LA COMBINACIN DE BUDESONIDA / FORMOTEROL MS EFICAZ QUE LA FLUTICASONA / SALMETEROL EN LA PREVENCIN DE LAS EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: ESTUDIO

PATHOS. Larsson K , Janson C , Lisspers K , L Jrgensen , Stratelis T , T Telg , Stallberg B , T Johansson .

Unidad de pulmn y de Investigacin de las Alergias, el Instituto Nacional de Medicina Ambiental, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia. kjell.larsson @ ki.se

RESUMEN Objetivos: Se recomiendan combinaciones de corticosteroides inhalados (ICS) y los 2-agonistas de accin prolongada (LABA) para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada y severa (COPD). Sin embargo, no se sabe si las diferentes combinaciones fijas son igualmente eficaces. El objetivo de este estudio fue investigar las tasas de exacerbaciones en pacientes de atencin primaria con EPOC tratados con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol. Mtodos: Los pacientes con diagnstico mdico de la EPOC y un registro del tratamiento despus del diagnstico con una combinacin fija de Budesonida / Formoterol o Fluticasona / Salmeterol se incluyeron. Los datos de los registros mdicos de atencin primaria estn vinculados a los del Hospital Nacional Sueco, las drogas y la causa de los registros de mortalidad. Por parejas (1: 1) la propensin puntuacin se lleva a cabo a la fecha ndice (primera receta) mediante la combinacin de ICS / LABA fijo prescrito. Las exacerbaciones se definieron como hospitalizaciones, visitas a urgencias y la recogida de los esteroides orales o antibiticos para la EPOC. Las tasas de eventos anuales se compararon mediante la regresin de Poisson. Resultados: Coincidencia de 9.893 pacientes (7.155 Budesonida / Formoterol y 2738 Fluticasona / Salmeterol) produjo dos cohortes de 2.734 pacientes, que comprende 19 170 pacientes-ao. Las tasas de exacerbacin fueron de 0,80 y 1,09 por paciente-ao en el grupo de Budesonida / Formoterol y Fluticasona / Salmeterol, respectivamente (diferencia del 26,6%, p <0,0001), las tasas anuales de hospitalizaciones relacionadas con COPD fueron 0,15 y 0,21, respectivamente (diferencia de 29,1%, p <0,0001). El resto de los resultados de salud tambin se redujeron significativamente con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol. Conclusiones: El tratamiento a largo plazo, con la combinacin fija de Budesonida / Formoterol se asoci con menos asistencia sanitaria de utilizacin definido por exacerbaciones que Fluticasona / Salmeterol en pacientes con EPOC moderada y grave.

INTRODUCCION El manejo del EPOC comprende metas a corto plazo como disminucin de los sntomas y a largo plazo como preservacin del estado de salud, disminucin de las exacerbaciones y mortalidades. Frecuentemente las exacerbaciones del EPOC conllevan al declinamiento de la funcin pulmonar, incrementando la morbimortalidad e incrementando los costos en el manejo de la enfermedad. Las exacerbaciones se pueden dar en cualquier estadio de la enfermedad pero son ms frecuentes en las etapas graves y severas. Los glucocorticoides inhalados como tratamiento fijo en combinacin con beta2 agonistas de larga duracin reducen las exacerbaciones. 2 de estos medicamentos combinados son usados en Suecia: Budesonida/Formoterol y Fluticasona/Salmeterol. Ambos medicamentos reducen las tasas de exacerbaciones y son ms efectivos que los mismos medicamentos usados individualmente. Sin embargo, ensayos controlados no aleatorizados se han conducido a comparar los efectos de estos medicamentos. Dependiendo del resultado de variables escogida, los ensayos controlados de EPOC son frecuentemente designados usando criterios de exclusin que les permitan limitar la habilidad de reflejar una verdadera efectividad como los pacientes con cardiopatas, osteoporosis y sarcopenia. Los ensayos controlados tambin incluyen, generalmente, juicios y cuidados por parte de profesionales de la salud ms all del usual cuidado clnico, lo cual puede predisponer a los pacientes y afectar su comportamiento en comparacin con la situacin clnica de la vida real. Adicionalmente, periodos de estudios predefinidos son raramente bien encasillados a una precisa valoracin de la efectividad de tratamientos a largo plazo para enfermedades crnicas debido a la gran tasa de abandono del

