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Tabela SulAmrica Sade

Mar/2012

ndice 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. 3.1 3.2 3.3 Instrues Gerais ............................................................................................................ 3 Atendimento de Urgncia e Emergncia ....................................................................... 3 Normas Gerais ................................................................................................................. 3 Valorao dos Atos Cirrgicos ...................................................................................... 3 Auxiliares de Cirurgia ..................................................................................................... 4 Condies de Internao ................................................................................................ 4 Aplicao.......................................................................................................................... 4 Procedimentos................................................................................................................. 5 Procedimentos Gerais .................................................................................................... 5 Procedimentos Especficos ............................................................................................ 6 Procedimentos Clnicos .................................................................................................. 7 Procedimentos Cirrgicos e Invasivos.......................................................................... 8 Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos ............................................................. 10

Composio de Dirias e Taxas ................................................................................... 18 Conceito de Diria Convencional ................................................................................. 18 Dirias de enfermaria, apartamento, berrio normal de RN e maternidade ........... 18 Dirias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI) - adulto e peditrica ........................................................................................... 19 3.4 Itens no includos na composio das dirias convencionais................................ 19 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 5. 5.1 5.2 5.3 Taxas Convencionais .................................................................................................... 21 Taxas de sala de centro cirrgico ................................................................................ 21 Taxa de sala de recepo do recm-nascido. ............................................................. 21 Taxa de sala de recuperao ps-anestsico. ............................................................ 21 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirrgico)..................................... 22 Taxa de sala de observao/repouso (at 6 horas). ................................................... 22 Taxa de sala de gesso. .................................................................................................. 22 Taxa de sala de hemodinmica. ................................................................................... 22 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. ................................................................ 23 Taxa de sala de quimioterapia...................................................................................... 23 Taxa de permanncia extra (hora) ............................................................................... 23 Taxas de servios .......................................................................................................... 23 Taxas de uso de equipamentos ................................................................................... 23 Remoes ...................................................................................................................... 23 Tabela de reembolso ..................................................................................................... 24 Procedimentos............................................................................................................... 24 Dirias e Taxas ............................................................................................................ 132 Terapias e Nutrio ..................................................................................................... 136

1.

INSTRUES GERAIS As coberturas da presente Tabela esto de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e ocorrero conforme segmentao e contrato previamente negociado. O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade poder ser atualizado com incluses ou excluses, o que implicar na atualizao desta Tabela sem necessidade de aviso prvio. Esta tabela esta dividida em captulos e todos os procedimentos tm seus valores fixados em US (Unidade de Servio). O mdico atendente dever usar cdigo(s) de servio(s) relacionados a sua respectiva especialidade. Esta tabela foi elaborada atendendo a Instruo Normativa n 38 de 13 de novembro de 2009 da Agncia Nacional de Sade que dispe sobre a Terminologia Unificada da Sade Suplementar. Para conhecer detalhes sobre reembolso, entre em contato com o responsvel pelo plano de sade da sua empresa.

1.1 ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA . Os atos mdicos praticados em carter de urgncia ou emergncia tero um acrscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades: - No perodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; - Em qualquer horrio aos domingos, feriados e sbados aps 12 h; - Os procedimentos mdicos iniciados no perodo normal e concludo no perodo de urgncia ou emergncia aplica-se o acrscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horrio de urgncia ou emergncia.

1.2 NORMAS GERAIS . Os valores atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados pr e psoperatrios relacionados com o tempo de permanncia do paciente no hospital, at 15 (quinze) dias aps o ato cirrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrncias e outras). Esgotado esse prazo, a valorao do acompanhamento passa ser regida conforme critrios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultrio, quando se fizer necessrio um acompanhamento ambulatorial. . O acompanhamento peroperatrio ser remunerado quando houver justificativa clnica associada a solicitao do cirurgio.

1.3 VALORAO DOS ATOS CIRRGICOS . Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirrgico, a
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indicao de atuar em vrios rgos ou regies ou em mltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificao do porte da cirurgia ser a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos mdicos praticados, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto. . Quando ocorrer mais de uma interveno por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto. . Obedecem s normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incises (70%), ou pela mesma inciso (50%). . Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, a cada uma delas ser atribudo o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela. . Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirrgico, valorarse- no o somatrio do conjunto, mas somente o ato principal.

1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA . A valorao dos servios prestados pelos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos corresponder ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgio para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o nmero de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um procedimento. . A valorao dos servios prestados pelo instrumentador cirrgico corresponder a 10% do valor praticado pelo cirurgio quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que no haja a participao deste.

1.5 CONDIES DE INTERNAO . Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodao hospitalar superior a contratada em seu plano de sade, a valorao do procedimento ser de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado devero ser complementados por negociao entre o paciente e o mdico ou entidade. . Para os planos superiores contratados, fica prevista valorao dos honorrios mdicos pelo mltiplo de US do plano contratado, independente da acomodao do paciente.

1.6 APLICAO . Esta Tabela no expressa qualquer diviso por especialidade mdica, havendo procedimentos mesclados em vrias sees e realizados por vrias especialidades. A abrangncia de atuao mdica de cada especialista ou clnico deve ser definida por contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associao Mdica Brasileira.

2.

PROCEDIMENTOS

2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS 2.1.1 Consultas

. Aos atendimentos realizados em pronto socorro ser aplicado o que consta no item 1 destas Instrues Gerais. . A consulta de oftalmologia padro inclui: anamnese, refrao, inspeo das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumrio da motilidade ocular e do senso cromtico. . A consulta mdica compreende a anamnese, o exame fsico, concluso diagnstica, prognstico e prescrio teraputica caracterizando, assim, um ato mdico completo concludo ou no num nico perodo de tempo. . Quando houver necessidade de exames complementares que no podem ser executados e apreciados nesse perodo de tempo, este ato mdico ter continuidade e finalizao quando o paciente retornar com os exames solicitados, no devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. . Nos casos de tratamentos prolongados, quando h necessidade peridica de reavaliao e at modificaes teraputicas, as respectivas consultas podero ser cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias. . Entende-se por aconselhamento gentico o ato mdico de avaliao de cada caso e condutas cabveis, incluindo todas as consultas do paciente e ncleo familiar para esclarecimento do diagnstico e prognstico.

2.1.2

Visitas

. Quando os pacientes estiverem internados, os honorrios mdicos das reas de Clnica Geral e Especializada sero cobrados por dia de internao e equivalero a uma visita hospitalar. Ser valorada de acordo com a Tabela, mais de uma visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a presena constante ou avaliaes repetidas do(s) mdico(s) assistente(s), desde que haja justificativa tcnica para o fato. . Para pacientes crnicos (de qualquer especialidade) caber para o mdico responsvel pela assistncia permanente ao paciente o equivalente a trs visitas hospitalares por semana e por paciente internado.

2.1.3

Recm-Nascido

. Ser obedecido o que consta no item 5 das Instrues Gerais. . Em caso de parto mltiplo, o atendimento peditrico a cada recm-nato deve ser considerado individualmente. . Se o recm-nascido permanecer internado aps o terceiro dia, a remunerao ser
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correspondente a uma visita hospitalar por dia at a alta. . Atendimento em sala de parto de recm-nascido a termo ou prematuro que necessita de manobras de reanimao tem valorizao prevista nesta Tabela.

2.1.4

Medicina Intensiva - UTI

. Nos honorrios indicados para o plantonista de UTI no esto includos: dilise, acesso vascular para hemodilise, implante de marcapasso e traqueostomia. Tais procedimentos sero valorados parte, respeitados os valores desta Tabela. . Esto includos nos honorrios do plantonista: intubao, monitorizaes clnicas com ou sem auxlio de equipamentos, puno venosa (intracath), desfibrilao e cardioverso. . Os atos do mdico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitao do intensivista, sero valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em pronturio. . Os honorrios do intensivista no plantonista sero devidos desde que comprovada a sua participao e necessidade por relatrio mdico.

2.2 PROCEDIMENTOS ESPECFICOS 2.2.1 Anestesiologia

. O ato anestsico se inicia com a visita pr-anestsica, prossegue com a administrao da tcnica anestsica indicada, que compreende o acesso venoso, intubao traqueal (quando indicada), instalao de controles e equipamentos necessrios anestesia e administrao de drogas, encerrando-se com a recuperao dos parmetros vitais, exceto nos casos que haja indicao de seguimento em UTI. . Os atos anestsicos esto classificados de 0 a 7.

Porte Anestsico 0 1 2 3 4 5 6 7

Valor em US Anestesia Local 175 250 370 500 750 1.100 1.600

. O porte anestsico "0" significa "NO PARTICIPAO DO ANESTESIOLOGISTA".


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. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos mdicos que no tenham seus portes specialmente previstos na presente Tabela, a remunerao deste especialista ser equivalente ao estabelecido para o porte 1. . Nos atos cirrgicos em que haja indicao de interveno em outros rgos atravs do mesmo orifcio natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatmica, o porte a ser atribudo ao trabalho do anestesiologista ser o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. . Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestsico procedimentos cirrgicos diferentes, atravs de incises distintas (exceto a complementar do ato principal) ou por orifcio natural, os valores do anestesiologista sero de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais. . Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestsico, inexistindo cdigo especfico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista sero acrescidos de 70% do porte atribudo ao primeiro ato cirrgico quando realizado por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirrgico quando realizado pela mesma inciso. . Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulao extracorprea ou procedimentos de neonatologia cirrgica, o anestesista responsvel poder, mediante justificativa do mdico assistente, solicitar a participao de um auxiliar (tambm anestesista) para o qual a remunerao prevista de 30 % dos honorrios previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal. . Os honorrios referentes anestesiologia so exclusivamente pagos ao anestesista e no devem ser pagos a qualquer outra especialidade mdica. . Na valorao dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistncia do anestesiologista, por indicao do cirurgio, seja em procedimentos cirrgicos, diagnsticos ou teraputicos tanto em regime de internamento como ambulatorial. . Os valores atribudos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente interveno pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestsicos, analgsicos, drogas, material descartvel, equipamentos, cal sodada, oxignio, etc., empregados na realizao do ato anestsico, assim como aluguel de equipamentos de controle e execuo das anestesias. . Quando for necessria ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultrio, previamente internao ou cirurgia ambulatorial, o anestesiologista far jus ao valor equivalente a uma consulta mdica. . Nos procedimentos teraputicos e diagnsticos com porte anestsico associado a procedimento sem porte anestsico, cabe a cobrana apenas do procedimento com porte anestsico.

2.3 PROCEDIMENTOS CLNICOS 2.3.1 Procedimentos Clnicos Ambulatoriais

. O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diria e a Terapia da Linguagem. . Os valores referentes s sesses de reabilitaes e teraputicas fisitricas so devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas. . A remunerao prevista para as sesses de quimioterapia j contempla a visita hospitalar.

2.3.2

Procedimentos Clnicos Hospitalares

. Acompanhamento peroperatrio ser remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgio principal. . Acompanhamento clnico no ps-operatrio de Transplante renal ou Transplante duplo rim-pncreas, quando necessrio, a valorao do ato mdico corresponder a uma visita hospitalar diria. . Os atos mdicos praticados pelo anestesiologista sero valorados pelo porte 1, quando houver necessidade da sua participao.

2.4 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS E INVASIVOS 2.4.1 Pele e tecido celular subcutneo / Anexos

Referentes a Queimaduras: . Por unidade topogrfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitvel, que tem uma rea aproximada de 9% de superfcie corprea. No corpo humano existe 11 (onze) UT: cabea e pescoo - cada um dos membros superiores - face anterior do trax - face posterior do trax - abdome - ndegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e ps. Os genitais constituem uma UT parte de 1%.(um por cento); . Face, pescoo, mo, axila, regio inguinal, joelhos, genitais, assim como as regies onde as leses atingem estruturas profundas (tendes, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. . Os procedimentos que necessitem de revises equivalem a metade do valor do procedimento anterior. Atos cirrgicos complementares a um novo ato.

2.4.2

Cabea e pescoo

. Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia.

2.4.3

Sistema msculo-esqueltico e articulaes

. Reimplantes e revascularizaes dos membros - Os honorrios deste item incluem tambm outros procedimentos inerentes alm das microanastomoses vasculares, como
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as osteossnteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutneo. . Nos procedimentos ortopdicos e traumatolgicos j est includa a primeira imobilizao. Em se tratando de entorses, contuses e distenses musculares, a valorao do ato corresponder consulta acrescida da imobilizao realizada. . Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponder novo honorrio. . Para o tratamento clnico em regime de internao, o honorrio equivaler a uma visita hospitalar. . Reviso de coto de amputao, equivale metade do valor atribudo ao procedimento de amputao do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. . Os procedimentos extra-articulares podero ser associados a qualquer procedimento ou associaes de procedimentos intra-articulares desta lista para concluso em bom termo do ato mdico cirrgico (retirada e transposies tendneas, transposies osteocondrais).

2.4.4

Sistema Cardiocirculatrio

Cirurgia Venosa . Classificao e graduao das doenas venosas (CEAP): So indicados para tratamento cirrgico os portadores de varizes de classificao clnica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nvel de comprometimento quanto quantidade, disseminao em membros inferiores, variao de calibre (2 a 4 mm), tambm so passveis de tratamento cirrgico as veias varicosas de classificao clnica CEAP 1. - Classe 0 - No apresenta doena venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentao, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + lcera varicosa cicatrizada; - Classe 6 - lcera varicosa aberta.

2.4.5

Hemodilise de Curta e Longa Permanncia

. O custo operacional inclui o uso do equipamento.

2.4.6

Hemodinmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Teraputicos)

. As valoraes correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes e filmes sero ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. . Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnsticos, teraputicos e

diagnsticos/ teraputicos, para fins de valorao dos atos praticados, ser observado o disposto no item 3 das Instrues Gerais.

2.4.7

Miocrdio

. Nas cirurgias cardacas com circulao extracorprea (CEC) so considerados atos integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalao da CEC, a drenagem pericrdica e pleural, a colocao de catter de monitorizao intracavitrio, a cardioverso eltrica, a instalao de marcapasso, a retirada de drenos, o cateterismo vesical e a puno de veia central. . Esto exclusos a disseco venosa para catter central e o cateterismo de artria radial, observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instrues Gerais. . Quando utilizado enxerto com veia ou artria, este ser considerado incluso no ato principal da revascularizao.

2.4.8

Sistema genital e reprodutor masculino

Prstata e vesculas seminais . A bipsia prosttica quando guiada por US ser valorada em cdigo especfico constante no captulo de ultrassom.

2.4.9

Sistema genital e reprodutor feminino

Partos e outros procedimentos obsttricos . Procedimentos que no prevem auxiliar no sero valorados para instrumentador.

2.4.10 Sistema nervoso - Central e Perifrico Outros procedimentos Invasivos Bloqueios anestsicos de nervos e estmulos neurovasculares . Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, no cabendo honorrios para anestesista e neurocirurgio concomitantemente.

2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS 2.5.1 Eletrofisiolgicos / Mecnicos e Funcionais

Sistema Nervoso . A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de conduo e teste de estmulos.

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2.5.2

Endoscpicos

. A consulta realizada previamente a procedimentos endoscpicos, com a finalidade de avaliao clnica e consequentemente classificao de risco do paciente, est includa nos valores respectivos de cada procedimento. Porm, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscpico, o mdico endoscopista far jus ao valor da consulta. . Quando realizado dois ou mais exames diagnsticos por via endoscpica, cabe a valorao pela somatria dos exames. . Nos valores dos procedimentos intervencionistas j esto includos os respectivos exames diagnsticos. Quando realizados exame(s) diagnstico(s) associados a procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valorao destes atos corresponder ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) de cada um dos demais desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto. . Os procedimentos realizados por videoendoscopia no tero acrscimos em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscpicos dependentes de Rx no incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. . Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, no incluem os materiais (de uso nico ou reutilizveis) e medicamentos, que devero ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preos vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes s Ecoendoscopias sero ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. . Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscpicos intervencionistas obedecero ao previsto no item 5 das Instrues Gerais, exceto ao custo operacional. Os atendimentos de urgncia e emergncia obedecero ao disposto no item 2 das Instrues Gerais. . Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos mdicos endoscpicos diagnsticos e/ou endoscpico intervencionista, a valorao do ato anestsico corresponder ao porte 1.

2.5.3

Medicina laboratorial

Hematologia laboratorial . Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valorao de custo operacional dos exames est inclusa no mesmo independente da tcnica utilizada para sua realizao.

2.5.4

Medicina Transfusional

. O sangue humano, no sendo objeto de comercializao, dever ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfuso e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfuso so referentes ao processamento, honorrios mdicos e procedimentos realizados. . Por Processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,
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exame mdico, avaliao de hematcrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, alm da determinao do grupo sanguneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessrio) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterpicos.Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plstica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartveis para aplicao. . Por Procedimento entende-se todos os exames pr-transfusionais realizados como determinao do grupo sanguneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reaes sorolgicas e taxas de utilizao de materiais descartveis para coleta de amostra. . As reaes sorolgicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenas regionais, sero valoradas de acordo com as necessidades, com cdigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterpicos. . O honorrio mdico atribudo ao ato mdico transfusional refere-se a instalao do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do mdico hemoterapeuta e o auxlio no tratamento das reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia da transfuso. Cabe um valor para cada unidade hemoterpica aplicada ou retirada (como em sangria teraputica ou Plasmafrese Teraputica Manual).

2.5.5

Anatomia patolgica e citopatolgica

Procedimentos . O exame peroperatrio restringe-se ao exame feito durante o ato cirrgico, no incluindo o exame dos espcimes retirados no procedimento e enviados ao laboratrio para exame em cortes de parafina; estes sero valorados de acordo com os cdigos pertinentes da Tabela. . O exame peroperatrio com deslocamento do patologista usado para exames peroperatrios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratrio externo ao hospital. O exame de todo espcime est incluso neste valor, devendo ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e no por pea examinada. As peas adicionais, quando existirem, sero valoradas nos cdigos individuais, estando as margens inclusas nestes valores. Assim como no cdigo anterior no esto includos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina. . Referente aos procedimentos de coleta por puno o valor se refere a cada rgo/regio. Exemplo: Punes realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos de tireide, so consideradas punes distintas. A anlise do material obtido ser valorada pela quantidade de regies independente do nmero de lminas obtidas. . Bipsia refere-se a amostra nica de tecido de rgo/leso com finalidade diagnstica, acondicionada isoladamente valorada individualmente. Mltiplos frascos enviados separadamente so remunerados por frasco processado, desde que discriminados serem de diferentes regies. Mltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regies topogrficas ou de leses diferentes sero remuneradas individualmente. O valor final do exame ser obtido pelo valor do cdigo multiplicado pelo nmero de regies topogrficas ou leses (identificadas pelo procedimento anatomopatolgico, referidas na requisio mdica ou informadas pelo paciente/familiar).
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. Cada reviso de lmina dever ser descrita e valorada individualmente, seguindo os princpios descritos para bipsias e peas cirrgicas. . Fragmentos colhidos de mesma regio topogrfica de um mesmo rgo, colocados em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as mltiplas amostras. . Pea cirrgica convencional ou simples aquela resultante de intervenes com finalidade excisional, em geral no fragmentadas. Incluem as exreses de cistos, resseces cutneas ou retalhos (fusos) cutneos, plipos, linfonodo isolado. Outros exemplos so: histerectomia simples (corpo e colo so remunerados separadamente), resseces de bao, apndice cecal, corneto nasal, hemorridas, ndulo prosttico isolado, ndulo mamrio isolado, ndulo tumoral benigno, ovrio, saco hernirio, segmento sseo, testculo, tonsila, tuba uterina, vescula biliar, etc. Ndulos tumorais mltiplos (mamrios, prostticos, miomatosos, etc), so remunerados de acordo com o nmero de espcimes enviados, desde que no colocados em um mesmo frasco. . Peas cirrgicas radicais ou complexas so espcimes resultantes de intervenes com finalidade diagnstica/teraputica incluindo-se avaliao prognstica atravs de estadiamento. So exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputao de pnis, colectomia, conizao de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenterao de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamria, retossigmoidectomia, segmento sseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Tambm esto includas as resseces cutneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutneos com mais de 3,0 cm); as resseces de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as resseces de rgos parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepticos, renais, prostticos, etc.; a placenta (disco placentrio), em caso de gemelares, cada placenta remunerada de forma independente. . Peas cirrgicas adicionais so espcimes secundrios de uma pea cirrgica complexa, enviada em monobloco, ou de um espcime de amputao, como por exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordes, ductos, segmentos e musculatura esqueltica, epplon, mesentrio, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma independente; 2) Cordo umbilical e membranas de uma placenta. As margens cirrgicas nos espcimes esto inclusas no cdigo do procedimento at cinco margens. . Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de at cinco linfonodos) de uma pea anatmica radical (independente de ser de mesmo rgo ou de rgos diferentes).

2.5.6

Medicina Nuclear

Cardiovascular - in vivo . Nos procedimentos de Cintilografia por Esforo esto inclusos os exames em repouso.

Oncologia / Infectologia - in vivo . No PET-Oncolgico est incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e
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radioinsumos. . Para cada exame est previsto um consumo de filmes radiogrficos ou documentao calculados por ndice atualizado pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem, ou listagem oficial de preos. . Os radioistopos e os respectivos frmacos especficos para cada exame sero reembolsados separadamente de acordo com listagem de preos atualizada ou Unidade de Radiofrmaco do Colgio Brasileiro de Radiologia. . Medicamentos, guias e contrastes no constam nesta Tabela, seu reembolso ser efetuado parte, de acordo com listagem de preos. . Quando necessrio procedimento sob assistncia de anestesista, a este ser atribudo porte 1.

2.5.7

Mtodos diagnsticos e intervencionistas por imagem

. Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1. . Para cada exame est previsto documentao ou filmes calculados por ndice atualizados pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. . Medicamentos, cateteres, guias e contrastes no constam desta Tabela. O reembolso ser efetuado parte, de acordo com listagem de preos. . ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a incluso no mximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torcica e 6 vasos para angiomedular traco-lombar. . Procedimentos mltiplos e sucessivos obedecero o item 3 das Instrues Gerais e no sero valoradas as angiografias pr e ps procedimentos. . Angiografias por catter incluem-se no mximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o cdigo para o mesmo evento. . Quando realizado angiografia diagnstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valorao dos atos mdicos praticados, deve ser observado o disposto no item 3 das Instrues Gerais.

2.5.8

Ultrassonografia

Ultrassonografia intervencionista . Os contrastes sero reembolsados parte, de acordo com Brasndice ou listagem de preos acordada. . Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentao ou filme de todos os rgos examinados, seguem recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.

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. Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1. . Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que dever ser remunerado integralmente. . Os procedimentos: prstata transretal inclui a prstata via abdominal (bexiga, prstata e vesculas seminais), no sendo remunerados concomitantemente, salvo quando justificados pelo mdico solicitante e previamente autorizados. Este critrio se aplica tambm aos procedimentos US Transvaginal que inclui US plvica ginecolgica (bexiga, tero, ovrio e anexo).

2.5.9

Tomografia computadorizada

. Os contrastes sero reembolsados parte, de acordo com Brasndice ou listagem de preos acordada. . Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentao seguem recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. . Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em 70% do valor do custo o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que devero ser remunerados integralmente, porm custos operacionais sero percentuados em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais. . Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.

2.5.10 Ressonncia Magntica . Os contrastes paramagnticos sero reembolsados parte, de acordo com Brasndice ou listagem de preos acordada. . Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentao seguem recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. . Quando realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do valor o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critrio no se aplica ao valor do filme ou documentao, que devero ser remunerados integralmente, porm custos operacionais sero percentuados em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais. . Para o estudo dinmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto para o filme. . Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
15

concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1.

2.5.11 Radioterapia Procedimentos / Tcnicas de radioterapia externa (41202003) . Sero valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica Nuclear). . Nmero de aplicaes deve obedecer normatizao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. . Para os atos mdicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, sero valorados pelo porte 1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT Procedimentos Simulao Planejamento Sistema de Imobilizao Blocos de Colimao Cheque-filme TUMORES MAIS INCIDENTES Esfago Prstata convencional Prstata conformal Mama Colo de tero Corpo do tero Estmago Reto Pulmo Cabea e Pescoo Linfoma de Hodgkin Supra Linfoma de Hodgkin Infra Linfoma no Hodgkiniano Pele Metstases sseas Metstases Cranianas N a ser utilizado 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 para cada campo planejado at 2 por volume-alvo N MXIMO DE APLICAES (CAMPOS) 120 140 240 120 140 140 120 120 120 165 40 40 40 por volume-alvo 30 por volume-alvo 40 por volume-alvo 50

16

Sistema Nervoso Central Tumores sseos e Partes Moles Obs.:

120 120

1- Procedimentos especiais e no-convencionais necessitaro de autorizao extra. 2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposio para intermediar dvidas. COMPLEMENTOS QUE NO CONSTAM NA LISTA DO SBRT NATUREZA Hipfise Tireide Meduloblastoma Mediastino Ovrio Testculos Rim, Ureter, Supra-Renal Bexiga Leucemias (profilaxia SNC) Leucemias (meningite leucmica) Metstases Ganglionares Vagina e Vulva Pnis Aparelho Digestivo (excluindo esfago, estmago, reto e nus) TUMORES BENIGNOS Ptergio Mastoplastia Unilateral Mastologia Bilateral Outras Localizaes N MAXIMO DE APLICAES 90 90 100 111 78 120 60 90 30 70 70 80 120 60 N MAXIMO DE APLICAES 7 50 100 40

17

3.

COMPOSIO DE DIRIAS E TAXAS

3.1 Conceito de Diria Convencional . Diria hospitalar a permanncia de um paciente internado por um perodo indivisvel de at 24 horas em uma instituio hospitalar. . A definio da hora de incio/fim do perodo de competncia da instituio hospitalar.

3.2 Dirias de enfermaria, apartamento, berrio normal de RN e maternidade As dirias convencionais so compostas por: - Leito prprio (cama, bero); - Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos); - Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfeco ambiental; - Preparo e administrao da dieta do paciente de acordo com a prescrio mdica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por stomias); - Cuidados de enfermagem; - Administrao de medicamentos por todas as vias; - Preparo, instalao e manuteno de venoclise e/ou aparelhos; - Controle de sinais vitais (presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura corporal); - Controle de diurese e drenos nas 24 horas; - Balano hdrico: controle da quantidade e qualidade de lquidos recebidos e eliminados nas 24 horas; - Verificao de peso; - Curativos; - Sondagens; - Aspiraes, inalaes e nebulizaes; - Mudana de decbito; - Locomoo interna do paciente; - Preparo do paciente para procedimentos mdicos (enteroclisma, lavagem gstrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidirios; - Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e ntima - banho no leito e auxlio ao banho por asperso); - Preparo de corpo em caso de bito; - Acompanhamento e orientao nutricional no momento da alta; - Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardigrafo, Ultrassom ou outros
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equipamentos) quando estes forem realizados no leito; - Orientao geral na alta do paciente; - Taxa administrativa, taxa de expediente ou de servio; - Monitorizao do paciente;

3.3 Dirias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI) - adulto e peditrica Todos os itens que compem as dirias normais acrescido de: 3.3.1 UTI adulto - Equipamentos:

- Monitor cardaco; - Oxmetro de pulso; - Nebulizador; - Aspirador a vcuo (exceto o de aspirao contnua); - Bomba de infuso; - Respirador; - Cardioversor/Desfibrilador; - Monitor de PA no invasivo.

3.3.2

UTI peditrica:

Equipamentos acima acrescidos de: - Incubadora (isolete); - Bero aquecido.

3.4 Itens no includos na composio das dirias convencionais: - Materiais de enfermagem esterilizados e descartveis, medicamentos, sangue, hemoderivados e gases medicinais; - Utilizao de equipamentos e instrumental cirrgico exceto aqueles includos na composio das dirias especiais que sero cobrados de acordo com a tabela de taxas deste documento; - Honorrios mdicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento); - Servios Auxiliares de Diagnstico e Tratamento - SADT; - Fisioterapia por profissional habilitado; - Procedimentos de nutrio clnica (avaliao diria); - Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria so produtos

19

industrializados e pagos parte, sob nota fiscal, bem como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos; - Uso de salas especiais: cirrgicas, obsttricas, recuperao ps-anestsica, hemodinmica, hemodilise; - Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (prteses, pinos, fios, etc.); - Leites especiais.

20

4.

TAXAS CONVENCIONAIS

4.1 Taxas de sala de centro cirrgico 4.1.1 Conceito: Corresponde a efetiva utilizao dos recursos humanos e instalao para a realizao de determinados procedimentos cirrgicos.

4.1.2 - Local;

Inclusos:

- Mesa operatria; - Rouparia (campos, gorros, props e mscaras descartveis); - Servios de enfermagem relacionados; - Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental); - Iluminao (focos); - Controle de sinais vitais; - Instrumental/equipamentos de anestesia; - Respirador; - Monitor cardaco; - Aspirador eltrico ou a vcuo; - Oxmetro de pulso; - Cardioversor/Desfibrilador; - Instrumental relacionado cirurgia; - Hamper; - Taxa de instalao de oxignio; - Locomoo do paciente; - Monitorizao do paciente.

4.2 Taxa de sala de recepo do recm-nascido. Todos os itens acima acrescidos de: - Kit mesa de reanimao de RN; - Cuidados de higiene e limpeza de RN; - Bero aquecido.

4.3 Taxa de sala de recuperao ps-anestsico. 4.3.1 Conceito: o espao destinado a recuperao das funes vitais comprometidas pela ao dos anestsicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente do porteda cirurgia e
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do tipo da anestesia.

4.3.2 - Local; - Leito;

Inclusos:

- Rouparia; - Monitorizao de sinais vitais.

4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirrgico). - Instalaes da sala; - Rouparia da sala, da enfermagem e mdicos; - Servio enfermagem do procedimento; - Mesa principal e auxiliares; - Focos; - Instrumental cirrgico; - Preparo do paciente (sondagens, tricotomia); - Anti-sepsia da sala e instrumental; - Monitorizao de sinais vitais.

4.5 Taxa de sala de observao/repouso (at 6 horas). - Instalaes da sala; - Servios de enfermagem.

4.6 Taxa de sala de gesso. - Instalaes da sala; - Equipamentos/instrumental para colocao e/ou retirada de gesso; - Servios de enfermagem do procedimento.

4.7 Taxa de sala de hemodinmica. - Instalaes da sala; - Equipamentos referentes ao procedimento; - Servios de enfermagem relacionados ao procedimento; - Equipamentos/Instrumental cirrgico; - Equipamentos/Instrumental de anestesia;

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- Equipamentos para monitorizao; - Desfibrilador/Cardioversor.

4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. - Instalaes da sala; - Servios de enfermagem; - Uso do endoscpio.

4.9 Taxa de sala de quimioterapia - Instalaes da sala; - Preparo dos medicamentos quimioterpicos em casos ambulatoriais;

4.10 Taxa de permanncia extra (hora) . Aplicvel quando eventualmente a alta hospitalar no puder ser concedida ou o paciente no se retirar da enfermaria/apartamento no perodo compreendido pela ltima diria. Quantidade mxima permitida: 06 horas.

4.11 Taxas de servios . So as taxas referentes aos servios prestados pela equipe de sade, com exceo da equipe mdica.

4.12 Taxas de uso de equipamentos . Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessrios ao tratamento/diagnstico do paciente.

4.13 Remoes . O acompanhamento mdico em remoes somente ser devido em ambulncias UTI se justificado por relatrio mdico, respeitando cobertura contratual do plano.

