Los Trastornos Psicosomaticos en La Infancia y La Adolescencia

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LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

J.L. PEDREIRA 2 I.PALANCA 3 E. SARDINERO 4 L. MARTIN
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RESUMEN
Los autores presentan una exhaustiva revisin acerca de los trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisin bibliogrfica, presentan datos recogidos en consultas de atencin primaria, tanto de pediatra como de psiquiatra infantil (El Editor))
CONCEPTO Y CLASIFICACIONES Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los sntomas fsicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epgrafes muy diferentes. En un sentido amplio entendemos que la "somatizacin" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda mdica por sntomas fsicos que son errneamente atribuidos a una enfermedad orgnica. Globalmente los cuadros se clasificaran en: a) aquellos en los que los factores psquicos sustituyen o tienen un peso etiolgico fundamental en los sntomas fsicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de patologa fsica (p.e. los trastornos clsicamente psicosomticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentacin) (Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) haba expresado la concurrencia en una serie de crculos (Fig. 1) con dos reas de interseccin, representadas por los trastornos psquicos que aparecen en afecciones de origen orgnico (p.e. la repercusin emocional de afecciones crnicas en la infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clnicas de presentacin del sndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia).
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J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess) I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM) E. SARDINERO (Psicloga Clnico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM) L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)
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Refirindonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayora de los nios con trastornos somatomorfos no renen sntomas suficientes para cumplir los criterios diagnsticos de Figura: 1
Fig. Fig.11
Trastornos con clnica somatoforme en infancia

Trs. Trs.Psicosomticos/somatoformes Psicosomticos/somatoformes (p.e. (p.e.Hipocondra, Hipocondra,somatizaciones) somatizaciones) Afecciones Afeccionesfingidas fingidas
Enfermedad Enfermedadorgnica orgnica verdadera verdadera
Preeminencia factores orgnicos
Preeminencia factores psquicos
Preeminencia factores intencionales
Factores Factorespsquicos psquicosque queinfluyen influyenen en curso cursode deafecciones afeccionesorgnicas orgnicas
Trastornos Trastornosficticios ficticios

Garfinkel Garfinkelet etal., al.,1991 1991
dichas clasificaciones, presentando un nmero menor de sntomas y a veces siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los sntomas genitourinarios del trastorno por somatizacin en el DSM). En la mayora de los casos, el diagnstico infantil, segn los criterios DSM CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido sera oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una clasificacin ms especfica y rigurosa. Por otro lado, el diagnstico de estos cuadros es un diagnstico bsicamente negativo, por exclusin ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico", "...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida..."). En este sentido el nico dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relacin temporal entre el sntoma fsico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagnstico por exclusin, en ausencia de una explicacin mdica para los sntomas fsicos, puede conllevar una serie de problemas: 1) Que la enfermedad fsica no se haya manifestado todava. 2) Que los procedimientos diagnsticos apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnstico psiquitrico. 3) Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgnico, aunque exacerbado por aspectos psicolgicos. De esta forma el diagnstico psiquitrico podra llegar a impedir un adecuado tratamiento (Mc Grath, 1995). En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicolgico en la etiologa de determinados cuadros, conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los procedimientos diagnsticos y la utilizacin de mltiples recursos asistenciales, el riesgo de yatrogenia y la posible cronificacin del cuadro. CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS
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Al considerar la psicopatologa en los TS, hemos de sealar que la evolucin que ha experimentado el estudio de los mismos, nos obligara a incluir aqu algo mucho ms complejo que la psicopatologa limitada del ni@ enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de lifeevents, culturales, familiares) han ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes factores que, interaccionando con el propio ni@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestacin de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de la misma. La dificultad para la expresin verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez cognitiva y de la limitacin de vocabulario, est considerada como uno de los factores que subyacen a la comunicacin del malestar emocional a travs de sntomas fsicos. La alexitimia se ha situado en el centro de muchos trastornos psicosomticos en el adulto, en intima relacin con el pensamiento operatorio, fase evolutiva de especial significacin en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la coincidencia de contenidos entre el pensamiento operatorio descrito por Marty en la clnica psicosomtica, la alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo que poda explicar la "facilidad" para la presentacin de clnica psicosomtica en la infancia y adolescencia. Desde estos constructos se pone en relacin los sntomas fsicos con el nivel de conciencia y percepcin del estado emocional interno. El trabajo emprico que valide esta asociacin en la somatizacin peditrica es an muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificacin de estos procesos es importante por las implicaciones teraputicas que tiene, p.e. algunas tcnicas de psicoterapia psicoanaltica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intrapsquicos, hace sentir al paciente progresivamente ms tenso, con el riesgo de agravar sus sntomas o desarrollar complicaciones mdicas (Sifneos, 1996). Cada vez se est desarrollando con un inters creciente el estudio de los factores de personalidad de los nios con trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes con rasgos de perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables, "buenos en todo", que tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes, donde los conflictos tambin son negados o relegados (Garralda, 1992). En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y Schwartz, ha sido el ms frecuentemente hallado en los jvenes con trastornos somatomorfos, factores psicolgicos que afectan a enfermedades mdicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un diagnstico mdico en el eje III eran igualmente clasificados con ms frecuencia como "represores". Este estilo se caracteriza por la incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional, especialmente las emociones negativas como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece pronunciarse ms a medida que se incrementa el estrs y el estado de alerta (tasa cardiaca, tensin arterial, conductancia cutnea). La alteracin de los mecanismos inmunolgicos y endocrinolgicos provocada por esta activacin puede poner a estos individuos en riesgo de padecer ms problemas mdicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen, 1995). As, se ha observado una disminucin de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrs psicolgico; de esta forma, el estrs aumentara la frecuencia o la probabilidad de infeccin tras una exposicin viral controlada (Sheffield). Los rasgos de personalidad pueden, igualmente, influir la tendencia a percibir las propias sensaciones corporales: los nios con el tipo A de personalidad parecen prestar menor atencin a sus estados internos y son operados de amgdalas con menos frecuencia. Cuando son operados, se quejan menos de dolor y reanudan el colegio ms pronto que los ni@s con personalidad tipo B. En otro estudio, el temperamento pareca estar significativamente correlacionado con el dolor con la inyeccin de las vacunas (Mc Grath, 1993). Desde una perspectiva ms cognitiva, los pacientes peditricos con trastornos somatoformes se han caracterizado por su tendencia a monitorizar su propio cuerpo y buscar explicaciones para alteraciones Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
29 Pedreira y cols que forman parte de un funcionamiento normal. La "amplificacin somatosensorial" ha sido descrita como un proceso con tres fases: hipervigilancia y atencin a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atencin en sensaciones dbiles e infrecuentes y disposicin a reaccionar a las sensaciones somticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepcin de esa sensacin como alarmante (Campo)
Es interesante sealar tambin algunas diferencias en la presentacin trastornos en adultos y en nios: de este tipo de
- Por ejemplo, la "belle indiference" observada en algunos TS del adulto, en el ni@ es mucho ms infrecuente y en la mayora de los casos se muestran muy preocupados por sus sntomas (Ajuriaguerra, Graham, Campo). En un estudio realizado en 850 adolescentes (11-16 aos) se observ que el nmero de sntomas fsicos recordado por ellos a lo largo de su vida estaba significativamente relacionado con la actitud ante la enfermedad, medida con una escala validad para ello, y la experiencia en distintos tratamientos. Los items ms relacionados fueron "miedo a la enfermedad", "miedo a morir", "creencias hipocondriacas", (Eminson, 1996). En otro estudio realizado por Kronemberg y cols. se ponen de manifiesto ambas actitudes ante a la enfermedad (belle indiference y preocupacin ansiosa). Estos autores sealan la importancia y utilidad de valorar esta actitud para establecer el pronstico y el tratamiento, ya que el nio con blle indiference puede verse poco motivado a hacer desaparecer el sntoma, mientras que otro ms preocupado, estar ms motivado en el tratamiento (Kronenberg) - La ganancia secundaria por la enfermedad debe ser evaluada con precaucin en los aos infanto-juveniles: todos los nios obtienen mayores atenciones cuando estn enfermos. Otros mecanismos que indiquen que se est estableciendo un sistema de beneficio que refuerza el sntoma deben apoyar consistentemente ese hallazgo inicial (Ajuriaguerra). - Con mucha frecuencia, sobre todo en casos de trastorno conversivo o dolor somatomorfo, hay antecedentes de un sntoma similar en otro miembro de la familia; que sirve como "modelo". Ser de utilidad para el diagnstico explorar sto, as como la presencia de enfermedades crnicas o discapacidades en otros miembros de la familia (Graham, Campo). - En los casos de Trastorno por dolor, a la subjetividad propia del sntoma, se aade una dificultad mayor en los ni@s para referir y cuantificar el dolor. El grado de madurez cognitiva, los conocimientos anatmicos, la interpretacin que el ni@ hace del dolor y las experiencias de las cuales lo ha aprendido, son factores que pueden dificultar la valoracin del mismo. Las actitudes de los adultos que los rodean son igualmente importantes, en dos direcciones: la magnificacin del dolor y focalizacin en el mismo y, por otro lado, la negacin del mismo. Asumir un alto nivel de dolor en el ni@ es duro para los adultos que lo rodean. En diversos estudios sobre dolor postoperatorio se ha comprobado que los nios reciben menos analgsicos y en dosis equivalentemente menores, que los adultos despus del mismo procedimiento quirrgico (Mc Grath, 1993) - Es interesante valorar igualmente el grado de discapacidad y limitacin de la vida cotidiana que el sntoma ha ocasionado en el ni@. Adems de recabar informacin concreta (das de absentismo escolar, salidas con amigos, deportes, comidas) es interesante explorar esto mismo en la familia, cuando alguno de sus miembros ha tenido algn problema mdico, ya que para algunos autores, el grado de discapacidad y limitacin en las actividades habituales, es una caracterstica comn familiar que, por lo tanto, puede llegar a dificultar la reincorporacin del nio a una vida ms normal. (Campo) Otros sntomas que podemos encontrar son: baja autoestima, sintomatologa depresiva (Kronenberhg). En general estos nios tienen ms trastornos por internalizacin que por externalizacin (inhibicin, hipercontrol, temerosos). La edad puede ejercer un efecto patoplstico. As, los ms pequeos pueden manifestar ms alteracions emocionales y del comportamiento, mientras que los rasgos de personalidad "ms sensible" y la actitud de la familia ante la enfermedad, son ms importantes en nios ms mayores (Pelkovitz) Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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FORMAS CLINICAS DE EXPRESION DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: LA PERSPECTIVA DE LA PSICOPATOLOGIA DEL DESARROLLO I. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA PRIMERA INFANCIA
Uno de nosotros (Pedreira, 1991) dirigi un trabajo de investigacin en el que constata que entre los trastornos psicosomticos (Tabla I) los ms frecuentes son los trastornos del sueo en las dos subetapas etreas contempladas, pero en la primera de ellas domina la alteracin en los nios. Los trastornos de la alimentacin son el segundo grupo y el tercero son los espasmos del sollozo. En estos tres grupos existe una cierta dominancia en la presentacin en los nios, mientras que las somatizaciones digestivas son ms frecuentes en la segunda subetapa valorada siendo ms relevantes en las nias en una proporcin de cinco a uno. En los trastornos funcionales (Tabla I), se destaca que en los nios la presentacin es ms variada y la consulta se realiza antes que en las nias, en las que se detecta ms la actividad y los retrasos que otro tipo de trastornos. TABLA 1
0-2 AOS NIOS TASA PREVALENCIA 1,4% Trastornos psicosomticos: Alteraciones sueo Trastornos alimentacin Espasmo sollozo Somatizaciones digestivas Trastornos funcionales: Inquietud Trastorno lenguaje hablado Rabietas Trastornos esfinterianos Retraido/cobarde Traumatofilia Trastornos motores Tics Causas somticas detectadas: Parlisis Cerebral Infantil Anemias de etiologa no aclarada Sorderas perceptivas Cegueras congnitas Dermatitis atpicas Cardiopata congnita Enfermedad Asmtica Componentes relacionales: Celos entre hermanos Malos tratos Fuente: J.L. Pedreira (1991) 100% 67% 67% 100% 100% 67% 33% 33% -
3-5 AOS NIAS 7,2% 50% 50% 25% 31% 44% 63% 44% 19% 38% -
NIAS NIOS 6,03/1000 0,5% 9% 100% 32,5% 7,5% 5% 5% 5% 5% 2,5% 2,5% 50% 50% 50% 5% 55% 45% 55% 30% 25% 15% 10% 10%
No se detecta 10%
20% 2,5% 7,5%
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La causa orgnica de base se encontraba presente solo en un tercio de los casos en el momento de la consulta especializada. Tampoco la evaluacin de los trastornos relacionales nos aportaba nada nuevo, ya que las figuras parentales eran jvenes y de clase media-baja en casi su totalidad, solo en un quinto de los casos se detectaron alteraciones relacionales constatables con anterioridad a la demanda. Cmo se puede explicar esta situacin en esta etapa evolutiva? La ausencia primero y el escaso desarrollo del lenguaje despus, son el factor clave para acercarse a comprender la razn por la que el cuerpo y las funciones corporales obtienen una gran relevancia como forma de expresin de los conflictos psquicos y relacionales en las primeras etapas del desarrollo humano. Dentro del funcionamiento cognitivo se contempla que en estas etapas se encuentran los ni@s en las fases sensorio-motriz, preoperatoria y de pensamiento operatorio. De similar forma los sntomas con expresin somtica son considerados con un elevado valor operatorio por la mayora de las escuelas psicopatolgicas. Adems de poseer un contenido operatorio estos sntomas de expresin somtica tambin incluyen un elemento clave en el funcionamiento del psiquismo: las propias competencias del beb, que hacen que estos sntomas sirvan como metforas del deseo de la figura materna. En este sentido resaltar que existen unos sntomas "diana" segn los procesos evolutivos (Tabla II). No obstante son los sntomas digestivos y los relativos al sueo los que se presentan ms frecuentemente con un elevado valor semiolgico de la interaccin madre-beb.
Tabla TablaIIII
J.L. J.L.Pedreira Pedreira& &F. F. Menndez Menndez(1981) (1981)
Respiracin
Cuadros clnicos de psicosomtica en infancia