tratamiento, particularmente en personas que son controladas con placebos. As, hay las limitadas posibilidades de los mdicos puedan alterar el tratamiento durante el ensayo controlado de las exacerbaciones del EPOC, ya que las tasas de abandono exceden el 30% en el 1er ao de ensayo. La informacin comparativa de efectividad provenientes de las bases de datos observacionales de la inclinacin de los resultados de cohortes, proveen una alternativa que nos permite balancear grupos de estudios para minimizar sesgos cando la aleatorizacin no es posible y puede proveer informacin complementaria para sobrepasar algunas de las limitaciones de los ensayos controlados. No obstante la informacin proveniente de los estudios observacionales acerca del uso fijo de frmacos GC/B2ALD con inhaladores de polvo seco (DPI) es limitada. En un reciente estudio de cohortes, se observ una menor tasa de exacerbaciones que requeran hospitalizaciones y atencin en emergencia en pacientes que usaban bunesonida/Formoterol en comparacin con los pacientes que usaron Fluticasona/Salmeterol. El objetivo de la inclinacin en la comparacin de resultados, basada en la poblacin, retrospectivo, estudio de cohorte observacional en 5468 pacientes con ms de 11 aos de seguimiento fue comparar los efectos de diferentes regmenes de tratamientos fijos con GC/B2ALD. MTODOS DISEO DEL ESTUDIO, EL PROTOCOLO Y LOS DATOS DE LAS FUENTES Un estudio de registro de base poblacional, retrospectivo, observacional se llev a cabo mediante la vinculacin de datos de los registros

mdicos de atencin primaria y de los registros nacionales suecos obligatorios. La vinculacin de los datos obtenidos de los registros nacionales y los centros de atencin primaria se llev a cabo por la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia. La base de datos vinculada fue manejada por el Departamento de Salud Pblica y Ciencias del Cuidado de la Universidad de Uppsala, Suecia. El sistema de atencin primaria sueco se organiza en centros de atencin primaria (obligatoria primer punto de contacto). Cada centro es responsable de una poblacin definida (una lista de pacientes o un rea de influencia definida) Para la consulta de especialistas, los pacientes son remitidos a la atencin secundaria. No se realiz la estratificacin formal de centros de atencin primaria, pero se hizo lo posible para garantizar que la muestra fuera representativa de la poblacin sueca que refleja la EPOC en prestacin de asistencia sanitaria a travs de una mezcla de reas rurales y urbanas, los proveedores pblicos y privados y el tamao del centro. Se incluyeron setenta y seis centros que cubren aproximadamente el 8% de los centros de atencin primaria de Suecia con un rea de influencia que comprende 8% de la poblacin sueca. Los datos se obtuvieron de los registros mdicos [por ejemplo, fecha de nacimiento, sexo, diagnstico, segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 revisin, Modificacin Clnica (CIE-10-CM) Cdigos, numero de centros de atencin primaria de salud contactadas, anlisis de funcin pulmonar y coleccin de recetas de medicamentos] utilizando un sistema de software establecido (Programa pygargus personalizada extraccin, CXP; pygargus AB, Estocolmo, Suecia) [19, 20]. El nmero de identificacin personal utilizado para identificar a los pacientes con respecto a todos los contactos con profesionales de la salud fue

reemplazado por un nmero de identificacin del estudio antes de continuar con el procesamiento de datos. Los datos tambin fueron obtenidos retrospectivamente de los registros nacionales suecos obligatorios. Los datos sobre la morbilidad y la mortalidad se obtuvieron del Registro Nacional de Pacientes, hospitalizacin (admisin y fechas de alta y diagnsticos primarios y secundarios) y la atencin hospitalaria ambulatoria (nmero de contactos y diagnsticos segn los cdigos CIE-10-CM), y los registros de causa de la muerte [fecha y la causa (s) de la muerte]. Los datos relativos a las prescripciones de medicamentos de hospital y de atencin primaria se obtuvieron del Registro Sueco de drogas prescritas. Datos de la poblacin en general, como el nmero y distribucin por sexo por cada ao de nacimiento, se han generado por estadsticas de Suecia (SCB, Estocolmo, Suecia). El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comit de tica Regional en Uppsala, Suecia (Referencia 2010/040) y registrado en ClinicalTrials.gov (identificador ensayo clnico NCT01146392). POBLACIN DE ESTUDIO La poblacin de referencia (conjunto de datos primarios) incluy a mujeres y hombres con el diagnstico mdico de la EPOC (CIE-10-CM cdigo J44). Los pacientes sin un diagnstico de EPOC, a partir de los registros mdicos o registros nacionales, y los pacientes con un diagnstico de EPOC presentes slo en el registro de la Causa de Muerte fueron excluidos. No hubo criterios de exclusin predefinidos. POBLACIN DE ESTUDIO IGUALADOS Los pacientes elegibles para la coincidencia estaban recibiendo tratamiento con una

