadas, mientras que en las instancias gubernamentales ha habido ms prisa en legislar, teniendo en cuenta legislaciones o proyectos de ley europeos considerados avanzados, que preocupacin por la profundizacin tica y la consulta pertinente a los distintos extractos socioculturales. Esto

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se manifiesta en el proceso que se ha seguido en la formacin de la legislacin sobre problemas bioticos. La ley espaola sobre extraccin y trasplante de rganos (6X-1979) se inspira en la Resolucin 29 del Consejo de Europa, sobre Armonizacin de las legislaciones de los Estados miembros relativas a las extracciones, injertos y trasplantes de sustancias de origen humano(ll-V-1978). La normativa legal, que desarrolla el Real Decreto 426 del 22 de febrero de 1980, es coherente en su estructura y fundamento con la problemtica cientka del diagnstico de muerte cerebral y con los principios fundamentales de la tica. Sin embargo, su redaccin y desarrollo presentan defectos y sinuosidades que, si bien parean destinados a facilitar la obtencin de rganos, han tenido un resultado contrario. Podramos decir, en resumen, que en vez de fomentarse la donacin libre de rganos, se pretendi aplicar el principio (especialmente importante en el caso de diagnstico de muerte del tronco cerebral) de que todo espariol fallecido era donante de rganos si no se demostraba lo contrario (explcito deseo hecho en vida de no dar los rganos). Como esta disposicin resultaba poco amable, se quiso corregir poniendo trabas administrativas a la donacin de rganos, de modo que los mdicos quedaban en una arriesgada posicin si se haca la extraccin sin haber cumplido onerosas formalidades. Todos estos problemas habrfan podido ser previstos y solucionados, y la ley pudo ser ms precisa en algunos aspectos cienticos, si el Gobierno hubiera nombrado un comit asesor formado por expertos y hubiera contrastado el proyecto de ley con la opinin pblica, despus de informar adecuadamente a la sociedad. Se intent corregir estos defectos cuando se legisl sobre el problema de la reproduccin humana asistida (ley del 22 de no viembre de 1988). En esta ocasin se nombr un comit de expertos y hubo entre ellos y el gobierno un respetuoso debate, pero lamentablemente falt el paso al debate pblico y la ley fue aprobada por mayorfa parlamentaria.

Creo que es importante transcribir un prrafo de la introduccin de esta ley, en que se explicitan las bases sobre las que se considera factible el dilogo entre las diferentes posibles posiciones ante las tcnicas de reproduccin asistida: Se toma conciencia paulatinamente de que estos sorprendentes descubrimientos invaden en lo ms ntimo el mundo de los orgenes y transmisin de la vida humana, y de que al ser humano se han dado los recursos para manipular su propia herencia e nfluir sobre elIa, modificndola. No parece haber duda de que la investigatin cientica y tecnolgica debe continuar su expansin y progreso, y que no debe ser limitada si no es en basea criterios fundados y razonables que eviten su colisin con los derechos humanos y con la dignidad de los individuos y las sociedadesque constituyen, a la que no puede renunciarse. Es preciso por elIo una colabo racin abierta, rigurosa y desapasionadaentre la sociedad y la ciencia, de modo que, desde el respeto a los derechos y las libertades fundamentales de los hombres, la ciencia pueda actuar sin trabas dentro de los lmites, en las prioridades y con los ritmos que la sociedad le seale, conscientes ambas, ciencias y sociedad, de que en estadoben+& dd w humano
no siempre va a ser podk ni debe hause lo que

Trtase de asuntos de enorme responsabilidad, que no pueden recaerni dejarse a la libre decisin de los cientficos, que por otra parte tal vez reckwuan. Rn este orden de cosas,la creacin de comisiones nacionales mukidisciplinarias, constituidas con amplia representacin social que recoja el aiterio mayoritario de la poblacin y por expertos en estas tcnicas, encargadas del se@miento y control de la reproduccin asistida, as como de la informacin y asesoramiento sobre las mismas en colaboracin con las autoridades pblicas correspondientes, facilitar, como se est haciendo en otros pases,y como recomienda el Consejo de Europa a sus Estados Miembros en la Recomendacin 1046 de septiembre de 1986, la defnicin de sus Imites de aplicacin, contribuyendo ademsa superar normativas nase puede hacer.
La cursiva es del autor.

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onales aisladas que, dadas las posibilidades de expansin de estas tcnicas, resultaran ineficaces o contradictorias. Desde una perspecliva tica, el pluralismo social y la divergencia de opiniones se expresan frecuentemente sobre los distintos usos que se dan a las tcnicasde reproduccin asistida. Su acep
tmibn o su rechazo habrim de ser argumentados desaeel supuesto de una wrrecta infowacin, y producirsesin motivacionesinteresadasni presiones ideoligicas,wnfes~les 0 partS&7s, sustentndose nicamente en una tica de carkter cvico 0 civil, no exenta de wmponentes pragmticos, y cuya validez radique en una aceptacin de la realidad una vez que ha sido wnfrontaah wn Mtetios de racionalidad y proceaknh al servich del inters

general; una tica, en definitiva, que responda al sentir de la mayora ya los contenidos constitucionales, que pueda ser asumida sin tensiones sociales y sea til al legislador para adoptar posiciones o normativa (4). Entre la ley de extraccin y trasplante de rganos y la de la reproduccin humana asistida, el ll de abril de 1985 el Tribunal Constitucional dict sentencia declarando la constitucionalidad de la despenaliracin del aborto en los tres supuestos siguientes: grave peligro para la vida de la embarazada y grave peligro para su salud; embarazo como consecuencia de un delito de violacin, y probable existencia de graves taras fsicas o psquicas en el feto. Antes de la sentencia sobre la ley de aborto se difundi informacin sesgada a travs de los medios de comunicacin y se cre un ambiente de encendida discusin muy similar a la de otros pases cuando se ha discutido este tema. El Real Decreto sobre centros de salud para la interrupn voluntaria del embarazo (21X-1986) liberaliz en la prctica el aborto, suprimiendo controles y estableendo condiciones mnimas para la acreditacin de centros para la prctica legal de la interrupcin voluntaria del embarazo. Los colegios mdicos se opusieron mayoritariamente a esta ltima medida, pero su opinin fue ignorada por la fuerza poltica que tiene la mayora parlamentaria. 546

Con referencia a la Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986, existe un largo contencioso entre el Gobierno y los colegios mdicos. Dadas las implicaciones polticas, econmicas, sociales y tcnicas del problema, los interlocutores de un dilogo de sordos han sido hasta ahora el Ministerio de Sanidad y los colegios mdicos. Es la gran asignatura pendiente de la que dependen muchos problemas relacionados con la biotica (atencin digna al paciente, calidad asistencial, libertad de prescripcin, eleccin del mdico, etc.). Como este tema, que es irnportante, desviara el presente propsito, pasare ahora a informar sobre los centros de reflexin biotica en Espaa. Hay que considerar estos centros no tanto como esrwturas 0 instituciones, sino como Zocide reflexin y profundizacin. Vanos especialistas de estos centros son llamados regularmente a constituir miembros ud hac de diversas comisiones (gubernamentales 0 eclesiales) en las que se discuten proyectos biomdicos y se cuestionan aspectos ticos.

Centros de reflexin biotica


El dilogo biotico, tal como se ha definido, comenz en Espaa en 1975, ano en que se fund el Instituto Borja de Biotica como instituto autnomo adscrito a la Facultad de Teologa de Barcelona. En 1984 este Instituto se independiz de la Facultad y se constituy como fundacin privada, reconocida por la Generalitat de Catalunya. Desde 1975hasta 1985,en Espaa el liderazgo en biotica se ejerci desde este Instituto, que colabor en la fundacin de la Asociacin Europea de Centros de ticaMdica y en la del International Study Group on Bioethics, en el seno de la Federacin Internacional de Universidades Catkas. Los dilogos interdisciplmarios, propiamente dicho, organizados por el Instituto versan sobre temas fronterizos entre las ciencias medicobiolgicas y la tica. La metodologa de las reuniones es la siguiente: se invita a un numero restringido de cientficos, filosfos y telogos, unas 40 50 personas en total. Se ponen en comn conocimientos y

apreciaciones de valores desde distintos puntos de vista. Se intenta que las diferencias queden claramente explicitadas, ya que se considera como premisa del dialogo interdisciplinario que los participantes sean competentes en su propia disciplina y que tengan como objetivo no tanto canvencer,sino proponer enfoques. Los temas tratados hasta el presente en estos dilogos han hecho referencia principalmente a los aspectos CientIficos y ticos de la condicin del embrin, a la ingenierfa gentica, la utilizacin de embriones para la investigacin, los conceptos de ley natural, el diagnstico prenatal, la muerte con dignidad y la eutanasia. El inters de la mayorIa de los componentes es profundizar, desde la perspectiva racional, los argumentos de moral catlica presentados por la Iglesia en sus posturas dockinales respecto a los progresos biomdicos. Ia Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, sigue una metodologa similar en los dilogos de biotica sobre fecundacin asistida, SIDA y eutanasia que ha organizado desde 1985. La ctedra de Biotim de esta Universidad, que dirige Javier Gafo, y la catedra de Historia de Medicina de la Universidad Complutense, que dirige Diego Gracia, constituyen los centros universitarios mas irnportantes de reflexin biotica en Espaa. Tambin hay que sealar la importancia dada en los ltimos anos por la Universidad de Salamanca y el Instituto Superior de Filosofa (Fundacin Friedrich Ebert) de Valladolid a los aspectos de investigacin y docencia en biotica. Este ultimo organiz en 1986 el 1 Congreso Nacional de Biotica. Si embargo, sera incorrecto dar la impresin de que la reflexin biotica esta centrada solo en algunas universidades. Los profesores de biologa y de moral que han colaborado y hecho posible los dilogos interdisplinarios antes mencionados constituyen y forman, en sus respectivas universidades, focos de reflexin biotior (Oviedo, Mlaga, Crdoba, Granada, Bilbao, Lrida, etc.). Otros institutos, como el de Ciencias Morales, de Madrid, aportan una excelente contribucin al dialogo biotico actual. Asi-

mismo fundaciones cientficas y culturales, como la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados, muestran a travs de congresos y conferencias la vitalidad y el desarrollo de las discusiones bioticas en estos momentos. Por otra parte, hay que destacar los dilogos interdisciplinarios organizados por el profesor Alberto Dou. Los participantes en estos dilogos contituyeron en 1984la Asociacin Interdisplinar Jose de Acosta, cuya hnalidad es la de fomentar el intercambio intelectual entre personas dedicadas a las ciencias h urnanas y a las disciplinas teolgicas y lilosficas, en orden a promover un esclarecimiento de los problemas humanos y formulaciones del mensaje cristiano que favorezca el dialogo entre la fe y la cultura contemporcnea al servicio de los hombres de nuestro tiempo (5). 011-ofoco de reflexin biotica lo constituye el Hospital Matemoinfantil San Juan de Dios de Barcelona, donde en 1974 se constituy el primer comit de tica hospitalaria, propiamente dicho. El comit ha creado un modelo propio a lo largo de todo un proceso de reflexin y adaptacin a nuevas exigencias que van surgiendo como consecuencia del progreso biomdico y del pluralismo social en las opciones ticas. Finalmente, para completar este apartado, se subraya la importancia de las reuniones sobre biotica y derecho que han organizado las ctedras de Derecho Penal de Madrid y Barcelona en colaboracin con profesores de universidades alemanas. En esta misma ltnea, tenemos que remarcar la importante contribucin del Instituto Vasco de Criminologa de San Sebastin y de las diversas ctedras de Derecho Civil y Penal de toda Esparia. Lamentablemente, las organizaciones mdicas oficiales apenas han intervenido en el dialogo biotico. En la profesin mdica, no ha penetrado todava la idea de que, salvo raras excepciones, la formacin recibida en las facultades de medicina no da ninguna orientacin especial para resolver los problemas ticos que fundamentan las decisiones mdicas.

7 5 z 6 8 R W % 8 j . @ 3 547

El paternalismo benevolente, y en ocasiones el rgimen tirnico, han presidido durante anos las relaciones mdico-paciente en Espaa. El mdico ha sido formado segn el criterio de que su deber es hacer el bien al paciente y el de este, aceptarlo. La moral de la relacin mdico-enfermo se convierte as en una tpica moral de beneficien&. El mdico es no solo agente tcnico, sino tambin moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda tcnica y moral. Hay pocos mdicos mayores de 50 anos capaces de admitir la autonoma de los pacientes. El movimiento de los derechos de los pacientes, cada vez ms en auge, ha conseguido magntkas declaraciones que, al no tener la proteccin oficial adecuada de mecanismos administrativos y jurklicos pertinentes, se quedan al nivel de intenciones. Para evolucionar en el sentido de superar el paternalismo y reconocer a los pacientes como agentes morales autnomos, existe la grave dificultad de las limitaciones y deficiencias del sector de la salud en Espaa. Sin tener en consideracin este problema, resulta difcil comprender la poca participacin de los colegios mdicos en el debate bio tico. No obstante, algo se intent en 1978 con la revisin y actualizacin de las normas deontolgicas, que han sido actualizadas de nuevo en abril de 1990.

El marco de la salud y los colegios mdicos


8 % 9 5 H B s .-z 8 s Kl 548 Prcticamente, el total de la poblacin espaiola esta protegida por la Seguridad Social y sujeta al rgimen correspondiente, el cual no permite la eleccin de mdico y est plagado por los excesos de burocracia, acumulacin de pacientes en los centros ambulatorios y poco tiempo para cultivar la relacin mdico-paciente. Esto lleva a una presin indirecta sobre los centros de urgencia, donde los paentes son bien atendidos. El nivel tcnico-asistencial de las residencias para pacientes ingresados es buena en general y de mxima competencia. La especializacin y las tcnicas sofisticadas con profesores de la ms alta calificacin atraen a mdicos y

estudiantes. El problema que esto conlleva es el de una elevada concentracin de mdicos en pocos hospitales ubicados en grandes centros urbanos. Existe, pues, un problema de distribucin de recursos, con graves deficiencias en las zonas ms rurales. La reaccin de los usuarios es ambiialente: gran insatisfaccin por la atencin recibida en los centros ambulatorios y satisfaccin de los pacientes ingresados en las residencias u hospitales administrados por la Seguridad Social. Por otra parte, existe un descontento general entre los mdicos, pues consideran que la Administracin hace recaer sobre sus espaldas ms responsabilidades de las que pueden asumir y al mismo tiempo reciben las quejas, justas o injustas, de los pacientes por las limitaciones y deficiencias de la estructura de atencin de salud, que disponen de poco tiempo para la atencin de los pacientes en los ambulatorios, y que son discriminados respecto a otros profesionales en cuanto a los salarios percibidos. Por parte del Estado parece que existe una incapacidad para resolver el costo creciente de la atencin de salud, problema que se agudiza por el debate poltico y econmico de los partidos polticos. Hay falta de coraje, resolucin o posibilidades polticas para acometer las profundas reformas que, sin embargo, se enuncian casi continuamente. Los colegios mdicos han experimentado una debilitacin de su posicin con respecto al poder del Gobierno, si bien todava conservan una fuerza importante por su cohesin. Hay signos de resquebrajamiento, por la falta de logros y por intereses polticos de los colegiados. La pugna con la Administracin es continua, tanto en la defensa de los intereses profesionales y econmicos como para intentar reducir el paro laboral que alcanza al 20% de todos los colegiados. Los comits de deontologa de los colegios mdicos tienen una funcin meramente asesora y los intentos de coadunar a los profesionales se han visto destinados al fracaso. Por una parte, hay cierta reserva

frente a la tica de adecuarla a asocia a su vez adicta al rgimen se observa ms

mdica por la larga tradicin la moral catlica, y esta se a una clase social y poltica franquista. Por otra parte, miedo a la ley que preocu-

pan por la tica profesional. La energa empleada por las juntas de gobierno de los colegios mdicos para intentar contener una injerencia abusiva del Gobierno en los asuntos de salud se ve contrarrestada por los intereses de los mismos colegiados que exigen mayor proteccin jurdica e indirectamente postulan ms legislacin. En cuanto a la contribucin de la enfermera al dilogo biotico, creemos que es ms importante el inters despertado en las escuelas de enfermera que la aportacin oficial de los colegios profesionales. Las escuelas han organizado y promovido debates y muestran un inters positivo en la participacin de las enfermeras en discusiones sobre temas bioticos. En los pr>cimos aos, las enfermeras tendrn un papel importante en los comits de tica de los hospitales si, como es de esperar, se van instaurando estos ccmits para la defensa de los intereses de los pacientes y de los mismos mdicos, cada vez ms amenazados por denuncias judiciales. El

desventurado ejemplo estadounidense de la denuncia por malpraxis, con todas sus ambigedades conceptuales, ticas y jurfdicas, amenaza como una espada de Damocles a la cada vez ms maltrecha relacin mdicoenfermo. Los comits de tica de los hospitales pueden impedir las desviaciones y abusos de estas denuncias y simultneamente corregir los defectos y abusos del patemalismo mdico.

RE FERENCIAS
1 Laboa, J. M. La Iglesia entre Ia democracia y el autoritarismo. In: Al sancio de [a Iglesia y del pueblo. Homenaje al Cmdenal Taran& en su 75 anmersario. Madrid, Narcea, 1986, pp. 2134. 2 HomiIa pronunciada en Ia Misa del Espritu Santo celebmda en Ia Iglesia ParroquiaI de San Jernimo el ReaI en Ia maana del 27X-1975. EccZesia 1768 (6 de diciembre): 15561558,1975. 3 Eklda, R. Valoracin tica del proceso democl-tico espaol. Misin Abierfa 77: 59-69, 1986, p. 43. 4 Ley 2.2~X-1988, No. 3511988 (Jefatura del Estado). Reproducnn Asistida Humana. Regula Ias tcnicas. Bol& Ojibia del Estado 24-XI-1988, No. 282, 1. 5 ArtcuIo 2 de los Estatutos de Ia Asociacin Interdisciplinar Jos de Acosta. Domiolio de Ia Asociacin: c/AIberto Aguilera, 23,28015 Madrid.

SUMMARY
THE DYNAMICS OF THE BIOETHICS DIALOGUE IN A SPAIN IN TRANSITION
The bioethics dialogue began in Spain in 1975 in private institutions and developed in a society in transition toward democracy. Nostalgia for a nationalist Catholicism by some and the fervor of others to demonstrate that a break with the past had taken place have been important factors in bioethics legislation. Imitation of legislation considered progressive prevailed in the debate taking place in the

countrys bioethics centers, although in the case of assisted reproduction a commission of experts was set up to advise the
govemment. The public has not partici-

pated in the debates, despite their coverage by the communications media. The medical schools have attempted to reform the deontological codes as a basis for formulating, promoting, and protecting the values of a pluralistic society. Results have been minimal, but the work of the bioethics centers is gradually being recognized and evaluated, and it is hoped that this ongoing bioethical dialogue will gradually mature.

ACTUALES EN LOS ESTADOS UNIDOS

T ENDENCIAS DE LA TICA BIOMDICA


DE AMRICA
Daniel CaUahan*

En los Estados Unidos, la ticabiomdim contemporneacomenz a desarrollarse en los aos sesenta, junto con el advenimiento de grandes avances en la investigacin bsicay la apliuzcin clnica, y el establecimientode programas de atencin de salud de ahecho reghentario. Surgieronrphmente en los campos de la biologa y la medicina problemasde indole moral que han generado un continuo debate. Hoy da, los cinco temas de mayor impztancia son los akrechosy la autonomh del paciente, el significadodel carcter sagradode la vida frente a la Calidadde z&W, las intenxnciones en la naturaleza,la asignacin de recursos y la funcin del pblico en la adopcin de decisiones referentes a la salud. En 60% ae los hospitales se han creado comisiones de tica, que examinan los problemas ms dijkiles y prestan el asesoramknto pertinente. Otra tenahcia que pue& ser muy impwtante en el futuro es la politizacin de las cuestiones de biolica y la divisin en facciones que traen al campo de la medicina la retrica de la arena politica.

Si bien anteriormente se haba manifestado de forma espordica cierto inters en la tica biomdica, en los Estados Unidos de Amrica la disciplina tal como se conoce hoy da comenz en realidad a desarrollarse hacia mediados y fines del decenio de los sesenta. Durante esos aos se lograron muchos avances en la investigacin bsica y la aplicacin clnica. De ellos resultaron los primeros trasplantes de rganos, la dilisis renal, la difusin del empleo del respirador, el diagnstico prenatal, el inicio de la legalizacin del aborto y la obtencin de algunos contraceptivos eficaces. Tambin se establecieron dos importantes programas de atencin de salud financiados, el primero en parte y el segundo en su totalidad, por el Gobierno federal: Medicare, que proporciona asistencia

The Hasthgs Center. Direccin postal: 255 Eh Road, Briarchff Manar, N Y 10510, Estados Unidos de Amrica.

mdica a las personas de edad avanzada, y Medicaid, que suministra atencin de salud a los grupos de escasos recursos. Esa gran explosin de actividad, y de controversia, dio origen al campo de la tica biomdica contempornea, pues se hizo evidente que los nuevos avances tecnolgicos genertian problemas de ndole moral tan difciles como singulares desde el punto de vista histrico. En los primeros diez anos posteriores a ese perodo inicial, aproximadamente, aument de forma considerable el inters por el tema. Se comenzaron a ofrecer cursos en las universidades y escuelas de medicina, las asociaciones profesionales crearon comisiones encargadas especficamente de cuestiones ticas, las revistas mdicas empezaron la publicacin regular de artculos sobre el tema y tambin se difundieron informes de investigaciones en revistas de filosofa, jurisprudencia y poltica social. Adems, empezaron a presentarse ante los tribunales casosde tica biomdica y los cuerpos legislativos dedicaron su atencin a diversos problemas de tipo afn. El Congreso

de los Estados Unidos estableci dos importantes comisiones, una en 1974y otra en 1979. En sntesis, el decenio de 1970 presenci un gran florecimiento y despliegue del inter& que se iniciara por primera vez en los aos sesenta. Como consecuencia de ese inters, comenz a ampliarse y modificarse en forma decisiva el alcance y la naturaleza de la tica mdica tradicional. Si bien es cierto que se conservan los principios tradicionales, ahora abarcan el campo ms amplio de la tica biomdica, la cual en general se considera que incluye tanto la tica mdica tradicional como una amplia gama de aspectos ticos vinculados con las investigaciones biolgicas y de las ciencias sociales. Se podran llenar pginas con la simple enumeracin de todos los temas originados en los acontecimientos de los ltimos aos. La amplia gama de aspectos que comprenden se refieren al comienzo de la vida (la concepcin, el aborto, el diagnstico prenatal, el asesoramiento y el anlisis genticos y el tratamiento del feto) as como a muchas cuestiones relacionadas con el fin de la vida (la atencin de los moribundos, la interrupcin del tratamiento, la distincin entre atencin ordinaria y extraordinaria, la diferencia entre omisin y comisin de ciertos actos en la atencin de los moribundos, etc.). A estos se agregan los problemas ticos tocantes a todas las dems etapas de la vida, que abarcan, por ejemplo, el trasplante de rganos y el empleo de rganos artificiales, la investigacin en sujetos humanos, la crisis del SIDA y los problemas que plantea en cuanto a las libertades civiles y el inters pblico, las cuestiones vinculadas con Ia bioIoga de la reproduccin y la subrogacin de la maternidad. Es decir, una simple lista de todos los temas abordados por la tica biomdim contempornea tendra una gran extensin y riqueza. Hace algunos aos, cuando el Centro Hastings hizo un estudio comparado de los problemas ticos en otros campos y profesie nes, la impresin fue que en la medicina y la biologa se abordaban ms problemas de ndole moral que en todos los dems campos profesionales combinados, incluido todo lo legal, comercial, periodstico, militar, de asis-

tencia social, de poltica pblica y de gobierno. Cuando se intenta distinguir las tendencias recientes en el campo de la tica biomdica en los Estados Unidos, llama la atencin no solo que muchas de ellas tengan sus races histricas en los decenios de 1960 y 1970, sino tambin la considerable transformacin y evolucin que han experimentado desde entonces. En una lista de las reas de mayor importancia, yo incluira las cinco que enumero a continuacin; en ese contexto, comentar algunas de las tendencias ms recientes.

Los derechos y la autonoma del paciente


Tal vez sea esta el rea donde se produjeron los primeros y ms importantes acontecimientos a fines del decenio de los sesenta y durante el de los setenta. En 1967, por ejemplo, el Gobierno federal estableci, como requisito para su apoyo mediante subsidios, que toda investigacin que incluyera a sujetos humanos tena que someterse a la consideracin de un comit especial que, por un lado, analkra los posibles riesgos para los pacientes y, por otro, se cerciorara de que estos haban otorgado su consentimiento despus de haber sido debidamente informados de los riesgos. Ese fue el primer punto importante de intervencin del Gobierno federal en cuestiones bsicas vinculadas con aspectos ticos de la investigacin. Poco despus surgi un gran inters por el concepto de derechos del paciente, es decir, se trat de otorgar a los pacientes derechos minuciosamente prescritos que los pusieran en una situacin de paridad con respecto a los derechos de los mdicos. Se instauraron diversas pautas para Iograrlo y surgi gradualmente el consenso de que las relaciones entre mdico y paciente deben corresponder a las de iguales desde el punto de vista moral, aun cuando el mdico

posea mucho ms conocimiento tcnico. En los ltimos aos, han sido pocos los adelantos tericos o legales relacionados con el concepto de los derechos y la autonoma del paciente, pero se ha hecho un gran esfuerzo para establecerlo en la prctica real de la medicina, un proceso lento. La reprobacin del paternalismo mdico que caracteriz los primeros tiempos de la biomedicina ha dado lugar al gran ntasis que se pone actualmente en la autonoma de los pacientes. Al mismo tiempo, es justo indicar que algunos comentaristas opinan que la tendencia ha ido demasiado lejos, no solo al reducir la legtima autoridad de los mdicos, sino tambin por no reconocer la verdadera complejidad y el estado psicolgico del paciente en la toma de decisiones. As, si bien en gran parte de los aos setenta y ochenta se observ un progreso en el concepto de la autonoma del paciente, recientemente se han puesto en tela de juicio algunos de los excesos en ese sentido. Las relaciones entre los mdicos y los pacientes deben verse como relaciones entre iguales, mutuamente instructivas y en las que cada uno es sensible a las necesidades y los derechos del otro. Esto significa que esas relaciones deben ser ms equilibradas de las que se podran lograr haciendo demasiado hincapi en la autonoma del paciente.

