MINISTRIO PBLICO FEDERAL - MPF PROCURADORIA FEDERAL DOS DIREITOS DO CIDADO PFDC

PARECER SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA E HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO SOB A PERSPECTIVA DA LEI N 10.216/2001

BRASLIA DF 2011

MINISTRIO PBLICO FEDERAL - MPF PROCURADORIA FEDERAL DOS DIREITOS DO CIDADO PFDC

PARECER SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA E HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO SOB A PERSPECTIVA DA LEI N 10.216/2001

BRASLIA DF 2011

Ministrio Pblico Federal Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado Procurador Geral da Repblica Roberto Monteiro Gurgel Santos Procuradora Federal dos Direitos do Cidado Gilda Pereira de Carvalho Membros da Comisso PFDC instituda por meio da Portaria n 17/2009 Haroldo Caetano da Silva, Promotor de Justia do MP/GO e criador do PAILI Programa de Ateno ao Louco Infrator Luciana Barbosa Musse, Graduada em Direito e Psicologia e Professora Doutora em Direito Mrcia Maria Regueira Lins Caldas, servidora da PFDC/MPF Margarida Mamede, Professora Doutora em Psicologia Clnica Maria do Socorro Leite de Paiva, Procuradora Regional da Repblica da PRR/5 Regio Tnia Maria Nava Marchewka, Procuradora de Justia do MPDFT e Professora Doutora em Direito na rea de sade mental Walter Ferreira de Oliveira, Mdico Sanitarista e Professor Doutor Redao Luciana Barbosa Musse Reviso Tcnica Maria Jos Constantino Petri Projeto grfico e diagramao Cristine Maia

SUMRIO
APRESENTAO ....................................................................................... 8 1. INTRODUO ...................................................................................... 10 2. REFERENCIAIS TERICOS E TERMINOLOGIA EM SADE MENTAL 2.1 Subjetividade: loucura ou transtorno mental?....................................... 13 2.1.1 Paciente ou usurio ................................................................... 13 2.1.2 Louco infrator ou pessoa com transtorno mental em conflito com a lei .. 13

2.2 Sade mental ou Ateno Psicossocial ................................................. 14 2.3 Rede e Territrio ................................................................................. 15 2.4 Sofrimento Psquico ............................................................................ 16

3. A REFORMA DA ATENO EM SADE MENTAL NO BRASIL 3.1 A contribuio do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental na Reforma Psiquitrica Brasileira ........................................................ 17 3.2 O processo de redemocratizao e os rumos do Movimento nos primeiros anos de construo do SUS .................................................. 19 3.3 A experincia de Santos e o nascimento dos servios substitutivos lgica manicomial .......................................................................... 21 3.4 Os desafios da integralidade: ateno psicossocial e ateno bsica um encontro promissor? .................................................................. 23

4. do manicmio judicirio ao hospital de custdia e tratamento psiquitrico no Brasil 4.1 O surgimento do Manicmio Judicirio .............................................. 26 4.2 HCTPs e sua ambiguidade existencial .................................................. 27

4.3 Outras ambiguidades do MJ/HCTP ....................................................... 32 4.3.1 Mdicos versus juzes ................................................................ 32 4.3.2 Equipe de Ateno Psicossocial versus guardas .......................... 33 4.3.3 Psicticos versus Psicopatas .................................................... 33 4.3.3.1 O que sociopatia .................................................. 34 4.3.3.2 Contextualizando a questo do carter e sua relao com a sociopatia ........................................ 36 4.3.3.3 A sociopatia e os dilemas na atribuio da culpabilidade e da pena ............................................. 37

5. RESPONSABILIDADE PENAL E MEDIDA DE SEGURANA NA LEGISLAO BRASILEIRA ........................................................................ 40 5.1 O impacto da lei n. 10.216 no Projeto de Lei n. 3.473/2000 .................... 46 5.2 A medida de segurana no Projeto de Lei n. 5.075/2001..................... 48

6. PERICULOSIDADE, MEDIDA DE SEGURANA E A LEI N. 10.216/2001 ................................................................... 51 6.1 Internao psiquitrica compulsria .................................................... 54 6.2 A inconstitucionalidade da internao psiquitrica compulsria ............. 56 6.3 A revogao da legislao penal pela Lei n. 10.216/2001 ................... 57 7. UM CAMINHO A SER SEGUIDO: A ATENO PSICOSSOCIAL PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL EM CONFLITO COM A LEI NO SUS E A EXTINO DOS HCTPs ............................................................. 58 7.1 Um avano ignorado: as resolues do CNPCP e do CNJ e a adequao das diretrizes para o cumprimento das Medidas de Segurana lei n 10.216/2001 .............................................................................................. 62

7.2 Experincias de ateno jurdica e psicossocial pessoa com transtorno mental em conflito com a lei em consonncia com a lei n. 10.216/2001 7.2.1 O Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio - PAI- PJ ... 7.2.2 O Programa de Ateno ao Louco Infrator PAILI ...................... 7.2.3 O Programa de Braslia ............................................................. 66 67 71

7.3 A extino dos HCTPs e a realocao dos recursos que lhe so destinados ............................................................................................... 71 8. A FORMAO E CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DA SADE, DAS REAS PSI E JURDICA PARA ATUAREM NO CAMPO DA ATENO PSICOSSOCIAL PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL EM CONFLITO COM A LEI ............................................................................. 73 9. CONSIDERAES DA COMISSO.......................................................... 75

10. REFERNCIAS ..................................................................................... 79 11. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ................................................. 82 ANEXOS Edital de Convocao da Audincia Pblica ................................................ 83 Programao da Audincia Pblica ........................................................... 84

APRESENTAO

m outubro de 2008 a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado (PFDC/MPF) promoveu o workshop Sade Mental e Reforma Psiquitrica, ocasio em que foi problematizado que os pacientes em cumprimento de medida de segurana no eram acompanhados por equipe multidisciplinar da rea de sade, apenas pelos rgos do sistema penitencirio, e que a Lei de Reforma Psiquitrica alterou a Lei de Execues Penais (LEP) e o Cdigo Penal no que se refere medida de segurana. Em maio de 2009, a PFDC participou do seminrio Justia e Sade Mental, realizado em Braslia e em So Paulo pela 2CCR e pela PRR/3. Na ocasio, a PFDC coordenou o painel sobre Medida de Segurana e perspetivas de tratamentos onde foram apresentados iniciativas como o Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator no Estado de Gois (PAILI) e o Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio Portador de Sofrimento Mental Infrator (PAI-PJ). Em 29 de setembro de 2009, vspera

da Marcha dos Usurios de Sade Mental pela Reforma Psiquitrica Antimanicominal, a PFDC participou de reunio com a Vice-Procuradora Geral da Repblica e a Corregedora Geral na qual compareceram usurios, familiares e representantes de organizaes civis dos servios de sade mental. O grupo entregou ao Ministrio Pblico documento com pauta para atuao da Procuradoria Geral da Repblica, do qual destaco duas reivindicaes: 1)(...) a urgente e necessria reformulao da LEP e do prprio CP e CPC, de acordo com os princpios da Lei 10.216/2001(...) a construo de solues jurdicas, clnicas e sociais para as pessoas em sofrimento mental durante o tempo que mantm relaes com a justia penal. 2) promover aes de mobilizao e orientao junto aos juzes criminais e MP para implantao de aes e servios para acompanhamento do processo criminal do 'louco infrator' (...). Depois de vrias aes empreendidas, ou delas tendo participado, a PFDC

criou em dezembro de 2009 Comisso para discutir e elaborar parecer sobre a situao das pessoas em Medidas de Segurana, no mbito do Inqurito Civil Pblico n 1.00.000.004683/201180, no qual vislumbrou-se a realizao de audincia pblica reunindo especialistas e autoridades da rea de sade e da rea jurdica, a fim de subsdiarem o desiderato do referido ICP que de recolher subsdios para promoo de aes junto aos poderes competentes, aos conselhos profissionais, ao Ministrio Pblico, academia, advogados e entidades civis, dentre outros. Destaco que j temos relevantes iniciativas na rea, tais como o PAILI e o PAI-PJ congratulados com o prmio Innovare e experincia mais recente no Distrito Federal, todas essas inicia-

tivas que romperam com o antigo modelo de execuo penal, possibilitando que as pessoas em cumprimento de medida de segurana recebam acompanhamento muldisciplinar, como preconiza a Lei 10216/2001. O presente parecer e as exposies que sero apresentadas no mbito da audincia pblica sero para a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, as Procuradorias dos Direitos dos Cidados nos estados e municpios e para os promotores do MP importante fonte para atuao. Tenho a confiana de que esses subsdios igualmente possam contribuir para a implementao de modelos legais efetivamente pautados na proteo dos direitos humanos, assegurando, enfim, os direitos fundamentais da pessoa com transtorno mental.

Gilda Pereira de Carvalho Procuradora Federal dos Direitos do Cidado

1. INTRODUO

Uma comisso multidisciplinar1 constituda por reconhecidas autoridades em ateno psicossocial2 foi convocada a realizar uma anlise da legislao penal, processual penal e da lei de execues penais (LEP) no tocante ao cumprimento de medidas de segurana, tanto ambulatoriais, quanto em Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP), luz da lei
1 Margarida Mamede, psicloga em So Paulo e Mrcia Maria Regueira Lins, assessora de sade mental da PFDC. Haroldo Caetano da Silva, membro do MP/ GO e Tnia Maria Nava Marchewka, procuradora de Justia do MPDFT. Walter Ferreira de Oliveira, psiquiatra em SC. Maria do Socorro Leite de Paiva, procuradora da Repblica em PE. Luciana Barbosa Musse, professora universitria no DF. 2 Ateno Psicossocial termo que, pela representatividade e por seu carter interdisciplinar, consolida-se como uma importante atualizao na terminologia sade mental, contemplando [...] um conjunto de aes terico-prticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substiturem o Modo Asilar, e algumas vezes o prprio paradigma da Psiquiatria, conforme ser tratado na seo 2.2 (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2003, p. 31). Por isso, ser adotado neste documento em substituio sade mental, exceto quando a expresso for utilizada para indicar eventos, siglas ou rgos, quando, ento, ser mantida.

n. 10.216/2001, da qual resulta este parecer sobre o tratamento jurdicolegislativo dispensado pessoa com transtornos mentais em conflito com a lei, cumprindo medidas de segurana no pas3 visando a: (a) fornecer elementos para a definio de estratgias e metas de atuao do Ministrio Pblico Federal com relao s polticas pblicas em Ateno Psicossocial voltadas para esse especfico grupo de pessoas; (b) garantir os direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei por meio de efetiva poltica pblica de sade mental; (c) melhorar os ndices de eficincia
3 O foco deste parecer, bem como das consideraes consequentes, a pessoa adulta com transtornos mentais em conflito com a lei em Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico HCTP , tendo em vista as medidas de segurana tal como se encontram disciplinadas no sistema jurdico brasileiro. Sabe-se que, ao lado da ausncia de polticas pblicas voltadas para a ateno psicossocial da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, a carncia de polticas pblicas para atender ao adicto e adolescente em conflito com a lei com diagnstico de transtorno mental tambm flagrante, mas, pelas suas especificidades, no sero abordadas aqui.

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das polticas institucionais concernentes s pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei; (d) ser um instrumento de dilogo no avano das polticas pblicas em Ateno Psicossocial, no Brasil; (e) reafirmar antigas reivindicaes do movimento social, dos trabalhadores em sade mental, familiares, usurios e acadmicos, que apesar de serem reiteradamente apresentadas e debatidas ainda no foram atendidas pelo poder pblico; (f) verificar se a Poltica Nacional de Sade Mental vem sendo efetivada nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico; (g) verificar se a Poltica de Tratamento Penal ou Execuo Penal efetivamente atende os HCTPs. A metodologia de elaborao desse documento est embasada em pesquisas bibliogrficas de textos terico-acadmicos, documentos oficiais e legislao j existentes, em especial: Resoluo 46/119, da Assemblia Geral das Naes Unidas (ONU), sobre Proteo de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistncia sade mental, Declarao de Caracas, Constituio Federal, Lei n. 10.216/2001, Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH-3). Essa demanda da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado

(PFDC) to oportuna quanto coerente, pois, de um lado, a falta de polticas pblicas intersetoriais voltadas para as pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, apesar dos avanos havidos, e do decurso de dez anos da promulgao da lei n. 10.216/2001, ainda uma realidade e, no campo social, o debate, no mbito da Reforma Psiquitrica, sobre a situao das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei ainda incipiente. Por outro lado, vislumbra-se nos ltimos dois anos, no universo da ateno psicossocial brasileira, a retomada da mobilizao, das discusses e reivindicaes, por diferentes atores, em sade mental, junto defesa dos prprios direitos humanos desse grupo de pessoas, conforme ilustrado a seguir. O Brasil, em 2009, em reconhecimento ao trabalho que vem sendo realizado em total conformidade com as diretrizes de sade mental fixadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) foi convidado por aquele organismo1 para dar a sua contribuio Reforma Psiquitrica Internacional. A promoo, pelo prprio Ministrio Pblico Federal, de evento, em maio de 2009, sobre a relao entre Justia e Doena Mental. A realizao do I Simpsio

1 Para maiores informaes sobre a participao do Brasil na reformulao de polticas pblicas internacionais em Ateno Psicossocial: http://www.brasil.gov.br/noticias/ultimas_noticias/130709-13/>. Acesso: 17 jul.2009.

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Internacional sobre Manicmios Judicirios e Sade Mental, promovido pela Coordenadoria de Sade da Secretaria da Administrao Penitenciria de So Paulo e pela Faculdade de Sade Pblica da USP , realizado na cidade de So Paulo, em 16 a 18 de setembro de 2009, com apoio da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e do Conselho Regional de Psicologia do Estado da 6 Regio (CRP 6 Regio). A emblemtica marcha dos usurios de sade mental pela retomada da reforma psiquitrica e a luta antimanicomial, ocorrida em Braslia a 30 de Setembro de 2009, com mais de duas mil pessoas, exps a necessidade de se dar continuidade melhoria e implementao das polticas pblicas em sade mental j previstas na legislao que disciplina essa matria. A IV Conferncia Nacional em Sade Mental Ateno Psicossocial direito e compromisso de todos: consolidar avanos e enfrentar desafios veio em meados de 2010 depois de nove anos da anterior tambm visando retomada da implementao de polticas pblicas em sade mental e a atuao dos movimentos sociais em Ateno Psicossocial. O I e II Encontro Nacional sobre o Atendimento a Pessoas em Medida
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de Segurana, do Ministrio da Sade, Braslia, 2010, por sua vez reitera a questo. A necessidade de melhor dilogo com os profissionais do Direito que atuam na defesa dos direitos fundamentais do cidado j situa a questo da Ateno Psicossocial como uma temtica tanto de sade pblica como de justia, carecendo de um esforo conjunto e articulado para o seu devido enfrentamento. Aliado ao anteriormente exposto necessrio tornar efetiva a prpria lei n. 10.216/2001 e demais normas que integram o arcabouo legislativo na seara da Ateno Psicossocial. Assim, este documento vem se somar ao grande esforo para melhor tratar das medidas de segurana no pas, que j atingem, pelo menos, mais de 3.5 mil pessoas, segundo o Ministrio da Justia11, buscando ainda fomentar o debate e o avano das polticas pblicas em ateno psicossocial pessoa com transtorno mental em conflito com a lei no Brasil.

1 Essas informaes devem ser repassadas ao Ministrio da Justia pelos prprios gestores dos HCTPs, o que nem sempre ocorre. Logo, conforme ser tratado na seo 4.2 deste documento, esses dados no correspondem ao nmero de pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei em medida de segurana no Brasil.

2. REFERENCIAIS TERICOS E TERMINOLOGIA EM SADE MENTAL

Referenciais tericos e terminologias propostos ou utilizados sempre refletem uma concepo de mundo, sendo, portanto, necessariamente datados porque historicamente construdos e continuamente reformulados, fazendo-se ento necessrio comear esse tpico por uma explanao preliminar. 2.1 Subjetividade: loucura ou transtorno mental? Como se referir propriamente pessoa com diagnstico de algum tipo de transtorno mental? Hodiernas expresses doente mental, portador de transtorno mental, sofredor psquico apontam todas para tal grupo, critica Basaglia1,1 conforme destacam a doena em detrimento da pessoa. Neste parecer, opta-se pela expresso pessoa com transtorno mental, pois marca melhor o entendimento desta comisso de que a prevalncia da pessoa em detrimento do transtorno. 2.1.1 Paciente ou usurio De modo equivalente, opta-se no contexto deste documento pela utilizao do termo usurio, desde que o termo paciente, apesar de consagrado pelo uso, cada vez mais to1 BASAGLIA, Franco. A instituio negada. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

mado por crticos e reformistas como um estigma, por evocar a relao de poder entre os profissionais da sade e as pessoas sob cuidados, levando coisificao do indivduo e sua consequente passividade no prprio processo de tratamento, tornandoo incapaz de responsabilizar-se por acontecimentos que podem de alguma forma influenciar no seu tratamento (OLIVEIRA, 2010). 2.1.2 Louco infrator ou pessoa com transtorno mental em conflito com a lei Essa mesma problemtica, ligada busca por uma denominao mais apropriada que possa assim realar nuances cruciais, aparece ainda mais complexa quando se refere ao indivduo tradicionalmente identificado pelo termo de louco infrator, amplamente adotado pela legislao, decises judiciais e mesmo iniciativas pioneiras, como o Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator - PAILI, do Ministrio Pblico de Gois; entretanto, de modo extensivo e coerente, prope-se a adoo da terminologia pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, para reforar, por meio de sistemtica explicitao, todos os componentes da excluso psicossocial que se pretende combater.
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2.2 Sade mental ou Ateno Psicossocial O estudo do psiquismo em suas diversas correntes muito diverge.
[] h uma tenso histrica entre duas vertentes principais no que se refere ao estudo dos fenmenos mentais: a vertente biomdica [] e a vertente psicodinmica. (OLIVEIRA, 2010).

Importa notar que originalmente o conceito de Doena Mental est implicado nos termos do que se chamou de Sade Mental: uma contradio terminolgica no exclusiva da Psiquiatria, mas generalizada por toda a Medicina ocidental que, partindo de seu prprio paradigma como cincia, coloca-se como a forma legtima para tratar daquilo mesmo para o que se reconhece como a nica com competncia o bastante para determinar. O Higienismo, movimento com grande influncia sobre a Medicina em geral, e a Psiquiatria em particular, sobretudo na segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX, exemplificou bem tal modelo, pregando abertamente a extenso do saber mdico para alm da doena, abrindo espao para outros modelos de ateno, cuidado e amparo, que passaram a privilegiar a preveno e a profilaxia, por exemplo. Entretanto, se a expresso sade mental j representou algum avano nesse passado; atualmente questionada por ainda permanecer atrelada

primazia dos profissionais da medicina e do hospital como local privilegiado de tratamento, o que se mostra incompatvel com as novas propostas que visam a superar essa lgica tradicional, [...] incorporando a filosofia da promoo, as idias da responsabilidade sanitria, da incluso social, da reabilitao, dos projetos teraputicos personalizados, enfim [...] de uma srie de dispositivos j disponveis para remodelar adequadamente o encaminhamento dessa questo. Os Centros de Ateno Psicossocial CAPS j se firmam como o

[] dispositivo fundamental do modelo de ateno psicossocial substitutivo ao hospital psiquitrico, ressaltando sua funo estratgica de articulador da rede de servios, e a necessidade de potencializar parcerias intersetoriais e de intensificar a comunicao entre os CAPS, a rede de sade mental e a rede geral de sade, contemplando as dimenses intra e intersetoriais. (SUS, 2010, p.69).

Portanto, como j antecipado, o termo Ateno Psicossocial, pela representatividade e por seu carter interdisciplinar, consolid a-se ento como uma importante atualizao na referida terminologia, contemplando [...] um conjunto de aes terico-prticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substiturem o Modo Asilar, e algumas vezes o prprio para-

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digma da Psiquiatria (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2003, p. 31). 2.3 Rede e Territrio A palavra rede assumiu diversas conotaes, seja no senso comum, em reas tcnicas especficas, e mesmo no prprio convvio social. No campo da Ateno Psicossocial o trabalho em rede tomou uma dimenso e um significado especiais, ao se encontar associado a servios, cuidados, gestores, pessoas, todo
[...] um conjunto de dispositivos e prticas que devem ser criados e mantidos e sem os quais se torna invivel a melhoria da condio das pessoas diagnosticadas com problemas psquicos e da qualidade de vida das comunidades, a partir do vis do bem-estar fsico, mental e social [OLIVEIRA, 2010]

prpria dos fenmenos mentais, das angstias humanas mais bsicas ao sofrimento psquico mais atroz. Importa notar ento que tal noo de rede implica no reconhecimento de um territrio indissocivel muito especfico, entendendo-se por territrio:
[...] a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a idia do territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus equipamentos [MINISTRIO DA SADE, 2005]

Para Sluzky (apud MOREIRA; MELO, 2005, p. 71-72), a rede um mapa mnimo, o conjunto de todas as pessoas com as quais uma dada pessoa interage de formas diferenciadas. Plural, aberta e capilarizada, uma rede inclui diferentes setores, com diferentes formas de abordagem, refletindo naturalmente a complexidade

Essa relao intrnseca entre territrio e rede, conforme ilustrada, prope a unidade integrada que serve como padro bsico de referncia ao campo da Ateno Psicossocial:

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articulados na rede de servios de sade e necessitam permanentemente de outras redes sociais, de outros setores afins, para fazer face complexidade das demandas de incluso daqueles que esto excludos da sociedade por transtornos mentais.

REDE DE ATENO SADE MENTAL

Fonte: Ministrio da Sade, 2005, p. 26

sFinal

Nessa rede, o espao dos hospitais psiquitricos 11 e, por conseguinte, dos HCTPs residual e deve ser buscado em ltimo caso, conforme art. 4 da lei n. 10.216/2001. 2.4 Sofrimento Psquico Embora algum sofrimento psquico seja inerente prpria condio humana, a expresso est tecnicamente reservada para designar [...] um conjunto de condies psicolgicas que, apesar de no caracterizar uma doen-

a, gera determinados sinais e sintomas [...], segundo Souza (2005). 5/31/04, 6:33 PM O termo presta uma funo de extrema importncia na prtica da Ateno Psicossocial por incluir uma parcela significativa da populao que se encontra incapacitada de manter a sua rotina, mas no tem necessariamente um diagnstico de transtorno mental, vendo-se, frequentemente, agravarem-se os problemas quando sistematicamente negligenciados.