Lactancia 1 semestre 2 semestre -Espasmo sollozo -Asma -Clicos 1 trimestre -Vmitos -Anorexia -Regurgitaciones -Mericismo -Diarrea grave rebelde -Colitis ulcerosa -Rumiacin -Espasmo sollozo -Asma -Caprichos alimenticios -Anorexia y bulimia -Obesidad -Abdominalgia -Ulcus -Enuresis -Estreimiento -Encopresis -Megacolon -Insomnio -Muerte sbita -Algias -Migraas -Insomnio -E. Gilles de la Tourette -Retraso psicgeno crecimiento -Diabetes -Atopias -Atopias -Alopecias -Psoriasis -Tricotilomanas -Dermatitis -Pruritos Infancia y adolescencia
Alimentacin
Excrecin
Neurolgico
Endocrinologa
Dermatologa
En algunos casos existen dificultades de expresin-captacin emocional y afectiva en los procesos de interaccin. Esta situacin se ha puesto de manifiesto en los resultados contradictorios de algunos datos obtenidos puramente de forma experimental, p.e. Harlow realiz un experimento para refutar la idea de Spitz acerca de las cualidades alimenticias de la relacin precoz madre-beb; para ello coloc un mono beb frente a dos situaciones: una mam de alambre con bibern y una mam de tacto suave; el beb-mono solo acuda a la madre de alambre para alimentarse, permaneciendo la mayor parte del tiempo con la madre-suavidad; este experimento le bast para refutar a Spitz. Pero la Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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nos ensea (Pedreira, 1991, 1998; Lanouzire, 1991) que la madre-alambre bien puede ser una madre deprimida o psictica, frente a la que el comportamiento del beb puede ser muy similar. Todo lo anterior nos pone de relieve la importancia de una intervencin bsica y coherente desde la primera identificacin de la presentacin clnica, sea sta de forma somtica y/o funcional. Cabe destacar, en este sentido, la labor clave que deben cumplir los servicios peditricos de Atencin Primaria, sobre todo para tres labores: deteccin precoz, prevencin de cronificacin y promocin del desarrollo psico-social, en el sentido que ltimamente lo est recomendando el grupo de expertos de OMS-Europa. Lebovici (1991) ha reflexionado en torno a este tema: Actualmente, en los estudios de investigacin en torno a las interacciones precoces madre-beb y de psicopatologa del lactante, se describe un ncleo del ser en el que la constitucin expresa la evolucin de las interacciones a partir de la auto-regulacin de los afectos, la cul es fruto de la carga biolgica y de las actitudes parentales que reflejan la cultura y el entorno, tanto familiar como social. No se debe olvidar la importancia de los procesos de fantasmizacin en los comportamientos interactivos de los componentes de la diada (o de la triada) bigeneracional. Contemplar este componente es comprender mejor la transmisin transgeneracional y contribuye a "modelar", dice Lebovici, las representaciones mentales del beb en estas primeras etapas. Esta nueva orientacin nos pone de manifiesto la necesidad de confluir varios sectores en este campo, como en tantos otros, con equipos de profesionales diversos. Entre ellos cabe destacar la colaboracin fundamental que pueden hacer los Pediatras, sobre todo desde sus Programas de Atencin y Desarrollo al ni@ sano. Pero hay que considerar que, a pesar de las buenas intenciones o de colaboraciones de mayor o menor duracin, hay que volver a "reasegurar" cada paso al pediatra en cada ocasin, tal y como agudamente sealan Maury & Visier (1990), como si no hubiera existido ese "aprendizaje" previo, o mejor an: como si el lugar de cada uno debiera quedar con una cierta diferenciacin para re-organizarse en cada caso. II. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA EDAD ESCOLAR En una poblacin de ni@s con edades comprendidas entre 6 aos y 11 aos y 11 meses, que acuden a una consulta territorializada de pediatra en un centro de atencin primaria, durante un periodo de tres meses (prevalencia puntual) con quejas somticas, realizamos una investigacin de prevalencia de trastornos mentales (Pedreira & Sardinero, 1996). La tasa de prevalencia de trastornos mentales en la investigacin alcanz el 30.2% (30.1% en nios y 30.4% en nias). Los trastornos por somatizacin alcanzaron una prevalencia del 12,5%, tras los trastornos de ansiedad y de los depresivos y por delante de los trastornos de conducta (que en su totalidad correspondan con Trastornos por Dficit Atencionales con Hiperactividad). Para las formas clnicas de manifestacin de la clnica somatoforme en la infancia, analizaron los resultados del conjunto de la muestra con el item 56 del CBCL de Achenbach que enuncia como "quejas somticas sin causa mdica detectada" (Fig. 2). En las nias se incrementando desde el 10% a los 6 aos de edad, hasta el 30% a los 11 aos. Para los nios presentan dos picos a los 8 y los 10 aos con una prevalencia en torno al 40%. se se va se
La clnica neurolgica (Fig. 3) ms frecuente son los mareos que se presentan en incremento en las nias, alcanzando una media del 40%. Los tics, sobre todo en los nios a partir de los 10 aos (en torno al 30%), mientras que en las nias practicamente desaparece a partir de los 11 aos. En la clnica dermatolgica (Fig. 4), resalta el prurito -con o sin lesiones de rascado- con tasas en torno al 30% (dos picos en los nios (a los 7 y 10 aos) y un pico a los 8 aos en las nias). La clnica alrgica, sobre todo el asma, es una afeccin que presenta claro inters en nuestro rea Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
33 Pedreira y cols sanitaria, tanto en nios como en nias, dado que su prevalencia se incrementa con la edad, duplicando su prevalencia en el intervalo estudiado.
Fig. Fig. 2 2 Somatizaciones en Pediatra