El carcter sa ado de la vida y la calidad Be vida


Como resultado de numerosas discusiones sobre la interrupcin del tratamiento, ya se trate de pacientes ancianos al final de la vida o de recin nacidos con deficiencias fsicas o mentales, se ha producido un debate continuo en torno a la interpretacin del concepto tradicional del carcter sagrado de la vida y del concepto ms reciente de la calidad de vida. Mientras que la tradicin del carcter sagrado de la vida tiene profundas races histricas y, en general, se entiende que implica la conservacin de la vida siempre que seaposible (y que toda duda

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acerca del tratamiento apropiado debe resolverse en el sentido de conservar la vida), la nocin de calidad de vida es de cuo mas reciente. La frase surgi en el decenio de los sesenta en el contexto de los problemas ambientales, pero pronto emigr al terreno de la medicina. All se ha usado para ayudar a resolver el interrogante de qu se debe hacer cuando se podra conservar la vida pero quiz a un gran costo psicolgico, moral 0 espiritual para el paciente. En ese caso, si va a ser inadecuada la calidad de la vida del paciente, ies siempre una obligacin de los mdicos conservar la vida? A veces se piensa que el carcter sagrado de la vida exige mantenerla en cualquier circunstancia. Por otra parte, a veces tambin se piensa que el concepto de calidad de vida requiere dejar siempre de lado el carcter sagrado de esta cuando existe un contlicto entre los dos principios. Uno de los problemas es que ni una frase ni otra tiene un significado muy concreto o fijo, en particular la calidad de vida que, por su historia ms reciente y por no ser un trmino tcnico, admite significados muy variados. Cada vez son ms los que piensan que es imposible establecer una distincin definida entre los conceptos del carcter sagrado y de la calidad de la vida. En relacin con el primero de ellos, podemos sencillamente preguntarnos en qu consiste la vida que tiene algn significado. Para responder a esa pregunta se puede recurrir a la nocin de calidad de vida. Al mismo tiempo, si consideramos la calidad de la vida podemos preguntamos por qu importa la vida en s; y entonces necesitamos el concepto del carcter sagrado de la vida para responder adecuadamente a la pregunta. En sntesis, es muy posible que sea necesario aplicar los dos conceptos a la par y que cada uno modifique y complemente al otro. En los ltimos anos, se ha manifestado claramente en los Estados Unidos una gran preocupacin acerca del abuso potencial del concepto de la calidad de vida, especialmente cuando ese concepto podra usarse para terminar una vida que, a juicio de otros, no sera digna de ser vivida. Apoyado por el espectro del nazismo, existe un gran temor de que la calidad de vida se

imponga por completo al carcter sagrado de la vida. Los recientes intentos de encontrar una forma de armar ambos conceptos de manera complementaria pretenden contrarrestar ese peligro y asegurar que ninguno de los dos sea totalmente capaz de dominar al otro. El cuestionamiento del carcter sagrado de la vida ha surgido en particular en relacin con la atencin de los moribundos, pero tambin se ha planteado cuando mediante tratamientos difciles y dolorosos podrfa prolongarse la vida de un paciente, por ejemplo mediante la intervencin quirrgica de un cncer, pero a expensas de disminuir considerablemente la calidad de vida del paciente.

temidos no se materiakaron (por ejemplo, los peligros de la investigacin sobre el ADN recombinante). En la actualidad, si bien existen algunos grupos que se oponen sistemticamente a esas intervenciones, la resistencia en general es escasa y parece que la ciencia puede hacer casi todo lo que desea en nuestra sociedad, siempre que cumpla con los extensos reglamentos establecidos por la Administracin de Alimentos y Medicamentos para proteger a los sujetos de la investigacin y al pblico.

La asignacin de recursos
Durante el decenio de los sesenta y gran parte del de los setenta, el tema de la asignacin de los recursos sencillamente no tuvo mucha importancia. No obstante, a fines de los aos setenta, los costos de la atencin mdica se estaban incrementando enormemente y se reakaron grandes esfuerzos para encontrar formas de reducirlos. Al mismo tiempo, se ha reconocido cada vez ms que la tecnologa mdica tiene la potencialidad de producir un numero infinito de curas para una cantidad intkita de enfermedades, a un precio tambin infinito. Tanto en la prctica como en teora, se admite que es preciso establecer algunos lmites en la asignacin de recursos para Ia atencin de salud. Durante gran parte del decenio de los setenta, se intent formular principios y procedimientos que ayudaran a lograr el acceso equitativo a los servicios de salud frente a una probable escasez de rwursos. En fin de cuentas, esos esfuerzos no tuvieron mucho xito, en gran medida por la dificultad de convenir en lo que sera un acceso justo a la atencin de salud, o en qu consistira un nivel mnimo de atencin adecuado. Durante el decenio de los ochenta, prosigui el debate a medida que aumentaba la presin de los costos. Con objeto de controlar los gastos se ha propuesto, entre otras cosas, reducir los derechos a la

Las intervenciones en la naturaleza


Otra categorfa de gran importancia es la que podra llamarse, a falta de un nombre ms adecuado, intervenciones en la naturaleza. Una preocupacin filosfica y teolgica muy antigua es en qu medida y en qu formas es legtimo que los seres humanos intervengan en la naturaleza y la manipulen para sus propios fines. La pregunta ha surgido en relacin con las intervenciones genticas en la naturaleza del hombre, pero se ha formulado una y otra vez a lo largo de toda la historia de la medicina. Recordamos las objeciones que se plantearon al empleo del ter y a muchos procedimientos quirrgicos; sin embargo, esas intervenciones llegaron a aceptarse con el tiempo. En general, en los Estados Unidos se ha tendido a permitir esas intervenciones, a menos que se pueda probar de manera fehaciente que pueden ser perjudiciales a los individuos o a la naturaleza. Como esto rara vez sucede, la se lucin de compromiso ha consistido en permitir y facilitar esas intervenciones; pero se designan cuerpos supervisores o fiscalizadores para asegurar que se observan las normas y se toman precauciones para no causar daos. Creo que en el decenio de los setenta hubo ms resistencia a la idea de intervenir en la naturaleza que a fines de los anos ochenta. Esto puede obedecer en gran parte a que algunos de los danos anteriormente

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atencin de salud de los ancianos sobre la base de la edad y obligar a los pacientes a contribuir mas de su propio bolsillo. En varios estados se ha tratado de fijar lmites a los programas de derechos reglamentarios, y numerosas corporaciones y empresas han buscado los medios de restringir el tipo y alcance de la atencin de salud que proporcionan. En este momento, existe muy poco acuerdo acercade cunto se debe gastar en la atencin de salud en comparacin con otros bienes, y cual es la mejor forma de limitar el costo de esa atencin. Los esfuerzos por reducir los costos continan, pero no se han obtenido resultados muy signiticativos. En la actualidad, parecer& que la presin para controlar los costos ser aun mayor en el futuro y habr una discusin mucho ms directa y franca sobre su racionamiento. De hecho, el estado de Oregon ha limitado de forma considerable los trasplantes de rganos y ha establecido un sistema estatal de prioridades que se aplicar a la provisin de atencin de salud. Es probable que esta tendencia sea emulada en otros estados.

La funcin del pblico en la adopcin de decisiones


Uno de los grandes cambios que se produjeron en los anos sesenta y setenta fue la participacin mucho mayor del pblico general en la toma de decisiones vinculadas con la atencin de salud y la asignacin de los recursos. La anterior tica hipocrtica en realidad no daba cabida a la opinin del paciente como individuo y dejaba todas las decisiones en manos del mdico. No obstante, en los Estados Unidos el pblico desempea una funcin cada vez ms activa, desde los pacientes que toman parte en las decisiones que les ataen, hasta los legisladores y administradores que intervienen en decisiones mas amplias sobre la polftica y la asignacin de recursos. Sin embargo, sigue en pie una

z l? 4 5 3 IY $ e .-e s s w 554

cuestin: ihasta qu punto debe la profesin medica establecer y aplicar sus propias normas y en qu grado debe ser sujeta a la reglamentacin externa del gobierno? En conjunto, los mdicos siguen resistindose vigorosamente a la intervencin gubernamental, pero quiz su resistencia no sea tan fuerte como hace 20 30 anos. Muchos mdicos admiten la probabilidad de una participacin considerable del pblico, en cuanto este paga un gran porcentaje del costo de la atencin de salud. Un hecho reciente de gran importancia es la creacin de comisiones de tica en los hospitales. Su propsito es propon+ nar asesoramiento y orientacin en el medio hospitalario -sin tomar decisiones- en relacin con los difciles problemas ticos que surgen en la prctica diana de la medicina. Alrededor de 60% o mas de los hospitales estadounidenses tienen comisiones de tica, las cuales normabnente estn constituidas por mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, abogados y algunas personas ajenas a la profesin mdica. Estas se ocupan de examinar en forma minuciosa las cuestiones ticas, estar disponibles para la consulta y, cuando se les solicita, formular su opinin acerca de un asunto particularmente difcil. Ademas, organizan programas educativos y, en algunas instituciones, contribuyen a redactar la polftica (por ejemplo, rdenes de no resucitar). Gracias a esas comisiones, el pblico ha llegado a tener una funcin muy importante y generalizada en gran parte del suministro de la atencin de salud. Esto signika que los legos se familiarizan cada vez ms con la forma en que opera la medicina en este pafs, con sus problemas internos y con las difciles relaciones existentes entre mdicos y pacientes, mdicos y administradores, y los hospitales y el mbito poltico ms amplio. Hoy da se acepta que el pblico tiene una funcin significativa en la adopcin de decisiones y, si bien los mdicos se quejan de la situacin, comprenden que probablemente sea un hecho establecido. No obstante, recientemente ha surgido el interrogante de cmo se puede asegurar que los mdicos

mantengan su propia integridad y su sentido de responsabilidad y, al mismo tiempo, compartan una parte considerable de su poder y autoridad con personas ajenas a la profesin. Esas son las cinco principales reas de inters y algunas de las tendencias observadas en ellas. Sin embargo, existe otra corriente que quisiera sealar, ya que puede ser de gran importancia en el futuro. Se trata de la creciente tendencia a politizar los problemas, lo que origina fuertes bandos antagnicos y algunos debates pblicos muy speros y desagradables. Esto esta sucediendo desde hace tiempo en relacin con el tema del aborto, pero se ha vuelto bastante comn en las cuestiones concernientes a la interrupcin del tratamiento, algunos aspectos ge nticos y, ltimamente, en la asignacin de recursos. En sus primeros das, la tica biomdica era como una empresa tranquila y relativamente pequea, en la cual la mayorla de las personas tenan relaciones amistosas y

trabajaban en estrecha colaboracin. A medida que han ido creciendo los problemas, su esfera de accin se ha extendido ms alI de quienes se dedican simplemente a la tica o a la medicina, para incIuir al pblico en general y a muchos grupos con intereses religiosos y culturales. En ocasiones, estos grupos aportan las tcticas ordinarias de la arena poltica y, con ellas, la retrica ms aviesa y mas desagradable. En consecuencia, se observa una mayor divisin en facciones poIticas, una polarizacin de las cuestiones y menos esfuerzos para encontrar soluciones de compromiso. La bsqueda de un consenso sigue siendo un aspecto esencial de la tica de la atencin de salud en los Estados Unidos, y ahora se ve amenazada por algunas de las manifestaciones mas burdas de la polftica prevaleciente.

SUMMARY
CURRENT TRENDS IN BIOMEDICAL ETHICS IN THE UNITED STATES OF AMERICA
In the United States, contemporary biomedical ethics began to develop in the 196Os, together with the advent of major advances in basic research and clinical application and the establishment of health care entitlement programs. Problems of a moral nature promptly arose in the fields of biology and medicine that have genemted ongoing debate. Today, the he topics of greatest importance are the rights and autonomy of the patient, the meaning of

the sanctity of life as opposed to the quality of life, interventions in nature, the allocation of resources, and the function of the public in decision-making about health. Ethics committees have been set up in 60% of hospitals to examine the most di&& problems and provide pertinent advice. Another trend that may be very signilkant in the future is a politization of bioethical questions and a division into factions that wiIl introduce political rhetoric into the field of medicine.

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P ANORAMA BIOTICO EN MXICO


Jos Kuthy Porter y Gabriel de la Escosura
Los valores y principios ticos son nicos e invariables, no as la manera como se inkrpretan y se cumplen. En h4xk0, aun cuando unos y otros suelen respetarse en la pnctim de la medicina, la enseanza de la bioktica est ausente de los programas de estudio de la mayor parte de las Jcultaak5y escuelasdonde se@man los profeknales de la salud. Por contraste, la sociedad mexicana ha logrado notables avances en lo umcerniente a la legislacin y reglamenta&7 de los aspectosticos de acti*s tales como la investigacin en seres humanos, la regulaci6n de la rqroducci&, el derechoa una muerte digna, el trasplante de rganos y el SIDA.

Marco de referencia
Nuestro contacto inicial con la tica suele estar circunscrito a una experiencia normativa concreta (%az esto; evita lo otro). Desgraciadamente, pocas personas suelen madurar este contacto inicial, pese a que resulta obvio no poder limitar la tica solamente al campo de una normatividad concreta. Es cierto que la norma concreta es un intento de coagular ciertos valores que aparecen como dignos, razonables y convenientes para el ser humano, por ser humano y para ser humano. Pero es cierto tambin que esta concretizacin no siempre responde o abarca todas las situaciones concretas posibles, o bien, cuando hay un desarrollo en la comprensin o en la aplicacin de esos valores que corresponden a lo humano del hombre, debe haber tambin una variacin en su concreticidad prctica. De ello nos resultan varias consecuencias. Solamente nos referiremos a tres, que tienen una especial relevancia para nuestro estudio: la tica es nica e invariable en cuanto a la referencialidad de todo ser hu-

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mano a aquellos valores que aparecen razcnablemente como ms convenientes para un ser humano, por ser humano y para ser dignamente humano; y tambin es nica e invariable en cuanto a la necesidad de concretar prcticamente estos valores. Pero la tica es variable en cuanto al desarrollo comprensivo de tales valores y, obviamente, en cuanto a los distintos modos de implantar en concreto tales valores y su comprensin. Resulta clara, pues, la necesidad de conocer y cumplir las normas concretas; pero por lo mismo resulta tambin necesario trascender estas normas concretas, buscando que reflejen cada vez ms y mejor los valores ticos, su comprensin y su adaptacin a las diversas y variables circunstancias particulares. La consecuencia ms importante de ello es la necesidad de no reducir el mbito tico a su mera normatividad concreta. En esta lnea, permtasenos insistir en la constante necesidad de una actitud que sepa integrar el campo normativo en concreto como un elemento parcial, muy variable por cierto, del

Umwsidad Anhuac, Direccin de la Escuela de Medicina, Mmo, DF. Direccin postal: Mango 4, Mxico, DF 01020, Mmco. Hospital General de Mxico, Unidad de Neumologa, Mxico, DF.

campo propiamente tico, y la constante necesidad de desbordar este ltimo campo para ampliarlo a la integridad del ser humano, en todas sus complejas dimensiones, como un servicio integrante o promotor de lo verdaderamente humano. En una palabra, surge aqu la necesidad de no pamiakar la tica y de ampliarla a una actitud de todo hombre, para responder lo ms ntegramente posible a su condicin h umana y promover lo dignamente humano, razonablemente entendido y lo ms conveniente posible, concretado en las distintas circunstancias de la vida humana. 0 dicho de otra manera, entendemos por persona tica el continuo esfuerzo de ir plasmando, en toda circunstancia posible, la propia referencia a valores humanos y, con ello, ir autodefinindose progresivamente en lo ms humano de su propia persona, incluso entendindose as como un servidor o pro piciador de lo humano en toda persona (1). Aun cuando los principios ticos en la prctica de la medicina clnica en general, y de acuerdo con lo antes sealado, han sido sustancialmente respetados en virtud de los principios cristianos de la formacin familiar y social que impera en Mxico, la enseanza curricular de la biotica en el alumno de pregrado de la carrera de medicina solamente se ejerce en algunas de las escuelas del pas, mientras que en otras es materia optativa y en la mayora est ausente. En nuestra opinin, como materia exclusiva la biotica puede constituir un entorno difcil, seguramente pesado para el alumno si no se le asocia con vivencias estrechas en el mundo de la medicina. La exclusiva teora filosfica, sobre todo en nuestro mundo de tecnologa, resulta pesada al estudiante, mientras que aunada a la ctedra de la historia de la medicina o bien como materia a discutir por el profesor de cada asignatura en el curso de la preparacin de pregrado resultar ms atractiva porque es ms vivencial y tiene aplicacin prctica. El Director de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico ha expresado lo siguiente:

La enseanza de la tica se relaciona con el respeto a la dignidad humana, por lo que debe de impartirse con el ejemplo tico de cada uno de los profesores; se sustenta en la proteccin de los derechos humanos, por lo que debe exponerse en forma estructurada con absoluta independencia y con la garanta de los hombres morales que aclaren fas preguntas propias de la juventud; y compromete, ya que no asumir la responsabilidad de atacar problemas morales, por lo tanto ticos, es incurrir en el descrdito, uno de los problemas ticos ms difciles de nuestros tiempos (2).

Investigacin

en seres humanos

Por lo que se refiere a la investigacin que utiliza al ser humano, conviene recordar que la tica ha sido parte fundamental del ejercicio de la medicina, sobre todo en tomo a la principal de las preocupaciones que deben motivar el quehacer del mdico: el bienestar de su paciente. Sin embargo, el verdadero inters acercade los aspectos ticos de la investigacin mdica que utiliza al hombre se indica apenas despus de la Segunda Guerra Mundial a travs de los juicios que en 1947se celebraron contra criminales de guerra por haber realizado investigaciones sdicas en prisioneros en campos de concentracin. Al ser juzgados culpables por transgredir la conducta contraria a los valores humanos reconocidos universalmente, se sentaron las bases de una nueva fase de la tica mdica en la que la autonoma del paciente y el respeto por la dignidad del hombre constituye el aspecto fundamental. Conviene recordar tambin la Declaracin de Helsinki que, en la XMX Asamblea Mdica Mundial celebrada en 1975, reafirm los cdigos de tica y propuso por primera vez la creacin de comits de tica en todos los hospitales en los que se llevan a cabo investigaciones en seres humanos. Mxico ha promovido muchos de los aspectos ticos en la investigacin biomdica vigentes hasta el momento actual. En 557

1980, la Ciudad de Mxico fue sede de la Conferencia Internacional del Consejo Internacional de Organizaciones Intemacionales de Ciencias Mdicas (CIOMS), en que la Academia Nacional de Medicina se ocup de elaborar y revisar los trabajos realizados en tomo a la Propuesta de normas intemacionales para la investigacin biomdica en sujetos human os y proporcion soluciones a los problemas planteados durante las mesas de trabajo. Con este mismo tema, la Academia particip en un evento similar organizado un ao despus en Manila, Filipinas. Al trmino de esta reunin se sentaron las bases para redactar la versin final de aquellas normas. La Ley General de Salud especifica en su titulo 50.: En las instituciones de salud bajo la responsabilidad de los directores o titulares respectivos y de conformidad con las disposiciones aplicables, se constituirn: una comisin de investigacin, una comisin de tica y una comisin de bioseguridad (3). El reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud, que se public en 1987, determin con precisin y amplitud todos los aspectos ticos que deben tenerse en cuenta al realizar investigaciones en seres humanos. Dentro de estos, el captulo 1 en sus artculos 13 y 14 refiere que: En toda investigacin en la que el ser humano sea sujeto de estudio, debern prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la proteccin de sus derechos y bienestaf (4). La investigacin que se realice en seres humanos deber desarrolkuse conforme a las siguientes bases: 1 Se ajustar a los principios cientificos y ticos que la justifiquen; 2 se fundamentar en la experiencia previa realizada en animales de laboratorio o en otros hechos cientficos; 3 se deber realizar solo cuando el conocimiento que pretenda producir no pueda obtenerse por otro medio idneo; 4 debern prevalecersiempre las probabilidades de los beneficios esperadossobre los riesgos predecibles;

5 contar con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigacin 0 su representante legal, con las excepcionesque este Reglamento seala; 6 deber ser realizada por profesionales de la salud, a que se refiere el artculo 114de este Reglamento, con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad de una institucin de atencin a la salud que acte bajo la supervisin de las autoridades sanitarias competentesy que cuente con los mcursos humanos y materialesnecesariosque garanticen el bienestar del sujeto de investigacin, Y 7 se llevar a cabo cuando se tenga la autorizacin del titular de la institucin de atencin a la salud y, en su caso, de la Secretarfa,de conformidad con los artculos 31, 62, 69, 71, 73 y 88 de este Reglamento. Vale la pena sealar que la Comisin de ticadel Hospital General de Mxico ha sido un factor importante en el establecimiento de otras comisiones de tica en otros hospitales del pafs y que, adems, a travs del Consejo de Salubridad General ha participado en la traduccin al espaol de las guas ticas para la experimentacin biomdica, distribuidas a su vez a otros pases de habla hispana. Como antecedente importante a la investigacin biomdica que utiliza a seres humanos, nos parece importante senalar la conveniencia de tomar en consideracin el binomio costo-beneficio, sobre todo en nuestro medio y ante la crisis econmica que enfrenta. En este sentido, antes de iniciar cualquier investigacin proponemos que se respondan las siguientes preguntas: @&-t valido es, desde el punto de vista cientfico, el proyecto de investigacin y, por lo tanto, cuales son sus beneficios potenciales? Este protocolo de investigacin, jest justificado que se realice ahora? ,$e considera adecuado

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y apropiado el grupo en que se realizar la investigacin? iCules son los riesgos potenciales y los riesgos identificables?, y iEs completamente aceptable, desde el punto de vista tico, la investigacin que se intenta llevar a cabo? (5).

Regulacin de la reproduccin
Con respecto a la regulacin de la reproduccin, Mxico es respetuoso de la libertad de decisin de la pareja sobre el nmero de hijos que quiera tener y promueve la idea de la paternidad responsable. Al mismo tiempo fomenta los mtodos de planilkacin familiar, aun en campanas masivas de comunicacin social que, como es obvio, no pueden estar de acuerdo con todos los criterios que existen al respecto en los distintos grupos familiares y sociales que caracterizan a la poblacin mexicana. Por otro lado, en Mxico la prctica del aborto es ilegal. La ingeniera gentica tiene un futuro promisorio. Sm embargo, consideramos que se estn rebasando las barreras de lo que es normal en el campo de la gestacin y es indispensable que se legisle al respecto, sobre todo en lo referente a fertilizacin irz tifro, la transferencia intratubaria de gametos y todos los mtodos relacionados con las intervenciones sobre la procreacin humana. A este respecto, somos partidiarios de los criterios morales acerca de la intervencin del mdico en la procreacin humana contenidos en el documento Instruccin sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreacin (6) del cual citamos los siguientes prrafos: El acto mdico no se debe valorar nicamente por su dimensin tcnica, sino tambin y sobre todo por su tklidad, que es el bien de las personasy su salud corporal y psquica. Los criterios morales que regulan la intervencin mdica en la procreacin se desprenden de la dignidad de la persona humana, de su sexualidad y de su origen.

La medicina que desee ordenarse al bien integral de la persona debe respetar los valores espeticamente humanos de la sexualidad. El mdico esta al servicio de la persona y de la procreacin humana: no le corresponde la facultad de disponer o decidir sobre ellas. El acto mdico es respetuoso de la dignidad de las personas cuando se dirige a ayudar el acto conyugal, sea para facilitar su realizacin, sea para que el acto normalmente realizado consiga su fin. Por cuanto se refiere a las intervenciones sobre el embrin humano, estassern lcitas siempre y cuando respeten la vida y la integridad del embrin, y no lo expongan a riesgos fuera de control que tengan como k su tratamiento 0 su supervivencia individual; en cualquier caso, se requiere el consentimiento informado de los padres. La experimentacin no directamente teraputica sobre embriones no es tica, ya que utilizar el embrin o al feto humano como objeto de experimentacin constituye un delito contra su dignidad como ser humano. Las tcnicasde fecundacin in zdro pueden hacer posible otras formas de manipulacin biolgica o gentica de embriones humanos, como son: los intentos y proyectos de fecundacin entre gametos humanos y animales y la gestacin de embriones humanos en teros artificiales para el embrin humano. Estos procedimientos son contrarios a la dignidad del ser humano propia del embrin y, al mismo tiempo, lesionan el derecho de la persona a ser concebiday a nacer en el matrimonio y del matrimonio. Tambin los intentos y las hiptesis de obtener un ser humano sin conexin alguna con la sexualidad mediante t%in gemelar, donacin o partenognesis deben ser considerados contrarios a la moral ya que estn en contraste con la dignidad tanto de la procreacin humana como de la unin conyugal. La misma congelacin de embriones, aunque se realice para mantener en vida al embrin, constituye una ofensa al respeto debido a los seres humanos, por cuanto les expone a graves riesgosde muerte o de dao a la integridad fsica, les priva al menos temporalmente de la acogida y de la gestacin materna y les pone en una situacin susceptible de nuevas lesiones y manipulaciones.

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Algunos intentos de intervenir sobre el patrimonio cromosmico y gentico no son teraputicos, sino que miran a la produccin de seres humanos seleccionados en cuanto al sexo o a otras cualidades prefijadas. Estas manipulaciones son contrarias a la dignidad personal del ser humano, a su integridad y a su identidad. No pueden justificarse de modo alguno a causa de posibles consecuencias beneficiosas para la humamdad futura. Cada persona merece respeto por s misma; en esto consiste la dignidad y el derecho del ser humano desde su inicio. Es importante sealar como conclusin que cualquier intervencin sobre el cuerpo humano no alcanza nicamente a tejidos, rganos y funciones, sino que afecta tambien, y a diversos niveles, a la persona misma. Encierra, por tanto, un significado y una responsabilidad morales, de modo quiz implcito, pero real. Juan Pablo II recordaba a la Asociacin Mdica Mundial: Cada persona humana, ensuirrepetible singularidad, no esta constituida solamente por el espritu, sino tambin por el cuerpo, y por eso en el cuerpo y a travs del cuerpo se alcanza a la persona misma en su realidad concreta. Respetar la dignidad del hombre comporta, por consiguiente, salvaguardar esa identidad del hombre, como afirma el Concilio Vaticano II. Desde estavisin antropolgica se deben encontrar los criterios fundamentales de decisin cuando se trata de procedimientos no estrictamente teraputicos, como son, por ejemplo, los que miran a la mejora de la condicin biolgica humana (6).

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La muerte
La palabra muerte, del latn mw.,
rrwrtis, significa cesacin o trmino de vida.

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Desde el punto de vista biolgico, es el cese de las funciones orgnicas de un ser vivo, ms all de las cuales no es posible la revivificacin. En derecho, la muerte natural extingue la personalidad civil de las personas en todas las relaciones jurdicas personales, tanto civiles como penales, mientras que se mantienen transferidas las patrimoniales, incluso las penas pecuniarias, en la persona del

sucesor. En medicina legal, el diagnstico clfnico de la muerte esta basado en el cese de la respiracin y de la circukin (muerte funcional). En el muerto reciente persisten otras funciones fcilmente demostrables, tales como la excitabilidad elkctri~ de los msculos, funcin digestiva, etc; el cese de estas funciones recibe el nombre de muerte tisular. Una de las razones ms evidentes para explicar tan acelerado desarrollo en la tica mdica es que los notables avances en la medicina han hecho surgir dilemas de difcil solucin en muchos casos. Entre tales avances figuran el trasplante de rganos, la implantacin de rganos artificiales y los medios para la prolongacin artificial de la vida, as como la seleccin gentica, que incluye la amniocentesis y el aborto selectivo, para menonar algunos de los ms destacados de estos avances. La magnitud y la complejidad de los problemas involucrados hace necesaria la contribucin de disciplinas ajenas a la medicina. Por otra parte, tiene que aceptarse como principio tico que es un deber del mdico decir la verdad sobre su estado al paciente y a los familiares, aun en el caso de no ser interrogado expresamente (7). Debemos mencionar tambin el abuso de los recunos tecnolgicos en el estudio de los enfermos, que tienden a mecankar la atencin mdica, as como la intervencin de vanos profesionales en el cuidado de un mismo paente, lo que diluye la relacin personal. Los logros obtenidos en el campo de la tecnologa, el extraordinario mejoramiento de la atencin hospitalaria que se deriva de estas tcnicas para el diagnstico y tratamiento de los procesos sbitos, que hasta hace poco conducan a la muerte, han generado situaciones que obligan a un nuevo enfoque acerca de la forma de tratar a los pacientes, vctimas principales de estas circunstancias, as como a las vctimas secundarias que son sus familiares.

En la actualidad es posible prolongar la vida vegetativa de un ser durante muchos anos. Esto ha sido condicionado y limitado casi exclusivamente por la capacidad econmica del paciente o del Estado. El momento de morir debe ser escogido por el paciente. Esto es difcil de expresar en terminologa jurdica, ya que puede repercutir a terceros. Al tratar a un paente que de antemano se sabe que esta irremediablemente condenado a morir, la ciencia mdica se enfrenta a decisiones extremadamente difciles y graves. Sabemos que someterlo a equipos y medidas de sostn, tales como respiradores, hemodializadores, etc., implica un problema seno. El paciente puede requerirlos en forma permanente. La decisin para sus pender el uso de estos equipos en tales pacientes es difcil para fam&es, mdicos y personal que lo atiende. Estos tratamientos son muy costosospara la familia, la cual se ve obligada a sostenerlossin tener idea de su duracin ni de cunto se veti obligada a gastar. El mdico debe ser consciente de lo que implica prolongar la vida de un paente. Si existe una probabilidad razonable de que sobreviva a su enfermedad, todo esfuerzo esta justificado. Si se esta consciente de que no va a sobrevivir y de que no hay manera de saber cuanto tiempo estar vivo mediante tcnicas y tratamientos sofisticados, debe valorar lo que significa en sufrimiento para el paciente y en costo para la familia. Debe pensar que este elevado costo puede ser empleado en el tratamiento de varios paentes con procesos curables y cuya recuperacin es positiva econmicamente para sus familiares y para el pas. El paciente que irremediablemente va a morir debe ser tratado con el mnimo de medidas que prolonguen su vida y con el mximo de medidas que le permitan alivio a su sufrimiento, aun cuando signifique

dosis elevadas de agentes tranquikantes y analgsicos. Debemos tratar a nuestro paciente como desearamos ser tratados y no permitir maniobras de resutacin, as como procurar el mnimo de estudios dolorosos y ningn estudio de laboratorio para fines acadmicos o que sirva exclusivamente para tener la seguridad diagnstica.

