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El objetivo de los Apuntes es brindar una breve y concisa visin del vasto tpico de la radiografa abdominal.

Estn pensados para a mdicos, tcnicos radilogos y estudiantes de medicina como herramienta en sus primeros aprendizajes. EXAMEN RADIOLGICO DEL ABDOMEN:

La interpretacin de una radiografa de abdomen puede resultar muy complicada en el abdomen agudo; sin embargo con experiencia y una adecuada metodologa puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnstico.
1. INDICACIONES PARA REALIZACIN DE UNA RADIOGRAFA ABDOMINAL: Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo, dado que la incidencia de hallazgos diagnsticos en pacientes con autntico abdomen agudo es baja. Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; slo est indicada ante la sospecha de: Obstruccin intestinal. Perforacin de vscera hueca. Colecistopatas. Clico renal. Peritonitis. Isquemia mesentrica. Traumatismo abdominal. No todos los autores admiten su realizacin de forma rutinaria en las colecistopatas y en los clicos renales, aunque s es incluida por algunos. 2. PROYECCIONES RADIOLGICAS: Aunque no estn estandarizadas, tpicamente se realizan tres proyecciones abdominales: Decbito supino. Bipedestacin. Decbitos laterales. Comnmente se incluye una radiografa de trax, que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% de las radiografas de trax son anormales. Actualmente la controversia se ha centrado sobre qu tipo de proyecciones son las oportunas para realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis et al realizaron un estudio donde demostraron que la eliminacin de la radiografa de abdomen en bipedestacin ocasiona una disminucin del coste, tiempo y exposicin radiolgica, sin disminucin del acierto diagnstico. Esto no es admitido en forma universal. Igual controversia existe en relacin con la proyeccin torcica a realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es ms sensible la realizacin de una radiografa de trax lateral en bipedestacin que una pstero anterior para detectar un neumoperitoneo. Hoy en da se admite que cuando existe sospecha de perforacin de vscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografa de perfil de trax en bipedestacin, ya que en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la posteroanterior de trax y sin embargo se evidencian en una lateral. Respecto a las otras proyecciones, el decbito lateral derecho no aporta informacin diferente y por lo tanto puede ser excluido de la rutina. Si se precisa de un estudio radiolgico de urgencia las placas a solicitar deben ser: Abdomen en decbito supino y bipedestacin. Trax en bipedestacin (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicar el perfil de trax en bipedestacin). Si existe mucha duda diagnstica se puede recurrir a la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualizacin de aire entre la pared abdominal y el borde heptico). Otro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso ha sido muy limitado. Con la prctica se ha demostrado que en casos de obstruccin del intestino delgado no existe ningn inconveniente: en pacientes con dudas diagnsticas y que no requieren una intervencin quirrgica inmediata es muy til.

Tras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han alcanzado mayor difusin en urgencias. Su indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del adinmico. En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realizacin de un enema opaco de urgencia son: Sospecha de invaginacin intestinal. Sospecha de vlvulo. Obstruccin intestinal completa. Apendicitis (ausencia de visualizacin del apndice al rellenar el colon de contraste). 3. SEMIOLOGA RADIOLGICA: Ante una radiografa simple de abdomen, debemos evaluar: Alteraciones del patrn areo: Aire intraluminal (luminograma): leo mecnico u obstructivo. leo paraltico o no obstructivo. Luminograma patolgico. Aire extraluminal: Abscesos. Gas libre. Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta). Lquido libre intraperitoneal. Masas abdominales. Calcificaciones. La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es: 3. 1. leo mecnico: Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin. Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal. A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.

3. 2. leo paraltico: Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica. Una forma especial de este leo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica.

3. 3. Vlvulos: Consisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico. Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis. 3.4. Luminograma patolgico: En las radiografas abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc. 3. 5. Neumoperitoneo: El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que pstero - anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". 3. 6. Abscesos: En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intrabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computada (TC). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula. 3. 7. Gas en el rbol vascular: Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis. 3. 8. Neumatosis intestinal: Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos. 3.9. Lquido libre intraperitoneal: La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica del lquido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga. Con una vejiga llena, el lquido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las orejas de perro (la vejiga es la cabeza y el lquido en los recesos, las orejas). El lquido desplaza las asas intestinales (leon y colon sigmoide) produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas. A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). La lnea peritoneal se oblitera. Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca (signo de la cresta ilaca). El lquido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa properitoneal (signo del ngulo heptico) y producir un desplazamiento hacia la lnea media del

borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer). Imgenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay lquido libre (nio normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitucin interviene, adems del lquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en decbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido. Signos de lquido libre intraperitoneal (resumen): ngulo heptico borrado. Desplazamiento del borde lateral del hgado. Signo de la banda del flanco. Signo de la cresta iliaca. Lquido plvico. Centralizacin de las asas intestinales. Distancia aumentada entre las asas. Borrosidad general del abdomen.

3. 10. Masas intrabdominales: Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de ecografa y/o TC. El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior. Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia). 3. 11. Calcificaciones: Son hallazgos muy frecuentes que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Vescula de porcelana: es 5 veces ms frecuente en mujeres de alrededor de 50 aos. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26%. (Se aconseja la colecistectoma profilctica). Diagnstico diferencial (DD): clculo biliar nico, quiste calcificado. Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. Puede simular una vescula normal opacificada en una colecistrografa. ESFAGO: Compresiones extrnsecas del esfago cervical: Msculo cricofarngeo: impresin posterior a la altura de C5-C6, causada por una falla en la relajacin del cricofarngeo.

Plexo venoso farngeo: impresin anterior a la altura de C6. La apariencia vara con la deglucin. Causada por el prolapso de los pliegues mucosos sobre el plexo venoso submucoso de la faringe. Es un hallazgo normal. Membrana esofgica: banda delgada radiolcida compuesta por mucosa y submucosa que nace en la cara anterior del esfago a la altura del lmite con la faringe. Usualmente asintomtica, a veces pueden ser mltiples o ubicarse distalmente. Masa o hiperplasia tiroidea: desplazamiento y compresin extrnseca regular de la pared lateral del esfago, usualmente con un efecto similar sobre la trquea. Trastornos de la motilidad: Acalasia del cricofarngeo: es un fallo de la peristalsis farngea para coordinarse con la relajacin del esfnter esofgico superior, debido a alguna alteracin en la actividad neuromuscular de la regin. Usualmente asintomtica, puede ocasionar disfagia, aspiracin y neumona en casos severos. Se observa una protrusin hemisfrica u horizontal en la cara posterior del esfago a la altura de C5 o C6. Puede conducir al desarrollo del divertculo de Zenker. Acalasia: obstruccin funcional del esfago distal con dilatacin proximal causada por la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. Se debe a la ausencia de las neuronas del plexo mientrico de Auerbach en la pared del esfago distal. Se desarrolla una disfagia lenta y progresiva a lo largo de meses o aos. Radiologa: Dilatacin y tortuosidad del esfago que puede producir un ensanchamiento del mediastino (a veces con nivel) principalmente hacia la derecha de la silueta cardaca. Mltiples contracciones terciarias incoordinadas. Afinamiento cnico del esfago distal (signo del pico). Efecto jet del bario al entrar al estmago en las placas de pie. Burbuja gstrica pequea o ausente. DD: Cncer de esfago distal: en mayores de 50 aos, la historia de los sntomas es de menos de seis meses. Enfermedad de Chagas: destruccin de los plexos mientricos por el Trypanosoma Cruzi. Radiolgicamente es idntica a la acalasia. Puede acompaarse de dilatacin del intestino delgado, megacolon con constipacin crnica, dilatacin ureteral y miocarditis. Esclerodermia: atrofia progresiva del msculo liso que es reemplazado por fibrosis. Afecta el esfago en el 80% de los casos. Puede ser asintomtica, o el paciente puede necesitar comer o beber de pie. Radiologa: Esfago dilatado y atnico por debajo del arco artico. Alta incidencia de reflujo gastro-esofgico que conduce a una esofagitis pptica. Con el paciente de pie, el bario penetra rpidamente al interior del estmago.

Espasmo esofgico difuso: trada clnica de contracciones incoordinadas, dolor torcico y aumento de la presin intraluminal. Los sntomas frecuentemente son causados o agravados por la ingesta, pero pueden ocurrir espontneamente y despertar al paciente de noche. Las contracciones terciarias son de gran amplitud y pueden obliterar la luz (esfago en sacacorchos). Presbiesfago: defecto en la peristalsis con contracciones terciarias no propulsivas, asociado a la edad (mayores de 70 aos). Usualmente asintomtico, a veces puede causar disfagia moderada. Puede resultar de un accidente cerebro vascular que afecte los ncleos centrales. Enfermedad inflamatoria: Esofagitis por reflujo: inflamacin del esfago secundaria al reflujo del contenido cido-peptdico del estmago. La incidencia es mayor en casos de hernia hiatal, vmitos repetidos, intubacin nasogstrica prolongada, esclerodermia y embarazo. Radiologa: Erosiones superficiales o profundas con engrosamiento nodular de los pliegues mucosos. Puede asociarse a trastornos de la motilidad y a pliegues mucosos transversales (esfago felino). La cicatrizacin fibrtica resulta en estenosis asimtrica del esfago distal que se extiende hasta la unin cardio-esofgica. Esfago de Barret: es el reemplazo del epitelio escamoso del esfago inferior por un epitelio cilndrico similar al del estmago. Tpicamente una gran lcera afecta la unin de ambos epitelios.

A menudo est asociado a hernia hiatal y reflujo, aunque la lcera suele estar separada de la hernia por esfago de apariencia normal. Una estenosis post inflamatoria corta y regular puede desarrollarse en el esfago medio en la unin de los dos epitelios. Ms del 15% desarrolla adenocarcinoma en la porcin de esfago con epitelio cilndrico. Esofagitis por Candida: es la infeccin ms comn del esfago. Afecta a pacientes debilitados por alguna enfermedad crnica, por terapia inmunosupresora, o con SIDA (ms del 75% sufren de candidiasis orofarngea en el curso de la enfermedad). Una disfagia con dolor retroesternal en un inmunosuprimido sugiere fuertemente el diagnstico. Radiologa: Mltiples ulceraciones de tamao variable afectan al esfago torcico. Patrn mucoso irregular, nodular o tipo placa, con mrgenes aserrados. Un hallazgo temprano es la dilatacin y atona del esfago. Esofagitis por Herpes Virus: inflamacin viral autolimitada en pacientes con neoplasias diseminadas o trastornos del sistema inmune. La apariencia radiolgica es similar a la de la candidiasis. Esofagitis corrosiva: las injurias ms severas se producen por la ingestin de lcalis (detergentes, soda castica). Ulceracin difusa superficial o profunda que afecta una larga porcin del esfago distal. La cicatrizacin produce una larga estenosis que puede extenderse hasta la unin esfago-gstrica. Esofagitis por radiacin: se desarrolla en pacientes con historia de radioterapia de ms de 45 Gray. Mltiples ulceraciones ms o menos profundas y de tamao variable en el campo de tratamiento. El aspecto radiolgico es indistinguible de la candidiasis, que es mucho ms frecuente. La cicatrizacin lleva a estenosis afiladas y regulares. Neoplasias: Leiomioma: es el tumor benigno ms comn del esfago. Ms frecuente en el tercio inferior, usualmente asintomtico, a veces se ulcera, sangra o sufre transformacin maligna. Puede mostrar calcificaciones amorfas patognomnicas. Se muestra como un defecto de relleno intramural, regular, redondeado y ntidamente demarcado. Carcinoma esofgico: es la principal causa de disfagia en pacientes mayores de 40 aos. Tiene una alta asociacin con los hbitos de beber, fumar y con los carcinomas de cabeza y cuello. Los factores predisponentes incluyen acalasia, esfago de Barret, esofagitis corrosivas, etc. La falta de serosa en el esfago permite que el tumor invada rpidamente los tejidos adyacentes. Radiologa: Lesin plana tipo placa en una pared del esfago. Masa infiltrante con estrechamiento irregular de la luz y mrgenes sobresalientes. Defecto de relleno polipoide. Nicho ulceroso grande en una masa vegetante. La TC puede estadificar el tumor identificando: a) invasin de los tejidos adyacentes (rbol traquebronquial, aorta, pericardio), b) adenopatas mediastinales o abdominales, c) metstasis hepticas. Diseminacin directa del cncer gstrico al esfago distal: cerca del 10-15% de los adenocarcinomas de estmago cercanos al cardias invaden tempranamente el esfago inferior. Producen sntomas de obstruccin. Pueden aparecer como una estenosis irregular y nodular, a veces ulcerada, simulando un carcinoma primario de esfago. La destruccin de los plexos mientricos por la invasin tumoral conduce a una acalasia. Metstasis: en la regin cervical, por invasin directa de la laringe o tiroides. En la regin torcica los carcinomas de pulmn o mama pueden producir estenosis esofgica por va linftica o hemtica. La estenosis puede ser simtrica y regular, o irregular y ulcerada, y afecta un segmento corto del esfago. Otras alteraciones: Anillo de Schatzki: estrechamiento concntrico regular del esfago, algunos centmetros por encima del diafragma. No es un verdadero anillo porque no contiene las tres capas: mucosa, submucosa y muscular. Puede causar disfagia si la luz se reduce a menos de 13 mm. Solamente se ve cuando el esfago por encima y por debajo del anillo est lo suficientemente lleno y distendido (Valsalva). Divertculo de Zenker: nace en la pared posterior a nivel de la unin faringo-esofgica (C5-C6). Es un divertculo por pulsin relacionado con la contraccin prematura u otra alteracin motora del

msculo cricofarngeo. Si el cuello es pequeo se produce el atrapamiento de restos en su interior. Los divertculos grandes pueden producir compresin del esfago y disfagia. Divertculo torcico: divertculo por traccin del tercio medio del esfago producido por adherencias fibrosas luego de la infeccin de los ganglios mediastinales. Puede acompaarse de calcificacin de estos ltimos. Divertculo epifrnico: divertculo por pulsin del tercio inferior del esfago relacionado con la mala coordinacin entre la peristalsis y la relajacin del esfnter esofgico inferior. Los divertculos pequeos pueden simular una lcera esofgica (aunque el patrn de la mucosa adyacente es normal). Pseudodivertculos intramurales: mltiples proyecciones pequeas (1-3 mm) similares a lceras. Los cuellos delgados pueden no estar completamente llenos, dando la impresin de que no hay comunicacin con la luz del esfago. La afectacin puede ser segmentaria o difusa. Los pseudodivertculos representan los conductos excretores dilatados de las glndulas esofgicas submucosas debido a inflamacin crnica. Ms del 90% se asocian con estenosis regulares del esfago superior. La infeccin secundaria con Candida es un hallazgo comn. Vrices esofgicas: defectos de relleno serpiginosos (debido a venas dilatadas) que cambian de tamao y de apariencia con las variaciones de la presin intratorcica, y que se colapsan con la peristalsis y distensin del esfago. Las vrices con flujo ceflico del esfago distal son venas porto-sistmicas que se agrandan por hipertensin portal. Las venas colaterales coronarias se conectan con las vrices esofgicas que drenan en la vena cava va cigos. Las vrices con flujo caudal en el esfago superior resultan de la obstruccin de la vena cava, que drena a travs del sistema de la cigos hacia la porta. Perforacin esofgica: las causas principales incluyen: a) vmitos, b) trauma torcico cerrado, c) iatrogenia, y d) carcinoma esofgico. El sndrome de Boerhaave es la ruptura esofgica causada por vmitos severos, habitualmente en hombres, que se produce por ingesta abundante de alcohol y grandes comilonas. La perforacin traumtica del esfago origina dolor torcico, de espalda o epigstrico, acompaado por disfagia y distrs respiratorio. Las radiografas de trax muestran neumomediastino con enfisema subcutneo del cuello, a menudo con derrame pleural o hidroneumotrax. La sustancia de contraste se extravasa al mediastino y/o espacio pleural (casi siempre izquierdo). Las complicaciones incluyen mediastinitis, fstula a la va area, y obstruccin de la vena cava superior. Sndrome de Mallory-Weiss: laceracin lineal de la mucosa cerca del cardias debida a un aumento brusco de la presin intraesofgica. Puede causar una hematemesis masiva, aunque el sangrado habitualmente es auto-limitado y las rupturas curan espontneamente en 2 o 3 das. El diagnstico es endoscpico. Radiolgicamente puede aparecer una coleccin lineal de bario a la altura de la unin gastro-esofgica. HERNIAS DIAFRAGMTICAS: Hernia hiatal: los sntomas clsicos (acidez, regurgitacin, dolor, disfagia) son ocasionados por el reflujo gastroesofgico, aunque ste puede ocurrir en ausencia de una hernia radiolgicamente demostrable. Las complicaciones incluyen esofagitis, lceras esofgicas y estenosis del esfago inferior secundaria a cicatrizacin fibrtica. La radiografa de trax puede mostrar una densidad de partes blandas retrocardaca que a menudo tiene nivel. Hernia paraesofgica: herniacin progresiva del estmago anterior al esfago, usualmente a travs de un hiato esofgico ensanchado. La unin esfago - gstrica permanece en su posicin normal por debajo del diafragma a diferencia de la hernia hiatal, y no se desarrolla reflujo. A menudo es asintomtica. Las complicaciones principales son el vlvulo gstrico y la aparicin de una lcera en el sitio donde el estmago herniado cruza el diafragma. Hernia de Morgagni: la herniacin se produce a travs del foramen ntero medial de Morgagni, usualmente del lado derecho. Se asocia a obesidad, traumatismos u otras causas de aumento de la presin intrabdominal. Radiolgicamente aparece como una masa de partes blandas en el mediastino anterior (ngulo cardiofrnico derecho). Si la hernia contiene hgado o epipln en vez de intestino con gas, es imposible de diferenciar de un quiste pericrdico o una almohadilla de grasa epicrdica. Hernia de Bochdalek: la herniacin se produce a travs del foramen pstero lateral de Bochdalek, usualmente del lado izquierdo. Las hernias grandes que se presentan en el perodo neonatal cursan con hipoplasia del pulmn ipsilateral y distrs respiratorio. Tpicamente aparece como una masa mediastinal posterior de densidad de partes blandas, retrocardaca. Contiene epipln, bazo, hgado, rin o intestino con o sin aire.

Hernia traumtica: resultado de una laceracin directa aunque tambin puede desarrollarse por marcado incremento de la presin intrabdominal. Debe sospecharse en un paciente con historia de traumatismo abdominal que presenta sntomas en el abdomen superior. Ms del 95% ocurren del lado izquierdo porque el hgado tiene un efecto protector. La radiografa de trax muestra tpicamente el intestino herniado por encima del nivel esperable del diafragma (que a menudo no se ve). Diagnstico diferencial: eventracin, parlisis diafragmtica. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO: 1. Dnde est el esfnter? : El esfnter esofgico inferior (EEI) no es una entidad muscular definida, pero puede ubicarse radiolgicamente en el sitio donde termina la onda peristltica: La onda peristltica no atraviesa el diafragma. El techo gstrico no tiene peristalsis. No existe esfago subfrnico. Esfnter esofgico inferior: 2-3 cm por encima de la unin de los epitelios. 8-11 mm de espesor. Se hace aparente cuando aumenta la presin desde abajo con la maniobra de Valsalva, pero desaparece cuando el esfago se distiende con el reflujo. 2. Por qu se produce el reflujo? Factores que regulan la apertura del EEI: Tensin del msculo longitudinal del esfago. Integridad de la membrana freno-esofgica. Tono basal del EEI. Reflejo de Cannon-Dougherty. La fuerza producida por la contraccin del msculo longitudinal del esfago es canalizada por la membrana freno-esofgica de dos maneras: Estirando (hernia hiatal tipo I) o rompiendo (hernia hiatal tipo II) la membrana freno-esofgica. Abriendo el esfnter esofgico inferior (reflujo). Presin del EEI: Experimento de Dodds (1986): Pacientes con esofagitis por reflujo: 139 mm Hg Grupo control: 299 mm Hg Pero: Cuatro pacientes con esofagitis comprobada tenan presin normal. Con presiones de 4-5 mm Hg no siempre se produca reflujo. Tanto los pacientes como el grupo control tenan relajaciones transitorias completas del EEI. La baja presin del EEI no es por s sola la causa del reflujo. Control reflejo del esfnter (Cannon Dougherty): en fluoroscopa puede apreciarse, con el paciente de pie, que el EEI se abre para liberar el gas del estmago (eructo) pero se cierra justo en el momento en que las secreciones gstricas alcanzan la entrada del esfago. Receptor: en la cara posterior del estmago. Efector: EEI. Arco reflejo: vagal. El reflejo es un mecanismo inhibidor normal del EEI que lo mantiene cerrado. Test de De Carvalho (maniobra del sifn): Cuando se administra agua (200 cc) a un paciente en OPD (OAI) puede aparecer reflujo. Hay que dirigir el agua hacia el receptor. La tensin sobre la membrana freno-esofgica produce apertura del EEI y reflujo. Acortamiento del esfago: reflujo positivo. Alargamiento del esfago: reflujo negativo. 3. Qu son los anillos esofgicos inferiores? Anillo de Schatzki: el anillo es mucosa redundante producida por la contraccin del msculo longitudinal del esfago, que la onda peristltica empuja hacia su extremo terminal. La inflamacin y fibrosis pueden fusionar sus superficies, entonces se hace constante. Sntomas: intermitentes.

Obstruccin despus de comer rpido o en condiciones de estrs. El paciente debe tomar agua o provocarse el vmito para desobstruirse. Est ubicado en el lmite entre los dos epitelios, 4 o 5 cm por encima del diafragma. Se asocia invariablemente a hernia hiatal por deslizamiento. Tiene 2 a 4 mm de espesor. 4. Por qu se producen las hernias hiatales?. Son un fenmeno de traccin producido por la contraccin del msculo longitudinal del esfago. Inicialmente, la membrana freno-esofgica se elonga y contrae con la contraccin del msculo esofgico. Con el tiempo va perdiendo la elasticidad y se estira, permitiendo hernias por deslizamiento de hasta 7-8 cm. Cuando ya no se puede estirar ms, el prximo paso es la ruptura y la aparicin de una hernia hiatal por deslizamiento tipo II. Hernia hiatal tipo I. Con reflujo, se reducen, esfago tirante, ms frecuentes (90%). Se demuestran con la maniobra de Valsalva. Hernia hiatal tipo II: grande, disfagia, hemorragia digestiva. Sin reflujo, no se reduce. Esfago redundante: telescopado en el fundus (variedad tipo muela), o enrollado en el fundus (variedad tipo rolling). Menos frecuentes, no tienen lmite de tamao. Deformacin del techo gstrico asociada a hernia hiatal: muesca o defecto redondeado de hasta 3 cm de ancho que aparece en el techo gstrico a la izquierda de la unin cardio esofgica. Puede desaparecer con grandes cantidades de bario. Parecera que es una parte de la hernia aunque su patogenia es desconocida. ESTMAGO: Gastritis: el trmino gastritis sancionado por el uso, se utiliza para describir una gran variedad de lesiones gstricas de las cuales slo algunas son de origen inflamatorio. Clasificacin: Gastritis agudas: - Pptica. - Erosiva. - Infecciosa (bacteriana, viral, mictica, parasitaria). - Enfisematosa. - Hemorrgica. Gastritis crnicas: - Gastritis crnica superficial. - Gastritis atrfica. - Atrofia gstrica. - Gastritis erosiva crnica. - Post gastrectoma. - Pseudolinfoma. Gastritis granulomatosas: - Enfermedad de Crohn. - Sarcoidosis. Por lesiones especiales: - Gastritis corrosiva. - Post irradiacin. - Por frmacos. - Por congelacin. Gastropatas hipertrficas: - Enfermedad de Mntrier - Enfermedad de Zollinger Ellison. - Pliegues gruesos asociados a enfermedad ulcerosa duodenal. - Idioptica. Otras: - Amiloidosis. - Gastritis eosinoflica. Gastritis erosiva: defectos epiteliales superficiales que no se extienden ms all de la muscular de la mucosa, difciles de demostrar radiolgicamente. Las drogas son la causa principal (aspirina, antinflamatorios no esteroideos, esteroides, alcohol). La enfermedad de Crohn y las infecciones (herpes, Candida, citomegalovirus) tienen una apariencia radiolgica similar. En la mitad de los

casos no se identifica una etiologa: probablemente representan una manifestacin de la enfermedad pptica. Radiologa: Pliegues engrosados, rugosos, de aspecto nodular, que pueden persistir despus de la curacin de las erosiones. Erosiones: existen dos tipos: Completas (varioliformes o en diana): Pequea lesin elevada con una ulceracin central. La elevacin representa edema y puede observarse como un halo radiolcido. Casi siempre son mltiples, alineadas a lo largo de los pliegues. Diagnstico diferencial: Crohn. MTS de melanoma. Linfoma. Sarcoma de Kaposi. Pncreas aberrante. -Incompletas: erosiones que no tienen halo edematoso. Se ven como rayas o puntos de bario. Para diferenciarlas de precipitados de contraste hay que colocar al paciente de perfil: los precipitados de bario se ven como proyecciones intraluminales, nunca como depresiones. Gastritis infecciosa: principalmente por invasin bacteriana de la pared del estmago o por toxinas. Los organismos formadores de gas pueden producir neumatosis de la pared. La infeccin por Helicobacter pylori ha sido demostrada en los estmagos de cerca del 75% de los pacientes con evidencia histolgica de gastritis. La terapia antibitica correcta usualmente lleva a la curacin. Gastritis flemonosa y gastritis enfisematosa: la gastritis flemonosa es una infeccin aguda del estmago, muchas veces fatal, que produce necrosis, formacin de pus y marcada infiltracin leucocitaria local. En ms del 70% de los casos se ha identificado al estreptococo alfa hemoltico. En los estudios baritados la pared gstrica se encuentra notoriamente engrosada y los pliegues tumefactos y casi borrados. No son frecuentes las ulceraciones aunque s puede verse la penetracin intramural de contraste a travs de mltiples orificios de la mucosa. Cuando se produce la curacin se observa una marcada retraccin del estmago. Cuando las bacterias productoras de gastritis flemonosa son capaces de generar gas como la Escherichia Coli y el Clostridium Welchii, pueden verse mltiples pequeas burbujas en la placa radiogrfica. La denominacin gastritis enfisematosa tambin se aplica a otros casos donde aparece gas intramural independientemente de su patogenia. Gastritis hemorrgica: no es una condicin inflamatoria ya que muchas enfermedades diferentes pueden producir un resultado comn: hemorragia de la mucosa. Las lceras agudas por estrs que aparecen luego del shock hipovolmico y la sepsis se producen por isquemia. La cortisona, el alcohol, y las drogas antitrmicas reducen la secrecin mucosa predisponiendo a la lesin del epitelio y consiguiente hemorragia. Si la hemorragia no es masiva las erosiones pueden demostrarse con tcnica de doble contraste. Gastritis crnica: - Superficial: no tiene manifestacin radiolgica. - Atrfica: infiltrados de clulas inflamatorias y disminucin del nmero de glndulas. - Atrofia gstrica: prdida completa de las glndulas gstricas, con disminucin del componente inflamatorio. Existe metaplasia intestinal a nivel del antro (clulas caliciformes con mucina) que predispone al desarrollo de cncer. Tipo A: toma el estmago proximal y se extiende al antro. Est asociada a anemia perniciosa y es de etiologa inmunolgica (anticuerpos anticlulas parietales en ms del 50% de los pacientes). La gastrina est aumentada en sangre por la hipoacidez. Tipo B: compromete slo al antro. Hay metaplasia intestinal. No est relacionada con fenmenos inmunolgicos pero podra deberse a reflujo biliar. La mayora de las gastritis atrficas y atrofias gstricas no se relacionan con sntomas gastrointestinales (cursan con hipoacidez) pero predisponen al cncer gstrico. Estos dos tipos de gastritis crnica slo pueden diferenciarse por biopsia. Radiologa: afinamiento de pliegues. Desaparecen los pliegues prominentes de la curvatura mayor. Estmago tubular con ambas curvaturas paralelas. Gastritis granulomatosas: - Enfermedad de Crohn: se asocia a enfermedad ileocecal. Tpicamente afecta al antro, aunque puede progresar a sectores ms proximales. Radiologa: a) lceras aftoides: colecciones puntuales

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de bario con un halo radiolcido, como las que se ven en la gastritis erosiva. b) signo del cuerno de carnero: antro con forma de embudo por fibrosis. c) imagen en pseudo - Billroth I: cicatrizacin del antro y del bulbo duodenal con borramiento del ploro). - Sarcoidosis: ms rara. Tambin afecta al antro y produce rigidez, estrechamiento y falta de distensibilidad. Puede haber pequeas ulceraciones o erosiones. Gastritis corrosiva: afectacin predominantemente distal con lceras, atona y rigidez. La ingesta de cidos causa daos ms severos. El ploro queda fijo y abierto debido al dao de la capa muscular. La inflamacin aguda cura con cicatrizacin y fibrosis que produce una estenosis del antro pocas semanas despus de la injuria inicial. Gastritis alcohlica: a) Engrosamiento generalizado de pliegues que desaparece al abandonar la ingesta. b) Los pliegues gruesos y bizarros pueden simular una enfermedad maligna. c) Ausencia de pliegues en la gastritis alcohlica crnica. Gastropatas hipertrficas: - Enfermedad de Mntrier: engrosamiento masivo y tortuosidad de los pliegues debido a hiperplasia e hipertrofia de las glndulas gstricas. De etiologa desconocida, afecta a hombres de edad media. Los pacientes pueden ser asintomticos o presentar dolor epigstrico, nuseas, vmitos y diarrea. Puede haber remisiones espontneas. Cursa con hiposecrecin de cido, excesiva secrecin de moco y prdida de protenas hacia la luz gstrica. Clsicamente descripta como una lesin del fundus y del cuerpo que respeta el antro, pero en realidad puede envolver todo el estmago. Diagnstico diferencial: linfoma (ms rgido, con ulceraciones, no tiene hipersecrecin mucosa). - Zollinger Ellison: es una gastropata hipertrfica que se diferencia del Mntrier por la ausencia de hipoproteinemia y por la elevacin de la gastrina srica ocasionada por la presencia de un gastrinoma ubicado habitualmente en el pncreas. Las clulas parietales estn hiperestimuladas y se producen lceras gstricas, duodenales y yeyunales, atpicas y recurrentes. Hay esteatorrea por inactivacin de las enzimas pancreticas debido al volumen aumentado de cido. Se sospecha cuando las lceras duodenales son mltiples o de ubicacin postbulbar. Las lceras no responden a la medicacin tradicional o a la ciruga. El estmago es grande y blando, sin rigidez, con pliegues engrosados que miden ms de 3 cm, separados por profundas hendiduras. Pueden simular plipos gstricos y ocasionalmente se borran con grandes cantidades de bario o aire. Caractersticas radiolgicas de los pliegues gruesos benignos: distensibilidad, ubicacin en la curvatura mayor, mucosa gstrica normal, secrecin aumentada, ausencia de ulceraciones o erosiones. Gastritis eosinoflica: infiltracin de la pared gstrica y del intestino delgado por eosinfilos. Sntomas: dolor abdominal y diarrea, relacionados con comidas especficas. En los nios puede asociarse con enteropata perdedora de protenas (gastroenteropata alrgica). En el intestino delgado interesa ms al yeyuno produciendo engrosamiento de pliegues, distorsin, espasmo e irritabilidad con aumento de secreciones. Puede afectar predominantemente la mucosa, la muscular o la serosa: - Con predominio mucoso: sntomas atpicos, eosinofilia perifrica. Toma el estmago y el intestino delgado en focos. Responde al tratamiento con esteroides. Pliegues engrosados que pueden tomar aspecto polipoide y simular un linfoma. - Con predominio muscular: engrosamiento de pliegues y rigidez del antro, que simula una estenosis hipertrfica del ploro. Si la hipertrofia muscular es difusa puede confundirse con un carcinoma escirro. Hay historia alrgica, intolerancia alimenticia y eosinofilia perifrica. - Con predominio seroso: se asocia a ascitis eosinoflica y a veces, a derrame pleural. La terapia con corticoides es efectiva. Diagnstico diferencial de los pliegues gstricos engrosados: Linfoma. Sndrome del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT). Adenocarcinoma gstrico. Linitis plstica. Enfermedad de Mntrier. Gastritis aguda asociada a Helicobacter pylori. Gastritis linfoctica. Gastritis eosinoflica.