de Atencin Primaria
Somatizaciones Somatizaciones y yquejas quejas somticas somticas sin sin causa causamdica mdica detectada detectada
% % 50
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 6a.
CBCL, CBCL,Item Item56 56
Nios(112) Nias(122)
7a.
8a.
9a. 10a. 11a.
Fig. Fig. 3 3
% % 35
Clnica neurolgica en Pediatra de Atencin Primaria

Tics Tics
30 25 20 15 10 5 0 6a.
Nios(112) Nias(122)
7a.
8a.
9a. 10a. 11a.
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Fig. Fig. 4 4
% %
Clnica dermatolgica en Pediatra de Atencin Primaria
Lesiones Lesiones rascado rascado autoprovocadas autoprovocadas

30 25 20 15 10 5 0 6a.
Nios(112) Nias(122)
7a.
8a.
9a. 10a. 11a.
La clnica digestiva, en concreto los trastornos alimenticios son, con mucho, los trastornos de mayor prevalencia en la etapa estudiada (Figs. 5-6). El trastorno por el que ms se consulta al pediatra de atencin primaria es el comer mal (Item 24), siendo un sntoma que en los nios va descendiendo desde el 80% a los 9 aos hasta el 20% a los 11 aos; mientras que en las nias presenta su mxima prevalencia a los 7 aos con el 60% y tras un descenso se estabiliza (en torno al 40%) con ligera tendencia al alza a los 11 aos. La pica es poco prevalente, 6% en ambos sexos, presentndose un pico a los 8 aos en las nias y otro pico a los 10 aos en los nios. No obstante la forma ms peculiar de pica sera la onicofagia que se va incrementando en los nios y evoluciona en forma de picos en las nias. La bulimia (Item 53) es un trastorno que evoluciona con picos hacia el alza, tanto en nios como en nias; se presentan los picos ms precozmente en las nias y se corresponde con un valle en los nios; en este periodo de edad la tasa casi se triplica y se corresponde con un incremento de peso en igual proporcin. Las abdominalgias son un sntoma ms frecuente en las nias que en los nios, sobre todo a partir de los 9-10 aos de edad. Los trastornos del sueo representan una proporcin importante que se incrementan mucho ms en las nias a partir de los 10 aos, coincidiendo con un descenso en los nios a esa edad (Fig. 7), lo que ocurre tanto en el trastorno al conciliar el sueo como en la percepcin de dormir poco para su edad, siendo menos relevante el dormir ms tiempo para su edad. Comentarios clnicos: Hay suficientes evidencias para afirmar que los pediatras alcanzan el nivel ms alto de sensibilidad para los problemas de adaptacin y conducta (Garralda), los retrasos madurativos y los trastornos depresivos (Pedreira) y el nivel ms bajo para los problemas de relacin, de ansiedad, de personalidad, de autonoma infantil y psicosomticos (ya que los contemplan, casi de forma exclusiva, desde el punto de vista orgnico) (Costello et al.; Garralda y Pedreira). Lo que Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
35 Pedreira y cols significa que los pediatras identifican la mitad de los nios con problemas mentales y derivan a los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil slo la mitad de los casos identificados (Costello).
Se ha venido confirmando en diferentes estudios la coexistencia de dificultades emocionales y conductuales en un considerable nmero de ni@s con sntomas somticos y que este tipo de trastornos son ms comunes entre los ni@s que acuden a las consultas peditricas que en la poblacin general (Costello et al.; Garralda; Garrison et al.; Giel et al. y Haggerty). Para explicar la tendencia a consultar ms en los servicios peditricos los ni@s que padecen algn tipo de trastornos emocionales se han aducido factores familiares y maternos. Sheperd et al. observaron que estas consultas estaban relacionadas principalmente con las reacciones de las figuras parentales y no tanto con el tipo de trastornos comportamentales que presentaban los ni@s. Estando las madres ms predispuestas a tener ansiedad, depresin y a sobrecargarse fcilmente de tensin, tambin estas madres son menos capaces de hacerse comprender y ellas entender a sus hij@s, con ms tendencia a la discusin y a buscar ayuda. Mechanic, Roughman & Haggerty mostraron igualmente una asociacin entre el estrs en la familia y el uso exagerado de los servicios de salud. Las madres de estos ni@s tienden a sobredimensionar los problemas de sus hij@s, describindolos como ms aletargados, generalmente con salud delicada y con ms desventajas debido a los sntomas fsicos que los aquejan de forma contnua. Est ampliamente reconocido que los ni@s con problemas psicosomticos y enfermedades fsicas crnicas tienen un exceso de sntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y problemas de relacin, la mayora de estos ni@s no sufren trastornos mentales severos, aunque coexisten diferentes tipos de problemas psicolgicos que estn relacionados (Garralda). La conexin entre problemas mdicos y problemas de salud mental en la prctica peditrica fue examinada por Goldberg et al. La gran mayora de los ni@s fueron consultados por sntomas fsicos o cuidados de salud infantil, las tasas de problemas de salud mental entre estos ni@s fue de 4,5%. Mientras que el riesgo de presentacin de problemas de salud mental entre los ni@s con cuadros crnicos se elevaba al 13,1%. El cuadro mdico asociado con tasas altas de problemas de salud mental inclua malformaciones congnitas (18,2%); trastornos endocrinolgicos, nutricionales y metablicos (12,3%); trastornos del sistema genito-urinario (9,4%) y cuadros sintomticos mal definidos (7,8%). Estas asociaciones apoyan los resultados del estudio de Starfield et al. El intervalo medio entre las dos ltimas visitas fu, en general, ms corto para los ni@s con diagnsticos de problemas de salud mental que para aquellos sin tales diagnsticos. Este resultado fue ratificado de nuevo por Costello, Garralda & Bailey y Starfield et al. por lo que sugiere que la frecuencia ms alta de consultas mdicas ocurre entre ni@s con problemas de salud mental. En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre poblacin infantil en edades comprendidas entre los 7-12 aos que acudan a consultorios de Pediatra general se estim una tasa de factores psicolgicos asociados a la presentacin orgnica del 47% de los ni@s. Siendo la tasa ms alta informada de los estudios revisados. La clnica ms frecuente era: abdominalgias, cefaleas y amigdalitis de repeticin. Los pediatras identificaban los factores psicolgicos asociados con las presentaciones somticas de un 33% a un 55% de los nios/as, sobre todo asociado con: (1) algunos sntomas psicolgicos y somticos en el ni@, (2) trazos de personalidad obsesivos y sensitivos, (3) severos problemas familiares, madres con tratamiento psicofarmacolgico y/o sin trabajo fuera del hogar y (4) una especial forma de relacin madre-hijo/a. Similares resultados se han obtenido con muestras en Espaa (Pedreira; Pedreira, Rodrguez-Sacristn & Zaplana). De especial relevancia resulta analizar la actualmente denominada co-morbilidad en estos procesos (Fig. 8), donde se constata que para ambos sexos son los trastornos de ansiedad (de separacin o ansiedad excesiva) los que son ms prevalentes, seguidos de los trastornos depresivos. Por lo tanto esta situacin refuerza la lnea de que los trastornos somatoformes son una forma de expresin de los trastornos mentales en esta etapa de la vida, sobre todo en contenidos relativos a la vivencia de la estabilidad y funcionamiento vincular, sea por un funcionamiento inseguro o por Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
36 Pedreira y cols hiperestimulacin (ansiedad excesiva) o relativo a la prdida del objeto (ansiedad de separacin y trastornos depresivo). Pero en una parte importante el trastorno somatoforme permanece sin ningn otro proceso psicopatolgico de base, cabe decir que es sintnico con la etapa evolutiva de las operaciones concretas piagetianas o del pensamiento operatorio que coincide bsicamente con los contenidos definitorios de la alexitimia, segn hemos expresado con anterioridad en otros apartados de este trabajo.
III. LA CLINICA PSICOSOMATICA EN LA ADOLESCENCIA La preocupacin por el cuerpo: su aspecto, la imagen corporal, el poseer un cuerpo sano y fuerte, versus tener alguna enfermedad o defecto, son temas de una gran sensibilidad en la adolescencia. Estos temas clnicamente tienen dos formas clnicas de presentacin fundamentales: temores hipocondriacos y el narcisismo del adolescente. La queja somtica, por lo tanto, no es extraa en esta etapa y sus contenidos psicopatolgicos son mltiples. La presentacin somatizada en la adolescencia no solo traduce un sntoma o un grupo de ellos, sino que remite a una forma de reaccionar y es una forma de expresin de los trastornos psicopatolgicos en esta etapa de la vida. Ello es lo que hace que hayamos defendido la existencia de una organizacin psicosomtica como forma de expresin del funcionamiento psicolgico y psicopatolgico en la adolescencia. Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrs sobre la aparicin de la clnica psicosomtica. Baker public una revisin de los estudios existentes acerca de los efectos del estrs sobre distintas afecciones de tipo inmunitario y encontr una alta incidencia de procesos atpicos como son el asma y la fiebre del heno, en pacientes con trastornos afectivos. Gonzlez de Rivera ha formulado la "Ley General del Estrs", segn la cual "cuando el grado de estimulacin ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia idnea, el indivduo percibe la situacin como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una reaccin de lucha-huida y/o una reaccin de estrs, con hipersecreccin de catecolaminas y cortisol". Tras los ltimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiologa, se ha demostrado que factores psicosociales generaran reacciones emocionales que pueden dar lugar tanto a dficit como a incrementos de la respuesta inmunolgica. Las caractersticas cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales, determinarn el tipo de cambio y provocaran las anomalas. Las focalizaciones corporales maternas realizadas en la primera infancia se manifiestan, de forma prioritaria, en las descompensaciones psicosomticas del beb y a lo largo de la infancia y la adolescencia. En los trastornos asmticos y alrgicos se detecta un tipo de vnculo simbitico madrebeb, con dificultades en los procesos de separacin-individuacin. En otras ocasiones la demanda excesiva de una funcin hace que se altere el valor funcional, caso de la anorexia, los clicos del primer trimestre, abdominalgias y las incontinencias esfinterianas. Tambin puede ocurrir una incoherencia y/o irregularidad de tipo cualitativo y temporal, tal y como ocurre en los vmitos o en los trastornos del sueo. Esta "funcin diana" implica tres tipos de contenidos: Investimiento libidinal por parte del beb y de la madre de la funcin en cuestin; uso cotidiano de la funcin por medio de juegos interactivos satisfactorios que mediatizan las necesidades del beb a travs de su madre y un escenario fantasmtico en el que los investimientos de la madre y del beb puedan materializarse a favor del fantasma. Estos aspectos adquieren toda su re-actualizacin en la adolescencia, cuando el proceso autonoma-dependencia adquiere toda su intensidad conflictiva. De esta suerte se confirma que la clnica psicosomtica en estas etapas o la clnica funcional son formas de expresin de las disfunciones y de los conflictos precoces en los primeros aos de vida. Por esta razn no puede ser devaluada ni infravalorada esta forma de expresin, pues aunque en algunos casos pueda ser expresin de una alteracin orgnica o de una Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