Trasplante de rganos
Mxico cuenta ya con leyes precisas que determinan en forma clara los aspectos que deben regular el empleo de tejidos y rganos con miras teraputicas, particularmente para trasplantes. Cada da existe mayor demanda de rganos para trasplantes, por lo que se requiere mayor numero de donadores voluntarios y un registro ms cuidadoso. La Secretara de Salud y el Instituto Nacional de la Nutricin Dr. Salvador Zubirn han iniciado formalmente las actividades del Registro Nacional de Trasplantes a travs de un convenio entre las dos instituciones. El Registro Nacional de Trasplantes coordina la disiribun de rganos y tejidos en todo el pas; lleva un registro de los donadores originarios y de los pacientes en espera de rganos para trasplante (8). Ademas de los aspectos meramente legales o jurdicos, consideramos que vale la pena revisar con mayor detalle los conceptos ticos que regulan la prctica de los trasplantes de rganos. Cuando el receptor y el donador es el hombre, no hay duda de la autenticidad del procedimiento; podemos considerar tico tambin el trasplante de rganos animales al hombre, siempre y cuando estos no produzcan alteraciones significativas en la personalidad del receptor. El trasplante alognico entre familiares lleva un profundo rasgo de amor y generosidad hacia el enfermo, motivos claros para una determinacin precisa de su profundo contenido tico. Los tiasplantes alognicos entre gente extraa, cuando el motivo que anima al donador es exclusivamente el caritativo, merecen todo el respeto y admiran de la

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sociedad. Un ejemplo caracterstico y sencillo de esta situan es la donan altruista de


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Los trasplantes alognicos de un cadver a un ser vivo, cuando el donador acaba de morir, es evidente que se trata de un procedimiento lcito y tico. Lo que es indispensable determinar con precisin es que el donador realmente est muerto; de no ser as, rige el principio fundamental de la prohibicin del homicidio (9). Sin intentar profundizar en las polmicas suscitadas en tomo al momento de la muerte, queremos citar aqu solamente a Kaufer (IO), quien refiere que debe considerarse como muerte la supresin de toda manifestacin de vida del organismo en su conjunto, de tal forma que el momento de la muerte corresponde al lmite ms all del cual no es posible el retorno y la revivificacin. Una vez comprobada la muerte de la corteza cerebral, es tico realizar el trasplante contando siempre con la autorizacin de los parientes cercanos y evitando todo aquello que pudiera implicar negocio 0 trfico (11). Teniendo en cuenta que Mxico es un pas en va de desarrollo, nos parece muy importante considerar el aspecto de la asignacin de recursos para los programas nacionales de trasplantes. Esta cuestin tiene un elevado contenido tico porque plantea la adecuada distribun de recursos, sobre todo tratndose de trasplantes que aun se encuentran en fase de experimentacin y que deben quedar exclusivamente bajo el cuidado de instituciones muy especializadas. La bondad del trasplante de tejidos y rganos tales como crnea, hueso, piel, mdula sea, rin, etc. en nuestros pases en va de desarrollo no puede ya ser materia de discusin y consideramos que desde el punto de vista tico, por lo que hace a la asignacin de recursos, estn plenamente justificados. En su presentacin ante la Soedad Mdica de Massachussets, Engelhardt (11) resalt el hecho de que todo gasto realizado para lograr una teraputica salvadora debe ser prudente ante el necesario cuestio-

namiento de si los fondos as empleados pudieran haber sido ms convenientes utilizados en otra forma que beneficiara a grupos ms amplios de la poblacin, y pregunt: isi estos fondos se hubieran utilizado para mejorar la atencin prenatal o el tratamiento de la hipertensin, aseguraran una mayor supervivencia o una disminun de la morbilidad de mas personas? Consideramos, por otra parte, que debe respetarse el juicio de las diferentes sociedades o grupos sociales; por ejemplo, en el caso de que estos decidieran libremente otorgar una baja prioridad al programa de trasplantes en beneficio de mejorar la calidad de la atencin mdica del marginado. Al mismo tiempo debe respetarse el caso de las sociedades con recursos econmicos mas elevados que deciden incrementar sus programas de trasplantes. Los complicados instrumentos de la tcnica entfica de la medicina moderna para el diagnstico y tratamiento de los padecimientos con frecuencia se vuelven contra el hombre, y en el debate surgen cuestiones de orden tico que urge resolver. Con este pensamiento, un grupo formado por mdicos, humanistas, socilogos, filsofos e investigadores han fundado la Academia Mexicana de Biotica, consagrada a promover el estudio, la investigacin y la divulgan de la tica mdica y biolgica (12). Segn rezan sus estatutos, la Academia Mexicana de Biotica estar formada por mdicos y profesionales de la salud de honorabilidad reconoda que con sus conocimientos y experiencia contribuyan a mejorar el conocimiento y desarrollo de este campo (22). La tica mdica va ms aIl del dictado de preceptos y comportamiento del mdico frente al enfermo, obligado por el avance inexorable, pero a veces deshumanizador, de la tecnologa moderna. Con este fin, y de acuerdo con la necesidad ineludible de la existencia de investigacin mdico-bio-

lgica para el mejoramiento de las tcnicas destinadas a preservar y restaurar la salud, todo trabajador en este campo deber conocer los principios bsicos de la tica mdica para regir, dentro de la moral, su actitud y frenar la deshumanizacin de la ciencia cuando esta adopta actitudes y prcticas que dtian al ser humano en los aspectos fsico y mental. Es obvio que el utilitarismo econmico, como meta fundamental de la prctica mdica, constituye uno de los mayores atentados contra el hombre. Recientemente, se ha organizado en la Escuela de Medicina de la Universidad Anhuac un Instituto de Humanismo en Medicina, que procurar alentar estos principios en Mxico.

SIDA
El sndrome de inmunodefiena adquirida (SIDA) fue identificado por primera vez en los Estados Unidos de Amrica en 1981. En la actualidad, la enfermedad se ha detectado en mltiples paises de los cinco continentes. En 1983aparecieron los primeros casos en Mxico; a partir de entonces se han incrementado rpidamente y se calcula que el numero de enfermos del SIDA se duplica cada 7 meses (13). As, para el ano 1991, en Mxico habr entre 30 000 y 40 oo0 casos de SIDA. Como aconteci en los Estados Unidos, en nuestro pas esta enfermedad estuvo limitada inicialmente a individuos homosexuales o bisexuales, pero poco tiempo despus apareci en mujeres, nios, pacientes transfundidos y hombres heterosexuales que no pertenecan a ninguno de los grupos de riesgo conocidos. En Mxico se han elaborado extensos trabajos en los que se incluyen el estudio clnico, bacteriolgico, epidemiolgico, de trabajo social y econmico, pero hasta este momento no existe alguno que est enfocado desde el punto de vista de la tica mdica en el paciente con SIDA. As es como llevamos a cabo una encuesta entre los mdicos infectlogos que con mayor frecuencia tratan este

problema. En la mayorfa de los casos la respuesta fue que solamente se informaba a los familiares interesados en la salud de los paentes y que se daban o practicaban nicamente las medidas profilcticas adecuadas en caso de serotipo positivo en los familiares mas cercanos. Asimismo, en general se insista en la cor&dencialidad. Desde el punto de vista clnico, los casos son notificados al Centro Naonal de Informacin dependiente del Consejo Nacional del SIDA (CONASIDA). Esta institucin sigue una serie de pasos encaminados principalmente a identificar voluntariamente los casos, si el sujeto esta de acuerdo, en una tarjeta (la gran mayora de los sujetos no responde con veracidad). En seguida una trabajadora social revisa los datos de la tarjeta y una psicloga entrevista brevemente al sujeto. Posteriormente, se hace una revisin medica y se obtiene una muestra de sangre del sujeto. En todo momento solo se llevar como nica identificacin una clave en la tarjeta, la cual se archiva en el centro de informacin del CONASIDA. En ningn momento se trata de identificar al sujeto y se guarda la confidencialidad al mximo. Cuando los sujetos son seropositivos, se les proporciona privadamente la informan de su prueba, y se dan las recomendaones y apoyo pertinentes. Existe una encuesta que ha sido adaptada por el CONASIDA a Mxico basndose en experiencias de otros pases, principalmente de los Estados Unidos, y siguiendo las recomendaones de la Organizacin Mundial de la Salud (24). Los resultados de esta encuesta son computadorizados y analizados por epidemilogos e infectlogos. Todos los expedientes siempre se registran nicamente con una clave, nunca con los nombres de los pacientes. Podemos concluir que hasta este momento no existe una metodologa precisa, desde el punto de vista de la tica mdica, en cuanto al paciente con SIDA, por lo que se debe trabajar en este aspecto y proponer un manejo y polticas especiales no solo para el paciente con SIDA, sino tambin para su problemtica familiar y social.

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RE FERENCIAS
1 Gaona Velasco, J. F. 29(3):123-125, 19%.

9 Garca 1. v Garca, D. Aspectos morales y ticos del trasp&e de rganos..In: Santiago Dlpin, E. y Ruiz Speare, J. O., eds. Trasplante de rganos. Salvat, 1987, pp. 105-110. 10 Kaufer, C. El fenmeno de la muerte desde el punto de vista mdico. In: Santiago Delpin y Ruiz spean?, op. cit. ll Engelhardt, H. T. Allocating scarce medical resources and the availabiity of organ transplantation.New EngMed 311(2):664l, 1984.

ticay Medicina. Rez Far Med

2 Cano Valle, F. ticaen la ensede la medicina. Re-vFuc Med 29(3):112-114, 1986. 3 Kuthy Porter, J. ticaen la investigacin &ica. Simposium. Guc Med Mex 119(3):97-101, 1983. 4 Mxico, Secretara de Salud. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investieacin Dara la Salud. Mxico, DF, 1987. Kuthy Porter, J. ticaen la toma de decisiones en la investigacin biomdica. Trabajo presentado en la Reunin sobre Investigacin en Medicina, M& xico, DF, Hospital General de Mxico, 1988. Ratzinger, J. Card. y Bovone, A. Instruccin sobre el respeto de la VI& humana naciente y la dignidad de la procremin. Respuestaa algunas cuestionesde la actualidad. Congregacin para la Doctrina de la Fe, Ed. Paulinas, 1987. 7 SepIveda, V. Derechos, deberes y decisiones en el eiercicio mdico actual. Guc Med Mex 120(51:269>I 271; 1984. 8 Mxico, Secretaba de Salud. Se fortalece la investigacin y los aspectos jurdicos y ticos en el rengln del traspiante de rganos. Informacin general. Bol Secret Salud, otibre de 1988.

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SUMMARY
are singular and immutable, but this is not true of their interpretation and applica-

THE BIOETHICAL E SITUATION IN MEXICO 2 .?z Ethical values and principles

s m 564

tion. In Mexico, even though these values and principies are respected in medical practice, the teaching of bioethics is nonexistent and in most of the schools for health professionals the subject s not included in the curriculum. Nevertheless, Mexican society has made notable progress in the legislation and regulation of ethical aspects of such activities as research on human subjects, fertility regulation, the right to death with dignity, organ transplants, and AIDS.

EN EL PER

BIOTICA

Roberto Llanos Zuloaga

En el Per la biotim no ha adquirido an entidad propia. El Comit de la Comisin Nackmal de Lucha contra el SIDA constituyen comits de reuisi~~ que se ocupan de los problemas ticos que surgen en la prctica. En la investig~~n con sereshumanos se han planteado dudas respectoal control de calidad de los medicamentosensayados.Los problemas relacionado con la rqrodubn son muy importantes. Hay una gran inciden& de embarazosde adolescentes y las prcticas abortivas ilegales generan muchos fillecimientos e ingresos hospkzlarios de mujeres en estado grave. Mtodos de control de la reproduccin como la vaseztomti chozn con las actitudes machistasde la sociedadperuana. La eutanasin estproscrkz por el cdigo tico ael Colegio Mdico Peruano y la legislacin penalkz la ayuaiz al suicida. El trasplante de kganos es obstaculizuio v el problema de declaracin prewz del fallecimiento. Los nios dkxxpacitados encuentran muchas veces el rechazo de la sociedadpor la creencia absurda de la posibilidad de contagio de trastornos tales como el sndrome de Down. El Mink&rio de Salud obliga a los hos$ales del Estado a aceptar a pacientes con SIDA, pero an se sabe de casosde rechazo.

tica ale1Colegio Mdico Peruano y

La medicina tiene una dimensin triple: cientfica, profesional y asistencial, y cumple un papel decisivo en el cambio tecnolgico y axiolgico de nuestra cultura. La biotica es la respuesta racional a los problemas morales, polticos y sociales que plantea la atencin de salud, con la mica finalidad de producir beneficio mediante las intervenciones biomdicas. La tecnologa biomdica se ha tornado sumamente costosa en su accin, ambigua en su podero e incierta en su eficacia, por lo que suscita grandes discusiones desde el punto de vista tico; es urgente su regulacin. El Per no se excluye de los pases

que tienen conciencia de esta urgencia. La triple dimensin de la medicina dio origen a la biotica o tica mdica, que vista desde otro ngulo es el estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la atencin de salud, a la luz de los principios y valores morales.

Educacin en biotica
La biotica como disciplina tiene 20 anos de existencia. En el Per, todava no se vislumbra la posibilidad de que llegue a alumbrar una profesin independiente. En estos 20 arios se ha desarrollado en extensin como tica comparada, y en intencin como estatuto terico y metodolgico. Actualmente existe un conflicto entre dos orientaciones de la tica mdica: una que la hace dependiente de la biotica, y otra que la hace depender de la tica profesional. A fines de los anos sesenta, tanto en el Per como en el resto del mundo, la biotica se imparta en las ctedras de filosofa

Universidad Femenil del Sagrado Corazn, Departamento de Psicolcga; Universidad Cayetano Heredia; Clnica Rardo Palma. Dimxin postal Av. Javier hdo Este 1038, ofidrm 201, san Lsidm, Lima, Per.

y teologa. Luego, en general se tendi a integrarla en la enseanza de la medicina, aunque en el Per se sigue dictando en las mismas ctedras. La biotica ha ido ganando terreno y ha adquirido su propia identidad. En la actualidad, constituye algo as como la filosofa de la medicina, plantea la enseanza de la antropologa mdica y la epistemologa mdica y se difunde como una disciplina independiente. Sm embargo, en el Per todava no ha alcanzado este grado de reconocimiento y difusin.

Comit de revisin tica El Comit de tica del Colegio


Mdico Peruano, se encarga de revisar todos los problemas ticos que surgen en el ejercicio de la medicina. Igualmente, existe la Comisin Nacional de Lucha contra el SIDA que se ocupa de las normas de prevencin de esta enfermedad y de garantizar la calidad de vida de los pacientes. Todava es necesario crear otros comits de este gnero. La ley de trasplantes, por ejemplo, que se ha promulgado recientemente, aun no se ha reglamentado, de modo que es de suponer que generar la formacin de un comit respectivo. Cada entidad cientfica incorpora en sus reglamentos la creacin de comits de tica, pero esto no siempre significa que se esta aplicando la biotica. En resumen, en el Per se est iniciando la etapa de reconocimiento de esta disciplina y la formacin de comits que lleven a la prctica sus principios tericos. Hay que confiar que en el Per el ejercicio de la biotica sirva para garantizar la calidad de vida de las personas, y que no sea una tica de salvavidas, propia de pases con creciente poblacin y escasez de recursos.

gaciones cientficas en seres humanos y que el nivel tecnolgico que implican estas investigaciones no es muy alto comparado con el de otros pases de gran nivel de desarrollo. Cuando se investiga, no siempre se sigue el procedimiento usual de consentimiento del paciente y publicacin de los objetivos del experimento. Los requisitos para investigaciones de frmacos en seres humanos, segn la experiencia del autor, son menos restrictivos en el Per que en pases europeos como Alemama; igualmente, desde el punto de vista tcnico, en el Per es ms fcil que en Europa conseguir el permiso de venta de un medicamento nuevo. En el Per las investigaciones de medicamentos nuevos no suelen suponer remuneracin para el mdico, lo cual puede disrnnuir la fiabilidad de los resultados de la investigacin. De la misma manera, puede ariadirse otro interrogante respecto al control de calidad de los medicamentos que se investigan en el pas. Por otro lado, el ciudadano peruano es ambivalente frente al inters cientfico que puede tener el profesional mdico con respecto a su enfermedad. A menudo teme estar bajo investigacin cuando se le hacen multitud de anlisis e intervenciones tecnolgicas. Por otra parte, las compaas de seguros constantemente solicitan a los mdicos que no pidan ms pruebas que las estrictamente necesarias, aun cuando la naturaleza de la enfermedad del paciente despierte su inters cientfico y requiera mayor investigacin.

Problemas bioticos relacionados con la reproduccin


En el Per existen vanos institutos que se ocupan de la reproduccin humana; por ejemplo, IMPARES, el cual realiza campanas peridicas para fomentar la paternidad responsable y promover entre las peruanas la idea de que controlen el numero de hijos que desean tener. De la misma manera,

Investigacin

con seres humanos

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Recientemente naci en el Per el primer beb probeta, lo cual desencaden una discusin sobre los aspectos ticos de esta prctica mdica. Este hecho revela que en este pas pocas veces se realizan investi-

en algunos diarios de la capital aparecen cartillas que sirven de gua a la mujer para tener conocimiento de sus das frtiles. Sm embargo, es muy alto el numero de adolescentes que quedan embarazadas (casi 15% en la capital). Bastantes mujeres peruanas llegan a la edad adulta habiendo tenido ya dos o tres hijos y acaso uno o dos abortos. Se discute actualmente en los medios de comunicacin la conveniencia de practicar la vasectoma en el hombre, y sus aplicaciones para la regulacin de la reproduccin, frente a las que hay numerosos prejuicios culturales. La pldora anticonceptiva es considerablemente cara y no esta programada su distribucin gratuita a las mujeres que la solicitan. En muy pocas instituciones se colocan dispositivos intrauterinos a precio de costo; su aplicacin queda en la prctica para las clases media o alta. Es muy pequeo el nmero de mujeres que utilizan el mtodo de las inyecciones anticonceptivas depot (de absorcin lenta). La venta de preservativos se hace casi exclusivamente en las farmacias. Tambin los distribuyen algunos vendedores ambulantes, pero no se garantiza su calidad. Paradjicamente, en la va pblica se venden hierbas que regnlan la reproduccin. Por otra parte, las caracte&kas psicolgicas del machismo hacen que la imagen del varn sea mejor cuantos ms hijos tenga. En esta actitud participa igualmente la mujer peruana, que a menudo acepta este concepto.

comn la llegada de mujeres en situacin muy grave por este motivo. Estn muy difundidas las creencias populares en los efectos abortivos de vanos medicamentos o hierbas. Se sospecha que algunas encefalopatas neonatales pueden tener relacin con intentos de aborto de la madre.

otros

problemas

ginecolgicos.

ea

mujer peruana se encuentra actualmente en actividad incesante para lograr su autonoma social y profesional. En este contexto, los problemas ginecolgicos que pueda presentar son considerados de segundo orden y sin re lacin con su afn laboral. No es frecuente la discusin en los medios de comunicacin sobre los aspectos ticos de los trastornos ginecolgicos. La histerectoma, y la ligadura y seccin de trompas producen acaloradas discusiones familiares y no son consideradas actos mdicos de prestigio en los crculos sociales. Por lo tanto, la mujer debe guardar silencio sobre estas intervenciones y por consiguiente superar sola los problemas psicolgicos que provoca esta actitud social. La mujer peruana trabaja simultneamente como ama de casa y como profesional, sustento de padres desvalidos y ayuda pedaggica de sus hijos. Cuando esta embarazada o sufre una enfermedad, el esquema anterior sigue mantenindose y la obliga a establecer prioridades en el dejamiento de funciones.

Aborto.

En el Per, el aborto es ilegal

salvo por razones mdicas, en cuyo caso es necesario tener dos certificados mdicos (a veces tres) que acrediten su necesidad. No existen proyectos de ley sobre el aborto como en otros pases, y esta cuestin tampoco ha sido motivo de inters por parte de los partidos polticos dentro de sus planes de salud. A pesar de esto, se practica ilegalmente y con gran frecuencia, casi siempre sin asepsia y con grave peligro para la vida de la mujer. Es kecuente leer en los diarios noticias sobre la muerte de mujeres jvenes como resultado de manipulaciones abortivas y en los servicios de urgencia de los grandes hospitales es

Inseminacin artificial. Por primera vez en el Per se ha logrado el nacimiento de un nio fruto de la inseminacin artificial. Esto ha producido un debate en los medios de comunicacin; cualquiera que sea su resultado, ha servido para popularizar los conceptos bioticos relacionados con la reproduccin y los conocimientos anatmicos y f?siolgicos relativos a la misma. Todo ello puede dismimrir los muchos prejuicios que tiene nuestra sociedad. De todas formas, estas tecnologas reproductivas son sumamente costosas y no estn al alcance de la poblacin comn peruana.

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Investigacin

gentica

Interrupcin del mantenimiento artificial de la vida. En el Per se discute si la aplicacin de mquinas, sondas, cables, etc., sobre un paciente vegetal no significa la perdida del respeto a la persona humana. En el Cdigo del Colegio Mdico Peruano esta claramente indicado que no se puede ayudar a morir a una persona. La ley condena tambin la ayuda a otra persona para cometer suicidio. Las formas pasivas de la eutanasia, tales como la suspensin del aporte de nutrientes, han provocado discusin en los medios mdicos peruanos.

En el Per, los estudios sobre gentica son fundamentalmente tericos. No obstante, dada la frecuencia del sfndrome de Down, se espera la creacin de una fundacin que fomente las investigaciones en este campo. En los premios creados por el CONCITEC se incluyen las investigaciones genticas dentro de la investigacin mdica, lo cual no signitka una motivacin para estos trabajos. La investigacin gentica es sumamente costosa, y solo podra hacerse en el Per con la ayuda de instituciones extranjeras. Se ha iniciado la aplicacin restringida del diagnstico gentico prenatal con la ayuda de la biotecnologa. Ello puede generar problemas religiosos cuando se detecta un feto anormal que plantea la conveniencia del aborto.

tico

Trasplante de rganos
A raz de la nueva ley de trasplantes han surgido discusiones sobre la participacin de los profesionales de la salud en la definicin de muerte. Todava hoy es muy delicado entre nosotros declarar el fallecimiento de una persona, ya que se teme que en la comunidad surjan dudas respecto a que el mdico la ha dado por muerta no estndolo, pensando solo en la importancia de sus rganos para posibles trasplantes.

Aspectos bioticos de la muerte


Actualmente, en el Per se plantea si la legalizacin del asesinato compasivo crear ms problemas que los que pueda solucionar; si se acepta el testamento sobre la propia vida, mediante el cual una persona puede expresar claramente su deseo de que se le permita morir bajo ciertas condiciones; y si la escasez de recursos mdicos y su alto costo empujarn a algunas personas a optar por terminar con su vida para no ser una carga para su familia.

Nios discapacitados
Los aspectos bioticos relativos a los nios discapacitados comprenden, entre otros, la aceptacin de los mismos por la sociedad, la creacin de escuelas especiales, la integracin de los discapacitados en las escuelas de enseanza regular y la aeacin de talleres protegidos. No se trata de que la sociedad espere la restitucin de las capacidades perdidas, sino de acostumbrarse a vivir junto a seres humanos que no las poseen plenamente. Esta misma sociedad puede despertar y activar el desarrollo de las funciones rudimentarias existentes en tales personas. En la sociedad peruana existe una serie de asociaciones de padres de familia y vanos patronatos que realizan una infatigable labor de ayuda a los nios discapacitados frente a los prejuicios de nuestra sociedad,

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Decisin de no resucitar. El testamento sobre la propia vida se redacta como cualquier otro testamento, cuando el testador est en su sano juicio e instruye a la familia y al mdico a que no hagan esfuerzos fuera de lo comn para resucitarlo, si saben que su enfermedad es irreversible. Si no existe tal testamento, actualmente se discute si la familia del moribundo podra pedirle al mdico que no lo resucite, es decir, que se interrumpa todo uso de la biotecnologa (resucitador, corazn-pulmn artificial, rin artificial, etc.). Es muy importante aclarar que resucitacin no es resurreccin; en la resucitacin el corazn puede dejar de latir un minuto, pero el cerebro se mantiene vivo.

que teme el contagio, por ejemplo, del sndrome de Down, lo cual conduce a rechazar la presencia de los discapacitados en los centros de enseanza regular. La mayorfa de los centros privados de enseanza regular advierten explcitamente que no aceptan la integracin, mientras que en los restantes se impide de una manera muy sutil el ingreso de los discapacitados. Algunos colegios particulares toman examen de ingreso a los nios que van a estudiar en ellos, e incluso aparecen en los medios de comunicacin anuncios de academias de preparacin para ninos postulantes a estos centros privados de enseanza. Todo esto hace ver claramente que es sumamente difcil que un nio discapacitado sea aceptado en la edad preescolar con otros nios sin defectos, y que es imposible que los adolescentes discapacitados pretendan aprender un oficio juntamente con los dems jvenes. En Lima existe un centro privado de enseanza para adolescentes con discapacidades fsicas e inteligencia normal y

dos o tres talleres protegidos, para una poblacin de siete millones de habitantes. En todo el Per, para una poblacin de 20 rnlllones de personas, hay seis o siete centros de esta clase. El Per necesita muchas escuelas para nios discapacitados. Asimismo, necesita formar a profesionales en este campo y hacer cumplir las leyes de proteccin laboral para los discapacitados. Hace varios anos, la doctora Verna Alva afirm que solo 2% de los nios discapacitados del Per reciban adecuada atencin de salud; personalmente, considero que en lo fundamental esta cifra no ha variado.

SIDA
De acuerdo con las normas del Ministerio de Salud, los pacientes con SIDA no pueden ser rechazados por los hospitales del Estado, pero a pesar de esta reglamentacin, el programa especial del SIDA tiene informacin no oficial de que algunos hospitales o clnicas todava rechazan a pacientes con esta enfermedad.

SUMMARY
BIOETHICS IN PERU
Bioethics has still not acquired an identity of its own in Per-u. The Ethics Committee of the Peruvian Medical School and the National AIDS Commission are review committees that deal with ethical problems arising in practice. Doubts regarding quality control of the drugs being tested have been raised in research on human subjects. Questions related to reproduction are very important. There is a high incidence of adolescent pregnancies, and illegal abortions result in many deaths and hospitalizations of women in serious condition. Birth control methods, such as vasectomy, conflict with attitudes about manhood in Peruvian society. Euthanasia

is prohibited by the Ethical Code of the Peruvian Medical School, and legislation penalizes assisted suicide. Organ transplantation is hindered by concerns over early declaration of death. Handicapped children are often rejected by society owing to an absurd belief in the possibility that disorders such as Downs syndrome are contagious. The Ministry of Health requires state hospitals to accept AIDS patients, but instances of rejection are still reported.

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UESUN SISTE1MA JUSTO DE SERVICIOS DE SALUD? PRINCIPIOS PARA LA ASIGNACIN DE RECURSOS ESCASOS
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En el ultimo siglo, la salud ha dejado de ser una cuestin privada para convertirse en problema pblico, polftico. Por eso los trminos sanidad y poltica, en principio ajenos entre s, han llegado a unirse indisolublemente en la expresin poltica sanitaria. Hoy, es difcil encontrar algn aspecto de la salud pblica completamente desligado del nmenso aparato burocrtico de la polftica sanitaria. Muchos consideran excesiva esta injerencia de la poltica en la sanidad, en tanto que para otros resulta todava insuficiente. Pero unos y otros justifican sus puntos de vista apelando al concepto de justicia distributiva. No puede extraar, por ello, que uno de los captulos ms vivos y polmicos de la biotica actual sea el de la justicia sanitaria.

