PATOLOGIA

Manifestaciones Bucales de Paracoccidioidomicosis (Blastomicosis Suramericana) Buccal Manifestation of Paracoccidioidomycosis (South American Blastomycosis)
L.E.M. Chinellato* J.H. Damante** R.N. Fleury*** Resumen: La paracoccidioidomicosis, causada por el "Paracoccidioides brasilensis" es una micosis de gran prevalencia en pases suramericanos,en particular Brasil, la cual puede causar alteraciones sistmicas serias o hasta letal, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. En este trabajo reportamospacientes con lesiones bucales, ganglionares, tegumentalesy pulmonares. Las lesiones gingivales son particularmente enfatizadas porque el hongo se puede posicionar en el surco gingival, tomando el tratamiento periodontal particularmente importante. Mostramos los exmenes complementarios que pueden ser ejecutados por el dentista para detectar el hongo en lesiones bucales o en los linfonodos regionales tanto-:omo los aspectos microscpicos del hongo.
(Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.97-102,Mayo/Agosto, 1998).

Palabras claves: Paracoccidioidomicosis; Micosis sistmica; Enfermedades hongales

Introduccin
La paracoccidioidomicosis es una micosis sistmica causada por el hongo Paracoccidioidomicosis Brasiliensis, cuyo ambiente natural es el suelo y la materia vegetal 1,2,3. La distribucin geogrfica de la enfermedad est limitada a pases de SurAmrica, con una ocurrencia ms frecuente en Brasil. En algunos estadosbrasileos como Silo Paulo, Minas Gerais y Ro de Janeiro, la enfermedad puede ser considerada endmica 1,3.4,5.
* ProfesorDoctorDepartamento deEstomatologa, FacultaddeOdontologadeBauru,
USP, Brasil.

La paracoccidioidomicosis ataca principalmente a hombres de raza blanca (proporcin hombre/mujer es 25:1) de 25 a60 aos de edad 1,3,4,6. Los pacientes usualmente vienen de la zona rural, pero algunos casos han sido detectados en la zona urbana 3,6. El contagio ocurre a travs del tracto aerodigestivo, principalmente los pulmones, con un 70-80% de los pacientes presentando lesiones crnicas de estos rganos 3,8. La paracoccidioidomicosis puede ocurrir por infeccin directa a travs de la mucosa y diseminarse por la ruta hematognica y linftica
t,3.4.

Aunque no se han reportado casos de

entre los pacientes 97

** ProfesorAsociadoDepartamentode Estomatologa,Facultadde Odontologade

Bauru,USP,Brasil.

paracoccidioidomicosis

***Cirujano Dentista.

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infectados con "VIH", las lesiones bucales de la enfermedad pueden ocasionalmente ocurrir por la prevalencia de sujetos infectados con VIH en Sur Amrica. El hongo ha sido encontrado en el linfonodo submandibular de un paciente infectado

conVIHen Brasil3,7. Lasmanifestaciones clnicas

de la paracoccidioidomicosis pueden ocurrir en la .piel, en la mucosa, en los linfonodos y en los pulmones. Las formas orales de la enfermedad son u1ceracionescrnicas altamente dolorosas con una apariencia caracterstica parecida a la mora con hemorragias puntiformes. Las lesiones aparecen especialmente en la enca o en el margen alveolar, seguido por el paladar, los labios, la mucosa jugal, la orofaringe, la lengua y el piso de la boca. Otros aspectos clnicos que se han reportado incluyen los linfonodos regionales, la macroquilia y la sialorrea
1,3,5,9

El objetivo de este reporte es alertar a los dentistas americanos al diagnstico de una enfermedad que, aunque ahora solamente ocurre en pases suramericanos, puede eventualmente ocurrir en norteamrica. El factor migratorio y el largo tiempo de incubacin (20 a 30 aos) pueden causar que lesiones en personas que han pasado tiempo en Suramrica, especialmente en la zona rural.

Reporte de caso
Un hombre de raza blanca, con 31 aos de edad, carpintero y residiendo en zona urbana, fue referido a la Clnica de Diagnstico Oral de la Facultad de Odontologa de Bauru por su dentista para la evaluacin di agnstica de lesiones gingivalesy ganglios submandibularesinflamados. El paciente report sntomas por tres meses. Los linfonodos submandibulares estaban movibles. La piel estaba ligeramente hipermica y las reas estaban sensibles a la palpacin (Figura l-A). El examen intrabucalmostr una lesinu1cerativacon

Dolor intenso en las lesiones orales es frecuentemente reportado por los pacientes, un hecho que lleva a algunos dentistas que no estn conscientes de la enfermedad a ejecutar mltiples extracciones de dientes, favoreciendo la diseminacin de la paracoccidioidomicosis por todo el organismo. Los exmenes complementarios para el diagnstico son: radiografa de los pulmones y de las reas bucales afectadas; cultura del hongo; examen directo del hongo en hidrxido de potasio despus de raspaje de las lesiones; inmunodifusin; exmenes serolgicos con el antgeno "43 KDA-

inmunoblot"yexamenhistopatolgico 1,5.
El examen directo muestra el hongo como una estructura parecida a un quiste midiendo aproximadamente 30 l..Im.en dimetro, con una membrana de doble contorno a menudo rodeada por formas esporuladas 1,4,7,10. Una biopsia incisional muestra un proceso especfico crnico e inflamatorio con la presencia del hongo dentro de las clulas gigantes. El epitelio puede presentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa y micro abcesos 1,4,7,10.

