CONSTIPACION Concepto La constipacin (o estreimiento) puede definirse como la retencin anormal de materias fecales, lo cual se manifiesta clnicamente por

eliminacin de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan molestia o dolor al paciente. La constipacin debe considerarse como un sntoma secundario a una amplia variedad de trastornos. La frecuencia con que distintos nios evacan su intestino es muy variable. En algunos, la defecacin se produce una o ms veces al da, mientras que en otros ocurre cada dos o ms das. En este ltimo caso no se puede hablar de constipacin si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un nio es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si stas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto. En recin nacidos y lactantes alimentados al pecho materno, an cuando puedan pasar en ocasiones varios das entre una evacuacin y otra, la deposicin es siempre fluida, (y tiene otras caractersticas tpicas, tales como color amarillo oro, pH cido, emisin explosiva, etc.)

Los factores ms importantes que afectan la frecuencia de las deposiciones son la edad y la dieta. 1. Edad: La frecuencia de las evacuaciones vara con la edad, disminuyendo progresivamente desde un promedio de 4 deposiciones/da en la primera semana hasta una deposicin cada 24-48 horas en el nio mayor. La disminucin de la frecuencia de la defecacin con la edad, se correlaciona con un aumento del tiempo de trnsito intestinal: ste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas, entre los 3 y los 13 aos de edad. 2. Dieta: La frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo de trnsito intestinal, estn tambin muy influenciados por la cantidad de fibra de la dieta: las dietas ricas en fibra, producen deposiciones ms frecuentes, ms blandas y un tiempo de trnsito intestinal ms corto (la fibra diettica, influye tambin en la consistencia de las deposiciones: las dietas ricas en fibra, producen deposiciones blandas). Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son caractersticas de

las dietas con escaso contenido en fibra. Tpicamente, el nio alimentado al pecho materno presenta normalmente deposiciones fludas, frecuentes e incluso explosivas, debido a la presencia de una alta concentracin de lactosa en la leche humana. La constipacin es muy frecuente en la infancia, y de acuerdo a distintas publicaciones, puede estimarse que constituye el motivo de consulta de un 1530% de los nios referidos al gastroenterlogo infantil. En nuestro Consultorio de Gastroenterologa Infantil Ambulatoria, casi un tercio de todas las consultas son por constipacin. Generalmente, durante los primeros 2 aos de vida, la familia suele sobreestimar el problema y tiende a efectuar por cuenta propia tratamientos caseros ante lo que creen que es constipacin. En el nio mayor en cambio, tiende a ocurrir el fenmeno contrario, ya que muchas veces esta patologa se subestima y el paciente llega a la consulta mdica muy tardamente, con las complicaciones propias de la constipacin crnica.

Fisiologa de la defecacin
El ciego recibe del leon terminal un volumen variable de contenido intestinal, cuya cantidad est influenciada por la cantidad de fibra de la dieta. Este contenido progresa lentamente por el colon, a una velocidad tal que permite la absorcin del exceso de agua, de electrolitos y de algunos nutrientes. De esta forma se va constituyendo el bolo fecal, cada vez ms espeso, que finalmente queda retenido en el sigmoides. Una o dos veces al da, se vacia materia fecal desde el sigmoides hacia el recto, el que en condiciones de reposo se encuentra vaco. La consistencia de las deposiciones a nivel rectal es tal que permite su eliminacin controlada. Una vez que las deposiciones han llegado al recto, la continencia anal se logra fundamentalmente por los siguientes mecanismos: la contraccin mantenida del esfnter anal interno, que est formado por un engrosamiento de la capa circular de la musculatura lisa del recto; la contraccin del esfnter anal externo, constitudo por musculatura estriada; y por ltimo, la existencia de un ngulo formado por los ejes del canal anal y del recto. Este ngulo se acenta por la contraccin de algunos msculos del piso pelviano, entre los cuales, el ms importante es el elevador del ano. Cuando llega una cantidad suficiente de deposiciones al recto, se distiende su pared, y en ese momento el individuo adquiere la sensacin de plenitud rectal. Al mismo tiempo, y en forma refleja, se provoca una contraccin de la musculatura longitudinal del recto, que aumenta la actividad propulsiva rectal y simultneamente se produce una relajacin del esfnter anal interno; este es el reflejo recto-anal o rectoesfinteriano, cuya indemnidad constituye un factor muy importante en el acto de

