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DIRECTOR GENERAL MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN Y DESARROLLO DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES (ENCARGADO) COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. CSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC: MIGUEL NGEL RODRGUEZ PONCE (ENCARGADO)

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE SALUD REPRODUCTIVA DR. MIGUEL ROMERO TLLEZ COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO

Autores
Nombre Jaime Rayas Lundes Jos Toms Tern Loredo Olivia Torres Vega Lesley Farrel Gonzlez Leobardo Gmez Torres Especialidad Medicina Familiar Medicina Familiar Oftalmologa Oftalmologa Divisin de Calidad Adscripcin UMF No. 80 Michoacn J FM San Luis Potos HGZ No. 6 Chihuahua Direccin Gral. Mdica Sub Direccin Mdica

Por el Instituto Mexicano del Seguro Social

Por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Asesor
Nombre Especialidad Adscripcin Divisin de Excelencia Clnica

Milln Gmez Yuribia Karina Oftalmologa

Conflicto de inters
Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de prctica clnica.

Revisores
Nombre Fernando Crdenas Wong Oscar Castaeda Snchez Nstor Hugo Garrido Gaspar Rolando Lpez Lpez Santa Vega Mendoza Especialidad Adscripcin CMN Veracruz

Jorge Alberto Blancas Ontiveros Oftalmologa

Medicina Familiar UMF No. 5 Nayarit Medicina Familiar UMF No. 1 Sonora Oftalmologa Oftalmologa CMN del Noroeste HGR No.12 Yucatn

Medicina Familiar UMF No. 20 D. F Norte

Fecha de elaboracin: Abril 2008 Fecha de validacin: Mayo-Junio 2008 Fecha de publicacin: Agosto 2008 Fecha de actualizacin: Abril 2010

Tabla de contenido
Clasificacin de la gua de prctica clnica (GPC)............................................................ 7 I. Preguntas clnicas ......................................................................................................... 8 II. Introduccin.................................................................................................................. 8 III. Objetivos ..................................................................................................................... 9 IV. Metodologa .............................................................................................................. 10 V. Definicin de trminos................................................................................................ 12 VI. Evidencias y recomendaciones ........................................................................... 13 Prevencin primaria.................................................................................................... 14 Promocin de la salud ................................................................................................ 14 1. Estilos de vida .................................................................................................. 14 Prevencin secundaria ............................................................................................... 15 Deteccin.................................................................................................................... 15 2. 3. 4. 5. Factores de riesgo ........................................................................................... 15 Diagnstico clnico ........................................................................................... 16 Tratamiento farmacolgico............................................................................... 18 Tratamiento no farmacolgico.......................................................................... 19

Tratamiento................................................................................................................. 18

Criterios de referencia ................................................................................................ 20 Tcnico-Mdicos......................................................................................................... 20 6. 7. 8. Referencia al segundo nivel de atencin ......................................................... 20 Vigilancia y seguimiento................................................................................... 20 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad en donde proceda.. 21

VII. Algoritmos ................................................................................................................ 22 VIII. Anexos .................................................................................................................... 23 Anexo 1: Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin........ 23 Anexo 2: Medicamentos ............................................................................................. 27 Anexo 3: Caractersticas de las conjuntivitis............................................................... 29 IX. Referencias............................................................................................................... 30

Clasificacin de la gua de prctica clnica (GPC) Diagnstico y Tratamiento de la Conjuntivitis

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad (CIE 10) Nivel de atencin Categora de la GPC Primer nivel de atencin Prevencin Diagnstico Tratamiento Usuarios Poblacin blanco Intervenciones y actividades consideradas Mdico familiar, mdico general y mdico residente de medicina familiar Todo paciente con diagnstico de conjuntivitis Diagnstico clnico Tratamiento farmacolgico Tratamiento no farmacolgico Reduccin de los cuadros recurrentes Disminucin complicaciones Impacto esperado en salud Prescripsin adecuada de antibiticos Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejorar la calidad de vida Metodologa Proceso mixto de adaptacin, elaboracin y actualizacin Validacin por pares Mdicos familiares, mdicos oftalmlogos y mdico en calidad H10 Conjuntivitis

