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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA

A REGULAO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL NO BRASIL: INSERO DA PSICOLOGIA NO SISTEMA NICO DE SADE E NA SADE SUPLEMENTAR

Pesquisa e Redao Fernando Mussa Abujamra Aith (coordenador) Marco Aurlio Antas Torronteguy Gabriela Barros de Luca

Braslia, Julho/2013 1 Edio

permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e citada a fonte. Disponvel tambm em: www.cfp.org.br e em crepop.pol. org.br 1 edio 2013 Projeto Grfico IDEORAMA Diagramao IDEORAMA Reviso Conselho Federal de Psicologia (CFP)

Coordenao Geral/ CFP Yvone Magalhes Duarte Coordenao de Comunicao do CFP Denise de Quadros Andr Almeida/Editorao
Referncias bibliogrficas conforme ABNT NBR 6022, de 2003, 6023, de 2002, 6029, de 2006 e10520, de 2002. Direitos para esta edio Conselho Federal de Psicologia: SAF/SUL Quadra 2, Bloco B, Edifcio Via Office, trreo, sala 104, 70070-600, Braslia-DF (61) 2109-0107 /E-mail: ascom@cfp.org.br /www.cfp.org.br Impresso no Brasil Julho de 2013

Catalogao na publicao Biblioteca Miguel Cervantes Fundao Biblioteca Nacional

Conselho Federal de Psicologia REGULAO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL NO BRASIL. Braslia: CFP, 2013. 160p. ISBN: 978-85-89208-62-8 1. Psicologia 2.Sade Mental 3.SUS 4.Sade Suplementar I. Ttulo. BF76

Plenrio responsvel pela publicao Conselho Federal de Psicologia XV Plenrio Gesto 2011-2013 Diretoria Humberto Cota Verona Presidente Clara Goldman Ribemboim Vice-presidente Aluzio Lopes de Brito Tesoureiro Deise Maria do Nascimento Secretria Conselheiros efetivos Ana Luiza de Souza Castro Secretria Regio Sul Flvia Cristina Silveira Lemos Secretria Regio Norte Heloiza Helena Mendona A. Massanaro Secretria Regio Centro-Oeste Marilene Proena Rebello de Souza Secretria Regio Sudeste Monalisa Nascimento dos Santos Barros Secretria Regio Nordeste Conselheiros suplentes Adriana Eiko Matsumoto Celso Francisco Tondin Cynthia Rejane Corra Arajo Ciarallo Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues Mrcia Mansur Saadallah Maria Ermnia Ciliberti Mariana Cunha Mendes Torres

Marilda Castelar Roseli Goffman Sandra Maria Francisco de Amorim Tnia Suely Azevedo Brasileiro Psiclogas convidadas Angela Maria Pires Caniato Ana Paula Porto Noronha

APRESENTAO

Apresentao
O Conselho Federal de Psicologia (CFP) apresenta categoria e sociedade o relatrio da Regulao dos servios de sade mental no Brasil: insero da psicologia no sistema nico de sade e na sade suplementar. Realizada em 2009, com atualizaes em 2013, a pesquisa mais do que identificar as principais normas jurdicas que regulam a ateno sade mental no mbito do sistema de sade brasileiro aponta para necessidade de se ampliar e aprofundar os debates e reflexes sobre a regulao da sade mental no Brasil. Dentre vrios importantes achados, a pesquisa identifica que as aes preventivas na rea da sade mental no pas ainda se concentram em poucos programas especficos, como, por exemplo, queles voltados para atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Os dados da pesquisa, sintetizados neste documento, apresentam inmeros desafios a serem superados. No campo da cobertura do atendimento mental no mbito do Sistema nico de Sade SUS, verifica-se ainda o grande desafio de implementar as diretrizes legais previstas na Lei 10.216, de 6 de abril de 2001. Os resultados apontam, ainda, uma assimetria entre o tratamento de sade mental preconizado pelo SUS e os tratamentos oferecidos no campo da Sade Suplementar no Brasil, que atende mais de 40 milhes de pessoas. A atual regulao da sade mental no campo da sade suplementar no garante aos consumidores de planos privados de assistncia sade um atendimento adequado e eficaz no que concerne sade mental, seja no mbito do atendimento ambulatorial, hospitalar, domiciliar ou, ainda, nos atendimentos por sesses. Esta publicao reflete o compromisso do Conselho Federal e dos Conselhos Regionais de Psicologia em dar s (aos) psiclogas (os) os subsdios necessrios para o aperfeioamento dos servios de sade mental oferecidos no Brasil, que devem observar a integralidade - preveno, promoo e recuperao e devem ser adequadamente oferecidos tanto no sistema pblico de sade (SUS), quanto no sistema de sade suplementar.

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Nesse sentido, com satisfao que apresentamos o resultado da parceria firmada entre o Conselho Federal de Psicologia (CFP), o Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo (CEPEDISA/USP) e o Ncleo de Pesquisa em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo (NAP-DISA/USP), na esperana de contribuir construtivamente para a compreenso do papel dos psiclogos no campo da sade mental no Brasil, bem como o aperfeioamento dos cuidados oferecidos no sistema de sade brasileiro.

Presidente do Conselho Federal de Psicologia

HUMBERTO VERONA

Coordenadora Cientfica do Ncleo de Pesquisa em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo

SUELI GANDOLFI DALLARI

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Sumrio
1. Introduo 2. Sade: direito de todos e dever do estado 2.1. Estado Democrtico de Direito, Constitucionalismo e proteo dos Direitos Humanos 2.2. A sade como um Direito humano fundamental no Brasil 2.3. Sade como Dever do Estado: O Sistema nico de Sade 3. Participao da iniciativa privada na sade: sade complementar e sade suplementar 3.1. Sade Complementar 3.2. Sade Suplementar 3.2.1. A Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e a regulao do setor no pas 3.2.2. Marcos regulatrios da sade suplementar: Leis Federais 9.656/1998 e 9.961/2000 3.2.3. Lei 9.656/1998 I) Classificao das Operadoras II) Plano de Referncia 3.2.4. A Lei 9.961/2000 4. A fiscalizao dos servios dos psiclogos prestados no mbito da sade suplementar 19 22 24 29 31

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5. Preveno em sade mental no brasil: anlise da regulao dos servios de preveno em sade mental prestados no sistema nico de sade e na sade suplementar 5.1. Preveno em sade mental no Sistema nico de Sade - SUS 5.1.1. Preveno na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS 5.1.2. Preveno no Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e Diretrizes Operacionais Preveno em sade mental no Sistema nico de Sade - SUS 5.1.3. Medidas Preventivas no Atendimento a Usurios de lcool e Outras Drogas 5.1.4. Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio 5.1.5. Preveno nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS 5.2. Preveno em sade mental na sade suplementar 5.2.1. Programas de Promoo Sade e Preveno de Riscos Doenas na Sade Suplementar 5.2.2. Preveno no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade 5.2.3. Medidas Preventivas nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar 5.3. Consideraes sobre a legislao de preveno no campo da sade mental

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6. Atendimento de sade mental nos servios de emergncia, ambulatoriais e hospitalares: anlise da regulao dos referidos servios no sistema nico de sude sus e no sistema de sade suplementar 6.1. Regulao no mbito do SUS 6.1.1. Atendimento ambulatorial em sade mental no Sistema nico de Sade SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) 6.1.2. Atendimento hospitalar em sade mental no SUS 6.1.3. Atendimento de emergncia em sade mental no SUS 6.2. Regulao do atendimento ambulatorial, hospitalar e de urgncia e emergncia em sade mental no setor de sade suplementar 6.2.1. Ateno ambulatorial em sade mental no setor de sade suplementar: o Plano Ambulatorial 6.2.2. Atendimento Hospitalar em Sade Mental no Setor de Sade Suplementar 6.2.3. Atendimento de emergncia em sade mental no setor da sade suplementar 6.3. Consideraes finais sobre emergncias e atendimento ambulatorial e hospitalar 7. Atendimento domiciliar em sade mental 7.1. Atendimento domiciliar em sade mental no SUS

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7.1.1. Subsistema de Atendimento e Internao Domiciliar 7.1.2. Atendimento Domiciliar nos servios de Sade Mental do SUS 7.1.3. Atendimento Domiciliar no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) 7.1.4. Atendimento Domiciliar nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS 7.1.5. Atendimento Domiciliar de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas 7.2. Atendimento Domiciliar em sade mental na sade suplementar 7.2.1. Atendimento Domiciliar no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de cobertura mnima

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7.2.2. Ateno Domiciliar nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar 117 7.2.3. Consideraes Finais sobre Atendimento Domiciliar 117 8. Atendimento teraputico e/ou por sesses em sade mental no sus e na sade suplementar 120 8.1. Atendimento teraputico e/ou por sesses em sade mental no SUS 120 8.1.1. Atendimento Teraputico/ por sesses nos Hospitais 120

8.1.2. Terapia Psicossocial no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) 8.1.3. Terapia Psicossocial nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS 8.1.4. Terapia Psicossocial no Atendimento de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas 8.2. Atendimento teraputico e/ou por sesses em sade mental na sade suplementar 8.2.1. Porta de Entrada para o atendimento teraputico em sade mental no setor da sade suplementar 8.2.2. Terapia Psicossocial no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade 8.2.3. Limite ao nmero de sesses 8.3. Consideraes finais sobre atendimento por sesses de psicoterapia na sade suplementar 9. Consideraes finais 9.1. Consideraes finais sobre a legislao de preveno no campo da sade mental 9.2. Consideraes finais sobre emergncias e atendimento ambulatorial e hospitalar 9.3. Consideraes finais sobre atendimento por sesses 9.4. Necessidade de aperfeioamento da regulao da ANS para a proteo da sade mental integral

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1. INTRODUO

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INTRODUO
Esta pesquisa foi desenvolvida a partir de uma parceria firmada entre o Ncleo de Pequisa em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo NAP-DISA/USP, o Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio CEPEDISA e o Conselho Federal de Psicologia CFP, para a identificao dos principais aspectos da regulao sobre sade mental no Brasil, com enfoque em alguns pontos de interesse direto do Conselho Federal de Psicologia CFP. O presente texto organiza-se de forma a identificar as principais normas jurdicas que regulam a ateno sade mental no Brasil e analisar a atual regulao estatal tanto no que se refere aos servios prestados no mbito do Sistema nico de Sade SUS quanto no que se refere aos servios prestados no campo da sade suplementar. Nesse sentido, foram analisadas de forma comparativa as normas jurdicas que regulam a sade mental no Brasil no SUS e na sade suplementar, a partir das seguintes perspectivas de ateno sade mental: i) servios preventivos; ii) servios de emergncia, hospitalares e ambulatoriais; iii) servios domiciliares e; iv) servios teraputicos e/ou por sesses. A metodologia de anlise seguida obedece a este roteiro bsico, visto que tal abordagem facilita a comparao entre a regulao incidente sobre os servios do sistema pblico de sade (SUS) e a regulao incidente sobre os servios do sistema de sade suplementar. Este, por ser um sistema suplementar ao pblico regulado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, deve observar em sua normativa geral os mesmos princpios e diretrizes que orientam o sistema pblico, guardadas algumas peculiaridades que cercam cada um destes sistemas. Conforme o desenho constitucional vigente, dever do sistema de sade suplementar oferecer servios integrais e resolutivos, que dem conta das demandas de sade a ele encaminhadas, aliviando assim o sistema pblico e funcionando de forma verdadeiramente suplementar ao SUS. A compreenso da atual regulao jurdica incidente sobre os servios pblicos de sade mental, em contraposio regulao
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jurdica que trata dos servios prestados pelo sistema privado de sade suplementar, fundamental para se compreender as obrigaes atualmente assumidas por cada um dos referidos sistemas no que diz respeito ao atendimento integral da sade mental no Brasil. Esta compreenso possibilitar um melhor diagnstico sobre o atual estgio regulatrio sobre sade mental no Brasil e contribuir para a melhoria das discusses sobre os caminhos que devem ser trilhados para o aperfeioamento da atual regulao sobre sade mental no pas tanto no sistema pblico como no sistema privado. Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada uma pesquisa exploratria, realizada mediante levantamento bibliogrfico, documental legal e institucional de sites. Nesse sentido, inicialmente foi realizada uma pesquisa normativa para a identificao das normas jurdicas de direito sanitrio que regulam a sade mental no Brasil e de suas implicaes para os servios de psicologia e psicoterapia no mbito da sade suplementar (normas constitucionais, legais e infralegais). Em seguida foi realizada a anlise e interpretao das normas jurdicas identificadas, para aferir a adequao da atual regulao infralegal exarada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS aos princpios do Direito Sanitrio Brasileiro, derivados do sistema constitucional de proteo do direito fundamental sade estipulado especialmente pelos Arts. 6 e 196 a 200 da Constituio de 1988. As anlises jurdicas realizadas e as concluses aqui exaradas refletem os resultados da pesquisa realizada e da ampla discusso coletiva realizada pela equipe de pesquisa com representantes do Conselho Federal de Psicologia - CFP.

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2. SADE: DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO

2. SADE: DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO


A sade foi reconhecida pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 como direito de todos e dever do Estado (CF, Art. 196). A partir desse reconhecimento expresso da sade como um direito, o Estado brasileiro organizou o Sistema nico de Sade SUS, voltado a organizar as aes e servios pblicos de sade no pas (CF, Arts. 196 a 200). Ao mesmo tempo, a iniciativa privada tambm pode participar do setor da sade, desde que em observncia s normas jurdicas vigentes no pas (CF, Art. 199, Par 1o). Um dos grandes campos de atuao da iniciativa privada na rea da sade o campo da sade suplementar. justamente neste campo que os servios psicolgicos ainda so incipientes e merecem um estudo mais aprofundado. Regulado pelas Leis 9.656, de 3 de junho de 1998, e 9.961, de 28 de janeiro de 2000, o setor da sade suplementar atende hoje mais de 40 milhes de beneficirios no Brasil, sendo o segundo maior mercado aps os Estados Unidos da Amrica. A regulao do setor de sade suplementar no Brasil ainda no atingiu um grau de aperfeioamento que nos permita afirmar que os beneficirios de planos de sade esto com seu direito sade garantido. Um dos grandes desafios atuais, que esta pesquisa procura auxiliar na busca de solues, o de inserir no mbito da sade suplementar a obrigatoriedade do oferecimento de servios psicolgicos voltados ateno de aspectos essenciais da sade humana, como a sade mental, o enfrentamento de situaes limites (como os cnceres) ou ainda os aconselhamentos psicolgicos que possibilitem ao indivduo uma correta compreenso de sua sade e dos fatores de risco a que est submetido. A regulao da sade suplementar no Brasil, feita pela Agncia Nacional de Sade Suplementar, merecer ser melhor compreendida e analisada, para que se possa propor alteraes no sentido de melhorar os mecanismos de proteo dos beneficirios dos planos de sade e para que se possa contribuir, efetivamente,
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para a melhoria da ateno sade no pas. As contribuies que podem ser dadas pelos psiclogos so relevantes, sendo este um documento base para que as discusses e reflexes sobre o tema possam fazer com que a sade suplementar no Brasil se humanize cada vez mais e atenda de forma eficiente e adequada aos cidados que a procuram. A sade direito de todos e dever do Estado. assim que a Constituio de 1988 protege a sade, reconhecendo-a como um direito fundamental do ser humano. A partir desse reconhecimento, importantssimo para a proteo da sade no Brasil, a Constituio oferece os fundamentos jurdicos que devem ser observados pelo Estado e pela sociedade no desenvolvimento de aes que visem promoo, proteo e recuperao da sade no pas. A Constituio de 1988 dedicou alguns artigos1 para expressamente dispor sobre os grandes princpios e diretrizes que devem pautar as aes do Estado e da sociedade na busca da proteo do direito sade no Brasil. A partir desse avano Constitucional, os legisladores brasileiros passaram a produzir um conjunto de normas jurdicas2 voltadas justamente proteo do direito sade no pas, ampliando de forma bastante significativa a abrangncia do direito sanitrio brasileiro. Dentre as normas jurdicas que protegem o Direito Sade destacam-se, preliminarmente, aquelas que disciplinam o Sistema nico de Sade SUS nacionalmente: a Lei Federal 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a Lei Federal 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Por ser a sade um dever do Estado, este deve organizar uma rede de aes e servios pblicos de sade realizados pela Unio, pelos Estados e pelos Municpios. O Estado deve ser capaz, portanto, de desenvolver polticas econmicas e sociais voltadas reduo dos riscos de doenas e outros agravos sade e promoo do acesso universal e igualitrio s aes e servios pblicos de sade. Uma das principais diretrizes do SUS promover o atendimento integral da populao, ou seja, aes e servios pblicos que
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Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, Arts. 6 e 196 a 200. Leis, Decretos, Portarias, Resolues, etc.