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Trata-se de verdadeiro ponto nevrlgico da questo, porque remete a esse sem nmero de pessoas que, eventual ou cronicamente, rompem com sua ordem relacional, profissional e at pessoal, sem que sejam identificadas, e menos ainda acolhidas e tratadas,

como indivduos em sofrimento psquico, seja por seus familiares, pares ou pelos prprios dispositivos de Ateno Psicossocial disponveis. Algumas delas podem, inclusive, ser encontradas no sistema prisional, cumprindo medida de segurana.

3. A REFORMA DA ATENO EM SADE MENTAL NO BRASIL

Conforme pode se depreender da reflexo sobre termos utilizados em sade mental, expostos na seo 2, a psiquiatria passou e passa por diferentes mudanas. A concepo de doena (mental) foi substituda pela de sade (mental) e o tratamento cientfico e social dispensado s pessoas com transtornos mentais ou sofrimento psquico sofreu profundas releituras, como a seguir analisado.
Este movimento, ou conjunto de movimentos, a que costumamos nos referir como Reforma Psiquitrica (RP) um processo social de altssima complexidade e completa 30 anos no Brasil, tendo seu incio marcado pelo Movimento de Trabalhadores de Ateno psicossocial (MTSM) deflagrado no Rio de Janeiro, em 1978, no bojo de outros movimentos pela liberdade, pelos direitos humanos e pelo fim da ditadura militar no pas. De l para c, a trajetria da RP propiciou transformaes profundas no setor sade, com repercusses para toda a sociedade, at chegar ao conjunto de aes, iniciativas e servios que hoje a compem, caracterizando-a tanto como movimento scio-profissional como rede de dispositivos acoplada ao aparelho de estado (Amarante e Oliveira, 2004). (OLIVEIRA, 2009, p. 2).

A sntese desse processo, que coincide com a (re)democratizao do pas e se caracteriza, sobretudo, pela busca do (re)conhecimento dos direitos e da cidadania do louco e sua (re)insero psicossocial, ser apresentado, a seguir. 3.1 A contribuio do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental na Reforma Psiquitrica Brasileira Consoante Amarante e Oliveira (2004), o movimento emergiu em 1978, a partir das denncias de psiquiatras que tornaram pblicas as condies de violncia a que eram submetidos os internos dos hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade. s denncias se sucederam paralisaes das atividades dos profissionais da sade mental, o que levou o governo da poca, em retaliao, a editar

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[...] o famigerado Decreto-Lei 1632, que proibia qualquer espcie de greve nos setores considerados essenciais. Essa atitude do governo s fez fortalecer o movimento, que, nesse mesmo ano ampliou suas bases e realizou o Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em Santa Catarina, o qual, pela sua proposta poltico-cientfica ficou conhecido como o Congresso da Abertura. No Rio de Janeiro, no mesmo emblemtico ano de 1978, aconteceu o I Simpsio Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies, coordenado por Gregrio Baremblitt, com o intuito de fundar uma nova sociedade psicanaltica, o Instituto Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies IBRAPSI. O evento possibilitou a vinda ao Brasil de alguns dos principais crticos da psiquiatria, dentre eles Franco Basaglia, Felix Guattari, Robert Castel, Thomas Szasz e Erving Goffman, contando ainda com a presena de Shere Hite (AMARANTE, OLIVEIRA, 2004). Dentre os tericos anteriormente citados, houve uma importante aproximao do MTSM com Basaglia, pois a Itlia havia aprovado a Lei de Reforma Psiquitrica Italiana, conhecida como Lei Basaglia, resultado do Movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana, o que o aproximava das expectativas brasileiras. (AMARANTE, OLIVEIRA, 2004). Outro acontecimento deste perodo que merece registro e o I Congresso Nacional dos Trabalhadores em Aten-

o psicossocial, realizado em janeiro de 1979, no Instituto Sedes Sapientiae em So Paulo e cujo relatrio final indica que as lutas pela transformao da sade e da ateno psicossocial no so isoladas e sim estreitamente vinculadas entre si e s demais lutas sociais. (AMARANTE, OLIVEIRA, 2004). Ainda no ano de 1979, a Cmara dos Deputados realizou o I Simpsio de Sade daquela Casa. Durante esse evento, o CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade teve uma expressiva participao ao apresentar
[...] dois documentos histricos para o campo da sade brasileira: um, relacionado reforma sanitria e outro reforma psiquitrica. O primeiro foi o texto A questo democrtica na rea da sade (CEBES, 1980a), no qual a proposta de um Sistema nico de Sade foi pela primeira vez apresentada e debatida com os setores polticos nacionais. O segundo foi o texto A assistncia psiquitrica no Brasil: setores pblico e privado (CEBES, 1980b) elaborado pela Comisso de Ateno psicossocial do CEBES do Rio de Janeiro, que apresentou a primeira denncia relacionada ao modelo psiquitrico em um espao de to grande repercusso poltica. (AMARANTE, OLIVEIRA, 2004).

Esse Simpsio contribuiu para a ampliao do debate e dos atores envolvidos na questo psiquitrica, que adquire alcance e repercusso nacional, graas ao interesse dos meios de comunicao da poca. Fechando o ciclo de eventos

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relevantes para o fortalecimento da Reforma Psiquitrica brasileira, ocorridos no final da dcada de 70 do sculo XX, o III Congresso Mineiro de Psiquiatria contou com a presena de Franco Basaglia, Antonio Slavich e Robert Castel. Com a expanso do Movimento, diferenas internas, tericas, tcnicas ou ideolgicas, convergiram para uma agenda comum, buscando resgatar casos e histrias de pessoas em sofrimento psquico, de modo a debater e superar o prprio fundamento da instituio psiquitrica tradicional, em seus pressupostos conceituais e na prtica desenvolvida; onde antes se via apenas doena, defeito, desrazo e periculosidade na figura do louco, propunha-se uma nova atitude voltada ao debate sobre a cidadania, os direitos humanos e o dever maior de prestar um servio digno afinal. Toda uma anlise crtica do prprio fazer cientfico, como instrumento de poder, somada s denncias feitas pelo Movimento acabou por revelar o hospital psiquitrico como instituio muito mais alienante que assistencial, com funo mais custodial do que efetivamente teraputica; a loucura deixava de ser uma questo exclusivamente tcnica, para se tornar uma questo que diz respeito a toda a sociedade, assim o prprio objeto da psiquiatria deixava de ser a doena para se tornar o sujeito de experincia mental diferenciada, a pessoa, o cidado em sofrimento.

Assim a chamada reforma psiquitrica afirmou-se como um dos movimentos mais expressivos e atuantes no Brasil, com uma proposta radical de transformao do setor, com influncia direta na Reforma Sanitria e merecido destaque na histria da sade pblica do pas. 3.2 O processo de redemocratizao e os rumos do Movimento nos primeiros anos de construo do SUS O incio dos anos 80 parecia anunciar uma relativa desacelerao nas atividades do Movimento; no cenrio internacional, a morte de Basaglia anunciava tempos de pouco perspectiva, enquanto, no Brasil, com a [re] abertura democrtica, as propostas renovadoras das reformas sanitria e psiquitrica eram paulatinamente integradas ao aparelho de Estado sem maiores conflitos, mas a prpria conjuntura poltica, outra vez, encarregouse de imprimir mais uma reviravolta importante para o setor da sade. A campanha por eleies diretas para Presidente da Repblica, em 1983, movimento conhecido como Diretas J!, mobilizava milhes de pessoas em todo pas que, em 1985, elegeria seu primeiro presidente civil aps mais de vinte anos de ditadura militar. Com o governo civil, nasceu a Frente Ampla, que elaborou o projeto do perodo que ficou conhecido como Nova Repblica. Nascia tambm, o

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movimento pela nova Constituio Federal, que seria promulgada em 1988. No clima de reconstruo nacional caracterstico da Nova Repblica, foi convocada a 8 Conferncia Nacional de Sade, para a qual Srgio Arouca foi nomeado presidente. Participante ativo do Movimento de Reforma Sanitria, Arouca rompeu com o padro das conferncias anteriores, exclusivas aos profissionais da rea, privilegiando um novo formato que inclusse tambm, e de modo expressivo, a participao popular, com representantes dos vrios setores da comunidade; pr-conferncias em nveis estadual e municipal foram ento organizadas e milhares de pessoas se reuniram em variadas entidades e instituies da sociedade civil: estimase que das 4.000 pessoas que enfim compareceram 8 Conferncia em Braslia, mil eram delegados eleitos nessas atividades preparatrias. Uma nova concepo de sade nasceu no Brasil a partir dessa bem sucedida 8 Conferncia - a sade como um dever do Estado e um direito do cidado e permitiu a formalizao de alguns princpios bsicos, tais como universalizao do acesso sade, integralidade, eqidade, descentralizao e democratizao, que implicaram numa nova viso do Estado no Brasil - como promotor de polticas de bem-estar social - e uma nova viso de sade no pas: como sinnimo de qualidade de vida.
20

Assim, em 1987, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM) realizou-se segundo as mesmas bases organizacionais; apesar de dissidncias e resistncias em contrrio, a militncia do MTSM garantiu que de fato houvesse a continuidade do processo de abertura da participao social nos debates iniciada anteriormente, e decidiu oportuno realizar, ainda no mesmo ano, o II Congresso Nacional de Trabalhadores de Ateno psicossocial, em Bauru, onde definitivamente o que comeou como a iniciativa de uma classe tornou-se um autntico movimento social, sob o lema Por uma Sociedade sem Manicmios. Esse lema expressava tanto uma ruptura epistemolgica quanto estratgica, que marcaria os anos subsequentes. O eixo dos debates abandonaria os limites meramente assistenciais e, mais ainda, a simples oposio entre servios extra-hospitalares versus hospitalares: passava a vislumbrar a superao radical do modelo psiquitrico tradicional, expresso tanto na estrutura manicomial quanto no saber mdico sobre a loucura. A luta antimanicomial definia o movimento pela ateno psicossocial como um processo cultural no qual a produo social da qualidade da vida no corresponde a um territrio exclusivo de tecnocracias, mas a um campo aberto aos cidados; a idia central de que as pessoas com transtorno mental integram o coletivo da cidade se estabelece ento como parmetro de

incluso, essencial a todo e qualquer projeto teraputico. Nessa concepo, um sistema teraputico deve ser um centro organizador de pessoas, saberes e prticas que visam qualidade de vida do coletivo comunitrio, a partir do ponto de vista daqueles que so usurios do sistema, seus sujeitos primordiais, e na perspectiva de uma ao contnua, crtica e transformadora das realidades pessoais, sociais e institucionais. Foi tambm, no II Congresso de Bauru que se criou a data comemorativa do Dia Nacional de Luta Antimanicomial, sendo escolhido o dia 18 de Maio. Assim, a cada 18 de Maio seriam promovidas atividades cientficas, culturais, polticas, em toda cidade ou espao que o movimento fosse capaz de mobilizar, com o objetivo de chamar a sociedade a refletir sobre a violncia do modelo psiquitrico e a aderir luta de transformao. No cenrio nacional o movimento sanitrio mobilizava a populao para a incluso na Constituio da emenda da sade que, alis, foi uma das nicas, seno a nica emenda aprovada por proposta popular com mais de 150 mil assinaturas recolhidas. A nova Constituio, promulgada em 1988, j incorporava, em seus artigos 196 a 201, os princpios do Sistema nico de Sade - SUS. Mas o SUS somente seria regulamentado em 1990, por intermdio das Leis Orgnicas 8.080/90 e 8142/90.

3.3 A experincia de Santos e o nascimento dos servios substitutivos lgica manicomial Em 1989, apenas um ano aps a promulgao da nova Constituio, um fato acabou marcando a poltica nacional de ateno psicossocial; em Santos SP , a clnica psiquitrica privada Anchieta, com freqentes denncias de violncias contra os internos e inmeros casos inclusive de mortes, teve a interveno decretada a 03 de Maio, justamente, pelo ento Secretrio Municipal de Sade, o sanitarista, e militante do movimento da reforma sanitria, David Capistrano da Costa Filho, um dos fundadores do Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES: pela primeira vez na histria das polticas pblicas no Brasil uma interveno no caminhava apenas no sentido de investigar irregularidades, mas assumir a responsabilidade de criar concretamente uma alternativa. Foi o incio pioneiro da instalao de um novo sistema de ateno psicossocial no qual o princpio fundamental a prpria desconstruo do modelo asilar manicomial; o hospcio foi desativado, em seu lugar, uma sofisticada estrutura de servios, dispositivos e estratgias baseadas na concepo de territrio e rede passou a promover o cuidado, o acolhimento e a incluso; pela primeira falou-se em servios substitutivos, a partir da criao dos Ncleos de Ateno Psicossocial
21

(NAPS), prottipos de um novo modelo teraputico e assistencial integrado. A experincia de Santos foi fundamental por demonstrar a viabilidade de um novo paradigma, servindo de base a vrios desdobramentos, como o Projeto de Lei 3.657/89 do Deputado Federal Paulo Delgado, que props a extino progressiva dos manicmios em funo de outras modalidades assistenciais; a idia de incluso como fundamento estava consolidada e de fato a relao com a comunidade, mais alm, seu territrio prprio, passou ento a ser fundamental para a construo contnua dos projetos transformadores; em Santos, alm do aparelho assistencial renovado introduziu-se a utilizao de estratgias de comunicao e interveno cultural visando transformar a opinio pblica e a prpria relao da sociedade para com a loucura, levando, entre outras iniciativas, criao da primeira estao de rdio e televiso de usurios, a Rdio e TV TAM-TAM, e formao da primeira organizao de trabalho, a Cooperativa Paratodos. Em 1992 o Estado do Rio Grande do Sul promulgou a primeira lei de reforma psiquitrica no pas, a Lei 9.216, que regula os servios de ateno psicossocial, prescrevendo a organizao de servios substitutivos, probe a construo de manicmios e a ampliao do nmero de leitos e ressalta o papel do Estado na fiscalizao dos

servios e da explorao privada da assistncia psiquitrica, alm de outras provises. Em dezembro daquele mesmo ano, com o cenrio propiciado em grande parte pela experincia santista, pelo surgimento do projeto de lei da reforma psiquitrica em nvel federal e pela aprovao da lei no Estado do Rio Grande do Sul, foi realizada em Braslia a II Conferncia Nacional de Ateno psicossocial, que contou com mais de 1.500 participantes dentre usurios, familiares, tcnicos e representantes de entidades da sociedade civil. Estima-se que, nas trs etapas da Conferncia, isto , dos encontros preliminares at sua realizao, cerca de 20.000 pessoas estiveram diretamente envolvidas no processo. O contnuo crescimento do movimento social Por Uma Sociedade Sem Manicmios propiciou a realizao, em 1993, de outro evento muito importante: o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial, em Salvador, que contou com cerca de 500 participantes, dos quais cerca de um quarto era composto de usurios e familiares. O tema central foi o prprio Movimento enquanto movimento social de transformao, o que possibilitou a reavaliao de suas estratgias e princpios. O encontro teve ainda como temas a desinstitucionalizao e a interveno cultural (a cultura como alvo, a cultura como meio) no sentido de amplificar a noo desta

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interveno como possibilidade de transformao das prticas sociais no lidar com o sofrimento psquico, com a doena, com a diferena entre os sujeitos. O encontro de Salvador teve muitos desdobramentos, inclusive os Encontros de Associaes de Usurios e Familiares, que culminaram com a elaborao da Carta dos Direitos dos Usurios.
3.4 Os desafios da integralidade: ateno psicossocial e ateno bsica um encontro promissor?

Durante o restante da dcada de 90, e j no novo milnio, a Reforma Psiquitrica continua sua caminhada, incorporada agenda de governos, em alguns casos, em outros, como movimento forte de resistncia, e em outros, ainda, como movimento marginal, sufocado por conjunturas ou circunstncias desfavorveis. Uma grande vitria foi, sem dvida, a j tardia promulgao da lei 10.216/01, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em ateno psicossocial no pas. De acordo com esta lei, responsabilidade do Estado tanto o desenvolvimento de polticas de ateno psicossocial quanto assistncia e a promoo de aes de sade, com a participao da famlia e da sociedade. O modelo de assistncia proposto baseado numa rede diversificada de servios

na comunidade (territorializao), atuando de forma integrada, descentralizada e intersetorial. Consolida-se, desta forma, o modelo baseado em servios substitutivos aos manicmios, que so os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), bem como residncias teraputicas, centros de convivncia, leitos psiquitricos em hospitais gerais e uma srie de propostas que tem, como objetivo geral, transformar o olhar da comunidade sobre os usurios dos servios de ateno psicossocial. A lei corrobora, assim, a idia de uma mudana cultural, indissocivel das transformaes que tm sido propostas no mbito de outras reformas sociais, sobretudo a reforma sanitria. O amadurecimento do projeto do SUS confirmou a necessidade de avanar o projeto das Reformas sanitria e psiquitrica, no sentido de efetivar a ateno e o cuidado no contexto da integralidade. A realizao de inmeros encontros, conferncias e eventos que tm marcado os caminhos da Reforma Psiquitrica vm apontando para uma srie de reflexes sobre a implementao deste projeto - de um sistema que contemple a sade integral como direito da cidadania e dever do Estado. Talvez por isso a III CNSM, realizada em 2001, tenha se apresentado com este carter eminentemente reflexivo, j agora numa conjuntura poltica que se afigura, ao mesmo tempo, sob os

23

auspcios e os perigos da incorporao do movimento agenda do poder de Estado. Assim foi, tambm, o esprito do recente Congresso de CAPS, realizado em junho de 2004, no Rio de Janeiro. O caminhar da Reforma Psiquitrica, inclusive por razes de natureza estrutural e epistemolgica, se deu, de certa forma, independentemente do Movimento da Reforma Sanitria. As linguagens, concepes, posturas, crenas, mitos e comportamentos assumidos pelos reformadores da sade mental e da Reforma Sanitria no so, necessariamente os mesmos e, em alguns aspectos, so plenamente contraditrios. A caminhada destas duas vertentes do Movimento da Sade criou vocabulrios, gramticas, representaes, cartografias que, muitas vezes, mais se chocam que se harmonizam com perfeio. Pode-se pensar que, a necessidade urgente e inadivel de se juntar mente e corpo, na perspectiva concreta e conceitual da integralidade, demanda estratgias de integrao entre saberes, movimentos, polticas, servios e profissionais. Esta necessidade obriga-nos a repensar estes saberes, movimentos, polticas e servios, bem como o papel poltico, teraputico e humanizador dos profissionais e do sistema como um todo. E o contexto deste repensar tem como protagonista a Ateno Bsica. O encontro destes agentes no con-

texto da Ateno Bsica , portanto, elemento chave na definio da direo que vai tomar o SUS. Este encontro, esta incluso, esta integrao empreendimento estratgico de altssima complexidade, e a maneira como ser - ou, em alguns casos j est sendo propiciado implica em profundas repercusses para a sociedade, para suas polticas pblicas e para a cidadania como um todo. As consequncias positivas ou desastrosas deste encontro sero determinadas pelo grau de seriedade, competncia, honestidade, sensibilidade e clareza que lhes for dedicado pelos que tm responsabilidade direta na elaborao, no planejamento, na implementao, na gesto, na execuo e na avaliao das estratgias, programas, projetos e iniciativas na rea da sade. Vemos como particularmente importantes, neste contexto, as maneiras como sero planejadas, implementadas, executadas, monitoradas e avaliadas as aes de integrao do campo da Ateno psicossocial no contexto das Unidades Bsicas de Sade, vis a vis a evoluo de um sistema que dever, para alcanar um grau satisfatrio de sucesso naquilo a que se prope, realizar, na prtica, pelo menos uma parte daquilo que j conseguiu colocar em discurso e/ou em lei: promover a humanizao, tanto dos servios quanto dos processos de trabalho, privilegiar uma produtividade baseada na qualidade, estabelecer um cuidado eficaz,

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promover a qualidade da vida e a incluso social, econmica e cultural. mister, para isso, que os profissionais, usurios, gestores, e outros agentes polticos e institucionais, inclusive rgos governamentais em todos os nveis e da iniciativa privada com e sem fins lucrativos, se engajem, inequivocamente, na luta por melhores condies de vida em nosso pas. Por isso acreditamos na promoo da discusso ampla das necessidades bsicas e dos deveres da cidadania. Por isso, tambm, acreditamos na necessidade da fundamentao histrica, do conhecimento das concepes filosficas, dos contextos scio-polticos e culturais, que configuram a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria. A apropriao destes conhecimentos permite anlises mais aprofundadas, mais apropriadas e mais eficazes para o avano de um sistema de sade no qual a integralidade seja efetivamente incorporada, e a produo social da

sade seja cada vez mais factvel, vivel e coletivamente construda. Por sua participao poltica e suas propostas, que atingem a dimenso cultural e da cidadania como um todo, o movimento pela Reforma Psiquitrica tem sido apontado como um dos mais importantes movimentos sociais contemporneos, atuando com uma agenda mpar, que privilegia a incluso, a solidariedade e a cidadania. Entretanto, dez anos aps a promulgao da lei n. 10.216/2001, no se verifica uma mobilizao e atuao do movimento social em sade mental e da Reforma Psiquitrica em especial, em prol dos direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei. Talvez, isso se deva s peculiaridades que caracterizam o tratamento dispensado a eles, por meio da medida de segurana e do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, que ser objeto de anlise na prxima seo.

