REPORTE DE CASOS / CASE REPORT

Rev Med Hered. 2012; 23(3):.

Alucinaciones viscerales y cenestopticas en el diagnstico diferencial de sntomas mdicamente inexplicados.

Visceral and cenesthopathic hallucinations in the differential diagnosis of unexplained medical symptoms. Lizardo Cruzado1, Rubn Crdova2, scar Vizcarra3 RESUMEN Los sntomas mdicos inexplicados representan un porcentaje importante en la consulta mdica y acarrean una sostenida inversin de recursos y sufrimiento personal. Una considerable proporcin de estos pacientes suele adscribirse a la categora diagnstica de trastornos somatomorfos, aunque tambin cuadros de ansiedad y depresin pueden explicar un buen nmero de estos casos. Presentamos, desde la perspectiva psiquitrica, una consideracin semiolgica pertinente sobre pacientes con sntomas somticos peculiares y que pueden consultar en atencin primaria y diferentes especialidades mdicas; para tal fin, resumimos cinco casos de pacientes psicticos con prominentes alucinaciones cenestsicas y somticas; adems reseamos brevemente las caractersticas psicopatolgicas de estos fenmenos alucinatorios. PALABRAS CLAVE: Alucinaciones, sntomas, trastornos psicticos, esquizofrenia, diagnstico diferencial (Fuente: DeCS BIREME). SUMMARY Unexplained medical symptoms represent an important percentage of medical consultations and result in a significant investment of resources and personal suffering. A considerable proportion of these symptoms are attributed to the somatomorphic disorder categories, but may also be attributed to anxiety and depressive disorders. We present, from the psychiatric perspective, a semiological approach to patients with psychosomatic symptoms applicable to general practitioners and other medical specialties. To meet this objective, we collected information from five patients with psychosis affected by prominent visceral and cenesthopathic hallucinations and briefly summarized the psychopathologic features of these hallucinatory phenomena. KEY WORDS: Somatic hallucinations, psychotic disorders, schizophrenia, differential diagnosis (Source: MeSH NLM).

Mdico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 2. Mdico residente de Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 3. Mdico residente de Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
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INTRODUCCIN Sntomas mdicamente inexplicados son aquellos que no pueden atribuirse a una enfermedad fsica identificable o que son desproporcionados respecto a ella (1). Los ms frecuentes resultan de disturbios con importante componente psicosomtico como el dolor torcico no cardiaco, el sndrome de hiperventilacin, el colon irritable, dispepsias funcionales y sndromes dolorosos varios, adems de los sntomas fsicos presentes en cuadros ansiosos y depresivos pero a veces no debidamente filiados. La frecuencia de sntomas mdicamente no explicados oscila entre 25 y 50% segn diferentes muestras clnicas (1,2). Se ha prestado poca atencin a las alucinaciones somticas y cenestsicas en el contexto de los sntomas mdicamente inexplicados. De hecho, dentro de las psicosis suele brindarse mayor atencin a las alucinaciones auditivas y visuales, consideradas las primeras casi patognomnicas de trastornos psiquitricos primarios y, las segundas, como sugerentes de causa orgnica (3). Sin embargo, las denominadas vivencias de influencia somtica fueron catalogadas por Kurt Schneider como criterios de primer rango para diagnosticar esquizofrenia lo que da fe de su importancia- asimismo hasta en la tercera parte de los pacientes esquizofrnicos podemos encontrar alucinaciones somticas (dado que la prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin adulta es 1%, dedzcase la no desdeable frecuencia de estos sntomas en la labor clnica) (4). Las alucinaciones somticas tambin aparecen en depresiones psicticas y procesos cerebrales orgnicos como la epilepsia aunque estos cuadros son, en general, o menos frecuentes o ms accesibles al diagnstico clnico diferencial (5). Dentro de las alucinaciones somticas un tipo especial, las cenestsicas, reclaman un lugar destacado por su peculiar naturaleza y valor heurstico (6). No deja de ser irnica la consideracin de estos fenmenos psicopatolgicos dentro de los sntomas mdicamente inexplicados cual si las explicaciones psiquitricas o psicofisiolgicas no fuesen necesariamente mdicas (2). Perjudicada por la espuria dualidad mente-cuerpo y reflejo de la compleja interfase entre lo subjetivo y lo objetivo, la conciencia corporal as nominada por Jasperspatentiza el problema de que nuestro cuerpo es la nica parte del mundo que es simultneamente sentida por dentro y, en su superficie, percibida (7). A diferencia
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de las alucinaciones visuales y auditivas, pues, en las alucinaciones provenientes del mismo organismo no existe un estmulo externo verificable lo que las hace exiguamente estudiadas y poco comprendidas (8). Con la finalidad de contribuir al conocimiento de estos sntomas que muchas veces se presentan de primera intencin en la consulta al mdico no psiquiatra, presentamos cinco pacientes con prominentes alucinaciones somticas o cenestsicas y cuyo diagnstico result postergado por la desaplicacin de la adecuada hiptesis psicopatolgica. Caso clnico 1 Mujer de 50 aos de edad, quin hace quince empez a presentar sensacin de congestin nasal, refera que algo haba entrado a su fosa nasal izquierda y tena impulsos de cortarse la nariz para poder respirar mejor. Acudi a una posta mdica donde no hallaron anomalas en el examen fsico. Poco tiempo despus present sensacin urente rectal irradiada a la espalda, que atribua al hecho de cocinar cerca del fogn; para calmarlo se colocaba trapos mojados entre las nalgas, llegando a introducirse el polvo de ampollas de penicilina por el recto. Luego afirm que sus tripas se haban torcido, que tena cncer en el recto y supuestamente no poda defecar. Fue llevada a dos hospitales donde descartaron tal patologa. Varios meses despus, tras sufrir la prdida de una pieza dental, se preocup en demasa y mencion que empujaba sus dientes con la mano para tapar el hueco, pero tema que se cayeran al hacer fuerza con los brazos. Cuando reemplazaron su diente asegur que a travs de la herida se haban introducido piedrecitas en su nariz y cerebro. Lloraba afirmando que era observada en la calle pues todos saban lo que le pasaba, aunque negaba alucinaciones auditivas. Haba descuidado sus quehaceres y su alio personal. Luego de cinco aos fue llevada para atencin psiquitrica. Se le diagnostic esquizofrenia indiferenciada y desde entonces ha recibido diversos tratamientos, incluyendo terapia electro convulsiva. Su evolucin ha sido discreta, con varios reingresos. Caso clnico 2 Varn de 34 aos con historia de 4 aos de sensacin constante de pesadez en la parte posterior

