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AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

CPHALE
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

BILAN CLINIQUE Anciennet et rythme Topographie Examen neurologique et gnral

CPHALES CHRONIQUES

CPHALES RCENTES

CONTINUES

RCURRENTES

INSTALLATION BRUTALE

INSTALLATION PROGRESSIVE

SYNDROME SUBJECTIF POST-TRAUMATIQUE ATCD de traumatisme crnien Examen clinique et tomodensitomtrique normaux

CPHALES PSYCHOGNES, CPHALES TENSIVES Frquentes (50% des cas) Quotidiennes Vertex et/ou nuque Circonstances favorisantes (dpression, nvrose)

MIGRAINE ATCD familiaux Crises cphalalgiques Douleur unilatrale Signes daccompagnement : nauses, troubles de lhumeur, signes neurologiques (visuels)

HMORRAGIE MNINGE GLAUCOME AIGU ENCPHALOPATHIE HYPERTENSIVE

HYPERTENSION INTRA-CRNIENNE Deuxime moiti de la nuit Vomissements = Tomodensitomtrie et/ou IRM Tumeur crbrale Hmatome sousdural chronique

CAUSES OCULAIRES Htrophorie dcompense

MALADIE DE HORTON Sujet g AEG vre VS leve Biopsie dune artre temporale

PHOCHROMOCYTOME Notion dHTA paroxystique

Antibiotique spciquement bucco-dentaire

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Orientation diagnostique devant un

Dr F. LISOVOSKI
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PARALYSIE FACIALE
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K

PARALYSIE FACIALE

EXAMEN NEUROLOGIQUE

PARALYSIE FACIALE CENTRALE Prdomine sur le facial infrieur Dissociation automatico-volontaire Association dautres signes neurologiques (hmiplgie ou hmiparsie, aphasie, hmianopsie)

PARALYSIE FACIALE PRIPHRIQUE Atteinte du facial infrieur et du facial suprieur (signe de CHARLES BELL) Association ventuelle dautres signes (hmiagueusie des 2/3 antrieurs de la langue, hypoesthsie de la zone RAMSAY-HUNT, tarissement des scrtions lacrymales) Examen de la loge parotidienne, recherche dune ruption zostrienne

Examens complmentaires : TDM crbrale voire IRM

Examens complmentaires : test de SHIRMER, rexe stapdien, EMG, TDM, voire IRM du rocher et de langle ponto-crbelleux, PL selon le contexte clinique

TIOLOGIES Accident vasculaire crbral Tumeur crbrale

TIOLOGIES Infectieuse : zona Traumatique : fracture du rocher, plaie de la face Tumorale : tumeur de langle ponto-crbelleux, tumeur du tronc crbral, tumeur du rocher, envahissement de la base du crne, mningite noplasique Autres : polyradiculonvrite (GUILLAIN-BARR), multinvrite, SEP

2 mg et 4 mg

Donneur direct de NO.

ANGOR

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SYNDROME CONFUSIONNEL
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Toute infection (sujet g, thylique) Avec vre + syndrome mning Ponction lombaire Tomodensitomtrie crnienne et/ou IRM Tomodensitomtrie crnienne et/ou IRM Mningite (bactrienne ou virale) Encphalite (herps) Accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique Abcs Tumeur Contusion crbrale Hmatome extra-dural Hmatome sous-dural chronique Confusion post-critique (EEG, TDM voire IRM) Insuffisance rnale aigu Pr-coma myxdmateux Crise thyrotoxique aigu Hypoglycmie Acido-ctose diabtique Insuffisance surrnale aigu Insuffisance hpato-cellulaire ou respiratoire aigu Ivresse aigu Sevrage (delirium tremens) Syndrome de GAYET-WERNICKE (troubles de lquilibre et paralysies oculo-motrices) Toxique professionnel Intoxication au CO Champignons Psychotropes Corticodes Schizophrnie Accs maniaque Psychose puerprale Electroencphalogramme Bilan sanguin Etat de mal confusionnel Petit mal Hypoglycmie Hypercalcmie Hyponatrmie Mise en culture du LCR Recherche dAg solubles Dosage dinterfron dans le LCR Srodiagnostics dans le sang et le LCR

Avec signes neurologiques focaux

Post-traumatique Post-comitial CONFUSION MENTALE Altration partielle de la conscience, dsorientation temporo-spatiale, troubles mnsiques, onirisme Contexte dencphalopathie endocrino-mtabolique

Alcoolisme

Toxique

Iatrogne

Contexte psychiatrique

Confusion en apparence isole

A.I.N.S

Bi-Profnid
ktoprofne

Pathologies inflammatoires aigus :

lombalgies, radiculalgies, tendinites

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Orientation diagnostique devant des

Dr D. MISDRAHI
Centre H. Rouselle Hpital Saint-Anne, Paris
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HALLUCINATIONS
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A DIFFRENCIER DE : Illusion : dformation de la perception d'un objet rel Onirisme : - conscience altre +++ - hallucinations surtout visuelles - charge affective massive - origine toxique frquente

HALLUCINATIONS Perception sans objet percevoir (H.HEY) Adhsion du sujet (pas de critique du dlire)

MCANISME DUN DLIRE Intuitif Interprtatif Imaginatif Hallucinations

PSYCHOSENSORIELLES Sensorialit (tous les sens) Perception en l'absence de stimuli externes Conviction de la ralit AUDITIVES Bruits, voix (acoustico-verbales), sons, mlodies audible, comprhensible Adress ou non au sujet Caractre : hostile ++, agrable, neutre Ractions : attitude d'coute, dialogue hallucinatoire, protection (Walkman, coton), passage l'acte auto ou htroagressif (dangerosit), participation affective et thymique VISUELLES lmentaires : photopsies, lueurs, taches colores Complexes : visages, scnes Taille : normale, macropsie, micropsie OLFACTIVES ET GUSTATIVES Odeurs nausabondes, dsagrables ++ TACTILES Dcharge, picotement, chaud/froid, grouillements, dmangeaisons CNESTHSIQUES Transformation corporelle (clatement, possession) Attouchement, viol distance, sensibilit viscrales

PSYCHIQUES Reprsentation mentale sans localisation spatiale Acoustico-verbales (voix intrieure) AUTOMATISME MENTAL SYNDROME D'INFLUENCE Echo, vol, devinement de la pense Actes et paroles Commentaire des actes imposes Tlpathie

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

TIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Episode maniaque ou Bouffe dlirante aigu mlancolique - hallucinations multiples et varies - hallucinations congruentes - forte participation affective l'humeur - conscience +/- altre Psychose hallucinatoire Schizophrnie chronique - dlire paranode (cf 244) - hallucinations acoustico- Paraphrnie verbales, olfactives - mcanisme plutt imaginatif - automatisme mental - hallucinations psychosensorielles, automatisme mental

TIOLOGIES ORGANIQUES Hallucinognes (visuelles ++) Hallucinose alcoolique Divers - cannabis, opium, LSD, mescaline, - tat hallucinatoire non critiqu - mtaboliques : dshydratation, STP (driv amphtaminique) - sans trouble de conscience hypoglycmie Mdicaments - recrudescence nocturne - tats infectieux et/ou - corticodes, L-Dopa, isoniazide, Hallucinose hyperpyrtiques digitaline, anticholinergiques - reconnue comme fausse par - privation de sommeil (ARTANE) le sujet - isolement sensoriel Neurologiques - certaines ophtalmopathies, - hallucinations hypnogogiques - pilepsie temporale lsions pdonculaires, (physiologique - atteinte corticale temporo-paritale pilepsie partielle l'endormissement) (tumorale, infectieuse, inammatoire)

anti-histaminique da c tion rapide


fexofnadine fexofnadine

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SYNDROME PYRAMIDAL
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DFICIT MOTEUR hmiplgie, paraplgie, ttraplgie ANOMALIES DES RFLEXES OSTO-TENDINEUX Exagrs, diffuss, polycintiques Extension de la zone rexogne HYPERTONIE SPASTIQUE ANOMALIES DES RFLEXES CUTANS SYNCINESIES Signe de Babinski Globales ou dimitation Abolition des rexes cutans abdominaux SYNDROME PYRAMIDAL Souvent incomplet Souvent associ dautres anomalies neurologiques EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES (tomodensitomtrie, IRM) Selon lorientation clinique DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

