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19/08/13

ENFERMAGEM: ROTEIRO PARA EXAME FISICO


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ENFERMAGEM

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Sade da Famlia, Mestrado em Enfermagem , Doutorando em Enfermagem - Universidade Federal de So Paulo. Mem
Administrao de Servios de Sade e Gerenciamento de Enfermagem- UNIFESP.

dom ingo, 21 de fevereiro de 2010

ROTEIRO PARA EXAME FISICO

GERSON DE SOUZA SANTOS - ENFERMEIRO -

UNIVERSIDADE ________________________________________________
INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO DE DADOS
Fundamentos do Processo de Cuidar - Semiotcnica
Data: ______/______/______.
1. Identificao
Nome: ______________________________________________________ Idade: _________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Profisso: _________________________ Raa: _________________
Estado Civil: __________________ Naturalidade: ___________________ Procedncia: ____________
2. Dados de Admisso
Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o servio de sade)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Como chegou ao servio de sade? (Acompanhado? De quem? Em maca? Cadeira de rodas?)
__________________________________________________________________________________

HD: ______________________________________________________________________________
(HIPTESE PARA DIAGNSTICO MDICO)

4. Antecedentes clnicos:
Doenas pr-existentes: (alergias, doenas e internaes anteriores, condies atuais e sequelas)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tratamento regulares: (indicar tratamentos medicamentosos, nome da droga, dose e horrio, durao do tratamento)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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Cirurgias j realizadas:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: (doenas na famlia de importncia epidemiolgica e fator hereditrio)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Necessidades Humanas Bsicas


5.1 Psico-espirituais
Psico-espirituais: (prtica religiosa ou filosofia de vida. Expressa desejo de ajuda espiritual?)
__________________________________________________________________________________
Gregria: (com quem mora, mode como se relaciona com a famlia e grupos)
__________________________________________________________________________________
Segurana fsica: (fatores de riscos ambientais que possam afetar a integridade fsica)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Segurana psicolgica: (mecanismos de defesa, preocupaes)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Segurana social: (situao de desagregao social, rejeies por grupos, preocupaes econmicas)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Aprendizagem: (capacidade de aprendizagem, conhecimento sobre a doena, tratamento e preveno)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Comunicao: (comunicao verbal e no-verbal, distrbios da fala, linguagem)
__________________________________________________________________________________
Recreao: (o que faz para passar o tempo e higiene mental)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sexualidade: (prticas seguras, conhecimento sobre o ciclo de reproduo e controle de natalidade)
__________________________________________________________________________________
Regulao imunolgica: (situao vacinal, baixas resistncias, fatores de agresso ambiental)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Percepo dolorosa: (presena de dor, resposta dor e tratamentos)
__________________________________________________________________________________
Sono e Repouso: (padro de sono, fatores que alteram, uso de medicamentos)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Hidratao: (ingesta hdrica diria, preferncias, sinais de desidratao)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nutrio: (nmero de refeies dirias, qualidade, preferncias e intolerncias)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Eliminaes: (nmero, caractersticas e hbitos urinrios e intestinais e extraordinrios)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Mecnica corporal: (vcios de postura, defeitos de marcha, dores lombares)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cuidado corporal: (hbitos e condies de higiene)
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__________________________________________________________________________________
Integridade cutneo-mucosa: (leses da pele e mucosas, erupes, manchas, cicatrizes cirrgicas)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Integridade fsica: (ausncia de rgo ou segmentos, perda da funo corporal)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EXAME FSICO
*.*.*.*.*.*.*Cabea e Pescoo*.*.*.*.*.*.*.*.*
Couro cabeludo:
( ) normal - sem alteraes.
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite, calvcie ou alopcia;
( ) outro: __________________________________________________________________________
Olhos

( ) normal - acuidade visual sem alteraes.