37 Pedreira y cols disfuncin relacional, la mayora de los casos remiten a una alteracin ms profunda: disfunciones precoces de la interaccin madre-beb, bien del lado materno (por hipo o hiper-excitacin) o del lado del beb (hiper o hipo-sensibilidad). En cualquier caso: no es solo algo pasajero, o algo sin importancia, por el contrario pueden ser las bases para que se instaure una "zona irritativa" de la que parta una organizacin psicosomtica o de otro tipo en etapas posteriores, tal y como acontece en la adolescencia.
Destacamos cuatro tipos fundamentales de presentacin: las somatizaciones, los formas clnicas emparentadas con el sndrome de Munchausen y, quiz el ms frecuente de los problemas: el acn juvenil y la gran estrella actual: los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). 1. Las somatizaciones en la adolescencia: Las quejas corporizadas en sus diversas formas son corriente moneda de cambio ante determinadas situaciones emocionales o de estrs. Entre los sntomas ms frecuentes se encuentran: los sntomas de ahogo ("se me pone como un nudo en la garganta que parece que no me deja respirar", es la forma en que lo expresan la mayora de los y las adolescentes), se suele acompaar de sntomas cardio-circulatorios como sensacin de taquicardia o de "vuelco" del corazn o de "sentir los latidos". Otra forma de presentacin son los dolores, sobre todo las abdominalgias, las cafaleas y las artralgias; no es extrao que se acompaen de signos clnicos de tipo neurovegetativo como: sudoracin, palidez, sensacin de escalofros, sensacin nauseosa con o sin vmitos acompaantes. Pero, sin lugar a dudas, la somatizacin ms sensible consiste en la alteracin del sueo: dificultad para conciliar el sueo, despertarse a media noche, pesadillas, temores y miedos nocturnos; los motivos aducidos de temores a que se robe en la casa, a que entre alguien en la habitacin, a que pase algo durante el sueo y no se den cuenta, fantasas de rapto, agresin y muerte son frecuentes y se suelen acompaar de alteraciones del humor, irritabilidad y sensacin de desconcierto en el medio familiar y en ell@s mismos, en ocasiones se suele calmar con la presencia y sensacin de contacto de alguna figura de apego (casi siempre la figura materna o uno de los herman@s, que suelen aceptar acostarse, an a regaadientes, para que se tranquilice la situacin). Las pruebas complementarias, suelen repetirse y sus resultados, persistentemente, se encuentran en los lmites normales. La presencia de sntomas de ansiedad, con contenidos fbicos, obsesivos o mixtos, no es extraa. 2. Las formas clnicas del Munchausen en la adolescencia: En un trabajo anterior hemos descrito las formas clnicas de presentacin del denominado sndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia (Pedreira & Martin-Alvarez). De entre ellas el Munchausen por poderes es la forma ms excepcional en esta etapa del desarrollo, aunque, en ocasiones, ha podido ser el inicio del cuadro actual o tenerlo com un antecedente personal de silente presencia. El cuadro que hemos denominado como "doctor shopping" sera como una consecuencia de los beneficios secundarios originados por la presencia de somatizaciones: ir de mdico en mdico que realiza, una y otra vez, un sinfn de pruebas complementarias, cada vez ms sofisticadas, cuyos resultados son persistentemente normales; se va adquiriendo un entrenamiento en responder a las preguntas y al sentido clnico de alguna de las fases de la anamnesis y exploracin, se va poseyendo una especie de "barniz" sanitariforme y falsa comprensin con un fondo de reivindicacin: "aunque no se encuentre, algo pasar". El cuadro clnico conocido como sndrome de Polle, consiste en el padecimiento de un sndrome de Munchausen en la figura materna (habitualmente) y tambin en el hij@ adolescente; son quejas reiteradas y bastante parecidas: "ya llevo as muchos aos y le va a pasar como a m", "as empec yo", "debe ser de herencia". En estas edades ya empieza a presentarse el sndrome de Munchausen vero, es decir: provocacin directa o indirecta de procesos de enfermar con el fin de desencadenar la intervencin mdica. No obstante sobre el conjunto del cuadro clnico le dedicamos un apartado especfico. 3. El acn juvenil y otras afecciones dermatolgicas en la adolescencia: La piel es el ms relacional de todos los sistemas del organismo humano. Carta de presentacin y de identidad hacia el exterior. Tambin en la medicina resulta ser el sistema que ms se ve, el que ms y mejor se describe y del que menos se conoce.
38 Pedreira y cols En la adolescencia estas funciones se redefinen y adquieren una resignificacin. El acn traduce una parte de expulsin de algn residuo almacenado en forma txica para el sujeto, tambin una puerta de entrada al exterior donde reinfectar, etc. Pero lo que evidencia es una alteracin de la imagen facial y, por lo tanto, de la comunicacin con los otros, motivo de retraimiento comunicacional. Lo que originar dolor. Para colmo de males el acn deja una huella: la cicatriz y la apertura del poro drmico de forma visible.
No interesa aqu la etiologa exacta del proceso, sino su valor y confluencia de varias causas: cambios hormonales y el papel de los estrgenos, el incremento de la grasa, los estudios sobre inmunologa, la infeccin sobreaadida, la funcin diseminacin. Cumplen su funcin, pero fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatolgico: etapa adolescente con gran inters en el cuerpo, en la imagen hacia los dems y ambas situaciones se ven afectadas por una apertura de poros: espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pstulas y un final evidente: la cicatriz. La alopecia areata y la tricotilomana son dos alteraciones drmicas de especial relevancia. La primera referida a calvas de mayor o menor extensin, de bordes ntidos y sin restos de cabellos, muy relacionada su aparicin con procesos de duelo y/o separaciones abruptas. Su evolucin es muy variable y puede llegar a las espectaculares calvas generalizadas. Algunos autores, Sami-Ali o Anzieu, lo relacionan con estructuras severas de la personalidad y funcionamientos muy simbiticos con la figura de apego. La tricotilomana es un arrancamiento voluntario de cabellos, en ocasiones se acompaa de un cierto mecimiento y enroscamiento de algunos mechones. Sus bordes son irregulares y en su interior existen restos y raices de cabellos, sta es la diferencia fenomenolgica con la alopecia areata. Se presenta ante situaciones de ansiedad o cuando se pretende obtener algn beneficio secundario evidente, sobre todo aparece unida a cierta impulsividad y compulsividad. 4. "Comer nada" o anorexia versus bulimia: Es el trastorno de moda: Se han destapado gentes nobles padecindolo, o clases sociales situadas que lo sufren, se han disparado las cifras de prevalencia (al menos aparentemente), aparece en teleseries de tres al cuarto, tambin en programas educativos y de divulgacin, presentadores/as de renombre acogen en sus programas/tertulias "el caso", las asociaciones de familiares de enferm@s adquieren un poder como ninguna asociacin de este tipo ha tenido jams. Esta eclosin resulta, cuanto menos, preocupante para algunas mentes rigurosas, razonables y sensatas: cmo es posible aislar un trastorno, como paradigmtico, y descuidar un criterio global, de atencin a la totalidad de los trastornos mentales que acontecen en el proceso de desarrollo humano? La pujanza social, econmica y cultural de las familias (la gran mayora de clase media, media-alta y alta) es solo una razn (a diferencia del origen humilde y con escasa cultura de otros trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia); pero tampoco podemos olvidar el legtimo deseo de relevancia de algunos grupos de profesionales. Los trastornos de la alimentacin o la ms sofisticada denominacin (un tanto forzada a nuestro entender) de trastornos del comportamiento alimentario, como se les denomina genricamente en los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV, no son ni algo nuevo ni algo que solo acontece en esta etapa ni con esta patoplastia. Ya en 1.689 Richard Morton describi un cuadro clnico que denomin "consumpcin nerviosa" que coincide bsicamente con este tipo de trastornos, algo ms de un siglo despus fue Lassgue quien describi un cuadro como lanorexie hysterique que ya es mucho ms superponible con el cuadro clnico actual. En 1.874 Sir William Gull describe con gran minuciosidad un cuadro clnico que se caracterizaba porque se presentaba sobre todo en mujeres jvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre los 16 y 25 aos; que cursaba con una extrema delgadez, una disminucin o falta total de apetito sin que existiera una causa fsica demostrable y se acompaaba de amenorrea, bradicardia, estreimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y social. Lo cierto es que este cientfico no pudo estar ms acertado, fenomenolgicamente hablando.
39 Pedreira y cols Contenidos psicopatolgicos: Existe, en estas pacientes, un conflicto de identidad entre los aportes del grupo tnico, cultural y las demandas familiares. No estn ajenos a estos avatares los medios de comunicacin social, con sus reportajes de ensalzar las figuras longilneas y, un tanto asexuales, de determinadas modelos ("top-models" en un anglicismo invasor), secundados por la presin de los fabricantes de ropa en serie ("pret porter", afrancesado trmino usado para este fin) y del grupo de pares, para sorpresa y anonadamiento de las figuras parenatales. La adolescente (la relacin chicos/chicas es 1/7, aunque tiende a disminuir la diferencia entre ambos sexos y la edad de presentacin) queda atrapada en las relaciones del grupo y la identidad corporal, existiendo una confusin hacia las presiones del grupo y de los fenmenos sociales.
