Lupus Eritematoso

WILLIAM J. AAORGINSON, M. D. (*) (**) (Traduccin al espaol: Dr. Hctor Lanez) El Lupus Eritematoso es una enfermedad sistmica causada por cambios patolgicos que afectan clulas, tejidos y rganos. Estos cambios] producen mltiples manifestaciones desafi ndonos en establecer su concepto y estimulndonos a su elucidacin. Como dice Michelson: "Se necesitara un don extraordinario para impartir el conocimiento y ser capaz de informar en pocas palabras todo lo que se ha aprendido y todo lo que se ha dicho acerca de las muchas intrincaciones del Lupus Eritematoso" (1) Esta presentacin se empear en exponer los conceptos actuales respecto a la etiolog a, patog nesis y fenmeno de clulas L. E. del Lupus Entematoso. Deberamos de pensar en el Lupus Eritematoso como en una entidad orgnica global sin hacer indebido nfasis en divisiones como Discoide, Diseminado o Sistmico. La enfermedad se ha extendido ms all de l a demarcacin de las especialidades, ya que contribuciones importantes para establecer su conocimiento definitivo, son constantemente hechas en muchos campos de la medicina y de la ciencia. El Lupus Eritematoso an contina presentando un inters capital para los Dermatlogos, ya que fue primeramente observado en sus manifestaciones cut neas por derm a tlogos. Pacientes que exhiben lesiones cutneas de tipo discoide ex-j ceden en nmero a aqu llos con sntomas sistmicos en una proporcin de veinte a uno (2) y una gran mayora de pacientes con Lupus Eritematoso Agudo Sistmico tienen lesiones cutneas (3). E T I O L O G A 1.Causas bsicas son desconocidas. 2.Anormalidades alergo-hipersensibilizantes. 3.Estado inmunolgico alterado. 4.Disturbios endocrinos. 5.Varios factores descandenantes. Aunque las causas bsicas del Lupus Eritematoso son desconocidas, en un intento de comprender esta entidad muchos mecanismos han sido propuestos como motivantes. Pueda concluirse diciendo que se trata de ( * ) Profesor Clnico Asistente de Medicina (De rmatologa) del Colegio do Medicina de la Unive rsidad de Utah Salt Lake City. (**) (**) Trabajo ledo en el seno de la A. M. H.

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un proceso etiolgico que produce varios cambios tisulares que dan por resultado las mltiples manifestaciones del Lupus Eritematoso. O bien, podra ser una reaccin orgnica a diversos estmulos que evoca ms o menos un cuadro cl nico morfolgico com n con un patr n patolgico com n (4). Muchos distintivos del Lupus Eritematoso sugieren un estado de h ipersensibilidad, una respuesta de anticuerpos a varios sensibilizadores como son organismos virales y bacterianos, drogas, agentes fsicos y protenas orgnicas alteradas. Esto resulta en un fenmeno alrgico-vascular con dilatacin capilar, eritema, edema tisular, infiltracin celular, formaciones granulomatosas, artralgia, etc. Evidencia de una respuesta reaccional alterada se refleja por medio de reacciones desagradables a drogas o a medicamentos, reacciones post-transfusionales, fotosensibilidad e ines tabilidad t rmica y tambi n por su respuesta favorab le al A. C. T. H. y a los corticoesteroides. Las reacciones de hipersensibilidad son muy im portantes y son factores dignos de considerarse puesto que repetidamente actan como "mecanismos de gatillo" resultando en exacerbaciones agu das del proceso del Lupus Eritematoso. La etiologa ms seriamente considerada en el Lupus Eritematoso, es que se trata de un estado inmunolgico alterado. (6, 7 , 10). Esencialmente, esto consiste en el desarrollo de auto-sensibilidad o de auto -inmunidad. Como ha sugerido Hill ( 8 ), un tejido elaborador de anticuerpos ordinaria mente distingue entre sus propios tejidos (del mismo paciente) y los te jidos extraos, las prote nas antignicas o las prote nas conjugadas con productos extraos tales como las bacterias y drogas (no del mismo paciente) ignorando los productos de descomposicin o catablicos de su propio tejido reaccionando nicamente contra antgenos extraos. Por a l guna razn desconocida el paciente con Lupus Eritematoso, pierde esta habilidad discriminadora. El reacciona contra sus propias substancias cata-blicas. Esta reaccin autoantgeno-anticuerpo da por resultado el proceso de Lupus Eritematoso. Este estado inmunolgico desordenado se refleja en pruebas serolgicas para s filis biolgicamente falsas -positivas, anemia hemoltica, auto-aglutininas para hemates prueba de Coombs positiva, trombocitopenia, prpura, fenmeno L. E., anormalidades en la fraccin gamma-globulina del plasma, etc. ( 9, 10). El sistema endocrino y las hormonas son factores contribuyentes, aun que no' etiolgicos, en fomentar el proceso del Lupus Eritematoso. (11) La incidencia predominante de esta enfermedad en mujeres j venes, ( 7 , 8 , 12 13 14 15 , , ), el eritema acentuado y a n los procesos exudativos asociados durante la menstruacin (3 ), la precipitacin y las exacerbaciones durante los embarazos ( 16) indican una implicacin endocrina. Los Factores precipitantes o desencadenantes (por medio del mecanismo del "gatillo") y los factores agravantes en el Lupus Eritematoso incluyen la irradiacin solar, infecciones focales, drogas (sales de oro, penicilina, sulfonamidas, derivados de la hidantona mesantona, HCI de hidralazina Apresolina), la preez, la actividad fsica y emocional, el agotamiento y la debilidad ( 11, 16, 17).