Mtodo de validacin y adecuacin

I. Preguntas clnicas
1. Como se establece el diagnstico clnico de los diferentes tipos de conjuntivitis? A) Mucopurulenta B) Atpica o alrgica C) Mecnica - irritativa 2. Cul es el esquema de tratamiento ideal en cada uno de los tipos de conjuntivitis? 3. Cules son las medidas de prevencin ms efectivas para evitar la diseminacin? 4. Cules son las principales indicaciones para referir al segundo nivel? 5. Cules son las indicaciones para otorgar incapacidad laboral temporal para el paciente con conjuntivitis?

II. Introduccin

Antecedentes
La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva y se refiere, en general, a un conjunto de enfermedades que se caracterizan por afectar primariamente a la conjuntiva. La gran mayora son limitadas, pero algunas progresan y pueden causar serios problemas oculares y extraoculares. Las recomendaciones son necesarias en todas las variedades contagiosas de conjuntivitis para minimizar o evitar la propagacin de la enfermedad en la comunidad. Las formas de transmisin son por contacto mano-ojo, contacto sexual, exposicin a agentes patgenos y a las gotitas contaminadas suspendidas en el aire. Se debe considerar la gran variedad en cuanto a etiologa se refiere, lo que hace igualmente variable el tratamiento.

Justificacin
La elaboracin de una gua de prctica clnica esta justificada por la alta incidencia de conjuntivitis y por la gran variabilidad en la prescripcin de frmacos. Durante el 2007 se solicitaron 471,172 consultas en el primer nivel de atencin por este motivo (datos de la Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud). El diagnstico es clnico mediante un interrogatorio dirigido y una exploracin adecuada. La falla del tratamiento inicial propicia prescripciones secundarias y consultas adicionales, por lo que es importante evaluar adems el estado general del paciente y descartar patologa sistmica que pueda originar conjuntivitis repetidas adems de realizar un tratamiento ms especifico. Debe destacarse adems la importancia en cuanto a medidas de prevencin para las conjuntivitis, considerando el medio ambiente, lugar de trabajo y antecedentes personales que generan susceptibilidad en algunos individuos que al encontrarse en edad productiva producen un impacto econmico importante, sobre todo en los casos recurrentes.

Propsito El propsito de esta GPC es aportar una herramienta para orientar en el diagnstico y tratamiento de la conjuntivitis en el primer nivel de atencin. Adems de intentar reducir la propagacin de la enfermedad y sus complicaciones, preservando la funcin visual y mejorando la presencia de sntomas en los pacientes

III. Objetivos

1. Identificar las caractersticas clnicas que orientan a establecer el diagnstico etiolgico de las conjuntivitis en el primer nivel de atencin. 2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y el consenso de expertos sobre el tratamiento de las conjuntivitis en el primer nivel de atencin.

3. Contar con recomendaciones que logren disminuir la presencia de complicaciones en los casos de conjuntivitis. 4. Formular recomendaciones que orienten a prevenir la propagacin en los casos transmisibles. 5. Establecer los criterios de referencia de las conjuntivitis al segundo nivel de atencin.

IV. Metodologa
En la elaboracin de esta gua se empleo una metodologa mixta de adaptacinelaboracin y actualizacin. El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud adscritos al primer, segundo y tercer nivel de atencin, con especialidad en: medicina familiar, oftalmologa y mdico en calidad con experiencia clnica en la atencin de pacientes con conjuntivitis y formacin en metodologa de la investigacin y epidemiologa clnica. Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado outcome (PICO) sobre: prevencin, diagnstico y tratamiento de conjuntivitis. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas de prctica clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre conjuntivitis, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines International Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Para responder las preguntas clnicas se definieron dos estrategias de bsqueda: a) En el caso de preguntas cuya respuesta requera adaptacin, el grupo de trabajo seleccion como material de partida guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

