NEUROPSICOLOGA INFANTIL

3 Grado 2012 2013

TEMA 10. CORRELATOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE INTERIORIZACIN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Se aborda el captulo dentro del marco transaccional, donde las VV sociales y familiares desempean un papel en los trastornos del estado de nimo y los trastornos de ansiedad de origen externo que, a la vez interfieren en las relaciones sociales y bienestar interpersonal. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Se cree que los trastornos de interiorizacin se relacionan con alguna disfuncin del cerebro pero no se han publicado muchos datos sobre ello. Los trastornos de exteriorizacin y los de interiorizacin se difuminan en la prctica real con nios y adolescentes pues cumplen muchas veces con criterios de ambos diagnsticos. V.g. El cuadro se puede complicar al hallar trastorno del estado de nimo y de ansiedad manifestndose junto a trastornos de conducta perturbadora. De entre 25 al 40% de nios con TDAH experimentan depresin y/o trastornos de ansiedad, siendo la evolucin de los mismos mucho peor. Los progenitores de nios con TDAH presentan una frecuencia significativamente ms alta de diagnsticos de depresin y/o trast.de ansiedad que los de nios con desarrollo normal o con otros diagnsticos psiquitricos. ltimamente se ha multiplicado la investigacin sobre los correlatos neuropsicolgicos de esos trastornos pero an as sigue siendo insuficiente. 1. DEPRESIN INFANTIL De acuerdo con el DSM-IV (poco le queda) el diagnstico de depresin infantil requiere que los nios experimenten los sntomas a diario durante al menos 6 meses: triste o disforia (irritable), prdida de inters por eventos con los que disfrutaba, aumento o prdida significativa de peso, problemas en sueo, falta de energa, culpabilidad o sensacin de no vala personal, dificultad de concentracin y pensamientos de muerte o suicidio. La depresin infantil puede durar aos y prolongarse a la edad adulta. Puede conducir a tendencias suicidas ocurriendo ms de lo que creemos (diagnstico de depresin est en el 17,9% de los jvenes < de 18 a ingresados en hospit.psiquitricos). La prevalencia global es del 14% en adolescentes con 10% adicional que presentaran la depre leve. Se ha calculado que la incidencia del diagnstico de trastorno depresivo mayor es de 5% en nios de entre 9-17 aos, y en nios menores son menos frecuentes. Sin embargo los que presentan depresin a edades tempranas tienen mayor riesgo de sufrir otros problemas serios posteriormente. No hay diferencias de gnero en ndices de depresin hasta los ltimos aos de la adolescencia y parecen ser las mismas antes de la adolescencia y despus de los 30 aos. Comorbilidad La depresin infantil se manifiesta normalmente con ansiedad, otros trastornos del nimo, y T.de la
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conducta perturbador. En la bibliografa as se refleja, y adems se sugiere que los nios con un diagnstico doble evidenciaran un trastorno ms severo y tendrn peor pronstico. No obstante los datos son un tanto variables, pues algunos han sugerido entre depresin y TDAH una comorbilidad entre el 30 y 40% de los casos y en otros estudios, la tasa descrita es inferior ( 1% -7,4%) An as se asume que la incidencia de TDAH y depresin vara entre 0% al 38%, dependiendo el estudio siendo con tasas ms altas en muestras clnicas. Pliszka y cols. Sugieren que los nios con depresin y TDAH podran compartir mecanismos genticos, por lo que es importante evaluar la posible existencia de otros trastornos, adems de los de la depresin, ya que quizs exista la tendencia a padecer los trastornos afectivos y a ello unirse factores familiares y ambientales que medien produciendo una manifestacin concreta en cada caso. Factores genticos y familiares Los estudios en familias demuestran tasas elevadas de probabilidad hereditaria aportando datos muy evidentes. El porcentaje de personas con trastorno depresivo mayor que tienen familias con depresin es 6 veces mayor que en las que no. Los estudios con gemelos lo corroboran, con tasa del 65% en gemelos monocigticos de trastornos afectivos, y un 14% en los dicigticos. El factor gentico es importante e influyente pero sin obviar que la interaccin entre ambiente y biologa tambin afecta. Es muy probable que madres deprimidas se relacionen de distinta manera con sus hijos y den lugar a un apego inseguro. Este es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de l depresin infantil. Dawson y cols. 1992 constataron que los bebs de madres con depresin tenan mayor grado de activacin en el lbulo frontal derecho que en el izquierdo. Esto es atpico y se observa igualmente en personas en fases de recuperacin de los sntomas depresivos. No est claro si los patrones son consecuencia de la repercusin en el entorno de uno o varios episodios depresivos, o si existe una tendencia depresiva mediada biolgicamente. La secuencia de alternativas de tratamiento para aliviar la depresin infantil STAR*D es el mayor estudio financiado por NIMH para ingestigar el tratamiento de la depresin en 151 diadas (madrehijo) y determinar as los efectos de la depresin materna en la descendencia: 11% de los hijos cuya madre tuvieron un tratamiento satisfactorio de la depresin dejaron de cumplir los criterios de depresin infantil, en tanto fue remitiendo en un tercio de los nios. 12% de los nios cuyas madres seguan deprimidas, entr en fase de remisin Se constata la interaccin entre gentica y entorno, a la vez de que un tratamiento adecuado en la depresin materna sirve apra proteger a los hijos vulnerables. Anatoma y neuroqumica del cerebro Las Ts actuales de depresin implican a los sist.prefrontal y estriado que regulan las estructuras lmbicas y las subcorticales que en ltimo trmino modulan las emociones. Drevets sugiere que estas redes neurales complejas estn implicadas en los sntomas cognitivos, motivacionales y conductuales de la depresin. Phan, Wager, y otros 2002, concluyeron que distintas regiones del cerebro estn implicadas en diversos aspectos de la regulacin de las emociones: 1. La corteza prefrontal: procesamiento emocional. 2. La amigdala: procesa miedo.