la defecacin. Como consecuencia de este reflejo, la masa fecal desciende, y distiende el canal anal, lo que genera la sensacin de urgencia defecatoria. En ese momento, la defecacin puede ayudarse en forma voluntaria, mediante la relajacin de la musculatura del piso pelviano y del esfnter anal externo, y elaumento de la presin abdominal, por contraccin del diafragma y de losmsculos de la pared del abdomen. Por otro lado, la defecacin tambin puede impedirse voluntariamente, al contraer el esfnter anal externo y los msculos del piso pelviano, lo que ocluye el canal anal. Si esto ocurre, las deposiciones ascienden, el recto se relaja, acomodndose a este nuevo volumen, y desaparece el deseo de defecar, hasta que se produzca un nuevo incremento de la masa fecal. Si la defecacin se impide voluntariamente en forma repetida, el recto se hace ms tolerante al contenido de las deposiciones, disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral que genera el reflejo recto-anal. sta es una causa muy frecuente de estreimiento crnico. En resumen, podemos decir que, para que se produzcan evacuaciones normales, es necesario que se cumplan varias condiciones: 1) Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta. 2) Debe existir una normalidad anatmica y de la funcin motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal. 3) Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano. 4) Por ltimo, es fundamental la participacin voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsin fecal.

Fisiopatologa y cuadro clnico

De acuerdo a la evolucin clnica, la constipacin puede ser de curso agudo o crnico. La constipacin aguda se asocia con frecuencia a cambios bruscos en el hbito de alimentacin, a enfermedades febriles, intervenciones quirrgicas o lesiones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes son: la falta de ingestin de lquidos o de fibra en la dieta, las prdidas hdricas por vmitos, fiebre y el reposo en cama por enfermedades prolongadas . En el caso de las lesiones anorrectales (fisuras, erosiones), se produce retencin voluntaria por

dolor anal. Si la constipacin es de corta duracin, la pared rectal mantiene un tono normal, y la defecacin puede reiniciarse sin problemas ya sea espontneamente o con el uso de medicamentos apropiados. Sin embargo, como consecuencia de la persistencia del problema por varios das, y por la eliminacin de deposiciones muy aumentadas en su dimetro y consistencia, suelen producirse fisuras anales, que por espasmo esfinteriano secundario al dolor, pueden provocar una constipacin crnica, que no mejorar mientras no cicatrice la fisura. En la constipacin crnica, cualquiera sea su etiologa, se van produciendo una serie de eventos fisiopatolgicos que dan origen a sntomas muy variados. Las evacuaciones dolorosas provocan retencin fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorcin de agua y dan origen a un fecaloma que va creciendo tanto en dimetro como en longitud. La pared rectal permanece muy distendida y va perdiendo la capacidad de contraerse en forma efectiva, lo que aumenta la retencin fecal. Simultneamente con el crecimiento del fecaloma, se produce una dilatacin del recto y del colon, llegndose a constitur un megarrecto y un megacolon, cuyo tamao depender del grado y del tiempo de obstruccin. La obstruccin mecnica ocasionada por el fecaloma, puede provocar dolor y distensin abdominal, simulando a veces un cuadro de abdomen agudo, o de masa abdominal. La presentacin como dolor abdominal recurrente es tambin frecuente.. La eliminacin de deposiciones grandes y duras, provoca fisuras anales que se manifiestan clnicamente por dolor y sangramiento anal; el dolor aumenta la retencin fecal voluntaria. Finalmente, la masa fecal retenida, entreabre el canal anal, y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe y que es interpretado como encopresis en el nio ya entrenado (usualmente mayor de 4 aos).

Causas de constipacin crnica

La mayora de las causas de constipacin son funcionales, es decir sin lesiones orgnicas demostrables y slo un pequeo grupo presenta una enfermedad orgnica (Tabla 1). Tabla 1
A. Sin alteraciones orgnicas demostrables 1.- Hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin) 2.- Medicamentos: Anticolinrgicos, anticonvulsivantes, opiceos,

antidepresivos, etc. 3.- Idioptica B. Secundaria a enfermedad orgnica. 1.- Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal). 2.- Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante 3.- Alteraciones de la inervacin : a) Intrnseca : - Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung - Disminucin de plexos ganglionares: Hipoganglionosis - Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal - Alteracin de plexos mientricos: Pseudo-obstruccin crnica intestinal b) Extrnseca: - Lesiones de la columna vertebral - Parlisis cerebral, hipotona 4.- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus. 5.- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatas viscerales, esclerodermia.

