CESAREA

DEFINICIN Es una operacin por la que se abre una va para el nacimiento de un nio, diferente de la natural. Baudelocque, 1790 Nacimiento de un feto a travs de incisiones en las paredes abdominal (laparotomia) y uterina (histerotomia). Williams,1997 INCIDENCIA

Es bueno conocer la incidencia. La tasa de cesreas es un indicador de calidad de servicio. Cuando se tiene un servicio con alta incidencia de cesreas hay que reevaluarlo, porque no se estn haciendo las cosas como deben ser.

En SUECIA la tasa de incidencia es del 11% (1990) EEUU hay hospitales que llegan al 30% (1997)

En los hospitales docentes la tasa de cesreas es el 20%, en el caso de : San Bartolom se lleg en el 2002 a una tasa del 25% y en el 2004 ha sido 24%. ESSALUD es del 40% (2002). En las FFAA la tasa llega al 45%. Aqu hay una alta tasa de cesreas y los pacientes adems son de alto riesgo. Esto adems habra que cruzarlo con la morbilidad, porque se puede tener una baja tasa de cesrea pero la morbilidad perinatal est alta, lo ideal es que la tasa baja de cesrea y morbilidad perinatal, ambas sean bajas. INDICACIONES

Hay indicaciones absolutas y relativas:

MATERNAS Preeclampsia

Dentro de las causas maternas una de las condiciones no absolutas es la preeclampsia, pero como sabemos la va ideal es va vaginal, pero cuando no hay condiciones hacemos cesrea. Ej.: si tenemos una preeclampsia severa en un feto de 31 - 32 semanas y no hay condiciones de induccin entonces hacemos cesrea.
Cardiopatia severa

En casos de cardiopatas lo ideal en una LEVE es va VAGINAL, pero en SEVERA, lo ideal es CESREA.
Infeccion VIH

Es una obligacin, por que la cesrea va a disminuir el riesgo de infeccin vertical.

Cncer de cuello uterino

Si tenemos un CANCER IN SITU lo hacemos por va VAGINAL, pero si tenemos un CANCER MICROINVASIVO o INFILTRANTE se tiene que hacer CESREA. OJO : EL CCER IN SITU y la DISPLASIA SEVERA CESREA.
Herpes genital activo

NO son indicacin de

Por pasaje por el canal del parto.

Ciruga uterina

Esto se refiere a que cirugas por tero didelfo, miomas u otra ciruga en el tero, se realiza cesrea por riesgo de rotura uterina.
Desproporcion cefalo-pelvica

Como se sabe se tiene que realizar cesrea.

Trabajo de parto disfuncional

Que no se puede corregir.(?)

Induccin fallida Tumor previo

Es la presencia de leiomiomas a nivel del segmento y que no van a permitir el descenso de la cabeza fetal.
INDICACIONES

Dentro de la sindicaciones fetales:

FETALES Sufrimiento fetal Mal presentacin fetal

Mas que todo la presentacin TRANSVERSA o PELVIANA, y en cuanto a la presentacin pelviana que sea nalga-pie osea doble-pie son indicacin de cesrea.

PLACENTARIAS Placenta previa

Aqu se hace una cesrea programada

Desprendimiento prematuro de placenta

De acuerdo a la severidad uno puede hacer cesrea.

Prolapso o procbito de cordn

Tambin es indicacin absoluta.

INCISION PARED ABDOMINAL

Dentro de las incisiones de la pared abdominal, hay 2 tipos, la transversa suprapbica y la mediana infrumbilical .

1) Dentro de la incisiones TRANSVERSAS SUPRAPBICAS la que ms se realiza es la de PFANNENSTIEL Es una incisin que se hace en semiluna a nivel de la parte superior del vello pubiano.
TRANSVERSA de MAYLARD

Que es una incisin un poco ms alta

2) MEDIANA INFRAUMBILICAL

que va del ombligo a la snfisis del pubis.

TIPOS DE CESAREA

CORPORAL CLSICA

Es poco usada. Son pocas las indicaciones. Se usa, ejemplo en: feto prematuro de 30-31 semanas que est en podlico, se tiene que hacer una cesrea corporal clsica. Es una apertura desde ARRIBA hacia ABAJO, desde el fondo uterino hacia el segmento. Esto va a permitir una salida rpida del feto, sin dificultades y va haber menos posibilidad de hemorragia interventricular o cerebral.

SEGMENTARIA

Es la que ms se practica; dentro de la segmentaria existe la segmentaria vertical. -VERTICAL (Kronig, 1912) se hace una incisin longitudinal en el tero a nivel del segmento, pero se ha dejado de usar, porque no hay mayor ventaja. -TRANSVERSA (Kerr, 1926) esta es la que se usa.

EXTRAPERITONEAL

Era una tcnica que se usaba antiguamente, en las pacientes que estaban infectadas, con bitos fetales, o RPM muy prolongado para evitar que los lquidos infectados entren a la cavidad abdominal. Pero se ha dejado de hacer , por el uso de antibiticos.