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1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso Se encontraron 61 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes como documentos base para la elaboracin de esta gua: 1. Care of the patient with conjunctivitis. 2nd edition. www.aoa.org/documents/CPG11.pdf 2. Guidelines for the treatment and management of acute bacterial conjunctivitis in children and adults. www.guideline.gov/ 3. American Academy of Ophthalmology. Cornea/External Disease Panel 2003. www.aao.org/ 4. International Council of Ophthalmology/ International Federation of

Ophthalmological Societies. www.icoph.org/pdf/ICOConjunctivitis b) En el planteamiento de las respuestas que requeran actualizacin o elaboracin de novo se realiz un proceso especfico de bsqueda en: Medline-Pubmed, Ovid, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave relacionados con conjuntivitis y conjunctivitis, limitando la bsqueda a artculos en idioma ingls y espaol, publicados a partir de 1997, en seres humanos, principalmente meta-anlisis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. En aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gua considere necesario resaltar, porque constituyen un rea con ausencia de evidencia concluyente, o porque

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se trata de aspectos clnicos de especial relevancia, se marcara con el signo y recibirn la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

V. Definicin de trminos
Alergia: es una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos. Atpia: es la predisposicin gentica a sensibilizarse y producir anticuerpos IgE en respuesta a alergenos comunes, ante los cuales la mayora no produce una respuesta IgE prolongada. Conjuntivitis: se define como inflamacin de la conjuntiva bulbar y tarsal por la accin de agentes infecciosos, alrgicos, txicos o mecnicos y que se manifiesta por escozor o picor ocular, sensacin de cuerpo extrao, presencia de folculos y/o papilas, hiperemia, lagrimeo, fotofobia y secrecin serosa, fibrinosa o purulenta. La gran mayora son limitadas, pero algunas progresan y pueden causar serios problemas oculares y extraoculares. Conjuntivitis alrgica: es debida a fenmenos de hipersensibilidad inmediata o retardada. Conjuntivitis folicular: se caracteriza por la presencia de hiperplasia difusa del tejido linfoide subconjuntival como respuesta a un dao. Conjuntivitis mecnica irritativa: consiste en una reaccin por cuerpo extrao, puede ser inducida por lentes de contacto y otros elementos tales como suturas conjuntivales o prtesis oculares de plstico. La irritacin mecnica crnica puede provocar lesin de la conjuntiva. Conjuntivitis papilar gigante: es de naturaleza alrgica y puede asociarse a queratitis, es ms frecuente en nios y hace su aparicin en los meses de calor o en climas clidos. Bajo esta denominacin debemos considerar a la conjuntivitis inducida por lentes de contacto, la querato-conjuntivitis atpica y la querato-conjuntivitis vernal, pues todas ellas tienen en comn la presencia de papilas de gran tamao. Folculo: Hiperplasia difusa del tejido linfoide subconjuntival que representa una forma inespecfica de respuesta de la conjuntiva a diferentes agresiones. Es de curso crnico

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y benigno, se localizan principalmente en el frnix inferior, sin signos inflamatorios acompaantes ni secreciones. Papila: es una formacin conjuntival, levemente sobreelevada, poligonal, gruesa, con un vaso sanguneo central que est formada por clulas del sistema inmunocompetente extravasadas. Quemosis: edema de la conjuntiva bulbar. Queratinizacin: engrosamiento de la conjuntiva con aspecto caf oscuro. Sndrome de Floppy: tambin conocido como sndrome de prpado laxo, se caracteriza por la laxitud de los prpados superiores, los cuales se evierten con extremada facilidad al practicarles una traccin elevadora, se asocia a una conjuntivitis papilar crnica y sntomas oculares irritativos inespecficos.

VI.