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dem conta da promoo, preveno e recuperao da sade, abrangendo desde educao em sade e fornecimento de medicamentos, passando pelo fornecimento de rteses, prteses, exames diagnsticos e tratamentos teraputicos, at os cuidados que demandam a realizao de cirurgias de alta complexidade. Para a proteo da sade no Brasil, os legisladores produziram leis importantes que instituem as Agncias Reguladoras da rea da sade. A Lei 9.782, de 26 de janeiro de 1999, institui a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, e a Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, instituiu a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Ambas as Agncias Reguladoras foram criadas para normatizar e fiscalizar, em benefcio da sade pblica, atividades de interesse sade no Brasil. Neste contexto, a ANS foi definida como o rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam assistncia suplementar sade no Brasil. Para compreender a regulao incidente sobre a sade mental no Brasil, portanto, convm introdutoriamente mencionar alguns aspectos importantes sobre a evoluo poltica, jurdica e institucional do Brasil, evoluo esta que ampliou os mecanismos de proteo do direito sade no pas, inclusive no que diz respeito aos servios prestados pela iniciativa privada. Com efeito, foi com a Constituio de 1988 que o Brasil voltou a funcionar na forma de um Estado Democrtico de Direito, fundado em uma Constituio promulgada democraticamente e que protege os direitos humanos. 2.1. Estado Democrtico de Direito, Constitucionalismo e proteo dos Direitos Humanos (AITH, 2007) A partir do momento em que as organizaes sociais foram adotando o laicismo e abandonando modelos de organizao social embasados na religio, deu-se o desenvolvimento de uma nova forma de pensar na organizao das sociedades, com o conseqente apelo para a razo como fundamento do Estado e do Direito. Iniciou-se, assim, uma difuso em larga escala, nos sculos XVII e XVIII, da tese do contrato social como explicao
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e origem do Estado, da Sociedade e do Direito. Afirma-se, desta maneira, que o Estado e o Direito no so prolongamento de uma sociedade natural originria e orgnica, como a famlia, mas sim uma construo convencional de indivduos, ao sarem do estado de natureza. Por outro lado, o contratualismo oferece uma justificao do Estado e do Direito porque no encontra o seu fundamento no poder irresistvel do soberano ou no poder ainda mais incontrastvel de Deus, mas sim na base da sociedade, atravs da vontade dos indivduos (LAFER, 1998). O Estado de Direito representa hoje, aps um amplo processo de afirmao dos direitos humanos (COMPARATO, 1999), um dos fundamentos essenciais de organizao das sociedades polticas do mundo moderno. A atual concepo de Estado modela-se no sentido de direcionar a estrutura estatal para a promoo e proteo dos direitos humanos (civis, polticos, sociais, econmicos, culturais, difusos e coletivos). Estes direitos, por sua vez, exigem, para sua promoo e proteo, um ambiente social dotado de regras de convivncia que garantam a todos, sem exceo, o respeito vida e dignidade do ser humano. Essas regras devem atingir no s a figura dos governados como tambm, e principalmente, a figura dos governantes. O exerccio do poder deve sujeitar-se a regras pr-estabelecidas, voltadas promoo, proteo e garantia dos direitos humanos. A esse conjunto de regras, que define o mbito do poder e o subordina aos direitos e atributos inerentes dignidade humana, damos o nome de Estado de Direito (COMPARATO, 1999). Como comunidade social, o Estado de acordo com a teoria tradicional do Estado compe-se de trs elementos: a populao, o territrio e o poder, que exercido por um governo do Estado independente. Todos esses trs elementos s podem ser definidos juridicamente, isto , eles apenas podem ser apreendidos como vigncia e domnio de vigncia (validade) de uma ordem jurdica (...) O poder do Estado no uma fora ou instncia mstica que esteja escondida atrs do Estado ou do seu Direito. Ele no seno a eficcia da ordem jurdica. Essa concepo de Estado orienta at os dias de hoje o conceito de Estado de Direito, onde a eficcia da ordem jurdica - do Direito 25

fundamental para a existncia de um Estado de Direito. Nos Estados Modernos, a ordem jurdica costuma organizar-se com base em um texto normativo de hierarquia superior denominado Constituio do Estado. As regras fundamentais de estruturao, funcionamento e organizao do poder, bem como de definio de direitos bsicos, no importa o regime poltico nem a forma de distribuio de competncia aos poderes estabelecidos so, por conseguinte, matria de direito constitucional (BONAVIDES, 2000). Para J.J. Canotilho, o constitucionalismo a teoria que ergue o princpio do governo limitado indispensvel garantia dos direitos em dimenso estruturante da organizao polticosocial de uma comunidade. Neste sentido, o constitucionalismo moderno representar uma tcnica especfica de limitao do poder com fins garantsticos. (...) Numa outra acepo histrico descritiva fala-se em constitucionalismo moderno para designar o movimento poltico, social e cultural que, sobretudo a partir de meados do sculo XVIII, questiona nos planos poltico, filosfico e jurdico os esquemas tradicionais de domnio poltico, sugerindo, ao mesmo tempo, a inveno de uma nova forma de ordenao e fundamentao do poder poltico (CANOTILHO, 1998). Dentre as principais caractersticas do constitucionalismo surgido com o advento do Estado moderno, sobretudo aps a Revoluo Francesa de 1789, destacam-se a positivao do princpio da legalidade; o surgimento de constituies escritas e rgidas, que exigem procedimentos mais complexos para sua alterao; a positivao do princpio de diviso de poderes; a positivao de direitos individuais inalienveis e imprescritveis propriedade, liberdade e igualdade; a legitimao do poder poltico nas mos da soberania popular, que pode exerc-lo diretamente ou por meio de representatividade no poder legislativo elevao da noo de cidadania e o surgimento de um Estado liberal, destinado prioritariamente a garantir a liberdade individual, sem quase nenhuma preocupao com o bem estar coletivo e caracterizado pelo absentesmo laissez faire, laissez passer. So exemplos de Constituies Liberais as Constituies: Francesa, de 1791; dos Estados Unidos da Amrica de 1787; Espanhola e Portuguesa, de 1812; Belga de 1822 e a Brasileira
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de 1824. Estas Constituies refletiram o liberalismo burgus, pensamento dominante da poca, orientando uma atitude passiva do Estado, como simples conservador dos direitos dos que j os possuam, sem nada fazer pelos que no tinham qualquer direito a conservar. A ordem poltica instalada pela nova classe dominante, detentora do poder econmico - a burguesia do laissez faire, laissez passer - pregava a no interveno do Estado na liberdade de iniciativa e de contrato (inclusive de trabalho). Tal orientao poltica, absorvida pelo Direito, acabou gerando um enorme desequilbrio social, onde patres exploravam empregados com a aplicao da mais valia, regimes trabalhistas de semi escravido, com jornadas de trabalho de at 16 horas por dia, trabalho infantil generalizado e direitos trabalhistas quase inexistentes. Estas desigualdades estimularam o surgimento, ainda no Sculo XIX, de movimentos em prol da positivao dos direitos sociais. O Estado, tal como estava sendo utilizado, tornou-se um instrumento de opresso dos trabalhadores e das classes menos favorecidas. Os movimentos do sculo XIX questionavam a questo da liberdade como sendo um direito apenas destinado ao burgus, j que somente quem tinha tempo poderia fazer reunio e somente quem tinha meios poderia expressar suas opinies. Os direitos individuais conquistados estavam se mostrando como direitos meramente formais, existente para uma pequena parcela da populao e causador de excluses sociais gritantes. Denunciavam a suplantao do direito de igualdade pelo direito de liberdade. O que estava sendo colocado em xeque era o fato de que a proteo exclusiva dos direitos individuais no estava contemplando os princpios da Revoluo de 1789, uma vez que haviam sido deixadas de lado a igualdade e a fraternidade. Caberia ao Estado, desta forma, interferir na atividade dos particulares para que estes usufrussem a liberdade individual sem que com isso prejudicassem os direitos sociais e a busca pela igualdade. Neste mesmo sentido j acenava a Igreja Catlica, atravs do Papa Leo XIII, que em 1891 redigiu a encclica Rerum Novarum, na qual advogava a interveno ativa do estado em questes sociais, visando melhorar as condies de vida dos miserveis e excludos. Entretanto, somente no sculo XX os direitos sociais comearam
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a se incorporar nas constituies dos Estados. A primeira a inclu-los foi a Constituio Mexicana, em 1917, sendo seguida por diversas outras naes, incluindo o Brasil. Esta evoluo histrica de constitucionalizao (fundamentalizao) resultou num modelo estatal adotado pela grande maioria dos pases do mundo, onde figuram, desde o incio do sculo, de um lado, os direitos individuais, derivados da Bill of Rights e da Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado. Os direitos individuais so direitos que protegem o indivduo contra o Estado - vida, segurana, igualdade de tratamento perante a lei, propriedade, liberdade (de ir e vir, de expresso, de reunio, de associao, dentre outras liberdades). De outro lado, podemos encontrar em diversas constituies menes expressas aos direitos sociais, econmicos e culturais, que refletem pretenses do indivduo perante o Estado trabalho (greve, salrio mnimo, jornada mxima de trabalho, aposentadoria), acesso aos bens histricos e culturais e s cincias, educao, sade, moradia, lazer, segurana, previdncia social, dentre outros. Nas ltimas dcadas pudemos acompanhar o surgimento dos direitos que tm como titular no os indivduos na sua singularidade, mas grupos humanos, como a famlia, o povo, a nao ou a prpria humanidade (LAFER, 1998). Pode-se dizer que compem ainda esse conjunto de direitos humanos os direitos ao desenvolvimento, paz, de propriedade sobre o patrimnio comum da humanidade, ao meio ambiente e de comunicao (VASAK, 2000). Importante destacar que o Estado de Direito brasileiro, que tem como fundamento jurdico-normativo a Constituio de 1988, pressupe que todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade (BRASIL, 1988). Ao mesmo tempo em que reconhece e protege os direitos individuais, civis e polticos, o Estado de Direito brasileiro protege os direitos sociais, ao reconhecer, na Constituio de 1988, que so direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o
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lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio (BRASIL, 1988). E, complementando o arcabouo constitucional de proteo dos direitos humanos, o 2o do Art. 5o da Constituio dispe que os direitos e garantias expressos nesta Constituio no excluem outros decorrentes do regime e dos princpios por ela adotados, ou dos tratados internacionais em que a Repblica Federativa seja parte (BRASIL, 1988). 2.2. A sade como um Direito humano fundamental no Brasil (AITH, 2007) Existem, portanto, no Estado de Direito brasileiro, direitos fundamentais que devem ser promovidos e protegidos pela sociedade como um todo e, principalmente, pelos rgos de Administrao do Estado criados pela prpria Constituio. A sade foi reconhecida, nesse contexto, como um Direito humano social expressamente previsto pela Constituio brasileira e por diversos instrumentos normativos internacionais. Desde a Constituio Federal, passando por normas definidas em Tratados Internacionai,s em Leis internas brasileiras e em normas infra-legais, encontraremos diversos instrumentos jurdico-normativos que tratam de variados aspectos relacionados com o Direito sade, sempre voltados garantir o Direito sade de cada indivduo e da sociedade. Esse aparato normativo d origem necessidade de uma interpretao sistmica e lgica, bem como exige das autoridades pblicas um dever de agir que se concretiza atravs de decises (a execuo de uma poltica pblica, a normatizao de um setor da sade, uma deciso judicial visando garantir um tratamento etc.). O direito sade foi reconhecido como um Direito Humano fundamental no Brasil e encontra-se categorizado normativamente no que se convencionou chamar de Direitos Sociais. A prpria Constituio de 1988 expressamente declara a sade como um Direito social (CF, art. 6). Entretanto, cumpre destacar que o direito sade, como Direito social que , realmente possui a caracterstica de exigir do Estado brasileiro aes concretas
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e efetivas para a promoo, proteo e recuperao da sade. Deve assim o Estado intervir na dinmica social para a proteo do Direito sade. De outro lado, a sade tambm possui diversas caratersticas que lhe oferecem contornos de direito subjetivo pblico. O Direito sade pode ser tambm considerado como um Direito subjetivo pblico3 na medida em que permite que o cidado ingresse com uma ao junto ao Poder Judicirio para exigir do Estado ou de terceiros responsveis legalmente a adoo ou a absteno de medidas concretas em favor da sade. Assim, podemos perceber que, como Direito Social, o direito sade exige do Estado a adoo de aes concretas para sua promoo, proteo e recuperao, como a construo de hospitais, a adoo de programas de vacinao, a contratao de mdicos, etc. De outro lado, deve-se ter em vista que o Direito sade tambm se configura em um direito subjetivo pblico, ou seja, um direito oponvel ao Estado por meio de ao judicial, pois permite que um cidado ou uma coletividade exijam do Estado o fornecimento de um medicamento especfico ou de um tratamento cirrgico. Assim, o Direito sade ao mesmo tempo um direito social e um direito subjetivo pois permite que um cidado ou uma coletividade exijam que o Estado adote medidas especficas em benefcio da sua sade ou que o Estado se abstenha de adotar aes que possam causar prejuzos sade individual ou coletiva (ou seja, tambm exige absteno do Estado, como por exemplo no poluir o ambiente). O Direito sade , portanto, um direito humano fundamental da sociedade brasileira, necessrio para o desenvolvimento do pas. Por essa razo as aes e servios de sade so considerados como de relevncia pblica (CF, art. 197) e devem estar sujeitos aos mecanismos de controle social de uma democracia, para evitar eventuais abusos a esse Direito. Por essa razo, tambm, que a sade foi considerada, pela Constituio, um Direito de todos e um dever do Estado.

Faculdade de agir por parte de um cidado ou de uma coletividade para ver um direito seu ser observado.
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2.3. Sade como Dever do Estado: O Sistema nico de Sade (AITH, 2007) O Sistema nico de Sade SUS a instituio jurdica criada pela Constituio Federal para organizar as aes e servios pblicos de sade no Brasil. A CF define o SUS (art. 198), estabelece as suas principais diretrizes (Art. 198, incisos I a III), expe algumas de suas competncias (art. 200), fixa parmetros de financiamento das aes e servios pblicos de sade (art. 198, pargrafos 1 a 3) e orienta, de modo geral, a atuao dos agentes pblicos estatais para a proteo do Direito sade (arts. 196, 197 e 198, caput). Como um sistema que , o SUS rene em si todas as instituies jurdicas que desenvolvem aes e servios pblicos de sade no Brasil. Como previsto no Art. 196 da CF, a sade direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. Para melhor explicar os contornos do dever estatal de proteger o Direito sade, a Constituio Federal prev que as aes e servios de sade so de relevncia pblica cabendo ao Poder Pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle. No que se refere execuo das aes e servios de sade, deve ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (CF, art. 197). A execuo direta de aes e servios de sade pelo Estado feita atravs de diferentes instituies jurdicas: Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Autarquias hospitalares, Autarquias Especiais (Agncias Reguladoras), Fundaes etc. Assim, a execuo direta de aes e servios pblicos de sade pelo Estado pressupe a existncia de um conjunto de instituies jurdicas de direito pblico com poderes e responsabilidades especficos para a promoo, proteo e recuperao da sade. Todas as aes e servios de sade executados pelas instituies e organismos de Direito pblico sero consideradas aes e servios pblicos de sade e estaro, portanto, dentro da esfera
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de atuao da sade pblica, do Sistema nico de Sade. Tambm sero consideradas aes e servios pblicos de sade aquelas executadas por instituies privadas nos termos do pargrafo 1 do Art. 199 da Constituio, ou seja, aquelas que firmem convnios ou contratos com as instituies de direito pblico do SUS e que observem as suas diretrizes e princpios. Assim, as instituies privadas que firmarem convnios ou contratos com as instituies de Direito pblico tambm estaro executando aes e servios pblicos de sade e faro parte do SUS. Tal conceito foi delineado legalmente pela Lei 8.080/90, que define o Sistema nico de Sade em seu artigo 4, dispondo que o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade (SUS). O 1 do mesmo artigo prev que esto includas no disposto neste artigo as instituies pblicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para sade. No que diz respeito participao da iniciativa privada no SUS, o 2 dispe: A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em carter complementar. Importante notar que, embora seja uma instituio jurdica de extrema importncia para o Direito Sanitrio, o SUS no possui personalidade jurdica prpria. A definio do Sistema nico de Sade passa pela compreenso do conjunto de normas jurdicas que define os seus elementos, estabelece o seu campo de atuao, cria os seus mecanismos de ao e prev formas de sano para quaisquer descumprimentos. O Sistema nico de Sade o ambiente onde se desenvolvem as aes e servios pblicos de sade. Nada impede a participao da iniciativa privada na assistncia sade. Essa participao pode dar-se em parceria com instituies que passam a integrar o SUS (sade complementar) ou de forma exclusivamente privada, organizadas em planos de sade (sade suplementar)
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ou prestadas de forma liberal, particular. Seja em um caso ou em outro, a participao da iniciativa privada na sade sempre estar sujeita regulao determinada pelo Estado.

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3. PARTICIPAO DA INICIATIVA PRIVADA NA SADE: SADE COMPLEMENTAR E SADE SUPLEMENTAR

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3. PARTICIPAO DA INICIATIVA PRIVADA NA SADE: SADE COMPLEMENTAR E SADE SUPLEMENTAR


Ao mesmo tempo em que o Estado possui o dever de garantir a sade da populao, o que faz por meio do Sistema nico de Sade, a Constituio Federal reconhece iniciativa privada a liberdade de desenvolver aes e servios privados de sade. A atuao da iniciativa privada na rea da sade pode ser suplementar ou complementar. 3.1. Sade Complementar A atuao da iniciativa privada na rea da sade ser considerada complementar quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da CF, que prev que as instituies privadas podero participar de forma complementar ao Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. No que concerne participao complementar da iniciativa privada na sade, vale dizer que o Estado brasileiro ainda no possui as condies necessrias para cumprir integralmente o seu dever de garantir a sade da populao. Faltam hospitais, laboratrios, clnicas mdicas, enfim, h carncia estrutura bsica para o atendimento universal da populao. Resta assim, ao Estado Brasileiro, atravs da Unio, dos Estados e dos Municpios, utilizar-se de parceiros privados para a consecuo dos seus objetivos constitucionais. A sade complementar deve ser compreendida, assim, por meio das aes e servios de sade que, embora sejam prestadas por pessoas jurdicas de direito privado, so consideradas aes e servios pblicos de sade em razo da existncia de uma relao jurdica especfica, concretizada por contratos ou convnios firmados entre essas pessoas jurdicas e a Unio, os Estados ou os Municpios. Tal relao jurdica possui suas balizas