LSIONS HMISPHRIQUES Syndrome unilatral - AVC ischmique - AVC hmorragique thrombophlbite crbrale (syndrome bascule) - tumeur maligne - bnigne - abcs - lsion traumatique (HED, HSD contution) - SEP Syndrome bilatral - SEP - AVC multiples (syndrome lacunaire, CADASIL) - lsions traumatiques bilatrales (contusions) - tumeurs multiples (mtastases, lymphome) - abcs multiples - tumeur mdiane (rare) - hmorragie mninge (syndrome rexe)

LSIONS DU TRONC CRBRAL Syndrome unilatral - AVC ischmique : . bulbaire paramdian (respect de la face) . protubrantiel paramdian (ex : FOVILLE) . msencphalique paramdian (ex : WEBER) (lacune) - hmatome localis Syndrome bilatral - ischmie : locked-in syndrome, lacunes multiples - tumeur intra-parenchymateuse (ex : astrocytome) ou extra-parenchymateuse (tumeur de langle ponto-crbelleux) - hmatome intraparenchymateux - malformation (ARNOLD-CHIARI)

LSIONS MDULLAIRES Syndrome unilatral ( BROWN-SEQUARD) - compression (plutt extra-mdullaire tumorale) - traumatisme (blessure) : rare Syndrome bilatral - ischmie (artre spirale ant.) - compression tumorale (intra ou extra-mdullaire), mcanique (hernie discale, mylopathie cervicarthrosique) ou infectieuse - traumatique - inammatoire (SEP, granulome) - infectieuse (mylopathie vacuolaire du VIH, paraplgie spastique tropicale de lHTL VI) - carentielle (vit.B12 : sclrose combine) - mylite transverse - iatrogne (hmatome intra-rachidien par complication des anticoagulants, chimiothrapie intra-thcale)

PATHOLOGIES DGNRATIVES SLA (combinaison dune atteinte des faisceaux pyramidaux donnant un syndrome pyramidal et dune atteinte des motoneurones )

AUTRES PATHOLOGIES Crise dpilepsie gnralise (au dcours) Hypoglycmie Encphalopathie toxique

IEC

2,5 mg 5 mg

Jusqu,o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire pour la vie ? ayant une pathologie artrielle ischmique conrme (textes complets dans les mentions lgales)

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AV E N T I S I N T E R N AT

Orientation diagnostique devant un

Dr D. SMADJA
Service de Neurologie C.H.U. Piti-Salptrire, Paris
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TROUBLE DE LQUILIBRE
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MODE DINSTALLATION Crbelleux statique largissement du polygone de sustentation Dmarche brieuse

AIGU (quelques heures ou jours) HIC (cphales, vomissements) Vertiges Troubles visuels, diplopie, vertiges Isol et sujet jeune volution par pousses + signes auditifs Otite chronique Syndrome alterne AVC du cervelet (ramollissement ou hmorragie) IVB

SUBAIGU (quelques semaines ou mois) Cancer connu syndrome Mtastase ou paranoplasique Sujet jeune, signes diffus, SEP volution par pousses Sujet jeune SEP

CHRONIQUE (quelques mois ou annes) Atrophie crbelleuse

hrditaire

iatrogne alcoolisme (lithium, hydantones)

NATURE DU TROUBLE

Vestibulaire Marche en toile Romberg latralis Nystagmus

Nvrite vestibulaire (ou SEP) Vertige de Mnire Labyrinthite ou cholestatome AVC du tronc

avec surdit unilatrale ( anesthsie cornenne)

Prise de barbituriques ou daminosides Polynvrite ataxique (abolition ROT)

Neurinome du VIII (ou autres tumeurs de langle)

Proprioceptif Marche talonnante Romberg non latralis Anomalies du sens de position segmentaire

alcoolisme diabte

IgM paranoplasique monoclonale (DENNY BROWN) Tabs

Maladie de Biermer Apraxique largissement du polygone de sustentation Marche petits pas Rtropulsion

signes frontaux cphales

Tumeur frontale

troubles sphinctriens, ralentissement intellectuel

Hydrocphalie pression normale

SINUSITES & INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES

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TREMBLEMENT
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Syndrome extra-pyramidal iatrogne (neuroleptiques) ( dyskinsies bucco-faciales) Maladie de Parkinson TREMBLEMENT DE REPOS SYNDROME EXTRA-PYRAMIDAL (+ akinsie, hypertonie)

Arrt du neuroleptique

Efficacit du traitement anti-parkinsonien

Avec association dautres signes neurologiques (syndrome frontal, syndrome crbelleux, dysautonomie) Maladie de WILSON

Atrophies multi-systmiques (STEELE-RICHARDSON, SHY-DRAGER) Tumeur crbrale (frontale)

TREMBLEMENTS = oscillations rythmiques involontaires que dcrit tout ou partie du corps autour de sa position dquilibre TREMBLEMENT DATTITUDE

Selon le contexte pathologique Isol ( ATCD familiaux) Exagration du tremblement physiologique (trmulations)

Post-traumatique, polyneuropathies Tremblement essentiel Iatrogne (anti-dpresseurs tricycliques, lithium, valproate), alcoolisme Hyperthyrodie, hypoglycmie

TREMBLEMENT DACTION

TREMBLEMENT INTENTIONNEL (au mouvement)

Syndrome crbelleux cintique

Sclrose en plaques, AVC vertbro-basilaire, Affections dgnratrices (AOPC, dgnrescence crbelleuse)

P U LV E R I S A T E U R D E R H I N I T E S
R H I N I T E S A L L E R G I Q U E S S A I S O N N I R E S D E L ' A D U LT E E T D E L ' E N FA N T D E P L U S D E 6 A N S , P E R A N N U E L L E S D E L ' A D U LT E

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Hoechst Internat

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SYNDROME MYOGNE
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DFICIT MOTEUR Prdominant sur la musculature axiale et proximale Bilatral symtrique

AMYOTROPHIE ou PSEUDO-HYPERTROPHIE

ABOLITION de la CONTRACTION IDIO-MUSCULAIRE

PRSENCE ou ABSENCE de MYOTONIE

ATCD FAMILIAUX datteinte musculaire

S. NGATIFS Pas de signes sensitifs Pas de fasciculations ROT prsents

SYNDROME MYOGNE

ENZYMES MUSCULAIRES LDH, CPK, Aldolases (N ou )

EMG Normal ou trac anormalement riche avec potentiels de faible amplitude, de dure brve et polyphasiques

BIOPSIE MUSCULAIRE (faite sur un muscle atteint et pargn par lEMG) tude histologique, histo-enzymologique et en microscopie lectronique

CHEZ LADULTE SURVENUE AIGU ou SUBAIGU

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

AFFECTIONS LIES un MODE de TRANSMISSION et lGE

SYNDROMES CHRONIQUES Endocrinopathies : hyperthyrodie ++, hypothyrodie, hyperparathyrodie, CUSHING Mdicaments : corticodes, chloroquine ostomalacie

MYOSITE

Myalgies +++, non systmatises, signes cutans Ethylisme Syndrome inammatoire Mdicaments : lithium, Biopsie : inltrat mononucl clobrate, cimtidine Causes : connectivites, polymyosite, dermatopolymyosite ( cancer associ)

MYOPATHIE AIGU TOXIQUE

DYSTROPHIES MUSCULAIRES PROGRESSIVES CARACTRE GNTIQUE

MYOPATHIES CONGNITALES

MYOPATHIES MTABOLIQUES GNTIQUES Maladie de MAC ARDLE Maladie de POMPE Myopathies par surcharge lipidique Paralysie priodique avec dyskalimie

MITOCHONDRIOPATHIES (MERRF, MELAS)

Sans myotonie : - Maladie de DUCHENNE - DM type BECKER - DM des ceintures - DM facio-scapulo-humrale - Myopathies oculaires et oculo-pharynges Avec myotonie : maladie de STEINERT ++

nicorandil 1 0 mg et 20 mg
Activateur des canaux potassiques

Traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort

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SYNDROME MYASTHNIQUE
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SIGNES OCULAIRES (Diplopie, ptosis) EMG Bloc neuro-musculaire