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3. Regiones cinguladas subcallosas: intervienen en sentimiento de tristeza. 4. Lbulos occipitales y la amgdala: respuesta emocional a los estmulos visuales. 5. La regin anterior del cngulo y la nsula: implicacin en recuerdo de las emociones y las imgenes mentales, y 6. Regin anterior del cngulo y la nsula, involucradas en tareas emocionales con componente cognitivo. La mayor parte de la investigacin sobre depresin ha sido en adultos y son pocos en nios. En la depresin de inicio tardo, se han encontrado diferencias estructurales en el volumen de las regiones frontales izquierda, de los ncleos estriados (caudado y putamen) y dilatacn de los ventrculos laterales. Pennington 2002 presenta los resultados: 1) descenso del flujo sanguneo en los lbulos frontales y la circunvolucin del cngulo, espec.HIzdo 2) aumento del flujo sanguneo en la amigdala. El flujo en el lbulo frontal se normaliza con medicacin antidepresiva ejerciendo sta un control descendente sobre los componentes ascendentes del sistema de regulacin emocional. Hasler y cols. 2008 estudiaron los TEP de pacientes sin medicacin con antecedentes depresivos en los que remita. Cuando se les administraba frmacos que disminuan niveles de dopamina y noradrenalina reaparecieron los sntomas depresivos, en tanto que en el grupo de control sin antecedentes de depresin se registraban cambios leves en el estado de nimo. La dopamina inhibe los circuitos que rigen la emocin, y cuando disminuye, este sistema de frenado deja de ejercer un control adecuado del est.de nimo. Incluso en remisin los pacientes son vulnerables si bajan los niveles de NA y DA. Los sntomas de los trastornos psiquitricos que afectan la estabilidad emocional, depresin, apata, pensamientos obsesivo-compulsivos y mana, se relacionan con la actividad de varios circuitos fronto-subcorticales. Estos amplios circuitos establecen conexiones complejas entre los lbulos frontales y otras regiones del cerebro y contienen grand cantidad de neurotransmisores (DA, NA y serotonina) En los trastornos bipolares parece haber un funcionamiento anmalo de los principales sistemas fronto subcorticales: DSM-IV TR. Los estudios con RMf muestran que durante la depresin se reduce la actividad en el circuito prefrontal subcortical dorsolateral y en los manacos dicha reduccin se produce en los circuitos frontales superiores y en los circuitos orbitofrontales subcorticales. Los frmacos estabilizadores normalizan estos patrones de activacin. Los estudios con TEP estudian los cambios en el metabolismo cerebral de regiones frontales y lmbicas en sujetos de grupos de control. Indican disminucin de la actividad metablica en corteza prefrontal dorsolateral, regin dorsal y posterior de la circunvolucin cngulo y regin inferior del lbulo parietal y aumento de la actividad en la corteza prefrontal orbito frontal, cngulo dorsal y el hipocampo. Los estudios mediante RM sugieren que los lbulos frontales estn implicados en la patogenia de la depresin de inicio temprano. La neuroimagen muestra anomalas en el hipocampo y en la amigdala, presentando un volumen significativamente inferior tanto de la amgdala izquierda como de la derecha. Se observan reas hiperintensas en la sustancia blanca, que son reas con posible aumento de densidad de agua, en las regiones frontales de nios con depresin unipolar o
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trastorno bipolar. Las Ts neurolgicas actuales focalizan su atencin en el estudio del eje hipo-tlamo-hipfisosuprarrenal (HHS) pues ste regula los mecanismos de respuesta en situaciones de estrs y alteraciones fundamentales: elevacin del nivel basal de cortisol, anomalas de la regulacin de este (segn prueba de inhibicin con dexametasona) y alteraciones del factor de liberacin de corticotropina. Correlatos neuropsicolgicos: rendimiento cognitivo, perceptivo, de la atencin y de la memoria Se han encontrado deficiencias cognitivas (atencin, concentracin y vigilancia) en personas con depresin relacionadas con disfunciones de los sist.corticales prefrontales y estriados, reguladores de regiones lmibcas y del tronco enceflico. Mayberg,1997 aadi que la medicacin aument la actividad en la regin anterior de la circunvolucin del cngulo, protagonista en la atencin ejecutiva, responsable de obtener esfuerzos para realizar tarea. Kusche y cols. 1993 observaron alteraciones neuropsicolgicas en tres grupos: con sntomas de interiorizacin, con sntomas de exteriorizacin y mixta, donde todos mostraron peor rendimiento que el grupo control, pero fueron los de sintomatologa mixta la que exhibia dficit ms severo, seguido de interiorizacin y luego el de exteriorizacin (deficiencias moderadas). Factores familiares y domsticos Factores familiares, tales como relaciones disfuncionales entre padres e hijos, psicopatologa de los progenitores y dinmica familiar hostil y de rechazo, influyen en el desarrollo de la depresin en los nios y adolescentes. Los mecanismos mediante los cuales familia y contexto afectan son complejos y bidireccionales, y an siendo las vas de transmisin multidimensionales, a menudo, las complicaciones interpersonales persistentes constituyen el ncleo del problema. Dawson y col. sugieren que las interacciones disfuncionales entre madre/hijo alteran el desarrollo de los circuitos del cerebro de manera que colocan a los nios en una situacin de riesgo para el desarrollo de dificultades emocionales y depresin. Los factores psicosociales adversos tambin influyen en el desarrollo: AV estresantes, relaciones deterioradas entre padre,madre e hijos y la discordia marital. Silberg y cols. encontraron aumento en la prob.hereditaria de depresin entre adolescentes, en el caso que la predisposicin interactuara con factores ambientales de AV estresentas. Esta interaccinn ha dado lugar a diversas Ts cognitivas y psicosociales explicativas: estilos atribucionales depresivos, modelos ditesis-estrs, esquemas cognitivos negativos,... Implicaciones para la evaluacin La depresin afecta la cognicin, memoria y concentracin, que a la vez indirectamente influye sobre el funcionamiento neuropsicolgico y psicolgico. Latencias ms largas para dar respuesta o completar tarea originan problemas de evaluacin. Estos nios y adolescentes con depresin mayor prestan menos atencin a los detalles, velocidad de reaccin lenta repercutiendo ello sobre las puntuaciones en las subpruebas de rendimiento en bateras cognitivo-intelectuales, tareas cronometradas, rendimiento tctil, Stroop,...
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Adems experimentan problemas con aprendizajes nuevos mejorando ejecucin si la informacin se presenta en formato estructurado. Las dificultades para la recuperacin de la informacin, tanto conocida como no, son frecuentes, aminorndose las dificultades despus de que remite la depresin. Estos nios presentan aspecto muy parecido al de los que tienen otro tipo de problemas de salud, por lo que hay que indagar y observar pistas para poder discriminar entre casos. Son las reas especficas de funcionamiento social y de las relaciones de los nios, as como adaptacin y bienestar emocional los campos que ayudan a distinguir (v.g. Aislamiento, rechazo, tristeza abrumadora,...) Si an as es difcil se debe re-examinar despus de hacer intento con medicacin y/o terapia. Diagnosticar la depresin implica recopilar informacin y contrastarla con el DSM-IV. Se recomienda realizarlo basndose en mltiples fuentes de informacin y metodologas (multimtodo ofrece mejor informacin, pero el acuerdo entre evaluadores suele ser escaso) Los nios y adolescentes as mismo deben ofrecer informacin de primera mano sobre los sentimientos subjetivos propios, adems de lo aportado para contrastar con informacin de padres y profesores.