Constipacin No orgnica
Etiopatogenia: En la mayora de los pacientes con constipacin crnica (90-95%), no es posible identificar una causa orgnica subyacente. En algunos casos, es posible sealar algunos factores ambientales, que pueden iniciar el cuadro o bien mantenerlo. Una enfermedad prolongada, que obligue a permanecer en reposo estricto; la utilizacin de una dieta inadecuada, con escaso contenido de fibra; un entrenamiento muy precoz y coercitivo del esfnter anal; la dificultad para acceder a servicios higinicos adecuados, etc., todos ellos pueden provocar una dificultad en las evacuaciones o una retencin voluntaria por dolor, lo que produce una distensin del recto, con prdida de la sensibilidad rectal y del deseo de defecar. Todas estas alteraciones pueden acentuarse si se producen fisuras

anales que aumentan el dolor anal, generndose un crculo vicioso, que lleva a la retencin fecal progresiva, con la formacin de un fecaloma. En el desarrollo de una constipacin crnica no orgnica, parece ser importante tambin la predisposicin gentica. En muchos de estos nios, hay una tendencia a la constipacin desde el primer ao de vida, antes de que puedan influir factores dietticos o de entrenamiento del esfnter anal, y en ellos suele haber adems una historia familiar positiva; tambin se ha observado una concordancia para constipacin 6 veces mayor en gemelos univitelinos que en bivitelinos. Estos hechos determinan que exista una predisposicin gentica para esta afeccin, aunque en muchos casos no puede descartarse como factor confundente la existencia de determinados estilos de vida compartidos por todo el grupo familiar (ej.: alimentacin con escasa fibra). Diagnstico y Tratamiento: La mayora de los pacientes con constipacin no orgnica crecen normalmente y lucen sanos. Su examen abdominal es generalmente normal, aunque es posible obtener alguna idea sobre el grado de retencin de deposiciones. Es importante inquirir en los pacientes sobre el uso de ciertos medicamentos, ya que hay varios de ellos que al ser utilizados por perodos prolongados, pueden provocar constipacin. Ellos son: anticidos (compuestos de calcio y aluminio), anticolinrgicos (descongestionantes y antiespasmdicos), anticonvulsivantes, antidepresivos, bismuto, diurticos, hematnicos (especialmente el hierro), opiceos y algunos tranquilizantes. Aunque los recin nacidos y lactantes menores alimentados al pecho, que tienen deposiciones infrecuentes, no presentan realmente constipacin ya que las heces no son duras, es necesario en ocasiones tomar medidas teraputicas ya que estos nios suelen experimentar clico infantil. ste probablemente se debe a hipertona temporal del esfnter anal, que ocurre por razones desconocidas, y que lleva a que el nio puje constante e inefectivamente. Puede ser til, en esta situacin usar una sonda rectal para favorecer la apertura del esfnter, la que tambin puede hacerse con una maniobra suave de tacto rectal con el dedo meique. En el hogar, pueden usarse juiciosamente supositorios de glicerina con el mismo objetivo. El diagnstico descansa en los elementos clnicos positivos y la exclusin de las causas orgnicas en base a la historia y examen fsico. Se ha sugerido que todo paciente con constipacin crnica debiera tener un examen de orina completo y urocultivo, porque un nmero significativo de estos nios tienen infecciones urinarias recurrentes. Una radiografa abdominal puede identificar la extensin de

