O NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA NO CONTEXTO DA ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE: elementos para o debate Autoras: Claudia Santos

s Martiniano; Juliana Sampaio; Emanuella Castro Marcolino; Fernanda Ferreira Souza; Fernanda Carla Magalhes RESUMO

A Estratgia Sade da Famlia (ESF) foi implantada em 1994 seguindo os princpios de universalidade, integralidade e equidade, norteadores do SUS, atravs da organizao da Ateno Bsica. No contexto da reorientao da ateno sade, surge em 2008 os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) com a possibilidade de fortalecimento da Ateno Bsica. Esse artigo tem como objetivo refletir sobre o papel do NASF na reorganizao dos servios de sade. A anlise mostra potencialidades distintas do NASF. De um lado pode ser elemento de desmantelamento dos servios de sade. De outro, importante estratgia de reestruturao das prticas da ateno bsica, a partir da reorientao do perfil profissional na rea de sade. Palavras- Chave: Poltica de Sade; Sistema nico de Sade; Estratgia Sade da Famlia; Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

Estratgias de reorientao da ateno em sade Ministrio da Sade, atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), busca garantir a universalizao da ateno bsica e substituir o tradicional modelo assistencial de carter hospitalocntrico pelo de promoo da sade (BRASIL, 1997). Como caractersticas desse novo modelo, Merhy e Franco (2002) citam a vigilncia epidemiolgica; a integralidade da ateno; a hierarquizao da rede de servios; a territorializao e adscrio da clientela; e o trabalho em equipe multiprofissional de sade. Para tanto, passa a ser prerrogativa das equipes da ateno bsica a construo de projetos teraputicos singulares para indivduos ou grupos, por intermdio de atividades e aes interdisciplinares, que promovam a construo coletiva de prticas de sade.

Contudo, segundo Mehry (2007), o modo como vrios profissionais da sade compreendem a produo do cuidado fundamentado pelo reconhecimento de que a doena, como processo patolgico instalado no corpo biolgico, uma das mais importantes causas do sofrimento individual ou coletivo. Tratada como fenmeno exclusivamente biolgico, a produo de sade no prioriza os cuidados integrais e as aes interdisciplinares. Ao contrrio de uma ateno integralizada e contextualizada nas diversas relaes sociais que singularizam a experincia sade-doena, so seguidos procedimentos clnicos normatizados a todos os usurios, como se estes respondessem interveno da mesma maneira. Como prtica profissional, tem-se a investigao superficial dos casos, que resvala em encaminhamentos constantes - gerando uso inadequado da referncia, que compromete a estabilidade da relao mdico-paciente, por reduzir o vnculo que estrutura o processo de cuidado. Por parte do sujeito que sofre, tem-se a dificuldade de adeso ao tratamento, que prolonga seu tempo e aumenta a recidiva da doena, impactando na resolutividade da ateno (TESSER; LUZ, 2002). Prev-se que a ateno bsica da sade tenha capacidade resolutiva de mais de 80% das enfermidades (CAMPOS, 2007), contudo a inadequao dos processos de trabalho no tem permitido o alcance desse desempenho. E ainda como ressalta por Starfield (2004), embora seja parte primordial no setor sade, a ateno bsica no pode se responsabilizar isoladamente pela resoluo dos problemas de determinada populao. Nesse sentido, o Ministrio da Sade prope a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), sob a proposta de garantir suporte s Estratgias de Sade da Famlia (ESF), buscando qualificar a assistncia e a gesto no mbito da ateno bsica (BRASIL, 2008). Este artigo tem como objetivo contribuir para uma reflexo sobre o papel do NASF na organizao dos servios de sade, a partir do discurso apresentado pelo Ministrio da Sade de fortalecimento da ateno bsica, ampliao de sua resolutividade e mais especificamente de apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios. O NASF e a Reorientao da Ateno Bsica