SIGNES ORL Voix nasonne, fausses routes, mastication difficile

DEFICIT MOTEUR CERVICAL

FATIGABILITE MUSCULAIRE DES MEMBRES TEST PHARMACOLOGIQUE Injection dun anticholinestrasique : correction des dcits

Signes exclusivement musculaires dvolution fluctuante

SYNDROME MYASTHENIQUE LIMINER Autres causes datteintes oculo-motrices : anvrysme carotidien, SEP, myopathie oculaire, ophtalmoplgie basedowienne, mitochondriopathie Autres causes de troubles pharyngo-laryngs : SLA, atteinte du tronc crbal (pathologie ischmique, tumorale, malformative)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

MYASTHNIE cause la plus frquente Rvlation frquente par une prise mdicamenteuse (curarisants, aminosides, ) Adulte jeune Atteinte oculo-bulbaire prdominante EMG : bloc post-synaptique Rponse franche aux anticholinestrasiques Possible association dautres affections auto-immunes Thymome : 20% des cas (scanner du thorax) Anticorps anti-rcepteur de lactylcholine : 85% des cas

SYNDROME DE LAMBERT-EATON Homme > 40 ans, tabagique Atteinte prdominante des membres EMG : bloc pr-synaptique Association frquente au cancer bronchique primitif (si pas connu : recherche systmatique+++) Pas danticorps anti-RACh Test pharmacologique : peu ou pas positif

BOTULISME
Urgence +++

SYNDROME MYASTHNIQUE CONGNITAL


exceptionnel

Contexte toxique Atteinte dautres personnes Installation aigu et diffuse des troubles (muscles des membres, oculo-bulbaires, respiratoires) Dysautonomie+++ : bouche sche, troubles de laccomodation EMG : bloc pr-synaptique

Dbut no-natal et antcdents familiaux EMG : ddoublement du potentiel moteur aprs une seule stimulation Pas dAc anti-RACh

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TROUBLES de la MARCHE et CHUTE du SUJET G


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TROUBLES DE LA MARCHE

INTERROGATOIRE Antcdents Mode de survenue Facteurs dclenchants

EXAMEN PHYSIQUE Examen neurologique et appareil locomoteur Examen de la marche : passage la station debout, tude dynamique, boterie

EXAMENS COMPLMENTAIRES Selon le contexte

ORIENTATION TIOLOGIQUE

DFICIT MOTEUR Squelles dAVC Atteinte myogne : - iatrogne (corticodes) - endocrinienne (Cushing, hypothyrodie) - mtabolique (hypercalcmie) - carentielle (vitamine D) Myasthnie Neuropathie motrice Mylopathie cervicarthrosique Squelles de mylopathie

Cataracte Syndrome parkinsonien Maladie de la rtine Etat multi-lacunaire Squelle de NORB Hydrocphalie pression normale Syndrome vestibulaire Syndrome crebelleux Neuropathie sensitive (proprioceptive) Syndrome cordonal postrieur

TROUBLES POSTURAUX et/ou de la COORDINATION

TROUBLES VISUELS

SYNDROME ALGIQUE Artrite des MI Insuffisance veineuse complique : ulcre variqueux, dme Neuropathie sensitive Canal lombaire troit Lombalgie aigu ou chronique Arthrose (genou, hanche)

TROUBLES STATIQUES des MEMBRES INFRIEURS Ingalit de longueur des MI (post-traumatique, postchirurgicale) Attitude vicieuse du genou ou de la hanche (essum) Rtraction tendineuse (pied quin) Maladie de Paget

AUTRES CAUSES Dmence Phobie de la marche

CHUTES PAR TROUBLES DE LA MARCHE SANS TROUBLES DE LA MARCHE Troubles des fonctions cognitives (Alzheimer) Troubles de la vigilance (iatrognes++) Hypotension orthostatique (iatrogne++, dysautonomie, syndrome parkinsonien) Perte de connaissance (origine cardiaque +++, pilepsie) Vertiges Problmes environnementaux : escaliers inadapts, surfaces glissantes, mauvais clairage, chaussures inadaptes

2 mg et 4 mg

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ANGOR

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MNINGITES INFECTIEUSES LIQUIDE CLAIR


pidmiologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement
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Mningites les plus frquentes, dtiologie le plus souvent virale LCR : prsence de cellules inammatoires Dpistage des tiologies ncessitant un traitement spcique et urgent +++

SYNDROME MNING FBRILE

Mningite subaigu Mningite basilaire +/- signes de focalisation et syndrome confusionnel LCR Lymphocytaire (200 300 L/mm3) Hyperalbuminorachie (1 2 g/l) Hypoglycorachie BK au direct (rare) ou en culture Lymphocytaire ou panach Hyperalbuminorachie Hypoglycorachie (inconstante) BG+ au direct (rare) PN sans germes (direct + cultures)

MNINGITE AIGU LCR Lymphocytaire (< 500 L/mm3) Glycorachie normale Hyperprotinorachie modre

MNINGITE CHRONIQUE Signes focaux progressifs ou pseudo-vasculaires Atteinte possible des nerfs craniens Fivre parfois isole

MNINGITE PURIFORME ASEPTIQUE

LCR Variable en fonction des tiologies Tuberculose, brucellose, syphilis Foyer ORL chronique Champignons (Candida, cryptocoque)

PN altrs Hypoglycorachie MNINGITE BACTRIENNE DCAPITE Contage Antibiothrapie pralable Antignes solubles (sang + LCR)

PN non altrs Glycorachie normale RACTION MNINGE un FOYER INFECTIEUX AU CONTACT des mninges Foyer ORL Septicmie Mningite LYMPHOCYTAIRE AIGU

TUBERCULOSE Terrain, ATCD bacillaires Altration de ltat gnral Autres localisations (BK urines et tubages) Hyponatrmie TRAITEMENT Antituberculeux (quadrithraphie) +/- corticodes (formes vues tardivement)

LISTRIOSE Contexte Rhombencphalite Gravit +++ chez le nouveau-n

TRAITEMENT Amoxicilline IV (12 g/24 h)

TRAITEMENT Antibiothrapie IV large spectre en premire intention

TRAITEMENT du foyer infectieux causal

Dorigine : Virale (entrovirus, myxovirus, HIV...) ou Non virale (syphilis, brucellose, leptospirose, borelliose) En faveur : Pas de signes focaux ni troubles de la vigilance Myalgies, exanthme ... TRAITEMENT Brucellose : Doxycycline + Rifampicine Leptospirose : peni G Borelliose : Ceftriaxone Syphilis : peni G

Associations si doute diagnostique

anti-histaminique da c tion rapide


fexofnadine fexofnadine

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MNINGITES PURULENTES
pidmiologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention
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FORMES SELON LE TERRAIN NOUVEAU-N Accouchement difficile Prmaturit, souffrance no-natale, spina bida Hypo ou hyperthermie Convulsions NOURISSON Tableau de gastro-entrite ou de dshydratation fbrile AEG et troubles comportementaux Convulsions, coma Purpura fbrile

SYNDROME MNING FBRILE LCR Opalescent ou purulent Nombreux PN altrs Hyperprotinorachie (1 3 g/l) Hypoglycorachie Germe (direct et/ou culture) MNINGITE PURULENTE

VARIANTES CLINIQUES Formes comateuses Formes avec signes focaux (abcs ou mningo-encphalite) Formes septicmiques (purpura fulminans)

BILAN BACTRIOLOGIQUE Prlvements multiples (en plus du LCR : HC, ECBU, coproculture, gorge...)

