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Ordre National des Pharmaciens

La mise en accès direct


de certains médicaments de
médication officinale*

en 10 points
1. Cette mise à disposition se fait sur la base du volontariat

2. Seuls les médicaments portés sur la liste publiée au Journal


Officiel peuvent être mis en libre accès

3. La dispensation de ces médicaments reste sous l’entière


responsabilité du pharmacien

4. Placer ces médicaments en accès libre dans un espace dédié,


clairement identifié et situé à proximité immédiate des postes
de dispensation

5. L’expression « médication officinale » doit être préférée à toute


autre : dans le langage oral, ainsi que sur les panneaux de
signalisation au sein de l’officine

6. S’assurer que ces médicaments sont hors de portée des


jeunes enfants

7. Expliquer aux patients qu’il est ou sera nécessaire d’intégrer


ces médicaments dispensés dans leur Dossier Pharmaceutique

8. Expliquer les fiches sur les médicaments destinées à l’équipe


officinale (reçues par courrier et disponibles sur le site de
l’Afssaps)

9. Commander**, distribuer et faire connaître les fiches « grand


public » sur les médicaments élaborées par l’Afssaps
(disponibles sur commande auprès du Cespharm par fax au
01.56.21.35.09 ou cespharm@ordre.pharmacien.fr), ainsi que
dans quelques mois, celles sur les pathologies

10. Faire une déclaration*** auprès du centre régional de


pharmacovigilance dès qu’un patient signale un effet
indésirable survenu avec un de ces médicaments

*Décret n°2008-641 du 30 juin 2008 "relatif aux médicaments disponibles en accès direct
dans les officines de pharmacie" publié au Journal Officiel du 1er juillet 2008
**Commandes réservées aux pharmaciens
***Fiche téléchargeable ci-dessous
6 juillet 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 17 sur 90

Décrets, arrêtés, circulaires

TEXTES GÉNÉRAUX

MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE,


DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE

Décision du 1er juillet 2008 portant inscription sur la liste des médicaments
de médication officinale mentionnée à l’article R. 5121-202 du code de la santé publique
NOR : SJSM0820423S

Le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé,


Vu le code de la santé publique, et notamment son article R. 5121-202,

Décide :
Art. 1er. − Sont inscrits sur la liste des médicaments de médication officinale mentionnée à
l’article R. 5121-202 du code de la santé publique les médicaments figurant dans les annexes 1 à 3 à la
présente décision.
Art. 2. − Le directeur de l’évaluation des médicaments et des produits biologiques est chargé de l’exécution
de la présente décision, qui sera publiée au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 1er juillet 2008.
J. MARIMBERT

ANNEXES

ANNEXE 1
LISTE DES MÉDICAMENTS DE MÉDICATION OFFICINALE,
À L’EXCLUSION DES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES ET DES MÉDICAMENTS À BASE DE PLANTES

CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

ADDICTION (tabac). NICOGUM MENTHE SANS SUCRE 2 mg, gomme à mâcher Nicotine 12, 36, 3698610
médicamenteuse édulcorée à l’aspartam, au sorbitol et à 96 gommes 3698633
l’acésulfame potassique. 3698691

ADDICTION (tabac). NICOGUM RÉGLISSE-MENTHE SANS SUCRE 2 mg, gomme à Nicotine 12, 36, 3721912
mâcher pelliculée médicamenteuse édulcorée à l’aspartam, 96 gommes 3721935
au sorbitol et à l’acésulfame potassique. 3721987

ADDICTION (tabac). NICOGUM SANS SUCRE 2 mg, gomme à mâcher médica- Nicotine 12, 36, 3560656
menteuse édulcorée à l’aspartam et au sorbitol. 96 gommes 3574977
3574983

ADDICTION (tabac). NICOPASS 1,5 mg SANS SUCRE MENTHE FRAÎCHEUR, Nicotine 12, 36, 3644761
pastille édulcorée à l’aspartame et à l’acésulfame potas- 96 gommes 3644784
sique. 3649899

ADDICTION (tabac). NICOPASS 1,5 mg SANS SUCRE RÉGLISSE MENTHE, pastille Nicotine 12, 36, 3649907
édulcorée à l’aspartame et à l’acésulfame potassique. 96 gommes 3649936
3649988

ADDICTION (tabac). NICOPATCH 14 mg/24 h, dispositif transdermique de Nicotine 7, 28 patchs 3346957


35 mg/20 cm2. 3346928

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

ADDICTION (tabac). NICOPATCH 21 mg/24 h, dispositif transdermique de Nicotine 7, 28 patchs 3347000


52,5 mg/30cm2. 3346963

ADDICTION (tabac). NICOPATCH 7 mg/24 h, dispositif transdermique de Nicotine 7, 28 patchs 3346911


17,5 mg/10 cm2. 3346880

ADDICTION (tabac). NICORETTE 10 mg/16 h, dispositif transdermique. Nicotine 7, 28 patchs 3362896


3588198

ADDICTION (tabac). NICORETTE 15 mg/16 h, dispositif transdermique. Nicotine 7, 28 patchs 3362910


3365297

ADDICTION (tabac). NICORETTE 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher médica- Nicotine 30, 105, 3763098
menteuse édulcorée au sorbitol. 210 gommes 3763112
3763129

ADDICTION (tabac). NICORETTE 4 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher médica- Nicotine 30, 3763052
menteuse édulcorée au sorbitol. 105 gommes 3763075

ADDICTION (tabac). NICORETTE 5 mg/16 h, dispositif transdermique. Nicotine 7 patchs 3362867

ADDICTION (tabac). NICORETTE FRUITS 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 30, 3709897
médicamenteuse édulcorée au xylitol et à l’acésulfame 105 gommes 3709957
potassique.