4. do manicmio judicirio ao hospital de custdia e tratamento psiquitrico no Brasil

O HCTP , por princpio, padece de uma natureza francamente ambgua: estabelecimentos tidos como centros de tratamento de pessoas com transtornos mentais que, em razo do transtorno, tenham praticado algum tipo de ilcito penal, apesar de intitulados como hospitais, no se encontram inseridos no sistema de sade, mas sim na estrutura do sistema prisional. A sobreposio de dois modelos de interveno social o jurdico-punitivo e o psiquitrico-teraputico acarreta uma discrepncia entre a finalidade de-

25

clarada e a sua insero de fato, que j vem ocorrendo desde o surgimento da instituio, como demonstrado por Carrara (1998) e Mamede (2006). 4.1 O surgimento do Manicmio Judicirio De acordo com Margarida Mamede (2006, p. 27-28) e Srgio Carrara (1998, p. 48): O nascimento das instituies denominadas Manicmios Judicirios (MJs), atualmente denominados hospitais de custdia, se deu na Inglaterra no final do sculo XIX, mais exatamente em 1870, na priso de Broadmoor. A histria desses hospitais-presdios, no mundo e no Brasil, bastante prxima do surgimento das prises e da psiquiatria. Preceitos como o alienismo como tratamento moral e a correo carcerria, aliados disciplina com vis religioso e o isolamento, baseavamse na crena de que aqueles que no conseguiram se adequar aos padres sociais da poca, decorrentes da ascendncia burguesa e da industrializao, deveriam ser isolados do restante da populao a fim de evitar uma epidemia e comprometer geraes futuras. (ROCHA, 1994 apud MAMEDE, 2006, p. 27-28). No Brasil, a criao oficial dos

manicmios judicirios ocorreu em 22 de dezembro de 1903, pelo Decreto n 1.131/1903, como menciona Mamede (2006). Norma de importncia fundamental para o presente estudo, pois, segundo Musse (2006), sua finalidade era: reorganizar o atendimento psiquitrico dos doentes mentais, constituindo a primeira reforma psiquitrica brasileira, no campo jurdico-legislativo, trazendo para o texto da lei transformaes propostas na esfera mdico-cientfica. Nesse sentido, o art. 10 do referido decreto passou a proibir o encarceramento conjunto de alienados e criminosos, determinando, ainda, o art. 11 a criao de manicmios judicirios ou criminais visando a garantir a separao entre loucos criminosos e criminosos, dispondo que na falta de manicmios deveriam ser asilados em instituio pblica, em espao a eles reservado. (MUSSE, 2006, p. 67). Da previso legislativa at a efetiva implementao do disposto no Art. 11 do Decreto n. 1.132/1903 decorreram aproximadamente dezesseis anos. Em 1919, foi construdo o primeiro manicmio judicirio brasileiro, no Rio de Janeiro. O segundo foi fundado em Porto Alegre, em outubro de 1925 e o terceiro foi o Manicmio Judicirio de Franco da Rocha, no Estado de So

26

Paulo, em 1933, a partir de uma Seo do Hospital do Juquery, segundo Mamede (2006). 4.2 HCTPs e sua ambiguidade existencial1 A j mencionada ambiguidade existencial dos HCTPs no se dissipou com o passar do tempo. Pelo contrrio, atualmente, no Brasil, encontram-se em funcionamento 30 (trinta) hospitais de custdia e tratamento psiquitrico (HCTPs) e 01 (uma) ala de tratamento psiquitrico (ATP) em penitenciria comum, que acolhem 3.604 (trs mil seiscentas e quatro) pessoas com transtornos mentais ou dependncia
UF Cidade Tipo

qumica em conflito com a lei, conforme dados do Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia (DEPEN-MJ) de dezembro de 2010, abaixo reproduzidos. Essas informaes, contudo, devem ser repassadas ao Ministrio da Justia por meio do Sistema de Informaes Penitencirias (INFOPEN) - pelos prprios gestores dos HCTPs e das penitencirias que dispem de ATPs, o que nem sempre ocorre, como possvel vislumbrar pela anlise da figura 1. Logo, esses dados, embora oficiais, no correspondem ao total de pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei em medida de segurana em HCTPs ou ATPs2.
Endereo Populao custodiada Nome da Instituio

Figura 1 - HCTPs, ATPs e populao custodiada

Pblico Alvo

AL

Macei

HCTP

Ambos

Centro Psiquitrico Judicirio Pedro Marinho Suruagy HCTP do Amazonas

Br. 104, Km 14, S/N Macei Cep: 57000-000 Av. Sete de Setembro - Manaus Cep: 69.055-140

90

AM

Manaus

HCTP

Ambos

27

1 Para elaborar esse tpico foram utilizadas as seguintes referncias: CARRARA, Srgio. Crime
e loucura: o aparecimento do manicmio judicirio na passagem do sculo. Rio de Janeiro: EdUERJ; So Paulo: EdUSP , 1998. (Coleo Sade & Sociedade). p. 29-43; JACOBINA, Paulo Vasconcelos. Direito penal da loucura e reforma psiquitrica. Braslia: ESMPU, 2008;MAMEDE, Margarida C. Cartas e retratos: uma clnica em

direo tica. So Paulo: Altamira, 2006. p. 28-29; MUSSE, Luciana Barbosa. Novos sujeitos de direito: as pessoas com transtorno mental na viso da biotica e do biodireito. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

2 O DEPEN-MJ est realizando censo nacional de HCTPs e pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei que cumprem medida de segurana, mas os dados ainda no foram divulgados.

27

UF

Cidade

Tipo

Pblico Alvo

Nome da Instituio

Endereo

Populao custodiada

BA

Salvador

HCTP

Ambos

HCTP

Pa Luiz Maria, s/n, Baixa do Fiscal - Salvador 40405-180 Br 116, Km 17 - Itaitinga - CEP: 61880-000 Br 116, Km 17 - Itaitinga - CEP: 61880-000 Chcara Luis Fernando, rea Especial, 02, GamaDF- CEP: 72.460-000 Rodovia Jos Sete , Sn, Roas Velhas - Cariacica - CEP: 29156-970 Rua Dr. Pena, S/N, Centro - Barbacena - CEP: 36202-340 Rua Diva Garcia, N 3351 - Linhares - Juiz De Fora - CEP: 36060-300

29

CE

Itaitinga

HCTP

Masc

Hospital Geral e Sanatrio Penal Professor Instituto Psiquitrico Governador Stnio Gomes Ala de Tratamento Psiquitrico

29

CE

Itaitinga

HCTP

Ambos

117

DF

Braslia

Ala Trat. Psiq.

Ambas

01

ES

Cariacica

HCTP

Ambos

HCTP

59

MG

Barbacena

HCTP

Masc

Hospital Psiquitrico e Judicirio Jorge Vaz Hospital Toxicmanos Pe. Wilson Vale Da Costa

194

MG

Juiz de Fora

HCTP

Masc

51

1 Os dados populacionais pertinentes ATP (DF), Unidade de Sade Mental II (MT), ao Centro Hospitalar do Sistema Penitencirio + Ala De Psiquiatria (SP) e ao HCTP Prof. Andr Teixeira Lima e Desinternao Progressiva (SP), encontram-se desatualizados no INFOPEN por ausncia ou erro de preenchimento por parte da Unidade da Federao, estando assim, zera-

dos, conforme informaes dadas por servidor do prprio DEPEN-MJ. Foi informado, verbalmente, a essa comisso, que o Distrito Federal tem mais de 100 pessoas internadas na ATP do DF cumprindo medida de segurana, o que j altera os dados oficiais aqui expostos.

28

UF

Cidade

Tipo

Pblico Alvo

Nome da Instituio

Endereo

Populao custodiada

MG

Ribeiro das Neves

HCTP

Masc

Centro de Apoio Mdico E Pericial

Praa Da Esplanada, S/ N, Centro Ribeiro das Neves - CEP: 33805-660 Presdio Pascoal Ramos Br 364, Km 12, Bairro Pascoal Ramos, Cuiab, MT CEP: 78098-280 Rod. Br 316, Km 14 Pass. M De Freitas Guimares, S/N - Santa Isabel do Par - CEP: 67200-000 Avenida Dom Pedro Ii, 1826 Joo Pessoa - CEP: 58040-400 Engenho So Joo, S/N Itamarac - Pe - Ilha de Itamarac - CEP: 53.900-000 Br 343 Km 26 Altos - CEP: 64290-000 Av. Ivone Pimentel, S/ N - Pinhais - CEP: 83420-000

74

MT

Cuiab

HCTP

Ambos

Unidades De Sade Mental II

PA

Santa Isabel do Par

HCTP

Ambos

HCTP

155

PB

Joo Pessoa

HCTP

Masc

Instituto De Psiquiatria Forense - IPF-PB

97

PE

Ilha de Itamarac

HCTP

Ambos

HCTP

471

PI

Altos

HCTP

Masc

Hospital Penitencirio Valter Alencar Complexo Mdico Penal Do Paran

49

PR

Pinhais

HCTP

Ambos

539

29

UF

Cidade

Tipo

Pblico Alvo

Nome da Instituio

Endereo

Populao custodiada

RJ

Niteri

HCTP

Masc

HCTP Henrique Roxo

Rua Prof. Heitor Carrilho S/ N Niteri Centro - Niteri - CEP: 24030-230 Est. General Emilio Maurell Filho - Rio de Janeiro - CEP: 21854-010 Est. General Emilio Maurell Filho - Rio de Janeiro - CEP: 21854-010

107

RJ

Rio de Janeiro

HCTP

Ambos

Hospital Dr. Hamilton Agostinho Vieira De Castro Centro De Tratamento E Dependncia Qumica Roberto Medeiros Hospital Penal Fbio Soares Maciel

26

RJ

Rio de Janeiro

HCTP

Ambos

47

RJ

Rio de Janeiro

HCTP

Ambos

Estrada General Emiliomaurell Filho S/N - Rio de Janeiro - CEP: 20211-020 Estrada Guandu Do Senna N 1902 Bang - Rio de Janeiro - CEP: 21854-000 Rua Iguatu, Sn Conjunto Santa Rem Natal - CEP: 59124-010 Av. Bento Gonalves, N 2850 - Partenon - Porto Alegre - CEP: 90650-001

RJ

Rio de Janeiro

HCTP

Ambos

Hospital Sanatrio Penal

21

RN

Natal

HCTP

Masc

Unidade Psiquitrica De Custdia E Tratamento De Natal Instituto Psiquitrico Forense Maurcio Cardoso

51

RS

Porto Alegre

HCTP

Ambos

506

30

UF

Cidade

Tipo

Pblico Alvo

Nome da Instituio

Endereo

Populao custodiada

SC

Florianpolis

HCTP

Masc

HCTP

Rua Delminda Silveira S/N Bairro Trindade - Florianpolis - CEP: 88025-500 Rua Argentina, N421, Bairro Amrica. - Aracaju - CEP: 49080-350 Rua Dom Jos Maurcio, 15 - So Paulo - CEP: 02028-000

135

SE

Aracaju

HCTP

Ambos

HCTP de Sergipe

95

SP

So Paulo

HCTP

Ambos

Centro Hospitalar Do Sistema Penitencirio + Ala De Psiquiatria Hospital De Custdia E Tratamento Psiquitrico II De Franco Da Rocha HCTP Dr Arnaldo Amado Ferreira E Centro De Readaptao Penitenciaria De Taubat

SP

Franco da Rocha

HCTP

Masc

Rod Luiz Salomo Chama, Km45 - Franco da Rocha - CEP: 07859-340

163

SP

Taubat

HCTP

Ambos

Av Marechal Deodoro Da Fonseca, 746 - Taubat - CEP: 12080-000

253

Populao custodiada Total

Fonte: Ministrio da Justia/INFOPEN dez/2010

3.604

um HCTP propriamente dito. O Rio de Janeiro possui a maior concentrao de HCTPs, com um total de 07 (sete), seguido dos estados de So Paulo, com 04 (quatro) e Minas Gerais, com 03 (trs).
31

Essas unidades de tratamento encontram-se instaladas em 18 (dezoito) estados da federao AL, AM, BA, CE, ES, MG, MT, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, RS SC, SE e SP - e no Distrito Federal - DF, que possui uma ATP e no

A literatura especializada em MJs, ainda escassa no Brasil, unnime em mostrar os maiores problemas desse tipo de hospital: a ambigidade de sua existncia (priso versus hospital), a ineficcia e a impossibilidade, at ento, de um consenso e de um dilogo profundo entre o direito, a medicina, a psicologia e outros saberes que se debruam sobre as pessoas para l encaminhadas. Questiona-se: onde devem estar os doentes que cometeram crimes? Se so doentes, por que permanecem em um hospital que prioriza a ideologia carcerria e tem um funcionamento muito mais prximo de uma penitenciria do que de um hospital? (MAMEDE, 2006, p. 28-29).

quando tem incio a articulao entre crime e transgresso persistem, pois como reconhece o Ministrio da Sade (2010, p. 1) os HCTPs tambm so considerados unidades hospitalares de tratamento e no apenas unidades prisionais de custdia, o que os coloca em uma situao peculiar, que reclama uma regulamentao especfica. 4.3 Outras ambiguidades do MJ/HCTP 4.3.1 Mdicos versus juzes As contradies lgicas do MJ/HCTP e da Medida de Segurana apresentam-se, primeiramente, na posio do perito psiquiatra em relao ao juiz que atua no feito e do perito psiquiatra em relao aos demais membros da equipe psicossocial. O juiz no tem a obrigao de acolher o laudo, no todo ou em parte, emitido pelo perito, quando o caso envolve alguma dvida sobre a sanidade mental do acusado ou do condenado ou, ainda, sobre a cessao da preiculodidede da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei
Com o estabelecimento e desenvolvimento do estatuto do Manicmio Judicirio (MJ) estabelece-se uma relao singular do mdico psiquiatra forense com o poder judicirio. O psiquiatra na sua prtica no MJ assume, entre outras, as tarefas de apurar as condies mentais duvidosas dos sentenciados, as suspeitas de simulao, promover o tratamento planificado dos temveis, incorrigveis, considerados de alta peri-

Manifesta-se nesse mesmo sentido Srgio Carrara quando afirma que:

[...] De fato, atravs de minha experincia em campo, foi possvel perceber que a instituio apresenta a ambivalncia como marca distintiva e a ambiguidade como espcie (se os psiquiatras me permitem o uso da expresso) de defeito constitucional. Atravs da legislao e do tratamento dispensado aos loucos-criminosos, foi possvel ainda perceber que essa ambivalncia poderia ser detectada em vrios nveis. Uma linha, a um s tempo lgica e sociolgica, parece atravessar toda a instituio, marcando desde a legislao que a suporta at a identidade auto-atribuda dos internos e das equipes de profissionais encarregadas do estabelecimento. (CARRARA, 1998, p. 28; grifos nossos).

As razes desse vcio de origem dos HCTPs que estariam, segundo Carrara (1998, p. 28-29) [...] na segunda metade do sculo XIX,
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culosidade. Mais que isso, o MJ tornase fundamental para as decises judicirias, a partir da percia mdico-legal, que instrui o livre julgamento do Juiz. Os procedimentos assistenciais so de importncia crucial para a finalidade da cessao da periculosidade, que pode ser estabelecida por critrio da percia mdico-legal e novamente instruir o livre julgamento do juiz. Os critrios tcnicos do mdico no so retirados, mas passam a subordinar-se a princpios legais normativos. O MJ passa a exercer um papel preponderante na poltica criminal, vindo a funcionar como organismo tcnico, cientfico, assistencial e de defesa social. (OLIVEIRA, 2011, lidos no original).

conta com duas equipes de profissionais. De um lado, os representantes da lei, os guardas, os agentes penitencirios ou carcerrios e de outro, os profissionais da sade e, em especial, os psi (psiquiatras e psiclogos). Como um desdobramento dessa tenso surge a seguinte: a quem deve caber a direo do HCTP e a conduo do processo de cumprimento da medida de segurana: profissionais da sade, profissionais psi ou guardas? Como todos os demais aspectos que envolvem a problemtica do status do Manicmio Judicirio e seu sucessor, o HCTP , a resposta no e simples ou unnime. Porm, se pensarmos que estamos dentro de um hospital e lidando com pessoas em sofrimento psquico, denotaria fragmentao que esse contexto no fosse visto e gerenciado, tambm, sob a tica da sade e de seus profissionais. Sobre esse tema, discutiremos mais adiante o posicionamento desta Comisso. 4.3.3 Psicticos versus Psicopatas No de nosso interesse1 apresentar um exame aprofundado das sociopatias ou da natureza do crime perpetrado por psicopatas, mas apontar algumas bases utilizadas para a tomada de decises de profunda importncia no mbito do aparato judicial-psiquitrico referente a estes temas. Nesse sentido, enfatizamos a extrema complexidade do tema, para que se possa refletir so1 Este tpico foi desenvolvido a pedido desta Comissao, por Walter Oliveira e Margarida Mamede.

O problema que se afigura , em ltima instncia, se o tratamento a ser adotado em relao sade mental da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei e sua ressocalizao/reintegrao psicossocial uma questo de prudncia ou de cincia. Em outros termos, a quem compete dar a ltima palavra acerca do tratamento concedido pessoa com transtorno mental em conflito com a lei: ao juiz, ouvido o perito mdico? Exclusivamente ao mdico ou equipe interdisciplinar, composta pelo mdico e por outros profissionais da rea psi e social, responsveis pela ateno integral pessoa com transtorno mental em conflito com a lei? 4.3.2 Equipe de Ateno Psicossocial versus guardas Enquanto priso/hospital ou hospital/ priso, esse estabelecimento sui generis

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bre como devemos tratar as questes que perante ns se colocam, como do julgamento do crime e da delinqncia. 4.3.3.1 O que sociopatia Os diagnsticos mdicos e psiquitricos so estabelecidos com base em duas referncias principais, o Cdigo Internacional de Doenas, atualmente em sua 10 verso (CID-10, 2003) e o Manual de Diagnstico Psiquitrico da American Psychiatric Association, traduzido para o portugus e atualmente em sua 4 verso revista e atualizada, o DSM-IV-TR (2002). A lgica do CID e do DSM descritiva, categorial e protocolar, isto , com base em uma nosologia que tem suas razes no trabalho de Emil Kraepelin, do incio do sculo XX, apresentam-se descries de sensaes e sentimentos (sintomas) e comportamentos ou certos aspectos fsicos detectveis (sinais) que, formando conjuntos (sndromes) definem categorias diagnsticas. O raciocnio protocolar pauta-se pela presena de certo nmero de sintomas e sinais, sendo um diagnstico efetivado quando detectada com uma determinada distribuio temporal. O sistema de diagnsticos do DSM complexo, admitindo um enorme nmero de eixos, seces, categorias, sndromes, comportamentos e sintomas, cobrindo quase todos os territrios da vida de relao. O termo Psicopatia, bem como seu sinnimo mais recente, Sociopatia,
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refere-se a uma das patologias recomendadas, desde a sistematizao de Heitor Carrilho na dcada de 1950, para a prtica de Medida de Segurana. No sistema do DSM o diagnstico se processa por algumas categorias, entre as quais se destacam a de Transtornos da Conduta e a de Transtorno da Personalidade Anti-Social. Os Transtornos da Conduta encontram-se, no DSM IV-TR primeiramente entre os Transtornos Diagnosticados Pela Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia (2002, p. 120-125). So ali definidos por Um padro repetitivo e persistente de comportamento nos quais so violados os direitos individuais dos outros, ou normas, ou regras sociais importantes prprias da idade. Os sintomas e sinais de referncia distribuem-se em quatro categorias: agresso a pessoas e animais, destruio de patrimnio, defraudao ou furto e srias violaes de regras. O DSM-IV-TR prope que este transtorno, que classifica como leve, moderado ou grave, diagnosticvel quando a perturbao do comportamento causa comprometimento clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou profissional. Em captulo posterior aparecem os Transtornos da Personalidade AntiSocial (2002, p. 656). O transtorno definido como um padro global de desrespeito e violao dos direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicando-se o diagnstico pela pre-

sena de no mnimo trs de uma lista de sete sintomas, referentes inadequao a normas sociais, propenso mentira, impulsividade, fracasso de fazer planos para o futuro, desrespeito irresponsvel pela segurana prpria ou alheia, irresponsabilidade laboral e financeira e ausncia de remorso por ter ferido, maltratado ou roubado algum. O diagnstico reforado quando h indcios de transtorno da conduta na infncia ou na adolescncia. Os critrios diagnsticos descritivos, amplamente utilizados no processo mdico-psiquitrico, referem-se sobretudo conduta e ao comportamento. Mas no territrio jurdico, a grande discusso se trava, ainda, em torno de outras dimenses da anlise do fenmeno psquico, pois a finalidade imputar ou no culpa, impor pena retributiva ou medida de segurana, concluir, enfim, se o criminoso doente ou apresenta um transtorno e se sua doena ou transtorno pode ser atribudo o ato criminoso. O que nos remete a refletir sobre a noo de carter. (OLIVEIRA, 2011) Conforme Margarida Mamede (2011), segundo o CID-10 (Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento) h uma variedade ampla de comportamentos que se encaixam nessa categoria, que vo desde o transtorno de personalidade paranide at os transtornos sexuais associados ao desenvolvimento sexual como, por exemplo, a pedofilia. A

psiquiatria clssica adota outras terminologias para esses transtornos, como a sociopatia. Ainda de acordo com o CID-10 (2003), normalmente atribui-se a alterao de personalidade desses indivduos a uma vivncia de estresse grave, privaes ambientais e emocionais e mesmo leses cerebrais. Observa-se uma ruptura entre as vrias reas da personalidade, o que leva geralmente a problemas de carter; as relaes pessoais e com o meio ficam comprometidas, pois passa a ser difcil seguir regras e o afeto apenas auto-referente. Consoante essa classificao internacional, o padro anormal de comportamento invasivo e claramente mal-adaptativo para uma ampla srie de situaes pessoais e sociais (OMS, 1993, p. 198). No que se refere a pacientes com esses transtornos, difcil o consenso entre as reas do saber envolvidas e normalmente h conflitos quanto ao diagnstico e quanto ao tratamento. O que a experincia mostra que quando os transtornos no so acompanhados de alteraes psicticas e, portanto, h conscincia do que se pratica, esses indivduos no deveriam receber Medida de Segurana, pois podem ser considerados imputveis. A questo do tratamento tambm complexa, uma vez que no h medicao especfica (os problemas so de carter) e geralmente essas pessoas no aderem ou no conseguem fazer uso de processos psicoretaputicos.

