2011

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN DE APOYO A LA GESTIN Y PROGRAMACIN SANITARIA

[LINEAMIENTOS DE ATENCIN INTEGRAL,

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS)]
San Salvador, Julio del 2011

Contenido
INTRODUCCION. ........................................................................................................... 3 OBJETIVOS.............................................................................................................. 4 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES.................................................................. 4 NIVEL NACIONAL ....................................................................................................... 4 NIVEL REGIONAL ....................................................................................................... 5 NIVEL SIBASI .............................................................................................................. 5 NIVEL LOCAL ............................................................................................................. 5 PROPOSITOS GENERALES DE LOS LINEAMIENTOS ................................................ 6 ACTIVIDADES A REALIZAR .................................................................................... 6 ACTIVIDADES EDUCATIVAS. .................................................................................... 6 EN LA COMUNIDAD ................................................................................................... 7 EN EL HOSPITAL........................................................................................................ 9 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA............................................................................... 10 ANEXO 1. CLASIFICACION INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) ........ 13 ANEXO 2. CLASIFICACIN DE LA NEUMONA EN NIOS ....................................... 15 ANEXO 3. CRITERIOS DE RIESGO SOCIAL EN NIOS MENORES DE 5 AOS. .... 20 ANEXO 4. GUAS CLNICAS PARA ATENCIN DE PRINCIPALES ENFERMEDADES PEDITRICAS .............................................................................................................. 21 ANEXO 5. GUIA DE ATENCIN DE LA NEUMONA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS ..................................................................................................................... 29 ANEXO 6. GUAS PARA MANEJO HOSPITALARIO DE PACIENTES ADOLESCENTES Y ADULTOS CON NEUMONA. ...................................................... 33 ANEXO 7. GUIA DE MANEJOR PARA MUJERES EMBARAZADAS CON NEUMONA. ...................................................................................................................................... 36 ANEXO 8. DEFINICIONES DE CASO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. ......................... 39

INTRODUCCION. Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad como por el elevado ndice de mortalidad que provocan sobre todo en los pases en vas de desarrollo, as como por las afectaciones que producen, ausentismo laboral y escolar, necesidades de atencin mdica, consumo de medicamentos y las afectaciones sociales en sufrimiento y vidas humanas.

La mortalidad por IRA y especialmente por Neumona en nuestro pas permanece dentro de las primeras causas de muerte en los nios menores de 5 aos y ocupa la 2da causa en la poblacin general.

La morbilidad registrada por el nmero de consultas mdicas por IRA muestra un promedio anual de 1, 827,962 atenciones, que constituyen el 16% de las consultas ambulatoria y el 4% de las hospitalizaciones.

La evidencia actual revela que un conjunto de medidas de promocin de salud, unidas a medidas especficas de prevencin y atencin mdica oportuna y adecuada, pueden lograr un buen impacto en la reduccin de la morbilidad y sus complicaciones, as como en la mortalidad, y en los costos derivados del uso excesivo e inapropiado de

antibiticos y otros medicamentos, estos principios han servido de base para la formulacin de los siguiente cuales se formulan estos lineamientos dirigidos a orientar el accionar en los diferentes niveles de atencin.

 OBJETIVO GENERAL.

OBJETIVOS

Reducir la morbi/mortalidad por IRAs en la poblacin salvadorea y fundamentalmente en los grupos de alto riesgo (menor de 5 aos, adultos mayores y otros grupos vulnerables)

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Educar a la poblacin en el manejo y prevencin de las IRAs.

Evaluar, clasificar y tratar oportunamente los enfermos con IRA para realizar tratamiento ambulatorio, referencia oportuna y hospitalizacin.

Fortalecer el sistema de vigilancia

para detectar los cambios en el

comportamiento de la morbimortalidad y facilitar la toma de decisiones oportunas, as como el estudio etiolgico en sitios centinelas.

Actualizacin sistemticamente al personal tcnico y profesional de la Salud sobre el manejo de las IRAs y neumona.

NIVEL NACIONAL

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

Este nivel ser el encargado de socializar, monitorear y evaluar los resultados de La implementacin de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

NIVEL REGIONAL Asegurar, socializar, monitorear y evaluar los resultados de la implementacin de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

NIVEL SIBASI El DIRECTOR DEL SIBASI, a travs de sus equipos tcnicos es el responsable de socializar, coordinar, asegurar la ejecucin, supervisin y evaluacin de la implementacin de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL,

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

NIVEL LOCAL El DIRECTOR de las UCSF a travs de su personal es el responsable de ejecutar Y evaluar la implementacin de LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

El Coordinador de los ECOS sern responsables de coordinar y ejecutar LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS en su rea de responsabilidad.