Aparecen reacciones negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales. Aparecen reacciones de naturaleza ansiosa, persecutoria o depresiva hacia determinados factores de estrs, como p.e. la ruptura familiar, cambio de roles familiares, estrs educativo. Todo ello se presenta en una fase con conflictos especficos y con conflictos internalizados de cierta relevancia y relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas, con los cambios corporales y con los cambios de la imagen corporal y de la identidad psicolgica. De esta suerte el cuerpo perfecto es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma variable, los mecanismos psicticos. La ansiedad y la confusin, expuestas en los apartados precedentes, con la sumacin de otros aspectos altera la percepcin corporal del apetito. De esta suerte emergen defensas bastante fuertes y abandnicas frente a las situaciones de querer y ser querido, es decir frente a la eleccin del objeto de deseo y de amor. El problema del control de los conflictos se desplaza hacia el control de la bulimia, con lo que aparecen fases alternativas de anorexia y de bulimia. Aportamos en modelo alternativo comprensivo desde la perspectiva psicopatolgica y clnica que resulta clarificador y muy comprensivo. Consiste en un modelo psicosomtico de los TCA (Tabla III). En este modelo integrador y comprensivo no se excluye unos factores predisponentes individuales (TOC, rasgos esquizoides o narcisistas de la personalidad, historia previa de malos tratos o abusos sexuales en la infancia); factores familiares, sobre todo los referidos a la dificultad en la resolucin de los conflictos, y factores culturales (preocupacin por la delgadez y el cambio de roles de la mujer en la cultura actual). Esos factores predisponentes condicionan una vulnerabilidad hacia la presentacin clnica de trastornos de la alimentacin, pero para que acontezca el cuadro clnico de trastorno de la conducta alimentaria precisa la concurrencia de dos tipos de factores que establecen el funcionamiento en crculo vicioso y, por lo tanto la persistencia del cuadro clnico. Para que la vulnerabilidad se convierta en cuadro clnico de los TCA se precisan unos factores predisponentes que pueden presentarse de forma aislada o con la concurrencia de varios de ellos: Separaciones, prdidas y duelo; ruptura de la homeostasis familiar; nuevas demandas del entorno a las que previamente estaban "controladas"; baja autoestima; enfermedad personal, sobre todo de tipo crnico o que afectan al esquema corporal; demandas propias del momento evolutivo (p.e. pubertad, gestacin) y, sobre todo, la realizacin indiscriminada y descontrolada de dietas alimenticias. La accin de estos factores predisponentes hacen que se presenten los TCA, pero para su definitivo establecimiento se precisa la accin de factores mantenedores del proceso: los efectos del sndrome de inanicin, sobre todo por el cambio de la percepcin del hambre/replectud; la presencia de vmitos, sobre todo los autoprovocados; los cambios de la fisiologa gastrointestinal, unos provocados por el/la paciente y otros que son efecto del proceso; las alteraciones perceptivas, que contienen un fuerte contenido regresivo, p.e. confusin de retortijones de hambre con dolores y ellos con imposibilidad de ingerir alimentos, o la alteracin perceptiva de la imagen corporal: verse gorda, identificar los movimientos peristlticos como replectud intestinal.; factores yatrognicos, son de gran importancia la "lectura" de determinados profesionales que pueden precipitarse en el proceso diagnstico, la atencin en unidades especficas que potencian el rol "enfermo especial" o las normas contradictorias provocadas por la ruptura de la continuidad asistencial, etc y, por fin, la co-morbilidad real y la insercin del proceso como sntoma en un cuadro psicopatolgico de mayor calado, p.e. sealar como TCA por el "prestigio del enfermar" actual algunos procesos ms severos como una psicosis incipiente en la adolescencia (algn caso Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
Pedreira y cols podemos aportar sobre el particular). APROXIMACION TERAPEUTICA: LA FUNCION DE LA INTERCONSULTA
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La intervencin teraputica en los procesos psicosomticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla. Precisa formacin adecuada y experiencia clnica. Es muy relevante sealar lo siguiente: una intervencin teraputica o psicoteraputica desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensacin en la zona sensible, en estos pacientes la descompensacin se traduce en una reactivacin del cuadro somtico (p.e. nueva crisis, reagudizacin de un proceso crnico) lo que hace focalizar los cuidados y atencin en el restablecimiento de las funciones corporales. Lo dicho con anterioridad hace que resaltemos que ante un proceso psicosomtico independientemente de la etiologa y de los factores desencadenantes, es fundamental y prioritario atender la descompensacin orgnica y somtica del paciente como si fuera exclusivamente orgnico el proceso y posteriormente se incluir en el abordaje psicoteraputico. Por ello la complejidad teraputica aconseja una gran experiencia clnica de los profesionales, que incluya la obtencin de habilidades y conocimientos en los procesos clnicos de las formas de presentacin (p.e. se debe conocer principios de fisiopatologa, clnica y exploracin de procesos somticos como el asma o la diabetes o la mucoviscidosis). I BASES GENERALES: 1.1- Realizar una buena anamnesis y exploracin clnica, tanto desde la perspectiva orgnica como psicopatolgica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno hacer la historia clnica en una sola sesin, recomendamos fraccionar la exploracin en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle, despus la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas. Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con ms ahinco si cabe, el cumplimiento del encuadre teraputico es muy importante, sobre todo en cuanto al principio, duracin y final de las entrevistas. 1.2- Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. exmenes, discusin con amig@s, expresin de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de padres/hermanos/familia/amigos). 1.3- Evitar la repeticin de pruebas complementarias que ya hayan sido realizadas previamente, de esta suerte no se "medicalizar" en exceso la situacin. Ya que este proceso, de repetir las pruebas complementarias mdicas, tiende a incrementar el valor operatorio ya de por s muy hipertrofiado en estos sujetos y sus familias. 1.4- La entrevista con el ni@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La mezcla de conocimiento y arte adquiere aqu toda su aplicacin real. Ver el funcionamiento psquico, el nivel de empata, la presencia o ausencia de formaciones simblicas (p.e. dibujos temticos (sugerimos: la familia, un sueo, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona que no es normal y uno inventado), juego diagnstico, contar sueos, fantasas diurnas). Gonzlez de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran inters para averiguar el funcionamiento simblico de la infancia en caso de clnica psicosomtica, sobre todo cuando se presenta una somatizacin en forma de dolor; consiste en preguntar una posible identificacin del dolor/molestia/malestar en relacin a: un animal, un color, una persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensacin y otorgarle una forma. El valor semiolgico, incluso para sealizaciones teraputicas es de gran inters. II ABORDAJE EN ATENCION PRIMARIA Y SERVICIOS DE PEDIATRIA: 2.1- Escuchar al ni@ y al valor en la familia del sntoma/proceso somtico presentado. En otras palabras, consiste en contextualizar, lo que incluye articular el padecimiento del nio/a como un sntoma que remite a algo ms en el proceso vital y familiar. 2.2- Casi siempre se dice en estos apartados lo que se debe hacer, pero nosotros queremos sealar lo que se debe evitar: 2.2.1- Decir que "es hereditario". Vuelve a reforzar la lnea de culpabilidades y culpabilizaciones Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
41 Pedreira y cols familiares y el valor operatorio, puesto que "ya hay una causa". 2.2.2- Decir "no es nada". La preocupacin familiar es muy importante y la descalificacin al profesional "por no entender" lo que pasa al ni@ es lo habitual. Existe una disarmona entre lo que dice el Pediatra y lo que perciben las familias, por ello se debe ser muy cuidadoso en la informacin para evitar la segunda descalificacin percibida por las familias en este caso, del profesional hacia el sufrimiento del ni@. 2.2.3- Decir "todo es normal". Plantear las cosas de este modo hace que sea bastante poco comprendido, por parte de las familias, las recomendaciones posteriores sean de nuevas pruebas complementarias o de acudir a nuevos especialistas, incluidos los profesionales de la Salud Mental de la Infancia. 2.3- Animar a los padres a abordar la situacin de forma diferente: 2.3.1- No dramatizar la situacin cuando re-aparezcan los sntomas en el ni@. 2.3.2- No salir corriendo hacia el hospital, el servicio de urgencias o el pediatra. Intenta evitar el alarmismo y fijacin corporizada y medicalizada. 2.3.3- No amenazar al ni@, ya que incrementar la reaccin de estrs y de ansiedad. 2.3.4- Animar a la familia para una espera prudencial, que tranquilice al ni@ y al conjunto de la familia. 2.3.5- Animar a hablar/escuchar al cr@ sobre sus emociones, con el fin de evitar solo el componente operatorio.