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Unwerstdad Complutense, Departamento de Salud Pblica e Hrkona de la Cienaa. Direccin postal: Facultad de Mediana, pabelln 50., 4a. planta, Ciudad Universitaria, 28040 Madnd, Espaa.

iCundo debe considerarse justo o injusto un servicio de salud? iQu recursos es preciso asignarle para cumplir con el deber de justicia? iCmo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los tericamente necesarios? iCmo distribuir justamente los recursos insuficientes? He aqu algunas de las preguntas que se hacen a diario los polticos, los admnistiadores sanitarios y el pblico en general. Quiz sea pretencioso todo intento de darles una respuesta definitiva, pero esto no debe hacemos creer que tales preguntas son intiles 0 carecen por completo de respuesta. La tienen, aunque ciertamente no es fcil. A mi modo de ver, toda respuesta que tenga en cuenta la enorme complejidad del tema habr de desarrollarse por fuerza en dos niveles distintos que llamar, respectivamente, deontolgico o de los principios y teleolgico o de las consecuencias. Una teora coherente de la justicia es imposible sin cualquiera de ellos. Por tanto, la exposicin que sigue se divide en dos partes: qu es un sistema justo de servicios de salud y cmo asignar justamente los recursos escasos. En la conclusin integrar las reflexiones principales de cada una de estas partes, en uu intento por ofrecer una respuesta global al difcil y grave problema de la justicia sanitaria.

El momento deontolgico: Qu es un sistema justo de servicios de salud?


El sentido primario y elemental del trmino justicia es el de correccin o adecuacin de algo con su modelo. Justo significa, en este primer sentido, lo que se ajusta al modelo. As, decimos de un acto que es justo cuando resulta acorde con la ley, y de esta, que es justa si es expresin de los principios morales. Injusto es, por el contrario, 10 no ajustado a un principio general, norma o criterio. EJ principio general de la justicia al que deben adecuarse todos los dems criterios y actos de los hombres fue definido por los jurisconsultos romanos como Suum nriqw trhere (Dar a cada uno lo suyo). Se acta justamente cuando se da a cada uno lo suyo, e injustamente en caso contrario. El problema est en detinir qu significa esto. A lo largo de la historia de Occidente ha habido no menos de cuatro interpretaciones distintas y en alguna medida contrapuestas que han interpretado la justicia, respectivamente, como proporcionalidad natural, libertad contractual, igualdad social y bienestar colectivo. Intentar caracterizarlas del modo ms conciso posible, para luego ver en cada caso su repercusin en el mbito de la salud pblica.

La justicia como proporcionalidad natural. La teora de la justicia que ha gozado de mayor vigencia en la cukura occidental es, sin duda, aquella que la entiende como proporcionalidad natural. Iniciada por los pensadores griegos hacia el siglo VI a. de C., no conoci rival hasta bien entrado el siglo XVII. Segn ella, la justicia es una propiedad natural de las cosas que el hombre no tiene mas que conocer y respetar. Este es el sentido que los filsofos griegos dieron al trmino dikhsyrze. Eh tanto que naturales, las cosas son justas, y cualquier tipo de desajuste constituye una desnaturalizacin. Todo tiene su lugar natural y es justo que permanezca en l. Esto es aplicable no solo al orden csmico, sino tambin al polftico. En la Repblica, Platn nos dice que en una sociedad natural-

mente ordenada, y por tanto ajustada o justa, habr hombres inferiores, artesanos; habr tambin guardianes; y, en fin, habr gobernantes. Adems de esta justicia general, la filosoffa griega distingue otros sentidos ms concretos o parciales del trmino justicia; Aristteles diferencia cuando menos dos. Se llaman parciales porque no afectan a toda la naturaleza, ni al cuerpo poltico como un todo, sino solo a las relaciones entre los diferentes miembros de la sociedad. Una es la justicia distributiva, que rige las relaciones del gobernante con sus sbditos. La otra regula las relaciones de las personas privadas entre s, y recibe el nombre de justicia conmutativa. Difieren una de otra como la proporcin de la igualdad. En el mundo de la salud, las dos son importantes pero sobre todo la primera. La expresin justicia sanitaria siempre se entiende en el sentido de justicia distributiva. La justicia distributiva reguJa, segn Aristteles, la reparticin de honores, 0 dinero 0 cualquier otra cosa entre los miembros de la sociedad (1). Si por naturaleza todos furamos exactamente iguales, no hay duda de que esa distribucin no podra considerarse justa en caso de ser desigual. Pero dado el carcter natural de la desigualdad y la jerarqua dentro de la sociedad, para los griegos la distribucin de honores, riquezas y otras cosas no puede ni debe hacerse de modo idntico sino proporcionado a las capacidades naturales. Aristteles aplica la justicia distributiva a la reparticin de honores y riquezas. El tema de la riqueza es sobradamente obvio, pero el de los honores requiere mayor aclaracin. Para todos los pensadores anteriores al siglo XVII, la perfeccin moral que cada uno alcanza en la comunidad depende de su lugar en ella. En el soberano el bien individual se identifica con el bien comn de todos. En los sbditos, por el contrario, sus

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bienes individuales no debern considerarse morales o buenos ms que cuando se orienten al logro del bien comn del soberano; es decir, a aquello que el soberano tiene por tal. De ah que el mximo bien individual del sbdito sea la obediencia. Este es el sentido en que Aristteles entiende la distribucin justa o proporcional de honores (2). Al gobernante se le debe obediencia y piedad, lo mismo que a los padres. Tal es el fundamento del paternalismo, una constante en toda la tradicin sociopoltica de corte naturalista. La repercusin que estos conceptos han tenido en la medicina ha sido extraordinaria. En ella el mdico es quien encarna el bien comn, en tanto que el enfermo busca un bien particular, la salud. Pero el enfermo no podr lograr este bien ms que en el orden general representado por el mdico. Por eso, la m-ricavirtud que debe exigirse al enfermo es la obediencia. Entre el enfermo y el mdico, como entre el feligrs y el sacerdote o entre el sbdito y el soberano, no cabe la justicia conmutativa. Los servicios de mdicos, sacerdotes y soberanos se consideran tan superiores a los que prestan los dems miembros de la comunidad, que nunca podr darse la igualdad en el intercambio. Por eso, a ninguno de ellos se le paga conforme al principio de la justicia conmutativa, sino en concepto de honor. Incluso, la retribucin que reciben se denomina honorarios. La concepcin de la justicia como proporcionalidad natural tiene otra consecuencia de la mxima importancia en el ter-reno de la salud. Se trata del carcter proporcional que debe guardar la asistencia mdica, de acuerdo con el rango social de la persona. De hecho, esto se advierte ya en la Reptiblica,donde Platn intenta describir el orden de la ciudad justa. All se ve cmo la asistencia mdica tiene un carcter diferencial, precisamente en virtud del principio de justicia distributiva. Al esclavo le atender un mdico esclavo; el artesano no podr recibir tratamientos prolongados o caros, y solo el rico tendr completo acceso a la salud. Todo esto, escrito en el siglo IV a. de C., sigui teniendo validez hasta la Edad Media. En

efecto, la sociedad medieval intent asumir lo ms posible las consignas platnicas, y la asistencia mdica se acomod en lo sustancial a esas normas. As fue y as funcion en medicina la teora de la justicia como ajustamiento al orden proporcional de la naturaleza. El concepto de justicia distributiva hizo que a todo lo largo de la Antigedad y la Edad Media existieran tres grandes tipos de asistencia mdica: la de los estratos ms pobres de la sociedad (siervos, esclavos, etc.); la de los artesanos libres, y la de los ciudadanos libres y ricos. Nadie mas que estos ltimos participaba por entero de los bienes de la ciudad, y solo ellos podan y deb ser plenamente justos y virtuosos. Quiz por eso eran los nicos que reciban asistencia sanitaria completa.

La justicia

como libertad

contrac-

tual. La politologa moderna introdujo novedades fundamentales en el tema al insistir cada vez ms en la importancia del contrato social como base de todos los deberes de justicia. De este modo, de ser concebida como mero ajuste natural, la justicia pas a convertirse en una estricta decisin moral. La relacin del sbdito con el soberano ya no se basa en la sumisin sino en la decisin libre. El hombre est por encima de la naturaleza, y es la nica y exclusiva fuente de derechos. En 1690,John Locke describi los derechos primarios que todo ser humano tiene por el mero hecho de serlo (3). Se trata de los llamados derechos humanos civiles y polticos: el derecho a la vida, a la salud o integridad fsica, a la libertad y a la propiedad, adems del derecho a defenderlos cuando los considere amenazados. Estos derechos son el bien individual e irrenunciable de cada ser

humano. Pero para que puedan convertirse en bien comn es preciso efectuar un pacto o contrato, el llamado contrato social. El ob jetivo de este es el logro de la justicia social que se identifica con el bien comn, entendiendo por tal una ley establecida, aceptada, conocida y firme que sirva por comn consenso de norma de lo justo y de lo injusto. Para Locke, la justicia social 0 legal no tiene otro objeto que el de proteger los derechos que ya tienen los hombres desde el principio, de tal forma que nunca se puede traspasar esos lmites 0 ir en contra suya. El pacto social tiene por mico objeto proteger los derechos naturales (es decir, civiles y polticos) de los individuos. El poder poltico, como delegado que es de ese pacto, no tiene ms mbito que el concedido en la delegacin, que a su vez no puede tener otro objeto que proteger los derechos y libertades naturales. Todo lo que exceda de eso es abuso injustificado e injusto por parte del Estado. Se trata, como es obvio, de un nuevo concepto de la justicia distributiva: la justicia como libertad contractual. Segn este concepto, la distribucin de honores y riquezas se rige por vanos principios. Uno de ellos es el de la justa adquisicin; este postula que el trabajo es el titulo primario de propiedad, ya que el trabajador pone en las cosas algo propio e intransferible. Por tanto, lo que puede decirnos si las riquezas se han distribuido justamente es el modo de adquinrlas. La adquisicin sera justa si es el resultado del propio trabajo. Junto a este primer principio hay otro, el de la justa transferencia de las propiedades, ya sea por regalo, por compra o por herencia. De acuerdo con l, los hijos tienen derecho a heredar las propiedades justamente adquiridas por sus padres. Esto lleva a Locke a tener una idea minimalista del Estado, pues el nico objeto de este es permitir el ejercicio de los

derechos naturales a la vida, la salud, la Jibertad y la propiedad. Cuando las leyes no respetan los lmites naturales o el Estado se exkalimita en sus funciones y va ms all de los poderes que se le otorgaron en el contrato social, entonces hay injusticia. He aqu, pues, lo que segn el pensamiento liberal debe entenderse por justicia: libertad contractual o contrato que asegure y proteja la libertad individual. Algo completamente distinto del viejo ajuste natural. Este modo de enfocar el problema de la justicia distributiva ha tenido una enorme repercusin en todo el pensamiento liberal y en particular en el de los economistas clsicos, tales como Adam Smith, David Ricardo y Thomas Robert Malthus. Aunque la economa liberal fue paulatinamente sustituida por la llamada economa social de mercado, a partir de los anos setenta el viejo liberalismo ha cobrado nueva vigencia, no solo en el campo econmico (por ej., los trabajos de F. Hayek, M. Friedmann y otros) sino tambin en el de la tica. As, en 1974 el Elsofo Robert Nozick hizo una defensa vigorosa de la justicia distributiva como libertad contractual (4). Si bien la justicia afirma que no estamos abligudos a contribuir al bienestar de otros, la caridad nos manda ayudar a aquellos que no tienen derecho a nuestra ayuda. Todo esto ha tenido y sigue teniendo una enorme importancia en el mundo de la salud pblica. Para el pensamiento liberal el mercado sanitario debe regirse, como los dems, por las leyes del libre comercio, sin intervencin de terceros. Este ha sido el principio bsico de la medicina liberal, segn la cual la relacin mdico-paciente ha de acomodarse a los principios del libre mercado y no debe estar medrada por el Estado. CuaIquier intervencin de este se considera artificiosa y perjudicial. Durante el siglo XlX la deontologa mdica condena que el mdico se convierta en un asalariado. An hoy, cuando en muchos pases los seguros de enfermedad se han hecho con la prctica totalidad de la asistencia sanitaria, hay casos como el de Francia en que el paciente paga dimctamente los servicios mdicos, y no la segundad social o el Estado (5).

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De acuerdo con este modelo de ejercicio mdico liberal, en la sociedad europea del siglo XLX se distinguan tres tipos de asistencia mdica. El primero era el de las familias ricas, con recursos suficientes para pagar los honorarios mdicos o quirrgicos. Luego haba otro sector, mucho ms amplio, el de las clases medias, que deban cubrir los gastos extraordinarios de una intervencin quirkgica o una estancia hospitalaria mediante seguros privados. Y finalmente estaban los pobres, sin acceso posible al sistema sanitario liberal. Para corregir esta situacin se crearon las instituciones de beneficencia, cuya obligacin moral no estaba basada en el principio de justicia sino en el de caridad; de ah que fuera mucho ms laxa. En la prctica, esto se traduca en una financiacin exigua, rayana siempre en la miseria. Los testimonios literarios de la poca son buena muestra del carcter miserable de las instituciones sanitarias de este tipo (6). En los ltimos anos, la teora liberal de la justicia ha encontrado nuevas aplicaciones en el campo de la salud pblica. Ante los posibles excesos del Estado benefactor, los nuevos liberales han vuelto a la tesis de que la salud es un derecho individual que debe ser protegido por el Estado, pero solo negativamente, no de modo positivo. Es decir, el Estado tiene la obligacin de impedir que alguien atente contra la integridad corporal de las personas, pero no de procurar asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. Esta es la diferencia entre el derecho negativo a la salud y el derecho positivo a la asistencia sanitaria. Los seguros obligatorios de enfermedad no son exigibles en virtud del principio de justicia distributiva, una vez que esta se ha definido en el sentido de Locke y Nozick. De ah la conclusin de H. Tristram En-

gelhardt, de que no existe un derecho humano fundamental a proporcionar asistencia sanitaria, ni siquiera un mkmo decoroso. La razn, aade, es que este derecho no es negativo sino positivo, y por tanto no se reconoce ms que en aquellos lugares en que ha sido concebido o legislado como tal (7). En la actual discusin en tomo a la justicia sanitaria, el punto de vista liberal tiene importantes defensores, aunque siempre con matizaciones. Para Dan Beauchamp, por ejemplo, el hecho de que la salud sea un derecho negativo claro puede obligar al Estado a ciertas prestaciones sanitarias, ya que contra mi integridad fsica no solo atenta la persona que me agrede fsicamente, sino tambin todos aquellos factores nocivos de carcter colectivo y social. Puesto que estas enfermedades las causa la sociedad, el Estado tiene la obligacin de atenderlas mediante un amplio programa de asistencia sanitaria (8). Otro modo de enfocar el tema de la justicia distributiva desde la teora Liberal es el propuesto por Baruch Brody. Este autor comienza aceptando el criterio de Locke del trabajo como principio de apropiacin, pero lo entiende como criterio de adquisicin, no de propiedad. Este cambio es necesario introducirlo, dice, porque el valor de algo -por ejemplo, un campo- esta determinado a la vez por el valor de sus recursos naturales y por el valor aadido por el trabajo. EI trabajo, por tanto, otorgapropiedad sobreel valor
aadido, pero no sobre los recursos naturales, que son de todos. Probablemente no es posible dis-

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tribuir estos recursos entre todos, as que quienes los explotan deben compensar a los dems por la utilizacin, en provecho propio, de algo que no es suyo. Por tanto, el contrato social tiene que estipularse siempre en los siguientes trminos: los recursos naturales de la tierra pertenecen a quienes los explotan, pero en compensacin estos deben dar a los dems una renta proporcional a los recursos utilizados. Esta renta puede cobrarse en forma de impuestos y utilizarse en un fondo de segundad social que se distribuya igualitariamente entre todos (9). En esto consistira la justicia distributiva. La asistencia sanitaria debe contemplarse como una parte de esta,

pero no como un derecho separado y autnomo. En otras palabras, no existe un derecho particular y espectko a la asistencia sanitaria, sino un derecho genrico a la redistribucin de una cierta riqueza

Si volvemos a la clsica definicin de justicia dada por Justiniano I: lu~titia est


mfans et perpetua volum!as ius suum cuique tri-

La justicia como igualdad social.

La

tercera de las grandes teoras de la justicia, la de la igualdad social, ha tomado vanas direcciones, unas ms utpicas y otras ms cientficas. Entre todas destaca por su importancia el marxismo. Para Karl Marx y Friedrich Engels el Estado liberal no ha tenido otra ventaja que la de acabar con el Estado desptico y absolutista. Todo lo dems, incluido el intento de convertir el liberalismo en una doctrina permanente basada en la teora de los derechos civiles y polticos, carece de sentido. Es absurdo, afirman, intentar la hipstasis de los derechos en la forma que lo hace el pensamiento liberal. Ni esos derechos ni el Estado que se funda en ellos son la estructura bsica de la vida humana, sino una simple superestructura que se fundamenta en un nivel previo, el infraestructural, compuesto por las condiciones materiales de vida, cn particular
In propidad phuia de los medios de producnn.

Para Marx, el Estado constitucional moderno, basado en el respeto de los derechos humanos civiles y polticos, fomenta la desigualdad y la injusticia porque perpeta dich propiedad. Al negar la propiedad privada de los bienes de produccin, el marxismo permite una nueva definicin de la justicia distributiva: lo que debe distribuirse equitativamente no son los medios de produccin sino los de consumo. El problema esta en definir qu significa aqu equitativamente. Marx lo resuelve haciendo suya una idea de Louis Blanc, segn la cual, a cada uno debe exigrsele segn su capacidad, y debe drsele segn sus necesidades (10).

tnmz.5 (Justicia es la perpetua y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo), vemos que el cambio esta en el modo de definir lo suyo. Para el pensamiento liberal era lo propio, en tanto que para Marx es lo que se necesita. La justicia distributiva no es adecuada si no da a cada uno segn sus necesidades; solo as pueden coincidir la justicia con la igualdad. As definida la justicia comunista, veamos ahora cmo se ha aplicado a la sanidad. La salud es una capacidad (por ej., para trabajar) y la enfermedad una necesidad (de cuidado y asistencia). Este es un hecho curioso que hace de la salud un bien de produccin y de la asistencia sanitaria un bien de consumo. El Estado debe dar a cada cual segn sus necesidades, y por tanto tiene obligacin de cubrir de modo gratuito y total la asistencia sanitaria de todos sus ciudadanos. As se hizo en Rusia inmediatamente despus de la revolucin de 1917, aprovechando para ello el sistema de seguro mdico que desde 1867 exista en la Rusia zarista con el nombre de zemfsuo.El Estado sovitico potenci aun ms su cobertura y eficacia, convirtindolo en pieza fundamental del nuevo orden socialista. Este sistema ha sido el modelo de todos 10s que despus se han ido estableciendo en los pases de la zona de influencia poltica de la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas.

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La justicia como bienestar colectivo. El pensamiento socialista de mayor


intluencia en los pases occidentales no ha sido el marxista ortodoxo, sino el llamado sotialismo demoa&ico. Como su nombre indica, se trata de un sistema mixto, mezcla de democracia liberal y Estado social. Esto ha dado lugar al surgimiento del llamado Estado social de derecho y, sobre todo, al Estado de bienestar. En este la justicia no se define como mera libertad contractual ni tampoco como igualdad social, sino como bienestar colectivo. La novedad cualitativa del nuevo sistema esta en el concepto de bienestar. En

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el ltimo siglo hemos asistido al nacimiento de una economa, un Estado y, naturalmente, una ideologa del bienestar. Esta tiene su propia concepcin de la justicia, que posiblemente es hoy la que goza de mayor vigencia en los pases occidentales. De ah la necesidad de analimrla, aunque sea someramente. El objetivo del socialismo democrtico fue corregir la teora liberal mediante la introduccin de un principio de igualdad redistributiva. No pretendi, por tanto, anular el primer cdigo de los derechos humanos, sino completarlo con otro, el de los derechos econmicos, sociales y culturales. A aquellos se les denomina derechos humanos negativos, ya que son previos a la constitucin del Estado y exigibles antes de que exista ninguna ley positiva. Los segundos son derechos humanos positivos porque solo pueden ser puestos en prctica por el Estado, y por tanto no tienen otro valor que el que este les concede en su derecho positivo. De ah la necesidad de reivindicarlos en la lucha poltica, social y laboral, cosa que hicieron las organizaciones sindicales de izquierda en la Europa de la segunda mitad del siglo XIX. As pues, frente al liberalismo democrtico surge el socialismo democrtico. Si aquel propugnaba el Estado minirnalisfa, este intentar por todos los medios instaurar el Estado maximalista, es decir, aquel que promueve y protege no solo los derechos negativos, sino tambin los positivos. Para ello establece jornadas de trabajo dignas, proh la explotacin de nios y mujeres, exige un salario mnimo, protege a desempleados, enferraos, jubilados, viudas, etc. Surge as la conciencia del derecho de todo ser humano a la educacin, la vivienda digna, el trabajo bien remunerado, el subsidio de desempleo, la jubilacin, la asistencia sanitaria. A nadie se le escapa la importancia sanitaria de todo este movimiento. Si el liberalismo descubri el derecho a la salud, el socialismo revela el derecho a la asistencia sanitaria. El primero es negativo, ya que es previo al contrato social y el Estado no puede hacer otra cosa que protegerlo: por el contrario, el segundo es un derecho positivo y el Estado tiene que Llenarlo de contenido. El pri-

mero es una especificacin del principio de libertad, en tanto que el segundo se deduce del principio de igualdad. Ahora bien, como para el socialismo la igualdad es la condicin de toda autntica libertad, resulta que ambos derechos proceden, bien que por caminos distintos, de la libertad. Es preciso distinguir dos tipos de libertad, la libertad de y la libertad para. Por ms que uno est Libre de coacciones extemas, no podr vivir en sociedad de modo adecuado si no tiene la libertad para trabajar, formar una familia, educar a los hijos, etc., que le conceden los derechos econmicos, sociales y culturales. De ah que el socialismo empiece a considerar a los del primer tipo como derechos humanos puramente formales, frente a los del segundo tipo o derechos reales. Esta ltima actitud ha llevado a concebir la asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia. A su vez, esto ha significado para los Estados un cambio radical en su manera de enfrentar los problemas sanitarios. La salud ya no puede seguir siendo un mero problema privado, sino que pasa a ser cuestin pblica, poltica. Es el comienzo de la poltica sanitaria como un captulo de las polticas sociales y de bienestar. El Estado de justicia social, que en los pases occidentales ha llegado a identificarse con el Estado de bienestar (o benefactor), ha de tener entre sus mximas prioridades la proteccin del derecho a la asistencia sanitaria. Sm esto sera incomprensible el desarrollo de todo el sistema occidental de seguros obligatorios de enfermedad. Como los derechos econmicos, sociales y culturales nacieron ante la presin del movimiento obrero, los primeros seguros obligatorios de enfermedad no cubrieron ms que a los trabajadores. El pionero en esta lfnea fue Otto Bismarck, quien en los primeros anos de la dcada de los ochenta del pasado siglo cre en Prusia un extenso sistema de segundad social para proteger al trabajador

frente a los accidentes, la enfermedad y la vejez. Concretamente, el sistema de seguro medico, conocido con el nombre de cajas de enfermos (Kmnkznbsm), fue el primer logro de un seguro obligatorio de enfermedad, y su creador, uno de los fundadores, por ello mismo, del moderno Estado de bienestar. El ejemplo fue seguido poco despus por Gran Bretaa, cpe en 1908 aprob una ley de pensionistas, seguida en 1911por la famosa ley del seguro nacional; en el terreno de la sanidad, esta dio origen a un sistema similar al prusiano. En 1915 comenz en Suecia un proceso parecido con La ley de pensiones y jubilados, que con los anos habra de conducir a un modelo de sociedad que Marqms Childs bautiz, en 1936, como la Suecia del justo medio. Pero el despegue definitivo de los sistemas de segundad social y de seguro mdico se produjo como consecuencia de la gran crisis econmica de 1929 a 1931. Como reaccin ms o menos tarda a ella, casi todos los Estados europeos imitaron el modelo alemn de seguro mdico e iniciaron la proteccin sanitaria de la clase trabajadora. En los Estados Unidos de Arnrica tambin comenz un proceso similar entre 1932 y 1943, pero no lleg a resultados concretos; es lo que Hirschfield ha llamado la reforma perdida (11). Fue en 1946 cuando se aprob una ley general de empleo que reconoca la responsabilidad del Estado en el mantenimiento de las &as de empleo, la capacidad de produccin y el poder de compra mximos. Anos despus, en 1953, se cre el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, que el presidente Lyndon B. Johnson utiliz ms tarde para su plan de guerra a la pobreza. Como parte de1 Departamento se crearon los programas Medicare (seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de 65 anos) y Medicaid (pago de los gastos de asistencia sanitaria a las personas consideradas como necesitadas por las autoridades locales) (12). En Europa las cosas iban por otros derroteros. En 1942, el economista britnico William Beveridge elabor para el Gobierno britnico un informe, titulado Seguro

social y servicios conexos, en el que propoma, entre otras cosas, la creacin de un servicio que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos. El tema no era analizado con detalles en el informe, ya que el objetivo de este era la segundad social. Aun as, se recomendaba crear LUXIcomisin que se encargara de organizar eI Servicio Nacional de Salud, cuyo objetivo sena coronar el proceso iniciado en 1911 con la creacin del Seguro Nacional de Salud. Como este economista era liberal, pensaba que deba contarse con la participacin de la iniciativa privada. As, propona establecer un sistema mixto que cubriera de modo obligatorio las necesidades sanitarias bsicas de la poblacin y que tuviera tambin otros niveles optativos que estaran en manos de compaas privadas. Este punto no fue aceptado por el gobierno laborista, que en 1945y 1946 promulg vanas leyes sociales muy avanzadas, basadas en gran medida en el informe de Beveridge. Entre estas se encontraba la Ley del Servicio Nacional de Salud, que entr en vigor en 1948. Fue as como surgi el primer servicio nacional de salud del mundo occidental, protector de toda la poblacin en cualquier circunstancia (23). A partir de ese momento, puede decirse que los sistemas nacionales de salud de los pases occidentales hubieron de elegir entre los tres modelos existentes: el liberal (norteamericano), el socializado (britnico) y el intermedio (alemn), o bien idear una combinacin ms o menos ingeniosa de ellos. En cualquier caso, la proteccin de la salud como un derecho social se generaliz, al ser considerada como un elemento bsico de toda poltica social de bienestar. El Estado benefactor o de bienestar haba de tener entre una de sus prioridades la asistencia sanitaria. Fue a partir de los anos setenta cuando, coincidiendo con la nueva etapa de recesin econmica, empez a ponerse en

tela de juicio la necesidad y racionalidad de todas estas polticas de bienestar que tanto haba impulsado el Estado benefactor. $ra la asistencia sanitaria, como se haba pretendido durante decenios, un derecho exigible en virtud del principio de justicia? La polmica se desat en los Estados Unidos, pas que nunca haba aceptado la necesidad, en virtud del principio de justicia distributiva, de los llamados sistemas nacionales de salud. Hubo un momento, durante las presidencias de Kennedy y de Johnson, en que pareci que tambin all iba a sociakame la medicina hasta los lmites usuales en Europa. Pero no fue as, y a partir de entonces se inici una vivsirna y muy creativa polmica sobre la justicia. As las cosas, en 1971John Rawls publica su clebre Teoria de la justicia, donde define esta no como proporcionalidad natural, libertad contractual ni igualdad social, sino como equidad (14). Por tal entiende algo por igual alejado de Aristteles, Locke o Marx, y muy cercano a algunas ideas fundamentales de la tica kantiana. En esta, el ser humano, naturalmente moral, puede concebir la idea de una sociedad bien ordenada, la cual se caracteriza por lo siguiente: 1) est regulada de forma eficaz por una concepcin pblica de la justicia; o sea, es una sociedad en la que todos aceptan, y saben que los dems tambin aceptan, los mismos principios de rectitud y de justicia, y 2) sus miembros son personas morales libres e iguales, y como tales se consideran a s mismas y unas a otras en sus relaciones polticas y sociales. Por tanto, sobre la base de la persona moral es posible concebir una sociedad bien ordenada, regida por los principios de libertad e igualdad. Es preciso, por otra parte, considerar como objetos bsicos del principio de justicia ciertos bienes, sin los cuales la justicia pura sera inalcanzable. Estos bienes sociales