El DIRECTOR DEL HOSPITAL, ser el mximo responsable del cumplimiento de todas las actividades en su centro de salud y establecer la coordinacin efectiva con los establecimientos de la RIIS.

PROPOSITOS GENERALES DE LOS LINEAMIENTOS Asegurar el desarrollo de acciones efectivas de promocin y prevencin, con nfasis en la participacin comunitaria e intersectorial.

Detectar TEMPRANAMENTE la existencia de casos sospechosos, probables o confirmados de IRA con nfasis NEUMONIA, en la poblacin.

Asegurar el tratamiento adecuado y oportuno de todos los casos de IRA y NEUMONIAS en la poblacin.

Identificar RPIDAMENTE la circulacin de nuevos agentes etiolgicos virales y bacterianos en la poblacin.

Mantener ACTUALIZADA la informacin sobre la ocurrencia y propagacin de las IRA para la toma oportuna de decisiones a todos los niveles.

RETROALIMENTAR (CISALUD).

de los resultados al Sistema Nacional de Salud

APORTAR elementos tcnicos para la vigilancia, el abordaje y control de la morbilidad y mortalidad por IRA.

ACTIVIDADES A REALIZAR

ACTIVIDADES EDUCATIVAS. La Unidad de Promocin de la salud deber distribuir materiales educativos existentes (impresos y audio visuales) sobre la prevencin de las IRAs dirigido a las madres y otros miembros del ncleo familiar y a la poblacin en general.

El personal de educacin para la salud de Regiones y SIBASI deber fortalecer las actividades educativas en los niveles locales en relacin con la prevencin de las IRAs.

El personal multidisciplinario de las UCSF y ECOSF debern incrementar las actividades educativas intramurales y comunitarias dirigidas a la poblacin sobre la prevencin de las IRAS.

El personal de salud de SIBASI, hospitales, UCSF y ECOSF debern fortalecer la implementacin de su plan educativo con nfasis en la prevencin de IRAs (mayor utilizacin de los equipos audiovisuales, perifoneo, en donde se cuente con ellos, utilizacin de murales educativos).

El personal de salud de SIBASI, UCSF, ECOSF debern coordinar con autoridades locales del ministerio de educacin para implementar en centros de atencin infantil (CAI) y escuelas, acciones de deteccin temprana y referencia oportuna de casos de IRA. (filtros escolares).

El personal de salud de SIBASI y UCSF debern coordinar con representantes de medios de comunicacin locales e iglesias de diferente denominacin,

espacios de difusin para la prevencin de las IRAs. (Radios, radios comunitarias, circuitos cerrados en mercados, supermercados, empresas de TV y cable locales).

EN LA COMUNIDAD El personal de salud del ECOSF evaluara, clasificara y tratara oportunamente a los nios y nias menores de 5 aos, adultos mayores y otros grupos vulnerables. que refieran sntomas y/o signos de IRA dentro del conjunto de pacientes atendidos en consultas o dentro de la poblacin visitada.

El mdico debe realizar el interrogatorio y examen fsico del enfermo precisando los antecedentes de sntomas respiratorias y profundizar en el examen fsico de las vas respiratorias, frecuencia respiratoria al minuto y presencia de tiraje.

Clasificar al paciente peditrico en IRA alta o baja de acuerdo el sndrome clnico presente y su posible etiologa viral o bacteriana (Anexo 1), en el caso de adolescentes y adultos utilizar el flujograma de la gua de atencin de la neumona en adolescentes y adultos (anexo 5)

Realizar una deteccin y valoracin de los factores de riesgo presentes en cada paciente diagnosticado de IRA (Anexos 1, 5 y 7 )

El ECOSF aplicara el manejo ambulatorio con seguimiento en el hogar segn la Gua de Atencin de los nios y nias menores de 5 aos (AIEPI) (Anexo 2) y segn la gua de manejo clnico para adolescentes y adultos mayores (Anexo 5).

El ECOSF realizar la interconsulta con el especialista de Pediatra, Ginecologa o Medicina Interna de la UCSF especializadas (en donde exista) en aquellos pacientes que considere necesario para esclarecer dudas o buscar una mejor atencin.