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Vrices gstricas. Gastritis qustica profunda. Ectasia vascular antral gstrica. Sarcoma de Kaposi. Sndrome de Zollinger Ellison. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Cronkhite Canada Plipos gstricos: Son infrecuentes. Asociados a hipo o aclorhidria, gastritis crnica y cncer gstrico. Pueden ser premalignos. Generalmente son asintomticos, aunque pueden prolapsar al duodeno y obstruir el vaciamiento gstrico. A veces se ulceran y producen hemorragia. Son ms frecuentes en el antro. El mtodo de compresin es el mejor para diagnosticar los plipos, seguido por el doble contraste. Clasificacin: Hiperplsicos. Adenomatosos (preneoplsicos): - Tubulares. - Vellosos. - Mixtos. Hamartomatosos: - Celulares (Peutz-Jeghers). - Qusticos (poliposis juvenil, Cronkhite Canada). No clasificables. Plipos hiperplsicos: 90% de los plipos gstricos, la causa ms comn de defectos de relleno en el estmago. Son pequeos (1 cm), bien definidos y a menudo, mltiples. Representan una hiperplasia regenerativa excesiva en un rea de gastritis crnica. Nunca se malignizan pero pueden coexistir con un carcinoma gstrico independiente. Plipos adenomatosos: 10-20% de los plipos gstricos. Grandes (>1,5 cm), nicos, ssiles con superficie irregular. La peristalsis activa puede generar un largo pedculo desde la cabeza del plipo a la pared gstrica. Al igual que los plipos hiperplsicos, tienden a aparecer en pacientes con gastritis crnica. Su incidencia est aumentada en los pacientes con poliposis colnica familiar y en el sndrome de Cronkhite Canada. Uno o ms focos de carcinoma pueden encontrarse en las lesiones de ms de 2 cm, que deben ser resecados. Plipos qusticos: los plipos qusticos o de retencin son raros en el estmago. Consisten en glndulas gstricas dilatadas con estroma. Radiologa: Deben determinarse sus bordes, la existencia o no de pedculo y las relaciones con la pared gstrica. Clasificacin de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal:

Tipo I: benigna. Tipos II y III: depende del tamao. 0-10 mm: benigna. 10-20 mm: benigna o cncer temprano. >20 mm: cncer temprano o cncer avanzado. Tipo IV: benigna o cncer temprano. Un tamao mayor de 20 mm es sugestivo de malignidad. Los plipos malignos pueden ser Yamada II (ssiles) o III (subpediculados). Las lesiones tipo Yamada I (montculo) son

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habitualmente benignas y pueden corresponder a patologa submucosa o extragstrica. Las lesiones tipo Yamada IV (pediculadas) son benignas si son menores de 20 mm y raramente malignas si son mayores. En este ltimo caso la transformacin neoplsica empieza en la cabeza del plipo. Si una lesin polipoidea (elevada) es localizada en la SEGD como una falta de relleno, la lesin debe ser evaluada por endoscopa. Deben buscarse lesiones sincrnicas (plipos o cncer), obtenerse muestras del plipo y si es resecable por endoscopa, debe ser resecado. Si no se puede realizar polipectoma endoscpica por la forma, la implantacin o el tamao, debe realizarse biopsia y tambin cepillado para citologa. Configuracin tipo I: La lesin sugiere benignidad. Usualmente submucosa, debe ser biopsiada: si la mucosa se muestra normal se asume que es una lesin submucosa, si se obtiene tejido adenomatoso, la lesin debe ser resecada quirrgicamente, especialmente si es mayor de 2 cm. La polipectoma en este tipo de lesiones puede ser peligrosa. Configuracin tipo IV: Lesin pediculada, puede ser removida por polipectoma endoscpica al tiempo de ser descubierta. Configuracin tipo II y III: Las lesiones son ssiles y con menos probabilidades de extirparse endoscpicamente. Estas configuraciones estn asociadas con la mayora de los plipos adenomatosos y de los cnceres gstricos tempranos y avanzados. Si el endoscopista presiente que no podr hacer una polipectoma segura, debe tomar biopsia y si no se obtiene diagnstico definitivo, debe contemplarse una escisin quirrgica. La ciruga debe hacerse en: Lesiones adenomatosas mayores de 2 cm, no alcanzables por una correcta polipectoma endoscpica. En lesiones II y III (ssiles) en las que no se ha hecho un diagnstico definitivo por biopsia endoscpica. En cualquier lesin polipoidea sintomtica, que no puede ser removida por endoscopa. Se puede hacer escisin del plipo, con un anillo de mucosa normal. Se debe hacer congelacin. En caso de plipos mayores, ssiles o mltiples, realizar gastrectoma parcial. Pronstico: despus de la reseccin endoscpica o quirrgica la recurrencia no es comn. Enfermedad ulcerosa: lcera benigna: la mayora de las lceras gstricas son benignas y en el 75-85% de los casos estn relacionadas con infeccin por Helicobacter pylori. Caractersticas radiolgicas: Penetracin: clara proyeccin de la lcera por fuera de la luz gstrica llena de bario. Lnea de Hampton: lnea radiolcida de 1 mm que representa el borde de la mucosa. Pliegues: radiados hacia el orificio del crter, llegan hasta el borde o cerca. Terminan en punta y se van afinando gradualmente. Halo radiolcido: alrededor del nicho. Representa al edema y se mezcla gradualmente con la mucosa normal. Espasmo oponente: escotadura en forma de dedo de guante, enfrente del nicho ulceroso, al que parece sealar. Es funcional y cede con atropnicos. Botn de cuello: base ms ancha que el cuello. Contorno ntido. Rodeada de rea gstrica normal. Ausencia de nodularidad en el fondo de la lcera y en el tejido gstrico adyacente. Presencia de niveles en el crter (nicho de Haudek). Collar y terrapln ulceroso: el collar es una banda espesa que se interpone entre el nicho y la luz gstrica en la placa de perfil. Representa un edema discreto y la reaccin inflamatoria que rodea al nicho. Si la reaccin inflamatoria es ms pronunciada se observa el terrapln, un efecto de masa liso, bien delimitado y que forma un ngulo obtuso con la mucosa normal. El tamao, la ubicacin y la profundidad de la lcera no tienen valor para diferenciar las benignas de las malignas. La mayora de las lceras se curan completamente con la terapia mdica (50% a las tres semanas, virtualmente todas entre las 6 y 8 semanas). Clasificacin de Murakami:

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UL I: erosin. Compromete slo la mucosa y cura sin dejar cicatriz. Puede ser nica o mltiple. UL II: llega hasta la submucosa. Superficial, redondeada, de bordes edematosos, sin convergencia de pliegues. UL III: llega hasta la muscular propia. UL IV: llega hasta la serosa. Localizacin: Cara anterior: nicho lleno de bario en decbito ventral, sombra en anillo en decbito dorsal. Cara posterior: nicho lleno de bario en decbito dorsal, sombra en anillo en decbito ventral. Las lceras de estmago son ms frecuentes en cara posterior, las duodenales, ms frecuentes en cara anterior. lceras antrales y prepilricas: tres aspectos radiolgicos: 1. Menores de 1 cm. La actividad motora del antro es normal, sin espasmo persistente ni deformidad. 2. Llega ms all de la mucosa y produce reaccin desmoplsica con deformidad antral persistente. 3. Maligna, con deformidad antral. Doble ploro: se desarrolla cuando una lcera prepilrica erosiona el bulbo, originando una fstula gastroduodenal que persiste despus de la curacin. Se observa un corto canal accesorio que comunica la curvatura menor del antro prepilrico con la cara superior del bulbo duodenal. La formacin de la fstula a menudo alivia el dolor, probablemente por facilitar el vaciamiento gstrico. Los dos canales pilricos estn separados por un septo de mucosa normal, que aparece radiolgicamente como una radiolucencia redondeada simulando un defecto de relleno. lceras del canal pilrico: menores de 1 cm, se asocian a edema y espasmo, no suelen tener pliegues radiados. lceras bulbares: ms del 95% de las lceras duodenales ocurren en el bulbo. Asociada a infeccin por Helicobacter pylori y causada por el exceso de acidez duodenal, relacionado con una secrecin anormalmente alta de cido gstrico y/o una neutralizacin inadecuada. El signo directo ms importante es la mancha suspendida que corresponde a la replecin del nicho por bario. La existencia de un rodete edematoso se traduce por un halo radiolcido que rodea al crter. Hay pliegues engrosados, espasmo y deformidad: un nicho en actividad es difcil de demostrar en un bulbo deformado. Por ser un rgano pequeo y de paredes delgadas las deformidades, primero espasmdicas y luego cicatrizales, adquieren particular precocidad y relieve. El grado de deformidad del bulbo ulcerado es muy variable. A veces aparece una protrusin sacciforme entre el ulcus y el ploro que por su morfologa recibe el nombre de pseudodivertculo. Puede ser causado por procesos orgnicos o espasmdicos. Los divertculos verdaderos se localizan en la segunda y tercera porcin del duodeno. No es excepcional que existan varios pseudodivertculos. El estrechamiento de la porcin media del bulbo con dilatacin de los recesos superior e inferior en la base produce la clsica deformidad en hoja de trbol. Ocasionalmente la deformidad del bulbo es tan grande que se habla de tisis bulbi. La excentricidad del ploro es un signo indirecto ms de lcera bulbar. Una vez establecido claramente el diagnstico con radiografas o endoscopa los ataques reiterados deben tratarse sintomticamente y no hay razn para repetir el examen. Cuando se perforan ms de las partes de los pacientes presentan aire libre intraperitoneal en la radiografa directa de abdomen. Para confirmar el diagnstico debe administrarse contraste hidrosoluble. La perforacin puede bloquearse y formar un absceso paraduodenal. Las lceras de cara posterior pueden fistulizar al coldoco. lcera duodenal gigante: es una cavidad de paredes rgidas que permanece constante en forma y tamao, y carece de patrn mucoso normal. La mayora de los pacientes tiene dolor moderado o severo, a menudo irradiado a la espalda, y una larga historia de ulcus previa. Puede ser confundida con un bulbo normal o deformado. Alta tendencia a la perforacin y a la hemorragia masiva. lcera post bulbar: representa slo un 5% de las lceras duodenales secundarias a enfermedad pptica benigna. Afecta tpicamente a la pared medial justo por encima de la ampolla. Aunque es difcil de diagnosticar radiolgicamente su identificacin es importante porque causa obstruccin, pancreatitis, sangrado y dolor abdominal atpico. En el rea del ulcus existe un severo espasmo que deforma la luz e impide que el crter se llene de bario. La transicin entre la estenosis y el duodeno normal es abrupta. Complicaciones de las lceras ppticas:

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Penetracin. Abscedacin. Sndrome pilrico. Hemorragia. Obstruccin. Diagnstico diferencial de las lesiones deprimidas: 1) Caractersticas del nicho: en la lcera gstrica la forma del nicho es redonda u oval, los contornos son ntidos, y el borde, liso. El edema es fcil de diferenciar de la elevacin de los mrgenes de los tumores ulcerados (Borrmann II) o de la infiltracin que irrumpe desde el nicho hacia la mucosa vecina (Borrmann III). La coexistencia de reas elevadas y ulceraciones es sugestiva de malignidad. 2) Caractersticas de los pliegues: estn alterados en los cnceres avanzados, mucho ms cuanto ms profunda es la invasin. En el cncer temprano pueden ser normales. En los tipos ulcerados (IIc + III, o III + IIc), la lcera puede dificultar su apreciacin. Cuando la lcera es crnica la deformidad de la luz gstrica puede sugerir una malignidad que no existe. 3) Ciclo evolutivo: la lesin ulcerada maligna puede presentar un ciclo evolutivo similar al de la lcera pptica. Es necesaria una evaluacin endoscpica con biopsia para establecer el diagnstico. El ciclo preconizado por Sakita en el cual la lcera presenta un estado de actividad y de cicatrizacin es el ms utilizado en endoscopa.

El estado de actividad (A) est subdividido en: A1: nicho redondeado, sin convergencia de pliegues, hiperemia de la mucosa marginal, recubierta por fibrina. A2: nicho redondo u ovalado con discreta convergencia de pliegues. El estado de curacin (H: healing) est subdividido en: H1: convergencia de pliegues ntida que se dirigen hacia la ulceracin, que es superficial, de forma irregular, y recubierta por una fina capa de fibrina. H2: fenmenos de cicatrizacin ms acentuados, los pliegues llegan hasta el borde del nicho. El estado final de cicatrizacin (S: scar) est subdividido en: S1: pliegues convergentes hacia una lnea deprimida y roja, sin depsito de fibrina (cicatriz roja). S2: la lnea de la cicatriz es blanquecina indicando una reparacin epitelial integral y la completa cicatrizacin de la lesin (cicatriz blanca).

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4) Ubicacin: las lceras ppticas se ubican mayoritariamente en la curvatura menor o en la cara posterior del antro y del cuerpo, en la zona de transicin entre la mucosa de tipo pilrica y la fndica. Como esta zona se va elevando con la edad la ubicacin del nicho en los ancianos suele ser ms alta. 5) Nmero de lesiones: las lceras benignas pueden ser mltiples y tambin coexistir con lceras malignas. Las lceras duodenales mltiples pueden encontrarse en el 10-15% de los casos. Cuando se presentan en forma separada en las paredes anterior y posterior se las denomina lceras en beso. 6) rea gstrica vecina: la alteracin o irregularidad del rea gstrica sugiere malignidad, pero una mucosa sana no excluye el cncer. La rigidez que rodea al nicho no siempre es ndice de malignidad ya que puede verse en las lceras crnicas con reaccin desmoplsica. 7) Secuela cicatrizal: las deformidades permanentes de la pared gstrica pueden sealar la presencia de una cicatriz. Otra secuela es el acortamiento de la curvatura menor, de modo que el ploro se acerca al ngulo gstrico. Caractersticas radiolgicas de las lceras malignas: Las lceras gstricas son malignas en un 5% de los casos. lcera localizada en el interior del estmago (no se proyecta por fuera del margen en el perfil). Crter asimtrico, de contorno irregular o dentado, ms ancho que profundo. Nicho de ubicacin excntrica en una masa. El tejido que rodea la lcera es irregular y nodular. Los pliegues no convergen en forma radiada. Los pliegues se ensanchan (en clava), terminan abruptamente o se fusionan. Pueden invadir el nicho. Hay una transicin abrupta entre la mucosa sana y el tejido neoplsico que rodea la lcera. Signo del menisco de Carman: lcera semicircular o meniscoide con su margen interno convexo hacia la luz del estmago en el perfil. Puede ocurrir una curacin parcial (ciclo de Sakita). Complicaciones de la ciruga por lcera: lceras de la neoboca: aunque pueden aparecer pocas semanas despus de la ciruga la mayora de las lceras marginales se hacen sintomticas 2 a 4 aos despus de la gastrectoma parcial. Se sitan en los primeros centmetros distales a la anastomosis. La mitad de las lceras no se detectan radiolgicamente (demasiado superficiales para ser demostradas o escondidas por las asas intestinales rellenas de bario). El diagnstico es endoscpico. Gastritis por reflujo biliar (alcalino): el engrosamiento de los pliegues del remanente gstrico puede observarse en la gastritis secundaria al reflujo de bilis y de jugo pancretico, que normalmente es evitado por el ploro intacto. Los cambios ms severos tienden a aparecer cerca de la anastomosis. El engrosamiento extenso de los pliegues puede causar efecto de masa. A veces hay discretos plipos hiperplsicos. Carcinoma del mun gstrico: es la neoplasia que aparece en el remanente gstrico despus de la reseccin de una lcera o de otra patologa benigna. La incidencia del carcinoma en el estmago operado es 2 a 6 veces ms alta que en el estmago intacto. Se desarrolla tpicamente despus de 10 a 20 aos de la ciruga. El diagnstico es endoscpico. Sndrome del asa aferente: es una obstruccin parcial e intermitente del asa aferente de una Billroth II, que produce una sobredistensin de la misma por las secreciones gstricas. La obstruccin se produce por causas mecnicas (adherencias, intususcepcin, torsin), infiltracin neoplsica, enfermedad inflamatoria o disfuncin motora idioptica. Clnicamente se produce distensin postprandial que se alivia con vmitos biliosos. En la SEGD se observa estasis del asa proximal con vaciamiento gstrico preferente en ella. La TC muestra una masa de densidad agua con forma de U en la regin de la cabeza y cola del pncreas (el contraste oral no puede entrar dentro del asa). Dumping: es un conjunto de sntomas post-prandiales que aparecen despus de la ciruga gstrica. Con el tiempo el aparato digestivo se adapta a la nueva situacin. Dumping precoz: 5 a 60 minutos despus de la ingesta. Sntomas: distensin, borborigmos, nuseas, diarrea y sntomas vasomotores (transpiracin, palidez, mareos, palpitaciones). La patogenia ms aceptada es que por el rpido vaciamiento gstrico los alimentos hiperosmolares atraen agua al yeyuno, produciendo hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas y liberacin de serotonina.

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Dumping tardo: 2 horas despus de la ingesta. Sntomas de hipoglucemia por una excesiva liberacin de insulina ante la absorcin brusca de monosacridos. El dumping mejora espontneamente o con medidas higinico-dietticas. En casos excepcionales puede requerir una nueva ciruga para retardar el vaciamiento gstrico. Cncer de la unin esfago-gstrica: Muchos pacientes tienen sntomas de obstruccin baja del esfago. El drenaje linftico se hace hacia el mediastino o al abdomen. Formas de cncer esfago-gstrico: Cardias de ubicacin normal: un estrechamiento de la unin esfago-gstrica situada normalmente debe hacer pensar en cncer o en acalasia. Hay retencin por encima de la estenosis. Una obstruccin completa o que no muestra variaciones durante el trago rpido de bario es sugestiva de cncer. Otras formas radiolgicas: masa intraluminal, falta de distensibilidad, irregularidad de la mucosa. Cardias por encima del hiato (hernia hiatal): un estrechamiento de la unin esfago-gstrica por encima del hiato debe hacer pensar en esofagitis o cncer. La distincin entre la esofagitis y un cncer sobreimpuesto puede ser dificultosa. Ambas enfermedades causan largas estenosis, irregularidad de la mucosa, lceras y grados variables de obstruccin y retencin. Son indicativos de cncer: Estenosis asimtrica con luz excntrica. Stop completo del bario con forma cncava y rigidez. Se ve mejor en posicin erecta. Masa con una gran lcera superficial. Casi todos los cnceres que ocurren como una complicacin de la esofagitis por reflujo son adenocarcinomas y se desarrollan en una zona de metaplasia intestinal (esfago de Barret). CNCER GSTRICO: La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos. Aunque cualquier neoplasia puede presentarse como una lesin polipoidea, el trmino plipo se referir solamente a aquellas lesiones que son hiperplsicas, adenomatosas o hamartomatosas. Factores dietticos y ambientales: Parece haber una relacin entre cncer gstrico y vegetales con almidn escabechados, pescado salado y carne salada. Por otro lado, la leche entera, los vegetales frescos, la vitamina C y la refrigeracin estn inversamente asociados. Uno de los rasgos comunes en personas con cncer gstrico es el importante consumo de sal. Aminas y amidas ingeridas con la dieta y los nitratos reducidos a nitritos de los conservadores y de la dieta misma, forman nitrosaminas, sustancias que se han demostrado carcinognicas en animales pero no en el hombre. Sin embargo, en las zonas de alta incidencia de cncer gstrico se ha comprobado un aumento de nitratos en el agua del suelo y bebible. Hay un incremento de bacterias productoras de nitritos en pacientes con hipo o aclorhidria, con gastritis atrfica y anemia perniciosa. La reduccin del uso de nitrato como aditivo para la carne conservada se asociara a una reduccin de la incidencia de cncer gstrico. Factores genticos: El grupo sanguneo A fue el ms frecuente en pacientes con carcinoma gstrico. Hay antecedentes de familias de cancerosos gstricos, por lo tanto puede haber factores hereditarios superpuestos a los ambientales. Poblacin en riesgo: Pocos casos antes de los 30 aos, con un sbito incremento despus de los 50, relacin de sexos varn-mujer 2:1. La incidencia de cncer gstrico es mayor en los grupos sociales de menos recursos. Patologa: La mayora de las neoplasias gstricas son adenocarcinomas que se originan en clulas normales o anormales productoras de mucus. Las clulas parietales o principales no originan este tumor. Tienen distintas caractersticas: - Papilar: con estructuras glandulares de disposicin papilar. - Coloide o mucinoso: excesiva coleccin de mucina que forma un agregado extracelular. - Medular: bandas o masas slidas de clulas indiferenciadas.

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Carcinoma con clulas en anillo de sello: clulas bien diferenciadas con grandes cantidades de mucus que desplazan excntricamente al ncleo. Grados de diferenciacin: - Bien diferenciados. - Moderadamente diferenciados. - Pobremente diferenciados. Situaciones y lesiones posiblemente precancerosas: - Anemia perniciosa. - Post-gastrectoma: aumento de la incidencia despus de gastrectomas por enfermedades benignas. - lcera gstrica: La mayora de los autores creen que la lcera gstrica no predispone al cncer; pero el cncer gstrico puede presentarse como una lcera. El hecho de que una lcera cure con terapia mdica y despus, por endoscopa y biopsia, se constate cncer gstrico, no quiere decir que esa lcera haya sido benigna de entrada, pues los cnceres gstricos pueden curar con tratamiento mdico y despus reaparecer. Por otro lado se han visto lceras de aspecto benigno, que presentan una pequea zona de degeneracin en uno de sus mrgenes. - Gastritis crnica atrfica: en esta entidad desaparecen las glndulas gstricas y se produce una metaplasia intestinal, aunque algunos casos cursan sin metaplasia intestinal. Estas lesiones a menudo se hallan asociadas a cncer gstrico en las piezas operatorias. Por otro lado, la gastritis crnica atrfica y la metaplasia intestinal se hallan en personas adultas con bastante frecuencia sin que exista carcinoma concomitante. - Gastropata hipertrfica (enfermedad de Mntrier) : aproximadamente el 10 % se asocia a carcinoma gstrico. - Plipos gstricos: - Hiperplsicos - Adenomatosos - Hamartomatosos. Cuando una lesin elevada es descubierta en la radiografa o en la endoscopa, debe ser referida como polipoide hasta que se haga el diagnstico histolgico. Incidencia: Son poco comunes (0,4 % en autopsias). Investigaciones radiogrficas y endoscpicas en pacientes sintomticos revelaron una incidencia levemente mayor. Muchos de los defectos de relleno en las radiografas o nodulares en la endoscopa son lesiones submucosas tales como leiomiomas. Rasgos clnicos: la mayora de los plipos son descubiertos por estudios radiogrficos o endoscpicos en pacientes con dolor abdominal, nuseas u otro sntoma intestinal. Otros sntomas son la hemorragia digestiva alta de un plipo ulcerado, o los sntomas obstructivos de un plipo pediculado antral prolapsado a travs del ploro. Un 85% de los pacientes con plipos gstricos tienen aclorhidria. La incidencia aumenta en personas con gastritis atrfica, anemia perniciosa y cncer gstrico. Ms recientemente, plipos hiperplsicos han sido descubiertos adyacentes a las gastroenterostomas que suceden a las resecciones gstricas. Patologa: Plipos hiperplsicos: los ms comunes, son formas reaccionales de la mucosa y pocas veces se describen cambios neoplsicos, pero pueden encontrarse en estmagos que tienen un carcinoma en otro lugar. Plipos adenomatosos: Son el segundo tipo ms comn, pueden ser ssiles o pediculados, de frecuente localizacin antral, pueden adoptar la forma preferentemente vellosa, tubular o tbulovellosa, intercalan epitelio normal con epitelio adenomatoso. Aparecen como una verdadera neoplasia con clulas pobremente diferenciadas, mucus ausente o escaso, ncleos grandes e hipercromticos. La degeneracin maligna puede ocurrir en el 6 al 75 % de los casos. Si miden ms de 2 cm tienen mayor potencialidad neoplsica. reas de plipos adenomatosos benignos son halladas ocasionalmente en los mrgenes de los carcinomas gstricos. El plipo adenomatoso no es un precursor frecuente del carcinoma gstrico, pero s uno de los ms importantes. Plipos hamartomatosos: Se hallan espordicamente, o ms a menudo como parte de un sndrome poliposo. Son plipos densos en glndulas gstricas (propias de la regin gstrica donde se hallan) y msculo liso invaginado de la muscularis mucosae. No son premalignos.

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CNCER GASTRICO TEMPRANO: En 1962 la Sociedad Endoscpica Japonesa, determin que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gstrico en su pas, era necesario identificar el cncer gstrico temprano, definido como la enfermedad en la cual la profundidad de la invasin est limitada a la mucosa o submucosa. El cncer gstrico temprano puede tener compromiso de ndulos linfticos (5 a 20% de los casos), puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en extensin. La mayora de los casos de cncer gstrico temprano ocurren en el estmago distal. Macroscpicamente, ha sido dividido en 3 tipos: TIPO I: Protrudo: elevacin polipoide mayor de 0,5 cm. Puede ser ssil o pediculada, con superficie nodular. TIPO II: Superficial. IIa: Elevado: poco frecuente. Elevacin menor de 0,5 cm. Puede tener una superficie levemente deprimida, o defectos de relleno con margen nodular. A veces se confunde con un adenoma benigno. IIb: Plano: alteracin del rea gstrica. IIc: Deprimido: defectos de relleno con ndulos en su interior. Alteracin de los pliegues convergentes. Diagnstico diferencial con lcera benigna y cicatriz ulcerosa. TIPO III: Excavado: lcera que supera la muscularis mucosae. Por lo menos uno de los mrgenes est invadido por cncer. Slo el 50% son formas puras. El IIc + III es el tipo combinado ms frecuente.

Mientras el cncer gstrico temprano representa la 3 parte del cncer descubierto en Japn, los endoscopistas de Estados Unidos y Europa slo hallan un 4 a 7 % del cncer detectado como cncer gstrico temprano. CANCER GASTRICO AVANZADO:

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Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir, que ha ido ms all de la submucosa. Usualmente est asociado con extensin distante o por contigidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin. Clasificacin de Borrmann: - Polipoide o lesin fungosa: masa definida. - Elevado ulcerado: bordes cortados a pico, gran ulceracin. - Ulcerado infiltrante: elevacin gradual del borde con lcera central. En la zona elevada la mucosa est retrada con convergencia de pliegues. - Infiltrante: no hay un tumor definido, existen ulceraciones superficiales e irregulares, de bordes imprecisos. La pared gstrica est difusamente infiltrada y rgida (linitis plstica). - No clasificable: simula un cncer temprano, siendo en realidad avanzado (IIc-like, III-like, etc); cncer proliferante extragstrico; cncer de extensin superficial, etc.

Se plantea la duda de que el cncer gstrico temprano sea la misma enfermedad que el cncer gstrico avanzado: este ltimo podra ser una forma ms agresiva raramente diagnosticada en una etapa curable. Esto explicara el buen pronstico del cncer gstrico temprano, an con metstasis linfticas, y su comienzo a edad ms avanzada. Presentacin clnica: El cncer gstrico temprano puede ser asintomtico en muchas instancias y se detecta por estudios de grupos poblacionales (screenings). Cuando hay sntomas stos incluyen dolor, vago disconfort, sensacin de plenitud en epigastrio, y nuseas. Es incierto que estos sntomas estn relacionados al cncer pues muchas veces grandes masas no se hacen sintomticas hasta muy tarde. El examen fsico en pacientes con cncer gstrico temprano no detecta hallazgos relacionados con la lesin.