BILAN TIOLOGIQUE Recherche de contage ou pidmie Recherche de porte dentre (ORL, brche osto-durale, respiratoire, digestive, urinaire, valvulopathie, valve crbrale) surtout si mningite rcidivante

BILAN NEUROLOGIQUE TDM crbral et/ou IRM (avant PL si signes focaux) EEG (si crise dpilepsie et/ou troubles de vigilance : encphalite)

Mningocoque +++ : pidmies hiverno-printanires Pneumocoque +++ : 1re cause chez ladulte - Origine ORL Hmophilus inuenz

Entrobactries (Proteus, E. Coli) Listeria Pseudomonas Staphylocoque, streptocoque

TRAITEMENT

PRVENTIF Fermeture dune brche osto-durale radication dun foyer infectieux pidmie de mningococcmie : Rovamycine 2 3 g/j, Rifampicine Vaccination anti-Hmophilus chez lenfant

SYMPTOMATIQUE Rquilibration hydro-lectrolytique Traitement dun choc infectieux, dune CIVD, dune hypoxie ... DE LA MNINGITE = URGENCE AB large spectre IV puis adapte lantibiogramme, poursuivre 10 jours aprs apyrexie - Faire 2me PL 24/48 h Gurison si apyrexie pendant 10 jours avec PL de contrle : < 30 lments, protides normaux

CURATIF DES COMPLICATIONS et SQUELLES Empyme sous-dural et abcs : neurochirurgie Coma : ranimation Hydrocphalie : valve Epilepsie : traitement antipileptique

40 mg et 100 mg

CANCERS COLORECTAUX AVANCS EN 1 re LIGNE EN ASSOCIATION AVEC LE 5FU-AF

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AV E N T I S

NEUROPATHIES PRIPHRIQUES
tiologie, diagnostic
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Dr F. LISOVOSKI
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Atteinte sensitivo-motrice Bilatrale et symtrique A prdominance distale Dbutant aux membres infrieurs

SYNDROME NEUROGNE PRIPHRIQUE

Atteinte successive, asynchrone et asymtrique de plusieurs troncs nerveux Atteinte possibles des nerfs crniens

CLINIQUE Paresthsies ou dysesthsies Hypoesthsie en chaussette Dcit de la loge antro-externe (steppage) Amyotrophie

EMG Potentiels sensitifs abolis VCN motrices ralenties (selon ltiologie)

BIOPSIE NEUROMUSCULAIRE (non systmatique) normal ou (non systmatique) hyperprotinorachie (diabte)

LCR

CLINIQUE Systmatisation tronculaire Signes sympathiques rares

EMG Potentiels sensitifs altrs Processus neurogne dans le territoire de plusieurs troncs VCN motrices ralenties ou normales

LCR normal ou hyperprotinorachie (diabte)

BIOPSIE NEUROMUSCULAIRE possible angite

POLYNVRITE

MULTINVRITE AUTRES CAUSES Paranoplasiques (anti-HU, anti-Yo, anti-Ri) Dysglobulinmies Polyarthrite rhumatode DIABTE LPRE MALADIES SYSTMIQUES PAN, angite de CHURG et STRAUSS Lupus, SJRGEN WEGENER PR AUTRES CAUSES Dysglobulinmies Amylose Porphyrie Sarcodose Toxicomanie OSLER Noplasies Paralysie tronculaire familiale

INSUFFISANCE HRDITAIRES RNALE Vitamine B1 Neuropathie Mtaux lourds CHARCOT-MARIE CHRONIQUE (alcool) vgtative Porphyrie (arsenic, plomb, Vitamine B6 (INH, Formes Amylose familiale thallium) D-Pnicillamine) douloureuses Mdicaments +++ Maladie de Vitamine B12 THEVENARD Acide folique Maladie de REFSUM TOXIQUES AXONOPATHIE Vincristine, mtronidazole, cysplatine, disulrame, nitrofurantone, phnytone, dapsone AXONO-MYLOPATHIE Perhexiline, sels dor

CARENCES

DIABTE

200mg

HTA Certains troubles du rythme

BE TABLOQUANT

CARDIOSELECTIF

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JUIN 1999

Aventis Internat

222

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES IMPUTABLES la CONSOMMATION dALCOOL


Diagnostic, traitement
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Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

THYLISME

COMPLICATIONS DE LINTOXICATION AIGU Ivresses banales (leve dinhibition, incoordination motrice) Ivresses pathologiques (formes agressives, violentes, formes hallucinatoires, dlirantes, formes comateuses) Crises dpilepsies (en rgle gnralises tonico-cloniques)

COMPLICATIONS DE LTHYLISME CHRONIQUE

COMPLICATIONS DU SEVRAGE CHEZ LTHYLIQUE CHRONIQUE

CENTRALES Encphalopathie de GAYET-WERNICKE - Syndrome confusionnel, troubles de lquilibre, troubles oculo-moteurs - Traitement : urgent ++ - Vitaminothrapie B1++, B6 et PP Syndrome de KORSAKOFF - Souvent squellaire dune encphalopathie de GAYET-WERNICKE Atrophie crbelleuse - tat le plus souvent irrversible Encphalopathie de MARCHIAFAVA-BIGNAMI - Tableau polymorphe (dmence, tat confusionnel, hypertonie, astasie-abasie, dysarthrie, signes de dysconnexion calleuse la phase dtat) Mylinolyse centrale du pont - Ttraparsie et syndrome pseudo-bulbaire

PRIPHRIQUES Polynvrite alcoolo-carentielle - Vitaminothrapie parentrale B1, B6 (+B5 et PP) la phase aigu Nvrite optique - Bilatrale - Sevrage thylique et tabagique, vitaminothrapie B

DELIRIUM TREMENS Sevrage complet ou relatif loccasion dune intervention chirurgicale, dune maladie infectieuse tat confuso-onirique +++ Syndrome gnral avec vre, dshydratation, sueurs +++, tachycardie Traitement = urgence - Rhydratation +++ - Rquilibration lectrolytique - Calmer lagitation (mprobamate, tiapride) - Vitaminothrapie B1, B6 - Traitement dun tat pathologique associ

PILEPSIE Crises gnralises tonico-cloniques le plus souvent Traitement dun tat de mal Pas de traitement anti-pileptique en dehors de ltat de mal si sevrage non obtenu

C H L O R H Y D R AT E D E T R A M A D O L

100 mg 150 mg 200 mg

DOULEURS modres svres

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JUIN 1999

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223
AV E N T I S

POLYRADICULONVRITE AIGU INFLAMMATOIRE


(SYNDROME DE GUILLAIN ET BARR)
Diagnostic, volution
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Service de Neurologie C.H.U., Reims

Dcit progressif +/- symtrique Parfois prcd dun pisode fbrile Dvolution ascendante

EXAMEN CLINIQUE SIGNES POSITIFS Arexie Troubles sensitifs modrs Atteinte possible des nerfs crniens +/- dysautonomie Signe de LASGUE SIGNES NGATIFS Pas de niveau sensitif Pas de signes pyramidaux

BIOLOGIE Dissociation albuminocytologique dans le LCR +++ SIGNE NGATIF : Pas de PN dans le LCR

EMG Ralentissement des VCN + allongement des latences distales

GUILLAIN - BARR CONDUITE TENIR

SURVEILLANCE DE LA VENTILATION En milieu spcialis - Si atteinte, transfert en ranimation

SURVEILLANCE CARDIAQUE

TRAITEMENT ANTICOAGULANT

PLASMAPHRSE et/ou IMMUNOGLOBULINES IV

VOLUTION Imprvisible

COMPLICATIONS Complications respiratoires Phlbites Troubles du rythme cardiaque (dysautonomie)

RCUPRATION Dvolution descendante, 2 4 semaines aprs arrt de la progression des symptmes Restitution ad integrum le plus souvent (sauf si potentiels de brillation lEMG : atteinte axonale et squelles possibles)

C H L O R H Y D R AT E D E T R A M A D O L

100 mg 150 mg 200 mg

DOULEURS modres svres

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224
AV E N T I S I N T E R N AT

ENCPHALITE HERPTIQUE
Diagnostic, traitement
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Service de Neurologie C.H.U., Reims

COMITIALIT

TROUBLES DE LA VIGILANCE

APHASIE, AMNSIE

DFICITS sensitif et/ou moteur

SYNDROME MNING Cphales, vomissements Syndrome infectieux

Notion dherps recurrents

ENCPHALITE HERPTIQUE ?