combinacin de ICS / LABA fijo (budesnida / Formoterol Turbuhaler O Fluticasona / Salmeterol Diskus). La fecha ndice se define como la fecha de la primera receta con ICS/LABA fija combinada despus del diagnostico de la EPOC. Los pacientes fueron seguidos entre el 1 de enero de 1999 hasta el final del estudio el 31 de diciembre de 2009, o al final del tratamiento con la combinacin de ICS / LABA fija, la emigracin o la muerte. LAS VARIABLES DE RESULTADO DEFINICIN DE LAS EXACERBACIONES Las exacerbaciones de la EPOC se definen como hospitalizaciones relacionadas con EPOC (J44 cdigo ICD-10-CM como diagnstico principal o J44.0/J44.1 como diagnstico secundario), visitas de emergencia (ICD-10-CM cdigo J44.0/J44.1 en atencin hospitalaria para pacientes ambulatorios) y la recogida de los esteroides orales [Anatmica Teraputica (ATC) Cdigo de clasificacin Sistema H02AB] o antibiticos (ATC cdigos J01AA y J01CA). Las exacerbaciones que se produjeron dentro de 14 das se definieron como un solo evento. EVENTOS CON PRESCRIPCIN Las recetas de los medicamentos inhalados utilizados en las enfermedades pulmonares obstructivas se definieron como ICS (cdigo ATC R03BA), ABAP (ATC cdigos R03AC12 y R03AC13), b2-agonistas de accin corta (ABAC; cdigo ATC R03AC) y combinaciones de ICS / LABA fijos (ATC cdigos R03AK06 y R03AK07). Todos los perodos de tratamiento de la misma droga, de principio a fin (estimado basado en el tamao del envase prescrito y el nmero prescrito de inhalaciones diarias), se resumieron para la longitud y eventos del tratamiento. Todos los eventos fueron asignados al tratamiento que recibi el paciente en el

momento del evento. Los eventos durante interrupciones en el tratamiento (no recogida medicamentos para el final estimado del perodo de tratamiento) no se incluyeron en los anlisis. Si el tratamiento se cambi a la otra combinacin de ICS / LABA fija la fecha de la prescripcin de la nueva droga fue utilizada como la fecha de inicio. UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS El uso de drogas despus de la fecha ndice se calcula por ao, para todos los pacientes elegibles en un ao determinado. La fecha de finalizacin de uso de drogas se calcula a partir de la dosis prescrita. EL ANLISIS ESTADSTICO La tasa anual de eventos de utilizacin de la salud (exacerbaciones o prescripciones) se compar con un anlisis de regresin de Poisson con eventos como la variable dependiente y el tiempo en el tratamiento de combinacin fija especfica como variable indirecta. La puntuacin de propensin fue usada para compensar las preocupaciones relacionadas con la asignacin aleatoria de los pacientes a los tratamientos para reducir el potencial de confusin causada por covariables desequilibradas. Una coincidencia de 5-1 dgitos se realiz sin reemplazo y un orden no jerrquico de variables. Los anlisis estadsticos se realizaron utilizando los datos combinados. Los pacientes tratados con Budesonida / Formoterol o Fluticasona / Salmeterol fueron agrupados, y la puntuacin de propensin calculada en base a los siguientes criterios 2 aos anteriores y / o en la fecha de inicio: Edad, gnero, mediciones disponibles de funcin pulmonar, el nmero de visitas ambulatorias por