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En el cncer gstrico avanzado el disconfort abdominal y la prdida de peso son los motivos de consulta ms frecuentes, aunque el dolor abdominal es usualmente el primer sntoma. Puede ser agudo o crnico semejando una lcera pptica, o puede consistir en epigastralgia, sensacin de quemazn o de plenitud. Segn la localizacin del cncer pueden predominar los sntomas obstructivos: disfagia por tumor en el cardias o vmitos por tumor en el antro. Otros sntomas de cncer gstrico avanzado: melena o hematemesis, anorexia, debilidad, cambio del hbito intestinal y agotamiento. Puede presentarse con manifestaciones de secundarismo: ascitis por metstasis hepticas o peritoneales, dificultad respiratoria secundaria a anemia o a derrame pleural por metstasis pulmonares. La extensin directa del cncer gstrico al colon puede asociarse a vmitos malolientes o al hallazgo de material recientemente digerido en las heces. El cncer gstrico tambin puede presentarse como sndrome nefrtico, tromboflebitis (signo de Trousseau) y neuromiopatas. El examen fsico de los pacientes con cncer avanzado, puede ser negativo o revelar una masa epigstrica en el 30 % de los casos, hepatomegalia por metstasis hepticas, caquexia o ascitis. Las metstasis a distancia pueden ser la nica manifestacin de cncer avanzado, como el llamado ganglio centinela de Virchow (ganglio supraclavicular particularmente izquierdo), o un ndulo axilar anterior izquierdo (Irish node), o una masa en el fondo de saco de Douglas (tabla rectal o signo de la repisa rectal de Blumer), o la infiltracin del ombligo (Sister Mary Joseph node). Estos hallazgos establecen la irresecabilidad del tumor. El examen pelviano puede revelar un ovario aumentado de tamao secundario a metstasis (tumor de Krukemberg), usualmente bilateral. Pueden haber manifestaciones en la piel, raras: ndulos por metstasis, acanthosis nigricans (hiperpigmentacin particularmente en la axila), o el signo de Leser-Trelat: sbita aparicin de queratosis verrugosa y prurito. Tambin ha sido asociado a dermatomiositis. Pruebas de laboratorio: En pacientes con cncer gstrico temprano las pruebas de rutina son normales. En el cncer gstrico avanzado: anemia secundaria a hemorragia aguda, o deficiencia de hierro secundaria a hemorragia crnica, o anemia macroctica por anemia perniciosa. Pruebas hepticas anormales por metstasis. Radiologa: El diagnstico en el cncer gstrico temprano es difcil; la SEGD debe hacerse con tcnicas de compresin y doble contraste, bajo control radioscpico y con intensificador de imgenes La endoscopa en estos pacientes es un estudio destinado a detectar cambios muy sutiles, siendo imprescindible tomar mltiples biopsias. En el cncer gstrico avanzado se detecta la morfologa de las lesiones de Borrmann endoscpica y radiolgicamente (una masa, un estmago no distensible, una lcera maligna), pero la endoscopa y la biopsia son las determinantes del diagnstico. La radiografa de trax puede revelar metstasis pulmonares o metstasis seas, as como distorsin de la burbuja gstrica. Estudios especiales: Aproximadamente el 65 % de los pacientes con cncer gstrico tienen aclorhidria, comparndolo con el 15 al 25 % de las personas normales. PPD y DNCB: las pruebas cutneas son menos frecuentemente (+) en personas con cncer gstrico, en comparacin con personas que padecen otras neoplasias gastrointestinales o con personas sanas. Adems los pacientes con cncer gstrico y test (+) tienen una enfermedad menos avanzada. C.E.A.: en el cncer gstrico est elevado con menor frecuencia que en el cncer de colon. Fetal Sulfoglicoprotein Antigen (F.S.A.): ha sido detectado en el 96% de los pacientes con cncer gstrico y solo en el 14 % de pacientes con enfermedad gstrica benigna. Pepsingeno: las personas con gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal tienen un bajo nivel srico de pepsingeno. Estadificacin preoperatoria: Antes de la decisin acerca del tipo de terapia adecuado, se debe determinar la extensin de la enfermedad. Despus de la identificacin de la lesin por radiologa y endoscopa y confirmacin con la biopsia se debe realizar una TAC cuando sea posible. Esta tcnica no solo identificar metstasis hepticas sino que har una evaluacin de la extensin extragstrica. Ecografa endoscpica: Por este mtodo se puede diagnosticar la profundidad y la extensin de la invasin parietal, la infiltracin de rganos vecinos y el compromiso de los ganglios linfticos perigstricos.

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Laparoscopa diagnstica: Este procedimiento asociado a citologa del lquido peritoneal o a biopsia, podr certificar la propagacin peritoneal o ver metstasis alejadas. Difcilmente informa sobre propagacin linfoganglionar. T.N.M.: Estado 0 IA IB II III IV T iS 1 1-2 1-3 2-4 1-4 N 0-1 0-2 0-2 1-3 M 1 T: Tumor primario TiS: Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia. T1: Tumor invade hasta submucosa. T2: Tumor invade capa muscular, hasta subserosa. T3: Tumor invade capa serosa pero sin invasin de estructuras vecinas. T4: Tumor invade estructuras vecinas. N: Compromiso ganglionar linftico. N0: Sin metstasis ganglionares linfticas regionales. N1: Metstasis en los ganglios linfticos perigstricos dentro de los 3 cm del tumor primario. N2: Metstasis en los ganglios linfticos regionales a ms de 3 cm del margen del tumor. N3: Metstasis en ganglios linfticos an ms alejados que los anteriores. M0: Sin metstasis a distancia. M1: Presencia de metstasis. Tratamiento: La teraputica quirrgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada contina teniendo una baja sobreviva, alta morbilidad y mortalidad. El 80 % de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si existen metstasis. no debe intentarse ciruga radical; solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis. Si no hay evidencias de metstasis y no hay extensin extragstrica, pueden intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pequeas del cuerpo gstrico. La gastrectoma total est indicada de acuerdo a la localizacin del tumor (subcardiales, del techo gstrico y del fundus), y segn algunas escuelas quirrgicas, en las lesiones del cuerpo gstrico independientemente de sus tamaos, en especial para aquellas que recomiendan adems hacer vaciamiento ganglionar retrogstrico y del hilio esplnico. La linfadenectoma del hilio esplnico necesariamente conlleva una esplenectoma. Otros cirujanos proponen pancreatectoma corporocaudal y adems esplenectoma, pues consideran que los ganglios de la cadena de la arteria esplnica no pueden ser extirpados sin realizar esta reseccin. La pieza operatoria debe incluir omentectoma, para completar el vaciamiento ganglionar radical. En los casos de extensin local, sin evidencia de metstasis a distancia, debe intentarse ciruga curativa, aunque los resultados sean muy pobres. La ciruga curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. La sobrevida para el carcinoma gstrico a los 5 aos, despus de las operaciones, es de 22% para las resecciones curativas y menos del 1 % para las paliativas. A la clasificacin TNM se le agrega otra categora de T en casos de resecciones insuficientes. Surge de una evaluacin postoperatoria y es deseable que se tenga la precaucin de evaluar por congelacin los bordes de seccin durante el acto operatorio. R0: Tumor residual post quirrgico negativo. R1: Tumor residual microscpico. R2: Tumor residual macroscpico. PATOLOGA SUBMUCOSA: Caractersticas de las lesiones submucosas: Pliegues en puente: las lesiones submucosas separan la mucosa de la muscular propia. Los pliegues de la mucosa se interrumpen al llegar a la lesin y se continan del otro lado.

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rea gstrica conservada. Yamada I o II. Pueden tener lceras por necrosis. Caractersticas de las lesiones extragstricas (compresiones extrnsecas): Pliegues en puente. rea gstrica conservada. Yamada I. No presentan lceras. Lmites indefinidos. Cambios de tamao y/o forma con los movimientos respiratorios. Linfoma gstrico: Se clasifica en Hodgkin y no Hodgkin. 1) La enfermedad de Hodgkin no es comn en el estmago: corresponde a 1/6 de las neoplasias gstricas y raramente es primaria. El pronstico es poco favorable. Se acompaa de reaccin desmoplsica importante (simula un cncer escirro). 2) El tracto gastrointestinal es la localizacin ms frecuente del linfoma no Hodgkin fuera del territorio ganglionar y el estmago es el rgano ms afectado. Toma el antro y la cara posterior sin producir reaccin desmoplsica. Histolgicamente, la mayora son histiocticos difusos. Clasificacin de Ann Arbor: Estadio I: enfermedad localizada en el estmago. Estadio II: enfermedad gstrica ms ganglios regionales. Estadio III: compromiso gastrointestinal supra e infradiafragmtico. Estadio IV: enfermedad diseminada. Clnica: pacientes mayores de 50 aos, sobre todo hombres. El sntoma ms comn es el dolor abdominal. Puede dar manifestaciones de tipo ulceroso, nuseas, vmitos, hematemesis, anorexia, prdida de peso, masa epigstrica, o anemia. La esplenomegalia y las adenopatas sugieren el diagnstico. Tiene mejor pronstico que el linfoma intestinal. Radiologa: - Una gran masa polipoide, irregular y ulcerada: a menudo con un componente extragstrico importante. Puede presentar fstulas y tractos sinuosos. DD: cualquier sarcoma. - Forma infiltrante tipo linitis plstica: a diferencia del adenocarcinoma, la flexibilidad de la pared gstrica est conservada. La capacidad gstrica se mantiene pero el engrosamiento de la pared puede llevar a una obstruccin. La afectacin puede ser segmentaria o difusa con predileccin por los dos tercios distales del estmago. Frecuentemente presenta extensin transpilrica. DD: adenocarcinoma. - Engrosamiento difuso o localizado de los pliegues gstricos: mayor tendencia a envolver el estmago distal y la curvatura menor en comparacin con la enfermedad de Mntrier. Masas polipoides mltiples y ulceradas, que se presentan como defectos de relleno irregulares. DD: pliegues gruesos de cualquier origen, vrices gstricas. Los hallazgos en la TC incluyen: engrosamiento de la pared gstrica, afectacin de otras reas del tracto gastrointestinal, grasa perigstrica conservada, compromiso ganglionar importante (a menudo formando conglomerados). Pseudolinfoma: Enfermedad inflamatoria gstrica frecuente. Puede infiltrar la pared al igual que el linfoma. Se asocia a lcera crnica. Sarcoma de Kaposi: Es un tumor cutneo con tendencia a invadir el tubo digestivo. En otras pocas se encontraba en hombres mayores de 50 aos con ascendencia del norte de Italia o de pases de Europa del este. Ahora la epidemiologa de la enfermedad ha cambiado debido a su asociacin con el SIDA. Cerca del 50% de los pacientes con SIDA y sarcoma de Kaposi presentan compromiso gastrointestinal. La diseminacin es hematgena, similar al melanoma. Todo el tubo digestivo puede estar comprometido con lesiones nodulares mltiples, murales o extramurales. Pueden tener una ulceracin central (en ojo de buey). A veces simula un linfoma infiltrante. Metstasis: Se encuentran en la autopsia del 2% de los pacientes que mueren de carcinoma. Pueden ser de diseminacin hematgena, linftica o por contigidad. Los hallazgos radiogrficos incluyen:

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a) lesiones ulceradas en ojo de buey (melanoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma de mama o pulmn), b) ndulos submucosos, c) engrosamiento de la pared gstrica con estenosis circunferencial de la luz (extensin directa del cncer de pncreas o colon transverso, metstasis hematgenas del cncer de mama). Leiomioma: El ms comn de los tumores benignos del estmago. Habitualmente dan hematemesis o melena, otros sntomas menos frecuentes son dolor, prdida de peso y masa palpable. Tpicamente produce una nica masa intramural que a menudo se ulcera. Las lesiones muy grandes pueden tener un componente exogstrico que sugiere malignidad, lo mismo que la multiplicidad, aunque a menudo la nica indicacin de que la lesin no es benigna son las MTS a distancia. Es difcil diferenciarlos de los leiomiosarcomas, incluso en la histologa. El 5% muestra calcificaciones irregulares similares a las de los fibromiomas uterinos. Pncreas ectpico: Es un ndulo submucoso de tejido pancretico aberrante localizado tpicamente en la curvatura mayor del antro distal, cerca del ploro. La umbilicacin central representa el orificio del conducto del acino pancretico. PSEUDOTUMORES GSTRICOS: Vrices gstricas: mltiples defectos de relleno regulares y lobulados en el fundus que tienden a cambiar de forma y tamao durante la radioscopa. Usualmente asociadas a vrices esofgicas y secundarias a cirrosis con hipertensin portal. Funduplicatura de Nissen: ciruga reparadora de la hernia hiatal. Prominente defecto de relleno en la unin esfago-gstrica, de mrgenes regulares y simtricos a ambos lados del esfago distal. Es necesario demostrar la permeabilidad de la luz del esfago, el patrn mucoso conservado y si persiste reflujo. Divertculo gstrico: puede simular una masa submucosa si no se rellena con el bario. Generalmente asintomtico, se ubica cerca del cardias. OTRAS PATOLOGAS: Dilatacin gstrica aguda: distensin sbita y excesiva del estmago con gas y lquido, usualmente acompaada de vmitos, deshidratacin y colapso vascular perifrico. Las principales causas incluyen: ciruga abdominal, trauma abdominal, dolor o inflamacin severas (clico renal o biliar, peritonitis, apendicitis, pancreatitis), inmovilizacin (parapleja). Bezoar: masa intragstrica compuesta de material ingerido. (Fitobezoar: vegetales. Tricobezoar: pelos). El material de contraste cubriendo al bezoar e infiltrando su intersticio tiene una apariencia moteada caracterstica. Estenosis hipertrfica del ploro: hipertrofia e hiperplasia idiopticas de las fibras musculares circulares del ploro, con extensin proximal dentro del antro gstrico. Clsicamente produce vmitos libres de bilis en nios de 6 semanas de edad. Ms frecuente en varones. Es la indicacin ms comn de ciruga en lactantes. Hallazgos ecogrficos: a) lesin en diana (el anillo hipoecoico de msculo hipertrfico rodea al centro ecognico de mucosa y submucosa), b) engrosamiento del msculo mayor de 3.5 mm, c) obstruccin del vaciamiento gstrico (el ploro no se abre), d) canal pilrico elongado (> de 17 mm), e) dimetro transverso del ploro > 15 mm. Vlvulo gstrico: patologa poco frecuente, adquirida en la que el estmago gira sobre s mismo, y puede originar obstruccin. Usualmente ocurre en combinacin con una gran hernia esofgica o paraesofgica que permite a parte o todo el estmago adoptar una posicin intratorcica. A) rgano - axial: se refiere a la rotacin del estmago hacia arriba sobre su eje mayor, de manera que el antro se mueve de una posicin inferior a una superior. B) Mesentero - axial: rotacin del estmago de izquierda a derecha o de derecha a izquierda sobre el eje del epipln gastroheptico (lnea que conecta la mitad de la curvatura menor con la mitad de la curvatura mayor). Radiologa: a) doble nivel en las placas de pie. b) inversin del estmago (la curvatura mayor queda por encima de la curvatura menor). c) el cardias y el ploro quedan al mismo nivel. d) el ploro y el bulbo apuntan hacia abajo. INTESTINO DELGADO: El intestino delgado (ID) es el segmento ms difcil de examinar del tubo digestivo debido a su remota localizacin y a su peculiar anatoma. Excepto por unos pocos centmetros del yeyuno, que ocasionalmente pueden alcanzarse con la endoscopa del tracto gastrointestinal superior y por el leon terminal, que puede ser examinado por colonoscopa, la porcin mesentrica del ID est

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vedada a los endoscopistas. De ah la importancia de los estudios baritados y que los radilogos asuman una responsabilidad primaria en la evaluacin del ID. Otras tcnicas diagnsticas, como la TC o la ecografa, aportan un excelente complemento pero no pueden reemplazar la demostracin de los detalles de la mucosa que proporcionan los estudios baritados. El enfoque del estudio radiolgico del ID ha cambiado desde un inters inicial centrado en la fisiologa a una evaluacin minuciosa de anomalas morfolgicas. La finalidad del estudio contrastado es comprobar la distensibilidad de cada asa y demostrar el patrn de pliegues de la mucosa. Cada asa debe separarse de la adyacente por compresin o debe examinarse a travs de otras por doble contraste. El tiempo de trnsito vara enormemente entre los individuos y es de escaso valor diagnstico. La floculacin depende de los agentes de contraste que se utilicen, as como de la presencia de secreciones intestinales y puede ocurrir en cualquier paciente con trnsito enlentecido. Su uso como criterio diagnstico es limitado, a menos que se acompae de otros signos radiolgicos que indiquen malabsorcin. El radilogo debe ser cauteloso al evaluar asas poco contrastadas y distendidas para no confundir una variante en la apariencia del ID con una enfermedad orgnica. Un estudio radiolgico efectivo ser aqul que provea documentacin de alteraciones tempranas y sutiles o bien evidencia confiable de normalidad. La posibilidad de encontrar anomalas radiolgicas pertinentes al cuadro clnico aumenta con las siguientes indicaciones: Historia de enfermedad del ID. MTS o invasin local por tumor. Traumatismo. Obstruccin. Masa palpable. Bridas. Enfermedad sistmica con afectacin del ID. Enfermedad inflamatoria intestinal. Tumor primario del ID. Malabsorcin. Fstula entero cutnea. TCNICAS RADIOGRFICAS MS UTILIZADAS: a) Mtodos orales: 1) SEGD + trnsito de intestino delgado : en primer lugar se estudian cuidadosamente el esfago, el estmago y el duodeno, usualmente con doble contraste. Al concluir el examen del tracto gastrointestinal superior se agregan 200 ml iniciales de bario diluido al 20-24% P/V para disminuir la alta densidad del contraste. Se completan con 300 ml de una solucin al 42% P/V. Pueden administrarse 10 mg de metoclopramida endovenosa para acelerar el trnsito. El paciente debe permanecer en decbito lateral derecho durante unos 10 minutos mientras y/o despus de ingerir el bario. Se realiza radioscopa y compresin del yeyuno proximal inmediatamente despus. El paciente es monitoreado cada 15 o 20 minutos hasta que se complete la radioscopa y compresin de todo el ID. Si el leon distal no queda bien demostrado se puede completar con un pneumocolon per oral. Este tipo de estudio se acompaa de un elevado ndice de falsos negativos. En general el radilogo centra su atencin en la SEGD y el trnsito de delgado se considera un agregado. Adems, el uso de bario de alta densidad y de agentes efervescentes en el tubo digestivo alto produce artificios en el ID. 2) Trnsito de ID con contraste simple: es una tcnica especfica para el ID sin estudio gastroduodenal previo. El paciente debe estar en ayunas desde la noche anterior al examen. Se puede dar un agente pro motilidad antes de la ingestin de entre 500 y 900 ml de bario al 50% P/V. Se hace de inmediato fluoroscopa y placas con compresin del yeyuno proximal. El paciente puede rotar hacia su lado derecho para facilitar el vaciamiento gstrico. Se contina con fluoroscopa y compresin cada 15-20 minutos hasta que el bario llegue al ciego. Se puede administrar contraste adicional para mantener las asas proximales llenas y distendidas durante todo el estudio. Se da por terminado el examen luego de tomar placas con compresin de la ltima asa ileal. Por lo menos una

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placa debe ser obtenida en decbito prono. La principal ventaja de este mtodo es su realizacin fcil y econmica. Permite visualizar adecuadamente los pliegues de todo el ID sin mayor incomodidad para el paciente. Es el procedimiento ms utilizado en la actualidad. 3) Pneumocolon per oral: se realiza cuando el leon terminal no se puede evaluar correctamente, ya sea por pobre distensin, ciego plvico, adherencias, etc. Es particularmente eficaz en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o anastomosis ileoclicas. El paciente debe ingerir entre 500 y 900 ml de bario al 50% P/V. Cuando el bario llen el colon derecho se administra 1 mg de anticolinrgico va endovenosa para que facilite el reflujo de contraste a travs de la vlvula ileocecal. Se insufla aire por va rectal hasta distender el ciego con el paciente en decbito lateral izquierdo y se obtienen placas con compresin del leon terminal. Este estudio tambin puede usarse como complemento de una enteroclisis. 4) Productos orales especiales: en la actualidad existen preparados orales creados para lograr el doble contraste de ID. El Entero Vu es un medio de contraste radiogrfico oral para estudios de visualizacin del intestino delgado. Viene en sobres de 95 gramos que contienen sulfato de Bario al 81% P/P, metilcelulosa, y simeticona. Las instrucciones para su administracin son: llenar el recipiente mezclador con agua (a temperatura corporal: 37 C) hasta la marca de 600 ml. Verter el contenido del sobre en el recipiente y agitar vigorosamente durante 60 segundos. Asegurarse de despegar el polvo de la pared del recipiente para evitar depsitos o terrones. Dejar reposar la mezcla por lo menos 10 minutos. Enfriar la mezcla a unos 20 C . Volver a agitar la mezcla inmediatamente antes de usarla. Rinde aproximadamente 630 ml de suspensin al 13% P/V. Verter en un vaso y hacer beber al paciente 600 ml a lo largo de 15 minutos. La primera radiografa (en pronacin) se debe tomar a los 15 a 20 minutos a partir de que el paciente comenz a beber. b) Mtodos por intubacin: el paciente que debe someterse a una enteroclisis tendr que realizar una preparacin similar a la que se indica en los estudios baritados del colon. En adultos la ingesta de lquidos debe alcanzar 2 a 3 litros. Cuando el ciego y el leon estn ocupados por restos alimentarios se retarda el trnsito y se producen artificios. Se puede administrar metoclopramida antes del estudio para facilitar el pasaje transpilrico del catter y permitir un flujo de infusin ms rpido. Algunos pacientes pueden requerir la administracin de 3 a 5 mg de Diazepam pero hay que aumentar la dosis del agente acelerador del trnsito. 1) Enteroclisis con contraste simple: tcnica popularizada por Sellink. Se infunde solamente bario a travs de la sonda a una concentracin predeterminada segn el tamao del paciente (28% P/V para pacientes astnicos, 34% P/V para los de contextura mediana, y 42% P/V para los pacientes obesos). La motilidad es evaluada con fluoroscopa y la estructura delineada con compresin de todo el ID con grados variables de llenado. Este es un mtodo rpido, fcil y satisfactorio especialmente en pacientes sin cirugas previas. Es ideal en obstrucciones parciales del ID cuando hay asas dilatadas bien visibles. En estos casos, aunque se hayan realizado intentos para extraer la mayor cantidad posible de lquido intestinal siempre queda un excedente importante en las asas que impide la buena cobertura del bario. 2) Enteroclisis doble contraste con metilcelulosa : esta tcnica, popularizada por Herlinger, se basa en el efecto doble contraste de una infusin de metilcelulosa (MC) luego de administrar una pequea cantidad de bario de alta densidad. La MC usada en una suspensin acuosa al 0.5% tiene significativas ventajas sobre el aire o el agua. Primero muestra escasa difusividad en las suspensiones baritadas, preservando el recubrimiento con bario durante todo el examen. Segundo, sirve para propulsar una columna baritada que no se fragmenta ni se diluye hasta el ciego. Y, tercero, una vez terminada la infusin de MC las asas se distienden y la peristalsis disminuye o desaparece totalmente. La suspensin de MC se prepara agregando 10 gr. de MC a 200 ml de agua caliente y revolviendo vigorosamente. Se agrega agua fra hasta completar 2 litros. Si se producen grumos, la solucin debe colarse a travs de una gasa. Cuando se inyecta al paciente la temperatura de la solucin debe ser agradable. Una vez colocado el catter ms all del ngulo de Treitz (el reflujo al estmago genera un vmito en chorro) se inyectan por ste aproximadamente 200 ml de Bario al 85% P/V, con jeringas de 20 ml (las de mayor volumen requieren ms esfuerzo por parte del operador). La cantidad de contraste puede variar de acuerdo al peso del paciente, a la presencia de secreciones, de reseccin

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quirrgica, etc. Cuando la columna baritada alcanza la cresta ilaca se inyectan 1 a 2 litros de MC a una velocidad de 100 ml por minuto. El catter puede retirarse cuando se ha inyectado la suficiente cantidad de MC para conseguir un buen doble contraste de las asas plvicas. Mientras se inyecta la MC se van obteniendo placas con compresin. Una parte importante del examen es la observacin de la actividad peristltica y la cuidadosa palpacin de todas las asas con la mano enguantada. El estudio finaliza cuando el doble contraste ha alcanzado el leon terminal. Es conveniente tomar entonces una panormica en prono. Cuando la MC y el bario alcanzan el colon el trnsito se acelera y el paciente puede experimentar deseos de evacuar. En casos de obstruccin o adinamia pueden hacerse placas tardas. Un estudio correcto mostrar todo el ID en doble contraste y evidencias mensurables del dimetro de las asas y del grosor y nmero de pliegues. 3) Enteroclisis bifsica: usando 500 ml de bario al 50% P/V y 2 litros de solucin de MC al 0.5% se puede lograr en un solo examen los efectos del simple y doble contraste. Se comienza con el contraste simple que permite observar el yeyuno proximal. Cuando el contraste alcanza la pelvis se obtienen placas localizadas. Luego se administra la MC que determina la fase de DC. En esta parte se realiza un segundo examen de cada segmento del ID. La enteroclisis bifsica difiere de la tcnica de Herlinger en la dilucin y cantidad de la solucin de bario. Algunas lesiones se aprecian mejor con contraste simple y compresin y se oscurecen con la distensin del DC. c) Estudio retrgrado del ID: es una tcnica propuesta por Mller en 1985. El paciente debe realizar la preparacin del colon por enema. Se llena el colon con 2 litros de bario al 20% P/V seguidos de 2.5 litros de agua. Una vez que el bario refluye al leon se puede drenar el colon. Para aliviar la incomodidad del paciente se pueden administrar anticolinrgicos y Diazepam. Esta tcnica ha sido reemplazada por la enteroclisis. INDICACIONES CLNICAS Y ENFOQUES RADIOLGICOS SUGERIDOS: Obstruccin intestinal: los pacientes con obstruccin intestinal completa y hallazgos anormales obvios en la radiografa simple de abdomen generalmente se manejan con ciruga. Una obstruccin completa o casi completa puede demostrarse con el trnsito convencional. En la evaluacin de obstrucciones parciales o intermitentes la enteroclisis es el mtodo de eleccin por la gran distensin que alcanzan las asas intestinales. Si la situacin clnica o las radiografas sugieren una enfermedad colnica, la tcnica de eleccin es el estudio retrgrado del ID. Enfermedad de Crohn: el doble contraste es superior en la deteccin de la extensin proximal y distal de la enfermedad, de lesiones aftoides, fstulas y complicaciones por cirugas previas. Si no existe certeza de la presencia de un Crohn es suficiente un trnsito convencional, en combinacin con un pneumocolon per oral para aportar informacin diagnstica adicional de la ltima asa ileal. Tumores primarios del ID: tanto la evidencia directa (presencia de masa) como indirecta (asas dilatadas, estenosis, adherencias, fstulas) quedan claramente demostradas con el doble contraste. Se pueden detectar estricturas anulares, masas polipoides intraluminales, masas ulceradas y lesiones submcosas. Divertculo de Meckel: la demostracin preoperatoria se realiza con la enteroclisis. El trnsito convencional no alcanza muchas veces a establecer el diagnstico por estenosis del ostium, presencia de restos, contracciones musculares, pequeo tamao o rpido vaciamiento del divertculo. La enteroclisis demostrar un saco ciego en el borde antimesentrico del intestino distal con una meseta triangular de la mucosa que indica el sitio de salida del conducto onfalomesentrico. Sndrome de malabsorcin: hasta el advenimiento del doble contraste los signos radiolgicos principales dependan de la floculacin del bario y del aumento de lquido en las asas intestinales. El doble contraste permite demostrar un incremento en la separacin de los pliegues del yeyuno que se ve solamente en la enfermedad celaca. En respuesta a la atrofia vellositaria del intestino proximal el leon se yeyuniza, es decir, aumenta su nmero de pliegues. El trnsito convencional muestra la separacin de los pliegues del yeyuno (el ms especfico de los signos radiolgicos de enfermedad celaca) muy infrecuentemente, con calidad subptima y de forma no mensurable. Cuando la enfermedad celaca se diagnostica por encima de los 50 aos el paciente tiene un 10% de probabilidades de desarrollar un linfoma. El diagnstico temprano y confiable de esta

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complicacin puede obtenerse con el doble contraste, basndose en el grosor de los pliegues, la distensibilidad intestinal y el espesor de la pared. En todo paciente celaco adulto se recomienda tener un doble contraste de ID de base para estudios comparativos posteriores. Pacientes crticos: los pacientes gravemente enfermos, ancianos y los que han tenido una ciruga abdominal reciente son muy difciles de estudiar y frecuentemente presentan anormalidades. La incapacidad para ingerir grandes cantidades de contraste, el prolongado tiempo de trnsito y la demora previsible en la realizacin del estudio hacen que los mtodos orales sean poco prcticos. Si el radilogo est capacitado puede elegir la enteroclisis para estos pacientes. Pneumocolon per oral: debe reservarse para el estudio del leon terminal y del colon derecho, como complemento de los mtodos orales o de la enteroclisis. Puede realizarse a continuacin de cualquiera de stos, pero teniendo en cuenta que aumenta el nivel de exposicin a la radiacin y la incomodidad del paciente.

INDICACIONES DEL TRNSITO CONVENCIONAL: Sospecha imprecisa de una enfermedad del ID (por ejemplo, dolor y diarrea). Nios. Pacientes que rehsan o no pueden tolerar la intubacin (se puede utilizar un preparado oral para doble contraste de ID). Obstrucciones completas. SNDROMES DE MALABSORCIN: Esprue no tropical: (enfermedad celaca) sndrome clsico de malabsorcin caracterizada por diarrea, esteatorrea, prdida de peso, anemia y osteomalacia. El diagnstico se hace con la biopsia yeyunal, la que demuestra aplanamiento, ensanchamiento, coalescencia, y algunas veces atrofia completa de las vellosidades intestinales. Tiene una espectacular mejora clnica e histolgica con la dieta libre de gluten. Hallazgos radiolgicos: Dilatacin generalizada del intestino delgado (predominantemente en el yeyuno). Excesiva cantidad de lquido en la luz intestinal (signo del nevado: floculacin del bario). Moulage: asas aisladas rellenas de bario de contorno regular, sin indentaciones. Segmentacin: zonas de acmulos de bario que alternan con lneas finas del mismo. Separacin de los pliegues del yeyuno. Yeyunizacin del leon: en enfermedad de larga data. Episodios frecuentes de intususcepcin transitoria. Esprue tropical: es un proceso infeccioso que responde al tratamiento con cido flico y antibiticos de amplio espectro. Los hallazgos radiogrficos e histolgicos son idnticos a los del esprue no tropical. Esclerodermia: sndrome de malabsorcin producido por el tiempo de trnsito intestinal prolongado y el sobrecrecimiento bacteriano. Las alteraciones en la piel, en las articulaciones y el fenmeno de Raynaud preceden a los cambios intestinales. La dilatacin del ID es ms marcada en el duodeno proximal al comps aorto - mesentrico. Patrn estrecho de los pliegues delgados que estn netamente definidos y anormalmente hacinados a pesar de la dilatacin intestinal. Pseudosaculaciones que pueden simular divertculos. ENFERMEDADES INFECCIOSAS O INFLAMATORIAS: Enfermedad de Crohn: inflamacin intestinal difusa con edema e infiltracin de linfocitos y plasmocitos en todas las capas de la pared intestinal. Se caracteriza por un amplio espectro en la presentacin clnica, que puede ir desde un curso indolente hasta exacerbaciones y remisiones imprevisibles con severa diarrea y dolor abdominal. Las complicaciones extraintestinales incluyen poliartritis de grandes articulaciones, espondilitis anquilosante, colangitis esclerosante y clculos renales. Despus de la reseccin quirrgica hay una alta incidencia de recidiva en el sitio de la anastomosis. El leon terminal est afectado casi siempre. Hallazgos radiolgicos: Engrosamiento por edema y distorsin irregular de los pliegues del ID. lceras aftoides: ulceracin central con halo radiolcido.