ADDICTION (tabac). NICORETTE FRUITS 4 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 30, 3710015
médicamenteuse édulcorée au xylitol et à l’acésulfame 105 gommes 3710073
potassique.

ADDICTION (tabac). NICORETTE INHALEUR 10 mg, cartouche pour inhalation Nicotine 6, 18 3483890
buccale. cartouches 3483915

ADDICTION (tabac). NICORETTE MENTHE 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 105 gommes 3763017
médicamenteuse édulcorée au xylitol.

ADDICTION (tabac). NICORETTE MENTHE FRAÎCHE 2 mg SANS SUCRE, gomme à Nicotine 30, 105, 3654966
mâcher médicamenteuse édulcorée au xylitol et à l’acé- 210 gommes 3763135
sulfame potassique. 3763141

ADDICTION (tabac). NICORETTE MENTHE FRAÎCHE 4 mg SANS SUCRE, gomme à Nicotine 30, 3655049
mâcher médicamenteuse édulcorée au xylitol et à l’acé- 105 gommes 3763158
sulfame potassique.

ADDICTION (tabac). NICORETTE MICROTAB 2 mg, comprimé sublingual. Nicotine 30, 105 3493233
comprimés 3493256

ADDICTION (tabac). NICORETTE MICROTAB CITRON 2 mg, comprimé sublingual. Nicotine 30, 100 3798671
comprimés 3798694

ADDICTION (tabac). NICOTINELL FRUIT 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 24, 3631669
médicamenteuse. 96 gommes 3631712

ADDICTION (tabac). NICOTINELL MENTHE 1 mg, comprimé à sucer. Nicotine 36 comprimés 3640898

ADDICTION (tabac). NICOTINELL MENTHE 2 mg SANS SUCRE, comprimé à sucer. Nicotine 36 comprimés 3686848

ADDICTION (tabac). NICOTINELL MENTHE 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 12, 24, 3631474
médicamenteuse. 96 gommes 3631480
3631534

ADDICTION (tabac). NICOTINELL MENTHE 4 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 24, 3631563
médicamenteuse. 96 gommes 3631623

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

ADDICTION (tabac). NICOTINELL RÉGLISSE 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 12, 3761283
médicamenteuse. 96 gommes 3761366

ADDICTION (tabac). NICOTINELL TTS 14 mg/24 h, dispositif transdermique. Nicotine 7, 28 patchs 3346791
3346839

ADDICTION (tabac). NICOTINELL TTS 21 mg/24 h, dispositif transdermique. Nicotine 7, 28 patchs 3346845
3346874

ADDICTION (tabac). NICOTINELL TTS 7 mg/24 h, dispositif transdermique. Nicotine 7, 28 patchs 3346791
3346785

ADDICTION (tabac). NICOTINELLCLASSIC 2 mg, SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 24, 3669672
médicamenteuse. 96 gommes 3669749

ADDICTION (tabac). NICOTINELLCLASSIC 4 mg, SANS SUCRE, gomme à mâcher Nicotine 24, 3669784
médicamenteuse. 96 gommes 3669844

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 14 mg/24 heures, dispositif transdermique. Nicotine 7, 14, 3795603
28 patchs 3795626
3795632

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 2 mg SANS SUCRE, comprimé à sucer édulcoré à Nicotine 24, 3575238
l’aspartam. 96 gommes 3575244

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 2 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher médica- Nicotine 24, 3596045
menteuse édulcorée au sorbitol. 96 gommes 3596068

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 21 mg/24 heures, dispositif transdermique. Nicotine 7, 14, 3795572
28 patchs 3795589
3795595

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 4 mg SANS SUCRE, comprimé à sucer édulcoré à Nicotine 24, 3575267
l’aspartam. 96 gommes 3575273

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 4 mg SANS SUCRE, gomme à mâcher médica- Nicotine 24, 3596080
menteuse édulcorée au sorbitol. 96 gommes 3596105

ADDICTION (tabac). NIQUITIN 7 mg/24 heures, dispositif transdermique. Nicotine 7, 14 patchs 3795649
3795655

ADDICTION (tabac). NIQUITIN MENTHE FRAÎCHE 2 mg, comprimé à sucer Nicotine 24, 3701306
édulcoré à l’aspartam. 72 gommes 3701312

ADDICTION (tabac). NIQUITIN MENTHE FRAÎCHE 4 mg, comprimé à sucer Nicotine 24, 3695445
édulcoré à l’aspartam. 72 gommes 3695617

ASTHÉNIE. BEROCCA, comprimé effervescent. Thiamine 15, 3570896


30 comprimés 3570904

ASTHÉNIE. BEROCCA, comprimé pelliculé. Thiamine 30 comprimés 3527794

ASTHÉNIE. DYNAMISAN 3 g, poudre pour solution buvable. Arginine 20 sachets 3405513

ASTHÉNIE. LAROSCORBINE 500 mg SANS SUCRE, comprimé à croquer Acide ascorbique 30 comprimés 3584846
édulcoré à l’aspartam.