( ) problemas de enfermagem: edema de plpebras; exantelasma (indica acmulos de colesterol); tersol ou blefarit (inflamao do foculo do clio); ptose palpebral (queda da plpebra - cai as duas); miastemia (toda a musculatu
dificuldade de contrao, uma plpebra cai); lagoftalmia (bolsa de gua).
( ) outro: __________________________________________________________________________
Globo ocular:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Conjuntiva ocular e esclera:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; ictercia; ptergeo (prega na conjuntiva ocular, carne
esponjosa)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Iris e pupila:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: midrase (dilatao da pupila); miose (contrao da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, dimetros diferentes)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Conjuntiva palpebral:
( ) normal - conjuntiva corada
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite
( ) outro: __________________________________________________________________________
Seios paranasais:
( ) normal - sem presena de secrees, sem desvio de septo.
( ) problemas de enfermagem: sinusite
( ) outro: __________________________________________________________________________
Orelha:
( ) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro: __________________________________________________________________________

Boca:
( ) normal - boa condio higinica, sem presena de leses na mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lbios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatrio); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, lngua: lngua sab
(lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro: __________________________________________________________________________
Pescoo: (... )no h presena de gnglios visveis e palpveis. (... ) presena de gnglios.

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Respiratrio*.*.*.*.*.*.*.*.*
Inspeo esttica:
- condies da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retraes; anormalidades assimtrica do trax.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Abaulamentos e retraes:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Inspeo dinmica:
- existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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Freqencia respiratria:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnia ou polipnia; / movimentos <: bradipnia.), espontneo?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Palpao:
- examinar a sensibilidade, expanso e elasticidade torcica e vibrao. Tcnicas: paciente sentado ou em p com os braos lateralizados; pesquisar alteraes isoladamente para os pices, regies intraclaviculares e
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Percusso:
- digito-digital, sons.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ausculta:
- paciente sentado ou em p, com o trax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer rudo; avaliar o fluxo de ar atravs da rvore traqueobrnquica, o espao pleural e identificar presena de obstruo no
movimentos respiratrios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar regies simtricas, metodicamente, do pice at as bases pulmonares. Alteraes: Estertores secos: comagem (asma) Estertores midos: crepitante
(pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Cardiovascular*.*.*.*.*.*.*.*.*
O paciente posicionado em decbito dorsal elevado a 30, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;

Ausculta:
- 1 foco artico: 2 espao intercosta; direito; 2 foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo; 3 foco tricspede: 4 espao intercostal - borda esternal esquerda; 4 foco mitral: 5 espao intercostal (ictus cordis); 5 foco artic
acessrio: apndice xifide.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Genito-urinrio*.*.*.*.*.*.*.*.*

Urina:
- Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes; Alteraes miccionais: oligria, disria, anria, polatria, hematria, incontinncia urinria, reteno urinria, inurese; Clicas renais; Percusso: Giordano clica; Giordeno +deu clica renal;
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Gastrointestinal*.*.*.*.*.*.*.*.*

Abdme
- Inspeo: observar a forma, abaulamento, retrao, circulao colateral e localizao da cicatriz umbilical. Parmetro normal: na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o
com ligeira proeminncia projetada na face anterior do abdme, o abdme deve ser plano e sua rede venosa superficial no deve ser visualizada, a circulao mediana supra umbilical da aorta abdominal somente observad
indivduos magros (aortismo); normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simtrica, com depresso circular entre a distncia xifo-pubiana. o nus fechado em diafragma por pregas cutneas radiadas e suaves.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: ________________________________________.
( ) retrado: desidratao, caquexia;
( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
( ) globoso: hrnia e eventrao umbilical, inguinal, deiscncia PO, acesso.
( ) Circulao colateral na ascite; hipertenso portal e obstruo da veia cava.
( ) dilatao da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
( ) Desvio lateral: hrnia, retrao de cicatriz cirrgica, queimadura;
( ) Protundente: aumenta a presso intra-abdominal (ascite, tumor).
( ) Puntiforme: fissura; Hipotnico: hemorridas; Deformado: cirurgias pregressa e leses inflamatrias;
( ) Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
( ) Outro: __________________________________________________________________________