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Patrn en empedrado: lceras longitudinales y transversas separadas por islotes de mucosa y submucosa engrosadas. Segmento intermedio: es una caracterstica esencial. Consiste en un segmento que presenta una gran lcera longitudinal en el borde mesentrico con pliegues convergentes. El borde mesentrico est rgido y el borde antimesentrico, que conserva su flexibilidad, forma saculaciones. Signo de la cuerda: segmento de ID severamente estenosado y rgido con prdida del patrn mucoso. Lesiones salteadas: segmentos de longitud variable afectados con neta demarcacin respecto a las zonas normales. La distribucin espacial es asimtrica y discontinua. Poliposis filiforme: secuela cicatrizal de las lesiones ulcerosas. Ms frecuentes en colon, menos frecuentes en estmago y raras en ID. Separacin de las asas intestinales: hay efecto de masa y rigidez por engrosamiento de la pared y del mesenterio. Engrosamiento y retraccin mesentricas: fenmeno constante. El mesenterio se encuentra engrosado e infiltrado, los ganglios linfticos estn hipertrofiados. Cuando el mesenterio se hace fibroso las asas pueden tomar forma de omega ( ). Esta imagen no es especfica, puede verse en la carcinomatosis peritoneal, en el tumor carcinoide, y en la lipomatosis del mesenterio. Formacin de fstulas, tractos sinuosos y abscesos. La TC demuestra el engrosamiento de la pared intestinal, la proliferacin fibroadiposa de la grasa mesentrica, los abscesos mesentricos, y las linfadenopatas. Iletis por lavado retrgrado: se ve en el 10% de las colitis ulcerosas generalizadas. Es un leon terminal dilatado, de contornos lisos y con mucosa granular. No presenta lceras: su hallazgo har pensar en Crohn, TBC, etc. Gastroenteritis eosinoflica: infiltracin difusa de la pared del ID y usualmente, del estmago, por eosinfilos. Engrosamiento irregular de los pliegues que envuelve primariamente el yeyuno. Eosinofilia perifrica y alergias alimentarias. TBC: puede originarse en a) ingestin de esputo tuberculoso, b) diseminacin hematgena de un foco tuberculoso pulmonar, o c) infeccin primaria por leche de vaca. Menos de la mitad de los pacientes tienen evidencia de tuberculosis pulmonar. Las imgenes pueden ser indistinguibles de las originadas por la enfermedad de Crohn, aunque la TBC permanece ms localizada afectando predominantemente la regin ileocecal. Las lesiones pueden regresar totalmente con el tratamiento o dejar estenosis fibrosas. Hallazgos radiolgicos: Pliegues distorsionados e irregulares. lceras transversales o anulares. No muestran preferencia por el borde mesentrico. Estrechamiento irregular del intestino con separacin de las asas. En la TC: adenopatas mesentricas, engrosamiento peritoneal y ascitis de alta densidad. Enfermedad de Whipple: infiltracin de la lmina propia por grandes macrfagos cargados de glucoprotenas y bacilos. Linfangiectasia. Clnicamente presenta malabsorcin y a menudo sntomas extraintestinales (artritis, fiebre, linfadenopatas). Se observa un engrosamiento irregular de los pliegues y patrn mucoso alterado. En la TC es caracterstica la baja atenuacin de los ganglios de la raz del mesenterio. La apariencia del ID puede revertir con antibiticos. NEOPLASIAS: Linfoma: puede ser primario o secundario (25% de los pacientes con linfoma diseminado tienen afectacin del ID en la autopsia). Es ms frecuente en el leon donde hay gran cantidad de tejido linftico. Hallazgos radiolgicos: Localizado o difuso. Infiltracin de la pared con engrosamiento de pliegues. Masa vegetante con ulceraciones irregulares (puede producir intususcepcin). Mltiples ndulos. Dilatacin aneurismtica (producida por necrosis tumoral y destruccin del msculo). Masas extraluminales nicas o mltiples que desplazan las asas adyacentes.

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La TC muestra el engrosamiento de la pared con masas exofticas y mesentricas, junto con adenopatas, y diseminacin del tumor al hgado, bazo, riones y suprarrenales. Tumor carcinoide: es la neoplasia primaria ms comn del ID. Afecta el leon. De bajo grado de malignidad, puede recurrir localmente o metastatizar a los ganglios linfticos, hgado o pulmn. La presencia de metstasis est directamente relacionada al tamao del tumor primario (raras si es < 1 cm y casi del 90% si es > 2 cm). El sndrome carcinoide (debido a la serotonina) se encuentra casi exclusivamente en pacientes con MTS hepticas y consiste en enrojecimiento cutneo, diarrea y dolor abdominal junto con cianosis, ataques asmticos y lesiones en las vlvulas tricspide y pulmonar (7%). Hallazgos radiolgicos: Pequeo defecto de relleno bien definido (difcil de detectar). Patrn bizarro de ondulacin, fijacin, separacin y angulacin de las asas intestinales, con estrechamiento difuso de la luz (debido a la reaccin desmoplsica intensa). El pequeo tumor causante puede ser imposible de detectar. La TC demuestra el engrosamiento, desplazamiento y ondulacin de las asas intestinales, un patrn radiado de las ramas neurovasculares del mesenterio y MTS hepticas que refuerzan con el contraste. Carcinoma del ID: el ms comn de los tumores malignos. Afecta el duodeno y el yeyuno proximal (poco comn en el leon distal, donde se encuentran la mayora de los carcinoides). El riesgo est aumentado en pacientes con enfermedad de Crohn o esprue no tropical. Es un tumor agresivo que se extiende rpidamente, infiltrando el intestino con reaccin fibrtica y estrechamiento luminal que causa obstruccin temprana. Ocasionalmente se presenta como una masa intraluminal o un plipo pediculado. Metstasis: por a) diseminacin hematgena del melanoma, cncer de mama o pulmn, o sarcoma de Kaposi, b) extensin directa de una neoplasia adyacente (ovario, tero, colon, rin, pncreas) o c) siembra intraperitoneal (ovario, mama, tubo digestivo). Hallazgos radiolgicos: Mltiples defectos de relleno con una ulceracin central (en ojo de buey). Masa cavitada. Lesin anular infiltrante (puede causar obstruccin). Separacin y angulacin de asas. Impresiones nodulares extrnsecas por masas mesentricas. En TC, engrosamiento de la pared del ID y mesenterio. Leiomiosarcoma: masa vegetante mayor de 5 cm. Tiene tendencia a la necrosis central y a la ulceracin, llevando a una hemorragia gastrointestinal masiva y a la apariencia radiogrfica de una lesin umbilicada. La mayora de los tumores primarios se proyectan en la cavidad peritoneal, as que su manifestacin principal es el desplazamiento y la compresin de las asas del ID. Se disemina por va hematgena al hgado, pulmones y hueso (el compromiso ganglionar es raro). OTRAS ALTERACIONES: Isquemia segmentaria: a) Isquemia segmentaria aguda: por oclusin emblica o vasculitis de arterias pequeas y medianas. Puede depender tambin de alteraciones hemodinmicas. Pacientes de ms de 50 aos, con arteriosclerosis, diabetes, o insuficiencia cardaca congestiva. Clnica: dolor intenso de comienzo sbito, vmitos, hemorragias digestivas leves. Posteriormente el dolor se hace continuo y se instala un leo paraltico, fiebre, peritonitis y shock. Los signos peritoneales orientan hacia la necrosis transmural o la perforacin. Hallazgos radiolgicos: En las primeras horas la radiografa simple puede ser normal. Luego aparece distensin progresiva y generalizada del intestino, que a veces termina en forma brusca en el ngulo esplnico. Patrones: 1) Dilatacin ligerada o moderada de un segmento, con contorno intestinal borroso o espiculado. 2) Dilatacin marcada con flaccidez y contornos lisos. 3) Estenosis con festoneado del contorno intestinal, huellas de pulgar y espculas simtricas con aspecto de cerca en algunos segmentos. 4) Estenosis concntricas de bordes afilados, con borramiento completo de los pliegues mucosos. Algunas veces todos estos signos radiolgicos pueden estar presentes en un mismo paciente dando lugar a una secuencia en la que se alternan segmentos dilatados y estenosados. Llama la atencin la completa inmovilidad morfolgica y topogrfica de las asas afectadas en radiografas seriadas. En algunos casos puede verse un ribete de

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gas en la pared, producido por necrosis de la mucosa o por invasin de grmenes. La aparicin de aire en el sistema porta es un signo ominoso. Luego de la curacin el ID puede volver a su aspecto normal. b) Trombosis aguda de las venas mesentricas: 10% de las isquemias intestinales. En pacientes con alteraciones de la coagulacin, carcinomas, hipertensin portal, sepsis, compresiones tumorales, traumatismos directos y tromboflebitis. Clnica: molestias abdominales, anorexia y cambios del hbito intestinal en lapsos de 7 a 10 das. Hallazgos radiolgicos: similares a los de la isquemia arterial, aunque la separacin de asas y el borramiento de pliegues son ms pronunciados. Las improntas digitales son ms constantes. La TC muestra engrosamiento persistente de la pared intestinal con bandas fibrosas en el mesenterio. c) Estenosis isqumicas fibrosas: son raras. Se deben a oclusiones del flujo sanguneo en algn segmento del ID. Hallazgos radiolgicos: estenosis tubular nica, rgida, de 5 a 30 cm, de bordes planos, con una luz que se afina a partir de un segmento previo dilatado. En el segmento de transicin con el ID normal puede aparecer una fibrosis del borde mesentrico con presencia de saculaciones. Obstruccin intestinal: las causas ms comunes incluyen adherencias postquirrgicas, hernias incarceradas internas o externas, neoplasias, enfermedad inflamatoria, intususcepcin e leo biliar. Hallazgos radiolgicos: Asas marcadamente distendidas, con un abrupto cambio de calibre en relacin al intestino distal a la obstruccin. Patrn en collar de cuentas, con burbujas de gas que forman una lnea oblicua (pequeas cantidades de gas en las asas obstruidas). Sombras dilatadas de densidad de agua con forma de salchicha (si el intestino proximal a la obstruccin est lleno de lquido). La TC es la modalidad de eleccin para diagnosticar la obstruccin del ID e identificar la causa. Obstruccin estrangulada: obstruccin completa o parcial con compromiso del aporte sanguneo. Difcil de diagnosticar radiolgicamente, pero si no se trata, rpidamente lleva a infarto hemorrgico, gangrena y perforacin a la cavidad abdominal. Hallazgos en la TC: Engrosamiento circunferencial y alta atenuacin de la pared del intestino (consistente con isquemia o infarto). Signo del blanco: tres anillos concntricos de alta y baja atenuacin de la pared intestinal, que afecta a un segmento. En la obstruccin a asa cerrada tanto el extremo aferente como el eferente del asa estn obstruidos. Las asas distendidas llenas de lquido tienen forma de U en los cortes longitudinales y una forma radiada en los axiales. Los vasos mesentricos engrosados convergen hacia el punto de obstruccin donde se afinan (signo del pico). leo biliar: causado por un gran clculo que penetra al ID va fstula desde la vescula o el conducto heptico comn al duodeno. Ms frecuente en mujeres mayores. La trada clsica es: Defecto de relleno en el yeyuno o leon (clculo ectpico). Gas o bario en el rbol biliar. Obstruccin del ID. leo adinmico: si bien el intestino no est obstruido, el gas y el lquido no progresan distalmente debido a ausencia o disminucin de la peristalsis. Las causas principales incluyen: drogas (atropina, morfina, barbitricos), trauma, ciruga, procesos inflamatorios abdominales, desrdenes metablicos (diabetes, hipocalemia, hipotiroidismo, hipercalcemia). Hallazgos radiolgicos: Distensin difusa, a predominio gaseoso del ID y del colon sin punto de obstruccin demostrable. Ocasionalmente, un abdomen sin gas con asas dilatadas llenas de lquido. leo localizado (asa centinela): es un segmento aislado de intestino que se paraliza y distiende debido a un proceso inflamatorio agudo adyacente. La posicin del asa centinela sugiere el diagnstico subyacente: Cuadrante superior derecho: colecistitis, hepatitis, pielonefritis. Cuadrante inferior derecho: apendicitis, Crohn. Cuadrante superior izquierdo: pancreatitis, pielonefritis, injuria esplnica.

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Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis. Centro - abdominal: pancreatitis. leo colnico (sndrome de Ogilvie): distensin selectiva y desproporcionada del colon sin obstruccin orgnica. La distensin masiva del ciego, a menudo orientado horizontalmente, domina el cuadro radiolgico. Usualmente acompaa o sucede a un proceso inflamatorio abdominal o a una ciruga, pero puede sobrevenir con cualquier causa de leo adinmico. leo meconial: obstruccin baja del ID debida a meconio espesado que se impacta en el leon distal. La ausencia de secrecin de las glndulas intestinales y del pncreas, asociada a la fibrosis qustica, produce el espesamiento del meconio. El contenido intestinal tiene apariencia espumosa en las placas simples. Microcolon por la falta de actividad durante la vida fetal. Intususcepcin: invaginacin de un segmento de intestino dentro de la luz de un asa adyacente debido a la peristalsis. En rarsimas ocasiones es ascendente o retrgrada, como se observa en pacientes terminales o durante las necropsias. Despus de la hernia inguinal atascada es la principal causa de obstruccin intestinal en lactantes. En los adultos puede demostrarse una causa orgnica de invaginacin (usualmente un tumor pediculado) en el 80% de los casos. En los nios es ms frecuentemente idioptica y afecta la regin ileocecal. La principal causa orgnica es el divertculo de Meckel. Los sntomas cardinales son dolor clico intermitente, vmitos y sangrado rectal (en jalea de grosellas). Las imgenes radiolgicas tpicas son en cpula, en tridente, en escarapela, en espiral, etc. Hallazgos ecogrficos: Imagen en escarapela en cortes transversales. Imagen en pseudo rin en cortes longitudinales. Hallazgos en TC: Anillo central: luz y pared del segmento invaginado. Anillo medio: medialuna de grasa mesentrica. Anillo externo: pared del segmento invaginado que retorna, luz del segmento invaginante y pared de este ltimo. Atresia duodenal: obstruccin duodenal congnita con obliteracin completa de la luz. Despus del leon, es el segundo sitio ms comn de atresia gastrointestinal. Clnica: vmitos frecuentes con prdida de lquido y electrolitos que causan un rpido deterioro del estado general a menos que se realice la ciruga. Alta incidencia en nios Down. Hallazgos radiolgicos: Signo de la doble burbuja. Ausencia de gas en el ID y colon, ms all del punto de la obstruccin. Hallazgos ecogrficos: Polihidramnios. Signo de la doble burbuja: distensin simultnea del estmago y del duodeno proximal, con continuidad entre ambos. Usualmente no se identifica antes de las 24 semanas de edad gestacional. Atresia yeyunal: signo de la triple burbuja (estmago, duodeno, yeyuno proximal). Atresia ileal: dilatacin intestinal difusa (ms de tres burbujas). Puede ser difcil diferenciar el ID dilatado del colon (requiere colon por enema). Microcolon en cinta en la atresia ileal baja (ya que poco o ningn contenido intestinal alcanza el colon en la vida fetal). Pncreas anular: anillo anmalo de tejido pancretico que rodea al duodeno, usualmente por encima de la ampolla de Vater. La obstruccin es incompleta, frecuente en nios Down. Produce signo de la doble burbuja y pequea cantidad de gas reconocible ms all de la obstruccin. Amiloidosis: depsito de amiloide en y alrededor de las paredes de los pequeos vasos y entre las fibras del msculo liso del intestino delgado. Secundaria a una enfermedad crnica o proceso necrotizante (TBC, artritis reumatoidea, osteomielitis, colitis ulcerosa, neoplasias o mieloma mltiple). La afectacin del ID ocurre en el 70% de los casos de amiloidosis generalizada. Hallazgos radiogrficos: Engrosamiento generalizado e irregular de los pliegues. Dilatacin del ID por alteracin isqumica. Mltiples defectos de relleno nodulares (poco frecuente). Hiperplasia de las glndulas de Brunner: respuesta reactiva de la mucosa duodenal a la enfermedad ulcerosa pptica. La secrecin alcalina de las glndulas de Brunner es rica en mucus y bicarbonato, que protegen a la mucosa duodenal de la erosin del cido gstrico. Mltiples

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defectos de relleno nodulares primariamente en el bulbo y en la mitad proximal de la segunda porcin. Puede presentarse como un defecto nico relativamente grande (adenoma de las glndulas de Brunner). Divertculo duodenal: hallazgo incidental, a menudo mltiple, en el 5% de los estudios baritados. Ms comunes en la regin periampular. Forma redondeada con pliegues mucosos normales. Generalmente cambia de configuracin en el transcurso del estudio. La insercin anmala del coldoco y del conducto pancretico en un divertculo puede producir inflamacin retrgrada. Divertculos yeyunales o ileales: mltiples y de cuello ancho, pueden producir sndrome del asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano y dficit de cido flico, o neumoperitoneo. Los ileales son los ms raros. Divertculo de Meckel: es la anomala congnita ms frecuente del tracto intestinal (3%). El saco ciego representa el conducto onfalo-mesentrico (comunica el intestino con el saco amnitico) que normalmente se oblitera en la 5 semana de gestacin. Aparece en el borde antimesentrico del leon dentro de los 100 cm de la vlvula ileocecal. Puede inflamarse simulando una apendicitis o puede contener mucosa gstrica heterotpica (se ve en el centellograma con Tecnecio). Edema intestinal: las principales causas son: hipoproteinemia, sobrecarga lquida, presin venosa elevada (fallo cardaco, hipertensin portal), obstruccin linftica. El aspecto es el de un engrosamiento regular y difuso de los pliegues. Linfangiectasia intestinal: grosera dilatacin de los linfticos de la mucosa y submucosa del intestino delgado. La forma primaria representa un bloqueo congnito al flujo linftico. La forma secundaria es una complicacin de adenopatas inflamatorias o neoplsicas. Engrosamiento regular de los pliegues causado por una combinacin de dilatacin linftica y edema, debida a la obstruccin o a la prdida de protenas. Hematoma intramural duodenal: usualmente es una complicacin de un traumatismo abdominal, dado que el duodeno es la porcin ms fija del ID. Tambin puede ser secundario a terapia anticoagulante, ditesis hemorrgicas o abuso infantil. Es una masa bien definida, ubicada en la pared intestinal, que estrecha o a veces obstruye totalmente la luz. Deficiencia de lactasa: es un defecto enzimtico que impide la adecuada hidrlisis y absorcin de la mayora de los azcares de los productos lcteos. Los pacientes (>75% adultos) experimentan distensin, borborigmos y diarrea acuosa 30 minutos o algunas horas despus de la ingesta de lcteos. Al dar bario con 50 g de lactosa, la apariencia radiogrfica es la de dilatacin de las asas, con rpido pasaje y dilucin del bario, y reproduccin de los sntomas. Mastocitosis: proliferacin de mastocitos en el sistema retculo-endotelial y en la piel (urticaria pigmentosa). Alta incidencia de lcera pptica, prurito, rubor, taquicardia, asma, o cefalea, debido a los episodios de liberacin de histamina. En todo el ID se observa engrosamiento irregular y distorsin de los pliegues. Otros hallazgos incluyen hepatoesplenomegalia, adenopatas y lesiones seas esclerticas. Peritonitis meconial: es una complicacin de una obstruccin del ID intrauterina, en la que una perforacin proximal permite al meconio pasar a la cavidad abdominal e incita una respuesta inflamatoria. A menudo produce mltiples flecos de calcificacin diseminados en el abdomen del recin nacido. Puede haber conglomerados de calcificaciones en la superficie inferior del hgado, en los flancos, o extendindose a travs del proceso vaginal hasta el escroto. Hallazgos ecogrficos: Ascitis fetal con detritos ecognicos. Ecogenicidad en las superficies peritoneales. Masas qusticas abdominales. Asas dilatadas con engrosamiento parietal. Prolapso de la mucosa antral: pliegues redundantes del antro que se introducen en el bulbo duodenal debido a la peristalsis. Cuando la onda peristltica se relaja los pliegues retornan al antro y el defecto de relleno del bulbo desaparece. Los pliegues del rea prepilrica son continuos con la masa. Hiperplasia nodular linfoide: en adultos, asociada a una deficiencia de inmunoglobulinas, con mayor susceptibilidad a las infecciones. Puede demostrarse infeccin por Giardia Lamblia en el 90% de los pacientes. Produce diarrea y malabsorcin. Innumerables defectos de relleno afectan primariamente al yeyuno pero pueden estar distribuidos regularmente por todo el ID. OJO!!: en nios y adultos jvenes la presencia de defectos de relleno nodulares debidos a hiperplasia linfoide en el leon terminal es normal.

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Enteritis por radiacin: complicacin de la irradiacin de algn rgano adyacente. El edema submucoso y la fibrosis producen engrosamiento de la pared y separacin de asas. La fibrosis progresiva lleva a estenosis y fijacin de largos segmentos. Pueden ocurrir fstulas a otros rganos. Enterocolitis necrotizante: enfermedad isqumica del intestino secundaria a hipoxia, estrs perinatal o infeccin. Es una emergencia gastrointestinal en el nio prematuro. Se localiza preferentemente en leon y colon derecho. Hallazgos radiolgicos: Dilatacin persistente de las asas con un patrn areo fijo. Apariencia espumosa del contenido intestinal que sugiere la presencia de materia fecal. El nio prematuro no tiene materia fecal en el colon durante las dos primeras semanas de vida. La presencia de gas en la pared del intestino y en la porta es un signo ominoso. Las estenosis fibrticas tardas pueden causar obstruccin. Mesenteritis retrctil: esclerosis y engrosamiento fibroadiposo del mesenterio probablemente consecutivo a un proceso inflamatorio lentamente progresivo. Radiogrficamente aparece como una masa mesentrica difusa que desplaza las asas del delgado. Si la fibrosis es prominente, el ID es tironeado por la masa, con angulacin, rotacin y hacinamiento de las asas adheridas. Metstasis peritoneales: implante de clulas tumorales que flotan en el lquido asctico en las superficies peritoneales. Tpico de estados terminales de neoplasias de la cavidad abdominal, especialmente de ovario y estmago. Localizacin: Fondo de saco de Douglas, a nivel de la unin recto-sigmoidea (repisa de Blumer). Cuadrante inferior derecho, a la altura del leon terminal. Cuadrante inferior izquierdo, a lo largo del mesocolon sigmoide. Gotera paraclica derecha, en el ciego y colon ascendente. Hallazgos en TC: Tortas peritoneales: engrosamiento de tipo nodular del epipln. Masas lobuladas en el fondo de saco de Douglas. Masas anexiales (tumor de Krukenberg). Colecciones loculadas en la cavidad abdominal. Lquido entre las hojas del mesenterio con engrosamiento aparente de los vasos. Neumatosis intestinal: a) Primaria: condicin idioptica benigna que se caracteriza por la presencia de mltiples quistes en la pared intestinal. Afecta al colon sigmoide y es generalmente asintomtica. Los quistes radiolcidos se comprimen a la palpacin, y pueden simular plipos o huellas de pulgar. b) Secundaria: afecta el ID y tiene una distribucin lineal. Refleja la prdida de la integridad de la mucosa o un aumento de la presin intraluminal. En adultos se asocia a la enfermedad vascular mesentrica y en recin nacidos a la colitis necrotizante. COLON COLITIS INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS: Colitis ulcerosa (CU): enfermedad inflamatoria que afecta en primer lugar al recto y luego progresa proximalmente, pudiendo convertirse en una pancolitis. Su etiologa es desconocida, aunque parece representar algn tipo de hipersensibilidad o respuesta autoinmune. Tpicamente produce dolor abdominal y diarrea muco-sanguinolenta, con perodos alternados de exacerbacin y remisin. En menos del 10% de los pacientes puede presentarse como un proceso agudo fulminante, con toxicidad sistmica, diarrea severa y deplecin electroltica. Los cambios inflamatorios generalmente estn confinados a la mucosa. Hallazgos radiolgicos: Granularidad fina de la mucosa (apariencia inicial). Ulceraciones superficiales con granularidad grosera. lceras en botn de camisa. Alteraciones polipoides: - Pseudoplipos: mucosa inflamada entre lceras. - Plipos inflamatorios: en enfermedad crnica de bajo grado de actividad.

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- Plipos post-inflamatorios: (poliposis filiforme) plipos cicatrizales residuales. Hallazgos secundarios: (indicacin de que la enfermedad se hizo transmural). Prdida de haustraciones. Aumento del espacio pre sacro: valor normal < 1 cm. Acortamiento y rigidez del colon (en cao de plomo). Estenosis benignas (ms frecuentes en la enfermedad de Crohn). Iletis por lavado retrgrado: en 10-25% de los casos. Complicaciones: Megacolon txico. Perforacin. Cncer de colon. Hallazgos en TC: Engrosamiento no homogneo de la pared del intestino con reas de baja atenuacin. Manifestaciones extracolnicas: Espondilitis. Artritis perifrica. Sacroiletis. Iritis. Alteraciones en la piel (eritema nodoso, pioderma gangrenoso). Alteraciones hepticas. Enfermedad de Crohn: proceso crnico inflamatorio transmural, que afecta primariamente al colon proximal con alta incidencia de compromiso ileal. Los sntomas incluyen diarrea, ms intensa que en la CU pero sin hemorragia macroscpica, dolor abdominal tipo clico, prdida de peso, alteraciones peri-anales o peri-rectales (fstulas, abscesos),y fstulas entero-cutneas. Hallazgos radiolgicos: Compromiso discontinuo y asimtrico. lceras aftoides sobre mucosa normal (sin patrn granular). lceras profundas e irregulares, asimtricas. Patrn en empedrado (lceras longitudinales y transversales separados por islotes pseudopolipoides de mucosa y submucosa engrosadas). Fstulas y tractos sinuosos. Enfermedad anal y peri-anal severa. Hallazgos en TC: Engrosamiento de la pared del leon distal y ciego. Proliferacin fibroadiposa del mesenterio. Adenopatas mesentricas y abscesos. Fstulas. Alteraciones peri-rectales. Hallazgos extraintestinales: Poliartritis migratoria. Espondilitis anquilosante. Colangitis esclerosante. Litiasis renal. Colitis isqumica: comienzo abrupto con dolor abdominal y sangrado rectal, puede haber diarrea. Ocurre en pacientes mayores de 50 aos con historia previa de enfermedad cardiovascular. Los factores predisponentes incluyen al vlvulo, carcinoma, ditesis hemorrgicas y uso de anticonceptivos. Las reas particularmente vulnerables son las regiones comprendidas entre dos arterias principales (ngulo esplnico y sigma). Usualmente afecta segmentos cortos los que luego de la curacin pueden simular un carcinoma anular. Hallazgos radiolgicos: Ulceraciones inicialmente superficiales. lceras penetrantes con pseudoplipos. Huellas de pulgar (indentaciones digitiformes a lo largo de la pared del colon). Hallazgos en TC: Engrosamiento parietal. Patrn en diana.

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Defectos de relleno polipoides asociados a huellas de pulgar. Colitis amebiana: infeccin primaria del colon por el protozoario Entamoeba Histolytica que se ingiere con agua o alimentos contaminados con quistes amebianos. El paciente est asintomtico hasta que el protozoario realmente invade la pared del colon e inicia una reaccin inflamatoria. Los sntomas van desde molestias vagas y diarrea intermitente hasta ataques agudos de diarrea mucosanguinolenta frecuente y dolor abdominal que tiende a localizarse en el cuadrante inferior derecho. Afecta primariamente al ciego y colon ascendente. El leon terminal est respetado casi siempre (a diferencia del Crohn y la TBC). Hallazgos radiolgicos: Ulceraciones al principio superficiales. lceras profundas con apariencia bizarra. Ciego en forma de cono (por estrechamiento fibroso concntrico). Fijacin de la vlvula ileocecal en posicin abierta (con reflujo). Constriccin anular (ameboma) que simula neoplasia. El ameboma es una lesin larga, plegable, que puede ser mltiple, y mejora rpidamente con la teraputica antiamebiana. Linfogranuloma venreo: enfermedad venrea causada por la Chlamydia Trachomatis que es especialmente comn en los trpicos. Afecta el recto y ocasionalmente puede extenderse al sigmoide y colon descendente. El hallazgo radiogrfico clave es una estenosis rectal que comienza justo encima del ano, y que vara de un estrechamiento corto y aislado a un largo segmento estentico con mltiples lceras profundas. A menudo existen fstulas y tractos sinuosos. Colitis pseudomenbranosa: complicacin de antibitico-terapia o quimioterapia, relacionada con el sobrecrecimiento del Clostridium difficile. Los sntomas varan desde una leve diarrea a una colitis fulminante con megacolon txico que puede llevar a la muerte. Se desarrolla dos das a dos semanas despus del comienzo de la terapia. En la placa simple hay bandas transversas anchas que representan la pared engrosada del colon, con haustras edematosas y distorsionadas. El colon por enema (contraindicado si la colitis es severa) muestra un contorno irregular debido a las pseudomembranas (lesiones planas mltiples) y al bario que se mete entre ellas. La TC muestra engrosamiento de la pared del colon con baja atenuacin y bandas de contraste atrapadas entre las haustras edematosas. Colon catrtico: uso prolongado de laxantes. Ms frecuente en mujeres de edad media. Afecta primordialmente al colon derecho, con reas estenticas inconstantes y prdida de haustraciones. Puede simular una CU avanzada. Tiflitis: proceso necrotizante que afecta predominantemente al ciego y al colon derecho. Es una complicacin de enfermedades como la leucemia, linfoma, anemia aplsica, tratamiento con inmunosupresores luego de transplantes o SIDA. Produce fiebre, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Es esencial el diagnstico temprano y el tratamiento con altas dosis de antibiticos ya que la enfermedad progresa rpidamente hasta llegar a la necrosis y perforacin. En las placas simples puede observarse un ciego dilatado y atnico, ocasionalmente con neumatosis intramural. En los estudios con bario, rigidez, dilatacin y distorsin del ciego, o un patrn tubular con prdida de haustraciones de todo el colon derecho. NEOPLASIAS: Plipos colnicos: Hiperplsicos: proliferacin epitelial focal de la mucosa, sin potencial de malignizacin. Elevaciones ssiles y regulares, usualmente <5 mm. Adenomatosos: neoplasias verdaderas, compuestas por glndulas tubulares limitadas por clulas secretoras de mucus. La incidencia aumenta con la edad . Pueden ser ssiles o pediculados, a menudo mltiples. Condiciones de malignidad: - <5 mm: <0.5% de incidencia de malignizacin. - 5-9 mm: 1% de incidencia de malignizacin. - 1-2 cm: 10% de incidencia de malignizacin. - >2 cm: 50% de incidencia de malignizacin. Los hallazgos radiolgicos sugestivos de malignidad son: - Superficie irregular o lobulada. - Predominio del ancho de la base sobre la altura. - Retraccin o indentacin de la pared del colon. - Tasa de crecimiento.