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4.3.3.2 Contextualizando a questo do carter e sua relao com a sociopatia A questo do carter tem sido abordada em diversos campos do conhecimento. O tema, inerentemente ligado tica, objeto da obra de artistas como Shakespeare e Molire, filsofos como Aristteles e Montaigne, e marcou o desenvolvimento de escolas de pensamento como os estudos constitucionais (Ex.: Kretschmer, Viola) e a caracterologia psicolgica (Ex.: Jung, Roscharch). A temtica avanou a partir da obra de Freud que distingue o carter histrico, os frustrados que incessantemente esperam por uma reparao, os que fracassam diante do sucesso e os criminosos por culpabilidade. Freud acaba fixando uma tripla origem ao carter: as pulses sexuais, a sublimaco e outras construes destinadas a reprimir movimentos perversos. Interessa-se pelas distines, fundamentais no plano gentico, dos elementos caracteriais masculinos e femininos. O fundador da psicanlise no aceita os esquemas de classificao caracterolgica da psiquiatria tradicional, desafiando a dicotomia radical que esta atribui s noes de normal e patolgico. Prope sua prpria classificao caracterolgica, apoiando-se em correlaes entre carter e libido partindo, ento, de trs tipos libidinais principais: o tipo ertico, o tipo obses-

sivo e o tipo narcisista, este ltimo, o mais importante para nossa discusso, caracteriza-se pela carncia de tenso entre ego e superego, no havendo predominncia das necessidades erticas, sendo as pessoas a caracterizadas orientadas para a autoconservao, autonomia e pouco intimidveis, impondo-se como personalidades que, entre outras atribuies, busca assegurar o papel de leader (no original Fhrer), dar ao desenvolvimento cultural novas impulses ou atacar aquilo que est estabelecido. Freud admite ainda os tipos mistos erticoobsessivo, ertico-narcisista e narcisista-obsessivo. Importante, nesta anlise, a concluso final de Freud de que o carter deve ser atribudo ao ego. A psicanlise ps-freudiana continuou interessada nos estudos do carter, desenvolvendo uma profcua produo intelectual sobre o tema, inclusive sobre as patologias do carter e sua distino de formaes reativas. A proposta de Bergeret (1988, p. 167), por sua vez, de uma classificao em trs nveis: o carter propriamente dito, o plano dos traos de carter e o domnio da patologia do carter. Ao definir o carter, considera a emanao mesma da estrutura profunda na vida relacional (independente de todo e qualquer eventual fator mrbido); o carter constitui, pois, o testemunho visvel da estrutura de base da personalidade, o verdadeiro sinal

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exterior de riqueza ou pobreza estrutural; ou seja, o carter seria central na personalidade dos indivduos. Nessa perspectiva, o carter reflete as maneiras como as estruturas de base da psique se resolvem ou prolongam sua resoluo a partir da adolescncia, sublinhando o estabelecimento de, entre outros, os planos de funcionamento defensivo e adaptativo do ego, a maneira como so tratadas as necessidades pulsionais, a natureza da escolha objetal, o nvel dos conflitos, o estatuto das representaes onricas e fantasmticas, as particularidades da angstia latente. O carter se revela por seus aspectos relacionais manifestos, que dependem das caractersticas estruturais latentes. Proposies que se coadunam com as de Oto Fenichel (1966) de que o carter medeia o terreno entre as exigncias pulsionais e o mundo exterior. Evidencia-se desta forma uma funo primordial do ego, a de decidir por aes que resolvam a tenso entre estas exigncias e as normas sociais, em alguns momentos isto quer dizer decidir pela aceitao ou transgresso das normas. A deciso sobre a responsabilidade, culpabilidade e punio retributiva ou por medida de segurana tem uma relao direta sobre o entendimento que se tenha de que a ao transgressora, resultante da deciso sobre transgredir ou no a norma em questo, tomada por um ego capaz de ser imputvel ou no, com base no julgamento moral e

psiquitrico sobre o juzo e o carter. ai que se emaranham preceitos ticos, morais, psicolgicos, psicanalticos e psiquitricos, desafiando a perspiccia de mdicos psiquiatras, psiclogos, advogados e juzes. A delicadeza do tema extrema e os estudos no arriscam muitas afirmaes categricas, ao contrrio, a complexidade do assunto favorece quase que um hermetismo profissional. Berger et al. (1988, p. 209-211) apontam a dificuldade semntica em discorrer sobre o tema das perverses, por exemplo, utilizando diferentemente expresses como carter perverso, que considera no patolgico, baseado em uma organizao mental perversa, e perverses do carter, alm da diferenciao dos perversos tpicos, tal como habitualmente so representados. 4.3.3.3 A sociopatia e os dilemas na atribuio da culpabilidade e da pena As definies e dvidas colocadas acima atingem no s uma variedade de descries do carter, da conduta e do comportamento tipicamente encontrados nas pessoas diagnosticadas como psicopatas ou sociopatas, mas servem como base para a abordagem dos problemas maiores que se colocam para as decises sobre imputabilidade e pena a serem tomadas no mbito psiquitrico-judicial. A psicodinmica, onde se insere a psicanlise, um ncleo de saber que tem produzido conhecimento sobre a

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psicopatia e v a conduta como produto de quatro fatores inter-relacionados: motivos bsicos, estruturas mentais que controlam as motivaes e regulam sua expresso, valores, objetivos e atitudes incorporados da famlia e da sociedade, e a realidade externa, inclusive outras pessoas importantes na vida do indivduo. Esta tipologia permite inferir que os atos cometidos pelas pessoas constituem-se em um resultado misto de produo social e caracteres individuais predispositivos. No que tange ao julgamento da culpabilidade e da imputabilidade, uma das tarefas ser averiguar se, ao cometer o ato, a pessoa tinha condies psquicas de julgar o mrito do ato cometido e as consequncias resultantes de seu cometimento. A questo j demasiado complexa em si mesma, a tarefa sujeita a julgamentos subjetivos de confiabilidade bastante discutvel e, alm disso, h ainda o fator complicador o fenmeno da contra-transferncia, que engloba os sentimentos inconscientes do profissional em relao ao perpetrador. Neste sentido, MacKinnon & Michels (1981) ressaltam tanto o sentimento de repulsa quanto o de inveja, que o sociopata pode despertar no profissional. O exame psiquitrico meticuloso essencial para os laudos que fundamentaro as decises jurdicas, mas h que se entender muito claramente que, por melhor que seja o trabalho psiquitrico, no h garantia nem de

um diagnstico indiscutvel nem de um processo judicial psiquitrico isento nem de garantia de alta e cura da pessoa com diagnstico de psicopatia. Os motivos para isso derivam da discusso colocada acima, quanto ao diagnstico, devido natureza relativamente arbitrria do diagnstico categorial e s incertezas exacerbadas pelas correntes dissidentes da categorizao psiquitrica, como a prpria psicanlise freudiana e ps-freudiana. Quanto iseno, torna-se difcil em um territrio historicamente motivado por retribuies e culturalmente estruturado por atitudes plenamente parciais em relao aos motivos, formas de perpetrao, objetos de ao e maneiras de encarar o prprio ato, todas, de maneira geral, consideradas repulsivas no comportamento manifesto dos sociopatas. No que tange previsibilidade, ou seja, ao prognstico, com as indicaes dos laudos apontando ou no para uma cura ou melhora, ou recidiva, a situao ainda mais complexa. No se pode garantir, no caso da psicopatia, que se consigam as informaes adequadas relativas ao mundo interior do paciente, por melhor que seja a conduo dos procedimentos semiolgicos. Por outro lado, mesmo havendo uma perceptvel e convincente melhora do quadro em um determinado momento do tratamento, no h nenhuma forma de garantir o comportamento futuro do sujeito em questo,

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o que propicia que os profissionais responsveis pelos laudos adotem condutas extremamente conservadoras, dado o medo de incorrer em erro que pode ser fatal segurana do paciente ou de outrem. Esta postura pode ser prejudicial, por outro lado, ao sujeito apenado, sua famlia, e comunidade em geral, o que se agrava com as possibilidades de erros diagnsticos de toda ordem. Finalmente, h que considerar que a situao real dos HCTPs no nem um pouco favorvel, do ponto de vista dos recursos necessrios, a seu funcionamento. Entre os assim denominados servios de sade, os HCTPs esto certamente entre os mais prejudicados, em parte pela situao geral de precariedade do sistema prisional e por outra parte ainda como reflexo das atitudes culturais estigmatizantes em relao a este personagem que incorpora duas figuras historicamente discriminadas, o criminoso e o louco. Nesse contexto de precariedade, paradoxalmente h necessidade de uma extrema competncia institucional. O objeto de estudo e interveno, neste caso, carreia, alm da complexidade natural dos problemas psiquitricos e jurdicos, o casamento intersetorial destes dois campos, com seus vrios ncleos de saberes e prticas profissionais, o que tradicionalmente problemtico e longe de bem resolvido no Brasil. Este panorama determina que um dos objetivos centrais no proces-

so psiquitrico, o da teraputica, fique crucialmente prejudicado. Ora, se com um processo teraputico efetivo, eficaz e eficiente, em um ambiente com timas condies estruturais j seria extremamente difcil o labor teraputico, que poderia propiciar certa sensao de segurana ao desempenho do sistema jurdico-psiquitrico. Em condies totalmente adversas em todos estes quesitos, como o caso atual dos HCTPs, o que se pode esperar? Finalmente, uma considerao em aberto sobre a natureza diferencial do julgamento do crime como produto patolgico ou no patolgico. Em outras palavras, h crime que pode ser considerado normal? O indivduo no estaria sempre possudo, de alguma forma, ou por uma paixo, condies emocionais extremas, ou de qualquer outra forma, agindo de maneira anormal, no que consideramos como normalidade teleolgica? A questo no apenas retrica, mas frente s dissidncias abertas no s no campo das psiquiatrias, das psicologias e das sociologias, mas no campo da Cincia como um todo, perfeitamente cabvel e alm de aumentar a necessidade de discusso em todos os nveis da sociedade, acirra os confrontos corporativos, o que por outro lado contribui para que o conhecimento produzido seja afetado por estas dissidncias e perca, portanto, em qualidade, j que no h mais espao, em um mundo complexo como o nosso, para monoculturas disciplinares e profissionais.
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5. RESPONSABILIDADE PENAL E MEDIDA DE SEGURANA NA LEGISLAO BRASILEIRA

A medida de segurana fruto do paradigma imposto pela Escola Positiva e, assim, essa idia foi elaborada a partir do sculo XIX e permanece na legislao penal at os dias de hoje. O atual CP brasileiro que de 1940, com a parte geral modificada em 1984, passou a aplicar a medida de segurana somente para os inimputveis e semi-imputveis considerados perigosos. Sendo assim, a medida de segurana impe a privao ou restrio de direitos e acaba se tornando tambm retributiva e voltada para o passado, assim como a pena, pois ambas so aplicadas aps a prtica do crime. (MARCHEWKA, 2007). Tidas como uma inovao do Cdigo Penal de 1940 e inspiradas no modelo italiano que aperfeioa a mundialmente difundida proposta apresentada por C. Stoos, no Projeto de Cdigo Penal Suo, de 1894 e citado por Pierangeli (apud MUSSE, 2006, p. 118).
As medidas de segurana so, portanto, sanes penais destinadas aos autores de um injusto penal punvel, embora no culpvel em razo da inimputabilidade do agente. Ou seja, tais medidas, para serem aplicadas, exigem o concurso simultneo de todos os requisitos e pressupostos do crime, com exceo da imputabilidade do autor, unicamente. (QUEIROZ, 2010, p. 437).

Em 1984, a influncia da reforma psiquitrica atinge a legislao penal antes mesmo da realizao da I Conferncia de Ateno Psicossocial, conforme mostram os prprios motivos para a reforma da parte geral do CP:
O Projeto consagra significativa inovao ao prever a medida de segurana restritiva, consistente na sujeio do agente a tratamento ambulatorial, cumprindo-lhe comparecer ao hospital nos dias que lhe forem determinados pelo mdico, a fim de ser submetido modalidade teraputica prescrita. Corresponde a inovao s atuais tendncias de desinstitucionalizao, sem o exagero de eliminar a internao. Pelo contrrio, o Projeto estabelece limitaes estritas para a hiptese de tratamento ambulatorial, apenas admitindo quando o ato praticado for previsto como crime punvel com deteno. (VADE MECUM RT, 2011, p. 485-486, grifos no original).

No CP , a medida de segurana encontra-se disciplinada nos arts. 96 a 99; j o Cdigo de Processo Penal (CPP) dispe sobre a insanidade mental do acusado, nos seus arts. 149 a154 e a LEP aborda a medida de segurana nos seus arts. 171 a 174 e a cessao da periculosidade, nos arts. 175 a 179. A medida de segurana, pautada pelo critrio de periculosidade do

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agente1, aplica-se, em primeiro lugar, quele que no momento da ao ou omisso seja absolutamente incapaz de compreender a ilicitude do seu ato ou de se comportar de outra forma em virtude de transtorno mental (compreendido em sentido amplo, o que engloba o desenvolvimento mental retardado) (art. 26, caput do CP). Em segundo lugar, a medida de segurana tambm pode ser imposta pessoa considerada semi-imputvel, ou seja, quela cuja compreenso acerca do seu ato parcial, relativa, o que lhe possibilita agir diferentemente do comportamento adotado (art. 26, pargrafo nico do CP). A medida de segurana pode, por fim, ser aplicada ao indivduo capaz que condenado pela prtica de um crime e, durante o cumprimento da pena, apresenta um transtorno mental. A problemtica da aplicao da medida de segurana envolve, portanto, uma questo de ateno psicossocial - o tratamento a ser dado pessoa com transtorno mental que represente perigo para si e para outrem (toda a coletividade) - e outra atinente ao direito penal e segurana pblica - punio do mal causado e manuteno da ordem e da paz social. Uma vez configurada a inimputabilidade do agente, o juiz o absolve aplicando-lhe, contudo, uma medida (e no pena, que s pode ser imposta ao imputvel ou ao semi-imputvel), que a medida de segurana.
1 Sobre periculosidade, vide a seo 4.3.3.2.

Se o agente absolutamente incapaz, em virtude de apresentar um transtorno mental e tenha praticado um crime apenado com recluso, cumpre a medida de segurana em HCTP . O condenado cujo transtorno mental manifesta-se no curso da execuo da pena privativa de liberdade tambm internado no HCTP , seja em razo da converso da pena em medida de segurana (art. 183 da LEP), seja porque o juiz assim o tenha determinado (art. 108 da LEP) (MIRABETE, 2000, p. 261). a denominada medida de segurana detentiva. Entretanto, se o crime praticado for apenado com deteno, a medida de segurana adotada pode ser o tratamento ambulatorial, a ser realizado no HCTP , conforme dispe o art. 97 do CP , devendo o agente comparecer em dias pr-estabelecidos para receber o devido tratamento (art. 101 da LEP). Trata-se de medida de segurana restritiva. Essas so as duas nicas modalidades de servios em ateno psicossocial disposio daquelas pessoas com transtornos mentais que praticam um ato criminoso. O cumprimento de medida de segurana em HCTP pressupe a internao, o que implica em privao da liberdade por parte da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei. Em se tratando de semi-imputvel, ou seja, de um indivduo que tem capacidade reduzida de compreender a ilicitude do seu ato ou de determinarse, o juiz pode optar entre a aplicao

41

da pena ou a medida de segurana, como possibilita o sistema vicariante.1 Caso a sano escolhida seja a medida de segurana, o agente deve cumpri-la por meio de tratamento ambulatorial, em conformidade com as mais recentes formas de assistncia e tratamento em ateno psicossocial. O prazo mnimo para realizar o tratamento na forma de medida de segurana, quer detentiva, quer restritiva, varia entre um e trs anos. Aps esse perodo, se ainda persistir a periculosidade do agente, a medida de segurana passa a ser por prazo indeterminado (art. 97, 1o do CP). A liberao do tratamento ambulatorial, a desinternao e a reinternao constituem hipteses previstas nos casos em que a verificao da cura ou a persistncia da periculosidade as aconselhem, conforme percia mdica realizada ao final do prazo fixado para a medida de segurana ou por determinao do juiz de execues penais (art. 97,

2o, 3o e 4o do CP) (PIERANGELI, 2001 apud MUSSE, 2006). Para termos um panorama atual das medidas de segurana no Brasil, em HCTPs e fora deles, apresentamos, a seguir, quadro elaborado pelo Ministrio da Sade (2010, p. 8). Cabe esclarecer que, de acordo com o Ministrio da Sade, as pessoas que cumprem medida de segurana fora de HCTPs encontram-se nos dez estados brasileiros - AC, AP , DF, GO, MA, MT, MS, RO, RR e TO que no possuem esse dispositivo prisional. Contudo, h uma presso constante para que sejam criados nesses estados, conforme relatos verbais, feitos a membros desta comisso, de profissionais que participaram do I Encontro Nacional de Medida de Segurana. Cabe ressaltar, ainda, que o DF possui ATP e o MT dispe de Unidades de Sade Mental II, razo pela qual se encontram, tambm, elencados na tabela das unidades da federao com HCTPs exposta no item 4.2 deste parecer.

Figura 2 - Dados
UF

gerais de pessoas em medida de segurana e pessoas em

HCTP ,

no

Brasil
Equipes de sade no Sistema Penitencirio --------

Nmero de HCTPs no Brasil

Pessoas em medida de segurana em estados sem HCTPs 14 41 35 10 0

Pessoas em medida de segurana em HCTPs -------

Pessoas em HCTPs sem medida de Segurana -------

Pessoas em HCTPs

ac ap RO to ma

0 0 0 0 0

-------

42

UF

Nmero de HCTPs no Brasil

Pessoas em medida de segurana em estados sem HCTPs 58 12 37 29 ------------------236

Pessoas em medida de segurana em HCTPs -----14 79 38 77 190 44 411 51 2 20 61 163 107 1532 383 608 110 3890

Pessoas em HCTPs sem medida de Segurana -----9 1 79 68 49 62 45 22 50 38 6 154 389 852 26 126 43 2019

Pessoas em HCTPs

Equipes de sade no Sistema Penitencirio --------1

df go mt ms -am pa al ba ce pb pe pi rn se es mg rj sp pr rs sc totais

0 0 0 0 -1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
1

-----23 80 117 145 141 106 366 29 52 58 67 317 496 680 357 734 153 3921

2 1 1

32 1 1 1 23

OBS: Nos estados do CE, PE, PI e SP , ressaltamos que esses nmeros seguem a mesma lgica dos outros, ou seja, a diferena entre as pessoas em Medida de Segurana em HCTP versus Pessoas em HCTP. Fonte: Ministrio

Conforme pode se verificar, os dados constantes deste quadro divergem dos apresentados no item 4.2, com base no Infopen (2010), tanto em relao ao nmero de pessoas em me-

dida de segurana, quanto ao nmero de HCTPs e de pessoas ali internadas, no Brasil. Em relao ao nmero de pessoas em medida de segurana, tal descompasso deve-se ao fato de que

1 De acordo com os dados do Infopen (2010), o RJ possui 07 HCTPs. 2 So Paulo tem 04 HCTPs, conforme o Infopen (2010).

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aqui Figura 2 - esto contabilizadas as pessoas em medida de segurana em estados da federao que no possuem HCTPs, bem como pessoas em HCTPs sem medida de segurana. J em relao ao segundo, parece-nos um exemplo de falta de polticas pblicas intersetoriais nas reas da sade e da justia, inclusive em relao ao processamento das informaes da rea, o que dificulta, por exemplo, o processo de tomada de decises dos prprios gestores pblicos em relao a desenho de polticas pblicas e oramento. Flagrante e extremamente preocupante a inexistncia de equipes de sade no sistema penitencirio. Tal quadro fortalece o diagnstico de desassistncia sade das pessoas com transtornos mentais feito por essa comisso.

as. Apenas 06 (seis) estados possuem mais de 300 em medida de segurana. Pergunta-se: esses nmeros justificam a criao de novos HCTPs ou a manuteno dos ineficientes tanto sob a perspectiva de segurana pblica como sob o vis da sade - e dispendiosas estruturas atuais? No seria melhor que os estados e municpios investissem na expanso e fortalecimento da rede de ateno psicossocial comunitria a fim de que possam absorver essa populao e dar-lhes um atendimento digno em sade? Para contribuir com essa anlise, trazemos, a seguir, grficos elaborados pelo Ministrio da Sade (2010) com informaes sobre a rede de ateno psicossocial nos estados sem HCTP (Grfico 4) e com HCTP (Grfico 9).

Aliado ao anteriormente exposto, verifica-se que, conforme os da- GRFICO 4 - REDE DE CUIDADOS EM SADE MENTAL NOS ESTADOS SEM HCTP dos da figura 2, 70 em 05 estados o 59 60 53 nmero informado de pessoas 50 em medida de 40 CAPS 33 segurana igual 29 29 30 SRT 30 ou inferior a 20 20 NASF (vinte); em 06 es20 16 16 11 10 10 tados, tem-se, no 7 3 10 5 3 5 4 3 mximo, 40 pes20 00 0 0 20 0 0 soas em medida AC AP RO RR TO MA DF GO MT MS de segurana e em outros 06 o CAPS - Centro de Ateno Psicossocial Fonte: Ministrio da Sade/Coordenao Nacional de Sade Mental/rea Tcnica de total igual ou in- SRT - Servio Residencial Teraputico Sade no Sistema Penitencirio (2010) ferior a 80 pesso- NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia

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Mesmo que se reconheam as eventuais falhas da rede de ateno em sade e, em especial, em sade mental, verifica-se que ela possui aptido para atender as pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, mantendo-as em seus territrios e com possibilidade de sua reintegrao

psicossocial, de acordo com a lei n. 10.216/2001. Igual considerao pode ser feita em relao rede de ateno psicossocial existente nos estados que dispem de HCTPs, conforme grfico 9 elaborado pelo Ministrio da Sade (2010).

Fonte: Ministrio da Sade/Coordenao Nacional de Sade Mental/rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio (2010)

Tramitam, no Congresso Nacional, propostas de alterao do Cdigo Penal e do Cdigo de Processo Penal em relao ao disciplinamento das medidas de segurana. Pelas transformaes positivas ou negativas

- que podem causar no tratamento jurdico atualmente dispensado s pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei e seus direitos, as propostas desses projetos de lei sero abordadas a seguir.