IRM CRBRALE Plus sensible que le scanner En T2 : hypersignal dune ou des rgions limbiques et temporales internes avec raction dmateuse En T1 : gadolinium : prise de contraste de mme topographie

SCANNER CRBRAL AVEC INJECTION Si IRM impossible en urgence Hypodensit prenant le contraste aprs injection (mme topographie que pour IRM)

EEG Foyer(s) temporal(aux) (80% des cas) Activit priodique vers le 3e jour

PONCTION LOMBAIRE Hypercytose panache Protines > 1g/l Glucose normal ou diminu Recherche dantignes viraux et danticorps spciques Cultures virales PCR

SROLOGIE HSV-1

BIOPSIE CRBRALE STROTAXIQUE Seulement si rponse inadquate au traitement (autre diagnostic ?)

LIMINER Abcs crbral en phase Tuberculose, listriose pr-suppurative Encphalites post-infectieuses Thrombose veineuse crbrale et post-vaccinales Syndrome de REYE Autres encphalites virales : (chez lenfant) VZV, EPSTEIN-BARR, CMV TRAITEMENT Urgence

+++

Aciclovir : 30 mg/kg/j en 3 perfusions/24 heures x 10 jours Anticonvulsivant Traitement de lhypertension intracrnienne si besoin

INHIBITEUR DE LA POMPE PROTONS

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JUIN 1999

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225
AV E N T I S

HYPERTENSION INTRACRNIENNE
Physiopathologie, diagnostic, traitement durgence
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Service de Neurologie C.H.U., Reims

PRCOCMENT Cphales rcentes, rebelles au traitement mdical, recrudescence nocturne, accentues par efforts et mobilisation cphalique Vomissements faciles, matinaux, calmant la cphale Diplopie, clipses visuelles Sensations vertigineuses, acouphnes Troubles de lhumeur et de la mmoire Fond dil : dme papillaire bords ous, veines dilates (inconstant)

TARDIVEMENT Cphales et vomissements importants Troubles de la vigilance (obnubilation, coma) Troubles neurovgtatifs, voire signes dengagement Fond dil : hmorragies en amches et exsudats, voire atrophie optique (ccit)

HYPERTENSION INTRACRNIENNE

BILAN TIOLOGIQUE URGENT +++ Radiographies du crne et EEG TDM crbrale (sans, puis avec injection de produit de contraste IRM, voire angio-IRM selon le contexte

CAUSES TUMORALES ATCD noplasiques, installation progressive, signes neurologiques en foyer, foyer dondes lentes lEEG, diagnostic TDM et/ou IRM Le plus souvent : glioblastome, astrocytome, mtastase, voire mningiome Traitement : corticothrapie par voie gnrale, exrse chirurgicale (ou radiothrapie ventuelle si inoprable) Cas particulier des abcs (toxoplasmose +++ chez sropositifs HIV - Traitement mdical)

HYDROCPHALIE Par blocage Diagnostic TDM et/ou IRM Tumeur de la fosse postrieure ou intraventriculaire, malformation (stnose de laqueduc, DANDY WALKER) Traitement : drivation du LCR, puis traitement tiologique Par troubles de rsorption ATCD dhmorragie mninge ou de mningite Hydrocphalie quadriventriculaire Drivation ventriculo-pritonale

TRAUMATISME Contexte vocateur Diagnostic TDM HED, HSD aigu ou chronique, contusion Urgence chirurgicale si HED

AUTRES CAUSES Causes vasculaires : HTA maligne, clampsie, thrombophlbite crbrale, ramollissement crbral tendu, hmatome intra-crbral HIC bnigne Dbut brutal, sujet jeune Examen neurologique normal en dehors du FO (dme papillaire) PL, diurtiques, drivation du LCR Causes infectieuses : mningoencphalites Autres : intoxication au CO, plomb, arsenic, dme allergique

40 mg et 100 mg

CANCERS COLORECTAUX AVANCS EN 1 re LIGNE EN ASSOCIATION AVEC LE 5FU-AF

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226

COMPRESSION MDULLAIRE NON TRAUMATIQUE


tiologie, physiopathologie, diagnostic
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Dr F. LISOVOSKI
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MANIFESTATIONS DFICITAIRES DES MEMBRES INFRIEURS OU DES 4 MEMBRES SELON LE NIVEAU DE LA COMPRESSION Troubles de la marche Hypoesthsie

DOULEURS Rachidiennes et/ou radiculaires De rythme non mcanique Rebelles au traitement mdical EXAMEN NEUROLOGIQUE

TROUBLES SPHINCTRIENS inconstants

SYNDROME LSIONNEL (selon la cause) De topographie radiculaire ( priphrique) Dcit sensitivo-moteur + arexie osto-tendineuse Valeur localisatrice +++ du niveau de la compression

SYNDROME SOUS-LSIONNEL Atteinte centrale Para (ou ttra) parsie spastique avec syndrome pyramidal et niveau sensitif +++ Troubles gnito-sphinctriens Tardivement : dcit sensitivo-moteur complet avec arexie et triple retrait COMPRESSION MDULLAIRE BILAN TIOLOGIQUE rapide car risque de non rcupration BIOLOGIE Syndrome inammatoire Bilan phospho-calcique, EPP Prlvements bactriologiques, srologies ...

SYNDROME RACHIDIEN (selon la cause) Douleur rachidienne loco-rgionale la palpation Valeur localisatrice ++

INTERROGATOIRE ATCD noplasiques Mode de survenue : brutal ou progressif Contexte infectieux LIMINER Mylite radique SEP, SLA ... CORTICOTHRAPIE pamidronate en perfusion Chirurgie ( radiothrapie et chimiothrapie) CAUSES TUMORALES

IMAGERIE Clichs standards : atteinte lytique ou condensante corporale ou pdiculaire - Pincement discal avec plateaux vertbraux irrguliers ... Scanner centr sur le niveau concern IRM +++

Mtastase vertbrale Tumeur primitive extra-mdullaire (neurinome, mningiome, tumeur osseuse) Localisation vertbrale dune hmopathie maligne (mylome +++) Tumeur intra-mdullaire secondaire ou primitive (astrocytome, pendymome) pidurite noplasique

STNOSE RACHIDIENNE Hernie discale Mylopathie cervicarthrosique Chirurgie

CAUSES INFECTIEUSES = Spondylodiscites

Antibiothrapie + immobilisation (parfois chirurgie si menace neurologique)

Antagoniste de l'Angiotensine II associ un Diurtique

HTA essentielle lorsqu'une monothrapie avec un antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine II ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante

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JUIN 1999

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227
AV E N T I S

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL


Diagnostic
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Dr D. PIERRON
Service de Neurochirurgie Hpital Beaujon, Clichy

SYNDROME DOULOUREUX Radiculalgie crurale et/ou sciatique Lombalgie inconstante

SYNDROME DFICITAIRE Troubles de la marche, puis douleur et/ou dcit moteur, uni ou pluriradiculaire, dun ou des 2 membres infrieurs Troubles sphinctriens : miction difficile, rtention vsicale EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE = atteinte priphrique +++ Dcit sensitivo-moteur crural ou sciatique + arexie osto-tendineuse Hypoesthsie ou anesthsie en hmi-selle ou en selle Hypotonie du sphincter anal

RHUMATOLOGIQUE Difficile si patient hyperalgique Raideur rachidienne lombaire +++

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL BILAN TIOLOGIQUE rapide car risque de non rcupration

INTERROGATOIRE Circonstances dclenchantes, mode de dbut ATCD (lombalgiques, tumoraux, infectieux ...)