- Ausculta: Atravs do estetoscpio detecta-se os rudos peristlticos em toda extenso do abdme e possibilita a avaliao de toda sua frequencia e caractersticas. Deve proceder a palpao e a percusso, pois testes podem
sons intestinais; Parmetro normal: : os rudos intestinais so audveis no mnimo a cada dois minutos, como resultado da interao do peristaltismo com os lquidos e gases.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _______________________________________.
( ) Borborigmo: ocluso intestinal por verminose, tumor, volvo.
( ) leo paraltico: ps-operatrios de cirurgias intestinais, inflamao.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

- Palpao superficial: Utiliza-se as mos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rpidos nas regies do abdme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatmica e a tenso da parede
Parmetro normal: normalmente o peritnio indolor palpao, podendo ocorrer contrao involuntria, devido a tenso e as mos frias do examinador.;
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _______________________________________.
( ) Hiperesia cutnea, hipertonicidade, inflamao.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

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Bao

- Palpao profunda e percusso: Posicione o paciente em decbito lateral direito, mantenha-se direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha a
E, hipocndrio E at o epigastro. Esse rgo somente palpvel nas esplenomegalias resultantes de alteraes patolgicas. No entanto, na percusso dgito-digital pode ser percebida a borda superior do bao, inclusive, nos
aumentos de volumes (06 cm2). Parmetro normal: o bao de consistncia mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, abaulamento, retrao, circulao colateral e localizao da cic
umbilical. Na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminncia projetada na face anterior do abdme, o abdme deve ser plano e sua rede venosa
no deve ser visualizada.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _____________________________________.
( ) Consistncia mole e dolorosa: infeces agudas;
( ) Consistncia dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose heptica, leucemias e linfomas.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

Intestinos

- Palpao profunda: Somente o ceco e o sigmide so palpveis devido sua localizao sobre o msculo psoas. Posicione-se direita do paciente com as mos paralelas fletidas em garra. Na expirao penetrar com as
nvel da cicatriz umbilical at o msculo psoas. Deslizar as mos obliquamente em direo regio inguinal direita. Se o paciente referir dor aps essa manobra, poder apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado es
para palpao do sigmide, indicando presena de fecaloma. Parmetro normal: o ceco possui a forma de pera, mvel e apresenta gargarejos. O apndice vermiforme est posicionado base do ceco, no sendo possvel s
palpao.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal
( ) Dor na regio inguinal direita: apendicite;
( ) Enterite: dor, flatulncias, diarrias, desidratao, enterorragia;
( ) Presso ou irritao qumica inibem a peristalce e excitam a vlvula leocecal.
( ) Hbito irregular de alimentao: constipao;
( ) Ocluso intestinal: tumor, aderncia, verminoses, volvo, hrnia estranguladora.
( ) Outro: __________________________________________________________________________
Fgado

- Palpao profunda: Deve-se permanecer direita do trax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidad
do hipocndrio direito at o hipocndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmtico, o fgado desce facilitando a palpao da borda heptica. Parmetro norm
no ser palpvel, macio, tem superfcie lisa e borda fina. O limite inferior no excede a dois ou trs dedos transversos abaixo da reborda costal.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _________________________________________.
( ) No palpvel: cirrose heptica avanada (hipotrofia do fgado);
( ) Palpvel: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
( ) Extra-heptica: enfisema pulmonar pressiona o fgado.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

SSVV:
TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia)
RESPIRAO: ________________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco)
P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso)
F.CARDACA: _________________________ (normocrdico, bradicrdico, taquicrdico)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

GERSON DE SOUZA ENFRMAGEM EM SAUDE COLETIVA E SAUDE DA FAMILIA s domingo, fevereiro 21, 2010

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