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de la cabeza, como aturdimiento, sensacin de vaco e incapacidad para pensar. Por momentos siente que su cabeza se hubiera agrandado y concomitantemente presenta astenia. En ocasiones ha experimentado un desasosegante vaco en el pecho que no filia como ansiedad o tristeza sino como algo fsico y simultneamente siente que sus venas se hinchan. Ha abandonado toda actividad y contacto social y permanece recluido, con eventuales ideas suicidas. Por estas molestias acudi a mdicos y curanderos sin hallar alivio. Al examen se le aprecia afectivamente aplanado, con discurso pobre, autstico, y marcado defecto cognitivo. Se le diagnostic esquizofrenia indiferenciada e inici tratamiento con risperidona, con evolucin discretamente favorable. Caso clnico 3 Varn de 35 aos. Empez su enfermedad a los diecisis aos al contraer gonorrea tras coito con una prostituta. Su reaccin fue de temor y preocupacin; recibi varios tratamientos que juzg insuficientes pues segua sintindose enfermo. Progresivamente advirti cambios no especificados en la sensibilidad del pene y not una transformacin de todo su ser: era vaco por dentro, me senta distinto al resto, extrao en mi cuerpo y en mi personalidad; ya no haba ese fuego, esa vivacidad ma. Luego de un tiempo se convenci que tena prostatitis crnica y acudi a varios urlogos sin mejora alguna, incluso repetidas veces se practic cultivos de lquido prosttico, que fueron negativos. Se senta observado y afirmaba que lo crean homosexual; asimismo se masturbaba repetidas veces al da para expulsar los grumos de su prstata. Aseveraba tener un sensor malogrado a la altura del sacro que impeda la adecuada comunicacin con su cerebro, senta sus hombros cados, sus nalgas hundidas y adems, entre epigastrio y ombligo todo estaba descompuesto. El paciente fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide, ha presentado algunos sntomas depresivos pero nunca cumpli con criterios de depresin mayor ni trastorno esquizoafectivo. Hace seis aos inici tratamiento antipsictico pero ha sido muy irregular y defeccion. Caso clnico 4 Mujer de 44 aos, lleg a Lima desde una