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5.1 O impacto da lei n. 10.216 no Projeto de Lei n. 3.473/20001 Em apertada sntese, o projeto de lei (PL) n. 3.473/2000,2 que visa a alterar o CP e sua emenda substitutiva dispe, nos arts. 96 a 98-A, sobre a medida de segurana. Segundo esse projeto de reforma do CP , o juiz poder conceder ao paciente que apresentar melhora em seu tratamento, a desinternao progressiva, facultando-lhe sada temporria para visita a famlia ou participao em atividades que concorram para o seu retorno ao convvio social, com a indispensvel superviso da instituio em que tiver sido internado. Os resultados das desinternaes progressivas, e realizada a percia, com a melhora do quadro clnico do internado, poder o juiz autorizar a transferncia para o tratamento ambulatorial, ouvido o Ministrio Pblico. Ao sentir de Marchewka (2002), esta medida mantm a idia da periculosidade daquele submetido medida de segurana. Percebe-se que possibilita
1 Este tpico consiste na reproduo de parte da tese de doutorado de autoria de MARCHEWKA, Tnia Maria Nava. Garantia cidadania do doente mental: a suspenso condicional do processo. Tese (Doutorado)-Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, 2002. Parte V. 2 O ltimo andamento deste PL foi em 31 de julho de 2003, quando foi a plenrio e a matria no foi apreciada em face do encerramento do prazo regimental da Ordem do Dia. Disponvel em: <http://www.camara.gov.br/ internet/sileg/Prop_Detalhe.asp?id=19717>. Acesso em: 03 jun. 2011.

ao juiz, em qualquer fase do tratamento ambulatorial, determinar a internao do paciente, se essa providencia for necessria para sua melhoria. A alta ser sempre condicionada ao tratamento ambulatorial. Se antes do decurso de um ano em alta o paciente praticar algum ato indicativo de persistncia da doena deve ser restabelecida a situao anterior (art. 97 e pargrafos). Quanto ao prazo de durao da medida de segurana, seu tempo de durao no poder ser superior ao mximo da pena cominada ao tipo legal de crime. Neste aspecto permanece a vinculao da medida de segurana pena. Ora, se a Reforma Penal de 1984 muda o sistema do duplo binrio para o vicariante, por que vincular a medida de segurana pena? Outra questo interessante no projeto de reforma do cdigo penal em anlise a seguinte: findo o prazo e no cessada a doena por comprovao pericial, ser declarada extinta a medida de segurana, transferindo-se o internado para tratamento ambulatorial. Esta transferncia ser de competncia do Juiz da execuo (art. 98 e pargrafos). Pergunta-se: como o mdico psiquiatra poder atestar que a doena cessou? Isto possvel? H que se indagar: o transtorno mental pode cessar ou apenas permanece sob controle? No caso de semi-imputabilidade e

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necessitando o condenado de tratamento curativo, a pena de priso pode ser substituda pela medida de segurana (art. 98-A). Aqui outra indagao: existe cura para transtornos mentais? Fica claro que permanece no esprito do legislador penal a idia da periculosidade. Alis, este conceito remoto do sculo XIX. E, atualmente, a ideia se encontra desconstruda pela psiquiatria democrtica. Fica claro, ainda, que o legislador penal mantm a centralidade da percia e da ateno sade mental da pessoa com transtorno mental na figura do mdico e no da equipe psicossocial, conforme preconiza a lei n. 10.216/2001. Destaca-se aqui, a ttulo de exemplo, a experincia de alguns dos Estados apontados por Eduardo Reale Ferrari, os quais j aplicaram a progressividade da execuo da medida de segurana criminal, antes mesmo da Lei 10.216/2001:
[...] importante referncia constitui a do Instituto Forense de Porto Alegre no Rio Grande do Sul. O Manicmio Judicirio de Recife-Pernambuco, seguindo os moldes de Porto Alegre e do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico Professor Andr Teixeira Lima, de Franco da Rocha. A progressividade, em Porto Alegre, denomina-se de alta progressividade, enquanto em Franco da Rocha, desinternao progressiva. As diferenas essenciais entre a alta e a desinternao progressiva esto rela-

cionadas s formas de tratamento aplicveis aos delinquentes-doentes. Enquanto na desinternao h um acompanhamento contnuo de funcionrios, analisando a evoluo dos pacientes, a alta progressiva restringe-se a meras visitas experimentais dos pacientes s casas dos familiares, ressaltando haver tambm na desinternao progressiva uma srie de atividades dentro da prpria unidade, facultando ao inimputvel ou ao semi-imputvel, o trabalho externo durante o dia com o repouso noturno na Instituio, configurando-se num paralelo ao regime semi-aberto aplicado aos imputveis.

Ademais, manter o agente internado ou mesmo em tratamento ambulatorial por tempo determinado por lei enquanto no se verifica a cessao da doena, significa negar o princpio da proporcionalidade e adequao, bem como da dignidade humana. No Estado democrtico de direito, no reconhecer os direitos e garantias do sentenciado para a pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, torna-os refns dos discursos clnico-criminolgicos e administrativodisciplinares, construdos no positivismo criminolgico. Nesse paradigma, o discurso do direito penal e da psiquiatria eram baseados em hiptese inverdica - hoje reconhecidos como simblicos e perversos. Portanto, defende-se o instituto da suspenso condicional do processo da forma que se aplica aos casos em que o instituto aplicado pena privativa

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de liberdade. Isto permitir ao juiz deixar de aplicar a medida de segurana, indicada nos termos da lei 9.099/95. Esta alternativa processual penal, a nosso ver, aperfeioaria o sistema adotado para as medidas de segurana. Por isso, torna-se impossvel ao jurista ou psiquiatra crtico continuar repetindo a falcia de que a responsabilidade sobre o sistema da execuo penal advm, to-somente, da incapacidade de o Estado-administrao cumprir os mandamentos da LEP . Tal perspectiva vlida apenas no que diz respeito qualidade de vida do sentenciado. Os direitos destes vo muito alm. prprio do status de sentenciado uma srie de direitos e garantias que permitem evitar ou diminuir o tempo de encarceramento. Esses direitos primrios que so garantidos para os condenados imputveis devem ser garantidos para os submetidos medida de segurana porque, na prtica, no existe diferena substancial entre elas. H que se refletir ainda sobre os direitos s medidas alternativas, tais como: remio, progresso, substituio da pena, detrao, livramento condicional, comutao, indulto, suspenso condicional da pena e do processo (sursis), exclusivos da condio de preso submetido pena privativa de liberdade. Estas medidas alternativas integram paritariamente (at mesmo em grau superior) os
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direitos e garantias proclamados na Constituio Federal pessoa com transtorno mental em conflito com a lei. Vale dizer: a justia impe, o direito ao tratamento em liberdade e sade mental pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, o qual deve ser reivindicado como direito fundamental e direitos humanos. 5.2 A medida de segurana no Projeto de Lei n. 5.075/200111 Dezenove artigos do PL n. 5.075/20012, que altera a LEP dispem sobre medida de segurana. So eles: art. 6, Pargrafo nico; art. 7, pargrafo nico; art. 8, 2; art.26, III; art.66, II, IV, VII, e a i e VIII; art. 68, II, c e g; art. 101; arts. 171 a 173; arts. 175 a 179 e arts. 183 e 184. O projeto de Lei n 5057/2001 traz algumas modificaes que refletem o proposto no PL n. 3.473/2000, de reforma do CP , tais como: 1- A possibilidade de internao e tratamento ambulatorial em estabelecimentos privados, devidamente con1 Este tpico foi desenvolvido pela Procuradora da Repblica da 5 Regio, Maria do Socorro Paiva, a pedido desta Comisso, em 2010. 2 O ltimo andamento deste PL foi em 10 de fevereiro de 2005, Projeto pronto para a pauta tendo em vista pareceres enquanto apensado, da CCOVN, pela rejeio; e da CCJC, pela constitucionalidade, juridicidade e tcnica legislativao e, no mrito, pela rejeio. Disponvel em: <http://www.camara.gov.br/internet/sileg/ Prop_Detalhe.asp?id=32027>. Acesso em: 03 jun. 2011.

veniados e autorizados pelo juiz, na falta de estabelecimento pblico que proporcione tratamento mdico adequado pessoa submetida medida de segurana; 2- A realizao, a cada seis meses, independentemente de determinao judicial, de percia mdica para verificar as condies pessoais do submetido medida de segurana, a qual cessar, se constatada a sua desnecessidade. No sistema atual, o exame de cessao de periculosidade feito ao final do prazo mnimo de durao da medida de segurana; 3-Concesso de sada temporria ao paciente que apresentar melhora em seu tratamento, facultando-lhe visita famlia ou participao em atividades que concorram para o seu retorno ao convvio social, com a indispensvel superviso da instituio em que estiver internado; 4 - Previso de que o tempo de durao da medida de segurana no ser superior pena mxima cominada ao tipo legal de crime, com a interdio e mantena da internao, caso, findo o prazo mximo da medida de segurana, no tenha cessado a doena de que padece o internado. 5 - Doravante, o tratamento mdico substituir a medida de segurana no caso de doena mental superveniente condenao, porquanto o Projeto suprime a possibilidade de substituio da pena por medida de seguran-

a, dispondo que na hiptese de doena mental manifestada no curso da execuo, dever o juiz determinar a internao do condenado em hospital de custdia e tratamento psiquitrico ou, falta deste, em outro estabelecimento pblico que lhe proporcione tratamento mdico adequado, suspendendo, pelo tempo necessrio, a execuo da pena de priso, observado o disposto no Art. 42 do CP , no podendo o referido tratamento, em hiptese alguma, ultrapassar o limite da pena aplicada. Dessa forma, ajusta a LEP jurisprudncia dos Tribunais, de que o perodo de internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico deve ser, por razes humanitrias, computado para o efeito de detrao penal, no podendo, outrossim, a medida de segurana aplicada em substituio pena privativa da liberdade exceder o perodo restante desta. 6- As modificaes trazidas com o Art. 177-A trazem novo prazo para a durao da medida de segurana e a obrigatoriedade de se declarar a interdio do paciente, promovida pelo Ministrio Pblico, como condio para se efetivar a transferncia do internado para tratamento em estabelecimentos mdicos da rede pblica, se, ao trmino do prazo, no demonstrar, a percia, a cessao da doena. Entretanto, o Projeto omisso quanto ao destino que ter o condenado aps o trmino do prazo do tratamento m-

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dico, parecendo conveniente estabelecer-se expressamente que, caso persista a doena mental ou perturbao da sade mental, o tratamento ser mantido em estabelecimento apropriado da rede pblica, cabendo ao Ministrio Pblico, nesse caso, promover a interdio do internado, adotando-se soluo anloga prevista nos 1 e 2 do Art. 177 - A. Apesar dessas alteraes, o j mencionado Projeto de Lei n. 5.057/2001 deixa alguns questionamentos sem respostas, conforme a seguir resumido: 1 - o que ocorre se o juzo cvel no declarar a interdio do internado? 2 deve o juzo cvel, necessariamente, declarar a interdio, desrespeitando os princpios constitucionais do devido processo legal e da ampla defesa? 3 - qual o mrito da medida de interdio, porque se a periculosidade do paciente com ela cessasse, no haveria necessidade da existncia da medida de segurana, bastaria declarar a sua interdio? 4 - qual o vnculo existente entre a interdio, apurada no juzo cvel, com a aplicao da medida de segurana, determinada pelo juzo penal? 5 - em no havendo parentes para nomeao de curador, ficaria o patrimnio do interditado a critrio do Estado? 6 - interditar-se- a pessoa que cum50

pre uma pena e qual houve a supervenincia de doena mental? - em sendo afirmativa a resposta, o condenado estaria submetido a uma sano de interdio no prevista no ttulo executivo da condenao, visto que este determina a aplicao de uma pena, pura e simplesmente, que no impe a interdio do sujeito. 7 seria o objetivo do legislador, independentemente da existncia da periculosidade, colocar o delinquente no meio social, visto que, se a interdio no for obtida, no restar outra sada, a no ser, desinternar o doente? 8 - os conhecimentos do legislador, no ramo da medicina, seriam suficientes para determinar, previamente, a necessidade de manuteno de tratamento medicamentoso a que deve ser submetido o paciente que obteve alta mdica? 9 - o que fato indicativo da persistncia da doena? O paciente retorna situao anterior, que tambm no se sabe qual seria. Essa proposta de alterao do Cdigo de Processo Penal passvel das mesmas crticas apresentadas por Tnia Machewa (2002) - tomando como base a lei n. 10.216/2001 no tpico anterior, em relao ao projeto de lei n. 3.473/2000, que objetiva alterar o CP . Ademais, o projeto de lei em anlise adota uma terminologia tcnico-cientfica j ultrapassada, mantm a noo de periculosidade e uma concepo

de ateno s pessoas com transtornos mentais permeada pela indesejvel centralidade do HCTP e silencia em relao aos questionamentos anteriormente levantados. Por se tratar de um projeto de lei ainda em trmite perante o Congresso Nacional, merece, con-

forme entendimento da Cmara Legislativa, ser rejeitado. Em virtude da sua complexidade e da polmica que envolve, abordaremos na sequncia o problema da noo de periculosidade que inerente medida de segurana.

6. PERICULOSIDADE, MEDIDA DE SEGURANA E A LEI N. 10.216/2001

Ao tratar dos direitos da pessoa com transtornos mentais11, observamos que as propostas de alterao da legislao penal brasileira, anteriormente apresentadas, no se encontram adequadas Constituio Federal brasileira, lei n. 10.216/2001 e ao PNDH-3. Todo o movimento da reforma sanitria e psiquitrica, no Brasil, estimulou o legislativo a construir um conjunto de normas voltadas a dar efetividade aos dispositivos constitucionais que garantem a dignidade a todo ser humano, independentemente de higidez mental. Com o aumento dos movimentos sociais e a consequente organizao da sociedade civil, que passa a lutar pelo sistema de sade, por lazer, por leis mais protetivas de direitos, o tema ganhou relevncia e passou a ocupar es1 Este tpico foi construdo com base em artigo de autoria de MARCHEWKA, Tnia Maria Nava. Direitos humanos e ateno psicossocial. MPF em pauta.com, Braslia, 21 maio 2007. p. 2-3 e na obra de MUSSE, Luciana Barbosa. Novos sujeitos de direito: as pessoas com transtorno mental na viso da biotica e do biodireito. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

paos maiores nas tribunas e na mdia. A Lei 10.216/2001, conhecida como Lei da Reforma Psiquitrica, j representa um avano, uma tentativa vlida de emprestar dignidade e atenuar as limitaes sociais e econmicas e as discriminaes impostas s pessoas com transtorno mental em conflito com a lei. Mas no eliminar todas as violncias, intolerncias e humilhaes que eles sofrem, dentre as quais destacamos, neste tpico, a noo de periculosidade. Por si s, a iniciativa da lei no passar de mais uma norma sem efetividade. A implementao das polticas de sade mental disciplinadas pela atual legislao em sade mental exige que autoridades e demais cidados devam agir no sentido de afirm-las. De acordo com Maria Regina Rocha Ramos e Cludio Cohen (2002) a medida de segurana ao ser definida como privao de bens jurdicos, imposta jurisdicionalmente pelo Estado com um fim reeducador ou curativo
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a pessoas socialmente perigosas, em ocasio de cometimento de um crime, merece reparos, principalmente, porque no explicita o que seja pessoa perigosa, bem como, coloca a interveno na personalidade e na moralidade do indivduo como conduta objeto de repdio, sendo que tal interveno obrigatria, caso queira alcanar o fim reeducador ou curativo mencionado na prpria definio do instituto. O conceito de periculosidade, por sua vez, dbio no que tange aplicao de sano aos inimputveis e semiimputveis. Tal observao justifica-se em virtude de estar em desacordo com o atual desenvolvimento cientfico1,1 uma vez que j existem abrandamentos no que se refere assistncia psiquitrica, por exemplo, com a poltica pblica de ateno psicossocial inserida na Lei 10. 216/2001. Sendo assim, seria razovel questionar: quais motivos racionais justificam de forma apropriada que uma parcela dos inimputveis e semi-imputveis fiquem privados dos direitos de liberdade e da ateno psicossocial? Por acaso, estaria sendo a modificao na legislao penal ainda encarada com preconceito? Alm do mais, em teraputica psiquitrica, assim como em diversas reas da medicina, mais apropriado o conceito de controle da enfermidade do que a cura da enfermidade?
1 A abordagem tcnico-cientfica sobre a periculosidade foi desenvolvida, neste parecer, pelo psiquiatra Walter Oliveira, ao longo da seo 4.3.3.

A Organizao Mundial da Sade (2001, p. 129) assim se manifesta sobre a recorrente associao feita entre transtorno mental e perigo.
A grande quantidade de pessoas com transtornos mentais encarceradas em prises so um subproduto, entre outras coisas, da inexistncia ou disponibilidade reduzida de estabelecimentos pblicos de sade mental, implementao de leis que criminalizam o comportamento inconveniente, o falso
conceito difundido de que todas as pessoas com transtornos mentais so perigosas e uma intolerncia da sociedade com o comportamento indcil ou perturbador. Alm disso, al-

guns pases no dispem de tradies jurdicas que promovam o tratamento (ao invs de castigo) para infratores com transtorno mental. Prises so o
lugar errado para pessoas com necessidade de tratamento de sade mental, j que o sistema de justia criminal enfatiza mais a represso e a punio do que o tratamento e a ateno. Onde os estabelecimentos correcionais enfatizam a reabilitao, os programas costumam ser inadequadamente equipados para ajudar as pessoas com transtornos mentais. (grifos nossos)

Enfim, o conceito de medida de segurana bem como o de periculosidade suscita muitas discusses, tendo em vista a mudana de paradigma psiquitrico, diante de inexistncia de evidncias cientficas no tratamento empregado na execuo das medidas de segurana, como especial tratamento curativo. Nesse sentido, Paulo Queiroz (2010, p. 438-9) assevera:

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Em primeiro lugar [...] uma rgida separao entre inimputveis e imputveis constitui uma fico desacreditada pela psiquiatria mais recente e pela prpria realidade; segundo, porque alienao mental e inimputabilidade no so equivalentes, havendo diversos graus de inimputabilidade conforme a respectiva causa; terceiro, porque a loucura e, pois, a inimputabilidade, so socialmente construdas, variando no tempo e no espao os comportamentos assim etiquetados, tanto que os laudos psiquitricos no raro se contradizem, razo pela qual se poderia dizer, maneira de Nietzsche, que a rigor no existem fenmenos psiquitricos, mas apenas uma interpretao psiquitrica dos fenmenos; quarto, porque, ainda que assim no fosse, o inimputvel poderia alegar excludentes de culpabilidade sempre que se achasse numa situao em que o imputvel pudesse faz-lo, por fora do princpio da isonomia inclusive; quinto, porque tal entendimento implicaria tratar o inimputvel no como sujeito de direito (como comum, alis), mas como objeto de interveno jurdico-penal.

probabilidade, que ser maior ou menor consoante um manejo clnico a ser executado, reduzindo-se tambm o estigma associado e fazendo apelo fundamentao cientfica psicolgica. Se a perigosidade era algo de categorial binrio inconsistente com a realidade do dia a dia, enquanto constructo estvel e inerente, o risco de violncia aponta para um continuum, passvel de ser classificado em risco baixo, mdio ou alto, que se revela da maior importncia na avaliao clnico-psiquitrica. (LATAS; VIEIRA,

2004, p. 89-90; grifos nossos).

Entretanto, o mais grave que tal critrio legal discrimina as pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, violando seus direitos fundamentais. O prazo mnimo para realizar o tratamento na forma de medida de segurana, quer detentiva, quer restritiva, que varia entre um a trs anos, um exemplo de como os direitos fundamentais das pessoas com transtornos mentais pode ser violado. Aps esse perodo mnimo, se ainda persistir a periculosidade do agente, a medida de segurana passa a vigorar por prazo indeterminado, sujeita a avaliao anual (art. 97, 1o do CP). Essa condicionante legal cessao da periculosidade pode condenar a pessoa com transtorno mental em conflito com a lei a viver ad aeternum num HCTP , pois a agressividade inerente ao ser humano e no apenas pessoa com transtorno mental. Por isso, todos somos potencialmente perigosos e no h conhecimento cien53

A medida de segurana fundada na periculosidade do acusado, apenas quando ele apresenta um transtorno mental. Em relao sua avaliao, Antnio Joo Latas e Fernando Vieira (2004, p. 89) afirmam que [...] do ponto de vista clnico-psiquitrico, assiste-se recentemente a uma mudana
de paradigma da Perigosidade para o de risco de violncia [...].