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- Fijacin del pedculo. Hamartomatosos: lesiones no neoplsicas que contienen cantidades anormales de elementos habituales. A) Peutz-Jeghers: plipo compuesto por bandas ramificadas de msculo liso cubiertas por epitelio colnico. Superficie nodular compleja que a menudo parece la cabeza de un coliflor (reflejando su infraestructura arborescente). B) Plipo juvenil: compuesto por una lmina propia expandida que contiene glndulas mucosas pero sin muscular de la mucosa. Usualmente pediculado, de contorno regular y liso. Tiende a auto-amputarse o a remitir espontneamente. Sndromes de poliposis: deben sospecharse si se encuentra un plipo en un paciente joven, si un paciente tiene mltiples plipos, o cuando exista un cncer de colon en un paciente de menos de 40 aos. Poliposis familiar: enfermedad autosmica dominante caracterizada por la presencia de mltiples plipos adenomatosos, limitados casi exclusivamente al colon y al recto. El riesgo de desarrollar cncer de colon es del 100%, por lo que se recomienda colectoma. Sndrome de Gardner: enfermedad autosmica dominante caracterizada por la presencia de mltiples plipos adenomatosos con idntica distribucin que la de la poliposis familiar. 100% de riesgo de desarrollar cncer de colon. Los hallazgos asociados son: o Osteomas: en senos paranasales y mandbula. o Lesiones de tejidos blandos: quistes sebceos, desmoides. o Adenomas en el tracto gastrointestinal superior. o Riesgo sustancialmente aumentado de carcinoma duodenal peri-ampular. Sndrome de Peutz-Jeghers: es una enfermedad autosmica dominante que presenta mltiples plipos hamartomatosos, especialmente en ID. La mayora de los pacientes tambin tienen plipos gstricos y colnicos. Estos plipos no tienen potencial maligno, pero existe un riesgo aumentado de carcinoma gastrointestinal y un 5% de las mujeres presentan quistes o tumores de ovario. Se observa una pigmentacin muco-cutnea caracterstica, especialmente en los labios y la mucosa bucal. Sndrome de Cronkhite-Canada: mltiples plipos hamartomatosos juveniles, no hereditarios y sin potencial maligno. Se presentan tardamente, acompaados de malabsorcin y diarrea. Otros hallazgos asociados: hiperpigmentacin, alopecia y atrofia de las uas. Es una enfermedad progresiva, especialmente en mujeres, que lleva a la muerte dentro del ao del diagnstico. Sndrome de Turcot: enfermedad autosmica recesiva que presenta mltiples plipos adenomatosos limitados al colon y recto. Se asocia a tumores malignos del sistema nervioso central (generalmente glioblastomas supratentoriales) que son los que llevan a la muerte. Poliposis juvenil: enfermedad de la infancia sin potencial maligno. Los plipos retrogradan o se auto-amputan. La ciruga se indica si hay sangrado rectal significativo o episodios repetidos de intususcepcin. Adenoma velloso: es un tumor exoftico consistente en innumerables frondas vellosas que le dan a la superficie una apariencia corrugada. Tpicamente solitario y localizado en la regin rectosigmoidea, es una masa ocupante con una apariencia de encaje caracterstica cuando el bario se mete en los intersticios. Cerca del 40% presenta carcinoma infiltrante en la base. Se acompaa de una diarrea mucosa que puede causar deplecin de lquidos, protenas y electrolitos. Lipoma: es el tumor submucoso benigno ms comn del colon. Frecuentemente se presenta como la cabeza de una invaginacin. Es un defecto de relleno liso, nico, que a menudo afecta el colon derecho. La consistencia grasa hace que el tumor cambie de tamao y forma con la palpacin. Carcinoma de colon: es el cncer ms comn del tracto gastrointestinal, con una tasa de sobrevida a los 5 aos del 40-50%. Los factores de riesgo incluyen: plipos adenomatosos o adenomas vellosos, poliposis familiar, sndrome de Gardner, CU crnica, dieta baja en fibras y rica en alimentos refinados, alcohol, tabaco, etc. Casi todos los adenocarcinomas colorectales nacen de adenomas tubulares y vellosos, sobre todo de los que miden ms de 2 cm. Ocasionalmente, sin embargo, un carcinoma puede aparecer en un rea de displasia o mucosa plana, como en el caso de las enfermedades inflamatorias. La lesin anular, la apariencia ms comn del adenocarcinoma en el colon izquierdo, es causada por la diseminacin circunferencial del tumor en los linfticos de la muscular propia. Las masas vegetantes, que producen anemia o intususcepcin, son ms comunes en el colon derecho. Las lesiones en silla, las masas ulceradas y los tumores infiltrantes son formas de

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crecimiento menos comunes. Los adenocarcinomas mucinosos pueden reconocerse raramente por la presencia de calcificacin y ms frecuentemente por la baja atenuacin de la mucina dentro del tumor. El grado de diseminacin local y la presencia de metstasis linfticas o hematgenas son mejor clasificados con el sistema TNM, aunque en el cncer de colon se emplea muy a menudo la clasificacin modificada de Dukes. La incidencia de plipos aumenta con la edad. El riesgo acumulativo de desarrollar cncer en un plipo no removido es 2.5% a los 5 aos, 8% a los 10 aos, y 24% a los 20 aos. El riesgo de desarrollar un cncer luego de la remocin de plipos es de 2.3% a los 10 aos. El cncer es encontrado en el 40% de los adenomas vellosos, comparado con el 15% de los tubulares. Este ltimo tipo es mucho ms frecuente. Son necesarios 5 aos o ms para que un plipo alcance 1 cm de dimetro. Un plipo de 1 cm tarda 5 a 10 aos en malignizarse. Un cncer de colon recin produce sntomas importantes luego de 5 a 10 aos y para entonces usualmente es demasiado tarde. Las complicaciones incluyen perforacin, abscesos, intususcepcin, fstulas y obstruccin intestinal. El colon por enema es el estudio radiolgico principal en la deteccin del adenoma y del adenocarcinoma colorectal. La TC, la ecografa y la resonancia magntica pueden usarse para la estadificacin, la evaluacin de complicaciones o de recurrencia. El colon por enema es exacto, costo-efectivo y seguro. Tiene una sensibilidad de ms del 90% para detectar lesiones mayores de 1 cm. En patologa de este tamao no hay diferencia significativa entre el estudio convencional y el doble contraste. Este ltimo tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones de menos de 1 cm. La alternativa al colon por enema es la colonoscopa que tiene la ventaja de permitir la biopsia de lesiones sospechosas y de remover los plipos adenomatosos durante el proceso. Sin embargo, est lejos de ser un mtodo perfecto. Un 10 a 20% de las lesiones pasan desapercibidas, usualmente por evaluacin incompleta del colon derecho. La colonoscopa es ms cara que el colon por enema y tiene una tasa de complicaciones ms alta. Colonoscopa: Tasa de mortalidad: 1 en 5000. Tasa de perforacin: 1 en 600. Colon por enema: Tasa de mortalidad: 1 en 50000. Tasa de perforacin: 1 en 10000. La Sociedad Americana de Cncer recomienda actualmente: tacto rectal anual a partir de los 40 aos, sangre oculta en materia fecal anual a partir de los 50, y colonoscopa o colon por enema cada 5 aos en individuos sin factores de riesgo, comenzando a los 50 aos. Para aquellos que tienen riesgo aumentado, los estudios comenzarn a edades ms tempranas y se realizarn con mayor frecuencia, dependiendo del factor de riesgo involucrado. Cncer temprano (Sociedad Japonesa de Endoscopa): Tipo I: elevado. Tipo II: superficial a) Elevado. b) Plano. c) Deprimido. El tipo III o ulcerado no existe en el colon porque no existe la lcera pptica. Los ms comunes son I, IIa y IIa+c. Cncer avanzado (clasificacin de Borrmann): Borrmann I: vegetante, circunscrito no ulcerado. Borrmann II: circunscrito, ulcerado. Borrmann III: infiltrante ulcerado (manzana comida). Borrmann IV: infiltrante difuso, no ulcerado. Muy raro, suele ser complicacin de la CU crnica. Borrmann V: no clasificable. CLASIFICACIN DE DUKES (ASTLER-COLLER) Dukes A EXTENSIN DE LA INVASIN GANGLIOS LINFTICOS PRONSTICO Sobrevida a los 5 aos >90%

Limitado a la mucosa. Ninguno.

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Dukes B1 Dukes B2 Dukes C1 Dukes C2 Dukes D

Atraviesa la muscularis mucosae. Atraviesa la muscular propia. Estadio B1 con ganglios positivos. Estadio B2 con ganglios positivos.

Ninguno. Ninguno. Presente. Presente.

Metstasis a distancia. No aplicable.

Sobrevida a los 5 aos 70-85% Sobrevida a los 5 aos 55-65% Sobrevida a los 5 aos 45-55% Sobrevida a los 5 aos 20-30% Sobrevida a los 5 aos <1%

Hallazgos radiolgicos: Lesin anular constrictiva con mucosa ulcerada, luz excntrica e irregular, y bordes sobresalientes (manzana comida). Placa de tumor que afecta una porcin de la circunferencia de la pared del colon. Plipo intraluminal. Masa polipoide vegetante. Escirro: es una estenosis circunferencial larga, usualmente resultado de una CU crnica. Riesgo de cncer sincrnico: 1%. Riesgo de cncer metacrnico: 3%. Metstasis: las vas de llegada son: Invasin directa: prstata, tero, ovario, rin, vescula. A travs de los mesos y epiplones (estmago, pncreas). Siembra intraperitoneal: afecta especialmente al fondo de saco de Douglas (unin rectosigmoidea), al borde inferomedial del ciego, gotera paraclica derecha (colon ascendente) y borde superior del sigma. Diseminacin hematgena: melanoma, cncer de mama y de pulmn. Va linftica: infrecuente. Justifica las recidivas a nivel de la anastomosis. Hallazgos radiolgicos: Ulceraciones profundas marginales. Estenosis excntricas o anulares. Implantes nodulares submucosos. Largos segmentos de infiltracin irregular. Colon rayado: pliegues perpendiculares que no atraviesan completamente la luz del colon. MTS en el mesenterio: producen efecto de masa , fibrosis y disminucin de la distensibilidad. La angulacin de las asas se produce a partir del borde mesentrico. OTRAS PATOLOGAS: Megacolon txico: es una ominosa complicacin de una CU aguda fulminante. Se caracteriza por la dilatacin extrema (>6 cm) de un segmento del colon (usualmente el transverso) combinado con toxicidad sistmica. A menudo se observan mltiples proyecciones pseudopolipoides dentro de la luz. El colon por enema est contraindicado. La TC evidencia la pared del colon afinada, con contorno nodular, y puede tener gas intramural. El colon se perfora en el 50% de los casos, con una tasa de mortalidad del 20-30%. Diverticulosis: son herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa a travs de las capas musculares del colon. La incidencia aumenta con la edad. Ms frecuentes en el sigma, los divertculos usualmente se desarrollan en los sitios de debilidad de la pared del colon donde las arterias longitudinales penetran en la capa muscular circular para formar el plexo capilar submucoso. Pueden causar sangrado rectal indoloro. Se observan como sacos rellenos de bario que se proyectan por fuera de la luz. Crestas de msculo circular engrosado producen una serie de saculaciones (colon en sierra). Diverticulitis: es una complicacin de la diverticulosis en la que una micro o macro perforacin de un divertculo lleva al desarrollo de un absceso peridiverticular. Usualmente en colon sigmoide, produce dolor en el cuadrante inferior izquierdo, masa palpable, fiebre y leucocitosis. El diagnstico radiolgico definitivo requiere la evidencia de perforacin: extravasacin del contraste o

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estrechamiento excntrico por una masa periclica producida por el absceso. Otros hallazgos incluyen: el doble rastro (tracto sinuoso que se extiende a lo largo del colon), y fstulas a la vejiga, ID o vagina. Puede ser indistinguible del carcinoma, aunque en la diverticulitis la estenosis usualmente es ms larga con mucosa intacta. Vlvulo de ciego: se desarrolla en pacientes con un mesociego largo (ciego mvil). El ciego distendido se desplaza hacia arriba y a la izquierda, apareciendo como una imagen area con forma de rin, en la que el meso enrollado simula la pelvis. El enema con bario demuestra la obstruccin de la columna de contraste a nivel de la estenosis con el extremo afinado apuntando hacia el sitio de la torsin. Vlvulo de sigma: el colon sigmoide gira sobre su eje mesentrico resultando en una obstruccin en asa cerrada. Tiene una forma de U invertida que se alza desde la pelvis en direccin vertical u oblicua. El enema con bario demuestra la obstruccin de la columna de contraste, con la luz afinndose al llegar a la estenosis (en pico de pjaro). Aganglionosis colnica (enfermedad de Hirchsprung): ausencia de los ganglios parasimpticos en las capas submucosa y muscular. Tpicamente afecta un corto segmento del rectosigma. El colon proximal se dilata en forma masiva por la prolongada retencin de materia fecal. El recto muestra un calibre normal con una abrupta transicin al rea del megacolon. Colitis qustica profunda: grandes quistes submucosos que contienen mucus, tapizados por mucosa normal. Afecta un segmento corto del sigma o del recto. Mltiples defectos de relleno irregulares con espculas de bario entre ellos. No se maligniza. Lipomatosis plvica: incremento del depsito de grasa madura (con mnimos componentes fibrosos e inflamatorios) que comprime los rganos pelvianos. Fuerte preponderancia en hombres, no tiene relacin con la obesidad. La complicacin principal es la obstruccin ureteral (40% de los pacientes a los 5 aos). Se observa un incremento de la radiolucidez de la pelvis en las radiografas simples, confirmada por la TC. Los hallazgos caractersticos son la elongacin y verticalizacin del asa sigmoidea, con estrechamiento del rectosigma y la vejiga con forma de lgrima o de pera. APARATO URINARIO: MALFORMACIONES CONGNITAS: Rin: Anomalas en nmero: Rin supernumerario. Agenesia y disgenesia. Unilateral. Bilateral. Anomalas en tamao: Hipoplasia. Hipertrofia compensadora. Anomalas de posicin: Malrotacin. Ectopa. Anomalas de forma: Fusin: Ectopa cruzada con fusin. Rin en herradura. Anomalas de estructura: Enfermedades qusticas. Pelvis y urteres: Anomalas en nmero: Pelvis bfida, trfida, etc. Duplicacin. Anomalas en la unin uretero-plvica. Anomalas en la posicin y forma del urter: Urter ramificado. Divertculos ureterales. Urter retrocavo.

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Obstruccin congnita. Megaurter. Reflujo vsico-ureteral. Orificios ureterales ectpicos. Ureterocele, ureterocele ectpico. Vejiga y uretra: Anomalas del uraco. Anomalas de la vejiga: Extrofia, epispadia. Duplicacin. Anomalas uretrales: Uretra doble. Divertculos. Quistes plvicos profundos: Quistes del conducto de Mller. Dilatacin del utrculo prosttico. Quistes de las vesculas seminales. Quistes prostticos. Ausencia congnita de los msculos abdominales. Intersexos. Malformaciones ano rectales: Ano ectpico. Ano imperforado. Atresia anal. Fstula uretero-rectal, etc. Embriologa renal: El conducto que drena el mesonefros es el conducto de Wolff. Desemboca en la cloaca, que es dividida por el tabique urorectal en una porcin ventral (vejiga y seno urogenital) y otra dorsal (recto). El conducto de Wolff emite el brote ureteral que crece en direccin ceflica rodeado por el blastema metanfrico. Este formar los glomrulos, los tbulos contorneados proximales (TCP), los tbulos contorneados distales (TCD) y el asa de Henle. El conducto de Wolff se separa del urter desembocando en la porcin distal de la uretra prosttica, en el veru montanum. Los urteres desembocan arriba y hacia fuera, en la vejiga. Rin supernumerario: surgiran dos brotes ureterales que alcanzan el blastema en forma divergente. Generalmente es hipoplsico y su funcin no es buena. Disgenesia: ndulo de tejido sin parecido morfolgico o histolgico con el rin normal. Agenesia: el esbozo uretrico no entra en contacto con el blastema metanfrico. El urter se atrofia. Incidencia: 1/1000. Anomalas asociadas: Glndula suprarrenal homolateral ausente (10%). Hipertrofia compensadora contralateral. Ausencia total o parcial del urter. Vejiga: falta el orificio ureteral, la mitad del trgono y la mitad del reborde interuretrico. Arteria renal ausente. Aparato genital: Varones: Hipoplasia o ausencia del tracto seminal. Hipoplasia o ausencia del testculo. Malformacin de los genitales externos. Mujeres: tero uni o bicorne, o didelfo. Ausencia de vagina. Ausencia o hipoplasia del ovario y trompa. Malrotacin: hasta la 6 semana la pelvis renal mira ventralmente. En las siguientes dos semanas el rin rota 90 hacia fuera y la pelvis queda mirando hacia la lnea media. La rotacin anormal incluye: 1) falta de rotacin o rotacin incompleta (ms frecuentes), 2) rotacin inversa, rotacin

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excesiva (no pueden distinguirse en el urograma), 3) rotacin sobre el eje transverso: hay que descartar una patologa adquirida (masa expansiva). Ectopa: Ectopa renal simple: lado normal, ms abajo. Glndula suprarrenal ubicada normalmente. Se asocia a malrotacin. (Rin intratorcico: del lado izquierdo, a travs del hiato de Bochdaleck o por rotura traumtica del diafragma). Ectopa renal cruzada: el rin sufre un ascenso incompleto y migra hacia el otro lado de la columna. Generalmente se sita por debajo del normal. Hay malrotacin. El urter cruza la lnea media y entra en la vejiga del lado normal. Ectopa cruzada con rin solitario: agenesia asociada a otras malformaciones. Ectopa cruzada bilateral. Ectopa cruzada sin fusin: slo se diagnostica si se ven los dos riones bien separados. Ectopa cruzada con fusin: seis tipos - Ectopa inferior: el polo superior del rin ectpico se fusiona con el polo inferior del rin normal. Es lo ms frecuente. - Ectopa superior: el rin ectpico se ubica por encima del normal. - Rin sigmoide: la pelvis superior mira hacia adentro y la inferior hacia afuera. - Rin en torta: fusin de los bordes convexos. - Rin en disco: fusin de los bordes cncavos. - Rin en L: polo inferior con polo inferior formando un ngulo de 90. Patologa asociada: estasis, infeccin, reflujo, ectasia, litiasis. Rin en herradura: unin de los polos superiores o inferiores, casi siempre los ltimos. Las pelvis miran hacia delante. Los urteres deben colocarse por delante del istmo o de los polos inferiores. Patologa asociada: ectasia, clculos. Duplicacin ureteral incompleta: bifurcacin del esbozo ureteral. Los dos urteres se unen (urter en V, urter en Y) para formar uno comn que solamente presenta un orificio de desembocadura. Duplicacin ureteral completa: es consecuencia del brote de dos yemas ureterales separadas. El orificio ureteral inferior drena la pelvis superior y el orificio ureteral superior drena la pelvis inferior (regla de Weigert-Meyers). Urter ectpico: desemboca en un orificio ectpico (intravesical, extravesical o extraurinario). El rin doble es 1 a 3 cm ms largo que el contralateral. Peristaltismo retrgrado: produce infecciones urinarias en el segmento inferior. Obstruccin: afecta al sistema superior debido a la frecuencia en que su orificio es ectpico. Pueden producirse distintos grados de dilatacin de la pelvis y el urter y a veces sta no se visualiza por la hidronefrosis. Las caractersticas que sugieren que la pelvis visible es la del polo inferior son: El nmero de clices visibles es inferior al normal. El cliz superior no alcanza al polo superior del rin. El polo inferior est desplazado hacia abajo por una pelvis superior dilatada. Aspecto en flor marchita. Urter desplazado. Urter retrocavo: del lado derecho, el urter forma un asa alrededor de la cava, adoptando la forma de una hoz. No tiene sntomas excepto que el urter quede comprimido. Urter ectpico: si el orificio ureteral ectpico est fuera del campo de accin de los esfnteres vesical y uretral se produce incontinencia urinaria. Los urteres ectpicos son propensos a la obstruccin. La mayora de los casos va asociada a duplicacin. En la duplicacin completa, independientemente de que uno o los dos orificios sean ectpicos, la obstruccin afecta al que drena el polo superior y el reflujo al que drena el polo inferior. Localizacin: Mujeres: Vestbulo. Uretra. Vagina. tero. Hombres:

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Uretra posterior. Vesculas seminales. Conducto deferente. Conductos eyaculadores. En las mujeres los orificios ectpicos se localizan por debajo del esfnter. El sntoma principal es la incontinencia urinaria: goteo continuo de orina asociado a una miccin normal. En el hombre hay infeccin urinaria, disuria, esterilidad y disfuncin sexual. Ureterocele simple: dilatacin congnita del extremo inferior del urter. La porcin qustica del urter se proyecta dentro de la vejiga, con la imagen de cabeza de cobra. El urter dilatado lleno de contraste queda rodeado por un halo radiolcido. Ureterocele ectpico: dilatacin del extremo inferior de un urter ectpico. Se ve en nios, casi siempre est acompaado de duplicacin. Son mayores que los ureteroceles simples, a veces pueden llenar casi totalmente la vejiga. El orificio ectpico est en la pendiente distal del cuello vesical o en la uretra prosttica. Hay dilatacin acusada del urter y la pelvis del sistema superior y reflujo en el inferior. Sntomas: infeccin urinaria, masa abdominal (hidronefrosis). Radiologa: defecto de replecin en la mitad inferior o base de la vejiga, similar a una hipertrofia prosttica. La ausencia de defecto de replecin no excluye su diagnstico. La vejiga llena puede colapsarlo. Anomalas del uraco: el vrtice de la vejiga se comunica con la alantoides en el embrin y alcanza el ombligo. La porcin superior de la vejiga comienza a atrofiarse y el uraco se convierte en un cordn fibromuscular de 5 cm. Anomalas: Uraco permeable o fstula uracal: completamente abierto. Se ve salir orina por el ombligo. Divertculo vsico-uracal: interno abierto. Quiste o seno umbilical: externo abierto. Seno uracal alternante. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Pielonefritis aguda: Alteraciones del nefrograma. Retraso en la aparicin del contraste en los clices. Disminucin de la densidad del contraste en el sistema colector. Atenuacin y distorsin de los clices e infundbulos. Pielocaliectasia, ureterectasia. Aumento del tamao renal. Ulceracin papilar. El nefrograma puede tener densidad normal pero su duracin puede ser mayor del lado afectado. Puede adoptar un aspecto estriado. Si hay disminucin de la densidad o retraso en la aparicin del contraste pueden ser en forma generalizada o segmentaria. El aumento del tamao suele ser generalizado producido por edema del parnquima, lo mismo que la distorsin de los clices e infundbulos. La pieloureteroectasia puede coincidir con las alteraciones infecciosas pero hay que descartar otras causas (por ejemplo, reflujo). El rin no afectado por la infeccin puede estar tambin aumentado de tamao. Angiografa: Nefrograma estriado o jaspeado. Disminucin del calibre y del nmero de arterias. Distribucin anormal del flujo sanguneo. Diagnstico diferencial: uropata obstructiva, enfermedad oclusiva arterial o venosa, neoplasias infiltrantes. Pielonefritis crnica: Son las alteraciones que se producen en el rin como consecuencia directa de una infeccin bacteriana. Diagnstico clnico: Episodios febriles repetidos, acompaados de dolor espontneo y a la presin, piuria y bacteriuria. Presencia de un proceso patolgico que predispone a la infeccin. Alteracin de la funcin renal.

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Hallazgos urogrficos caractersticos. Vas de infeccin: hematgena, ascendente, linftica. Las infecciones graves del parnquima (abscesos, infeccin cortical difusa) llegan por va hematgena, son producidas por estafilococos y proceden de focos infecciosos distantes. La va ascendente es la responsable de la mayora de las infecciones agudas y crnicas; los agentes son Gram -. La va linftica puede traer infecciones de la vejiga, el colon sigmoide o el recto. Anatoma patolgica: gran zona de fibrosis (cicatriz) que afecta todo el grosor del rin. El cliz subyacente est romo, las papilas no se necrosan. El rin es pequeo, atrfico y el sistema colector presenta una pared fibrosa y engrosada. El reflujo vsico-ureteral y el reflujo intrarrenal mantenidos durante un tiempo dan lugar a nefropata obstructiva y cicatrizacin focal aunque el reflujo sea estril. Radiologa: Cicatriz: - Depresiones planas de bordes redondeados e irregulares que las separan del parnquima normal. En los polos afectan todo el espesor del parnquima. - Hendiduras lineales. - Hoyos puntiformes profundos. Papilas: contradas y fibrosas. Caracterstica urogrfica principal: Cicatriz focal en el parnquima con ensanchamiento del cliz subyacente. Las cicatrices pueden ser uni o bilaterales, suelen encontrarse en los polos, pueden ser tan profundas que el cliz aparece justo debajo de la cpsula renal. La lnea interpapilar de Hodson permite apreciar la relacin entre el borde cortical y los clices. El grosor del parnquima es mayor a nivel de los polos y se mantiene igual en ambos riones. Las reas sanas del rin pueden sufrir hipertrofia compensadora, dando lugar a pseudotumores. Los riones dobles presentan reflujo en el sistema inferior, por lo tanto hay que buscar las cicatrices y la atrofia en el polo renal inferior. Diagnstico diferencial: Infarto renal / isquemia: los clices son normales. Atrofia hidronefrtica. Reflujo vsico-ureteral completo: produce atrofia parenquimatosa con dilatacin del sistema excretor. Lobulacin fetal: hendiduras entre clices normales. Nefroesclerosis / glomerulonefritis crnica: reduccin simtrica de ambos riones con sistema excretor normal. Nefritis por radiacin. TBC / necrosis papilar: no presentan cicatrices extensas. Hipoplasia congnita: bordes lisos, clices normales. Pielonefritis xantogranulomatosa: Es una modalidad de infeccin renal que se caracteriza por la formacin de abscesos. El proceso inflamatorio puede afectar tambin a los espacios peri y pararrenales. Ms comn en mujeres con historia prolongada de infeccin urinaria y diabetes. Puede ser un proceso difuso o un absceso renal localizado. La extensin perinfrica puede desdibujar el contorno renal. Radiologa: Rin pionefrtico no funcionante o con funcin disminuida. Aumento de tamao. Afectacin segmentaria en forma de masa (absceso). Litiasis. Hidronefrosis. Absceso renal y perirrenal: En la era pre-antibitica los agentes etiolgicos eran el estafilo y el estreptococo, y la va de infeccin, la hematgena. Actualmente los responsables son los Gram , y la va de

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diseminacin es la ascendente, desde la vejiga, relacionada con reflujo vsico-ureteral. Todava se encuentran infecciones por estafilo y estreptococo en sujetos diabticos o drogadictos endovenosos. El absceso perirrenal se forma cuando un absceso renal rompe la cpsula y se abre al espacio perirrenal. Si el proceso sigue evolucionando puede romper la fascia de Gerota y volcarse al espacio pararrenal. Un absceso en el pararrenal anterior puede provenir del duodeno, va biliar, pncreas o colon. Sntomas: Fiebre. VSG aumentada. Leucocitosis. Disuria. Dolor en el flanco. Irritacin del psoas. Radiografa simple: Desplazamiento del rin. Desviacin de las estructuras adyacentes (colon, duodeno). Masa de tejidos blandos. Borramiento del contorno renal y del psoas. Escoliosis antilgica. Elevacin del hemidiafragma. Atelectasias laminares. Derrame pleural. Nivel en el absceso. Aire en el rin y en el espacio perirrenal. DD: perforacin duodenal, pancreatitis enfisematosa, absceso en la transcavidad. Urograma excretor: Desplazamiento renal. Borramiento del contorno. Compresin de los clices. Fijacin del rin durante la respiracin. Cavidades (si el absceso se comunica con el sistema colector). Respuestas del sistema colector a la infeccin: Dilatacin. Estriaciones de la mucosa: por edema en la infeccin activa. Estrecheces: slo se pueden diagnosticar con certeza cuando el sistema est dilatado por encima. Generalmente, en la TBC. Gas en el tracto urinario: Iatrogenia. Infeccin. Traumatismo penetrante. Fstula al intestino. lcera penetrante. Malacoplaquia: reaccin inflamatoria histioctica generalmente en la vejiga. El sntoma es la hematuria. Ms frecuente en mujeres, se ve como un defecto de replecin. La etiologa es la infeccin del tracto urinario. Brucelosis: similar a la TBC. Infeccin urinaria abacteriana asociada a cistitis aguda resistente a los tratamientos habituales en un paciente que ha trabajado con carne. Radiologa: ectasia pielocalicial, calcificaciones corticales. DD: TBC, nefrocalcinosis. Candidiasis: la afectacin renal suele ser secundaria a una afectacin sistmica. Tres cuadros clnicos: 1) pielonefritis aguda, 2) infeccin sistmica, 3) pielonefritis crnica e hidronefrosis. Puede haber necrosis papilar asociada. Tuberculosis (TBC): Al principio, los bacilos se localizan en la corteza, formando tubrculos. En la rama delgada del asa de Henle los tubrculos confluyen y se necrosan, originando una cavitacin en la punta de una papila. Esta es la primera lesin radiolgicamente visible. Al progresar la caverna puede afectar

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a toda la papila. A partir de all la diseminacin se produce por la infeccin secundaria de la mucosa de clices, pelvis, urter y vejiga. La curacin de las lesiones se caracteriza por calcificacin, fibrosis y formacin de estrecheces. Sntomas: disuria, polaquiuria, nicturia. Radiografa simple: Calcificacin de contorno irregular, poca densidad. Calcificacin difusa + rin mudo: autonefrectoma por TBC. Menos frecuentemente, calcificacin de los urteres, vejiga, prstata, vesculas seminales y conductos deferentes. Lesiones por TBC sea. Abscesos paravertebrales. Urograma excretor: Primer hallazgo radiolgico: erosin de la punta de un cliz. Necrosis papilar: caliectasia irregular (patrn plumoso). Estenosis. Masas parenquimatosas (granulomas). Urter: -Dilatacin e irregularidad por lceras. -Urter arrosariado. -Urter en sacacorchos. -Urter en boquilla de pipa (sin dilatacin ni peristaltismo). Vejiga contrada, espstica, disminuida de capacidad. La fibrosis durante la curacin produce estenosis en la porcin terminal del urter, la unin uretero-plvica y el infundbulo calicial. TBC genital: Epididimitis tuberculosa. Fstula escrotal: se abre en la cara posterior del escroto. DD: sfilis (se abre en la cara anterior). Calcificaciones. Uretrografa retrgrada: cavidades periuretrales, extravasacin de contraste, formacin de una vejiga anterior por destruccin del parnquima prosttico. Hidatidosis: infestacin humana por Equinococo. Husped definitivo: perro. Huspedes intermedios: hombre, vaca, oveja, cerdo. Quiste: 1) endocisto: membrana germinativa interna, 2) ectocisto: membrana externa, 3) pericisto: adventicia formada por el husped. Afectacin gnito-urinaria: Primaria: los quistes llegan por va arterial. Secundaria: rotura de un quiste abdominal y siembra de quistes hijos. En el rin el quiste es siempre subcapsular. Puede ser cerrado (las tres capas estn intactas) o comunicante o abierto (se abre al sistema colector). Clnica: restos de membranas en la orina, dolor, masa renal, clicos por obstruccin ureteral, eosinofilia, intradermorreaccin de Cassoni y arco 5 positivos. Radiografa simple: masa o masas de tejidos blandos, calcificadas. Urograma excretor: masa renal de pared gruesa, radiolcida, avascular, de bordes calcificados, con nivel. Puede comunicar con el sistema colector y llenarse de contraste. Deformidad en cuarto creciente de los clices. ESTASIS URINARIA: Obstructiva. No obstructiva: -Inflamatoria. -Neurgena. -Congnita. El efecto primario del aumento de la presin en el sistema colector es la atrofia del parnquima por a) isquemia secundaria a la compresin de las arterias interlobulares y arcuatas, y b) lesin directa del parnquima por la presin. Para el pronstico es ms significativo el grado de atrofia renal que el grado de ectasia. Radiologa:

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Los primeros signos radiolgicos aparecen en los clices. La atrofia y aplanamiento progresivo de la papila hacen que el cliz tome forma de palillo de tambor. Si el proceso evoluciona, la papila se vuelve plana y luego cncava (atrofia completa) y acaba afectando a toda la corteza renal originando una atrofia hidronefrtica. El rin contralateral puede sufrir una hipertrofia compensadora. Atencin: Atrofia hidronefrtica: simtrica y uniforme. Pielonefritis crnica: focal e irregular. La presencia de un nivel en un rin hidronefrtico indica que hay aire o gas. Las hemorragias no son infrecuentes y los cogulos pueden verse como defectos de relleno. La pared de la bolsa hidronefrtica puede calcificarse. En casos avanzados de hidronefrosis la funcin puede estar muy reducida: con la reinyeccin del contraste y placas retardadas tal vez se consiga una visualizacin suficiente para el diagnstico. Divertculo calicial o quiste pielgeno: cavidad comunicada con un cliz a travs de un conducto, asintomtico. Hidrocliz: dilatacin de un cliz que desemboca directamente en la pelvis, puede ser de gran tamao. Hidro (o mega) caliosis: hidrocliz de grado extremo. Dilatacin qustica de los clices en ausencia de etiologa obstructiva, comunicados con la pelvis y cuya pared est revestida por urotelio. Obstruccin vascular del infundbulo del cliz superior: las improntas anchas de bordes poco definidos, corresponden a venas. Las estrechas, de lmites netos, a arterias. Por lo general estas improntas no tienen importancia clnica. Pero a veces la obstruccin del infundbulo del cliz superior origina caliectasia y dolor renal. Obstruccin de la unin uretero-plvica: los grados intensos se manifiestan en la infancia, los ms leves en la edad adulta. Hay predileccin por el lado izquierdo pero puede ser bilateral. Es una causa muy frecuente de masa abdominal en nios por hidronefrosis. Los grados mnimos de pielectasia no suelen tener manifestaciones clnicas, no actan como factores desencadenantes de infecciones recurrentes y pueden constituir slo un hallazgo. Causas congnitas: Intrnsecas: pliegues valvulares, sustitucin de las fibras musculares por colgeno. Extrnsecas: vasos aberrantes, insercin alta del urter, reflujo vsico-ureteral. Clnica: Lactante: masa renal palpable, retardo del crecimiento. Adultos: dolor agudo epigstrico o paraumbilical, nuseas y vmitos. Urograma excretor: Pelvis ampular o rectangular dilatada, no se ve la unin uretero-plvica. Ureterectasia: es difcil diagnosticar un urter con una ectasia mnima. El primer signo de dilatacin es el ensanchamiento del urter, luego ste se alarga y se hace tortuoso. La dilatacin del tercio inferior del urter es una consecuencia comn de la cistitis recurrente. 1) Estrechez ureteral: a) Inflamatoria. b) Traumtica. c) Congnita: i) Del tercio superior. ii) Del meato ureteral. 2) Obstruccin intrnseca: clculos, tumores, ureterocele. 3) Obstruccin extrnseca: a) Neoplsica: i) Colon. ii) Ginecolgicas. iii) Retroperitoneales. iv) Prstata. b) Inflamatoria: i) Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI). ii) Fibrosis retroperitoneal. c) Vascular: i) Aneurisma de aorta. ii) Vasos aberrantes. d) Otras:

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i) Divertculos vesicales. ii) Embarazo. iii) Adherencias congnitas. Reflujo vsico-ureteral: si hay infeccin urinaria deben realizarse estudios radiolgicos, salvo en casos agudos, ya que el cuadro clnico no permite confirmar la presencia de reflujo ni su intensidad, y no existe otro mtodo para valorarlo. Investigacin radiolgica: cistouretrografa, urograma excretor. Clasificacin: 1) Segn el grado de llenado del urter: a) Parcial. b) Completo. 2) Segn el momento del estudio: a) A baja presin o pasivo (llenado). b) A presin o activo (miccin). 3) Segn el grado de dilatacin: a) Grado I: llenado de la porcin inferior del urter. b) Grado II: llenado del urter, pelvis y clices. c) Grado III: llenado uretero-pielocalicial, ms dilatacin de pelvis y clices. d) Grado IV: hidronefrosis e hidrourter masivos, megaurter. Urograma excretor: atrofia generalizada o focal del rin, contorno irregular, caliectasia, ureterectasia, estriaciones en pelvis y urter, pseudotumores por hipertrofia de zonas sanas. Etiologa: Reflujo primario: alteracin intrnseca del desarrollo de la unin uretero-vesical. Las fibras musculares del urter se continan con las del trgono y van a insertarse cerca del veru montanum, formando un tnel submucoso. El factor principal para que el flujo urinario siga una sola direccin es la oclusin de la luz del urter al verse comprimido contra el msculo detrusor por accin de la presin vesical (mecanismo valvular). La incompetencia se produce por debilidad del trgono o por la presencia de una musculatura deficiente en el urter terminal. Malformaciones congnitas: Localizacin ectpica del orificio (ectopa lateral). Configuracin anmala del orificio. Ausencia o hipoplasia del trgono. Cuando hay duplicacin el segmento inferior es drenado por un urter que desemboca ms alto (ortotpico) y es afectado por reflujo. Este persiste hasta la edad adulta. Reflujo secundario: infeccin de la unin uretero-vesical, vejiga neurognica, extrofia vesical, iatrognico (extirpacin de clculos, incisin de un ureterocele). Vejiga neurognica: Cistografa: Vejiga trabeculada. Vejiga piramidal o en pino. Vejiga en reloj de arena (pseudoesfintrica). Vejiga hipertrfica (tamao normal o pequea). Vejiga hipotnica dilatada. Reflujo vsico-ureteral. Dilatacin del cuello vesical. Cuello espstico y contrado. Debe examinarse la radiografa simple de un nio con disfuncin vesical para ver si hay agenesia parcial o total del sacro. La vejiga trabeculada tipo pino aparece en lesiones nucleares e infranucleares. En lesiones de la neurona motora superior la vejiga es circular y con menos trabeculacin. En pacientes con obstruccin del cuello vesical sin enfermedad neurolgica tambin puede aparecer la vejiga trabeculada en pino. Vejiga lisa y atnica: siringomielia, tabes dorsal, diabetes. Espina bfida: falta de fusin de las lminas de una vrtebra. Puede acompaarse de meningocele, mielomeningocele o mielocele. Espina bfida oculta: no se aprecia ninguna tumoracin en la superficie del cuerpo que indique su presencia. La causa de la incapacidad neurolgica en la espina bfida es el anclaje de la mdula y sus cubiertas a nivel del defecto vertebral que impide que sta suba. La mdula no experimenta el acortamiento normal que se lleva a cabo durante la vida intrauterina. La imagen que se produce es

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la confluencia del cono medular y del lipoma que se extiende a los tejidos blandos superpuestos. Despus del nacimiento la mdula sigue fija y a medida que el nio crece la traccin sobre ella puede aumentar. El grado de incapacidad es variable, puede afectarse solo la inervacin del recto y la vejiga, pero si interesa los nervios sensitivos y motores dar lugar a la anestesia en silla de montar y a parlisis flccida de los miembros inferiores. Agenesia del sacro: deben faltar dos o ms segmentos. Puede asociarse a ano imperforado, atresia anal, fstulas rectoureterales. Disfuncin vesical asociada a mielodisplasia: Vejiga flccida sin trabeculacin. Vejiga trabeculada con sacos y divertculos. Ureteropielectasia, a menudo con reflujo. El paciente puede tener una emisin continua e involuntaria de orina u orinar por rebosamiento, con dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal. Vlvulas uretrales congnitas: aparecen casi exclusivamente en el varn. La porcin prosttica de la uretra se dilata, toma aspecto fusiforme, se hipertrofia el detrusor, lo que origina trabeculacin y divertculos vesicales. Ms frecuentes: posteriores. Clnica: son responsables de las uropatas obstructivas ms graves de los lactantes. Despus del nacimiento sube la urea y comienzan a deteriorarse con rapidez. Cistouretrografa miccional: gran dilatacin de la uretra prosttica, con la uretra distal estrecha. Pueden aparecer defectos de relleno producidos por las vlvulas. Estos hallazgos se mantienen durante toda la miccin (DD: contraccin del esfnter uretral externo. Es fugaz). El cuello vesical aparece secundariamente engrosado. La vejiga est trabeculada y hay reflujo. Urograma excretor: hidronefrosis grave, funcin deficiente. Signo de la C: extravasacin subcapsular. Signo de la P: extravasacin retroperitoneal. (Indican una obstruccin grave). Vlvulas uretrales anteriores: son raras. El grado de obstruccin es menor. Divertculos vesicales: los que se vacan tienen poca importancia clnica. La incapacidad de vaciarse produce estasis, infeccin y formacin de clculos. El divertculo puede comprimir el urter y producir ectasia. Para ver si hay retencin de contraste en el divertculo se toma una radiografa post miccional. Hiperplasia prosttica benigna: es la causa ms frecuente de obstruccin del cuello vesical en hombres adultos. Es imposible determinar con exactitud el tamao de la prstata por mtodos urogrficos. La obstruccin produce ectasia, trabeculacin vesical, elevacin del trgono con urteres en anzuelo. DD: gas rectal, clculos no opacos, baln de sonda Foley. Cistouretrografa: el agrandamiento de los lbulos laterales comprime la uretra, de modo que su dimetro transverso queda aplanado y su dimetro ntero-posterior se ensancha (extensin uretral). Si se agranda el lbulo medio la uretra queda desplazada hacia delante. La uretra prosttica se angula con el vrtice apuntando hacia atrs (inclinacin anterior). En la mayora de los casos se hipertrofian los tres lbulos en forma variable. Cncer de prstata: Radiografa simple: MTS seas. Urograma excretor: trabeculacin vesical, ectasia. Los defectos de replecin intravesicales son menos frecuentes que en la hiperplasia benigna, cuando existen son ms irregulares. DD: tumores vesicales infiltrantes. Cistouretrografa: estrechamiento de los dimetros ntero-posterior y transversal, rectificacin y alargamiento. Estrecheces uretrales: Inflamatorias: por gonococo. Las estenosis aparecen a nivel de la uretra bulbar aunque tambin pueden afectar a la porcin anterior. El calibre est reducido en toda la uretra, la estrechez principal parece afectar un segmento bastante corto. La fstula perineal (perin en regadera) es poco frecuente. Traumticas y iatrognicas: suelen afectar segmentos ms cortos y estn ms localizadas que las inflamatorias. El calibre del resto es normal. Fractura de pelvis: se desgarra y estenosa a nivel del esfnter (uretra membranosa). Localizacin de las estenosis iatrognicas (instrumentales, resecciones transuretrales): Uretra anterior: a) unin penoescrotal, b) meato uretral (estrecheces fisiolgicas). Puede lesionarse toda la uretra anterior quedando completamente ocluida. LITIASIS DEL TRACTO GENITO-URINARIO:

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Los clculos del tracto urinario superior se dan entre los 20 y 40 aos, con un intervalo de recurrencia de 9 aos. Composicin: Matriz: es una muco protena fibrosa o amorfa. 85% formada a partir de uromucoides por accin de la enzima N-acetilneuraminidasa. Puede haber clculos formados exclusivamente por matriz en riones con funcin deficiente. Cristales: -95%: oxalato de calcio, fosfato clcico, fosfato amnico-magnsico (estruvita). -4%: cido rico y uratos. -1%: cistina. Formacin de cristales: Intervienen pH urinario: especialmente para cistina, cido rico y estruvita. Presencia de inhibidores: magnesio, citrato, pirofosfato, sustancias no identificadas. Factores secundarios: obstruccin, estasis, infeccin, enfermedades metablicas. Litognesis: es una desviacin patolgica de la mineralizacin biolgica normal que tiene lugar en los tbulos renales y en la orina pielocalicial. -. Clculos primarios: de origen renal. Migran y pueden aparecer en el urter, vejiga o uretra. -. Clculos secundarios: aposicin de matriz y cristales sobre cuerpos extraos, coincidiendo con alguna patologa: obstruccin, infeccin crnica, enfermedades metablicas, reposo en cama, etc. Generalmente son bilaterales. Actividad de la litiasis: Actividad metablica: -Formacin de nuevos clculos durante el ltimo ao. -Crecimiento de clculos ya existentes. -Eliminacin comprobada de gravela. Inactividad metablica: no ha habido cambios en relacin a la litiasis durante el ltimo ao. Actividad indeterminada: datos insuficientes. Actividad quirrgica: aparicin de dolor, obstruccin, hematuria o infeccin. Clnica: hematuria, dolor abdominal, clico renal, eliminacin espontnea del clculo. Menos frecuente: enuresis, polidipsia, anuria por obstruccin calculosa de ambos riones. Examen fsico: Hipercalcemia infantil idioptica: fascies de duendecillo. Hiperadrenocorticalismo. Parlisis y arritmias cardacas: por hipopotasemia (acidosis tubular). Azoemia. Masa abdominal: por hidronefrosis. Caractersticas radiolgicas de los clculos: la mayora son lo bastante radiopacos como para proyectar una sombra en la radiologa. Radiopacidad: depende del peso atmico. En orden decreciente: Oxalato de calcio. Carbonato de calcio. Fosfatos. Cistina. No opacos: cido rico. Uratos. Xantina. Matriz. Clculos en lechada de cal: partculas clcicas finas. Asintomticos, hay que tomar una radiografa de pie. Diagnstico diferencial: cartlagos costales, vasos, granulomas, ganglios, Flebolitos, clculos vesiculares, miomas, etc. Mtodos de identificacin de la sombra radiopaca: no es suficiente que la imagen se proyecte en regiones urinarias para decir que es una litiasis. Forma del lito (coraliforme). Urografa: cuando el clculo se superpone al contraste da lugar o bien a un aumento de la densidad o a un defecto de replecin. Hay que tomar placas oblicuas y en bipedestacin.

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Utilizacin de un catter: si el catter est cerca de la sombra en distintas posiciones, se confirma que es un clculo urinario. Cambios renales: obstruccin con dilatacin por encima. Clculos radiolcidos: el contraste puede manifestar un defecto de replecin pero a veces enmascara al clculo. DD: tumores, cogulos, papilas ectpicas, quistes de inclusin, colesteatomas, aneurismas de la arteria renal, impresiones vasculares, aire. Litiasis renal idioptica: 70-80% de los casos. Puede haber: Hipercalciuria persistente. Hipercalciuria de estrs (hiperabsorcin intestinal de calcio). Normocalciuria (defecto primario de los inhibidores). Trastornos metablicos que favorecen la aparicin de clculos: 1) Acidosis tubular renal: Tipo I: defecto en la excrecin de hidrogeniones. Retrodifusin excesiva de H+ desde la orina hacia la sangre. Hay acidosis hiperclormica, y prdida de sodio, potasio calcio y fosfatos. Sus complicaciones son las mismas que las de la acidosis sistmica: Urolitiasis, nefrocalcinosis, debilidad y parlisis muscular, arritmias, osteomalacia, poliuria, insuficiencia renal. Lactantes: varones, transitoria, recuperacin completa. Adultos: familiar, persistente, con nefrocalcinosis y litiasis. Diagnstico: acidosis sistmica y pH urinario > 6. Tipo II: defecto en la conservacin de bicarbonato. -. Primaria (aislada o con sndrome de Fanconi). -. Secundaria: intoxicacin con metales pesados, disproteinemia, rechazo de transplante renal, intolerancia a la fructosa. No se acompaa de nefrocalcinosis o litiasis. 2) Inhibicin de la anhidrasa carbnica: los inhibidores de la anhidrasa (acetazolamida) inducen trastornos renales similares a la acidosis tubular tipo I. 3) Cistinuria: excrecin en la orina de una cantidad excesiva de cistina, ornitina, arginina y lisina. Se hereda en forma autosmica recesiva. Se forman clculos porque la cistina no es soluble en la orina. 4) Hiperoxaluria primaria: trastorno gentico del metabolismo del cido glioxlico que provoca una sntesis y excrecin de oxalato. Autosmica recesiva, produce nefrocalcinosis y litiasis. Los sntomas aparecen en nios: uremia, retraso del crecimiento, infrecuentemente artritis y sntomas cardacos). 5) Xantinuria: dficit de xantino-oxidasa. Puede ser causado por el uso del inhibidor alopurinol. Produce litiasis. 6) Hiperparatiroidismo primario: es el proceso hipercalcmico que con mayor frecuencia acompaa la litiasis, nefrocalcinosis y alteraciones de la funcin renal. Clnica: incapacidad tubular para concentrar (piuria, nicturia) y acidificar la orina. Hay casos excepcionales en los que tumores renales producen una sustancia similar a la parathormona. 7) Sarcoidosis: 5-30% de los pacientes tienen hipercalcemia. Los depsitos clcicos se producen en el interior de los tbulos, en el intersticio y en la corteza. Hay nefrocalcinosis, litiasis, calcificaciones metastsicas, e insuficiencia renal. 8) Hipervitaminosis D: hipercalcemia (clculos, nefrocalcinosis). 9) Sndrome lacto-alcalino: ingesta prolongada de grandes cantidades de leche y derivados. Hay hipercalcemia sin hipercalciuria, concentracin srica normal de fosfatasa alcalina y fsforo, alcalosis, insuficiencia renal y calcificacin metastsica. 10) Neoplasias: MTS seas (tiroides, prstata, mama, rin, pulmn), mieloma, leucemia y linfoma producen hipercalcemia. Pulmn, rin, ovario, testculo y vejiga pueden producir hipercalcemia en ausencia de MTS seas, elaborando una sustancia parathormona smil. La nefrocalcinosis no puede demostrarse radiolgicamente casi nunca, pero s con centellografa. 11) Cushing: la prdida de matriz sea se acompaa de hipercalcemia. 30% de los pacientes presentan urolitiasis asociada. sta y la nefrocalcinosis resultan de un hipercorticalismo endgeno o exgeno (tratamiento con corticoides). 12) Hipertiroidismo: recambio metablico acelerado. La hipercalcemia no es frecuente. 13) Hipercalcemia infantil idioptica: se manifiesta en el primer ao de vida. Error del metabolismo de la vitamina D. Produce una hipervitaminosis endgena (hipercalcemia, hipercalciuria, nefrocalcinosis) que puede llevar a insuficiencia renal, oligofrenia, enanismo y osteosclerosis. 14) Inmovilizacin: ms frecuente en nios y jvenes. Resorcin sea, hipercalcemia y litiasis.

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15) Litiasis de cido rico: hiperuricemia, gota, procesos mieloproliferativos. Tambin en enfermedades que cursan con reduccin de la diuresis secundaria a procesos obstructivos (cuello vesical), ileostomizados, etc. 16) Patologa intestinal: en enfermedades inflamatorias intestinales. Hay 2 anomalas metablicas: hiperoxaluria (alteracin del metabolismo de cidos biliares), y formacin de clculos de cido rico (prdida de lquidos). CLCULOS URETERALES: La urografa es un excelente mtodo de diagnstico. Transitoriamente el rin puede perder su funcin. Nefrografa obstructiva: se observa una opacificacin del parnquima renal como consecuencia de la obstruccin ureteral. Se debe a la presencia de contraste en los tbulos, en las clulas tubulares y en el tejido intersticial. La presencia de opacificacin parenquimatosa en ausencia de visualizacin del sistema colector confirma el diagnstico de clculo ureteral. Las radiografas obtenidas una a varias horas despus pueden mostrar tambin la opacificacin del sistema colector. El flujo urinario tubular es ms lento y la cantidad de agua que se absorbe es mayor lo que origina mayor concentracin de contraste. Hay reduccin acentuada de la formacin de orina y de su flujo con retraso en la opacificacin del sistema colector obstruido. La intensidad del nefrograma va aumentando durante varias horas, para luego disminuir gradualmente en uno o ms das si no se corrige la obstruccin. La dilatacin del urter por encima o por debajo del clculo, o a ambos lados, es un indicio revelador. Cuando el clculo se aloja en la porcin intramural el urter se edematiza y el contraste parece terminar algunos milmetros por encima o por debajo del lito. El contraste puede rodear la concrecin y aumentar su densidad. En algunos casos el urter no queda delineado por el contraste por la difusin de ste en la orina estancada, hay que hacer una re-inyeccin o placas retardadas para obtener el relleno ureteral. Los clculos radiolcidos se identifican por la ureterectasia o el defecto de replecin. Clculos intramurales: la distancia normal entre la luz ureteral y el reborde interuretrico es de unos 2 o 3 mm, el aumento de esta distancia por el edema ms una pequea calcificacin posibilitan el diagnstico. A veces el edema extenso da lugar a sombras radiolcidas de gran tamao, similares a un ureterocele. En algunos casos la irritacin de las zonas adyacentes al urter intramural da lugar a la contraccin espstica de la pared ipsilateral de la vejiga. Todos estos signos pueden hallarse durante un breve perodo despus de eliminado el clculo, o ser el resultado de la manipulacin traumtica de la litiasis. La extravasacin urinaria perirrenal no traumtica es poco frecuente. Su forma ms usual es el flujo retrgrado del frnix (periplvico) que aparece en un 2% de los urogramas hechos con compresin y en las obstrucciones litisicas ureterales. Los pacientes presentan dolor constante o clico, hematuria, nuseas o vmitos, fiebre, etc. Cuando el sistema colector sufre un aumento agudo de la presin intraluminal, agravado por la carga de contraste urogrfico, se rompe en su punto ms dbil: el frnix calicial. Si se sospecha una obstruccin urinaria hay que obtener el urograma excretor sin compresin. Los clculos ureterales deben extraerse quirrgicamente aunque sean asintomticos. Los que se alojan en la porcin plvica pueden intervenirse va transuretral. CLCULOS VESICALES: Predominan en hombres. Los clculos formados en el rin pueden descender hasta la vejiga (clculos migratorios). Los que se forman en la vejiga coinciden con obstruccin o infeccin del tracto urinario inferior (clculos secundarios). Puede producirse aposicin de fosfatos sobre cuerpos extraos. Sntomas: dolor y hematuria que pueden agravarse con los movimientos. El dolor puede experimentarse en el pene, escroto o perin. Si hay cuerpos extraos se emite orina infectada y maloliente. La litiasis vesical de larga duracin puede dar lugar a contractura de la vejiga (transitoria, por edema, o permanente, por fibrosis), reflujo vsico-ureteral u obstruccin ureterovesical. Radiologa: los clculos vesicales pasan desapercibidos con frecuencia por estar formados por cido rico y uratos y ser radiolcidos, adems pueden superponerse al sacro. El 50% de los clculos vesicales no pueden diagnosticarse por radiografas.

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Pueden se nicos o mltiples, de tamao variable. Forma ovoide, circular o espiculada (raro). Se localizan por encima de la snfisis, en el centro de la pelvis sea. Suelen ubicarse alrededor de la impronta prosttica. Diagnstico diferencial: Cistitis incrustada. Tumor vesical. Escara actnica. Calcificaciones extraurinarias. Tratamiento: extraccin por va cistoscpica. Si son de gran tamao, cistolitotoma. Quimilisis: hidratacin, alcalinizacin de la orina y alopurinol (si son de cido rico). CLCULOS PROSTTICOS: 1) Nativos: se forman en el tejido prosttico. Son numerosos y pequeos. En hombres de 50 a 65 aos, su incidencia es igual en el adenoma y en el cncer de prstata. 2) Migratorios: se forman en el tracto urinario y se alojan en la uretra prosttica. 3) Secundarios: coinciden con infeccin, obstruccin o ambas. Los dos ltimos son ms grandes y menos numerosos. Pueden producir una interrupcin repentina o intermitente del torrente urinario, con o sin dolor y hematuria. No se pueden diferenciar de los nativos por radiologa. CLCULOS URETRALES: Poco frecuentes. Pueden formarse en la uretra o bien en otro lado y descender despus. Los nativos suelen acompaarse de infeccin urinaria crnica, pueden originarse en un divertculo y no producen sntomas agudos. Los migratorios son ms frecuentes en hombres y causan sntomas agudos: retencin, disuria, chorro dbil, dolor. NEFROCALCINOSIS: Es la acumulacin patolgica de calcio en el parnquima renal. Causas: acidosis tubular renal tipo I, hiperparatiroidismo, hiperoxaluria, nefritis crnica, hipervitaminosis D, sndrome lacto-alcalino, hipercorticismo, sarcoidosis, intoxicacin por sulfonamidas, rin en esponja, tirotoxicosis, neoplasias, osteopenia, infecciones (TBC, micosis, inespecficas), idiopticas. La nefrocalcinosis suele ser bilateral y puede coincidir con urolitiasis. Tipo medular: 95%. La calcificacin afecta a los tbulos distales y asas de Henle, las pirmides muestran depsitos clcicos pequeos, de aspecto plumoso o granular. Tipo cortical: sombra de calcio que delinea todo el contorno renal. Causada por glomerulonefritis crnica y necrosis cortical renal aguda. Es posible el pasaje de microclculos a las vas urinarias. Los ms pequeos se eliminan (con o sin clico), los ms grandes quedan retenidos. QUISTES RENALES: Clasificacin: 1) Quistes renales simples. 2) Enfermedad poliqustica: a. Infantil. b. Del adulto. 3) Displasia renal: a. Rin multiqustico. b. Displasia qustica focal y segmentaria. c. Quistes asociados a obstruccin congnita. 4) Quistes multiloculares. 5) Enfermedad qustica medular: a. Rin en esponja. b. Urmica. 6) Divertculos caliciales. 7) Quistes infecciosos. 8) Quistes asociados a neoplasias. 9) Traumticos (hematoma intarrenal).

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10) Urinomas. Quistes simples: casi nunca aparecen aislados. La obstruccin tubular, el bloqueo vascular, y la isquemia en la zona de obstruccin dan lugar al rpido desarrollo de un quiste. Se encuentran uno o ms en el 50% de las personas mayores de 50 aos, igual frecuencia en ambos sexos, no hay tendencia hereditaria y no se acompaan de malformaciones. La mayora se originan en la corteza. Tras una hemorragia o infeccin el lquido que contienen se hace ms espeso y la pared ms gruesa. Puede haber depsitos de calcio en la pared. La mayora son asintomticos, algunos producen hematuria, los de gran tamao pueden causar dolor al distender la cpsula. Slo en casos excepcionales un quiste situado en el hilio causar obstruccin calicial. Radiografa simple: 1-2% tienen calcificacin perifrica en cscara de huevo. La localizacin y el aspecto de los depsitos de calcio en la pared de una masa renal no permiten distinguir con exactitud los quistes de los tumores malignos. Urograma excretor: la deformidad depende de la localizacin, tamao, relacin con las estructuras pielocaliciales, etc, no de su naturaleza, en consecuencia, no pueden diferenciarse de otras masas renales. Si la lesin es perifrica la pelvis y los clices no se deforman y el quiste puede pasar desapercibido, a menos que se hagan nefrotomografas. El quiste se presenta como una lesin radiolcida bien circunscripta. Si los quistes deforman los clices aparecen las siguientes alteraciones: contorno en semiluna, aplanamiento, ensanchamiento, dilatacin, desplazamiento, elongacin e incluso obliteracin de los mismos. Cuando los quistes son grandes puede producirse rotacin del rin sobre cualquiera de sus ejes. Quistes parapilicos: son quistes que se originan en el hilio renal. Su expansin es limitada, se introducen profundamente en el seno renal. Producen distorsin plvica, as como algn caso de obstruccin. Nefrotomografa: defectos radiolcidos bien circunscriptos en el parnquima opacificado. En el lugar donde el quiste emerge del parnquima renal se observa una imagen en semiluna o garra en la corteza (signo del engarce). Dado que algunos tumores tambin aparecen bien circunscriptos e hipovascularizados, slo puede realizarse el diagnstico de quiste cuando existen los signos radiolgicos clsicos. Enfermedad renal poliqustica: 2 tipos, con tendencia hereditaria. Enfermedad poliqustica infantil: aparece en recin nacidos, lactantes y nios. Poco frecuente, ms en mujeres. Autosmica recesiva (Potter tipo I). Es consecuencia de una hiperplasia de las porciones intersticiales de los tbulos colectores. Tiene varias formas clnicas que dependen de la extensin relativa del proceso en el rin e hgado. Pueden identificarse cuatro: perinatal, neonatal, infantil y juvenil, siendo esta ltima la ms leve en cuanto a afectacin renal y la ms grave en cuanto a fibrosis periportal. Los sntomas dependen de la insuficiencia renal en las formas peri y neonatal y de la hipertensin portal en la infantil y juvenil. En las formas del recin nacido la muerte sobreviene a los pocos das por uremia, neumona o insuficiencia cardaca. En las formas ms tardas el enfermo puede llegar hasta la edad adulta, los quistes son menos llamativos y la fibrosis periportal ms extensa. Enfermedad poliqustica del adulto: (Potter III) es la forma ms frecuente. Malformacin bilateral y hereditaria, autosmica dominante. Un tercio de los pacientes tienen quistes hepticos, menos frecuentemente en pncreas, bazo y pulmn. 15% de los pacientes tienen uno o ms aneurismas cerebrales, la causa de la muerte puede ser una hemorragia subaracnoidea. Tambin hay coartacin de la aorta y fibroelastosis endocrdica. La lesin suele ser bilateral, hay nefrones normales y anormales mezclados. Siempre se conserva la continuidad del quiste con el resto del nefrn. En casos excepcionales puede diagnosticarse esta enfermedad en lactantes: en el pasado se la llam enfermedad microqustica por el reducido tamao de los quistes a esa edad. Usualmente predominan las estructuras normales y los quistes se diagnostican cuando alcanzan un tamao que llega a ocasionar sntomas (4 o 5 dcada). En esta fase los riones son grandes y puede haber dolor y hematuria. Radiografa simple: riones grandes e irregulares, puede haber calcio en los quistes. Urograma excretor: alargamiento, aumento irregular de tamao y distorsin poco usual de los clices. Parnquima engrosado e irregular. Nefrograma no homogneo (en panal o queso suizo). Se observa mejor en las tomografas obtenidas de 3 a 5 minutos despus de la inyeccin. Diagnstico diferencial: quistes simples mltiples. Displasia renal: (Potter II y IV). Anomala del desarrollo cuya caracterstica es la persistencia de estructuras que no estn representadas en el rin normal. A menudo se acompaa de