provincia donde por diez aos haba sido sometida a procedimientos diagnsticos (sin hallazgos anormales) y varias terapias por molestias que describa como pirosis del esfago: lo tengo lleno de llagas por una electricidad que se ha quedado ah y sube y baja por mi vientre -explicaba-. Refera que inici su molestia cuando su cuada le dio un brebaje con vidrio molido para matarla como a un perro. Baj doce kilos pues ingera slo alimentos licuados y se recluy abandonando sus actividades como docente. Su hostilidad hacia los parientes era manifiesta pues los crea conjurados contra ella; adems incurra en soliloquios y risas inmotivadas y reclamaba exmenes endoscpicos sin fin. En la consulta psiquitrica sorprendi su marcado desalio, aplanamiento afectivo, pobreza y disgregacin del discurso, delusiones paranoides y alucinaciones auditivas denigrantes, adems de prominentes cenestopatas. Se le diagnstic esquizofrenia paranoide e inici tratamiento antipsictico pero por volver a su provincia no se pudo seguir su caso. Caso clnico 5 Varn de 21 aos quien desde hace dos aos evidenci merma en su rendimiento acadmico y laboral, concomitantemente asomaron extravagancias en su pensamiento como la idea de patentar una peregrina receta para hacer panes sin harina e inventar inditas formas de energa. Cuando sus proyectos fracasaban culpaba a sus familiares y devino mohno e irritable; de ser un hijo amable se torn agresivo fsica y verbalmente y abandon toda actividad. Hace varios meses acus molestias difusas a nivel torcico que adjudicaba al esfago o la trquea: ora se quejaba de no poder deglutir, ora de no poder respirar. Fue evaluado por varios mdicos, sin encontrar anormalidad, siendo sus molestias consideradas como psicosomticas. Hace seis meses empez a presionar continuamente su zona precordial y epigstrica pues sino, deca, experimentaba calambres o poda desmayarse. Fue evaluado por nuevos especialistas quienes diagnosticaron, entre otros, hgado graso y costocondritis. Finalmente acudi a consulta psiquitrica donde se verificaron delusiones somticas: se me hunden las costillas y por eso no puedo respirar y delusiones
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paranoides, pensamiento concreto, embotamiento e inversin de afectos, marcada hostilidad y cenestopatas mltiples. No hubo hallazgos fsicos de importancia. Fue internado con diagnstico de esquizofrenia paranoide. DISCUSIN No existe una clasificacin de consenso de las alucinaciones somticas -llamadas tambin alucinaciones de las sensaciones corporales- dada la ndole dispar de los fenmenos considerados (4). Sims divide a estas alucinaciones en tres grupos: superficiales (es decir, tctiles, incluyendo trmicas e hgricas), quinestsicas (relacionadas a los movimientos y posturas articulares y musculares), y las viscerales (referidas especficamente a la percepcin de los rganos internos) (5). Las alucinaciones viscerales propiamente dichas se confunden con las alucinaciones cenestsicas o cenestopticas. El trmino cenestesia tiene una larga historia; fue acuado en 1794 por J.C. Reil a partir de las races griegas koin (comn) y aesthasis (sensacin) para designar aquellas sensaciones no dependientes de los rganos sensoriales (vista, odo, tacto, gusto y olfato) sino provenientes de la percepcin interna del propio cuerpo (6). Cenestesia vendra a ser pues la experiencia global que sintetiza todas las sensaciones corporales simples y en la cual se fundamentara la conciencia y la sensacin de existencia de un yo (9); cenestopata, se refiere al disturbio y aberracin de la cenestesia, usualmente de naturaleza alucinatoria. Estos conceptos fructificaron en la psiquiatra europea continental ms no as en la inglesa y norteamericana donde las cenestopatas fueron subsumidas en el concepto genrico de alucinaciones somticas, viscerales o fenmenos de pasividad somtica (4,6). Se han descrito diferentes variedades de cenestopata: sensaciones de entumecimiento, rigidez, debilidad motora, de electricidad o quemazn, de movimiento, tironeo, presin, de peso o liviandad anormales, hundimiento, elongacin, y distorsiones de la imagen corporal. El paciente percibe estas alucinaciones en un estado de conciencia hiperreflexivo, con importante distanciamiento afectivo de modo tal que el propio cuerpo viene a ser percibido como una realidad externa, desvitalizada y, en suma, inexpresable (10). G. Huber en 1957 postul un subtipo de esquizofrenia (esquizofrenia cenestoptica) caracterizado por el
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predominio de estas experiencias extravagantes y cualitativamente anormales aunque admiti que las cenestopatas podan hallarse adems en todos los subtipos de esquizofrenia (11). En la actualidad la esquizofrenia cenestoptica es subsumida en el rubro de otras esquizofrenias (F20.8) en la CIE-10 pero en la clasificacin norteamericana de enfermedades mentales (DSM-IV), de amplia influencia en nuestro medio, no aparece (10). El valor heurstico de las alucinaciones viscerales radica en que desafan la concepcin misma de los fenmenos alucinatorios: el dolor, el vrtigo, la excitacin sexual, por ejemplo, son sensaciones subjetivas inmanentes y donde arduamente podra dirimirse desde qu punto estamos ya ante una alucinacin. Como seala Kripke, no se puede alucinar el dolor, para que una sensacin sea percibida como dolorosa tiene efectivamente que doler. Esta frase ilustra la difcil delimitacin entre alucinaciones somticas y percepciones corporales reales pero debidas a condiciones mdicas inexplicadas (4). En la prctica clnica una sencilla pero no infalible- regla es la apuntada por Berros: nos enfrentamos a una alucinacin somtica cuando el dato perceptivo no es explicable en trminos fisiolgicos y el paciente brinda sobre su vivencia una explicacin delusional (4,5,8). En cuanto al sustrato neurobiolgico de las alucinaciones viscerales y cenestopticas se ha descrito afectacin dienceflica, lmbica y del crtex parietal e insular (12,13). La resonancia magntica funcional ha demostrado la activacin de la corteza somatotpica en pacientes con alucinaciones cenestsicas e incluso, con estimulacin magntica transcraneal a dichas reas corticales, se ha reportado alivio de las respectivas alucinaciones (14). Cabe anotar que hoy en da la investigacin neurobiolgica abona la clsica concepcin de cenestesia al describir en la corteza insular del hemisferio no dominante el sustrato para la evaluacin subjetiva de cmo el individuo se siente. Inclusive este sistema, aferentizado por la va espino-tlamo-cortical (lmina I) y no descrito en otros primates, informara no slo de la homeostasis visceral sino de la condicin fisiolgica del individuo y sera el primordio de la conciencia del yo (12). Las alucinaciones somticas no son patognomnicas de un nico diagnstico y no poseen valor pronstico (5). Nuestros cinco casos, brevemente reseados con enfoque semiolgico, muestran presentaciones tpicas de esquizofrenia con riqueza