Evidencias y recomendaciones

En el desarrollo de una GPC, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendacin forman el eje central de la definicin de GPC basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clnicos reglas slidas para valorar la investigacin publicada, determinar su validez y resumir su utilidad en la prctica clnica (National Institute for Health and Clinical Excelente - NICE, 2005). Las evidencias y recomendaciones en la presente gua corresponden a la informacin obtenida de las guas de prctica clnica usadas como referentes y en los estudios de investigacin (fuentes secundarias) publicados, recientemente. El sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones es la utilizada por el autor original (o el grupo redactor) y se describen en el Anexo 1. Smbolos empleados para la evidencia y recomendacin son los siguientes:

E. R.

Evidencia Recomendacin

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Prevencin primaria Promocin de la salud 1. Estilos de vida

Evidencia/Recomendacin* E. La historia clnica del paciente recaba informacin del estilo de vida a travs de informacin como: tabaquismo, viajes, ocupacin, pasatiempos y actividad sexual. R. Incorporar informacin sobre historia social y estilo de vida durante el interrogatorio de la historia clnica. Esta puede incluir: tabaquismo, viajes, ocupacin, pasatiempos y actividad sexual. R. La promocin de la salud se realiza a travs de medidas de prevencin como la higiene personal. Lavado de cara y ojos con frecuencia. Lavado de manos para evitar la transmisin. Lavado de parpados para prevenir la blefaritis como factor asociado. Utilice una toalla personal individual de tela nicamente para cara y manos. Lvese las manos antes de tocar los ojos o cerca de los ojos y antes de aplicar gotas o ungentos oftlmicos. No toque ojos, prpados o pestaas con la punta del gotero o del ungento oftlmico. No compartir el ungento o las gotas oftlmicas. No frote los ojos. Nunca enjuagar los lentes de contacto con agua del grifo o solucin de preservacin. R. Promocin de la salud en el trabajo mediante prevencin de riesgos profesionales y trauma. La disponibilidad y uso de dispositivos Nivel/Grado III AAO 2003

9 Consenso del grupo que elabor la presente gua

9 Consenso del grupo que elabor la presente gua

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de seguridad por ejemplo, uso de lentes protectores, careta, etc. Capacitacin y equipo de proteccin en las industrias de alto riesgo Empaque, manipulacin y almacenamiento adecuado de productos qumicos, materiales y otras sustancias peligrosas. La capacitacin de la fuerza de trabajo para puestos de trabajo con alto riesgo de desarrollar conjuntivitis. Adhesin a las normas de seguridad en las reas de trabajo.

Prevencin secundaria Deteccin 2. Factores de riesgo

Evidencia/Recomendacin* E. La disfuncin de la glndula de meibomio y la deficiencia de la pelcula lagrimal, son considerados factores de riesgo para el desarrollo de conjuntivitis papilar gigante. R. Se recomienda bsqueda intencionada de datos clnicos como sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo e hiperemia conjuntival que orientan a la deficiencia de pelcula lagrimal. E. La propensin gentica a la atpia y exacerbaciones agudas ante alergenos y substancias irritantes del medio ambiente son factores de riesgo asociados con conjuntivitis atpica y vernal. R. Interrogar sobre antecedente de atpias y exacerbaciones agudas ante alergenos y substancias irritantes del medio ambiente. E. Las anormalidades en la estructura de los anexos oculares, trauma, mal posicin palpebral y deficiencia severa de la pelcula lagrimal son factores de riesgo para el desarrollo de conjuntivitis mucopurulenta. Nivel/Grado III AAO 2003 ICO/IFOS2007 A