BIOLOGIE Syndrome inammatoire Calcmie, EPP Prlvements bactriologiques, srologies

IMAGERIE Radiographies standard : atteinte lytique ou condensante, corporale ou pdiculaire - Pincement discal avec plateaux vertbraux irrguliers IRM +++ (tude globale du rachis lombaire) A dfaut : TDM (remontant jusquau cne terminal) ou mylographie par voie haute

CAUSES TUMORALES Tumeur de la queue de cheval +++ (lipome, pendymome, neurinome) Mtastase, mylome : plus rares

CAUSES INFECTIEUSES = Spondylodiscites

AUTRES Pelvispondylite rhumatismale Paget Hernie discale mdiane volumineuse (L4/L5 ou L5/S1) Traumatisme

IEC

2,5 mg 5 mg

Jusqu,o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire pour la vie ? ayant une pathologie artrielle ischmique conrme (textes complets dans les mentions lgales)

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JUIN 1999

Aventis Internat

228a 228b

ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL ISCHMIQUE CONSTITU


pidmiolohgie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

AVC = 3me cause de mortalit Incidence : 15 par an Facteurs de risque = HTA, cardiopathie, diabte, hyperlipmie, tabac, obsit, contraception orale

DFICIT NEUROLOGIQUE NON RGRESSIF Brutal ou en quelques heures Dinstallation bgayante Facteurs de risque ATCD dAIT

DFICIT FOCAL Avec territoire artriel connu

PHYSIOPATHOLOGIE Occlusion artrielle +++, mais aussi migraine complique, spasme Embolie venant dune plaque ulcre (artre extra ou intra-crnienne) Embolie dorigine cardiaque (infarctus, AC/FA) Occlusion artrielle thrombotique in situ

AVC CONSTITU

LIMINER Hmatome intra-parenchymateux Tumeur rvlation pseudo-vasculaire Epilepsie avec dcit post-critique HSD chronique

DIAGNOSTIC LSIONNEL = SCANNER CRBRAL Eliminer une hmorragie Normal si trop prcoce Hypodensit localise un territoire artriel Effet de masse Prise de contraste (maximale vers le 10me jour) Mauvaise visualisation des AVC du tronc (IRM +++)

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE AVC sylvien superciel antrieur : hmiplgie brachio-faciale + aphasie motrice si lsion gauche AVC sylvien superciel postrieur : HLH + confusion + aphasie de WERNICKE (lsion gauche) ou trouble visuo-spatial (lsion droite) AVC sylvien total AVC crbral antrieur : dcit pseudo-crural + mutisme akintique si lsion bilatrale AVC crbral postrieur : HLH dcit sensitif AVC vertbro-basilaire : WALLENBERG, trouble de la latralit du regard, syndrome crbelleux, locked in syndrome

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Infarctus par athrosclrose (cho-Doppler des vaisseaux du cou angiographie) Infarctus dorigine cardiaque (FA, embolie paradoxale) : chographie trans-thoracique trans-sopgagienne, ECG Holter Lacune Thrombose veineuse Dissection artrielle traumatique ou spontane Hmopathies, artrites infectieuses ou inammatoires

VOLUTION - PRONOSTIC A court terme : rgression, stabilisation ou aggravation secondaire du dcit - Pronostic mauvais si coma prolong, > 65 ans, dviation oculo-cphalique A long terme : mortalit (50 % de dcs dans les 5 ans) morbibit : tat lacunaire, dmence

TRAITEMENT

PRCOCE

AVC MINEUR ou VOLUTIF AVC MAJEUR LACUNE THROMBOSE VEINEUSE Hparinothrapie en fonction de la cause Traitement de lHTA Traitement anticoagulant si pas Traitement symptomatique Traitement dun trouble du rythme Lutte contre ldme crbral de contre-indication cardiaque Nursing Traitement dun foyer infectieux Prvention de la rcidive dans un autre territoire

DISTANCE Rducation Prvention des rcidives : antiagrgants ou AVK, traitement de lHTA, endartriectomie carotidienne si plaque stnosante

bta-bloquant HTA Prophylaxie des crises dangor d'effort

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JUIN 1999

Aventis Internat

228b

ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL ISCHMIQUE TRANSITOIRE


pidmiolohgie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

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228a

228c
PHYSIOPATHOLOGIE

Dcit focalis isol A dbut brutal Rgressif en moins de 24 H

LIMINER Epilepsie partielle Migraine accompagne, syndrome vertigineux dorigine ORL Tumeur crbrale rvlation pseudo-vasculaire HSD chronique Malformation artrio-veineuse Hypoglycmie

Embolie (plaque athromateuse des artres extracraniennes, cardiopathie emboligne) AIT hmodynamique AIT CAROTIDIEN Incidence : 3 par an (= 6 % des AVC) 75 % des AIT surviennent avant 65 ans Mmes facteurs de risque que AVC constitus

AIT

AIT VERTBRO-BASILAIRE Trouble visuel bilatral Dcit moteur et/ou sensitif bilatral ou touchant un hmi-corps puis lautre Ataxie Drop-attack Vertige vrai, diplopie

Ccit monoculaire transitoire Syndrome optico-pyramidal Dcit moteur et/ou sensitif, brachio-facial ou cheiro-oral Trouble du langage

BILAN LSIONNEL = TDM et/ou IRM Normal ou squelles dAVC anciens

BILAN TIOLOGIQUE STNOSE ARTRIELLE CERVICALE Recherche de souffle cervical Echo-Doppler des vaisseaux du cou + trans-crnien Angiographie ventuelle (ou angio-IRM) ORIGINE CARDIAQUE (AC/FA, thrombus mural aprs infarctus, embolie paradoxale, valvulopathie, endocardite) ECG Holter Echocardiographie transthoracique transsophagienne Recherche de phlbite

PRONOSTIC 25 % de dcs dans les 4 ans (IDM, AVC) 30 % dAVC constitu dans les 5 ans

TRAITEMENT ATHROSCLROSE CERVICALE EMBOLIE DORIGINE CARDIAQUE Hparinothrapie, puis relais par AVK Traitement de la cardiopathie : tentative de rduction dune FA, valvulopathie, endocardite (contreindication aux anticoagulants)

Anticoagulants initialement si doute sur origine embolique Anti-agrgants plaquettaires Traitement des facteurs de risque Chirurgie = endartriectomie carotidienne ou chirurgie dun ostium vertbral (plus rare)

oral

Fluoroquinolone du respiratoire

oral

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JUIN 1999

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228c

ACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL HMORRAGIQUE


pidmiologie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

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Service de Neurologie C.H.U., Reims

228b

DFICIT NEUROLOGIQUE Proportionnel le + souvent, persistant Installation brutale Cphales vomissements (50 % des cas) FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE HTA +++

TROUBLES DE LA CONSCIENCE Simple obnubilitation coma

PHYSIOPATHOLOGIE HTA : rupture dartrioles (ou micro-anvrismes) Rupture danvrisme Autres malformations vasculaires (angiomes, stules artrioveineuses, cavernomes, tlangiectasies) Hmorragie intra-tumorale Complications des anti-coagulants Troubles de la coagulation Endocardites bactriennes = rupture danvrysmes mycotiques Angiopathie amylode Artrites inammatoires VOLUTION - PRONOSTIC Dcs rapide si hmatome volumineux avec coma. Mortalit globale : 20 37 % Rcupration dbut tardif et lente chez les survivants Pronostic li aux possibilits de prvention des rcidives par traitement dune ventuelle malformation vasculaire

AVC SCANNER CRBRAL SANS INJECTION Hyperdensit spontane effet de masse inondation ventriculaire AVC HMORRAGIQUE

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE Hmatome lobaire Hmatome crbelleux Hmatome du tronc crbral (protubrance ++) Hmatome des noyaux gris ou capsulaire (HTA ++)

ARTRIOGRAPHIE CRBRALE (ou angio-IRM) Selon ltat clinique et si la topographie de lhmatome fait voquer la rupture dune ventuelle malformation vasculaire rechercher

TRAITEMENT

PRCOCE

DISTANCE

HBPM doses prventives pour prvention des complications thromboemboliques Nursing Lutte contre ldme crbral

Traitement de lHTA Drivation du LCR en cas dhmatome de la fosse postrieure compressif avec hydrocphalie

Traitement dune malformation vasculaire (neuroradiologie interventionnelle, chirurgie)

Rducation Antispastiques

oral

Fluoroquinolone du respiratoire

oral

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229

HMORRAGIE MNINGE NON TRAUMATIQUE


tiologie, diagnostic, volution
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr D. PIERRON
Service de Neurochirurgie Hpital Beaujon, Clichy

HABITUELLEMENT Cphale dbut brutal nauses et vomissements Syndrome mning sans vre ni signe neurologique en foyer

PLUS RAREMENT Dsorientation temporo-spatiale isole Coma avec hmiparsie (hmatome intracrbral associ)