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1 .Mecanismo inmunolgico trastornado. 2.Produccin de anticuerpos auto -nucleares. 3.Edema h drico y edema mucinoso. 4.Cambios en la substancia fundamental del te jido conectivo. 5.Degeneracin fibrinoide y degeneracin amiloide . 6.Alteraciones en el tejido colgeno7.Infiltracin inflamatoria. 8.Formacin granulomatosa, fibrosis, necrosis . El conocimiento bsico de cualquier enfermedad se desarrolla alre dedor de su patognesis. Uno gustar a de seguir los cambios histol gicos en una secuencia ordenada desde el momento de su inicio por los fac tores etiolgicos hasta la aparici n de los s ntomas clnicos resultantes y saber la implicacin de la bioqu mica en estos cambios. Este conocimiento no est completo en lo que al Lupus Erite matoso se refiere, pero una informaci n considerable se ha obtenido y aumenta constantemente gra cias a la investigacin y a las teor as emitidas. El Lupus Eritematoso es una enfermedad que compromete al tejido mesenquimatoso afectando al sistema retculo-endotelial y produciendo cambios morbosos en las c lulas y en los tejidos extracelulares ( 18). Su desarrollo patolgico pone de manifiesto dos distintivos nicos: (a) el I factor srico L. E., que es un anticuerpo contenido en la fraccin gammaglobulina del plasma, y (b) clulas auto -antigenicotisulares. La secuencia de eventos en el Lupus Eritematoso puede comenzar con la accin antignica de varios factores etiolgicos contra las clulas reticuloendoteliales, como los histiocitos, causando la produccin de anti cuerpos globul nicos. El paciente potencialmente con Lupus Eritematoso tiene componentes tisulares autlogos que tienen propiedades antigni cas. Los anticuerpos, en vez de reaccionar a los antgenos etiolgicos en la manera alergol gica ordinaria, estn dirigidos hacia los tejidos autlo gos, autoantig nicos. El anticuerpo en el suero sangu neo es el factor L. E. de la fraccin gamma-globulina. El antgeno puede estar represen tado por varias clulas como, granulocitos maduros, linfocitos, clulas plasmticas, leucocitos polimorfonucleares, mastocitos o clulas cebadas, bas filos, etc. La reaccin antgeno -anticuerpo - precede a la destruccin de las clulas org nicas. Esto se lleva a cabo por medio de la disolucin de la mem brana celular, presuntivamente por el factor L. E., y luego por el aflujo de la prote n a srica dentro de la c lula que reacciona con los constituyentes nucleares de dicha c lula. Esta protena se conjuga con el Acido Desoxiribonucleico 1 (DNA) cambiando la morfolog a del ncleo en una masa amorfa desvitalizada que puede ser fagocitada por leucocitos 9 20 21 polimorfonucleares. ( , , ). Estas masas amorfas fagocitadas son las clulas L. E. en la circulaci n perifrica y los cuerpos hematoxil nicos en los tejidos m s profundos. Kurnicc (22 ) opina que el factor L. E. rompe la membrana celular permitiendo la introducci n de un anti -inhibidor s rico que destruye la accin inhibidora de la Desoxiribonucleasa (DNase). La liberacin de Desoribonucleasa da por resultado la lisis del n cleo por