Figura l-A - Aumento de los linfonodos submandibulares. Estos eran mviles y la piel estaba ligeramente hipermica.

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apariencia a la mora y hemorragias puntiformes en la enca insertada y en la mucosa alveolar en la regin de los incisivos inferiores (Figura l-B). El examen directo micolgico de la biopsia aspirada de los linfonodos submandibularesmostr el hongo

Figura l-B - Lesiones ulcerativas con apariencia a mora con hemorragia en forma de punta de alfiler. lAs lesiones afectan la enca insertada y la mucosa alveolar en el rea de los incisivos inferiores.

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con su membrana de doble contorno y su brote de clulas hijas (Figura l-C). Una biopsia incisional de la lesin gingival mostr una reaccin granulomatosa, y el hongo en clulas gigantes (Figura l-D). Las radiografas periapicales mostraron una reabsorcin marcada en la cresta sea alveolar. La radiografa del pecho mostr un infiltrado intersticial diseminado a travs de los pulmones (Figura 2).

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Figura 2 - Radiografa de torax con infiltrado intersticial dentro de los pulmones. Radiografias periapicales con marcada reabsorcin de la cresta alveolar.

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Diferentes reas de la paracoccidioidomicosis en diferentes pacientes son presentadas en las Figuras 3-A hasta la 3-D. En los labios, la paracoccidioidomicosis frecuentemente se manifiesta como macroquilia y lceras granulomatosas a veces localizadas en las comisuras (Figura 3-A). En la piel, la enfermedad se manifiesta como placas granulomatosas con

mrgenes elevados (Figura 3-B). El paladar puede tambin estar envuelto, mostrando lesiones granulomatosasy hemorragiaspuntiformes (Figura 3-C). Las lesiones de la lengua pueden ser confundidas con ulceras epidermoide carcinoma. El diagnstico es ejecutado por biopsia incisional y/o identificacin directa del hongo (Figura 3-D).

Figura 3-A - Paracoccidioidomicosis en el labio superior, macroquilia y lceras granulomatosas en las comisuras.

Figura 3-B - Lesiones de la piel de la paracoccidioidomicosis. Placas granulomatosas con los bordes levantados.

Figura 3-C - Apariencia de mora de las lesiones paracoccidioidomicosis en el reborde alveolar, paladar suave y duro.

Figura 3-D - Lesiones de paracoccidioidomicosis de la lengua. Aspecto clnico es similar al carcinoma epidermoide.

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Discusin
En los casos reportados en este trabajo, un
.

fuerte dolor fue un sntoma constante en los lugares

de la lesin. Estomatitis con apariencia de mora estaba presente en todos los casos estudiados, como

tambinreportadoen la literatura1,2,3,6,7,9,10,11,12.
Los mtodos diagnsticos estn principalmente basados en el examen clnico y en la identificacin del hongo por examen directo micolgico, en la cultura, en la biopsia incisional y, ms recientemente, en la serologa especfica. Con respecto al examen directo, A.L.V. Marques, MD, en una comunicacin personal del 1981, ha propuesto el raspaje de la lesin. El paciente entonces se enjuaga el local raspado con solucin salina fisiolgica y el lquido enjuagador se recoge y es sometido a centrfugacin. El material de la solucin que ha pasado por la centrfuga es examinado directamente con hidrxido de potasio al 20%, lo que provee un mejor anlisiscuantitativo y cualitativo del hongo. Los diagnsticos diferenciales de la paracoccidioidomicosis envuelven carcinoma, tuberculosis, lupus eritematoso, blastomicosis norteamericana, histoplasmosis, coccidioidomicosis, sfilis, leishmaniosis y otras lesiones

gingivales estn presentes. Los pacientes deben someterse a un perodo de seguimiento largo porque, en vez de una curacin biolgica, ha ocurrido una curacin clnica. Finalmente, debemos enfatizar la importancia de concientizar a los cirujanos orales a la manifestacin oral de la paracoccidioidomicosis, para que el diagnstico pueda ser hecho rpidamente, previniendo la progresin de la lesin al punto de que limite las condiciones de vida del paciente, semejantes a secuelas de raspado que puede traer como consecuencia la microsoma y la atresia pulmonar. Abstract Paracoccidioidomycosi, caused by paracoccidioides brasiliensis, is a deep mycosis prevalent in South American Countries, Brazil in particular, which may cause serious systemic alterations or even be lethal, especially in irnmunodepressedpatients. Wereport patients with bucal, ganglionic, tegumental and pulmonary lesions. Gingevallesions are particularly emphasised because the fungus may settle in the gingival sulcus with periodontal treatment becoming particulary important. We show the complementary tests that can be performed by the dentist to detect the fungus in buccallesions or in regional lymph nodes, as are the micriscopic aspects of the fungus. Key Words: Paracoccidioidomucosis; Sistemic Mycosis; Fungal diseases.

granulomatosas1,3,5,7. La paracoccidioidomicosis
puede ser tratada con amfotericina adems de sulfadiazina. Actualmente, el ketoconazol es considerado superior al amfotericina y puede ser administrado oralmente. El intraconazol oral

tambinha sanado a muchos pacientes 1,3,5,7. El

tratamiento de medicinas debe ser acompaado por tratamiento periodontal cuando las lesiones

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Aceptado para publieacin: Junio, 1998

Direccin para correspondencia: Prof. Dr. L.E.M. Chineldato Depto. de Diagnstico Facultad de Odontologa de Bauru, USP Alameda Otvio Pinheiro Brisola, 9-75 Vila Universitaria-Bauru-SP, Brasil CEP-17.043-101

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