SCANNER Prsence de sang (hyperdense) dans les espaces sous-arachnodiens sur les clichs non injects inondation ventriculaire ou hmatome intra-crbral

PONCTION LOMBAIRE si doute persistant ++ LCR rouge ou ros, incoagulable dans les 3 tubes Parfois, liquide xanthochromique si diagnostic retard

TRANSFERT EN MILIEU NEUROCHIRURGICAL +++ Car risque daggravation brutale Isolement, voire surveillance en USI Contrle de la TA Perfusion de nimodipine (prvention du spasme artriel)

BILAN TIOLOGIQUE = ANGIOGRAPHIE DES 4 AXES

ANVRYSME CAROTIDIEN ou VERTBRO-BASILAIRE le problme = la date opratoire En urgence si hmatome intra-crbral compressif Dans la 1re semaine si bonne tolrance neurologique De faon retarde si spasme artriel crbral (doppler trans-crnien, angiographie) ou coma sans hmatome crbral associ (angiographie galement retarde)

MALFORMATION ARTRIO-VEINEUSE Urgence chirurgicale si hmatome intracrbral compressif Traitement retard si bonne tolrance neurologique : chirurgie (exrse de la malformation), embolisation supra-slective ou irradiation multifaisceaux en fonction des cas

ANGIOGRAPHIE NORMALE (15 20 % des cas) HTA Intoxication au CO Complication dune endocardite Malformation vasculaire masque par un spasme (nouvelle angiographie distance)

SINUSITES & INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES

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230
AV E N T I S

SCLROSE EN PLAQUES
pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, volution
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Service de Neurologie C.H.U., Reims

Lie la prsence de lsions plurifocales et dge diffrent dans la substance blanche du SNC Touche surtout la femme de 20 40 ans Incidence : 3 8 pour 10.000 (Europe de lOuest) Association inconstante HLA A3 B7 DW2 DRW2

FORMES DE DBUT Atteinte des voies longues surtout sensitives (picotements, engourdissements ...) Atteinte du tronc crbral (syndrome vestibulaire, nvralgie du V, ophtalmoplgie internuclaire, paralysie faciale ...) Nvrite optique rtrobulbaire (NORB) Troubles gnito-sphinctriens

FORMES PARTICULIRES Forme mdullaire Forme hmiplgique Neuromylite optique aigu

LIMINER Mylopathies compressives (tumorales, cervicarthrosiques), virales (HTLV-1), syphilitiques, vasculaires (angiomes, stules dure-mriennes), sclrose combine Malformations de la charnire cervicooccipitale Tumeurs de la fosse postrieure (mningiomes) Syndromes vasculaires du tronc crbral Myasthnie Affections systmiques : lupus, sarcodose, Behcet Encphalomylite aigu, dgnrescence spino-crbelleuse Avec dissmination dans le temps (volution par pousses) et lespace (signes plurifocaux) +++

SCLROSE EN PLAQUES ?

CLINIQUE Recherche de pousse antrieure (NORB, diplopie, paresthsies ...) Recherche de signes incompatibles avec une lsion unique (nystagmus, FO, signes pyramidaux, troubles sphinctriens

POTENTIELS VOQUS Visuels, auditifs, somesthsiques = recherche de lsions infracliniques

LCR Plocytose modre Hyperprotinorachie modre avec distribution oligoclonale des gammaglobulines llectrophorse et synthse intra-thcale dIgG

IRM CRBRALE Hypersignaux en T2 dissmins dans la substance blanche Prise de contraste en T1 si lsion active

PRONOSTIC Formes dbut tardif (> 40 ans) : plus svres car formes progressives (voluant dun seul tenant) plus frquentes Formes bnignes (invalidit nulle 10 ans) : plus frquentes lorsque le dbut est prcoce Invalidit corrle au dlai sparant les pousses et non inuence par le sexe

VOLUTION Squelles avec tableaux polymorphes. Semble inuence par les traitements par -interfron (1b ou 1a) Signes pyramidaux Signes crbelleux Troubles sensitifs, oculaires, vestibulaires, gnito-sphinctriens Dysphorie

IEC

2,5 mg 5 mg

Jusqu,o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire pour la vie ? ayant une pathologie artrielle ischmique conrme (textes complets dans les mentions lgales)

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231
AV E N T I S

MALADIE DE PARKINSON
Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

TRIADE SYMPTOMATIQUE Akinsie Hypertonie plastique Tremblement de repos (souvent asymtrique +++)

AUTRES SIGNES Micrographie, troubles de la marche, rexe naso-palpbral inpuisable Difficult de ralisation des mouvements ns alternatifs rapides (adiadococinsie) Syndrome anxio-dpressif, dmence sous-corticale Troubles de ladaptation posturale, dysarthrie Hypersialorrhe, hypersborrhe LIMINER Syndrome parkinsonien des neuroleptiques Maladie de STEELE-RICHARDSON-OLSZEWSKI Syndrome parkinsonien traumatique (boxeurs) Syndrome parkinsonien tumoral Syndromes parkinsoniens toxiques (CO, Mn) Atrophies multi-systmatises

PHYSIOPATHOLOGIE Dgnrescence des neurones dopaminergiques de la substance noire entranant une interruption progressive de la voie nigro-strie et dsaffrentation dopaminergique progressive du striatum.

MALADIE DE PARKINSON Imagerie crbrale (TDM et/ou IRM) = RAS TRAITEMENT adapter en fonction du prol oscillomtrique des performances motrices de chaque patient

MDICAMENTS L-DOPA + inhibiteur de la dopa dcaboxylase priphrique : - MODOPAR 125 (formes immdiate, dispersible et LP), 250 (forme immdiate) - SINEMET 100 (formes immdiate et LP), 200 (formes immdiate et LP) Agonistes dopaminergiques : - Bromocriptine (PARLODEL), - Lisuride (DOPERGINE), - Ropinirole (REQUIP), - Piribdil (TRIVASTAL) - Pramipxole (MIRAPEXIN) IMAO-B : Slgiline (DEPRENYL) ICOMT : inhibiteur de la catchol-O-mthyl transfrase (COMTAN) Autres : Amantadine, anticholinergiques, antidpresseurs

CHIRURGIE Stimulation thalamique ou sous-thalamique

KINSITHRAPIE +++

VOLUTION Maladie volutive, le traitement nest que symptomatique. Plusieurs annes dquilibration sous traitement simple : lune de miel Apparition de difficults dquilibration avec effet on-off, dyskinsies Grabatisation progressive selon les difficults dquilibration et les troubles des fonctions cognitives
En association la doxorubicine, chez les patientes nayant pas reu de chimiothrapie antrieure dans cette indication. localement Cancer du sein En monothrapie aprs chec dune chimiothrapie ayant comport une anthracycline ou un agent alkylant. avanc ou Cancer bronchique non petites cellules aprs chec dune chimiothrapie antrieure mtastatique

20 et 80 mg

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JUIN 1999

Aventis Internat

232
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

MALADIE DALZHEIMER
Diagnostic, volution
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

Alzheimer = cause de dmence la plus frquente (5% des sujets > 65 ans) Etiologie non connue Trois lsions neuropathologiques caractristiques : - dgnrescence neuro-brillaire - plaques sniles - dgnrescence granulo-vacuolaire

TROUBLES DE LA MEMOIRE (dinstallation progressive)

AUTRES DEFICITS COGNITIFS (selon le stade volutif) critique, jugement, calcul

Chez un patient de 50, 60 ans Sans troubles de la vigilance SYNDROME DMENTIEL : ALZHEIMER BILAN NEURO-PSYCHOLOGIQUE EXAMENS COMPLMENTAIRES Hmogramme Bilan inammatoire Calcmie-phosphormie Vit B12 - folates Bilan hpatique TPHA-VDRL TSH EEG : normal ou ondes lentes diffuses et symtriques Scanner crbral avec injection : atrophie cortico-sous-corticale dintensit variable selon le stade volutif Ponction lombaire : non systmatique, normale

Recherche dun syndrome aphaso-apraxo-agnosique Evaluation sur une chelle de type MMS, Blessed dementia scale, BEC 96, ADAS-Cog, Tests psychomtriques Evaluation dun ventuel syndrome anxio-dpressif