Entrevistas clnicas: mtodo de evaluacin que permite recoger informacin de varias fuentes, responder minuciosamente a preguntas sobre la severidad, la duracin, frecuencia de sntomas depresivos y posibilitar una comparacin de los sentimientos de nios y adolescentes con su medad mental y evolutiva. Escalas de autoinforme: Inventario de depresin infantil, CDI es la escala ms frecuente utilizada en la clnica e investigacin. Contiene 27 preguntas, con 3 alternativas que estiman severidad (ms alta puntuacin, ms severa) y se emplea como medida de cribado inicial para luego aplicar entrevistas clnicias y otras escalas. De aplicacin rpida. Otros autoinformes tiles: Escala de depresin infantil de Reynolds, la Escala revisad de evaluacin de la depresin infantil, la Escala de la desesperacin, la Escala de autoinforme sobre depresin y la Escala de evaluacin de la depresin de Hamilton.

Si se sospecha depresin, es conveniente aplicar entrevista estructurada y CDI, para responder de forma segura y eficiente a las preguntas de diagnstico planteadas al examinador. En caso de que los nios no quieran desvelar sus sentimientos se puede recurrir a tcnicas proyectivas como el Rorschach, la prueba de apercepcin de Roberts o la de Apercepcin temtica. Implicaciones para la intervencin El tratamiento deben realizarlo profesionales con formacin y sensibilidad frente al malestar sugjetivo que padecen nios y adolescentes. Las recadas despus del tratamiento o los progresos lentos en las etapas iniciales de la terapia pueden exacerbar el trastorno y prolongar los sentimientos subjetivos de desesperacin, impotencia y tristeza. Suelen combinarse con frmacos y TCC. Farmacoterapia. Los antidepresivos afectan a los sistemas del cerebro cuyos principales neurotransmisores son la NA y serotonina. Estos alteran los sistemas funcionales aumentando o disminuyendo la liberacin
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de neurotransmisores por la neurona presinptica o favoreciendo la recaptacin del neurotransmisor a nivel postsinptico. El NIMH financi un estudio a gran escala TADS,2004 que constituye un hito de la investigacin. Se asign al azar 439 adolescentes con depresin con edades entre 12 y 17 a tres grupos de tratamiento: 1. Solo medicacin, 2. Solo TCC 3. Mixto medicacin + TCC. Los resultados de tratamiento combinado fueron superiores a los otros. Las ideas suicidas se redujeron en los tres grupos,y en el caso de los jvenes medicados, hubo que supervisar algunos efectos nocivos. El NIMH ha financiado tambin otros dos estudios: STAR*D Secuencia de alternativas para de tratamiento para aliviar la depresin infantil ; y el Tratamiento de la depresin resistente a la medicacin en adolescentes. Los clnicos sugieren que es aconsejable prescribir medicacin siempre que muestres sntomas severos, el tratamiento psicosocial no haya surtido efecto o se contemple hospitalizacin. Se recomienda la comunicacin frecuente entre el hogar, la escuela y los mdicos supervisando de cerca el progreso en el seguimiento. Terapia cognitivo-conductual para la depresin La TCC y la terapia interpersonal TIP estn entre las ms habituales de terapia para los adolescentes con depresin. Estos enfoques aportan estrategias para mejorar las interacciones sociales, incluyendo terapia de solucin de problemas y adiestramiento en auto-registro y autocontrol. An as es necesaria ms investigacin para determinar la eficacia de la TCC y la investigacin en diversas terapias muy provechosas para los adolescentes. El NIMH financia actualmente estudio longitudinal para determinar la eficacia de la TCC en nias con depresin. Los objetivos son: educacin afectiva, establecimiento de objetivos, adiestramiento en habilidades de afrontamiento, solucin de problemas, reestructuracin cognitiva y construccin de un sentido personal positivo. El estudio de TADS demostr que, sopesando riesgos y beneficios, la combinacin de Prozac y TCC produce los resultados ms favorables. El avance de las investigaciones controladas sobre tcnicas farmacolgicas y teraputicas contribuir a descubrir mtodos de intervencin ms eficaces. 2. TRASTORNO BIPOLAR PEDITRICO Los trastornos del estado de nimo incluyen Bipolar I y II. Los sntomas esenciales son los episodios recurrentes de mana y depresin. Aprox. del 10% al 15% de adolescentes con trastorno depresivo mayor recurrente son diagnosticados ms adelante con TBP I. Los TBP son poco frecuentes en nios pero lo son ms en adolescentes. Los de inicio temprano dan lugar a problemas ms severos,
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ndices ms altos de ansiedad, abuso de sustancias, intentos de suicidio y recurrencia. Existe controversia porque su diagnstico en la infancia y la adolescencia se ha multiplicado por 40 y no est establecido claramente que los nios presenten los mismos sntomas que el DSM- IV seala en los adultos. ndices altos de irritabilidad e impulsividad no estn relacionados exclusivamente con el TBP, aunque muchos de los adultos (65%) con TBP informa que ya lo experimentaba de adolescente. Otro problema es el solapamiento de sntomas entre TDAH y TBP. Los nios presentan sntomas que son difciles presentan sntomas que son difciles de distinguir de otros trastornos del estado de nimo, esquizo-afectivos, de personalidad esquizoide y de ansiedad. El trastorno depresivo mayor y el TBP se diferencian en cuanto a sntomas y en cuanto a factores genticos. Es probable que la depresin bipolar sea un trastorno con base gentica y mientras que a la depresin mayor contribuyen tanto factores genticos como ambientales. Torgesen estudi la incidencia de depresin bipolar y mayor, en parejas de gemelos y encontr: 10 con DBP, 92 pares con Dmyor 35 con distima 14 con trastorno de adaptacin con estado de nimo deprimido. l estim una tasa de concordancia del 75% para TBP en monocigticos y 0% en dicigticos; 27% para la depresin mayor en monocigticos y del 12% para dicigticos. Para la depresin psictica era del 40% en monocigticos y del 15% en gemelos dicigticos; y concluy indicando que la Dmayor y los TBP son patologas diferentes adems de sealar que la DBP y la Psictica se transmiten genticamente. Dickstein y cols. 2004 indic que los nios con trastorno bipolar mostraban dificultades en tareas de atencin alterma y memoria visuoespacial de la Batera automatizada de pruebas neuropsicolgicas de Cambridge, y tambin tenan ms dificultades para pruebas de rendimiento que en verbales. Habitualmente, los tratamientos consisten en frmacos estabilizadores del estado de nimo y medicacin antipsictica atpica. Las terapias conductuales se emplean tambin para tratar los estallidos de violencia y agresividad. El NIMH financia el Programa sistemtico para la mejora del trtmto del trastorno bipolar que hace un seguimiento de una cohorte de nios diagnsticados con TBP. Adems existen hoy estudios para determinar la eficacia del tto de la mana de inico temprano y examinan eficacia de intervenciones basadas en familias y medicacin. 3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) incluye trastorno por ansiedad excesiva conforme al DSM-IV-TR. Las caractersticas son ansiedad excesiva y preocupacin o aprensin difcil de controlar. Ha de estar presente uno de estos sntomas: inquietud o descontrol, experimentar fatiga con facilidad, dificultad de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y alteracin del sueo.