ASTHÉNIE. MAGNÉSIUM ARROW 150 mg, comprimé effervescent. Magnésium 20, 40 3341351
comprimés

ASTHÉNIE. SARGEMAG, granulés effervescents en sachet-dose. Magnésium 20, 30 3690790


comprimés 3433521

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

ASTHÉNIE. SARGENOR 1 g, granulé effervescent en sachet-dose. Arginine 20, 40 3413547


comprimés 3413553

ASTHÉNIE. SARGENOR 1 g/5 ml, solution buvable. Arginine 10, 20, 40 3289283
ampoules 3329812

ASTHÉNIE. SARGENOR À LA VITAMINE C, comprimé effervescent. Arginine/acide ascorbique 10, 20, 40 3545533
comprimés 3545556
3545562

ASTHÉNIE. SARGENOR À LA VITAMINE C, solution buvable en ampoule. Arginine/acide ascorbique 10, 20, 3545616
40 ampoules 3545622
3545639

ASTHÉNIE. SARGENOR SANS SUCRE 1 g, comprimé à croquer édulcoré Arginine 20, 3441213
à la saccharine sodique et au cyclamate de sodium. 40 comprimés 3441207

ASTHÉNIE. SARGENOR SANS SUCRE 1 g, comprimé effervescent Arginine 20, 3417189


édulcoré à la saccharine sodique. 40 comprimés 3425154

ASTHÉNIE. VITASCORBOL 500 mg SANS SUCRE TAMPONNÉ, comprimé Acide ascorbique 2 × 12 3354164
à croquer. comprimés

DOULEUR. ANADVIL 200 mg, comprimé enrobé. Ibuprofène 20 comprimés 3513467

DOULEUR. ASPRO 500 mg VITAMINE C EFFERVESCENT, comprimé effer- AAS/acide ascorbique 20 comprimés 3325085
vescent.

DOULEUR. ASPROACCEL, comprimé sécable. AAS/caféine 20 comprimés 3415635

DOULEUR. ASPROACCEL, comprimé effervescent sécable. AAS/caféine 20 comprimés 3397340

DOULEUR. DOLIPRANE VITAMINE C 500 mg/150 mg, comprimé effer- Paracétamol/ 16 comprimés 3566207
vescent. acide ascorbique (3766501)

DOULEUR. DOLITABS 500 mg, comprimé orodispersible. Paracétamol 12 comprimés 3521202

DOULEUR. ERGIX 200 mg DOULEUR ET FIÈVRE, comprimé pelliculé. Ibuprofène 30 comprimés 3479575

DOULEUR. GELUFÈNE 200 mg, gélule. Ibuprofène 20 comprimés 3349453

DOULEUR. IBUPROFÈNE GIBAUD 200 mg, comprimé enrobé. Ibuprofène 20, 3559386
30 comprimés

DOULEUR. INTRALGIS 200 mg, comprimé pelliculé. Ibuprofène 20, 30 3356594


comprimés 3432510

DOULEUR. NUROFEN 200 mg, capsule molle. Ibuprofène 16 comprimés 3585426

DOULEUR. NUROFEN 200 mg, comprimés enrobés. Ibuprofène 20, 3396435


30 comprimés 3841421

DOULEUR. NUROFEN 400 mg, comprimé enrobé. Ibuprofène 12 comprimés 3686506

DOULEUR. NUROFENTABS 200 mg, comprimé orodispersible. Ibuprofène 12 comprimés 3605301

DOULEUR. NUROFLASH 200 mg, comprimé pelliculé. Ibuprofène 12 comprimés 3675247

DOULEUR. PANADOL 500 mg, comprimé pelliculé sécable. Paracétamol 16 comprimés 3403307

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

DOULEUR. PARACÉTAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg, comprimé. Paracétamol 16 comprimés 3771117

DOULEUR. SPEDIFEN 400 mg, comprimé pelliculé. Ibuprofène 12 comprimés 3625189

TROUBLES BUCCODEN- CHLORHEXIDINE TEVA 0,15 POUR CENT, solution pour bain Chlorhexidine 150 ml 3792071
TAIRES. de bouche.

TROUBLES BUCCODEN- HEXTRIL MENTHE 0,1 POUR CENT, solution pour bain de Hexétidine 200, 400 ml 3597056
TAIRES. bouche. 3597062

TROUBLES CUTANÉS. KETOLIUM 1 %, shampoing en flacon. Kétoconazole 100 ml 3476217

TROUBLES CUTANÉS. LAMISILATE 1 %, crème. Terbinafine 10 g 3349625

TROUBLES CUTANÉS ALOPEXY 2 POUR CENT, solution pour application cutanée. Minoxidil 60 ml, 3643075
(alopécie). 3 × 60 ml 3309258
3352739
3629916

TROUBLES CUTANÉS ALOSTIL 2 POUR CENT, solution pour application cutanée. Minoxidil 60 ml, 3292871
(alopécie). 3 × 60 ml 3308744

TROUBLES CUTANÉS MINOXIDIL BAILLEU 2 POUR CENT solution pour application Minoxidil 3 × 60 ml 3635986
(alopécie). cutanée.

TROUBLES CUTANÉS MINOXIDIL COOPER 2 POUR CENT solution pour application Minoxidil 3 × 60 ml 3359500
(alopécie). cutanée en flacon.

TROUBLES CUTANÉS MINOXIDIL GERBIOL 2 POUR CENT, solution pour application Minoxidil 60 ml 3298767
(alopécie). cutanée en flacon.

TROUBLES CUTANÉS MINOXIDIL MERCK 2 POUR CENT, solution pour application Minoxidil 3 × 60 ml 3793828
(alopécie). cutanée.

TROUBLES CUTANÉS MINOXIDIL SANDOZ CONSEIL 2 %, solution pour application Minoxidil 3 × 60 ml 3814602
(alopécie). cutanée.

TROUBLES CUTANÉS NEOXIDIL 2 POUR CENT, solution pour application cutanée. Minoxidil 60 ml (vide)
(alopécie).

TROUBLES CUTANÉS REGAINE 2 POUR CENT, solution pour application cutanée. Minoxidil 60 ml 3292894
(alopécie).

TROUBLES CUTANÉS UNIPLEXIL 2 %, solution pour application cutanée. Minoxidil 3 × 60 ml 3547851


(alopécie).

TROUBLES CUTANÉS BASEAL 5 mg/ml, solution pour application cutanée. Digluconate 125 ml 3836957
(antiseptique). de chlorhexidine

TROUBLES CUTANÉS CETAVLON, crème. Cétrimide 80 g 3812046


(antiseptique).