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la despolimerizacin del Acido Desoribonucleico. El paso crucial en la patognesis del Lupus Eritematoso es la destruccin de la membrana celular por el factor L. E. contenido en la fracci n gam ma-globulina del plasma; la reaccin auto-inmunolgica peculiar del Lupus Eritematoso no puede ocurrir a menos que la membrana celular sea destruida. Sin em bargo, estas anormalidades inmunol gicas pueden ser nicamente pro cesos sintom ticos que acompaan a la enfermedad sin desempear papel alguno en su patognesis. (18). Segn Asboe-Hansen (18), la histamina, los cidos mucopolisacaridos, la heparina, la serotonina pueda que jueguen un papel en los cambios vasculares y celulares y de la substancia fundam ental del tejido conectivo en el Lupus Eritematoso. Existe dilatacin de los vasos sanguneos, aumento de la permeabilidad capilar y edema h drico-tisular rico en pro tenas, enzimas, inhibidores enzim ticos y tambin infiltracin celular. El edema hdrico se torna ms denso por los mucopolisacaridos mucinosos produciendo as el edema mucinoso. La organizacin fibrosa se efecta enmara ando los depsitos de fibras colgenas y las substancias fibrinoide y amiloide. Esto va seguido por regresin de los cambios histolgicos dando lugar a la produccin de granulomas, fibrosis y necrosis. Todos estos cambios se reflejan en los s ntomas clnicos y en la histopatolog a del lupus eritematoso. FENMENO L E. 1. Factor L. E. en la Gamma-Globulina del plama. 2. Homogenizacin del n cleo. 3. Fagocitosis de material nuclear. a) Rosetas. b) Clulas L. E. El fenmeno L. E. es patognom nico del Lupus Eritematoso, parti cularmente de sus variedades Aguda y Sub -aguda. Esta es una prueba "in vitro", en la que se utiliza mdula sea o sangre perifrica, descrita primeramente por Hargraves, Richmond y Morton ( 23). El fenmeno L. E. es producido por el factor L. E., por material nuclear y por fagocitos via bles. Despu s de que la muestra de sangre perifrica o de mdula sea han sido extradas del paciente se pueden usar varias t cnicas para des truir la membrana celular de los leucocitos. El factor s rico L. E., a su debido tiempo induce la nucleolisis y la homogenizaci n del n cleo de algunos de los gl bulos blancos y este material nuclear as alterado es luego fagocitado por leucocitos viables en el espcimen o muestra. La substancia nuclear desvitalizada es al .principio parcialmente empujada hacia afuera de algunos de los glbulos blancos como si fuesen "burbujas" o "gotas", poco despus la totalidad de la masa nuclear amorfa se encuentra en el espcimen. Fagocitos agrupados alrededor de masas de substancia nuclear desvitalizada forman las ros etas y cuando por otra parte ingieren completamente dicho material nuclear constituyen entonces las clulas L. E. Una reacci n histo -q u mica semejante da por resultado la producci n de cuerpos hematoxil nicos en los tejidos y rganos. Las clulas L. E. se diferencian de los eritrofagocitos, de las "tart cells" (fagocitos mononucleares), d e los fagocitos polimorfonucleares (ncleo -fago-