III DERIVACION A LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: 3.1- La aparicin o constatacin de las siguientes circunstancias sientan las indicaciones y conveniencia de remitir los cuadros psicosomticos de la infancia y la adolescencia a servicios especializados de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia: 3.1.1- Concomitancia con procesos psicopatolgicos. 3.1.2- Gravedad del proceso que precise este tipo de apoyo. 3.1.3- Alteracin de las relaciones padres-ni@ en las que se pone como excusa el proceso psicosomtico del hij@. 3.1.4- Alteraciones relacionales o invasin al campo del profesional de la pediatra (p.e. presiones, descalificaciones, dificultad manejo), cuyo origen se centre en las dificultades de comprensin del proceso psicosomtico. 3.1.5- Rigidez y dificultad de manejo tras 3-4 semanas con las normas expuestas con anterioridad. 3.2- Proponemos el siguiente procedimiento de derivacin a los servicios de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia: 3.2.1- Dejar claro que la derivacin no es un castigo. Esta precisin tiende a evitar la vivencia culpgena que se genera tanto en los nios/as y sus familias. 3.2.2- Buscar ayuda/comprensin para la situacin total y para todos. As se incluye al nio/a, su familia y el propio profesional de la Pediatra. 3.2.3- Derivar al servicio especializado no es equivalente a un alta por parte de los profesionales de la Pediatra. Por lo tanto se debe asegurar la continuidad asistencial. 3.3- La continuidad de la asistencia puede realizarse estableciendo el seguimiento de forma conjunta, entre el servicio peditrico y el servicio especializado. 3.4- En definitiva se plantea que la clnica psicosomtica en la infancia y la adolescencia son un tipo de procesos en los que se debe valorar la interconsulta como un procedimiento de intervencin adecuado y pertinente, sea cual fuere el nivel asistencial en el que se encuentre el pediatra responsable del caso. IV INTERVENCION TERAPEUTICA ESPECIALIZADA: 4.1- La Psicofarmacologa: No debe ser el mtodo de eleccin de entrada. La psicofarcologa es un medio que puede posibilitar "ablandar" la rigidez operatoria de entrada y puede y debe ser utilizado cuando domina el cuadro depresivo-ansioso. Pero NO ES EL UNICO TRATAMIENTO. Por lo Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
42 Pedreira y cols tanto debe complementarse con tcnicas psicoteraputicas. Los frmacos de eleccin pueden ser: 4.1.1- Ansiolticos: Cuando domina el componente ansioso. Deben darse a su dosis adecuada, el equivalente a 0.3 mgr/Kgr de peso/da repartido en tres dosis de diazepan, durante un periodo no superior al mes ni inferior a las dos semanas. 4.1.2- Antidepresivos tricclicos: Cuando el cuadro depresivo es de cierta intensidad son de indudable inters. No obstante sealar que la AMITRIPTILINA pensamos que es el ms adecuado, con una duracin no inferior a las 6-8 semanas. Se debe vigilar de forma estrecha la posible cardiotoxicidad, Los efectos secundarios (adormecimiento, sequedad de boca) suelen ser transitorios y deben ser explicados a nio/a, familia y profesorado (caso de ser necesario). 4.1.3- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Representan un gran avance teraputico, dada su escasa toxicidad y pocos efectos secundarios, adems sus efectos aparecen en un plazo de tiempo menor que con los antidepresivos tricclicos. Los hemos utilizado a partir de los 10 aos, durante un periodo mnimo de dos meses y mximo de seis meses. Aunque existen mucha pautas y una excelente revisin de la bibliografa realizada por Conde, Ballesteros & cols., se puede protocolizar de la siguiente forma: a) Dosis: equivalente a 0,7-1 mgrs/kgr de peso/da de fluoxetina, en toma nica. b) En caso de dominar la clnica de inhibicin: Fluoxetina. c) Si dominan los componentes de ansiedad: Paroxetina. d) Si coexiste un proceso de enfermar crnico: Citalopram, por su baja interaccin medicamentosa. e) Con claros componentes de antecedentes de reacciones de duelo: Sertralina. f) Con clnica del tipo obsesivo-compulsivo: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina. 4.1.4- Inhibidores selectivos mixtos y reversibles de recaptacin de serotonina y adrenalina: An estn poco utilizados en la infancia y la adolescencia, aunque estn apareciendo trabajos de investigacin a nivel internacional. Creemos ms prudente mantener una espera de tiempo razonable. 4.2- PSICOTERAPIA: Somos firmes defensores del trabajo psicoteraputico como base de la intervencin teraputica en estos procesos. La tcnica general se resume en algo expresado por KREISLER: neurotizar al paciente psicosomtico. Aqu solo sealaremos los aspectos definidores: 4.2.1- Respetar el encuadre, sobre todo en lo referente al inicio, duracin y final de cada una de las sesiones. La funcin consiste en introducir Ley simblica desde la realidad. 4.2.2- Favorecer el proceso de simbolizacin: estmulo del lenguaje, juego teraputico. 4.2.3- Contemplar espacios diferenciados para el ni@ y para la familia. 4.2.4- En muchos casos las tcnicas de consulta-teraputica y la psicoterapia focal son de una gran utilidad. 4.2.5- Las sealizaciones teraputicas ser realizadas con sumo cuidado, al objeto de evitar las descompensaciones somticas del cuadro clnico. 4.2.6- La interconsulta entre Pediatra y Psicoterapeuta suele ser de gran utilidad y eficiencia. Consiste en abordar y desarrollar lo expresado en lo apartados II y III precedentes de este mismo artculo. 4.2.7- La supervisin de los casos y las discusiones clnicas, representan la culminacin tcnica en estos complicados casos.
V. EL APOYO PSICOSOCIAL En algunos procesos es muy necesario la intervencin psicosocial, sobre todo en casos de enfermedades crnicas y en la psicooncologa peditrica. En ambos casos pueden existir Asociaciones de autoayuda, que pueden reconfortar y encauzar determinadas situaciones familiares y del propio ni@ enfermo. En otras ocasiones puede ser preciso actividades educativas complementarias o sustitutivas, tanto en la enseanza reglada como en el tiempo de ocio (p.e. diabticos, hemoflicos, infactados con VIH). La intervencin psicosocial puede precisar visitas domiciliarias de confimacin diagnstica o en casos extremos (p.e. algunos casos de Sndrome de Munchausen por poderes) rervisar la guarda y Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
Pedreira y cols custodia de los ni@s. VI. LA INTERCONSULTA
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El ingreso de cualquier ni@ provoca siempre una situacin de alarma familiar ante la gravedad que se le supone al problema que ha motivado el ingreso: un sntoma fsico. Desde ese momento, las expectativas de la familia y el paciente son que se van a realizar numerosos procedimientos diagnsticos que aclaren cul es la etiologa de la enfermedad. La creciente sensibilidad de los pediatras ante los temas psicolgicos hace que, alguno de ellos, antes de iniciar ms pruebas diagnsticas, algunas veces cruentas, o bien tras hallar todos los resultados negativos, realice la interconsulta a salud mental. La familia, en estos casos, cobra un papel mucho ms importante que en la interconsulta de adultos. Los padres acompaan al nio en todo el proceso del ingreso; son los responsables del ni@, mediadores entre los profesionales que lo atienden y el propio nio, sirven de "filtros" de las experiencias ms y menos agradables, as como de la informacin que ste recibe. Por todo ello es fundamental conseguir su colaboracin en todo el proceso de valoracin de los posibles aspectos psicolgicos que estn influyendo en la enfermedad, mucho ms cuando este diagnstico "mental" ya se ha realizado y es necesario iniciar un tratamiento psicolgico. La actitud de los padres ante los profesionales de la salud mental, as como la forma en la que es introducido por el pediatra, determinarn los primeros momentos del contacto familia-psiquiatra/psiclogo. En ocasiones, la nica, pero importantsima, funcin de la interconsulta en trastornos somatomorfos es establecer este primer contacto. Es funcin del mismo: 1) Deshacer ideas errneas hacia los aspectos de salud mental en una familia que se presenta como normal y en un nio que en la mayora de los casos no presenta alteraciones significativas. 2) Sensibilizar a los aspectos emocionales que pueden estar ocasionando/exacerbando/manteniendo, un problema "mdico", sin restarle importancia y sin caer en interpretaciones dualistas mente/cuerpo, probablemente ya arraigadas en la familia y, por tanto, fomentadoras indirectamente de la etiqueta de "enfermedad mental" que tanto rechazo puede provocar al principio. A veces, los padres reaccionan ante esta primera insinuacin de que "el problema es psicolgico" con cierta decepcin y sensacin de haber sido "engaados": tal es el periplo que han llevado hasta el ingreso, para que ahora "no tenga nada"; inmediatamente, la responsabilidad de ello puede recaer, una vez ms, en el paciente, "que se lo ha inventado", o en los mdicos, que han dado opiniones contradictorias y por tanto son poco fiables, incluso ahora, que les estn comunicando que el enfoque ha de ser otro. Se puede crear una sensacin de vaco y confusin acerca de "qu hacer ahora..." que tantas cosas se han estructurado alrededor de la enfermedad. El grado de salud familiar determinar tambin la reaccin inicial. 3) Lograr, sino una aceptacin clara, s una apertura a la exploracin en el terreno psicolgico, desconocido para ellos y probablemente, activamente evitado. Esta tarea, aparentemente sencilla, puede ser harto complicada en estos casos por las caractersticas del funcionamiento familiar de los nios con trastornos somatomorfos: Son familias aparentemente "normales", en las que lo llamativo precisamente es la negacin de conflictos. Debajo de esta presentacin de normalidad, se detecta un patrn de sobreimplicacin, sobreproteccin, rigidez, dificultad en la resolucin de problemas e implicacin del nio en el conflicto marital, que queda as evitado. Esto se puede observar en la falta de intimidad, debilidad de las barreras intergeneracionales, donde el nio a veces asume un rol parental, preocupacin extrema por los problemas de otros miembros, alta resistencia al cambio y falta de flexibilidad para adaptarse a situaciones nuevas que permitan el crecimiento y la progresiva autonoma de sus miembros. Una situacin "nueva" es, para estas familias, la ausencia de la enfermedad del paciente, alrededor de la cual se ha estructurado, en gran parte por los mecanismos sealados, la vida familiar. Desde ah pueden surgir diferentes maniobras que bloqueen el proceso de curacin del paciente. Para el nio enfermo el mantenimiento del equilibrio familiar y la evitacin de conflictos a travs de su enfermedad, es un importante factor reforzador de la misma. El resultado de este primer contacto sera, en definitiva, "la introduccin de un psiquiatra/psiclogo en la familia" y el establecimiento de una relacin de trabajo que posibilite abrir las Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
Pedreira y cols puertas a un tratamiento psicolgico.