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5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US 90 90 70 210 210 300 Auxiliar Porte Anestsico 0 0 0 0 0 0 Filme m2 Incidncia

10101004 CONSULTA 10101012 Consulta em consultrio (no horrio normal ou preestabelecido) 10101039 Consulta em pronto socorro 10102000 VISITAS 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 10103007 RECM-NASCIDO 10103015 Atendimento ao recm-nascido em berrio 10103023 Atendimento ao recm-nascido em sala de parto (parto normal ou operatrio de baixo risco) 10103031 Atendimento ao recm-nascido em sala de parto (parto normal ou operatrio de alto risco) 10104003 UTI 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 10104020 Atendimento mdico do intensivista em UTI geral ou peditrica (planto de 12 horas - por paciente) 10105000 REMOO / ACOMPANHANTE DE PACIENTE 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1 hora - a partir do deslocamento do mdico 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - at o retorno do mdico base Acompanhamento mdico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilao assistida, da UTI para o centro de diagnsitco 10106006 OUTROS 10106014 Aconselhamento gentico 10106049 Atendimento peditrico a gestantes (3 trimestre) 20101007 AVALIAES / ACOMPANHAMENTOS 20101015 Acompanhamento clnico ambulatorial ps-transplante renal por avaliao 20101023 Anlise da proporcionalidade cineantropomtrica 20101074 Avaliao nutrolgica (inclui consulta) 20101082 Avaliao nutrolgica pr e ps-cirurgia baritrica (inclui consulta) 20101090 Avaliao da composio corporal por antropometria (inclui consulta) 20101104 Avaliao da composio corporal por bioimpedanciometria 20101171 20101198 20101201 Rejeio de enxerto renal - tratamento ambulatorial avaliao clnica diria Teste e adaptao de lente de contato (sesso) - binocular 10105077

100 210

0 0

150 100

0 0

150

350 90 50 50 90 90 90 192 50 50 70 50 50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Avaliao clnica e eletrnica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador 20101210 Acompanhamento clinico ambulatorial pos transplante de cornea por avaliacao 20101228 Acompanhamento clinico ambulatorial pos transplante de medula ossea por avaliacao 20102003 MONITORIZAES 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analgico 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 24

250 250

0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 20102038 Descrio do Procedimento US 200 680 150 200 200 100 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Monitorizao ambulatorial da presso arterial - MAPA (24 horas) 20102070 Tilt teste 20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal 20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais 20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal 20102111 Monitorizao eletrocardiogrfica programada com transcrio - no contnua 20103000 REABILITAES - SESSES 20103018 Adaptao e treinamento de recursos pticos para viso subnormal (por sesso) - binocular 20103026 Amputao bilateral (preparao do coto) 20103034 Amputao bilateral (treinamento prottico) 20103042 Amputao unilateral (preparao do coto) 20103050 Amputao unilateral (treinamento prottico) 20103069 Assistncia fisitrica respiratria em pr e ps-operatrio de condies cirrgicas 20103077 Ataxias 20103093 Atendimento fisitrico no pr e ps-operatrio de pacientes para preveno de seqelas 20103107 Atendimento fisitrico no pr e ps-parto 20103115 Atividade reflexa ou aplicao de tcnica cinesioterpica especfica 20103131 Biofeedback com EMG 20103140 Bloqueio fenlico, alcolico ou com toxina botulnica por segmento corporal 20103158 Confeco de rteses em material termo-sensvel (por unidade) 20103166 Confeco de prtese imediata 20103174 Confeco de prtese provisria 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 20103190 Disfuno vsico-uretral 20103204 Distrofia simptico-reflexa 20103212 Distrbios circulatrios artrio-venosos e linfticos 20103220 Doenas pulmonares atendidas em ambulatrio 20103239 Exerccios de ortptica (por sesso) 20103247 Exerccios para reabilitao do asmtico (ERAC) - por sesso coletiva 20103255 Exerccios para reabilitao do asmtico (ERAI) - por sesso individual 20103263 Hemiparesia 20103271 Hemiplegia 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 20103298 Hipo ou agenesia de membros 20103301 Infiltrao de ponto gatilho (por msculo) ou agulhamento seco (por msculo) 20103310 Leso nervosa perifrica afetando mais de um nervo com alteraes sensitivas e/ou motoras 20103328 Leso nervosa perifrica afetando um nervo com alteraes sensitivas e/ou motoras 20103344 Miopatias 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducao e reabilitao respiratria 25

50 34 50 28 40 24 22 28 28 70 100 150 250 300 250 22 12 22 22 22 15 15 30 14 14 28 34 60 28 20 22 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 20103379 20103387 20103395 20103409 20103417 Descrio do Procedimento Paciente em ps-operatrio de cirurgia cardaca, atendido em ambulatrio, duas a trs vezes por semana Pacientes com doena isqumica do corao, atendido em ambulatrio de 8 a 24 semanas Pacientes com doena isqumica do corao, atendido em ambulatrio, at 8 semanas de programa Pacientes com doenas neuro-msculo-esquelticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doena coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatrio, duas a trs vezes por semana Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distrbio de comunicao Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurolgica com dependncia de atividades da vida diria Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependncia de atividades da vida diria Recuperao funcional ps-operatria ou por imobilizao da patologia vertebral Processos inflamatrios plvicos Queimados - seguimento ambulatorial para preveno de seqelas (por segmento) Reabilitao de paciente com endoprtese Reabilitao labirntica (por sesso) Reabilitao perineal com biofeedback Recuperao funcional de distrbios crnio-faciais Recuperao funcional ps-operatria ou ps-imobilizao gessada de patologia osteomioarticular com complicaes neurovasculares afetando um membro Recuperao funcional ps-operatria ou ps-imobilizao gessada de patologia osteomioarticular com complicaes neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor Seqelas de traumatismos torcicos e abdominais Seqelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Reabilitao cardaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a trs sesses por semana (por sesso) US 30 25 30 42 15 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 Incidncia

20103425 20103433 20103441 20103450 20103468 20103476 20103484 20103492 20103506 20103514 20103522 20103530 20103565 20103611 20103620 20103638 20103646 20103654 20103662

28 40 34 34 26 55 22 47 22 51 47 22 12 28 20 22 10 35 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20103670

45

20103689 20103697 20103700 20103719 20103727

40 22 51 12 30

0 0 0 0 0

20103743 Exerccios de pleptica 20104006 TERAPUTICA 20104014 Actinoterapia (por sesso) 26

15 20

0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 20104022 20104049 20104057 20104065 20104073 20104081 20104090 20104103 20104111 20104120 20104138 20104146 20104154 20104189 20104197 20104200 20104219 20104227 20104235 20104243 20104251 20104260 20104278 Descrio do Procedimento Aplicao de hipossensibilizante - em consultrio (AHC) exclusive o alrgeno - planejamento tcnico para Cateterismo vesical em reteno urinria Cauterizao qumica vesical Cerumen - remoo (bilateral) Crioterapia (grupo de at 5 leses) Curativos em geral com anestesia, exceto queimados Curativo de extremidades de origem vascular Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados Dilatao uretral (sesso) Fototerapia com UVA (PUVA) (por sesso) Imunoterapia especfica - 30 dias - planejamento tcnico Imunoterapia inespecfica - 30 dias - planejamento tcnico Instilao vesical ou uretral Sesso de oxigenoterapia hiperbrica (por sesso de 2 horas) Sesso de psicoterapia de casal Sesso de psicoterapia de grupo (por paciente) Sesso de psicoterapia individual Sesso de psicoterapia infantil Terapia inalatria - por nebulizao Terapia oncolgica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento Terapia oncolgica com altas doses - por dia subseqente de tratamento Terapia oncolgica com aplicao de medicamentos por via intracavitria ou intratecal - por procedimento Terapia oncolgica com aplicao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infuso de durao mnima de 6 horas planejamento e 1 dia de tratamento Terapia oncolgica com aplicao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infuso de durao mnima de 6 horas por dia subseqente de tratamento Terapia oncolgica - planejamento e 1 dia de tratamento US 4 40 130 42,5 120 14 50 14 80 43 119 119 40 870 25 40 50 50 12 624 36 135 250 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

20104286

300

20104294 20104308 20104316 20104324 20104332 20104340 20104359 20104367 20104375 20104383

180 26 25 25 70 130 40 200 147 70 200 1500

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Terapia oncolgica - por dia subseqente de tratamento Curativo de ouvido (cada) Curativo oftalmolgico Bota de Unna - confeco Cateterismo de canais ejaculadores Massagem prosttica Pneumoperitnio (por sesso) Pneumotrax artificial Pulsoterapia / terapia imunolgica intravenosa (por sesso) ambulatorial 20104391 Terapia imunobiologica intravenosa 20201001 AVALIAES / ACOMPANHAMENTOS 20201010 Acompanhamento clnico de transplante renal no perodo de internao do receptor e do doador (ps-operatrio at 15 dias) 20201028 Acompanhamento peroperatrio 20201036 Assistncia cardiolgica peroperatria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 27

101 100

0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 20201044 20201052 20201060 20201079 20201087 Descrio do Procedimento Assistncia cardiolgica peroperatria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - mximo de 4 horas Cardioverso eltrica eletiva (avaliao clnica, eletrocardiogrfica, indispensvel desfibrilao) Rejeio de enxerto renal - tratamento internado - avaliao clnica diria - por visita Transplante duplo rim-pncreas - acompanhamento clnico (ps-operatrio at 15 dias) Tratamento conservador de traumatismo cranioenceflico, hipertenso intracraniana e hemorragia (por dia) US 50 200 70 3047 175 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 Incidncia

20201095

Assistncia cardiolgica no ps-operatrio de cirurgia cardaca 70 (aps a alta da UTI) 20201109 Avaliao clnica diria enteral 100 20201117 Avaliao clnica diria parenteral 200 20201125 Avaliao clnica diria parenteral e enteral 250 20202008 MONITORIZAES 20202016 Cardiotocografia anteparto 100 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) at 6 horas externa 150 20202032 Monitorizao hemodinmica invasiva (por 12 horas) 125 20202040 Monitorizao neurofisiolgica intra-operatria 1573,3 20202059 Potencial evocado intra-operatrio - monitorizao cirrgica 214 (PE/IO) 20202067 Monitorizao da presso intracraniana (por dia) 100 20203004 REABILITAES - SESSES 20203012 Assistncia fisitrica respiratria em paciente internado com 26 ventilao mecnica 20203020 Eletroestimulao do assoalho plvico e/ou outra tcnica de 21 exerccios perineais 20203047 Assistncia fisitrica respiratria em doente clnico internado 24 Pacientes com doena isqumica do corao, hospitalizado, at 8 semanas de programa 20203071 Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca, hospitalizado, at 8 semanas de programa 20204000 TERAPUTICA 20204027 Cardioverso eltrica de emergncia 20204035 Cardioverso qumica de arritmia paroxsta em emergncia 20204043 20204086 Priapismo - tratamento no cirrgico Terapia oncolgica com aplicao intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicao peroperatria, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corprea 20204159 Pulsoterapia / terapia imunolgica intravenosa (por sesso) hospitalar 30101000 PROCEDIMENTOS 30101018 Abraso cirrgica (por sesso) 30101026 Alopecia parcial - exrese e sutura 30101034 Alopecia parcial - rotao de retalho 30101042 Alopecia parcial - rotao mltipla de retalhos 30101050 Apndice pr-auricular - resseco 30101069 Autonomizao de retalho - por estgio 30101077 Bipsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutneo, linfonodo superficial, etc 28 20203063 30 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

185 119 700 300

0 0 0 0

70

250 300 550 800 209 120 50

1 1 2 1 1

0 1 2 3 4 1 1 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30101085 30101093 30101107 30101115 30101140 30101158 30101166 30101174 Descrio do Procedimento Bipsia de unha Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por leso) Cauterizao qumica (por grupo de at 5 leses) Cirurgia da hidrosadenite (por regio) Correo cirrgica de linfedema (por estgio) Correo cirrgica de sequelas de alopecia traumtica com microenxertos pilosos (por regio) Correo de deformidades nos membros com utilizao de implantes Correo de deformidades por exrese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutneos (por estgio) Correo de deformidades por exrese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutneos (por estgio) Criocirurgia (nitrognio lquido) de neoplasias cutneas Curativo de queimaduras - por unidade topogrfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topogrfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topogrfica (UT) Curetagem e eletrocoagulao de CA de pele (por leso) Curetagem simples de leses de pele (por grupo de at 5 leses) Dermoabraso de leses cutneas Dermolipectomia para correo de abdome em avental Desbridamento cirrgico - por unidade topogrfica (UT) Eletrocoagulao de leses de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de at 5 leses) Enxerto cartilaginoso Enxerto composto Enxerto de mucosa Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) Enxerto de pele mltiplo - por unidade topogrfica (UT) Epilao por eletrlise (por sesso) Escalpo parcial - tratamento cirrgico Escalpo total - tratamento cirrgico Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) por unidade topogrfica (UT) Exrese de higroma cstico Exrese de higroma cstico no RN e lactente Exrese de leso com auto-enxertia Exrese e sutura de leses (circulares ou no) com rotao de retalhos cutneos Exrese de leso / tumor de pele e mucosas Exrese de tumor e rotao de retalho msculo-cutneo Exrese de unha Exrese e sutura simples de pequenas leses - grupo de at 5 leses 29 US 74 100 120 300 900 349 829 900 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 1 1 3 4 5 6 5 Incidncia

1 2 1 2 1

30101182

500

30101204 30101212 30101220 30101239 30101247 30101255 30101263 30101271 30101280 30101298 30101301 30101310 30101328 30101336 30101344 30101352 30101360 30101379 30101387 30101425 30101433 30101441 30101450 30101468 30101476 30101484 30101492

233 42 167 88 179 60 250 800 200 120 300 600 300 500 550 100 550 950 278 400 1498 429 450 429 300 100 150

2 1 2 2 1 0 0 4 1 0 2 3 2 3 2 0 3 4 1 3 5 2 3 0 2 0 1

1 1 1 1 2 1 2

1 2 1 1

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30101506 30101514 30101522 30101530 Descrio do Procedimento Exrese tangencial (shaving) - (por grupo de at 5 leses) Expanso tissular (por sesso) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exciso e retalhos cutneos da regio Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exrese e emprego de retalhos cutneos ou musculares cruzados (por estgio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exrese e retalhos cutneos distncia Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exrese e rotao de retalho fasciocutneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exrese e rotao de retalhos miocutneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exrese e rotao de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exrese e enxerto cutneo Face - bipsia Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) Inciso e drenagem de tenossinovites purulentas Inciso e drenagem de abscesso, hematoma ou panarcio Inciso e drenagem de flegmo Infiltrao intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sesso Matricectomia por dobra ungueal Plstica em Z ou W Reconstruo com retalhos de glea aponeurtica Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho local ou regional Retalho muscular ou miocutneo Retirada de corpo estranho subcutneo Retrao cicatricial de axila - tratamento cirrgico Retrao cicatricial de zona de flexo e extenso de membros superiores e inferiores - tratamento cirrgico Retrao cicatricial do cotovelo - tratamento cirrgico Retrao de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirgico Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Transeco de retalho Transferncia intermediria de retalho Tratamento cirrgico de bridas constrictivas Tratamento cirrgico de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculide (por leso) Tratamento de escaras ou ulceraes com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulceraes com retalhos cutneos locais 30 US 70 83 550 829 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 3 3 Incidncia

1 1

30101549 30101557 30101565 30101573 30101581 30101590 30101603 30101611 30101620 30101638 30101646 30101662 30101670 30101689 30101697 30101700 30101719 30101735 30101743 30101751 30101760 30101778 30101786 30101794 30101808 30101816 30101824 30101832 30101840 30101867 30101875

550 700 950 700 500 154 367 100 100 100 50 150 400 700 711 641 669 100 950 300 700 700 300 100 250 400 712 1000 100 759 759

1 1 2 2 1

3 4 4 4 3 0 2 1 0 0 0 0 2 3 5 3 4 1 4 3 3 3 2 0

1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1

1 1 2 2 1 1

1 2 4 4 0 3 4

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30101883 Descrio do Procedimento US 1100 278 185 250 50 150 200 1526 50 700 700 1100 250 200 700 550 700 700 700 700 759 50 900 975 200 550 975 900 1000 1000 913 800 900 154 88 326 50 100 592 400 1200 975 913 1800 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 3 3 0 0 0 0 4 0 3 3 5 1 1 3 3 5 3 3 3 4 1 4 5 3 3 5 4 5 5 5 4 5 3 0 3 1 1 3 2 5 5 5 6 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Tratamento de escaras ou ulceraes com retalhos miocutneos ou musculares 30101891 Tratamento de fstula cutnea 30101913 TU partes moles - exrese 30101921 Exrese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de at 5 leses) 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirrgico 30101948 Cantoplastia ungueal 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirrgico 30101964 Retalho expandido 30201004 LBIOS 30201012 Bipsia de lbio 30201020 Exciso com plstica de vermelho 30201039 Exciso com reconstruo custa de retalhos 30201047 Exciso com reconstruo total 30201055 Exciso em cunha 30201063 Frenotomia labial 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estgio 30201080 Reconstruo de sulco gengivo-labial 30201098 Reconstruo total do lbio 30201101 Tratamento cirrgico da macrostomia 30201110 Tratamento cirrgico da microstomia 30201128 Reconstruo parcial do lbio 30202000 BOCA 30202019 Alongamento cirrgico do palato mole 30202027 Bipsia de boca 30202035 Exciso de leso maligna com reconstruo custa de retalhos locais 30202043 Exciso de tumor de boca com mandibulectomia 30202051 Exrese de tumor e enxerto cutneo ou mucoso 30202060 Fstula orofacial - tratamento cirrgico 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 30202086 30202094 30202108 30202116 30202124 30202132 30202140 30203007 30203015 30203023 30203031 30204003 30204011 30204020 30204038 30204046 30204054 30204062 30204070 Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto sseo Palatoplastia com retalho farngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plstica do ducto parotdeo LNGUA Frenotomia lingual Tumor de lngua - tratamento cirrgico Bipsia de lngua GLNDULAS SALIVARES Bipsia de glndula salivar Exciso de glndula submandibular Exrese de rnula ou mucocele Parotidectomia parcial com conservao do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstruo com retalhos locais Parotidectomia total com conservao do nervo facial Parotidectomia total com reconstruo do nervo facial 31

1 1

1 1 2

2 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1

1 1

1 1 3 3 2 3

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30204089 Descrio do Procedimento US 900 300 700 150 300 300 200 250 300 80 25 100 150 230 951 1672 991 500 711 913 1177 300 592 1500 200 300 528 528 727 641 349 396 700 900 600 660 727 594 528 462 646 250 462 1 1 1 1 1 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 5 1 2 2 3 1 4 2 1 1 2 1 0 0 1 1 5 7 5 4 6 6 5 5 5 5 1 5 3 2 4 4 4 0 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2 2 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruo 30204097 Plastia de ducto salivar ou exrese de clculo ou de rnula salivar 30204100 Resseco de tumor de glndula sublingual 30205000 FARINGE 30205018 Abscesso farngeo - qualquer rea 30205026 Adeno tonsilectomia - reviso cirrgica 30205034 Adeno-amigdalectomia 30205042 Adenoidectomia 30205050 Amigdalectomia das palatinas 30205069 Amigdalectomia lingual 30205077 Bipsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 30205085 Cauterizao (qualquer tcnica) por sesso 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultrio 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 30205115 Criptlise amigdaliana 30205140 Faringolaringectomia 30205158 Faringolaringoesofagectomia total 30205166 Resseco de nasoangiofibroma 30205174 Resseco de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 30205182 Resseco de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 30205190 Resseco de tumor de faringe com mandibulectomia 30205204 Resseco de tumor de faringe por mandibulotomia 30205212 Resseco de tumor de nasofaringe via endoscpica 30205239 Tumor de boca ou faringe - resseco 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tcnica) 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 30205280 Resseco de nasoangiofibroma por videoendoscopia 30206006 LARINGE 30206014 Alargamento de traqueostomia 30206022 Aritenoidectomia microcirrgica 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 30206049 Confeco de fstula trqueo-esofgica para prtese fonatria com miotomia farngea 30206065 Exrese de tumor por via endoscpica 30206103 Injeo intralarngea de toxina botulnica 30206120 Laringectomia parcial 30206138 Laringectomia total 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 30206200 Laringotraqueoplastia 30206219 Microcirurgia com laser para remoo de leses malignas 30206227 30206235 30206243 30206251 30206260 30206278 Microcirurgia com uso de laser para resseco de leses benignas Microcirurgia para decorticao ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoo de cisto ou leso intracordal Microcirurgia para resseco de papiloma Microcirurgia para resseco de plipo, ndulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeo de materiais) 32

1 3 3 2 2 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30206294 30206308 30206316 30206324 30206359 30206367 30207002 30207010 30207029 30207037 30207045 30207061 30207070 30207088 30207096 30207100 30207118 30207126 30207134 30207142 Descrio do Procedimento Reconstruo para fonao aps laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotao de aritenide Tiroplastia tipo 1 simples Tiroplastia tipo 2 ou 3 Tratamento cirrgico da estenose laringo-traqueal Tratamento cirrgico de trauma larngeo (agudo) TRAUMA CRNIO-MAXILO-FACIAL Reduo de fratura do malar (sem fixao) Reduo de fratura do malar (com fixao) Reduo de fratura de seio frontal (acesso frontal) Reduo de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomtico - reduo instrumental sem fixao Fratura do arco zigomtico - reduo cirrgica com fixao Fratura simples de mandbula com conteno e bloqueio intermaxilar eventual - tratamento de Fratura simples de mandbula - reduo cirrgica com fixao ssea e bloqueio intermaxilar eventual Fratura naso etmido rbito-etmoidal Fratura cominutiva de mandbula - reduo cirrgica com fixao ssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandbula - reduo cirrgica com fixao ssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixao com aparelho e conteno Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reduo e aplicao de levantamento zigomtico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - reduo e aplicao de levantamento crnio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixao cirrgica com sntese ssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixao cirrgica com sntese ssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixao cirrgica com sntese ssea, levantamento crnio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual US 198 793 660 793 759 660 250 350 400 700 250 350 300 700 1400 900 1100 150 400 Auxiliar 2 1 1 1 3 2 Filme Porte Anestsico m2 4 4 4 4 7 3 1 2 4 3 1 2 2 4 5 5 5 0 3 Incidncia

1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2

30207150

500

30207169 30207177 30207185

700 900 900

1 2 2

4 5 5

30207193

Fraturas mltiplas de tero mdio da face:fixao cirrgica com sntese ssea, levantamento crnio maxilar e bloqueio intermaxilar 30207207 Fraturas complexas do tero mdio da face, fixao cirrgica com sntese, levantamento crnio-maxilar, enxerto sseo, halo craniano eventual 30207215 Retirada dos meios de fixao (na face) 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 30207231 Reduo de luxao da ATM 30208009 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE 30208017 Artroplastia para luxao recidivante da articulao tmporomandibular 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 30208033 Osteotomias alvolo palatinas 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 33

1100

1400

80 80 200 900 950 500 700

1 2 2 1 1

0 0 2 5 5 3 4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30208050 30208068 30208076 30208084 30208092 Descrio do Procedimento US 700 1200 1400 2000 300 950 1450 700 2500 Auxiliar 1 2 2 3 1 2 3 1 3 Filme Porte Anestsico m2 4 5 5 6 2 5 6 4 7 Incidncia

Osteotomia tipo Lefort I Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana Osteotomia crnio-maxilares complexas Reduo simples da luxao da articulao tmporomandibular com fixao intermaxilar 30208106 Reconstruo parcial da mandbula com enxerto sseo 30208114 Reconstruo total de mandbula com prtese e ou enxerto sseo 30208122 Tratamento cirrgico de anquilose da articulao tmporo mandibular 30208130 Translocao etmido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutneo associado a expansor de tecido por lado 30209005 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 30209013 Osteoplastias etmido orbitais 30209021 Osteoplastias de mandbula 30209030 Osteoplastias do arco zigomtico 30209048 Osteoplastias da rbita 30209056 Correo cirrgica de depresso (afundamento) da regio frontal 30210003 FACE 30210011 Hemiatrofia facial, correo com enxerto de gordura ou implante 30210020 Correo de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxlio de expansores de tecidos - por estgio 30210038 Paralisia facial - reanimao com o msculo temporal (regio oral), sem neurotizao 30210046 Paralisia facial - reanimao com o msculo temporal (regio orbital), sem neurotizao 30210054 Paralisia facial - reanimao com o msculo temporal (regio oral) com neurotizao 30210062 Paralisia facial - reanimao com o msculo temporal (regio orbital e oral) com neurotizao 30210070 Reconstruo com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 30210089 Reconstruo com retalho axial da artria temporal superficial 30210097 30210100 30210119 30210127 30211000 30211018 30211034 Reconstruo com retalhos em VY de pedculo subarterial

1400 1200 600 1400 350

2 2 1 2 1

5 5 3 5 3

550 829 829 829 1498 950 759 759 759 913 175 349 200 829 700 800 950

1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

5 4 5 4 6 5 5 5 5 5 2 1 1 5 4 6 5

Reconstruo com rotao do msculo temporal Exrese de tumor maligno de pele Exrese de tumor benigno, cisto ou fstula MANDBULA Bipsia de mandbula Resseco de tumor de mandbula com desarticulao de ATM 30211042 Hemimandibulectomia ou resseco segmentar ou seccional da mandbula 30211050 Mandibulectomia total 30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitrio e rinotomia lateral 30212006 PESCOO 30212014 Cervicotomia exploradora 34

1 3 2 3 2

592

4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30212022 30212030 30212049 30212057 30212065 30212073 30212081 30212090 30212103 30212111 30212120 30212138 30212146 30212154 30212162 Descrio do Procedimento US 349 900 1200 500 550 550 500 300 200 1000 74 1110 1200 700 829 550 150 550 200 1200 300 800 900 400 1300 582 900 975 700 800 700 2135 400 1000 829 400 60 150 250 120 261 326 400 300 392 300 80 150 Auxiliar 1 2 3 2 1 2 2 1 1 2 1 3 2 1 1 1 Filme Porte Anestsico m2 2 4 5 3 3 3 3 1 0 5 1 5 5 4 5 3 1 3 1 5 4 4 5 1 5 4 4 4 4 4 4 7 1 5 5 3 0 0 1 0 2 2 3 2 0 2 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Drenagem de abscesso cervical profundo Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) Esvaziamento cervical radical ampliado Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) Exrese de cisto branquial Exrese de cisto tireoglosso Exrese de tumor benigno, cisto ou fstula cervical Linfadenectomia profunda Linfadenectomia superficial Neuroblastoma cervical - exrese Puno-bipsia de pescoo Reconstruo de esfago cervical Resseco de tumor de corpo carotdeo Retrao cicatricial cervical - por estgio Retrao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estgio 30212170 Torcicolo congnito - tratamento cirrgico 30212189 Tratamento cirrgico da lipomatose cervical 30212197 Tratamento cirrgico de fstula com retalho cutneo 30213002 TIRODE 30213010 Bipsia de tireide 30213029 Bcio mergulhante: extirpao por acesso crvico-torcico 30213037 30213045 30213053 30214009 30214017 30214025 30214033 30214041 30214050 30215005 30215013 30215021 30215030 30215048 30215056 30215072 30215080 30215099 30301009 30301017 30301025 30301033 30301041 30301050 30301068 30301076 30301084 30301106 30301114 30301122 30301130 Istmectomia ou nodulectomia Tireoidectomia parcial Tireoidectomia total PARATIREIDE Bipsia de paratireide Paratireoidectomia com toracotomia Reimplante de paratireide previamente preservada Tratamento cirrgico do hiperparatireoidismo primrio Tratamento cirrgico do hiperparatireoidismo secundrio CRNIO Cranioplastia Craniotomia descompressiva Craniotomia para tumores sseos Reconstruo craniana ou craniofacial Retirada de cranioplastia Tratamento cirrgico da craniossinostose Tratamento cirrgico da fratura do crnio - afundamento Tratamento cirrgico da osteomielite de crnio PLPEBRA Abscesso de plpebra - drenagem Bipsia de plpebra Blefarorrafia Calzio - exrese Cantoplastia lateral Cantoplastia medial Coloboma com plastica Correo cirrgica de ectrpio ou entrpio Dermatocalaze ou blefarocalaze exrese - unilateral Epicanto - correo cirrgica - unilateral Epilao Epilao de clios (diatermo-coagulao) 35

3 2 2 3 1 3 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1

1 1 1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30301149 30301157 30301165 Descrio do Procedimento US 313 550 400 900 350 200 392 300 783 150 150 588 300 653 950 759 1000 1365 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 0 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1 4 2 4 3 2 4 0 1 3 2 4 5 5 5 5 Incidncia

Fissura palpebral - correo cirrgica Lagoftalmo - correo cirrgica Plpebra - reconstruo parcial (com ou sem resseco de tumor) 30301173 Plpebra - reconstruo total (com ou sem resseco de tumor) - por estgio 30301181 Ptose palpebral - correo cirrgica - unilateral 30301190 Resseco de tumores palpebrais 30301203 Retrao palpebral - correo cirrgica 30301211 Simblfaro com ou sem enxerto - correo cirrgica 30301220 Superclio - reconstruo total 30301238 Sutura de plpebra 30301246 Tarsorrafia 30301254 Telecanto - correo cirrgica - unilateral 30301262 Triquase com ou sem enxerto 30302005 CAVIDADE ORBITRIA 30302013 Correo da enoftalmia 30302021 Descompresso de rbita ou nervo tico 30302030 Exenterao com osteotomia 30302048 Exenterao de rbita 30302056 Exrese de tumor com abordagem craniofacial oncolgica (tempo facial) plpebra, cavidade orbitria e olhos 30302064 30302072 30302080 30302099 30302102 30302110 30302129 30302137 30303001 30303010 30303028 30303044 30303052 30303060 30303079 30303087 30303109 30304008 30304016 30304024 30304032 30304040 30304059 30304067 30304075 30304083 30304091 30304105 Fratura de rbita - reduo cirrgica Fratura de rbita - reduo cirrgica e enxerto sseo Implante secundrio de rbita Microcirurgia para tumores orbitrios Reconstituio de paredes orbitrias Reconstruo parcial de cavidade orbital - por estgio Reconstruo total da cavidade orbital - por estgio Tumor de rbita - exrese CONJUNTIVA Autotransplante conjuntival Bipsia de conjuntiva Infiltrao subconjuntival Plstica de conjuntiva Ptergio - exrese Reconstituio de fundo de saco Sutura de conjuntiva Tumor de conjuntiva - exrese CRNEA Cauterizao de crnea Ceratectomia superficial - monocular Corpo estranho da crnea - retirada PTK ceratectomia fototeraputica - monocular Recobrimento conjuntival Sutura de crnea (com ou sem hrnia de ris) Tarsoconjuntivoceratoplastia Implante de anel estromal Fotoablao de superfcie convencional - PRK Delaminao corneana com fotoablao estromal - LASIK

1 1 2 2 2

700 900 783 2563 1175 550 800 900 500 75 30 300 280 550 120 280 50 222,22 60 592 280 550 731 1100 720 720

1 1 1 2 1 1 1 1 1

3 4 3 7 5 3 4 5 3 0 0 2 1 3 1 1 0 2 1 3 1 3 1 3 0 0

1 1

1 1 1 1

30305004 CMARA ANTERIOR 30305012 Paracentese da cmara anterior 36

200

1 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30305020 30305039 30305047 30306000 30306019 30306027 30306035 30306043 30306051 30306060 30306078 30307007 30307015 30307023 30307031 30307040 30307058 30307066 30307074 30307082 30307090 30307104 30307112 30307120 30307147 30308003 30308011 30308020 30308038 30308046 30309000 30309018 30309026 30309034 30310008 30310016 30310024 30310032 30310040 30310059 30310067 30310075 30310083 30310091 30310105 30310113 30311004 30311012 Descrio do Procedimento Reconstruo da cmara anterior Remoo de hifema Retirada de corpo estranho da cmara anterior CRISTALINO Capsulotomia YAG ou cirrgica Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificao Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificao Facectomia sem implante Fixao iriana de lente intra-ocular Implante secundrio / explante / fixao escleral ou iriana Remoo de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser CORPO VTREO Bipsia de tumor via pars plana Bipsia de vtreo via pars plana Endolaser/Endodiatermia Implante de silicone intravtreo Infuso de perfluocarbono Membranectomia EPI ou sub-retiniana Retirada de corpo estranho do corpo vtreo Retirada de leo de silicone via pars plana Troca fluido gasosa Vitrectomia a cu aberto - ceratoprtese Vitrectomia anterior Vitrectomia vias pars plana Tratamento ocular quimioterpico com anti-angiognico (por sesso) ESCLERA Bipsia de esclera Enxerto de esclera (qualquer tcnica) Sutura de esclera Exrese de tumor de esclera BULBO OCULAR Enucleao ou eviscerao com ou sem implante Injeo retrobulbar Reconstituio de globo ocular com leso de estruturas intraoculares RIS E CORPO Bipsia de ris e corpo ciliar Cicloterapia - qualquer tcnica Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares Drenagem de descolamento de coride Fototrabeculoplastia (laser) Goniotomia ou trabeculotomia Iridectomia (laser ou cirrgica) Iridociclectomia Sinequiotomia (cirrgica) Sinequiotomia (laser) MSCULOS Bipsia de msculos 37 US 635 313 500 650 1125 1100 650 592 666 500 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 1 3 1 4 4 5 5 4 3 3 3 Incidncia

1 1 1 1

522 326 522 2000 522 592 650 900 522 650 650 1450 522

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1

3 2 3 7 3 3 3 3 3 5 4 5 3

200 653 250 300 400 70 950

0 4 1 1 2 0 5

300 200 650 1044 731 400 650 300 1100 522 548 200

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 3 4 4 4 0 4 2 5 3 3 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30311020 30311039 Descrio do Procedimento US Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 1 4 1 2 0 3 4 4 0 4 2 2 5 3 2 4 2 4 0 4 1 4 0 5 1 4 2 4 5 7 3 1 0 1 1 0 1 2 0 1 1 1 3 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Cirurgia com sutura ajustvel 592 Estrabismo ciclo vertical/transposio - monocular 641 tratamento cirrgico 30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento cirgico 400 30311055 Injeo de toxina botulnica - monocular 222,22 30312000 RETINA 30312019 Aplicao de placa radiativa episcleral 588 30312027 Bipsia de retina 653 30312035 Exrese de tumor de coride e/ou corpo ciliar 849 30312043 Fotocoagulao (laser) - por sesso - monocular 400 30312051 Infuso de gs expansor 230 30312060 Pancrioterapia perifrica 392 30312078 Remoo de implante episcleral 196 30312086 Retinopexia com introflexo escleral 1100 30312094 Retinopexia pneumtica 400 30312108 Retinopexia profiltica (criopexia) 250 30313007 VIAS LACRIMAIS 30313015 Cirurgia da glndula lacrimal 653 30313023 Dacriocistectomia - unilateral 300 30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubao - unilateral 700 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 80 30313058 Reconstituio de vias lacrimais com silicone ou outro material 900 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem Reconstituio de pontos lacrimais PAVILHO AURICULAR Bipsia de pavilho auricular Exrese de tumor com abordagem craniofacial oncolgica pavilho auricular (tempo facial) 30401038 Exrese de tumor com fechamento primrio 30401046 Outros defeitos congnitos que no a microtia 30401054 Reconstruo de orelha - retoques 30401062 Reconstruo de unidade anatmica do pavilho auricular por estgio 30401070 Reconstruo total de orelha (nico estgio) 30401089 Resseco de tumor de pavilho auricular, incluindo parte do osso temporal 30401097 Resseco subtotal ou total de orelha 30401100 Tratamento cirrgico de sinus pr-auricular 30402000 ORELHA EXTERNA 30402018 Aspirao auricular ou curativo 30402026 Bipsia (orelha externa) 30402034 Cisto pr-auricular (coloboma auris) - exrese-unilateral 30402042 Corpos estranhos, plipos ou bipsia - em consultrio 30402050 Corpos estranhos, plipos ou bipsia - em hospital sob anestesia geral 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correo 30402077 Furnculo - drenagem (ouvido) 30402085 Pericondrite de pavilho - tratamento cirrgico com desbridamento 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exrese 30403006 ORELHA MDIA 30403014 Cauterizao de membrana timpnica 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 38 30313066 30313074 30401003 30401011 30401020 80 150 80 700 150 950 200 550 1450 2000 300 300 25 154 300 80 130 800 100 300 250 28 950

1 1 1

1 1 2

1 1 1 2

2 1 2 1 2 3 3 2 1

1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30403049 30403057 30403065 30403073 30403081 30403090 30403103 30403111 30403120 30403138 30403146 30403154 30403162 Descrio do Procedimento Explorao e descompresso parcial do nervo facial intratemporal Fstula perilinftica - fechamento cirrgico Glomus jugular - resseco Glomus timpnicus - resseco Mastoidectomia simples ou radical modificada Ouvido congnito - tratamento cirrgico Paracentese do tmpano - miringotomia, unilateral (em consultrio) Tmpano-mastoidectomia Timpanoplastia com reconstruo da cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral Timpanotomia exploradora - unilateral Timpanotomia para tubo de ventilao - unilateral Paracentese do tmpano, unilateral, em hospital/anest. geral US 1100 700 1600 950 800 950 80 1100 800 600 300 300 99 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 3 5 4 4 4 0 5 4 3 2 1 1 Incidncia

1 2 1 1 1

2 1 1

30404002 ORELHA INTERNA 30404010 Doena de Meniere - tratamento cirrgico - descompresso do saco endolinftico ou "shunt" 30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastideo ao gnglio geniculado 30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gnglio geniculado ao meato acstico interno 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 30404053 Explorao e descompresso total do nervo facial (transmastideo, translabirntico, fossa mdia) 30404061 Implante coclear (exceto a prtese) 30404070 Injeo de drogas intratimpnicas 30404088 Labirintectomia (membranosa ou ssea) - sem audio 30404096 Neurectomia vestibular para fossa mdia ou posterior 30404100 Neurectomia vestibular translabirntica - sem audio 30404126 Resseco do osso temporal 30404134 Tumor do nervo acstico - resseco via translabirntica ou fossa mdia 30404142 Doena de Meniere - tratamento cirrgico com ultrassom 30501008 NARIZ 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 30501040 Alongamento de columela 30501059 Bipsia de nariz 30501067 Corneto inferior - cauterizao linear - unilateral 30501075 Corneto inferior - infiltrao medicamentosa (unilateral) 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultrio (nariz) 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 30501113 Epistaxe - cauterizao (qualquer tcnica) 30501121 Epistaxe - cauterizao da artria esfenopalatina com microscopia - unilateral 30501130 Epistaxe - cauterizao das artrias etmoidais com microscopia - unilateral 30501148 Epistaxe - ligadura das artrias etmoidais - acesso transorbitrio - unilateral 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 39

1100 1300 1300 1300 1450 1450 28 950 1189 1100 2000 1450 950 120 209 550 100 100 30 80 120 80 700 700 950 200

2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2

4 4 5 5 6 6 1 4 6 4 6 6 4 0 2 3 0 0 0 0 1 0 3 3 4 0 Tabela SulAmrica Sade

1 1

1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30501164 30501172 30501180 30501199 30501202 30501210 30501229 30501237 30501245 30501253 30501261 30501270 30501288 30501296 30501300 30501318 30501326 30501334 30501342 30501350 30501369 30501377 30501385 30501393 30501407 30501415 30501423 30501431 30501440 30501458 30501474 30501482 30501490 30501504 30501512 30501520 30501539 30501547 30502004 30502012 30502020 30502039 30502047 30502063 30502071 Descrio do Procedimento Epistaxe - tamponamento anterior Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Exrese de tumor com abordagem craniofacial oncolgica (tempo facial) pirmide nasal Exrese de tumor nasal por via endoscopica Fechamento de fstula liqurica transnasal Fstula liqurica - tratamento cirrgico endoscpico intranasal Fraturas dos ossos nasais - reduo cirrgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - reduo incruenta e gesso Imperfurao coanal - correo cirrgica intranasal Imperfurao coanal - correo cirrgica transpalatina Ozena - tratamento cirrgico Perfurao do septo nasal - correo cirrgica Polipectomia - unilateral (nariz) Reconstruo de unidade anatmica do nariz - por estgio Reconstruo total de nariz - por estgio Resseco de tumores malignos transnasais Rinectomia parcial Rinectomia total Rinoplastia reparadora Rinosseptoplastia funcional Septoplastia (qualquer tcnica sem vdeo) Sinquia nasal - resseco unilateral - qualquer tcnica Tratamento cirrgico da atresia narinria Tratamento cirrgico de deformidade nasal congnita Tratamento cirrgico do rinofima Tratamento cirrgico reparador do nariz em sela Tratamento de deformidade traumtica nasal Tumor intranasal - exrese por rinotomia lateral Tumor intranasal - exrese por via transnasal Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterizao da artria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia Imperfurao coanal - correo cirrgica intranasal por videoendoscopia Ozena - tratamento cirrgico por videoendoscopia Perfurao do septo nasal - correo cirrgica por videoendoscopia Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia Septoplastia por videoendoscopia Fratura de osso prprio de nariz - tratamento conservador SEIOS PARANASAIS Angiofibroma - resseco transmaxilar e/ou transpalatina Antrostomia maxilar intranasal Artria maxilar interna - ligadura transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exrese Descompresso transetmoidal do canal ptico Etmoidectomia externa 40 US 100 396 700 300 669 669 250 200 600 600 400 400 200 829 1000 669 300 592 800 1100 400 150 550 829 550 800 759 700 349 180 130 700 600 400 400 1100 400 150 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 1 3 2 1 1 1 5 3 5 5 2 0 2 3 2 2 0 3 4 5 4 4 4 5 2 1 3 5 3 4 2 3 3 1 2 3 2 2 2 5 3 0 Incidncia