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legais traadas pelo art. 1994 da Constituio Federal e pelos artigos 24 a 26 da Lei 8.080/90.5 O Estado utiliza-se da iniciativa privada para aumentar e complementar a sua atuao em benefcio da sade da populao. Ao firmar convnios e contratos com diversas pessoas jurdicas de direito privado que realizam aes e servios de sade o Estado Brasileiro as insere no mbito das aes e servios pblicos de sade, igualando-as quelas prestadas diretamente por seus rgos e entidades. Por firmarem contratos ou convnios com o Sistema nico de Sade, integram esse Sistema e submetem-se a todas as suas diretrizes, princpios e objetivos, notadamente a gratuidade, integralidade e universalidade. Trata-se das instituies jurdicas voltadas s aes e servios de sade complementares
Dispe o artigo 199 da CF: A assistncia sade livre iniciativa privada. 1. As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. 2. vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. 3. vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no pas, slavo nos casos previstos em lei.
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Dispem os arts. 24 a 26 da Lei 8.080/90: Da Participao Complementar. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. Pargrafo nico. A participao complementar dos servios privados ser formalizada mediante contrato ou convnio, observadas, a respeito, as normas de direito pblico. Art. 25. Na hiptese do artigo anterior, as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos tero preferncia para participar do Sistema nico de Sade (SUS). Art. 26. Os critrios e valores para a remunerao de servios e os parmetros de cobertura assistencial sero estabelecidos pela direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Sade. 1 Na fixao dos critrios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remunerao aludida neste artigo, a direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS) dever fundamentar seu ato em demonstrativo econmico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execuo dos servios contratados. 2 Os servios contratados submeter-se-o s normas tcnicas e administrativas e aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), mantido o equilbrio econmico e financeiro do contrato. 3 (Vetado). 4 Aos proprietrios, administradores e dirigentes de entidades ou servios contratados vedado exercer cargo de chefia ou funo de confiana no Sistema nico de Sade (SUS).
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ao SUS. Assim, os hospitais, as clnicas, os laboratrios, as organizaes no governamentais, as organizaes sociais de interesse pblico, enfim, todo o conjunto de pessoas jurdicas de direito privado que tiver firmado contrato ou convnio com os rgos e entidades que compem o SUS sero consideradas, para todos os fins, instituies-organismos do SUS. 3.2. Sade Suplementar De outro lado, as aes e servios privados de sade tambm podem ser prestados por meio de planos de sade, oferecidos por operadoras de planos de sade, no campo que se convencionou nomear de sade suplementar. A sade suplementar o setor que abriga os servios privados de sade prestados exclusivamente na esfera privada. Representa uma relao jurdica entre prestador de servio privado de sade e consumidor, organizada por meio de planos de sade, conforme previsto nas Leis Federais 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e 9.656/1998. Na sade suplementar, as aes e servios desenvolvidos no possuem vnculo com o SUS, exceto, obviamente, os vnculos advindos das normas jurdicas emanadas dos rgos de regulao do Sistema (Ministrio da Sade, Secretarias de Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Agncia Nacional de Sade Suplementar, entre outros). Com relao ao campo da sade suplementar, este texto ir desenvolver especialmente os tpicos referentes atuao das operadoras de planos e seguros de sade no Brasil bem como regulao incidente sobre o setor. Embora os princpios e diretrizes que regem o sistema pblico de sade (SUS) devam orientar a regulao incidente sobre o setor privado, a lgica intrnseca a este setor fazem com que princpios como a universalidade e a integralidade no sejam assimilados plenamente quando tratamos do campo da sade suplementar. A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, rgo regulador da sade suplementar no Brasil, vem normatizando o setor para que este passe a cumprir a sua funo social da forma mais harmnica possvel com os princpios e diretrizes do SUS, mas ainda h muito a caminhar.
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3.2.1. A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e a regulao do setor no pas Para o controle das aes e servios de sade desenvolvidos no mbito da sade suplementar foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. A Agncia teve a sua existncia formalizada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, que a define como um rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. Como visto anteriormente, a assistncia suplementar sade aquela prestada pela iniciativa privada, sendo que suas aes e servios no caracterizam aes e servios pblicos de sade, mas nem por isso deixam de estar sob a regulao pblica (normas jurdicas) exarada principalmente pelo rgo deliberativo da ANS. A Lei que instituiu a ANS dispe que a mesma tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setorais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento de aes de sade no pas. Trata-se de importante instituio jurdica do Direito Sanitrio na medida em que regula um setor responsvel pelo atendimento de aproximadamente 42 (quarenta e dois) milhes de pessoas. A ANS responsvel pela normatizao, fiscalizao e controle da atividade de todas as instituies jurdicas de direito privado que, de alguma forma, operam seguros ou planos de sade ou prestam aes e servios privados de sade e no possuem relao jurdica de natureza obrigacional com o Sistema nico de Sade (as instituies-organismos de direito privado sempre tero relao jurdica de natureza regulatria com o SUS, pois submetem-se s normas jurdicas impostas pelas fontes normativas do SUS, notadamente as do Ministrio da Sade, da ANS e da ANVISA). Assim, Lei 8.080/90 fixa em seus arts. 20 a 23 as condies gerais para a participao da iniciativa privada na realizao de aes e servios de assistncia sade6. Quando as
Dispem os referidos artigos da Lei 8.080/90: Dos servios privados de assistncia sade. Captulo I. Do Funcionamento. Art. 20. Os servios privados de assistncia sade caracterizam-se pela atuao, por iniciativa prpria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurdicas de direito
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instituies privadas organizam a prestao de servios de sade atravs de operadoras (planos e seguros de sade) elas sujeitamse tambm s determinaes da Lei 9.961/00 e s normas fixadas pela ANS. 3.2.2. Marcos regulatrios da sade suplementar: Leis federais 9.656/1998 E 9.961/2000 A participao da iniciativa privada na sade submete-se regulao estatal. No campo da sade suplementar, a partir de 1998 o Brasil passou a ter uma nova regulao federal sobre o assunto, notadamente a Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998. Essa lei veio regular as relaes privadas na rea da sade, em especial as operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade. Outro marco regulatrio importante foi a Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Essa lei criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e imps forte regulao e fiscalizao sobre os servios de sade prestados no mbito da sade suplementar. A Lei 9.961/00 foi regulamentada pelo Decreto n3.327, de05 de janeiro de 2000, e pela Resoluo da ANS que aprovou o Regimento Interno da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Tambm possuem relao com os servios prestados no mbito da sade suplementar o Cdigo de Defesa do Consumidor
privado na promoo, proteo e recuperao da sade. Art. 21. A assistncia sade livre iniciativa privada. Art. 22. Na prestao de servios privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas expedidas pelo rgo de direo do Sistema nico de Sade (SUS) quanto s condies para seu funcionamento. Art. 23. vedada a participao direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistncia sade, salvo atravs de doaes de organismos internacionais vinculados Organizao das Naes Unidas, de entidades de cooperao tcnica e de financiamento e emprstimos. 1 Em qualquer caso obrigatria a autorizao do rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados. 2 Excetuam-se do disposto neste artigo os servios de sade mantidos, em finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer nus para a seguridade social.

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(Lei n. 8.078/90) e, no caso dos psiclogos, a Lei 5.766, de 20 de dezembro de 1971, que instituiu o Conselho Federal de Psicologia e os Conselhos Regionais, bem como Cdigo de tica do Psiclogo, que foi recentemente revisado pelo CFP com aprovao da Resoluo 010, de agosto de 2005. A anlise que ser realizada no presente texto enfocar os contornos normativos que regulam a participao (ou a possibilidade de participao) do psiclogo nos servios prestados no mbito da sade suplementar no Brasil, e os impactos que esta regulao pode ter sobre a ateno sade mental neste setor. 3.2.3. Lei 9.656/1998 A Lei 9.656/98 veio regular a oferta de servios de assistncia sade realizada pelo que conceituou como operadoras de planos privados de assistncia sade. Entende-se como Plano Privado de Assistncia Sade a prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Dessa forma, as operadoras de Planos de Assistncia Sade so as pessoas jurdicas constitudas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que operem produto, servio ou contrato de planos privados de assistncia sade. I) Classificao das Operadoras Pessoas fsicas no podem operar planos ou seguros privados de sade. Pela Lei 9.656/98 e de acordo com as regulamentaes exaradas pela ANS, as operadoras podem ser classificadas da
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seguinte forma7:
1. Administradoras: empresas que administram exclusivamente Planos Privados de Assistncia Sade. So meramente prestadoras de servios administrativos ligados ao oferecimento de servios de assistncia sade, no possuem rede referenciada nem assumem os riscos decorrentes das operaes realizadas, que ficam por conta de sua contratante. 2. Cooperativa mdica ou odontolgica: Sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos privados de assistncia sade ou planos odontolgicos, conforme o caso. Nessa modalidade os mdicos (cooperados) so simultaneamente scios e prestadores de servios, recebendo pagamento tanto pela sua produo individual, como mediante rateio do lucro obtido pela cooperativa. 3. Autogesto: So entidades de autogesto que operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seus departamentos (geralmente de Recursos Humanos), responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer servios a grupos definidos (empregados da empresa, filiados da entidade etc.). 4. Seguradora Especializada em Sade: A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham carteira de sade constitussem seguradoras especializadas para a sade. So seguradoras, subordinadas s normas da ANS. Atualmente, os seguros-sade tambm contam com redes referenciadas de servios. 5. Medicina de Grupo: Sistema de administrao de servios mdico-hospitalares para atendimento em larga escala com padro profissional e custos controlados. O Ministrio do Trabalho, pela Portaria n. 3.286 definiu medicina de grupo como a pessoa jurdica
Jos Luiz Toro da Silva. Manual de Direito da Sade Suplementar. Editora Mapontes.
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de direito privado, organizada de acordo com as leis do pas, que se dedique a assegurar a assistncia mdica ou hospitalar e ambulatorial, mediante uma contraprestao pecuniria preestabelecida, vedada a essas empresas a garantia de um s evento. 6. Odontologia de Grupo: Aplica-se o mesmo conceito que o utilizado para o de medicina de grupo, com objeto focado nos servios odontolgicos.

II) Plano de Referncia O grande avano trazido pela Lei 9.656/98 foi a adoo do conceito de plano de referncia de assistncia sade. Dispe o art. 10:
Art. 10. institudo o plano-referncia de assistncia sade, com cobertura assistencial mdicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a internao hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clnico ou cirrgico experimental; II - procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim; III - inseminao artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica; V - fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; VIII Revogado IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob 42

o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente. 1o As excees constantes dos incisos deste artigo sero objeto de regulamentao pela ANS. 2o As pessoas jurdicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei oferecero, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referncia de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as pessoas jurdicas que mantm sistemas de assistncia sade pela modalidade de autogesto e as pessoas jurdicas que operem exclusivamente planos odontolgicos. 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, ser definida por normas editadas pela ANS.

Depreende-se do referido artigo que quaisquer operadoras de planos e seguros de sade devem oferecer, no mnimo, o plano de referncia. A lgica intrnseca aos planos de referncia a de que, com eles, oferece-se um tratamento integral da sade. No que se refere participao do psiclogo nesse espectro de servios de sade, faz-se necessrio uma anlise criteriosa sobre quais seriam as doenas listadas na CID que demandariam, necessria ou facultativamente, os servios psicolgicos. Trata-se de uma questo estratgica para o desenvolvimento das aes do CRP no mbito da sade suplementar. A identificao das possveis atuaes do psiclogo na sade suplementar tambm pode ser analisada a partir da identificao de um rol de procedimentos que podem ser realizados pelos psiclogos para o tratamento das doenas previstas na CID. O setor odontolgico teve a sua regulamentao realizada nesse sentido. Um importante rgo interlocutor para esse dilogo o Conselho de Sade Suplementar, criado pela Lei 9.656/98, art. 35-A, a quem compete, entre outras atribuies, estabelecer e
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supervisionar a execuo de polticas e diretrizes gerais do setor de sade suplementar. O CONSU formado pelos Ministros da Justia (que o preside), da Sade, da Fazenda e do Planejamento, Oramento e Gesto. Dentre as Resolues exaradas pelo CONSU, destaca-se, para o presente trabalho, a Resoluo CONSU n. 10, publicada no Dirio Oficial da Unio n. 211, de 04 de novembro de 1998, que dispe sobre a elaborao do rol de procedimentos e eventos em sade que constituiro referncia bsica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial. Desde o advento da Lei da ANS, porm, o CONSU no tem mais o mesmo papel. Embora legalmente o CONSU ainda mantenha sua existncia e competncia, na prtica o rgo no tem funcionado como regulador do setor, estando esta tarefa quase que exclusivamente sendo exercida no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Convm analisar, portanto, o papel da Agncia Nacional de Sade Suplementar no Brasil e as principais Resolues Normativas por ela exaradas, em especial no que se refere definio do plano de referncia e insero do psiclogo no setor da sade suplementar. 3.2.4. A Lei 9.961/2000 Como visto, o Congresso Nacional criou por meio da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Logo no seu artigo 1 a Lei deixa claro que a ANS uma autarquia sob regime especial criada como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Segundo dados da prpria ANS, calcula-se que no Brasil aproximadamente 42 milhes de pessoas utilizam os servios oferecidos pelas instituies privadas responsveis pela assistncia suplementar
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sade. Trata-se de um enorme contingente humano que depende das normas jurdicas exaradas pela ANS. De fato, compete ANS normatizar sobre diversos aspectos relacionados com a sade suplementar no Brasil, de acordo com os preceitos da Lei 9961/2000. O Art. 4 estabelece uma ampla competncia normativa da ANS ao longo de seus 42 (quarenta e dois incisos). Assim, compete ANS criar normas jurdicas que regulamentem as condies de registro das operadoras de planos privados de sade, os contedos bsicos dos contratos a serem firmados entre as operadoras e os usurios, as condies de reajustes dos preos dos planos de sade, etc. Alguns exemplos de competncias normativas infralegais da ANS: normatizar sobre as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras (Art. 4, II); definir o rol de procedimentos e eventos em sade que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades (Art. 4, III); normatizar sobre os critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras (art. 4, IV); definir os conceitos de doena e leso preexistentes (Art. 4, IX); estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou conveniados (Art. 4, XV); adotar as medidas necessrias (inclusive normativas) para estimular a competio no setor de planos privados de assistncia sade (Art. 4, XXXII), entre outras competncias normativas expressamente previstas pela Lei. A edio de normas jurdicas pela ANS de competncia de sua Diretoria Colegiada, a exemplo da ANVISA (Art. 10, II). A produo normativa da ANS realizada atravs de Resolues de Diretoria Colegiada, atualmente denominadas Resolues Normativas (conforme nova denominao dada pelo Regimento Interno, art. 64, II, a). Vale destacar para a presente pesquisa dois rgos especficos da ANS que possuem direta relao com os servios de sade mental a serem atendidos pela sade suplementar. O primeiro e mais relevante a Diretoria de Normas e Habilitao
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de Produtos, a quem compete planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de regulamentao, habilitao, qualificao e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistncia sade (art. 29 do RI). O outro rgo, subordinado referida Diretoria, a Gerncia Geral de Estrutura e Operao dos Produtos, a quem compete propor normas Diretoria sobre as seguintes matrias: a) caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; b) critrios e procedimentos para o credenciamento e descredenciamento de prestadores de servios s operadoras; c) condies dos produtos visando a garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98; d) registro dos produtos definidos no inciso I e no 1 do art. 1 da Lei 9.656/98; e) concesso, manuteno e cancelamento do registro dos produtos das operadoras de planos de assistncia sade; f) adaptao dos contratos; g) redimensionamento de rede das operadoras; h) responsabilidade dos contratantes, quer seja pessoa fsica ou jurdica; i) relao entre as operadoras e seus prestadores. Finalmente, vale ressaltar que a ANS possui uma Cmara de Sade Suplementar, criada pela Lei 9.961/00 e que teve sua composio definida pelo art. 13 da Lei (repetida pelo art. 60 do Regimento Interno da ANS). Trata-se de rgo consultivo e permanente da ANS.

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4. A FISCALIZAO DOS SERVIOS DOS PSICLOGOS PRESTADOS NO MBITO DA SADE SUPLEMENTAR

4. A FISCALIZAO DOS SERVIOS DOS PSICLOGOS PRESTADOS NO MBITO DA SADE SUPLEMENTAR


No Brasil, os servios de normatizao e fiscalizao de profisses regulamentadas so realizados pelos Conselhos de Classe mediante autorizao legislativa. Dessa forma, as profisses regulamentadas no Brasil (mdicos, advogados, enfermeiros, farmacuticos, economistas, engenheiros, arquitetos, etc.) possuem um sistema de auto-regulao organizado pelos prprios profissionais que as exercem. Esse exerccio de autoregulao reconhecido no Brasil, sendo uma realidade jurdica a existncia de normas especficas que regulam as profisses relacionadas com o exerccio de aes e servios de sade, como as profisses de mdico, enfermeiro e farmacutico e psiclogo. Os prprios profissionais organizam, estruturam e desenvolvem a gesto dos seus respectivos Conselhos, observados os limites da delegao dada pela lei. A Lei 9.649/98, em seu artigo 58, tentou caracterizar os conselhos de fiscalizao de profisses regulamentadas como dotados de personalidade jurdica de direito privado (tradicionalmente sempre foram considerados como sendo autarquias dotadas de personalidade jurdica de direito pblico). A lei foi julgada inconstitucional pelo Supremo Tribunal Federal, a partir de Ao Direta de Inconstitucionalidade impetrada pelo Partido Comunista do Brasil contra a caracterizao dos Conselhos de Classe como pessoas jurdicas de Direito privado. A deciso teve como fundamento principal o fato de que tais conselhos exercem funes normativas e fiscalizadoras em suas respectivas reas de atuao e, de acordo com o entendimento do STF, o exerccio de funo normativa e fiscalizadora exige que tais Conselhos sejam caracterizados como sendo de personalidade jurdica de Direito pblico. Para garantir o seu funcionamento os conselhos de fiscalizao de profisses so autorizados a fixar, cobrar e executar as contribuies anuais devidas por pessoas fsicas ou jurdicas, bem como preos de servios por eles desenvolvidos, que constituiro receitas prprias. Em geral os profissionais sujeitos
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ao fiscalizatria desses conselhos so obrigados a pagar anuidades, voltadas manuteno do prprio Conselho. Como instituies destinadas fiscalizao do exerccio profissional, os Conselhos de classe dos profissionais que atuam na rea da sade representam uma importante fonte de produo de normas jurdicas infra-legais especficas de direito sanitrio, em especial no que se refere regulamentao dos respectivos Cdigos de Deontologia, que definem os padres ticos de comportamento a serem seguidos pelos profissionais da rea da sade. Nessa linha foram criados os Conselhos Federais e Regionais de Psicologia, Lei n. 5.766, de 20 de dezembro de 1971. O Conselho Federal de Psicologia recentemente reviu o seu Cdigo de tica com a aprovao da Resoluo 010, de agosto de 2005. Vale dizer, ainda, que os servios de sade prestados no mbito da sade suplementar ficam sujeitos fiscalizao exercida pelos rgos de defesa do consumidor, nos termos do Cdigo de Defesa do Consumidor.

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5. PREVENO EM SADE MENTAL NO BRASIL: ANLISE DA REGULAO DOS SERVIOS DE PREVENO EM SADE MENTAL PRESTADOS NO SISTEMA NICO DE SADE E NA SADE SUPLEMENTAR
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5. PREVENO EM SADE MENTAL NO BRASIL: ANLISE DA REGULAO DOS SERVIOS DE PREVENO EM SADE MENTAL PRESTADOS NO SISTEMA NICO DE SADE E NA SADE SUPLEMENTAR
O direito sade no Brasil s recebeu tratamento constitucional no Brasil com a promulgao da Carta Constitucional de 1988:
Tratando especificamente da sade, como parte da seguridade social (art. 194), a Constituio abraou a concepo atual de sade, que no se limita ausncia de doenas e outros agravos, exigindo a realizao de polticas pblicas que tenham como finalidade a reduo do risco de doena e de outros agravos e o acesso universal igualitrio s aes para sua promoo, proteo e recuperao (art. 196) (DALLARI, Sueli Gandolfi, Construo do Direito Sade no Brasil, Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, CEPEDISA, vol. 9, n 3, pgs. 9-34).