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cifosis inespecfica) y de la substancia amiloide fagocitada o crioglobulina p o r l a p rdida total de la estructura crom tica y por una reaccin de Fuelgen de cuerpos de inclusin positiva ( 11). La prueba L. E. es una prueba bastante exacta y cuando se hace e interpreta correctamente, las reacciones falsas -positivas prcticamente nunca suceden. La prueba no es de valor pronstico. Las clulas L. E. se han encontrado segn informes recientes, en la artritis reumatoide crnica, en la "enfermedad por hidralazina", sensibilizaci n a drogas, en la dermatomiositis, escleroderma generalizado y en un sinn mero de procesos patolgicos variados (11) El hallazgo de las clulas L. E. es altamente sugestivo de Lupus Eritematoso y cuando son informadas en otros procesos patolgicos la posibilidad es que el paciente quiz no tenga Lupus (11). Las clulas L. E. generalmente no se observan en las formas crnicas de la enfermedad, quizs porque el paciente tiene una hipo-auto -inmunidad insuficiente para estimular la produccin del factor srico L. E. ENFERMEDADES DE LA COLGENA 1. Poliarteritis Nodosa. 2. Lupus Eritematoso. 3. Esclerosis Progresiva (Escleroderma). 4. Dermatomiositis. El tejido conectivo es la armazn de unin y de sostn de todos los rganos y tejidos y est compuesto esencialmente de fibrillas colgenas embebidas en una substancia fundamental. La degeneraci n fibrinoide es un trmino descriptivo para designar las alteraciones de las fibras elsticas y colgenas, de los fibroblastos y de la substancia fundamental del tejido conectivo. La degeneracin fibrinoide de la colgena se presenta en la fiebre reum tica, en la artritis reumatoide, en el lupus eritematoso, en la p riarteritis nodosa, en la dermatomiositis y en la esclerosis sistmica progresiva (escleroderma), siendo de consiguiente el com n denominador de un grupo de enfermedades llamadas "enfermedades de la Colgena", ( 24, 25 ) trmino primeramente introducido por Klemperer ( 26 ). No debe considerarse como el cambio fundamental de todas estas enfermedades y quiz debe restringirse su uso para las alteraciones noreumatoides del tejido conectivo ( 11 , 27 ). LUPUS ERITEMATOSO SU CLASIFICACIN I Tipos de Menor Severidad A Edematoso localizado. B Discoide limitado a la cara, cuero cabelludo, orejas, labios. C Discoide extendindose a regin pre-esternal, brazos y pier nas. D Profundo.

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Tipos de Severidad Intermediaria A Eritematoso limitado a la cara. B Eritematoso volvindose diseminado.

III

Tipos de Mayor Severidad A B C Sistmico incipiente. Sistmico Agudo. Sistmico de curso prolongado.

La diversidad de sntomas en el Lupus Eritematoso, hacen su clasificacin bastante difcil; muchas clasificaciones se han propuesto pero ninguna es completamente adecuada. En general, uno piensa de las distintas manifestaciones del Lupus Eritematoso, como discoides, diseminadas y sistem ticas comprendiendo que n o existen l neas fijas de demarcacin entre los diferentes tipos, y que pueden haber estado de transicin de una a otra variedad siendo por lo tanto esta entidad un proceso patol gico nico. Cada tipo puede tener una duraci n variable y pueden ser de una severidad crnica, aguda, sub-aguda o relativa. El paciente puede presentar un grupo de sntomas, como en el tipo discoide, o bien grupos diversos usualmente diseminados o sistmicos o por otra parte manifestar la enfermedad sistmica sin lesiones cutneas . Esta clasificacin permite agrupar todas las formas descriptivas de la enfermedad d ndonos alguna indicaci n referente a su importancia pronostica. SNTOMAS El diagnstico clnico del Lupus Eritematoso puede sugerirse por sus lesiones cutneas objetivas o bien por sus s ntomas sistmicos subjeti vos ayudndonos con la informacin aportada por los exmenes de laboratorio. Como ocurre con cualquier otra enfermedad una apreciacin cuidadosa de su posibilidad generalmente nos gua a establecer su diagnstico correcto. Esta particularidad tiene especial aplicacin en las formas sistmicas de la enfermedad sin lesiones cutneas donde un estado de creciente alerta ha venido a demostrar que esta variedad excede en n mero a la variedad de Lupus Eritematoso con manifestaciones cut neas. LESIONES CUTNEAS DEL LUPUS ERITEMATOSO Cuando el Lupus Eritematoso afecta la piel, dos clases de lesiones pueden observarse: (a) Aqullas de menor severidad, que aunque no bien pueden acompa arse de s ntomas sistmicos de tipo discoide, profundo y de lesiones de las conjuntivas y de las membranas mucosas, (b) aqullas lesiones de tipo intermedio o de mayor severidad que generalmente acom paan al Lupus Eritematoso Sistmico a manera de lesiones cutneas diseminadas. 3 Tipo Edematoso Localizado: Como ha sido descrito por Michelson ( ), estas lesiones aparecen como discos eritematosos bien circunscritos invo-