1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1300 250 950 300 1100 550

2 1 2 1 2 1

5 1 4 1 4 2 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30502080 30502098 30502101 30502110 30502128 30502136 30502144 30502152 30502160 30502179 30502187 30502195 30502209 30502217 30502225 30502233 30502241 30502250 30502268 30502276 30502284 30502292 30502306 30502314 30502322 30502349 30502357 30601002 30601010 30601029 30601037 30601045 30601053 30601070 30601088 30601096 30601100 30601118 30601126 30601134 30601142 30601150 30601169 30601177 Descrio do Procedimento Etmoidectomia intranasal Exrese de tumor com abordagem craniofacial oncolgica seios...(tempo facial) Exrese de tumor de seios paranasais por via endoscopica Fstula oro-antral - tratamento cirrgico Fstula oronasal - tratamento cirrgico Maxilectomia incluindo exenterao de rbita Maxilectomia parcial Maxilectomia total Plipo antro-coanal de Killiam - exrese Puno maxilar transmetica ou via fossa canina Resseco de tumor benigno Bipsia de seios paranasais - qualquer via Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho osteoplstico ou via coronal Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) Sinusotomia esfenoidal Sinusotomia frontal intranasal Sinusotomia frontal via externa Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia Artria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia PAREDE TORCICA Correo de deformidades da parede torcica Costectomia Esternectomia subtotal Esternectomia total Fechamento de pleurostomia Mobilizao de retalhos musculares ou do omento Plumbagem extrafascial Reconstruo da parede torcica (com ou sem prtese) Reconstruo da parede torcica com retalhos cutneos Reconstruo da parede torcica com retalhos musculares ou miocutneos Reconstruo da regio esternal com retalhos musculares bilaterais Resseco de tumor do diafragma e reconstruo (qualquer tcnica) Retirada de corpo estranho da parede torcica Toracectomia Toracoplastia (qualquer tcnica) Toracotomia com bipsia 41 US 300 1365 1389 550 400 1200 669 913 400 130 592 100 1389 800 700 400 500 550 400 500 641 250 950 300 669 550 400 1000 350 1200 1059 600 1059 735 1300 975 975 975 1200 441 975 1000 705 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 1 2 5 1 1 1 3 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 5 3 6 2 0 4 0 3 3 3 2 3 2 2 2 5 3 4 1 4 2 2 5 2 5 5 3 6 4 6 4 5 6 6 2 6 5 4 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 3 2 1 2 2 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30601185 30601193 30601207 30601215 30601223 30601231 30601240 30601258 30601266 30601274 30601282 30601290 30601304 30601312 30602009 30602017 30602025 30602041 30602050 30602068 30602076 30602084 30602092 30602106 30602114 30602122 30602130 30602149 30602157 30602165 30602173 30602181 30602190 30602203 30602211 30602238 30602246 30602254 30602262 30602289 30602297 30602300 Descrio do Procedimento Toracotomia exploradora (excludos os procedimentos intratorcicos) Toracotomia para procedimentos ortopdicos sobre a coluna vertebral Trao esqueltica do gradil costo-esternal (traumatismo) Tratamento cirrgico de fraturas do gradil costal Bipsia cirrgica de costela ou esterno Fratura luxao de esterno ou costela - reduo incruenta Fratura luxao de esterno ou costela - tratamento cirrgico Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirrgico Puno bipsia de costela ou esterno Correo de deformidades da parede torcica por vdeo Vdeo para procedimentos sobre a coluna vertebral Ressutura de parede torcica Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador MAMAS Bipsia incisional de mama Coleta de fluxo papilar de mama Correo de inverso papilar - unilateral Drenagem de abscesso de mama Drenagem e/ou aspirao de seroma Exrese de leso da mama por marcao estereotxica ou roll Exrese de mama supra-numerria - unilateral Exrese de ndulo Fistulectomia de mama Ginecomastia - unilateral Correo da hipertrofia mamria - unilateral Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tcnica Mastectomia simples Mastectomia subcutnea e incluso da prtese Mastoplastia em mama oposta aps reconstruo da contralateral Puno ou bipsia percutnea de agulha fina - por ndulo (mximo de 3 ndulos por mama) Quadrantectomia e linfadenectomia axilar Quadrantectomia - Resseco segmentar Reconstruo da placa arolo mamilar - unilateral Reconstruo mamria com retalho muscular ou miocutneo unilateral Reconstruo mamria com retalhos cutneos regionais Reconstruo parcial da mama ps-quadrantectomia Reconstruo da mama com prtese e/ou expansor Resseco do linfonodo sentinela / torcica lateral Resseco do linfonodo sentinela / torcica medial Resseco dos ductos principais da mama - unilateral 42 US 900 900 367 735 200 74 300 300 130 1000 900 1100 150 150 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 4 2 1 2 1 5 2 4 0 0 3 2 0 4 5 5 0 0 Incidncia

1 1 2 2 2

100 38 300 150 63 377 250 250 603 300 300 879 950 550 975 754 80 700 250 416 1450 913 1450 1450 418 418 603

1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1

1 0 1 1 0 2 1 1 3 2 5 5 5 3 4 5 2

1 1 1 2 1 2 2 1 1 1

4 2 3 5 4 5 5 4 4 3 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30602319 Descrio do Procedimento Retirada da vlvula aps colocao de expansor permanente US 150 1450 879 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 0 3 5 Incidncia

30602327 Substituio de prtese 30602343 Linfadenectomia por inciso extra-axilar 30701007 TRANSPLANTE CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES) 30701015 Abdominal ou hipogstrico - transplantes cutneos 30701023 Antebrao - transplantes cutneos 30701031 Axilar - transplantes cutneos 30701040 Couro cabeludo - transplantes cutneos 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutneos 30701066 Digitais (da face volar e ltero-cubital dos dedos mdio e anular da mo) - transplantes cutneos 30701074 Digital do hallux - transplantes cutneos 30701082 Dorsal do p - transplantes cutneos 30701090 Escapular - transplantes cutneos 30701104 Femoral - transplantes cutneos 30701112 Fossa popltea - transplantes cutneos 30701120 Inguino-cural - transplantes cutneos 30701139 Intercostal - transplantes cutneos 30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do p - transplantes cutneos 30701155 Outros transplantes cutneos 30701163 Paraescapular - transplantes cutneos 30701171 Retroauricular - transplantes cutneos 30701180 Temporal - transplantes cutneos 30701198 Transplante cutneo com microanastomose 30701201 Transplante cutneo sem microanastomose, ilha neurovascular 30701210 Transplante miocutneo com microanastomose 30702003 TRANSPLANTE MSCULO-CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES) 30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 30702020 Grande glteo (gluteus maximus) 30702038 Outros transplantes msculo-cutneos 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 30702054 Reto interno (gracilis) 30702062 Serrato maior (serratus) 30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 30702089 Trapzio (trapezius) 30703000 TRANSPLANTE MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES) 30703018 Bceps femoral (biceps femoris) 30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 30703034 Extensor prprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 30703042 30703050 30703069 30703077 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) Grande peitoral (pectoralis major) Msculo pdio (extensor digitorum brevis)

1 2

2000 1600 2000 1600 2000 1300 1300 1600 2000 1600 1600 2000 2000 1600 1300 1750 1600 1600 1750 1000 1900

3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3

6 6 6 6 6 5 5 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 6 6 4 6

1900 1600 1600 2000 2000 2000 2000 1600

3 3 3 3 3 3 3 3

6 6 6 6 6 6 6 6

1600 1300 1300 1600 2000 2000 1300

3 2 2 3 3 3 2

6 6 5 6 6 6 5

43

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30703085 Descrio do Procedimento US 200 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 Incidncia

Os msculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervao e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar funo e sensibilidade, sero considerados retalhos neurova 30703093 Outros transplantes musculares 30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 30703115 Reto anterior (rectus femoris) 30703123 Reto interno (gracilis) 30703131 Sartrio (sartorius) 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 30703166 Serrato maior (serratus) 30703174 Supinador longo (brachioradialis) 30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 30704006 TRANSPLANTE SSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSE VASCULARES) 30704014 Costela 30704022 Ilaco 30704030 Osteocutneo de ilaco 30704049 Osteocutneos de costela 30704057 Osteomusculocutneo de costela 30704065 Outros transplantes sseos e osteomusculocutneos 30704073 Pernio ou fbula 30704081 Transplante sseo vascularizado (microanastomose) 30705002 MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um nico pedculo 30705029 Autotransplante de dois retalhos cutneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um nico pedculo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um nico pedculo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre s, ligados por um nico pedculo vascular Autotransplante de epiplon Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um nico pedculo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de trs retalhos, um cutneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um nico pedculo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseco segmentar 44

1300 1300 1600 1600 1600 1600 1600 2000 1300 2000

2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

5 5 6 6 6 6 6 6 5 6

2000 2000 2000 2000 2000 1900 2000 1900

3 3 3 3 3 3 3 1

6 6 6 6 6 6 6 6

2000

2000

30705037

2000

30705045

2200

30705053 30705061

1500 2000

3 3

7 7

30705070

2400

30705100

2000

7 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

30706009 REIMPLANTES E REVASCULARIZAES DOS MEMBROS 30706017 30706025 30706033 30707005 30707013 30707021 30707030 30707048 30707056 30707064 30709008 30709016 30709024 30709032 30710006 30710014 30710022 30710030 30710049 30710057 30711002 30711010 30711029 30711037 30712009 30712017 30712025 30712033 30712041 30712050 30712068 30712076 30712084 30712092 30712106 30712114 30712122 30712130 30712149 30713005 30713021 30713030 30713048 30713064 30713072 30713137 Reimplante do membro inferior do nvel mdio proximal da perna at a coxa Reimplante do membro inferior do p at o tero mdio da perna Reimplante do membro superior, do nvel mdio do antebrao at o ombro TRANSPLANTES DE DEDOS DO P PARA A MO Transplante articular de metatarsofalngica para a mo Transplante de 2 pododctilo para mo Transplante de dedos do p para a mo Transplante do 2 pododctilo para o polegar Transplante do hallux para polegar Transplante de dois pododctilos para a mo TRAO Instalao de halo craniano Trao cutnea Trao transesqueltica (por membro) RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE Fios ou pinos metlicos transsseos Fios, pinos, parafusos ou hastes metlicas intra-sseas Retirada de placas Prteses de substituio de pequenas articulaes Retirada de fixadores externos IMOBILIZAES PROVISRIAS - TALAS GESSADAS Imobilizaes no-gessadas (qualquer segmento) Imobilizao de membro inferior Imobilizao de membro superior APARELHOS GESSADOS xilo-palmar ou pendente Bota com ou sem salto Colar Colete Cruro-podlico Dupla abduo ou Ducroquet Halo-gesso Inguino-maleolar Luva Minerva ou Risser para escoliose Pelvipodlico Spica-gessada Tipo Velpeau Traco-braquial OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNES Bipsia ssea Bipsias percutnea sinovial ou de tecidos moles Enxertos em outras pseudartroses Manipulao articular sob anestesia geral Retirada de enxerto sseo Puno articular diagnstica ou teraputica (infiltrao) orientada ou no por mtodo de imagem 2500 2500 2500 3 3 3 6 6 6

1800 2000 2000 2000 2000 2000 200 80 180 120 250 300 600 154 25 50 30 60 60 40 80 80 80 250 60 40 200 200 150 100 150 150 334 800 200 400 60

3 3 3 3 3 3

6 6 6 6 6 6 0 0 1 0 1 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 0

1 1 1

2 1 1

45

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30713145 Descrio do Procedimento Puno extra-articular diagnstica ou teraputica (infiltrao/agulhamento seco) - orientada ou no por mtodo de imagem Artroscopia para diagnstico com ou sem bipsia sinovial RETIRADA DE CORPO ESTRANHO Corpo estranho intra-articular - tratamento cirrgico Corpo estranho intra-sseo - tratamento cirrgico Corpo estranho intramuscular - tratamento cirrgico COLUNA VERTEBRAL Artrodese da coluna c/ instrumentao por segmento Artrodese de coluna via anterior ou pstero lateral tratamento cirrgico Bipsia da coluna Bipsia de corpo vertebral com agulha Cirurgia de coluna por via endoscpica Cordotomia - mielotomia Costela cervical - tratamento cirrgico Derivao lombar externa Descompresso medular e/ou cauda equina Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirrgico Espondilolistese - tratamento cirrgico Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador Fratura do cccix - reduo incruenta Fratura do cccix - tratamento cirrgico Fratura e/ou luxao de coluna vertebral - reduo incruenta Fraturas ou fratura-luxao de coluna - tratamento cirrgico Hemivrtebra - resseco via anterior ou posterior tratamento cirrgico Hrnia de disco traco-lombar - tratamento cirrgico Laminectomia ou laminotomia Microcirurgia para tumores extra-intradurais Osteomielite de coluna - tratamento cirrgico Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirrgico Outras afeces da coluna - tratamento incruento Pseudartrose de coluna - tratamento cirrgico Puno liqurica Retirada de corpo estranho - tratamento cirrgico Retirada de material de sntese - tratamento cirrgico Substituio de corpo vertebral Trao cervical transesqueltica Tratamento cirrgico da cifose infantil Tratamento cirrgico da leso traumtica raquimedular Tratamento cirrgico das malformaes craniovertebrais Tratamento cirrgico do disrafismo - espinhal Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Tratamento microcirrgico das leses intramedulares (tumor, malformaes arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) US 56 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 Incidncia

30713153 30714001 30714010 30714028 30714036 30715008 30715016 30715024 30715032 30715040 30715059 30715067 30715075 30715083 30715091 30715105 30715113 30715121 30715130 30715148 30715156 30715164 30715172 30715180 30715199 30715202 30715210 30715229 30715237 30715245 30715253 30715261 30715270 30715288 30715296 30715300 30715318 30715326 30715334 30715342 30715350

350

300 350 300 1300 1500 600 200 1247 1200 700 1000 1200 1500 1500 180 250 250 500 1500 1000 1200 1200 1200 1000 1300 300 1000 74 900 600 2563 669 1365 1400 1200 800 137 1200

1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2

2 2 1 5 5 2 0 7 4 3 3 4 6 5 0 0 2 2 5 4 5 4 4 4 5 0 4 0 4 2 6 0 7 4 5 4 0 6

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

46

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30715369 Descrio do Procedimento US 2135 1300 1000 300 1000 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 6 2 2 1 5 5 0 5 Incidncia

Tratamento microcirrgico do canal vertebral estreito por segmento 30715385 Tumor sseo vertebral - resseco com substituio com ou sem instrumentao - tratamento cirrgico 30715393 Hrnia de disco cervical - tratamento cirrgico 30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 30715423 Radicultomia 30717000 ARTICULAO ESCPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR 30717019 Artrodese ao nvel do ombro - tratamento cirrgico 30717027 Artroplastia escpulo umeral com implante - tratamento cirrgico 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirrgico 30717043 Bipsia cirrgica da cintura escapular 30717051 Deformidade (doena) Sprengel - tratamento cirrgico 30717060 Desarticulao ao nvel do ombro - tratamento cirrgico 30717078 Escpula em ressalto - tratamento cirrgico 30717086 Fratura de clavcula ou escpula - tratamento conservador 30717094 Fraturas e/ou luxaes e/ou avulses - reduo incruenta - em articulao escpulo-umeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxaes e/ou avulses - tratamento cirrgico em articulao escpulo-umeral e cintura escapular Luxaes crnicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirrgico - em articulao escpulo-umeral e cintura escapular Osteomielite ao nvel da cintura escapular - tratamento cirrgico Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular tratamento cirrgico Resseco parcial ou total de clavcula - tratamento cirrgico

700 1500 350 300 1300 800 246 200 250

2 2 1 1 2 2 1

3 4 2 1 5 3 2 0 1

30717108

500

30717116

800

30717124 30717132 30717140 30717159 30717167

400 700 400 1426 475 200 700 300 950 300 800 200 950 700 800 200

1 2 1 2 1

2 3 2 5 2 0

Reviso cirrgica de prtese de ombro Transferncias musculares ao nvel do ombro - tratamento cirrgico 30717175 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 30718007 BRAO 30718015 Amputao ao nvel do brao - tratamento cirrgico 30718023 Bipsia cirrgica do mero 30718031 Fixador externo dinmico com ou sem alongamento tratamento cirrgico 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisrio) - reduo incruenta 30718058 30718066 30718074 30718082 30718090 30718104 Fratura (incluindo descolamento epifisrio) - tratamento cirrgico Fratura de mero - tratamento conservador Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirrgico Osteomielite de mero - tratamento cirrgico Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos tratamento cirrgico Osteomielite de mero - tratamento incruento 47

2 2

3 1 3 1

3 0 4 2 3 0 Tabela SulAmrica Sade

2 2 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30719003 30719011 30719020 30719038 30719046 30719054 30719062 30719070 30719089 Descrio do Procedimento COTOVELO Artrodese - tratamento cirrgico Artroplastia com implante - tratamento cirrgico Artroplastias sem implante - tratamento cirrgico Artrotomia de cotovelo - tratamento cirrgico Bipsia cirrgica de cotovelo Desarticulao ao nvel do cotovelo - tratamento cirrgico US 700 1500 475 300 300 700 200 871 300 600 121 230 350 700 824 600 250 1100 349 650 200 600 300 700 600 900 400 250 400 500 1000 1000 550 700 550 1500 1200 300 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 Auxiliar 2 2 1 1 2 Porte Anestsico 3 4 2 1 1 3 0 4 1 2 1 2 2 3 4 2 1 4 4 2 0 2 1 3 2 4 2 1 2 2 4 3 3 3 3 5 3 1 Tabela SulAmrica Sade Filme m2 Incidncia

Fratura de cotovelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinmico - tratamento cirrgico 30719097 Fraturas e ou luxaes - reduo incruenta 30719100 Fraturas e ou luxaes - tratamento cirrgico 30719119 Leses ligamentares - reduo incruenta 30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirrgico 30719135 Artrodiastase - tratamento cirrgico com fixador externo 30720001 ANTEBRAO 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebrao 30720028 Alongamento dos ossos do antebrao com fixador externo dinmico - tratamento cirrgico 30720036 Amputao ao nvel do antebrao - tratamento cirrgico 30720044 Bipsia cirrgica do antebrao 30720052 Contratura isqumica de Volkmann - tratamento cirrgico 30720060 Correo de deformidade adquirida de antebrao com fixador externo 30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebrao com osteossntese - tratamento cirrgico 30720087 Fratura do antebrao - tratamento conservador 30720095 Fratura e/ou luxaes (incluindo descolamento epifisrio cotovelo-punho) - tratamento cirrgico 30720109 Fratura e/ou luxaes (incluindo descolamento epifisrio) reduo incruenta 30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebrao - tratamento cirrgico 30720125 Osteomielite dos ossos do antebrao - tratamento cirrgico 30720133 30720141 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirrgico Resseco da cabea do rdio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirrgico 30720150 Resseco do processo estilide do rdio - tratamento cirrgico 30720168 Sinostose rdio-ulnar - tratamento cirrgico 30720176 Tratamento cirrgico de fraturas com fixador externo 30721008 PUNHO 30721016 Agenesia de rdio (centralizao da ulna no carpo) 30721024 Alongamento do rdio/ulna - tratamento cirrgico 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 30721040 Artrodese - fixador externo 30721059 Artrodese rdio-crpica ou do punho 30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirrgico 30721075 30721083 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirrgico Artrotomia - tratamento cirrgico 48

1 1 1 1 2 2 1 2 2 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30721091 30721105 30721113 30721121 30721130 30721148 30721156 30721164 30721172 30721180 30721199 30721202 30721210 30721229 30721237 30721245 30721253 30722004 30722012 30722039 30722047 30722055 30722063 30722071 30722080 30722098 30722101 30722110 30722128 30722136 30722144 30722152 30722160 30722179 30722209 30722217 30722225 30722233 30722241 30722250 30722268 30722276 30722284 30722292 30722306 30722314 30722322 Descrio do Procedimento Bipsia cirrgica de punho Coto de amputao punho e antebrao - reviso Desarticulao do punho - tratamento cirrgico Encurtamento rdio/ulnar Fratura e/ou luxao de punho - tratamento conservador Fratura de osso do carpo - reduo cirrgica Fratura do carpo - reduo incruenta Fraturas - fixador externo Fratura e/ou luxao de carpo - tratamento conservador Fraturas e/ou luxaes do punho - reduo incruenta Fraturas e/ou luxaes do punho - tratamento cirrgico Luxao do carpo - reduo incruenta Pseudartroses - tratamento cirrgico Resseco de osso do carpo - tratamento cirrgico Reparao ligamentar do carpo Sinovectomia de punho - tratamento cirrgico Transposio do rdio para ulna MO Abscesso de mo e dedos - tenossinovites / espaos palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirrgico Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirrgico Alongamento/transporte sseo com fixador externo Alongamentos tendinosos de mo Amputao ao nvel dos metacarpianos - tratamento cirrgico Amputao de dedo (cada) - tratamento cirrgico Amputao transmetacarpiana Amputao transmetacarpiana com transposio de dedo Aponevrose palmar (resseco) - tratamento cirrgico Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana tratamento cirrgico Artroplastia com implante na mo (MF e IF) mltipla Artroplastia com implante na mo (MF ou IF) Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana tratamento cirrgico Artrotomia ao nvel da mo - tratamento cirrgico Bipsia cirrgica dos ossos da mo Bridas congnitas - tratamento cirrgico Capsulectomias mltiplas MF ou IF Capsulectomias nica MF e IF Centralizao da ulna (tratamento da mo torta radial) Contratura isqumica de mo - tratamento cirrgico Coto de amputao digital - reviso Dedo colo de cisne - tratamento cirrgico Dedo em botoeira - tratamento cirrgico Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirrgico Dedo em martelo - tratamento cirrgico Dedo em martelo - tratamento conservador Enxerto sseo (perda de substncia) - tratamento cirrgico Explorao cirrgica de tendo de mo Falangizao 49 US 300 270 500 600 200 350 300 349 250 300 350 200 500 300 700 400 850 300 250 279 300 350 250 300 800 700 280 1000 600 600 200 250 500 300 300 1000 850 170 500 500 200 350 200 800 200 550 Auxiliar 1 1 1 2 1 1 1 Filme Porte Anestsico m2 1 1 2 2 0 2 1 2 0 2 2 1 3 1 3 2 3 1 1 2 2 2 1 2 4 3 1 4 3 3 1 1 3 1 1 4 3 1 2 2 1 2 0 3 1 3 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30722330 30722349 30722357 30722365 30722373 30722381 30722390 30722403 30722411 30722420 30722438 30722446 30722454 30722462 30722470 30722489 30722497 30722500 30722519 30722527 30722535 30722543 30722551 30722560 30722578 30722586 30722594 30722608 30722616 30722624 30722632 30722640 30722659 30722667 30722675 30722683 30722691 30722705 30722713 Descrio do Procedimento Fixador externo em cirurgia da mo Fratura de falanges - tratamento conservador Fratura de Bennett - reduo incruenta Fratura de Bennett - tratamento cirrgico Fratura de osso da mo - tratamento conservador Fratura de metacarpiano - tratamento conservador Fratura/artrodese com fixador externo Fraturas de falanges ou metacarpianos - reduo incruenta Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirrgico c/ fixao Fraturas e/ou luxaes de falanges (interfalangeanas) reduo incruenta Fraturas e/ou luxaes de falanges (interfalangeanas) tratamento cirrgico Fraturas e/ou luxaes de metacarpianos - reduo incruenta Gigantismo ao nvel da mo - tratamento cirrgico Leses ligamentares agudas da mo - reparao cirrgica Leses ligamentares crnicas da mo - reparao cirrgica Ligamentoplastia com ncora Luxao metacarpofalangeana - reduo incruenta Luxao metacarpofalangeana - tratamento cirrgico Osteomielite ao nvel da mo - tratamento cirrgico Osteossntese de fratura de falange e metacarpeana com fixao externa Osteossntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso Perda de substncia da mo (reparao) - tratamento cirrgico Plstica ungueal Policizao ou transferncia digital Polidactilia articulada - tratamento cirrgico Polidactilia no articulada - tratamento cirrgico Prtese (implante) para ossos do carpo Pseudartrose com perda de substncias de metacarpiano e falanges Pseudartrose do escafide - tratamento cirrgico Pseudartrose dos ossos da mo - tratamento cirrgico Reconstruo da falange com retalho homodigital Reconstruo de leito ungueal Reconstruo do polegar com retalho ilhado osteocutneo antebraquial Reimplante de dois dedos da mo Reimplante do membro superior nvel transmetacarpiano at o tero distal do antebrao Reimplante do polegar Reparaes cutneas com retalho ilhado antebraquial invertido Resseco 1 fileira dos ossos do carpo Resseco de cisto sinovial 50 US 258 100 250 250 56 120 175 150 250 100 450 74 900 250 400 349 250 300 300 300 300 300 100 1200 450 100 900 700 500 600 829 300 900 2000 2500 2000 829 350 250 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Auxiliar 1 1 1 Filme Porte Anestsico m2 1 0 0 2 0 0 3 0 1 0 2 0 3 1 2 1 1 1 1 3 3 2 0 5 2 1 3 3 3 3 3 0 3 6 6 6 3 1 1 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1 1

2 1 2 2 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30722721 30722730 30722748 30722756 30722764 30722772 30722780 30722799 30722802 30722810 30722829 30722845 30722853 30722861 30722870 30722888 Descrio do Procedimento Retrao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirrgico Retrao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirrgico Retrao cicatricial dos dedos com leso tendnea tratamento cirrgico Revascularizao do polegar ou outro dedo Roturas do aparelho extensor de dedo - reduo incruenta Roturas tendino-ligamentares da mo (mais que 1) tratamento cirrgico Sequestrectomias Sindactilia de 2 dgitos - tratamento cirrgico Sindactilia mltipla - tratamento cirrgico Sinovectomia da mo (1 articulao) Sinovectomia da mo (mltiplas) Transposio de dedo - tratamento cirrgico Tratamento cirrgico da polidactilia mltipla e/ou complexa Tratamento cirrgico da sindactilia mltipla com emprego de expansor - por estgio Tratamento da doena de Kiembuck com transplante vascularizado Tratamento da pseudoartrose do escafide com transplante sseo vascularizado e fixao com micro parafuso US 550 300 600 1300 150 300 300 550 800 250 600 1300 829 759 300 975 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 2 1 1 3 2 3 6 0 1 2 3 4 1 3 4 3 3 3 3 Incidncia

1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1

30722900

Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador 30723000 CINTURA PLVICA 30723019 Bipsia cirrgica de cintura plvica 30723027 Desarticulao interlio abdominal - tratamento cirrgico 30723035 Fratura da cintura plvica - tratamento conservador 30723043 Fratura/luxao com fixador externo - tratamento cirrgico 30723051 Fraturas e/ou luxaes do anel plvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirrgico Fraturas e/ou luxaes do anel plvico - reduo incruenta Osteomielite ao nvel da pelve - tratamento cirrgico Osteotomias / artrodeses - tratamento cirrgico Fratura de pelve sem aparelho pelve-podlico - tratamento conservador Fratura e/ou luxao de anel plvico - tratamento conservador

150

300 1200 300 1030 700 350 600 900 180 300 300 180

1 2 2 2 1 1 2

1 4 0 4 3 1 3 4 0 0 0 0

30723060 30723078 30723086 30723094 30723108 30723116

Fratura ou disjuno ao nvel da pelve - tratamento conservador com gesso 30723124 Fratura ou disjuno ao nvel da pelve - tratamento conservador sem gesso 30724007 ARTICULAO COXO-FEMORAL 30724015 Artrite sptica - tratamento cirrgico 30724023 Artrodese / fratura de acetbulo (ligamentotaxia) com fixador externo 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirrgico 30724040 Artrodiastase de quadril 51

700 669 1300 800

2 1 2 2

4 4 5 4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30724058 30724066 30724074 30724082 30724090 Descrio do Procedimento Artroplastia (qualquer tcnica ou verso de quadril) tratamento cirrgico Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) tratamento cirrgico Artroplastia de resseco do quadril (Girdlestone) - tratamento cirrgico Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tcnica) - tratamento cirrgico Artrotomia de quadril infectada (inciso e drenagem de artrite sptica) sem retirada de componente - tratamento cirrgico US 2200 713 475 1200 475 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 3 6 2 2 2 1 4 3 5 3 Incidncia

Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirrgico Bipsia cirrgica coxo-femoral Desarticulao coxo-femoral - tratamento cirrgico Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirrgico 30724147 Epifisiolistese proximal de fmur (fixao "in situ") - tratamento cirrgico 30724155 Fratura de acetbulo (com uma ou mais abordagens) tratamento cirrgico 30724163 Fratura de acetbulo - reduo incruenta 30724171 Fratura e/ou luxao e/ou avulso coxo-femoral - reduo incruenta 30724180 Fratura e/ou luxao e/ou avulso coxo-femoral - tratamento cirrgico 30724198 Luxao congnita de quadril (reduo cirrgica e osteotomia) - tratamento cirrgico 30724201 Luxao congnita de quadril (reduo cirrgica simples) tratamento cirrgico 30724210 Luxao congnita de quadril (reduo incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 30724228 Osteotomia - fixador externo 30724236 Osteotomias ao nvel do colo ou regio trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirrgico 30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirrgico 30724252 Puno-bipsia coxo-femoral-artrocentese 30724260 Reconstruo de quadril com fixador externo 30724279 Reviso de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prtese 30724287 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada necrose microcirrgica da cabea femoral - tratamento cirrgico 30725003 COXA / FMUR 30725011 Alongamento / transporte sseo / pseudoartrose com fixador externo 30725020 Alongamento de fmur - tratamento cirrgico 30725038 Amputao ao nvel da coxa - tratamento cirrgico 30725046 Bipsia cirrgica de fmur 30725054 Correo de deformidade adquirida de fmur com fixador externo 30725062 Descolamento epifisrio (traumtico ou no) - reduo incruenta 52

30724104 30724112 30724120 30724139

400 400 1200 554 554 1600 300 500 1300 1600 1000 700 1300 1030 950 81 592 1059 900

2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2

2 2 4 3 3 4 2 2 4 5 4 2 4 5 5 1 4 5 4

669 1200 750 400 669 238

2 2 2 1 2

4 4 3 1 4 1

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30725070 Descrio do Procedimento US 1000 750 400 300 500 1200 887 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 4 3 2 0 2 5 4 Incidncia

Descolamento epifisrio (traumtico ou no) - tratamento cirrgico 30725089 Encurtamento de fmur - tratamento cirrgico 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirrgico 30725100 Fratura de fmur - tratamento conservador com gesso 30725119 Fraturas de fmur - reduo incruenta 30725127 Fraturas de fmur - tratamento cirrgico 30725135 Fraturas, pseudartroses, correo de deformidades e alongamentos com fixador externo dinmico - tratamento cirrgico 30725143 Osteomielite de fmur - tratamento cirrgico 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirrgico 30725160 Tratamento cirrgico de fraturas com fixador externo 30725178 Fmur - descolamento epifisrio de extremidades superior tratamento conservador com gesso 30725186 Fmur - descolamento epifisrio de extremidades superior tratamento conservador sem gesso 30725194 Fratura de extremidade superior do fmur ou cavidade cotilide - tratamento conservador com gesso 30725208 Necrose assptica da cabea femoral - tratamento conservador 30726000 JOELHO 30726018 Artrite sptica - tratamento cirrgico 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirrgico 30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirrgico 30726042 Artrotomia - tratamento cirrgico 30726050 Bipsia cirrgica de joelho 30726069 Desarticulao de joelho - tratamento cirrgico 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirrgico 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 30726093 Fratura e/ou luxao de patela (inclusive osteocondral) reduo incruenta 30726107 Fratura e/ou luxao de patela - tratamento cirrgico 30726115 Fraturas e/ou luxaes ao nvel do joelho - reduo incruenta 30726123 30726131 30726140 30726158 30726166 Fraturas e/ou luxaes ao nvel do joelho - tratamento cirrgico Leso aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirrgico Leses agudas e/ou luxaes de meniscos (1 ou ambos) tratamento cirrgico Leses complexas de joelho (fratura com leso ligamentar e meniscal) - tratamento cirrgico Leses intrnsecas de joelho (leses condrais, osteocondrite dissecante, plica patolgica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirrgico Leses ligamentares agudas - tratamento incruento Leses ligamentares agudas - tratamento cirrgico Leses ligamentares perifricas crnicas - tratamento cirrgico Liberao lateral e facectomias - tratamento cirrgico Meniscorrafia - tratamento cirrgico Osteotomias ao nvel do joelho - tratamento cirrgico 53

2 1 1 2 2

900 1200 641 238 238 300 300

2 2 2

4 4 4 1 1 0 0

450 950 1800 350 350 800 456 250 246 500 300 1000 1000 500 1400 450

1 2 3 1 1 2 1

2 4 5 2 2 3 3 0 1 3 1 3 3 4 5 2

1 1 2 2 1 2 1

30726174 30726182 30726190 30726204 30726212 30726220

250 500 713 456 500 634

1 1 2 1 1 2

0 3 3 3 3 3 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30726239 30726247 Descrio do Procedimento Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirrgico US 554 792 875 713 713 650 456 641 300 592 1109 1300 750 300 1109 711 800 400 515 121 500 500 800 800 1300 349 250 2 2 2 2 2 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 3 5 3 3 2 3 3 1 4 4 4 3 1 4 4 3 2 3 0 4 3 2 3 4 4 0 Incidncia

Reconstrues ligamentares do pivot central - tratamento cirrgico 30726255 Revises de artroplastia total - tratamento cirrgico 30726263 Revises de realinhamentos do aparelho extensor tratamento cirrgico 30726271 Revises de reconstrues intra-articulares - tratamento cirrgico 30726280 Toalete cirrgica - correo de joelho flexo - tratamento cirrgico 30726298 Transplantes homlogos ao nvel do joelho - tratamento cirrgico 30726301 Tratamento cirrgico de luxaes / artrodese / contraturas com fixador externo 30726310 Bolsa pr-patelar - resseco 30727006 PERNA 30727014 Alongamento / transporte sseo / pseudoartrose com fixador externo 30727022 Alongamento com fixador dinmico - tratamento cirrgico 30727030 30727049 30727057 30727065 30727073 30727081 30727090 30727111 30727120 30727138 30727146 30727154 30727162 30727170 30727189 30727197 30728002 30728010 30728029 30728037 30728045 30728053 30728061 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirrgico Amputao de perna - tratamento cirrgico Bipsia cirrgica de tbia ou fbula Correo de deformidade adquirida de tbia com fixador externo Correo de deformidades congnitas na perna com fixador externo Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirrgico Epifisiodese de tbia / fbula - tratamento cirrgico Fraturas de fbula (inclui o descolamento epifisrio) tratamento cirrgico Fraturas de fbula - (inclui descolamento epifisrio) - reduo incruenta Fraturas de tbia associada ou no a fbula (inclui descolamento epifisrio) - tratamento cirrgico Fraturas de tbia e fbula (inclui descolamento epifisrio) reduo incruenta Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirrgico Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirrgico Transposio de fbula/tbia - tratamento cirrgico Tratamento cirrgico de fraturas de tbia com fixador externo Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador TORNOZELO Amputao ao nvel do tornozelo - tratamento cirrgico Artrite ou osteoartrite - tratamento cirrgico Artrodese (com ou sem alongamento simultneo) com fixador externo Artrodese ao nvel do tornozelo - tratamento cirrgico Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirrgico Artrorrise do tornozelo - tratamento cirrgico 54

600 317 711 700 1600 400

2 1 2 2 3 1

2 2 3 3 5 2 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30728070 30728088 30728096 30728100 Descrio do Procedimento US 300 300 200 669 350 600 246 400 634 475 673 600 250 350 500 350 250 792 349 317 80 250 150 88 350 250 300 500 400 383 321 850 1000 350 550 200 396 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 1 1 1 0 2 4 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 3 1 2 3 3 3 2 1 2 2 2 1 4 3 2 0 2 0 0 1 1 1 2 2 3 2 4 4 1 2 1 2 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Artrotomia de tornozelo - tratamento cirrgico Bipsia cirrgica do tornozelo Fratura de tornozelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinmico - tratamento cirrgico 30728118 Fraturas e/ou luxaes ao nvel do tornozelo - reduo incruenta 30728126 Fraturas e/ou luxaes ao nvel do tornozelo - tratamento cirrgico 30728134 Leses ligamentares agudas ao nvel do tornozelo tratamento incruento 30728142 Leses ligamentares agudas ao nvel do tornozelo tratamento cirrgico 30728150 Leses ligamentares crnicas ao nvel do tornozelo tratamento cirrgico 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirrgico 30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirrgico 30729009 P 30729017 Amputao ao nvel do p - tratamento cirrgico 30729025 Amputao/desarticulao de pododctilos (por segmento) tratamento cirrgico 30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do p (inclui osteomielite) tratamento cirrgico 30729041 Artrodese de tarso e/ou mdio p - tratamento cirrgico 30729050 Artrodese metatarso - falngica ou interfalngica - tratamento cirrgico 30729068 Bipsia cirrgica dos ossos do p 30729084 Correo de deformidades do p com fixador externo dinmico - tratamento cirrgico 30729092 Correo de p torto congnito com fixador externo 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirrgico 30729114 Exrese ungueal 30729122 Fasciotomia ou resseco de fascia plantar - tratamento cirrgico 30729130 Fratura de osso do p - tratamento conservador 30729149 Fratura e/ou luxaes do p (exceto antep) - reduo incruenta 30729157 Fratura e/ou luxaes do p (exceto antep) - tratamento cirrgico 30729165 Fraturas e/ou luxaes do antep - reduo incruenta 30729173 Fraturas e/ou luxaes do antep - tratamento cirrgico 30729181 Hallux valgus (um p) - tratamento cirrgico 30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e mdio p - tratamento cirrgico 30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges tratamento cirrgico 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 30729220 P plano/p cavo/coaliso tarsal - tratamento cirrgico 30729238 P torto congnito (um p) - tratamento cirrgico 30729246 Resseco de osso do p - tratamento cirrgico 30729254 Retrao cicatricial dos dedos 30729262 Rotura do tendo de Aquiles - tratamento incruento 30729270 Rotura do tendo de Aquiles - tratamento cirrgico 55