A Constituio Federal Brasileira estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, ressaltando, em seu artigo 198, que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede que deve seguir o princpio do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (inciso II). Porm, nota-se que as aes preventivas em sade no Brasil ainda so bastante limitadas e restritas a reas especficas da sade. Na Sade Mental, as aes voltadas para a preveno so bastante pontuais, tanto no Sistema nico de Sade SUS como no Sistema de Sade Suplementar. Para compreender as aes de preveno sobre sade mental atualmente vigentes no Brasil o presente Parecer analisar, inicialmente, a regulao dos servios pblicos de sade no mbito do SUS; em seguida, ser analisada a regulao do sistema de sade suplementar, com enfoque nas normas infralegais exaradas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
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5.1. Preveno EM SADE MENTAL no Sistema nico de Sade SUS A Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, bem como sobre a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Esse dispositivo legal fala sobre a lgica da reduo de riscos de doenas como modelo que deve ser seguido pelo Estado: O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (artigo 2, 1). Ainda, a Lei 8.080 acentua a importncia de aes preventivas ao elencar os objetivos do Sistema nico de Sade SUS em seu artigo 5, ressaltando a prioridade da assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas (inciso III). 5.1.1. Preveno na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS A Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS, portaria do Ministrio da Sade de 6 de novembro de 1996, define trs grandes campos de ateno sade, a saber: a) o da assistncia, em que as atividades so dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, e que prestada no mbito ambulatorial e hospitalar; b) o das intervenes ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relaes e as condies sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operao de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizaes, as fiscalizaes e outros); e c) o das polticas externas ao setor sade, que interferem nos determinantes sociais do processo
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sade-doena das coletividades, de que so partes importantes questes relativas s polticas macroeconmicas, ao emprego, habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos. O texto da NOB/SUS destaca que todo o espectro de aes compreendidas nos nveis de ateno sade est representado nos trs campos referidos, com nfase para o fato de que todo atendimento deve ser caracterizado pela promoo, pela proteo e pela recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter preventivo. 5.1.2. Preveno no Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e Diretrizes Operacionais O Pacto pela Sade 2006, ou Consolidao do SUS e Diretrizes Operacionais, institudo pela Portaria MS 399, de 22 de fevereiro de 2006, dispe sobre a lgica de regionalizao dos servios de sade no SUS, que estratgia para garantir a integralidade na ateno a sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema (item 2.1, Anexo I da Portaria). Quanto s aes de preveno, o documento legal atribui responsabilidades aos entes federados dentro da gesto do SUS, destacando inicialmente que todo municpio deve garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias. Aos Estados, compete supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios e, Unio, cabe coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e
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simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios (parte B do Anexo I da Portaria). Porm, apesar das disposies do Pacto Pela Sade 2006, O SUS prev poucas medidas voltadas para a preveno na rea de Sade e, por conseqncia, poucas medidas voltadas para a preveno da Sade Mental, sendo que grande parte dos instrumentos que regulam o tema tratam de programas especficos, voltadas a grupos que exigem ateno diferenciada (como o caso dos usurios de lcool e outras drogas). 5.1.3. Medidas Preventivas no Atendimento a Usurios de lcool e Outras Drogas A Portaria MS/GM 816, de 30 de abril de 2002, institui o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas. A Portaria foi elaborada com base nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental de 2001, e parte do pressuposto de que a ateno psicossocial a pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas deve se basear em uma rede de dispositivos comunitrios, integrados ao meio cultural, e articulados rede assistencial em Sade Mental. Dentre os objetivos da Portaria MS/GM 816 de 2002, h a preocupao de aperfeioar as intervenes preventivas como forma de reduzir os danos sociais e sade, representados pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas (artigo 1, III). Assim, o Programa institudo pela Portaria estabelece a implantao de Centros de Ateno Psicossocial especficos para Atendimento de Pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras Drogas, determinando inclusive o pagamento de um incentivo financeiro aos municpios que implantassem os novos servios em 2002. Dentre as aes definidas como necessrias para implementar o Programa, o Anexo I da Portaria estabelece que cabe ao Ministrio da Sade definir e implementar planos e programas de treinamento e capacitao de recursos humanos nas reas de preveno, vigilncia e assistncia aos pacientes com dependncia e/ou uso
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prejudicial de lcool e outras drogas, estabelecendo convnios de cooperao tcnica com as instituies formadoras ou servios alm de apoiar a realizao de estudos de prevalncia de base populacional para o conhecimento da distribuio dos pacientes portadores de transtornos causados pelo uso prejudicial e/ ou dependncia de lcool e outras drogas e outras pesquisas relevantes. A Portaria MS/GM 2.197, de 14 de outubro de 2004, instituiu mais um programa voltado para o atendimento de usurios de lcool e outras drogas, o Programa de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Partindo da Portaria MS/GM 816 de 2002 como alicerce, o Programa institudo pela Portaria MS/GM 2.197 em 2004 possui como principais componentes (artigo 2): I - componente da ateno bsica; II - componente da ateno nos CAPS-AD, ambulatrios e outras unidades extra-hospitalares especializadas; III - componente da ateno hospitalar de referncia; e IV componente da rede de suporte social (associaes de ajuda mtua e entidades da sociedade civil), complementar rede de servios disponibilizados pelo SUS. O componente da ateno bsica refere-se ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas em unidades de ateno bsica e ambulatrios no-especializados. A preocupao com aes preventivas se manifesta na medida em que a ateno bsica prev atuao e insero comunitrias para aes como deteco precoce de casos de uso nocivo ou dependncia de lcool e outras drogas, de forma articulada a prticas teraputicas, preventivas e educativas. O componente da ateno nos CAPSad, ambulatrios e outras unidades especializadas, a que se refere o inciso II do artigo 2 da Portaria, obedece a uma lgica de oferta de cuidados baseados na ateno integral, compreendendo a oferta aos usurios de lcool e outras drogas e seus familiares, de acolhimento e estmulo sua integrao social e familiar, alm de insero comunitria de prticas e servios. Por fim, o componente de ateno hospitalar de referncia, objeto do inciso III, do artigo 2, define que os Servios Hospitalares
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de Referncia para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas - SHR-ad sero instalados em Hospitais Gerais e o componente da rede de suporte social (inciso IV do artigo 2) inclui dispositivos comunitrios de acolhida e cuidados, que devem estar articulados rede de cuidados do SUS como estrutura complementar. A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de risco especficos e fortalecimento dos fatores de proteo. No SUS, a lgica que sustenta o planejamento preventivo a da Reduo de Danos, voltada para minimizar as conseqncias de uso de lcool e drogas. O planejamento de programas assistenciais contempla propostas mais flexveis, que no tm como meta exclusiva a abstinncia total dos usurios, mas sim a sua reinsero social e educao quanto aos danos e riscos associados ao uso de lcool e outras drogas. 5.1.4. Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio O Ministrio da Sade manifestou preocupao, embora ainda incipiente, em estabelecer medidas preventivas no que se refere especificamente preveno do suicdio. A Portaria MS/GM 1876, de 14 de agosto de 2006, destaca a necessidade da definio de Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio, porm, apesar de determinar que se constitua Grupo de Trabalho para regulamentar a Portaria (e de fato criar as diretrizes), no h registro de qualquer regulamentao at o momento ou de Grupo de Trabalho sobre o tema. No entanto, de acordo com o artigo 2 da Portaria, as diretrizes, quando forem regulamentadas, devem ser organizadas com vistas a: I - desenvolver estratgias de promoo de qualidade de vida, de educao, de proteo e de recuperao da sade e de preveno de danos; II - desenvolver estratgias de informao, de comunicao e de sensibilizao da sociedade de que o suicdio um problema de sade pblica que pode ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoo,
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preveno, tratamento e recuperao) em todos os nveis de ateno, garantindo o acesso s diferentes modalidades teraputicas; IV - identificar a prevalncia dos determinantes e condicionantes do suicdio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratgicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em processos de organizao da rede de ateno e intervenes nos casos de tentativas de suicdio; VI contribuir para o desenvolvimento de mtodos de coleta e anlise de dados, permitindo a qualificao da gesto, a disseminao das informaes e dos conhecimentos; VII - promover intercmbio entre o Sistema de Informaes do SUS e outros sistemas de informaes setoriais afins, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e garantindo a democratizao das informaes; e VIII - promover a educao permanente dos profissionais de sade das unidades de ateno bsica, inclusive do Programa Sade da Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da integralidade e da humanizao. 5.1.5. Preveno nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS Em anlise mais ampla dos instrumentos normativos que regem o funcionamento do SUS, tambm encontramos medidas preventivas na regulao dos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS. A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS foi estabelecida pelas Portarias Ministeriais MS/GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS (Secretaria de Ateno Sade) 189, ambas de 2002. A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes
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diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria MS/GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede, inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS. Os CAPS visam prestar atendimento em regime de ateno diria; gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a rede de servios de Sade Mental de seu territrio; dar suporte e supervisionar a ateno Sade Mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em Sade Mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; e manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a Sade Mental. Estes Centros devem oferecer atendimento populao de seu municpio de abrangncia, realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio, dentre outras aes. Por meio do atendimento em regime de ateno diria, alm dos gerenciamento de projetos teraputicos individualizados, os CAPS implementam aes de preveno em Sade Mental. 5.2. PREVENO no Sistema de Sade Suplementar Analisada a regulao estatal sobre os servios de preveno relacionados com sade mental no sistema pblico de sade, que tm nos CAPS seu eixo condutor, apresenta-se neste item a atual regulao dos servios de preveno da sade mental no campo da sade suplementar.
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5.2.1. Programas de Promoo Sade e Preveno de Riscos Doenas na Sade Suplementar No Sistema de Sade Suplementar, a Sade Mental pouco referenciada. A primeira norma geral sobre preveno no campo da sade foi a Resoluo Normativa ANS n 94 de 23, de maro 2005, que estipulou critrios de diferimento da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistncia sade que aderirem a programas de promoo sade e preveno de riscos e doenas. Por meio da RN 94/2005, a ANS estabeleceu, assim, critrios para a prorrogao dos prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores das provises de risco (definidas na Resoluo RDC n 77, de 17 de julho de 2001) pelas operadoras de planos de sade que aderirem a programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas. Assim, a Resoluo ofereceu benefcios s operadoras que aderirem a programas de promoo sade e preveno de doenas de seus beneficirios. O mecanismo usado pela ANS o de oferecer uma flexibilizao na cobertura da totalidade da proviso de risco que as operadoras de planos de sade devem ter, liberando recursos das operadoras. 5.2.2. Preveno no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatria pelos planos de sade. Essa cobertura mnima obrigatria vlida para planos de sade contratados a partir de 1 de janeiro de 1999, ou adaptado Lei n 9.656/98, e revista a cada dois anos. O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resoluo de Conselho de Sade Suplementar Consu 10/98, atualizado em 2001 pela Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 67/2001, e novamente revisto nos anos de 2004, 2008, 2010 e 2011, pelas Resolues Normativas 82, 167,
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211 e 262, respectivamente. Atualmente, a Resoluo Normativa 211/2010, em seu artigo 3, inciso III, indica que a ateno sade na Sade Suplementar dever observar a: incorporao de aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. 5.2.3. Medidas Preventivas nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar Um importante documento lanado pela ANS com relao Sade Mental no ano de 2008, denominado Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar, define linhas de cuidado especficas para as quais sugere aes preventivas, quais sejam: a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas; c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes; e e) Sade Mental de Idosos. As aes sugeridas no so vinculantes e expressam ideais bastante amplos. Para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes, o documento sugere as seguintes aes preventivas:
Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de programas especficos de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para manuteno do tratamento; Contar com equipe multidisciplinar; Grupos educativos e de apoio aos familiares; e Acompanhamento Teraputico.

As aes de preveno sugeridas para o acompanhamento de usurios de lcool e outras drogas so:
Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas para toda a populao beneficiria; Implementar programa de apoio e educao em sade para familiares e usurios; Implementar programa de apoio e educao em sade sobre lcool e drogas para

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adolescentes e seus familiares; Trabalhar com equipes multidisciplinares; e Implementar programas preventivos junto s empresas direcionados para os beneficirios de planos empresariais.

Para o acompanhamento de pacientes com Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares, simplesmente no h qualquer meno a programas tanto de promoo como de preveno. J para o acompanhamento de crianas e adolescentes, as diretrizes da ANS sugerem as seguintes medidas preventivas:
Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria; Orientao aos familiares individual e em grupo; Conhecer o nmero de crianas da carteira que apresentam transtornos mentais; e Captar as crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a servios de U/E, etc.

Por fim, para a preveno na rea de Sade Mental dos idosos, as diretrizes da ANS sugerem:
Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido perda e ao isolamento social; Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de longo prazo; Apoio integrado ao indivduo e famlia; Prevenir a iatrognese (doenas e deficincias causadas pelo processo de diagnstico ou tratamento); Estabelecer um sistema adequado para prevenir reaes medicamentosas adversas devido frequente presena de comorbidades; Orientar os familiares e/ou cuidadores em relao a opes de habitao para os idosos, que eliminem as barreiras fsicas para sua independncia e interdependncia dos 61

familiares; Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar; e Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar esteretipos negativos sobre o envelhecimento.

5.3. Consideraes sobre a legislao de preveno no campo da sade mental Nota-se que a legislao sobre Sade no Sistema nico de Sade expressa clara preocupao em delinear a importncia de aes preventivas dentro do sistema, o que parece, no entanto, ainda no estar claramente refletido nas polticas pblicas. As aes preventivas ainda concentram-se em poucos programas especficos, como, por exemplo, nos programas para atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Sade Suplementar, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prev ainda menos aes preventivas, e de forma meramente sugestiva. Esse quadro aponta para a carncia de medidas preventivas na Sade Mental, e a conseqente necessidade e importncia de desenvolver mais estudos e propostas para a rea, como forma de atender tanto os interesses da populao como os interesses da gesto do SUS e da Sade Suplementar. A preveno voltada para os transtornos mentais implica necessariamente na insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis. As estratgias de preveno devem ser orientadas pela Lgica da Reduo de Danos, devendo contemplar a utilizao combinada do fornecimento de informaes sobre os transtornos mentais, como tambm facilitar a identificao de problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas.

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6. ATENDIMENTO DE SADE MENTAL NOS SERVIOS DE EMERGNCIA, AMBULATORIAIS E HOSPITALARES: ANLISE DA REGULAO DOS REFERIDOS SERVIOS NO SISTEMA NICO DE SUDE SUS E NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR

6. ATENDIMENTO DE SADE MENTAL NOS SERVIOS DE EMERGNCIA, AMBULATORIAIS E HOSPITALARES: ANLISE DA REGULAO DOS REFERIDOS SERVIOS NO SISTEMA NICO DE SUDE SUS E NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR
Seguindo-se a mesma metodologia adotada para a anlise das aes de preveno relacionadas sade mental no Brasil, o presente item ir abordar os atendimentos de emergncia, ambulatorial e hospitalar no mbito do SUS e da sade suplementar, sucessivamente. Em seguida, sero tecidas algumas consideraes gerais sobre o tema. 6.1. REGULAO NO MBITO DO SUS Nos termos do art. 196 da Constituio Federal, sade direito de todos e dever do Estado. Sendo direito de todos, no exclui pessoa alguma que esteja em territrio nacional. Trata-se de um direito abrangente, constitucionalmente positivado de modo a cumprir com diretriz de generalizao dos direitos humanos. Ocorre que, atualmente, o desenvolvimento dos direitos humanos encontra-se na etapa de especificao, a qual cuida do ser humano em situao (LAFER, 2005, p. 60). A especificao est voltada para determinar de maneira mais concreta os destinatrios da tutela jurdica dos direitos e garantias individuais (LAFER, 2005, p. 38). O direito brasileiro, atualizado na gramtica dos direitos humanos, tem dado mostras de especificao de direitos humanos em diversas reas e, por se tratar de grupo vulnervel e muitas vezes marginalizado, no poderia excluir os doentes mentais. Com efeito, as pessoas portadoras de transtornos mentais so especialmente protegidas pela Lei 10.216/01, possuindo os seguintes direitos (art. 2, nico):

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I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.

A esses direitos soma-se o direito ao livre consentimento para pesquisas cientficas, garantido pelo art. 11 da mesma Lei, que estabelece que pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Por outro lado, cumprindo a norma constitucional que determina que sade dever do Estado, a citada legislao determina ao Estado que desenvolva poltica pblica de sade mental, que preste assistncia e promoo de sade, nos termos do art. 3:
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. 65

A princpio, o atendimento ao paciente mental ocorre em ambiente ambulatorial, sendo excepcional a internao psiquitrica. Existe, tambm, o atendimento de emergncia, que tanto pode ser ambulatorial, como hospitalar. importante, pois, analisar a regulao de cada uma dessas situaes. 6.1.1. Atendimento ambulatorial em sade mental no Sistema nico de Sade SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so unidades de tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais cuja severidade e/ou persistncia demandem incluso num dispositivo de cuidado intensivo. Prestam servios de sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. Os CAPS oferecem atendimento populao de seu municpio de abrangncia, realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio, dentre outras aes. O principal objetivo dos CAPS foi substituir o confinamento de pessoas com transtornos mentais em Hospitais Psiquitricos. A inteno evitar internaes prolongadas, que distanciam o doente da famlia. Assim, devem ser instalados em bairros de fcil acesso e em espao fsico prprio e adequadamente preparado para atender sua demanda especfica, com o intuito de que o usurio se sinta o mias confortvel possvel. Cada CAPS deve contar, no mnimo, com os seguintes recursos fsicos: consultrios para atividades individuais (consultas, entrevistas, etc.); salas para atividades grupais; espao de convivncia; salas para oficinas; refeitrio (o CAPS deve ter capacidade para oferecer refeies de acordo com o tempo de permanncia de cada paciente na unidade); sanitrios; rea externa para oficinas, esportes e demais atividades. Ainda, todos
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os CAPS devem contar com equipe formada por profissionais de nvel mdio e nvel superior. Essencialmente, o CAPS possui como funes institucionais bsicas: prestar atendimento em regime de ateno diria; construir e gerenciar projetos teraputicos individualizados; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); e coordenar, junto com o gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio. Os CAPS foram peas-chave na Reforma Psiquitrica Brasileira consolidada pela Lei 10.216/2001, contribuindo para organizar uma rede substitutiva dos Hospitais Psiquitricos no pas. Comearam a surgir no final da dcada de 80, mas s passaram a receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade em 2002, momento em que tiveram grande expanso. A Portaria SNAS (Secretaria Nacional de Assistncia Sade) 224, de 29 de janeiro de 1992, foi a primeira a trazer linhas gerais do que seriam os CAPS. Disps sobre o funcionamento dos hospitais psiquitricos e regulamentou os chamados Ncleos/ Centros de ateno psicossocial (NAPS/CAPS), que seriam unidades de sade locais para oferecer atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar. A assistncia nos NAPS/CAPS previa atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras), visitas domiciliares, atendimento famlia; alm de atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero social. A Portaria SNAS 224 tambm instituiu o chamado Hospital-Dia e definiu procedimentos para servios de urgncia psiquitrica em hospitais gerais tudo com o objetivo de evitar a internao hospitalar integral,
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incentivando o paciente a retornar ao convvio social. A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS s foi estabelecida pelas Portarias Ministeriais GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS (Secretaria de Ateno Sade) 189, ambas de 2002, durante o mandato do ento Ministro da Sade Jos Serra. A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede, inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS. A Portaria GM 336 tambm estabeleceu a importante diviso dos CAPS de acordo com as seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional. Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor porte, para municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes. Estes servios tm equipe mnima de 9 profissionais e atendem adultos com transtornos mentais severos e persistentes, alm de transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios com mais de 50.000 habitantes. Atendem adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12 profissionais e capacidade para o acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam durante os cinco dias teis da semana. Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS e foram previstos para dar cobertura aos municpios com mais de
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200.000 habitantes. Prestam servios de grande complexidade e funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana e em feriados. Quando necessrio, podem at realizar internaes curtas, de algumas horas a no mximo 7 dias. A equipe mnima para os CAPS III deve contar com 16 profissionais, alm de equipe noturna e de final de semana. Estes servios tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms. Alm dos CAPS I, II, e III, h previso de dois outros tipos de CAPS para atender demanda de servios em sade mental nos municpios com mais de 200.000 habitantes os CAPSi e CAPSad. Os CAPSi so especializados no atendimento de crianas e adolescentes com transtornos mentais. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por ms. A equipe mnima para estes servios de 11 profissionais. Os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, ou cidades que, por sua localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de drogas) ou cenrios epidemiolgicos, necessitem deste servio para dar resposta efetiva s demandas de sade mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para os CAPSad composta por 13 profissionais. Destaque-se, no entanto, que a Portaria SAS 384, de 05 de julho de 2005, tambm autorizou os CAPS I a realizarem procedimentos de ateno a usurios de lcool e outras drogas. De acordo com o ltimo levantamento divulgado pelo Ministrio da Sade em 31 de outubro de 2008, existe hoje no pas o total de 1291 unidades de CAPS - sendo 47% CAPS I (603 unidades), 29% CAPS II (372 unidades), 3% CAPS III (39 unidades), 7% CAPSi (94 unidades) e 14% CAPSad (183 unidades). No mbito do SUS, os Centros de Ateno Psicossossial (CAPS) constituemse servio ambulatorial de ateno diria e funcionam segundo lgica territorial ( 2 do art. 2 da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS funcionam de modo independente de qualquer
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estrutura hospitalar (art. 3), sendo que essa independncia implica estrutura fsica, acesso privativo e equipe profissional prpria (art. 3, nico). Existem diferentes nveis funcionais dos CAPS, conforme especifica o art. 4 da citada Portaria:
Art. 4. Definir que as modalidades de servios estabelecidas pelo artigo 1 desta Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas: 4.1. CAPS I Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/ MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f) funcionar no perodo de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana. 4.1.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros);

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b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.1.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo, ser composta por: a) 1 (um) mdico com formao em sade mental; b) 1 (um) enfermeiro; c) 3 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 4 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.2. CAPS II Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; 71

d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/ MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas. 4.2.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria: os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.2.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou 72

auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3. CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana; b) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/ MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. 4.3.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); b) atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por 73

profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g) acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ ou observao; h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias e os que permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero quatro refeies dirias; i) a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias. 4.3.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a) 2 (dois) mdicos psiquiatras; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 5 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 8 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3.2.1. Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: a) 3 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; b) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio. 4.3.2.2. Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: a) 1 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico, enfermeiro, psiclogo, 74

assistente social, terapeuta ocupacional ou outro profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico; b) 3 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; c) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio. 4.4. CAPSi II Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e adolescentes com transtornos mentais; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno infncia e adolescncia; f) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/ MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um 75

terceiro turno que funcione at s 21 horas. 4.4.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSi II inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outros); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social; g) desenvolvimento de aes intersetoriais, principalmente com as reas de assistncia social, educao e justia; h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.4.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSi II, para o atendimento de 15 (quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade mental; b) 1 (um) enfermeiro; c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 5 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.5. CAPSad II Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com 76

capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 70.000, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de abrangncia populacional definida pelo gestor local; b) sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu territrio; c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; d) coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor local, as atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/ MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas; h) manter de 2 (dois) a 4 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso. 4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSad II para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo 77

operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias; h) atendimento de desintoxicao. 4.5.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSad II para atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/ dia, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 1 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das intercorrncias clnicas; d) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; e) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.