TROUBLES CUTANÉS HEXASEPTINE 0,1 %, solution pour application locale en Hexamidine 75 ml 3375752
(antiseptique). flacon.

TROUBLES CUTANÉS SEPTIVONSPRAY 0,05 %, solution pour application cutanée en Chlorhexidine 75 ml 3688971
(antiseptique). flacon pressurisé.

TROUBLES CUTANÉS BIAFINEACT, émulsion pour application cutanée. Trolamine 139,5 g 3783209
(Brûlure).

TROUBLES CUTANÉS APHILAN DÉMANGEAISONS 0,5 %, crème. Hydrocortisone 15 g 3602751


(corticoïde).

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES CUTANÉS CALMICORT 0,5%, crème. Hydrocortisone 15 g 3623606


(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS CORTAPAISYL 0,5 %, crème. Hydrocortisone 15 g 3575652


(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS CORTISEDERMYL 0,5 %, crème. Hydrocortisone 15 g 3631876


(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS DERMASPRAID DÉMANGEAISONS 0,5 POUR CENT, crème. Hydrocortisone 15 g 3495048
(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS DERMOFENAC DÉMANGEAISONS 0,5 %, crème. Hydrocortisone 15 g 3585768


(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS MITOCORTYL DÉMANGEAISONS 0,5 POUR CENT, crème. Hydrocortisone 15 g 3497656
(corticoïde).

TROUBLES CUTANÉS ACICLOVIR ARROW CONSEIL 5 %, crème. Aciclovir 2g


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS ACICLOVIR TEVA CLASSICS 5 %, crème. Aciclovir 2g 3792042


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS ACTIVIR 5 POUR CENT, crème. Aciclovir 2g 3405128


(herpès). 3457349

TROUBLES CUTANÉS HERPEVIR 5 %, crème. Aciclovir 2g 3780174


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS KENDIX 5 POUR CENT, crème. Aciclovir 2g 3494882


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS REMEX 5 %, crème. Aciclovir 2g 3633697


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS VIRUCALM 5 %, crème. Aciclovir 2g 3628880


(herpès).

TROUBLES CUTANÉS MITOSYL IRRITATION, pommade. Huile de foie de 65, 150, 3506237
(irritation). poisson/oxyde de zinc 2 × 150 g 3506266
3636715

TROUBLES CUTANÉS PO12 2 POUR CENT, crème. Enoxolone 40 g 3527995


(irritation).

TROUBLES DE LA BRONCHATHIOL EXPECTORANT ADULTES, solution buvable. Carbocistéine 150 ml 3396033


SPHÈRE ORL (expec-
torant).

TROUBLES DE LA CARBOCISTÉINE BIOGARAN 5 POUR CENT SANS SUCRE, Carbocistéine 200 ml 38134421
SPHÈRE ORL (expec- solution buvable en flacon édulcorée à la saccharine
torant). sodique.

TROUBLES DE LA DRILL EXPECTORANT 5 % SANS SUCRE ADULTES, soluté Carbocistéine 200 ml 3425421
SPHÈRE ORL (expec- buvable.
torant).

TROUBLES DE LA ERGIX 5 % ADULTES EXPECTORANT SANS SUCRE, solution Carbocistéine 250 ml 3610578
SPHÈRE ORL (expec- buvable édulcorée à la saccharine sodique.
torant).

TROUBLES DE LA HUMEX ADULTES EXPECTORANT, sirop. Carbocistéine 250 ml 3538208


SPHÈRE ORL (expec-
torant).

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6 juillet 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 17 sur 90

CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES DE LA HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg, comprimés à Acétylcystéine 20 comprimés 3538183
SPHÈRE ORL (expec- sucer.
torant).

TROUBLES DE LA PECTOSAN EXPECTORANT 5 POUR CENT ADULTES, sirop. Carbocistéine 250 ml 3430445
SPHÈRE ORL (expec-
torant).

TROUBLES DE LA PECTOSAN EXPECTORANT 5 % ADULTES SANS SUCRE, Carbocistéine 250 ml 3606128


SPHÈRE ORL (expec- solution buvable édulcorée à la saccharine sodique.
torant).

TROUBLES DE LA RHINATHIOL 5 % ADULTE EXPECTORANT SANS SUCRE, Carbocistéine 200 ml 3413984


SPHÈRE ORL (expec- sirop édulcoré à la saccharine sodique.
torant).

TROUBLES DE LA RHINATHIOL 5 POUR CENT ADULTES EXPECTORANT, sirop. Carbocistéine 125, 200 ml 3090920
SPHÈRE ORL (expec- 3378118
torant). 3236878

TROUBLES DE LA APHTORAL, comprimé à sucer. Chlorhexidine/tétra- 24 pastilles 3482991


SPHÈRE ORL (maux caïne/acide ascorbique
de gorge).

TROUBLES DE LA CODOTUSSYL MAUX DE GORGE SANS SUCRE, pastille édul- Lidocaïne/cétylpyri- 24 pastilles 3400705
SPHÈRE ORL (maux corée au maltitol. dinium/acide ascorbique
de gorge).

TROUBLES DE LA DRILL MAUX DE GORGE, collutoire. Chlorhexidine/tétracaïne 40 ml 3579667


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA DRILL MIEL-ROSAT, pastille à sucer. Chlorhexidine/tétracaïne 24 pastilles 3350060


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA DRILL SANS SUCRE, pastille édulcoré à l’aspartam et à Chlorhexidine/tétracaïne 24 pastilles 3337817
SPHÈRE ORL (maux l’isomalt.
de gorge).