EPOC agudo, el nmero de prescripciones de antibiticos, esteroides orales, tiotropio, ipratropio, ICSS, Sabas, LABA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores beta, estatinas, antagonistas del calcio y tiazidas, diagnstico de la diabetes, el asma, el cncer, la artritis reumatoide, insuficiencia cardaca, la hipertensin y los accidentes cerebrovasculares, y el nmero de hospitalizaciones anteriores. La suma de las consultas externas, la tasa anual de recetas de esteroides y antibiticos orales, y la tasa anual de hospitalizaciones por EPOC agudo antes de la fecha ndice tambin se incluy en la puntuacin de la propensin. Se realizaron un nmero de diferentes anlisis de sensibilidad. El efecto de la propensin de correspondencia de puntuacin se puso a prueba mediante la adicin de las variables a juego, tanto acumulativos y una variable a la vez, y mediante el clculo de las tasas brutas (sin juego). Un anlisis de sensibilidad de la regresin de Poisson se llev a cabo utilizando slo los eventos ocurridos hasta 1 mes despus de que el primer interruptor de combinacin fija, y aadiendo el ao calendario como una covariable. La gestin de datos y anlisis estadsticos se realizaron con SAS versin 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, EE.UU.). RESULTADOS Un total de 21.361 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin de un diagnstico de EPOC registrado se identificaron en el periodo de estudio. De estos pacientes, 9.893 (53% mujeres, edad media 67 aos) tenan un registro de la terapia de combinacin fija ICS / LABA tras diagnstico

de EPOC y fueron elegibles para la coincidencia: 7.155 pacientes tratados con Budesonida / Formoterol y 2.738 pacientes con Fluticasona / Salmeterol en el fecha ndice, es decir, el inicio del tratamiento ICS / LABA (Tabla 1). Las calificaciones de probabilidad estimada de trato entre la Budesonida / Formoterol y las poblaciones de Fluticasona / Salmeterol mostraron que las distribuciones se superponen, lo que indica cohortes bien balanceadas antes de correspondencia de puntuacin de la propensin (Fig. 1), sin embargo, hubo algunas diferencias entre los grupos (Tabla 1). Pares juego (1: 1) dio lugar a dos cohortes de 2.734 pacientes cada uno, con caractersticas similares. Todos menos cuatro pacientes con Fluticasona / Salmeterol prescritos en la fecha ndice podra ser igualado en parejas con los pacientes con Budesonida / Formoterol equivalentes. Despus de comparar, no se observaron diferencias importantes en cuanto a las caractersticas demogrficas, medidas de referencia, comorbilidades o variables relacionadas con EPOC (Tabla 1). La dosis media de Budesonida recogida durante el perodo de estudio fue de 568 + / -235 lg da 1 para los pacientes emparejados a quienes se prescribi Budesonida / Formoterol y la dosis media fue de Fluticasona 783? + / -338 Ig da -1 para los pacientes a quienes se prescribi Fluticasona / Salmeterol. El estudio incluy 19.170 <<pacientes-ao. El tiempo de seguimiento fue de 3,5 + / - 2,4 aos (media + / - desviacin estndar) de 3,2 + / - 2,3 aos de Budesonida / Formoterol y 3,8 + / - 2,6 aos de Fluticasona / Salmeterol. las tasas de exacerbaciones posteriores de ndice fueron de 0,80 y 1,09 por paciente-ao en el

grupo de tratamiento con Budesonida / Formoterol y Fluticasona / Salmeterol, respectivamente, correspondientes a una tasa de exacerbaciones 26,6% inferior [cociente de tasas 0,74, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,69 -0,79, p <0,0001] en el grupo de Budesonida / Formoterol (Tabla 2). Esto corresponde a un nmero necesario a tratar con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol para prevenir una exacerbacin por paciente-ao igual a 3,4. Los pacientes con menos de una exacerbacin por ao con ms frecuencia utilizan Budesonida / Formoterol de Fluticasona / Salmeterol, mientras que aquellos con una o ms exacerbaciones al ao eran ms propensos a usar Fluticasona / Salmeterol (Fig. 2). Adems, hubo 7% ms de Fluticasona / Salmeterol usuarios entre los pacientes con al menos dos exacerbaciones por ao (Fig. 2). Hubo algunas pruebas de los anlisis de las subpoblaciones que la magnitud de la diferencia del tratamiento aumenta con la duracin del estudio, con la diferencia de las tasas de exacerbaciones en favor de Budesonida / Formoterol en los primeros 1-3 aos ser menor que durante el perodo completo del estudio (Tabla 3). La reduccin significativa en favor de Budesonida / Formoterol tambin se mantuvo independientemente de la edad, el gnero, si los pacientes tenan un diagnstico de asma en el perodo pre-ndice, antes de la exacerbacin o medicamentos recetados por un broncodilatador de accin prolongada. La diferencia en la tasa de exacerbacin en general entre los dos grupos vari de 18% a 31% (Tabla 3). Los anlisis de sensibilidad demostraron una diferencia en la tasa global de exacerbacin