Fica claro, portanto, que nos CAPS I deve ser oferecido o servio de psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir trs profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.1.1 e 4.1.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Da mesma forma, no CAPS II devem ser oferecidos os mesmos servios, sendo que a equipe mnima deve incluir quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.2.1 e
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4.2.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Igualmente, no CAPS III so ofertados esses servios, com equipe que contemple cinco profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.3.1 e 4.3.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS III tambm oferecem acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao, sendo que a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias (art. 4, 4.3.1, g e i, respectivamente, da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS I, II e III prestam ateno ambulatorial para a sade mental em geral, havendo Centros de Ateno Psicossocial especficos para o cuidado de crianas/adolescentes e de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas. Deste modo, nos CAPSi II, os quais prestam servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, novamente esto previstos os servios de psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.4.1 e 4.4.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Dada a sua importncia, os CAPSi foram objeto de um plano estratgico de expanso no ano de 2004, definido pela Portaria GM/MS 1.947/2003. Finalmente, nos CAPSad, os quais prestam servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, esses servios esto mais uma vez previstos, exigindo-se que da equipe mnima faam parte quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.5.1 e 4.5.2, da Portaria GM/MS
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n 336/2002). Isso foi confirmado pela Portaria SAS n 305/2002. De modo mais abrangente, os CAPSad e demais ambulatrios so componentes do Programa de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (Portaria GM/MS n 2.197/2004). Cumpre ainda referir que os CAPS prestam atendimento ambulatorial de trs ordens: intensivo (atendimento dirio), semiintensivo (acompanhamento freqente) e no-intensivo, conforme o art. 5 da Portaria GM/MS n 336/2002. Note-se que, antes da atual configurao dos CAPS I, II, III, i e ad, a Portaria SNAS n 224/92 havia estabelecido Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial (NAPS e CAPS), j prevendo atendimento psicossocial individual e em grupo, bem como a atuao de psiclogos em seus quadros. Alm do atendimento em CAPS, a Portaria SNAS n 224/92 definiu normas para os servios de sade mental a serem oferecidos em unidades bsicas, centros de sade e ambulatrios (grifado):
1. Unidade bsica, centro de sade e ambulatrio. 1.1. O atendimento em sade mental prestado em nvel ambulatorial compreende um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades bsicas/centro de sade e/ou ambulatrios especializados, ligados ou no a policlnicas, unidades mistas ou hospitais. 1.2. Os critrios de hierarquizao e regionalizao da rede, bem como a definio da populao-referncia de cada unidade assistencial sero estabelecidas pelo rgo gestor local. 1.3. A ateno aos pacientes nestas unidades de sade dever incluir as seguintes atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais: atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros); atendimento grupal (grupo operativo, teraputico, atividades socioterpicas, grupos de orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em sade); visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior; atividades comunitrias, especialmente na rea de

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referncia do servio de sade. 1.4. Recursos Humanos Das atividades acima mencionadas, as seguintes podero ser executadas por profissionais de nvel mdio: atendimento em grupo (orientao, sala de espera); visita domiciliar; atividades comunitrias. A equipe tcnica de sade mental para atuao nas unidades bsicas/ centros de sade dever ser definida segundo critrios do rgo gestor local, podendo contar com equipe composta por profissionais especializados (mdico psiquiatra, psiclogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros profissionais (mdico generalista, enfermeiro, auxiliares, agentes de sade). No ambulatrio especializado, a equipe multiprofissional dever ser composta por diferentes categorias de profissionais especializados (mdico psiquiatra, mdico clnico, psiclogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, neurologista e pessoal auxiliar), cuja composio e atribuies sero definidas pelo rgo gestor local.

Percebe-se que as determinaes da Portaria SNAS n 224/92 confirmam a multiprofissionalidade e a participao de servios psicolgicos no atendimento ambulatorial em sade mental. Ademais, importante citar a Portaria GM/MS n 1.635/2002, que inclui no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS), procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Portanto, a regulao do atendimento ambulatorial em sade mental no mbito do SUS obedece proposta de ateno integral e prestigia a multiprofissionalidade, exigindo a presena do psiclogo nos quadros de recursos humanos.

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6.1.2. Atendimento hospitalar em sade mental no SUS No que concerne ao atendimento hospitalar de doentes mentais, a legislao brasileira, no contexto da reforma psiquitrica, considera excepcional a hiptese de internao, de acordo com o art. 4 da Lei 12.216/01:
A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o.

E de modo ainda mais protetivo, a legislao estabelece que haja poltica especfica para o paciente que esteja hospitalizado h muito tempo (art. 5):
O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.

Entre os elementos de cumprimento do art. 5 da Lei 10.216/01, encontra-se o programa De Volta pra Casa, coordenado pelo Ministrio da Sade. Para contribuir para a reabilitao psicossocial
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de pacientes mentais egressos de internaes, foi estabelecido, pela Lei 10.708/03, o auxlio-reabilitao psicossocial, cuja regulamentao dada pela Portaria GM/MS n 2.077/03. Com a finalidade de facilitar a assistncia, o acompanhamento e a integrao do paciente sociedade, este benefcio mais um instrumento de efetivao da luta antimanicomial. Outro instrumento para a diminuio das internaes ao mnimo necessrio a regulao de Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n 106/00. Estes servios so moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares e que viabilizem sua insero social (art. 1, nico). Tais servios constituem uma modalidade assistencial substitutiva da internao psiquitrica prolongada (art. 2) e devem estar vinculados, tecnicamente, ao servio ambulatorial especializado em sade mental mais prximo (art. 5, d). Trata-se, portanto, de atendimento ambulatorial8. A esses servios cabe (art. 3):
a) garantir assistncia aos portadores de transtornos mentais com grave dependncia institucional que no tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e no possuam vnculos familiares e de moradia; b) atuar como unidade de suporte destinada, prioritariamente, aos portadores de transtornos mentais submetidos a tratamento psiquitrico em regime hospitalar prolongado; c) promover a reinsero desta clientela vida comunitria.

A tudo isso se soma a poltica de reduo progressiva de leitos psiquitricos. Neste sentido, a Portaria GM/MS n 52/04 cria
Os servios ambulatoriais especializados em sade mental, aos quais os Servios Residenciais Teraputicos estejam vinculados, devem possuir equipe tcnica composta por pelo menos um mdico e dois profissionais de nvel mdio (art. 7 da Portaria GM/MS n106/2000, com redao dada pela Portaria GM/ MS n175/2001).
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o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS 2004. O Programa determina o seguinte:
O processo de mudana do modelo assistencial deve ser conduzido de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo concomitante de alternativas de ateno no modelo comunitrio. Aprofundando estratgia j estabelecida em medidas anteriores da poltica de sade mental do SUS, a reduo dos leitos deve conduzir diminuio progressiva dos hospitais de maior porte, levando em conta sua localizao em regies de maior densidade de leitos hospitalares, e deve estar ancorada num processo permanente de avaliao da qualidade do atendimento hospitalar prestado, o que vem sendo realizado anualmente atravs do PNASHPsiquiatria. Na mesma direo estratgica, a recomposio das dirias hospitalares deve ser instrumento da poltica de reduo racional dos leitos e qualificao do atendimento. A estratgia deve garantir tambm que os recursos financeiros que deixarem progressivamente de ser utilizados no componente hospitalar possam ser direcionados s aes territoriais e comunitrias de sade mental, como os centros de ateno psicossocial, servios residenciais teraputicos, ambulatrios, ateno bsica e outros. Finalmente, necessrio assegurar que o processo seja conduzido, na melhor tradio do SUS, atravs de pactuaes sucessivas entre gestores (municipais, estaduais e federal), prestadores de servios e instncias de controle social.

Ademais, o Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, por meio de sua Resoluo n 5/2004, estabeleceu que a converso do tratamento ambulatorial em internao s ser feita com base em critrios clnicos, no sendo bastante para justific-la a ausncia de suporte scio-familiar ou comportamento visto como inadequado (item 10 do Anexo). Portanto, o atendimento hospitalar a ultima ratio da ateno sade mental no mbito do SUS. Esse entendimento confirmado pela Portaria GM/MS n 2.391/2002, que determina, no art. 2,
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que a internao psiquitrica somente dever ocorrer aps todas as tentativas de utilizao das demais possibilidades teraputicas e esgotados todos os recursos extra-hospitalares disponveis na rede assistencial, com a menor durao temporal possvel. Isso se coaduna com a tendncia internacional de reforma psiquitrica, que tem como marco, no continente americano, a Declarao de Caracas de 1990 e, em mbito mundial, os Princpios para a proteo de pessoas acometidas de transtorno mental e a melhoria da assistncia sade mental, adotados pela Assemblia Geral das Naes Unidas em 1992. Embora hiptese excepcional, a internao, quando necessria, dever oferecer assistncia integral. A legislao especfica, portanto, est atenta ao princpio da integralidade da ateno sade, que se constitui em um dos pilares do Sistema nico de Sade (SUS), conforme o art. 7, inc. II, da Lei 8080/90. A legislao, no dispositivo supra citado, exemplifica alguns elementos necessrios integralidade do atendimento da sade mental (art. 4, 2, da Lei 10.216/01):
- servios mdicos; - servios de assistncia social; - servios psicolgicos; - servios de assistncia social; - servios ocupacionais; - servios de lazer.

Essa complementaridade entre as profisses da rea da sade confirmada em normas infra-legais. A Portaria Interministerial n 628/02, estabelecida pelos Ministrios da Sade e da Justia, determina que nas unidades do sistema prisional, inclusive nas unidades psiquitricas, obrigatrio haver, para cada quinhentos presos, uma equipe mnima de ateno bsica de sade, composta por mdico, enfermeiro, odontlogo, assistente social, psiclogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultrio dentrio, em carga horria de pelo menos 20 horas semanais, com suprimento regular de medicamentos bsicos (art. 9). Portanto, na legislao brasileira, os servios psicolgicos esto expressamente includos no conjunto de servios essenciais
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realizao do direito humano fundamental sade. Dito de outro modo, quando houver internao psiquitrica, dever haver o oferecimento de servios psicolgicos. Logo, o psiclogo um profissional necessrio na organizao da assistncia sade mental. No obstante isso, no cabe ao psiclogo determinar pela internao do paciente mental, pois apenas mdico, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado onde se situe o estabelecimento de internao, tem essa prerrogativa (art. 8, Lei 10.216/01), alm da hiptese de internao compulsria determinada judicialmente (art. 9). A tipologia legal da internao psiquitrica, de acordo com a Portaria GM/MS n 2.391/2002, engloba quatro possibilidades (art. 3):
Internao psiquitrica voluntria (IPV): expressamente consentida pelo paciente; Internao psiquitrica involuntria (IPI): sem consentimento expresso do paciente; Internao psiquitrica voluntria que se torna involuntria (IPVI): paciente discorda com a manuteno da internao; Internao psiquitrica compulsria (IPC): determinada por medida judicial.

Portanto, todas as pessoas que sejam internadas (voluntariamente, sob determinao mdica ou compulsoriamente), uma vez que estejam e ambiente hospitalar psiquitrico, tem direito a atendimento integral que englobe, necessariamente, os servios psicolgicos. De acordo com a Portaria GM/MS n 251/2002, atribuio intransfervel do gestor local do Sistema nico de Sade estabelecer o limite das internaes em psiquiatria e o controle da porta de entrada das internaes hospitalares, estabelecendo instrumentos e mecanismos especficos e resolutivos de atendimento nas situaes de urgncia/emergncia, preferencialmente em servios extra-hospitalares ou na rede hospitalar no especializada (art. 8). Outro tema relevante na anlise da regulao da sade mental diz respeito qualidade dos servios de sade. Neste sentido,
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a Portaria GM/MS n 799/00 criou o Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental, o qual contempla, entre suas atividades, superviso e avaliao, in loco, dos hospitais psiquitricos que compem a rede assistencial do Sistema nico de Sade, tendo em vista a adoo de medidas que reforcem a continuidade do processo de reverso do modelo de ateno sade mental institudo no Pas (art. 1, nico, b). De modo mais especfico, o processo sistemtico e anual de avaliao e superviso da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como de hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos, foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 251/02. Esta Portaria tambm estabelece as diretrizes e normas para o atendimento hospitalar na sade mental no mbito do SUS. Primeiramente, so elencadas as seguintes diretrizes:
Consolidar a implantao do modelo de ateno comunitrio, de base extra-hospitalar, articulado em rede diversificada de servios territoriais, capazes de permanentemente promover a integrao social e assegurar os direitos dos pacientes; Organizar servios com base nos princpios da universalidade, hierarquizao, regionalizao e integralidade das aes; Garantir a diversidade dos mtodos e tcnicas teraputicas nos vrios nveis de complexidade assistencial; Assegurar a continuidade da ateno nos vrios nveis; Assegurar a multiprofissionalidade na prestao de servios Garantir a participao social, desde a formulao das polticas de sade mental at o controle de sua execuo. Articular-se com os planos diretores de regionalizao estabelecidos pela NOAS-SUS 01/2001; Definir que os rgos gestores locais sejam responsveis pela regulamentao local que couber, das presentes normas, e pelo controle e avaliao dos servios prestados. 87

Note-se que essas diretrizes corroboram a luta antimanicomial e a reforma psiquitrica, reafirmam a integralidade de assistncia e confirmam a multiprofissionalidade nos servios de sade mental no SUS. A Portaria GM/MS n 251/02 estabelece, ainda, as normas para o atendimento hospitalar psiquitrico. Quando a maioria dos leitos de um hospital for destinada ao tratamento especializado de pacientes psiquitricos em regime de internao, este ser considerado um hospital psiquitrico. proibida a existncia de celas e garantida a inviolabilidade de correspondncia dos internados. De acordo com a necessidade de cada paciente, obrigatrio haver:
a) avaliao mdico-psicolgica e social; b) garantia do atendimento dirio ao paciente por, no mnimo, um membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto teraputico individual; c) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros); d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterpicas); e) preparao do paciente para a alta hospitalar, garantindo sua referncia para a continuidade do tratamento em servio territorial com programa de ateno compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/ centro de ateno psicossocial), e para residncia teraputica quando indicado, sempre com o objetivo de promover a reintegrao social e familiar do paciente e visando prevenir a ocorrncia de outras internaes; f) essas atividades devero constituir o projeto teraputico da instituio, definido como o conjunto de objetivos e aes, estabelecidos e executados pela equipe multiprofissional, voltados para a recuperao do paciente, desde a admisso at a alta. Inclui o desenvolvimento de programas especficos e interdisciplinares, adequados caracterstica da clientela, e compatibiliza a proposta de tratamento com a necessidade de cada usurio e de sua famlia. Envolve, ainda, a existncia de um sistema de referncia e contra-referncia que permite o encaminhamento do paciente aps a alta, para a 88

continuidade do tratamento. Representa, enfim, a existncia de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional, imprimindo qualidade assistncia prestada. O referido projeto dever ser apresentado por escrito; g) desenvolvimento de projeto teraputico especfico para pacientes de longa permanncia aqueles com mais de 01 (um) ano ininterrupto de internao. O projeto deve conter a preparao para o retorno prpria moradia ou a servios residenciais teraputicos, ou a outra forma de insero domiciliar; h) desenvolvimento de projetos teraputicos especficos para pacientes com deficincia fsica e mental grave e grande dependncia; i) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento.