MALADIE DALZHEIMER LIMINER Une dmence symptomatique ventuellement curable : - hydrocphalie pression normale - hmatome sous-dural chronique - intoxication - insuffisance thyrodienne - dmence artriopathique - dcit en Vit B12 - PG - BINSWANGER Une dmence dgnrative autre quAlzheimer : - maladie de Pick - maladie de Parkinson - maladie de STEELE-RICHARDSON-OLZEWSKI - dmence corps de LOEWI Maladie de CREUTZFELD-JAKOB Syndrome confusionnel : bilan tiologique diffrent
pravastatine

TRAITEMENT Inhibiteur de lactylcholine estrase (tacrine) : semble avoir un effet freinateur sur le cours volutif de la maladie Traitement anti-dpresseur si syndrome dpressif associ Traitement anti-pileptique si pilepsie associe Amnagement du domicile an de permettre le maintien domicile le plus prolong Prise en charge sociale : aide domicile, systme de repas domicile, etc Traitement psychotrope si manifestations psychotiques Traitement sdatif si troubles du sommeil

VOLUTION Aggravation progressive des troubles cognitifs, des troubles du comportement et du syndrome aphaso-apraxo-agnosique Comitialit possible Inversion du cycle veille-sommeil Agressivit Dcs en 10 ans en moyenne

VASTEN

Le pouvoir de normaliser le LDL-C [1] Le pouvoir de sauver des vies [2]


[1] La poursuite du rgime est toujours indispensable [1] [2] Voir mentions lgales (cliquer sur le nom du produit)

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JUIN 1999

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233
AV E N T I S

PILEPSIES
tiologie, diagnostic, volution, pronostic, traitement
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Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

CRISES GNRALISES ABSENCES Simples Complexes

SYMPTOMATOLOGIE MOTRICE DOMINANTE Grand mal (phases tonique, clonique, stertoreuse) Spasmes en exion Crises toniques, cloniques, atoniques

TAT DE MAL Gnralis tonico-clonique tat dabsence Partiel Syndrome de KOJEWNIKOFF

LMENTAIRES Somatomotrices Bravais-Jacksoniennes COMPLEXES MOTRICES Adversives Trouble isol de la conscience Phonatoires VGTATIVES Mnsiques Somato-sensitives Idatoires (penses forces) SENSITIVES OU Visuelles Instinctivo-affectives (faim, SENSORIELLES Auditives soif, angoisse) Olfactives Psycho-sensorielles CRISES PARTIELLES EXAMENS PARACLINIQUES EEG (pointes, polypointes ou pointes-ondes) TDM crbrale et/ou IRM

EXAMEN CLINIQUE Existence ou non de signes de localisation Fivre Signes dthylisme BILAN TIOLOGIQUE

Aucune cause dtecte dans 20 % des cas

NOUVEAU-N Causes ant, pri ou post-natales (mauvais pronostic)

NOURISSON et PETIT ENFANT Si vre : convulsion fbrile isole (banale), mningite et/ou encphalite Absence de vre : HSD, hypocalcmie, syndrome de WEST

GRAND ENFANT et ADOLESCENT pilepsie gnralise primaire pilepsie gnralise secondaire (LENNOX-GASTAUT) pilepsie partielle paroxysmes rolandiques (bon pronostic)

ADULTE pilepsie gnralise primaire thylisme chronique Tumeurs Post-traumatique AVC, malformations vasculaires Encphalopathies hypertensives Hypoglycmie, hypocalcmie Causes infectieuses TIOLOGIQUE

SUJET AG AVC Dmences dgnratives Tumeurs Troubles mtaboliques

AUTRES CRISES Phnobarbital Carbamazpine Hydantones Valproate de Na Benzodiazpines Gamma Vinyl GABA Gabapentine Lamotrigine Topiramate Tiagabine

SYMPTOMATIQUE PETIT MAL Ethosuximide Epidione (si rebelle)

TRAITEMENT Urgence si tat de mal Clonazepam IV Valproate de Na IV Phnytone IV

Chirurgie dune lsion pileptogne (si pilepsie non contrle par le traitement mdical et lsion accessible la chirurgie) Sevrage thylique Correction dun trouble mtabolique

Hypertension artrielle gastro-rsistantes Diurtique de lanse

glules

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AV E N T I S

Diagnostic et conduite tenir en situation durgence avec la posologie mdicamenteuse


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CRISE CONVULSIVE DE LADULTE


CRISE GNRALISE TONICO-CLONIQUE Confusion post-critique Rvulsion oculaire Morsure du bord latral de la langue Perte durine

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

PERTE DE CONNAISSANCE DEMBLE

PHASES TONIQUE PUIS CLONIQUE

PHASE STERTOREUSE BILAN TIOLOGIQUE SI 1re CRISE Recherche dun trouble mtabolique Alcoolmie Recherche de toxiques EEG Scanner crbral avec injection IRM si dbut partiel (en cas de ngativit du scanner) SI MALADIE PILEPTIQUE CONNUE Dosage danti-comitiaux Alcoolmie

TAT DE MAL COMITIAL Urgence thrapeutique Clonazpam IV : 3 6 mg/24 h la SE Valproate de Na : 15 mg/kg/j en IV lente puis 1 1,5 mg/kg/j la SE Phnytone IV : 250 mg en IV lente (1 g/24 h max) sous ECG continu

THYLISME Crise dintoxication aigu massive Crise de sevrage

TIOLOGIE VASCULAIRE Aprs AVC ischmique ou hmorragique (surtout si atteinte corticale) Hmorragie mninge

TUMEUR 5 % des crises gnralises demble, 25 % si dbut partiel Tumeurs primitives Mtastases Abcs

AUTRES CAUSES Crise sans cause retrouve (abaissement du seuil pileptogne) Post-traumatique Encphalite

TRAITEMENT Si HYGINE DE VIE Respect des rgles dhygine de vie (viction de labsorption de boissons alcoolises, sommeil) 2me crise, sans cause retrouve POLYTHRAPIES possibles si pilepsie rebelle la monothrapie Association de 2 des mdicaments pr-cits Adjonction lun des mdicaments pr-cits de : - vinylGABA (SABRIL) : 2 4 g/j - Tiagabine (GABITRIL) : 15 30 mg/j - Topiramate (EPITOMAX) : 200 600 mg/j

MONOTHRAPIES Valproate de Na (DEPAKINE) : 1 2 g/j Phnobarbital (GARDNAL, ALEPSAL) : 100 200 mg/j Carbamazpine (TEGRETOL) : 600 1 600 mg/j Phnytone (DIHYDAN) : 200 300 mg/j Lamotrigine (LAMICTAL) : 200 500 mg/j Gabapentine (NEURONTIN) : 1 600 3 600 mg/j

Antagoniste de l'Angiotensine II associ un Diurtique

HTA essentielle lorsqu'une monothrapie avec un antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine II ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante

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235
AV E N T I S I N T E R N AT

NVRALGIE DU TRIJUMEAU
Diagnostic
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr F. LISOVOSKI
Service de Neurologie C.H.U., Reims

DOULEUR NVRALGIQUE FACIALE

CATACTRISTIQUES Unilatrale Paroxysmes douloureux brefs et rptitifs (dcharges lectriques) Dclenchement par une zone gachette ou certains mouvements

TOPOGRAPHIE Une seule branche du V au dbut (maxillaire suprieure +++)

NVRALGIE DU TRIJUMEAU

LIMINER Algie vasculaire de la face Algie symptomatique dune affection dentaire, faciale ou ORL Algie dorigine psychique

EXAMEN NEUROLOGIQUE

NORMAL Nvralgie essentielle du V = maladie de TROUSSEAU (Adultes > 50 ans)

ANORMAL IRM CRBRALE Nvralgie symptomatique (douleur souvent plus continue) SEP ++ Tumeurs de langle ponto-crbelleux (neurinome du VIII, malformations vasculaires) Tumeurs du tronc crbral Syringobulbie Zona Sarcodose Syndrome de SHARP Tumeurs de la paroi externe du sinus caverneux (mningiome, anvrysme de la carotide interne)

INHIBITEUR DE LA POMPE PROTONS

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JUIN 1999