O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) foi criado em 24 de Janeiro de 2008, atravs da Portaria n 154/GM (BRASIL, 2008), sob o discurso de priorizao e ampliao da ateno bsica, a partir da qualificao da assistncia e da gesto (BRASIL, 2008). Suas equipes devem estar comprometidas com o aperfeioamento das prticas desenvolvidas pela ESF, atuando de maneira interdisciplinar e intersetorial, de forma que cada profissional de sade, a partir de seu conhecimento especfico possa contribuir na resolutividade das problemticas de (CAMPOS; DOMITTI, 2007). O NASF pauta-se no modelo terico de Apoio Matricial proposto por Campos (1999), para assessorar s equipes de sade da famlia com conhecimentos especializados, oferecendo retaguarda assistencial e suporte tcnico-pedaggico, sem assumir a referncia do cuidado. Para esse autor, a equipe de sade da famlia a referncia do cuidado para o sujeito, mesmo quando este encaminhado para um nvel diferenciado de assistncia. A equipe de apoio matricial no assume esta referncia, nem se caracteriza como um segundo nvel de ateno para o qual o usurio possa ser encaminhado. As equipes matriciais tm como objetivo, assim, apoiar, ampliar e qualificar o processo de produo do cuidado, devendo ser compostas por profissionais de determinadas especialidades da rea de sade, diversificando as condutas eficazes para cada caso singular, isto , abrangendo as possibilidades de clnica ampliada. Os apoiadores matriciais devem acompanhar as atividades das equipes de referncia, auxiliando-as na proposio de processos de co-gesto do trabalho em equipe e inveno de novas estratgias de ao no territrio que permitam um cuidado integral e singular dos sujeitos e grupos. Nesse sentido, Campos e Domitti (2007) elucidam que o apoio matricial e a equipe de referncia so arranjos organizacionais e uma maneira de gerir o trabalho em sade com o intuito de ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre diferentes especialidades e profisses. Evidencia-se o carter anti-taylorista da diretriz matricial ao sugerir a democratizao do poder institucional, com ampliao da capacidade de anlise e interveno dos sujeitos e dos grupos (CAMPOS, 2000). Da mesma forma, conforme explcito na portaria que os regulamenta Os NASF no se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no

trabalho conjunto com as equipes Sade da Famlia (BRASIL, 2008, p. 02). Ou seja, espera-se que o trabalho desenvolvido entre ESF e NASF esteja organizado sob o eixo do trabalho coletivo e da gesto participativa do processo de trabalho (CAMPOS, 2003), no qual o fortalecimento dos atributos e do papel da ESF seja o foco das aes e no a transferncia de responsabilidade. Nesse sentido,
A responsabilizao compartilhada entre as equipes SF e a equipe do NASF na comunidade prev a reviso da prtica do encaminhamento com base nos processos de referncia e contrarreferncia, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenao do cuidado no SUS. (BRASIL, 2008, p. 02)

As Equipes de Sade da Famlia: porta de entrada de que rede? A partir das diretrizes do apoio matricial, que buscam orientar o papel dos NASF na ampliao do escopo das aes das equipes de sade da famlia, torna-se relevante colocar em debate em que medida esta proposio poltica contribui para a organizao dos servios de sade, em especial para a construo de uma rede organizada entre a ateno bsica e a mdia e alta complexidade. Para tanto, relevante considerar o discurso apresentado pelo Ministrio da Sade de fortalecimento da ateno bsica, a partir da ampliao de sua resolutividade, e mais especificamente de apoio insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios. A ateno bsica deve estar, assim, em consonncia com os nveis subseqentes de ateno: secundria e terciria, de tal forma que enquanto a ateno bsica deve priorizar a diminuio de agravos sade atravs da promoo, preveno e educao em sade; os servios de mdia e alta complexidade devem ser responsveis pelas aes de recuperao e reabilitao da sade. Constatando a prioridade de governo em investir na ateno bsica como principal poltica de sade, em 2008 as unidades de sade da famlia tornaram-se a porta de entrada no sistema de sade para mais de 95 milhes de brasileiros, acompanhados por 29,9 mil Equipes de Sade da Famlia, presentes em 94,2% dos municpios brasileiros (BRASIL, 2008). Ao mesmo tempo, obedecendo ao princpio