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alteraciones ureterales, como atresia y agenesia, y de obstruccin congnita del tracto urinario inferior. Dos tipos: -. Displasia renal multiqustica: es la forma ms frecuente de displasia renal y de masa palpable en los recin nacidos. No es familiar ni se acompaa de quistes en otros rganos. El lado izquierdo es el ms afectado. Pueden encontrarse focos en el rin contralateral. Si solo se afecta un rin es asintomtica. Presenta urter atrsico o agenesia parcial y puede faltar parte del trgono. Radiografa simple: masa de partes blandas. Calcificacin de los quistes. Urograma: rin no funcionante. Pielografa ascendente: si existe orificio ureteral permeable puede verse el extremo ciego del urter. -. Displasia qustica asociada a obstruccin del aparato urinario inferior: varones con vlvulas uretrales, reflujo vsico-ureteral. El aumento de la presin en el sistema colector hace que el parnquima renal se llene de quistes. La hidronefrosis enmascara los signos radiolgicos de degeneracin qustica del rin. Quistes multiloculares: no son familiares ni se acompaan de otras anomalas. Igual incidencia en ambos sexos. Son unilaterales y circunscriptos a una porcin del rin. La lesin comprende uno o dos quistes grandes, divididos por tabiques en cavidades de menor tamao. Los tabiques son completos, los lculos no comunican entre s ni con la pelvis renal. Se debe a restos del blastema metanfrico: en las paredes de los quistes se encuentra mesnquima embrionario, como un intento frustrado de formar tbulos y glomrulos. El quiste multilocular aparece bien separado del tejido renal adyacente mientras que en la enfermedad poliqustica estn diseminados por todo el parnquima renal. Por la presencia de mesnquima embrionario, estn relacionados con el tumor de Wilms. Para algunos autores es una forma circunscripta de la displasia renal multiqustica. Radiografa simple: aumento de volumen del rin, masa de tejidos blandos. Calcificaciones. Urograma excretor: distorsin de los clices similar a la que se ve en los quistes simples. DD: tumores necrticos y qusticos, tumor de Wilms, quiste simple nico o mltiple. Enfermedades qusticas medulares: 1) Rin en esponja (ectasia tubular pre-papilar o enfermedad de Cacchi-Ricci): defecto del desarrollo que tiene lugar en la mdula renal y se caracteriza por la dilatacin qustica de los tbulos colectores. En la mayora de los casos es bilateral, pero puede ser unilateral e incluso localizada. Los tbulos colectores de las pirmides estn dilatados, originando numerosos quistes pequeos (1-6 mm). Pueden existir pequeos clculos en los quistes y tbulos y son stos los que hacen sospechar este proceso al aparecer en la radiografa simple en la unin crtico-medular (42%). Es ms frecuente en hombres adultos. Los clculos son consecuencia de la ectasia. Clnica: es compatible con una expectativa de vida normal. Los sntomas se relacionan con las complicaciones: eliminacin de clculos e infeccin urinaria. El aspecto urogrfico es el de una serie de quistes pequeos adyacentes a los clices terminales. La papila puede opacificarse en forma de abanico, con quistes y cavidades en toda su extensin. Los clices son poco profundos, con forma de copa ancha. Los clculos se agrupan alrededor de los clices. DD: divertculos caliciales, quistes pielgenos, TBC, necrosis papilar, nefrocalcinosis medular de cualquier etiologa, flujo retrgrado pielosinusal. Las calcificaciones quedan oscurecidas o parecen aumentar de tamao a medida que son rodeadas por el contraste, por hallarse en los tbulos colectores. Las calcificaciones intersticiales de la nefrocalcinosis suelen mantener el mismo aspecto. 2) Enfermedad qustica medular urmica: trastorno poco frecuente en adolescentes y jvenes. Azoemia, anemia normocrmica intensa y refractaria, nefritis perdedora de sal. Es familiar. Numerosos quistes medulares, atrofia tubular, corteza adelgazada y glomrulos hialinizados. Urograma: no es til para el diagnstico. Se ven riones pequeos con sombras radiolcidas. La funcin renal puede ser tan deficiente que la pelvis no se opacifica. Urinomas: la extravasacin urinaria crnica en la regin del rin o del urter, cuando la orina no tiene otra va de escape, puede dar lugar a la acumulacin encapsulada de sta. La mayora de los casos son consecuencia de traumatismos renales o ureterales, iatrognicos o idiopticos. Es frecuente encontrar factores predisponentes (obstruccin, ectasia). Se forman por la salida de orina al espacio perirrenal a travs de una pequea abertura en los clices, pelvis o urter. La fuga puede hacerse persistente y se ve favorecida si hay obstruccin distal. En vez de ser absorbida la orina produce lisis de clulas adiposas y origina una reaccin

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fibrosa que termina encapsulndose. El proceso evoluciona lentamente, a veces da sntomas a los pocos das, a veces se retrasa semanas. Los sntomas son: masa palpable, dolor. Radiografa simple: masa de tejidos blandos que puede extenderse hasta la cresta ilaca. Urograma excretor: la orina se acumula en el cono de la fascia renal lo que origina: Masa elptica en el flanco, orientada en sentido infero-interno. Desplazamiento del polo renal inferior hacia arriba y afuera. Desplazamiento del urter hacia la lnea media. Hidronefrosis obstructiva. Signos de extravasacin de contraste hacia la masa, en algunos casos. La excrecin de contraste puede estar reducida o anulada. TUMORES DEL APARATO GENITOURINARIO: 1) Tumores renales corticales (parenquimatosos). a) Benignos: i) Epiteliales: adenoma (1) Papilar (cistoadenoma). (2) Tubular (oncocitoma). (3) Alveolar. ii) Conectivos (fibroma, mioma, lipoma, angiomiolipoma). b) Malignos: i) Epiteliales (adenocarcinoma). ii) Conectivos (sarcomas). iii) Embrionarios (Wilms). 2) Tumores de la pelvis y el urter: a) Benignos. b) Malignos: i) Epiteliales (carcinoma de clulas transicionales, carcinoma epidermoide, adenocarcinoma). ii) Conectivos (sarcomas). iii) Tumores secundarios. Tumores benignos parenquimatosos: casi nunca tienen importancia clnica significativa. Son pequeos (1-2 cm). Los adenomas derivan de los tbulos contorneados proximales. Su descubrimiento es generalmente accidental, a veces producen hematuria, dolor o masa palpable. Algunos pueden tener aspecto qustico (cistoadenoma). Coinciden con pielonefritis crnica, urolitiasis, hidronefrosis, TBC, quistes y adenocarcinoma. El tipo papilar o cistoadenoma es el ms frecuente. Si alcanza gran tamao puede distorsionar los clices y la pelvis sin destruccin. La arteriografa muestra una vascularizacin mnima y sin anastomosis arterio-venosas. El oncocitoma tiene un aspecto tpico en rueda de carro en la arteriografa. Los leiomiomas renales son de tres tipos: a) pequeos, mltiples, subcapsulares y asintomticos, b) solitarios, grandes, que producen sntomas, y c)los que han sufrido degeneracin sarcomatosa. Pueden presentar calcificaciones. Los fibromas son los tumores ms frecuentes de la mdula. Contienen fibroblastos mezclados con tbulos renales (Hamartomas). Pueden dar hematuria macroscpica indolora. Los hemangiomas interesan los vasos sanguneos y linfticos que derivan del endotelio. Pueden ser bilaterales y mltiples. Incidencia mxima: 30-40 aos. Sntoma: hematuria. Los rasgos urogrficos son los habituales: a) efecto de masa pielocalicial, b) arqueamiento y separacin de las arterias intrarrenales, c) hipovascularizacin, comparados con el parnquima normal, y d) bordes mal definidos. Los angiomiolipomas son tumores hamartomatosos (producidos por el desarrollo excesivo de elementos hsticos normales o de relaciones anmalas entre elementos hsticos en posicin normal). Se dividen en dos grupos: 1) los que acompaan a la esclerosis tuberosa (mltiples, bilaterales), y 2) los que no coinciden con ningn sndrome (solitarios). La mayora de estos ltimos son sintomticos (dolor, hematuria, efecto de masa). Tienen tendencia a desarrollar en su seno infartos y hemorragias que producen dolor intenso. Radiologa: deformidad del sistema colector. La cantidad de tejido adiposo hace que la densidad de la masa sea reducida. Arteriografa: hay ciertos signos que se dan con mayor frecuencia en los angiomiolipomas, aunque pueden estar presentes en los hipernefromas: La arteria principal que irriga la lesin aparece dilatada, tortuosa y multisaculada.

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En la fase venosa se observa una imagen en piel de cebolla relacionada con la existencia de tejido miomatoso. En la nefrografa aparecen zonas radiolcidas bien delimitadas que representan elementos adiposos. Esclerosis tuberosa: retraso mental, epilepsia, adenomas sebceos. Es frecuente que se acompae de tumores mesenquimticos benignos en pulmn, riones, corazn, hgado, pncreas y tiroides. Hay tumores y calcificaciones cerebrales. Alteraciones seas: engrosamiento peristico, calcificaciones articulares, aumento de la densidad sea en crneo, vrtebras y pelvis, osteopenia en metatarsianos, metacarpianos y falanges. Tumores malignos parenquimatosos: Adenocarcinoma: los tumores de clulas epiteliales se originan en los tbulos renales. Comprenden el 85% de todos los tumores renales. (Sinnimos: hipernefroma, tumor de Grawitz, adenocarcinoma de clulas claras). Las clulas pueden ser grandes y claras o pequeas con citoplasma basfilo y grnulos. Grawitz pens que derivaban de restos adrenales y por eso los llam hipernefromas. Clnica: dos veces ms frecuente en hombres, entre 50 y 70 aos. Prdida de peso, anemia. Trada (15% de los pacientes) hematuria macroscpica, dolor en el flanco y masa palpable. MTS a pulmn, ganglios linfticos, hgado, huesos, suprarrenales. Es propenso a la invasin venosa. Clasificacin de Robson: Estadio I: tumor confinado al rin. Estadio II: afecta la grasa perirrenal pero no sobrepasa la fascia de Gerota. Estadio III: afecta venas renales, ganglios linfticos regionales o ambos. Estadio IV: MTS a distancia, invasin de rganos adyacentes. Urograma excretor: no aporta datos seguros para diferenciar un tumor de un quiste. Tamao renal aumentado: aumento de volumen unilateral. Contorno deformado: contorno irregular. Variaciones a nivel del bazo que pueden simular un tumor renal: bazo espesado, transversal, rotacin, ptosis, bazo accesorio. A veces se ve una masa de partes blandas sin apariencia de rin. Alargamiento de uno o ms clices con terminacin anmala: a medida que el tumor crece va arrastrando los clices hacia la periferia. Pueden sufrir considerable alargamiento con terminacin anormal (punta estrechada, terminacin abrupta, forma de bulbo, conexin con un rea de necrosis). En algunos casos los clices se alargan en todas direcciones (deformidad en patas de araa). Estrechamiento u obliteracin completa (aislamiento) de un cliz o un grupo de ellos: a medida que la lesin crece algunos clices aparecen como manchas de contraste irregulares y aisladas, finalmente se ocluyen por completo. Protrusin hacia la pelvis con deformidad, defectos de replecin, u obliteracin completa de la misma: aplanamiento, estrechamiento, alargamiento, dilatacin. DD: cogulos, tumores de urotelio. Pielectasia: puede obstruir la unin ureteropilica. Calcificaciones: a) perifricas, b) centrales, c) mixtas. Cuando la distribucin del calcio no es perifrica, existe mayor probabilidad de que la masa sea maligna. Posicin anormal de la pelvis. Desplazamiento y rotacin del rin: el rin, la pelvis y el urter pueden aparecer fuera de su posicin normal. Destruccin completa de la arquitectura renal. Tumor sin anomalas urogrficas: no es frecuente, pero el tumor puede sustituir completamente el parnquima sin grandes alteraciones de la pelvis y de los clices. Criterios arteriogrficos para diferenciar quiste de neoplasia: FASE ARTERIOGRFICA QUISTE Masa avascular. Vasos desplazados y distendidos. TUMOR MALIGNO Masa vascular. Vasos tumorales anmalos. Fstulas arterio-venosas. Microaneurismas.

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Masa totalmente radiolcida. Densidad homognea. NEFROGRFICA Pared delgada. Bien delimitado. Signo del engarce.

Opacificacin irregular. Charcos de contraste. Densidad mayor, menor o igual al parnquima. Pared gruesa. Infiltrante.

Enfermedad de von Hippel Lindau (hemangioblastomatosis retino-cerebelosa) quistes en cerebelo, tumores angioblsticos cerebelosos y medulares, quistes pancreticos y tumores qusticos e hipernefroides en el rin acompaando la enfermedad. Tumores mesenquimticos malignos: el origen de los fibrosarcomas es la cpsula renal. Los liposarcomas se dan poco en el rin, pero constituyen los tumores retroperitoneales ms frecuentes. Los leiomiosarcomas son ms frecuentes, se originan en la cpsula, pelvis, parnquima y excepcionalmente en la vena renal. Afectacin secundaria de la corteza renal: Infiltracin leucmica: aumento general del volumen renal. Clices y pelvis estirados, sin deformacin (similar a la poliquistosis). Linfoma maligno: puede haber un solo tumor voluminoso, mltiples ndulos o una infiltracin difusa, con aumento de volumen renal pero contorno normal. Urograma: aumento difuso de uno o ambos riones o lesin / lesiones expansivas que distorsionan el sistema colector. Los urteres y vejiga pueden encontrarse afectados, desplazados o deformados como consecuencia de las adenopatas. MTS renales: son dos veces ms frecuentes que los primarios. Su importancia clnica es pequea y por lo general se descubren en la autopsia. Es ms frecuente la afectacin bilateral. La mayora son hipo o avasculares. Primitivos: pulmn, mama, estmago. Vas: sangunea, linftica, por contigidad. El hipernefroma de un rin puede dar MTS en el otro. Tumores de la pelvis y del urter: Benignos: son los que derivan de elementos no epiteliales. Poco frecuentes. En la pelvis: hemangiomas, fibromas, fibrolipomas y leiomiomas. Defectos de replecin. Imposible diferenciarlos de tumores malignos con la urografa. En el urter: fibrolipoma, hamartoma, fibroma, mioma, hemangioma. El ms frecuente es el plipo benigno formado por tejido conectivo cubierto de epitelio de transicin normal. Puede alcanzar un tamao suficiente como para producir obstruccin. El signo patognomnico es el defecto de replecin de contorno liso, con o sin pedculo, con o sin obstruccin. Malignos: la gran mayora son de origen epitelial, los tumores mesenquimticos malignos son excepcionales. Ms frecuentes en hombres, 7 dcada. Tres tipos: Carcinoma de clulas transicionales (papilares / no papilares). Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma mucinoso (rarsimo). Los carcinomas epidermoides son no papilares e infiltrantes, son los ms malignos. Slo un 40% de los papilares son infiltrantes. Los tumores papilares tienen tendencia a ser mltiples, mientras que los no papilares son solitarios. Cuando hay varios tumores papilares en la pelvis y en el urter se acepta la teora multicntrica y los tumores son siempre ipsilaterales. Clnica: dolor, hematuria. Puede haber clculos asociados. La masa palpable puede ser consecuencia de la hidronefrosis obstructiva. Radiologa (en la pelvis): Tumores papilares: defectos de replecin irregulares, pueden tener calcificaciones. DD: cogulos, clculos radiolcidos, tumor parenquimatoso que invade la pelvis. Tumor no papilar: defecto de replecin de contorno liso. Los infiltrantes pueden invadir la pared y los tejidos perirrenales con escasa proyeccin intraluminal, dificultando el diagnstico. Tumor epidermoide: comienzo insidioso. Se acompaan de infeccin crnica, leucoplaquia y clculos. Tienen mnima proyeccin intraluminal. Adenocarcinoma: coinciden con infeccin y clculos coraliformes. Radiologa (en el urter):

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Cuando un tumor afecta el urter recibe el nombre de tumor ureteral primario. Puede haber varios papilomas en el urter y en un 50% de los casos implantes en la vejiga. El tercio inferior del urter es la localizacin ms frecuente. El diagnstico es poco preciso debido a que pocas veces se consigue el llenado del urter. La falta de visualizacin de algunos segmentos se justifica atribuyndola a ondas peristlticas, habitualmente el radilogo se contenta con una visualizacin incompleta de los urteres. Radiologa: consiste en demostrar la existencia de un defecto de relleno. DD: clculos radiolcidos, cogulos, estrecheces ureterales, compresin extraureteral producida por tumores retroperitoneales, fibrosis retroperitoneal, etc. En la radiografa puede aparecer delineado el borde superior e inferior de la lesin pero no es corriente que se vean los dos. El borde inferior tiene forma de copa o menisco. Puede haber obstruccin. El adenocarcinoma es excepcional, se acompaa de clculos. Los tumores no papilares tienen poca proyeccin intraluminal. Simulan una estrechez ureteral. Es importante recordar que la estrechez ureteral acompaada de hidronefrosis es muy poco frecuente en sujetos en edad cancergena. Las estrecheces del tercio inferior del urter deben considerarse malignas hasta que se demuestre lo contrario en este grupo de pacientes. Tumores secundarios: la pelvis y el urter pueden verse afectados por la extensin directa de los tumores malignos de cualquier rgano abdominal (pncreas, cuello uterino, colon, linfoma). Las MTS ureterales pueden provenir de cualquier rgano, pero las ms frecuentes las origina el adenocarcinoma renal. Tumores de la vejiga: Papel de la urografa: Identificacin de tumores asintomticos. Demostracin de que un tumor causa obstruccin ureteral. Informacin que ayuda a valorar la infiltracin de la pared vesical. Los papilomas suelen crecer hacia la luz, no es frecuente la infiltracin. Los no papilares suelen invadir la pared. Los tumores epidermoides son slidos e infiltrantes (muy letales). Tumores papilares: los papilomas pediculados originan defectos de replecin bien delimitados y rodeados de contraste. ste se mete entre las frondas papilares dndole al tumor un aspecto jaspeado. Tumores no papilares infiltrantes: la presencia de obstruccin ureteral indica una infiltracin grave y extensa. No es habitual que los no papilares produzcan obstruccin ni siquiera cuando estn ubicados cerca del orificio ureteral. Originan defectos de replecin aplanados, de contornos mal definidos y escasa proyeccin intraluminal. La pared est rgida y si se ve el anillo adiposo perivesical puede calcularse su espesor. La falta de esta sombra radiolcida puede indicar la infiltracin perivesical. El desplazamiento de la vejiga hacia el lado contrario del tumor tambin es signo patognomnico de una intensa infiltracin perivesical (DD: divertculo que no se llena con el contraste). La rigidez vesical da lugar a la prdida de contractilidad demostrable en la cistografa post-miccional y en la policistografa (cistografa fraccionada). La fijacin del urter intramural puede originar reflujo. Calcificacin: las sales urinarias se pueden depositar en cualquier tipo de tumor. La necrosis puede producir una calcificacin extensa. Cncer del uraco: muy infrecuente. Es un adenocarcinoma secretor de moco que afecta la bveda vesical. MTS vesicales: rin, melanoma, estmago, mama, pulmn. Tumores benignos de la vejiga: son excepcionales. Paragangliomas: en el trgono. Submucosos. Edad media: 40 aos. Clnica: hipertensin paroxstica, hematuria macroscpica y crisis miccionales. Neurofibromas: tienden a infiltrar la pared. Localizado o afectando toda la vejiga, reduciendo su capacidad. Adenoma nefrgeno (metaplasia nefrgena): tumor vesical formado por tbulos. Factores predisponentes: infeccin, irritacin, traumatismos. Hemangiomas: hematuria macroscpica. Tamao variable, pueden tener calcificaciones. Tumores de la uretra: Carcinoma de uretra. Hombres: Poco frecuente. Edad media: 60 aos. La mitad afectan la uretra bulbomembranosa y un tercio la distal. En la uretra prosttica son difciles de distinguir de un tumor prosttico o vesical. La mayora son carcinomas epidermoides, tambin hay carcinoma de clulas transicionales y adenocarcinomas. Clnica: obstruccin, masa palpable, absceso periuretral, flujo uretral y fstula uretral. El diagnstico se hace con cistoscopa y biopsia.

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Mujeres: son ms frecuentes que en los hombres. La variedad ms comn es el escamoso. Son difciles de diagnosticar con radiografas, hay que hacer examen bimanual y cistouretroscopa. Tumor de Wilms (nefroblastoma): Es uno de los tumores abdominales ms frecuentes en nios. Sntoma: masa palpable confinada al flanco, da la sensacin de estar flotando en la cavidad abdominal. El crecimiento rpido suele ser consecuencia de hemorragia intratumoral. La hematuria macroscpica no es muy frecuente. Puede haber hipertensin. Radiologa: como el tumor de Wilms es una lesin intrnseca del rin altera la arquitectura interna del mismo, a diferencia del neuroblastoma, que desplaza al rin. El tumor puede apartar pelvis y clices, o bien originarse en la periferia sin trastornar el sistema colector, pero produciendo la prdida del contorno renal. 10-15% pueden tener calcificaciones tenues y escasas. El desplazamiento y compresin del urter es ms tpico del neuroblastoma. Cuando un tumor extenso invade la pelvis o el urter, o la vena renal y la cava, puede aparecer un rin mudo. (DD: hidronefrosis. Placas retardadas). Arteriografa: puede ser una masa muy vascularizada o totalmente avascular. La neovascularizacin consiste en vasos entrelazados con aspecto de enredaderas. DD: neuroblastoma (neovascularizacin extrarrenal), Hamartomas, tumores mesenquimticos, abscesos, pielonefritis xantogranulomatosa, nefroma qustico multilocular benigno. Tratamiento: ciruga, radioterapia y quimioterapia. Nefroblastomatosis: es una enfermedad congnita que se ha considerado neoplsica. Consiste en mltiples ndulos subcapsulares formados por tejido metanfrico primitivo que hacen pensar en tumores de Wilms diminutos. Pueden ser tan numerosos que reemplacen toda la corteza renal produciendo un aumento bilateral de volumen. Varios autores consideran a estas lesiones como nefroblastomas in situ que pueden producir un tumor de Wilms en una etapa posterior de la vida. Neuroblastoma: es el tumor retroperitoneal ms frecuente en lactantes y nios. Tiene una serie de variedades histolgicas que derivan de las clulas de la cresta neural destinadas a formar los ganglios simpticos (ganglioneuroma, ganglioneurblastoma, neuroblastoma). Un tercio de loa pacientes tienen menos de un ao, el 90% de los casos se da antes de los 8 aos. El neuroblastoma es uno de los pocos tumores malignos con capacidad para madurar hasta convertirse en una lesin completamente diferenciada, en forma espontnea o durante el tratamiento. Estimulantes de la maduracin: extirpacin parcial, biopsia, radioterapia. 60-75% de los pacientes tienen MTS en el momento del diagnstico. Las ms frecuentes son seas. El tumor de Wilms da MTS en pulmn. Diagnstico: masa abdominal, MTS seas, anlisis de orina para determinar los metabolitos de las catecolaminas (cido vainilln mandlico y metanefrina). Radiologa: es extrnseco con respecto al rin, no hay distorsin pielocalicial. Calcificaciones punteadas muy frecuentes. MTS seas (lticas, blsticas o mixtas). Las lesiones destructivas y reactivas del crneo y la separacin de las suturas son casi patognomnicas. Tratamiento: ciruga, quimioterapia y radioterapia. Rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide): los tumores sarcomatosos de la regin urogenital son de origen embrionario (disontognesis). Interesan cuatro rganos: vejiga, prstata, vagina y tero. La regin afectada es la zona del trgono de origen mesonfrico (mesodermo) que se extiende hacia abajo hasta el tubrculo de Mller. Incluye el trgono, el cuello vesical y la uretra prosttica en el hombre, y el trgono y toda la uretra en la mujer. Botrioide es una descripcin macroscpica que significa semejante a un racimo de uvas. Clnica: presenta dos picos de mxima incidencia: edad juvenil y edad avanzada. Es el tumor ms frecuente del tracto urinario inferior en lactantes y nios. En la vejiga es un tumor voluminoso, lobulado, que se origina en la regin del trgono y del orificio ureteral. Como tienden a extenderse superficialmente la aparicin de MTS es un fenmeno tardo. Cuando se ubica en la prstata la diseminacin a distancia es precoz. Si la lesin se encuentra en la vagina puede hacer protrusin hacia el exterior. Los sntomas iniciales son polaquiuria, flujo, disuria, hematuria macroscpica, dolor suprapbico, edema y estreimiento. Hay obstruccin ureteral e insuficiencia renal en fases avanzadas. Puede palparse una masa suprapbica. Por tacto rectal en los adultos puede confundirse con una hipertrofia prosttica. Si la funcin renal est conservada el urograma mostrar ureteropieloectasia, deformidad en anzuelo de los urteres, defectos de replecin lobulados intravesicales. El desplazamiento craneal de la vejiga sugiere la existencia de una lesin en la prstata o en la vagina. El rabdomiosarcoma de la vejiga en adultos presenta un cuadro similar al carcinoma, slo se distinguen por biopsia.

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Tratamiento: ciruga, radioterapia y quimioterapia. TRAUMATISMOS Y FSTULAS: Los traumatismos renales suelen acompaarse de hallazgos fsicos positivos y hematuria macro o microscpica. El foco hemorrgico puede estar en cualquier punto del tracto urinario, la hematuria no ser patente si hay rotura completa de la pelvis o del urter o si se produjo una obstruccin por un cogulo. Las lesiones intrabdominales presentan a veces el mismo cuadro clnico que la lesin renal. Traumatismos: Penetrantes (abiertos) o contusos (cerrados). Contusin simple. Lesin parenquimatosa sin laceracin capsular ni del sistema colector. Rotura de la cpsula, sistema colector intacto. Fragmentacin renal, rotura del sistema colector. Lesin del pedculo. Las heridas penetrantes son ms difciles de diagnosticar que las contusas. Radiografa simple: obliteracin del psoas, prdida del contorno renal (hematoma, urinoma), escoliosis lumbar, fracturas seas, aire libre intraperitoneal, elevacin diafragmtica, atelectasias. Urograma excretor: no debe usarse compresin. La falta de visualizacin de algn cliz puede hacer pensar en una lesin localizada. Los defectos de replecin en la pelvis pueden corresponder a cogulos. Contusin simple: hallazgos escasos o nulos. Lesin parenquimatosa sin laceracin de la cpsula o del sistema colector: -Hematoma intrarrenal: defecto circunscrito en el nefrograma. Desplazamiento calicial. -Hematoma subcapsular: parnquima renal comprimido, cpsula separada, disminucin de la densidad del nefrograma. Rotura de la cpsula: -Hematoma perirrenal: ocupa el contorno renal, el rin aparece aumentado de volumen y / o desplazado. Obliteracin de los planos adiposos perirrenales. La extensin peri plvica da lugar a deformidad por compresin, acompaada de defectos de replecin o estriacin de la mucosa, como consecuencia de la infiltracin intramural de sangre. Rotura del sistema colector: se acompaa de desgarros del parnquima, hay extravasacin de contraste, sangre y orina cuando la laceracin interesa la cpsula. La laceracin de un cliz, pelvis o urter permite la salida de contraste al retroperitoneo, delineando dichas estructuras. La extravasacin suele ser autolimitada y el rin puede curar con secuelas radiolgicas escasas o nulas. Extensa destruccin renal: urinoma, requiere nefrectoma. Especialmente frecuente en lesiones penetrantes. Lesin del pedculo: rin mudo. Tambin en destruccin renal y obstruccin ureteral por cogulo sanguneo. Indicaciones de la arteriografa: Trauma agudo: Cuando se sospecha lesin del pedculo vascular. En sujetos con hemorragia incontrolada. Trauma crnico: Hematuria intermitente. Hemorragia tarda. Sospecha de fstula arterio-venosa. Aneurisma traumtico. Hipertensin. Hematoma en aumento. Secuelas: La curacin del rin traumatizado puede ser completa y el urograma obtenido meses despus no muestra indicios de lesin.