El ECOSF efectuar REFERENCIA URGENTE al hospital de su RIISS, de aquellos pacientes con neumona GRAVE o de IRA BAJA o ALTA COMPLICADA severa y o factores de riesgo importantes

El ECOSF debe conocer aspectos importantes de la vigilancia de las IRAs, tales como: los sndromes clnicos presentes en un momento dado, los posibles agentes etiolgico circulantes y la importancia de los factores de riesgo asociados a una mayor gravedad de estos cuadros.

De acuerdo con los criterios, slo se aplicar tratamiento con antibiticos a aquellas patologas en que se sospeche la etiologa bacteriana, recordando que ms del 80% de las IRAs son de etiologa viral.

El ECOSF

evitar

el uso

de

medicamentos innecesarios,

como

los

antihistamnicos, expectorantes y antitusgenos, los cuales tienen un uso muy limitado en casos excepcionales.

En los casos de nios y nias, aplicar los criterios de seguimiento en el hogar de pacientes mayores de un ao con neumonas no complicadas y sin factores de riesgo. (AIEPI Anexo 2)

Realizar seguimiento PERIODICO en el hogar de los pacientes ambulatorios, as como de los egresos hospitalarios que lo requieran y para ello realizara coordinaciones permanentes con el personal hospitalario.

Desarrollar en los diferentes escenarios y en el hogar actividades educativas sobre prevencin, signos de alarma, hbitos higinicos y consulta oportuna de todos los casos de IRA.

EN EL HOSPITAL. El personal mdico recibir a los pacientes con IRA remitidos por el ECOSF con los elementos aportados por el mismo y decidir la conducta frente al paciente de acuerdo a su estado clnico y considerando los criterios de la Hoja de Riesgo Social (Anexo 3) y las guas para manejo hospitalario de adolescentes y adultos (Anexo 6)

Para el manejo clnico de los pacientes ingresados se aplicarn los criterios establecidos en las Guas Clnicas para la atencin de las principales

enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin (Anexo 4) y guas para manejo hospitalario de pacientes adolescentes y adultos con neumona (Anexo 6)

A todo paciente que se le da alta despus de una hospitalizacin por IRA se elaborar la hoja de retorno a los ECOSF y ECOSF especializado, con el cual se coordinar y asegurar el seguimiento en el hogar.

En los hospitales centinelas se garantizar el estudio microbiolgico del paciente de acuerdo a los lineamientos de vigilancia laboratorial.

El Comit de Mortalidad Materna, Perinatal y de la niez de las Regiones realizara auditoria al 100% de nios menores de 5 aos fallecidos por Neumona.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Fortalecer el sistema de vigilancia para detectar los cambios en el

comportamiento de la mortalidad y de la morbilidad, as como el estudio etiolgico en sitios centinelas.

Los epidemilogos de cada uno de los niveles de atencin, mantendrn actualizadas las series cronolgicas semanales de consultas por IRA, del ao en curso y al menos, de 4-6 aos anteriores, con el propsito de aplicar tcnicas de pronstico de epidemias, utilizando las tcnicas de establecimiento de corredores endmicos, la de los niveles de control y la del pronstico local de epidemias, segn lo permitan los recursos y la organizacin disponible.

Los epidemilogos de todos los niveles de atencin aplicarn tcnicas de

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Determinacin de los excesos de mortalidad por IRA para lo cual dispondrn de la notificacin semanal, del nmero total de fallecidos por todas las causas y de los fallecidos por IRA (o por Influenza o Neumonas), para determinar la mortalidad excesiva.

Los ECOSF notificarn a las unidades de salud o SIBASI el aumento inusual del nmero de enfermos con IRA consultados entre su poblacin, especialmente en nios menores de 5 aos y en los adultos mayores y otra poblacin vulnerable.

Los epidemilogos de los diferentes niveles de atencin, notificarn al nivel superior el incremento inusual en un tiempo dado del nmero de enfermos de IRA en su rea geogrfica de influenza, en particular en instituciones cerradas tales como: guarderas, centros de enseanza, centros penales, centros de trabajo y otros.

Los epidemilogos (segn corresponda) verificarn la existencia de un brote, definirn su magnitud y caracterizarn todos sus aspectos clnicos y epidemiolgicos.

Ante la presencia de un brote o de cuadros inusitados, el epidemilogo en colaboracin con el equipo del laboratorio de microbiologa, obtendr las muestras correspondientes (segn las caractersticas clnico - epidemiolgicas del brote).

