Angiomes hpatiques : du plus simple au plus compliqu

W EL BENDADI , I EL KACEMI,M LAHKIM, M MAH , S CHAOUIR,T AMIL

Service dImagerie Mdicale Hpital Militaire dInstruction Mohammed V, Rabat, Maroc

Tumeur bnigne du foie la plus frquente. = Lsion hamartomateuse , consquence dune malformation congnitale dune artriole hpatique. Le but de ce travail est de: - Connaitre la smiologie radiologique des angiomes hpatiques typiques. - Savoir faire la diffrence entre angiomes hpatiques atypiques et autres tumeurs hpatiques.
-

Lsion hpatique tissulaire la + frquente. Le + souvent diagnostic fortuit lors dun examen chographique. Prvalence = 3 10 % (probablement s/s-estime).

Tous les ges , mais souvent adulte : 30 et 50 ans. Lgre prdominance fminine .
Le + souvent : Lsion unique (75 % des cas), de taille (< 1 cm dans 50 % des cas). Lsion double (20 %) , parfois multiple (< 5 %)=angiomatose . Classiquement + volumineux chez femme (<= rle angiognique des strognes?).

- Asymptomatique. - Dcouverte chographique fortuite +++. -Vingt 40% des angiomes > 4 cm : douleur hypochondre droit . - Bilan hpatique biologique normal .

la lsion est violace . Sous capsulaire. localise prfrentiellement dans le foie droit, bien limite et sans capsule priphrique. Pdicule (10 % des cas). A la coupe: cavits remplies de sang avec: - Ncrose -Fibrose -Thrombose - Calcifications

Lsion msenchymateuse Cloisonne par des septas fibreux en cavits vasculaires contenant plus ou moins dhmaties.
Une zone centrale caverneuse est dautant plus frquente que langiome est volumineux (angiome caverneux gant). Des calcifications ou des atypies cellulaires peuvent tre observes en cas dangiomes suprieurs 3 cm de diamtre .

-Examen de dpistage.
-Faible cot . -Grande disponibilit . -Sondes sectorielles 3 5 MHz . -Mode B . -Mode doppler spectral et couleur. - +/- chographie de contraste.

TECHNIQUE :

Patient jeun . Dcubitus dorsal. Coupes : 5 mm. Acquisitions ralises : C - : en coupes jointives ou en acquisition volumique. TA : 25 30sec.

TP : 70 sec aprs dbut de l'injection. TT : 2 min 1 H.

INDICATION : - si

atypique lchographie . - Anomalie clinique ou biologique.

LIMITES :

Technique irradiante .

TECHNIQUE :

Patient a jeun . Dcubitus dorsal . Antenne abdomen . Plan axial et coronal . - T2 FAT SAT axiale . - T1 phase, opposition de phase . - T 1 echo de gradient volumique sans et avec injection de GADO 3 temps : TA , TP , TT .

Squences morphologiques :

squences fonctionnelles :

- Diffusion ( facteur b ) 200 ,400,600,800 . - Perfusion .

LIMITES :
-cout .

Angiome typique

Mode B: 70 % des cas . Lsion < 3 cm . lsion ronde hyperchogne . homogne, non vascularise . bien limite . avec un renforcement postrieur .

Mode doppler spectral et couleur : Pas de flux en doppler (circulation trs lente).

rehaussement caractristique : C- : Lsion hypodense , homogne . TA : Rhaussement priphrique, discontinu, globulaire en mottes +++. TP: Rhaussement centripte . TT : Rhaussement total, homogne Lsion iso ou Hyperdense / au foie
Lintensit de rhaussement des mottes priphriques volue de faon parallle celle de laorte.

C-

TA

TT (2min)

TT(7min)

C-

TA

TP

TT 7 min

C-

TA

TP

Signes morphologiques: Lsion en hyposignal T1. Hypersignal type liquidien T2. Diffusion: signal diminue au fur et mesure que le facteur b augmente. Contraste foie/Lsion est suprieur celui des Tumeurs malignes hpatiques sur SP T2 . Hmangiome souvent homogne (80%) , bien limit de contours polylobs Dynamiques: Cintique similaire la TDM .

T2

TA

TP

TT

Lsion bnigne Hypovasculaire Homogne Rehaussement en motte discontinu au temps

artriel.

ASPETS ATYPIQUES

Souvent de dcouverte de plus en plus frquente avec lavnement du scanner hlicodal.

Pose problme de diagnostic chez les patients porteurs de tumeurs malignes . La prsence du bright-dot sign avec un rehaussement trs lent et trs faible permet de poser le diagnostic dun petit angiome hpatique .

Petit angiome hpatique hyperchogne

bright-dot sign

TA

TP

diffusion

T1 C+

TA

bright-dot sign

T1 C+

TP

Angiome gant : taille suprieure 4 cm . Echographie : lsion htrogne centre hypochogene .

TDM: C- : lsion hypodense, htrogne avec zone centrale plus hypodense . C+: TA : Rhaussement priphrique, discontinu, globulaire en mottes . TP et TT : remplissage incomplet .

IRM : T1: Zone centrale de plus faible intensit avec parfois des cloisons internes hypointenses .

T2: Hypersignal franc avec une zone centrale et des cloisons internes hypointenses au sein de la masse. Aprs Gado : cintique identique la TDM .