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Una vez establecido este primer contacto, es importante no olvidar aspectos ya mencionados en cuanto al riesgo del diagnstico por exclusin: mientras el profesional en salud mental realiza su diagnstico e incluso despus del mismo, no ha de retirrsele al paciente su derecho a estar enfermo y a que se le realicen las pruebas oportunas, en la medida que el buen hacer profesional lo indiquen. Esta actitud hay que tenerla especialmente ante trastornos somatomorfos menos frecuentes en la infancia, p.e. sntomas pseudoneurolgicos, muy infrecuentes en menores de 10 aos (Campo, 1224; Carmant, 1995). En otros trastornos ms frecuentes (cefaleas, vmitos, mareos, dolores abdominales) s que es necesario ser prudente en la realizacin de pruebas que puedan resultar cruentas, sobre todo cuando las exploraciones bsicas ms comunes han dado resultados negativos. Los sntomas ms frecuentes son las cefaleas (10-30%), dolor abdominal recurrente (10-25%),dolores musculares "de crecimiento" (5-20%), dolores torcicos, ms fecuentes en adolescentes (7-15%), fatiga-astenia (15% de adolescentes), mareos (15%) y sntomas gastrointestinales como nuseas y vmitos. A menudo la presentacin es polisintomtica, especialmente en adolescentes, y/o los sntomas fsicos se van alternando, dando lugar a intervenciones mdicas por problemas aparentemente diferentes. Explorar los antecedentes mdicos sirve de ayuda para realizar un diagnstico adecuado (Campo). El diagnstico de TS en el medio hospitalario ofrece una serie de oportunidades: Observar y explorar la presentacin del sntoma en diferentes situaciones y contextos: durante la exploracin del pediatra, en la escuela del hospital cuando existe, mientras recibe visitas, en los permisos de salida cuando son necesarios. Observar y explorar el funcionamiento familiar. Adems de realizar entrevistas familiares en las que recabar informacin de la dinmica familiar y poder establecer un diagnstico de "salud familiar", a lo largo del ingreso se van a producir situaciones en las que se observarn las interacciones entre los diferentes miembros de la familia y el paciente, confirmando o rechazando nuestra valoracin inicial. Contactar directamente con los pediatras y dems profesionales (personal sanitario, asistente social) en relacin con el caso, abordando temas acerca de cmo manejar el problema. En los escasos casos de Sd. de Munchausen por poderes, es fundamental el trabajo en equipo, elaborar la contratransferencia que provoca en los profesionales, con el fin primero de que el paciente "no huya", que se establezca un contacto estable que permita el seguimiento del caso e, idealmente, el tratamiento del adulto involucrado. Realizar este diagnstico, supone en muchos casos, abrir nuevos canales de comunicacin en la familia, a la vez que se empatiza con el paciente y se le da "permiso para quejarse" en trminos no fsicos. Todo ello supone un inicio de este proceso de cambio en la dinmica familiar que debe consolidarse a lo largo del tratamiento. La mejora de la enfermedad que suele producirse durante el ingreso, disminuye la ansiedad en la familia y en el ni@, permitiendo entonces una exploracin ms relajada de los factores que han contribuido al trastorno, y permitiendo sealar entonces la necesidad de un tratamiento ms detallado de dichos factores, a pesar de la mejora clnica del paciente, con el fin de evitar las recadas, a las que seguramente la familia ya est habituada. La psiquiatra de interconsulta y enlace surgi de la necesaria relacin en los hospitales generales entre los servicios mdicos y los nacientes servicios de psiquiatra. Su aplicacin a la Psiquiatra infantil es relativamente novedosa y existen escasos trabajos dando cuenta de este instrumento de creciente importancia. Modestamente los autores de este artculo hemos trabajado intensamente en esta direccin, tanto en el mbito hospitalario como en el recientsimo campo de la atencin primaria (Pedreira, 1990, 1995 y 1996; Pedreira & Martn, 1997; Pedreira & Palanca, 1998; Pedreira, Palanca, Sardinero & Martn, 1999; Pedreira & Toms, 2000; Moreno & Pedreira, 2000).
45 Pedreira y cols Desde la teora de la comunicacin se establece que una relacin entre dos sistemas, en este caso la medicina general (pediatra hospitalaria y de atencin primaria) y una especialidad (la paidopsiquiatra), habilita varias posibilidades segn sean los acuerdos y desacuerdos existentes en dos reas: las metas a conseguir y los medios que ambos sistemas ponen en marcha para alcanzar esas metas. En trminos generales se sintetizan en las siguientes:
1. Cooperacin: Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como en los medios. 2. Competicin: En la relacin entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas, pero hay un desacuerdo en medios. 3. Colaboracin: Cuando existe un desacuerdo en las metas, pero hay acuerdo en los medios. 4. Conflicto: En dicha relacin existe un desacuerdo tanto en las metas como en los medios. Aunque sera deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperacin, la realidad y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboracin y la competicin razonable, al menos en las primeras fases de la relacin entre los diversos servicios. Entre la interconsulta y enlace de la psiquiatra general/adultos y la paidopsiquiatra existen similitudes de importancia: El interconsultor tiene un escaso control, ya que la influencia psiquitrica es escasa y suele limitarse a ofrecer consejos; se precisa una demanda para la interconsulta, no es extrao que el psiquiatra llegue en un momento tardo de la evolucin o sea requerido con ambivalencia por parte del servicio demandante; la poblacin clnica es diversa e impredecible, presentando dificultades para realizar la investigacin; el pequeo nmero de profesionales que se encuentran involucrados en los servicios de interconsulta son vulnerables a estar sujetos en fenmenos de hiper o hipo-demanda de forma peridica; el trabajo clnico puede estar limitado a la evaluacin y muy escasamente al tratamiento, la continuidad de cuidados y al seguimiento continuado; en algunas instituciones el aislamiento de los profesionales dedicados a la interconsulta suele ser bastante comn, en parte porque la mayora de su trabajo se realiza fuera del departamento de psiquiatra: "El extrao es el que no habla el mismo lenguaje"; el trabajo de interconsulta es ingrato y mal pagado y peor agradecido, por lo que resulta poco atractivo para los profesionales. A pesar de estoas coincidencias, tambin existen unos claros aspectos diferenciadores de la interconsulta y enlace en la atencin paidopsiquitrica entre los que, siguiendo a Flirtz, destacamos: 1.Las caractersticas derivadas de que la pediatra sea una disciplina autnoma del saber mdico: La pediatra ha resaltado histricamente los aspectos preventivos y de atencin y cuidado a la poblacin infantil, de hecho la mayora de los pediatras concentran, en la actualidad, su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal de los ni@s. A ello ha contribuido la inclusin de la pediatra en los centros de salud de atencin primaria, que ha originado un incremento del inters en los aspectos psicosociales. El desarrollo -fundamentalmente en U.S.A.- de la pediatra conductual como subespecialidad evidencia un creciente inters por los contenidos psicolgicos y del desarrollo infantil a lo que se ha unido los cambios de la prctica peditrica debido a las importantes variaciones de los patrones de salud-enfermedad en la infancia. La naturaleza de los problemas clnicos a los que hay que hacer frente, son diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas reas de la pediatra plantea problemas que no se presentan en otras reas de la prctica mdica, p.e. los avances tcnicos en la neonatologa, incluyendo la atencin a los ni@ pretermino con muy bajo peso; el cambio de algunas afecciones mortales a afecciones crnicas, p.e. leucemias, I.R.C., algunas afecciones congnitas; nula prevalencia de otras afecciones frecuentes en la medicina interna, p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias. La perspectiva desde la que se aborda la aproximacin: Tanto la pediatra como la paidopsiquiatra mantienen de forma prioritaria la perspectiva del desarrollo en todas
2.-
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sus acciones. Tambin en ambas disciplinas la perspectiva familiar es fundamental tanto en la evaluacin como en el tratamiento de los problemas de salud de la infancia. La perspectiva del desarrollo reorganiza, con gran rapidez, los cambios fsicos y psquicos que ocurren en la vida del ni@ y evala el impacto de esos cambios fsicos y psquicos y de las propias enfermedades en la vida del ni@ as como en sus capacidades de establecer vnculos.
Hemos focalizado el valor de la interconsulta en el medio hospitalario por haber sido so origen como instrumento vlido de intervencin entre cualquier especialidad mdica y la psiquiatra. Existen pocos trabajos an de interconsulta entre Paidopsiquiatra y Pediatra y menos an cuando el escenario se refiere a la Atencin Peditrica. Nosotros creemos que es un instrumento plenamente til y aplicable en la intervencin conjunta entre Paidopsiquiatras y Pediatras de Atencin Primaria En resumen nuestra propuesta se refiere a lo que debe y no debe ser la interconsulta en atencin primaria: 1 La interconsulta entre Paidopsiquiatra y Pediatra de Atencin Primaria no debe ser: Una "prueba complementaria" ms; "Como no se encuentra nada..."; el ltimo recurso o el ltimo lugar al que acudir; la forma de dar por concluido un caso que presenta dificultades ("altas" solapadas); una forma de completar estudios para publicaciones o (pseudo)-academicismos; pedir "test"; cobertura de problemas originados en otros lugares o instituciones no estrictamente sanitarios y/o relacionados con el proceso; suplantacin de recursos inexistentes de tipo asistencial y/o social lo que implica duplicar o solapar recursos o intervenciones; individualizar caso a caso, descontextualizndolo de la institucin sanitaria de atencin peditrica. 2 Por el contrario, la interconsulta paidopsiquitrica debe tender a ser: Un instrumento de trabajo y abordaje de la ni@ como unidad integral bio-psico-social; un lugar donde se posibilite la redefinicin de las relaciones pediatra-ni@; un mtodo de intercambio y formacin permanente en ambas direcciones; una forma de "escucha" de la situacin del ni@ en su conjunto; la posibilidad de contextualizar los problemas, dando pie a la formulacin de programas y protocolos conjuntos de intervencin, desde la propia metodologa de derivacin de los casos (Tabla IV); abordaje de la clnica psicosomtica en la etapa de la infancia y adolescencia; comunicacin entre los diferentes niveles de atencin a la infancia, ms all de los meros aspectos formales y, por fin, un compromiso real entre servicio peditrico derivante- usuario y su familia- paidopsiquiatras (Tabla V).
Pedreira y cols
Tabla TablaIV IV
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Criterios de derivacin de Servicios Peditricos a Psiquiatra Infancia