El epidemilogo, conjuntamente con el resto del equipo de salud aplicar en forma urgente las medidas de control frente al foco de infeccin y ser el responsable de elaborar el informe final sobre el brote.

Para la vigilancia se usaran las definiciones de caso vigentes, como se describen en el anexo 8.

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Los laboratorios de en los sitios centinelas, colectarn los exmenes para el diagnstico de los agentes bacterianos o vrales causales, de acuerdo con indicacin del sistema de vigilancia correspondiente.

El Laboratorio central ser el encargado del monitoreo de los exmenes realizado por los laboratorios de bacteriologa y virologa.

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ANEXO 1. CLASIFICACION INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

NO COMPLICADAS

COMPLICADAS

Rino faringitis Aguda Faringoamigdalitis bacteriana Faringoamigdalitis viral

Adenitis Otitis Media aguda Absceso peri amigdalino y retro farngeo Sinusitis

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

NO COMPLICADAS

COMPLICADAS

I. Crup Infecciosos Laringitis espasmdica Epiglotitis Laringitis (L) Laringotraqueitis (LT) Laringotraqueobronquitis (LTB)

Atelectasia Empiema Absceso pulmonar Mediastinitis Pericarditis Neumotrax Edema pulmonar Traquetis bacteriana

II. Bronquitis y Traqueobronquitis III. Bronquiolitis IV. Neumonas Neumona Lobar Bronconeumonas Neumonas Intersticiales

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CONTINUACION ANEXO 1

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONIA Y LA MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AOS 1. 2. 3. 4. Bajo Peso al Nacer MENOR DE DOS MESES Malnutricin Prcticas inapropiadas de lactancia materna 5. Falta de inmunizaciones 6. Presencia de afecciones Respiratorias neonatales 9. Enfermedades crnicas Anomalas Congnitas del Aparato respiratorio Anomalas cardiovasculares Afecciones neuromusculares Asma, Fibrosis Qustica y otras enfermedades crnicas pulmonares Inmunodeficiencias

7. Contaminacin Ambiental 10. Otros factores de riesgo Humo de cigarro Humo de lea Otros contaminantes Uso previo de antibitico (automedicacin o fallas en el Tratamiento. Asistencia a centros escolares Egreso hospitalario en 10 anteriores Otros

8. Riesgo Social Hacinamiento Problemas culturales Dificultades econmicas Vivienda en lugares distantes y poco accesibles a la atencin mdica

das

El mdico debe siempre valorar los factores de riesgo presentes en cada nio que presente una IRA y especialmente en aquellos con Neumona.

A medida que aumenta el nmero de factores de riesgo presentes en el nio, se incrementa el riesgo de morbilidad grave y muerte, por lo cual deben ser seguidos estrechamente, ya sea en el hogar o en el hospital. Los TRES factores de riesgo ms importantes son el bajo peso al nacer, ser menor de 2 meses y la malnutricin proteico energtica.

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ANEXO 2. CLASIFICACIN DE LA NEUMONA EN NIOS

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ANEXO 3. CRITERIOS DE RIESGO SOCIAL EN NIOS MENORES DE 5 AOS.

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ANEXO 4. GUAS CLNICAS PARA ATENCIN DE PRINCIPALES ENFERMEDADES PEDITRICAS

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ANEXO 5. GUIA DE ATENCIN DE LA NEUMONA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Clnicos, Epidemiolgicos y de Laboratorio) MANIFESTACIONES CLINICAS Los sntomas que sugieren neumona son (en adultos mayores pueden no estar presentes) Fiebre Dolor torcico o en punta de costado Tos Seca o Productiva Disnea de grado variable Taquipnea Los sntomas no respiratorios como: Cefalea, Nauseas, Vmitos, Dolor abdominal, Diarrea Mialgias y artralgias son frecuentes en los pacientes con neumona Delirium. (sndrome confusional agudo del adulto mayor) Es prudente recordar que el adulto Mayor manifiesta menos sntomas de neumona que los pacientes ms jvenes. Por lo que se debe considerar la toma de Radiografas Los Hallazgos fsicos siguientes: Fiebre mayor de 38 grados o Hipotermia Taquipnea Trastornos del Sensorio en los casos graves Signos de consolidacin pulmonar como: submatitez o matidez localizada, vibraciones vocales aumentadas, crepitancias respiratorias localizadas, pectoriloquia afona, broncofona, Frote pleural en el 10 % de los casos

EXAMENES DE LABORATORIO Primer nivel: Hemograma A los sintomticos respiratorios: Baciloscopia.