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Los tipos adicionales de trastornos de ansiedad infantil son: trastorno frente a la separacin, fobia social, trastorno de pnico, TOC y TEPT. El TOC es cuando pensamientos o impulsos recurrentes y estresantes conducen a comportamiento repetitivo o irracional que si no se ejecuta causa ansiedad. Comienza habitualmente en la adolescencia aunque puede iniciarse en la infancia, siendo la aparicin temprana riesgo de comorbilidad persistiendo en la adultez si no se trata. El TEPT se caracteriza por sntomas de ansiedad a consecuencia de un acontecimiento emocionalmente estresante: guerras, desastres naturales, muerte real o amenazas, lesiones graves o amenaza fsica,... Las respuestas posibles abarcan miedo intenso u horror, desamparo, pesadillas, comportarse como si o creer que el evento volver a ocurrir, malestar psicolgico intenso y reacciones fisiolgicas frente a situaciones similares. Los nios pierden inters por las actividades, no recuerdan el acontecimiento, limitacin de emociones (embotamiento) sentimientos de enajenacin y falta de esperanza respecto al futuro. Prevalencia Los datos recogidos en 2003 indican que del 2% al 4% de los nios tienen ansiedad o depresin. En una Rplica del Estudio Nacional de Comorbilidad calcularon la incidencia entorno a 4,1% en nios para el trastorno de ansiedad frente a la separacin a lo largo de la vida y del 6,6% en adultos, y un tercio de los casos persistira en la adultez. Blanchard y cols. 2006 encontraron que ansiedad y depresin podran estar infra-diagnosticadas en la infancia pues los padres encuestados exponan preocupacin por ello en sus hijos. Los problemas emocionales eran ms frecuentes en edad escolar que en preescolar, aumentando a lo largo del tiempo. Comorbilidad Los nios con TAG presentan mayor riesgo de desarrollar otros trastornos del estado de nimo y de ansiedad concomitantes. Un estudio longitudinal indic que el 72% de los sujetos con TA durante la vida tenan antecedentes de depresin. En la edad adulta, el 12 % presentaba comorbilidad de ansiedad generalizada y depresin mayor, lo cual aumentaba su riesgo de padecer problemas significativos de salud: precisar medicacin psiq.47%; intento suicidios 11%; servicios de salud mental 64%; recurrencia de AG 47% y Dmayor 67%. Los comportamientos de exteriorizacin se asocian a trastornos de ansiedad, incluido el TDAH, y adems, estos tienen mayor riesgo de padecer abuso de sustancias. Los nios que presentan comorbilidad de varios trastornos psiquitricos podran tener deficiencias en algunas funciones neuropsicolgicas subyacentes, lo cual afectara a estrategias y resultados el tratamiento. Factores genticos La investigacin sobre la base gentica de los trastornos de ansiedad ha aumentado en los ltimos 15 aos, y aunque parece que los trastornos de ansiedad se manifiestan en la misma familia, no se ha aislado an ningn rea o regin especfica de los genes ligada a la ansiedad, no obstante el
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cromosoma 15 puede estar relacionado con varios trastornos de ansiedad. El TOC se diferencia de otros en que suele ocurrir junto con tics. Pliszka indica que los trastornos de tics y el TOC se observan en personas que se estn recuperando de encefalitis y otras enf autoinmunitarias (amigdalitis estreptoccica -> PANDAS Trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios peditricos asociados con infeccin por estreptococos. Este autor indica que la vulnerabilidad gentica puede ser para la debilidad autoinmunitaria ms que para el TOC. Los estudios con gemelos indican que las estimaciones de herencia para los TA se sitan entre el 30% y 40% y que la tasa de concordancia es ms alta en los gemelos monocigticos. Si a edad temprana muestran inhibiciones conductuales suelen tener padres en tratamiento pos trastorno de angustia y agorafobia. Rapoport, 1986 realiz una revisin de estudios con gemelos y encontr una concordancia del 80% para el TOC en gemelos monocigticos y dicigticos. Este alto ndice de concordancia sugiere la existencia de transmisin gentica y ha de analizarse ms minuciosamente. Cerebro y neuroqumica (Pennington,2002) Pennington examina los mecanismos cerebrales relacionados con la ansiedad y explica sobre Ts que postulan anomalas de un nico neurotransmisor a Ts ms complejas que implican a la amgdala, el eje hipotlamo-hipofisosuprarrenal (HHS) y otros neurotransmisores. Existen pocos estudios de neuroimagen pero parece que los nios con ansiedad presentan ms activacin en amigdala y prefrontal derecho. Las emociones negativas y la privacin emocional afecta a los sistemas de respuesta al estrs, sobre todo al eje sistema simptico-mdula-suprarrenal (SMS -> controla respuesta de lucha o huida) y el HHS ( contrarresta o suprime reacciones de estrs agudas). El cortisol sustenta la maduracin del cerebro y a la vez puede ser perjudicial para las neuronas en fase de desarrollo. La evidencia seala que las exp.tempranas de privacin, reduce la plasticidad neural frente al estrs que se habr de afrontar posteriormente, e incluso silencia permanentemente genes crticos para la regulacin de la respuesta frente al estrs. Los niveles de cortisol cambian: al anticipar el factor estresante, al reaccionar frente a ste, y luego recupera el nivel previo al estrs. El apego temprano seguro amortigua las respuestas del cortisol, con lo que el sistema HHS queda bajo regulacn social (Teeter Ellison & Nelson, 2008) Las interacciones insensibles afectan negativamente a las respuestas de estrs de los bebs, y son los padres fuente de malestar social profundo cuando su comportamiento amenaza o no proporciona el confort adecuado. Se producen alteraciones a largo plazo del sistema de HHS en nios expuestos a privacin severa, abuso fsico y sexual. Los miedosos, ansiosos y con poco control personal presentan niveles alterados de cortisol, incluso como consecuencia de interacciones negativas con los compaeros durante la infancia y adolescencia. El aumento de la presin sangunea y de la frecuencia cardiaca son respuestas relacionadas con la activacin producida por la ansiedad (aumento en activacin del sistema lmbico en nios inhibiM.Goretti Gonzlez