TROUBLES DE LA DRILL, pastille à sucer. Chlorhexidine/tétracaïne 24 pastilles 3132570


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA ERGIX MAL DE GORGE, collutoire en flacon pressurisé. Hexamidine/tétracaïne 30 ml 3538125


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA HUMEX MAL DE GORGE FRUITS ROUGES 20 mg SANS Biclotymol 24 pastilles 3635265
SPHÈRE ORL (maux SUCRE, pastille édulcorée à l’isomalt et à l’acésulfame
de gorge). potassique.

TROUBLES DE LA HUMEX MAL DE GORGE MENTHE 20 mg SANS SUCRE, Biclotymol 24 pastilles 3635302
SPHÈRE ORL (maux pastille édulcorée à l’isomalt.
de gorge).

TROUBLES DE LA HUMEX MAL DE GORGE MIEL-CITRON 20 mg, pastille. Biclotymol 24 pastilles 3812017
SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA HUMEX MAL DE GORGE ORANGE 20 mg, pastille. Biclotymol 24 pastilles 3392911
SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA HUMEX MAL DE GORGE SANS SUCRE, comprimé à sucer Déqualinium/acide ascor- 25 comprimés 3538154
SPHÈRE ORL (maux édulcoré au cyclamate de sodium. bique
de gorge).

. .
6 juillet 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 17 sur 90

CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES DE LA LYSOPAINE, comprimé à sucer. Cétylpyridium/lysozyme 20 comprimés 3786219


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA OROMEDINE MAUX DE GORGE, solution pour pulvérisation Hexamidine/tétracaïne 30 g 3617267


SPHÈRE ORL (maux buccale.
de gorge).

TROUBLES DE LA PASTILLES MÉDICINALES VICKS MENTHOL EUCALYPTUS, Levomenthol/huile 18, 3112679


SPHÈRE ORL (maux pastille à sucer. essentielle d’eucalyptus/ 30 pastilles 3308655
de gorge). camphre/alcool benzylique/
thymol/teinture de baume
de Tolu

TROUBLES DE LA SOLUTRICINE MAUX DE GORGE BICLOTYMOL MENTHE Biclotymol 24 pastilles 3667532


SPHÈRE ORL (maux 20 mg, pastille.
de gorge).

TROUBLES DE LA SOLUTRICINE MAUX DE GORGE BICLOTYMOL ORANGE Biclotymol 24 pastilles 3667526


SPHÈRE ORL (maux 20 mg, pastille.
de gorge).

TROUBLES DE LA SOLUTRICINE MAUX DE GORGE TÉTRACAÏNE 0,2 mg, Tétracaïne 24 pastilles 3686618
SPHÈRE ORL (maux comprimé à sucer.
de gorge).

TROUBLES DE LA SOLUTRICINE MAUX DE GORGE, solution pour pulvérisation Hexamidine/tétracaïne 30 g 3433975


SPHÈRE ORL (maux buccale.
de gorge).

TROUBLES DE LA STREFEN 8,75 mg, pastille. Flurbiprofène 16 pastilles 3543600


SPHÈRE ORL (maux
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILS CITRON SANS SUCRE, pastille édulcorée à Amylmétacrésol/alcool 24, 3741346
SPHÈRE ORL (maux l’isomalt, au maltitol et à la saccharine sodique. dichloro 2,4 benzylique 36 pastilles 3851247
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILS FRAISE SANS SUCRE, pastille édulcorée à Amylmétacrésol/alcool 24, 3741211
SPHÈRE ORL (maux l’isomalt, au maltitol et à la saccharine sodique. dichloro 2,4 benzylique 36 pastilles 3851224
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILS LIDOCAINE, pastille. Amylmétacrésol/alcool 24, 3529511


SPHÈRE ORL (maux dichloro 2,4 benzylique/ 36 pastilles 3851371
de gorge). lidocaïne

TROUBLES DE LA STREPSILS MIEL-CITRON, pastille à sucer. Amylmétacrésol/alcool 24, 3322661


SPHÈRE ORL (maux dichloro 2,4 benzylique 36 pastilles 3851218
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILS ORANGE VITAMINE C, pastille. Amylmétacrésol/alcool 24, 3695474


SPHÈRE ORL (maux dichloro 2,4 benzylique 36 pastilles 3851230
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILS, pastille à sucer. Amylmétacrésol/alcool 24, 3203778


SPHÈRE ORL (maux dichloro 2,4 benzylique 36 pastilles 3851201
de gorge).

TROUBLES DE LA STREPSILSPRAY à la lidocaïne, collutoire. Amylmétacrésol/alcool 20 ml 3400080


SPHÈRE ORL (maux dichloro 2,4 benzylique/
de gorge). lidocaïne

TROUBLES DE LA ACTIFED ALLERGIE CÉTIRIZINE 10 mg, comprimé pelliculé Dichlorhydrate de cétirizine 7 comprimés 3802131
SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA ALAIRGIX 10 mg, comprimé à sucer. Cétirizine 7 comprimés 3670758


SPHÈRE ORL (rhinite
allergique).

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6 juillet 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 17 sur 90

CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE ARROW CONSEIL 10 mg, comprimé pelliculé Cétirizine 7 comprimés


SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE BGR 10 mg, comprimé pelliculé sécable. Cétirizine 7 comprimés 3688758
SPHÈRE ORL (rhinite
allergique).

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE MERCK GÉNÉRIQUE 10 mg, comprimé pelliculé Cétirizine 7 comprimés 3669985
SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE RATIOPHARM CONSEIL 10 mg, comprimé Cétirizine 7 comprimés 3749879


SPHÈRE ORL (rhinite pelliculé sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE SANDOZ CONSEIL 10 mg, comprimé pelliculé Cétirizine 7 comprimés 3775368
SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA CÉTIRIZINE TEVA CLASSICS 10 mg, comprimé pelliculé Cétirizine 7 comprimés 3667779
SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA CROMORHINOL 2 %, solution pour pulvérisation nasale. Cromoglycate de sodium 15 ml 3399830


SPHÈRE ORL (rhinite
allergique).