As normas de atendimento da Portaria GM/MS n 251/02 reafirmam a e necessria multiprofissionalidade da ateno hospitalar em sade mental. Neste sentido, especialmente no que tange ao tratamento psicolgico, a Portaria em tela determina que, para cada 60 pacientes internados, deve haver um psiclogo atuando pelo menos 20 horas semanais. Enfim, h a determinao expressa no sentido de que a composio dos recursos humanos deve garantir a continuidade do quantitativo necessrio em situaes de frias, licenas e outros eventos. Tambm obrigatria a prestao de servio psicolgico no atendimento hospitalar especializado para usurios de lcool e outras drogas. Neste sentido, importante referir a Portaria GM/ MS n 1.612/05, a qual definiu as Normas para funcionamento e credenciamento/habilitao dos Servios Hospitalares de Referncia para a ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas SHR-ad. Entre as normas estabelecidas para SHR-ad, encontra-se a obrigatoriedade de haver, na instituio hospitalar, projeto tcnico que contemple atividade psicolgica, atendimento individual psicoterpico e psicoterapia em grupo (Portaria GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.2, alneas a, b e c), bem como projeto teraputico institucional executado por
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equipe multiprofissional (Portaria GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.3.a). Finalmente, a equipe mnima de um Hospital de Referncia para Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras drogas (SHR-ad) deve incluir um psiclogo (Portaria GM/MS n 1.612/05, Anexo I, item 1.3.5.1.c, e Anexo II). A regulao anterior previa as mesmas regras (Portaria GM/MS n 1.027/05, Anexo I, 1.3.2.a, 1.3.3.a e 1.3.5.1.c; Anexo II). Ainda com relao ao SHR-ad, importante referir que esses servios tem como um de seus objetivos evitar a internao de usurios de lcool e outras drogas em hospitais psiquitricos, conforme estabelecem tanto a Portaria GM n 2.197/2004, no seu art. 5, incisoVII, como a Portaria GM/MS n 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alnea f. As citadas portarias do Gabinete do Ministro da Sade confirmam a necessria multiprofissionalidade do atendimento em sade mental, determinado pelo art. 4, 2, da Lei 10.216/01. Note-se, porm, que o tema objeto de normatizao desde o incio dos anos 1990. Com efeito, a Portaria do Secretrio Nacional de Assistncia Sade (SNAS), do Ministrio da Sade, n 224/92 inclua, entre as diretrizes de funcionamento dos servios de sade mental, a multiprofissionalidade na prestao dos servios. A Portaria SNAS n 224/92, no que concerne ao atendimento hospitalar de sade mental, j distinguia entre hospital-dia, servios de urgncia psiquitrica em hospital geral, leito ou unidade psiquitrica em hospital geral e hospital especializado em psiquiatria (grifado):
3. Normas para o atendimento hospitalar (Sistema de Informaes Hospitalares do SUS) 1. Hospital-dia 1.1. A instituio do hospital-dia na assistncia em sade mental representa um recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que desenvolve programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internao integral. A proposta tcnica deve abranger um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas em at 5 dias da 90

semana (de segunda-feira a sexta-feira), com uma carga horria de 8 horas dirias para cada paciente. 1.2. O hospital-dia deve situar-se em rea especfica, independente da estrutura hospitalar, contando com salas para trabalho em grupo, salas de refeies, rea externa para atividades ao ar livre e leitos para repouso eventual. Recomenda-se que o servio do hospital-dia seja regionalizado, atendendo a uma populao de uma rea geogrfica definida, facilitando o acesso do paciente unidade assistencial. Dever estar integrada a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados de sade mental. 1.3. A assistncia ao paciente em regime de hospital-dia incluir as seguintes atividades: atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, dentre outros); atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras); visitas domiciliares; atendimento famlia; atividades comunitrias visando a trabalhar a integrao do paciente mental na comunidade e sua insero social; os pacientes em regime de hospital-dia tero direito a trs refeies: caf da manh, almoo e lanche ou jantar. 1.4. Recursos Humanos A equipe mnima, por turno de 4 horas, para 30 pacientesdia, deve ser composta por: 1 mdico psiquiatra; 1 enfermeiro; 4 outros profissionais de nvel superior (psiclogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessrio realizao dos trabalhos); profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das atividades. (...) 2. Servio de urgncia psiquitrica em hospital geral 2.1. Os servios de urgncia psiquitrica em prontossocorros gerais funcionam diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internao para at 72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento 91

resolutivo e com qualidade dos casos de urgncia tem por objetivo evitar a internao hospitalar, permitindo que o paciente retorne ao convvio social, em curto perodo de tempo. 2.2. Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo a uma populao residente em determinada rea geogrfica. 2.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades: a) avaliao mdico-psicolgica e social; b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao, dentre outros); c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao); d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre o diagnstico, dentre outros). Aps a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internao de urgncia, o paciente dever, quando indicado, ser referenciado a um servio extra-hospitalar regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento prximo sua residncia. Em caso de necessidade de continuidade da internao, deve-se considerar os seguintes recursos assistenciais: hospitaldia, hospital geral e hospital especializado. 2.4. Recursos Humanos No que se refere aos recursos humanos, o servio de urgncia psiquitrica deve ter a seguinte equipe tcnica mnima; perodo diurno (servio at 10 leitos para internaes breves): 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo; 1 assistente social; 1 enfermeiro; profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das atividades. (...) 3. Leito ou unidade psiquitrica em hospital geral 3.1. O estabelecimento de leitos/unidades psiquitricas em hospital geral objetiva oferecer uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internao se faa necessria, aps esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de urgncia. Durante o perodo de internao, a assistncia ao cliente ser 92

desenvolvida por equipes multiprofissionais. 3.2. O nmero de leitos psiquitricos em hospital geral no dever ultrapassar 10% da capacidade instalada do hospital, at um mximo de 30 leitos. Devero, alm dos espaos prprios de um hospital geral, ser destinadas salas para trabalho em grupo (terapias, grupo operativo, dentre outros). Os pacientes devero utilizar rea externa do hospital para lazer, educao fsica e atividades socioterpicas. 3.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades: a) avaliao mdico-psicolgica e social; b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros); c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterpicas); d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento; e) preparao do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referncia para a continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/ centro de ateno psicossocial), visando a prevenir a ocorrncia de outras internaes. 3.4. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para um conjunto de 30 leitos, no perodo diurno, deve ser composta por: 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo; 1 enfermeiro; 2 profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social e/ou terapeuta ocupacional); profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das atividades. (...) 4. Hospital especializado em psiquiatria 4.1. Entende-se como hospital psiquitrico aquele cuja maioria de leitos se destine ao tratamento especializado de clientela psiquitrica em regime de internao. 4.2. Estes servios devem oferecer, de acordo com a 93

necessidade de cada paciente, as seguintes atividades: a) avaliao mdico-psicolgica e social; b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros); c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterpicas); d) abordagem famlia: orientao sobre o diagnstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento; e) preparao do paciente para a alta hospitalar garantindo sua referncia para a continuidade do tratamento em unidade de sade com programa de ateno compatvel com sua necessidade (ambulatrio, hospital-dia, ncleo/ centro de ateno psicossocial), visando a prevenir a ocorrncia de outras internaes. 4.3. Com vistas a garantir condies fsicas adequadas ao atendimento de clientela psiquitrica internada, devero ser observados os parmetros das normas especficas referentes rea de engenharia e arquitetura em vigor, expedidas pelo Ministrio da Sade. 4.4. O hospital psiquitrico especializado dever destinar uma enfermaria para intercorrncias clnicas, com um mnimo de 6m2/leito e nmero de leitos igual a 1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxignio, aspirador de secreo, vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda: sala de curativo ou, na inexistncia desta, 01 carro de curativos para cada 3 postos de enfermagem ou frao; rea externa para deambulao e/ou esportes, igual ou superior rea construda. 4.5. O hospital psiquitrico especializado dever ter sala(s) de estar, jogos, etc., com um mnimo de 40m2, mais 20m2 para cada 100 leitos a mais ou frao, com televiso e msica ambiente nas salas de estar. 4.6. Recursos Humanos Os hospitais psiquitricos especializados devero contar com no mnimo: 1 mdico plantonista nas 24 horas; 1 enfermeiro das 7 s 19 horas, para cada 240 leitos; E ainda: Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistncia 94

semanal distribudas no mnimo em 4 dias, um mdico psiquiatra e um enfermeiro; Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistncia semanal, distribudas no mnimo em 4 dias, os seguintes profissionais: 1 assistente social; 1 terapeuta ocupacional; 2 auxiliares de enfermagem; 1 psiclogo; E ainda: 1 clnico geral para cada 120 pacientes; 1 nutricionista e 1 farmacutico. O psiquiatra plantonista poder tambm compor uma das equipes bsicas, como psiquiatra-assistente, desde que, alm de seu horrio de plantonista, cumpra 15 horas semanais em pelo menos trs outros dias da semana.

Percebe-se que as determinaes da Portaria SNAS n 224/92 confirmam a participao de servios psicolgicos em todas as modalidades de atendimento psiquitrico hospitalar. Como visto supra, a Portaria GM/MS n 251/02 atualizou as regras sobre atendimento hospitalar, mantendo a obrigatoriedade de prestao de servios psicolgicos, o que atende ao princpio da integralidade de assistncia. Note-se, por oportuno, que, luz da Portaria SNAS n 224/92, a prestao de servios em hospital-dia integra a assistncia hospitalar, ao lado da urgncia hospitalar, da internao em hospital geral e da internao em hospital psiquitrico. Antes de concluir a anlise da normativa do SUS referente ao atendimento hospitalar psiquitrico, importante esclarecer que no se confunde com o atendimento hospitalar o atendimento prestado em CAPS III (Centro de Ateno Psicossocial, modalidade III). Nesta hiptese, a linguagem da regulamentao no refere internao, mas trata de acolhimento noturno. Os CAPS III incluem acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao (art. 4, 4.3.1.g, da Portaria GM/MS n 336/02), sendo que a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias
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intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias (art. 4, 4.3.1.i, da Portaria GM/MS n 336/02). Nos CAPS tambm garantida a multiprofissionalidade dos servios (Portaria GM/MS n 336/02 c/c Portaria SAS n 305/02, Anexo I, item 1.4.2). Enfim, a anlise da normativa legal e infra-legal referente sade mental no mbito do SUS, no que concerne ao atendimento ambulatorial e ao atendimento hospitalar, indica que essencial a participao do profissional da psicologia, a fim de fazer cumprir o princpio da integralidade. 6.1.3. Atendimento de emergncia em sade mental no SUS O atendimento de urgncia/emergncia em sade mental pode excepcionar a necessidade de consentimento do paciente. A peculiaridade ftica da emergncia faz dela uma obrigao do Estado, independentemente do que manifestar o paciente mental. Isso fica ilustrado pelo o que dispe a Resoluo n 1.408/1994, do Conselho Federal de Medicina, no seu art; 4: nenhum tratamento ser administrado a uma pessoa com transtorno mental sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as condies clnicas no permitirem a obteno do consentimento, e em situaes de emergncia, caracterizadas e justificadas em pronturio, para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outras pessoas. No mbito do SUS, atendimentos de emergncia em sade mental podem ser atendidos em hospitais gerais ou em hospitais psiquitricos. Em setembro de 2008, por meio de Portaria GM/MS n 1.899/2008, o Ministrio da Sade instituiu o Grupo de Trabalho sobre sade mental em hospitais gerais. As competncias deste Grupo so direcionadas emergncia em sade mental (art. 3):
I - promover a discusso sobre as estratgias para expanso dos leitos para internao psiquitrica em hospitais gerais, incluindo seus servios de emergncia; II - discutir os critrios de implantao e implementao dos servios de emergncia, com vistas a buscar uma maior adeso dos gestores implantao dos leitos; III - estabelecer mecanismos de discusso e de definies 96

tcnicas sobre o tema dos leitos para internao psiquitrica em hospitais gerais e nos servios de emergncia dos hospitais gerais, de forma coletiva e construtora de consenso, observando as necessidades e especificidades das diferentes regies geogrficas do Pas; e IV - promover a discusso sobre as diretrizes gerais para a regulao das internaes psiquitricas, incluindo o SAMU e as diretrizes da Poltica Nacional de Regulao do Ministrio da Sade.

Trata-se, pois, de assunto de grande atualidade no mbito do Ministrio. No obstante essa discusso, a aplicao dos princpios da universalidade de acesso e de integralidade de cobertura implica o direito de todos aos servios de urgncia/ emergncia, inclusive no que se refere sade mental. De modo geral, a regulao da ateno pr-hospitalar de urgncias mdicas est dada pela Portaria GM/MS n814/2001. Conforme estabelece o Anexo II dessa Portaria, a emergncia psiquitrica est includa na ateno pr-hospitalar, inclusive para o atendimento de urgncia mvel. In verbis:
O Ministrio da Sade considera como nvel pr-hospitalar mvel na rea de urgncia o atendimento que procura chegar precocemente vtima, aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza traumtica ou no-traumtica ou, ainda, psiquitrica), que possa levar sofrimento, seqelas ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade.

Especificamente para a sade mental, existem os servios de urgncia psiquitrica em hospital-geral, conforme o que dispe a Portaria SNAS n 224/92:
2. Servio de urgncia psiquitrica em hospital geral 2.1. Os servios de urgncia psiquitrica em prontossocorros gerais funcionam diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internao para at

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72 horas, com equipe multiprofissional. O atendimento resolutivo e com qualidade dos casos de urgncia tem por objetivo evitar a internao hospitalar, permitindo que o paciente retorne ao convvio social, em curto perodo de tempo. 2.2. Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo a uma populao residente em determinada rea geogrfica. 2.3. Estes servios devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades: a) avaliao mdico-psicolgica e social; b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao, dentre outros); c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao); d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre o diagnstico, dentre outros). Aps a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internao de urgncia, o paciente dever, quando indicado, ser referenciado a um servio extra-hospitalar regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento prximo sua residncia. Em caso de necessidade de continuidade da internao, deve-se considerar os seguintes recursos assistenciais: hospitaldia, hospital geral e hospital especializado. 2.4. Recursos Humanos No que se refere aos recursos humanos, o servio de urgncia psiquitrica deve ter a seguinte equipe tcnica mnima; perodo diurno (servio at 10 leitos para internaes breves): 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo; 1 assistente social; 1 enfermeiro; profissionais de nveis mdio e elementar necessrios ao desenvolvimento das atividades.

Especificamente no que se refere aos Servios Hospitalares de Referncia para a ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas (SHR-ad), a Portaria GM n 2.197/2004, no art. 8, incisos I a III, contemplou entre os procedimentos do SUS o tratamento de intoxicao aguda, que perdura entre 24 e 48h, o tratamento da sndrome de abstinncia do lcool, que perdura
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entre trs e sete dias, bem como tratamento de dependncia do lcool, com a presena de intoxicao aguda com evoluo para a instalao de sndrome de abstinncia grave, com durao entre trs e quinze dias. A Portaria GM/MS n 1.612/2005, confirma o oferecimento desses servios pelo SUS (art.4), assim como fizera a Portaria GM/MS n 1.027/2005, revogada pela Portaria GM/MS n 1.612/2005. Entre as funes dos SHR-ad est a de dar suporte demanda assistencial caracterizada por situaes de urgncia/emergncia que sejam decorrentes do consumo ou abstinncia de lcool e/ou outras drogas, advindas da rede dos Centros de Ateno Psicossocial para a Ateno a Usurios de lcool e outras Drogas (CAPSad), da rede bsica de cuidados em sade (Programa Sade da Famlia, e Unidades Bsicas de Sade), e de servios ambulatoriais especializados e no-especializados (Portaria GM/ MS n 1.612/2005, Anexo I, item 1.3.1, alnea c). Enfim, como demonstrado, no mbito do SUS h previso expressa para atuao do profissional psiclogo no atendimento de urgncias psiquitricas, especialmente em hospital-geral. 6.2. REGULAO DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, HOSPITALAR E DE URGNCIA E EMERGNCIA EM SADE MENTAL NO SETOR DE SADE SUPLEMENTAR A ateno sade na Sade Suplementar obedece aos princpios determinados na Resoluo Normativa da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) n 211/2010, entre os quais se encontram a ateno multiprofissional e a integralidade das aes respeitando a segmentao contratada (art. 3, inc. I e II, respectivamente). Esses princpios devem ser observados em todos os nveis de complexidade da ateno, respeitando as segmentaes contratadas (art.3, nico). Portanto, h segmentaes distintas de contratao de planos de sade, as quais repercutem em maior ou menor cobertura. De modo geral, obrigatrio o oferecimento do plano-referncia estabelecido pelo art. 10 da Lei 9.656/98. Isso se d de acordo com as segmentaes contratadas: Plano Ambulatorial, Plano
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Hospitalar sem Obstetrcia, Plano Hospitalar com Obstetrcia e Plano Odontolgico, bem como combinaes entre eles (art. 12 da Lei 9.656/98; art. 6 da Resoluo Normativa da ANS n 167/08). Cumpre, ento, analisar o tema tanto na hiptese de plano ambulatorial, como na hiptese de plano hospitalar, bem como analisar a obrigatoriedade de prestao de servios de emergncia. 6.2.1. Ateno ambulatorial em sade mental no setor de sade suplementar: o Plano Ambulatorial Segundo a Resoluo ANS n 211/2010, o Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares (art. 17). De acordo com o art. 12, inc. I, da Lei 9.656/98, os planos includos na segmentao ambulatorial devem oferecer, obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:
a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;

Note-se que a alnea a se refere a consultas com mdicos, no com psiclogos. Se, por um lado o nmero de consultas mdicas ilimitado, por outro, o nmero de sesses de psicoterapia limitado a doze por ano, mediante indicao de mdico assistente, conforme a Resoluo ANS n 211/2010 (art. 17, inciso IV e Anexo). Com relao aos procedimentos ambulatoriais inclusos obrigatoriamente no plano, referido na alnea b, note-se que a lei
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exige que sejam solicitados pelo mdico assistente. Assim, no que se refere ao atendimento ambulatorial, o paciente mental pode enfrentar limitao integralidade da assistncia de que necessite, seja por causa da limitao do nmero de sesses anuais de psicoterapia cobertas, seja em funo da necessidade de indicao mdica para os servios ambulatoriais. Ocorre que, considerando a necessidade de indicao mdica para a psicoterapia, seria razovel que a regulao da cobertura mnima pela sade suplementar evolusse para limitar a psicoterapia (feita por mdico ou por psiclogo) ao nmero de sesses determinadas pelo mdico assistente e no a um nmero mximo de sesses, como ocorre hoje. Isso o que seria razovel, hoje. Mas o ideal seria ir ainda mais longe, para extinguir a limitao quantitativa de sesses de psicoterapia e aceitar a necessidade de tratamento tanto quando h a indicao mdica, como quando h a indicao por psiclogo. 6.2.2. Atendimento Hospitalar em Sade Mental no Setor de Sade Suplementar No que se refere ao atendimento hospitalar, o art. 12, inc. II, da Lei 9.656/98, determina que os planos includos na segmentao hospitalar devem oferecer, obrigatoriamente, no mnimo, o seguinte:
a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; b) cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia 101

e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato, em territrio brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

A Resoluo Normativa da ANS n 211/2010, ao tratar do plano hospitalar, no art. 18, no traz regras especficas sade mental. Conforme esse dispositivo, que define o Plano Hospitalar, as coberturas so as seguintes:
Do Plano Hospitalar Art. 18. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internao hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia, conforme Resoluo especfica vigente, no incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigncias: I - cobertura, em nmero ilimitado de dias, de todas as modalidades de internao hospitalar; II - quando houver previso de utilizao de mecanismos financeiros de regulao dispostos em contrato, para internaes hospitalares, deve-se observar: a) nos casos em que o contrato preveja co-participao ou franquia para internao, a mesma regra deve ser estabelecida para todas as especialidades mdicas inclusive para as internaes psiquitricas; e b) excepcionalmente, pode ser estabelecida co-

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participao, crescente ou no, somente para internaes psiquitricas, entretanto, esta s poder ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internao no transcorrer de 1 (um) ano de contrato; III cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilizao na forma estabelecida pelo artigo 22; IV cobertura de transplantes listados no Anexo desta Resoluo Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internao; c) o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; e d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS; V - cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma ilimitada durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; VI cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos listados no Anexo desta Resoluo; VII a a) cobertura das um acompanhante, acomodao permanncia despesas que relativas incluem:

e alimentao necessrias do acompanhante, para 103

crianas

adolescentes

menores

de

18

anos;

b) acomodao e alimentao, conforme indicao do mdico ou cirurgio dentista assistente e legislaes vigentes, para acompanhantes de idosos a partir do 60 anos de idade, e pessoas portadoras de deficincias. VIII - cobertura dos procedimentos cirrgicos bucomaxilo-faciais listados no Anexo desta Resoluo, para a segmentao hospitalar, conforme disposto no artigo 4 desta Resoluo Normativa, incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar; IX cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao hospitalar; X - cobertura obrigatria para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: a) hemodilise e dilise peritonial CAPD;

b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no artigo 17, inciso XI, desta Resoluo; c) procedimentos radioterpicos previstos no Anexo desta Resoluo para as segmentaes ambulatorial e hospitalar; 104

d) e) nutrio parenteral ou

hemoterapia; enteral;

f) procedimentos teraputicos em no Anexo desta g) desta h) i)

diagnsticos e hemodinmica descritos Resoluo Normativa; Anexo Normativa; intervencionista; ou pr-cirrgicos; no

embolizaes listadas Resoluo radiologia pr-anestsicos

exames

j) procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Anexo desta Resoluo Normativa; e k) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Anexo, exceto fornecimento de medicao de manuteno. 1 Para fins do disposto no inciso III deste artigo, entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionando ao beneficirio a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar. 2 Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos contidos no Anexo desta Resoluo Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado 105

pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas; e III - em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. 3 Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno. 4 Ainda para fins do disposto no inciso IX deste artigo: I - em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente, assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, no esto includos na cobertura da segmentao hospitalar e plano referncia.