1 1

1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30729289 30729297 30729300 30729319 30729327 30729335 30729343 30730007 30730015 30730023 30730031 30730040 30730058 30730066 30730074 30730082 30730090 30730104 30730112 30730155 30730163 30730171 30731003 30731011 30731020 30731038 30731046 30731054 30731062 30731070 30731089 30731097 30731100 30731119 30731127 30731135 30731143 30731151 30731160 30731178 30731186 30731194 30731208 30731216 30731224 30731232 30731240 30731259 30732000 30732018 30732026 Descrio do Procedimento Tratamento cirrgico da sindactilia complexa e /ou mltipla Tratamento cirrgico da sindactilia simples Tratamento cirrgico de gigantismo Tratamento cirrgico de linfedema ao nvel do p Tratamento cirrgico de polidactilia mltipla e/ou complexa Tratamento cirrgico de polidactilia simples Tratamento cirrgico do mal perfurante plantar MSCULOS E FACIAIS Alongamento - msculos e fascias Bipsia de msculo Desbridamento cirrgico de feridas ou extremidades Desinsero ou miotomia Disseco muscular Drenagem cirrgica do psoas Fasciotomia Fasciotomia - por compartimento Fasciotomias (descompressivas) Fasciotomias acima do punho Miorrafias Transposio muscular Leso ligamentar aguda - tratamento conservador Leses msculo tendinosas - tratamento incruento TENDES, BURSAS E SINVIAS Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirrgico Bipsias cirrgicas de tendes, bursas e sinvias Bursectomia - tratamento cirrgico Cisto sinovial - tratamento cirrgico Encurtamento de tendo - tratamento cirrgico Sinovectomia - tratamento cirrgico Tenoartroplastia para ossos do carpo Tenodese Tenlise no tnel osteofibroso Tenlise/tendonese - tratamento cirrgico Tenoplastia / enxerto de tendo - tratamento cirrgico Tenoplastia de tendo em outras regies Tenorrafia mltipla em outras regies Tenorrafia no tnel osteofibroso - mais de 2 dgitos Tenorrafia no tnel osteofibroso at 2 dgitos Tenorrafia nica em outras regies Tenossinovectomia de mo ou punho Tenossinovites estenosantes - tratamento cirrgico Tenossinovites infecciosas - drenagem Tenotomia Transposio de mais de 1 tendo - tratamento cirrgico Transposio nica de tendo Tumores de tendo ou sinovial - tratamento cirrgico Alongamento de tendes - tratamento cruento Rotura de tendo de aquiles - tratamento conservador OSSOS Curetagem ou resseco em bloco de tumor com reconstruo e enxerto vascularizado Enxerto sseo 56 US 800 550 700 800 300 150 829 350 250 250 250 175 350 317 500 500 500 300 400 246 246 200 200 250 300 350 317 800 500 700 350 550 550 550 1000 700 300 300 180 250 250 800 500 400 350 200 1247 669 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 3 3 3 3 2 1 3 2 1 1 1 1 2 2 3 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 2 3 3 2 3 2 3 4 3 3 2 2 2 1 1 1 4 2 1 2 0 4 2 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1

3 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30732034 30732042 30732085 30732093 30732107 30732115 30732123 30732131 30733006 30733014 30733022 30733030 30733049 30733057 30733065 30733073 Descrio do Procedimento Resseco da leso com cimentao e osteosntese Reviso de endoprtese Tumor sseo (resseco com substituio) Tumor sseo (resseco e artrodese) Tumor sseo (resseco e cimento) Tumor sseo (resseco e enxerto) Tumor sseo (resseco segmentar) Tumor sseo (resseco simples) PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE JOELHO Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoo de corpos livres) Osteocondroplastia estabilizao, resseco e/ou plastia # US 759 1498 1800 1030 1030 1300 317 400 Auxiliar 2 1 3 2 2 2 1 1 Filme Porte Anestsico m2 4 5 5 4 4 4 2 2 Incidncia

913 913 600 913 600 600 1000 1000 913 913

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 3 3 4 4 4 4 4 4 4

Meniscectomia - um menisco Reparo ou sutura de um menisco Reconstruo, retencionamento ou reforo do ligamento cruzado anterior ou posterior # 30733081 Fratura com reduo e/ou estabilizao da superfcie articular um compartimento # 30733090 Tratamento cirrgico da artrofibrose # 30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforo ou reconstruo do ligamento patelofemoral medial # 30734002 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE TORNOZALO 30734010 Sinovectomia total 30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal 30734037 Condroplastia (com remoo de corpos livres) 30734045 Osteocondroplastia - estabilizao, resseco e ou plastia (enxertia) # 30734053 Reconstruo, retencionamento ou reforo de ligamento 30734061 Fraturas reduo e estabilizao de cada superfcie 30735009 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE OMBRO 30735017 30735025 30735033 30735041 30735050 30735068 30735076 30735084 30735092 30736005 30736013 30736021 30736030 30736048 30736056 Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Acromioplastia Leso labral Luxao gleno-umeral Ruptura do manguito rotador Instabilidade multidirecional Resseco lateral da clavcula Tenotomia da poro longa do bceps PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE COTOVELO Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoo de corpos livres) Osteocondroplastia estabilizao, resseco e/ou plastia (enxertia) # Reconstruo, retencionamento ou reforo de ligamento # 57

600 400 675 913 600 913

1 1 1 1 2 1

4 3 3 4 3 4

400 317 500 913 913 700 850 913 500

1 1 1 1 1 1 2 1 1

4 3 4 4 4 3 3 4 4

600 913 913 913 913

1 1 1 1 2

4 4 3 4 3 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US 913 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 Incidncia

30736064 Fraturas: reduo e estabilizao para cada superfcie 30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE PUNHO E TNEL DO CARPO 30737010 Sinovectomia total 30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal 30737036 Condroplastia (com remoo de corpos livres) 30737044 Osteocondroplastia estabilizao, resseco e/ou plastia (enxertia) 30737052 Reconstruo, retencionamento ou reforo de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # 30737060 Fraturas -reduo e estabilizao de cada superfcie 30737079 Tnel do carpo descompresso 30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE COXOFEMORAL 30738016 Sinovectomia total 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoo de corpos livres 30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 30738059 Condroplastia com sutura labral 30801001 TRAQUIA 30801010 Colocao de rtose traqueal, traqueobrnquica ou brnquica, por via endoscpica (tubo de silicone ou metlico) 30801028 Colocao de prtese traqueal ou traqueobrnquica (qualquer via) 30801036 Fechamento de fstula trqueo-cutnea 30801044 Puno traqueal 30801052 Resseco carinal (traqueobrnquica) 30801060 Resseco de tumor traqueal 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 30801095 Traqueostomia 30801109 Traqueostomia com colocao de rtese traqueal ou traqueobrnquica por via cervical 30801117 Traqueostomia mediastinal 30801133 Plastia de traqueostoma 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirrgico 30801150 Troca de prtese trqueo-esofgica 30801168 Resseco de tumor traqueal por videotoracoscopia 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 30802008 BRNQUIOS 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 30802032 Colocao de molde brnquico por toracotomia 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 30803004 PULMO 30803012 Bulectomia unilateral 30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tcnica) 30803039 Cisto pulmonar congnito - tratamento cirrgico 30803047 Correo de fstula bronco-pleural (qualquer tcnica) 58

600 600 500 500 600 600 750

1 1 1 1 1 1 2

4 3 3 4 3 4 3

913 913 913 1500 1500 500

1 1 1 1 1 1

4 4 4 5 4 3

1764 367 200 1837 1498 1100 514 400 588 400 258 330 175 1498 514 400 1365 661 1102 1365 661 1000 1400 1300 1500

2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3

5 2 0 6 6 5 2 2 3 5 5 3 4 6 2 2 6 4 4 6 4 4 6 6 6 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30803055 30803063 30803071 30803080 30803098 30803101 30803110 30803128 30803136 30803144 30803152 30803160 30803179 30803187 30803195 30803209 30803217 30803225 30803233 30803241 30804000 30804019 30804027 30804035 30804043 30804051 30804060 30804086 30804094 30804108 30804116 30804124 30804132 30804140 30804159 30804167 30804175 30804183 30804191 30804205 30804213 Descrio do Procedimento Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar Embolectomia pulmonar Lobectomia por malformao pulmonar Lobectomia pulmonar Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tcnica) Pneumonectomia Pneumonectomia de totalizao Pneumorrafia Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutneo-cavitrio Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) Segmentectomia (qualquer tcnica) Tromboendarterectomia pulmonar Bulectomia unilateral por videotoracoscopia Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia Correo de fstula bronco-pleural por videotoracoscopia Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia Segmentectomia por videotoracoscopia Bipsia transcutnea de pulmo por agulha PLEURA Bipsia percutnea de pleura por agulha Descorticao pulmonar Pleurectomia Pleurodese (qualquer tcnica) Pleuroscopia Pleurostomia (aberta) Puno pleural Repleo de cavidade pleural com soluo de antibitico para tratamento de empiema Resseco de tumor da pleura localizado Retirada de dreno tubular torcico (colocado em outro servio) Tenda pleural Toracostomia com drenagem pleural fechada Tratamento operatrio da hemorragia intrapleural Descorticao pulmonar por videotoracoscopia Pleurectomia por videotoracoscopia Pleurodese por video Pleuroscopia por vdeo Resseco de tumor da pleura localizado por vdeo Tenda pleural por vdeo Tratamento operatrio da hemorragia intrapleural por vdeo US 700 977 1300 950 1177 1100 1300 661 1177 4630 1100 3047 1000 1450 1500 588 1450 1177 1100 300 200 900 900 500 600 514 150 110 900 132 592 600 404 900 900 200 1000 900 592 1029 Auxiliar 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 Filme Porte Anestsico m2 3 6 6 4 5 5 6 4 3 4 5 6 4 6 6 3 6 5 5 1 0 4 4 3 3 3 0 0 4 0 5 3 3 4 4 4 3 4 5 5 Incidncia

2 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 2

30805007 MEDIASTINO 30805015 Resseco de bcio intratorcico 30805023 Bipsia de linfonodos pr-escalnicos ou do confluente venoso 59

735 147

1 1

4 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30805031 30805040 30805074 30805082 30805090 30805104 30805112 30805120 30805139 30805147 30805155 30805163 30805171 30805180 30805198 30805201 30805210 30805228 30805236 30805244 30805252 30805260 30805279 30805287 30805295 30806003 30806011 30806020 30806038 30806054 30901006 30901014 30901022 30901030 30901049 30901057 30901065 30901073 30901081 30901090 30901103 30901111 Descrio do Procedimento Bipsia de tumor do mediastino (qualquer via) Cisto ou duplicao brnquica ou esfagica - tratamento cirrgico Ligadura de artrias brnquicas por toracotomia para controle de hemoptise Ligadura do ducto-torcico (qualquer via) Linfadenectomia mediastinal Mediastinoscopia, via cervical Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) Mediastinotomia extrapleural por via posterior Pericardiotomia com abertura pleuro-pericrdica (qualquer tcnica) Resseco de tumor de mediastino Timectomia (qualquer via) Tratamento da mediastinite (qualquer via) Vagotomia troncular teraputica por toracotomia Bipsia de tumor do mediastino por vdeo Cisto ou duplicao brnquica ou esofgica tratamento cirrgico por vdeo Ligadura de artrias brnquicas para controle de hemoptise por vdeo Ligadura de ducto-torcico por vdeo Linfadenectomia mediastinal por vdeo Mediastinoscopia, via cervical por vdeo Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vdeo Pericardiotomia com abertura pleuro-pericrdica por vdeo Resseco de tumor de mediastino por vdeo Timectomia por vdeo Tratamento da mediastinite por vdeo Retirada de corpo estranho do mediastino DIAFRAGMA Abscesso subfrnico - tratamento cirrgico Eventrao diafragmtica - tratamento cirrgico Hrnia diafragmtica - tratamento cirrgico (qualquer tcnica) Hrnia diafragmtica tratamento cirrgico por vdeo DEFEITOS CARDACOS CONGNITOS Ampliao (anel valvar, grandes vasos, trio, ventrculo) Canal arterial persistente - correo cirrgica Coarctao da aorta - correo cirrgica Confeco de bandagem da artria pulmonar Correo cirrgica da comunicao interatrial Correo cirrgica da comunicao interventricular Correo de cardiopatia congnita + cirurgia valvar Correo de cardiopatia congnita + revascularizao do miocrdio Redirecionamento do fluxo sanguneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardacos congenitos Resseco (infundbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardacos congenitos Transposies (vasos, cmaras) - em defeitos cardacos congenitos 60 US 400 950 1029 955 975 500 900 882 1177 1200 800 700 955 500 950 1029 955 975 1000 882 1177 1200 1100 700 514 801 1100 700 700 1750 1450 1450 1500 1500 2000 2472 2733 1348 1348 1685 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 2 2 5 5 4 6 3 5 5 6 6 5 4 4 3 5 5 4 6 3 5 6 6 5 4 4 4 5 6 3 6 5 5 6 6 6 7 7 6 6 6 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30902002 30902010 30902029 30902037 30902045 30902053 30903009 30903017 30903025 30903033 30903041 30904005 30904013 Descrio do Procedimento US 1348 1500 1500 2000 1500 1500 1500 2500 2733 214 1348 913 202 250 800 337 800 800 900 800 2 1 1 1 1 1 1 1 Auxiliar 3 3 2 3 3 3 3 3 3 Porte Anestsico 6 7 6 6 6 6 6 7 7 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 3 Filme m2 Incidncia

VALVOPLASTIA Ampliao do anel valvar - em valvopatias cardacas Cirurgia multivalvar - em valvopatias cardacas Comissurotomia valvar - em valvopatias cardacas Plastia valvar - em valvopatias cardacas Troca valvar - em valvopatias cardacas CORONARIOPATIAS Aneurismectomia de VE - em coronariopatias Revascularizao do miocrdio Revascularizao do miocrdio + cirurgia valvar Ventriculectomia parcial - em coronariopatias MARCA-PASSO Crdio-estimulao transesofgica (CETE), teraputica ou diagnstica 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 30904064 Implante de estimulador cardaco artificial multisstio 30904080 Instalao de marca-passo epimiocrdio temporrio 30904099 Implante de marca-passo temporrio beira do leito 30904102 Recolocao de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 30904110 Retirada do sistema (no aplicvel na troca do gerador) 30904129 Troca de gerador 30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) 30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 30904153 Remoo de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou crdio/desfibrilador implantvel com auxlio de dilatador mecnico, laser ou radiofrequncia 30905001 OUTROS PROCEDIMENTOS 30905010 Colocao de balo intra-artico 30905028 Colocao de stent na aorta sem CEC 30905036 Instalao do circuto de circulao extracorprea convencional 30905044 Instalao do circuto de circulao extracorprea em crianas de baixo peso (10 kg) 30905052 Derivao cavo-atrial 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardacos 30906008 CIRURGIA ARTERIAL 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 30906032 Aneurisma de aorta-torcica 30906040 Aneurisma de artrias viscerais 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, popltea 30906067 Aneurisma de cartida, subclvia, ilaca 30906075 Aneurismas - outros 30906083 Aneurismas torcicos ou traco-abdominais 30906113 Angioplastia transluminal transoperatria - por artria 30906121 Artria hipogstrica - unilateral - qualquer tcnica 30906130 Artria mesentrica inferior - qualquer tcnica 30906148 Artria mesentrica superior - qualquer tcnica 30906156 Artria renal bilateral revascularizao 30906164 Cateterismo da artria radial - para PAM 30906172 Correo das disseces da aorta 61

950 1244 539 977 1500 800 1600 2500 2500 1600 1000 1000 800 3047 950 1300 1100 1450 2078 150 3047

1 2 2 3 3

4 5 6 7 6 0 7 7 6 6 5 5 4 7 4 5 5 5 6 1 7 Tabela SulAmrica Sade

3 4 3 3 3 2 1 4 1 3 3 3 3 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30906180 30906199 30906202 30906210 30906229 30906237 30906245 30906253 30906261 30906270 30906288 30906296 30906300 30906318 30906326 30906334 30906342 Descrio do Procedimento Endarterectomia aorto-ilaca Endarterectomia carotdea - cada segmento arterial tratado US 1600 1450 1100 800 1600 2161 950 950 1100 950 1100 1100 950 913 975 975 2000 1450 175 950 1600 1500 975 950 2135 1662 800 1450 950 1365 1300 1450 40 100 800 950 600 950 1365 950 550 400 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 3 5 2 5 5 4 6 6 4 5 5 5 5 5 4 5 7 6 5 5 4 4 6 6 5 4 6 5 4 5 3 5 5 5 0 0 4 4 3 3 4 5 3 1 Incidncia

Endarterectomia ilaco-femoral Ligadura de cartida ou ramos Ponte aorto-bifemoral Ponte aorto-biilaca Ponte aorto-femoral - unilateral Ponte aorto-ilaca - unilateral Ponte axilo-bifemoral Ponte axilo-femoral Ponte distal Ponte fmoro popltea proximal Ponte fmoro-femoral cruzada Ponte fmoro-femoral ipsilateral Ponte subclvio bifemoral Ponte subclvio femoral Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supraarticos 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 30906377 Preparo de veia autloga para remendos vasculares 30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 30906393 Reoperao de aorta abdominal 30906407 Retirada de enxerto infectado em posio no artica 30906415 Revascularizao aorto-femoral-unilateral 30906423 Revascularizao arterial de membro superior 30906431 Tratamento cirrgico da isquemia cerebral 30906440 Tratamento cirrgico de sndrome vrtebro basilar 30906458 Tratamento cirrgico de tumor carotdeo 30906466 Tronco celaco - qualquer tcnica 30907004 CIRURGIA VENOSA 30907012 Cirurgia de restaurao venosa com pontes em cavidades 30907020 30907039 30907047 30907063 30907071 30907080 30907098 30907101 30907110 30907128 30907136 30907144 30907152 Cirurgia de restaurao venosa com pontes nos membros Cura cirrgica da impotncia coeundi venosa Cura cirrgica de hipertenso portal - qualquer tipo Escleroterapia de veias - por sesso Fulgurao de telangiectasias (por grupo) Implante de filtro de veia cava Interrupo cirrgica veia cava inferior Tratamento cirrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou lcera (um membro) Trombectomia venosa Valvuloplastia ou interposio de segmento valvulado venoso

3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 3 3 2 1 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3

1 2 1 2 3 2 1

Varizes - tratamento cirrgico de dois membros Varizes - tratamento cirrgico de um membro Varizes - resseco de colaterais com anestesia local em consultrio / ambulatrio 30908000 FSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGNITAS OU ADQUIRIDAS 30908019 Fstula aorto-cava, reno-cava ou lio-ilaca 30908027 Fstula arteriovenosa - com enxerto 62

2500 800

3 2

7 4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30908035 30908043 30908051 30908060 30908078 30908086 30908094 30908108 30909007 30909023 30909031 30909139 Descrio do Procedimento Fstula arteriovenosa cervical ou ceflica extracraniana Fstula arteriovenosa congnita - reinterveno Fstula arteriovenosa congnita - correo cirrgica radical US 1450 800 2500 1450 400 2500 800 355,56 300 200 300 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 6 2 4 3 7 6 2 7 4 2 0 0 0 Incidncia

Fstula arteriovenosa congnita para reduo de fluxo Fstula arteriovenosa direta Fstula arteriovenosa dos grandes vasos intratorcicos Fstula arteriovenosa dos membros Tromboembolectomia de fstula arteriovenosa HEMODILISE DE CURTA E LONGA PERMANNCIA Hemodilise contnua (12h) Hemodilise crnica (por sesso) Hemodepurao de casos agudos (sesso hemodilise, hemofiltrao, hemodiafiltrao isolada, plasmaferese ou hemoperfuso) - at 4 horas ou frao 30909147 Hemodepurao de casos agudos (sesso hemodilise, hemofiltrao, hemodiafiltrao isolada, plasmaferese ou hemoperfuso) - at 12 horas 30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA 30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artria renal 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artria renal 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artrias viscerais 30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, popltea 30910064 30910072 30910080 30910099 30910102 30910110 30910129 Aneurismas rotos ou trombosados de cartida, subclvia, ilaca Aneurismas rotos ou trombosados torcicos ou tracoabdominais Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial Explorao vascular em traumas de outros segmentos Explorao vascular em traumas torcicos e abdominais Leses vasculares cervicais e crvico torcicas Leses vasculares de membro inferior ou superior-unilateral

2 1 3 2

300

1672 1059 1672 1059 1059 1059 3047 800 913 1365 950 800

4 3 4 3 3 3 4 1 3 3 2 2 2 4

7 6 7 7 6 7 7 4 5 7 5 4 6 7

30910137 Leses vasculares intra-abdominais 1500 30910145 Leses vasculares traumticas intratorcicas 2500 30911001 HEMODINMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS) 30911028 Avaliao fisiolgica da gravidade de obstrues (cateter ou 355,56 guia) 30911036 Bipsia endomiocrdica 279 30911044 Cateterismo cardaco D e/ou E com ou sem 1000 cinecoronariografia / cineangiografia com avaliao de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinnica 30911052 Cateterismo cardaco D e/ou E com estudo cineangiogrfico e 842 de revascularizao cirrgica do miocrdio 30911060 Cateterismo cardaco direito com estudo angiogrfico da artria pulmonar 63 279

1 1 1

3 3 4

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30911079 30911087 Descrio do Procedimento Cateterismo cardaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiogrfico da aorta e/ou ramos traco-abdominais e/ou membros Cateterismo E e estudo cineangiogrfico da aorta e/ou seus ramos Cateterizao cardaca E por via transeptal Estudo eletrofisiolgico - mapeamento eletro-eletrnico tridimensional - do sistema de conduo com ou sem ao farmacolgica Estudo hemodinmico das cardiopatias congnitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose artica e pulmonar isoladas) Estudo hemodinmico de cardiopatias congnitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria US 592 800 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 1 4 Incidncia

30911095 30911109 30911117

279 674 592

1 1 1

4 4 3

30911125

592

30911133

279

30911141 30911150

Estudo ultra-sonogrfico intravascular Mapeamento de feixes anmalos e focos ectpicos por eletrofisiologia intracavitria, com provas 30912008 HEMODINMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS) 30912016 Ablao de circuito arritmognico por cateter de radiofreqncia 30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artria pulmonar e ramos (por vaso) 30912032 Angioplastia transluminal percutnea de mltiplos vasos, com implante de stent 30912040 Angioplastia transluminal percutnea por balo (1 vaso) 30912059 Atriosseptostomia por balo 30912067 Atriosseptostomia por lmina 30912075 Emboloterapia 30912083 Colocao de cateter intracavitrio para monitorizao hemodinmica 30912091 Implante de prtese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 30912105 Implante de stent coronrio com ou sem angioplastia por balo concomitante (1 vaso) 30912113 Infuso seletiva intravascular de enzimas trombolticas 30912121 Ocluso percutnea de "shunts" intracardacos 30912130 Ocluso percutnea de fstula e/ou conexes sistmico pulmonares 30912148 Ocluso percutnea do canal arterial 30912164 Puno transeptal com introduo de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares 30912180 Recanalizao arterial no IAM - angioplastia primria - com implante de stent com ou sem suporte circulatrio (balo intrartico) 30912199 Recanalizao mecnica do IAM (angioplastia primria com balo) 30912210 Retirada percutnea de corpos estranhos vasculares 30912237 Tratamento percutneo do aneurisma/disseco da aorta 64

640 600

1 1

4 3

600 876 1011 876 279 539 1450 202 1177 1011 818 1365 1059 1450 300 1177

2 1 2 2 1 1 2 1 1 2

5 4 4 3 4 4 5 3 3 4 0 4 3 4 3 6

2 1 2 1 2

1011 1301 2733

4 2 3 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30912245 30912253 30912261 Descrio do Procedimento US 1177 1177 708 842 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 3 2 3 2 4 1 3 Incidncia

Valvoplastia percutnea por via arterial ou venosa Valvoplastia percutnea por via transeptal Angioplastia transluminal percutnea de bifurcao e de tronco com implante de stent 30912288 Procedimento teraputico nas cardiopatias congnitas, exceto atriosseptostomia 30913004 ACESSOS VASCULARES 30913012 Implante de cateter venoso central por puno, para NPP, QT, Hemodepurao ou para infuso de soros/drogas Instalao de cateter para monitorizao hemodinmica beira do leito (Swan-Ganz) 30913047 Instalao de circuito para assistncia mecnica circulatria prolongada (toracotomia) 30913055 Manuteno de circuito para assistncia mecnica circulatria prolongada - perodo de 6 horas 30913071 Disseco de vaso umbilical com colocao de cateter 30913080 Disseco de veia em RN ou lactente 30913098 Disseco de veia com colocao cateter venoso 30913101 Implante cirrgico de cateter de longa permanncia para NPP, QT ou para Hemodepurao 30913128 Retirada cirrgica de cateter de longa permanncia para NPP, QT ou para Hemodepurao 30913144 Confeco de fstula AV para hemodilise 30913152 Retirada/desativao de fstula AV para hemodilise 30914000 CIRURGIA LINFTICA 30914019 Anastomose linfovenosa 30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirrgico 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilaca 30914051 Linfadenectomia cervical 30914060 Linfadenectomia plvica 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 30914086 Linfangioplastia 30914094 Linfedema - resseco total 30914108 Linfedema genital - resseco 30914116 Marsupializao de linfocele 30914124 Puno bipsia ganglionar 30914132 Linfedema - resseco parcial 30914140 Linfadenectomia plvica laparoscpica 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscpica 30914167 Marsupializao laparoscpica de linfocele 30915007 PERICRDIO 30915015 Correo cirrgica das arritmias 30915023 Drenagem do pericrdio 30915031 Pericardiocentese 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 30915058 Drenagem do pericrdio por vdeo 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vdeo 30916003 HIPOTERMIA 30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatria total 30917000 MIOCRDIO 30917018 Bipsia do miocrdio 30917026 Cardiomioplastia 65 30913020

150

88 977 337 150 400 150 249 230 800 800 800 800 800 200 1284 1450 800 950 800 738 50 650 2657 3395 1476 900 800 250 1300 800 1177 977 1 1 1 1 1 2

0 5 0 1 3 1 1 0 3 2 4 4 4 4 4 6 4 5 4 4 1 4 5 7 5 5 4 2 4 4 5 6

2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 2 2 2 1 2

800 2733

1 2

5 7 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 30917034 30917042 31001009 31001017 31001025 31001033 31001041 31001050 31001068 31001076 31001084 31001092 31001106 31001114 31001149 31001157 Descrio do Procedimento Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, explorao) Retirada de tumores intracardacos ESFAGO Atresia de esfago com fstula traqueal - tratamento cirrgico Atresia de esfago sem fstula (dupla estomia) - tratamento cirrgico Autotransplante com microcirurgia Esofagectomia distal com toracotomia Esofagectomia distal sem toracotomia Esofagoplastia (coloplastia) Esofagoplastia (gastroplastia) Estenose de esfago - tratamento cirrgico via torcica Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia Fstula trqueo esofgica - tratamento cirrgico via cervical Fstula trqueo esofgica - tratamento cirrgico via torcica US 1500 1500 1450 950 2038 1450 1300 1019 1019 1335 2038 950 1543 1019 2000 1500 1100 800 550 800 950 550 950 550 1450 800 2000 1500 975 1450 1019 1100 800 950 550 1068 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 4 3 4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 1 2 6 4 7 6 6 5 5 6 7 5 6 6 7 6 5 4 3 3 5 2 5 3 5 5 7 7 6 6 6 5 4 5 3 4 Incidncia

Reinterveno sobre a transio esfago gstrica Resseco do esfago cervical e/ou torcico e transplante com microcirurgia 31001165 Substituio esofgica - clon ou tubo gstrico 31001173 Tratamento cirrgico das varizes esofgicas 31001181 Tratamento cirrgico conservador do megaesofago 31001190 Tunelizao esofgica 31001203 Esofagorrafia cervical 31001211 Esofagorrafia torcica 31001220 Esofagostomia 31001238 Tratamento cirrgico do divertculo esofgico 31001246 Tratamento cirrgico do divertculo faringoesofgico 31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 31001262 Refluxo gastroesofgico - tratamento cirrgico (Hrnia de hiato) 31001270 Reconstruo do esfago cervical e torcico com transplante segmentar de intestino 31001289 Reconstruo do esfago cervical ou torcico, com transplante de intestino 31001297 Disseco do esfago torcico (qualquer tcnica) 31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 31001319 Reinterveno sobre a transio esfago gstrica por videolaparoscopia 31001327 Tratamento cirrgico das varizes esofgicas por videolaparoscopia 31001335 Tratamento cirrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 31001343 Esofagorrafia torcica por videotoracoscopia 31001351 Tratamento cirrgico do divertculo esofgico por videotoracoscopia 31001360 Refluxo gastroesofgico - tratamento cirrgico (Hrnia de hiato) por videolaparoscopia 31002005 ESTMAGO 66

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31002013 31002021 31002030 31002048 31002056 31002064 31002072 31002080 31002099 31002102 31002110 31002129 31002137 31002145 31002153 31002161 31002170 31002188 31002196 31002218 31002242 31002250 31002269 31002277 31002285 31002293 31002307 31002315 31002323 31002331 31002340 31002358 31002366 31002374 31002390 31002404 Descrio do Procedimento Colocao de banda gstrica Converso de anastomose gastrojejunal (qualquer tcnica) Degastrogastrectomia com vagotomia Degastrogastrectomia sem vagotomia Gastrostomia confeco / fechamento Gastrectomia parcial com linfadenectomia Gastrectomia parcial com vagotomia Gastrectomia parcial sem vagotomia Gastrectomia polar superior com reconstruo jejunal com toracotomia Gastrectomia polar superior com reconstruo jejunal sem toracotomia Gastrectomia total com linfadenectomia Gastrectomia total via abdominal Gastroenteroanastomose Gastrorrafia Gastrotomia com sutura de varizes Gastrotomia para retirada de CE ou leso isolada Gastrotomia para qualquer finalidade Membrana antral - tratamento cirrgico Piloroplastia Gastroplastia para obesidade mrbida - qualquer tcnica Tratamento cirrgico das varizes gstricas Vagotomia com operao de drenagem Vagotomia gstrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operao de drenagem) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gstrica proximal Colocao de banda gstrica por videolaparoscopia Converso de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia Gastrotomia para retirada de CE ou leso isolada por videolaparoscopia Piloroplastia por videolaparoscopia Gastroplastia para obesidade mrbida por videolaparoscopia US 760 800 1300 1300 400 900 800 800 1358 1290 900 1300 550 400 1291 356 550 712 550 1437 978 800 883 800 760 800 900 800 800 900 1300 550 356 550 1087 800 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 5 2 4 4 6 3 4 4 4 6 6 6 5 3 3 4 4 3 4 3 6 5 3 5 4 5 4 4 4 4 6 5 3 4 3 6 3 Incidncia

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2

Vagotomia gstrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operao de drenagem) por videolaparoscopia 31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gstrica proximal por videolaparoscopia 31003001 INTESTINOS 31003010 Amputao abdmino-perineal do reto (completa) 67

800

1450

5 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31003028 31003036 31003044 31003052 31003060 31003079 31003087 31003095 31003109 31003117 31003125 31003133 31003141 31003150 31003168 31003176 31003184 31003192 31003206 31003214 31003230 31003249 31003257 31003265 31003273 31003281 31003290 31003303 31003311 31003320 31003338 31003346 31003354 31003362 31003370 31003389 31003397 31003427 31003435 31003451 31003460 31003478 31003486 31003494 31003508 31003516 31003524 31003532 31003540 31003559 Descrio do Procedimento Amputao do reto por procidncia Anomalia anorretal - correo via sagital posterior Anomalia anorretal - tratamento cirrgico via abdminoperineal Anomalia anorretal - tratamento cirrgico via perineal Anorretomiomectomia Apendicectomia Apple-Peel - tratamento cirrgico Atresia de clon - tratamento cirrgico Atresia de duodeno - tratamento cirrgico Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirrgico Atresia jejunal proximal - tratamento cirrgico Cirurgia de abaixamento (qualquer tcnica) Cirurgia de acesso posterior Cisto mesentrico - tratamento cirrgico Colectomia parcial com colostomia Colectomia parcial sem colostomia Colectomia total com leo-reto-anastomose Colectomia total com ileostomia Colocao de sonda enteral Colostomia ou enterostomia Colotomia e colorrafia Distoro de volvo por laparotomia Distoro de volvo por via endoscpica Divertculo de Meckel - exrese Duplicao do tubo digestivo - tratamento cirrgico Enterectomia segmentar Entero-anastomose (qualquer segmento) Enterocolite necrotizante - tratamento cirrgico Enteropexia (qualquer segmento) Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou resseco) Esporo retal - resseco Esvaziamento plvico anterior ou posterior - procedimento cirrgico Esvaziamento plvico total - procedimento cirurgico Fecaloma - remoo manual Fechamento de colostomia ou enterostomia Fixao do reto por via abdominal leo meconial - tratamento cirrgico Invaginao intestinal - resseco Invaginao intestinal sem resseco - tratamento cirrgico M-rotao intestinal - tratamento cirrgico Megaclon congnito - tratamento cirrgico Membrana duodenal - tratamento cirrgico Pncreas anular - tratamento cirrgico Perfurao duodenal ou delgado - tratamento cirrgico Piloromiotomia Procidncia do reto - reduo manual Proctocolectomia total Proctocolectomia total com reservatrio ileal Resseco total de intestino delgado Retossigmoidectomia abdominal 68 US 800 1603 1300 800 360 440 1202 950 700 700 800 1800 1223 712 975 800 1450 950 100 550 652 550 180 600 900 846 700 1200 550 550 400 1300 1800 200 550 550 950 650 550 700 1300 1157 623 979 550 130 1300 2445 700 950 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 2 2 5 2 5 4 2 3 3 4 4 4 4 6 6 4 6 4 5 5 0 3 4 3 0 4 4 4 3 5 3 3 4 4 6 0 3 3 4 5 3 4 5 4 4 4 3 0 5 6 4 4 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

2 1 1 2 2 1 1 1 3 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 3 3 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 3 2 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31003567 31003575 31003583 31003591 31003605 31003613 31003621 31003630 31003648 31003656 31003664 31003672 31003680 31003699 31003702 31003710 31003729 31003737 31003745 31003753 Descrio do Procedimento Tumor anorretal - resseco endo-anal Amputao abdmino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia Apendicectomia por videolaparoscopia Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia Cisto mesentrico - tratamento cirrgico por videolaparoscopia Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia Colectomia total com leo-reto-anastomose por videolaparoscopia Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia Distoro de volvo por videolaparoscopia Divertculo de Meckel - exrese por videolaparoscopia Enterectomia segmentar por videolaparoscopia Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia Esvaziamento plvico anterior ou posterior por videolaparoscopia Esvaziamento plvico total por videolaparoscopia Fixao do reto por via abdominal por videolaparoscopia Megaclon congnito - tratamento cirrgico por videolaparoscopia Pncreas anular - tratamento cirrgico por videolaparoscopia US 300 1450 440 1800 712 975 913 1450 950 550 600 846 700 550 975 1800 550 1300 700 979 550 2445 1300 950 180 300 180 150 250 100 550 300 300 250 550 400 592 300 592 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 1 2 5 3 6 4 6 5 5 5 3 4 4 3 3 5 6 3 5 4 4 3 6 5 4 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 3 1 1 1 1 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 3 1 2 1 1 1 2 2 2

Perfurao duodenal ou delgado - tratamento cirrgico por videolaparoscopia 31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 31003770 Proctocolectomia total com reservatrio ileal por videolaparoscopia 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 31004008 NUS 31004016 Abscesso anorretal - drenagem 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 31004032 Cerclagem anal 31004040 Corpo estranho do reto - retirada 31004059 Criptectomia (nica ou mltipla) 31004067 Dilatao digital ou instrumental do nus e/ou do reto 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tcnica) 31004083 Estenose anal - tratamento cirrgico (qualquer tcnica) 31004091 Exciso de plicoma 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 31004113 Fstula reto-vaginal e fstula anal em ferradura - tratamento cirrgico via perineal 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 31004148 Fistulectomia anal em um tempo 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 69