entre los dos grupos que van desde 25% a 31%. La diferencia de la tasa bruta (sin propensin correspondencia de puntuacin) fue del 34% (P <0,0001). En los pacientes tratados con Budesonida / Formoterol, la tasa anual de hospitalizaciones relacionadas con EPOC fue de 0,15 en comparacin con 0,21 en pacientes tratados con Fluticasona / Salmeterol (P <0,0001), lo que corresponde a una diferencia de 29,1% entre los dos grupos (proporcin de la tasa 0,71, 95% CI 0,65 a 0,78, P <0,0001, Tabla 2). Por lo tanto, el nmero necesario a tratar para prevenir una hospitalizacin relacionada con la EPOC por paciente-ao fue de 16,0 con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol. En total, el 27,0% das menos fueron gastados en el hospital debido a las exacerbaciones de la EPOC en el grupo tratado con Budesonida / Formoterol (0,63 das ao-1) en comparacin con el grupo de Fluticasona / Salmeterol tratados (0,95 das el ao 1;? Cociente de tasas 0,66; IC del 95% 0,62-0,71, p <0,0001, Tabla 2). Adems, hubo 21,0% menos visitas de emergencia en el grupo de tratamiento Budesonida / Formoterol (0.027 eventos por paciente-ao) en comparacin con aquellos tratados con Fluticasona / Salmeterol (0,034 episodios / paciente-ao; proporcin de la tasa 0,79, IC 95% 0.71-0,89, p = 0,0003, Tabla 2). Pacientes tratados con Budesonida / Formoterol tuvieron 26.0% menos cursos de esteroides orales (0,63 frente a 0,85 episodios por ao; proporcin de la tasa 0,74, IC del 95% 0,68 a 0,81, p <0,0001) y 29,0% menos de cursos de antibiticos (0,38 frente a 0,54 episodios por aos, la tasa de ratio0.70, IC del 95% 0,66 a 0,75,

<0,0001) que los pacientes tratados con Fluticasona / Salmeterol (Tabla 2). Entre los pacientes que fueron tratados con Fluticasona / Salmeterol en la fecha ndice, 13,8% cambi a la Budesonida / Formoterol durante el perodo de estudio, entre los que fueron tratados con Budesonida / Formoterol en la fecha ndice, 2,8% cambi de Fluticasona / Salmeterol durante el estudio. Los pacientes que cambiaron de tratamiento tenan mayores tasas de exacerbaciones anuales que los que no cambiaron (datos no presentados). El nmero de pacientes que requirieron tiotropio, adems de la combinacin de ICS / LABA fue 16,0% menor en el grupo de Budesonida / Formoterol (cociente de tasas 0,84, IC 95% 0,79 a 0,89, p <0,0001 frente a Fluticasona / Salmeterol). Hubo tambin menos ipratropio y eventos prescripcin b-agonistas en el grupo de tratamiento con Budesonida / Formoterol que en los tratados con Fluticasona / Salmeterol (Tabla 3). Hubo una mayor tasa de prescripcin de Formoterol en el grupo de Budesonida / Formoterol (P <0,0001) y de la prescripcin de Salmeterol en el grupo de Fluticasona / Salmeterol (P <0,0001, Tabla 4). DISCUSION En el presente estudio observacional, emparejado-cohorte, estudio de registrovinculacin de los pacientes con EPOC con un periodo de seguimiento de hasta 11 aos, con ms de 19 000 pacientes-aos, se demostr que los pacientes tratados con Budesonida / Formoterol Turbuhaler tuvieron menor riesgo de experimentar una exacerbacin de la EPOC