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prirnarios son los siguientes: las libertades bsicas; la igualdad de oportunidades, derechos y prerrogativas; los ingresos y riquezas; y las condiciones sociales para el respeto de s mismo y la dignidad. La tesis de Rawls es que una sociedad no puede considerarse justa a menos que cumpla con el siguiente principio: Todos los valores sociales -libertad y oportunidad, ingresos y riquezas, as como las bases sociales y el respeto de s mismohabrn de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribucin desigual de alguno o de todos estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los ms necesitados. Segn este autor, los bienes sociales p rimarios estn constituidos por los derechos civiles y polticos, as como por los derechos econmicos, sociales y culturales. Su teora de la justicia es, por ello, una inteligente reformulacin del pensamiento socialdemocrtico. Entre el liberalismo puro y el igualitarismo puro, surge una teora intermedia que entiende la justicia como equidad. Su xito ha sido enorme: ningn otro estudio terico sobre la justicia ha tenido un eco tan grande en lo que va del siglo. Tambin ha sido grande su repercusin en medicina; desde hace 15 aos no hay trabajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no parta de l, aunque solo sea para criticarlo. Uno de los autores que ha intentado aplicar la teora rawlsiana de la justicia al tema de la sanidad ha sido Norman Daniels. En su opinin, el derecho a la asistencia sanitaria sera un bien primario subsidiario del principio de igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. Esta es la nica manera en que puede construirse una teora adecuada sobre el derecho a la asistencia sanitaria, cuyo nico sentido correcto posible es el de justicia de la asistencia mdica, o asistencia mdica justa. Pero esto exige definir con precisin qu son las necesidades de asistencia mdica. Daniels intenta responder a esta cuestin utilizando como criterio el funcionamiento tpico de la especie. Este criterio permite considerar como enfermedades que exigen asistencia conforme al principio de justicia distributiva todas aquellas desviaciones de la organiza-

cin funcional natural de un miembro de la especie fl5), pero no las dems. Segn esto, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio de justa igualdad de acceso a los cuidados mdicos, pero no lo es una nariz aguilea que puede necesitar ciruga esttica. La consideracin de la salud como un bien social primario que debera anadirse a la lista original de Rawls ha permitido a otro bioeticista, Ronald M. Green, hacer importantes contribuciones al tema de la justicia sanitaria, en relacin sobre todo con nuestro deber de preservar la calidad de vida de las generaciones futuras (16). Este es un aspecto hasta ahora poco analizado y que cada vez adquiere mayor gravedad, hasta el punto que en los prximos anos puede convertirse en el tema fundamental de las discusiones en tomo a los temas de justicia biotica. Junto a las teoras de Daniels y Green habra que citar otras, como la de Charles Fried, segn la cual no es posible justificar la asistencia sanitaria como un derecho a la justicia distributiva, sino solo como un deber de beneficencia. Ahora bien, este autor piensa que este deber genera un derecho correlativo de los dems al auxilio y, por tanto, un derecho secundario de justicia distributiva. Esto otorga al Estado el derecho y la obligacin de socorrer a los ms necesitados de asistencia sanitaria. iHasta qu punto? Fried responde que hasta cubrir el nivel del mnimo decoroso, que no coincide con el Estado minimalista de Nozick (27). Aun podran aadirse otros modelos concretos. Pero ms importante que esto puede ser la reflexin sobre ciertas caractersticas comunes a todos ellos. Una, quiz la ms significativa, es la apelacin continua por parte de estos autores a los fundamentos de la tica kantiana. Sobre esa base no parece difcil justificar que toda sociedad est obligada a cumplir con unos mnimos morales, por debajo de los cuales debe considerarse simple y llanamente como inmoral. Estos que Adorno denomin minima moralia (18) coinciden con el concepto de justicia, es decir, con lo que el Estado debe a sus ciudadanos en virtud del principio de justicia

distributiva. Unos, como Rawls, colocan ese mnimo en la lista de bienes sociales primarios; otros, como Amartya Sen, en el ndice de capacidades bsicas (191. Pero todos comciden en dos puntos fundamentales: primero, que esos mnimos morales son exigibles en virtud del principio de justicia; segundo, que tales mnimos cubren total o parcialmente la asistencia sanitaria.

El momento telelogico: La asignacin de recursos escasos


El tema de la justicia sanitaria tiene otra dimensin, tan importante al menos como la anterior. Ello se debe a que el trmino justicia tiene dos caras: una mira hacia los principios y otra hacia las consecuencias de los actos. En el primer caso, decimos de algo que no es justo cuando viola un principio deontolgico, como el de Ia veracidad. En el segundo, aplicamos el concepto de justicia en contextos claramente teleolgicos, de modo que nos parece injusto todo lo que no consigue el mximo beneficio al mnimo costo. Si el director de un hospital dispone de cierta cantidad de dinero, tiene que pensar cmo puede gastarla de modo que redunde en el mxho beneficio sanitario para la comunidad a la que sirve. Solo entonces podemos decir que ha actuado de modo justo. La justicia no consiste tan solo en el respeto de los principios morales, sino tambin en la maximkacin de las consecuencias buenas de los actos. Este segundo aspecto de la tica de la justicia es de suma importancia y tiene la ventaja de resultar mucho ms operativo que el anterior, ya que el tema de las consecuencias es fcilmente cuantificable mediante procedimientos matemticos como los que utilizan, por ejemplo, los economistas. No en vano la ciencia econmica se rige por los principios del rendimiento y la utilidad.

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Ello explica tambin que este aspecto de la doctrina tica lo hayan elaborado fundamentalmente economistas, como Adam Smith, David Ricardo o John Stuart Mill. En tal sentido, puede decirse que la racionalidad econmica es indispensable para la racionalidad tica. La idea de justicia no es por completo ajena al criterio de la mxima utilidad que la economa comenz a entender cuando fue capaz de establecer leyes como la de los rendimientos decrecientes formulada por Ricardo, o la del llamado ptimo de Pareto, el punto en que todos los sujetos resultan beneficiados y ninguno perjudicado. Por desdicha, las situaciones en que este ltimo puede aplicarse no son muy frecuentes. Por otra parte, en su formulacin original el ptimo de Pareto tera un valor retrospectivo, de modo que solo permita emitir juicios sobre situaciones pasadas. Fue K. J. Arrow quien dio una versin prospectiva, que Allan Gibbard ha aplicado a los problemas de justicia
sanitaria (20).

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Otra va es la que abrieron dos economistas afincados en Inglaterra, John Hicks y Nicholas Kaldor, al elaborar un criterio ms amplio que el de Pareto que permita aceptar una accin como eficiente 0 eficaz no solo si era buena para cada uno, sino tambin si poda mejorar la situacin de cada uno, aunque de hecho pudiera no hacerlo. Hoy, esta idea sobrevive bajo la forma de los anlisis de costos-beneficios y de eficacia en funcin de los costos (21). De ellos derivan otros ndices, el ms conocido de los cuales es probablemente el QALY (qualify adjusfed life years), que en castellano empieza a conocerse con las siglas AVAC (anos de vida ajustados segn la calidad) (22). La importancia de todos estos mtodos no se reconoci hasta hace muy poco tiempo. Fue a comienzos de los anos setenta cuando los economistas comenzaron a hablar del fenmeno de la explosin de los costos sanitarios. Hasta entonces, los gastos haban venido subiendo ininterrumpidamente, pero a un ritmo hasta cierto punto similar al del crecimiento de la riqueza de los pases desarrollados, de modo que el aumento era tenido por normal. Cuando co-

menz la recesin econmica mundial y el producto nacional bruto (PNB) se estanc o empez a decrecer, pudo verse que la contencin de los gastos sanitarios era muy difcil, si no imposible. Esta fue la gran oportunidad que haban esperado los economistas para acusar a los mdicos y polticos de gestin irracional de los recursos sanitarios. Se haba credo sufkiente el momento deontolgico para establecer polticas sanitarias, y ahora podan verse las consecuencias. Era necesario cambiar radicalmente de poltica, concediendo la prioridad, segn los economistas, al momento teleolgico. El gasto sanitario, como cualquier otro, deba efectuarse de acuerdo con las leyes de la racionalidad econmica. Todo lo dems era puro despilfarro que no poda conducir ms que al desastre. Este desastre empezaba a percibirse como ms cercano de lo deseable. Tal fue la triste experiencia de los anos setenta. En 1978, el economista J. M. Simon, basndose en las informaciones publicadas por el Departamento de Investigacin del Instituto MacKinsey, calcul que el crecimiento decenal de los gastos sanitarios en los pases ricos haba sido de 1 punto suplementario del PNB de cada pas entre 1950y 1960; de 1,5 puntos suplementarios entre 1960y 1970;y de 2 puntos suplementarios entre 1970 y 1980. Estos datos muestran bien el crecimiento acelerado de la parte destinada a sanidad del conjunto del producto interno. Este ritmo de crecimiento no tiene nada de sorprendente, dado que en nuestro siglo la salud ha dejado de comportarse como un bien de produccin para convertirse en un bien de consumo. En 1857, el estadstico alemn Emst Engel formul tres leyes sobre la evolucin del consumo (23), a saber:
Primera: La parte del presupuesto cl familiar destinada a los gastos alimentarios

disminuye segn aumentan los ingresos. As, en Francia, estos gastos representaron 64,2% del presupuesto familiar en 1950; 27,9% en 1970; 25,9% en 1976; y se esperaba que en 1985 fueran de 16,7%. Segunda: El porcentaje del preEl supuesto familiar reservado para la adquisicin de bienes de confort (ropas, muebles, alquileres, etc.) tiende a permanecer estable. Estos gastos evolucionan proporcionalmente a los ingresos. As, en Francia constituyeron 27,1% del presupuesto familiar en 1950; 29,4% en 1960; 31% en 1970 y 1975; y se esperaba que estuvieran en tomo a 30% en 1985. Terceru: La fraccin del presu0 puesto familiar utilizada para pagar los servicios, los bienes culturales y el ocio (higiene y salud, cultura, enseanza, vacaciones, transportes, comunicaciones y telecomunicaciones, seguros, etc.) tiende a crecer a medida que aumentan los ingresos. En Francia, estos gastos se estimaron en 26,7% en 1950; 34,5% en 1960;41,1% en 1970;43,2% en 1975; y se esperaba que en 1985 llegaran a 52,8%. El hecho de que la salud sea un bien de consumo que obedece a la tercera ley de Engel explica perfectamente por qu no hay impedimentos tericos para que los gastos en salud crezcan ms de prisa que la riqueza total de un pas. En los Estados Unidos, los gastos per cpita en salud se han triplicado desde 1950. Ante tales cifras, surgen inme diatamente ciertas preguntas: ,$uede permitirse que otros servicios sociales y pblicos queden infradotados por atender a las demandas sanitarias? iTodo gasto en salud esta ticamente justificado y es exigible en justicia? El derecho a la salud y el derecho a la asistencia sanitaria ihan de ser cubiertos en toda su inagotable extensin o hay lmites de exigencia, traspasados los cuales ya nada puede exigirse en justicia? iGales son esos lmites?

Estas preguntas se han hecho perentorias a partir de la crisis econmica iniciada en 1973y han trado como consecuencia la injerencia masiva de los economistas y, con ellos, de los criterios teleolgicos en la sanidad. Esto pareca tanto mas necesario cuanto que desde el decenio anterior los avances tecnolgicos haban disparado los gastos, por ejemplo, al mantener con vida durante largos perodos a personas que en cualquier otra poca habran muerto sin remedio. (La joven Karen Ann Quinlan permaneci en estado vegetativo durante diez anos.) #xiste obligacin, en virtud del principio de justicia, de procurarle todo tipo de asistencia mdica? Este hecho, por otra parte, no es ms que un caso particular de algo que se ha convertido en norma: si la naturaleza, segn Darwin, selecciona a los mas aptos y condena a la muerte a los dbiles e inadaptados, la medicina acta exactamente en sentido contrario. Esto hace que el nmero de enfermos crnicos irrecuperables sea cada vez mayor, lo que ha contribuido sustancialmente a la explosin de los costos. Vuelve de nuevo la pregunta: iHay obligacin de atender con todos los recursos a todos esos enfermos? iHasta dnde deben ser tratados? iA partir de qu punto la obligacin deja de ser perfecta o de justicia para convertirse en imperfecta o de caridad? Para los economistas y adminktradores sanitarios estaspreguntas tienen una contestacin refativamente clara. La explosin de costos solo puede pararse mediante la contencin de costos y esta ha de hacerse de acuerdo con los criterios de la racionalidad econmica. Lo cual significa que la justicia distributiva debe regirse siempre por la relacin costo-beneficio, de tal modo que nunca haya obligacin de hacer en justicia algo irracional (en el sentido de racionalidad econmica). Lo justo se identifica con lo econmicamente ptimo. Esto signikr vanas cosas. Primero, por ms que los recurso s sanitarios sean limitados (siempre lo sern, toda vez que el consumo sanitario es ilimitado), no es justo desviar fondos de otras partidas del presupuesto a la sanidad, si la relacin costo-

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beneficio es mejor en esos otros campos que en el sanitario. As, por ejemplo, la educacin o la poltica de vivienda pueden presentar una relacin costo-beneficio superior, en cuyo caso lo justo es invertir el dinero en esos campos. Segundo, dentro del mbito sanitario los limitados recursos con que se cuenta deben destinarse a las actividades que con un menor costo produzcan un mayor beneficio en salud. Por ejemplo, si hay que elegir entre una campaa de vacunacin o realizar un trasplante cardaco, no hay duda de que la relacin costo-beneficio exige conceder prioridad al primer programa, por ms que ello traiga como consecuencia el perjuicio y hasta la muerte de algunas personas. Tercero, hay prestaciones y servicios sanitarios que no pueden ser exigidos en justicia, dada su baja relacin costo-beneficio. Tal suceda hasta hace muy poco con los trasplantes de corazn, pulmn e hgado, y tal parece ser el caso de las muertes cerebrales, los estados vegetativos permanentes, etc. Estos ejemplos pueden ser suficientes para demostrar la importancia de la racionalidad econmica en sanidad y cmo esta aporta una perspectiva nueva e indispensable al tema de la justicia sanitaria. Hoy sabemos que con solo principios deontolgicos no se construye una teora coherente de la justicia. Hace falta el complemento teleolgico que evale y pondere las consecuencias. Esto permite explicar la importancia que hoy tienen los estudios bioticos sobre lo que ha dado en llarnarse contencin de costos y distribucin de recursos escasos. Como muestra valgan dos ejemplos. Uno son los interesantes estudios que desde hace anos viene realizando Haavi Morreim a propsito del problema de la justicia en la sanidad norteamericana (24, 25); otro, ms impresionante, la viva discusin de estos ltimos anos en tomo a los lmites del deber de justicia de las jvenes generaciones para con los ancianos (26). Pero con esto no se resuelven todos los problemas. Queda por decidir, en efecto, si la racionalidad econmica tiene que armonizarse con la propia de los principios de la justicia o si, por el contrario, debe su-

plantarla, de modo que quede como criterio nico el de utilidad. Cuando sucede esto rltimo, es decir, cuando al momento de las consecuencias se le otorga un valor absoluto hasta convertirlo en el nico capaz de definir una accin como justa 0 injusta, entonces tenemos una nueva teora de la justicia, la utilitarista, tan usual en nuestra cultura desde los tiempos de Jeremy Bentham. Este autor estableci que el objetivo de cualquier gobernante no puede ser otro que el logro de la mxima felicidad de sus sbditos, y para ello no tiene ms remedio que regirse por el principio: Za mayor felicidad del mayor numero es la medida de lo justo y de lo injusto (27). No puede haber otro criterio de justicia dktributiva ms que este. En cuanto gestor de la cosa pblica, al poltico se le exige lograr el mximo beneficio con el mnimo costo; es decir, optimar la utilidad. Esto es hoy de suma importancia en medicina, dado que la sanidad se ha convertido en una cuestin pblica, poltica. Ahora bien, la poltica sanitaria idebe regirse nica y exclusivamente por criterios de utilidad econmica? No es tan injusto rechazar la dimensin uti&aria de la sanidad como otorgarle un valor absoluto? La justicia sanitaria idebe basarse nicamente en las consecuencias o estas deben complementar a los principios? Estos son los ltimos puntos que hemos de abordar.

Conclusin: Los dos momentos de la justicia sauitaria


Este sucinto repaso del actual debate en tomo a la justicia sanitaria demuestra bien la complejidad del problema y cmo toda teora que quiera dar razn de los hechos ha de articular obligatoriamente los dos momentos citados, el deontolgico o de los principios y el teleolgico o utilitarista. En el mundo occidental parece haberse llegado a cierta convergencia de opiniones sobre ambos puntos.

De las varias teoras deontolgicas que han venido contendiendo entre s para explicar la justicia distributiva, la que entiende esta como bienestar colectivo aparece, sin duda, como la mas aceptada y aceptable. El hecho de que casi todas las Declaraciones de Derechos Humanos y las Constituciones de muchos de los pases occidentales coloquen junto a los derechos civiles y polfticos los derechos econmicos, sociales y culturales es buena prueba de que la teorfa deontolgica de la justicia no puede entenderse hoy como proporcionalidad natural ni como libertad contractual. Tampoco, al menos en la generalidad de dichos pases, como igualdad social, sino como bienestar colectivo. En cuanto al otro momento, el teleolgico, el acuerdo es aun ms claro. Los administradores y los polticos tienen obligacin de optimar la utilidad pblica de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economa. Aunque la ciencia econmica no es ajena a los principios deontolgicos ni separable de ellos, s ha puesto a punto un amplio abanico de tcnicas y procedimientos de carcter estrictamente teleolgico que pueden resultarle de mayor utilidad al hombre pblico en su gestin. Negar el momento de las consecuencias de la justicia sanitaria sera tan peligroso como otorgarle un valor absoluto. Una vez aceptada la dualidad de momentos, es preciso establecer el modo de su articulacin. iCmo se relacionan entre s? En unos casos actan como complementarios, y entonces no hay duda de que el deber moral es respetar todos y cada uno de los principios, a la vez que optimar todas y cada una de las consecuencias. Desdichadamente, estos casos no abundan y bien pueden considerarse excepcionales. Lo ms frecuente en tica no es la complementaridad sino los conflictos de principios y consecuencias, y de los principios entre s. iCmo solucionar tales si-

tuaciones? Por lo pronto, conviene reducir ambas categoras a una sola, ya que propiamente hablando no existen confictos de principios y consecuencias, sino solo de los principios entre s. Las consecuencias las utilizamos solo como a-iterio de jerarqua y, por tanto, de resolucin del conflicto; es decir, nos sirven como criterio de ordenacin jerrquica de los principios. Generalizando este modo de proceder, se lIega a conclusiones muy parecidas a las propuestas hechas hace ya medio siglo por David Ross. Segn ellas, los principios deontolgicos (por ej., todos y cada LUTO de los derechos humanos, tanto los civiles y polfticos como los econmicos, sociales y culturales) pueden considerarse como deberes prima fti. Cuando estos deberes primarios no entran en conflicto entre s, entonces obligan moralrnente y, por tanto, tienen tambin el carcter de deberes reales y efectivos. Pero cuando dos o ms de ellos resultan incompatibles en una situacin concreta, de modo que el respeto de uno obligue a la lesin de otro, entonces es preciso ordenarlos jerrquicamente. Esto puede hacerse de varias maneras. Hay veces que cabe establecer el orden entre ellos por criterios meramente deontolgicos; as, los derechos civiles se suelen considerar de rango superior al de los sociales. Pero estos casos son los menos. Por lo general, para establecer un orden jerrquico correcto es preciso tener en cuenta las razones llamadas teleolgicas, es decir, las consecuencias de los distintos actos posibles. Este es el lugar preciso del segundo momento de la teorfa de la justicia, la jerarquizacin de los principios deontolgicos, que permite resolver los conflictos entre principios y convertir los deberes prima primarios en deberes reales y efectivos. Pienso que cualquiera de los mtodos de resolver los conflictos entre los distintos elementos constitutivos de la justicia que acabamos de proponer es tericamente correcto. Lo cual no quiere decir que sean los seguidos en la prctica cotidiana. Es probable que el mkkno problema de justicia sanitaria que hoy enfrentan nuestros pases sea la inadecuacin de la prctica con los princi-

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facie o

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pios tericos antes expuestos. Las polticas sanitarias se disean las ms de las veces con criterios casi exclusivamente utilitarios que atienden menos de lo debido a los principios de equidad. Cabra decir, de modo grfico, que la economa y la poltica han acabado con la tica. En este sentido, considero generalizable lo que el Centro Hastings dijo en un estudio sobre la tica del anlisis de costosbeneficios: El abordaje tradicional del anlisis de costos-beneficios excluye consideraciones formales de efecto distributivo, del tipo de la equidad y la justicia. Aunque los economistas discrepan sobre cmo resolver este problema, es probable que las consideraciones de equidad continen siendo subestimadas en la prctica (28). Esta es, quiz, la conclusin ltima del presente anlisis: en la diaIctica obligada entre principios y consecuencias, estas son poco atendidas en la teora y aquellos continan siendo subestimados en la prctica. Dicho de otra manera, en los temas relacionados con la justicia distributiva sanitaria, la tica parece haber desatendido a la economa y la poltica, y estas, por su parte, han decidido prescindir de aquella, cuando no suplantarla. Lo cual es ya, en mi opinin, una grave forma de injusticia.

5 Cf. Hartzfeld, H. La crisis de la medicina Iiberul, trad. de Pablo Bordonava. Barcelona, Ariel, 1965. 6 Cf. Lan EntraIgo, P. La relacin mdico-enfermo: Historia u teora. Madrid, Revista de Occidente, 1964, pp. 198-314. Engelhardt, H. T., Jr. The Foundations oj Bioethics. Nueva York, Oxford University Press, 1986. Cf. Engelhardt, H. T., Jr. Health care allocations: Responses to the unjust, the unfortunate, and the undesirable. Zn: Shelp, E. E., ed. lusfice and Heulfh Cure. Dordrecht, Reidel, 1981, pp. 121-137. Cj. Beauchamp, D. Alcoholism as blaming the alcoholic. Int J Addict ll:4152, 1976. Beauchamp, D. Public health and social justice. Inquiry 13%14, 1976. Para una crtica de esta psi&n, cf. Beauchamp, T. L. y Faden, R. R. The right to health and the right to health care. j Med Philos 4:125-126, 1979. 9 Cf. Brody, B. Health care for the haves and the have-nots: Toward a just basis of distribution. In: Shelp, E. E., ed. Op. cit., pp. 151-159. 10 Marx, K. Kritik der Gothaer Progrumms. Berln, Dietz, 1976. Marx-Engels Werke, Vol. 19, No. 21. Cf. Tucker, R. C. Marx and distributive iustice. ln: The Marxian Revolufionay Idea. Nuev York, W. W. Norton, 1970, D. 48. Cf. Brenkert, G. G. karxs Efhics oj Freedom. Londres, Routledge and Kegan Paul, 1983, p. 246. 11 Cf. Hirschfield, D. The Lost Reform. Cambridge, Harvard University Press, 1970. 12 Cf. Elling, R. H., ed. National Healfh Care: ksues and Problems in Socialized Medicine. Chicago y Nueva York. Aldine-Atherton. 1971. Marmor, T. .R. The Polifics of Medicare. Nueva York, Aldine, 1973. Stevens, R. y Stevens, R. Welfare Medicine in America. A Case Study of Medicatd. Nueva York, The Free Press, 1974. Feder, J. M. Medicare: The Politics of the Federal Hospital lnsurance. Lexington, MA, Lexington Books, 1977. Stan, P. The Social Transformafion of Ameritan Medicine. Washington, DC, The Brookings Institution, 1982. David, S. 1. With Dignity: The Seurchfor Medicare and Medicaid. Westport, CT, Greenwood Press, 1985. 13 Cf. Gracia, D. Medicina social. In: Avances del saber. Barcelona, Labor, 1984, pp. 190-191.

N OTAS
1 Aristteles. 1130b31s.

tica a Nicmacu, libro V, cap. 2:

2 Ibid., cap. 3: 1131b17-18. 3 Locke, J. Dos ensayos sobre el gobierno civil, trad. de Amando Lzaro Ros. Madrid, Aguilar, 1969, pp. 94-103. 4 Nozick, R. Anarchy, Sfute, and Utopia. York, Basic Books, 1974, p. 149. Nueva

14 Rawls, J. Teora de la justicia, trad. de Marfa Dolores Gonzlez. Madrid, Fondo de Cultura Econmica, 1979, p. 84. 15 Daniels, N. Just Healfh Care. Cambridge, bridge University lress, 1985, p. 28. Cam-

23 Cf. Gracia, D. OP. cif., p. 200. 24 Cf. Morreim, E. H. Cost containment: Issues of moral conflict and justice for physicians. Tkeor Med 6(3):257, 1985. 25 Cf. Morreim, E. H. Stratified scarcity and unfair liability. Case Wesfern Reserve Luw Review 36(4):10331057, 1986. Morreim, E. H. Cost containment and the standard of medical care. California Law Review 75(5):1719-1763, 1987. Clinicians or committees-Who should cut costs? Hasfings Cenf Rep 17(2):45, 1987. Cost constraints as a malpractice defense. Hasfings Cenf Rep 18(1):5-10, 1988. Cost containment: Challenging fidelity and justice. Hastings Cent Rep 18(6):2&25,1988. 26 Cf. Olson, L. et al. The Elderly and tke Fufure conomy. Lexington, MA, D. C. Heath, 1981. Pifer, A. y Bronte, L. Our Aging Sociefy, Nueva York, W. W. Norton, 1986. Callahan. D. Setfinq Limifs: Medical Goals in an Aging Sociefy. NueGa York, Simon and Schuster, 1987. Daniels, N. Am 1 My Parenfs Keeper? An Essay on ]usfice Befween tke Young and tke Oid. Nueva York, Oxford University Press, 1988. ed. Justice between generations and healthare for the elderly. ] Med Philos 13(1):5116, 1988. (La bibliografa sobre este tema es muy abundante.) 27 Bentham, J. Fragmentos sobre el ,qobierno, trad. de Julin Larios-Ramos. Madrid: Sarpe, 1985, p. 26. 28 The Hastings Center. Appendix D: Values, ethics, and CBA in health care. In: Office of Technology Assessment. Tke Implications of CosfEffectiveness Analysis of Medical Technology. Washington, DC, U. S. Govemment Printing Office, 1980, p. 175.

16 Cf. Green, R. M. Health care and iustice in contract theory perspective. In: Vea& R. M. v Branson. R.. eds. Efhics and Healfh Polinl. Cambridge, Ballinger, 1976, pp. 111-126. * Green, R. M. Justice and the claims of future generations. In: Shelp, E. E., ed. Op cif., p. 196. Intergenerational distributive justice and environmental responsibility. BioScience 27~260-265, 1977. Population Growfh and justice. Missoula, MT, Scholars Press, 1975. 17 Cf. Fried, C. Rights and health care: Beyond equity and efficiency. N Engl ] Med 293:241245, 1975. Fried, C. Equity and rights in medical care. Hasfings Cenf Rep 6:29-34, 1976. iEs posible la libertad? In: McMurrin, S. M., ed. Libertad, igualdad y derecho. Las conferencras Tanner sobre filosofa moral, trad. de Guillermo Valverde. Barcelona, Ariel, 1988, pp. 91-132. 18 Cf. Adorno, T. W. Minima moralia. Reflexiones sobre la vida daada, trad. de Joaqun Chamorro. Madrid, Taurus, 1987. 19 Cf. Sen, A. iIgualdad de qu? In: McMurrin, S. M., ed. Op. cit., pp. 134-156 (especialmente, pp. 152-154). 20 Cf. Gibbard, A. The prospective Pareto printiple and eqmty of access to health care. In: Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Securing Access to Health Care: The Ethical lmplications of Drfferences in the Availabilify of Healtk Services. Washington, DC, U.S. Govemment Printing Office, 1983. Vol. 2, pp. 153-178 y 138-140. (Excelente trabajo.) and re21 Cf. Wenz, P. S. CBA, utihtarianism, liance upon intuitions. In: Agich, G. J. y Begley, C. E., eds. Tke Price of Health. Dordrecht, Reidel, 1986, pp. 71-89. Audi, R. Cost-benefit analysis, monetary value, and medical decision. In: Agich, G. J. y Begley, C. E., eds. Op. cit., pp. 113-131. (La bibliografa sobre este tema es abundantisima.) 22 Cf. ArtelJs, J., ed. La medicin del nivel de salud. Jano (712):511-576, 11-16 de febrero de 1986.