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TRATAMIENTO: Pacientes sin factores de riesgo. PRIMERA OPCION Medicamento Dosis adolescentes y adultos Adultos mayores

Amoxicilina

1 gr V.O. cada 8 horas, en 500 Mgs. Va oral cada 8 menores de 12 aos calcular a horas x 10 das razn de 60 mg/kg/da x das 500 mg VO cada 6 horas, en Claritromicina 500 mgs. Va menores de 12 aos a razn de oral dos veces al da por 10 50 mg/kg/da x 10 das das SEGUNDA OPCION (oral)

Eritromicina **pacientes alrgicos

Medicamento Macrlidos: Claritromicina

Dosis adolescentes y adultos 500 mg cada 12 horas por 14 a 21 das. Adolescentes: 15 mg/kg/da en dos dosis 750 mg cada 24 horas por 10 das. NO UTILIZAR EN ADOLESCENTES

Adultos mayores Cefuroxima 500 mgs. Va oral cada 12 horas por 7 das

Levofloxacina

500 a 750 mg cada 24 horas por 7 a 10 das. Considerar pruebas de funcin renal

Pacientes con factores de riesgo o sospecha de neumona por grmenes no habituales.

Medicamento Amoxicilina + acido clavulanico Claritromicina Levofloxacina

Dosis adolescentes y adultos 500/125 mg cada 8 horas por 10 das * 500 mg cada 12 horas por 10 das 750 mg cada 24 horas por 10 das NO UTILIZAR EN ADOLESCENTES

Adultos mayores 500/125 mg cada 8 horas por 10 das * 500 mg cada 12 horas por 10 das 500 mg cada 24 horas por 10 das

*En menores de 12 aos la asociacin de Amoxicilina + acido clavulanico se calcular a dosis basada en la amoxicilina.

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En el tratamiento comunitario de una neumona, adems del tratamiento antibitico, debemos: Agregar analgsicos si existe dolor y/o fiebre Hidratacin oral NO utilizar antitusivos Evaluar en 48 horas. Referencia oportuna al hospital cuando existen los siguientes criterios: Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto Presin arterial sistlica mayor de 140 mmHg y presin arterial diastlica menor de 60 mmHg Confusin mental Hipotermia Co-comorbilidad que precise tratamiento, enfermedades crnicas, inmunosupresin, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal y enfermedad heptica. Sospecha de aspiracin Imposibilidad de tratamiento oral Desfavorables factores sociales Foco sptico perifrico y signos de sepsis Criterios de ingreso para el adulto mayor con neumona Mayor de 65 aos Con Co-morbilidad descompensada Estado mental alterado

Consejera: Educar a la familia y paciente en continuar y cumplir el tratamiento Alimentacin adecuada Evitar exposicin al humo, polvo y otros contaminantes Evitar la ingesta de alcohol Evitar el tabaco y otras drogas Consulta inmediata ante la aparicin de signos de peligro

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TOS Y FIEBRE

Completar Tx y control en 1 sem

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ANEXO 6. GUAS PARA MANEJO HOSPITALARIO DE PACIENTES ADOLESCENTES Y

ADULTOS CON NEUMONA. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBIOTICOS EN LA NAC FARMACO Amikacina Amoxicilina a dosis alta Amoxicilina/Ac. Clavulnico Amoxicilina/Ac. Clavulnico Amoxicilina/Ac. Clavulnico Azitromicina Cefepima Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Acetilo Ciprofloxacina Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Clindamicina Ertapenen Imipenen Levofloxacina Linezolid Meropenen Moxifloxacina Piperacilina-Tazobactam Telitromicina Tobramicina Vancomicina VIA IV VO VO VO VO VO o IV IV IV IV VO VO IV VO o IV VO IV IV IV VO o IV IV IV VO o IV IV VO IV IV DOSIS 15 mg/Kg/dia 1000 mg C/8 hrs 875/125 mg C/8 hrs. 2000/125 mg C/12 horas 1000 a 2000/200 mg C/8 hrs 500 mg C/da 2 G C/12 hrs. 1 a 2 G C/8 hrs 1 a 2 G C/12 hrs 500 mg C/ 8 hrs 500 a 750 mg C/8 hrs 400 mg C/8 a 12 hrs 500 mg C/12 hrs 300 mg C/8 hrs 600 mg C/ 8 hrs 1 G C/da 1 G C/ 8 hrs 750 mg C/dia 600 mg C/12 hrs 1 gr. C/8 hrs 400 mg.C/da 4 0.5 gr.C/6-8 hrs 800 mg C/da 6 mg/Kg./da 1000 mg C/12 hrs.