Embora no contemple regras especficas sobre sade mental no plano hospitalar, a Resoluo Normativa da ANS n 211/2010
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prev a substituio de terapia em regime hospitalar e ambulatorial nos termos do art. 15, in verbis:
As operadoras de planos privados de assistncia sade podero oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mnima obrigatria prevista nesta Resoluo Normativa e seus Anexos, dentre elas, ateno domiciliar e assistncia farmacutica, inclusive medicao de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatria.

Com relao limitao de tempo para internao hospitalar, o Superior Tribunal de Justia j definiu que os planos de sade no podem limitar o valor do tratamento e de internao de seus associados, in verbis:
A finalidade essencial do seguro-sade reside em proporcionar adequados meios de recuperao ao segurado, sob pena de esvaziamento da sua prpria ratio, o que no se coaduna com a presena de clusula limitativa do valor indenizatrio de tratamento que as instncias ordinrias consideraram coberto pelo contrato. 9

Vale ressaltar, ainda, que luz da Lei 9.656/98, o atendimento hospitalar, que inclui o hospital-dia, no pode sofrer limitaes de cobertura quanto a sua durao. Enfim, a Lei 9.656/98 no autoriza qualquer discriminao para os casos de internao em sade mental, pois s limita a cobertura hospitalar em obstetrcia. Paralelamente, h as diretrizes da ANS em matria de sade mental, as quais so mais abrangentes. Essas diretrizes, no entanto, no so obrigatrias. As Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar visam a contextualizar o quadro da sade mental no Brasil e estimular aes de promoo e de preveno em matria de sade mental. Embora no tratem especificamente do atendimento hospitalar em sade mental, as Diretrizes, especialmente no que concerne aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes, sugerem aes tendo em vista
REsp 326147/SP, Ministro Aldir Passarinho Junior, Quarta Turma, DJ 08/06/2009.
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evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, bem como estimular a reinsero social (ANS, 2008, p. 45). Entre as aes sugeridas esto contar com equipe multidisciplinar e equipe qualificada nas emergncias psiquitricas (ANS, 2008, p.45-46). De modo geral, as Diretrizes visam a estabelecer novos paradigmas para a ateno sade mental no setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental, a reduo da ateno hospitalar, a utilizao de equipes multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os nveis de ateno, a adoo de polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas, a busca ativa dos pacientes evitando o abandono do tratamento, o apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores (ANS, 2008, p. 57). Antes de concluir a anlise da normativa da Sade Suplementar referente ao atendimento hospitalar psiquitrico, importante mencionar algumas disposies gerais pertinentes aos planos de sade. Segundo o art. 14 da Lei 9.656/98, em razo da idade do consumidor, ou da condio de pessoa portadora de deficincia, ningum pode ser impedido de participar de planos privados de assistncia sade. No obstante, em caso de doenas prexistentes contratao do plano de sade, aplica-se o art.11 da Lei 9.656/98, in verbis:
Art. 11. vedada a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de contratao dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei aps vinte e quatro meses de vigncia do aludido instrumento contratual, cabendo respectiva operadora o nus da prova e da demonstrao do conhecimento prvio do consumidor ou beneficirio. Pargrafo nico. vedada a suspenso da assistncia sade do consumidor ou beneficirio, titular ou dependente, at a prova de que trata o caput, na forma da regulamentao a ser editada pela ANS.

Enfim, a anlise da normativa legal e infra-legal referente sade mental no mbito da sade suplementar, no que concerne
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ao atendimento ambulatorial e ao atendimento hospitalar, indica que h importantes limitaes cobertura. Diante disso, a proteo dada pela legislao10 pode no ser suficiente para que o usurio de planos privados de sade exera satisfatoriamente seu direito sade, enquanto direito subjetivo de acesso ateno individual necessria. 6.2.3. Atendimento de emergncia em sade mental no setor da sade suplementar Por lei, os planos de sade so obrigados a dar cobertura em caso de urgncia e emergncia (Lei 9.656/98, art. 35-C). Considera-se de emergncia os casos que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente (art. 35C, inciso I). Considera-se de urgncia os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional (art. 35-C, incisoII). Alm disso, importante mencionar que, quando o plano de sade fixar perodos de carncia, o perodo mximo permitido por lei para a carncia da cobertura de casos de urgncia e emergncia de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 12, inciso V, alneac). Ademais, caso, em funo da prpria urgncia, o atendimento emergencial ocorra em estabelecimento mdico no conveniado, o consumidor ter direito ao reembolso (Lei9.656/98, art. 12, inciso VI). Portanto, prima facie, tanto os planos de modalidade ambulatorial, como os planos da modalidade hospitalar, devem cobrir casos urgentes e emergenciais. No mesmo sentido, no plano infralegal, a Resoluo ANS n 211/2010 inclui, na cobertura mnima a ser oferecida pelos planos de sade, os atendimentos de urgncia e emergncia (art. 16, caput). Isso se aplica tanto ao plano ambulatorial (art. 17, inciso VIII) como ao plano hospitalar (art. 18, caput), conforme resoluo especfica. O plano ambulatorial deve dar, ainda cobertura de remoo, depois de realizados os atendimentos
Entende-se, aqui, legislao em sentido amplo, abarcando o conjunto das fontes diretas de direito sanitrio, ou seja, os instrumentos normativos produzidos no apenas pelo Poder Legislativo, mas tambm os decretos regulamentadores, as portarias, as resolues etc. (AITH, 2007, p. 145).
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classificados como urgncia ou emergncia, quando caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da ateno ao paciente ou pela necessidade de internao (art. 14, inciso VII). A resoluo especfica para situaes de urgncia e emergncia dada pela Resoluo CONSU n 13/98, com as alteraes estabelecidas na Resoluo CONSU n 15/99. H regras distintas conforme se trate de plano ambulatorial ou hospitalar. No caso de plano ambulatorial, a cobertura bastante limitada:
Art. 2 O plano ambulatorial dever garantir cobertura de urgncia e emergncia, limitada at as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Pargrafo nico. Quando necessria, para a continuidade do atendimento de urgncia e emergncia, a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar a ser do contratante, no cabendo nus operadora. (...) Art. 7 A operadora dever garantir a cobertura de remoo, aps realizados os atendimentos classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de ateno ao paciente ou pela necessidade de internao para os usurios portadores de contrato de plano ambulatorial. 1 Nos casos previstos neste artigo, quando no possa haver remoo por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim, a operadora, desse nus 2 Caber a operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a continuidade do atendimento 3 Na remoo, a operadora dever disponibilizar 110

Quanto ao plano hospitalar, a cobertura maior, aplicando-se os seguintes dispositivos da Resoluo CONSU n 13/98:

ambulncia com os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. 4 Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no 2 deste artigo, a operadora estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo.

Art. 3 Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a admisso do paciente at a sua alta ou que sejam necessrios preservao da vida, rgos e funes. 1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergncia for efetuado no decorrer dos perodos de carncia, este dever abranger cobertura igualmente quela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, no garantindo, portanto, cobertura para internao. 2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal, ser garantido, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato. 3o. Nos casos em que a ateno no venha a se caracterizar como prpria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de leses irreparveis, no haver a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. Art. 4 Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obsttrica, devero garantir os atendimentos de urgncia e emergncia quando se referirem ao processo gestacional. Pargrafo nico. Em caso de necessidade de assistncia mdica hospitalar decorrente da condio gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obsttrica ou com cobertura obsttrica porm ainda cumprindo perodo de carncia a operadora estar obrigada a cobrir 111

o atendimento prestado nas mesmas condies previstas no art.2 para o plano ambulatorial.

No foram encontradas regras especficas sobre urgncia e emergncia em sade mental. Tampouco foram encontradas referncias especficas incluso de servios do profissional psiclogo no atendimento de emergncia em sade mental no mbito da sade suplementar, diferentemente do que ocorre no mbito do SUS 6.3. CONSIDERAES FINAIS SOBRE EMERGNCIAS E ATENDIMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR Percebe-se que a regulao da sade mental no SUS vem desde o incio dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo sculo. Por sua vez, a regulao da sade mental na sade suplementar um pouco mais recente. A cobertura de atendimento mental ilimitada no mbito do SUS, respeitando o princpio da integralidade. Diferentemente, na Sade Suplementar, a cobertura limitada, havendo uma concepo restrita da integralidade, condicionada rea geogrfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mnimos, limitao de sesses por ano e segmentao contratada (ambulatorial ou hospitalar). Alm disso, de acordo com o art. 8, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras de planos privados de assistncia sade devem ser registradas nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia. No h exigncia neste sentido no que se refere aos Conselhos Regionais de Psicologia. Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos servios de psicologia no mbito do SUS e na seara da Sade Suplementar. A Sade Suplementar, tal como regulamentada

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7. ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL

atualmente, no garante aos consumidores de planos privados de assistncia sade o pleno exerccio do direito sade no que concerne sade mental, seja no mbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar. No obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Sade Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade da ateno sade, o que impe a adequada incluso da psicologia e de outras profisses da sade nos servios de sade, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergncia. Portanto, a regulao da Sade Suplementar deve caminhar em direo a cada vez maior abrangncia multiprofissional, por meio da diminuio de limitaes ao atendimento psicolgico, em direo eliminao dessas limitaes, tudo isso em homenagem ao direito humano fundamental sade. Por outro lado, o Cdigo de tica do Profissional Psiclogo estabelece princpios fundamentais, os quais so baliza para a evoluo do reconhecimento social e jurdico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, importante referir os seguintes princpios:
II. O psiclogo trabalhar visando promover a sade e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades (...). III. O psiclogo atuar com responsabilidade social, analisando crtica e historicamente a realidade poltica, econmica, social e cultural. IV. O psiclogo atuar com responsabilidade, por meio do contnuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo cientfico de conhecimento e de prtica. V. O psiclogo contribuir para promover a universalizao do acesso da populao s informaes, ao conhecimento da cincia psicolgica, aos servios e aos padres ticos da profisso. (...) VII. O psiclogo considerar as relaes de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relaes sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crtica e em consonncia com os demais princpios deste Cdigo. 114

Em face do exposto, a ampliao da cobertura do atendimento ambulatorial e hospitalar em sade mental, na rbita jurdica da sade suplementar, uma legtima pretenso dos profissionais da psicologia, amparada pelos princpios fundamentais que norteiam o exerccio dessa profisso.

7. ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL


O atendimento domiciliar em Sade Mental medida geralmente aplicada aos casos de transtornos mentais severos, caracterizados pela incapacidade do paciente em procurar atendimento fora de seu domiclio. Alm disso, o atendimento em domiclio representa a nica alternativa vivel para pacientes com dificuldades locomotoras, que no conseguem sair de casa para procurar ou freqentar tratamento. 7.1. ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL NO SISTEMA NICO DE SADE - SUS 7.1.1. Subsistema de Atendimento e Internao Domiciliar A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, bem como organizao e funcionamento dos servios correspondentes. Em seu Captulo VI, a Lei trata do Subsistema de Atendimento e Internao Domiciliar, onde estabelece, no mbito do Sistema nico de Sade, o atendimento domiciliar e a internao domiciliar. Na modalidade de assistncia de atendimento e internao domiciliares, inclui principalmente, os procedimentos mdicos, de enfermagem, fisioteraputicos, psicolgicos e de assistncia social, entre outros necessrios ao cuidado integral dos pacientes em seu domiclio. A Lei prev que o tratamento domiciliar seja realizado por equipes multidisciplinares, que atuem nos nveis de medicina preventiva, teraputica e reabilitadora, e destaca que
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tratamentos desse tipo s podem ser realizados por indicao mdica, com expressa concordncia do paciente e de sua famlia. 7.1.2. Atendimento Domiciliar nos servios de Sade Mental do SUS A Portaria SNAS 224, de 29 de janeiro de 1992 regulamenta o funcionamento de todos os servios de Sade Mental. Alm da incorporao de novos procedimentos tabela do SUS, a Portaria regulamentou o funcionamento dos hospitais psiquitricos e teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos coordenadores/assessores de Sade Mental dos estados, para que, entendida como regra mnima, pudesse ser cumprida em todas as regies do Pas. O documento destaca que a ateno aos pacientes, tanto em unidades ambulatoriais de sade, como em Ncleos/Centros de ateno psicossocial (NAPS/CAPS hoje apenas CAPS) e no Hospital-dia, deve incluir visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior (artigo 1.3, 2.4 e 2.1 do Anexo). 7.1.3. Atendimento Domiciliar no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) A Portaria SNAS 189, 19 de novembro de 1991, incluiu novos procedimentos no Sistema de Informaes Ambulatoriais, do Sistema nico de Sade (SIA/SUS), com destaque para a incluso de Visita domiciliar por profissional de nvel superior; Componentes: atendimento domiciliar realizado por profissional de nvel superior, com durao mdia de 60 minutos. A Portaria GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 tambm incluiu no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS), procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Em seu artigo 7, a Portaria incluiu no SIA-SUS

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Visita Domiciliar para Consulta/Atendimento em Assistncia Especializada e de Alta Complexidade. 7.1.4. Atendimento Domiciliar nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002 acrescentou novos parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224/92 (que regulamenta o funcionamento dos CAPS) para ampliar a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais. A Portaria estabelece que os Centros de Ateno Psicossocial, em todas suas modalidades de servios (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi II e CAPSad II), devem incluir o servio de visitas domiciliares a pacientes (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e 4.5.1) 7.1.5. Atendimento Domiciliar de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas A Portaria SAS 305, de 3 de maio de 2002, aprova Normas de Funcionamento e Cadastramento de CAPS para Atendimento de Pacientes com Transtornos Causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas. As normas ressaltam que os CAPSad, que atendem usurios de lcool e outras drogas, devem incluir visitas e atendimentos domiciliares dentre suas atividades (artigo 1.3.2, d). 7.2. ATENDIMENTO DOMICILIAR EM SADE MENTAL NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR 7.2.1. Atendimento Domiciliar no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de cobertura mnima A Resoluo Normativa ANS n 211/2010, que define o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade de cobertura mnima nos
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planos privados de assistncia sade, no inclui atendimento domiciliar dentre os procedimentos de cobertura mnima. Porm, em seu artigo 15, destaca que as operadoras de planos privados de assistncia sade podero oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mnima obrigatria prevista nesta Resoluo Normativa e seus Anexos, dentre elas, a ateno

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8. ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE MENTAL NO SUS E NA SADE SUPLEMENTAR

domiciliar. 7.2.2. Ateno Domiciliar nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar O documento da ANS que estabelece Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar, define cinco linhas de cuidado especficas para as quais sugere aes de promoo e preveno em sade, conforme aqui j elucidado no estudo sobre Preveno em Sade Mental. As linhas de cuidado so as seguintes: a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas; c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes; e e) Sade Mental de Idosos. Por meio dessas diretrizes, a ANS fala em ateno domiciliar quando se refere ao atendimento s pessoas idosas. Destaca que embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta desta modalidade de ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum nos planos privados de sade. A ateno domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por uma equipe multi-disciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. 7.2.3. Consideraes Finais sobre Atendimento Domiciliar O presente estudo destaca a presena do atendimento domiciliar na regulao da Sade Mental no SUS. As visitas domiciliares esto presentes nos programas de ao do SUS e inclusive em todas as modalidades de CAPS. J na Sade Suplementar, a situao bastante diferente. A cobertura de atendimento domiciliar no sequer includa no rol de procedimentos e eventos de cobertura mnima pelos planos de sade privados. O atendimento domiciliar aparece como mera sugesto na Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de
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janeiro de 2007. Isso revela a falha da Sade Suplementar em exigir obrigatoriedade ao atendimento domiciliar, essencial para lidar com determinadas situaes de Sade Mental e para atender pacientes com dificuldades locomotoras. A Sade Suplementar, notadamente nesse aspecto, no prev as garantias necessrias aos consumidores de planos privados de sade.

8. ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE MENTAL NO SUS E NA SADE SUPLEMENTAR

O atendimento teraputico a pacientes no Sistema nico de Sade e no Sistema de Sade Suplementar bastante distinto para cada qual. No SUS, a terapia psicossocial por sesses concebida essencialmente para portadores de transtornos severos e persistentes enquanto, na Sade Suplementar, o filtro outro, e engloba o tratamento por todo tipo de transtorno, limitado pela cobertura mnima oferecida pelos planos de sade privados. A terapia psicossocial por sesses um desafio na medida que compreende um tratamento de mdio ou longo prazo, dependente do compromisso do paciente e da acessibilidade da instituio que oferece o tratamento. 8.1. ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE MENTAL NO SISTEMA NICO DE SADE - SUS 8.1.1. Atendimento Teraputico/ por sesses nos Hospitais A Portaria MS/GM 251, de 31 de janeiro de 2002, instituiu o processo sistemtico e anual de avaliao e superviso da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como dos hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos, estabelecendo critrios de classificao conforme porte do estabelecimento e cumprimento dos requisitos qualitativos de avaliao. Em seu Anexo, a Portaria estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria no SUS, ressaltando que o atendimento hospitalar psiquitrico deve compreender: b)
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garantia do atendimento dirio ao paciente por, no mnimo, um membro da equipe multiprofissional, de acordo com o projeto teraputico individual bem como c) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros) e d) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterpicas) (artigo 2.3, b, c e d). Verifica-se, assim, que o atendimento hospitalar no SUS deve contar com projeto teraputico individual para os pacientes, incluindo psicoterapia individual breve e psicoterapia em grupo. 8.1.2. Terapia Psicossocial no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) A Portaria SNAS 189, de novembro de 1991, incluiu novos procedimentos no Sistema de Informaes Ambulatoriais, do Sistema nico de Sade (SIA/SUS), com destaque para os seguintes:

Cdigo 038-8 Atendimento em grupo executados por profissionais de nvel superior; Componentes: atividade de grupo de pacientes (grupo de orientao, grupo operativo, psicoterapia grupal e/ou familiar), composto por no mnimo 5 e no mximo 15 pacientes, com durao mdia de 60 minutos, executada por um profissional de nvel superior, desenvolvida nas unidades ambulatoriais cadastradas no SIA, e que tenham estes profissionais devidamente cadastrados. Cdigo 840-0 Atendimento em Ncleos/Centros de Ateno Psicossocial (01 turno); Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de ateno de cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de um turno de 4 horas, incluindo um conjunto de atividades (acompanhamento mdico, acompanhamento teraputico, oficina teraputica, psicoterapia individual/grupal, atividades de lazer, orientao familiar) com fornecimento de duas refeies, realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execuo deste tipo de procedimento.