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lucionando a depresiones superficiales y eritematosas que pueden des aparecer sin dejar rastro alguno o bien transformarse en la variedad dis coide. Tipo Discoide: La lesin primaria es una mcula rojiza, volvindose ligeramen e elevada y que puede adquirir un color rojo azulado y estar cubierta por escamas adherentes. Las lesiones aumentan de tamao perif ricamente, estando siempre bien delimitadas, y presentndose en la cara, algunas veces a travs del puente de la nariz y extendi ndose sobre las porciones malares de las mejillas para adoptar "una configuracin en mariposa", pueden tambin ocurrir en la cabeza, orejas, regin pre-ester nal y en cualquier parte del cuerpo. Las escamas son usualmente adhe rentes estando aseguradas a los orificios de las glndulas sebceas por medio de proyecciones c rneas provenientes de la superficie inferior de las escamas. Las lesiones estn tachonadas de folculos sebceos llenos de este material crneo. Lesiones en forma de placas estn formadas por una zona central deprimida de un color m s p lido y que puede involucionar a la formacin de cicatrices mientras el borde perif rico contin a pro gresando. Cuando las lesiones estn situadas en el cuero cabelludo generalmente dejan cicatrices atrficas de aspecto delicado, de superficie lisa, ligeramente deprimidas y con alopesia permanente. Tipo Profundo: Los tipos infiltrativos de Lupus Eritematoso han sido descritos como Profundus, Tumidus e Hipertrofcus et Profundus siendo su caracter stica cl nica la formacin de ndulos indolorosos situados bajo una epidermis inalterada especialmente a nivel del mentn, a los lados de la boca y ocasionalmente extendindose por toda la cara. Estas lesiones pueden estar tachonadas en reas de edema difuso y eritematoso. Tipo de las Membranas Mucosas: Las lesiones de la mucosa de los labios y de la boca, con ligeras modificaciones se asemejan a las lesiones cutneas de tipo discoide. Las lesiones son bien definidas con mrgenes de color azulado o rojo oscuro y presentando peque as arteriolas dilatadas; en la lengua se parecen a las lesiones de una leucoplasia superficial rodeadas por un halo rojizo. Las conjuntivas tambin pueden estar implicadas. Tipp Diseminado: El Lupus Eritematoso cutneo diseminado puede ser agudo o sub-agudo o bien puede seguir al Lupus Eritematoso Discoide haciendo su aparici n generalmente en la cara y algunas veces en los brazos y piernas estando sin embargo, la cara casi siempre comprometida Manchas eritematosas coalescentes aparecen y cubren las mejillas, la nariz, los p rpados y las orejas estando la cara edematosa e hinchada; lesiones semejantes pueden presentarse en las , manos, antebrazos, piernas, etc., pudiendo ser multiformes en otras partes del cuerpo y comprometiendo tambin la punta de los dedos. Lesiones ampollosas y ulcerativas pueden afectar las membranas mucosas y los genitales externos. Pigmentaci n de la cara y alopecia difusa pueden ocurrir durante los perodos de remisin. Los tipos sub-agudos presentan manchas eritematosas, descamativas de variados tamaos y con infiltracin moderada. El Lupus Erite matoso Diseminado generalmente se limita a las superficies expuestas, incluyendo la "V" del cuello. Paroniquia de los dedos, hemorragias subungueales y destruccin de las u as pueden tambi n observarse. El pa -

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dente con Lupus Eritematoso Diseminado puede es tar bastante grave o potencialmente grave dbeido a los s ntomas sistmicos concomitantes. SNTOMAS Y SIGNOS DEL LUPUS ERITEMATOSO (Ref.: 7, s,
24 18 29

, , )

(696 CASOS REPORTADOS) Mujeres (189 pacientes) .................................................................................. Artralgia ............................................................................................................. Fiebre .................................................................................................................. Lesiones Renales ................................................................................................. Dermatitis ........................................................................................................... Prdida de peso (55 pacientes) ................................................................... Artritis (55 pacientes) ....................................................................................... Linfadenopata ................................................................................................... Hepatomegalia .................................................................................................... Esplenomegalia ................................................................................................... Pleuritis ................................................................................................................. Infiltracin Pulmonar ...................................................................................... Lesiones Cardacas (244 pacientes) .............................................................. Dolor Abdominal (581 pacientes) ................................................................. Manifestaciones psiquitricas ....................................................................... Alopecia (55 pacientes) ................................................................................. Fenmeno de Raynaud .................................................................................... Pericarditis (641 pacientes) ............................................................................. Prueba L. E. positiva 647 pacientes) ...................................................: ....... Serologa para S filis pos (597 pacientes) ................................................... 82% 89% 89% 66% 66% 65% 62% 34% 37% 25% 52% 28% 38% 22% 23% 18% 15% 28% 94% 18%