III AAO 2003 ICO/IFOS2007 A

III AAO 2003 ICO/IFOS2007

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R. Investigar antecedentes de contacto con

individuos enfermos, trauma o contacto ocular con fluidos genitales. Anomala en la posicin palpebral, estructura de los anexos oculares y deficiencia severa de lgrima. E. El uso de lente de contacto, medicamentos tpicos y laxitud palpebral son factores que inducen conjuntivitis mecnica irritativa. R. Buscar laxitud palpebral y antecedentes de uso de lente de contacto y medicamentos tpicos. E. Los pacientes con antecedente de quimioterapia, tratamiento inmunosupresor o VIH/SIDA son susceptibles de conjuntivitis. R. Interrogar sobre tratamiento inmunosupresor, quimioterapia o VIH. E. El paciente pediatrico que cursa con obstruccin del conducto nasolagrimal, otitis media aguda, faringitis, sinusitis o en contacto con individuo infectado tiene riesgo de desarrollar conjuntivitis mucopurulenta. R. Explorar en busca de signos y sntomas relacionados con infecciones de las vas areas superiores. E. Los antecedentes oftlmicos de traumas o cirugas pueden generar cuadros inflamatorios a largo plazo. R. Interrogue antecedentes oculares que pueden propiciar cuadros de conjuntivitis a largo plazo. A

III AAO 2003 ICO/IFOS2007 A III AAO 2003 ICO/IFOS2007 B III AAO 2003 ICO/IFOS2007 A III AAO 2003 ICO/IFOS2007 B

3. Diagnstico clnico
Evidencia/Recomendacin* E. La historia clnica debe buscar sntomas y signos como: prurito, secrecin, ardor, dolor, fotofobia, visin borrosa, lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao. R.Interrogar acerca de: prurito, secrecin, dolor, fotofobia, visin borrosa, lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao. E. Las caractersticas, de la secrecin como Nivel/Grado III AAO 2003 ICO/IFOS 2007 A III

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son color y consistencia y orientan al diagnstico diferencial de la conjuntivitis. R Caractersticas de la secrecin: Mucosa: origen alrgico. Mucopurulenta o purulenta: bacteriana. Acuosa: mecnica-irritativa o deficiencia de pelcula lagrimal. E. La duracin de los sntomas orienta sobre la etiologa de la conjuntivitis.

AAO 2003 ICO/IFOS 2007 A

III AAO 2003 ICO/IFOS 2007

R. Generalmente la:
Aguda: bacteriana, por radiacin UV, lente de contacto o trauma. Recurrente: atpica, cuadros recurrentes de curso crnico, con exacerbaciones durante el verano. Crnica: por deficiencia de pelcula lagrimal y laxitud palpebral. E. La presentacin puede ser un o bilateral. A

III AAO 2003 ICO/IFOS 2007

R. La presentacin un o bilateral nos orienta a

la etiologa. Unilateral: mecnica o qumica. Bilateral: bacteriana, radiacin ultravioleta, deficiencia de pelcula lagrimal y alrgica. E. La prdida de pestaas, y queratinizacin de la conjuntiva (engrosamiento oscuro) se presentan en la conjuntivitis alrgica. R. Explorar en busca de perdida de pestaas y presencia de pigmento perilimbico (queratinizacin) como evidencia clnica de conjuntivitis alrgica. E. La linfadenopata regional preauricular, presencia de folculos, quemosis, papila, hemorragias y material extrao; orientan al diagnstico de conjuntivitis. R. Explorar ganglios preauriculares y fondos de saco conjuntivales en busca de folculos, quemosis, papilas, hemorragias y material extrao. A

III AA0 2003

III ICO/IFOS2007 AAO 2003

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Tratamiento 4. Tratamiento farmacolgico