una impactacin fecal y puede ser til en el seguimiento del paciente, pero el mismo objetivo puede lograrse con un cuidadoso examen fsico. El tratamiento tiene que ser prolongado, especialmente si hay presencia de fecaloma, en cuyo caso debe prolongarse por ms de un ao, pues el colon y el recto se demoran mucho en normalizar su funcin. Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la gnesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educacin de aspectos dietticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y esto se puede lograr con las siguientes medidas: 1) Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma: Ningn rgimen diettico ni medicamentoso puede mejorar la constipacin si no se desocupa el colon previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios de una solucin de NaCl al 9%o (20-30 cc/kg de peso). Si el fecaloma es demasiado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente para practicar una proctoclisis o sifonaje. Algunos nios con impactacin fecal refractaria pueden ser tratados con el uso oral de soluciones de polietilenglicol por va oral o nasogstrica por 6 a 8 horas. Si se requiere de una desimpactacin manual, se recomienda el uso de anestesia general. 2) Medidas dietticas: Es de gran importancia que el paciente y su familia tomen conciencia de que al largo plazo, slo la adopcin de un estilo de vida en que se enfatice el consumo de una dieta rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y cereales y de abundantes lquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de frutas, conseguir un control apropiado de la constipacin. Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, as como el exceso de azcares refinados (golosinas, masas). 3) Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas dietticas y a la instauracin de un hbito adecuado de defecacin. Entre estos medicamentos, figuran principalmente los lubricantes y agentes osmticos, los que deben utilizarse en forma permanente durante los primeros meses de tratamiento, para ayudar a normalizar el hbito intestinal. No es conveniente utilizar laxantes de otro tipo, pues pueden provocar una rectitis qumica. Los ms utilizados son: a) Extracto de "sopa de malta" (Maltn). La constipacin en lactantes menores generalmente responde bien al aumento en la ingesta de lquidos y el uso de extracto de sopa de malta (15-60 ml/da), que puede ser agregada en dosis fraccionadas al bibern. Este preparado existe desde principios de siglo en los Estados Unidos y desde hace muchos aos en Chile. Su uso es generalmente

emprico, con buenos reultados comunicados por quienes lo prescriben, y est libre de efectos indeseables. En cuanto al aumento de los lquidos, stos deben ser principalmente zumos de frutas, no recomendndose el uso de "jugos" artificiales ni de bebidas carbonatadas. b) Lactulosa: es un disacrido artificial (galactosa-fructosa,) muy seguro para uso a largo plazo, ya que no entra a la circulacin sistmica (< 1% de absorcin). Produce un aumento en la actividad osmtica y acidificacin del contenido colnico, produciendo un aumento en el contenido acuoso de las deposiciones y en la motilidad colnica. La dosis es de aproximadamente 2 ml/Kg/da en 2-3 dosis diarias. c) Aceite mineral (vaselina lquida): es una mezcla de hidrocarburos que lubrica el contenido intestinal y ablanda las deposiciones. Es de accin local, aunque se pueden absorber pequeas cantidades, produciendo depsitos en el hgado, bazo, ndulos linfticos y otros tejidos, que son de significado clnico desconocido. Debe modularse su dosis hasta obtenerse deposiciones blandas. Habitualmente se utilizan entre 10 y 20 ml 3-4 veces al da. El uso prolongado de aceite mineral no produce complicaciones; no se ha demostrado con su uso reduccin significativa de los niveles plasmticos de vitaminas liposolubles. Sin embargo, no es recomendable el uso de aceite mineral en lactantes, ni en pacientes neurolgicos daados, ni en pacientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiracin pulmonar. d) Dioctilsuccinato sdico (Regal, colace): laxante que ayuda a ablandar las deposiciones, al parecer sin provocar irritacin de la mucosa rectal o incrementar la motilidad intestinal. No hay contraindicaciones conocidas y la incidencia de efectos adversos (gusto amargo y nuseas) es muy bajo. No hay suficientes estudios controlados de este medicamento en nios constipados; la informacin que se maneja es principalmente emprica. La dosis parece ser efectiva solamente despus de 2 a 3 das de terapia y las dosis recomendadas varan con la edad (< 3 aos: 10-40 mg/da; 3-6 aos: 20-60 mg/da; 6-12 aos: 40-120 mg/da; >12 aos: 50-500 mg/da; en 2 0 3 dosis al da). e) Sales de magnesio: pueden ser asociados a alguno de los medicamentos anteriores en casos refractarios, por cortos perodos debido al riesgo potencial de trastornos electrolticos, hipotensin o depresin respiratoria, ya que hasta un 20% de la dosis es absorbida. El citrato de Magnesio (16.17% magnesio; 4-4.7 mEq/5 ml) se usa en 4 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta obtenerse deposiciones lquidas (dosis mxima: 200 ml/da). El hidrxido de Magnesio (leche de magnesia) (41.69% magnesio; 13.7 mEq/5 ml) se usa en 40 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por va oral, hasta obtener deposiciones lquidas.