Prsentent un remplissage rapide ds la phase artrielle . 16% des angiomes hpatiques. Ce type d'angiome est frquemment retrouv chez des patients cirrhotiques. Petits hmangiomes (42% des hmangiomes <1 cm de diamtre) . Cette caractristique rend la diffrenciation avec d'autres tumeurs hypervasculaires difficile.

Le mcanisme de rehaussement des hmangiomes hypervasculaires est discut. Elle pourrait tre due :
Soit des lacs veineux de grande taille ou lexistence de shunts artrioportals .

Ces shunts semblent exister dans les hmangiomes principalement de petite taille, et dans des carcinomes hpatocellulaires plus volumineux .

Dc : *CHC de petite taille . * Mta H+vasculaires .

Un lment important du diagnostic dhmangiome est: -la persistance de la prise de contraste de la lsion sur un temps tardif de langioscanner -et son volution parallle celle de laorte .

T1 c

L'angiome sclreux se caractrise par une fibrose qui a tendance s'tendre et qui ne touche pas les vaisseaux peut tre associe a une rtraction capsulaire. Absence de rehaussement au TA ou rehaussement modr au temps portal ou tardif . Signal en diffusion constant ou augmente au fur et mesure que le facteur b augmente. Diagnostic anatomopathologique .

T2

TA TP TP

-10% des cas . -Souvent dissmins . - aspect typique en imagerie

T2 TA TP

Plus frquente chez les nourrissons que chez les adultes avec insuffisance cardiaque . Chez ladulte , lhmangiomatose peut tre asymptomatique. chographie : grandes masses hypochognes avec des contours mal dfinis par rapport au parenchyme normal . TDM : Rehaussement de langiome peut tre retard. IRM : signal typique la confirmation histologique est obligatoire dans les cas douteux .

C-

TA

TP

TA

TP

Les hmangiomes hpatiques peuvent rarement montrer des calcifications . Peuvent survenir dans la rgion centrale de la lsion . Lhypersignal T2 des zones non calcifis peut aider au diagnostic .

Une partie des angiomes peut prsenter un faible rehaussement avec zone centrale kystique qui ne se rehausse pas aprs injection du PC Cette atypie peut tre d dgnrescence kystique cause par une thrombose centrale, fibrosclrose ou hyalinisation ou l'hmorragie.

trs rares . Asymptomatique ou compliqu par la torsion subaigu et infarctus. La lsion peut tre relie au foie par un pdicule mince, qui est pratiquement indtectable lechographie. La reconstruction multiplanaire en TDM , coronale ou sagittale en IRM peut tre utile en montrant La connexion de l'hmangiome au foie . TDM et l IRM : Rehaussement typique . hmangiome pdicul Compliqu doit tre rsque immdiatement.

la statose hpatique peut changer l'apparence typique des lsions, les rendant plus difficiles caractriser l'imagerie.
LECHOGRAPHIE : il peut paratre lgrement hyperchogne, isochogne, ou relativement hypochogne avec Renforcement postrieur . TDM : C- : la lsion peut tre hyperdense par rapport au foie ou peut tre non visible . C+ : Rehaussement typique de langiome , Cependant, en TA , l'hmangiome peut tre isodense par rapport au foie . IRM: plus utile que la TDM et permet une dtection fiable et la diffrenciation des hmangiomes des autres masses hpatiques .

Ces angiomes sont susceptibles de diminuer en taille et en devenir plus fibreux. Difficiles diagnostiquer limagerie . les nodules dysplasiques et de CHC peuvent poser problme de diagnostic diffrentiel avec l angiome lchographie quand ils sont hyperchognes . Donc aucun nodule hyperchogne dans un foie de cirrhose ne devrait tre considr comme un CHC avant deliminer un angiome.

- Lvolution est toujours bnigne . - Restent stables en taille ou dmontrent une augmentation minimale de diamtre sur le temps. - Une augmentation importante de la taille nest frquente : rle des strognes.

Rares : -Thrombose (douleur, fivre) . - Syndrome de Kasabach Merritt : thrombopnie de consommation . - l'inflammation. - Compression des structures adjacentes. - Rupture spontane des angiomes : hemopritoine. - Une hmorragie intratumorale ( spontanment ou aprs un traitement anticoagulant ). - Un Volvulus sur hmangiome pdicul est trs rare . - Risque de dgnrescence trs rare.

Nodule suspect dtre un hmangiome a lechographie

une confirmation est ncessaire, le choix entre la TDM et lIRM est possible .

Pour les nodules mesurant plus de 2 cm

TDM ou IRM , la cintique de prise de contraste permettant le diagnostic dans les deux cas .
lIRM pourrait tre prfre. laspect trs hyperintense en T2 voluant de faon parallle celui des liquides stagnants.

Pour un nodule de plus petite taille

Hmangiomes htrognes mimant une tumeur hpatique

IRM ou scintigraphie est utile pour confirmer le diagnostic

hmangiomes remplissage rapide = tumeurs hypervasculaire lorsque limagerie ne peut tre concluante et lorsquun doute diagnostique

DC sur la persistance de la prise de contraste de la lsion sur un temps tardif de langioscanner et son volution parallle celle de laorte

Le recours la ponction-biopsie percutane sous contrle chographique ou TDM est possible

Laspect est inchang dans environ 80 % des cas ; Surveillance (6 12 mois ) Abstension thrapeutique

Angiome hpatique

Une indication chirurgicale peut tre discute en cas daugmentation significative de la taille (> 25 %), ou devant lapparition de complications

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