TROUBLES DE LA HUMEX ALLERGIE CÉTIRIZINE 10 mg, comprimé pelliculé Cétirizine 7 comprimés 3768836
SPHÈRE ORL (rhinite sécable.
allergique).

TROUBLES DE LA HUMEX RHUME DES FOINS À LA BÉCLOMÉTASONE Béclométasone 1 flacon (100 3432131
SPHÈRE ORL (rhinite 50 microgrammes/doses, suspension pour pulvérisation doses)
allergique). nasale en flacon.

TROUBLES DE LA PERUBORE, comprimé pour inhalation par fumigation. Baume du Pérou/ 30 comprimés 3082139
SPHÈRE ORL (rhinite thym rouge/thymol/
allergique). lavande/romarin

TROUBLES DE LA PRORHINITE 0,127 mg/dose, solution pour pulvérisation Azélastine 10 ml 3455066


SPHÈRE ORL (rhinite nasale.
allergique).

TROUBLES DE LA REACTINE 10 mg, comprimé pelliculé sécable. Cétirizine 7 comprimés 3574859


SPHÈRE ORL (rhinite
allergique).

TROUBLES DE LA RHINOFÉBRAL, gélule. Paracétamol/chlorphé- 20 gélules 3761053


SPHÈRE ORL (rhinite namine/acide ascorbique
allergique).

TROUBLES DE LA VICKS INHALER, tampon imprégné pour inhalation par fumi- Camphre/levomenthol 1 tampon 3112662
SPHÈRE ORL (rhinite gation.
allergique).

TROUBLES DE LA ZYRTECSET 10 mg, comprimé pelliculé sécable. Cétirizine 7 comprimés 3646168


SPHÈRE ORL (rhinite
allergique).

TROUBLES DE LA ATUXANE, sirop. Dextrométorphane 125 ml 3366227


SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA CAPSYL. 15 mg, capsule molle. Dextrométorphane 12,


SPHÈRE ORL (toux). 24 capsules

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6 juillet 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 17 sur 90

CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES DE LA DEXTROMÉTHORPHANE ARROW 0,2 POUR CENT ADULTES, Dextrométorphane 150 ml 3371903
SPHÈRE ORL (toux). sirop.

TROUBLES DE LA DRILL TOUX SÈCHE 15 mg/5 ml ADULTES SANS SUCRE, Dextrométorphane 125 ml 3433432
SPHÈRE ORL (toux). sirop édulcoré au maltitol sodique.

TROUBLES DE LA DRILL TOUX SÈCHE 5 mg/5 ml ENFANTS SANS SUCRE, sirop Dextrométorphane 125 ml 3433449
SPHÈRE ORL (toux). édulcoré au maltitol sodique.

TROUBLES DE LA ERGIX 20 mg TOUX SÈCHE, gélule. Dextrométorphane 20 gélules 3479581


SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA ERGIX ADULTES TOUX SÈCHE, sirop. Dextrométorphane 150 ml 3285256


SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA ERGIX ENFANTS TOUX SÈCHE, sirop. Dextrométorphane 150 ml 3562247


SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA HUMEX ADULTES TOUX SÈCHE DEXTROMÉTORPHANE, Dextrométorphane 200 ml 3538208


SPHÈRE ORL (toux). sirop.

TROUBLES DE LA HUMEX ADULTES TOUX SÈCHE PHOLCODINE, sirop. Pholcodine 250 ml 3562129
SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA HUMEX ENFANTS TOUX SÈCHE DEXTROMÉTORPHANE, Dextrométorphane 125 ml 3567405


SPHÈRE ORL (toux). sirop.

TROUBLES DE LA HUMEX ENFANTS TOUX SÈCHE PHOLCODINE, sirop. Pholcodine 125 ml 3562106
SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA NODEX adultes, sirop en récipient unidose. Dextrométorphane 10 unidoses 3312705


SPHÈRE ORL (toux). de 10 ml

TROUBLES DE LA PECTOSAN TOUX SÈCHE PENTOXYVÉRINE ADULTES, sirop. Pentoxyvérine 250 ml 3826692
SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA PECTOSAN TOUX SÈCHE PENTOXYVÉRINE ENFANTS, sirop. Pentoxyvérine 150 ml 3826692
SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA RHINATHIOL ADULTES TOUX SÈCHE 0,12 % PHOLCODINE, Pholcodine 200 ml 3567121
SPHÈRE ORL (toux). sirop.

TROUBLES DE LA RHINATHIOL ENFANTS TOUX SÈCHE 0,06 % PHOLCODINE, Pholcodine 125 ml 3588666
SPHÈRE ORL (toux). sirop.

TROUBLES DE LA TOCLASE TOUX SÈCHE 0,213 %, solution buvable. Pentoxyvérine 150 ml 3378822
SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES DE LA VALDA IRRITATION DE LA GORGE SANS SUCRE, pastille Menthol/eucalyptol/ 50 et 3340587


SPHÈRE ORL (toux). édulcorée au xylitol et au sorbitol. thymol/terpinol 160 pastilles 3372624
liquide/gaiacol

TROUBLES DE LA VALDA IRRITATION DE LA GORGE, pâte à sucer. Lévomenthol 50 et 3299695


SPHÈRE ORL (toux). cinéole/thymol/terpinol 160 pastilles 3372618
liquide/gaiacol

TROUBLES DE LA VALDA TOUX SÈCHE SANS SUCRE, solution buvable Pholcodine 200 ml 3378012
SPHÈRE ORL (toux). édulcoré à la saccharine sodique et au cyclamate de
sodium.