1 1 1 1 1 1 1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31004164 31004180 31004199 31004202 31004210 31004229 31004237 31004245 31004253 31004261 31004270 Descrio do Procedimento Fistulectomia perineal Hemorridas - ligadura elstica (por sesso) Hemorridas - tratamento esclerosante (por sesso) Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Lacerao anorretal - tratamento cirrgico por via perineal US 445 100 100 400 400 180 250 427 356 400 1300 1177 175 150 250 400 550 622,22 2445 1450 170 180 700 1300 800 800 550 950 550 950 1100 800 800 196 2671 1291 1157 700 800 800 258 550 1386 1800 1800 950 349 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 2 0 0 1 1 2 0 1 2 2 3 5 6 2 0 1 2 3 3 6 6 3 0 3 5 4 4 3 5 3 5 5 4 4 4 6 6 5 3 3 4 3 4 6 5 6 4 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Leso anal - eletrocauterizao Papilectomia (nica ou mltipla) Plipo retal - resseco endoanal Prolapso retal - esclerose (por sesso) Prolapso retal - tratamento cirrgico Reconstituio de esfincter anal por plstica muscular (qualquer tcnica) 31004288 Reconstruo total anoperineal 31004300 Tratamento cirrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) 31004318 Trombose hemorroidria - exrese 31004326 Prurido anal - tratamento cirrgico 31004334 Esfincterotomia 31005004 FGADOS E VIAS BILIARES 31005012 Abscesso heptico - drenagem cirrgica 31005020 Alcoolizao percutnea dirigida de tumor heptico 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-heptica 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirrgico 31005063 Bipsia heptica por laparotomia (at 3 fragmentos) 31005071 Bipsia heptica transparietal (at 3 fragmentos) 31005080 Laparotomia para implantao cirrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 31005098 Cisto de coldoco - tratamento cirrgico 31005101 Colecistectomia com colangiografia 31005110 Colecistectomia com fstula biliodigestiva 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 31005136 Colecistojejunostomia 31005144 Colecistostomia 31005152 Coldoco ou heptico-jejunostomia (qualquer tcnica) 31005160 Coldoco ou hepaticoplastia 31005179 Coldoco-duodenostomia 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 31005195 Coledocoscopia intra-operatria 31005209 Derivao porto sistmica 31005217 Desconexo zigos - portal com esplenectomia 31005225 Desconexo zigos - portal sem esplenectomia 31005233 Desvascularizao heptica 31005241 Drenagem biliar trans-heptica 31005250 Enucleao de metstases hepticas 31005268 Enucleao de metstases, por metstase 31005276 Hepatorrafia 31005284 Hepatorrafia complexa com leso de estruturas vasculares biliares 31005292 Lobectomia heptica direita 31005306 Lobectomia heptica esquerda 31005314 Papilotomia transduodenal 31005322 Puno heptica para drenagem de abscessos 70

1 1 1 2 1 1

1 1 1 1 3 2

2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31005357 31005365 31005373 31005381 31005390 31005403 31005420 31005438 31005446 31005454 31005462 31005470 31005489 31005497 31005500 31005519 31005527 31005535 31005543 31005551 31005560 31005578 31005586 31005594 31005608 31005616 31005624 31005632 31005659 31005667 31005675 31005683 Descrio do Procedimento Resseco de cisto heptico com hepatectomia Resseco de cisto heptico sem hepatectomia Resseco de tumor de vescula ou da via biliar com hepatectomia Resseco de tumor de vescula ou da via biliar sem hepatectomia Segmentectomia heptica Sequestrectomia heptica Tratamento cirrgico de estenose cicatricial das vias biliares Trissegmentectomias Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia Abscesso heptico - drenagem cirrgica por videolaparoscopia Alcoolizao percutnea dirigida de tumor heptico por videolaparoscopia Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia Colecistectomia com fstula biliodigestiva por videolaparoscopia Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia Colecistojejunostomia por videolaparoscopia Colecistostomia por videolaparoscopia Coldoco ou heptico-jejunostomia por videolaparoscopia Coldoco-duodenostomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia Desconexo zigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia Desconexo zigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia Enucleao de metstase hepticas por videolaparoscopia Hepatorrafia complexa com leso de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia Hepatorrafia por videolaparoscopia Lobectomia heptica direita por videolaparoscopia Lobectomia heptica esquerda por videolaparoscopia Puno heptica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia Resseco de cisto heptico com hepatectomia por videolaparoscopia Resseco de cisto heptico sem hepatectomia por videolaparoscopia Bipsia heptica por videolaparoscopia Bipsia heptica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) US 1426 800 2445 2038 1000 869 2445 2000 800 550 622,22 800 800 550 950 550 800 800 800 800 1291 1157 258 1386 550 1800 1800 349 1426 800 250 250 250 747 1 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 6 2 5 3 6 3 2 2 3 3 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 3 3 5 5 6 6 6 4 3 5 4 4 3 5 3 4 4 4 4 6 5 5 6 4 6 6 0 6 5 5 3 0 5 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

2 2 1

31005691 Bipsia heptica transparietal (acima de 3 fragmentos) 31006000 PNCREAS 31006019 Bipsia de pncreas por laparotomia 71

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31006027 31006035 31006043 31006051 31006060 31006078 31006086 31006094 31006108 31006116 31006124 31006132 31006159 31006167 31006175 Descrio do Procedimento Bipsia de pncreas por puno dirigida Enucleao de tumores pancreticos Hipoglicemia - tratamento cirrgico (pancreatotomia parcial ou total) Pancreatectomia corpo caudal com preservao do bao Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Pancreato-enterostomia Pancreatorrafia Pseudocisto pncreas - drenagem externa (qualquer tcnica) Pseudocisto pncreas - drenagem interna (qualquer tcnica) Cisto pancretico - cistojejunoanastomose - tratamento cirrgico Cisto pancretico - gastroanastomose - tratamento cirrgico Bipsia de pncreas por videolaparoscopia Enucleao de tumores pancreticos por videolaparoscopia US 815 747 1500 1200 800 1450 800 550 1157 979 759 759 747 747 592 759 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 3 2 5 2 6 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 5 4 6 3 3 3 4 3 3 5 5 3 3 Incidncia

Pseudocisto pncreas - drenagem externa por videolaparoscopia 31006183 Pseudocisto pncreas - drenagem interna por videolaparoscopia 31007007 BAO 31007015 Bipsia esplnica 31007023 Esplenectomia parcial 31007031 Esplenectomia total 31007040 Esplenorrafia 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 31008003 PERITNIO 31008011 Dilise peritoneal intermitente - agudo ou crnico (por sesso) 31008020 31008038 31008046 31008054 31008062 31008070 31008097 31008100 31008119 31009000 31009018 31009026 31009042 31009050 Dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) 9 dias treinamento Dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) por ms/paciente Dilise peritoneal automtica (APD) - tratamento (agudo ou crnico) Epiploplastia Implante de cateter peritoneal Instalao de cateter Tenckhoff Retirada de cateter Tenckhoff Epiploplastia por videolaparoscopia Dilise peritoneal automtica por ms (agudo ou crnico) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Abscesso perineal - drenagem cirrgica Bipsia de parede abdominal Cisto sacro-coccgeo - tratamento cirrgico Distase dos retos-abdominais - tratamento cirrgico 72

150 700 700 550 1059 669 550 300 600 1800 230 408 400 230 400 592 480

1 1 2 1 1 1 1

1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

3 0 2 0 3 0

490 120 400 400

1 1 1

2 0 2 2 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31009069 31009077 31009085 31009093 31009107 31009115 31009123 31009131 31009140 31009158 31009166 31009174 Descrio do Procedimento Hrnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirrgico Herniorrafia com resseco intestinal - estrangulada Herniorrafia crural - unilateral Herniorrafia epigstrica Herniorrafia incisional Herniorrafia inguinal - unilateral Herniorrafia inguinal no RN ou lactente Herniorrafia lombar Herniorrafia recidivante Herniorrafia sem resseco intestinal encarcerada Herniorrafia umbilical Laparotomia exploradora, ou para bipsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberao de bridas em vigncia de ocluso Neuroblastoma abdominal - exrese Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prtese - tratamento cirrgico Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirrgico Paracentese abdominal Reconstruo da parede abdominal com retalho muscular ou miocutneo Reparao de outras hrnias (inclui herniorrafia muscular) US 700 700 400 550 550 400 400 550 550 550 550 550 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 4 2 2 3 2 3 3 3 3 2 3 Incidncia

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

31009204 31009220 31009239 31009247 31009255 31009263 31009271 31009280

1200 1100 950 120 2000 550 400 550 550 950 700 700 550 700

2 2 1

5 5 3 0 5 2 2 2 3 4 4 4 3 3

2 1 1 1 1 2 1 1 1 1

Resseco de cisto ou fstula de raco Resseco de cisto ou fstula ou restos do ducto onfalomesentrico 31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscncia total ou eviscerao) 31009301 Teratoma sacro-coccgeo - exrese 31009310 Herniorrafia com resseco intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia 31009336 Herniorrafia inguinal unilateral por videolaparoscopia 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 31009352 Laparotomia exploradora, ou para bipsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberao de bridas em vigncia de ocluso por videolaparoscopia 31009360 Herniorrafia inguinal em criana - unilateral 31101003 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirrgica 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutnea 31101038 Adrenalectomia unilateral 31101046 Angioplastia renal unilateral a cu aberto 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 31101062 Autotransplante renal unilateral 31101070 Bipsia renal cirrgica unilateral 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutnea - por cisto 31101097 Endopielotomia percutnea unilateral 31101100 Estenose de juno pieloureteral - tratamento cirrgico 31101119 Fstula pielo-cutnea - tratamento cirrgico 31101127 Lombotomia exploradora 31101135 Marsupializao de cistos renais unilateral 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 73

400 400 236 1000 1329 1329 2584 300 177 1292 950 700 550 550 950

1 1 1 3 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2

2 2 4 5 5 4 7 2 0 5 4 3 3 3 5 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31101160 31101178 31101186 31101194 31101208 31101216 31101224 31101232 31101240 31101259 31101275 31101283 31101291 31101305 31101313 31101321 31101330 31101348 31101356 31101364 31101372 31101380 31101399 31101402 31101410 31101429 31101437 31101445 31101453 31101461 31101470 31101488 31101496 31101500 31101518 31101526 31101534 31101542 Descrio do Procedimento Nefrectomia parcial unilateral Nefrectomia parcial unilateral extracorprea Nefrectomia radical unilateral Nefrectomia total unilateral Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral Nefrolitotomia anatrfica unilateral Nefrolitotomia percutnea unilateral Nefrolitotomia simples unilateral Nefrolitotripsia extracorprea - 1 sesso Nefrolitotripsia extracorprea - reaplicaes (at 3 meses) Nefrolitotripsia percutnea unilateral (MEC., E.H., ou US) Nefropexia unilateral Nefrorrafia (trauma) unilateral Nefrostomia a cu aberto unilateral Nefrostomia percutnea unilateral Nefroureterectomia com resseco vesical unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrfica unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral Pielolitotomia unilateral Pieloplastia Pielostomia unilateral Pielotomia exploradora unilateral Puno aspirativa renal para diagnstico de rejeio (ato mdico) Puno bipsia renal percutnea Revascularizao renal - qualquer tcnica Sinfisiotomia (rim em ferradura) Transuretero anastomose Tratamento cirrgico da fstula pielo-intestinal Tumor renal - enucleao unilateral Tumor Wilms - tratamento cirrgico Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exrese US 950 2214 1417 800 1200 1100 1845 700 1200 400 2214 550 700 550 300 1200 1100 950 700 950 550 800 200 200 1300 800 1157 800 800 1200 1100 1200 550 300 550 950 700 1200 800 950 2214 800 700 300 300 130 554 738 1033 Auxiliar 2 3 2 2 2 2 1 1 Filme Porte Anestsico m2 4 5 5 4 5 5 5 4 4 4 6 3 4 3 1 5 5 4 3 3 3 3 0 1 5 4 4 4 4 6 5 7 3 2 3 3 3 5 6 4 6 4 6 1 1 0 3 3 4 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1

Adrenalectomia laparoscpica unilateral Marsupializao laparoscpica de cisto renal unilateral Bipsia renal laparoscpica unilateral Nefropexia laparoscpica unilateral Pieloplastia laparoscpica unilateral Pielolitotomia laparoscpica unilateral Nefroureterectomia com resseco vesical laparoscpica unilateral 31101550 Nefrectomia radical laparoscpica unilateral 31101569 Nefrectomia parcial laparoscpica unilateral 31101577 Nefrolitotripsia percutnea unilateral a laser 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirrgico 31102000 URETER 31102018 Bipsia cirrgica de ureter unilateral 31102026 Bipsia endoscpica de ureter unilateral 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 31102042 Colocao cirrgica de duplo J unilateral 31102050 Colocao cistoscpica de duplo J unilateral 31102069 Colocao nefroscpica de duplo J unilateral 74

1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31102077 31102085 31102093 31102107 31102115 31102123 31102131 31102174 31102182 31102204 31102220 31102239 31102247 31102255 31102263 31102271 31102280 31102298 31102301 31102310 31102328 31102344 31102352 31102360 31102379 31102409 31102417 31102425 31102433 31102441 31102450 31102468 31102476 31102492 31102506 31102514 31102522 31102530 31102549 31102557 31102565 31102573 31102581 31103006 31103014 31103022 31103030 31103049 31103057 31103065 31103073 Descrio do Procedimento Colocao ureteroscpica de duplo J - unilateral Dilatao endoscpica unilateral Duplicao pieloureteral - tratamento cirrgico Fstula uretero-cutnea unilateral (tratamento cirrgico) Fstula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirrgico) Fstula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirrgico) Meatotomia endoscpica unilateral Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada Retirada endoscpica de clculo de ureter - unilateral Transureterostomia Ureterectomia unilateral Ureterocele unilateral - resseco a cu aberto Ureteroceles - tratamento endoscpico Ureteroileocistostomia unilateral Ureteroileostomia cutnea unilateral Ureterlise unilateral Ureterolitotomia unilateral Ureterolitotripsia extracorprea - 1 sesso Ureterolitotripsia extracorprea - reaplicaes (at 3 meses) Ureteroplastia unilateral Ureterorrenolitotomia unilateral Ureterorrenolitotripsia flexvel unilateral Ureterorrenolitotripsia rgida unilateral Ureterossigmoidoplastia unilateral Ureterossigmoidostomia unilateral Ureterostomia cutnea unilateral Ureterotomia interna percutnea unilateral Ureterotomia interna ureteroscpica flexvel unilateral Ureterotomia interna ureteroscpica rgida unilateral Ureteroureterocistoneostomia Ureteroureterostomia unilateral Ureterolitotomia laparoscpica unilateral Ureterlise laparoscpica unilateral Ureteroureterostomia laparoscpica unilateral Ureteroplastia laparoscpica unilateral Correo laparoscpica de refluxo vesico-ureteral unilateral Reimplante uretero-vesical laparoscpico unilateral Reimplante ureterointestinal laparoscpico unilateral Ureterorrenolitotripsia rgida unilateral a laser Ureteroenterostomia cutnea - unilateral Ureterolitotripsia transureteroscpica BEXIGA Ampliao vesical Bexiga psica - tratamento cirrgico Bipsia endoscpica de bexiga (inclui cistoscopia) Bipsia vesical a cu aberto Clculo vesical - extrao endoscpica Cistectomia parcial Cistectomia radical (inclui prstata ou tero) 75 US 960 250 1200 550 800 700 300 997 846 913 700 1300 700 300 300 950 950 620 700 1100 400 950 1661 2200 2030 1033 1033 550 1292 1181 300 1100 950 700 1476 950 950 1329 664 997 2030 950 2200 1157 709 300 300 300 700 1600 Auxiliar 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 Filme Porte Anestsico m2 4 1 5 3 3 3 1 4 4 5 3 4 2 3 2 4 4 4 3 5 4 4 5 5 6 5 5 3 4 4 4 5 4 5 5 4 5 5 4 5 6 4 5 5 3 1 2 3 5 6 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2

1 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31103081 31103090 31103103 31103111 31103138 31103146 31103154 31103162 31103170 31103189 31103197 31103200 31103219 31103227 31103235 31103243 31103251 31103260 31103278 31103286 31103294 31103308 31103316 31103324 31103332 31103340 31103359 31103367 31103375 31103383 31103391 31103405 31103413 31103430 31103448 31103456 31103464 31103472 31103480 31103499 31103502 31103510 31103529 31103537 31103545 31103553 31103561 31103570 31103588 31104002 31104010 Descrio do Procedimento Cistectomia total Cistolitotomia Cistolitotripsia extracorprea - 1 sesso Cistolitotripsia extracorprea - reaplicaes (at 3 meses) Cistolitotripsia percutnea (U.S., E.H., E.C.) Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) Cistoplastia redutora Cistorrafia (trauma) Cistostomia cirrgica Cistostomia com procedimento endoscpico Cistostomia por puno com trocater Colo de divertculo - resseco endoscpica Colo vesical - resseco endoscpica Corpo estranho - extrao cirrgica Corpo estranho - extrao endoscpica Diverticulectomia vesical Enterocistoplastia (ampliao vesical) Extrofia em cloaca - tratamento cirrgico Extrofia vesical - tratamento cirrgico Fstula vsico-cutnea - tratamento cirrgico Fstula vsico-entrica - tratamento cirrgico Fstula vsico-retal - tratamento cirrgico Fstula vsico-uterina - tratamento cirrgico Fstula vsico-vaginal - tratamento cirrgico Incontinncia urinria - "sling" vaginal ou abdominal Incontinncia urinria - suspenso endoscpica de colo Incontinncia urinria - tratamento cirrgico supra-pbico Incontinncia urinria - tratamento endoscpico (injeo) Incontinncia urinria com colpoplastia anterior - tratamento cirrgico (com ou sem uso de prtese) Plipos vesicais - resseco cirrgica Plipos vesicais - resseco endoscpica Puno e aspirao vesical Reimplante uretero-vesical Boari Reteno por cogulo - aspirao vesical Tumor vesical - fotocoagulao a laser Tumor vesical - resseco endoscpica Vesicostomia cutnea Retirada endoscpica de duplo J Neobexiga cutnea continente Neobexiga retal continente Neobexiga uretral continente Correo laparoscpica de incontinncia urinria Cistectomia parcial laparoscpica Cistectomia radical laparoscpica (inclui prstata ou tero) Neobexiga laparoscpica Diverticulectomia vesical laparoscpica Cistolitotripsia a laser Colo vesical - resseco cirrgica Tumor vesical, resseco a cu aberto URETRA Abscesso periuretral - tratamento cirrgico 76 US 1100 400 850 700 886 1107 550 400 300 712 150 550 700 300 300 550 1300 2000 1300 550 950 1100 700 800 923 738 950 620 592 550 550 100 1107 80 923 950 800 592 2214 1300 2214 950 700 1300 1300 550 2000 700 700 120 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 4 1 2 4 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 3 2 3 1 1 2 2 1 1 1 1 4 4 2 2 5 3 0 2 3 1 2 3 5 6 5 2 4 4 4 4 5 4 4 4 4 3 2 0 5 1 4 4 4 2 7 5 7 4 3 5 5 3 3 3 3 1 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31104029 31104037 31104045 31104053 31104061 31104070 31104088 31104096 31104100 31104118 Descrio do Procedimento US 300 300 300 400 300 400 550 1100 800 950 175 300 120 1100 150 700 700 700 950 300 400 443 443 300 300 Auxiliar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 Filme Porte Anestsico m2 1 2 1 2 2 2 2 4 4 4 3 2 1 4 1 3 3 2 2 1 1 3 3 1 1 Incidncia

Bipsia endoscpica de uretra Corpo estranho ou clculo - extrao cirrgica Corpo estranho ou clculo - extrao endoscpica Divertculo uretral - tratamento cirrgico Eletrocoagulao endoscpica Esfincterotomia Fstula uretro-cutnea - correo cirrgica Fstula uretro-retal - correo cirrgica Fstula uretro-vaginal - correo cirrgica Incontinncia urinria masculina - tratamento cirrgico (exclui implante de esfincter artificial) 31104126 Injees periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 31104134 Meatoplastia (retalho cutneo) 31104142 Meatotomia uretral 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 31104169 Resseco de carncula 31104177 Resseco de vlvula uretral posterior 31104185 Tumor uretral - exciso 31104193 Uretroplastia anterior 31104207 Uretroplastia posterior 31104215 Uretrostomia 31104223 Uretrotomia interna 31104231 Uretrotomia interna com prtese endouretral 31104240 Uretrectomia total 31104258 Resseco de corda da uretra 31104266 Uretrotomia externa para retirada de clculo ou corpo estranho 31201008 PRSTATA E VESCULAS SEMINAIS 31201024 Abscesso de prstata - drenagem 31201032 Bipsia prosttica - at 8 fragmentos 31201040 Bipsia prosttica - mais de 8 fragmentos 31201059 Eletrovaporizao de prstata 31201067 Hemorragia da loja prosttica - evacuao e irrigao 31201075 Hemorragia da loja prosttica - reviso endoscpica 31201091 Hipertrofia prosttica - implante de prtese 31201105 Hipertrofia prosttica - tratamento por dilatao 31201113 Prostatavesiculectomia radical 31201121 Prostatectomia a cu aberto 31201130 Resseco endoscpica da prstata 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscpica 31201156 Exrese laparoscpica de cisto de vescula seminal unilateral Hipertrofia prosttica - tratamento por diatemia ESCROTO Bipsia escrotal Drenagem de abscesso Elefantase peno-escrotal - tratamento cirrgico Exrese de cisto escrotal Plstica escrotal Reconstruo da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estgio 31202071 Resseco parcial da bolsa escrotal 31203000 TESTCULO 77 31201164 31202004 31202012 31202020 31202039 31202047 31202055 31202063

550 300 175 1107 487 709 295 177 1450 950 1100 1450 250 120 80 150 550 150 900 900 400

1 1 1 1 1 2 2 1 2 1

2 1 2 5 4 4 3 3 6 4 5 6 5 3 0 0 4 1 3 4 2 Tabela SulAmrica Sade

2 1 2 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31203019 31203027 31203035 31203043 31203051 31203060 31203078 31203086 31203094 31203108 31203116 31203124 31203132 31203140 31203159 31204007 31204015 31204023 31204031 31204040 31204058 31204066 31205003 31205011 31205020 31205046 31205054 Descrio do Procedimento US 1600 150 490 250 150 550 300 100 700 700 1000 300 550 300 738 120 120 400 700 1107 250 300 300 200 700 700 150 550 700 100 700 120 950 700 950 550 300 900 700 759 700 950 829 154 846 800 Auxiliar 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Filme Porte Anestsico m2 6 1 3 2 2 3 2 0 3 3 5 2 3 4 4 1 0 2 3 5 1 1 1 1 5 0 1 2 4 0 3 0 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 5 2 4 4 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Autotransplante de um testculo Bipsia unilateral de testculo Escroto agudo - explorao cirrgica Hidrocele unilateral - correo cirrgica Implante de prtese testicular unilateral Orquidopexia unilateral Orquiectomia unilateral Puno da vaginal Reparao plstica (trauma) Toro de testculo - cura cirrgica Tumor de testculo - resseco Varicocele unilateral - correo cirrgica Orquidopexia laparoscpica unilateral Orquiectomia intra-abdominal laparoscpica unilateral Correo laparoscpica de varicocele unilateral EPIDDIMO Bipsia de epiddimo Drenagem de abscesso Epididimectomia unilateral Epididimovasoplastia unilateral Epididimovasoplastia unilateral microcirrgica Exrese de cisto unilateral CORDO ESPERMTICO Espermatocelectomia unilateral Explorao cirrgica do deferente unilateral Vasectomia unilateral Vaso-vasostomia microcirrgica unilateral (recanalizao dos ductos deferentes) 31205070 Cirurgia esterelizadora masculina 31205089 Vasostomia 31206000 PNIS 31206018 Amputao parcial 31206026 Amputao total 31206034 Bipsia peniana 31206042 Doena de Peyronie - tratamento cirrgico 31206050 Eletrocoagulao de leses cutneas 31206069 Emasculao 31206077 Epispadia - reconstruo por etapa 31206085 Epispadia com incontinncia - tratamento cirrgico 31206093 Fratura de pnis - tratamento cirrgico 31206107 Hipospadia - por estgio - tratamento cirrgico 31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirrgico 31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirrgico 31206131 Implante de prtese inflvel 31206140 Implante de prtese semi-rgida (exclui prteses inflveis) 31206158 31206166 31206174 31206182 31206190 Neofaloplastia - por estgio Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstruo uretral - por estgio Parafimose - reduo manual ou cirrgica Pnis curvo congnito - tratamento cirrgico Plstica - retalho cutneo distncia 78

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2

1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31206204 31206212 31206220 31206239 31206247 31206255 31206263 31301002 31301010 31301029 31301037 Descrio do Procedimento US 550 120 250 700 1500 1500 1400 200 100 74 Auxiliar 1 1 1 1 2 3 2 1 Filme Porte Anestsico m2 2 1 2 3 6 6 6 1 0 0 Incidncia

Plstica de corpo cavernoso Plstica do freio blano-prepucial Postectomia Priapismo - tratamento cirrgico Reconstruo de pnis com enxerto - plstica total Reimplante do pnis Revascularizao peniana VULVA Bartolinectomia unilateral Bipsia de vulva Cauterizao qumica, ou eletrocauterizao, ou criocauterizao de leses da vulva (por grupo de at 5 leses) 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 31301053 Clitoroplastia 31301061 Exciso radical local da vulva 31301070 Exrese de glndula de Skene 31301088 Exrese de leso da vulva e/ou do perneo (por grupo de at 5 leses) 31301096 Hipertrofia dos pequenos lbios - correo cirrgica 31301100 Inciso e drenagem da glndula de Bartholin ou Skene 31301118 Marsupializao da glndula de Bartholin 31301126 Vulvectomia ampliada 31301134 Vulvectomia simples 31302009 VAGINA 31302017 Bipsia de vagina 31302025 Colpectomia 31302033 Colpocleise (Lefort) 31302041 Colpoplastia anterior 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseco de septo ou ressutura de parede vaginal 31302076 Colpotomia ou culdocentese 31302084 Exrese de cisto vaginal 31302092 Extrao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 31302106 31302114 31302122 31302130 Fstula ginecolgica - tratamento cirrgico Himenotomia Neovagina (clon, delgado, tubo de pele) Cauterizao qumica, ou eletrocauterizao, ou criocauterizao de leses da vagina (por grupo de at 5 leses) 31303005 TERO 31303013 Aspirao manual intra-uterina (AMIU) 31303021 Bipsia do colo uterino 31303030 Bipsia do endomtrio 31303056 Curetagem ginecolgica semitica e/ou teraputica com ou sem dilatao de colo uterino 31303064 Dilatao do colo uterino 31303072 Exciso de plipo cervical 31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) 31303102 Histerectomia total (qualquer via) 79

250 700 759 150 150 150 100 150 1450 550 100 800 300 400 400 400 250 150 150 800 150 712 74

1 1 2 1

1 4 4 1 0 1 0 1 4 3 0 3 2 2 2 3 1 1 1 4 1 5 0

1 1 2 2

2 2 2 2 2 2 1 1 2 2

209 120 120 200 150 121 913 800

2 0 0 1 1 1 3 4 Tabela SulAmrica Sade

1 2 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31303110 Descrio do Procedimento US 1450 950 711 550 300 1177 300 400 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 3 5 2 2 2 2 1 1 4 3 3 2 3 3 4 Incidncia

Histerectomia total ampliada - qualquer via - (no inclui a linfadenectomia plvica) 31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra tcnica) 31303145 Miomectomia uterina 31303153 Traquelectomia - amputao, conizao - (com ou sem cirurgia de alta frequncia / CAF) 31303161 Traquelectomia radical 31303170 Histeroscopia cirrgica p/ bipsia dirigida, lise de sinquias, retirada de corpo estranho 31303188 Histeroscopia com ressectoscpio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e resseco de sinquias 31303196 Cauterizao qumica, ou eletrocauterizao, ou criocauterizao de leses de colo uterino (por sesso) 31303200 Histerectomia subtotal laparoscpica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) 31303218 Histerectomia total laparoscpica 31303226 Histerectomia total laparoscpica ampliada 31303234 Histerectomia total laparoscpica com anexectomia uni ou bilateral 31303242 Metroplastia laparoscpica 31303250 Miomectomia uterina laparoscpica 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) no hormonal 31303285 Histerectomia puerperal 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 31304001 TUBAS 31304010 Laqueadura tubria 31304028 Neossalpingostomia distal 31304036 Recanalizao tubria (qualquer tcnica), uni ou bilateral (com microscpio ou lupa) 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 31304052 Laqueadura tubria laparoscpica 31304060 Neossalpingostomia distal laparoscpica 31304079 Recanalizao tubria laparoscpica uni ou bilateral 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscpica 31305008 OVRIOS 31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 31305024 31305032 Translocao de ovrios Ooforectomia laparoscpica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 31306004 PERNEO 31306012 Correo de defeito lateral 31306020 Correo de enterocele 31306039 Correo de rotura perineal de III grau (com leso do esfincter) e reconstituio por plstica - qualquer tcnica 31306047 31306055 31306063 31306071 Perineorrafia (no obsttrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia Reconstruo perineal com retalhos miocutneos Resseco de tumor do septo reto-vaginal Seio urogenital - plstica 80

100 700 800 1450 950 711 550 150 800 150 500 500 950 500 500 500 950 850 500 500 500 2 2 3 2 2 2 2

0 3 4 5 4 4 3 1 4 1 3 3 4 3 3 5 4 4 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

913 913 700

2 2 2

3 3 2

300 829 913 712

1 1 2 2

1 4 3 4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US 1553 300 Auxiliar 2 2 Porte Anestsico 4 3 Filme m2 Incidncia

31307000 CAVIDADE E PAREDES PLVICAS 31307019 Cncer de ovrio (Debulking) 31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolpso de cpula vaginal (fixao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer tcnica 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirrgico 31307051 Epiploplastia ou aplicao de membranas antiaderentes 31307060 Laparoscopia ginecolgica com ou sem bipsia (inclui a cromotubagem) 31307078 Liberao de aderncias plvicas com ou sem resseco de cistos peritoniais ou salpinglise 31307086 Ligadura de veia ovariana 31307094 Ligamentopexia plvica 31307108 Neurectomia pr-sacral ou do nervo gnito-femoral 31307116 Omentectomia 31307124 Resseco de tumor de parede abdominal plvica 31307132 Resseco ou ligadura de varizes plvicas 31307140 Seco de ligamentos tero-sacros 31307159 Cncer de ovrio (Debulking) laparoscpica 31307167 Cirurgia laparoscpica do prolapso de cpula vaginal (fixao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) 31307175 Culdoplastia laparoscpica (Mac Call, Moschowicz, etc) 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirrgico via laparoscpica 31307191 Epiploplastia ou aplicao de membranas antiaderentes via laparoscpica 31307205 Liberao laparoscpica de aderncias plvicas com ou sem resseco de cistos peritoneais ou salpinglise 31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscpica 31307221 Ligamentopexia plvica laparoscpica 31307248 Omentectomia laparoscpica 31307256 Resseco laparoscpica de tumor de parede abdominal 31307264 Resseco ou ligadura laparoscpica de varizes plvicas

913 641 408 250 349 300 550 300 592 669 500 550 1553 300 913 507 592 507 507 550 592 669 500 550

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 2 4 3 3 2 3 2 3 3 5 2 3 3 3 4 5 3 3 4 3 3

31307272 Seco laparoscpica de ligamentos tero-sacros 31308007 INFERTILIDADE 31309003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTTRICOS 31309011 31309020 31309038 Amniorreduo ou amnioinfuso Aspirao manual intra-uterina (AMIU) ps-abortamento Assistncia ao trabalho de parto, por hora (at o limite de 6 horas). No dever ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora aps o incio da assistncia. Aps a primeira hora, alm da assistncia, deve ser considerado tambm o cdigo referente ao Cerclagem do colo uterino (qualquer tcnica) Cesariana (feto nico ou mltiplo) Curetagem ps-abortamento Derivaes em cirurgia fetal Gravidez ectpica - cirurgia Induo e assistncia ao aborto e feto morto retido 81

100 209 154

0 2 2

31309046 31309054 31309062 31309070 31309089 31309097

250 1000 200 1000 700 258

1 1

1 1

2 5 2 6 3 3 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31309100 31309119 31309127 31309135 31309151 Descrio do Procedimento Inverso uterina aguda - reduo manual (somente quando o parto ocorrer antes da admisso hospitalar) Inverso uterina - tratamento cirrgico Parto (via vaginal) Parto mltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) Reviso obsttrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitao e sutura de laceraes at de 2 grau) Verso ceflica externa Gravidez ectpica - cirurgia laparoscpica Inverso uterina - tratamento cirrgico laparoscpico Cesariana com histerectomia ENCFALO Bipsia estereotxica de encfalo Cingulotomia ou capsulotomia unilateral Cirurgia intracraniana por via endoscpica Craniotomia para remoo de corpo estranho Derivao ventricular externa Drenagem estereotxica - cistos, hematomas ou abscessos Hipofisectomia por qualquer mtodo Implante de cateter intracraniano Implante de eletrodo cerebral profundo Implante de eletrodos cerebral ou medular Implante estereotxico de cateter para braquiterapia Implante intratecal de bombas para infuso de frmacos Localizao estereotxica de corpo estranho intracraniano com remoo - em encfalo Localizao estereotxica de leses intracranianas com remoo Microcirurgia para tumores intracranianos Microcirurgia por via transesfenoidal Microcirurgia vascular intracraniana Puno subdural ou ventricular transfontanela Resseco de mucocele frontal Reviso de sistema de neuroestimulao Sistema de derivao ventricular interna com vlvulas ou revises Terceiro ventriculostomia Tratamento cirrgico da epilepsia Tratamento cirrgico da fstula liqurica Tratamento cirrgico da meningoencefalocele Tratamento cirrgico de tumores cerebrais sem microscopia Tratamento cirrgico do abscesso enceflico Tratamento cirrgico do hematoma intracraniano Tratamento pr-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais Acesso endoscpico ao tratamento cirrgico dos tumores da regio selar Implantao de halo para radiocirurgia Craniectomia para tumores cerebelares Craniotomia exploradora com ou sem bipsia Traumatismo cranioenceflico - tratamento cirrgico 82 US 250 700 1000 250 300 2 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 3 3 5 3 1 Incidncia

31309178 31309186 31309194 31309208 31401007 31401015 31401023 31401031 31401040 31401058 31401066 31401074 31401082 31401090 31401104 31401112 31401120 31401139 31401147 31401155 31401163 31401171 31401198 31401201 31401228 31401236 31401244 31401252 31401260 31401279 31401287 31401295 31401309 31401333 31401341 31401350 31401368 31401376 31401384

500 700 700 950 900 1059 2563 1180 1000 1708 1500 2990 1300 2563 2990 1708 1281 1281 2000 1247 2500 100 800 175 1000 500 1800 1400 700 1200 1200 1000 1000 669 400 1967 900 1177

1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 4 3 5 7 5 0 6 6 5 4 6 6 5 5 5 6 6 6 0 4 1 5 3 4 5 4 6 5 5 5 4 4 5 4 6 Tabela SulAmrica Sade

1 2 2 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31401392 31401406 31402003 31402011 31402020 Descrio do Procedimento US 427 683 1800 2500 60 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 3 1 4 2 2 6 7 0 Incidncia

Trepanao para propedutica neurocirrgica Tumores extracranianos - tratamento cirrgico MEDULA Cordotomia-mielotomias por radiofrequncia Leso de substncia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequncia 31402038 Tampo sangneo peridural para tratamento de cefalia aps puno (no indicada na profilaxia da cefalia) 31403000 NERVOS PERIFRICOS 31403018 Bipsia de nervo - periferico 31403026 Bloqueio de nervo perifrico 31403034 Denervao percutnea de faceta articular - por segmento 31403042 31403050 31403069 31403077 31403085 31403093 31403107 31403115 31403123 31403131 31403140 31403158 31403166 31403174 Enxerto de nervo Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1 estgio) Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2 estgio) Enxerto interfascicular de nervo vascularizado Enxerto interfascicular Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos Exciso de tumores de nervos perifricos com enxerto interfascicular Exciso de tumores dos nervos perifricos Explorao cirrgica de nervo (neurlise externa) Extirpao de neuroma Implante de gerador para neuroestimulao Leso de nervos associada leso ssea - tratamento cirrgico Leso estereotxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com a explorao, neurlise e enxertos interfasciculares para reparo das leses Microcirurgia do plexo braquial com explorao e neurlise Microneurlise intraneural ou intrafascicular de um nervo Microneurlise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos Microneurlise mltiplas Microneurlise nica Microneurorrafia de dedos da mo Microneurorrafia mltipla (plexo nervoso) Microneurorrafia nica Neurlise das sndromes compressivas Neurotripsia (cada extremidade) Reposio de frmaco(s) em bombas implantadas tratamento de dor Resseco de neuroma Reviso de sistema implantados para infuso de frmacos Rizotomia percutnea por segmento - qualquer mtodo Simpatectomia Transposio de nervo Tratamento microcirrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatrio, etc) 83