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de alucinaciones viscerales y cenestopticas. Antes de su final evaluacin por psiquiatra, todos los pacientes recibieron diagnsticos varios, mltiples exmenes y tratamientos infructuosos, situacin que tambin ha llamado la atencin en otras latitudes (15). Como seala Blom, las cenestopatas hoy parecen ser escasamente detectadas y por tanto descuidadas en su afronte (4). Sin embargo, as como los trastornos psiquitricos pueden ser sub-diagnosticados en la atencin primaria lo que es objeto de crtica por los profesionales de la salud mental-, lo opuesto sigue siendo un reto: que los psiquiatras velen activamente por las necesidades mdicas bsicas de sus pacientes pues usualmente los pacientes psicticos sufren un retardo en el diagnstico y tratamiento de sus males somticos; as como estos pacientes pueden alucinar, no debe olvidarse que tambin pueden sufrir padecimientos distintos a su trastorno psiquitrico primario (16). Aunque en la vieta 3 pareciera esbozarse un Sndrome de Cotard -delusiones sistematizadas de negacin, nihilistas y de enormidad negativa, ligadas a convicciones hipocondriformes y de inexistencia personal, donde el paciente afirma que est muerto o putrefacto y que a veces se suscita en la depresin psictica- (3), se puede descartar este sndrome pues en el sndrome de Cotard el nfasis va en lo delusional y no en lo alucinatorio, por aadidura ya V. Saavedra distingui una variedad de pseudo-Cotard (17) que corresponde precisamente a la antes mencionada esquizofrenia cenestoptica (18), y se han diferenciado las vivencias tanticas propias de la esquizofrenia, distintas a las depresivas (19). Aqu cabe anotar que, aparte de sospechar la presencia de trastornos mentales y conocer sus criterios diagnsticos cmplese el viejo adagio de que el mdico encuentra lo que busca y busca lo que conoce - debe tambin ponderarse la expresin verbal idiosincrtica de cada paciente ya que un lenguaje alambicado, proveniente de un contexto cultural dismil al del examinador, podra sugerir errneamente la presencia de molestias somticas extravagantes (20); adems en nuestro medio la depresin enmascarada, con prominente presentacin somtica pero que no alcanza la desmesura semiolgica de la cenestopata ni el deterioro caracterstico de la esquizofrenia, ser un importante diagnstico diferencial de trastornos con alucinaciones cenestopticas y viscerales (2,21). En conclusin, planteamos que las alucinaciones