da

equidade,

as

equipes

de

ateno

bsica

foram

sendo

implantadas

prioritariamente em comunidades que apresentam maiores problemas de sade (ALVES, 2005). Contudo, se a cobertura da ateno bsica tem sido tomada como prioridade no setor sade, na maioria dos municpios brasileiros o mesmo no vem ocorrendo com a ateno de mdia e alta complexidade, tornando-se, por vezes, um transtorno para quem necessita destes servios (SILVA, 2010). Marques e Mendes (2002) destacam essa priorizao confrontando a integralidade com o acesso universal aos servios, tendo como porta de entrada a ESF. Os autores afirmam que o princpio da integralidade, que garante o acesso da populao a todos os nveis da ateno, no pode, em nome da universalidade da ateno bsica, ser esquecido. Na prtica, verifica-se que a demora do acesso do usurio do SUS aos servios de referncia para realizao de consultas e exames pode comprometer o diagnstico das doenas sob suspeita, indo de encontro ao modelo de vigilncia em sade, comprometendo claramente a integralidade da ateno, j que o acesso aos outros nveis de complexidade dificultado. Portanto, pode-se considerar que um dos problemas enfrentados na efetivao de assistncia sade com qualidade configura-se na quebra da integralidade entre os nveis de assistncia sade. Como conseqncia, os trs nveis de ateno permanecem supostamente articulados, seguindo, porm, lgicas distintas na sua concepo, funcionamento e financiamento. Nesse embate, Feurwerker (2007, p.496) assevera que a ateno bsica sai perdendo, pois socialmente ela o local das prticas simplificadas, e da medicina de pobre para pobres, sempre culpabilizado por sua ineficincia e desqualificao.

O NASF na consolidao da rede de ateno Apesar da clara coerncia da proposta dos NASF com o Apoio Matricial, sua portaria de implantao (BRASIL, 2008) no faz referncia direta a este modelo terico.

Por outro lado, a portaria prev que os profissionais dos NASF realizem atendimento a casos especficos, no deixando claro quais critrios definem os especficos. Assim, cabe questionar se a portaria no estaria permitindo, em sua operacionalizao, uma equivocada interpretao das equipes da ESF de que os profissionais dos NASF seriam os mais habilitados para dar a resolutividade de tais casos. Ao mesmo tempo, cabe interrogar se esta mesma normativa da portaria no permitiria a construo de vnculo entre o usurio e o profissional do NASF na conduo do processo de cuidado, tornando este profissional a referencia assistencial do usurio. Como citado anteriormente, na perspectiva do apoio matricial, o NASF no deve tomar para si a conduo de casos especficos, o que funo da equipe de referncia (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Cabe a ao NASF, das na lgica de do matriciamento, a responsabilizao nveis de maior compartilhada dos casos com as equipes de sade da famlia. Com isso, prope-se reorientao prticas encaminhamentos para complexidade, que muitas vezes so operadas na lgica da desresponsabilizao do profissional pelo acompanhamento de casos que ainda poderiam ser resolvidos na ateno bsica. Neste sentido, possvel propor que a equipe de apoio matricial seja referencia tcnico-pedaggica para a equipe de sade da famlia, e nunca de seus usurios. Isto porque, caso se tornem referncias especializadas, estas estariam na lgica da mdia complexidade, atuando no territrio. O risco de ancorar o apoio matricial na lgica do referenciamento especializado repercute, ainda, em uma questo macro determinante para a sade. Neste mbito, vale destacar que o Sistema nico de Sade ao ter como princpios norteadores a universalidade, a integralidade e a equidade, prope um modelo de organizao societria antagnico ao modelo neoliberal de Estado, o que parece justificar os constante entraves polticos e coorporativos para sua implementao (CHAU, 1994). A situao poltico-econmica que determina o rumo das polticas pblicas brasileiras, a partir da dcada de 1990, tem configurado a denominada contrareforma do Estado (CORREIA, 2007). Esta pode ser compreendida como ideias neoliberais que vo de encontro s conquistas da classe trabalhadora, atendendo s