Las manifestaciones proteicas del Lupus Eritematoso Sistmico pueden apreciarse en mejor forma haciendo una revisin de sus mltiples snto mas. Estos han sido tabulados por muchos autores. El paciente promedio usualmente es una mujer de edad media que presenta malestar general, fiebre, debilidad, p rdida de peso, artralgia con sntomas referentes a uno o a diferentes rganos en perodos diversos y con una gran variedad de patrones cl nicos que demuestran perodos de exacerbacin y de remisin. Sn tomas mltiples, vagos y poco definidos en mujeres comprendidas en la edad media de la vida deben sugerir siempre el Diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico. Fenmenos de Raynaud, linfadenopata generalizada, anemia, leucopenia, pleu ritis, perturbaciones cardacas, complicaciones renales, hepatitis, trornbo-citopenia, tendencias hemorrgicas, dolor abdominal, sntomas psicticos pueden indicarnos la posibilidad de un Lupus Eritematoso Sistmico. Usualmente un eritema poco perceptible de las eminencias malares de la cara y que puede observarse solamente por medio de un examen muy cuidadoso puede preceder al franco eritema del Lupus Eritematoso Diseminado. El Lupus Eritematoso Sistmico puede ocurrir en ambos sexos, en nios y en todas las razas.

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DATOS DE LABORATORIO EN EL LUPUS ERITEMATOSO Prueba L. E. Positiva.... ....................................................................................100% Eritrosedimentacin aumentada ..................................................................... 93% Hiperglobulinemia ............................................................................................ 71% Prueba de floculacin de la coefalina positiva ...................................... 68% Recuento de Gl bulos Blancos menor de 5 .000/cc................................ 64%

Anlisis de Orina:
Glbulos Blancos ............................................................................................... Glbulos Rojos .................................................................................................. Cilindros ...................... ...................................................................................... Albmina (1 ms) ......................................................................................... Hemoglobina (menor de 10 gm.) ................................................................ Electroencefalograma anormal (16 pacientes) ......................................... Radiografa anormal de trax ........................................................................ Azotemia ............................................................................................................ Creatinina en sangre mayor de 1.5 mg........................................................ Serologa para Sfilis biol gicamente falsa-pos ...................................... Electrocardiograma anormal ........................................................................... Tiempo de sangrado prolongado ................................................................. Recuento de plaquetas menor de 100.000 ................................................ Prueba de Prote na C Reactiva (12 pacientes)..................................... Prueba de aglutinacin de las clulas diferenciadas del carnero mayor de 1:16 (Prueba R -F) ................................................................. 58% 40% 25% 49% 53% 50% 36% 31% 41% 27% 22% 22% 16% 67% 14%

Las pruebas de laboratorio para detectar los cambios patolgicos que acompaan al Lupus Eritematoso, son una valiosa ayuda para establecer 28 su diagnstico; El cuadro anterior es una lista elaborada por Soffer ( ) de los estudios de laboratorio de 55 pacientes. Los porcentajes tabulados indican el relativo valor diagnstico de estas diferentes pruebas. Las pruebas de laboratorio usualmente verificadas para confirmar el diagnstico de Lupus Eritematoso incluyen: recuentos globulares completos, recuento de plaquetas, dosificacin de Hemoglobina, eritrosedimentacin, exmenes de orina, investigacin de clulas L. E. en sangre perifrica, exmenes de electroforesis en plasma, prueba de Coombs y pruebas serolgicas para Sfilis. Otros exmenes pueden hacerse segn lo indiquen los sntomas. El Lupus Eritematoso Sistmico generalmente se acompaa de una prueba L. E. positiva, de hipergammaglobulinemia, de leucopenia y linfopenia persistentes, de trombocitopenia, de eritrosedimentacin acelerada, de una Prueba de Coombs positiva y de pruebas serolgicas para Sfilis falsamente positivas; la posibilidad de nefritis puede establecerse haciendo exmenes de orina. La s filis puede descartarse por medio de la prueba de fijacin del complemento de Reiter y por medio del T. P. I. o prueba de inmovilizaci n del Treponema.