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO La duracin del tratamiento antibitico, cuando los pacientes requieren ingreso, debe tener una

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duracin de 10 a 14 das, tomando en cuenta los siguientes factores: Presencia de comorbidos Presencia de bacteremia Gravedad de la neumona Sospecha del agente etiolgico Tipo de antibitico utilizado Si la neumona es debido a L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos de 14 das. Si la neumona es por anaerobios, hasta 4 semanas. Si el antibitico utilizado es Levofloxacina se recomienda por 7 a 10 das con 500 mgs al dia por 5 das a 750 mgs al da. En pacientes con inestabilidad hemodinmica no se aconseja terapias antibiticas cortas. CRITERIOS DE TERAPIA SECUENCIAL. Anteriormente el tratamiento de la NAC hospitalizada se mantena hasta la mejora clnica y alta del paciente. Actualmente se ha desarrollado estrategias para un traslape precoz de la terapia antibitica IV a oral. Si el antibitico oral mantiene los mismos niveles plasmticos que el antibitico IV se habla de terapia secuencial. Si los niveles plasmticos son inferiores a los conseguidos por el antibitico IV se habla de terapia de disminucin. Los pacientes candidatos a terapia secuencial son aquellos que han logrado estabilidad clnica. Se considera que un paciente ha logrado estabilidad clnica cuando cumple los siguientes criterios: capacidad para la ingesta oral, ausencia de fiebre (37.8 C) mejora o resolucin de los sntomas y signos de neumona, estabilidad hemodinmica, ausencia de confusin mental, ausencia de comorbilidades inestables y ausencia de metstasis sptica u otras infecciones activas. CRITERIOS DE MEJORIA DE NAC (7). Desaparicin: Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia Normalizacin de signos vitales SpO2 >90% respirando aire ambiente Mejora de leucocitosis FALTA DE RESPUESTA Las NAC, durante su evolucin, presentan 3 periodos. El primer periodo, conocido como de inestabilidad clnica, se presenta en las 48 a 72 horas. El segundo periodo, mejora clnica temprana (24 a 48 hrs siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilizacin y a

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una normalizacin de los sntomas, signos y alteraciones analticas. El tercer periodo es conocido como mejora clnica definitiva, frecuentemente a partir del 5 da de hospitalizacin, que se considera que la NAC est clnicamente curada. Se considera falta de respuesta al tratamiento: 1. Si para el tercer da el paciente no se encuentra clnicamente estable, puede ser que la respuesta sea lenta y podr justificarse continuar con el mismo tratamiento emprico. 2. Si existe un rpido deterioro en las 24 horas, o para el 7 da est igual, es necesario revaluar al paciente, ya que las causas mas comunes son las siguientes: inadecuada seleccin del antibitico, dosis incorrecta o que no cubra patgenos resistentes, etiologa viral, micotica o fmica; interacciones medicamentosas, obstruccin bronquial por secreciones muy espesas o por cuerpo extrao. Complicaciones: superinfeccin, desarrollo de empiema o el paciente no tenga neumona. Por lo que es necesario realizar diagnostico diferencial con las siguientes enfermedades: 1. Embolia pulmonar 7. Sarcoidosis 2. Cncer de pulmn 8.Neumonia por hipersensibilidad 3. Linfoma Pulmonar 9.Reaccion a drogas 4. Bronquiolitis obliterante 10. Hemorragia pulmonar con Neumona organizada 11. Neumona eosinofilica 5. Embolia pulmonar 6. Granulomatosis de Wegener CRITERIOS DE ALTA: El alta hospitalaria se puede dar a las 24 h de alcanzar la estabilidad clnica definitiva Referir a consulta externa para control radiolgico en 4 a 6 semanas.

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ANEXO 7. GUIA DE MANEJOR PARA MUJERES EMBARAZADAS CON NEUMONA.