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Comentarios

La prestacin de servicios de salud se convierte en un problema


La distribucin de escasosrecursos para la atencin de la salud plantea problemas de justicia en todos los pases. Los Estados Unidos de Amrica gastan $US 600 000 millones anuales en la atencin de la salud. Incluso los que no podemos comprender la magnitud de esas cifras sabemos que representan mucho dinero. En este pas, los costos de seguro de enfermedad de una persona pueden llegar fcilmente a $400 mensuales. El costo de la cobertura de atencin de la salud de una familia atiliada a un plan de seguro privado puede alcanzar, e incluso superar, $12 OfKlal ano. Aun las naciones ricas se ven obligadas a hacer frente al incremento vertiginoso de los costos de la atencin de salud y a las cuestiones de justicia, a medida que las demandas rebasan los recursos disponibles. Esto es aun ms patente en los pases abrumados por los problemas del desarrollo. La tecnologa, los pagadores de servicios prestados a terceros, la especializacin de los mdicos, las expectativas de los pacientes, el numero y tipo de hospitales y la estructura de los sistemas de tinanciamiento son factores que aumentan los costos de la atencin de salud y obligan a pensar detenidamente en lo que constituye una distribucin justa de los servicios. A medida que aumenta la presin ejercida sobre los sistemas de atencin de la salud, se intensifican las demandas de r&rwturacin y reforma. Indirectamente, esas demandas son tambin un llamamiento a una reflexin profunda sobre cuestiones tilosficas, polticas, econmicas y ticas. Uno puede aceptar un sistema de salud que funcione bien sin detenerse a reflexionar sobre sus principios fundamentales, pero cuando hay seales de derrumbe o se necesita una n&rwturacin, se hace inevitable razonar sobriamente. En la reconstruccin o en la reforma de un sistema de prestacin de atencin mdica que zozobra, es preciso tener en cuenta las diferentes interpretaciones de lo que es justicia. Al abordar la necesidad de

C UESTIONES D,E JUSTICIA EN LA PRESTACION


DE SERVICIOS James F. Drane
Cuando se habla de libertad, verdad o amor, la gente entiende el significado de estos trminos por sentido comn. Si embargo, no ocurre lo mismo con el de la justicia. incluso en la poca de Aristteles, el trmino justicia sugerfa ms una idea de ambigedad que de claridad. Algunas veces se refiere a la totalidad de la vida moral (al hombre justo); otras veces se interpreta de forma ms limitada como sinnimo de lo que es lfcito. En el marco de la atencin de la salud, justicia generalmente se refiere a lo que los filsofos llaman justicia distributiva, la distribucin equitativa de bienes escasos en una comunidad. Pese a la pretensin de que la filosofa aclara las complejidades, todava no ha permitido dilucidar la confusin que rodea al trmino justicia y sus diversos significados. Aun as, el tema de la justicia en la atencin de la salud ha sido durante muchos anos una de las preocupaciones principates de la tica mdica. En el decenio de los anos ochenta predomin el debate sobre la asignacin de recursos escasos, y nada cambiar en los noventa. Si este decenio de la tica mdica se pudiera considerar en trminos musicales, el debate sobre la justicia sera el tema unificador. Las diversas teorfas de la justicia crearan un punto y contrapunto que se repetir independientemente del tema considerado.

DE SALUD

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Universidad de Edinboro, Facultad de Filosofa, Ctedra Russell Roth de Biotica Mdica, Edihoro, Pensilvania. Direcan postal: 109 S. Skytop Drive, Edintxm, PA 16412, Estados Nudos de Amrica.

cambio, los responsables de las instituciones de la salud tienen que considerar diversos modelos y las teorfas de lo que constituye una prestacin de servicios correcta, justa y buena en que se apoya cada modelo. En la atencin sanitaria, las cuestiones referentes a estructura y asignacin de recursos siempre implican interrogantes sobre la justicia. Algunas veces, la reflexin es ideolgica en el sentido de que es impulsada por un conjunto de creencias fijas acompaadas de fuertes emociones. Las soluciones ideolgicas se relacionan con frases retricas conocidas: los mdicos tienen derecho a la libertad de eleccin; los pacientes tienen derecho a la atencin de la salud; la libre empresa y la competencia resolvern los problemas de la medicina; hoy da, en toda nacin adelantada, el Estado proporciona atencin de la salud para todos. Aunque la gente que opina sobre la atencin de salud es generalmente inexperta en filosofa, muchas soluciones firmemente sostenidas se basan en teorfas filosficas. El conocimiento de las teorfas filosficas bsicas y de los trminos ticos pertinentes promueve una reflexin y un debate ms inteligentes sobre la atencin de salud.

La funcin de las teoras de la justicia


Puesto que las culturas contemporneas son pluralistas, no hay un solo conjunto de valores que sea aceptado por todos sus miembros, ni una sola teora predominante de justicia; en consecuencia, hay distintas bases tericas que apoyan los diferentes modelos de organizacin de la atencin de salud. A menudo, las autoridades que establecen las polticas de atencin de la salud modifican los sistemas de prestacin de servicios amparndose en algn aspecto de una u otra teora de justicia para defender sus decisiones. Sena un error pensar que las teoras filosficas de la justicia determinan cmo una cultura particular estructurara las dimensiones concretas de su sistema de atencin de salud. Sin embargo, la teora influye decisivamente en su organizacin.

La teorfa socklista, unida a las presiones ejercidas por trabajadores descontentos con los sistemas tradicionales de atencin de salud, condujo a importantes cambios estructurales durante el siglo XtX en Akmania y, ms tarde, en la Unin Sovitica. Las consideraciones polfticas pragmticas contribuyeron tanto como la teora a la restructuracin de esos sistemas en lo que hoy llamamos medicina socklizada. Hoy da, la teorfa sigue representando un papel importante aun en los pases capitalistas menos guiados por teorfas, la mayor parte de los cuales han llegado a adoptar una versin modificada del modelo socialista. A medida que las comunidades y naciones, una tras otra, afrontan los constantes problemas de atencin de la salud, diversos grupos polticos exigen diferentes tipos de restructuracin y apoyan sus demandas con argumentos basados en teoras de la justicia. Los seres h umanos necesitan justificar sus acciones y, si bien las teoras de justicia no generan sistemas de atencin de la salud completos, ofrecen justificaciones de suma importancia. Pero las teorfas pueden emplearse tanto para justificar como para reprobar las soluciones pragmticas y quk desempenan su funcin social mas poderosa en materia de crftica y repudiacin de la injusticia. Las teorfas de la justicia, los grupos de presin polftica, las empresas de expertos con sus propias agendas (fhink-fanks) y los rigurosos estudios empricos de las consecuencias de diferentes opciones son elementos clave para resolver la gran dikultad que representa encontrar un sistema prctico de prestacin de atencin de la salud que tambin sea justo.

Tipos de teoras de la justicia


Las distintas teoras de la justicia coinciden en cuanto a frmulas abstractas, como las clsicas cuique suum (dar a cada cual lo suyo) 0 frutar los casesiguales de la misma . .%
& 8 6

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manera. Sin embargo, esas frmulas convencionales no dan respuestas concretas a qu es realmente lo que sedebe dar o en qu sentido son igz&eslos casos0 las personas. Las teoras contendientes de justicia tratan de especificar lo que le corresponde a cada cual o lo que es igualdad bsica. Es decir, intentan impartir especificidad y contenido al principio formal vaco, agregando principios materiales y concretos a los principios formales y abstractos. Estos principios materiales de justicia especifican lo que le corresponde a cada cual (beneficios como la salud y cargas como los impuestos) 0 bien en qu forma son iguales las personas y cmo deben tratarse. De esta forma establecen las normas bsicas para la distribucin de cargas y beneficios. En el extremo opuesto del espectro se encuentran principios materiales como a cada cual segn sus necesidades y a cada cual segn lo que puedan adquirir legtimamente en una economa de libre mercado. Entre los dos extremos hay teorfas de justicia que contienen elementos de ambos. Ninguna teorfa de justicia convence a todo el mundo y, pese a ello, ciertos elementos de diferentes teorfas gozan de amplio apoyo entre el pblico. En sus esfuerzos por hallar la forma de estructurar la atencin de la salud para que tenga un costo mdico, sea eficiente y se cia a las normas mnimas de decencia moral, las naciones y comunidades recurren a determinados aspectos y elementos de las teorfas clsicas de la justicia. Esas teoras quiz no puedan generar estructuras prcticas de prestacin de servicios de salud, porque para ello se necesita integrar con xito muchos otros elementos, pero sirven como recursos para aclarar conceptualmente trminos de importancia crftica tales como libertad, derechos, igualdad y distribucin equitativa. Adems, intluyen en determinadas decisiones importantes de las autoridades y de los legisladores responsables de los sistemas de atencin sanitaria. Los jueces tambin se apoyan en ellas al fallar en casos difciles. Todos necesitamos ideales y objetivos por los cuales luchar, aunque no podamos poner en prctica todo lo que exige la teora de la justicia en un momento dado.

Teoras libertarhas.

Segn estas teoras, la justicia no es un principio independiente con un contenido aislado. Si bien existen principios morales particulares como verdad, fidelidad, vida (el acto de prescribir frente al de quitar la vida), beneficencia, etc., con sus propios significados, la justicia se puede reducir al principio de autonoma o libertad. Si el ejercicio de la libertad (sobre todo econmica) esta protegido y garantizado, se hace justicia segn esas teorfas. Los libertarianos dudan de la existencia de una justicia distributiva que supondra quitar algn bien a alguien que lo ha ganado honrada y honestamente.
El trmino justicia distributiva no es neutro. Al or la palabra distribucin, la mayora de la gente supone que alguna cosa o cierto mecanismo utiliza un determinado principio 0 criterio para entregar una provisin de cosas.Es posible que en este proceso de distribucin de partes se haya introducido algn error. Constituye, por lo menos, una cuestin sin resolver si debe efectuarse si debemos repetir lo que una re&Mmibn; ya se hizo en otra ocasin (2). En las teoras libertarianas a menudo se incorporan las del mrito o las basadas en la contribucin de las personas a la sociedad. Estas teoras suponen que conviene recompensar al trabajador diligente y capaz, y proteger su libertad de decidir cmo utilizar la recompensa. Suponen, ademas, que el ejercicio de un mercado libre lleva a efecto la tarea distributiva o cumple con la justicia distributiva. La distribucin en el mercado libre creara desigualdades de acceso a la atencin de la salud pero, de acuerdo con los libertarianos, eso no es injusto y no debe remediarse con planes tributarios ni ningn otro tipo de redistribucin.

La reduccin de la justicia a libertad personal entraa una firme creencia en la responsabilidad individual por los problemas de salud. Para reforzar su opinin, los libertarianos utilizan frecuentemente los ejemplos de los fumadores, los glotones y los aficionados al salto al vaco. Para ellos, la participacin del Estado en la educacin sobre la salud es ms aceptable que su apoyo a la atencin de la salud. Acentan la eficiencia de los principios de mercado libre aplicados a la atencin de la salud. Por supuesto, los seguidores de esta lnea de pensamiento prefieren los sistemas de seguro privado de enfermedad, en los que cada persona compra la cantidad de atencin de la salud que desea 0 puede costear. H. Trismm Engelhardt, Jr. aplica sistemticamente la tesis del libertanankmo a la salud (2). Siguiendo a Nozick, Engelhardt cree que se hace justicia cuando las personas no son coercidas, ni siquiera por el gobierno que recauda impuestos para realizar proyectos apoyados por la mayora. Engelhardt establece una distincin entre la enfermedad y los trastornos causados por otra persona, que denomina in&sfos, y las mismas afectiones causadas de otro modo, que califica de Inmenfabks. En caso de lesiones, la justicia retrzlmtiva exigir la intervencin gubernamental e incluso la retribucin forzada. Esa actividad del gobierno es compatible con los principios del libertarianismo.* Obviamente, se necesita cierto grado de participacin del gobierno en la atencin de la salud para afrontar amenazas pblicas como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la tuberculosis, la malaria o las enfermedades de

transmisin sexual. Ni Engelhardt ni otros libertarianos desaprobarfan que las personas que gozan de una situacin econmica privilegiada adopten una postura caritativa para con los pobres. Engelhardt resume su apoyo a la teorfa libertanana de la justicia del siguiente modo: El enfoque mercantil (libertariano) ~IW&T&B la libre eleccin en el sentido de que minimka las intervenciones en la libre asociacinde las personasy en la disposicin de la propiedad privada. Al no intervenir, permite que las personas escojan como deseen y como puedan lo que creen que es mejor en materia de atencin de la salud. No pretende contener los costos. La atencin de la salud costartanto y se le dedicarn tantos recursos como determinen las personas. El porcentaje del producto nacional bruto destinado a la atencin de la salud aumentar a un nivel determinado por la libre eletin de los proveedores y consumidores de servicios de salud. Si algn elemento de la atencin de la salud llega a ser demasiado costoso o representa un gasto que no merece la pena tanto como otro, cada individuo contribuir a contener los costos abstenindose de adquirir esa atencin de la salud y el precio tendera a bajar. Por titimo, no se har ningn intento para lograr la igualdad, aunque habr amplia oportunidad para mostrar compasin y atender con cario a las personas que lo necesiten. Una economa de mercado libre, al maximkx la libertad de quienes desean y pueden participar, puede crear mas recursos que cualquier otro sistema y, por tanto, a largo plazo resultar ms ventajosa para los ms perjudicados por el sorteo natuml. Al crear una clasemedia ms numerosa, el mercado puede inclinarse a crear mayor igualdad con un nivel de vida y de atencin de la salud ms elevado que en los sistemas alternativos. Ademas, la caridad puede, cuando menos, mitigar las graves prdidas impuestas por el sorteo natural y social (3). El apoyo de Engelhardt a la opinin libertariana de la justicia dista mucho de ser un concepto inftexible o carente de matices. LZI forma en que Engelhardt y otros aplican las suposiciones fiosficas liberta-

3 2 E z u
l

mo es Charles Fried. l no * Otro partida-m del liktmms se opone a que el gobierno participe hasta aerto punto en la prestacin de atencin de la salud, siempre que el paciente sea cpm tome la deasln. Freed, C. Rtghtand Wmg. Cambndge, Hxxvard Urwemty lres, 1978, pp. 12C-122.

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rianas a los asuntos de prestacin de servicios de salud depende de czkcunstancias reales, sobre todo de la medida en que el mercado libre es y seguir siendo el mejor proveedor de un alto nivel de vida y atencin de la salud. Incluso Engelhardt reconoce la ventaja de un sistema mixto o de doble escala que proporcione al menos cierto grado de atencin de salud para todos, pero permita que la gente acomodada compre un seguro de enfermedad suplementario si puede y lo desea. Mis anlisii de los principios de autonoma y beneficencia y de los derechos de propiedad apoyan un sistema de atencin de la salud de doble escala.No toda la propiedad es privada. Las naciones y otras organizaciones sociales pueden invertir sus recursos comunes para asegurar a sus miembros contra prdidas en los sorteos natural y social. Por otra parte, [. . .] no toda la propiedad es comunitaria. Hay derechos privados que las personas pueden intercambiar liiremente por los servicios de otros. La existencia de un sistema de doble escala (oficial o extraoficial) en casi todas las naciones y sociedades indica la existencia de derechos comunes y privados, de opciones socialesy de aspiracin individual. Un sistema de doble escalaque distribuye la atencin de la salud de forma desigual pareceser inevitable, tanto desde el punto de vista moral como de lo factible. La tareams difcil consistir en decidir la forma de establecerun mnimo decoroso como base de apoyo para todos los miembros de una sociedad, mientras se permite que el dinero y la libre eleccin establezcan una escalaespecial de servicios para los miembros privilegiados de la sociedad.El problema consistir en definir lo que quiere decir un rnnimo decoroso o una cantidad rnnima suficiente de atencin de la salud (4). Dicho esto, Engelhardt se centra de nuevo en la autonoma y la Libre eleccin, insistiendo en que distintas comunidades y

naciones tendrn opiniones diferentes sobre el mnimo que se puede proporcionar por medio de los recursos pblicos. Algunas no podrn utilizar el tesoro pblico para ofrecer atencin de la salud. En sociedades opulentas como la del Reino Unido, un mfnimo decoroso no incluye la dilisis de los pacientes mayores de 55 anos (que se proporciona en los Estados Unidos). Los trasplantes cardacos no se incluyen en el mnimo en los Estados Unidos y, en algunos lugares, el mfnimo ofrecido ni siquiera podra caLificarse de decoroso. Cada sistemaparticufar de atencin de la salud excluye a los dems.Cada sistema escoge particularmente ciertas metas y no otras, y da una calificacin ms alta a algunas metas y ms baja a otras. Que los pacientes en un sistema reciban una atencin que no disfrutaran en otro y que los patientes que se salvaran en un sistema mueran por falta de atencin en otro no esnecesariamenteuna prueba de delito moral. Puede igualmente ser el resultado de las diferentes opciones y percepcionesde distintos hombres y mujeres libres. Como hemos visto, nuestra capacidad como seres humanos es limitada para descubrir correctamente lo que debemos hacer juntos. En vez de ello, cuando no podamos descubrir juntos lo que debemos hacer, nos hemos de conformar con utilizar algn procedimiento imparcial para decidir lo que haremos juntos. Incluso los dioses y las diosas tienen que optar por crear un mundo en lugar de otro. Y nosotros tambin (5).

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Teoras igualitaristas
Si para los tericos libertarianos la justicia es esencialmente la proteccin de la autonoma, para los igualitaristas la justicia es esencialmente igualdad. Se hace justiti cuando se asignan recursos alas personas que ms los necesitan, con el fin de acabar con las disparidades y de lograr la mxima igualdad posible. Mientras que las teoras libertarianas se basan en las visiones seculares modernas y posmodemas de la vida, los igualitarktas tienden a compartir una visin mas religiosa, que pide a las personas algo ms que reconocer la dimensin de sor-

teo que tiene la vida al distribuir los beneficios y las cargas en forma desigual. La tarea de la religin y de la justicia se centra en trabajar para vencer las desigualdades naturales y sociales mediante polticas altruistas racionales. Los libertarianos y los igualitaristas coinciden en que los costos de la atencin de la salud, al igual que los gastos de defensa, pueden absorber los recursos de cualquier nacin. La gente nunca parece tener suficiente saIud ni defensa. En la tica de la asignacin de la atencin de la salud se aborda el problema de decidir quin tiene un derecho tico a recursos escasos.Cada comunidad o nacin se ve obligada a contener los costos de la atencin de la salud. La cuestin tica estiba en determinar cmo se deben contener. Los tericos igualitaristas insisten en que los recursos escasos deben ser empleados donde ms se necesiten, y no donde lo determinen las fuerzas del mercado libre. Ese grupo incluye a Robert Veatch ((3, James Childress (7), Jean Outka (8) y Paul Rarnsey (9), entre los especialistas en biotica, y a muchos otros. De hecho, muchos de los cambios estructurales propuestos en los Estados Unidos en los anos sesenta y setenta se basaron fundamentalmente en argumentos igualitaristas de los polticos y expertos en economa poltica. La igualdad de acceso a la atencin de la salud basada en la necesidad goza to dava de amplio apoyo en todo el mundo. No obstante, sus aticos dicen que necesidad es un trmino ambiguo. Aunque se pudiera identilkar a los ciudadanos ms necesitados, la canalizacin de la atencin a ese grupo podrfa agotar rpidamente cualquier presupuesto. Veatch responde a esta cuestin presentando su visin de lo que constituye una comunidad moral, cuyo enfoque es radicalmente distinto del de Engelhardt. En su opinin, para que un grupo pueda clasificarse como una comunidad moral, el bienestar de cada persona debe contar por igual. No se acepta la desigualdad

como un acto divino. La moralidad se considera desde el punto de vista de satisfacer las necesidades y lograr la imparcialidad. En la adopcin de decisiones sociales, ya sea en atencin de la salud o en otros campos de la vida social, se debe tener en cuenta a todas las personas por igual, y solo al hacerlo as la comunidad supera el egosmo y avanza hacia una perspectiva moral. La comprensin igualitarista del principio de justicia considera la justicia como algo que exige (sujeto a ciertas salvedades importantes) una igualdad de bienestar neto para cada individuo (6). Cuando Veatch se refiere a igualdad, no quiere decir que la capacidad ni el mrito de los derechos individuales sean idnticos. Su modo de entender la justicia como igualdad es que la gente tiene el derecho a que la calidad neta de su vida sea igual, en la medida de lo posible, a la calidad neta o bienestar de otros. Como consecuencia, en la distribucin de beneficios, los que menos tienen sern los mas favorecidos si la comparticin ha sido justa. El principal objetivo de la distribucin justa debe ser igualar el bienestar. Las desigualdades flagrantes son fundamentalmente reprochables, y remediarlas debe ser la meta de cualquier poltica social justa. La justicia igualitaria exige que en las prcticas y polticas sociales se procure conseguir una igualdad de bienestar neto. Aplicada a la atencin de salud, la simple distribucin equitativa sera un despropsito. Si la meta de justicia es dar una oportunidad de bienestar neto equitativo, la distribucin de la atencin a quienes la necesitan adquiere una importancia crftica. Veatch no aboga por prestara todos la misma atencin de salud, sino por ofrecer aquella que sea proporcional a las necesidades o se concentre espegalmente en las personas mas necesitadas.Si embargo, al igual que cualquier otro terico, se enfrenta con los hechos incontestables de la economa, las burocracias y las ambigedades conceptuales. La siguiente cita resume la forma en que su teora igualitansta de la justicia influye a la postre en la labor de los planikadores de la atencin de la salud

$ i= 3 $ k?r g 2 s . 3 G is (J 591

y cmo se diferencia pragmticamente de la teorfa libertariana. Con un presupuesto fijo, las personas razonables se unirn para decidir qu servicios de salud puede cubrir ese presupuesto. La tarea no sera tan ardua como parece. La mayor parte de los servicios se incluirn en el sistema de salud o se excluirn del mismo fcilmente. Solo un pequeno porcentaje marginal ser la causa de cualquier debate real. A veces, la eleccin sera arbitraria, pero al menos la norma aplicada quedara clara. Las personas deben disponer de los servicios necesarios para tener la oportunidad de poder llegar a estar tan sanas como otras. At hacer estas decisiones, hay que esforzarsepor emular la posicin de participantes en el contrato original que adoptan un punto de vista moral. En su tarea, los panelesdecisoriosno se diferenciarn mucho de los que actualmente incluyen algunos servicios de atencin de salud de las listas de cobertura de los seguros y excluyen otros. Sin embargo, los paneles estarn dedicados al principio de la justicia y adoptarn el punto de vista moral, mientras que los aseguradores fomentan sus propios interesesy tratan de maximkr sus ganancias, eficiencia o poder de negociacin frente a consumidores dbiles y desorganizados (20). Igualitarismo y libertarianismo

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El libro de John Rawls titulado A Tkery of Justie ha tenido una gran influencia en la justicia social (12). El autor sostiene que la sociedad es una agrupacin de personas para mejorar el bien comn. Los bienes bsicos son la libertad y la igualdad, y a ellos se accede mediante una especie de invencin: un velo de ignorancia que funciona como instrumento epistemolgico para generar valores o principios bsicos. Rawls se pregunta a s mismo y a nosotros los principios que escogeran personas racionales si se les pidiera que decidieran, detrs de un velo de ignorancia, cuales son los que rigen a una sociedad justa. Ninguna de ellas sabe cul es su condicin o su suerte. Fn ese estado de ignorancia se pueden adoptar decisiones sobre la estructura de la

sociedad. Una sociedad justa sena aquella regida por los principios que inventan las personas racionales en su estado de ceguera racional o de ignorancia velada. La libertad es el primer principio que surge y la norma bsica de una sociedad justa. Cada persona debe tener el mismo derecho al sistema total ms amplio de libertad bsica, compatible con un sistema similar de libertad para todos. Una sociedad justa, insisten Rawls y los libertarianos, es una sociedad de mxima libertad. La libertad es bsica en una sociedad justa porque es el fundamento de la propia estima. Segn Rawls, ninguna persona racional sacrificarfa la libertad bsica, ni siquiera por posesiones materiales. Sin embargo, la racionalidad que se oculta tras el velo de la ignorancia genera otro principio bsico de una sociedad justa. Los sorteos natural y social generan desigualdades que estas personas racionales, desconociendo el lugar que ocupan en la sociedad, desearan miknkar. Por consiguiente, una sociedad justa sera la que minhmza los accidentes de la historia y la biologa adoptando el ideal de igualdad. El principio de igualdad o de distribucin equitativa inventado por la razn libre significa que la justicia, en el sentido de instituciones sociales justas, mejora en lo posible la suerte de los menos privilegiados. Con el fin de superar las desigualdades de los azares de la vida, el principio de igualdad de Rawls exige compensar a las personas discapacitadas. El principio de igualdad permite rectificar la desigual distribucin natural de beneficios, exigiendo que las desigualdades se acepten exclusivamente cuando beneficien a los menos privilegiados. En este caso, la sociedad justa se regira por principios duales de libertad e igualdad. La justicia se traduce en libertad y equidad. Muchos pensadores de opiniones distintas a menudo buscan apoyo y justificacin en algn aspecto de la teora de Rawls. Vea&, por ejemplo, emplea un

marco de referencia rawlsiano: la teora de justicia contractual y una variacin del instrumento del velo de la ignorancia (que Veatch denomina punto de vista moral). Este autor se refiere a la teora de Rawls como una postura mxima y adopta una opinin igualitarista ms radical para diferenciarse de el. Rawls insiste en que se garantice a las personas menos privilegiadas de la sociedad el libre accesoa los niveles ms altos ya mayores beneficios. De esa forma, la sociedad justa mx&nka los beneficios y oportunidades de quienes tienen el mnimo. Segn el concepto de Rawls, la sociedad justa tolera las desigualdades, siempre y cuando beneficien ms a quienes menos tienen. Veatch exige que las polticas justas insistan ms en lograr la igualdad de forma directa y kanca. Aplicado a la atencin de la salud, el principio de igualdad de Rawls requiere que los sistemas de prestacin de servicios sean tales que las personas menos favorecidas tengan acceso a cierto nivel de atencin y de servicios mdicos. Solo de este modo la sociedad justa podra maximizz o mejorar la situacin de los menos afortunados. Sus principios sirven como norma para probar determinados sistemas de atencin de la salud. El punto central de la teora de Rawls es que una sociedad justa (o institucin o sistema de atencin de la salud justo) garantiza el mximo grado de libertad y obra en contra de las desigualdades. Segn dicha teora, un sistema justo de atencin de la salud maximizxa los beneficios de los menos favorecidos y los mas necesitados. Aunque Rawls personalmente no aplica su teora a las cuestiones de prestacin de servicios de salud, otros filsofos lo hacen. Entre ellos, uno de los ms destacados es Norman Daniels, quien afkna que se deben prestar servicios de atencin de la salud con el fin de que un mayor nmero de personas puedan aprovechar las oporhmidades que brinda la sociedad (12). Daniels insiste en que, cuando existen necesidades

de salud, no se deben encontrar obstculos hancieros, geogrficos, raciales, ni sexuales para el acceso inicial a los servicios, y aade que sin una atencin mnima de la salud de todos, la idea de igualdad de oportunidades no funciona. Daniels pasa del argumento 6lcsfico a cuestiones de poltica ms concretas y recomienda estrategias de planificacin que harn que su norma de justicia sea poltimmente factible. Ademas, insiste en que en cada etapa de la vida, incluso en la vejez, debe haber una medida aproximada de iguaIdad de oportunidades para revisar y poner en prctica el plan de vida. Por supuesto, esto exigir planificacin financiera, porque los ancianos consumirn cantidades de recursos proporcionalmente mayores de atencin de la salud. Sus recomendaciones en materia de impuestos se orientan a proporcionar esos beneficios sin entrar en confkto con las generaciones ms jvenes (13). La justificacin bsica de los planes de restnxturacin de Daniels es una teora rawlsiana de la justicia.