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Cdigo 842-7 Atendimento em Ncleos/Centros Ateno Psicossocial (02 turnos); Componentes: atendimento a pacientes que demandem programa de ateno de cuidados intensivos, por equipe multiprofissional em regime de dois turnos de 4 horas, incluindo um conjunto de atividades (acompanhamento mdico, acompanhamento teraputico, oficina teraputica, psicoterapia individual/ grupal, atividades de lazer, orientao familiar), com fornecimento de trs refeies, realizado em unidades locais devidamente cadastradas no SIA para a execuo deste tipo de procedimento.

Verifica-se, assim, que a psicoterapia individual ou em grupo passou a integrar a lista de procedimentos do SAI/SUS em 1991. A Portaria MS/GM 1.635, de 12 de setembro de 2002 tambm inclui no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS), procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Em seu artigo 7, a Portaria inclui no SIA-SUS as Terapias em Grupo e Terapias Individuais especficas para o atendimento aos portadores de deficincia mental e autismo. 8.1.3. Terapia Psicossocial nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescenta novos parmetros regulao dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de

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critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas e infncia e adolescncia. Em seu artigo 1, a Portaria estabelece que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas modalidades de servios CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional. Destaque-se que as trs modalidades de servios devem estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, conforme definido adiante, evidncia de que resta pouco espao para a psicoterapia voltada para outros tipos de transtornos mentais nos CAPS. Porm, o Anexo da Portaria MS/GM 336 segue definindo as atividades includas na assistncia prestada aos pacientes dos CAPS e, para todas as modalidades de CAPS, inclui atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros) e atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras) (artigos 4.1.1, 4.2.1, 4.3.1, 4.4.1 e 4.5.1). 8.1.4. Terapia Psicossocial no Atendimento de Pacientes com Transtornos causados pelo Uso Prejudicial ou Dependncia de lcool e Outras Drogas A Portaria MS/GM 1027, de 04 de julho de 2005, aprova as normas de funcionamento e credenciamento/habilitao dos servios hospitalares de referncia para a ateno integral aos usurios de lcool e de outras drogas. Inclui na Tabela de Servios/Classificaes dos Sistemas de Informaes do SUS, a classificao de cdigo 006 Servio Hospitalar de Referncia para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas, que prev atendimento especializado em sade mental, individualmente e/ou em grupos. O Anexo I da Portaria ainda traz as Normas para Funcionamento e Credenciamento/Habilitao dos Servios Hospitalares de Referncia para a Ateno Integral aos Usurios
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de lcool e Outras Drogas - SHR-ad o qual prev, novamente, que os SHR-ad devero contemplar em seu projeto tcnico as seguintes atividades: atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros) e atendimento em grupo (psicoterapia, orientao, atividades de suporte social, entre outras) (artigo 1.3.2). 8.2. ATENDIMENTO TERAPUTICO E/OU POR SESSES EM SADE MENTAL NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR 8.2.1. Porta de Entrada para o atendimento teraputico em sade mental no setor da sade suplementar A Resoluo Normativa ANS n 211, de 11 de janeiro de 2010, atualizada em 2012 pela RN 262/2012, dispe em seu artigo 4, pargrafo nico, que os procedimentos e eventos de cobertura obrigatria na Sade Suplementar devem ser solicitados pela figura do mdico assistente para que possam ser executados, com exceo dos procedimentos de natureza odontolgica:
Os procedimentos listados nesta Resoluo Normativa e nos seus Anexos sero de cobertura obrigatria quando solicitados pelo mdico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n 9.656 de 1998, com exceo dos procedimentos odontolgicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontolgica aqueles executados por cirurgio-dentista ou os recursos, exames e tcnicas auxiliares necessrios ao diagnstico, tratamento e prognstico odontolgicos - que podero ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgio dentista.

O texto da Resoluo Normativa n 211 ainda deixa claro, em seu artigo 17, V, que a cobertura de psicoterapia, de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Anexo I da Resoluo, prescinde de indicao de mdico assistente. Porm, isso no se justifica. A regulao da Sade Suplementar deve estar pautada pela lgica da integralidade. O paciente pode enfrentar limitao integralidade da assistncia de que necessite em funo da necessidade de indicao de mdico assistente para os servios de terapia psicossocial.

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Deve-se partir do princpio de que o paciente conhece as razes que o levam a procurar servios de sade mental e, portanto, sabe qual profissional deve procurar. Os atuais servios de porta de entrada na Sade Suplementar impe limitaes e bices desnecessrios. Deve ser garantida ao usurio a opo de acessar diretamente um profissional de sade especializado. Entretanto, caso seja necessrio discutir a criao de uma porta de entrada diferenciada, ela deve ser racional e multiprofissional, contando com mecanismos de controle multidisciplinares para procedimentos especializados, alm de compreender categorias profissionais diversificadas. Tanto no campo do SUS como na Sade Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade na ateno sade, o que impe a adequada incluso dos profissionais da psicologia e de outras profisses da sade nos servios de porta de entrada. Ressaltese que o prprio texto da Resoluo Normativa n 211 de 2010 estabelece, em seu artigo 3, que a ateno Sade na Sade Suplementar deve observar a ateno multiprofissional. A garantia ao direito fundamental sade exige a diminuio das limitaes ao acesso de pacientes. Deve-se buscar a racionalizao da porta de entrada, adequando-se natureza multiprofissional dos servios prestados. A centralizao da tarefa de auditoria figura do mdico assistente absolutamente contrria racionalizao, eis que o mdico assistente no possui o amplo conhecimento necessrio para bem racionalizar o uso de procedimentos e eventos em todas as reas da sade mental. 8.2.2. Terapia Psicossocial no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade A Resoluo Normativa ANS n 211, de 11 de janeiro de 2010, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia bsica para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999. No artigo 17 da Resoluo da ANS, inciso V, h previso para a cobertura de psicoterapia, que poder ser realizada tanto por
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psiclogo como por mdico devidamente habilitado, de acordo com o nmero de sesses estabelecido nos Anexos I e II, que listam os procedimentos e eventos de cobertura mnima obrigatria e definem que, para sesses de psicoterapia relacionadas a vrias doenas da CID, h cobertura mnima de 12 sesses por ano (pgina 33, item 67 do Anexo II). 8.2.3. Limite ao nmero de sesses O nmero de sesses de psicoterapia limitado a doze por ano na Sade Suplementar, mediante indicao de mdico assistente, conforme a Resoluo ANS n 211/2019 (art. 17, inciso V e Anexos I e II). Assim, no que se refere ao tratamento por terapia psicossocial, o paciente enfrenta limitao integralidade da assistncia de que necessita tanto em funo da necessidade de indicao mdica para os servios, como por conta da limitao a doze sesses anuais de psicoterapia. Ocorre que a limitao ao nmero de consultas/sesses impe restrio integralidade da assistncia em sade, contrariando a lgica do sistema constitucional de proteo do direito fundamental sade estipulado no Art. 6 da Constituio de 1988. O nmero de consultas/sesses deve ser ilimitado para respeitar a integralidade e a finalidade resolutiva do tratamento. O ideal seria extinguir a limitao quantitativa de consultas/sesses de psicoterapia por completo. Porm, se necessria a criao de mecanismo para o controle do nmero de consultas/sesses, a cobertura obrigatria deve ser ampliada, levando-se em conta que as sesses podem ser divididas em diferentes tratamentos. Pode-se estabelecer, por exemplo, um atendimento mnimo de uma vez por semana em 12 meses (48 sesses/consultas ao ano), considerando que alguns transtornos mais graves devem compreender cobertura mnima ainda mais ampliada. Outra possibilidade seria permitir ao mdico assistente determinar o nmero de sesses para cada caso especfico, sem considerar

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9. CONSIDERAES FINAIS

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limitao ao nmero de 12 sesses. 8.3. CONSIDERAES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSES H uma clara diferena no tratamento da terapia psicossocial por sesses no SUS e na Sade Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sesses de terapia individuais e em grupo. As sesses de terapia em grupo representam a alternativa mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a maior quantidade de pacientes. Aps passar pela porta de entrada do SUS, o paciente redirecionado para servios de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por vezes, recai na terapia psicossocial por sesses em grupos e, em casos mais especficos, de atendimento individual. Na Sade Suplementar, a terapia psicossocial por sesses direcionada de forma mais ntida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus nveis de gravidade. Os pacientes da Sade Suplementar procuram o atendimento por sesses pelas mais variadas razes pessoais, e no chegam a ele apenas pela via da emergncia ou da extrema gravidade. Porm, as sesses de terapia na Sade Suplementar sofrem as limitaes marcadas pela Resoluo n 211/2010 da ANS, o que compromete seu andamento e sucesso. Alm disso, a Sade Suplementar raramente trabalha com o conceito de psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a psicoterapia individual como nica alternativa. Essas diferenas apontam para falhas e avanos de ambos os sistemas de Sade, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o atendimento psicossocial por sesses. Nota-se que o nome dado a esse tipo de atendimento varia dentro da prpria regulao do SUS. Isso porque o leque de servios englobados pela terapia psicossocial por sesses muito abrangente e dspare. No entanto, em ambos os sistemas de organizao e regulao
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da sade, o atendimento teraputico por sesses reconhecido como procedimento importante e j ocupa seu espao distinto. A regulao da Sade deve almejar chegar a uma definio mais clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas polticas de atendimento.

9. CONSIDERAES FINAIS
Para finalizar este estudo, apresenta-se uma sntese geral com algumas consideraes finais sobre o tema pesquisado, organizadas de acordo com a lgica da pesquisa realizada:: 9.1. CONSIDERAES FINAIS SOBRE A LEGISLAO DE PREVENO NO CAMPO DA SADE MENTAL Nota-se que a legislao sobre Sade no Sistema nico de Sade expressa clara preocupao em delinear a importncia de aes preventivas dentro do sistema, o que parece, no entanto, ainda no estar claramente refletido nas polticas pblicas. As aes preventivas ainda concentram-se em poucos programas especficos, como, por exemplo, nos programas para atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Sade Suplementar, por sua vez, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prev ainda menos aes preventivas, e de forma meramente sugestiva. Esse quadro aponta para a carncia de medidas preventivas na Sade Mental, e a conseqente necessidade e importncia de desenvolver mais estudos e propostas para a rea, como forma de atender tanto os interesses da populao como os interesses da gesto do SUS e da Sade Suplementar. A preveno voltada para os transtornos mentais implica necessariamente na insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis. As estratgias de preveno devem ser orientadas pela Lgica da Reduo de Danos, devendo contemplar a utilizao combinada
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do fornecimento de informaes sobre os transtornos mentais, como tambm facilitar a identificao de problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas. No mbito da sade suplementar, mostra-se fundamental que a Agncia Nacional de Sade Suplementar insira a lgica da preveno em suas normas sobre o plano de referncia mnimo, impondo obrigaes s operadoras de planos de sade que garantam aos usurios do sistema suplementar o acesso aos servios preventivos necessrios para a reduo dos riscos de doenas e de outros agravos sade, em especial no que tange sade mental. Na medida em que a Constituio Federal define, em seu artigo 198, II, que uma das diretrizes do SUS o atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, parece-nos natural que um sistema criado para ser suplementar ao pblico tenha o dever de contemplar essas duas diretrizes em seus objetivos. 9.2. CONSIDERAES FINAIS SOBRE EMERGNCIAS E ATENDIMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR Percebe-se que a regulao da sade mental no SUS vem desde o incio dos anos 1990, confirmando-se nos primeiros anos do novo sculo. Por sua vez, a regulao da sade mental na sade suplementar um pouco mais recente. A cobertura de atendimento mental ilimitada no mbito do SUS, respeitando o princpio da integralidade. Diferentemente, na Sade Suplementar, a cobertura limitada, havendo uma concepo restrita da integralidade, condicionada rea geogrfica abrangida pelo plano, ao rol de procedimentos mnimos, limitao temporal de dias de internao por ano e segmentao contratada (ambulatorial ou hospitalar). Alm disso, de acordo com o art. 8, inc. I, da Lei 9.656/98, as operadoras de planos privados de assistncia sade devem ser registradas nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia. No h exigncia neste sentido no que se refere aos Conselhos Regionais de Psicologia. Tudo isso denota uma assimetria entre o tratamento dado aos
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servios de psicologia no mbito do SUS e na seara da Sade Suplementar. A Sade Suplementar, tal como regulamentada atualmente, no garante aos consumidores de planos privados de assistncia sade o pleno exerccio do direito sade no que concerne sade mental, seja no mbito do atendimento ambulatorial, seja na seara do atendimento hospitalar. No obstante isso, tanto na esfera do SUS como no campo da Sade Suplementar reconhecida a necessria multiprofissionalidade da ateno sade, o que impe a adequada incluso da psicologia e de outras profisses da sade nos servios de sade, inclusive no que tange ao atendimento ambulatorial, hospitalar e de emergncia. Portanto, a regulao da Sade Suplementar deve caminhar em direo a cada vez maior abrangncia multiprofissional, por meio da diminuio de limitaes ao atendimento psicolgico, em direo eliminao dessas limitaes, tudo isso em homenagem ao direito humano fundamental sade. Por outro lado, o Cdigo de tica do Profissional Psiclogo estabelece princpios fundamentais, os quais so baliza para a evoluo do reconhecimento social e jurdico da Psicologia. Para o escopo deste trabalho, importante referir os seguintes princpios:
II. O psiclogo trabalhar visando promover a sade e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades (...). III. O psiclogo atuar com responsabilidade social, analisando crtica e historicamente a realidade poltica, econmica, social e cultural. IV. O psiclogo atuar com responsabilidade, por meio do contnuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo cientfico de conhecimento e de prtica. V. O psiclogo contribuir para promover a universalizao do acesso da populao s informaes, ao conhecimento da cincia psicolgica, aos servios e aos padres ticos da profisso. (...) VII. O psiclogo considerar as relaes de poder nos contextos em que atua e os impactos dessas relaes 132

sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crtica e em consonncia com os demais princpios deste Cdigo.

Em face do exposto, a ampliao da cobertura do atendimento ambulatorial e hospitalar em sade mental, na rbita jurdica da sade suplementar, uma legtima pretenso dos profissionais da psicologia, amparada pelos princpios fundamentais que norteiam o exerccio dessa profisso. Neste aspecto, compete Agncia Nacional de Sade Suplementar fazer as adequaes normativas necessrias para que o Plano de Referncia previsto pela Lei 9.656, de 1998, seja de fato um plano de sade capaz de dar o atendimento mnimo sade aos usurios do sistema de sade suplementar. Este atendimetno mnimo, a ser oferecido no mbito do plano de referncia da sade suplementar, deve ser capaz de desafogar o sistema pblico de sade, oferecendo solues teraputicas amplas e resolutividade no atendimento. 9.3. CONSIDERAES FINAIS SOBRE ATENDIMENTO POR SESSES H uma clara diferena no tratamento da terapia psicossocial por sesses no SUS e na Sade Suplementar. O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento para lidar com transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sesses de terapia individuais e em grupo. As sesses de terapia em grupo representam a alternativa mais interessante para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a maior quantidade de pacientes. Aps passar pela porta de entrada do SUS, o paciente redirecionado para servios de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, o que, por vezes, recai na terapia psicossocial por sesses em grupos e, em casos mais especficos, de atendimento individual. Na Sade Suplementar, a terapia psicossocial por sesses direcionada de forma mais ntida a todos os tipos de transtornos mentais, em todos os seus nveis de gravidade. Os pacientes da Sade Suplementar procuram o atendimento por sesses pelas

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mais variadas razes pessoais, e no chegam a ele apenas pela via da emergncia ou da extrema gravidade. Porm, as sesses de terapia na Sade Suplementar sofrem as limitaes marcadas pela Resoluo n 211/2010 da ANS, com as alteraes posteriores, o que compromete seu andamento e sucesso. Alm disso, a Sade Suplementar raramente trabalha com o conceito de psicoterapia em grupo para pacientes acometidos por problemas de mesma base, restando a psicoterapia individual como nica alternativa. Essas diferenas apontam para falhas e avanos de ambos os sistemas de Sade, bem como indicam a dificuldade de se delimitar e conceituar o que seria o atendimento psicossocial por sesses. Nota-se que o nome dado a esse tipo de atendimento varia dentro da prpria regulao do SUS. Isso porque o leque de servios englobados pela terapia psicossocial por sesses muito abrangente e dspare. No entanto, em ambos os sistemas de organizao e regulao da sade, o atendimento teraputico por sesses reconhecido como procedimento importante e j ocupa seu espao distinto. A regulao da Sade deve almejar chegar a uma definio mais clara sobre o tema para, depois, criar e estabelecer novas polticas de atendimento. 9.4. NECESSIDADE DE APERFEIOAMENTO DA REGULAO DA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR PARA A PROTEO DA SADE MENTAL

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10. BIBLIOGRAFIA

A Sade Suplementar, tal como regulamentada atualmente, no garante aos consumidores de planos privados de assistncia sade o pleno exerccio do direito sade no que concerne sade mental, seja no mbito do atendimento preventivo, ambulatorial, hospitalar ou por sesses. luz dos princpios e diretrizes estabelecidos em nossa Constituio Federal de 1988, fundamental que a sociedade, por meio dos diversos instrumentos democrticos existentes, faa as interlocues necessrias com o rgo regulador da sade suplementar para a melhoria do sistema. Destaca-se, neste sentido, a participao ativa nas discusses realizadas no mbito da Agncia Nacional de Sade Suplementar para adefinio dos Planos de Referncia. No que diz respeito s inconstitucionalidades e ilegalidades que podem ser identificadas na regulao e na organizao do setor no que diz respeito sade mental, vale ressaltar a possibilidade do desenvolvimento de parcerias com outros conselhos de profissionais de sade que tambm so negligenciados na regulao da Agncia, tais como fisioterapia, educao fsica, nutrio, entre outros. Finalmente, no sendo possvel a soluo dos atuais problemas regulatrios identificados na atual normatizao da ANS diretamente com os rgos da prpria Agncia, devese destacar a importncia do Ministrio Pblico Federal para a adoo de medidas jurdicas cabveis necessrias para a correo dos vcios de constitucionalidade e legalidade identificados no presente estudo. Assim, uma possibilidade sempre aberta ao sistema conselho de psicologia a de representar ao Ministrio Pblico Federal, para que esta importante instituio atue no sentido de apurar os vcios de constitucionalidade e legalidade existentes e fiscalizar a regulao estatal sobre o setor da sade suplementar no mbito da sade mental, com a conseqente adoo das medidas judiciais cabveis para a correo das distores identificadas. preciso evitar o estabelecimento de normas de regulao dos planos de referncia que somente levem em conta somente
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os fatores econmicos, gerando aos usurios uma carncia no oferecimento de servios de atendimento de patologias relacionadas sade mental, em especial servios de psicologia e psicoterapia.

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