f) Cisaprida: Es un agente procintico, que colaborara a la evacuacin acelerando la peristalsis en el colon. Se usa en dosis de 0,3 mg/kg por dosis, cada 8 horas. Su utilidad parece estar confirmada en estudios controlados, pero siempre que se utilice en concomitancia con las medidas dietticas, los hbitos de defecacin y los ablandadores fecales. No tiene mayor impacto teraputico usado en forma aislada de las medidas citadas. 4) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuacin peridica frecuente: Con la retencin crnica, se origina un aumento del umbral del reflejo rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar slo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal, que se inicie con volmenes fecales pequeos, se requiere de un tratamiento medicamentoso prolongado de varios meses. Inicialmente el nio deber evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. Es til establecer un horario regular, para crear el hbito, preferentemente despus de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastro-clico, dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecacin completa. Se puede inclur un sistema de refuerzos positivos usando un calendario en que el nio pone una estrella cada vez que pasa una deposicin en el bao, logrando un refuerzo positivo o gratificacin (un juguete, por ejemplo) despus de un cierto nmero de estrellas. 5) Tratamiento de fisuras: El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital importancia para que el paciente pierda la fobia que lo lleva a evitar la defecacin, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones por medio de la dieta con fibra, y el uso de lubricantes, se consigue ya un objetivo en el manejo de las fisuras. El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactacin fecal del recto. Deben usarse, adems, cremas cicatrizantes en la regin anal (por no ms de 4-5 das cuando contienen corticoides) y pomadas de anestesia tpica (dimecana); el paciente debe limpiarse con algodn mojado en agua tibia despus de defecar (nunca con papel) y, por ltimo, puede recurrirse a "baos de asiento", que contribuyen a la cicatrizacin pronta de la fisura. La gran mayora de los nios mejoran de las fisuras con este tratamiento. Pocos pacientes, generalmente nios mayores, pueden requerir una intervencin quirrgica local. Los pacientes que no responden a este esquema teraputico en un plazo aproximado de dos meses, o antes si aparecen otros problemas, deben ser derivados al especialista, a fin de que ste pueda descartar las causas orgnicas, no evidentes en el examen fsico. En algunos nios con mala respuesta al tratamiento mdico, se ha observado una contraccin paradjica del esfnter anal externo, en el momento de la evacuacin. En estos casos puede ser beneficioso un tratamiento de modificacin conductual mediante retroalimentacin (biofeedback) manomtrico. Esta tcnica se realiza con el mismo equipo utilizado con fines diagnsticos y tiene como objetivo mejorar la sensibilidad de

percepcin rectal, y ensear al nio a evitar la contraccin paradjica del esfnter anal externo. Dicha modalidad teraputica se utiliza todava escasamente en nuestro medio y an es de costo elevado.

Constipacin Orgnica
Aunque los trastornos orgnicos slo se encuentran en una minora de los nios, es importante que ellos sean reconocidos oportunamente, ya que pueden necesitar un tratamiento especfico. A veces es difcil diferenciar los nios con constipacin no orgnica, de aqullos que tienen un trastorno orgnico. Es muy importante hacer una anamnesis y un examen fsico acuciosos. Este ltimo debe inclur un examen proctolgico, con inspeccin cuidadosa de la regin perineal, y siempre un tacto rectal, que permite evaluar el dimetro y tono del canal anal, las caractersticas de la ampolla rectal, identificar una masa posterior como un teratoma o un meningocele anterior, y la presencia o no de un fecaloma. El desarrollo de una constipacin precoz, especialmente en los primeros das de vida, y la intensidad del cuadro clnico, que no responde al tratamiento mdico, sugieren la posibilidad de un trastorno orgnico subyacente. Asimismo, la presencia de manifestaciones asociadas, tales como vmitos, distensin abdominal persistente y retraso pondoestatural, son indicios de un trastorno orgnico serio (del tipo de la Enfermedad de Hirschsprung o la pseudoobstruccin crnica idioptica). Una evaluacin diagnstica ms completa utilizando una enema baritada, manometra rectal y biopsia rectal por succin, se reserva para pacientes con constipacin no orgnica con un fracaso a la terapia mdica, o para aquellos con fuerte sospecha de una enfermedad orgnica de base. Trastornos anatmicos del colon y de la regin anorrectal: Las anomalas anorrectales tienen en comn que todas provocan una dificultad en el vaciamiento del recto, en la etapa final de la evacuacin. Como consecuencia de la retencin fecal progresiva, y al igual que lo que ocurre en la constipacin crnica no orgnica, se produce un fecaloma, y aparece escurrimiento fecal secundario. El tacto rectal comprueba el fecaloma y el enema baritado muestra un megarrecto y a veces un megacolon, cuyo tamao depende de la duracin del proceso y del grado de obstruccin. Las anomalas anorrectales congnitas ms graves, presentan sntomas precoces, desde las primeras semanas de vida, y se asocian con sntomas obstructivos