300 175 800 1300 1450 1450 1600 1300 1600 850 850 500 200 854 800 2990 2000

1 1 2 2 2 3 2 3 2 1 1 1 1 1 2 3

1 2 4 4 6 6 6 5 5 5 3 3 1 2 3 4 7

31403182 31403204 31403212 31403220 31403239 31403255 31403263 31403271 31403280 31403298 31403301 31403310 31403328 31403336 31403344 31403352 31403360

1700 800 1000 900 700 900 1200 1000 550 400 28 200 349 1177 700 300 1500

5 4 4

1 1 2 2 2 1 1

4 3 4 5 4 3 2 3 3 3 4 4 2 5 Tabela SulAmrica Sade

1 2 1 2

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31403379 31403387 31404006 31404014 31404022 31405002 31405010 31405029 31405037 31501001 31501010 31501028 31502008 31502016 31502024 31503004 31503012 31503020 31504000 31504019 31504027 31505007 31505015 31505023 31506003 31506011 31506038 31506046 31507000 31507018 31507026 31601006 31601014 31602002 31602029 31602037 31602045 31602053 31602061 31602070 31602088 31602096 31602100 31602118 31602126 31602134 31602142 Descrio do Procedimento Simpatectomia por videotoracoscopia Neurotomia NERVOS CRANIANOS Descompresso vascular de nervos cranianos Neurotomia seletiva do trigmio SISTEMA NERVOSO AUTNOMO Bloqueio do sistema nervoso autnomo Tratamento cirrgico de leso do sistema nervoso autnomo qualquer mtodo Tratamento cirrgico da sndrome do desfiladeiro crvico torcico CRNEA Transplante de crnea Retirada para transplante - crnea CARDACO Transplante cardaco (doador) Transplante cardaco (receptor) CARDIOPUMONAR Transplante cardiopulmonar (doador) Transplante cardiopulmonar (receptor) PULMONAR Transplante pulmonar (doador) Transplante pulmonar unilateral (receptor) HEPTICO Transplante heptico (receptor) Transplante hepatico (doador) RENAL Transplante renal (receptor) Nefrectomia em doador vivo - para transplante Nefrectomia laparoscpica em doador vivo - para transplante PANCRETICO Transplante pancretico (receptor) Transplante pancretico (doador) ACUPUNTURA Acupuntura por sesso BLOQUEIOS Analgesia por dia subseqente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural Anestesia geral ou condutiva para realizao de bloqueio neuroltico Bloqueio anestsico de nervos cranianos Bloqueio anestsico de plexo celaco Bloqueio anestsico de simptico lombar Bloqueio anestsico simptico Bloqueio de articulao tmporo-mandibular Bloqueio de gnglio estrelado com anestsico local Bloqueio de gnglio estrelado com neuroltico Bloqueio de nervo perifrico Bloqueio facetrio para-espinhoso Bloqueio neuroltico de nervos cranianos ou crvico-torcico Bloqueio neuroltico do plexo celaco, simptico lombar ou torcico 84 US 700 400 1800 800 349 854 800 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 4 2 2 2 1 1 1 2 6 4 2 2 4 Incidncia

1450 1011 1011 3500 3233 3500 2645 3527 2800 2645 2000 1100 1100

4 3 3 7 7 7 7 7 7 0 7 5 5

2 3 3 3 3 3 3

3 2 2

2800 2645 80 175 500 250 250 370 250 175 175 383 175 258 500 500

7 0 0 1 4 2 2 2 2 2 2 4 1 3 4 4 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 31602150 31602169 31602177 31602185 31602207 31602223 31602231 31602240 31602258 31602266 31602274 31602282 31602290 40101002 40101010 40101029 40101037 Descrio do Procedimento Bloqueio neuroltico peridural ou subaracnideo Bloqueio peridural ou subaracnideo com corticide Bloqueio simptico por via venosa Estimulao eltrica transcutnea Instalao de bomba de infuso para analgesia em dor aguda ou crnica, por qualquer via Passagem de catter peridural ou subaracnideo com bloqueio de prova Anestesia para endoscopia diagnstica Anestesia para endoscopia intervencionista Anestesia para exames radiolgicos de angiorradiologia US 500 250 121 100 370 250 175 175 750 250 250 370 175 45 74 218 180 45 510 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 4 2 1 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Anestesia para exames de ultrassonografia Anestesia para exames de tomografia computadorizada Anestesia para exames de ressonncia magntica Anestesia para procedimentos de radioterapia ECG - TE ECG convencional de at 12 derivaes ECG de alta resoluo Teste ergomtrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 40101045 Teste ergomtrico convencional - 3 ou mais derivaes simultneas (inclui ECG basal convencional) 40101053 Variabilidade da frequncia cardaca 40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exerccio completo (espirometria forada, consumo de O2, produo de CO2 e derivados, ECG, oximetria) 40102009 TUBO DIGESTIVO 40102025 Manometria computadorizada anorretal 40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1 sesso 40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback demais sesses 40102050 Manometria esofgica computadorizada com teste provocativo 40102068 40102076 Manometria esofgica computadorizada sem teste provocativo

500 469 448 513 500 490 500 493 512 100 250 250 60 120 30 30 100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

Manometria esofgica para localizao dos esfncteres pr-pHmetria 40102084 pH-metria esofgica computadorizada com um canal 40102092 pH-metria esofgica computadorizada com dois canais 40102106 pH-metria esofgica computadorizada com trs canais 40103005 SISTEMA NERVOSO 40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) 40103056 Potencial evocado estacionario steady state 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminao 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tcnica) - Peep-show 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminao 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 85

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40103137 40103161 40103170 40103188 40103196 40103200 40103234 40103242 40103250 40103269 40103277 40103285 40103307 40103315 40103323 40103331 40103340 40103358 40103366 40103374 40103382 40103390 40103404 40103412 40103420 40103439 40103447 40103455 40103463 40103480 40103498 40103501 40103510 40103528 40103536 40103544 40103560 40103579 40103587 40103595 40103609 Descrio do Procedimento Campimetria computadorizada - monocular Decay do reflexo estapdico EEG de rotina EEG intra-operatrio para monitorizao cirrgica (EEG/IO) por hora de monitorizao EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte enceflica, EEG prolongado (at 2 horas) Eletrencefalograma em viglia, e sono espontneo ou induzido Eletro-oculografia - monocular Eletro-retinografia - monocular Eletrococleografia (Ecochg) Eletrocorticografia intra-operatria (ECOG) - por hora de monitorizao Eletroglotografia Eletroneuromiografia (velocidade de conduo) testes de estmulos para paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial Eletroneuromiografia genitoperineal EMG com registro de movimento involuntrio (teste dinmico de escrita; estudo funcional de tremores) EMG para monitorao de quimodenervao (por sesso) EMG quantitativa ou EMG de fibra nica Espectrografia vocal Gustometria Imitanciometria de alta frequncia Impedanciometria Mtodo de Proetz (por sesso) Otoemisses acsticas produto de distoro Otoemisses evocadas transientes Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Pesquisa do fenmeno de Tullio Poligrafia de recm-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) US 94 30 170 256 550 240 240 150 150 300 365 139 491 600 600 810 197 465 811,56 134 200 219 165 30 87 60 20 103 99 80 250 30 365 750 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Polissonograma com EEG de noite inteira 1084,4 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1020 Potencial evocado - P300 350 Potencial evocado auditivo de mdia latncia (PEA-ML) 250 bilateral Potencial somato-sensitivo para localizao funcional da rea 500 central (monitorizao por hora) at 3 horas Potencial evocado gnito-cortical (PEGC) 250 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 219 86

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40103617 40103625 40103633 40103641 40103650 40103668 40103722 40103730 40103749 40103757 Descrio do Procedimento Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Potencial evocado visual (PEV) Provas de funo tubria Registro do nistagmo pendular Rinomanometria computadorizada Teste de fstula perilinftica com eletronistagmografia Teste de latncias mltiplas de sono (TLMS) diurno ps PSG US 500 500 200 60 250 132 179 292 218 730 28 30 30 30 30 30 129 40 45 472 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vdeo-eletrencefalografia contnua no invasiva - 12 horas (vdeo EEG/NT) 40103781 Audiometria ocupacional ou de seleo 40103811 Eletrodiagnstico 40103820 Pesquisa do nistagmo optocintico 40103838 Prova de Doerfler-Stewart 40103846 Prova de Stenger 40103854 Teste de Fowler 40104001 EXAMES STEO - MSCULO - ARTICULARES 40104010 Avaliao muscular por dinamometria computadorizada (isocintica) - por articulao 40104028 Cronaximetria 40104036 Curva I/T - medida de latncia de nervo perifrico 40104125 Sistema tridimensional de avaliao do movimento que inclui vdeo acoplado plataforma da fora e eletromiografia 40105008 FUNO RESPIRATRIA 40105016 Determinao das presses respiratrias mximas 40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia 40105040 40105059 40105067 40105075 40105083 40105091 40105105 40105113 40105121 40105130 40201007 40201015 40201023 40201031 40201058 40201066 40201074 Medida da difuso do monxido de carbono Medida de pico de fluxo expiratrio Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratrio Prova de funo pulmonar completa (ou espirometria) Resistncia das vias areas por oscilometria Resistncia das vias areas por pletismografia Espirografia Simples - capacidade vital lenta Regulao ventilatria - 1) medida de ventilao e do padro ventilatrio Regulao ventilatria - 2) determinao da presso de ocluso Regulao ventilatria - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia ENDOSCOPIA DIAGNSTICA Amnioscopia Anuscopia (interna e externa) Broncoscopia com bipsia transbrnquica Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brnquico bilateral Cistoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica 87

61 150 70 7 61 270 204 204 45 61 61 92

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 30 400 302 120 540

0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40201082 40201090 40201104 40201112 40201120 40201147 40201155 40201163 40201171 40201180 40201198 40201201 40201210 40201228 40201236 40201244 40201252 40201260 40201279 40201287 40201309 40201333 40202003 40202011 40202038 40202046 40202054 40202062 40202070 40202097 40202100 40202119 40202127 40202135 40202143 40202151 40202160 40202178 40202186 40202194 40202208 40202216 40202240 40202259 40202267 Descrio do Procedimento Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Colonoscopia com magnificao Ecoendoscopia alta Ecoendoscopia baixa Endoscopia digestiva alta Enteroscopia Histeroscopia diagnstica Laparoscopia Retossigmoidoscopia flexvel Retossigmoidoscopia rgida Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica flexvel Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica rgida Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica flexvel Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica rgida Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio flexvel Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio rgido Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio flexvel Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio rgido Ureteroscopia flexvel unilateral Ureteroscopia rgida unilateral Avaliacao endoscopica da degluticao Endoscopia digestiva alta com cromoscopia ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA Aritenoidectomia microcirrgica endoscpica Endoscopia digestiva alta com bipsia e/ou citologia Bipsias por laparoscopia Broncoscopia com bipsia transbrnquica com acompanhamento radioscpico Cecostomia - por endoscopia intervencionista Cistoenterostomia com colocao de prtese ou dreno - por endoscopia intervencionista Colocao de cnula sob orientao endoscpica Colocao de cateter para braquiterapia endobrnquica - por endoscopia intervencionista Colocao de prtese coledociana por via endoscpica Colocao de prtese traqueal ou brnquica - por endoscopia intervencionista Colonoscopia com magnificao e tatuagem Descompresso colnica por colonoscopia Desobstruo brnquica com laser ou eletrocautrio Desobstruo brnquica por broncoaspirao Dilatao de estenose laringo-traqueo-brnquica Dilatao instrumental do esfago, estmago ou duodeno Dilatao instrumental e injeo de substncia medicamentosa por endoscopia Diverticulotomia - aparelho digestivo Drenagem cavitria por laparoscopia Ecoendoscopia com puno por agulha Esclerose de varizes de esfago, estmago ou duodeno Estenostomia endoscpica 88 US 500 500 300 300 240 500 200 250 200 200 258 248 262 120 329 297 231 132 279 150 300 270 669 270 180 300 500 1200 363 363 1300 514 500 400 514 302 150 230 303 580 380 300 280 580 1 1 1 1 1 Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40202283 40202291 40202305 40202313 40202330 40202348 40202356 40202364 40202372 40202399 40202410 40202429 40202437 40202445 40202453 40202470 40202488 40202496 40202500 40202518 40202526 40202534 40202542 40202550 40202569 40202577 40202585 40202593 40202607 40202615 40202623 40202631 40202640 40202666 40202674 40202682 40202690 40202704 40202712 Descrio do Procedimento Gastrostomia endoscpica Hemostasia mecnica do esfago, estmago ou duodeno Hemostasia trmica por endoscopia Hemostasias de clon Injeo de substncia medicamentosa por endoscopia Introduo de prtese no esfago Jejunostomia endoscpica Laringoscopia com microscopia para exrese de plipo/ndulo/papiloma Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexvel) Laringoscopia/traqueoscopia com exrese de plipo/ndulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rgido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnstico e bipsia (tubo rgido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnstico e bipsia com aparelho flexvel Laringoscopia/traqueoscopia para intubao oro ou nasotraqueal Ligadura elstica do esfago, estmago ou duodeno Mucosectomia Nasofibrolaringoscopia para dignstico e/ou bipsia Papilotomia bipsia e/ou citologia biliar e pancretica Papilotomia e dilatao biliar ou pancretica Papilotomia endoscpica (para retirada de clculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatao e colocao de prtese ou dreno biliar ou pancretico Passagem de sonda naso-enteral Polipectomia de clon (independente do nmero de plipos) Polipectomia do esfago, estmago ou duodeno (independente do nmero de plipos) Retirada de corpo estranho do clon Retirada de corpo estranho do esfago, estmago ou duodeno Retirada de corpo estranho no brnquio ou brnquico Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia Tamponamento de varizes do esfago e estmago Endoscopia digestiva alta com bipsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Traqueostomia por puno percutnea Tratamento endoscpico de hemoptise Uretrotomia endoscpica Colonoscopia com bipsia e/ou citologia Colonoscopia com dilatao segmentar Retossigmoidoscopia flexvel com polipectomia Retossigmoidoscopia flexvel com bipsia e/ou citologia Colonoscopia com estenostomia Colonoscopia com mucosectomia 89 US 580 200 200 200 303 580 1200 250 180 200 200 150 120 363 500 480 74 945,47 945,47 1000 1100 340 600 480 300 330 200 280 150 280 660 514 267 550 500 391 200 500 500 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1

1 1 1

1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40202720 40202739 40202747 Descrio do Procedimento US 150 600 270 500 350 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 1 0 0 0 Incidncia

Retossigmoidoscopia rgida com bipsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia rgida com polipectomia Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e bipsia e/ou citologia 40202755 Colonoscopia com tratamento de fstula 40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exrese de papiloma/tumor 40301001 BIOQUMICA 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrcitos - pesquisa e/ou dosagem 40301052 40301060 40301087 40301095 40301109 40301117 40301125 40301133 40301141 40301150 40301168 40301184 40301192 40301206 40301214 40301222 40301230 40301249 40301257 40301265 40301273 40301281 40301290 40301303 40301311 40301320 40301338 40301346 40301354 40301362 40301370 40301389 40301397 40301400 40301419 40301427 40301435 40301460 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro cido ascrbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem cido flico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrcitos cido glioxlico - pesquisa e/ou dosagem cido lctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem cido ortico - pesquisa e/ou dosagem cido oxlico - pesquisa e/ou dosagem cido pirvico - pesquisa e/ou dosagem cido silico - pesquisa e/ou dosagem cido rico - pesquisa e/ou dosagem cido valprico - pesquisa e/ou dosagem cidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem cidos orgnicos (perfil quantitativo) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) Acilcarnitinas (perfil quantitativo) Albumina - pesquisa e/ou dosagem Aldolase - pesquisa e/ou dosagem Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Alfa-1-glicoprotena cida - pesquisa e/ou dosagem Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem Alumnio, pesquisa e/ou dosagem no soro Amilase - pesquisa e/ou dosagem Aminocidos, fracionamento e quantificao Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem Amnia - pesquisa e/ou dosagem Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem Antibiticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Apolipoprotena A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem Apolipoprotena B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem Clcio - pesquisa e/ou dosagem Clcio inico - pesquisa e/ou dosagem Capacidade de fixao de ferro - pesquisa e/ou dosagem Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 90

67 20 85,27 20 10 14 60 30 30 56 30 30 30 14 80 15 556 390 390 66 27 40 40 40 150 14 30 150 100 20 100 70 369 70 70 17 15 14 20 14 100 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40301478 40301486 40301494 40301508 40301516 40301524 40301532 40301540 40301559 40301567 40301575 40301583 40301591 40301605 40301621 40301630 40301648 40301656 40301664 40301672 40301680 40301699 40301702 40301710 40301729 40301737 40301745 40301753 40301761 40301770 40301788 40301796 40301800 40301818 40301826 40301834 40301842 40301850 40301869 40301877 40301885 40301893 40301907 Descrio do Procedimento Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem Clearance de cido rico Clearance de creatinina Clearance de fosfato Clearance de uria Clearance osmolar Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Cloro - pesquisa e/ou dosagem Cobre - pesquisa e/ou dosagem Cocana, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem Creatina - pesquisa e/ou dosagem Creatinina - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - frao MB - massa - pesquisa e/ou dosagem Creatino fosfoquinase - frao MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem Cromatografia de aminocidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem Curva glicmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Desidrogenase alfa-hidroxibutrica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase glutmica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase isoctrica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase lctica - pesquisa e/ou dosagem Desidrogenase lctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem Benzodiazepnicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem Eletroferese de protenas Eletroforese de glicoprotenas Eletroforese de lipoprotenas Enolase - pesquisa e/ou dosagem Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem Fenitona - pesquisa e/ou dosagem Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem Ferro srico - pesquisa e/ou dosagem Formaldedo - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase cida frao prosttica - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase cida total - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas pesquisa e/ou dosagem Fosfatase alcalina frao ssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem 91 US 40 200 25 25 25 25 20 92 14 20 100 25 30 14 20 14 50 100 67 67 50 27 27 27 30 55 67 70 40 40 40 167 60 50 80 80 18 20 22 18 18 55 329 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40301915 40301923 40301931 40301940 40301958 40301966 40301974 40301982 40301990 40302016 40302024 Descrio do Procedimento Fosfatase alcalina termo-estvel - pesquisa e/ou dosagem Fosfolipdios - pesquisa e/ou dosagem Fsforo - pesquisa e/ou dosagem Fsforo, prova de reabsoro tubular Frutosaminas (protenas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem Frutose - pesquisa e/ou dosagem Galactose - pesquisa e/ou dosagem Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasmetro) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia aps sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose - pesquisa e/ou dosagem Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina plasmtica livre - pesquisa e/ou dosagem Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem Homocistena - pesquisa e/ou dosagem Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem Lactose, teste de tolerncia Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem Lipase - pesquisa e/ou dosagem Lipase lipoprotica - pesquisa e/ou dosagem Ltio - pesquisa e/ou dosagem Magnsio - pesquisa e/ou dosagem Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Nitrognio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem Nitrognio total - pesquisa e/ou dosagem Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem Potssio - pesquisa e/ou dosagem Pr-albumina - pesquisa e/ou dosagem Primidona - pesquisa e/ou dosagem Procainamida - pesquisa e/ou dosagem Propanolol - pesquisa e/ou dosagem Protenas totais - pesquisa e/ou dosagem 92 US 20 15 14 20 45 14 40 96 20 67 271,19 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40302032 40302040 40302059 40302067 40302075 40302083 40302091 40302105 40302113 40302121 40302130 40302148 40302156 40302164 40302172 40302180 40302199 40302202 40302229 40302237 40302245 40302253 40302261 40302270 40302288 40302296 40302300 40302318 40302326 40302334 40302342 40302350 40302377

20 14 30 40 45 20 139 40 223 92 132 27 70 80 20 92 15 15 15 16 58 20 27 20 144 27 18 14 66 60 10 92 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40302385 40302393 40302407 40302415 40302423 40302431 40302440 40302458 40302466 40302474 40302482 40302490 40302504 40302512 40302520 40302539 40302547 40302555 40302563 40302571 40302580 40302598 40302601 40302628 40302636 40302644 40302652 40302660 40302679 40302695 40302709 40302717 40302725 40302733 40302741 40302750 Descrio do Procedimento Protenas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem Quinidina - pesquisa e/ou dosagem Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem Sacarose, teste de tolerncia Sdio - pesquisa e/ou dosagem Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilao) - pesquisa e/ou dosagem Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem Tlio, pesquisa e/ou dosagem Teofilina - pesquisa e/ou dosagem Teste de tolerncia a insulina ou hipoglicemiantes orais (at 6 dosagens) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Transaminase oxalactica (amino transferase aspartato) pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirvica (amino transferase de alanina) pesquisa e/ou dosagem Transferrina - pesquisa e/ou dosagem Triazolam - pesquisa e/ou dosagem Triglicerdeos - pesquisa e/ou dosagem Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem Troponina - pesquisa e/ou dosagem Uria - pesquisa e/ou dosagem Urobilinognio - pesquisa e/ou dosagem Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Xilose, teste de absoro Lipdios totais - pesquisa e/ou dosagem Maltose, teste de tolerncia Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem Mucoprotenas - pesquisa e/ou dosagem Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem Teste oral de tolerncia glicose - 2 dosagens Eletroforese de protenas de alta resoluo Imunofixao - cada frao Hemoglobina glicada (Frao A1c) - pesquisa e/ou dosagem Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipdico / lipidograma (lpidios totais, colesterol, triglicerdios e eletroforese lipoprotenas) - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem Peptdeo natriurtico BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem US 15 60 14 80 14 10 18 150 100 60 75 39 14 14 40 67 20 70 58 76 14 10 71 40 10 80 20 15 30 40 102 40 10 45 150 70 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40302768 40302776 40302830

65 100 165 20 60 10

0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 40302970 Clearance de gua livre 40303004 COPROLOGIA 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxirus 93

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40303039 40303047 40303055 40303063 40303071 40303080 40303098 40303101 40303110 40303128 40303136 40303144 40303152 40303160 40303179 40303187 40303195 40303209 40303225 40304000 40304019 40304027 40304035 40304043 40304051 40304060 40304078 40304086 40304094 Descrio do Procedimento Coprolgico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amnia, cidos orgnicos e interpretao) Eosinfilos, pesquisa nas fezes Gordura fecal, dosagem Hematoxilina frrica, pesquisa de protozorios - nas fezes Identificao de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes Larvas (fezes), pesquisa Leuccitos e hemcias, pesquisa nas fezes Leveduras, pesquisa - nas fezes Parasitolgico - nas fezes Parasitolgico, colheita mltipla com fornecimento do lquido conservante - nas fezes Sangue oculto, pesquisa - nas fezes Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa aps bipsia retal Substncias redutoras nas fezes- pesquisa e/ou dosagem Tripsina, prova de (digesto da gelatina) Esteatcrito, triagem para gordura fecal Estercobilinognio fecal, dosagem Gordura fecal, pesquisa de Helicobacter pylori nas fezes Nitrgenio fecal, dosagem HEMATOLOGIA LABORATORIAL Anticoagulante lpico, pesquisa Anticorpo anti A e B- pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiplaquetrios, citometria de fluxo Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37 e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminognio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antgeno de dif. Celular, cada determinao) - pesquisa e/ou dosagem Citoqumica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Coombs direto Enzimas eritrocitrias, (adenilatoquinase, desidrogenase lctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldedo, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Falcizao, teste de Fator 4 plaquetrio, dosagens Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antgeno (Von Willebrand) Fator VIII, dosagem do inibidor 94 US 33 10 20 14 10 10 10 10 14 15 10 25 10 14 20 14 10 23 20 67 40 93 40 40 40 100 60 60 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40304108 40304116

20 27

0 0

40304132 40304140 40304159 40304167 40304175 40304183 40304191 40304205

10 53 30 40 30 40 53 53

0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40304213 40304221 40304230 40304248 40304256 40304264 40304272 40304280 40304299 40304302 40304310 40304329 40304337 40304345 40304353 40304361 40304370 40304388 40304396 40304400 40304418 40304434 40304450 40304469 40304477 40304485 40304493 40304507 40304515 40304523 40304531 40304540 40304558 40304566 40304574 40304582 40304590 40304604 40304612 40304620 40304639 40304647 40304655 40304671 Descrio do Procedimento Fator X, dosagem Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Fibrinognio, teste funcional, dosagem Filria, pesquisa Grupo ABO, classificao reversa - determinao Grupo sanguneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinao Ham, teste de (hemlise cida) Heinz, corpsculos, pesquisa Hemcias fetais, pesquisa Hematcrito, determinao do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) - pesquisa e/ou dosagem Hemograma com contagem de plaquetas ou fraes (eritrograma, leucograma, plaquetas) Hemossedimentao, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem Hemossiderina (sidercitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem Heparina, dosagem Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem Leuccitos, contagem Meta-hemoglobina, determinao da Plaquetas, teste de agregao (por agente agregante), cada Plasminognio, dosagem Plasmdio, pesquisa Medula ssea, aspirao para mielograma ou microbiolgico Produtos de degradao da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Protena C - pesquisa e/ou dosagem Protena S, teste funcional Protoporfirina eritrocitria livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem Prova do lao Resistncia globular, curva de Reticulcitos, contagem Retrao do cogulo - pesquisa Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de coagulao - determinao Tempo de protrombina - determinao Tempo de reptilase - determinao Tempo de sangramento de IVY - deteminao Tempo de trombina - determinao Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinao Tripanossoma, pesquisa Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 95 US 40 40 40 40 67 20 14 10 13 20 10 14 10 10 27 30 10 10 53 100 10 30 66 27 14 33 50 125 125 60 10 14 10 10 67 10 15 20 20 20 15 14 93 150 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40304680 40304698 40304701 40304710 40304728 40304736 40304752 40304760 40304779 40304795 40304809 40304817 40304825 40304833 40304841 40304850 Descrio do Procedimento US Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 40 Fator XIII, dosagem, teste funcional 40 Imunofenotipagem para doena residual mnima (*) 628,35 Imunofenotipagem para hemoglobinria paroxistica noturna (*) 170 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplsica (*) Imunofenotipagem para linfoma no hodgkin / sindrome linfoproliferativa crnica (*) Inibidor do fator IX, dosagem Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem Produtos de degradao da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Clulas LE - pesquisa e/ou dosagem Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem Enzimas eritrocitrias, rastreio para deficincia Esplenograma (citologia) Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulcitos, corpos de H, T. falcizao hemcias, resist. osmtica, termo estabilidade) Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem Sulfo-hemoglobina, determinao da Coombs indireto Mielograma Dmero D - pesquisa e/ou dosagem Tempo de sangramento (Duke) - determinao Coagulograma (TS, TC, prova do lao, retrao do cogulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem Bao, exame de esfregao de aspirado Linfonodo, exame de esfregao de aspirado Adenograma (inclui hemograma) ENDOCLINOLOGIA LABORATORIAL 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 17-cetognicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem 17-cetognicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides relao alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 17-cetosterides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem cido 5 hidrxi indol actico, dosagem na urina cido homo vanlico - pesquisa e/ou dosagem AMP cclico - pesquisa e/ou dosagem Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem Curva glicmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem Curva insulnica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 96 1083 583 53 296,39 50 14 20 27 60 10 10 83

40304868 40304876 40304884 40304892 40304906 40304914 40304922

50 14 30 60 207 10 35

0 0 0 0 0 0 0

40304930 40304949 40304957 40305007 40305015 40305040 40305058 40305066 40305074 40305082 40305090 40305112 40305120 40305163 40305210 40305228 40305236

60 50 53 165 32 53 53 35 27 138 33 92 50 100 60 300

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40305279 40305287 40305295 40305341 40305368 40305384 40305406 40305449 40305465 40305503 40305511 40305546 40305554 40305562 40305570 40305589 40305597 40305600 40305619 40305627 40305635 40305740 40305759 40305767 40305775 40305783 40306003 40306011 40306020 40306046 40306054 40306062 40306070 40306089 40306097 40306100 Descrio do Procedimento Dosagem de receptor de progesterona ou de estrognio Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem Gad-Ab-antidescarboxilase do cido - pesquisa e/ou dosagem Glucagon, dosagem Hormnio antidiurtico (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem IGF BP3 (protena ligadora dos fatores de crescimento "insulinlike") - pesquisa e/ou dosagem N-telopeptdeo - pesquisa e/ou dosagem Paratormnio - PTH ou frao (cada) - pesquisa e/ou dosagem Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Prova para diabete inspido (restrio hdrica NaCL 3% vasopressina) Estrognios totais (fenolesterides) - pesquisa e/ou dosagem Iodo protico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem Lactognico placentrio hormnio - pesquisa e/ou dosagem Provas de funo tireoideana (T3, T4, ndices e TSH) Somatotrfico corinico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem Hormnio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa Hormnio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-BetaHCG) - dosagem Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 17-hidroxicorticosterides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem IMUNOLOGIA Adenovrus, IgG - pesquisa e/ou dosagem Adenovrus, IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 97 US 566 70 313 51 132 80 167 228 200 33 33 65 65 65 85 67 40 20 125 250 125 75 65 65 85 27 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

37 50 67 67 40 75 40 33 40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40306119 40306127 40306135 40306143 40306151 40306160 40306194 40306208 40306259 40306267 40306275 40306283 40306291 40306305 40306313 40306321 40306330 40306348 40306356 40306364 40306372 40306380 40306399 40306402 40306410 40306429 40306437 40306445 40306453 40306461 40306470 40306488 40306496 40306500 40306518 40306526 40306534 40306542 40306550 40306569 40306577 40306593 40306607 40306615 40306623 40306631 40306640 40306658 40306666 Descrio do Procedimento Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem Anticentrmero - pesquisa e/ou dosagem Anticorpo antivrus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem Antigliadina (glten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo cardaco - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem Antimsculo liso - pesquisa e/ou dosagem Antineutrfilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem Antineutrfilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem Aslo - pesquisa e/ou dosagem Aspergilus, reao sorolgica Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem Blastomicose, reao sorolgica Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem Brucela, prova rpida C1q - pesquisa e/ou dosagem C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem CA 50 - pesquisa e/ou dosagem CA-242 - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem Citomegalovrus IgG - pesquisa e/ou dosagem 98 US 40 40 70 70 70 67 132 70 598 40 70 70 60 60 60 60 88 105 40 75 40 40 40 42 42 40 83 58 80 86 300 29 27 10 20 10 67 42 42 200 200 50 50 22 22 45 45 22 67 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40306674 40306682 40306690 40306704 40306712 40306739 40306747 40306755 40306763 40306771 40306780 40306798 40306801 40306810 40306828 40306836 40306844 40306852 40306860 40306879 40306887 40306895 40306909 40306917 40306925 40306933 40306941 40306950 40306968 40306976 40306984 40306992 40307018 40307026 40307034 40307042 40307050 40307069 40307085 40307093 40307107 40307115 40307123 Descrio do Procedimento Citomegalovrus IgM - pesquisa e/ou dosagem Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulao dos linfcitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Echovrus (painel) sorologia para Equinococose (Hidatidose), reao sorolgica Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem Esporotricose, reao sorolgica Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem Fator antincleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem Fator reumatide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem Genotipagem do sistema HLA Giardia, reao sorolgica Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBeAG (antgeno "E") - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antgeno de superfcie) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAG (AU, antgeno austrlia) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem Hipersensibilidade retardada (intradermo reao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vrus vacinal, outro(s), cada Histona - pesquisa e/ou dosagem 99 US 85 117 42 50 50 40 40 50 14 150 106 100 320 27 14 53 14 30 58 67 100 70 40 40 40 100 120 100 80 60 60 60 22 150 150 150 100 100 80 67 80 80 27 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40307140

70

0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40307158 40307166 40307174 40307182 40307190 40307204 40307212 40307220 40307239 40307247 40307255 40307263 40307271 40307280 40307298 40307301 40307310 40307336 40307344 40307352 40307360 40307379 40307387 40307395 40307409 40307417 40307425 40307433 40307441 40307450 40307468 40307476 40307484 40307492 40307506 40307514 40307522 40307530 40307565 40307573 Descrio do Procedimento Histoplasmose, reao sorolgica HIV - antgeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1+ HIV2, (determinao conjunta), pesquisa de anticorpos HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) IgA - pesquisa e/ou dosagem IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem IgD - pesquisa e/ou dosagem IgE, grupo especfico, cada - pesquisa e/ou dosagem IgE, por alrgeno, cada (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IgG - pesquisa e/ou dosagem IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IgM - pesquisa e/ou dosagem Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem Isospora, pesquisa de antgeno - pesquisa e/ou dosagem Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Leptospirose, aglutinao - pesquisa Linfcitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfcitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Listeriose, reao sorolgica Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Malria - IgG - pesquisa e/ou dosagem Malria - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mantoux, IDeR MCA (antgeno crcino-mamrio) - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem US 27 100 150 150 67 792 125 50 121 83 75 92 70 50 125 50 100 120 50 18,17 20 68 115 30 67 83 33 60 60 40 75 75 15 30 11 200 67 67 150 44 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

100

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40307581 40307590 40307603 40307611 40307638 40307662 40307689 40307697 40307700 40307719 40307727 40307735 40307743 40307751 40307760 40307778 40307786 40307794 40307808 40307816 40307824 40307832 40307840 40307859 40307867 40307875 40307883 40307891 40307905 40307913 40307921 40307930 40307948 40307956 40307964 40307972 40307999 40308014 40308022 40308030 40308049 Descrio do Procedimento Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem Montenegro, IDeR Outros testes bioqumicos para determinao do risco fetal (cada) Parvovrus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PPD (tuberculina), IDeR Protena eosinoflica catinica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem Reao sorolgica para coxsackie, neutralizao IgG Rubola - IgG - pesquisa e/ou dosagem Rubola - IgM - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem Sfilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa Sfilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa Sfilis - TPHA - pesquisa Sfilis - VDRL Teste de inibio da migrao dos linfcitos (para cada antgeno) Teste respiratrio para H. Pylori Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmina, IDeR Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem Urease, teste rpido para helicobacter pylori Vrus sincicial respiratrio - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem Waaler-Rose (fator reumatide) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) pesquisa e/ou dosagem Widal, reao de Alrgenos - perfil antignico (painel C/36 antgenos) pesquisa e/ou dosagem Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem Anti-hialuronidase, determinao da Antidesoxiribonuclease B, neutralizao quantitativa pesquisa e/ou dosagem Antifgado (glomrulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI pesquisa e/ou dosagem Antgenos metlicos solveis do BCG (1 aplicao) Chagas, hemoaglutinao Chagas (Machado Guerreiro) Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolomtrico C3A pesquisa e/ou dosagem Crioglobulinas, caracterizao - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatide, teste do ltex (qualitativo) - pesquisa Frei (linfogranuloma venreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem 101 US 50 20 565 150 15 125 428 40 120 27 27 30 42 27 10 100 226 40 20 14 60 60 23 188 20 600 583 22 700 40 20 40 70 50 22 22 58 14 27 20 27 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40308065 40308081 40308090 40308120 40308138 40308154 40308162 40308170 40308197 40308200 40308278 40308286 40308294 40308308 40308316 40308324 40308332 40308340 Descrio do Procedimento Gonococo - hemaglutinao (HA) Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem US 42 58 20 195 80 60 80 50 150 20 27 35 178 5 10 29 58 20 30 30 30 15 67 15 80 140 75 80 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

NBT estimulado Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem Vrus, (sincicial, respiratrio) pesquisa direta Weil Felix (Ricketsiose), reao de aglutinao Schistosomose, pesquisa Sfilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem Sfilis IgM - pesquisa e/ou dosagem Amebase, IgG - pesquisa e/ou dosagem Amebase, IgM - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 40308383 Protena C reativa, qualitativa - pesquisa 40308391 Protena C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 40308529 Anticorpos antipneumococco 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 40308766 Anticorpos anti MI-2 auto 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 40309002 LQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LQUOR), SEMINAL, AMNITICO, SINOVIAL E OUTROS) 40309010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309029 Bioqumica ICR (protenas + pandy + glicose + cloro) pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309037 Clulas, contagem total e especfica - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309045 Clulas, pesquisa de clulas neoplsicas (citologia onctica) pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309053 40309061 40309070 Criptococose, cndida, asprgilus (ltex) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Eletroforese de protenas no lquor, com concentrao pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos ndice de imunoproduo (eletrof. e IgG em soro e lquor) pesquisa e/ou dosagem