dos) contribuyendo ello al desarrollo de trastornos de ansiedad. Los datos de TEP y de TAC en personas con TOC indican aumento del metabolismo basal de la glucosa, sobre todo en regiones de la circunvolucin orbital y del ncleo caudado. Adaptacin acadmica y escolar Los nios con problemas de ansiedad suelen tener capacidad intelectual media pero experimentan dificultades psicosociales significativas, que abarcan malas relaciones con los compaeros, bajo concepto sobre s mismos, amplitud atencional escasa y rendimiento acadmicoo deficiente. Se observa que se les ignora socialemente y estn ms aislados y solos. Los nios con TOC suelen faltar a clase frecuentemente y presentan riesgo mas alto de suicidio y abuso de sustancias (Friedman y cols. 1987) Es importante mencionar que rara vez plantean dificultades comportamentales en clase por lo que sus profesores no les remiten a evaluacin. Por ello se intas a que stos estn al corriente y se formen al respecto. Factores familiares y domsticos El trastorno de ansiedad por la separacin es ms frecuente en familias de nivel socio econmico bajo y con problemas de ansiedad en excesos en mayor medida en las de nivel socioeconmico medio y alto. El trastorno de evitacin tambin es ms frecuente en familias con poder adquisitivo medio y alto. La incidencia psicopatolgica es mayor entre parientes cercanos de nios y adolescentes con TOC, y son estas familias las que tienden a verbalizar mucho, aisladas socialmente ponen nfasis en la limpieza, los modales y muy cuidadosas con el dinero. Implicaciones para la evaluacin Es importante aplicar enfoque de mtodos mltiples: entrevista semi-estructurada, escala de evaluacin, escalas de autoinforme y observaciones. Existe un grado elevado de concordancia entre diversos informadores ante las entrevistas clnicas semi-estructuradas para diagnosticar trastornos de ansiedad. Aadir que son los hijos quien mejor informan de su ansiedad (interiorizacin) que los padres, pues son mucho ms conscientes de sus dificultades, sin embargo las entrevistas a menores de 9 aos tienen una baja fiabilidad. El Dominic-R se presenta con dibujos y evala criterios del DSM-III-R . Este formato ilustrado combina preguntas verbales, y aumenta la fiabilidad y validez de la entrevista diagnstica en nios pequeos. Los nios con ansiedad y retraimiento tienen mayor riesgo de desarrollar problemas a largo plazo debido al comportamiento dependiente, muestras de torpeza motora, movimientos asociados y/o retrasos en motricidad fina. Escalas de evaluacin Los autoinformes suelen utilizarse con frecuencia para determianr niveles generales de ansiedad. No estn construidas para discriminar diversos tipos de trastornos de ansiedad. La escala infantil de ansiedad manifiesta revisada proporciona una puntuacin global pues se confunden los sntomas de ansiedad y depresin. Las escalas de evaluacin del comportamiento (Achenbach y BASC)
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son tiles como filtro para los trastornos de ansiedad con nios que muestran puntuaciones elevadas en medidas ms intensivas (entrevista clnica y observaciones). Implicaciones para el tratamiento El tratamiento de los trastornos de ansiedad es mltiple y rene tcnicas conductuales,TCC y/o medicacin. Entre estas tcnicas se encuentran: La Desensibilizacin sistemtica (DS) : exposicin gradual a situaciones temidas emparejada a sensaciones de relajacin que no provocan ansiedad. Inundacin: sita a los nios en la situacin temida durante un periodo de tiempo prolongado, con el fin de evocar una reaccin intensa que disminuir gradualmente (no muy recomendable cuando hay otras tcnicas menos aversivas) Refuerzo positivo, moldeado y extincin han sido muy adecuadas en trastornos por fobias y uno de los componentes importantes es reducir la atencin de los padres cuando los hijos muestran temor, con lo cual retiran refuerzos potentes del comportamiento de ansiedad. La presentacin de modelos es tcnica til en la reduccin de miedos comunes infantiles: 1. Smbolico, con fotografas o vdeos mostrando reaccin adecuada. 2. Encubierta, donde los nios imaginan el modelo interactuando con xito, y 3. adultos y compaeros que se enfrentan a lo temido y sirven de modelo con las estrategias de afrontamiento adecuadas. Esta intervencin engloba mtodos de reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones y autogobierno o autocontrol. Efectos de la comorbilidad en los resultados del tratamiento

TDAH + ansiedad: responden mejor al tratamiento, tengan o no diagnstico conjunto por trastorno de oposicin desafiante (TOD) (TND) o trastorno de conducta (TC). Los nios con TDAH + ansiedad responden positivamente a cualquiera de los tratamientos conductual, medicacin o mixto. El grupo TDAH + ansiedad + TOD/TC obtiene ventajas mayores de tratamiento combinado. El grupo TDAH + TOD / TC o solo TDAH, responde mejor EXCLUSIVAMENTE a tto.con medicacin.

CONCLUSIONES Los nios que manifiestan ms de un trastorno tienen mayor probabilidad de que se les remita par su evaluacin y de que se constate que padecen disfunciones psicopatolgicas y neuropsicolgicas severas.

Caso sigue pgina 12.