pronunciados. Las menos graves pueden conducir a un trastorno crnico de retencin de deposiciones que puede demorarse mucho en ser detectado. La anomalas ms comunes incluyen fisura anal, estenosis anal, ano anterior y acalasia rectal. Fisura Anal Las fisuras anales pueden ser consecuencia de una constipacin aguda (debido a la eliminacin de deposiciones de gran dimetro), o pueden asociarse a, y complicar cualquier cuadro de constipacin crnica, de etiologa orgnica o funcional. Con frecuencia producen dolor y sangramiento anal, el que suele ser escaso y se manifiesta como gotas o estras de sangre roja que cubren la deposicin, o aparecen despus de evacuar. El diagnstico se hace por la simple inspeccin anal; el tratamiento es similar al mencionado para la constipacin crnica no orgnica. Estenosis Anal La estenosis anal, puede ser congnita o constitur una secuela de una imperforacin anal operada. La forma congnita presenta sintomatologa a las pocas horas de nacido el nio. Una variedad de la estenosis la constituye el "ano cubierto", en que hay una abertura anal de escaso calibre, que produce retencin fecal en la ampolla. Esta anomala, habitualmente no da manifestaciones mientras el recin nacido elimina meconio o mientras es alimentado al pecho materno exclusivo; posteriormente las deposiciones se endurecen, y aparece dolor al obrar. Ya en los primeros meses de vida, se forma un fecaloma. El diagnstico se sospecha por las caractersticas de las deposiciones y se confirma por medio de la inspeccin anal y del tacto rectal, que demuestra la estrechez del canal anal. El tratamiento depende de las caractersticas de cada paciente; puede bastar con dilataciones digitales progresivas o pudiera requerirse ciruga. Ano Anterior El ano anterior es una anomala que ocurre con ms frecuencia en niitas y cuya frecuencia parece haber sido sobreestimada en dcadas pasadas. Desde los primeros meses de vida, las evacuaciones se producen con mucho esfuerzo y se acompaan de dolor intenso en la regin anal. Al parecer, las dificultades en la evacuacin se deben a la direccin exageradamente oblicua del canal anal. Con cierta frecuencia esta malformacin puede asociarse con malformaciones del canal o del esfnter interno (acalasia esfinteriana). El diagnstico se hace por la inspeccin anal y el tacto rectal. Debe recordarse que normalmente en el sexo femenino el ano est ubicado por delante de la lnea media. Al examinar el recto