75 50 14 10

0 0 0 0

37 50 100

0 0 0

40309088 40309096

80 360

0 0

102

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40309100 Descrio do Procedimento LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + ndice de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + citologia onctica + protena + glicose + cloro + eletroforese com concentrao + IgG + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + ndices de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + protena + glicose + cloro + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + ltex para bact LCR pronto socorro (aspectos cor + ndice de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + protena + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + ltex para bactrias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizao - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Protena mielina bsica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Puno cisternal subocciptal com manometria para coleta de lquido cefalorraqueano Puno lombar com manometria para coleta de lquido cefalorraqueano Nonne-Apple; reao Takata-Ara, reao Anticorpo antiespermatozide - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos Espermograma (caracteres fsicos, pH, fludificao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetrao "in vitro", velocidade penetrao vertical, colocao vital, teste de revitalizao US 94,44 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 Incidncia

40309118

72

40309126

10

40309134 40309142 40309150 40309169 40309177 40309185 40309304 40309312 40309320

120 150 150 60 10 14 30 33 40

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Clements, teste Espectrofotometria de lquido amnitico Fosfolipdios (relao lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309444 Rotina do lquido amnitico-amniograma (citolgico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em lquidos orgnicos 40309517 Ragcitos, pesquisa 40309525 Rotina lquido sinovial - caracteres fsicos, citologia, protenas, cido rico, ltex p/ F.R., BACT. 40310000 MICROBIOLOGIA 40310019 A fresco, exame - MICROBIOLOGIA 40310035 Antibiograma p/ bacilos lcool-resistentes - drogas de 2 linhas 40310043 40310051 40310060 40310078 40310086 Antgenos fngicos, pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescncia, pesquisa direta e aps homogeneizao) - pesquisa Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lmina Chlamydia, cultura Clera - identificao (sorotipagem includa) 103

40309401 40309410 40309428

10 20 40 40 30 10 10 67

0 0 0 0 0 0 0 0

10 106 100 15 15 50 100

0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40310108 40310116 40310124 40310132 40310140 40310159 40310167 Descrio do Procedimento US 10 50 35 50 30 50 50 30 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Criptococo (tinta da China), pesquisa de Criptosporidium, pesquisa Cultura bacteriana (em diversos materiais biolgicos) Cultura para bactrias anaerbicas Cultura para fungos Cultura para mycobacterium Cultura quantitativa de secrees pulmonares, quando necessitar tratamento prvio c/ N.C.A. 40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatognicas, enteroinvasora (sorol. Includa) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrgica 40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatognicas (sorologia includa) 40310191 Cultura, herpesvrus ou outro 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 40310213 Cultura, urina com contagem de colnias 40310221 Estreptococos - A, teste rpido 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 40310248 Hemocultura (por amostra) 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 40310264 Hemocultura para bactrias anaerbias (por amostra) 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 40310299 Leptospira (campo escuro aps concentrao) pesquisa 40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por colorao especial 40310337 Rotavrus, pesquisa, Elisa 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa 40310361 Citomegalovrus - shell vial - pesquisa 40310370 Microspordia, pesquisa nas fezes 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 40310396 Chlamydia - PCR, amplificao de DNA 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibiticos e quimioterpicos), por bactria - no automatizado 40310426 Antibiograma automatizado 40310434 Antgenos bacterianos / vrios materiais 40310450 CMV para imunofluorescncia direta 40310493 Herpes para imunofluorescncia direta 40310507 Mycobactria amplificao de DNA (PCR) 40310540 Protozorios, cultura para 40310582 Yersinia enterocolitica 40310590 Antifungigrama 40311007 URINLISE 40311015 cido ctrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 40311023 cido homogentsico - pesquisa e/ou dosagem na urina 40311031 Alcaptonria - pesquisa e/ou dosagem na urina 40311040 Clculos urinrios - anlise 40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina 40311066 Cistinria, pesquisa 40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 104

40 53 67 30 30 10 30 58 50 53 20 10 208 18,42 50 50 14 1000 86 86 192 60 20 70 30 67 53 300 40 30 70 14 20 14 30 33 10 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40311082 40311090 40311104 40311112 40311120 40311139 40311147 40311155 40311163 40311171 40311180 40311198 40311201 40311210 40311228 40311236 40311244 40311252 40311260 40311279 40311287 40311295 40311309 40311317 40311325 40311333 40311341 40311350 40311368 40311376 40311384 40311392 40311473 40311503 Descrio do Procedimento Corpos cetnicos, pesquisa - na urina Cromatografia de acares - na urina Dismorfismo eritrocitrio, pesquisa (contraste de fase) - na urina Erros inatos do metabolismo baterias de testes qumicos de triagem em urina (mnimo de 6 testes) Frutosria, pesquisa Galactosria, pesquisa Lipides, pesquisa - na urina Melanina, pesquisa - na urina Metanefrinas urinrias, dosagem Microalbuminria Pesquisa ou dosagem de um componente urinrio Porfobilinognio, pesquisa - na urina Protenas de Bence Jones, pesquisa - na urina Rotina de urina (caracteres fsicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Uroporfirinas, dosagem 2,5-hexanodiona, dosagem na urina Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Porfobilinognio - na urina Acidez titulvel - pesquisa e/ou dosagem na urina Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina Beta mercapto-lactato-disulfidria,pesquisa - na urina Contagem sedimentar de Addis Eletroforese de protenas urinrias, com concentrao Fenilcetonria, pesquisa Histidina, pesquisa - na urina Incluso citomeglica, pesquisa de clulas com - na urina Mioglobina, pesquisa - na urina Osmolalidade, determinao - na urina Prova de concentrao (Fishberg ou Volhard) - na urina Prova de diluio - na urina Sobrecarga de gua, prova - na urina Tirosinose, pesquisa - na urina Teste de concentrao urinria aps DDAVP Pesquisa de sulfatdeos e material metacromtico na urina US 8 67 14 33 10 14 14 14 80 100 10 13 11 14 14 55 20 14 14 40 14 10 50 10 14 30 25 20 14 15 10 10 67 17 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40312003 DIVERSOS 40312020 Cromatina sexual, pesquisa 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 40312054 40312062 40312070 Muco-nasal, pesquisa de eosinfilos e mastcitos Perfil metablico p/ litase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cclico Gastroacidograma - secreo basal para 60' e 4 amostras aps o estmulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste Hollander (inclusive tubagem) teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fsicos e microscpicos inclusive tubagem) Tubagem duodenal 105

30 30 14 136 40

0 0 0 0 0

40312089 40312097 40312100 40312119

67 67 64 53

0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40312127 Descrio do Procedimento US 100 8 75 90 198 322 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Perfil reumatolgico (cido rico, eletroforese de protenas, FAN, VHS, prova do ltex P/F. R, W. Rose) 40312135 pH - tornassol - pesquisa 40312143 Prova atividade de febre reumtica (aslo, eletroforese de protenas, muco-protenas e protena "C" reativa) 40312151 Provas de funo heptica (bilirrubinas, eletroforese de protenas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) 40312160 Teste do pezinho bsico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 40312259 Lavado gstrico, colheita por 40312313 Prova frmaco-dinmica 40312321 Semiologia para impotncia 40313000 TOXICOLOGIA / MONITORIZAO TERAPUTICA 40313018 cido delta aminolevulnico (para chumbo inorgnico) pesquisa e/ou dosagem 40313026 cido delta aminolevulnico desidratase (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem 40313034 cido fenilglioxlico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 40313042 40313050 40313069 40313077 40313085 40313093 40313107 40313115 40313123 40313140 40313158 40313166 40313174 40313182 40313190 40313204 40313212 40313220 40313239 40313247 40313263 cido hiprico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem cido mandlico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem cido metilhiprico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem cido saliclico - pesquisa e/ou dosagem Azida sdica, teste da (para deissulfeto de carbono) Carboxihemoglobina (para monxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem Chumbo - pesquisa e/ou dosagem Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem Coproporfirinas (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Etanol - pesquisa e/ou dosagem Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem Flor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem Formoldedo - pesquisa e/ou dosagem Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absoro atmica (cada) - pesquisa e/ou dosagem Metanol - pesquisa e/ou dosagem P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem Protoporfirinas livres (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgnico) - pesquisa e/ou dosagem Sulfatos orgnicos ou inorgnicos, pesquisa (cada) 106

14 40 421 30 60 40 40 40 50 43 30 30 60 20 20 30 40 40 50 30 80 50 40 30 30 30 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40313271 Descrio do Procedimento US 30 30 230 80 70 14 10 232 1051 140 342 10 1051 300 1051 1000 1051 300 1000 400 300 300 200 373 192 400 564 564 89 232 165 100 33 210 125 125 160 208 70 105 70 190 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Tiocianato (para cianetos nitrilas alifticas) - pesquisa e/ou dosagem 40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem 40313301 Acido metil malonico 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 40313336 Salicilatos, pesquisa 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 40314006 BIOLOGIA MOLECULAR 40314022 Citomegalovrus - qualitativo, por PCR - pesquisa 40314030 CMV quantitativo por pcr pesquisa 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 40314057 Fator V de layden por PCR - pesquisa 40314065 Fibrose cstica, pesquisa de uma mutao 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 40314146 HIV, genotipagem - pesquisa 40314154 HPV (vrus do papiloma humano) + subtipagem quando necessrio PCR - pesquisa 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 40314170 Mycobactria PCR - pesquisa 40314197 Proteina s livre 40314235 X frgil por PCR - pesquisa 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 40314251 Citogentica de medula ssea 40314260 Amplificao de material por biologia molecular (outros agentes) 40314286 Pesquisa de mutao de alelo especfico por PCR 40314294 Resistncia a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa 40314359 Pesquisa quantitativo por virus epstein barr pos transplante por pcr 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 40316025 3 alfa androstonediol glucorondeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 40316033 cido vanilmandlico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 40316041 Adrenocorticotrfico, hormnio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 40316068 Alfa-fetoprotena - pesquisa e/ou dosagem 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 40316106 Anticorpos antitireide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem 40316114 Antgeno Austrlia (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem 40316122 Antgeno carcinoembriognico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 107

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40316130 40316149 40316157 40316165 40316173 40316181 40316190 40316203 40316211 40316220 40316238 40316246 40316254 40316262 40316270 40316289 40316297 40316300 40316319 40316327 40316335 40316343 40316351 40316360 40316378 40316386 40316394 40316408 40316416 40316424 40316432 40316440 40316459 40316467 40316475 40316483 40316491 40316505 40316513 40316521 40316530 Descrio do Procedimento Antgeno especfico prosttico livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem Antgeno especfico prosttico total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem Composto S (11 - desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem Cortisol - pesquisa e/ou dosagem Crescimento, hormnio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitlico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Estradiol - pesquisa e/ou dosagem Estriol - pesquisa e/ou dosagem Estrona - pesquisa e/ou dosagem Ferritina - pesquisa e/ou dosagem Folculo estimulante, hormnio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem Gastrina - pesquisa e/ou dosagem Globulina de ligao de hormnios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem Gonadotrfico corinico, hormnio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem Hormnio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem ndice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem Insulina - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem Peptdeo C - pesquisa e/ou dosagem Progesterona - pesquisa e/ou dosagem Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PTH - pesquisa e/ou dosagem Renina - pesquisa e/ou dosagem Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 reteno - pesquisa e/ou dosagem T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T4 livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem Tireoestimulante, hormnio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 108 US 64 64 83 225 33 100 75 90 105 160 150 100 110 100 125 65 100 208 140 65 65 70 85 55 200 150 125 105 85 200 110 200 110 75 40 195 85 150 105 85 140 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40316548 40316556 40316564 40316572 40316602 40316637 40316734 Descrio do Procedimento US 65 65 80 85 100 70 80 40 55 55 165 263 50 50 10 50 14 15 14 10 200 342 17 150 23 70 10 100 150 100 70 100 150 90 150 150 150 150 80 80 67 60 132 300 60 150 150 80 30 30 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem AMP cclico nefrognico na urina (amostra isolada) Angiotensina II Curva glicmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada 40316866 Gonadotrofina corinica - hemaglutinao ou ltex 40316955 Insulina livre 40316963 Insulina total e livre 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 40317161 Teste de estmulo com cortrosina para11 desoxicortisol 40319032 Cadeia Kappa leve livre 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre 40319113 Hemcias, contagem 40319121 Hemcias, tempo de sobrevida das 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem 40319148 Hemlise 40319270 Tempo de lise de euglobulina 40319300 Viscosidade plasmtica ou sangunea 40319318 Anlise de multmeros para pacientes com doena de von Willebrand 40319326 Protrombina, pesquisa de mutao 40321010 Colesterol esterificado 40321193 Haloperidol, dosagem 40321207 Homocistina, pesquisa de 40321223 Imipenem, dosagem 40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reao de 40321401 Morfina (sangue) 40321410 Neurontin 40321460 Paroxetina, dosagem 40321479 Penicilina, dosagem 40321517 Prozac, dosagem (sangue) 40321541 Respiridona, dosagem 40321576 Somatostatina 40321592 Tioridazina, dosagem 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 40321657 Trifluoperazina, dosagem soro 40321681 Vigabatrina, dosagem 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso heptico) 40323315 Epstein BARR antgeno nuclear - IgM 40323404 Hepatite E - IgM/IgG 40323463 HIV amplificao do DNA (PCR) 40323757 Rubola, IHA para 40323897 Anticorpos antidifteria 40323900 Anticorpos antittano 40323919 Teste rpido para deteco de HIV em gestantes 40401006 TRANSFUSO 40401014 Transfuso (ato mdico ambulatorial ou hospitalar) 40401022 Transfuso (ato mdico de acompanhamento) 40402002 PROCESSAMENTO 109

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40402010 Descrio do Procedimento Material descartvel (kit) e solues para utilizao de processadora automtica de sangue / auto transfuso intraoperatria Material Descartvel (kit) e solues para utilizao de processadora automtica de sangue/afrese Sangria teraputica Unidade de concentrado de hemcias Unidade de concentrado de hemcias lavadas Unidade de concentrado de plaquetas por afrese Unidade de concentrado de plaquetas randmicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemoflico Unidade de plasma Unidade de sangue total Deleucotizao de unidade de concentrado de hemcias - por unidade Deleucotizao de unidade de concentrado de plaquetas - at 6 unidades Irradiao de componentes hemoterpicos Deleucotizao de unidade de concentrado de plaquetas entre 7 e 12 unidades Unidade de concentrado de granulcitos Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugao) US 1500 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 Incidncia

40402029 40402037 40402045 40402053 40402061 40402070 40402088 40402096 40402100 40402118 40402126 40402134 40402142 40402150 40402169

1500 75 125 140 135 136 90 105 170 30 30 70 30 90 90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40403009 PROCEDIMENTOS 40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula ssea p/ mdico hematologista e/ou hemoterapeuta 40403025 40403033 40403041 40403050 40403068 40403076 40403084 40403092 40403106 40403114 40403122 40403130 40403149 40403157 40403165 40403173 40403181 Anticorpos eritrocitrios naturais e imunes - titulagem Aplicao de medula ssea ou clulas tronco Coleta de clulas tronco de sangue de cordo umbilical p/ transplante de medula ssea Coleta de clulas tronco por processadora automtica p/ transplante de medula ssea Coleta de bipsia de medula ssea por agulha Coleta de medula ssea para transplante Determinao de clulas CD34 CD 45 positivas - Citmetro de Fluxo Determinao de contedo de DNA - Citmetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterpico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguneo transfuso Fenotipagem de outros sistemas eritrocitrios - por fentipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitrios - por fentipo gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguneo ABO e RH - pesquisa Grupo sanguneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 110

333

58 292 667 417 150 1250 542 333 14 27 300 25 38 83 83 30 38

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40403190 40403203 40403211 40403220 Descrio do Procedimento Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - mtodo de eluio Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - painel de hemcias enzimtico Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios c/ painel de hemcias Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios c/ painel de hemcias tratadas por enzimas Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios com painel de hemcias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulaes linfocitrias - Citmetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificao de leucemias Citmetro de Fluxo NAT/HCV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Operao de processadora automtica de sangue em afrese Operao de processadora automtica de sangue em autotransfuso intra-operatria Pesquisa de anticorpos sricos antieritrocitrios, anti-A e/ou anti-B - gel teste Pesquisa de anticorpos sricos antieritrocitrios, anti-A e/ou anti-B Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios gel teste Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios mtodo de eluio Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterpico gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pr-transfusional completa Prova de compatibilidade pr-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por componente hemoterpico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por unidade de sangue total S. Chagas EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 111 US 135 150 111 117 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 Incidncia

40403238 40403246 40403254 40403262 40403270 40403289 40403297 40403300 40403319 40403327 40403335 40403343 40403351 40403360 40403378 40403386 40403394 40403408 40403416 40403424 40403432 40403440 40403459

150 583 1083 300 300 300 300 300 500 50 33 40 50 135 40 13 25 16 25 100 200 30 60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40403467 40403475 40403483 40403491 40403505 40403513 40403521 40403530 40403548 40403556 40403564 40403572 40403580 40403599 40403602 40403610 40403629 40403637 40403645 40403653 40403661 40403670 40403688 40403696 40403700 40403718 40403726 40403734 Descrio do Procedimento S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterpico pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterpico pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. HIV - EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. HIV - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Malria - IFI por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Malria - IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis - EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis FTA - ABS por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis HA por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis VDRL por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S. Sfilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas HA por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas IFI por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S.Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste TMO - congelamento de medula ssea ou clulas tronco perifricas TMO - cultura de linfcitos doador e receptor 112 US 30 60 100 200 75 150 15 30 25 50 15 30 14 27 5 10 11 22 15 30 25 50 20 20 20 20 833 1333 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40403742 40403750 40403769 40403777 40403785 40403793 40403807 40403815 40403823 40403831 40403840 40403858 40403866 40403912 40403920 40403939 40403947 40403955 40403963 Descrio do Procedimento TMO - descongelamento de medula ssea ou clulas tronco TMO - determinao de HLA transplantes de medula ssea loci DR e DQ (alta resoluo) TMO - determinao de HLA para transplantes de medula ssea - loci A e B TMO - determinao de HLA para transplantes de medula ssea - loci DR e DQ (baixa resoluo) TMO - determinao de unidades formadoras de colnias TMO - determinao de viabilidade de medula ssea TMO - manuteno de congelamento de medula ssea ou clulas tronco (at 2 anos) TMO - preparo de medula ssea ou clulas tronco perifricas p/ congelamento TMO - preparo e filtrao de medula ssea ou clulas tronco na coleta TMO - tratamento "in vitro" de medula ssea ou clulas tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) Transaminase pirvica - TGP ou ALT por componente hemoterpico - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem Transfuso fetal intra-uterina Estimulao e mobilizao de clulas CD34 positivas Determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor Doao autloga com recuperao intra-operatria Doao autloga peri-operatria por hemodiluio normovolmica Doao autloga pr-operatria Exames imunohematolgicos em recm-nascidos: tipificao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematolgicos: tipificao ABO, incluindo tipagem reversa e determinao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios Investigao da presena de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com mtodos que incluam uma fase antiglobulnica Tipificao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa at 4 meses de idade) US 208 792 792 792 833 167 833 417 375 417 7 14 300 140 10 10 10 10 13 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

40403971

13

40403980

40

40403998

10

TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ssea 40404021 Afrese para paciente ABO incompatvel 40501000 CITOGENTICA 40501019 Caritipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 40501027 Caritipo com pesquisa de troca de cromtides irms 40501035 Caritipo com tcnicas de alta resoluo 40501043 Caritipo de medula (tcnicas com bandas) 40501051 Caritipo de sangue (tcnicas com bandas) 40501060 Caritipo de sangue obtido por cordocentese pr-natal 113

40404013

208 300 676 620 704 400 250 564

0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40501078 40501086 40501094 40501108 40501116 40501124 40501132 40501159 40501167 40501175 40501183 Descrio do Procedimento Caritipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Caritipo de sangue-pesquisa de stio frgil X Caritipo em vilosidades corinicas (cultivo de trofoblastos) Caritipo para pesquisa de instabilidade cromossmica Cromatina X ou Y Cultura de material de aborto e obteno de caritipo Cultura de tecido para ensaio enzimtico e/ou extrao de DNA Fish em metfase ou ncleo interfsico, por sonda Fish pr-natal, por sonda Lquido amnitico, caritipo com bandas Lquido amnitico, vilosidades corinicas, subcultura para dosagens bioqumicas e/ou moleculares (adicional) US 620 620 789 564 1394 620 1014 10 564 700 169 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Subcultura de pele p/ dosagens bioqumicas e/ou moleculares (adicional) 40501205 Estudo de alteraes cromossmicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 40501213 Pequisa de translocao PML/RAR-a 40502007 GENTICA BIOQUMICA 40502015 Marcadores bioqumicos extras, alm de BHCG, AFP e PAPPA, para avaliao do risco fetal, por marcador, por amostra 40502040 40502058 40502066 Baterias de testes qumicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mnimo de seis testes) Determinao do risco fetal, com elaborao de laudo Dosagem quantitativa de cidos orgnicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, cidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminocidos para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminocidos numa amostra) Dosagem quantitativa de metablitos na urina e/ou sangue para o diagnstico de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificao de aminocidos ou glicdios ou oligossacardios ou sialoligossacardios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteco de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimticos em clulas cultivadas para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada) Ensaios enzimticos em leuccitos, eritrcitos ou tecidos para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada) Ensaios enzimticos no plasma para diagnstico de EIM, incluindo enzima de referncia (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais 114

40501191

169 10 564 180

0 0 0 0

14 73 556

0 0 0

40502074

67

40502082

20

40502090

56

40502104

222

40502112

222

40502120 40502139

139 113

0 0

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40502147 Descrio do Procedimento US 113 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 Incidncia

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais 40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais 40502163 Testes qumicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 40502180 Dosagem quantitat de ag de cadeia muito longa para diagnostico de eim 40503003 GENTICA MOLECULAR 40503011 Anlise de DNA com enzimas de restrio por enzima utilizada, por amostra 40503020 Anlise de DNA fetal por enzima de restrio, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que j foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnstico) 40503038 Anlise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 40503046 Anlise de DNA pela tcnica multiplex por locus extra, por amostra 40503054 Anlise de DNA pela tcnica multiplex por locus, por amostra 40503062 40503097 Anlise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra

180

33 500

0 0

423 423

0 0

564 28 564 564 68 1233

0 0 0 0 0 0

Extrao de DNA (sangue, urina, lquido aminitico, vilo trofoblstico etc.) Por amostra 40503100 Seqenciamento gnico por seqncias de at 500 pares de bases 40601005 PROCEDIMENTOS 40601013 Procedimento diagnstico peroperatrio sem deslocamento do patologista 40601021 Procedimento diagnstico peroperatrio - pea adicional ou margem cirrgica 40601030 Procedimento diagnstico peroperatrio com deslocamento do patologista 40601064 Microscopia eletrnica 40601072 Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista 40601080 Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 40601099 Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 40601102 Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 40601110 Procedimento diagnstico em bipsia simples "imprint" e "cell block" 40601129 Procedimento diagnstico citopatolgico onctico de lquidos e raspados cutneos 40601137 Procedimento diagnstico em citopatologia crvico-vaginal onctica 40601145 Procedimento diagnstico em citologia hormonal seriado

220 50 316 120 100 150 236 488 97 70 60 120

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

115

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40601153 40601161 40601170 40601188 40601196 Descrio do Procedimento Procedimento diagnstico em reviso de lminas ou cortes histolgicos seriados Procedimento diagnstico em citologia hormonal isolada Procedimento diagnstico em painel de imunoistoqumica (duas a cinco reaes) Procedimento diagnstico em reao imunoistoqumica isolada Procedimento diagnstico em fragmentos mltiplos de bipsias de mesmo rgo ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnstico em pea anatmica ou cirrgica simples Procedimento diagnstico em pea cirrgica ou anatmica complexa Procedimento diagnstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peas anatmicas simples ou complexas (por margem) - mximo de trs margens Procedimento diagnstico em amputao de membros sem causa oncolgica Procedimento diagnstico em amputao de membros - causa oncolgica Procedimento diagnstico em lminas de PAAF at 5 Colorao especial por colorao Procedimento diagnstico em imunofluorescncia Procedimento diagnstico em painel de hibridizao "in situ" Procedimento diagnstico por captura hbrida Procedimento diagnstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnstico citopatolgico em meio lquido Citolgico em lquido pericrdio Citolgico em lquido sinovial CARDIOVASCULAR - IN VIVO Angiografia radioisotpica Cintilografia com hemcias marcadas Cintilografia do miocrdio com duplo istopo (perfuso + viabilidade) Cintilografia do miocrdio com FDG-18 F, em cmara hbrida Cintilografia do miocrdio necrose (infarto agudo) Cintilografia do miocrdio perfuso - repouso Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - esforo Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - repouso Fluxo sanguneo das extremidades Quantificao de "shunt" da direita para a esquerda Quantificao de "shunt" perifrico Venografia radioisotpica Cintilografia do miocrdio perfuso - estresse farmacolgico 116 US 120 60 799 400 120 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 Incidncia

40601200 40601218 40601226

155 120 124

0 0 0

40601234 40601242 40601250 40601269 40601277 40601285 40601293 40601307 40601323 40601358 40601366 40701000 40701018 40701026 40701034 40701042 40701050 40701069 40701077 40701085 40701093 40701107 40701115 40701123 40701131

202 413 97 20 30 1180 400 333 70 67 70 375 295 475 1235 475 975 670 570 320 235 320 320 1220

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,36 0,38 0,38 0,38 0,38 0,57 0,76 0,38 0,48 0,57 0,57 0,57 0,57

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US 1220 250 435 700 350 670 305 485 485 475 485 295 295 295 295 295 295 300 720 258 295 195 475 580 445 250 430 475 180 140 270 305 295 295 295 295 1100 Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 0,57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,48 0,57 0,95 0,57 0,95 0,76 0,76 0,76 0,57 0,76 0,48

40701140 Cintilografia do miocrdio perfuso - estresse fsico 40702006 DIGESTIVO - IN VIVO 40702014 Cintilografia das glndulas salivares com ou sem estmulo 40702022 40702030 40702049 40702057 40702065 40702073 40702081 40702090 40702103 40702111 40702120 40702138 40703002 40703010 40703029 40703037 40703045 40703053 Cintilografia do fgado e do bao Cintilografia do fgado e vias biliares Cintilografia para deteco de hemorragia digestria ativa Cintilografia para deteco de hemorragia digestria no ativa Cintilografia para determinao do tempo de esvaziamento gstrico Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (lquidos) Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (semi-slidos) Cintilografia para pesquisa de divertculo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofgico Fluxo sanguneo heptico (qualitativo e quantitativo) Absoro de gorduras Perdas proteicas ENDCRINO - IN VIVO Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 123) Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 131) Cintilografia da tireide e/ou captao (tecncio - 99m TC)

0,19 0,19 0,19 0,57 0,95 0,19 0,19 1

Cintilografia das paratireides Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metstases (PCI) 40703061 Teste de estmulo com TSH recombinante 40703070 Teste de supresso da tireide com T3 40703088 Teste do perclorato 40704009 GENITURINRIO - IN VIVO 40704017 Cintilografia renal dinmica 40704025 Cintilografia renal dinmica com diurtico 40704033 Cintilografia renal esttica (quantitativa ou qualitativa) 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 40704050 Cistocintilografia direta 40704068 Cistocintilografia indireta 40704076 Determinao da filtrao glomerular 40704084 Determinao do fluxo plasmtico renal 40704092 Renograma 40705005 HEMATOLGICO - IN VIVO 40705013 Cintilografia do sistema retculo-endotelial (medula ssea) 40705021 40705030 40705048 40705056 40705064 Demonstrao do seqestro de hemcias pelo bao Determinao da sobrevida de hemcias Determinao do volume eritrocitrio Determinao do volume plasmtico Teste de absoro de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 40706001 MSCULO - ESQUELTICO - IN VIVO 40706010 Cintilografia ssea (corpo total) 40706028 Fluxo sangneo sseo 40707008 NERVOSO - IN VIVO 117

0,76 0,86 0,57 0,77 0,76 0,76

0,19 0,57 0,57

470 270

0 0

0,95 0,38

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40707016 40707032 40707040 40707059 40707067 40707075 40707083 40708004 40708012 40708020 40708039 40708047 40708063 40708071 40708080 40708098 40708101 40708110 40708128 40709000 40709019 40709027 40709035 40710009 40710025 40710033 40710041 40710050 40710068 Descrio do Procedimento Cintilografia cerebral Cintilografia de perfuso cerebral Cisternocintilografia Cisternocintilografia para pesquisa de fstula liqurica Fluxo sangneo cerebral Mielocintilografia Ventrculo-cintilografia ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA Cintilografia com anlogo de somatostatina Cintilografia com glio-67 Cintilografia com leuccitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Cintilografia de mama (bilateral) Demarcao radioisotpica de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de leses tumorais Deteco intraoperatria radioguiada de linfonodo sentinela Linfocintilografia Quantificao da captao pulmonar com glio-67 PET dedicado oncolgico RESPIRATRIO - IN VIVO Cintilografia para deteco de aspirao pulmonar Cintilografia pulmonar (inalao) Cintilografia pulmonar (perfuso) TERAPIA IN - VIVO Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Tratamento da policitemia vera Tratamento de cncer da tireide Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Graves) US 345 1150 940 450 270 450 450 625,6 1350 318 960 263 375 635 635 310 900 6166,7 320 470 510 700 270 1250 305 450 700 700 250 3600 64 65 69 90 75 65 65 65 69 65 69 62 65 130 27 118 Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 0,57 0 0,57 0 0,95 0 0,95 0 0,38 0 0,95 0 0,95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,95 0,95 0,95 1

0,57 0,57 2,5 0,57 0,57 0,57

Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Plummer) 40710076 Tratamento de metstases sseas (estrncio-90) 40710084 Tratamento de metstases sseas (samrio-153) 40711005 OUTROS IN - VIVO 40711013 Dacriocintilografia 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 40801004 CRNIO E FACE 40801012 Crnio - 2 incidncias 40801020 Crnio - 3 incidncias 40801039 Crnio - 4 incidncias 40801047 Orelha , mastides ou rochedos - bilateral 40801055 rbitas - bilateral 40801063 Seios da face 40801071 Sela trcica 40801080 Maxilar inferior 40801098 Ossos da face 40801101 Arcos zigomticos ou malar ou apfises estilides 40801110 Articulao temporomandibular - bilateral 40801128 Adenides ou cavum 40801136 Panormica de mandbula (ortopantomografia) 40801195 Planigrafia linear de crnio ou sela trcica ou face ou mastide 40801209 Incidncia adicional de crnio ou face

0,95 0,144 0,216 0,288 0,2592 0,1728 0,1296 0,1296 0,1296 0,1728 0,1296 0,1728 0,0432 0,2592 0,6912 0,288 2 3 4 8 4 3 3 3 4 3 4 2 1 12 1

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40802000 40802019 40802027 40802035 40802043 40802051 40802060 40802078 40802086 40802094 40802108 40802116 40803007 40803015 40803023 40803031 40803040 40803058 40803066 40803074 40803082 40803090 40803104 40803112 40803120 40803139 40803147 40804003 40804011 40804020 40804038 40804046 40804054 40804062 40804070 40804089 40804097 40804100 40804119 40804127 40804135 40805000 40805018 40805026 40805034 40805042 40805050 40805069 40805077 40806006 40806014 40806022 40806030 40806049 Descrio do Procedimento COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical - 3 incidncias Coluna cervical - 5 incidncias Coluna dorsal - 2 incidncias Coluna dorsal - 4 incidncias Coluna lombo-sacra -3 incidncias Coluna lombo-sacra - 5 incidncias Sacro-coccix Coluna dorso-lombar para escoliose Coluna total para escoliose (telespondilografia) Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) Incidncia adicional de coluna ESQUELETO TORCICO E MEMBROS SUPERIORES Esterno Articulao esternoclavicular Costelas - por hemitrax Clavcula Omoplata ou escpula Articulao acromioclavicular Articulao escapuloumeral (ombro) Brao Cotovelo Antebrao Punho Mo ou quirodctilo Mos e punhos para idade ssea Incidncia adicional de membro superior BACIA E MEMBROS INFERIORES Bacia Articulaes sacroilacas Articulao coxofemoral (quadril) Coxa Joelho Patela Perna Articulao tibiotrsica (tornozelo) P ou pododctilo Calcneo Escanometria Panormica dos membros inferiores Incidncia adicional de membro inferior TRAX Trax - 1 incidncia Trax - 2 incidncias Trax - 3 incidncias Trax - 4 incidncias Corao e vasos da base Planigrafia de trax, mediastino ou laringe Laringe ou hipofaringe ou pescoo (partes moles) SISTEMA DIGESTIVO Deglutograma Videodeglutograma Esfago Estmago e duodeno 119 US 64 69 64 64 67 73 67 69 111 270 20 64 64 64 64 64 64 64 64 54 54 54 54 54 18 56 64 64 64 55 59 55 54 54 54 64 70 18 42 47 54 50 47 152 64 93 93 93 141 Auxiliar Porte Anestsico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Filme m2 0,1296 0,216 0,24 0,456 0,312 0,456 0,1728 0,308 0,616 0,5184 0,12 0,216 0,1296 0,24 0,144 0,216 0,0864 0,0864 0,144 0,0864 0,144 0,1728 0,0864 0,072 0,072 0,154 0,1296 0,192 0,24 0,144 0,1872 0,24 0,0864 0,144 0,0864 0,154 0,3185 0,072 0,154 0,308 0,462 0,462 0,308 1,386 0,129 0,2304 0,2304 0,2304 0,3888 Incidncia 3 5 2 4 3 5 2 2 2 12 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 1 1 2 3 4 4 9 4 8 8 8 20

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40806057 40806065 40806073 40806081 40806090 40806103 40806111 40806120 40806138 40806146 40806154 40806170 40807002 40807010 40807029 40807037 40807045 40807053 40807061 40807070 40808009 40808017 40808025 40808033 40808041 40808050 40808068 Descrio do Procedimento US Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 0,576 24 0 0,597 6 0 0,762 9 0 0,762 6 0 0,432 6 0 0,288 4 0 0,288 4 0 0,288 4 0 0,3456 8 0 0,432 10 0 0,1584 9 0 0,3456 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6104 0,48 0,8744 1,0184 0,432 0,432 0,432 0,154 0,616 2,2176 2,2176 2,2176 1,2 0,6 1,2 7 4 10 11 6 6 6 1 4 6 4 2 6 2 6

Esfago - hiato - estmago e duodeno 156 Trnsito e morfologia do delgado 145 Estudo do delgado com duplo contraste 149 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 160 Defecograma 160 Colangiografia intra-operatria 130,14 Colangiografia ps-operatria (pelo dreno) 114 Colangiografia pr-operatria 114 Colangiografia venosa 185 Colangiografia venosa com tomografias 208 Colecistograma oral 93 Duodenografia hipotnica 156 SISTEMA URINRIO Urografia venosa com bexiga pr e ps-miccional 167 Pielografia ascendente 123 Urografia venosa minutada 1-2-3 169 Urografia venosa com nefrotomografia 212 Uretrocistografia de adulto 148 Uretrocistografia de criana (at 12 anos) 10 Tomografia renal sem contraste 123 OUTROS EXAMES Abdome simples 62 Abdome agudo 76 Mamografia convencional bilateral 148 Mamografia digital bilateral 226,26 Ampliao ou magnificao de leso mamria 67,24 Marcao pr-cirrgica por estereotaxia, orientada por 320 imagem - por mama (j inclui exame de base) 40808084 Puno ou bipsia mamria percutnea por agulha fina 169 orientada por imagem (j inclui o exame de base) 40808092 Bipsia percutnea de fragmento mamrio (core biopsy) 457 orientada por US ou RX - agulha grossa 40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US 740 40808114 Esqueleto (incidncias bsicas de: crnio, coluna, bacia e 450 membros) 40808122 Densitometria ssea (um segmento) 300 40808130 Densitometria ssea - rotina: coluna e fmur (ou dois 495 segmentos) 40808149 Densitometria ssea - corpo inteiro (avaliao de massa 385 ssea ou de composio corporal) 40808157 Avaliao de fraturas vertebrais por DXA 165 40808165 Planigrafia de osso 125 40808173 Xeromamografia 160 40809005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 40809013 Ductografia (por mama) 141 40809021 Sialografia (por glndula) 148 40809030 Histerossalpingografia 175 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 177 40809056 Fistulografia 115 40809064 Colangiografia transcutnea 248 40809072 Colangiopancreatografia retrgrada 175 40809080 Dacriocistografia 141 40809099 Puno bipsia/aspirativa de rgo ou estrutura orientada por 334 RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 120

3,034

19

0,36 2,2176 0,76 0,2592 0,2592 0,2592 0,288 0,432 0,432 0,216

5 6 4 6 6 16 4 6 6 5

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40809102 Descrio do Procedimento US 595 250 175 428 844 699 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 Incidncia