exigncias das instituies financeiras internacionais, a exemplo do Banco Mundial que tem como prerrogativa a conteno de gastos sociais e incentiva a lgica do mercado. Tais estratgias tm como objetivo o desmonte do aparelho estatal, atravs de processos de universalizao excludente, mercantilizao e privatizao da sade (CORREIA, 2007). No setor sade, a contra reforma impulsiona a construo de pacotes mnimos de assistncia, com o intuito de direcionar as polticas pblicas de sade para as camadas mais pobres da populao e, conseqentemente, menos lucrativas para o setor privado, levando desresponsabilizao do Estado na execuo de aes de sade e valorizao do setor privado (BEHRING, 2003).
Um sistema pobre para pobres e um padro de qualidade maior para os que podem pagar pelos servios mais corriqueiros, j que os atendimentos mais sofisticados e de alta complexidade permanecem no setor pblico [...]. J os atendimentos de mdia complexidade e que requisitam tecnologia de ponta, muitas vezes restringem-se ao setor privado, o que seu acesso mais difcil por parte da maioria da populao (BEHRING; BOSCHETTI, 2006).

Neste caminho, a contra-reforma que tem acontecido na contra-mo do assegurado legalmente na Constituio Federal de 1988 tem deformado as polticas sociais, rebaixando-as a programas focais, assistenciais e seletivos, dirigidos aos grupos de maior pobreza, esvaziando seu carter universal (CORREIA, 2007). Essas polticas so os meios mais eficazes para agradar a dois senhores: de um lado garante a oferta de servios populao e de outro, atende s exigncias neoliberais. A nfase destinada Ateno Bsica, atravs dessas polticas focais, permite um intencional descuido com os demais nveis de ateno. A mdia e a alta complexidade tornam-se desfinanciadas, sucateando a rede de assistncia existente; obrigando a busca pelos servios de mdia e alta complexidade atravs do setor privado e impedindo o acesso aos cuidados integrais prestados pelo SUS (MARQUES e MENDES, 2002) Assim, a maioria da populao que depende exclusivamente dos servios pblicos submetida a uma excessiva espera para realizao de consultas e de exames gerando uma demanda reprimida (SILVA, 2010) que inviabiliza a resolutividade de seu problema de sade.

A proposta de organizar o sistema de sade nesses trs nveis, que compe o sistema de referncia e contrarreferncia, torna-se enfraquecida, haja vista a interrupo do fluxo gerado pela articulao dos mesmos. Tem-se de um lado uma ateno bsica pouco resolutiva, voltada para aes focais, e que retm a maior parte dos recursos; e de outro, uma ateno secundria e terciria sem financiamento, quase inacessvel e inchada pela populao que necessita do SUS e no pode comprar o servio privado Parece se confirmar, assim, a lgica de uma ateno destinada aos pobres. As propostas baseadas nas concepes neoliberais para a ao estatal esto reduzidas a programas destinados s populaes mais pobres, desenvolvendo aes de promoo e preveno da sade que tenham custos reduzidos, ficando o restante por conta do mercado e o acesso de acordo com a capacidade de compra de cada indivduo (CORREIA, 2007). Neste cenrio, o NASF proposto com funo de reorientar o sistema de sade, aumentando a resolutividade da Ateno Bsica com vista a desafogar a mdia complexidade. Nesta lgica, a insero do NASF na rede assistencial parece atender macro determinao da sade, representada pelas idias neoliberais. Ele se configura como um dispositivo de gesto para conter a demanda reprimida da mdia complexidade por um valor menor do que aquilo que seria gasto em investimentos nesse nvel de assistncia. Ao submeter-se ao atendimento de casos especficos, o que no seria sua funo prioritria, o NASF fortalece a lgica do pacote mnimo baseado nas aes focais e seletivas, ferindo os princpios do SUS. Ele favorece a lgica do Estado se encarregar da parte no lucrativa dos servios de sade (ateno bsica), que no interessa ao capital, ao mesmo tempo em que a rede privada especializa-se na explorao dos servios de alta complexidade (CORREIA, 2007).