Evidencia/Recomendacin* E. La conjuntivitis alrgica puede ser tratada con agentes antihistamnicos /vasoconstrictores o con antagonistas de los receptores H 1-histamina tpico de segunda generacin. Si los sntomas no son adecuadamente controlados agregar un rgimen de esteroides tpicos de baja potencia. R. En conjuntivitis alrgica: Hidrocloridrato de Olopatadina al 0. 1% 1 gota cada 12 hrs. Terminar un frasco y continuar con cromoglicato de sodio durante el periodo de recurrencia Prednisolona 1 gota cada 8 horas por 5 das como mximo (recordar la posibilidad de desarrollo de catarata e hipertensin ocular secundaria) E. Para pacientes con diagnstico clnico de deficiencia de la pelcula lagrimal o conjuntivitis mecnica irritativa se recomienda evitar factores exgenos y uso de lgrimas artificiales. R. En conjuntivitis mecnica-irritativa: Hipromelosa 0.5% a dosis de una gota cada 2 horas en los casos mecnico irritativa por 5 das y en los casos de disfuncin de pelcula lagrimal es de por vida. E. Estudios controlados aleatorizados comparan diferentes antibiticos tpicos entre si (norfloxacino 0.3%, ciprofloxacino 0.3%, ofloxacino al 0.3%, lomefloxacino 0.3%, levofloxacino 0.5%, sulfato de trimetroprim con polimixina B 10,000/1mg/1ml, tobramicina al 0.3%, cloranfenicol 0.5%, sulfacetamida sdica 10%, eritromicina 5mg/gr, sulfato de gentamicina 0.3%, acido fusidico 0.1% y no encontraron diferencias en la mejora clnica y de cultivo. E. Un ensayo controlado la solucin oftlmica Nivel/Grado

III AAO 2003

III AAO 2003

I NGC UTSN-2005

II-1

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con iodine povidona en pacientes peditricos demostr ser tan efectiva como la neomicinapolimixina B y gramicidina en el tratamiento de conjuntivitis bacteriana R. En conjuntivitis mucopurulenta: Cloranfenicol a dosis de una gota cada 4 horas durante 7 das. En caso de alergia o hipersensibilidad al cloranfenicol se recomienda neomicina compuesta (neomicina, polimixina y gramicidina) en gotas tpicas una gota cada 4 horas durante 7 das).

NGC UTSN-2005

5. Tratamiento no farmacolgico
Evidencia/Recomendacin* E. Higiene de parpados para eliminar secrecin. Realizarlo con solucin salina balanceada o agua hervida. R. Lavado de manos y parpados con agua hervida fra y evitar frotarse los ojos. E. En caso de presentar secrecin abundante se recomienda limpieza de pestaas varias veces al da con una torunda de algodn humedecida en solucin de shampoo para bebe y desecharla, en seguida enjuagar con agua. R. Instruir al paciente para que lo realice de forma adecuada. R. Aplicar compresas fras durante 10 minutos 3 o 4 veces al da, para proporcionar alivio sintomtico en la conjuntivitis alrgica o conjuntivitis por disfuncin de la pelcula lagrimal. R. Eliminar el cuerpo extrao responsable en las conjuntivitis mecnicas-irritativas (lente de contacto, medicamento o cosmtico). R. Uso de gafas obscuras. Nivel/Grado III NGC-2005 A

III NGC UUTSN-2005

9 AOA-2002 AOA-2002 9 AOA-2002 9 9 Consenso del grupo que elabor la presente gua

R. Oclusin ocular por 24 horas en los casos

de conjuntivitis mecnica-irritativa o por disfuncin de pelcula lagrimal. En los casos de conjuntivitis bacteriana, la oclusin est

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contraindicada.

Criterios de referencia Tcnico-Mdicos 6. Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin* E. La presencia de algunos de los siguientes datos, sugiere la presencia de complicacin de la conjuntivitis: Dolor ocular moderado o severo. Secrecin purulenta abundante. Disminucin sbita de la agudeza visual. Limitacin de los movimientos oculares. Falta de respuesta al tratamiento. R. Envo urgente al servicio de oftalmologa, s el paciente presenta datos que sugieren complicacin de la conjuntivitis. E. Identificar factores de riesgo para desarrollo de conjuntivitis asociada a enfermedad sistmica. R. Referir al paciente con manifestacin sistmica con el mdico especialista correspondiente. Nivel/Grado