CESAREA HISTERECTOMA

Como una complicacin de la cesrea, termina haciendo una histerectoma sino cede al tratamiento conservador.

CESAREA ANTERIOR

La evolucin de pacientes con cesrea anterior: Al inicio de la cesrea, la tendencia era TODA paciente CON UNA CESAREA SIEMPRE CESAREA. Pero esto ya cambi. ahora una
cesareada anterior puede tener oportunidad para parto vaginal SIEMPRE QUE TENGA LAS CONDICIONES NECESARIAS.

En EEUU 1 de c/10 gestantes tienen antecedente de cesrea, para ellos lo IDEAL es que 60 a
80% de las pacientes que tienen las condiciones para parto vaginal, tiene posibilidad para un parto vaginal exitoso.

La chance de parto vaginal, es decir la tasa de xito varia por muchos factores; la tasa de xito promedio en un hospital universitario no debe ser menor del 50%. En el Hospital San Bartolom se tiene una tasa parto vaginal en cesareada anterior del 48-50%. En el caso de las FFAA la tasa no llega al 20%. En Canad las tasas de cesreas es menos del 20%. Lo ms fcil es decidir por una cesrea, ya que es ms laborioso controlar un trabajo de parto; por eso la medida para reducir la cesrea es ponerle un precio: factor econmico.
CRITERIOS SELECCIN VBAC ( de acuerdo a la Sociedad Americana de Gneco Obstetricia)

Estos criterios para parto vaginal en cesareada anterior.

Una o dos cesreas transversas bajas previas

(En el pas lo hacemos con una cesrea anterior. Hemos tenido pacientes cesareadas 2 veces, pero le mantenemos con analgesia epidural en caso de complicacin, uno puede cambiar rpidamente de operacin. En otros pases se cuenta con una sala de operaciones muy prxima, a 10 metros, en caso de complicacin; el peligro es la RUPTURA UTERINA, si bien su tasa es baja, pero su efecto es desastroso, porque va a producir rpidamente nacimientos en malas condiciones o muerte fetal. Esto en controversia, porque la posibilidad de complicaciones en una cesrea electiva son similarea a las de un parto -? . cuando se evala porqu no hacer cesrea vs. Parto normal, porque se ve a groso modo que la muerte materna se produce por cesrea que por parto vaginal, peor al evaluar esto la muerte materna no ha sido tanto por la cesrea, sino por la emergencia que ha inducido a la cesrea ).

Tener Pelvis adecuada No debe tener cicatrices anteriores o rotura previa Disponibilidad de cirujano, anestesia y personal para cesrea de urgencia Consentimiento informado

Una vez roto el tero jams vale parto vaginal, porque se va a romper nuevamente.

Por problemas mdicos legales. Ej: en ligadura de trompas.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Para dar chance a parto vaginal son:

 INCISION CORPORAL CLASICA O EN T, U OTRA OPERACIN TRANSMURAL UTERINA PREVIA

Al hacer una cesrea, por mltiples factores, se puede tener dificultad en sacar bien al feto entonces se realiza una incisin en T del tero, y esto tiene q estar descrito en el reporte operatorio. Es un gran riesgo para ruptura uterina. Siempre en una cesareada anterior, en su prximo control prenatal SIEMPRE PEDIRLE EL REPORTE OPERATORIO de la cesrea, porque all est descrito el porqu de la cesrea y el tipo de incisin.
ESTRECHEZ PLVICA COMPLICACION MEDICA U OBSTETRICA QUE IMPIDE EL PARTO VAGINAL NO ACEPTACION DE LA PACIENTE IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR CESAREA INMEDIATA

TASAS DE ROTURA UTERINA

Cicatriz uterina clsica

4-9%

Si la paciente tiene un antecedente de una cicatriz clsica hay un 4 a 9% que se rompa el tero durante el trabajo de parto. Igual sucede con la incisin en T.
Incision en T Incision vertical baja Incision transversa baja 4-9% 1 - 7 % (se usa poco) 0.1 1.5 %

Es la que ms se hace, aqu el riesgo es bajo.

ROTURA UTERINA

Es importante conocer los sntomas de rotura uterina, as sea una paciente en trabajo de parto normal o cesareada anterior puede producirse una rotura uterina.

SIGNOS Y SNTOMAS

La rotura uterina lleva rpidamente a alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, encontrndose:

- Desaceleraciones prolongadas - Desaceleraciones tardas, variables - Asistolia (las contracciones ceden, se vuelven ms lentas y empiezan a espaciarse a tener desaceleraciones.) - Dolor uterino o abdominal (no es muy tpico) - Hemorragia vaginal (no es tan abundante) - Hipotensin materna - Perdida de altura de presentacin. ( la cabeza fetal como si ascendiera).

No slo tener cuidado en paciente cesareada anterior, sino tambin en parto normal, en expulsivo prolongado, que puede producir rotura uterina, en desaceleraciones disminuye la

frecuencia de la dinmica uterina y la altura de presentacin a trmino. Puede haber asociado dolor uterino con hemorragia vaginal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Esto est en controversia, en cuanto a dar chance de parto vaginal a una cesareada anterior.