O NASF e seu potencial transformador Evidenciar as tenses e riscos existentes na operacionalizao da proposta do NASF no representa, em nenhum momento, sua desvalorizao. Ao contrrio, busca-se, ao elencar tais problemticas, permitir a potencializao do carter matricial das equipes.

O apoio tcnico-pedaggico parece ser uma importante estratgia de reestruturao das prticas da ateno bsica, a partir da reorientao do perfil profissional na rea de sade. Nesse tocante, Ceccim (2005, p.161) aponta a educao permanente, como um processo educativo que coloca o cotidiano do trabalho em sade em anlise, possibilitando espaos coletivos para a reflexo e avaliao das aes das unidades. A educao permanente surge, assim, como contraponto aos modelos de capacitao pontuais e tecnicistas, centrados em procedimentos. Ela se apia na lgica da singularidade dos processos de trabalho e das produes de cuidado, introduzindo mecanismos, espaos e temas que proporcionem a problematizao e experimentao das prticas em sade (CECCIM, 2005). Nesta direo, o apoio matricial permite desencadear processos de educao permanente em sade, ao proporcionar a produo de novos conhecimentos em ato. A implantao de Projetos Teraputicos Singulares (PTS) consiste no planejamento de um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar (BRASIL, 2007, p. 40). Espera-se que os projetos teraputicos singulares sejam mecanismos que valorizem as especificidades de cada usurio, a sua histria de vida, assim como sua rede social, mostrando-se um importante articulador no desenvolvimento de aes de sade mais participativas e contextualizadas. O apoio matricial ao operar a gesto coletiva dos processos de cuidado, na qual os diferentes segmentos sociais contribuam na formao de uma clnica mais comprometida e participativa, alm de potencializar as aes teraputicas, permite a reorientao do processo de trabalho em equipe interdisciplinar. Com isso, acreditase ser possvel a construo de estratgias no mbito do trabalho em sade que superem uma simples justaposio de diferentes profissionais [...] que mantm a fragmentao do trabalho e do olhar em relao sade do usurio, caracterstico do modelo biomdico que se pretende superar (GOMES, 2007, p. 19-20). Uma vez operando como apoiadores matriciais, as equipes dos NASF podem favorecer, a partir do modelo da educao permanente em sade, a reorganizao da formao profissional das equipes, permitindo no prprio processo de trabalho, a constante problematizao da prtica profissional e a construo de estratgias

coletivas para a qualificao do cuidado e ampliao da capacidade resolutiva da ateno bsica.

CONSIDERAES FINAIS A publicao da portaria de criao dos NASF tem pouco mais de 2 anos e ainda so escassos os relatos de experincias de sua implantao. Ao mesmo tempo, tambm h poucas normatizaes ministeriais como os Cadernos da Ateno Bsica (BRASIL, 2010) e os documentos do Humaniza SUS (BRASIL, 2008) que esclaream algumas das questes acima apresentadas. Esta ausncia documental parece em ltima instncia evidenciar a carncia de direcionamentos polticos que auxiliem na organizao e efetivao de um determinado modelo de organizao da rede de servios de sade. E relevante destacar que tal proposta poltica est comprometida com macro e micro determinaes que vo desde o perfil dos profissionais de sade at as exigncias da lgica neoliberal de esfacelamento da rede assistencial e que por isso merece anlises mais profundas desses seus atravessamentos. Neste ensaio, buscou-se elencar algumas das tenses existentes na operacionalizao do NASF, em especial no que diz respeito a sua funo no fortalecimento da rede de ateno sade. Enfocou-se, ainda que tal anlise convoca o reconhecimento de diversos interesses e disputas postas em atividade na operacionalizao da ateno bsica, na efetivao dos princpios do SUS e na garantia da sade como um direito de todos e dever do Estado.

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