Teora utilitarista
Todas las teoras citadas se podran definir como deontolgicas. En cada caso, la justicia se identifica con un principio que establece lo que es correcto o justo, independientemente de sus consecuencias. Sm embargo, no todas las teoras de justicia se basan en principios. Los uti!.itaristas creen que las acciones correctas 0 justas no son las que se amoldan a principios, sino las que tienen consecuencias deseables o al menos evitan las indeseables. Segn la teora utilitarista, la justicia obliga a las personas a evitar, siempre que sea posible, que ocurran males como la prdida de la salud. Por tanto, para esa corriente de pensamiento, la justicia en la atencin de la salud no es una norma tica independiente, sino ms bien el nombre dado a la obligacin social general de evitar las consecuencias indeseables y fomentar las deseables. Cuando se trata de polticas de atencin de la salud o de reformas del sistema de atencin de la salud, los utilitaristas buscan intercambios,

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compromisos y asignaciones parciales que permitan lograr un equilibrio entre grupos opuestos, en lugar de intentar que el sistema fomente ms la igualdad o la libertad. La teora utilitarista se traduce en la cuantikacin de beneficios y cargas (costos) y en la eleccin de lo que maximice los primeros y minimice los segundos. Los costos y beneficios se cuantifican en relacin con la mayora y no con una poblacin especial (como la ms necesitada). Los que trabajan en asuntos de atencin de la salud (polticos, economistas, planificadores gubernamentales de poltica social, administradores de salud pblica, etc.), aunque no sean filsofos, a menudo asumen una actitud bsicamente utilitaria. Trabajan para disear o reformar un sistema en el cual los diversos intereses estn en equilibrio, se logren resultados positivos para la mayora de las personas y las cargas 0 los costos se distriiuyan equitativamente en la sociedad. Segn la teora utilitarista, la responsabilidad particular de hacer el bien y evitar el mal, la responsabilidad social del deber de crear una sociedad aceptable y los recursos econmicos disponibles deben equilibrarse para poder establecer un sistema de atencin de la salud justo. La utilzihd se define como el mayor bien para el mayor nmero de personas. La justicia es simplemente otra forma de hablar de este objetivo. Los padres del utilitarismo, Jeremy Bentham (14) y John Stuart Mill, (15) intentaron apartarse de una tica orientada por principios y emprendieron la reforma de las instituciones legales y sociales basndose en clculos objetivos de los beneficios sociales. Los planificadores de salud contemporneos son generalmente utilitaristas, aunque tal vez no lo sepan. Los que no saben de filosofa pueden incluso equiparar el enfoque utilitarista con el sentido comn sin darse cuenta de las suposiciones y los problemas subyacentes en su perspec-

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tiva. El logro de los mayores beneficios para la mayora no es tan sencillo como parece. El primer problema es la necesidad de cuantificar los beneficios y cargas para adoptar opciones justas. Pero es difcil cuantificar el dolor, la muerte y la discapacidad. La comparacin de beneficios y cargas consiste principalmente en comparar lo subjetivo, ms que lo objetivo. Sm embargo, se puede intentar estimar objetivamente los costos, aunque inevitablemente representen tan solo una aproximacin. Si se culpa, con razn, a los igualitaristas de no prestar suficiente atencin a los costos econmicos, cabe hacer otro tanto con los uWaristas, que suelen sobreestimar la objetividad de sus anlisis de costos. Al equilibrar los costos, se pierde a menudo el contacto con los beneficiarios y los perjudicados. Las polfticas que producen el mayor beneficio neto para la mayora de las personas pueden entraar elevados costos para pequeos grupos desatendidos. Los igualitaristas y los partidarios de las teoras de Rawls se empean en ayudar precisamente a los menos privilegiados. Los utilitaristas respaldan a los igualitanstas en cuanto a la superioridad moral del altruismo, al compararlo con el egosmo de la tesis libertariana, pero se distinguen de ellos en la forma de elegir las asignaciones en materia de atencin de salud. Sm embargo, los libertarianos parecen ser mas sensibles que los utilitaristas a la compensacin por danos o perjuicios. Los primeros exigen que el gobierno tome medidas para compensar los perjuicios causados por otros, mientras que los ltimos podran perdonarlos si se acompaaran de un gran beneficio social. El mayor elogio que otras teorfas brindan al utilitarismo es el uso inevitable que hacen de sus estrategias para evaluar los costos de las alternativas. El mismo John Rawls recurre a tales estrategias 06). Tom L. Beauchamp, especialista en biotica cuyo trabajo ha sido ampliamente difundido, aplica una perspectiva utilitarista a la cuestin de justicia en la asignacin de servicios de atencin de la salud (17). Niega cualquier aplicacin prctica de las teoras deontolgicas de la justicia a los asuntos prc-

ticos de distribucin de recursos de salud. Las polticas que rigen los asuntos prcticos de gran complejidad no se pueden derivar directa ni coherentemente de principios sumamente abstractos. Esa derivacin no se puede lograr en el derecho y mucho menos en la filoso&. No existe un solo conjunto coherente de principios materiales de justicia distributiva que se pueda aplicar con confianza cuando surgen cuestiones concretas de justicia (28). Su punto de partida se encuentra mas bien en el centro de las tigencias financieras y los grupos de presin poltica. Esto se puede medir y equilibrar, y solo al hacerlo puede uno encaminarse hacia una poltica justa de atencin de la salud. Para Ekauchamp, el mtodo para lograr justicia no son los principios morales sino los anlisis de beneficios en funcin de los costos (29). Segn Beauchamp, no existe un derecho positivo a la atencin de la salud y, sin embargo, l reconoce una especie de obligacin social de ofrecer bienes y servicios de atencin de la salud. La cantidad de servicios y atencin disponibles depende de la cuidadosa determinacin y del equilibrio de costos y beneficios, no de las obligaciones creadas por principios. La teora utilitarista podra apoyar o no el principio de un mnimo decoroso de atencin sanitaria para todos segn las circunstancias fiscales y la presin poltica. Si los deontlogos culpan a los utilitaristas por las ambiguedades relacionadas con la ponderacin de los beneficios y cargas humanas difciles de cuantificar, los utilitaristas y E+auchamp culpan a los deontlogos por las ambigedades de sus definiciones de los trminos necesidad,mnimo decoroso0 enfmedad de origen social. Si la gente desea hablar de los derechos de disfrutar de servicios de salud, beauchamp insiste en que la atencin debe concenirarse en limitar esos derechos y en especificar los servicios de atencin de la salud que se puedan costear. Para l, las cuestiones principales del derecho a

la salud y a la atencin de salud se centran en la posibilidad de justificar los gastos sociales, ms que en alguna nocin de derechos naturales, nalienables o preexistentes 120).

Teora socialista y de derechos


En los sistemas capitalistas, las discusiones de los filsofos sobre la justicia y la atencin de la salud representan un discurso puramente formal, el reflejo de que la estructura econmica bsica en s es injusta. Ninguna de las teoras expuestas representa algo ms que una justificacin de las injusticias subyacentes en una infraestructura capitalista. Esta sena la crtica marxista radical de todas las teoras precedentes, especialmente de la tesis libertanana. Para los marxistas, los llamados derechos universales a la libertad civil, la vida, la felicidad, la propiedad, etc., son negativos y nicamente garantizan que las personas puedan perseguir independientemente sus objetivos particulares. Sin embargo, para que los ciudadanos sean realmente libres y verdaderamente humanos necesitan tener derechos positivos; derecho a que el Estado proporcione los bienes necesarios para tines de autenticidad y felicidad. Entre los derechos positivos proclamados en el Manifiesto Comunista de 184-S se encuentran el derecho al trabajo, vivienda, educacin y atencin de la salud. Si la justicia formal consiste en dar a cada cual lo suyo, la teora marxista insiste en que la satisfaccin de las necesidades humanas bsicas es deber de todos. Segn esta teora, las necesidades bsicas crean los fundamentos de los derechos bsicos, incluido el derecho a la atencin de la salud. Marx rechazaba el lenguaje relativo a los derechos porque, en su opinin, reflejaba la forma en que las ideologas capitalistas consideran a los ciudadanos. No obstante, de acuerdo con la teora marxista, a todo ciudadano se le garantiza la atencin de salud segn sus necesidades, y la sociedad como un todo sufraga el costo. De hecho, existe un derecho positivo a la atencin de la salud. Quienquiera que crea que las teoras de la justicia y la filosofa de Ia vida no

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cuentan para nada, necesita considerar la influencia de la teora marxista en la forma en que esta organizada la atencin de la salud en casi todo el mundo. Inmediatamente despus de la revolucin rusa de 1918,los marxistas aprovecharon el sistema socialkdo que haba existido en Rusia desde 1867. Los zares haban establecido un sistema de medicina socklizada antes de Marx para atender las necesidades de los campesinos que se haban desplazado masivamente a los centros urbanos en busca de trabajo despus de la liberacin. El gobierno marxista ampli la cobertura de la atencin de la salud a todos los trabajadores y ciudadanos. El Artculo 20 de la Constitucin de 1936 conceda a cada ciudadano el derecho a disponer de seguro social, que inclua la atencin de la salud y garantizaba la atencin mdica gratuita en un extenso sistema de hospitales. El sistema sovitico se convirti en modelo para otros pases, dentro y fuera de su esfera de influencia. En 1917, Mxico oblig a las industrias a responsabilizarse de la atencin de las necesidades de salud de sus trabajadores y el Gobierno se comprometi a establecer un sistema de seguro social que incluyera la atencin de salud. En 1919, Alemania estableci un sistema similar administrado por el Estado. En 1948, La Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, tkmada en Bogot, Colombia, incluy la atencin de la salud entre los derechos humanos bsicos. En ese mismo ano, en el Artculo 25 de la Declaracin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas se mencionaron la salud y la atencin de la salud como derechos humanos bsicos. En la declaracin del derecho a la atencin de la salud no se estableci un sistema socializado de atencin gratuita ni se especific la forma en que los gobiernos utilizaran ese derecho. Sm embargo, la idea de atencin de la salud como derecho que generalmente se exige al gobierno, al menos como ltimo recurso, ha tenido una gran influencia en la atencin de la salud en todo el mundo. A los derechos negativos del siglo XVIII se han aadido los positivos del siglo XIX y, entre ellos, el derecho a alguna

forma de atencin de la salud. Incluso en los pases capitalistas con sistemas polticos liberales, las conversaciones sobre el derecho a la salud, en el sentido de que no se impida buscar la salud o no se prive a nadie de la salud por danos fsicos, se han reemplazado por otras sobre el derecho positivo a alguna forma de atencin de la salud. En 1981, la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina seal esa tendencia en los Estados Unidos. No lleg al extremo de declarar que exista un derecho a la salud, pero se refiri a la obligacin social de prestar un mnimo decoroso para todos. Segn esta prestigiosa e influyente comisin, la colectividad estadounidense tiene la obligacin de garantizar el acceso equitativo de todos a una atencin adecuada de la salud. Asimismo, aprob el establecimiento de un sistema de doble escala en el cual los pobres y los ancianos reciben ayuda del gobierno y las personas que pueden comprar mas atencin de la salud por medio de un seguro pueden hacerlo libremente. Sin embargo, hay grupos polfticos y filsofos que hablan de la atencin de la salud como un derecho positivo (22). Se logra definir la condicin jurdica de un derecho positivo cuando, por ejemplo, una ley sobre los programas Medicare y Medicaid (de atencin a ancianos y pobres, respectivamente) concede alguna prerrogativa sobre la atencin de la salud o cuando la constitucin de una nacin ampla su ley de segundad social para cubrir las necesidades de salud de todos sus ciudadanos. En los Estados Unidos, si bien no existe ningn derecho constitucional a la atencin de salud, hay derechos de atencin mdica limitados (los veteranos, los ancianos y los pobres). El argumento comn entre los filsofos es si existe 0 no un derecho moral y si la justicia exige la cobertura de la atencin de la salud. Allen Buchanan, filsofo de la Universidad de Arizona, defiende el derecho a una prestacin adecuada

(no mxima) de servicios de salud, con instrumentos de anlisis lingiistico y sin referirse a los antecedentes histricos de este derecho (22). Los filsofos, legisladores y expertos en poltica sanitaria de los Estados Unidos siguen pidiendo algn tipo de seguro nacional que remedie la vergonzosa situacin de que tantos ciudadanos carezcan de acceso a los servicios de salud. Seatan, asimismo, que en los Estados Unidos existe un compromiso institucional de equidad en materia de educacin y en el sistema jurdico. El derecho legal y la educacin tienen una soja escala, gozan del apoyo del gobierno y estn al alcance de todos. Sm embargo, la retrica de la libre empresa y la ilusin de que esta proporcionar de alguna forma la mejor atencin de la salud para todos siguen influyendo en la poltica de salud. Los filsofos que abogan por un derecho a la atencin de la salud desempean una funcin importante pero, en ultima instancia, el lenguaje relativo a derechos y los lIamamientos a la justicia se traducen en categoras de acentuado carcter utilitarista.

Conclusin
Si las teoras de la justicia no generan sistemas de atencin de la salud justos pero influyen en su adaptacin y reforma, es lgico considerarlas seriamente. En pocas pasadas, esas teoras tuvieron una enorme intluencia en la forma de prestar la atencin de salud, y hoy da siguen desempeando un papel importante. Sn la literatura sobre tica mdica de los anos ochenta predominaron las discusiones sobre justicia, y es muy probable que ello contine en el presente decenio. En los pases capitalistas y sociatistas, los sistemas de atentin de la salud estn experimentando enormes presiones. La epidemia del SIDA amenaza incluso con desbordar la capacidad de los sistemas mejor organizados de los pases ms desarrollados. En todas partes se siente la presin que insta a ampliar, mejorar o reformar los sistemas de atencin de la salud existentes, y las teoras de justicia se convierten inevitablemente en

parte del proceso de reflexin y de los debates subsiguientes. Casi todo el mundo reconoce que ninguna teora puede adecuarse a la complejidad de un sistema justo de prestacin de servicios de salud, de modo que es preciso crear un clima de compromiso y de respeto ante las diversas perspectivas. Cualquiera que sea el sistema, habr que hacer frente a las insuficiencias. Cada sistema tiene su propia forma de manejarlas y sus inconvenientes particulares. Los sistemas nacionalizados o sociakzados limitan la cantidad de recursos que se gastaran en atencin de la salud. A continuacin, congelan los sueldos de los profesionales de atencin de la salud. Los costos se controlan aun ms excluyendo ciertos tratamientos. Por ultimo, se raciona la atencin disponible, permitiendo la formacin de colas (se ahorra dinero haciendo esperar a la gente). No todos los sistemas socialistas son iguales. Algunos tienen ms para gastar. No obstante, es dikil aceptar las restricciones impuestas por el Estado cuando muere gente que podra vivir. A medida que pasa el tiempo, engrosan ms y mas las Has de los crticos de los sistemas socialistas. Por lo general, se inician con buenas calificaciones y gran popularidad pero, con el transcurso de los anos, aquellas bajan y las deficiencias aumentan. Los sistemas capitalistas son irnpulsados en mayor medida por los consumidores, pero las empresas tienen que pagar las cuentas cada vez con mayor frecuencia. La atencin netamente capitalista, que cada individuo compra segn desea o puede costear, parece irrealizable y el Estado se convierte inevitablemente en proveedor, al menos en el caso de los pobres, de los ancianos o de ambos. Aun as, surgen situaciones que muchos ciudadanos consideran patentemente injustas y moralmente inaceptables. Los hospitales no pueden absorber por mucho tiempo el costo de la atencin de tantos desasegurados. En los centros urbanos, los hospitales pblicos estn a punto de des-

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plomarse bajo el peso de los pobres y de las personas cuyo nico medio de acceso a la atencin de salud es la sala de urgencias. En lugares como Nueva York o Washington, DC, hasta las personas que tienen seguros a veces no reciben la atencin necesaria por falta de camas disponibles. T-a comunidad moral no puede soportar un sistema de atencin de la salud en el que la vida y la muerte dependen de la riqueza y en el que solo se puede tratar debidamente a las personas muy ricas. Si bien los diferentes tipos de sistemas econmicos crean diversos problemas de prestacin de servicios de salud, todos obligan a hacer las mismas reflexiones sobre lo que es correcto o justo. Estos problemas conducen inevitablemente a reflexionar sobre las teoras de la justicia. Si a pesar de diferencias ideolgicas puede haber cooperacin en asuntos de poltica, economa y defensa, quiz no sea excesivo abrigar la esperanza de que los planificadores de la atencin de la salud (incluso aquellos que defienden distintas teorfas de justicia) encuentren una rea de inters comn y colaboren para convertir la atencin de salud, que tanto valoran todas las personas, en una realidad. 0, para ser ms comedidos, podra pedirse al menos que los tericos y los planificadores cooperaran para evitar que muriera gente inocente cuando hay recursos para salvarlos, si solo esos recursos formaran parte de un sistema de distribucin ms justo.

Ibid.,p. 357.

4 Ibid., pp. 361362. 5 ibid., p. 368. 6 Veatch, R. M. A 7heoy of Medical Ethics. Nueva York, Basic Books, 1981, p. 265. 7 Childress, J. F. Who shall live when not all can he? Soundings 53(4):X%354, 1970. 8 Oda, G. Social justice and equal access to health care. ]ournal of ReZi&iousEthics 2(1):1132, 1974. 9 Ramsey, P. The Patient as Petson. New Haven, Connecticut, Yale University Press, 1970. 10 Veatch, op. cit., p. 275. 11 Rawls, J. A Tkeory of Justice. Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press, 197l. 12 Daniels, N. Health care needs and distributive justice. Philos Public A~10(2):146-179, 1981. 13 Daniels, N. Am IMy Parerzfs Keeper. Oxford, Oxford University Press, 1988. 14 Bentham, J. An Infroduction to the Princi~les of Morals and lmislafion. Nueva York, Hafner Publishine co., 1948. 15 Mill, J. S. Utilifarianism. Nueva York, Bobbs Menill, 1957. 16 Rawls, J. Two concepts of rules. In: Bayles, M., ed. Confemporay Ufilitarianism. Garden City, Nueva York, Anchar Books, 1968. 17 Beauchamp, T. L. y Childress, J. F. Princqks of Medical Ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1979. 18 Beauchamp, T. L. y Faden, R. R. The right to health and the right to health care. J Med Philos 4(2):127, 1979. 19 Beauchamp, T. L. Morality and social control of biomedical technology. In: Engelhardt, H. T., Jr. y Spicker, S. T., eds. The Moral Use ofNew Knowiedge in the Biomedical Stices. Boston, Reidel Publishing co., 1980. 20 Beauchamp y Faden, op. cif., p. 130. 21 Brock, D. Justice, health care and the elderly. PhihiIos Public Aff 18(3):297-312, 1989. 22 Buchanan, A. E. The right to a decent minimum of health care. Philos Public Afl13(1):55-78, 1984.

RE FJXENCIAS
1 Nozick, R. Anarchy, State and Utopia. Nueva York, Basic Books, Inc., 1974, pp. 149-150. 2 Engelhardt, H. T., Jr. Foundations of Bioefhics. Nueva York, Oxford University Press, 1986.

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BIO@IWkDE LA UNA NUEVA FILOSOFIA SALUD


Jos Alberto Maine&
Me propongo con cuatro apostillas literalmente co-mentar, pensar junto con el autor, el texto &Iu es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos.

Pandora sanitaria
La salud, entendida como ausencia de enfermedad por una medicina en la que aparentemente armonizaban la ciencia, el arte y el sacerdocio, ha dejado de ser un asunto privado. La salud es hoy da cosa pblica, objetivada como bienestar, segn una atencin mdica en la que entran en conflicto la industria, el comercio y la poltica. De esta forma, el progreso sanitario para mejorar la calidad de vida se ha tomado quiz en el de mayor relevancia en la historia reciente de la humanidad. Pero los costos del xito han sido muy altos e incluso entraan perjuicios tanto de la salud como econmicos. Los posibles beneficios chocan contra los lmites ticos y econmicos del sistema que manifiesta una aisii de valores relationados con el bienestar y los recursos financieros. La medicina es la nueva Pandora de la sociedad industrial, revestida de todos los dones y, a la vez, fuente de muchos males; ella alimenta la esperanza de la humanidad en la ambrosa, el pan de la salud y la amortalidad, que se transforma en el pan de la

enfermedad y la locura. Las cajas de Pandora suelen ser, simblicamente, las unidades de cuidados intensivos, donde el deseo de los hombres de combatir la muerte termina en la expropiacin del derecho a morir, en un menoscabo de la calidad de vida y un aumento de los costos de salud. El imperativo tecnolgico de la medicina actual produce beneficios ambiguos y, en ocasiones, conduce a situaciones trgicas que replantean los fines de la medicina que la llamada biotica intenta racionalizar apelando a los principios morales de autonoma, beneficencia y justicia. AS&pio fue castigado por actuar en sentido antidarwinho, pues resucitando a los muertos despoblaba el Hades.

Salud y justicia
La recesin econmica de los anos setenta agudiz la conciencia del precio de la salud, una explosin de costos sanitarios sin resultados termin con la pretendida ecuacin atencin mdica igual a salud. El comportamiento de la salud como bien de consumo en una poblacin cada da mas crnica y envejeciente y la expansin de servicios mdicos encarecidos por la tecnologa, la malpraxis y el abuso de la segundad social, de terminan un aumento generalizado del consumo y los gastos sanitarios y conducen a la escasezde los recursos disponibles que obliga a asignarlos racionalmente. La 6nanciacin de la salud es ahora el meollo de la polftica sanitaria, y esta, a su vez, un aspecto muy signifkativo de la poltica en general tras la crisis del estado benefactor. La teorfa y la praxis de la justicia configuran entonces el concepto y el cuidado de la salud. El problema de la justicia distributiva -paladn de la biotica de la poltica sanitaria- es tico y econmico, una cuestin de principios y resultados, un asunto deontolgico y utilitarista con niveles de macro y microaplicacin de recursos. Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentacin de los sistemas altemativos de acceso a la salud: socialkado, libre y mixto. Pero adems de una teorfa, es preciso

Instituto de H ununidades Mdms y Centro de Bictica, Fundacin Dactor Jos Mara Maineth. Dinxcin postal: Calle 508 y 18,1987-M. B Gomet, Buenos Akes, Argentina.

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una praxis de la justicia, entendida como el medio mas adecuado de asignar recursos escasos. En ello se basa el anlisis proporcional de costos y beneficios, que intenta maximkr las consecuencias de las acciones conforme a las leyes de la racionalidad econmica y sus principios de rendimiento y utilidad. El tema de la justicia sanitaria, en suma, recuerda curiosamente la primera idea fisiolgica de la salud, el concepto alcomenico de isonoma o equilibrio e igualdad de derechos, tambin emparentado con el orden del cosmos como justicia en Anaximandro, segn aquel notable modelo poltico y jurfdico de la filosofa natural de los jonios.

cuentra al margen de la toma de decisiones clnicas. El desafo al ethos hipocrtico, expresado como el inters o el bien del enfermo individual, plantea a los mdicos el reto de controlar los gastos asistenciales sin infringir sus obligaciones con los pacientes. La decisin ms dramtica en el nuevo Doctors Dikmma es la asignacin de recursos escasos para el tratamiento mdico, como la hemodilisis y los trasplantes de rganos: Lquin debe vivir cuando no todos pueden vivir?.

Pro domo sua


Justicia es el nombre de la nueva filosofa de la salud que propone la biotica. La biotim es un producto de la sociedad del bienestar postindustrial y la expansin de los derechos humanos de la tercera generacin (hacia la paz, el desarrollo, el medio ambiente, el respeto del patrimonio comn de la humanidad) que marcan la transicin del estado de derecho al estado de justicia. Ya no se trata solo del derecho individual y negativo a la salud, ni del derecho a la asistencia sanitaria, sino de las obligaciones de una macrobiotica justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada (crecimiento poblacional, genoma, catstrofe ecolgica, estrategia nuclear) y de los derechos de las futuras generaciones. En esta perspectiva transgeneracional cobra valor la revolucin biolgica y biotica como medicina ambiental y antinuclear, biogentica, epidemiolgica ($3DA!), preventiva, educativa y promotora de la salud. La constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud reza The hedth of all
peoples is fundamental fo the attainmt of peme and security and is akperuient upon the fullest woperation of individuals ami Sta&. Esta visin

tica econmica
La peculiaridad de la salud como bien social hace de su atencin la piedra de toque de la justicia en trminos de mnimos morales; es decir, una poltica de salud que concilie la racionalizacin econmica con la racionalidad tica, los criterios deontolgicos o de equidad con el derecho a la asistencia mdica. En definitiva, salud es la justicia que sepamos administrar y, por tanto, ni la tica debe ignorar la economa ni viceversa; aquella sin esta es vaca, esta sin aquella es ciega, valga la parfrasis kantiana. Para usar racionalmente los recursos disponibles, un anlisii costo-beneficio de la salud justo, en relacin con otros bienes y dentro del mbito sanitario, debe articular los criterios economicistas de economa cuantificable o descriptiva (pues tambin existe la esotrica y la prescriptiva) con los principios morales de libertad o igualdad. Minirm morah, tica econmica o economa moral, sena la propuesta para el dilogo, hoy insoslayable, entre la economa y la tica mdica en el marco de la polftica sanitaria. Las cuestiones de justicia, eficiencia y equidad en la atencin de la salud ya no deben ser relevantes exclusivamente para sanitaristas que trabajan en el nivel social de la macroasignacin de recursos, sino tambin para el mdico de cabecera en la microasignacin de los mismos, pues la realidad economicosocial del costo de la salud no se en-

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de la poltica como tica y medicina ampliadas se ha acentuado a partir de la declaracin de Alma-Ata y otros foros internacionales en los que se abog por un mayor acceso de los pases en desarrollo a la salud. Si la salud es

entendida de forma holstica como bienestar y la atencin mdica se juzga como un medio tcnico adecuado para conseguirlo, en justicia internacional cabe la pregunta de si las naciones ms ricas del mundo no tienen la obligacin moral de ofrecer a las otras naciones ms recursos sanitarios de los que proveen actualmente. Justo es tambin mirar hacia el interior de la visin biotica de Amrica Latina. La Argentina es, despus de los Estados Unidos de Amrica y el Canad, el pafs de la Regin que ms gasta en salud (8% del producto interno bruto). Podra pensarse que los argentinos vivimos de segunda, pero nos atendemos y morimos de primera,

segn la paradjica pauta tecnolgica de la medicina de rescate que se antepone al modelo sanitario comunitario o preventivo. Tampoco es as; la calidad y el costo de la atencin mdica es un problema prioritario en el desorden nacional. iPor qu la ineficiencia y la inequidad de los servicios de salud? La racionalidad biotica debe ser un acicate intelectual y moral para la transformacin del sistema, del que no podrn mantenerse al margen la teora y la prctica de la justicia como nueva filosol de la salud.

Medicinacientfica versusempatahumana

La medicina es la msviejade las artesas comola ciencia msantigua, diceel neurlogo OliverSacks.Sin embargo,estasdos caras de la medicina se polarizan.La ciencia,que generaliza, colocaa los pacientes en amplias categoras; el arte,que personaliza, reconoce la unicidadde cadaindividuo.El nfasisque se pone hoy dia en la cienciarelegael desempeo emptico y humanodel mdicoa una obligacinmoral supererogatotia. Pero, qutal si ello fuera necesario parala comprensincientfica de la enfermedad? La expetiencia clnicaquenarraSacks en sus libros Awakenngs, A Leg to StandUn y I?e Man WhoMistookHis Wifefor a Hat and Other C/inica/ Tales es testimoniode que no se ha reconocido justamente la relacin del proceso morboso con el ser personal del paciente. Su puntodevistano es quela medicina cientfica sea equivocada, sino incompleta, y que la empataen la relacinmdico-paciente es, msque deseable, esencial paradilucidarlos mecanismos de la enfermedad. Cuandoesta se humaniza, el sntomase convierte en expresinde la persona y adquiere un sentido inesperado: que paratratarla enfermedad, el mdicotieneque conoceral paciente. (Wasserstein,A. G. Towarda romanticscience: the work of OliverSacks. Am Intetn Med, 1 de septiembre de 1988.)