Cesareada anterior con una Presentacin pelviana

Antes se pensaba que al salir la cabeza fetal , con el mentn se poda abrir el segmento, esto es controversial.
Embarazo gemelar Embarazo postermino Sospecha de macrosomia

Antes, la asociacin americana de gneco obstetras sealaba que un feto mayor de 4Kg no debe darse parto vaginal, pero est en controversia, porque no hay problema.
Cicatrices desconocidas Cicatrices mltiples Induccin de trabajo de parto

En las cesareadas anteriores a veces se les estimula el trabajo de parto, otros les inducen, esto es controversial; hay escuelas que no inducen ni estimulan el trabajo de parto, porque se ha visto que hay un mayor porcentaje de rotura uterina.

Maduracin cervical con Misoprostol

Es un excelente medicamento con el cual se han reducido las tasas de cesreas, y el porcentaje de embarazos prolongados, pero la UNICA CONTRAINDICACIN ABSOLUTA es la CESAREADA ANTERIOR, jams colocar misoprostol. En estudios previos se ha visto que el misoprostol produce una hipersistolia y puede condicionar a una rotura uterina.

Anestesia epidural

En pacientes cesareadas anteriores que se les coloca anestesia epidural, esto bloquea el dolor, entonces en caso de rotura uterina no van a sentir dolor. Esto est en controversia. En la cesrea clsica, se ha visto que al sacar al feto, al hacer la histerorrafia se hace en un plano, con sourget continuo, luego se hace un segundo plano. Pero hace unos 4 a 5 aos sali una tcnica en la cual se cerraba todo en un solo plano, pero se ha visto con el tiempo que esta cicatriz tiene ms posibilidad de rotura uterina.

Inyeccion amniotica Acortar el expulsivo Revision de cicatriz anterior Sutura anterior en un solo plano Periodo intergenesico menor de 2 aos

Antiguamente se deca que cesareada anterior con periodo intergensico menor de 2 aos cesrea, pero se ha visto que no es as, est en controversia. Porque al realizar parto vaginal no tenemos problemas en nuestro hospital.

FACTORES DE XITO PARTO VAGINAL

ANTECEDENTE DE PARTO POR PODALICO PARTO VAGINAL PREVIO ANTECEDENTE DE CESAREA POR TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

COMPLICACIONES

La cesrea tambin tiene sus complicaciones no es totalmente inofensiva para el feto. Podemos producir:

LACERACIONES

En cesrea de emergencia se puede producir laceraciones con el bistur a nivel del segmento, pero el segmento tiene milmetros de espesor, se puede producir cortes en cuero cabelludo, en la cara, etc.

LESION FETAL HEMORRAGIA LESION APARATO URINARIO

A nivel del segmento, como es delgado, puede romper la arteria uterina Puede haber lesin vesical. Es importante evacuar la vejiga, colocando una sonda vesical para evitar este tipo de accidentes, que son frecuentes.
LESION INTESTINAL INFECCIN PROBLEMAS ANESTESICOS

La morbilidad comparada al parto vaginal es mayor. Que es lo ms frecuente, y que a la vez causa problemas mdico legales.
ESTRATEGIAS

Estrategias para evitar las cesreas.

Impedir inducciones innecesarias

A veces el mismo mdico induce la cesrea por desconocimiento o por apresuramiento. Como se sabe para inducir un trabajo de parto se tiene que tener condiciones maternas, un Bishop adecuado. Si no las tiene va a resultar una induccin fallida , y esto nos lleva a indicacin de cesrea.

No hospitalizar falso trabajo de parto

Es frecuente que acudan pacientes con dolores de parto desde hace 3 das, eso NO es trabajo de parto. Al inducirle, no progresa...entonces cesrea. Por eso es importante ensear les a las pacientes, enviarlas a psicoprofilaxis para que sepan cmo es un trabajo de parto verdadero, para evitar que acudan innecesariamente.

Manejar dolor intraparto

Esto se puede manejar con anestesia epidural. Es importante darle confianza a la paciente, tranquilizarla. Hay frmacos para manejar el dolor de parto por va EV, etc.

Intentar prueba de trabajo de parto

Las inducciones pueden terminar en cesrea. La principal causa de cesrea, segn la literatura es la CESAREADA ANTERIOR. Otras causas importantes es la PRESENTACIN PELVIANA. Tambin la INCOMPATIBILIDAD CFALO-PLVICA. Y el SUFRIMIENTO FETAL.

Estas son las 4 IMPORTANTES para CESREA

INDICACIONES realizar una

Es importante diferenciar les cesreas primarias. La CESAREA PRIMARIA en la PRIMERA cesrea, y es la que DECIDE EL FUTURO OBSTTRICO de la paciente. Por eso hay que pensar bien antes de hacer la 1era cesrea. La TASA de cesrea primaria es debe ser menor de 15% en los hospitales.