Explica-se que esta simples mudana de conceitos mude o foco da ateno de uma qualidade vitalcia, para uma

tfico que saiba precisar, com absoluta segurana, quo se perigoso, para quem se perigoso, quando se perigoso e quando se deixa de s-lo. As respostas dadas a essas indagaes, por intermdio de laudos tcnicos so sempre provisrias, circunstanciais e dependentes do referencial que o perito adotar. (MUSSE, 2008).
A Lei denuncia assim a noo mesma de periculosidade como conceito opervel juridicamente, pois a exigncia de um atestado de que qualquer um de ns jamais representar risco para a sociedade absurda. O risco inerente a nossa sociedade e pode-se buscar control-lo, nunca elimin-lo. (CARVALHO NETTO; MATTOS, 2005, p. 24-5).

ptrio e aplicada pelos operadores do direito, corre o risco de ficar internada, em tratamento, por um perodo superior pena mxima prevista in abstrato para o crime por ela praticado, se tiver sorte. Vejamos com a lei n. 10.216/2001 aborda o tratamento a ser dado pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, por meio do que denomina internao psiquitrica compulsria. 6.1 Internao compulsria1 psiquitrica

Aliado ao anteriormente exposto, a exigncia de cessao da periculosidade remete para o futuro. uma exigncia descabida que se faz ao perito, na medida em que o Poder Judicirio solicita uma pr-viso, um prgnstico, pois no laudo, o profissional dever atestar que a pessoa com transtorno mental no mais voltar a representar um perigo para si ou para a sociedade. J a pena imputada ao criminoso, fixa-se no fato pretrito, ou seja, estabelecida em razo da prtica de um ato contrrio lei, na poca em que fora praticado. E, assim, uma vez cumprida a pena pelo crime praticado no passado, o criminoso est livre, pois j pagou seu dbito para com a sociedade. J a pessoa com transtorno mental, dentro da racionalidade penal ainda adotada pelo legislador
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Como j dito, a Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001 (Lei Antimanicomial ou Lei da Reforma Psiquitrica), veio contemplar o modelo humanizador, historicamente defendido pelos militantes do Movimento Antimanicomial, mais conhecido como Luta Antimanicomial, tendo como diretriz a reformulao do modelo de ateno psicossocial, transferindo o foco do tratamento que se concentrava na instituio hospitalar para uma rede de ateno psicossocial, estruturada em unidades de servios comunitrios e abertos. Embora haja muita confuso quanto ao tema, a medida de segurana no tem a mesma natureza retributiva da sano penal. Diferentemente da pena imposta ao indivduo imputvel, a internao e o tratamento ambulatorial aplicados ao agente inimputvel visam
1 Este tpico consiste na reproduo de parte de obra de autoria de SILVA, Haroldo Caetano da. Execuo Penal. Porto Alegre: Magister, 2006.

exclusivamente recuperao deste e no expiao de castigo. Tal objetivo agora reforado pela Lei Antimanicomial que, dentre outras regras, estabelece:
LEI N 10.216/2001 [...] Art. 4. A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1. O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2. O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2.

ferncia ao tratamento ambulatorial, somente determinando a internao quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (art. 4, caput). Impe-se agora a interpretao da regra do parcialmente derrogado art. 97 do CP conjugadamente com o art. 4, caput, da Lei n 10.216/2001, de forma que, mesmo que o fato seja punvel com recluso, deve o juiz preferir a medida de segurana no-detentiva, utilizando a internao apenas nos casos em que esta severa medida mostrar-se comprovadamente necessria. Entretanto, no havendo recursos extra-hospitalares suficientes e uma vez determinada pelo juiz a internao, esta deve obedecer aos estritos limites definidos pela Lei Antimanicomial, sendo obrigatoriamente precedida de laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos (art. 6, caput), vedada a internao, mesmo quando imposta como medida de segurana, sem a recomendao mdica de sua real necessidade. Em qualquer caso, o tratamento visar como finalidade permanente a reincluso do paciente ao seu meio social (art. 4, 1). A humanizao do atendimento regra absoluta, devendo o tratamento em regime de internao ser estruturado no sentido de oferecer assistncia integral pessoa com transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e

Esse novo modelo assistencial em ateno psicossocial alcana a hiptese de internao determinada pela Justia, caso em que chamada de internao compulsria pela Lei n 10.216/2001 (art. 6, pargrafo nico, III). Logo, ao submeter o agente inimputvel ou semi-imputvel medida de segurana, deve o juiz dar pre-

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outros (art. 4, 2). expressamente vedada a internao em instituies com caractersticas asilares e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2 da mesma Lei11 (art. 4, 3). Diante da Lei n 10.216/2001, sequer se cogita do recolhimento da pessoa com transtorno mental submetida medida de segurana em cadeia pblica ou qualquer outro estabelecimento prisional. Tal situao, muitas vezes tolerada em face da no implementao de polticas pblicas de ateno ateno psicossocial, alm de violar frontalmente o modelo assistencial institudo pela Lei Antimanicomial, especialmente o seu art. 4, 3, constitui ainda crime de tortura, na modalidade prevista no art. 1, 1, da Lei n 9.455/97, por ele respondendo tambm aquele que se omite quando tinha o dever de evitar ou apu1 Lei n 10.216/2001: Art. 2, pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de ateno psicossocial.

rar a conduta ( 2), que agravada quando praticada por agente pblico ( 3). Nesse novo contexto, sobressai a responsabilidade da autoridade penitenciria, do juiz e do rgo do Ministrio Pblico, pessoas que devem fazer valer as disposies afetas Lei n 10.216/2001, zelando pelo efetivo respeito aos direitos e dignidade da pessoa com transtornos mentais submetida medida de segurana, sob pena de, no o fazendo, responder criminalmente pela conduta, mesmo que omissiva. 6.2 A inconstitucionalidade da internao psiquitrica compulsria Outra grave contradio da natureza do HCTP pode ser verificada em relao durao do perodo de internao. Sobre esse problema, Paulo Jacobina (2008, p. 98-99) ressalta as dificuldades que existem, do ponto de vista constitucional, em dirigir-se a um inimputvel um direito penal, baseado na culpabilidade, em que se pune uma ao realizada no passado, e no na periculosidade social, que lana um juzo para o futuro. Aborda o autor questes muito pertinentes como: pode-se culpar quem legalmente irresponsvel? A pessoa com transtornos mentais que tenha cometido um delito absolvida e depois apenada?

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Continua o autor, argumentando que, para que algum, mesmo absolvido, seja internado compulsoriamente, com base na periculosidade social, a Constituio deveria prescrever explicitamente. Reconhece que tal prescrio poderia parecer geradora de insegurana jurdica, mas, ao mesmo tempo, questiona o que acontece nos Tribunais com os chamados loucos perigosos, que sofrem uma absolvio imprpria, isto , uma absolvio com imposio de medida de segurana, que de carter penal, sem que se questione os fundamentos constitucionais de tal medida. Considera sancionamento de natureza penal a internao manicomial sem prazo definido e independente da vontade da pessoa com transtornos mentais; trata-se da condenao penal a uma sano, sob o disfarce de uma sano teraputica, com a agravante de que a prpria comunidade cientfica e o SUS vm pondo em dvida o carter teraputico do internamento. 6.3 A revogao da legislao penal pela Lei n. 10.216/2001 Paulo Jacobina (2008), alm de defender a inconstitucionalidade da medida de segurana advoga, tambm, que a lei n. 10.216/2001 derrogou da LEP , o Cdigo Penal e o Cdigo de Processo Penal, no que seguido por Paulo Queiroz (2010), conforme abaixo destacado.

1.Finalidade preventiva especial. A lei 10.216/2001 considera como finalidade permanente do tratamento a reinsero social do paciente em seu meio (art. 4, 1), reforando assim a finalidade j prevista na LEP preventiva individual das medidas de segurana. Portanto, toda e qualquer disposio que tiver subjacente a ideia de castigo restar revogada. 2.Excepcionalidade da medida de segurana detentiva (internao). Exatamente por isso, a internao s poder acontecer quando for absolutamente necessria, isto , quando o tratamento ambulatorial no for comprovadamente o mais adequado. 3.Revogao dos prazos mnimos da medida de segurana, pois no so compatveis com o princpio da utilidade teraputica do internamento (art. 4, 1 da lei n. 10.216/2001) ou com o princpio de desinternao progressiva dos pacientes cronificados (art. 5 da lei n. 10.216/2001). 4.Presuno de periculosidade do inimputvel e o seu tratamento em razo do tipo de delito que cometeu (se punido com recluso ou deteno_), baseado em prazos fixos e rgidos, so incompatveis com a citada legislao em sade mental, que objetiva a reintegrao social da pessoa.

A alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, prevista no art. 5 da lei n. 10.216/2001 e reafirmada pelo PNDH-3 (2010)1 requer, para sua plena realizao, a concretizao de um sistema alternativo, composto pela reduo de leitos nos hospitais psiquitricos, construo de residncias teraputicas, programa de volta para
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casa, centros de ateno psicossocial (CAPS), centros de convivncia, ambulatrios, sade mental na ateno primria, programas de incluso social pelo trabalho, centro de convivncia e cultura, leitos psiquitricos no hospital geral, etc., conforme Tnia Marchewka (2011). A esses equipamentos podem ser agregados outros, tais como, as unidades de vida apoiada, unidades de vida protegida, unidades de vida autnoma, fruns scio-ocupacionais e unidades de apoio integrado, con-

forme experincia portuguesa, ditada pelo Decreto n 407 de 1998, continua Marchewka (2011). A propsito da ao e participao consciente da sociedade nos temas de sade mental, a OMS (2001) continua orientando para a formao de vnculo com outros setores alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter participao na melhoria da sade mental das comunidades.

7. UM CAMINHO A SER SEGUIDO: A ATENO PSICOSSOCIAL PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL EM CONFLITO COM A LEI NO SUS E A EXTINO DOS HCTPs
O direito sade, como um direito de todos e dever do Estado, tal como assegurado no art. 196 do texto constitucional, tributrio da luta do movimento sanitarista dos anos 80, que, conforme j dito, influenciou a Reforma Psiquitrica. Prev que compete exclusivamente ao Estado garantir a sade de seus cidados, contribuintes ou no, dentre os quais se encontram as pessoas com
1 Diretriz 16, Objetivo estratgico III, aes programticas: (a) Estabelecer diretrizes que garantam tratamento adequado s pessoas com transtornos mentais em consonncia com o princpio de desinstitucionalizao. Responsveis: Ministrio da Justia; Ministrio da Sade. Recomendao: recomenda-se aos estados, Distrito Federal e municpios mobilizar os servios da rede de ateno sade mental para oferta do tratamento especializado dos portadores de

transtornos mentais em conflito com a lei. No so referidos critrios e limites de usufruto desse direito em funo de condies particulares do cidado ou da disponibilidade de recursos do sistema. (IPEA, 2007). Diante disso, em observncia ao princpio de justia universal e igualitria que est contido nessa norma, esse direito requer que o Estado oferte s pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei uma ateno integral, mediante poltranstornos mentais, aps o cumprimento das medidas de segurana, com o devido encaminhamento aos servios substitutivos internao. [...] (c) Estabelecer mecanismos para a reintegrao social dos internados em medida de segurana quando da extino desta, mediante aplicao dos benefcios sociais correspondentes. Responsveis: Ministrio da Justia; Ministrio da Sade; Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome.

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ticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (grifos nossos). O termo sade deve ser considerado em sua tripla dimenso, qual seja, como bem-estar fsico, social e mental e no apenas como a simples ausncia de doena ou enfermidade (OMS). Tal oferta d-se por meio do SUS e nele e no em HCTPs, por uma questo de isonomia e dignidade humana, que a pessoa com transtorno mental em conflito com a lei dever receber seu tratamento. Para corroborar esse entendimento, socorremo-nos do trabalho monogrfico desenvolvido por Paulo Jacobina (2008)1. Para esse autor (2008), faz-se necessrio o enfrentamento dos princpios relativos ao direito sanitrio, dentre os quais se encontram os prprios princpios relativos ao SUS, a fim de se demonstrar a flagrante contradio existente entre a medida de segurana e [...] o discurso ideolgico que a lastreia, qual seja, apesar de os HCTPs serem considerados estabelecimentos hospitalares pblicos, integram o sistema penitencirio e no o SUS. Esses sistemas so regidos por lgicas muito diversas e, no HCTP , apesar
1 Este tpico consiste na reproduo de parte de obra de autoria de JACOBINA, Paulo Vasconcelos. Direito Penal da loucura. Braslia: ESMPU, 2008. p. 99-106. O autor autorizou seu uso, por parte desta Comisso.

de seu carter ambguo, a perspectiva punitiva acaba prevalecendo sobre a do cuidado, como j demonstrado em outras partes desse parecer. A consequncia evidente desse arranjo que os HCTPs e as medidas de segurana no so regidos pelos princpios do SUS (leis 8.080 e 8.142/90), mas pelos princpios da execuo penal (lei n. 7.210/84) (JACOBINA, 2008). Ressalta que necessrio verificar a adequao da lei n. 10.216/2001 em dois planos, quais sejam: sua compatibilidade com a Constituio e sua integrao no ordenamento infraconstitucional. Antes, contudo, continua o referido autor, necessrio, debruarse sobre os citados princpios do SUS e da sade pblica no Brasil; para tanto, duas leis so fundamentais: as leis n 8.080/90 e 8.142/90 que estabelecem os princpios do direito sanitrio, conforme a Constituio, princpios esses sintetizados por Augusto Csar de Faias Costa (apud JACOBINA, 2008), como vistos a seguir: a) sade como direito cabendo ao Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio; b) universalidade aceso garantido aos servios de sade para toda populao; c) equidade igualdade na assistncia sade, com aes e servios priorizados em funo de situaes de risco (de morbidade e mortalidade) e condies de vida e
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sade de determinados indivduos e grupos de populao; d) integralidade conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema; e) resolutividade eficincia na capacidade de resoluo das aes e servios de sade atravs da assistncia integral, resolutiva e contnua; f) intersetorialidade aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos; g) humanizao do atendimento responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade, garantindo o valor da vida; h) participao democratizao do conhecimento do processo sade/doena, garantindo aos cidados o acesso participao no processo decisrio; A estruturao do SUS obedece, tambm, a uma srie de diretrizes igualmente traadas pela Constituio e pelas Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990. Jacobina (2008) utilizase, mais uma vez, da sistematizao realizada por Augusto Csar de Farias Costa, no texto j citado, para elencar as diretrizes do SUS: a) descentralizao entendida como [...] atribuio e exerccio da poltica de sade de forma democrtica, voltada para os nveis locais do sistema, em geral o Municpio, com
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aes de ateno integral definidas nas trs esferas de governo. b) hierarquizao, que consiste na
[...] definio de nveis de complexidade para a ateno de acordo com a rea de abrangncia geogrfica e a rede de servios de sade, nos quais, as aes bsicas devem absorver a maior parte da demanda e apenas os casos mais graves so encaminhados para os servios mais complexos e ou hospitalares.

c) regionalizao, que implica na criao de uma [...] rede de unidades descentralizada e hierarquizada [que] deve estar bem distribuda geograficamente para garantir o acesso da populao a todos os tipos de servios. d) financiamento, ou seja, [...] o SUS deve ser financiado com recursos do oramento da seguridade social da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. e) controle social, que implica na participao social na administrao pblica, por meio do [...] do estabelecimento das polticas de sade, discutir suas prioridades e fiscalizar a execuo dessas polticas e a utilizao dos recursos. Feita, ento, a exposio dos princpios que regem o direito sanitrio e o SUS, passar-se-, finalmente, analise da adequao da lei n. 10.216/2001 ao texto constitucional e sua integrao no ordenamento infraconstitucional.

A lei n. 10.216/2001, que trata da proteo e dos direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, encontra-se lastreada tanto nos princpios de direito sanitrio como nos princpios do SUS. Note-se, portanto, que a lei no excepciona do seu texto as pessoas com transtornos que tenham cometido crime, de modo que tambm esses so atingidos por ela. Alis, no subsiste qualquer motivo para exclu-los da aplicao desse diploma, sem promover uma discriminao que no tem o menor suporte na Constituio Federal. Ao contrrio, o seu art. 1 determina que os direitos ali assegurados s pessoas com transtornos mentais devem ser garantidos sem qualquer forma de discriminao, includa a a discriminao pelo fato da passagem ao ato, vale dizer, do cometimento de fato previsto na lei como crime. O pargrafo nico do art. 2 da lei n. 10.216/2001 outra norma cuja interpretao relevante para fins penais e processuais, pois traz um rol de direitos assegurados pessoa com transtornos mentais, no campo da sade, dentre os quais destacamos, pela importncia para o tema objeto deste parecer, o direito a ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental, previsto no seu inciso IX e que se somam aos demais direitos atribudos ao conjunto dos cidados.

Em outros termos, a pessoa com transtorno mental que se encontre em medida de segurana dever cumpri-la preferencialmente, em dispositivos extra-hospitalares de base comunitria, conforme dispe a lei n. 10.216/2001, apesar de o art. 4 ainda admitir, em carter excepcional, a internao, condicionando-a, insuficincia de recursos extra-hospitalares. Outros dispositivos da lei n. 10.216/2001 que nos indicam a sua integral aplicao s pessoas em medida de segurana so os arts. 6 e o 9. Ao fixar as modalidades de internao, a legislao em sade mental - art. 6o, III, da lei n. 10.216/2001 e art. 3o, 4o da Portaria GM n. 2.391/2002 - apresenta a internao psiquitrica compulsria (IPC) como sendo aquela determinada pela autoridade judiciria quando: a)uma pessoa com transtorno mental pratica um crime; b)conclui-se que ela inimputvel, ou seja, irresponsvel penalmente; c)h o entendimento que essa pessoa oferece risco para si, para sua famlia ou para a sociedade; d)a sano penal que lhe imposta pelo juiz o tratamento por intermdio de medida de segurana detentiva ou restritiva, ou seja, quer por meio de internao em HCTP , quer via tratamento ambulatorial. Referida internao deve ocorrer

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em conformidade com a legislao vigente, devendo o juiz do feito aterse s [...] condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios (art. 9o da lei n. 10.216/2001). O termo paciente pode ter sido utilizado, aqui, pelo legislador, em dois sentidos: paciente como aquele indivduo que recebe tratamento em sade ou o indivduo que, por ter praticado crime se encontra sob a custdia do Estado, cumprindo pena ou medida de segurana. luz de uma interpretao lgico-sistemtica e mesmo teleolgica da lei n. 10.216/2001, compreendemos que a primeira conotao a que se aplica ao art. 9, reforando a compreenso de que o tratamento em sade no SUS, pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, prevalece sobre aquele realizado no mbito do sistema prisional, de acordo com a legislao penal em vigor. Nesse sentido, o prprio Ministrio da Justia, por meio do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (DEPEN), tem editado resolues que visam a adequar a ateno sade mental, no sistema prisional, lei n. 10.216/2001. 7.1 Um avano ignorado: as resolues do CNPCP e do CNJ e a adequao das diretrizes para o cumprimento das Medidas de Segurana lei n. 10.216/2001

Atualmente, trs resolues norteiam as polticas pblicas de medida de segurana: a resoluo CNPCP n. 05/2004; a resoluo CNPCP n. 04/2010 e a resoluo CNJ n. 113/2010, todas se encontram em consonncia com a lei n. 10.216/2001. A resoluo CNPCP n. 05/2004 foi editada com vistas adequao das diretrizes para o cumprimento das medidas de segurana lei n. 10.216/2001. Para que tal objetivo fosse alcanado, o Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria recomendou sua Secretaria a remessa de cpia da referida Resoluo e do seu anexo s Secretarias Estaduais que administram o Sistema Prisional, bem como aos Conselhos Penitencirios Estaduais e ao DEPEN/MJ. As dezoito diretrizes traadas na Resoluo CNPCP n. 05/2004 encontram-se a seguir reproduzidas:
1. O tratamento aos portadores de transtornos mentais considerados inimputveis visar,como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio (art. 4, 1 da Lei n 10.216/01), tendo como princpios norteadores o respeito aos direitos humanos, a desospitalizao e a superao do modelo tutelar. 2. A ateno prestada aos pacientes inimputveis dever seguir um programa individualizado de tratamento, concebido por equipe multidisciplinar que contemple aes referentes s reas de trabalho, moradia e educao e seja voltado para a reintegrao sciofamiliar.

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3. O internado dever ter acesso ao melhor tratamento consentneo s suas necessidades (art. 2, 1, inciso I), de mesma qualidade e padro dos oferecidos ao restante da populao. 4. Os pacientes inimputveis devero ser objeto de poltica intersetorial especfica, de forma integrada com as demais polticas sociais, envolvendo as reas de Justia e Sade e congregando os diferentes atores e servios que compem a rede. 5. A medida de segurana dever ser cumprida em hospital estruturado de modo a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer etc. (art. 4, 2). 6. A ateno dever incluir aes dirigidas aos familiares e comprometer-se com a construo de projetos voltados ao desenvolvimento da cidadania e gerao de renda, respeitando as possibilidades individuais. 7. Os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico devero estar integrados rede de cuidados do SUS, adequando-se aos padres de atendimento previstos no Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares - PNASH/ Psiquiatria e aos princpios de integralidade, gratuidade, eqidade e controle social. 8. Nos Estados onde no houver Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico os pacientes devero ser tratados na rede SUS. 9. Os Estados devero realizar censos jurdicos, clnicos e sociais dos portadores de transtornos mentais que sejam inimputveis, a fim de conhecer suas necessidades teraputicas, disponibi-

lizar recursos, garantir seu retorno comunidade de referncia e acesso a servios territoriais de sade. 10. A converso do tratamento ambulatorial em internao s ser feita com base em critrios clnicos, no sendo bastante para justific-la a ausncia de suporte scio-familiar ou comportamento visto como inadequado. 11. A medida de segurana s poder ser restabelecida em caso de novo delito e aps sentena judicial. Os casos de reagudizao de sintomatologia devero ser tratados no servio de referncia local. 12. A medida de segurana deve ser aplicada de forma progressiva, por meio de sadas teraputicas, evoluindo para regime de hospital-dia ou hospital-noite e outros servios de ateno diria to logo o quadro clnico do paciente assim o indique. A regresso para regime anterior s se justificar com base em avaliao clnica. 13. A fim de garantir o acesso dos egressos dos hospitais de custdia aos servios residenciais teraputicos, devero ser estabelecidas cotas especficas para estes pacientes nos novos servios que forem sendo criados. 14. Como forma de superar as dificuldades de (re)insero dos egressos nos servios de ateno psicossocial da rede, os gestores de sade locais devem ser convocados, desde o incio da medida, para participarem do tratamento, realizando busca ativa de familiares e preparando a famlia e a comunidade para o retorno do paciente. 15. Aps a desinternao, desde o primeiro ano, o paciente deve ser assistido no servio local de ateno psicossocial, paralelamente ao tratamen63

to ambulatorial previsto em lei, com o objetivo de construir laos teraputicos em sua comunidade. 16. Os pacientes com longo tempo de internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico, que apresentem quadro clnico e/ou neurolgico grave, com profunda dependncia institucional e sem suporte scio-familiar, devero ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida (art.5 da Lei), beneficiados com bolsas de incentivo desinternao e inseridos em servios residenciais teraputicos. 17. Os portadores de transtornos relacionados ao uso de drogas devero ser objeto de programas especficos, de conformidade com a poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral ao Usurio de lcool e outras Drogas. 18. Em caso de falta s consultas ou abandono de tratamento, os servios locais de sade devero realizar visitas domiciliares com o fim de avaliar a situao e estimular o retorno do paciente ao tratamento.

seja, o flagrante desrespeito aos direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, conforme a seguir reproduzido.
Sendo o nico Hospital do Estado da Bahia destinado a dar cumprimento s medidas de segurana, isto , por se tratar do nico Manicmio Judicirio do Estado, o Hospital tem como grande problema o elevado nmero de paciente [sic] enviados pelas Comarcas do Interior do Estado, representando ao todo cerca de 90%. Este fato apontado pela assistente social como o que mais dificulta a ressocializao, o contato dos internos com a famlia, fazendo com que estes paciente [sic] fiquem sem visitas e, consequentemente, sem apoio social. Muitas vezes, quando tm alta, o Servio Social da Unidade tem problema para desistitucionalizar o paciente, pois, pelo fato de grande parte das vezes as vtimas serem pessoas prximas do vnculo social (pai, me, filho e esposa), os parentes no querem lev-los para casa, preferindo mant-los no Estabelecimento. Os desinternados de Salvador recebem tratamento ambulatorial no prprio Hospital. As reinternaes so muitas, o que pode sugerir que a reabilitao psicossocial no feita de forma adequada, ou que o laudo psiquitrico feito de maneira precria.