TROUBLES DE LA VICKS 0,133 % ADULTES TOUX SÈCHE MIEL, sirop. Dextrométorphane 120 ml 378589
SPHÈRE ORL (toux). (3400937
852890)

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES DE LA VICKS SIROP PECTORAL 0,15 %, sirop. Pentoxyvérine 150 ml 3535776


SPHÈRE ORL (toux).

TROUBLES GASTRO- GAVISCONELL SANS SUCRE CITRON, comprimé à croquer Alginate de sodium/ 16, 3679340
INTESTINAUX (anti- édulcoré à l’aspartam et à l’acésulfame potassique. bicarbonate de sodium/ 32 comprimés 3679363
acide). carbonate de calcium

TROUBLES GASTRO- GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE, comprimé à croquer Alginate de sodium/ 16, 3679268
INTESTINAUX (anti- édulcoré à l’aspartam et à l’acésulfame potassique. bicarbonate de sodium/ 32 comprimés 3679280
acide). carbonate de calcium

TROUBLES GASTRO- HEPATOUM BRÛLURES D’ESTOMAC, comprimé à croquer. Bicarbonate de 30 comprimés 3365127
INTESTINAUX (anti- sodium/phosphate de
acide). calcium/hydroxyde de
magnésium/bioxyde de
titane/carbonate de
calcium/carbonate de
magnésium

TROUBLES GASTRO- MAALOX BALLONNEMENTS, comprimé à croquer. Diméticone/hydroxyde 40 comprimés 3537232


INTESTINAUX (anti- d’aluminium/hydroxyde
acide). de magnésium

TROUBLES GASTRO- MAALOX MAUX D’ESTOMAC, comprimé à croquer. Hydroxyde de 40 comprimés 3538220
INTESTINAUX (anti- magnésium/hydroxyde
acide). d’aluminium hydraté

TROUBLES GASTRO- MAALOX MAUX D’ESTOMAC, suspension buvable en flacon. Hydroxyde de 250 ml 3538295
INTESTINAUX (anti- magnésium/hydroxyde
acide). d’aluminium hydraté

TROUBLES GASTRO- MAALOX MAUX D’ESTOMAC, suspension buvable en Hydroxyde de 20 comprimés 3545504
INTESTINAUX (anti- sachet-dose. magnésium/hydroxyde
acide). d’aluminium hydraté

TROUBLES GASTRO- MAALOX MAUX D’ESTOMAC SANS SUCRE, comprimé à Hydroxyde de 40 comprimés 3538237
INTESTINAUX (anti- croquer édulcoré à la saccharine sodique, au sorbitol et au magnésium/hydroxyde
acide). maltitol. d’aluminium hydraté

TROUBLES GASTRO- MUPAX, comprimé à croquer. Hydroxyde de 40 comprimés 3590278


INTESTINAUX (anti- magnésium/hydroxyde
acide). d’aluminium hydraté

TROUBLES GASTRO- PEPCIDAC 10 mg, comprimé pelliculé. Famotidine 12 comprimés 3424172


INTESTINAUX (anti-
acide).

TROUBLES GASTRO- PEPCIDDUO, comprimé à croquer. Famotidine/hydroxyde 6, 3533582


INTESTINAUX (anti- de magnésium/carbonate 12 comprimés 3533599
acide). de calcium

TROUBLES GASTRO- RENNIE ORANGE, comprimé à croquer. Carbonate de 36 comprimés 3694807


INTESTINAUX (anti- calcium/carbonate
acide). de magnésium

TROUBLES GASTRO- RENNIE SANS SUCRE, comprimé à croquer. Carbonate de 36, 3302888
INTESTINAUX (anti- calcium/carbonate 60 comprimés 3302902
acide). de magnésium

TROUBLES GASTRO- RENNIE, comprimé. Carbonate de 48, 3247770


INTESTINAUX (anti- calcium/carbonate 96 comprimés 3232320
acide). de magnésium

TROUBLES GASTRO- RENNIECHEW, comprimé à mâcher. Carbonate de 30 comprimés 3799110


INTESTINAUX (anti- calcium/carbonate
acide). de magnésium

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CLASSE NOM DU MÉDICAMENT SUBSTANCE ACTIVE PRÉSENTATION CODE CIP

TROUBLES GASTRO- DIARETYL 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3584214


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- DYSPAGON 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3496869


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- ERCESTOP 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3496622


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- IMODIUMLINGUAL 2 mg, lyophilisat oral. Lopéramide 12 lyocs 3666679


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- IMOSSEL 2 mg, gélules. Lopéramide 12 gélules 3484174


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- INDIARAL 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3496705


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- LOPÉRAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3695250
INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- LOPÉRAMIDE RATIOPHARM CONSEIL 2 mg, gélule. Lopéramide 12 gélules 3823506
INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- PERACEL, gélule. Lopéramide 12 gélules 3496639


INTESTINAUX (diar-
rhées aigues).

TROUBLES GASTRO- IMONOGAS 240 mg, capsule molle. Siméticone 30 capsules 3717193
INTESTINAUX (flatu-
lences).

TROUBLES GASTRO- NAUSICALM ADULTES 50 mg, gélule. Dimenhydriate 14 gélules 3359492


INTESTINAUX
(nausée, mal des
transports).

TROUBLES GASTRO- NAUSICALM, sirop. Dimenhydriate 150 ml 3276056


INTESTINAUX
(nausée, mal des
transports).

TROUBLES GASTRO- VOGALIB 7,5 mg, lyophilisat oral. Métopimazine 8 lyocs 3634828
INTESTINAUX
(nausée, mal des
transports).

TROUBLES OCULAIRES DACRYUM, solution pour lavage ophtalmique en récipient Borax/acide borique 15, 3601898
(antiseptique). unidose. 30 unidoses 3610992

TROUBLES RHUMATO- IBUPROFÈNE ARROW 5 %, gel. Ibuprofène 60 g 3762265


LOGIQUES.