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CASO de DEPRESIN
EVALUACIN DE LAS CARACTERSTICAS DE APRENDIZAJE Informacin identificativa: Nombre: Sr. L.M. Edad : 17 aos Edcuacin: 12 aos Pruebas aplicadas: - Entrevista clnica. - Prueba de simulacin de enfermedades, TOMM - Escala de inteligencia de Weschler para adultos, WAIS-III - Batera de rendimiento Woodcock-Johnson, WJ-III - Prueba de Weschler de rendimiento individual, WIAT-II - Prueba de lectura Nelson-Denny - Pruebas seleccionadas del sist. Delis-Kaplan de funciones ejecutivas, D-K EFS Motivo de la consulta Sr. M (a partir de ahora por m, Sr. Luis Mndez) varn de 17 aos, diestro, quiere ir a la universidad local. Sus padres estn preocupados por las posibles dificultades que puedan presentrsele en la UNI por sus problemas de escritura y lectura. Luis el de casa, quiere determinar si tiene o no problemas de escritura y recibir consejo para su mejora. Coment en la entrevista que los problemas de escritura son en reas de ciencias sociales, pues le cuesta atender mientras escribe y desarrollar un argumento coherente. HISTORIA EVOLUTIVA Nacimiento e hitos del desarrollo Informa que naci a trmino (embarazo y parto sin complicaciones). 26 aos la madre y comenta que los hitos del desarrollo fueron alcanzados sin dificultad (andar, hablar y gatear) Familia Describe a sus padres como tpicos y conservadores. No muy estrictos y discuta con ellos y gritaba. Quera salirse con la suya, no recuerda sobre qu tema. Sus padres no podan controlarle y le dejaron en paz. Madre termin escuela secundaria y padre curs algo en la UNI. Ambos trabajan. Tiene un hermano menor que va bien en la escuela. Historia clnica y psiquitrica de la familia No hay antecedentes de problemas mdicos ni psiquitricos. No problemas de salud, siempre sano. HISTORIA ACADMICA Rendimiento acadmico temprano Asisti a escuela privada de primaria.Todo bien hasta cuando lleg a 7 grado, que fue a la pblica y bajaron sus notas con algunos suspensos. Quejas a la casa. Sus padres no le ayudaban con los deberes. En la escuela secundaria fue mal y suspendi alguna, segn l por no aplicarse en ello. Obtuvo su diploma de trmino. No tuvo ninguna ayuda teraputica ni clases particulares. Su asignatura preferida es ciencias y la que menos es

- Prueba de variables de la atencin, TOVA - Escala de memoria Weschler, WMS-III - Prueba California de aprendizaje verbal, CVLT - Prueba de la figura compleja de Rey, RCFT - Inventario de depresin de Beck, BDI - Inventario de ansiedad estado rasgo, STAI - Inventario multifsico de personalidad de Minnesotta MMPI- 2