relacionada con los tratados con Fluticasona / Salmeterol. Por otra parte, los pacientes necesarios para tratar con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol para evitar una exacerbacin de EPOC relacionada y un ingreso hospitalario fueron menos de 4 y 16 pacientes por ao, respectivamente. En una anterior basada en la poblacin, retrospectivo, acompaado de cohortes, estudio de 1 ao realizado en Canad por Blais y compaeros de trabajo, hubo 15% menos de exacerbaciones de la EPOC que requirieron el uso de esteroides orales con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol, pero , esta diferencia no alcanz significacin estadstica. En nuestro estudio ms amplio, encontramos que hubo una disminucin del 18% de las exacerbacin por EPOC en el primer ao con Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol, esta diferencia en las tasas de exacerbaciones entre los dos grupos de ICS / LABA en el primer ao fue estadsticamente significativo, y, posteriormente, la diferencia aument con la duracin del estudio. De acuerdo con los resultados actuales, la utilizacin de la asistencia sanitaria en el estudio canadiense con respecto a las visitas agudas en el servicio de urgencias, las hospitalizaciones y el uso de tiotropio adicional debida a la EPOC fueron significativamente inferiores en los pacientes tratados con Budesonida / Formoterol que los tratados con Fluticasona / Salmeterol. El estudio canadiense se bas en 2262 por 1 ao de tratamiento, mientras que el presente anlisis se basa en 19.170 por 11 aos de tratamiento. El tiempo de observacin largo, el elevado nmero de pacientes-ao y la inclusin del tratamiento

con antibiticos en la definicin de las exacerbaciones en el presente estudio constituye una base slida para nuestra bsqueda de diferencias estadsticamente significativas para todas las variables de resultado a favor de la combinacin de Budesonida / Formoterol en comparacin con Fluticasona / Salmeterol. Los resultados mostraron un 29% menos de exacerbaciones, definidas por el uso de antibiticos, en el grupo de Budesonida / Formoterol en comparacin con el grupo de Fluticasona / Salmeterol, sin embargo, el uso de antibiticos no se evalu en el ensayo canadiense ms pequeo. Los resultados tanto de la presente observacin, estudio combinado de cohortes y el de Blais y compaeros de trabajo sugieren diferencias en los resultados de exacerbacin, as como una necesidad de recetas de tiotropio adyuvantes, en las cohortes emparejados a pesar del hecho de que la prescripcin ms comn para terapia de combinacin fija no era el mismo en los dos pases (Suecia y Canad, respectivamente). En estudios anteriores, hasta por 1 ao, tanto Budesonida / Formoterol y Fluticasona / Salmeterol redujeron la tasa de exacerbaciones de la EPOC en cuanto a la comparacin con el placebo, y la magnitud de la reduccin fue similar para los dos productos de combinacin partiendo de ICS / LABA. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay comparaciones directas a largo plazo de la eficacia de estos tratamientos para el EPOC se han hecho en el contexto de un ensayo aleatorizado, doble ciego, con doble simulacin. La Budesonida / Formoterol tiene un inicio de accin ms rpido (broncodilatacin) que la Fluticasona / Salmeterol, lo que implica un inicio ms rpido del alivio de los sntomas agudos.

Los regmenes de largo plazo para cada una de las combinaciones no estn bien estudiados, debido a que los estudios se realizaron entre 612 meses. Entonces la gran diferencia se encuentra en las propiedades farmacolgicas. El tratamiento concomitante de Budesonida / Formoterol para el EPOC, tuvo una disminucin del 16-22% de recambio por otro tratamiento como el Fluticasona / Salmeterol. Esto es supervisado por mdicos y pacientes. Las diferencias entre las normas de control interno en relacin con propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, como la biodisponibilidad oral y la limpieza, el volumen de distribucin y la velocidad de absorcin de las vas respiratorias, pueden tener implicaciones para la efectividad clnica de la vida real. En contraste con las vas respiratorias de los pulmones normales estriles, la colonizacin bacteriana de las vas respiratorias inferiores con un espectro de patgenos se observ en una proporcin significativa de los pacientes con EPOC estable. Esta colonizacin puede ser un importante estmulo proinflamatorio que influyen en frecuencia de las exacerbaciones de las vas respiratorias. La Fluticasona es un mayor potente inmunosupresor, as como un glucocorticosteroide ms lipfilo que la Budesonida, lo que significa que es ms probable que se mantenga en el fluido del revestimiento epitelial de la mucosa y por perodos ms largos que la Budesonida, se ha propuesto que estos factores pueden contribuir a la supresin prolongada de la inmunidad local y por lo tanto facilitar la aparicin de una diferencia en las exacerbaciones. Esta hiptesis puede ser apoyada por el hallazgo de una prevalencia de exacerbaciones menor del 29% para paciente que utilizan el grupo de Budesonida /