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PUBLICACIONES

SOBRE BIOTICA

Las publicacionesque se reseanen esta seccin no son distribuidas por la Organizacin Panamericana de la Salud, a menos que as se indique. Recomendamos a los lectores interesados en algn libro en particular que traten de conseguirlo a travs de una bibliotecao que escriban a la casa editorial o distribuidora correspondiente, cuya direccin se incluye en la mayor parte de las reseas. BECOMING A GOOD DOCTOR: THE PLACE OF VIRTUE AND CHARACTER IN MEDICAL ETHICS Por James F. Drane. Kansas City, Missouri, Sheed & Ward, 1988 En los Estados Unidos las publicaciones sobre tica mdica han sido de ndole principalmente terica y se han centrado sobre todo en la solucin de dilemas. El pragmatismo norteamericano se refleja en esta preocupacin por buscar maneras defendibles de resolver casos conflictivos o difciles. Por ms importantes que sean estos objetivos conaetos, la atencin mdica cotidiana tiene una dimensin tica fundamental que por lo general se deja de lado cuando un caso difcil acapara la atencin. La tica mdica no consiste nicamente en resolver problemas desacostumbrados, y con el correr de los aos varios autores destacados han sealado la necesidad de adoptar un enfoque ms equilibrado. Sus llamadas de atencin nos recuerdan que la tx-adicin tica clsica se ha centrado en el carcter y la virtud de las personas y no solo en el anlisis objetivo de los actos, y que esa tradicin merece un lugar en la tica mdica. Este libro responde a esas exhortaciones. La obra presenta el esquema de una tica mdica que da prioridad a las virtudes o caractersticasdel buen mdico, basadas en la estructura de la relacin mdico-enfermo y en las necesidades de la persona que acude al mdico. El libro est en gran medida inspirado en la obra de Pedro Lan y Jos Luis L. Aranguren. Su anlisis de la relacin mdico-enfermo refleja la influencia de Pedro Lan, que fue profesor del autor en la Universidad de Madrid. Los captulos conceptuales del libro, en los cuales explica y defiende el enfoque de la virtud, traslucen las ideas de Jos Luis L. Aranguren, otro de sus mentores.
Becoming a Good Doctor es un

puente entre la tradicin humanista clsica, con la cual el lector latinoamericano suele

estar f-do, y la corriente norteamericana, ms analtica y pragmtica. El libro est esaito con un estilo claro y hace nfasis en la tica mdica como tica del mdico que ejerce la profesin, lo cual es una buena manera de presentar el tema a los profesionales de la salud. lnfom?acin: Sheed & Ward, P.O. Box 419492, Kansas City, MO 64141, EUA. BIBLIOGRAPHY OF BIOETHICS Compilada por LeRoy Walters y Tamar Joy Kahn. 15 volmenes (1975-1989) Esta bibliografa anotada, que se publica anualmente desde 1975, es el compendio mas completo de libros y artculos sobre biotica publicados en ingls en todo el mundo. El Kennedy lnstitute of Ethics de la Universidad de Georgetown es una fuente importante de informacin sobre biotica. Son ms de 200 las publicaciones peridicas que se han examinado a fin de incluidas en esta BzIdiograply, que se ha computadorizado (BIOETHlCSLINE) y esta disponible en el MEDLARS de la Biblioteca Nacional de Medicina (disco compacto CD-ROM que puede conseguirse a travs de la OES). El volumen 15 corresponde a 1989y tiene 537 pginas. El ndice es un compendio de todas las ramas de la biotica, con referencia a los siguientes temas: aborto, SIDA, eutanasia pasiva y eutanasia en general, experimentos con animales, inseminacin artificial, control de la conducta, investigacio-

nes sobre la conducta, biotica, investigaciones biomdicas, tecnologas biomdicas, donacin de sangre, pena de muerte, clonacin, carcter confidencial de la informacin, mtodos anticonceptivos, diagnstico de la muerte, divulgacin de informacin, terapia electroconvulsiva, comits de tica, eugenesia, fetos, alimentacin forzada, fraude y conducta ilcita, terapia gentica, asesoramiento gentico, intervencin gentica, pruebas para detectar anomalas genticas, elaboracin de mapas de genomas, atencin de salud, madres subrogadas, experimentos con seres humanos, inmunizacin, fecundacin in ~27-0, infanticidio, consentimiento informado, internacin involuntaria, prolongacin de la vida, mtodos de deteccin aplicados a grandes grupos, tica mdica, salud mental, tica de la enfennerfa, medicina del trabajo, donacin de rganos, trasplante de rganos, patentes biolgicas, accesode los pacientes a los registros mdicos, atencin al paciente, derechos de los pacientes, personalidad o capacidad jurdica, control de la natalidad, diagnstico prenatal, traumatismos prenatales, tica profesional, relacin profesional con los enfermos, salud pblica, investigaciones con ADN recombinante, reproduccin, tecnologas de la reproduccin, asignacin de recursos, reanimacin, seleccin de pacientes para la administracin de tratamientos, determinacin del sexo, esterilizacin, suicidio, tratamiento de enfermos terminales, tortura, rechazo del tratamiento, guerra y wrongjl life (demanda contra un mdico que permite la concepcin o el nacimiento de un nio con anomalfas congnitas sin informar a los padres de los riesgos). Los temas estn ordenados por orden alfabtico de los correspondientes trminos en ingls. Los volmenes 1 a 6 fueron publicados por Gale Research Company, de Detroit, Michigan; los volmenes 7 a 9, por Free Press, Macmillan Publishing Company, Nueva York, y los volmenes 10 a 15, por el Kennedy Institute of Ethics de la Universidad de Georgetown, Washington, DC. Se pueden pedir qimplmcs al Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Washington, DC 20057, EUA.

s R W % 2 a sI 5 sj s =1 2 603

BIBLIOGRAPHY OF SOCIETY, ETHICS AND THE LIFE SCIENCES Hastings-on-Hudson, Nueva York, The Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, Hastings Center, 1979-1980 Esta bibliografa abarca la misma gama de temas que la publicada por el Hastings Center en 1984 (vase The Hustings Cenkrs Bibliography ms adelante) y tiene muchas referencias similares, pero incluye otras, particularmente de los anos setenta, que no aparecen en la edicin nueva. El formato es el mismo, al igual que las anotaciones. Esta bibliografa es til porque es muy completa desde el punto de vista histrico. Informacin: The Hastings Center, Publications, 255 Elm Road, Briarcliff Manor, New York 10510, NY, EUA. CASE STUDIES IN MEDICAL ETHICS Por Robert M. Veatch. Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press, 1977 Este libro de casos fue escrito hace mas de diez anos y se ha convertido prcticamente en un clsico en este campo. En sus 400 pginas se discuten cinco cuestiones de tica, a saber: qu hace que un acto sea bueno, quin debe decidir, qu clase de actos son buenos, cmo se aplican las normas a situaciones especficas y qu se debe hacer en casos especficos. Los casos son de la vida real y van desde lo mundano (El caso de la fractura de una pierna; Mastectomfa: total o parcial) hasta lo menos corriente (Muerte cerebral: idefinicin satisfactoria o criterio peligroso?). Los casos se analizm conforme a principios generales y diversos mtodos de tratamiento. En El caso de la fractura de una pierna, por ejemplo, el mdico residente recet metadona basndose, segn Veatch, en el juicio de valor segn el cual el hombre debe dominar la naturaleza; por el contrario, el mdico responsable del tratamiento, a quien enfureci la idea de convertir al paciente en un

adicto, se ci al concepto ms tradicional de homeostasis. Esta obra fascinante y til contiene tambin una bibliografa de los trabajos publicados hasta el momento. Se examinan inquietudes tericas y principios con.8ictivos, y se hace un anlisis muy fino de las hiptesis bsicas, presentadas a travs del paradigma de los dilemas ticos especficos. La preferencia del autor por una teorfa de contrato/pacto no afecta a los anlisis, que son acertados y completos. Este libro sigue siendo una de las obras ms populares para la enseanza de esta materia. ln@mscin: Harvard University Press, 79 Garden St., Cambridge, MA 02138, EUA. CASES IN BIOETHICS: SELECTIONS FROM THE HASTINGS CENTER REPORT Compilado por Caro1 Levine y Robert M. Veatch. Nueva York, St. Martins Press, 1989 La ltima edicin de este libro contiene una seleccin de casos publicados en el Hasfings CenferRqod entre 1975 y 1988 (y en las colecciones de 1982y 1984), as como estudios de casos de los informes de 19841988. Esta edicin se centra en casos ms difciles, que parecen dar lugar a desacuerdos entre personas razonables. Los 60 casos pmsentados, divididos en seis captulos, se basan en experiencias reales de la prctica clnica e incluyen comentarios de dos expertos, por lo general con puntos de vista opuestos. El volumen de 300 pginas contiene tambin una bibliografa recomendada y un glosario. Un ejemplo es el de Mi esposo no quiere que nuestros hijos se enteren, que trata de un enfermo de cncer (que esta recibiendo tratamiento paliativo) que rehsa hablar de ello con sus hijos adolescentes. La esposa le ruega desesperadamente al mdico que intervenga para convencer a su esposo

0 3 N iv,

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de que informe a sus hijos sobm su enfermedad para proteger a una hija emocionalmente inestable y con tendencias suicidas. Uno de los comentaristas opina que el principal deber del medico es mantener el carcter confidencial de la informacin sobre el paciente y que hay que ayudar a la madre a que tome su propia decisin tica. El otro piensa que el deber del mdico es proteger a todos sus patientes, incluidos los nios. Los casos presentados plantean dilemas ticos notables. Algunos son de dominio pblico, aunque se han cambiado los datos que pudieran identificar a los protagonistas. La obra goza de gran prestigio y presenta un buen panorama de los problemas ticos de la medicina moderna. lnfwmacin: St. IkdLrMs I-kss, Inc., 175 Fifth Avenue, New York, NY 10010, EUA. CLINICAL ETHICS Por Albert R. Jonsen, Mark Siegler y William J. Winslade. Nueva York, Macmillan, 1986 Esta es la segunda edicin de una gua popular Y sumam ente prctica de tica clnica dirigida a mdicos, enfermeras y estudiantes que trabajan en el medio clfnico. A tal fn su tamao es adecuado a las dimensiones de la faltriquera. A diferencia de muchos otros libros de tica, este no solo analiza problemas de tica, sino que tambin pro porciona orientacin para tomar decisiones. No obstante, ya en el prefacio se advierte que estas respuestas no son nicas ni definitivas. En la introduccin la tica clnica se define como: la identificacin, el anlisis y la SDlucin de los problemas morales que surgen al atender a un enfermo en panicular. [. . .) Estos problemas morales no se pueden separar de la preocupacin del medico en

cuanto al diagnstico y el tratamiento correctosdel enfermo (Captulo 1, Casosen que est indicada la intervencin mdica). Estos problemas se ven modificados por las preferencias expresadas0 no por los enfermos sobre su atencin y su futuro (Captuio 2, Preferenciasdel enfermo) y surgen cuando terceros,como el mdico 0 la familia, prrvn ciertas clasesde futuro para el enfermo (Captulo 3, Calidad de la vida). Sobre ellos influyen factorestales como el costo de la atencin del enfermo y la disponibilidad de recursos para brindarle una atencin apropiada (Captulo 4, Factores sccioeconmicos). Los autores han limitado el analisis terico, y los asuntos de fndole jurdica solo se examinan brevemente a nivel conceptual cuando procede. En algunos casos se hace referencia a las posturas mas importantes de una u otra tradicin religiosa. Los principios y valores morales mas importantes que se ponen de relieve son la prctica del bien (indicaciones para la intervencin mdica), la autonoma (preferencias del enfermo), el utilitarismo (calidad de la vida) y la justicia (cargas y beneficios socioeconmicos). Esas cuatro consideraciones deben revisarse ordenada y exhaustivamente. Tambin se indican claramente otros valores. Comentar brevemente lo relacionado con la cotidencialidad de la informacin posiblemente dar al lector una idea de cuan til (iy tranquilizador!) es este libro. Los autores nos dicen que el mdico tiene la obligacin de mantener la confidencialidad de toda la informacin que obtenga sobre el enfermo o que este le d. Esta obligacin se basa en el derecho a la intimidad, las expectativas del paciente y las ventajas sociales del carcter confidencial de la informacin. En este campo surgen problemas cuando no divulgar informacin confidencial puede perjudicar a terceros o cuando terceros pueden beneficiarse de dicha divulgacin. A veces, lo mas importante es la proteccin del pblico. Sin embargo, en muchos casos la persona que se beneficiar5 0 resultar protegida si se divulga la informacin es un miembro de la familia. Se presentan los si-

s z .m g 2 5 2 5 2 c; id 2 605

guientes casosde informacin confidencial en el seno de Ia familia: Caso 1. Un hombre de 46 anos, que corre un riesgo inminente de infarto de miocardio, le pide al mdico que no le diga nada a su esposa. Caso II. Un hombre de 32 anos al que se le diagnostica corea de Huntington pide aI mdico que no informe a su esposa al respecto. El mdico sabeque la esposa quiere tener hijos. Caso BI. Un hombre de 43 anos ha de ser tratado de gonorrea 10 das despus de volver de un viaje de negocios. El paciente insiste en que no se informe a su esposa. Al comentar estos casos se seala que, en principio, la posibilidad bien fundada
de que se perjudique timente a un tercero es-

pec@o(y no a terceros en general) es la justificacin tica ms importante para divulgar informacin confidencial. El caso 1 no seria ejemplo de buena justificacin (excepto en circunstancias inslitas). EI caso Il presenta una mayor justificacin, mientras que el caso III es el que tiene la mejor justificacin. No obstante, cualquier intento de conseguir el objetivo buscado sin divulgar informacin confidencial debe ser, en s, ticamente correcto, evitando el engao y la coaccin [. . .] que a la larga podran causar ms perjuicios de los que se trata de evitar. rnfoMacmillan Publishing Co., Frost and Brown Sts., Riverside, NJ 08370, ELJA. CONTEMPORARY ISSUES IN BIOETHICS Tercera edicin. Compilado por Tom L. Beauchamp y LeRoy Walters. Belmont, California, Wadsworth Publishing Company, 1989, 650 pp. La primera edicin de este texto bsico apareci en 1978. Esta tercera edicin est muy actuakada; ms del 50% del contenido es nuevo. La obra recoge aportaciones de cerca de 70 expertos en derecho, medicina y biotica y contiene artculos de prcticamente todas las figuras destacadas en el ambito de la biotica en los Estados Unidos. Se

exponen los siguientes temas: en la seccin 1, que es de los editores, una introduccin a la tica en la que se presenta la biotica como rama de la tica; en la seccin II, algunos conceptos fundamentales tales como salud y enfermedad, vida, muerte y personalidad o capacidad civil; en la III, el aborto, la eutanasia y la prolongacin de la vida; en la IV, los derechos de los pacientes y obligaciones de los profesionales, y la gestin de la informacin mdica; en la V, las investigaciones y la tecnologa en el campo de la biomedicina (investigaciones con sujetos humanos y animales, fronteras de la biologa y la medicina); en la VI, la asignacin de recursos y la poltica sanitaria. Entre las distintas contribuciones cabe sealar las ya clsicas Reflexiones sobre la definicin de salud de la OMS, de Dan Callahan, o el anlisis que hacen Ronald Bayer, Caro1 Levine y Susan B. WoIf de Un marco tico para la evaluacin de proyectos de deteccin selectiva de anticuerpos contra el VII-Y. Los artculos por lo general son breves (de menos de cinco pginas). Los anlisis se complementan con cdigos y extractos de fallos judiciales. Los ensayos tienen el formato de un debate, lo cual permite al lector apreciar los aspectos positivos y los puntos dbiles de cada postura en relacin con un tema. Esta obra presenta en forma breve y clara las posiciones de las distintas corrientes de opinin actualmente existentes en los Estados Unidos sobre las cuestiones de biotica ms importantes en los paises industrializados. n: Wadsworth PublishInfonnacu, ing Co., 10 Davis St., Belmont, CA 94002, ELIA.

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THE CRITICAL CALLING. REFLECTIONS ON MORAL DILEMMAS SINCE VATICAN Por Richard A. McCormick. Washington, DC, Georgetown University Press, 1989

II

El Padre McCormick, jesuita, es un erudito experto en teologa moral interesado desde hace tiempo en las repercusiones de la teologa en la biotica. En su ultima recopilacin de ensayos se propone presentar anlisis teolgicos y, en parte, sealar la sustancia de las inquietudes catlicas frente a las nuevas temologas. Afirma que, en el futuro, la teologa moral de la Iglesia catlica ser abierta, ecumnica, orientada hacia el discernimiento, colegial, honesta, centrada en Cristo, con una base cientfica, adulta y catlica en todos los sentidos de la palabra. Las 400 pginas de esta obra se dividen en dos partes: I) Teologa moral fundamental, y n) Cuestiones prcticas y pastorales. Si bien ambas partes son de inters tanto para lectores catlicos como para otros, la segunda posiblemente interese en particular al mdico catlico que hace tiente a situaciones controvertidas tales como La esterilizacin: el dilema de los hospitales catlicos, La ho mosexualidad como problema moral y pastoral y El SIDA: caracterfsticas del desaCotico. El captulo 20, titulado Si tuviera diez cosas que decir a los mdicos, es indicativo de la orientacin y del estilo ameno del libro. Estos son los diez consejos: 1 No hagan caso omiso de la amenaza de despersonalizacin en la medicina moderna. 2 No consideren la tica como una amenaza. No recurran a la tica principal3 mente en busca de respuestas. 4 No confundan la tica con la tica de los dilemas.

5 No confundan el bien del enfermo con lo que es bueno desde el punto de vista medico. No se arroguen la funcin de r6 bitros socioeconmicos. 7 No consideren a las enfermeras como subordinados, ni Ia atencin pastoral como algo secundario. 8 No sigan normas ni regmenes para tratar el dolor; escuchen al enfermo. 9 No digan: No voy a imponer mis valores a los pacientes. 10 No consideren a la muerte como principal enemigo. lnformacin: Georgetown University Press, Georgetown University, Washington, DC 20057, EUA. CROSS CULTURAL PERSPECTIVES IN MEDICAL ETHICS: READINGS Compilado por Robert M. Veatch. Boston, Massachusetts, Jones and Bartlett Publications, 1989 Esta coleccin de ensayos contina y ampla las indagaciones de Veatch en el campo de la tica mdica comparada, iniciadas admirablemente en A Theq of h4diml Efhics y resumidas en Medical Efhics, antologia compilada por Veatch, Jones y Bartlett (Boston, 1989)cuya finalidad es presentar un examen de los problemas fundamentales del campo de la biotica. El libro que comentamos ha sido concebido como material didctico para cursos universitarios, de posgrado y de escuelas profesionales de tica mdica y biotica. Se puede usar para facilitar la comprensin de los distintos sistemas de tica mdica y exponer sistemticamente los principios de la tica normativa, o junto con Medical Ethics. Entre las distintas colaboraciones cabe sealar el resumen del anlisis del Juramento hipocrtico, realizado por Ludwig Edelstein en 1943, y que se considera la base del concepto moderno de este antiguo juramento; o la opinin representativa del Cdigo Islmico de Etica Mdica Profesional, en la que el editor seala cun diferente es el razonamiento

2 2 8 z 8 3 3 =i 2
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moral de la tradicin islmica comparado con los anlisis de la tica mdica laica y judeocristiana. Los ensayos han sido seleccio nados con el fin de expkar vanas tradiciones filosficas y religiosas y sus repercusiones en la tica mdica. La seleccin es excelente y completa. Las 340 pginas contienen tres grandes captulos en los que se repasan: a) las principales corrientes de la tradicin hipocrtica (tradicin judaica, tradicin catlica, Paul Ramsey, el liberalismo, la declaracin de derechos de los enfermos y las teoras de tica mdica fuera del mundo occidental, es decir, Europa oriental, la Unin Sovitica, China, el mundo islmico, la India antigua y la China antigua; b) la fuente y la justificacin de la tica mdica, y c) los principios de la tica medica: la prctica del bien, el cumplimiento de las promesas, la veracidad y la autonoma, dar muerte y prolongar la vida, el principio de justicia, y relacin entre casosy principios. Este variado panorama proporciona un contraste oportuno respecto a los anlisis generales laicos o religiosos procedentes del mundo occidental que generalmente son los nicos que se encuentran en las obras de biotica. In@macin: Jones & Bartlett Publishers, Inc., 30 Granada St., Portola Valley, CA 94025, EUA. DOCTOR AND PATIENT Por Pedro Lan Entralgo. Nueva York, McGraw-Hill, 1969. 225 pp. Se trata del primer libro sobre la relacin mdico-enfermo publicado en Fspaa. Su autor ha publicado extensamente sobre los aspectos humansticos e histricos de la medicina y ha sido presidente de la Real Academia Espaola. Otras obras del mismo autor que cabe destacar son La rek%n medicoenfreno y Teorh y realiiad del otro. La obra original que comentamos se public en 1968; en 19% apareci una edicin revisada. En la primera parte del libro se examina la relacin mdico-enfermo a lo largo de la historia (la Grecia clsica, la Edad Media, el siglo XIX). En la segunda parte se aborda

la relacin mdico-enfermo en la poca actual y se examhan sus bases, su estructura y sus problemas actuales. En la introduccin, el Dr. Lain Entralgo seala que ahora parece haber cierto grado de conflicto aun en las relaciones normales entre enfermos y mdicos. Atribuye dicho conlicto, en parte, a los grandes adelantos de la tcnica, que tal vez obstaculicen el contacto humano, al fenmeno de la transferencia (en el sentido psicoanaltico), a la creciente sociakacin de la atencin mdica y, por ltimo, a la cultura de masas que puede llevar a los pacientes a querer dirigir el curso del tratamiento. El autor sostiene que un buen tratamiento requiere la seleccin de medidas teraputicas correctas y una relacin satisfactoria entre el enfermo y el mdico. Resume el contacto tcnico entre ambos de la siguiente manera: 1) es un encuentrode dos personas, por lo general (pero no siempre) dirigido a que una de ellas recobre o mantenga la salud; 2) la base del encuentro es una relacin mutua que abarca cuatro aspectos: cognoscitivo (diagnstico), operativo (tratamiento), afectivo (amistad/iransferencia) y tico-religioso (costumbres y creencias); 3) tiene connotaciones fwmnmles y sociales. El texto no es demasiado extenso, ya que el libro incluye numerosas ilustraciones en las que se reproducen grabados antiguos de inters histrico, fotografas, etc. Es una obra popular para mdicos (y para pacientes) que refleja un conocimiento cabal de la materia y un anlisis agudo. Por ejemplo, el autor analiza los motivos personales y so ciales de la relacin entre el enfermo y el mdico, y seala que la relacin mdica socializada (atencin gratuita o con seguro mdico) puede presentar tres tipos de pro blemas: 1) de fndole afectiva, 2) de ndole tcnico-econmica, y 3) de orden moral. Lan Entralgo cree que la libertad para escoger al mdico es ventajosa, pero no es necesaria para que se entable una buena relacin. No obstante, indica vanos problemas prcticos: 1) poco tiempo para atender a cada paciente,

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2) falta de incentivos (econmicos y de otras clases), 3) gama limitada de recursos para fa-

cilitar el diagnstico y el tratamiento, 4) formacin social inadecuada del mdico, 5) educacin igualmente inadecuada del enfermo. EJautor expone razonamientos minuciosos y problemas reales que afectan a todos los sistemas de salud del mundo moderno. La obra tiene su punto de mira en uno de los principales aspectos de cambio introducidos en la prctica de la medicina moderna. lr@rma&z: McGraw-Hill Book Co., 8171 Redwood Highway, Novato, CA 94947, EUA. Algunas de las ediciones originales en espaol de los libros de Lafn Entmlgo se pueden obtener de: Alianza Editorial, Distribuciones, Miln 38,28043 Madrid, Espaa. ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS Redactada bajo la direccin de Warren T. Reich, de la Universidad de Georgetown, Washington, DC. Nueva York, The Free Press, Macmillan Publishing Co., 1982 Esta enciclopedia fue publicada originalmente en 1978 en cuatro volmenes y reimpresa en 1982 en dos. Es la obra de referencia clsica para el estudio de la biotica. No existe ninguna otra enciclopedia de este tipo. La edicin original tiene casi 2 GVO pginas y artculos de 300 expertos de diferentes pases industrialimdos. Cada artculo fue re visado por un Comit de Asesoramiento Editorial formado por eminencias en la materia y 330 revisores especiales de distintos campos. En la introduccin se expone el alcance abrumador de la obra: LaEncycwiaofBtihics es la primera enciclopedia en este campo. Su propsito es sintetizar, analimr y comparar las posturas adoptadas en los problemas de biotica, tanto en el pasado como en el pmsente, a fin de determinar qu problemas requieren un exunen ms profundo y prever el rumbo que tomar la tica de las ciencias de la vida y de los servicios de salud.

El desarrollo de los temas [. . .] abarcavanos niveles: r) la gama de probkmm ficos y jurfihs wnuefos incluidos en la biotica; Il) los -fos bsicos que aclaran los problemas bioticos y los principiosa los que se recurre para guiar el comportamiento humano en este mbito; IU) las diversas faW7.5 tim que explican la manera en que se llegan a conocer los valores humanos y a justificar las normas que deben orientar la conducta religiosas, que tamhumana; IV) las tradiciones bin indican lo que est bien y lo que esta mal, lo que es correcto 0 incorrecto en los asuntos de biotica; V) las ~e&zxrs hkfricas,en particular en el campo tradicional de la tica mdica que trata especfiounente de la relacin mdico-enfermo; y VI) la informacin sobre dkcipknas relacionadas cm .?a bioti. La entrada correspondiente al trmino muerte (que es distinta de otras dedicadas a muerte y faJle&niento o definicin y diagnstico de la muerte) puede ser un buen ejemplo que refleja el razonamiento exhaustivo y minucioso de los artculos de la obra. La entrada tiene 40 pginas e incluye apartados sobre los siguientes temas: l) Perspectiva antropolgica; II) El pensamiento oriental; Ill) El pensamiento filosfico occidental; IV) El pensamiento religioso occidental (1. La muerte en el pensamiento bLblic0, 2. La tradicin judaica posbblica, 3. El pensamiento cristiano posbblico, 4. AE Moriendz),y V) Ia muerte en el mundo occidental. Los textos son sucintos, tienen referencias completas y estimulan el debate. Por ejemplo, David Landy concluye su contribucin sobre Perspectiva antropolgica poniendo de relieve: la necesidad de considerar la biotica de la muerte desde un punto de vista intercultural. No solo existen con frecuencia diferencias sorprendentes entre las culturas del mundo en cuanto a la tica de la terminacin -voluntaria o involuntaria- de la vida, sino que la antropologa pone de manifiesto que las ditrencias en los valores y las prcticas relacionadas con la muerte que se observan en cualquier sociedadse pueden comprender nicamente en el contexto de la

3 z CL] 2 2 a 3 6 a 3 3 2
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situacin ecolgica y demogrfica de esa sociedad, el sistema social y las creencias culturales. Matar a los enfermos, a los dbiles y a los ancianos puede ser no solo un acto de piedad, sino tambin una necesidad econmica para la supervivencia del grupo, aunque, como ya he sealado, esta forma de eutanasia es menos probable cuando existe un suministro constante de alimentos. Cada artculo de esta obra indispensable aborda temas delicados con este grado de sabidurfa. Se trata de una obra que ha de estar en cualquier biblioteca de biotica, por pequea que sea. Infmmacin: The Free Press, Macmillan Co., Front and Brown Sts., Riverside, NJ 08370, EUA. ETHICS AND REGULATION OF CLINICAL RESEARCH Por Robert J. Levine, Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1981 Esta obra sigue siendo uno de los tratados ms completos sobre la tica y la reglamentacin de las investigaciones clnicas. El autor, escritor y editor muy conocido y mdico en ejercicio que al principio de su carrera realiz investigacio