A Resoluo DEPEN n. 05 clara: as Secretarias e Conselhos de Segurana dos Estados deveriam ser cientificados do seu teor, a fim de realizarem a adequao da ateno psicossocial ofertadas nos HCTPs, queles que cumprem medida de segurana, s disposies da legislao em sade mental, notadamente a lei n. 10.216/2001. Entretanto, da anlise dos relatrios de visitas oficiais realizadas a esses estabelecimentos, pelos conselheiros penitencirios, o que se verifica a manuteno do status quo ante, ou
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A quantidade de peritos na casa um dos maiores problemas da Casa, sendo um total de trs para elaborao de laudos, o que leva os pacientes a
aguardarem at 7 meses pela avaliao psiquitrica. No h doente mental internado sem delito. Embora isso nos parea bvio, at algum tempo atrs o Hos-

pital era confundido com hospital psiquitrico regular e costumava-se internar pacientes com transtornos mentais que no tinham cometido nenhum tipo de crime. O ndice de

ternados por determinao judicial; c) Ausncia de profissionais de sade no prprio manicmio, o que se apresenta como inconcebvel. No existe enquanto servidores fixos e ocupantes de uma carreira especfica profissionais de sade (mdicos psiquiatras, psiclogos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem) no Manicmio Judicirio; d) Alm disso, foram-nos apresentadas denncias de falta de alguns remdios de uso peridico e obrigatrio o que agrava a situao dos reclusos; e) Abandono material e ausncia de desenvolvimento de prticas psicoterpicas com os reclusos, sendo os mesmos largados no cio e na promiscuidade do convcio [sic] coletivo; f) Absoluta ausncia de atividades de lazer e de ocupao quotidiana, ficando os reclusos na maior parte do tempo dentro de celas com grades; g) Colocao de quatro, cinco e at seis detentos na mesma cela, sem o mnimo de assepsia, dormindo em camas de cimento, sem colcho e cobertores, em total e completo abandono material; h) Odor ftido exalado pelas fossas e sanitrios existentes nas celas e nos banheiros coletivos; i) Desrespeito individualidade do doente mental, obrigado a fazer seu asseio pessoal de forma coletiva e na presena dos guardas prisionais; j) Ausncia de um adequado acompanhamento social, posto que no existe uma poltica de aproximao das famlias com os inimputveis que se encontram reclusos no manicmio.

evaso aqui tambm pequeno, e qualquer tentativa feita pelas portas da frente, devido ao prprio comprometimento dos internos, o que barrado pela portaria1. (grifos nossos)

Para demonstrar que essa realidade no uma exceo regra, mas sim a prpria regra que viola diversos dispositivos da lei n. 10.216/2001 e, sobretudo o princpio da dignidade da pessoa humana e demais direitos fundamentais das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, reproduzimos, na sequncia, parte do relatrio encaminhado pelo Conselho Penitencirio do Estado de Sergipe, referente sua atuao no binio 2005/2007:
[...] a) O Manicmio Judicirio encontra-se concebido como uma priso para loucos e no como hospital de custdia e tratamento de doentes mentais pessoas que precisam muito mais de tratamento psiquitrico e psicolgico do que de represso e castigo, consoante ensinamentos da moderna doutrina penal, de excuo [sic] penal e psiquitrica; b) Existncia de uma superpopulao de reclusos no cumprimento de medida de segurana detentiva, posto que o Manicmio Judicirio tem capacidade para 20 (vinte) inimputveis e abriga 77 (setenta e sete) doentes mentais in1 A inspeo ao HCTP do Estado da Bahia, situado na capital daquele Estado, Salvador, foi realizada em 28 de junho de 2007.

Como transformar essa realidade explicitada nos mencionados relatrios? o que exporemos na sequncia.
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7.2 Experincias de ateno jurdica e psicossocial pessoa com transtorno mental em conflito com a lei em consonncia com a lei n. 10.216/2001 Enquanto a legislao penal encontra-se na contramo da luta antimanicomial e, sobretudo, das polticas pblicas da rea da sade mental e, em menor monta, de segurana pblica, conforme j visto, alguns estados, notadamente Minas Gerais e Gois e o Distrito Federal desenvolveram programas voltados para a ateno jurdica e psicossocial pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, que se encontram em conformidade com a lei n. 10.216/2001 e demais normas que estabelecem os parmetros das polticas pblicas em sade mental no pas. 7.2.1 O Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio - PAI-PJ1 Este programa o resultado de uma experincia pioneira iniciada em 1999 e formalizada, pelo Tribunal de Justia de Minas Gerais em parceira com o Centro Universitrio Newton Paiva e a Rede do Sistema nico de Sade (SUS) do municpio de Belo Horizonte, por meio de portaria conjunta n. 25/2001.
A novidade que esse projeto era de1 Para maior aprofundamento sobre o programa e sua trajetria leia: BRISSET-BARROS, Fernanda Otoni de. Por uma poltica de ateno integral ao louco infrator. Belo Horizonte: TJMG, 2010 e MINAS GERAIS. Tribunal de Justia. PAI-PJ: programa de ateno integral ao paciente judicirio portador de sofrimento mental infrator. Belo Horizonte: TJMG, [2010].

senhado de acordo com os princpios da reforma psiquitrica e dos direitos humanos, orientados pela singularidade de cada caso. O projeto de pesquisa nasceu apoiado pela Lei Estadual 11.802/19952, cujo texto havia inaugurado os pilares normativos para o redesenho da assistncia em sade mental em Minas Gerais. (BARROSBRISSET, 2010, p. 25).

O PAI-PJ tem a funo de, ao longo de todo o processo criminal, oferecer ateno integral e intersetorial, na rede pblica de sade, com vistas individualizao da medida judicial aplicada pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, encaminhadas ao programa pelos juzes criminais, seus familiares, estabelecimentos prisionais, servios de sade mental dentre outros parceiros (BARROS-BRISSET, 2010, p. 33). O referencial terico que permeia a experincia a clnica das psicoses de Lacan, privilegiando o acompanhamento cuidadoso de cada sujeito paciente judicirio, para que a execuo da sentena possa se dar de forma
2 Minas Gerais foi um dos primeiros estados brasileiros a promulgar, em 1995, a lei estadual n. 11.802/1995 (alterada pela n. 12.684, de 1o de dezembro de 1997 e regulamentada pelo Decreto n. 42.910, de 26 de setembro de 2002), voltada para a regulao dos servios de sade mental e para os direitos das pessoas com transtornos mentais daquele estado, pautada pelos princpios da Reforma Psiquitrica e da luta antimanicomial. Alm de Minas Gerais, Cear (Lei n. 12.151/1993), Distrito Federal (Lei n. 975/1995), Esprito Santo (Lei n. 5.267/1996), Paran (Lei n. 11.189/1995), Pernambuco (Lei n. 11.064/1994), Rio Grande do Norte (Lei n. 6.758/1995) e Rio Grande do Sul (Lei n. 9.716/1992) promulgaram leis pautadas pelos j citados princpios.

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a considerar os pacientes como sujeitos de direitos e capazes de responder por seus atos. (BARROS-BRISSET, 2010, p. 33). A equipe do PAI-PJ interdisciplinar e integrada por profissionais da psicologia, do direito, do servio social e estagirios de psicologia, que atuam em duas frentes: junto ao paciente e como auxiliares do juzo. Os resultados obtidos pelo PAI-PJ, desde sua implantao, denotam a eficincia da proposta, conforme demonstrado a seguir: Desde sua implantao, 755 casos foram acolhidos pelo Programa e receberam tratamento adequado ao sofrimento mental at cessar suas relaes com a Justia. 489 casos j foram desligados do Programa. Dados de agosto de 2009 mostram que, atualmente, 266 pacientes encontram-se em acompanhamento. Desses, 210 encontram-se em liberdade, realizam seu tratamento nos dispositivos substitutivos ao manicmio e residem junto aos familiares, em penses, sozinhos ou em residncias teraputicas da cidade. Os ndices de reincidncia, nos casos atendidos pelo Programa, muito baixo, girando em torno de 2% em crimes de menor gravidade e contra o patrimnio. No h registro de reincidncia de crimes hediondos. (MINAS GERAIS, [2010]). O PAI-PJ ganhou notoriedade nacional e internacional e sua metodologia

serviu de inspirao para a construo de outro programa exitoso de ateno pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, o PAILI. (MINAS GERAIS, 2010). 7.2.2 O Programa de Ateno ao Louco Infrator - PAILI1 Pressionado pela vedao legal ao recolhimento de pacientes psiquitricos em prises, bem como pelas iniciativas do Ministrio Pblico (desde 1996) e do trabalho incansvel de entidades ligadas ateno psicossocial, o Estado de Gois institui o PAILI (Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator) no mbito da Secretaria de Estado da Sade. O PAILI surge inicialmente, em 2003, com o propsito de fazer o censo das medidas de segurana em execuo no Estado de Gois. Embora tmida a proposta inicial, no deixou de ser um bom comeo, pois, realizado o levantamento dos dados e elaborados os relatrios correspondentes, o Programa no poderia simplesmente ser dissolvido.
1 Este tpico consiste na reproduo de parte de artigo de autoria de SILVA, Haroldo Caetano da. Reforma Psiquitrica nas medidas de segurana: a experincia goiana do PAILI. Revista Brasileira Crescimento Desenvolvimento Humano, So Paulo, v. 20, n. 01, p. 111-114, 2010. O PAILI - Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator - foi premiado, em 2009, pelo Prmio Innovare, do Ministrio da Justia como prtica inovadora do Ministrio Pblico. Para maiores informaes acesse: <http://www.premioinnovare.com.br/praticas/paili-programade-atencao-integral-ao-louco-infrator/>. Acesso em: 30 jan. 2010.

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Tem incio, ento, o trabalho articulado pela Promotoria de Justia da Execuo Penal de Goinia, com o suporte do Centro de Apoio Operacional de Defesa da Cidadania, para o redimensionamento do PAILI. Para tanto se fez necessrio o dilogo com diversas instituies, especialmente as Secretarias de Estado da Sade e da Justia, Secretaria da Sade do Municpio de Goinia, Procuradoria Geral de Justia, Tribunal de Justia, Conselho Regional de Psicologia, Frum Goiano de Ateno psicossocial, rede de clnicas psiquitricas, entre outras. Se a medida de segurana no tem carter punitivo e de direito no tem a sua feio teraputica deve preponderar. Eis o argumento elementar levado mesa de discusses. Muda-se o paradigma. A questo deixa de ser focada unicamente sob o prisma da segurana pblica e acolhida definitivamente pelos servios de sade pblica. No ser a cadeia, tampouco o manicmio, o destino desses homens e dessas mulheres submetidos internao psiquitrica compulsria. A imagem do sofrimento e da excluso dos imundos depsitos de loucos ainda recente na memria dos goianos e presente em outros cantos do pas no mais tem espao nesta poca de proteo aos direitos fundamentais dos que padecem de transtornos psiquitricos. Ser o Sistema nico de Sade (SUS) o espao democrtico de atendimento a esses pacientes. Esta era a propos-

ta que poderia ser implementada com o redimensionamento das funes do PAILI, desde que houvesse boa vontade e disposio de todos os partcipes chamados ao debate. E o dilogo deu frutos. Assim se fez e o PAILI assumiu oficialmente no dia 26 de outubro de 2006 a funo idealizada pelo Ministrio Pblico. A assinatura, naquele dia, do convnio de implementao do PAILI, em solenidade realizada no auditrio do Frum de Goinia, registrou o marco inicial do resgate de uma grande dvida para com a dignidade dos pacientes psiquitricos, mediante a construo no de um novo manicmio, agora dispensvel, mas sim mediante a construo coletiva de um processo visando implementao da reforma psiquitrica nesse campo historicamente caracterizado pela violao de direitos humanos fundamentais. Com autonomia para ministrar o tratamento nesse modelo inovador, os mdicos e as equipes psicossociais das unidades de servios abertos e das clnicas conveniadas ao SUS determinam e colocam em prtica a melhor teraputica, acompanhados de perto pelos profissionais do PAILI, cuja atuao marcada pelo contato contnuo com os familiares dos pacientes e pela interlocuo e integrao com todo o sistema de ateno psicossocial, especialmente os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS) e as residncias teraputicas.

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O processo de execuo da medida de segurana continua jurisdicionalizado, mas no ser o juiz quem determinar o tratamento a ser dispensado ao paciente, pois o mdico o profissional habilitado a estabelecer a necessidade desta ou daquela terapia. Alis, a Lei 10.216 que exige laudo mdico circunstanciado como pressuposto elementar para a internao psiquitrica. A proteo jurisdicional Reforma psiquitrica nas medidas de segurana garantia constitucional do cidado na esfera da execuo penal e, na presidncia do processo executivo, o juiz acompanhar o tratamento dispensado ao paciente e decidir sobre eventuais excessos ou desvios, at final extino da medida de segurana. Tambm o Ministrio Pblico permanece, nesse novo panorama, com sua atuao fiscalizadora, acompanhando o desenrolar do procedimento judicial e, fundamentalmente, o tratamento dispensado aos pacientes pelas clnicas psiquitricas e o regular funcionamento do PAILI. A conformao deferida ao Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator, agora responsvel pela execuo das medidas de segurana no Estado de Gois, inovadora. O PAILI coloca a pessoa submetida medida de segurana no ambiente universal e democrtico do Sistema nico de Sade sem distino de outros pacientes, o que favorece sobremaneira a almejada incluso famlia e sociedade.

Resultado da conciliao, num verdadeiro concerto entre os diversos rgos envolvidos com a matria, em ambiente que contou com a participao ativa da sociedade, o PAILI j realidade e tem tudo para ser uma experincia, a cada dia, mais exitosa no resgate da dignidade e dos direitos humanos fundamentais dos pacientes submetidos medida de segurana, e cujo modelo vem despertando o interesse de outros cantos do pas. Desde a sua implantao, em outubro de 2006 at 2009 o PAILI recebeu um total de 140 encaminhamentos de pacientes. Desses, 134 (95,7%) so homens e 06 (4,3%), mulheres. Dentre os encaminhamentos, o PAILI acompanhou 113 (80,7%). O PAILI no atendeu todos os encaminhamentos que lhe foram feitos, pois algumas comarcas no firmaram convnio com o programa. E, por ser a sade municipalizada, isso exige dos municpios do interior uma pactuao com a Capital, para a utilizao de servios de sade mental no disponveis nas cidades menores. Pacientes de municpios no conveniados no so atendidos enquanto no se faz a pactuao. Normalmente, a pactuao se d a partir da demanda, ou seja, quando h algum paciente em medida de segurana em cidade do interior, especialmente quando est preso. Da, alguns pacientes no so atendidos enquanto no se resolve a questo burocrtica.

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Do total de 113 pacientes acompanhados pelo PAILI, 67 em tratamento ambulatorial; 15 internados; 09 no localizados; 15 tiveram a medida extinta; 23 esto presos; 12 falecidos. Todos os pacientes so atendidos no SUS, tanto no tratamento ambulatorial quanto nas internaes. As internaes, quando necessrias, so feitas em clnicas psiquitricas particulares conveniadas ao SUS, pois o estado de Gois no possui HCTP . Tecnicamente, por se tratar de paciente em medida de segurana, a internao ser na modalidade compulsria, no obstante a possibilidade de alta sem a necessidade de ordem judicial. Alguns dos no localizados so foragidos. Outros, simplesmente nunca tiveram incio de execuo da medida de segurana. Em relao aos pacientes que tiveram sua medida extinta, cabe ressaltar que, no PAILI, no se fala mais em periculosidade ou cessao dela. O paciente tem a medida extinta quando o laudo de avaliao psicossocial, elaborado pela prpria equipe, indica a possibilidade do desligamento do Programa, caso em que o paciente pode continuar a fazer uso dos servios de sade mental sem o monitoramento do PAILI. Quando em medida de segurana, o paciente liberado e encaminhado para o tratamento indicado (internao ou tratamento ambulatorial). Os

presos referem-se, na maioria, a pessoas recolhidas em comarcas ainda no conveniadas ao PAILI e, tambm, a pessoas novamente presas acusadas da prtica de novo crime, caso em que permanecem presas disposio do juiz do novo processo, havendo, assim, entre eles, os que integram o percentual de 7% de reincidentes. Cabe destacar que todos os reincidentes so dependentes qumicos com transtorno mental. Quinze pacientes que ainda no receberam a sentena de medida de segurana obtiveram orientao do PAILI. Se houver uma pessoa com transtorno da personalidade ou da conduta, o vulgo psicopata, em medida de segurana, ser atendido pelo PAILI, nos exatos termos do programa. Entretanto, esta situao apresenta dificuldades de encaminhamento relatadas pela equipe do Programa, principalmente pela no adeso do indivduo ao tratamento proposto. Dentre os 2461 municpios goianos 31 (12,6%) aderiram ao PAILI. So eles: guas Lindas, Caldas Novas, Catalo, Goiansia, Goinia, Goianira, Hidrolndia, Ipor, Itabera, Itapaci, Itumbiara, Ivolndia, Jata, Jussara, Minau, Mineiros, Montes Claros de Gois, Niquelndia,
1 Os dados sobre o nmero de municpios do estado de Gois esto disponveis por meio do site do IBGE: <http://www.ibge.gov.br/estadosat/ perfil.php?sigla=go>. Acesso em: 05 jun. 2011.

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Orizona, Palmelo, Planaltina, Rio Verde, So Domingos, So Luiz de Montes Belos, Silvnia, Senador Canedo, Trs Ranchos, Varjo, Santa F de Gois, Rialma e Uruau. H iniciativas para que essa experincia - ganhadora do prmio Innovare 2009, na categoria Ministrio Pblico - seja replicada no Maranho e em Sergipe. 7.2.3 O Programa de Braslia
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zador Ulysses Rodrigues de Castro (2009, p. 100). O trabalho desenvolvido por meio de uma parceria entre o Tribunal de Justia do Distrito Federal e Territrios, via Seo Psicossocial da Vara de Execues Criminais VEC e o CAPS/ SES Instituto de Sade Mental (ISM) de Braslia. O ISM uma instituio que dispe de trs servios de sade mental: um CAPS, uma casa de passagem, que desempenha o papel de residncia teraputica (dispositivo extra-hospitalar ainda no implementado no Distrito Federal) e um ambulatrio. Os pacientes so atendidos no CAPS/ISM durante o dia e voltam para o presdio no final da tarde, nos dias teis. (CASTRO, 2009, p. 100; p. 115). Mesmo estando em funcionamento desde 2002 e de se ter apresentado um projeto de lei Cmara Legislativa do Distrito Federal com vistas ao seu disciplinamento, o Programa de Braslia ainda no foi legalmente formalizado. 7.3 A extino dos HCTPs e a realocao dos recursos que lhe so destinados2 A extino dos HCTPs apresenta-se inexorvel, pois a lei n. 10.216/2001 no art. 4 disciplina:
Art. 4o A internao, em qualquer de
2 Essa seo foi elaborada pela Profa. Dra. Margarida Mamede, psicloga e professora em So Paulo, a pedido desta Comisso.

Braslia uma das nove unidades da federao que no possuem HCTPs. O atendimento s pessoas com transtorno mental em conflito com a lei feito na Ala de Tratamento Psiquitrico ATP situada na penitenciria feminina de Braslia. Foi nesse contexto que se deu, a partir de 2002, o primeiro projeto de ressocializao de pacientes do sexo masculino, com diagnstico de transtorno esquizofrnico, h mais de cinco anos cumprindo medida de segurana e com graves problemas psicossociais. (CASTRO, 2009, p. 100). O desenho desse programa que inova ao realizar o processo de desconstruo do manicmio de dentro da instituio para a comunidade - foi inspirado no PAI-PJ e no PAILI, bem como na lei n. 10.216/2001 e na portaria interministerial n. 1.777/2003, que dispe sobre a sade no sistema penitencirio, conforme seu ideali1 A experincia objeto da obra: CASTRO, Ulysses Rodrigues de. Reforma Psiquitrica e o louco infrator: novas idias, velhas prticas. Braslia: Hinterlndia, 2009.

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suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1o O tratamento visar, como finalidade permanente, reinsero social do paciente em seu meio. 2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o.

se apresente como uma oportunidade de se desviar recursos pblicos, a rea da sade, tanto estadual como a municipal devem, de acordo com suas atribuies legislativas, assumir a gesto e o projeto. Tal assuno da sade em detrimento da justia deve-se ao entendimento desta comisso de que o paciente em medida de segurana sujeito da sade e no da justia, como bem colocam Paulo Jacobina e Haroldo Caetano Silva. Diante desse entendimento, a passagem das atribuies e do oramento dos HCTPs, para a Secretaria de estado e de municpio, faz-se imprescindvel. A entra a legislao, pois se o municpio no estiver cadastrado no Ministrio da Sade (MS), ele no pode receber verba para CAPS e para Residncia Teraputica. Pela legislao que disciplina a temtica, toda Residncia Teraputica precisa estar supervisionada pelo CAPS ou ambulatrio de sade mental local (Portarias n. 336, n. 189 e n. 816 de 2002):
A iniciativa de criar o CAPS do gestor municipal. Ele deve consultar a coordenao estadual de sade mental e avaliar a disponibilidade oramentria, existncia de recursos humanos,etc. (MINISTRIO DA SADE, 2004a; MINISTRIO DA SADE, 2004b)

A lei n. 10.216/2001, contudo, est sendo violada pelas autoridades federais e estaduais, que mantm funcionando esse falido e ambguo dispositivo disciplinar. Apesar de no se constituir em um processo simples, a extino dos HCTPs premente e todos os recursos federais e estaduais alocados para a sua manuteno devem ser redirecionados para a implementao e expanso dos diversos dispositivos da rede de ateno psicossocial. Para que haja a real transferncia de recursos da rea da segurana pblica para a sade, sem o risco de um mero mascaramento do processo e, principalmente, para que esse processo no
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Em outras palavras, isso significa que se no houver uma reorganizao burocrtica entre secretarias de segurana pblica e de sade, para que essas ltimas assumam os HCTPs e os trans-

formem nesses servios substitutivos, no h como reverter o oramento do Ministrio da Sade para se promover essa mudana. Para tal, preciso conscientizar e convencer tanto a Justia quanto a Sade a aceitarem essa readequao, pois no se pode perder de vista que mesmo dentro dos setores mais vanguardistas da justia e da Re-

forma Psiquitrica, persiste o estigma sobre a pessoa com transtorno mental em conflito com a lei. Apesar das dificuldades que essa proposta radical possa aparentar, num primeiro momento, o HCTP Heitor Carrilho, situado no Rio de Janeiro, j se encontra cadastrado no SUS.