Formoterol, el cual difiere del grupo Fluticasona / Salmeterol. Un subgrupo de pacientes en este estudio de la vida real tena un diagnstico concomitante de asma y EPOC despus de la fecha ndice. Los anlisis de sensibilidad mostraron resultados similares en favor de la Budesonida / Formoterol en este subgrupo, lo que confirma que nuestros resultados no se explican por la inclusin de los pacientes con esta comorbilidad. Las comparaciones entre las poblaciones revelaron resultados similares a los de las diferentes muestras, lo que indica que los resultados globales no se vieron afectados por la prdida de la informacin generada por los pacientes tratados Budesonida / Formoterol que no estaban incluidos en el estudio. Al igual que con todos los estudios de registro retrospectivo, observacional, el presente estudio puede tener limitaciones. La recuperacin de datos se limita a las variables registradas en las bases de datos. Aunque los pacientes incluidos se han emparejado por pares con respecto a un nmero de variables, todava puede haber posibles factores de confusin desconocidos. La validez e integridad de los datos con respecto a los diagnsticos de EPOC (por ejemplo, las mediciones de la funcin pulmonar y la historia la enfermedad) y la precisin y la gravedad de los diagnsticos mdicos de la EPOC no se pudieron verificar por completo por la espirometra en todos los casos. El uso de frmacos se basa en reclamos de prescripcin, que no reflejan plenamente cmo los pacientes utilizan realmente los medicamentos. Sin embargo, ya que el estudio se basa en una muestra grande (casi 5.500 personas), no es

probable que los posibles factores de confusin se diferenciaran entre las cohortes. Datos de la terapia para EPOC no farmacolgicas (por ejemplo, dejar de fumar y el ejercicio) no estaban completos y no se pudieron incluir en el anlisis. A medida que la cohorte compuesta principalmente pacientes de origen escandinavo, los resultados pueden no ser generalizables a los no caucsicos. A pesar de sus limitaciones, este estudio tambin tiene varias ventajas importantes, sobre todo el mbito de la atencin primaria para identificar inicialmente los pacientes con EPOC y la falta de restricciones en cuanto a, por ejemplo, la edad, la situacin laboral, el uso de medicacin concomitante, comorbilidades o seguro de salud. La extraccin de datos no sesgado son vinculados electrnicos obtenidos de la atencin primaria en salud nacional obtenidos con alta cobertura y calidad, junto con la oportunidad de seguir a los pacientes individualmente a travs de su viaje de tratamiento mediante el uso del nmero de identificacin personal, proporcionando datos robustos y nicos. La generalizacin de nuestros hallazgos para el tratamiento de la EPOC en la prctica general es por lo tanto mayor que en estudios controlados. Todos los pacientes fueron comparados con respecto a un gran nmero de EPOC reconocido parmetros y otros marcadores. Los anlisis de sensibilidad demostraron la fortaleza de los resultados a travs de la gravedad de la EPOC con o sin diagnstico de asma concomitante. Por ltimo, la duracin del seguimiento y el nmero de pacientes-ao fueron la sustancia de ambos medicamentos estudiados, sin la posibilidad de que las tasas de aumento de los diferenciales y de abandono de uno frente al otro tratamiento,

que a menudo pueden confundir los resultados de estudios a largo plazo. En resumen, hemos encontrado que el tratamiento con Budesonida / Formoterol a largo plazo se asoci con un menor nmero de exacerbaciones moderadas y graves que el tratamiento a largo plazo con Fluticasona / Salmeterol. Los resultados fueron consistentes independientemente de la exacerbacin definicin utilizada y no se ve afectada por varios anlisis de sensibilidad. Teniendo en cuenta que, hasta donde sabemos, no se han realizado ensayos controlados a largo plazo que comparan las dos combinaciones de ICS / LABA en la EPOC, y el hecho de que los nmeros necesario a tratar para evitar una exacerbacin de la EPOC por ao, con un rgimen de ICS / LABA versus otro fueron clnicamente significativos, estos resultados del mundo real merecen una mayor investigacin.