TROUBLES RHUMATO- IBUPROFÈNE GIBAUD 5 %, solution pour pulvérisation Ibuprofène 50 ml 3566305


LOGIQUES. cutanée.

TROUBLES RHUMATO- VOLTARENACTIGO 1 %, gel. Diclofénac sodique 60 g 3723035


LOGIQUES.

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ANNEXE 2
LISTE DES MÉDICAMENTS DE MÉDICATION OFFICINALE
À BASE DE PLANTES

NOM DU MÉDICAMENT PRÉSENTATION CODE CIP

ACTIVOX EXPECTORANT, pastille. 24 pastilles 379 089-9

ARKOGELULE FUCUS, gélule. 45 gélules 351 758-3

ARKOGELULES BALLOTE, gélule. 45 gélules 352 712-7

ARNICA MEDIFLOR, gel. 50 g 376 220-7

ÉPIDERMINE, crème. 50 g 378 724-2

EUPHON MENTHOL, pastille. 70 pastilles 352 713-3

EUPHYTOSE, comprimé enrobé. 40 et 120 303 855-2


comprimés 328 971-6

GUARAMATE, gélule. 180 gélules 377 064-9

NOCVALÈNE ADULTES, gélule. 30 gélules 337 078-9

PLENESIA, comprimé enrobé. 20 et 365 296-7


60 comprimés 365 297-3
378 031-7

TISANE MÉDIFLOR No1 MINCEUR, plantes pour tisane en sachet-doses. 10, 12 et 321 015-2
20 sachets-doses 321 016-9
321 017-5

TISANE MÉDIFLOR No4 DIURÉTIQUE, plantes pour tisane en sachet-dose. 10, 12, 20 et 320 789-4
24 sachets-doses 320 790-2
321 791-9
313 287-3

ANNEXE 3
LISTE DES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES
DE MÉDICATION OFFICINALE

NOM DU MÉDICAMENT PRÉSENTATION CODE CIP

ARNIGEL, gel. Tube de 45 g 3565027

CAMILIA, solution buvable en récipient unidose. Boîte de 10 3609629


récipients
unidoses de 1 ml

ZENALIA, comprimé sublingual. Boîte de 3609670


30 comprimés

VERRULIA, comprimé à sucer. Boîte de 3609641


60 comprimés

SPORTÉNINE, comprimé à croquer. Tube de 3609687


22 comprimés

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NOM DU MÉDICAMENT PRÉSENTATION CODE CIP

HOMEOPTIC, collyre en récipient unidose. Boîte de 3587514


10 récipients
unidoses de 0,4 ml

STODAL, sirop. Flacon de 200 ml 3100067

SÉDATIF PC, comprimé. Boîte de 3123387


40 comprimés

AFTOSIUM, comprimé sublingual. Boîte de 3527179


25 comprimés

POLYRHINIUM, comprimé sublingual. Boîte de 3609635


25 comprimés

ANXIETUM, comprimé sublingual. Boîte de 3527162


25 comprimés

SLIMUM, comprimé sublingual. Boîte de 3587595


25 comprimés

NAUSETUM, comprimé sublingual. Boîte de 3600539


25 comprimés

VEINOSIUM, comprimé sublingual. Boîte de 3805388


25 comprimés

TABAPASS, comprimé sublingual. Boîte de 3864557


25 comprimés

VASCOFLOR, granules. Boîte de 3 tubes 3609718


de 80 granules

DIGEODREN, granules. Boîte de 3 tubes 3805425


de 80 granules

DIGEOSLOR, granules. Boîte de 3 tubes 3798754


de 80 granules

CALMODREN, granules. Boîte de 3 tubes 3841639


de 80 granules

. .
REPUBLIQUE FRANÇAISE

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SUSCEPTIBLE D’ÊTRE DÛ A UN MEDICAMENT OU PRODUIT A USAGE HUMAIN
MENTIONNE A L’ARTICLE L.5121-1 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
Déclaration obligatoire de tout effet indésirable grave ou inattendu (article R.5121-170 du Code de la santé publique)
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Antécédents utiles (préciser les pathologies et allergies connues) :

Médicaments (prescrits et non prescrits) : (bien préciser les dates en cas d'arrêt)
En cas de médicaments non prescrits, précisez s’il s’agit d’un médicament de médication officinale (MMO)

Date de Date de
Nom Commercial Voie Posologie indication MMO
début fin

__/__/____ __/__/____ □






En cas de médicaments dérivés du sang, préciser le(s) numéro(s) de lot : ……………………………………………….
REPUBLIQUE FRANÇAISE

Effets :
Date de survenue : __/__/____ Durée de l’effet :
Si anomalie biologique, préciser la date du dernier résultat normal : __/__/____
Description détaillée de l’effet, avec les arguments en faveur d’une étiologie médicamenteuse (diagnostics
différentiels éliminés), et évolution de l’effet indésirable en cas d’arrêt ou réintroduction du médicament.
Précisez si l'effet constaté est l'aggravation d'une pathologie existante. Argumentez avec les résultats d'examens
complémentaires connus.
Précisez si l’effet constaté est dû à un mésusage (non respect de l’AMM, mauvaise utilisation…)

Evolution : Gravité :
□ Guérison sans séquelle □ Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation

□ Guérison avec séquelles □ Mise en jeu du pronostic vital

□ Sujet non encore rétabli □ Invalidité ou incapacité importante ou durable

□ Décès dû à l’effet □ Anomalie ou malformation congénitale

□ Décès auquel l’effet a pu contribuer □ Décès

□ Décès sans rapport avec l’effet □ Non grave

□ Inconnue

V001 – 06/08

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