III NGC UTSN 2005 AAO 2003

A III ICO-IFOS-2006 A

7. Vigilancia y seguimiento
Evidencia/Recomendacin* E. La mayora de los cuadros de conjuntivitis, tratados en forma adecuada, presentan mejora franca en un lapso de 3 a 4 das R. Instruir al paciente para que acuda nuevamente a consulta en 3 das, en caso de no presentar mejora o exacerbacin de los Nivel/Grado III AAO 2003 A

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sntomas. E. En pacientes con disfuncin de pelcula lagrimal. Vigilar en forma continua. R. Cita del paciente, cada mes para evaluar sntomas y dotarlo de lubricantes. R. Programar la cita del paciente identificado con patologa alrgica en la poca del ao en la que aumentan las conjuntivitis alrgicas. R. En mujeres embarazadas se recomienda ocluir el punto lagrimal con un hisopo antes de la instilacin de gotas oftlmicas para evitar absorcin sistmica del tratamiento.

III ITFG-abril 2007 B AOA-2002 9 9 Consenso del grupo que elabor la presente gua

8. Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad en donde proceda

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado 9 R. En el caso que se requiera, expedir Consenso del grupo que elabor la incapacidad temporal para el trabajo por un presente gua periodo de 1 a 5 das.

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VII. Algoritmos

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VIII. Anexos Anexo 1: Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

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La escala modificada de Shekelle y colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia controlado sin aleatoriedad IIb. Al menos otro tipo de estudio categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia experimental, tal como estudios categora o II expertos, D. Directamente basadas en evidencia extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Fuerza de la recomendacin categora I

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia

III o en recomendaciones

comparativos, estudios de correlacin, casos extrapoladas de evidencias categoras I y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones autoridades en la materia o ambas

Clasificacin de las recomendaciones

Asociacin Americana de Optometra. Mtodo para evaluar la calidad y fuerza de evidencia: Consenso de expertos (comit)

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Consejo Internacional de Oftalmologa / Federacin Internacional de Sociedades de Oftalmologa. Academia Americana de Oftalmologa Recomendacin A B C Evidencia La ms importante Moderadamente importante Relevante pero no criticable Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles Recomendacin I Evidencia Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: II III ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o sin la intervencin

Nivel III incluye las evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes: Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de expertos y organizaciones

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Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

Universidad de Texas Mtodo para evaluar la calidad y fortaleza de la evidencia Calidad de la evidencia I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado al azar bien realizado II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseado no aleatorios II-2 Evidencia obtenida de estudios bien diseados de cohorte o de casos y controles y analticos , preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin III IV Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica; estudios descriptivo e informes de casos, o informes de comits de expertos Evidencia obtenida de los informes de las comisiones de expertos u opiniones y / o clnicos

Sistema de puntuaciones para la fuerza de las recomendaciones A Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento es especficamente considerado para el manejo de la conjuntivitis bacteriana aguda B Evidencia razonable para apoyar la recomendacin de que el tratamiento se en cuenta de forma especfica en el manejo de la conjuntivitis bacteriana aguda. C No hay evidencia suficientes para recomendar a favor o en contra de la inclusin del tratamiento en el manejo de la conjuntivitis bacteriana aguda, pero recomendaciones pueden hacerse por otros motivos D Evidencia razonable para apoyar la recomendacin de que el tratamiento se excluidos de la consideracin en la gestin de los bacteriana aguda conjuntivitis. E Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento se excluidos de la consideracin en el manejo de conjuntivitis bacteriana aguda