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Secuelas tardas: obstruccin productora de hidronefrosis, quistes traumticos, calcificacin intra o extrarrenal, aneurisma de la arteria renal, fstula arterio-venosa, hematoma subcapsular, infarto y atrofia del rin (por lesin vascular) y fibrosis intra o perirrenal asociada a atrofia por compresin. Flujo retrgrado pielorrenal: Es la salida de contraste fuera de los lmites de la pelvis renal y de los clices durante la urografa. Dos tipos: a) Flujo retrgrado desde los frnices: por rotura traumtica. Reflujo pielorrenal que puede verse en el urograma cuando hay obstruccin ureteral (litiasis, etc). b) Reflujo hacia los tbulos colectores: se produce en la pielografa ascendente o en la Cistouretrografa cuando hay reflujo. Se debe a la presin excesiva del contraste. (DD: rin en esponja). Imagen densa con aspecto en cepillo que se irradia desde la punta de la papila. Esta variedad tiene importancia clnica nula. Lesiones del urter: Ms frecuentes: heridas de armas de fuego, hiperextensin de la columna, ciruga, cateterismo. La confirmacin radiolgica se obtiene al observar en una radiografa simple que el catter ureteral radiopaco se encuentra alejado del trayecto normal del urter, o cuando se ve extravasacin del contraste en el urograma excretor. La extravasacin de orina puede originar una masa de tejidos blandos retroperitoneal. El empleo habitual del urograma excretor antes de las cirugas previene las lesiones iatrognicas del urter. La gravedad de las lesiones ureterales viene determinada por el fracaso en su identificacin. Lesiones bilaterales: anuria. a) Drenaje de la orina extravasada. b) Nefrostoma o ureterostoma para evitar la uremia. c) Reparacin o sustitucin del urter cuando el estado del paciente lo permita. Lesiones unilaterales: Urograma excretor: retraso en la visualizacin, dilatacin por encima de la herida, ausencia completa de funcin renal. Clnica: Fase aguda: asintomtica, o sntomas de infeccin urinaria. Fase crnica: fstulas uretero-vaginales o uretero-cutneas. Lesiones de la vejiga: Como consecuencia de traumatismos externos o procedimientos quirrgicos. La mayora se acompaan de fracturas de pelvis. Sntomas: orina sanguinolenta, dolor suprapbico, incapacidad de orinar o miccin dolorosa. Es frecuente encontrar conminucin, desplazamiento de fragmentos seos, separaciones sacroilacas y de la snfisis, afectacin bilateral de las ramas pbicas con lesiones graves de uretra y vejiga. Algunos individuos no orinarn o emitirn orina con sangre sin tener ms que una contusin vesical. Los procedimientos transuretrales (prostatectoma) pueden producir separacin del trgono y perforacin de la pared vesical, de la cpsula prosttica o de la uretra. Las estrecheces ureterales, los clculos y divertculos vesicales y la inflamacin crnica predisponen a la rotura. La mayora son extraperitoneales y casi todos los desgarros se localizan en las regiones ntero-externas de la vejiga, las roturas intraperitoneales son poco frecuentes. Radiologa simple: Fracturas seas. Aire libre. Niveles lquidos. Borramiento del psoas. Signos de desplazamientos seos con proyeccin de fragmentos hacia la regin vesical. La cistografa obtenida durante el urograma excretor no es muy til para el diagnstico de una rotura. La cistografa y la Uretrografa retrgrada son muy eficaces. Una de las razones para que el estudio d un falso negativo es la introduccin de insuficiente cantidad de contraste. No puede descartarse una rotura hasta haber introducido por lo menos 250 ml en un adulto. Si la extravasacin es extensa se apreciar de inmediato. Si es pequea hay que completar con radiografas oblicuas o laterales. Rotura intraperitoneal: el diagnstico se hace cuando el contraste cae a las porciones ms declives de la cavidad abdominal. Las asas intestinales aparecen como defectos de replecin redondos o

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cilndricos, los bordes haustrales del colon producen una impresin festoneada. Pueden encontrarse acmulos subdiafragmticos de contraste. Rotura extraperitoneal: bandas pequeas con aspecto de pluma o estriadas, ms visibles al evacuar la vejiga. Imagen en explosin en los desgarros ms extensos. La vejiga puede adoptar una forma de lgrima como consecuencia del hematoma perivesical. Rotura de la uretra: a la altura del vrtice prosttico, cuando hay fracturas de pelvis. El paciente no puede orinar. La exploracin revela una vejiga distendida, una masa a nivel del lecho prosttico y la prstata desplazada hacia arriba. La inyeccin del contraste permite observar la extravasacin aunque a veces es imposible diferenciarla de la producida por rotura de la vejiga. FSTULAS: Fstulas que afectan al rin: son consecuencia de infecciones urinarias de larga duracin, de la formacin de abscesos, cirugas, traumatismos y tumores. Se pueden dividir en tres grupos: Las que comunican el rin con la piel: post-quirrgicas. Rin con cavidad pleural, pulmones o bronquios: procesos inflamatorios. Rin con intestino (a duodeno y colon): infeccin, traumatismos, tumor, cirugas. Radiografa simple: litiasis, neumaturia. Urograma excretor: funcin renal escasa o nula. Fstulas que afectan al urter: Uretero-vaginales: (ver ms adelante). Uretero-cutneas: post-quirrgicas, post-traumticas. Son una complicacin de los transplantes renales. Difciles de diagnosticar porque el rin no funciona. Uretero-intestinales: excepcionales. Inflamaciones, traumatismos. Fstulas que afectan la vejiga: Vsico-vaginales: (ver ms adelante). Vsico-intestinales: enfermedades intestinales, post-quirrgicas, post-radioterapia. -Causas intestinales: Diverticulitis. Cncer de recto o sigma. Crohn, TBC. Apendicitis. Linfoma. Radiologa: cistografa retrgrada o colon por enema. Vsico-cutneas: cirugas, traumatismos, uraco permeable. Fstulas que afectan la uretra: ms frecuentes al perin y al recto. Uretro-perineales: uretritis blenorrgica, lesiones perineales extensas ( perin en regadera). Uretro-rectales: post-quirrgicas, neoplasias e inflamaciones del recto. Diagnstico: uretrografa, uretroscopa. Fstulas urovaginales: Por procedimientos quirrgicos, lesiones obsttricas, radioterapia. Inyeccin intravenosa de carmn ndigo: la compresa colocada en la vagina se tie, confirmando la fstula. Fstula vsico-vaginal: fuga constante de orina. La vejiga est siempre vaca y no hay miccin voluntaria. Diagnstico: cistoscopa. Fstula uretero-vaginal: se diagnostican con urografa excretora o retrgrada. Urograma: ureterectasia y pielectasia del lado afectado, por estenosis ureteral, por fibrosis postquirrgica o extravasacin periureteral de orina. Cistoscopa normal, al intentar introducir un catter hasta el rin se encontrar una obstruccin infranqueable a nivel de la fstula. Fstulas uretero y vsico-vaginales simultneas: este proceso es lo suficientemente frecuente para que no se proceda a la reparacin quirrgica de la fstula vsico-vaginal hasta que no se haya descartado una fstula uretero-vaginal asociada. Fstulas uretro-vaginales: no se acompaan de cambios en el tracto urinario superior. Las que estn cerca del cuello vesical dan sntomas semejantes a los de las fstulas vsicovaginales. Cuando la fstula est situada en la porcin distal de la uretra el escape de orina hacia la vagina se produce durante la miccin. El diagnstico se hace con cistouretroscopa. INSUFICIENCIA RENAL Y ENFERMEDADES DEL PARNQUIMA: Insuficiencia renal aguda:

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Disminucin brusca y a menudo transitoria de la funcin renal, acompaada de oliguria. Causas: intoxicacin con antibiticos, plomo, mercurio, anestsicos, etc. 1) Fase oligrica: 200 a 400 ml de orina / da. Los sntomas aparecen cuando la insuficiencia renal reduce la excrecin de agua y sal lo suficiente como para producir edema e insuficiencia cardaca. La acumulacin de productos nitrogenados da lugar a nuseas y vmitos, y por ltimo a sndrome urmico. 2) Fase diurtica: 8 a 10 litros de orina / da. Paradjicamente la urea y la creatinina siguen aumentando. Transcurridos algunos das los valores se estabilizan y comienzan a descender. La deplecin hidroelectroltica puede ser letal. 3) Fase de recuperacin: proceso lento. Algunos individuos no alcanzan la recuperacin completa de la funcin renal. Insuficiencia renal crnica: (IRC) Cualquier proceso que produzca una destruccin progresiva de nefrones puede originar IRC. Son potencialmente curables las obstrucciones, las enfermedades arteriales que producen isquemia, las vasculitis y la pielonefritis. Urograma excretor: permite identificar las causas de la IRC (cambios en el tamao renal, presencia de masas, calcificaciones, obstruccin). La oliguria que aparece en pacientes con IR despus del urograma excretor depende del grado de deshidratacin del individuo en el momento del examen. El mdico debe ocuparse de que el paciente reciba lquidos para que no aparezca oliguria. Las posibles explicaciones de la oliguria son: depsitos de protenas en los tbulos, nefropata aguda por cido rico debida al efecto uricosrico del contraste y la depresin transitoria del flujo plasmtico renal y de la velocidad de filtracin. Nefrografa: la nefrografa normal se debe a la presencia del contraste en las luces tubulares. La densidad depende de la cantidad total de contraste, del nmero de nefrones funcionantes, del volumen de las luces tubulares, de la concentracin de contraste en el lquido tubular y del estado de la funcin renal. Tomografa: 12-20 segundos: fase vascular. 30-45 segundos: fase nefrogrfica (con delineacin de corteza, mdula y anatoma lobular). 5 minutos: parnquima renal de aspecto homogneo, sin distincin entre corteza y mdula. Patrones nefrogrficos anormales: 1) Nefrograma inmediato, tenue y persistente: a. Patologa glomerular. 2) Nefrograma de densidad progresivamente mayor: a. Obstruccin extrarrenal aguda. b. Hipotensin. c. Isquemia. d. Poliarteritis nodosa. e. Obstruccin intratubular (hiperuricemia, mieloma, necrosis tubular aguda). f. Trombosis aguda de la vena renal. g. Insuficiencia renal aguda. 3) Nefrograma inmediato, denso y persistente: a. Necrosis tubular aguda. b. Pielonefritis aguda. 4) Patrn estriado: a. Pielonefritis aguda. b. Trombosis de la vena renal. c. Proteinuria de Tamm-Horsfall. Tamao y contorno renal: Depende del estado del proceso patolgico. Al principio los riones pueden aumentar de volumen, para luego achicarse progresivamente. Tambin pueden desarrollar cicatrices. Aspecto de los clices: El rin isqumico es pequeo, liso, de clices normales. La atrofia post-obstructiva se acompaa de un rin pequeo, liso, con clices ectsicos y romos. En la pielonefritis crnica el rin es pequeo, con cicatrices y clices anormales relacionados con ellas. En el infarto renal hay cicatrizacin con clices subyacentes normales.

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ENFERMEDADES DEL PARNQUIMA RENAL: Enfermedades glomerulares => afectan ms los glomrulos. Enfermedades tbulo-intersticiales => afectan el intersticio. Enfermedades glomerulares: Glomerulonefritis Focal: afectacin de segmentos glomerulares por un proceso de proliferacin, hialinizacin o necrosis. En LES, Wegener, periarteritis nodosa, Goodpasture, SchleinHenoch, endocarditis bacteriana subaguda. Proliferativa difusa: proliferacin de clulas endoteliales o mesangiales en todos los segmentos de la mayora de los glomrulos. No hay una causa especfica. Hay depsitos de IgG, IgM y complemento. Clnica: edemas, hipertensin, IR. Membranosa: depsito de complejos antgeno-anticuerpo en la membrana basal de los capilares glomerulares. Clnica: sndrome nefrtico. Un tercio de los pacientes progresa a la IR. Coincide frecuentemente con trombosis de la vena renal. Radiologa: las imgenes dependen de la duracin y gravedad del proceso y del grado de funcin renal. No se pueden distinguir los tipos histolgicos de las glomerulonefritis con la radiografa. Aguda: riones lisos, grandes, clices normales. Crnica: riones lisos, clices normales, tamao normal o diminuido. Trombosis de la vena renal: nefrograma atenuado, indentaciones extrnsecas de la pelvis producidas por venas colaterales. Terminal: riones chicos, lisos, escasa visualizacin del sistema colector. Nefrocalcinosis cortical. Diabetes: Tres tipos de alteraciones: 1. Alteraciones vasculares: arteriosclerosis de la arteria renal principal, con isquemia y posible hipertensin renovascular. Vasos intrarrenales estrechados como consecuencia de la hialinizacin de la media. 2. Alteracin glomerular: a) Glomeruloesclerosis intercapilar nodular (patognomnico): ndulos formados por mesangio que comprimen los capilares glomerulares. b) Glomeruloesclerosis difusa: engrosamiento difuso del mesangio que tambin comprime los capilares. Originan reduccin de la funcin renal y sndrome nefrtico. 3. Necrosis papilar. Radiologa: urograma excretor normal en la mayora de los pacientes. Alteraciones vasculares: rin pequeo y liso, o con cicatrices por infartos. Retardo en la aparicin del contraste, nefrograma prolongado. Alteracin glomerular: riones grandes, clices normales. Necrosis papilar: cavidades en las papilas, caliectasia plumosa, etc. Infecciones del tracto urinario: reflujo, dilatacin del sistema colector, pielonefritis atrfica, xantogranulomatosa, enfisematosa. Amiloidosis: Es un proceso patolgico en le que se produce el depsito de una sustancia hialina en distintos rganos, originando sntomas al alterar mecnicamente la funcin y estructura de los mismos. Clasificacin: Amiloidosis primaria: sin enfermedad pre existente o asociada. Amiloidosis en el mieloma mltiple. Amiloidosis relacionada con enfermedades inflamatorias o infecciosas crnicas. Amiloidosis heredo familiar: variante excepcional. Radiologa: Vejiga: hematuria macroscpica. Defecto de replecin que puede confundirse con una neoplasia. Urter: raro, generalmente unilateral. Afecta toda la pared y produce obstruccin. Rin: lo ms frecuente. Proteinuria, IR. Riones normales, aumentados o disminuidos de volumen. Se asocia a trombosis de la vena renal. Enfermedades tbulo-intersticiales: Necrosis papilar renal: Evoluciona hacia la insuficiencia renal. Puede haber clicos recurrentes al eliminar las papilas necrosadas. La necrosis afecta la mdula, sin invadir la corteza o las columnas de Bertin. Hay dos formas:

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Forma medular: empieza en el centro de la pirmide. Cuando se desprende el tejido necrtico la cavidad formada queda comunicada con el cliz y separada del frnix intacto por una delgada zona de parnquima. Forma papilar: interesa a toda la papila. El desprendimiento del tejido necrtico empieza en el frnix calicial, la cavidad formada est en comunicacin directa con el cliz, y el frnix ya no es visible.

El tejido necrtico puede permanecer dentro de la cavidad y calcificarse. La mayora de las veces se elimina por la orina, produciendo o no clicos. Enfermedades que cursan con necrosis papilar: - Nefropata por analgsicos. - DBT. - Uropata obstructiva. - Pielonefritis aguda y crnica. - TBC. - Hemoglobinopata S. - Necrosis tubular aguda. - Trombosis de la vena renal. - Cirrosis. - Rechazo de transplante. Otros: gastroenteritis infantil, shock, hipotensin, sepsis, deshidratacin, asfixia, hiperbilirrubinemia. Radiologa: Las cavidades pueden ser difciles de demostrar cuando los clices se proyectan de frente: se ven mejor con los clices de perfil. Si es necesario, completar con radiografas oblicuas. La dilatacin de los clices tambin puede ocultar cavidades y papilas secuestradas. En la necrosis papilar es ms frecuente observar una disminucin del volumen renal. Los contornos renales son lisos pero algunos casos terminales son difciles de distinguir de la pielonefritis crnica. Alteraciones que preceden a la aparicin de cavidades: Disminucin de la densidad del contraste en el cliz. Dilatacin del frnix. Irregularidad de la papila. Prolongacin del contraste que se introduce en el parnquima desde el cliz (principio de desprendimiento). Secuestro papilar: Secuestro papilar parcial: cavidades papilares. Secuestro papilar total: el cliz presenta forma de palillo de tambor y contorno liso. Necrosis in situ: nefrocalcinosis. Las cavidades medulares tpicas son redondas u ovales. Las cavidades papilares son triangulares, con la base dirigida hacia la corteza. Se produce el signo del anillo o sombra anular, cuando la papila desprendida todava est adentro de la cavidad. Las cavidades pueden interesar todas las papilas de un solo rin, algunas de ellas o ambos riones. El desprendimiento no se produce al mismo tiempo en todas las papilas. Las papilas desprendidas pueden verse como defectos de relleno dentro de la pelvis renal. DD: TBC, divertculos caliciales, flujo retrgrado pielorrenal, pielonefritis, rin en esponja. Necrosis cortical renal: En sujetos con quemaduras graves, fracturas, hemorragia interna, ciruga, infecciones graves, neoplasias, complicaciones hemorrgicas del embarazo, periarteritis nodosa, favismo, diarrea con deshidratacin, peritonitis, lcera pptica perforada. Patogenia: vaso-espasmo sostenido de las arterias interlobulares e intralobulillares con necrosis de la corteza renal. Clnica: oliguria, anuria, uremia. Dolor, hematuria macroscpica. Radiologa: reduccin del espesor cortical y del volumen renal. Sistema colector normal. Calcificacin cortical de densidad progresivamente en aumento. ENFERMEDADES VASCULARES RENALES: Anatoma vascular renal: La multiplicidad de las arterias renales es ms frecuente que en cualquier otra parte del cuerpo. El origen habitual de la arteria renal normal es a la altura del primer espacio intervertebral lumbar. El

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calibre es de 5.5 mm (menor que la arteria esplnica y similar a la arteria heptica). La arteria renal derecha es ms larga y pasa por detrs de la vena cava. Arteria renal: se bifurca cerca del hilio Tronco anterior: -Segmentaria superior. -Segmentaria media (dos ramas). -Segmentaria posterior. Tronco posterior: -Segmentaria posterior. Las divisiones ulteriores (arterias interlobulares, interlobulillares, arcuatas) no tienen identidad especfica en la arteriografa. Hipertensin renovascular: La renina es una proteasa liberada por las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas aferentes, que acta sobre el angiotensingeno, un tetradecapptido elaborado en el hgado. El decapptido resultante, angiotensina I, sufre la accin de la enzima convertasa y se convierte en el octapptido angiotensina II. Adems de ser un vasoconstrictor potente este pptido es uno de los principales factores estimulantes de la zona glomerular de la corteza suprarrenal para secretar aldosterona. sta facilita la resorcin de sodio en los tbulos contorneados distales. Otro producto de la hidrlisis, la angiotensina III, posee propiedades vasopresoras y estimulantes de la aldosterona. La velocidad de secrecin de la renina depende del aparato yuxtaglomerular formado por las clulas yuxtaglomerulares de la arteriola aferente y las clulas de la mcula densa del tbulo contorneado distal. Existe un baroreceptor sensible a la distensin en la arteriola aferente, un mecanismo detector de la cantidad de sodio en la mcula densa y un mecanismo secretor noradrenrgico mediado por los receptores beta. Adems, la vasopresina y la angiotensina II son capaces de inhibir la secrecin de renina. El 5% de los casos de hipertensin puede atribuirse a un mecanismo renovascular. No existe diferencia entre las cifras de tensin arterial en pacientes con hipertensin esencial y en pacientes con hipertensin renovascular. Diagnstico: No existen parmetros de laboratorio caractersticos de esta patologa. Urograma excretor: Disparidad en el tamao renal: normalmente el rin izquierdo es ms grande que el derecho, pero nunca ms de 1 cm. En el rin afectado de hipertensin nefrgena hay una disminucin de la longitud > 1 cm. Hay que medirlos en la radiografa simple y, si no se ven las sombras renales con claridad, en las imgenes nefrogrficas precoces. Diferencia en la aparicin de contraste en los riones: tres formas de manifestarse: A) La aparicin de contraste en el rin isqumico se retrasa. B) La concentracin de contraste en el sistema colector afectado puede estar aumentada. Debido al aumento en la resorcin de sodio y agua el rin isqumico elabora un volumen de orina menor y ms concentrado. C) El rin alterado puede retener el contraste concentrado a los 60 minutos cuando desaparece la visualizacin del rin normal. Diferencias en el tamao de la pelvis, clices y urter: la pelvis, clices y el urter son ms pequeos en el rin isqumico. Este aspecto espstico se debe a la reduccin del flujo urinario, ya que es corregible con la rehidratacin. Muescas en el urter: urter festoneado producido por circulacin colateral, la enfermedad subyacente es la displasia fibromuscular. Indicaciones de arteriografa renal: Soplo abdominal. Urografa anormal. Radiorenograma isotpico (I 131) anormal. Lesiones vasculo-renales que pueden causar hipertensin: Arteriosclerosis: (60%) se da en personas mayores y se acompaa de lesiones similares en otras partes del rbol vascular. El deterioro de la funcin y la prdida de masa renal son progresivos. La enfermedad suele afectar el tercio proximal de la arteria renal o el orificio artico. En la radiografa simple pueden verse calcificaciones lineales o en forma de disco de los vasos abdominales. La calcificacin de un vaso renal principal es muy poco frecuente a menos que exista un aneurisma. En la angiografa se visualizan las placas ateromatosas renales como estrecheces

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no calcificadas del tercio proximal de la arteria renal. A nivel de la unin artica se aprecia una configuracin en forma de embudo en la porcin ms distal, estrecheces simples o mltiples por un anillo ateromatoso concntrico. Estas zonas estrechadas casi nunca superan los 2 cm de longitud y pueden ocluir por completo el flujo de sangre y del medio de contraste. Puede haber un aneurisma post-estentico distal al ateroma constrictivo. Se debe a la degeneracin de las tnicas elstica y media producida por el flujo turbulento que choca contra las paredes del vaso. Displasia fibromuscular: (35%) estas lesiones pueden existir en lesiones normotensas pero es una enfermedad progresiva. La arteriografa muestra afectacin de los dos tercios distales de la arteria renal y con menor frecuencia, una extensin hacia las ramas segmentarias. Formas: Fibroplasia de la media: ms frecuente. Numerosas zonas de estrechamiento con zonas normales interpuestas. Arteriografa: patrn arrosariado: zonas aneurismticas ms rebordes fibrosos engrosados. Hiperplasia de la media: (5-15%) estenosis por hiperplasia del msculo liso sin formacin de aneurismas. Las arterias principales pueden ser pequeas, con una luz de menos de 1 mm. Pacientes jvenes, evolutiva. Fibroplasia perimedial: es la segunda en frecuencia (15-25%). Fibrosis de la mitad externa de la capa media que da lugar a una lesin estenosante irregular, tipo rosario pero de cuentas ms pequeas. Diseccin de la media: (5-10%) el nuevo canal se ubica en el tercio externo de la tnica media. Evolutiva. Fibroplasia periarterial: la fibrosis rodea la adventicia y se extiende al tejido periarterial. No suele afectar otras arterias que no sean las renales. Estrechamiento tubular o cilndrico. Fibroplasia de la ntima: (1-2%) lesin estentica segmentaria. Nios. Takayasu abdominal: Takayasu I toma las ramas de la aorta. Tratamiento: cortocircuito aorto-renal protsico, arterioplastia, endarterectoma, cortocircuito espleno-renal, escisin de la lesin con anastomosis trmino-terminal. Menos frecuentemente: nefrectoma, reseccin renal segmentaria. Otras: aneurismas de la arteria renal, periarteritis nodosa, fibromatosis, Feocromocitoma, trombos tumorales, MTS, hematoma subcapsular, oclusin traumtica, obstruccin ureteral. Aneurismas: Verdaderos: una o ms capas de la pared arterial. Falsos: traumatismo y formacin de un hematoma. Arteriografa: Intrarrenales: -Verdaderos: congnitos, arteriosclerticos, Poliarteritis. -Falsos: traumticos. Extrarrenales: -Verdaderos: congnitos, degenerativos, inflamatorios. -Falsos: traumticos. Aneurismas congnitos: saculares o fusiformes. Pueden estar calcificados. Edad media: 32 aos. Incidencia: ambos sexos. Clnica: hematuria (rotura), hipertensin (isquemia). Aneurismas arteriosclerticos: calcificados. 6 dcada de la vida. Clnica: hipertensin, dolor, hematuria. Aneurismas traumticos: traumatismo renal abierto o cerrado, biopsia con aguja. Se acompaan a menudo de fstula arterio-venosa. Poliarteritis: degeneracin mucoide y necrosis fibrinoide de la media, con formacin de numerosos aneurismas pequeos. Aneurismas extrarrenales: 60-70%. Pueden estar calcificados. El tipo ms frecuente es el sacular (dilatacin 1-5 cm). El fusiforme produce una dilatacin uniforme de 0.5 a 3 cm de longitud (coincidiendo con displasia fibromuscular, son postestenticos, no suelen calcificar). Los aneurismas disecantes pueden ser consecuencia de la extensin de lesiones similares de la aorta o surgir en forma primaria de las arterias renales afectadas por displasia fibromuscular. Radiologa: Sombras de calcificacin de contorno circular incompleto, situadas cerca del hilio renal. En casos excepcionales la sombra quedar proyectada sobre el parnquima renal. En el urograma la pelvis puede aparecer improntada por la lesin.

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DD: clculos, quistes y neoplasias calcificadas, calcificacin de la arteria esplnica, heptica o pancretica, colelitiasis, ganglios mesentricos calcificados, hematomas y abscesos perirrenales, osteocondromas, TBC renal. Fstula arterio-venosa renal: Congnitas: malformaciones con aspecto cirsoide o angiomatoso, con una arteria de tamao normal. Idiopticas: nicas, no cirsoideas. Adquiridas: traumatismos abiertos o cerrados, ciruga, biopsia percutnea, neoplasias, pielonefritis, hiperplasia fibromuscular, aneurismas, hemangiomas, periarteritis nodosa. Clnica: cardiomegalia e insuficiencia cardaca con gasto alto, hipertensin diastlica, soplo abdominal, hematuria. Radiologa: el urograma suele ser normal o revelar una lesin con efecto masa y calcificaciones. Arteriografa: patognomnico el paso inmediato de contraste a un saco venoso y vena renal dilatada. La vena cava inferior y las gonadales se hacen visibles con rapidez. La nefrografa aparece poco opacificada porque el contraste hace un cortocircuito por la fstula. Oclusin aguda de la arteria renal: Embolia: cardiopata reumtica, Endocarditis bacteriana, infarto de miocardio, post-quirrgicas. Son las ms frecuentes. Trombosis: aneurismas de la arteria renal, Poliarteritis nodosa, tumores, traumatismos. Clnica: la oclusin aguda se caracteriza por dolor intenso en flanco, nuseas, vmitos, fiebre, leucocitosis, hematuria, albuminuria. Radiografa simple: sombra renal disminuida de tamao, leo reflejo. Urograma excretor: rin afectado no funcionante y pequeo. Cistoscopa: falta de eliminacin del lado afectado. Arteriografa: obstruccin completa con ausencia de la mancha nefrogrfica en la zona isqumica. Defecto de relleno intrarterial. Trombosis: evolucin lenta que da lugar a la formacin de circulacin colateral capsular. Los infartos renales originan disminucin del tamao renal, prdida de la simetra, atrofia polar o cicatrices. DD: hipoplasia congnita, pielonefritis atrfica. Trombosis de la vena renal: Relacionada con glomerulonefritis, amiloidosis, linfoma, carcinoma de clulas renales, tromboflebitis iliofemoral. Clnica: sndrome nefrtico, nuseas, debilidad, edema generalizado. La trombosis es gradual, lo que permite el desarrollo de drenaje colateral venoso por el sistema capsular o gonadal. Se dan ms casos en hombres y en el rin izquierdo. Hay Proteinuria, hipoalbuminemia, cilindros eritrocitarios. Radiologa: Oclusin completa: -Urograma excretor: rin no funcionante. -Arteriografa: retraso en el trnsito de contraste con retencin en las arterias renales. Los vasos interlobulares aparecen distendidos, separados y enderezados. Nefrograma disminuido de intensidad. La opacificacin de las pirmides es ms densa que la de la corteza, adquiriendo una forma ovalada. No se observan signos de drenaje venoso. Oclusin parcial: -Urograma excretor: rin aumentado de volumen, estrechamiento infundibular, concentracin disminuida. Muescas en el urter por circulacin colateral. -Arteriografa: arteria renal de calibre disminuido, nefrografa dbil, circulacin venosa colateral. DERIVACIN URINARIA: Vesical: Cistostoma suprapbica: colocacin de un catter en el techo vesical. En disfuncin del detrusor, alteraciones del cuello vesical, uretra y prstata. Vesicostoma cutnea: comunicacin permanente vejiga-piel. Ileocistostoma: interposicin de un segmento del leon entre la vejiga y la piel. Cuando hay prdida irreparable del cuello vesical o de la uretra. Cistorrectostoma: el flujo fecal se deriva por colostoma. En la extrofia vesical. Ureteral:

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Ureterostoma cutnea: anastomosis uni o bilateral del urter a la piel. En disfuncin vesical de larga data, reflujo vsico-ureteral, obstruccin ureteral baja, dilatacin del sistema colector. Transuretero-ureterostoma: anastomosis de un urter al otro. Cuando se han perdido los dos quintos inferiores del urter o su funcin. Transuretero-ureterostoma y ureterostoma cutnea: anastomosis ureteral y colocacin de un estoma nico en los cuadrantes abdominales inferiores. Ureterosigmoidostoma: anastomosis de los urteres al sigma en casos en que hay que extraer o excluir la vejiga. Ureterorrectostoma. Ureterosigmoidostoma con colostoma sigmoide cutnea: bolsa rectal aislada. Disminuye el riesgo de infeccin del tracto urinario. Conducto sigmoide: aislamiento de un segmento del sigma al que se abocan los urteres y reestablecimiento de la continuidad colnica. En casos de exenteracin plvica. Ureterocecostoma: vejiga cecal con salida a la superficie abdominal a travs del leon terminal. Ureteroileostoma: anastomosis uretero-leo cutnea (asa ileal). Pieloileostoma: exclusin del urter y anastomosis directa del segmento intestinal aislado a la pelvis renal. Reposicin ureteral: interposicin de un segmento aislado del leon entre el urter o la pelvis y la vejiga, cuando se perdi la continuidad de la va urinaria. Renal: Nefrostoma: actualmente, derivacin transitoria, en casos de hidronefrosis para conservar la funcin renal. Hay que hacer una radiografa simple antes de inyectar el contraste a travs del tubo de nefrostoma. Pielostoma: anastomosis pielo-cutnea permanente en nios con hidronefrosis grave. INCONTINENCIA URINARIA: Hay cuatro tipos: Incontinencia de esfuerzo (disfuncin del mecanismo esfinteriano): emisin involuntaria de orina a travs de una uretra intacta bajo condiciones que producen un aumento de la presin abdominal. La actividad del detrusor es normal, la uretra est debilitada y el cuello vesical es incompetente. Incontinencia por urgencia miccional (mala regulacin de la actividad del detrusor por infeccin urinaria, trastorno neurolgico o inestabilidad del detrusor): emisin involuntaria de orina producida por contracciones del detrusor entre micciones sin que el sujeto pueda inhibirlas. Fstula urinaria adquirida. Malformaciones congnitas. Cistouretrografa con cadena de cuentas: es un procedimiento importante para el diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se introduce a travs de la uretra una cadena de cuentas finas. La vejiga se llena de contraste y se hacen radiografas ntero-posteriores y laterales, en decbito supino y de pie, en reposo y en esfuerzo. Las radiografas laterales son las ms importantes. Se dibuja una lnea sobre el eje de la uretra y otra a lo largo de la base de la vejiga. Se forma el ngulo uretro-vesical posterior. En mujeres nulparas el ngulo mide 90 a 100 y no se altera al toser ni en los esfuerzos. En multparas si supera los 100 debe hacer pensar en incontinencia de esfuerzo. FIBROSIS RETROPERITONEAL: Es una manifestacin de un trastorno sistmico del tejido conectivo y puede acompaarse de mediastinitis fibrosa, mesenteritis retrctil, tiroiditis de Riedel, colangitis esclerosante, pseudotumor de rbita y vasculitis. En algunos casos est inducida por frmacos. Suele presentarse en hombres entre 40 y 60 aos. En un estado precoz los signos y sntomas se deben a la propia enfermedad, ms adelante los rasgos clnicos representan una obstruccin ureteral progresiva. El nico sntoma caracterstico y precoz es el dolor insidioso, no clico, que se origina en el flanco o regin lumbosacra, y se extiende hacia la regin periumbilical o genitales. El componente abdominal del dolor es intenso y continuo, suele aliviarse con AAS. Puede haber malestar general, prdida de peso, leucocitosis, fiebre y eritrosedimentacin acelerada. El dolor y dems sntomas desaparecen con la ureterolisis, aunque no se extirpe el proceso fibroso.

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El cuadro clnico tardo refleja la afectacin de los urteres, del intestino y del sistema aorto-ilaco. Aparecen hidronefrosis e infecciones renales. Suele ser autolimitado. Consiste en una masa de tejido fibroso que va desde el pedculo renal hasta la pelvis, rodeando los vasos iliacos, los riones, urteres, duodeno y coldoco. Radiografa simple: la sombra del psoas sigue siendo visible, la silueta renal puede aparecer aumentada de volumen si hay hidronefrosis. Urograma excretor: desplazamiento interno de los urteres a nivel lumbar. El urter adopta una deformidad en escaln al torcerse de forma brusca hacia adentro, por debajo de la unin ureteroplvica, y seguir un trayecto rectilneo perdiendo la curvatura externa habitual. La obstruccin se produce a la altura de la 4 o 5 vrtebra lumbar con dilatacin supraestentica. El urter se va estrechando gradualmente hasta llegar a la obstruccin, a diferencia de las obstrucciones intrnsecas en las que el contraste termina en forma brusca. Tratamiento: corticoides, ureterolisis trans-abdominal con colocacin intraperitoneal del segmento afectado.

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