Drenagem percutnea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 40809110 Broncografia (por puno ou entubao traqueal) 40809129 Broncografia unilateral 40810003 NEURORRADIOLOGIA 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 40810020 Teste de ocluso de artria cartida ou vertebral 40810046 Avaliao hemodinmica por cateterismo (aferimento de presso ou fluxo arterial ou venoso) 40811000 RADIOSCOPIA 40811018 Radioscopia diagnstica 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirrgico (por hora ou frao) 40812006 ANGIORRADIOGRAFIA 40812014 Aortografia abdominal por puno translombar 40812022 Angiografia por puno 40812030 Angiografia por cateterismo no seletivo de grande vaso 40812049

0,504 0,432 1,152

7 6 16

180 180

0 0

502 465 1003

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,635 0,635 1,524 1,524 1,152 0,5 1,27 1,27 1,27 1,27 1,232 0,635 0,635

5 5 12 12 12 4 10 10 10 10 8 5 5

Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primrio - por 584 vaso 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundrio 892 ou distal - por vaso 40812065 Angiografia transoperatria de posicionamento 73 40812081 Flebografia por puno venosa unilateral 465 40812090 Flebografia retrgrada por cateterismo - unilateral 1003 40812103 Portografia trans-heptica 744 40812111 Esplenoportografia percutnea 502 40812120 Linfangioadenografia unilateral 669 40812138 Cavernosografia 450 40812146 Frmaco-cavernosografia (dinmica) 500 40813002 MTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPUTICOS POR IMAGEM 40813053 Alcoolizao percutnea de angioma 622,22 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 1718 40813070 Angioplastia de tronco supra-artico 818 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctao 1142 40813100 Angioplastia de artria visceral - por vaso 818 40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de 1344 fgado transplantado 40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertenso 818 renovascular ou outra condio 40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim 1344 transplantado 40813142 Angioplastia de ramos hipogstricos para tratamento de 818 impotncia 40813150 Angioplastia de tronco venoso 818 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de sndrome de BUDD818 CHIARI 40813177 Angioplastia transluminal percutnea 818 40813185 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctao 818 40813193 Colocao de stent em ramo intracraniano - por vaso 1200 40813207 Colocao de stent em tronco supra-artico 600 40813215 Colocao de stent artico 950 40813223 Colocao de stent para tratamento de sndrome de VCI 1200 121

1 1 1 1 1

5 0 0 5 3 5 5 5 5 3 5 3 3 5 0 3 5 Tabela SulAmrica Sade

1 1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40813231 40813240 40813258 40813266 40813274 40813290 40813304 40813312 40813320 40813339 40813347 40813355 40813363 40813371 40813380 40813398 40813401 40813410 40813428 40813436 40813444 40813452 40813460 40813479 40813487 40813495 40813509 40813517 40813525 40813533 40813541 40813550 40813568 40813576 40813584 40813592 40813606 40813614 40813622 40813630 40813649 40813657 Descrio do Procedimento Colocao de cateter venoso central ou portocath Colocao de filtro de VCI para preveno de TEP Colocao de stent em artria visceral - por vaso Colocao de stent para tratamento de obstruo arterial ou venosa - por vaso Colocao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma perifrico Colocao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado Colocao de stent em traquia ou brnquio Colocao de stent esofagiano, duodenal ou colnico Colocao de stent biliar Colocao de stent renal Colocao percutnea de cateter pielovesical Colocao percutnea de stent vascular Coluna vertebral: infiltrao foraminal ou facetria ou articular Dilatao percutnea de estenose biliar cicatricial Dilatao percutnea de estenose de conduto urinrio Dilatao percutnea de estenose de ducto pancretico Aterectomia percutnea orientada por RX Drenagem percutnea de coleo pleural Drenagem percutnea de pneumotrax Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC Drenagem percutnea de coleo infectada abdominal Drenagem percutnea de abscesso heptico ou pancretico Drenagem percutnea de cisto heptico ou pancretico Drenagem percutnea de via biliar Drenagem percutnea de cisto renal Drenagem percutnea de abscesso renal Drenagem percutnea de coleo infectada profunda Drenagem percutnea de abscesso retroperitoneal ou plvico US 209 600 1200 1200 1200 1200 800 800 966 600 1152 600 279 818 577,78 533,33 988 595 279 442 356 595 320 320 818 334 500 320 320 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 2 0 1 5 1 5 1 1 5 5 0 0 0 5 2 0 5 0 5 5 0 1 0 0 3 1 3 3 1 1 2 3 3 0 0 0 0 3 4 5 3 5 2 3 5 3 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1

1 1

1 1 1

Drenagem percutnea no especificada 320 Embolizao de aneurisma cerebral por ocluso sacular 1200 Embolizao de aneurisma cerebral por ocluso vascular - por 1250 vaso Embolizao de malformao arteriovenosa cerebral ou 1617 medular - por vaso Embolizao de fstula arteriovenosa em cabea, pescoo ou 1635 coluna - por vaso Embolizao para tratamento de epistaxe 1152 Embolizao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 1244,4 Embolizao brnquica para tratamento de hemoptise Embolizao pulmonar para tratamento de fstula arteriovenosa ou outra situao Embolizao de varizes esofagianas ou gstricas Embolizao de hemorragia digestiva Embolizao de ramo portal Embolizao esplnica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situao 122 818 966 1301 818 818 818

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40813665 40813673 40813681 40813690 40813703 40813711 40813720 40813738 40813746 40813754 40813770 40813789 40813797 40813800 40813819 40813827 40813835 40813843 40813851 40813860 40813878 40813886 40813894 40813908 40813916 40813924 40813932 40813940 40813959 40813975 40813983 40813991 40814017 40814025 40814033 40814041 40814050 40814068 Descrio do Procedimento Embolizao arterial para tratamento de priapismo Embolizao para tratamento de impotncia Embolizao de ramos hipogstricos para tratamento de sangramento ginecolgico Embolizao seletiva de fstula ou aneurisma renal para tratamento de hematria Embolizao de artria renal para nefrectomia Embolizao de fstula arteriovenosa no especificada acima por vaso Embolizao de malformao vascular - por vaso Embolizao de pseudoaneurisma - por vaso Embolizao de artria uterina para tratamento de mioma ou outras situaes Embolizao de veia espermtica para tratamento de varicocele Embolizao definitiva no especificada acima - por vaso Embolizao de tumor de cabea e pescoo Embolizao de tumor do aparelho digestivo Embolizao de tumor sseo ou de partes moles Embolizao de tumor no especificado Traqueotomia percutnea orientada por RX ou TC Gastrostomia percutnea orientada por RX ou TC Colecistostomia percutnea orientada por RX, US ou TC Esclerose percutnea de cisto pancretico Celostomia percutnea orientada por RX ou TC Nefrostomia percutnea orientada por RX, US, TC ou RM Pielografia percutnea orientada por RX, US, TC ou RM Exrese percutnea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Quimioterapia por cateter de tumor de cabea e pescoo US 800 800 818 818 1152 966 966 1437 818 483 1257 1152 818 818 808 330 808 808 533,33 595 706 334 906,67 483 2 1 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 1 5 0 0 1 3 0 2 6 0 5 1 0 2 2 3 0 0 0 0 0 1 2 1 3 3 0 2 0 2 1 5 5 0 5 3 5 1 3 3 4 2 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

1 1

Quimioembolizao para tratamento de tumor heptico 808 Quimioterapia por cateter intra-arterial 818 TIPS - anastomose porto-cava percutnea para tratamento de 412 hipertenso portal Implante de endoprtese em aneurisma de aorta abdominal 1316 ou torcica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprtese em disseco de aorta abdominal ou 1316 torcica com stent revestido (stent-graft) Tratamento do vasoespasmo ps-trauma 1437 Trombectomia mecnica para tratamento de TEP 950 Trombectomia mecnica venosa 1177 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 949,13 Tromblise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 669 Tromblise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentrica Tromblise medicamentosa em troncos supra-articos e intracranianos Repermeabilizao tubria para tratamento de infertilidade Retirada percutnea de clculos biliares orientada por RX, US ou TC 123 818 818 30 818

1 1

1 1 1

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40814076 Descrio do Procedimento US Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 2 3 0 1 4 0 0 0 0 0,345 1 Incidncia

Retirada percutnea de clculos renais orientada por RX, US 780 ou TC 40814084 Retirada percutnea de corpo estranho intravascular 1301 40814092 Osteoplastia ou discectomia percutnea (vertebroplastia e 1168 outras) 40814106 Discografia 267 40814114 Litotripsia mecnica de clculos renais orientada por RX ou 853,33 US 40814130 Sinusografia (abscessografia) 65 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 120 40814157 Manipulao de drenos ps-drenagem (orientada por RX, TC, 332 US ou RM) 40814165 Esclerose percutnea de ndulos benignos dirigida por RX, 533 US, TC, RM 40901009 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA 40901017 Globo ocular - bilateral 185 40901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 370 40901033 Glndulas salivares (todas) 180 40901041 Torcico extracardaco 110 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitrio 500 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfuso 500 miocrdica 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacolgico 760 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em 755 cores 40901092 Ecodopplercardiograma transesofgico (inclui transtorcico) 1100 40901106 40901114 40901122 40901130 40901149 40901157 40901165 40901173 40901181 40901190 40901203 40901211 40901220 40901238 40901246 40901254 40901262 40901270 40901289 40901297 Ecodopplercardiograma transtorcico Mamas Abdome total (inclui abdome inferior) Abdome superior (fgado, vias biliares, vescula, pncreas, bao) Retroperitnio (grandes vasos ou adrenais) Aparelho urinrio feminino (rins, ureteres e bexiga) Aparelho urinrio masculino (rins, ureteres, bexiga e prstata) Abdome inferior masculino (bexiga, prstata e vesculas seminais) Abdome inferior feminino (bexiga, tero, ovrio e anexos) Dermatolgico - pele e subcutneo rgos superficiais (tireide ou escroto ou pnis ou crnio) Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou msculo ou tendo) Articular (por articulao) Obsttrica Obsttrica convencional com Doppler colorido Obsttrica com translucncia nucal Obsttrica morfolgica Obsttrica gestao mltipla: cada feto Obsttrica gestao mltipla com Doppler colorido: cada feto Obsttrica 1 trimestre (endovaginal) 124 500 180 335 220 250 220 220 150 105 128,61 180 180 180 140 280 224 269 148 107 197

0,1296

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,19 0,19 0,19 0,19 0 0 0 0 0 0 0,19 0,76 0,57 0,38 0,38 0,38 0,19 0,19 0,34 0,19 0,19 0,38 0,19 0,19 0,34 0,34 0,17 0,17 0,34

2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 2 4 3 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 40901300 40901319 40901335 40901351 40901360 40901378 40901386 40901394 40901408 40901416 40901424 40901432 40901440 40901459 40901467 40901475 40901483 40901505 40901513 40901521 40901530 40901548 40901572 40901602 40902005 40902013 40902021 40902030 40902048 40902056 40902064 40902072 Descrio do Procedimento Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Transvaginal para controle de ovulao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) Prstata transretal (inclui abdome inferior masculino) Doppler colorido transfontanela Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (cartidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclvias e jugulares) Doppler colorido de rgo ou estrutura isolada Doppler colorido de aorta e artrias renais Doppler colorido de aorta e ilacas Doppler colorido de artrias viscerais (mesentricas superior e inferior e tronco celaco) Doppler colorido de hemangioma Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Doppler colorido peniano com frmaco-induo Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral Obsttrica: perfil biofsico fetal Doppler colorido de artrias penianas (sem frmaco induo) Ultra-sonografia biomicroscpica - monocular Ultra-sonografia diagnstica - monocular Doppler convencional rgo/estrutura isolada Ultrassom com doppler abdme total e pelve feminino Doppler colorido transcraniano ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA Obsttrica: com amniocentese Obsttrica 1 trimestre com puno: bipsia ou aspirativa US 200 350 300 360 478 180 360 433,31 433,31 433,31 339 388 430 566,64 631,81 566,64 631,81 200 148 157 185 252 433 360 150 312 Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 0,19 1 0 0,57 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0,38 0,34 0,68 0,68 0,19 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,51 0,51 0,51 0,51 0,34 0,34 0 0 0,19 0,76 0,38 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0 0 0 0 2 2 4 4 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 1 2

1 4 2 2 3 2 2 2 2 0 0

Prstata transretal com bipsia - at 8 fragmentos 489 Prstata transretal com bipsia - mais de 8 fragmentos 600 Intra-operatrio 300 Doppler colorido intra-operatrio 420 Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou 1540 epicrdico) (1 hora) 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou 166 epicrdico) - por hora suplementar 40902110 Drenagem percutnea orientada por US (acrescentar o exame 200 de base) 40902129 Reduo de invaginao intestinal por enema, orientada por 550 US (acrescentar o exame de base) 41001001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIGNSTICA 41001010 Crnio ou sela trsica ou rbitas 745 41001028 Mastides ou orelhas 895 41001036 Face ou seios da face 745 41001044 Articulaes temporomandibulares 745 41001060 Pescoo (partes moles, laringe, tireide e faringe) 895 41001079 Trax 895 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitnio) 1512,6 125

0 0 0 0 0 0 0

1,045 1,568 1,045 1,045 1,568 1,568 1,568

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 41001109 41001117 41001125 41001133 41001141 Descrio do Procedimento Abdome superior Pelve ou bacia Coluna cervical ou dorsal ou lombar (at 3 segmentos) Coluna - segmento adicional Articulao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilacas ou coxofemoral ou joelho ou p) - unilateral US 895 895 745 150 895 Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 1,568 0 1,568 0 1,045 0 0,345 0 1,568

41001150

Segmentos apendiculares (brao ou antebrao ou mo ou coxa ou perna ou p) 41001168 Angiotomografia (crnio ou pescoo ou trax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa 41001176 Angiotomografia de aorta torcica 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 41001230 Angiotomografia coronariana 41002008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA 41002016

895 950 950 950 1266

0 0 0 0 0

1,568 1,045 1,5 1,5 2,5 1 1 1

Tomomielografia (at 3 segmentos) - acrescentar a TC da 60 coluna e incluir a puno 41002024 Puno aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de 166 base) 41002032 Drenagem percutnea orientada por TC (acrescentar o exame 355,56 de base) 41101006 RESSONNCIA MAGNTICA DIGNSTICA 41101014 Crnio (encfalo) 1100 41101022 Sela trcica (hipfise) 1500 41101030 Base do crnio 745 41101073 rbita bilateral 500 41101081 Ossos temporais bilateral 500 41101090 Face (inclui seios da face) 500 41101103 Articulao temporomandibular (bilateral) 1000 41101111 Pescoo (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquia, tireide, 1000 paratireide) 41101120 Trax (mediastino, pulmo, parede torcica) 1200 41101138 Corao - morfolgico e funcional 1100 41101146 Corao - morfolgico e funcional + perfuso + estresse 1100 41101154 Corao - morfolgico e funcional + perfuso + viabilidade 1100 miocrdica 41101162 Mama (unilateral) 611 41101170 Abdome superior (fgado, pncreas, bao, rins, supra-renais, 1100 retroperitnio) 41101189 Pelve (no inclui articulaes coxofemorais) 1100 41101197 Fetal 900 41101200 Pnis 1000 41101219 Bolsa escrotal 1000 41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 1200 41101243 Plexo braquial (desfiladeiro torcico) ou lombossacral (no 1100 inclui coluna cervical ou lombar) 41101251 Membro superior unilateral (no inclui mo e articulaes) 1000 41101260 41101278 41101286 41101294 41101308 Mo (no inclui punho) Bacia (articulaes sacroilacas) Coxa (unilateral) Perna (unilateral) P (antep) - no inclui tornozelo 126 800 1100 1100 1100 1000

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 5 5 2,352 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136 3,136

1 1 1 1

1 1 1

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 41101316 41101324 Descrio do Procedimento US Auxiliar Filme Porte Incidncia Anestsico m2 0 3,136 0 3,136 0 0 0 0 3,136 3,136 3,136 4,704 1 1 1 1

Articular (por articulao) 1000 Angio-RM (crnio ou pescoo ou trax ou abdome superior ou 900 pelve) - arterial ou venosa 41101332 Angio-RM de aorta torcica 1200 41101340 Angio-RM de aorta abdominal 1200 41101359 Hidro-RM (colngio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM 1200 ou cistografia por RM) 41102010 Artro-RM (incluir a puno articular) - por articulao 1000 41203003 PROCEDIMENTOS / TCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 41203011 Betaterapia (placa de estrncio) - por campo 25 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nvel 1, leso nica e/ou um isocentro - 23419 por tratamento 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nvel 2, duas leses e/ou dois a quatro 27654 isocentros - por tratamento 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nvel 3, trs leses e/ou de mais de 30136 quatro isocentros - por tratamento 41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com 80 Acelerador Linear - por tratamento 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador 80 Linear com Ftons e Eltrons - por campo 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador 80 Linear s com Ftons - por campo 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de 50 Telecobalto - por campo 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 6594 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 711,1 41203127 41203135 41203143 41203151 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 711,1 Radioterapia Estereottica - 1 dia de tratamento 17768 Radioterapia Estereottica - por dia subsequente 715 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por 25 campo 41204000 PROCEDIMENTOS / SEGUNDRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA 41204018 Colimao individual - 1 por incidncia planejada 250 41204026 Filme de verificao (cheque-filme) - 1 por incidncia 15 planejada/semana - filme a parte 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume 459 tratado 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional 515 1 por volume tratado 41204050 Planejamento de tratamento simples (no computadorizado) 606 1 por volume tratado 41204069 Simulao de tratamento complexa (com tomografia e com 10 contraste) - 1 por volume tratado 41204077 Simulao de tratamento intermediria (com tomografia) - 1 10 por volume tratado 41204085 Simulao de tratamento simples (sem tomografia 381 computadorizada) - 1 por volume tratado 41204093 Sistemas de imobilizao - cabea (mscaras) ou membros 282 1 por tratamento 41204107 Sistemas de imobilizao - trax, abdome ou plvis - 1 por 282 tratamento 127

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,154

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo Descrio do Procedimento US 4630 4630 3200 3200 3200 4630 3200 3200 3200 4630 Auxiliar Porte Anestsico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Filme m2 Incidncia

41205006 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por insero 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por insero 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Csio - por insero 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de prstata - por tratamento 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento 41205073 Braquiterapia intracavitria de alta taxa de dose (BATD) - por insero 41205081 Braquiterapia intracavitria de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio - por insero 41205090 Braquiterapia oftlmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por insero 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Csio - por insero 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irdio ou iodo - por tratamento 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por insero 41206002 PROCEDIMENTOS SEGUNDRIOS DE BRAQUITERAPIA

4300

Filme de verificao (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por insero - filme parte 41206029 Colocao ou retirada da placa oftlmica - 1 colocao e 1 retirada por tratamento 41206037 Colocao ou retirada dos cateteres - 1 colocao e 1 retirada por insero 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por insero 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por insero 41206061 Planejamento no-computadorizado de braquiterapia - 1 por insero 41206070 Simulao de braquiterapia - 1 por insero 41301005 PROCEDIMENTOS 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 41301030 Avaliao rbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 41301056 Bipsia do vilo corial 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 41301072 Campimetria manual - monocular 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 41301099 Coleta de material crvico-vaginal 41301102 Colposcopia (crvice uterina e vagina) 41301110 Cordocentese 41301129 Curva tensional diria - binocular 41301137 Dermatoscopia (por leso) 41301145 Ereo frmaco-induzida 128

41206010

15 2990 2990 1501 1501 606 381 87,5 244 47 67 150 100 50 75 14 30 109 125 12 89

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,154

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 41301153 41301161 41301170 41301188 41301200 41301218 41301226 41301234 41301242 41301250 41301269 41301277 41301285 41301307 41301315 41301323 41301331 41301340 41301358 41301366 41301374 41301382 41301390 41301420 41301439 41301455 41301471 Descrio do Procedimento Estreo-foto de papila - monocular Estesiometria (por membro) Avaliao de vias lacrimais (teste de Schirmer) - monocular Exame a fresco do contedo vaginal e cervical Exame de motilidade ocular (teste ortptico) - binocular Exame micolgico - cultura e identificao de colnia Exame micolgico direto (por local) Fotodermatoscopia (por leso) Gonioscopia - binocular Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Microscopia especular de crnea - monocular Oftalmodinamometria - monocular Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Potencial de acuidade visual - monocular Retinografia (s honorrio) monocular Tonometria - binocular Tricograma Urodinmica completa Urofluxometria Viso subnormal - monocular Vulvoscopia (vulva e perneo) Capilaroscopia periungueal Coleta de raspado drmico em leses e stios especficos para baciloscopia (por stio) Biomicroscopia de fundo Fundoscopia sob medrases - binocular Olfatometria Teste do reflexo vermelho em recm nato (teste do olhinho) US 63 24 65 15 30 30 20 12 60 32,5 350 30 50 50 50 25 50 400 100 120 67 243 20 52 30 30 30 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

41401000 PROCEDIMENTOS 41401018 Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocintico) 41401026 Avaliao da funo muscular (por movimento) com equipamento mecnico (dinamometria/mdulos de cargas) 41401050 41401069 41401077 41401085 41401093 41401107 41401131 41401166 41401174 41401182 41401190 Prova de Lombard Provas imuno-alrgicas para bactrias (por antgeno) Provas imuno-alrgicas para fungos (por antgeno) Teste da histamina (duas reas testadas) Teste de adaptao patolgica (tone decay test) Teste de broncoprovocao Teste de equilbrio peritoneal (PET) Teste de exerccio em ergmetro com realizao de gasometria arterial Teste de exerccio em ergmetro com monitorizao da frequncia cardaca Teste de exerccio em ergmetro com monitorizao do eletrocardiograma Teste de exerccio em ergmetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exerccio) com qualquer ergmetro 129

86 58

0 0

30 60 60 60 30 60 83 67 180 103 153

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 41401204 41401212 41401220 41401239 41401247 41401255 41401263 41401271 41401280 41401298 41401301 41401360 41401379 41401387 41401395 41401409 41401425 41401433 41401441 41401450 Descrio do Procedimento Teste de exerccio em ergmetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pr e ps) Teste de glicerol (com eletrococleografia pr e ps) Teste de Hilger para paralisia facial Teste de Huhner Teste de Mitsuda Teste de prtese auditiva Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Teste de SISI Teste para broncoespasmo de exerccio Teste provocativo para glaucoma - binocular Testes cutneo-alrgicos para alrgenos da poeira Testes cutneo-alrgicos para alimentos Testes cutneo-alrgicos para fungos Testes cutneo-alrgicos para insetos hematfagos Testes cutneo-alrgicos para plens Testes de contato - at 30 substncias Testes de contato - por substncia, acima de 30 Testes de contato por fotossensibilizao - at 30 substncias US 455 120 700 70 30 18 150 52 30 150 63 60 60 60 60 60 120 4 200 7 12 150 80 250 34 60 10 12 12 24 25 30 126,3 30 83 60 126 150 118 59 80 125 83 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabela SulAmrica Sade Incidncia

Testes de contato por fotossensibilizao - por substncia, acima de 30 41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 41401476 Testes vestibulares, com prova calrica, com eletronistagmografia 41401484 Testes vestibulares, com prova calrica, sem eletronistagmografia 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 41401514 Oximetria no invasiva 41401522 Teste cutneo-alrgicos para ltex 41401530 Teste cutneo-alrgicos Epitelis de Animais 41401557 Repertorizao 41401565 Teste de avaliao geritrica global 41401573 Estudo cito-alergolgico (ECA) 41401581 Teste de Heald 41401590 Teste de imagens 41401603 Teste de Teller - binocular 41401611 Teste de Wepmann 41401620 Teste sensibilidade ao sal 41401646 Testes cutneos de contato (patch tests) 41401654 Teste de fluxo salivar 41501004 PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS 41501012 Biometria ultra-snica - monocular 41501020 Cavernosometria 41501047 Dopplermetria dos cordes espermticos 41501063 Investigao ultra-snica com registro grfico (qualquer rea) 41501071 41501080 Investigao ultra-snica com teste de stress e com registro grfico Investigao ultra-snica com teste de stress e sem registro grfico 130

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.1 Procedimentos
Cdigo 41501098 41501101 41501128 41501136 41501144 41501187 41501195 41501209 41501217 41501241 41501250 41501268 Descrio do Procedimento Investigao ultra-snica com teste de stress em esteira e com registro grfico Investigao ultra-snica sem registro grfico (qualquer rea) Paquimetria ultra-snica - monocular Termometria cutnea (por lateralidade:pescoo, membros, bolsa escrotal, por territrio peniano) Tomografia de coerencia otica oct monocular Medida de presso segmentar (nos quatro segmentos) Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territrio Medida de presso heptica Injeo intracavernosa Perfil de presso uretral Presso intra abdominal urolgica Presso arterial peniana US 166 40 150 30 500 14 56 584 50 100 100 59 Auxiliar Filme Porte Anestsico m2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incidncia

131

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.2 Taxas e Dirias


Cdigo 61370509 61030848 61370770 80011004 80011055 80012027 80012035 80012043 80013031 80014003 80015000 80017010 80017029 80017037 80017045 80018106 80018114 80018203 80019005 80021000 80021018 80021026 80021034 80021042 80021050 80021069 80021077 80022006 80031102 80031200 80031307 80031404 80031501 80031609 80031706 80041043 80041094 80041108 Descrio do Procedimento US Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

TAXAS ACOMPANHANTE EM PARTO 50 DIARIA DE ACOMPANHANTE 60 TAXA DE REFEICAO DE ACOMPANHANTE 20 DIRIAS CONVENCIONAIS DIARIA 161 DIARIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO 419 CONJUNTO DIARIA DE BERCARIO NORMAL 129 DIARIA DE BERCARIO PATOLOGICO 168 BECARIO PARA PREMATURO 136 ENFERMARIA C ALOJAMENTO CONJUNTO 240 DIARIA DE HOSPITAL DIA DAY CLINIC 90 DIARIA EM ENFERMARIA DIARIA DE ISOLAMENTO 213 DIARIA DE UTI ADULTO 516 DIARIA EM U T I INFANTIL 774 DIARIA DE U T I NEO NATAL 516 SEMI INTENSIVA 320 DIRIA DE PSIQUIATRIA - TRATAMENTO DE 90 DEPENDNCIA QUMICA HOSPITAL DIA EM PSIQUIATRIA/ DEPENDNCIA QUMICA 40 ( DIRIA) DIRIA DE PSIQUIATRIA - EXCETO DEPENDNCIA 90 QUMICA ACOMPANHANTE PERNOITE C CAFE DA MANHA) 53 TAXAS DE SALA TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 0 PEQUENA) 97 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 1 PEQUENA) 142 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 2 MEDIA) 245 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 3 MEDIA) 348 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 4 GRANDE) 432 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 5 GRANDE) 523 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 6 ESPECIAL 665 TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 7 ESPECIAL) 774 TAXA DE SALA DE RECUPERACAO POS ANESTESIA 77 GERAL TAXA DE SALA DE HEMODINAMICA 398 TAXA DE SALA DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS TAXA DE SALA DE GESSO TAXA DE SALA DE HEMODIALISE INCLUE USO DO EQUIPAMENTO ) TAXA DE SALA DE OBSERVACAO EM PRONTO SOCORRO PS E AMBULATORIOATE 6HS TAXA DE SALA DE PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL TAXA DE SALA DE QUIMIOTERAPIA TAXAS DE SERVIOS TAXA DE APLICACAO DE INJECAO PACIENTE EXTERNO TAXA DE ASPIRAO, POR DIA TAXA DE RESPIRAO TRAQUEAL(PAC/ENTUBADOEXETO UTI) 132 6 26 8 65 65 100 32 97 52

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.2 Taxas e Dirias


Cdigo 80041159 80041205 80041256 80041302 80041353 80041400 80041795 80041809 80041825 80041850 80041906 80042317 80042325 80042627 80042708 80042813 80042902 80043607 80043801 80043810 80043828 80043836 80043844 80044107 80044204 80045103 80045200 80045308 80051006 80051057 80051502 80051510 80051537 80052088 80052100 80052150 80052517 80052800 80053033 80053041 80053050 80053106 80053114 Descrio do Procedimento TAXA DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA(P/HORA-EXETO UTI) TAXA DE BIOIMPEDANCIA DE DEBITO CARDIACO TAXA DE CATETERISMO UMBILICAL(SO AMBULATRIO) US 3 24 56 Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

TAXA DE CATETERISMO VESICAL (SO AMBULATRIO) 26 TAXA DE CONTROLE DE PA(SO AMBULATRIO) 2 TAXA DE CURATIVO ESPECIAL SO AMBULATORIO 42 TAXA DE CURATIVO GRANDE 26 TAXA DE CURATIVO MEDIO 16 TAXA DE CURATIVO PEQUENO 10 TAXA DE CURATIVO OFTALMOLOGICO SO 13 AMBULATORIO) TAXA DE CURATIVO UMBILICAL SO AMBULATORIO) 4 TAXA DE FOTOTERAPIA POR DIA 65 TAXA DE ESTERELIZAO DE INSTRUMENTAL 32 CIRRGICO TAXA DE INSTALAO DE EQUIPO/SORO, POR DIA 10 TAXA DE LAVAGEM INTESTINAL 32 TAXA DE LAVAGEM GASTRICA 32 TAXA DE LAVAGEM VESICAL 32 TAXA DE RETIRADA DE GESSO 19 TAXA DE SONDAGEM GASTRICA 24 TAXA DE SONDAGEM RETAL 20 TAXA DE SONDAGEM VESICAL 24 TAXA DE SONDAGEM INTESTINAL SO AMBULATORIO) 24 TAXA DE SONDAGEM NASOGASTRICA (SO 26 AMBULATRIO) TAXA DE PREPARO DE ALIMENTACAO ENTERAL 25 TAXADE PREPARO DE ALIMENTACAO PARENTERAL 40 TAXA DE TRAO ESQUELTICA/TRANSCUTANEA 25 TAXA DE TRAQUEOSTOMIA(TROCA E LIMPEZA DE 44 CANULA) TAXA DE TRICOTOMIA(SO AMBULATRIO) 12 TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS TAXA DE ALONGADOR (APARELHO DE TRAO), POR 6 DIA TAXA DE ARTROSCOPIO 441 TAXA DE BERO AQUECIDO, POR USO 32 TAXA DE BISTURI ELETRICO BIPOLAR POR USO 45 TAXA DE BOMBA DE INFUSO, POR DIA 32 TAXA DE COLCHAO DE AGUA OU AR POR USO) 19 TAXA DE COLCHAO TERMICO POR USO 52 TAXA DE COLCHAO CASCA DE OVO POR USO) 80 TAXA DE DESFIBRILADOR, FORA DE UTI/CENTRO 65 CIRRGICO TAXA DE FACOEMULSIFICADOR 110 TAXA DE VIDEO P SESSAO 800 TAXA DE ASPIRADOR (P/HORA-EXETO UTI) 3 TAXA DE ASPIRADOR A VCUO/BOMBA E SUCO 15 CONTINUA (EXCETO UTI) TAXA DE INCUBADORA DE TRANSPORTE POR DIA 97 EXCETO UTI NEONATAL TAXA DE INCUBADORA DE TRANSPORTE, POR HORA 19 133 Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.2 Taxas e Dirias


Cdigo 80053122 80053130 80053149 80053157 80053165 80053173 80053181 80053190 80053246 80053254 80053262 80053270 80053289 80053297 80053300 80053319 80053327 80053335 80053343 80053360 80053378 80053394 80053416 80053424 80053432 80053440 80053459 80053467 80053807 80053823 80053904 80054102 80054110 80054200 80054250 80054307 80054323 80054366 80061001 80061150 80061206 80061214 80061303 80061354 80061400 Descrio do Procedimento TAXA INTENSIFICADOR DE IMAGEM TAXA DE BRONCOSCOPIO P USO) TAXA DE CAPINOGRAFO (P/ HORA EXETO-CENTRO CIRRGICO) TAXA DE CARDIOVERSAO DESFIBRILADOR P USO EXETO UTI) TAXA DE COLONOSCOPIO P USO) TAXA DE CRANEOTOMO P USO) TAXA DE ENDOSCOPIO P USO) TAXA DE GARROTE PNEUMATICO P USO) TAXA DE CISTOSCOPIO TAXA DE HISTEROSCOPIO CIRURGICO P USO) TAXA DE HISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO P USO) TAXA DE INTENSIFICADOR DE IMAGEM TAXA DE LASER P SESSAO) TAXA DE LITOTRIPSIA EXTRA-CORPOREA TAXA DE MARCA PASSO EXTERNO (TRANSITRIO), POR DIA TAXA DE MEDIATINOSCOPIO TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO POR USO TAXA DE MICROSCPIO OFTALMOLGICO TAXA DE MONITOR CARDACO - FORA DE UTI/CENTRO CIRRGICO TAXA DE MONITOR DE DEBITO CARDIACO P DIA) TAXA DE MONITOR DEBITO CARDACO TAXA DE MONITOR DE PRESSAO ARTERIAL INTRA LUMINAL P DIA) TAXA DE MICROSCOPIO OFTALMOLOGICO P USO) TAXA DE MONITOR DE PULSO(EXCETO UTI) TAXA DE MONITOR FETAL P USO) TAXA DE MONITOR INTRA CRANIANO P DIA) TAXA DE QUADRO BALCANICO P DIA) TAXA DE RETINOGRAFO P USO) TAXA DE OXIMETRO - FORA DE UTI, POR USO TAXA DE VDEO (DIAGNOSTICO) TAXA DE PERFURADOR ELTRICO TAXA DE RESPIRADOR DE PRESSO, POR HORA TAXA DE RESPIRADOR DE VOLUME, POR HORA TAXA DE BPAP P HORA EXCETO UTI E CENTRO CIRURGICO TESTE DE CPAP P HORA) TAXA DE TENDA DE OXIGENIO NEBULIZACAO POR HORA) TAXA DE INALADOR/INALAO (SEM OXIGNIO)(P/HORA) TAXA DE NEBULIZACAO AQUECIDA P DIA) GASOTERAPIA AR COMPRIMIDO POR HORA TAXA DE DIXIDO DE CARBONO(P/HORA) TAXA DE GAS CARBONICO P HORA) INALAO (O2 INCLUSO), POR SESSO OXIGENIO POR HORA TAXA DE NITROGNIO(P/HORA) OXIGNIO - RESPIRADORES, POR HORA 134 US 205 59 21 9 88 99 54 24 59 600 300 465 407 232 100 59 116 50 52 24 180 100 116 25 49 60 15 39 52 50 495 6 13 4 11 20 4 35 13 14 14 13 16 14 32 Tabela SulAmrica Sade Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.2 Taxas e Dirias


Cdigo 80061508 80061605 80061702 80061729 80061800 80070108 80070205 80070302 80070400 80070507 Descrio do Procedimento PROTOXIDO DE AZOTO POR HORA TAXA DE OXIDO NITRICO P HORA) TAXA DE OXIDO NITROSO (P/HORA) TAXA DE NEURONAVEGADOR TAXA DE PROTOXIDO DE NITROGNIO(P/HORA) REMOES TAXA PARA REMOCAO AMBULANCIA COMUM TAXA PARA REMOCAO AMBULANCIA DE UTI TAXA POR KM RODADO EM QUALQUER AMBULANCIA TAXA DE REMOCAO HORA PARADA TAXA DE ACOMPANHAMENTO MEDICO DURANTE A REMOCAO US 81 96 36 175 18 20 40 5 10 150 Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

135

Tabela SulAmrica Sade

5. Tabela de Reembolso TUSS - Produtos PS LEI

5.3 Terapias e Nutrio


Cdigo 25505017 25505025 25505041 25515012 25515039 25515047 25515136 25515187 25525018 25525026 25525034 25515080 25515071 25515098 25610040 25610058 25060309 Descrio do Procedimento Terapias e Nutrio Entrevista Avaliao Fonoaudiologica Terapia Fonoaudiologica Por Sesso - Ambulatorial Terapia Fonoaudiologica Por Sesso - Internado Entrevista Para Avaliao Psicolgica Psicomotrocidade Individual, Por Sesso Psicomotrocidade Em Grupo, Por Sesso Entrevista Para Avaliao Psicolgica, Ate 13 Anos Psicoterapia De Crise, Infantil Adulto, Individual Por Sesso Entrevista Para Avaliao Terapia Ocupacional Terapia Ocupacional Individual, Por Sesso Terapia Ocupacional, Em Grupo Por Sesso Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Grupo Por Sesso Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Individual Por Sesso Psicoterapia Infantil, Ate 13 Anos, Individual Por Sesso Sesso De Nutrio Avaliao Nutricional Reeducao Postural Global US 50 50 50 50 50 40 50 50 50 50 40 40 50 50 50 50 20 Auxiliar Porte Anestsico Filme m2 Incidncia

136

Tabela SulAmrica Sade

Cd. 0061.4439.0397

06.2012