se puede constatar que el canal anal es de tamao normal, pero existe una bolsa rectal prominente posterior al orificio anal, producida por el impacto de la masa fecal al ser empujada por la contraccin del recto. Esta bolsa rectal posterior puede ser vista en el enema baritado. El desplazamiento anterior puede ser sutil o bastante acentuado. En la mayora de los casos, basta con realizar un tratamiento mdico tomando las medidas destinadas a ablandar las deposiciones. El tratamiento quirrgico debe indicarse solamente cuando la sintomatologa persiste a pesar de haberse intentado un tratamiento mdico prolongado (por varios meses). Segn el grado de desplazamiento del ano en el perin, puede bastar con la ampliacin del ano hacia atrs, extirpando el tejido fibroso subcutneo que existe en estas anomalas o bien puede ser necesaria la reimplantacin del ano en los casos ms severos. Acalasia Rectal Miognica En sujetos normales, la llegada de deposicin al recto, produce distensin de la pared de ste, con aumento de su actividad propulsiva y relajacin del esfnter interno, lo que permite la evacuacin del contenido rectal; este es el reflejo rectoanal o rectoesfinteriano. La acalasia consiste en la falta de relajacin adecuada del esfnter interno, al distenderse la pared rectal. Puede deberse a una fibrosis del esfnter, por inflamacin crnica de la regin anorrectal en casos de retencin fecal prolongada (acalasia miognica). La acalasia rectal se sospecha por la existencia de un megarrecto y por la constatacin de una hipertona del canal en el tacto rectal; se confirma mediante la manometra anorrectal que muestra alteracin del reflejo recto-anal, (ausencia o disminucin notoria en los casos de acalasia miognica). El tratamiento es quirrgico, mediante una esfinteromiomectoma. En la intervencin se extirpa una franja del msculo, de longitud suficiente para permitir una evacuacin fcil del recto. Alteraciones de la Inervacin De todas las alteraciones intrnsecas y extrnsecas de la inervacin (Tabla 1) especial mencin merece la enfermedad de Hirschsprung. Enfermedad de Hirschsprung Es una anomala congnita de la inervacin intrnseca de la pared del tracto gastrointestinal por ausencia de los plexos ganglionares submucosos (de Meissner) y mientricos (de Auerbach). El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfnter anal interno, por una distancia variable, aunque la regin afectada con mayor frecuencia es la rectosigmoidea (75% de los casos). Un 15% de los pacientes tiene aganglionosis hasta el colon transverso y un 10%

tiene aganglionosis total del colon. La enfermedad de Hirschsprung de "segmento ultracorto" o acalasia neurognica (aganglionosis limitada casi exclusivamente al esfnter interno) corresponde entre el 14 y el 20% del total de enfermos con aganglionosis. Existe una variedad de presentaciones clnicas siendo las ms comunes la constipacin y obstruccin intestinal parcial. Las formas ms graves son la enterocolitis y la perforacin intestinal, que son vistas en el perodo neonatal y conllevan una alta mortalidad. El diagnstico clnico debe ser sospechado precozmente en un recin nacido que no pasa meconio el primer da de vida; ante la presencia de une enterocolitis alternada con episodios de constipacin; o ante una constipacin que no responde a una terapia mdica bien hecha. El diagnstico se documenta con la presencia de una zona de transicin (area adyacente al segmento aganglinico contrado) en el enema baritada hecho sin preparacin del colon y en el hallazgo manomtrico de ausencia de relajacin del esfnter interno con la distensin del recto producido por el baln inflado con aire. El diagnstico final descansa en la ausencia de clulas ganglionares en la biopsia rectal por succin. El tratamiento quirrgico es curativo con reseccin de la zona afectada y reconstitucin del trnsito intestinal en una primera o segunda intervencin de acuerdo al caso individual. Existe una larga lista de condiciones mdicas sistmicas que producen constipacin como un sntoma asociado. Se debe poner especial nfasis en la historia y examen fsico para sospechar estas entidades (Tabla 1) e iniciar una evaluacin dirigida. Finalmente, existe un grupo de problemas de la motilidad gastrointestinal de compleja fisiopatologa agrupadas bajo el nombre de Pseudoobstruccin Intestinal Crnica. Incluyen problemas miognicos y neurognicos que cursan con constipacin como una de las manifestaciones cardinales. La derivacin precoz de estos pacientes a centros especializados evitan las secuelas nutricionales y complicaciones sistmicas asociadas.

Referencias Bibliogrficas:

- Abrahamian FP, Lloyd-Still JD. Chonic constipation in childhood: a longitudinal study 186 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 4607 - Hatch TF. Encopresis and Constipation in Children. Pediatr Clin North Am 1988; 35: 275-80. - Kerem S, Wagner Y, Heldenberg D, Golan M. Studies of manometric abnormalities of the rectoanal region during defecation in constipated and

soiling children; modification through biofeedback therapy. Am J Gastroenterol 1988; 63: 827-31. - Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-64. - Murphy MS. Constipation. En: Walker WA, Durie P, Hamilton JR, Walker-Smith J, Watkins J. eds.: "Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, diagnosis, management". 2 Edicin. BC Decker, Inc. Philadelphia. 1991: p. 90. - Seth R, Heyman MB: Management of constipation and encopresis in infants and children. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 621-36.