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LUPUS ERITEMATOSO HISTOPATOIOGIA DEL LUPUS ERTEMATOSO A. Lupus Eritematoso Discoide Crnico

1. Acantosis alternante con Atrofia de la epidermis. 2. Paraqueratosis focal con Hiperqueratosis. 3. Taponamiento folicular. 4. Degeneracin por licuefaccin de la unin Dermo-epidrmica. 5. Infiltracin linfocitaria perivascular y perianexal. 6. Vasos sanguneos y linfticos dilatados. 7. Atrofia y ausencia de las estructuras anexas de la dermis. B.Lupus Eritematoso Diseminado Agudo 1. Epidermis m s superficial no alterada. 2. Edema de clulas bsales con degeneracin por licuefaccin. 3 .Capilares y linfticos dilatados. 4.Edema de la dermis. 5. Cambios fibrinoides en las fibras colgenas y en la substancia fun damental. 6.Infiltracin celular: linfocitos, histiocitos, leucocitos, neutrfilos. Las Biopsias de las lesiones cutneas del Lupus Eritematoso no son patognom nicas pero sin embargo, ayudan definitivamente a establecer su diagnstico. El examen histopatol gico es de gran valor para diferenciar las lesiones que se asemejan a las del Lupus Eritematoso tal como ocurre en las erupciones polim rficas a la luz (30, 31 ), en la infil tracin linfoctica de la piel ( 32) y e n e l p nfigo eritematodes (Sndrome de Senear-Usher) (33 ). Los cambios patolgicos de los tejidos ms profundos comprenden los cuerpos hematoxilnicos, las lesiones glomerulares en "asa de alambre", periarteritis en "piel de cebolla" fibrosis espl nica y lesiones verrugosas del endocardio. En el Lupus Eritematoso Sistmico los cambios histolgicos del hgado son generalmente mnimos (34). Las biop sias musculares nos ayudan a establecer el Diagn tico diferencial entre el Lupus Eritematoso Sistmico y la dermatomiositis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LUPUS ERITEMATOSO 1. Erupciones polim rficas a la luz. 2. Infiltracin linfoctica de la piel. 3. Toxidermias lupoides (por drogas). A). Por derivados de la Hidanto na (Mesantona). B). Por Clorhidrato de Hidralazina (Apresolina). 4.Poliartritis y artritis reumatoide. 5.Hepatitis Lupoide. 6. Sndrome de Raynaud. 7. Periarteritis Nodosa. 8. Prpura. 9. Enfermedad renal.

MORGINSON 10. Sfilis. 11 .-- Porfiria. 12. Sndrome Enfermedad de la Serotonina. 13. Pnfigo Eritematodes.

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En el diagnstico diferencial del Lupus Eritematoso deben de considerarse la lista de enfermedades enumeradas anteriormente. Asimismo, en pacientes con cualesquiera de estas enfermedades, el Diagnstico diferencial con el Lupus Eritematoso debe de tenerse en cuenta. Si cualesquiera de las enfermedades sugeridas son tratadas sin considerar la probabilidad diagn stica de Lupus Eritematoso y resulte que el paciente en realidad tenga Lupus, el hecho de no instituir tratamiento con Corti coesteroides puede ser fatal ( 13 ). Las erupciones po'im rficas a la luz se limitan a las reas expuestas de la piel y se manifiestan como manchas bien circunscriptas, ligeramente elevadas y de un color rojo carm n caracterstico, tienen una descamacin fina muy superficial sin presentar esa ntima y fuerte adherencia de sus escamas y tambin sin haber cambios atrofeos. Pueda que exista un Ieritema difuso. La infiltraci n linfoc tica de la piel, la m s de las veces aparece en la cara en forma de placas o ndulos eritematosos sin implicaci n folicular o sin taponamiento folicu lar, aparece y desaparece es pontneamente y algunas veces involuciona despus de haber verificado un examen biopsia de las lesiones. Otras enfermedades de la col gena y en especial la artritis reumatoide bien pueden imitar al Lupus Erite matoso Sistmico. La dermatomiositis es algunas veces particularmente difcil de diferenciar del L. E. S. sin embargo, el sntoma predominante de debilidad muscular es sugestivo para sospechar su diagnstico. El Pen figus Eritematodes se asemeja al L. E. S. El pnfigo y la dermatitis seborreica simulan muy estrechamente a esta entidad especialmente durante sus perodos de exacerbacin. La Dermatitis Medicamentosa o las erupciones a drogas despus del uso de derivados de la hidanto na (Mesanto na) o del H . C. I. de Hidra lazina (Apresolina) producen una dermatitis semejante a la del Lupus Eritematoso con sntomas sistmicos que incluyen una prueba L. E. positiva en sangre perif rica i 11). El eritema por hipersensibilidad a la luz solar que acompa a a la porfiria y al s ndrome de la serotonina requie ren una consideraci n muy especial en el Dx. diferencial del L. E. S. Anormalidades del funcionamiento heptico sugieren: (a) Lupus Eritematoso con enfermedad hep tica severa, (b) Coincidencia de enfermedad hep tica con L. E. S. o (c) Sndrome Lupoide con enfermedad crnica d e l hg a d o (34 , 35 ) . L a p rpura diop tica trombocitopnica tiene una relacin muy estrecha con el L. E. S. y puede ser el cuadro prodrmico de un L. E. S. ( 36 ). Albuminuria, hematuria microsc pica, nefritis y ne frosis deben de tenerse en cuenta en el Dx. diferencial del L. E. S. ( 12 ). El L. E. S. frecuentemente se acompaa de reacciones serol gicas para sfilis falsamente positivas.
TERAPIA DEL LUPUS ERITEM ATOSO

1. Descanso fsico y mental. 2. Evitar factores desencadenantes especialmente la luz solar.

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LUPUS ERITEMATOSO

3. Correccin de sndromes patgenos no asociados con el Lupus Eritematoso. 4. Corticoesteroides. 5. Antipaldjcos de sntesis. 6. Hormonas. 7. Programas antidiabticos y antiulcerosos. 8. Nada de antibiticos ni de sulfadrogas. El manejo teraputico del Lupus Eritematoso debe de iniciarse colocando al paciente en un estado de descanso fsico y mental, la hospita lizacin est indicada en los casos ms severos. Todos los factores precipitantes o desencadenantes, particularmente la luz solar, deben de evi tarse. Lociones y cremas pantallas protectoras contra el sol estn indi cadas. Las variedades menos severas de Lupus Eritematoso usualmente res ponden a las drogas antimalricas como el fosfato de cloroquina (Aralen) a la dosis de 250 mg. dos o tres veces diarias o al Triqu n (quinacrina Atebrina 0.025 gm. ; hidroxicloroquina-Plaquinol 0.050 gm.; cloroquina Aralen 0.065 gm.) usualmente a la dosis de dos tabletas diarias. Las variedades sistmica y diseminada requieren el uso de los corticoeste roides, siempre que no existan contraindicaciones individuales como hipertensin, diabetes, lcera pptica, etc. La terapia debe iniciarse con dosis de: prednisona, 0.005 gm.; metilprednisolona 0.004 gm.; triamci nolona 0.004 gm.; dexametasoma 0.00075 gm. en forma de dos tabletas Q. I. D. hasta que los sntomas hayan mejorado y luego hacer una re duccin gradual. Algunas veces dosis iniciales mayores deben de insti tuirse para controlar los sntomas, dndose hasta tres, cuatro o cinco ta bletas Q. I. D. Despus de que los sntomas han mejorado y que los corticoesteroides han sido reducidos hasta dos o tres tabletas diarias, el emple o concomitante de los antimal ricos permite mantener una terapia que requiera menos corticoesteroides. El uso de A. C. T. H. generalmente no es necesario. Una teraputica mnima de una a dos tabletas diarias de corticoesteroides pueden ser necesarias durante perodos prolongados, haciendo un ajuste en la dosificacin para el control de las exacerbaciones. El Lupus Eritematoso es mejorado por los coricoesteroi des, pero jam s curado. La posibilidad de osteooporosis debe de considerarse en la terapia prolongada con corticoesteroides. Esto bien puede prevenirse por medio de inyecciones mensuales de enantato de testosterona (0.040 gm.) y de valerato de estradiol (0.004 gm.) presentndose bajo el nombre comercial de Deladumone (Squibb), 1 ce. intramuscularmente. Pacientes con diabetes, hipertensin, l c e r a p ptica, etc., bien pueden recibir el beneficio del tratamiento corticoesteroide siempre que estos trastornos sean concomitantemente tratados. Pacientes que estn o han estado recibiendo una terap utica pro longada con corticoesteroides deben de estar advertidos de informar al mdico o a las personas responsables de su manejo teraputico de los momentos de "stress" individual como en casos de ciruga, accidentes o de gran tensin emocional, a este respecto ellos siempre deben ser portadores de un brasalete o pendiente de identidad en lo q ue a su enfermedad concierne, en caso de que necesiten la ayuda m dica necesaria.

MORGINSON

REV. MED. HOND.

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