La incidencia de neumona en el embarazo es similar a la de las pacientes. Aunque rara vez mueren embarazadas con neumona, la enfermedad se asocia con importantes morbilidades maternas y fetales. Factores de riesgo de neumona en las mujeres embarazadas incluyen anemia, historia de asma y el uso de corticosteroides. Los sntomas clsicos de la neumona son inicio repentino de fiebre, dolor en el pecho y tos productiva de esputo purulento; sin embargo, la mayora de los pacientes no presentan sntomas clsicos. El diagnstico de neumona es similar a la de las personas adultas. Muchos de los cuadros de neumona se presentan con signos y sntomas que recuerdan los cambios propios de la gestacin y por lo tanto pueden pasar inadvertidos. La presentacin clnica de la neumona en el embarazo no difiere de los dems pacientes inmunocompetentes. Es comn encontrar tos, fiebre, escalofros, expectoracin, dolor torcico y disnea. Sin embargo, un diagnstico incorrecto puede ser comn al comienzo del cuadro, cuando la presentacin clnica es an incompleta. La tos, en particular, no es un sntoma propio del embarazo y su presencia obliga al clnico a buscar una causa subyacente. El diagnstico clnico se puede corroborar con una radiografa de trax psteroanterior que puede revelar un infiltrado alveolar con broncograma areo o focos de condensacin radiolgica. Puede observarse un derrame pleural asociado a la neumona (derrame paraneumnico) lo que podra justificar una puncin diagnstica si la cuanta del derrame es importante o la sospecha clnica de empiema es alta. La Radiografa de trax con proteccin abdominal, se requiere para diagnosticar neumona; esta investigacin nunca debe ser postergada en una mujer embarazada, en quien se sospecha que este diagnstico. La falta el diagnstico de neumona en el embarazo puede ser perjudicial, mientras que la exposicin a la radiacin muy bajo asociada con una radiografa de trax no se ha asociado con un mayor riesgo de aborto, anomalas congnitas, restriccin del crecimiento o la mortalidad perinatal. No existen antibiticos que estn formalmente autorizados para ser usados durante el embarazo. Sin embargo, hay una amplia experiencia con algunos de ellos que son tiles durante la gestacin. Las cefalosporinas, macrlidos y penicilinas son los antimicrobianos ms recomendados. Estos antibiticos se han usado con seguridad durante el embarazo y cuentan con un amplio respaldo en el mbito mundial. Durante el embarazo estn contraindicadas las quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol y las sulfonamidas (ver siguiente tabla).

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Categora

Antibitico Penicilina Sdica Ampicilina Amoxicilina Cefadroxilo Cefuroxima Ceftriaxona Eritromicina Claritromicina Azitromicina

Categora FDA B B B B B B B B B

Dosis habitual 1,000,000 UI cada 12 horas 1 gr cada 6 horas 500 mg cada 8 horas 500 mg cada 12 horas 500 mg cada 12 horas 1 gr cada dia 500 mg cada 6 horas 500 mg cada 12 horas 500 mg al dia

Penicilinas

Cefalosporinas

Macrlidos

Cualquiera sea la eleccin de un antimicrobiano para tratamiento emprico, siempre debe quedar cubierto el Neumococo (S. pneumoniae), aunque como se trata de una poblacin joven el tratamiento antibitico ptimo debiera cubrir tambin los grmenes atpicos, de modo que los macrlidos son a nuestro juicio una alternativa correcta en aquellos casos en que se decida un tratamiento ambulatorio No obstante, dada la mayor mortalidad publicada para la neumona comunitaria que complica el embarazo y al no existir datos fidedignos en nuestro medio que contradigan ese hecho, es necesario considerar la hospitalizacin de toda embarazada con sospecha de neumona y en estos casos iniciar tratamiento antibitico emprico por va parenteral que incluya un b-lactmico como aminopenicilinas ms inhibidores de la b lactamasa (por la posibilidad de Haemophillus influenzae) o cefalosporinas de 2 3 generacin no antipseudomnica. El uso adicional de macrlidos depender de la sospecha clnica de grmenes atpicos como compromiso extrapulmonar o evolucin subaguda. La adicin de un macrlido ser perentoria si la neumona requiere de la hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos. Resumen de tratamiento de mujeres embarazadas con neumona: 1. Radiografa de torax con proteccin abdominal. 2. Broncoscopia puede realizarse con seguridad en mujeres embarazadas y no debe ser postergado si la informacin obtenida ser importante para el manejo de la paciente. 3. Proporcionar O2 suplementario para mantener la saturacin de oxigeno entre 90-95% o mantener pO2 materna > 70 mmHg. 4. Oximetra, especialmente si hay preocupacin por la retencin de CO2 y recordar que la PCO2 normal en el embarazo es de 27 a 32 mmHg. As, una pCO2 de 35 mmHg ya