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Anexo 2: Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de conjuntivitis Principio activo Cloramfenicol Cloramfenicol Neomicina, polimixina y gramicidina Neomicina, polimixina y gramicidina Prednisolona suspensin Cromoglicato de Sodio Hipromelosa al 0.5% Hidrocloruro de olopatadina 0.1% Principio activo Cloramfenicol Familia: Anfenicoles Polimixina y gramicidina Neomicina Familia: Antibitico Prednisolona Familia: Antiinflamatorios esteroideos Precauciones: No usar por ms de 7 das. Dosis recomendada 1 gota c/4 por 7 das. Durante el da. Una aplicacin por la noche antes de dormir. 1gota c/4hrs por 7 das. Durante el da. Una aplicacin por la noche antes de dormir. 1 gota c/8hrs 1 gota c/8hrs 1 gota c/2hrs 1 gota c/12hrs Efectos adversos Hipersensibilidad, irritacin local. Hipersensibilidad, irritacin local, superinfecciones por el uso prolongado. Disminuye la cicatrizacin Adelgazamiento y ulcera corneal Glaucoma secundario Catarata subcapsular posterior Favorece las infecciones por virus u hongos en Presentacin Solucin oftlmicas Ungento oftlmico Solucin oftlmicas Ungento oftlmico Solucin oftlmicas Solucin oftlmicas Solucin oftlmica. Gotas oftlmicas tiempo 7 das 7 noches 7dias 7 noches 5 das Criterio del mdico tratante. Indefinido Terminar el frasco

Interacciones Ninguna de importancia clnica. No administrar con antimicrobianos bacteriostticos por efecto antagnico Ninguna de importancia clnica.

Contraindicaciones y Precauciones Hipersensibilidad al frmaco. No usarse por ms de 7 das. Hipersensibilidad al frmaco. No usarse por ms de 7 das.

Hipersensibilidad al frmaco. No usarse por ms de 7 das.

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Cromoglicato de Sodio Familia: Antialrgico Hipromelosa al 0.5% Familia: Polisacrido Lubricante Hidrocloruro de olopatadina 0.1% Familia: Antialrgico

uso prolongado Ardor, prurito

Ninguna de importancia clnica Ninguna de importancia clnica No se tienen estudios al momento

Hipersensibilidad al frmaco Hipersensibilidad al frmaco

Visin borrosa transitoria, irritacin leve, edema, hiperemia, pegosteo de prpados y pestaas. Menos del1% presenta ardor, prurito, dolor, hiperemia, lagrimeo, queratitis, sequedad, edema palpebral, sensacin de cuerpo extrao y fotofobia. Raramente, cefalea, astenia, sequedad nasal y sensacin de vrtigo

No se tienen estudios al momento

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Anexo 3: Caractersticas de las conjuntivitis

Muco/ purulenta Secrecin Mucopurulenta Mucoso acuosa Acuosa Presentacin Aguda Crnica Recurrente Signos /sntomas Hiperemia Lagrimeo Prurito Quemosis Papilas Folculos Fotofobia Importante Moderado Mnimo Moderada Ausente Mnima Moderada Moderado Importante Moderada Ausente Mnima Nulo Moderada Abundante Moderado Depende del origen Depende del origen Importante (rayos UV) Nulo Si Si Si Si Si Abundante Mnima Moderada Alrgica Mecnica /irritativa

Moderadas Abundantes No

Riesgo de transmisin Importante

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IX. Referencias
American Academy of Ophthalmology. Conjunctivitis 2003. Acceso 18 marzo 2008 http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx American Academy of Ophthalmology. Dry Eye Syndrome 2003. Acceso 18 marzo 2008 http://one.aao.org/asset.axd?id=dd47d8db-9770-4fed-a1da-bc9ce9ccfb76 American Optometric Association. Care of the patient with conjunctivitis. 2nd ed. 2002 Acceso 1 de abril 2008 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=4598&nbr=3384 Care of the Patient with Conjunctivitis. Acceso 18 marzo 2008 http://www.aoa.org/documents/CPG-11.pdf Consejo de Salubridad General. Cuadro bsico y catlogo de medicamentos Edicin 2007 Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334. International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies Conjunctivitis. Acceso 18 marzo 2008. http://www.icoph.org/guide/guideintro.html Jimnez V. Centro Andaluz de Documentacin e Informacin de Medicamentos (CADIME) 2004. http://www.easp.es/web/documentos/FNT/00005018documento.pdf http://www.gencat.cat/ics/professionals/medicaments/informe_olopatadina.pdf Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72

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