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historia (no le interesa) Ha hecho un buen grupo de amigos y nunca se meti en problemas junto a ellos. Observaciones del comportamiento Se ha presentado puntual, aseado y vestido de manera informal. Indic que es diestro, no tiene problemas de audicin, pero usa gafas. El ingls es su lengua materna (je,je,je y se llama Luis Mndez je,je,je) Animado y hablador, durante la entrevista fue sincero y abierto y contest a todo. Cooperativo y motivado, y brome, aunque mostraba signos de algo nervioso. Le observamos mordindose las uas, pellizcndose y rascndose la cabeza. Respondi a todos las preguntas del BDI-II leyendo cuidadosamente y pregunt lo que no entenda. En evaluaciones posteriores pareca menos enrgico y algo triste y estresado. Cuando al segundo da se le present autoinforme en escala de ansiedad, y dijo que como tena que entregar una PEC andaba influido por ello. Durante esa sesin se realiz medidas de evaluacin de la escritura. No parece que tuviera problemas de fluidez en la escritura del WJ-III, donde escribi rpidamente. En la subprueba de muestras de escritura del WJ-III tach frecuentemente lo escrito y volvi a empezar. Durante la subprueba de WIAT-II dijo que se haba quedado en blanco pero que no era porque estuviese cansado Comenz redaccin con esquema corto y luego mientras escriba partes de ese subtest borr varias veces lo escrito. Ejerca precin e incluso la mesa se mova. A los 10 minutos solo haba escrito 4 5 lneas. La cara tensa con labios cerrados durante todos los ejercicios de escritura. Se le aplic una prueba que estima la posibilidad de fingirse enfermo (TOMM) y sus resultados se situaron dentro de los lmites, por tanto se cree que los resultados son una representacin vlida y fiable del rendimiento psicolgico, cognitivo y acadmico del Sr. Luis Mndez. (M, para los amigos de la asignatura). RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Rendimiento intelectual Segn la WAIS-III sus capacidades intelectuales totales estaban entre el medio alto y rango significativamente por encima del medio. CI global de 120, percentil 91. La probabilidad de que su verdadero CI se site dentro del rango de puntuaciones entre 116 y 124 es del 95%. Su CI verbal fue de 115 y su CI manipulativo fue de 124. entre estos no hubo diferencias significativas. CI global adecuado. El rendimiento en pruebas de comprensin verbal estaba en rango medio. En los subtest tena que responder oralmente, proporcionar significados de palabras, demostrar capacidad de razonamiento y expresar adecuadamente ideas en palabras. Su rendimiento fue bajo en una prueba consistente en describir en qu se asemejan dos elementos. Rendimiento en pruebas de organizacin perceptiva dentro del rango superior. En los subtest integrando estmulos visuales, habilidades de razonamiento no verbal y aplicar habilidades visuoespaciales y visuomotoras para resolver problemas al margen de la escuela, mostr rendimiento superior en tarea tridimensional espacial observando un modelo de ejemplo bidimensional o tridimensional. Su razonamiento no verbal y coordinacin parecen muy bien desarrollados. Rendimiento en pruebas de memoria operativa se situ dentro del rango superior. Manejar nmeros y letras secuencialmente y demostrar amplitud de atencin libre de distraccin sugirieron que su capacidad de proceso secuencial est bien desarrollada. La velocidad de procesamiento estaba en el rango medio-alto. Miden velocidad de pensamiento y motora. Su velocidad de respuesta y capacidad para explorar, discriminar y ordenar secuencialmente la informacin visual est en rango medio-alto. Diferencia significativa entre el rendimiento superior en organizacin perceptiva y memoria operativa y su rendimiento medio en comprensin verbal. Indica que su conceptualizacin verbal, conocimiento y capacidades de expresin verbal presentan una debilidad relativa. En conjunto presenta capacidad intelectual superior con puntos fuertes en su organizacin perceptiva y hab.de memoria operativa pero hab. de comprensin es reltmt. dbil
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Rendimiento escolar Puntuacin total en la batera de rendimiento de WJ-III dentro del rango medio-alto. Lectura en rango medio. Comprensin de lectura y capacidad de reconocer palabras estaban dentro del rango medio-alto. Fluidez lectora denro del rango medio-bajo, y conforme resultados de la prueba Nelson-Denny, el vocabulario, la comprensin y la tasa de lectura estaban en rango medio. En escritura se situaba dentro de medio-alto. Capacidad de producir oraciones escritas con sentido en respuesta a una serie de tareas estaba dentro del rango medio. El deletreo dentro de rango medio. La velocidad de escritura dentro de rango medio-alto. Cuando tuvo que escribir frases sueltas en el formato estructurado de la subprueba de fluidez de escritura, estaba en rango medio-alto. Mediante el WIAT-II se sita dentro del rango medio. Rendimiento total en matemticas del sr.M dentro del rango medio-alto. Sus habilidades de clculo matemtico y su capacidad de solucionar los problemas matemticos verbales en rango medio. En conjunto sus hab.para matemticas y lenguaje escrito y hab.de lectura son acordes con las expectativas cognitivas, y este jovencito no cumple los criterios para un trastorno de aprendizaje. Memoria operativa y atencin El rendimiento en tareas de memoria operativa estaba en rango superior tanto en WAIS-III como en WMS-III. En el D-KEFS que evala MO, exploracin visual, atencin y secuenciacin de nmeros y letras y cap visuomotoras, su rendimiento se situaba entre el rango medio y el rango medio-alto. Aplicando el TOVA Auditivo y Visual para determinar atencin y control de impulsos (semejante a juego de ordenador) indic problema significativo de atencin sostenida. Funciones ejecutivas Prueba de interferencia entre colores y palabras de D-KEFS para inhibicin verbal y flexibilidad cognitiva. Pruebas cronometradas y su rendimiento fue dentro de rango medio y medio alto cuando tuvo que inhibir lectura del nombre y decir color de la palabra. Realiz las cuatro pruebas en menos tiempo que otros jvenes con el mismo nivel educativo. La prueba de fluidez verbal de D-KEFS para determianr flexibilidad cognitiva y pensamiento estratgico (generacin de palabras que comiencen por una letra determinada o pertenezca a categora concreta) en breve perodo de tiempo, mostr que se situaba en rango medio y medio-alto, indicando fluidez cognitiva dentro de lmites normales. La prueba de clasificacin del D-KEFS par valorar capacidad de rendimeinto ejecutivo, formacin de conceptos y hab.de solucin de problemas, se emplean stas para generar las categoras, e identificar la regla o el concepto correcto de clasificacin, indic que se situaba el amigo M en rango medio y rango medio-alto lo cual indica que su capacidad para aplicar y percibir relaciones conceptuales, tanto en modalidades verbales como no verbales, est dentro de lo esperado para su edad y educacin. En la prueba de la torre para planificacin espacial y hab.de aprendizaje de reglas su rendimiento se mantuvo en rango medio. Por tanto rendimiento de medio a alto en funcionamiento ejecutivo. Rendimiento de la memoria Capacidades generales de memoria WMS-III estaban en rango medio alto. Capacidad de recordar informacin visual, inmediata y demorada estaba dentro de lo normal. Recordar informacin oral, tambin dentro de lo normal. Aprendizaje auditivo y memoria mediante el CVLT-II . Se presentan oralmente lista de 16 palabras y se pide que se recuerde despus de cada presentacin. Su recuerdo est en medio alto.Despus de la quinta presentacin su rendimiento estaba significativamente por encima del rango medio. Su rendimiento total es rango medio. Cuando sele present una segunda lissta de palabras, puntu en rango superior. Rendimiento claro por encima de la media. Un anlisis de su rendimiento en tareas de memoria revel que a lo largo de los 5 ensayos haba utilizado mtodo menos eficaz para aprenderlas pues las recordaba en el orden de presentacin, y no aplicaba
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estrategia de aprendizaje eficaz que hubiera consistido en reorganizarlas en categoras para facilitar el recuerdo. ojo con esto!! Los resultados de WMS-III y CVLT-II indican que las capacidades estn dentroo del rango medio-alto, no obstante puede ser que su hab en memoria visual est algo menos desarrollada y su velocidad de procesamiento sea ms lenta influyendo sobre capacidad total y dificultades de lectura. En conjunto se sita en rango medio-alto y superior. Habilidades visuomotoras y espaciales Se aplica prueba de figura de Rey-Osterreith ROCF para medir hab visuomotora-espacial y de construccin. Tiene que copiar en primer lugar el dibujo de una figura compleja. Se le retira la figura hay que dibujarla inmediatamente y de nuevo, a los 25 minutos despus. Su capacidad en esta prueba est dentro del rango medio superior y alto. Memoria visuo-espacial muy bien desarrollada. Conducta emocional Dio respuestas vlidas y fiables en el MMPI-2. Su perfil sugiere que experimenta ansiedad y depresin. Tendencia a sentir ansiedad e inseguridad. Posibles actualmente problemas psicosomticos (dificultad dormir y comer). Es introvertido y dificultad para conocer gente. Se puede mostrar tmido, incmodo y algo rgido, y demasiado controlado en situaciones sociales. Expectativas altas y una motivacin de logro fuerte, pero siente que no llega y se culpa por ello. Se siente inseguro y pesimista sobre el futuro y duda de que pueda solucionar problemas. Es pasivo y dependiente en relaciones interpersonales y no se defiende cuando abusan de l. Vulnerable a ser herido. En el STAI, autoinforme de niveles actuales y generales de ansiedad, mostr niveles altos de ansiedad, como estado y rasgo (percentiles 90 y 96) En el BDI-II obtuvo puntuacin de 28, indicando sntomas depresivos moderados. Trastorno depresivo mayor Indic que sufria de estado de nimo deprimido, anhedonia, prdida de peso, alteraciones del sueo, culpabilidad, dificultades de concentracin e indecisin desde que estaba en enseanza secundaria. Se hace preguntas de si estar hecho para la Universidad. Ms introvertido ltimamente y rara vez sale con amigos. Se siente culpable por sus malas notas evitando contacto con profes y compaeros. No entregaba trabajos en plazo y eso le sienta fatal. Se considera a veces indeciso, y le cuesta tormar decisiones. No indic tener pensamientos de muerte o quererlo. Cumple criterios de trastorno depresivo mayor. Rompi con su novia formal, y se senta solo, desesperado y deprimido. Trastorno de ansiedad generalizada A menudo le consume la preocupacin, dificultad para controlarla y que cuando se preocupa experimenta sntomas fsicos como inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse y tensin corporal. Explica que desde hace tiempo le preocupan los escritos que tiene que hacer en clase y casa. Le cuesta escribir algo coherente. Siempre le ha importado lo que la gente piense de l. Se angustia si se equivoca oralmente. Le dicen que es demasiado sensible y que no debiera rumiar tanto. Le da a ello una importancia excesiva (5 6 horas preocupndose). Siempre preocupndose. Cuando est preocupado le cuesta est quieto, se cansa, le cuesta prestar atencin, se vuelve introvertido y evita hablar con su compaero de habitacin. El pecho se le tensa, y nota la carga del estrs. Presenta tensin en los hombros y cuello y sntomas fsicos. Le molesta sentirse as, y se cestiona si seguir en la escuela universitaria. Se ha vuelto ermitao. Rene criterios del trastorno de ansiedad generalizada.