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representa la retencin de CO2 y posible insuficiencia respiratoria inminente. 5. Tratar la fiebre con acetaminofen. 6. Evaluacin de bienestar fetal (frecuencia cardaca fetal, ecografa obsttrica). 7. Evaluar el estado hdrico (estas pacientes son propensos al desarrollo de edema pulmonar). 8. Cultivos de sangre y esputo tincin de Gram 9. La eleccin de antibiticos para el tratamiento son similares a los utilizados en las pacientes sin embarazo, pero debido a un aumento del aclaramiento renal, pueden indicarse dosis ms altas y ms frecuentes. Sin embargo, debe evitarse el uso de tetraciclinas, claritromicina y las fluoroquinolonas. 10. Posicin de Semi Fowler o decbito lateral izquierdo Durante el puerperio se recomienda que la madre utilice medidas higinicas como lavarse las manos y utilizacin de mscara para minimizar la transmisin de la enfermedad. En general, no debe desalentar la lactancia materna. La lactancia es el mtodo preferido de la alimentacin y probablemente confiere cierta inmunidad pasiva al recin nacido. Muchos de los medicamentos utilizados para tratar enfermedades respiratorias durante el embarazo son aceptables para su uso en las madres que amamantan.

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ANEXO 8. DEFINICIONES DE CASO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. Influenza [gripe] Caso sospechoso Toda enfermedad de comienzo brusco, con fiebre elevada mayor o igual a 38 grados centgrados, cefalea, malestar general, artromialgias, odinofagia, coriza y tos. Caso Confirmado Todo caso clnico en el cual se asla el agente etiolgico o se detecta el antgeno o seroconversin en sueros pareados. Neumonas (incluye bronconeumona) Caso sospechoso: Persona de cualquier edad y sexo que presente fiebre, cefalea, mialgias, fatiga, dolor de garganta, tos seca; al examen fsico a nivel pulmonar presencia de estertores, en nios puede haber nuseas, vmitos y diarrea Caso confirmado: todo caso sospechoso que presente signos radiolgicos de neumona o se aisl el agente infecciosos a travs de pruebas de laboratorio.

Infecciones agudas de vas respiratorias superiores (IRAS) Incluir el nmero de casos de Rinofaringitis aguda [resfriado comn], catarro nasal agudo, coriza aguda, rinitis aguda e infecciosa, rinofaringitis infecciosa. Sinusitis aguda: la de localizacin maxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal, pan sinusitis, otras sinusitis agudas, y la no especificada. Faringitis aguda: estreptoccica, debida a otros microorganismos especificados y la no especificada (angina de garganta, angina aguda, faringitis: aguda, gangrenosa, infecciosa, supurativa, ulcerativa). Adems debe incluirse la Amigdalitis aguda: Estreptoccica, debida a otros microorganismos especificados y la no especificada (amigdalitis: aguda, folicular, gangrenosa, infecciosa y ulcerosa). Laringitis y traquetis aguda, laringotraquetis. Laringitis obstructiva aguda [crup] y epiglotis. Infecciones agudas de vas respiratorias superiores y sitios mltiples: laringofaringitis agudas, faringoamigdalitis. Nota importante: No deber incluirse en este rubro ningn caso de influenza o gripe, ya que estos son de diferente etiologa y sitio anatmico, adems ya estn incluidas en otro grupo especfico. Caso Sospechoso: Todo paciente con menos de 15 das de presentar signos y sntomas de: rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona, con o sin fiebre.

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Caso Confirmado: Caso sospechoso en el cual se aisl agente etiolgico. Poblacin vulnerable: personas pertenecientes al ciclo de vida de niez, adolescencia y adultez, con morbilidades asociadas o evento que ponen en riesgo su salud: inmunodepresin, embarazo, enfermedades crnicas, desnutricin, discapacidad, entre otros.

EQUIPO TECNICO RESPONSABLE Dr. Amaury Vsquez Cceres. Direccin de Vigilancia de la Salud Dr. Hctor Ramos. Direccin de Vigilancia de la Salud Dr. Ricardo Jernimo Lopez. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria Dr. Mario Ernesto Soriano. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria Dra. Ivette Yasmin Delgado. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria Dr. Raul Armando Palomo. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria Dra. Elisa Menjivar Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria

Medica Geriatra que reviso el Manejo del Adulto Mayor Dra. Margarita Pineda

Mdica neumloga que revis el documento.

Dra. Amanda Mercedes de Rodrguez (Hospital Saldaa)

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