viscerales y cenestopticas figuren en el diagnstico diferencial de pacientes con sntomas somticos inexplicados junto a otras patologas psiquitricas que se presentan con sntomas predominantemente somticos. En nuestro medio urge estudiar de modo sistemtico la psicopatologa de la cenestesia -como sensacin no slo visceral sino fisiolgica del organismo todo (12)- as como su encuadre nosolgico e implicancias diagnsticas y teraputicas. Agradecimiento: A los revisores annimos de nuestro artculo por sus valiosas sugerencias. Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses. Correspondencia: Lizardo Cruzado Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Av. Eloy Espinoza 709. Urb. Palao. San Martn de Porres. Lima 31. Correo electrnico: lizardo_cruzado@yahoo.com REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Abbey SE. Trastorno de somatizacin y trastornos somatomorfos. En: Levenson JL. Tratado de medicina psicosomtica. Barcelona: Ars Mdica; 2006. p. 275 299. 2. Bombana JA. Sintomas somticos inexplicados clinicamente: um campo impreciso entre a psiquiatria e a clnica mdica. J Bras Psiquiatr. 2006; 55: 308 312. 3. Delgado H. Curso de Psiquiatra. 6 ed. Lima: UPCH; 1993. p. 31-45. 4. Blom JD, Sommer IEC. Hallucinations of bodily sensations. En: Blom JD, Sommer IEC. Hallucinations. Research and practice. New York: Springer; 2012. p. 157-169. 5. Oyebode F. Sims Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. Edinburgh: Saunders Elsevier; 2008. p. 95-120. 6. Jenkins G, Rhricht F. From cenesthesias to cenesthopathic schizophrenia: a historical and phenomenological review. Psychopathology. 2007; 40: 361-368. 7. Jaspers K. Psicopatologa general. Mxico; Fondo de Cultura Econmica: 2001. (Trad. de Saubidet RO y Santilln DA). p. 102. Rev Med Hered. 2012; 23. 197

Cruzado L. et al.

8. Berrios GE. Tactile hallucinations: conceptual and historical aspects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982; 45: 285293. 9. Stanghellini G. Embodiment and schizophrenia. World Psychiatry. 2009; 8: 56-59. 10. Somburg O, Steinberg H. Cenesthetic schizophrenia by Huber: 50 years of a concept. Fortschr Neurol Psychiat. 2008; 76: 413-420. 11. Huber G. Cenesthopathic schizophrenia as conciseness type of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1971; 47: 349-362. 12. Craig AD. How do you feel? Interoception: the sense of the physiological condition of the body. Nat Rev Neurosci. 2002; 3: 655-666. 13. Br KJ, Gaser C, Nenadic I, Sauer H. Transient activation of a somatosensory area in painful hallucinations shown by fMRI. Neuroreport. 2002; 13: 805-8. 14. Jardri R, Pins D, Thomas P. A case of fMRI-guided  rTMS treatment of coenesthetic hallucinations. Am J Psychiatry. 2008; 165: 1490-1491. 15. Rhricht F, Gudi A, Lewis-Fernandez R. Medically unexplained physical symptoms masking (cenesthopathic) schizophrenia: a case series. J Psychiatr Pract. 2010; 16: 258-264.

16. Folsom D. Improving physical health care for patients with serious mental illness. En: Meyer JM, Nasrallah HA. Medical illness and schizophrenia. 2nd ed. Virginia: American Psychiatric Publishing; 2009. p. 3-16. 17. Saavedra V. El sndrome de Cotard. Consideraciones psicopatolgicas y nosogrficas. Rev Neuropsiquiatr. 1968; 31:145-74. 18. Saavedra A. Forma cenestoptica de la esquizofrenia. Rev Neuropsiquiatr. 1966; 29: 320-351. 19. Rojas-Malpica C. Vivencias tanticas en la esquizofrenia y los otros trastornos delirantes. Rev Neuropsiquiatr. 2003; 66: 43-51. 20. Martnez-Hernez A. Cuando las hormigas corretean por el cerebro: retos y realidades de la psiquiatra cultural. Cad Sade Pblica. 2006; 22: 2269-2280. 21. Concha I. Depresin enmascarada. Cuad Neurol. 1997; 22:13-16.

Recibido: 19/05/11 Aceptado para publicacin: 09/08/12

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