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Trastorno de Pnico (angustia) Explic haber experimentado varias crisis en el ltimo ao. Senta que el corazn se le aceleraba, temblaba, dificultad para respirar, dola el pecho y tema que se tratara de infarto. Le preocupaba perder el control. Los sntomas fsicos aparecieron en 10 minutos. Tuvo crisis de pnico por tres veces en semana durante el mes de otoo y tres al da durante un mes hace poco tiempo. No teme tenerla pero cree que la tendr. Rene criterios del trastorno de angustia sin agorafobia. Trastorno por Dficit de atencin con hiperactividad Explic que tiene dificultad para escuchar, terminar deberes y organizarse. Evita actividades que tenga que mantener atencin durante perodos largos de tiempo y que a menudo es olvidadizo. Problemas para escuchar y comprender a los dems. Cree que le cuesta ms que a otras personas, sobre todo le pasa con profesores. Le cuesta acabar tareas largas y aburridas. Lo nota desde que tena que acabar deberes en primaria, pero ahora solo le cuesta ante trabajos escritos o que tenga que estar mucho rato. Comienza, se aburre y cambia, solo para trabajos del cole. Le cuesta organizarse, en cuestin de papeles y ficheros informticos. Desorganizado de sus cuentas, en horario, plazos y citas. Pone alarmas en el mvil para no fallar. No quiere realizar tareas que le requieran atencin sostenida. Se siente olvidadizo. No mostraba ningn sntoma de hiperactividad o de impulsividad. Los resultados de TOVA y de entrevista pueden indicar que rene criterios del TDAH-I. Al mantener trastorno de nimo hace que se piense en exploracin psiquitrica ms completa. En la actualidad no procede un diagnstico de TDAH. Diagnstico segn el DSM-IV-R Eje I: trastorno depresivo mayor moderado, recurrente (296.32) trastorno de ansiedad generalizada (300.02) trastorno de pnico (angustia) sin agorafobia (300.01) Posible antecedente de trastorno depresivo mayor (311.00; segn el paciente) Eje II: trastorno de la personalidad: ninguno. Eje III Enfermedades mdicas: ninguna Eje IV: Dificultades acadmicas Eje V: Evaluacin global del rendimiento 54 (actualmente). RESUMEN Varn de 17 aos, diestro, remitido para evaluacin de aprendizaje y atencin. Los objetivos de la evaluacin son determinar si tiene discapacidad para escritura y recibir recomendaciones para mejorarla. Durante la entrevista clnica, coment problemas con trabajos escritos en ciencias sociales, debido a dificultad para mantener atencin y desarrollo de argumentacin coherente. Se le aplic batera extensa de pruebas para determinar nivel actual de rendimto intelectual y funcionamiento psicolgico. Durante las pruebas, se mostr algo deprimido y estresado por preocupaciones escolares, pero pareci trabajar bien en todas las tareas. Se cree que los resultados son buen reflejo de su nivel actual de rendimiento. En conjunto mostr capacidad intelectual superior. Puntos fuertes son en organizacin perceptiva y las habilidades de MO mientras que percepcin verbal es relativamente dbil. Rendimiento escolar dentro del rango medio-alto. Habilidades globales para matemticas y lenguaje estaban dentro del rango medio-alto y sus habilidades de lectura estaban dentro del rango medio. MO rango medio y superior la capacidad para la atencin est limitada. El Sr. M mostr rendimiento ejecutivo entre los rangos medio y medio-alto. El perfil de personalidad sugiere que es introvertido y se siente incmodo y demasiado controlado en situaciones sociales. Inseguro y pesimista sobre su capacidad para solucionar sus problemas. Experimenta ansiedad y
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sntomas depresivos y rene los criterios para el diagnstico de trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pnico (angustia) Los resultados de las pruebas y entrevista indican que rene criterios para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo inatento, estos sntomas no aparecieron hasta su segundo ao de estudiante en escuela superior y aumentaron a medida que lo hizo la carga de trabajos escritos y las expectativas de rendimiento acadmico. Los problemas de atencin es posible que se hayan exacerbado por sus sntomas ansigenos, especialmente con respecto a la escritura. RECOMENDACIONES 1. Muestra malestar emocional significativo que probablemente le ocasiona problemas de aprendizaje y exacerba problemas de atencin. Dado que estos no se identificaron hasta la escuela superior, no parece verosmil que tenga TDAH. 2. Los sntomas de ansiedad exageran sus dificultades de atencin y es probable que le impidan alcanzar su potencial acadmico. Se recomienda asesoramiento teraputico y acuda a consulta psiquitrica. Enviaremos este informe. 3. El rendimiento acadmico se beneficiar de ayuda con sus habilidades de escritura. Le animamos a buscar ayuda para hab.de escritura y solicite ayuda adicional antes de comenzar el siguiente semestre. 4. Se recomienda que se matriculeslo en una asignatura donde la carga en escritura le de tiempo a llevarla lo mejor posible. Se libere as de tanto peso. 5. Debido a los problemas de atencin, es probable que el jovencito nuestro, se beneficie si hace descansos frecuentes durante las clases. Su eficacia disminuye con el tiempo y por ello, dar un paseo corto fuera del aula de vez en cuando le permita volver a concentrarse. 6. Se beneficiara si pudiera distribuir los proyectos de mayor extensin en tareas menores, ms manejables, con fechas de entrega individuales. Le aconsejamos que hable con el EQUIPO DOCENTE (tutor) acerca de la posibilidad de establecer plazos de entrega individuales y por separado para los apartados de los trabajos.

Creo que tomar algunas consideraciones de las de Luis Mendez para m...as que me voy a dar un paseo corto fuera.

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