Evaluar cada sntoma en su contexto de la etapa de desarrollo: Condiciona lo normal y lo patolgico Signos de derivacin directa:
Sufrimiento importante en ni@ y/o familia Dominio de la angustia Prevalencia tendencias depresivas
Signos de mal pronstico evolutivo

Restriccin actividad infantil No aparicin operaciones nuevas Organizacin situaciones nuevas y/o rgidas
Factores de riesgo evolutivo

Asociacin de varios signos y/o sntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales
Tabla TablaV V
Propuesta de abordar los trastornos somatoformes en la infancia con los Pediatras

Evitar culpabilizar a la familia y al ni@ No descalificar y contener las ansiedades Interconsulta conjunta Pediatra-Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia
Iniciar por guas clnicas comunes Dar resultados a la familia en conjunto Valorar intervenciones posteriores y tratamiento en conjunto
Abordar el conjunto psicosomtico, tenga o no lesin orgnica demostrable
CONCLUSIONES Los Pediatras de Atencin Primaria manifiestan una elevada especificidad y una baja sensibilidad para identificar los trastornos mentales entre los pacientes que acuden a sus consultas. Los trastornos psicosomticos son muy frecuentes en la edad peditrica, constituyendo una forma prioritaria de manifestarse los trastornos mentales en la infancia. Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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En la edad escolar el funcionamiento cognitivo es conocido como etapa de pensamiento operatorio. Dicho funcionamiento es superponible al concepto de alexitimia que se describe en los trastornos psicosomticos. Por lo que no es extrao que en la edad escolar las manifestaciones psicosomticas sean tan frecuentes. Conocer las caractersticas de las etapas del desarrollo cognitivo supondra una gran ayuda para los pediatras. El desconocimiento de estos contenidos hace que el Pediatra en su consulta somatice, en exceso, los trastornos mentales de la infancia, por lo que en la clnica psicosomtica tender a buscar una causa orgnica que lo justifique y solo excepcionalmente incluir en la diagnstico los componentes emocionales, relacionales y psicolgicos. La tendencia a buscar la causa orgnnica, hace que se repitan varias veces las pruebas complementarias (estudios biolgicos y radiolgicos), con dos tipos de consecuencias: incremento del gasto sanitario y fijacin del sntoma en el nio y la familia. El desarrollo de tcnicas de interconsulta y enlace entre los Psiquiatras Infantiles y los Pediatras favorecer el incremento de la sensibilidad de los Pediatras ante este tipo de diagnsticos, facilitar una indicacin diagnstica y teraputica ms adecuada y desarrollar instrumentos comunes (protocolos diagnsticos, de referir la demanda y teraputicos) para este tipo de trastornos que redundar en un beneficio para los pacientes y sus familias.
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LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

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Trastornos con clnica somatoforme en infancia

Enfermedad Enfermedadorgnica orgnica verdadera verdadera

Preeminencia factores orgnicos

Preeminencia factores psquicos

Preeminencia factores intencionales

Trastornos Trastornosficticios ficticios

Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51

20% 2,5% 7,5%

Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3(1):26-51

Cuadros clnicos de psicosomtica en infancia

Pedreira y cols clnica

Fig. Fig. 2 2 Somatizaciones en Pediatra

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Clnica neurolgica en Pediatra de Atencin Primaria

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Clnica dermatolgica en Pediatra de Atencin Primaria

Lesiones Lesiones rascado rascado autoprovocadas autoprovocadas

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Pedreira y cols custodia de los ni@s. VI. LA INTERCONSULTA

Pedreira y cols puertas a un tratamiento psicolgico.

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Criterios de derivacin de Servicios Peditricos a Psiquiatra Infancia

Signos de mal pronstico evolutivo

Factores de riesgo evolutivo

Propuesta de abordar los trastornos somatoformes en la infancia con los Pediatras

Abordar el conjunto psicosomtico, tenga o no lesin orgnica demostrable

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