8. A FORMAO E CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DA SADE, DAS REAS PSI E JURDICA PARA ATUAREM NO CAMPO DA ATENO PSICOSSOCIAL PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL EM CONFLITO COM A LEI
Ao se exigir uma ateno integral sade da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, de acordo com o preconizado pela Constituio Federal de 1988 e pela lei n. 10.216/2001, est se defendendo que o Estado deve lhes proporcione atendimento e acompanhando fsico e psicossocial, em dispositivos extra-hospitalares, ou seja, que esse cidado receba ateno integral na rede pblica de sade (SUS), com o apoio da sua rede de relaes interpessoais familiares, amigos, colegas de trabalho, vizinhos... - e no seu territrio, em outros termos, prximo sua residncia. Para que isso ocorra, passa-se a necessitar da atuao de profissionais da rea de sade, tais como nutricionistas, terapeutas ocupacionais, educadores fsicos, fisioterapeutas ao lado dos e conjuntamente com aqueles que tradicionalmente desempenhavam o cuidado em sade mental, quais sejam, os mdicos, os psiclogos e a equipe de enfermagem, alm dos profissionais da rea social, os assistentes sociais. Em se tratando da ateno integral s pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, a ateno integral s ser plena, se envolver os profissionais da rea jurdica, notadamente, os defensores pblicos, os membros do Ministrio Pblico e da magistratura. A atuao do Ministrio Pblico Estadual em matria de sade mental est prevista na prpria lei n. 10.216/2001, no seu art. 8, 1 em relao fiscalizao das internaes psiquitricas involuntrias. Contudo, suas atribuies
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so mais amplas. O Ministrio Pblico Estadual, ao lado dos familiares, dos profissionais da sade, dos Conselhos de Sade e da Comisso Revisora das Internaes Psiquitricas Involuntrias, um dos atores do processo de promoo da cidadania das pessoas com transtornos mentais e do cumprimento das polticas pblicas em sade mental, no Brasil. Entretanto, no basta a atuao do Ministrio Pblico Estadual. Outros profissionais do Direito devem, ao lado dessa instituio, atuar na defesa e no asseguramento dos direitos fundamentais das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, tais como o de no ser discriminado pelo prprio Direito em sentido amplo (legislao e decises judiciais criminais, cveis e trabalhistas) em virtude do seu transtorno. da conjugao do trabalho desses diferentes atores da ateno integral sade da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei que se poder propor e implementar um projeto teraputico individualizado a fim de que essa pessoa possa ter maior probabilidade, no menor tempo, de ser reintegrada socialmente. Contudo, a formao desses diversos profissionais1, quer seja da rea da sade, quer da social ou da jurdica no contempla contedos, competncias e habilidades voltados para a ateno em sade mental, me-

nos ainda para lidar com o binmio transtorno mental/crime, o que dificulta a efetividade dos seus direitos fundamentais, notadamente, o direito sade. Para ilustrar a afirmao acerca da importncia de os profissionais da sade e da rea jurdica se capacitarem em ateno psicossocial, trazemos relato de trs membros do Ministrio Pblico, que participaram de evento sobre sade mental. Nos discursos dos participantes da oficina restou evidenciado que h uma dificuldade de comunicao entre os profissionais de sade e do Poder Judicirio, inclusive em termos de linguagem (expresses decorrentes do especialismo que no so bem compreendidas pelas partes envolvidas, o que decorre, principalmente, da insuficincia de encontros/oficinas/debates, qualquer dispositivo que estabelea o contato entre tais profissionais), dificuldade esta que, s vezes, vem sendo remediada pela atuao do Ministrio Pblico. Questionou-se a desassistncia jurdica aos sentenciados com medidas de segurana, o que representa um discrimen inaceitvel, que lhes priva do direito bsico a ampla defesa e ao contraditrio, garantido a qualquer condenado que no seja portador de transtornos mentais. (informao verbal, 2010). Diante disso, para que a ateno integral pessoa com transtorno

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mental em conflito com a lei no seja apenas uma fico, importante que as instituies jurdicas, profissionais da sade e do direito e os gestores pblicos em sade, por si ou em parceria com

Universidades ou Instituies de Ensino Superior, promovam cursos, oficinas, debates, capacitaes voltados para a compreenso e eficiente atuao no campo dessa complexa problemtica.

9. CONSIDERAES DA COMISSO
Diante de todo o exposto verifica-se que o atual sistema de execuo da medida de segurana no Brasil configura uma das maiores violaes aos direitos humanos das pessoas com transtorno mental em conflito com a lei. Nesse sentido, esta comisso prope, em conformidade com os objetivos da sua constituio: a) Criao de uma agenda poltica, social e jurdica voltada para a ateno psicossocial, assistncia jurdica, moradia, trabalho e demais direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei em medida de segurana. b) Necessidade de se engendrar aes polticas e jurdicas para a formao de equipe de ateno psicossocial na Ateno Bsica e implantao de todos os dispositivos extra-hospitalares de sade mental Programa Sade da Famlia, CAPS, residncia teraputica, leitos em hospital geral -, garantindose, tambm, o atendimento s pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, pelo SUS. c) Implementao das aes programticas fixadas no objetivo estratgico III Tratamento Adequado de pessoas com transtornos mentais - da diretriz 16 - modernizao da poltica de execuo penal, priorizando a aplicao de penas e medidas alternativas privao de liberdade e melhoria do sistema penitencirio - do Plano Nacional de Direitos Humanos (PNDH -3). d) Fomento, por parte da PFDC, da participao da sociedade civil, por intermdio dos movimentos sociais, associaes e da academia, no debate e na construo de polticas pblicas voltadas para a garantia dos direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, notadamente, mas no exclusivamente, o seu direito sade, conforme trajetria da sade mental, a partir dos anos 80. e) Realizao de audincias pblicas sobre medidas de segurana e os direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei, tanto no Ministrio Pblico, como nas duas Casas do Congresso Nacional. f) Fiscalizao e controle das medidas de segurana, por parte do Ministrio Pblico, de acordo com o art. 129 da Constituio Federal, Lei Complementar n. 75 e a LEP . g)Expedio de recomendao mi75

nisterial, por parte da PFDC, no sentido de recomendar o cumprimento dos termos das Resolues n. 05/2004 e n. 04/2010 do CNPCP e a Resoluo n. 113/2010 do CNJ. h) Provocao do Conselho Nacional do Ministrio Pblico no sentido de criar Comisso Especial para a realizao de estudos e elaborao de minuta conjunta de um ato normativo entre CNMP e CNJ para fixar a periodicidade de fiscalizao e padronizao dos mecanismos das medidas de segurana. i)Criao e difuso, na PFDC, de um banco de experincias positivas em relao ateno psicossocial e aos direitos das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei. j)O Ministrio Pblico Federal, do Distrito Federal e Territrios e Estadual devero promover aes efetivas para fiscalizar os rgos da Administrao direta e indireta quanto ao repasse das verbas destinadas s internaes nas unidades psiquitricas, bem como a destinao das verbas para os servios substitutivos de ateno psicossocial. k) Atuao no sentido de que, aps a Lei n. 10.216/2001, somente a necessidade teraputica, devidamente demonstrada por meio de avaliao da equipe interdisciplinar, pode determinar uma internao, em carter excepcional, cabendo aos demais servios da rede de sade mental pre76

vistos na legislao em sade mental promover, no SUS, o tratamento das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei. l) Extino dos HCTPs e a no construo de instituies similares que os substituam, tanto nos estados que j possuem desses dispositivos, quanto nos estados que no tem HCTPs. m) A reviso da legislao codificada penal e processual penal e da LEP , para adequ-las Lei n. 10.216/2001, no que concerne medida de segurana. Especial ateno dever ser dada problemtica da presuno de periculosidade da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei, pois alm de discriminatria em relao ao indivduo normal, imputvel encontra-se superada pela mudana de paradigma, no campo clnico, da periculosidade para o de risco de violncia.1 n) Interpretao da legislao penal luz da lei n. 10.216/2001, enquanto sua reformulao no for concluda. o) A efetiva extenso da ateno psicossocial ofertada por meio do SUS aos que cumprem medida de segurana, espelhando as experincias dos programas PAI-PJ, de Minas Gerais,
1 De acordo com a OMS (2001, p. 59), grande, e tem mltiplos aspectos, o impacto das perturbaes mentais sobre as comunidades. H o custo da prestao de cuidados, a perda de produtividade e certos problemas legais (inclusive violncia) associados com algumas perturbaes, embora a violncia seja
causada, muito mais frequentemente, por pessoas normais do que por indivduos com perturbaes mentais. (grifos nossos).

PAILI, de Gois e Programa de Braslia, do Distrito Federal, cuja concepo e execuo encontram-se em plena sintonia com a lei n. 10.216/2001. p) Retirada dos projetos de Lei n. 3.473/2000, que objetiva alterar o cdigo penal e do projeto de lei n 5057/2001, que visa modificar a LEP , ambos em trmite no Congresso Nacional, a fim de que a proposta ali prevista seja amplamente debatida e reelaborada em conformidade com a atual legislao que regulamenta a ateno em sade mental, notadamente a lei n. 10.216/2001. q) Recomendao para que a internao, bem como elaborao de avaliao de insanidade mental e cessao de periculosidade de pessoa com transtorno mental em conflito com a lei sejam realizados por equipe psicossocial, composta por mdico psiquiatra, psiclogo12 e assistente social, at a completa extino dos HCTPs. r) Incluso da lei n. 10.216/2001 e demais normas que versam sobre ateno psicossocial nos editais de concursos pblicos para a magistratura, ministrio pblico, advocacia pblica, defensoria pblica e delegado de polcia, bem como para peritos mdicos, e tcnicos da rea psicossocial, estadual, distrital e federal. s) Incluso da lei n. 10.216/2001
1 A atuao de psiclogo no mbito do sistema prisional dever ser pautada pela Resoluo CFP n. 12/2011, que vige desde 02 de junho de 2011.

e demais normas que versam sobre ateno psicossocial tanto nos cursos de formao dos aprovados em concursos pblicos para magistratura, ministrio pblico, advocacia pblica, defensoria pblica e delegado de polcia, tanto estadual como distrital e federal, como em cursos de atualizao e oficinas para os membros dessas carreiras. t) A reverso do oramento destinado manuteno dos HCTPs, suas equipes de profissionais e das pessoas que cumprem medida de segurana para a construo de CAPSs e para a expanso da rede de ateno psicossocial e suporte financeiro Benefcio de Prestao Continuada (BPC), De volta para casa, cooperativas, dentre outros aos egressos dessas instituies. u)Extenso do alcance do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH aos HCTPs, por meio de instrumento jurdico adequado, a fim de que se tenha um diagnstico fiel e um maior monitoramento governamental e social - da ateno em sade mental prestada nessas instituies, at a sua extino. v)Em relao s pessoas com transtornos da conduta ou da personalidade anti-social, vulgarmente denominadas psicopatas ou sociopatas tendose em vista o atual estgio tcnicocientfico em relao a esse tipo de transtorno e a dificuldade de que esse grupo adira ao tratamento -, prope-

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se que sejam apenadas, quando no apresentarem alteraes psicticas. Se alm do transtorno da conduta ou da personalidade anti-social, apresentarem outros transtornos, que caracterize o que juridicamente se denomina semi-imputabilidade, que seja aplicado o art. 26, pargrafo nico do CP , sem prejuzo da ateno psicossocial que lhes deve ser prestada, de acordo com a lei n. 10.216/2001, a portaria inter-

ministerial n. 1.777, as Resolues n. 05/2004 e n. 04/2010 do CNPCP e a Resoluo n. 113/2010 do CNJ e demais normas voltadas para a ateno em sade mental.

Este o parecer desta Comisso.

Braslia, 13 de junho de 2011.

10. REFERNCIAS
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da VIII Reunio Ordinria do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Braslia: Ministrio da Sade, Disponvel em: <http://portal. saude.gov.br/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=32638>. Acesso em: 22 maio 2011. CARRARA, Srgio. Crime e loucura: o aparecimento do manicmio judicirio na passagem do sculo. Rio de Janeiro: EdUERJ; So Paulo: EdUSP , 1998. (Coleo Sade & Sociedade). CASTRO, Ulysses Rodrigues de. Reforma Psiquitrica e o louco infrator: novas idias, velhas prticas. Braslia: Hinterlndia, 2009. CORDO. Margarida. Reabilitao de pessoas com doena mental: das famlias para a instituio da instituio para a famlia. Lisboa: Climpesi 2003. COSTA-ROSA, Abilio, LUZIO, Cristina Amelia, YASUI, Silvio. Ateno psicossocial: rumo a um novo paradigma na sade mental coletiva. In: AMARANTE, Paulo (Coord.). Archivos de sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro Nau, 2003. p. 13-44. DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela: psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil. Rio de Janeiro: Te Cor, 1992. DSM-IV-TR. Manual diagnostic e estatstico de transtornos mentais. 4. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002. FIOCRUZ. Sofrimento psquico em policiais civis: uma questo de gnero. Disponivel em <http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?inf oid=332&sid=9&tpl=printerview>. Acesso em 07 mar. 2011. JACOBINA, Paulo Vasconcelos. Direito penal da loucura e reforma psiquitrica. Braslia: ESMPU, 2008. LATAS, Antnio Joo; VIEIRA, Fernando. Notas e comentrios lei de sade mental. Coimbra: Coimbra, 2004. MAMEDE, Margarida C. Cartas e retratos: uma clnica em direo tica. So Paulo: Altamira, 2006. MARCHEWKA, Tnia Maria Nava. A humanizao na assistncia sade mental no hospital geral: uma das alternativas teraputicas da reforma psiquitrica garantida pelos direitos humanos. Monografia (Especializao em Sade Mental e Qualidade de Vida no Hospital Geral aplicada Nefrologia), UNIFESP , So Paulo, 2005.

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mundo: Sade mental: nova concepo, nova esperana. Lisboa: OMS, 2001. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Livro de recursos da OMS sobre sade mental, direitos humanos e legislao. Lisboa: OMS, 2005. QUEIROZ, Paulo. Direito Penal: parte geral. 6. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2010. RAMOS, Maria Regina Rocha; COHEN, Cludio. Consideraes acerca da semi-imputabilidade e inimputabilidade penais resultantes de transtornos mentais de de Comportamento. Revista Brasileira de Cincias Criminais, So Paulo, v. 10, n. 39, p. 215-229, jul./set. 2002. SILVA, Haroldo Caetano da. Execuo Penal. Porto Alegre: Magister, 2006. SILVA, Haroldo Caetano da. Reforma Psiquitrica nas medidas de segurana: a experincia goiana do PAILI. Revista Brasileira Crescimento Desenvolvimento Humano, So Paulo, v. 20, n. 01, p. 111-114, 2010. SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial: 27 de junho a 01 de julho de 2010. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2010. REVISTA DOS TRIBUNAIS. Vade mecum RT . 6. ed. rev., ampl. e atual. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2011.

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11. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ATP Ala de Tratamento Psiquitrico BPC Benefcio de Prestao Continuada CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPS Centro de Ateno Psicossocial CID-10 - Classificao Estatstica Internacional de doenas e problemas relacionados sade CNPCP Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria CNSM Conferncia Nacional em Sade Mental CP Cdigo Penal CPP - Cdigo de Processo Penal CRP Conselho Regional de Psicologia DEPEN MJ Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia DSM-IV-TR Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Texto Revisado HCTP - Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social IPC - Internao Psiquitrica Compulsria IPI - Internao Psiquitrica Involuntria IPV - Internao Psiquitrica Voluntria ISM - Instituto de Sade Mental LEP - Lei de Execues Penais MP - Ministrio Pblico MPF Ministrio Pblico Federal MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental NAPS Ncleos de Ateno Psicossocial NMSs - Novos Movimentos Sociais OAB - Ordem dos Advogados do Brasil OEA - Organizao Americanos dos Estados

ONU - Organizao das Naes Unidas OMS - Organizao Mundial da Sade OPAS - Organizao Panamericana da Sade PAILI Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator PAI-PJ Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio PGR Procuradoria-Geral da Repblica PFDC Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado PNDH 3 - Plano Nacional de Direitos Humanos PL Projeto de Lei RP Reforma Psiquitrica SUS - Sistema nico de Sade

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Anexos Edital de Convocao de Audincia Pblica

Edital de Convocao de Audincia Pblica sobre a Apurao da aplicao da Lei 10.216/2001 ao sistema penitencirio nacional, tendo em vista a execuo das medidas de segurana nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico A Procuradora Federal dos Direitos do Cidado, Dra. Gilda Pereira de Carvalho, no mbito do ICP 1.00.000.004683/2011-80 e no exerccio de suas atribuies legais e constitucionais, pelo presente edital convoca Audincia Pblica a realizar-se no dia 20 de junho de 2011, das 9h s 18h, em auditrio da Procuradoria Geral da Repblica (SAF Sul Quadra 04, Conj. C Braslia/DF), com o objetivo de lograr conhecimentos e informaes dos operadores da rea jurdica, especialistas em sade mental, entidades civis e sujeitos de direitos quanto aplicao da Lei 10.216/01. Espera-se como resultado, obter-se conhecimentos multidisciplinares, dados e subsdios sobre as pessoas em cumprimento de medida de segurana. 2. A disciplina e agenda da audincia ser a seguinte: 3. s 9h a Procuradora Federal dos Direitos do Cidado far a abertura do evento, expondo os objetivos da audincia e as peculiaridades fticas e jurdicas do tema, especialmente as relacionadas s funes constitucionais e legais do Ministrio Pblico Federal. 4. Em seguida, a palavra ser assegurada, por 20min, aos convidados que representam o Poder Executivo, Legislativo e Judicirio, Membros do Ministrio Pblico, Conselhos Profissionais, Entidades Civis, Organizaes Sociais, representantes da Academia. 5. Haver s 12:30, intervalo de uma hora para almoo. 6. A audincia ser retomada com a palavra dos convidados, at s 17h45mim, sendo a palavra franqueada a qualquer interessado que se inscrever para manifestar sua posio sobre o assunto objeto da audincia pblica, observada a ordem de inscrio, que sero abertas logo aps a manifestao dos especialistas referidos no pargrafo anterior. No mesmo perodo, podero os interessados apresentar possveis encaminhamentos resolutivos questo, sugerindo providncias ao Ministrio Pblico Federal. 7. Nos 15min finais, a PFDC apresentar uma avaliao geral das contribuies obtidas na audincia
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pblica e indicar as prximas providncias a adotar no interesse do ICP 1.00.000.004683/2011-80. 8. Os trabalhos devero encerrar-se at as 18h. 9. A audincia pblica ser gravada em udio e vdeo e ser, ao final, lavrada ata sucinta dos trabalhos, para posterior juntada, com a mdia gravada, no ICP 1.00.000.004683/201180, sendo ambas disponibilizadas aos interessados no prazo de 10 dias. 10. Publique-se o presente edital na Recepo desta Procuradoria Fede-

ral dos Direitos do Cidado, na internet e na porta de entrada do auditrio onde se realizar a audincia. 11. Providencie a Secretaria da PFDC o envio dos convites para participao na audincia pblica a todas as autoridades antes referidas, fazendo-os acompanhados deste edital. Braslia-DF, 12 de maio de 2011 Gilda Pereira de Carvalho Procuradora Federal dos Direitos do Cidado

Programao da Audincia Pblica

20 de junho de 2011 Manh (de 9h s 12h30) Abertura: Gilda Carvalho - Procuradora Federal dos Direitos do Cidado e presidente do Inqurito Civil Pblico 1 mesa (durao:1h40min)
Apresentao do Parecer da Comisso criada pela PFDC e posicionamentos dos Conselhos Federais e entidades civis sobre a aplicao da Lei 10.216/01 s pessoas em medida de segurana Adriana Eiko Matsumoto - Conselheira do Grupo de Trabalho Sistema Prisional do Conselho Federal de Psicologia Emanuel Fortes Silveira Cavalcante -

Representante do Conselho Federal de Medicina Ivarlete Frana - Representante da Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial (Renila) 2 mesa (durao: 1h20)
Execuo das Medidas de Seguranas

Coordenadora: Gilda Carvalho Procuradora Federal dos Direitos do Cidado e presidente do Inqurito Civil Pblico Expositores: Luciana Musse - Psicloga e Advogada - Parecer da Comisso da PFDC -

Coordenadora: Tnia Marchewka Procuradora de Justia do Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios Expositores: Geder Luiz Rocha Gomes - Presidente do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP) Mara Fregapani Barreto - Coordenadora-Geral de Reintegrao Social e

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Ensino do Departamento Penitencirio Nacional/DEPEN- Ministrio da Justia Tnia Kolker - Coordenadora de Reinsero Social dos Hospitais de Custdia do Rio de Janeiro da Secretaria de Estado de Administrao Penitenciria do Rio de Janeiro Janana Penalva - Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero/ANIS apresentao dos dados dos estados da Bahia e Minas Gerais Perguntas/respostas 30 min Almoo: 12h30 Tarde (de 13h30 s 18h) 3 mesa (durao:1h)
Apresentao dos servios prestados s pessoas em medida de segurana

Tnia Maria Dahmer Pereira - Diretora do Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico do Rio de Janeiro

4 mesa (durao:1h40min)
Experincias de segurana Jacobina de aplicao da Lei 10.216/2001 na execuo das medidas

Coordenador:
Walter Ferreira de Oliveira -

Psiquiatra, Mdico Sanitarista e Professor da Universidade Federal de Santa Catarina Expositores Coordenador Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade
Tykanori

Roberto

- Professor da Escola Nacional de Sade Pblica-ENSP/ FIOCRUZ /Presidente da Associao Brasileira de Sade Mental ( ABRASME) / Coordenador do Grupo de Trabalho em Sade Mental da Associao Brasileira de Sade Coletiva/ABRASCO/
Paulo Amarante

Coordenador: Paulo Vasconcelos Procurador Regional da Repblica da 1 Regio Expositores: Haroldo Caetano da Silva - Promotor de Justia - Coordenador do Centro de Apoio Operacional dos Direitos Humanos (CAODH) -Ministrio Pblico do Estado de Gois e idealizador do Programa de Ateno ao Louco Infrator (Paili) Lo de Souza Machado - Psiquiatra Forense do Tribunal de Justia do Estado de Gois - Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator (PAI LI) Romina Gomes - Psicloga Judicial do Tribunal do Ncleo Supervisor do PAI PJ de Minas Gerais Herbert Carneiro - Desembargador do Tribunal de Justia de Minas Gerais Ulysses Rodrigues de Castro - DiretorGeral do Instituto de Sade Mental da Secretaria de Sade do Distrito Federal -Perguntas/respostas 30 min Avaliao e consideraes finais da PFDC acerca das contribuies obtidas na audincia.

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Realizao: