AFASIA INFANTIL

Jurado ; Matar en PUYUELO; RONDAL (2003). Manual de desarrolllo y alteraciones del lenguaje 1ra ed. Editorial Masson. Espaa. Pags. 423-433.

INTRODUCCIN Los trastornos lingsticos en la infancia suelen dividirse en trastornos evolutivos y trastornos adquiridos. En general, el trmino trastornos evolutivo del lenguaje se usa para describir aquellos problemas lingsticos que son aparentes desde los primeros estadios de adquisicin del lenguaje. En muchos casos, los trastornos evolutivos del lenguaje tienen un origen idiomtico aunque tambin puede ser secundarios a otras condiciones, como sordera perifrica, retraso mental, parlisis cerebral, autismo o deprivacin ambiental. Por el contrario, la afasia es causada por una lesin cerebral. Para definir la afasia infantil necesitamos que el inicio de la misma sea precipitado por algn tipo de dao cerebral. Las primeras descripciones de afasia adquirida en nios la presentaban como un fenmeno poco comn que se caracterizaba por un periodo inicial de mutismo, seguido de un trastorno del lenguaje no fluido, sin alteraciones de la comprensin u otras caractersticas de la afasia fluida, como jerga, logorrea o parafasia. Adems, la afasia adquirida se vio como un fenmeno transitorio marcado por una buena recuperacin. En la actualidad, sin embargo se ha observado que las afasias infantiles son mas frecuentes de lo que anteriormente se consideraba y que, aunque el patrn clnico es predominantemente no fluido, existen problemas en la compresin auditiva, denominacin y escritura. Tambin se cree que, aunque la mayora de los casos se recuperan inicialmente de forma rpida, el pronstico a largo plazo es peor de lo que se haba considerado. Adems, entre 25 y un 50% de los casos presenta an afasia despus de 1 ao de evolucin ( Dennis, 2000) El cerebro del recin nacido, aunque posee el nmero total de neuronas del adulto, apenas alcanza la cuarta parte del peso de ste. En el desarrollo cerebral, las neuronas crecen de tamao e incrementan el nmero de axones y dendritas, as como la cantidad de conexiones que establecen. Este proceso de maduracin cerebral es lo que distingue el cerebro infantil del adulto y provocar que las consecuencias de una lesin en un cerebro inmaduro sean diferentes. Las alteraciones del lenguaje dependern tambin del grado de adquisicin del mismo que posea el nio en el momentos de la lesin, por ello suele distinguirse entre afasia connatal y afasia infantil. La afasia connatal estara producida por lesiones pre o perinatales, mientras que la afasia adquirida en la infancia sera la que tiene lugar una vez el lenguaje ha sido adquirido total o parcialmente, abarcando un perodo aproximado entre los 2 aos y la pubertad. Sin embargo, numerosos estudios incluyen en el concepto de afasia infantil a sujetos cuyo dao cerebral ocurri tanto antes como despus del desarrollo del lenguaje. AFASIA CONNATAL O PERINATAL Clsicamente se ha aceptado que los nios con lesiones focales izquierdas tempranas tienen un pronstico favorable respecto a la adquisicin del lenguaje a pesar de que algunos estudios han descrito dficit residuales o retrasos. Cuando se trata de lesiones cerebrales unilaterales, el desarrollo del lenguaje puede llegar a alcanzar niveles normales con la edad. Por tanto, existe una plasticidad neuronal tras la lesin focal precoz. MacWhinney y cols. (2000) estudiaron a 20 nios con lesiones focales tempranas sufridas antes de los 2 meses de edad y hallaron que estos nios pueden adquirir un uso slido y funcional del lenguaje y que esta adquisicin no se realiza a expensas de otros dficit de procesamiento cognitivo. Sin embargo, por debajo de esta superficie funcional aparecen algunos dficit residuales de procesamientos consistentes en algunos problemas de

funcionamiento lingstico, en la repeticin de palabras y la denominacin visual al medir el tiempo de reaccin. Los autores proponen que estos dficit son resultado de la reorganizacin subptima del tejido neuronal subsecuente al dao cerebral. Sin embargo, a lo largo del tiempo, esos trastornos parecen minimizarse en comparacin con el rendimiento normal, segn los nios van adquiriendo prctica con el procesamiento rpido del lenguaje. Aunque el hemisferio izquierdo es crucial para el control del lenguaje, cuando el sustrato neuronal izquierdo esta daado el nio parece capaz de utilizar reas corticales alternativas para procesar el lenguaje. A lo largo del tiempo han sugerido cinco hiptesis sobre como puede reorganizarse el cerebro para el lenguaje tras el dao precoz del hemisferio izquierdo (MacWhinney y cols., 2000). Estas hiptesis no son mutuamente excluyentes: 1. Preservacin del lenguaje a expensas funciones cognitivas. El lenguaje apareca preservado porque utiliza tejido que normalmente est reservado para otras funciones cognitivas causando dficit de las capacidades no verbales. 2. Rigidez posterior: Los nios seran incapaces de adquirir total competencia de habilidades que se aprenden posteriormente, en particular la lectura, el discurso narrativo o las matemticas en la escuela primaria. 3. Implicacin contralateral: Las reas homlogas del hemisferio derecho seran utilizadas para el lenguaje. Aunque haya evidencias anatmicas y funcionales en contra de la equipotencialidad de los hemisferios, la plasticidad y capacidad de reorganizacin del hemisferio derecho se ha demostrado no slo nios con lesiones focales, sino tambin en adultos afsicos. 4. Implicacin local: las reas adyacentes a la lesin que slo habran tenido un papel secundario reorganizarn la funcin. La recuperacin del lenguaje en lesiones bilaterales usara este proceso. 5. Implicacin de la sustancia blanca: Las principales vas de sustancia blanca son ms difciles de reorganizar que las reas corticales, pero se ha propuesto esta hiptesis por ejemplo en nios con hidrocefalia De hecho existe alguna evidencia para cada una de las cinco hiptesis por lo que, seguramente, el proceso real de organizacin cerebral en un nio concreto estar influido por un conjunto de factores. Probablemente, la recuperacin del lenguaje tras una lesin perinatal se consigue de diferentes formas de organizacin, tanto inter como intrahemisfrica. Reilly, Bates y Marchman (1998) estudiaron el discurso narrativo de 13 nios que sufrieron lesin hemisfrica unilateral antes de los 6 meses de edad, y documentaron mejoras significativas con la edad en cuanto a la produccin lxica, complejidad sintctica y narrativa y disminucin de errores morfolgicos. En cada campo, excepto en las medidas lxicas, los nios con lesiones focales tempranas muestran un retraso con relacin a sus controles y, adems, producen historias ms cortas. Tambin sugieren un efecto especfico de la lesin temporal izquierda en el desarrollo gramatical y diversidad sintctica previo a los 5 aos, pero no posterior. Sin embargo, tanto los nios con lesiones derechas como izquierdas presentaban retraso en la complejidad narrativa y, en todos los campos, aparece una evolucin con la edad en estos nios, siendo por tanto la recuperacin un proceso continuo (posiblemente, no aparecen diferencias en las medidas lxicas porque es un campo que se estabiliza pronto, a los 3 aos y medio). Existen diversas razones por las cuales no aparecen diferencias claras respecto a la lateralizacin de la lesin. Por una parte, el leguaje implica funciones ms recientes, y es posible que la plasticidad para el lenguaje sea mayor que para otras funciones cognitivas filogenticamente ms antiguas. Tambin se ha propuesto que el lenguaje usa un nmero de sistemas neuronales diferentes lo cual lo hara ms vulnerable pero tambin ms plstico a largo plazo. Por otra parte, la presin y soporte social para el desarrollo del lenguaje es mucho mayor que para otras funciones cognitivas.

AFASIA ADQUIRIDA EN LA INFANCIA Aunque las lesiones izquierdas adquiridas al inicio de la vida no suelen afectar significativamente al funcionamiento lingstico bsico y funcional, no ocurre as cuando el nio que sufre la lesin ya haba comenzado a hablar. Las lesiones del hemisferio izquierdo en nios mayores de 2 aos suelen producir afasia con una frecuencia igual o semejante a la de los adultos. Segn el clsico estudio de Hcaen (1983), la frecuencia total de afasia en los 34 nios diestros con lesiones izquierdas fue del 73%. Comparando la frecuencia de afasia en nios con lesiones izquierdas con la de adultos (63%), hay ms afasia en nios aunque la diferencia no es significativa. La frecuencia de afasia en nios es incluso mayor en los menores de 10 aos (85%); para los mayores de 10 aos la frecuencia es la misma que para los adultos (63%)(v. tablas 13-1 a 13-4). Tabla 13-1 - Frecuencia de sntomas afsicos en nios con lesiones izquierdas
Sntoma Mutismo Problemas articulatorios Alteracin de la compresin auditiva Anomia Parafasias Alteracin de la lectura Alteracin de la escritura De Hcaen, 1983. Proporcin (%) 47 52 35 44 8 40 63

Tabla 13-2 Frecuencia de sntomas afsicos en nios con lesiones izquierdas segn la localizacin
Sntoma Mutismo Problemas articulatorios Alteracin de la compresin auditiva Anomia Parafasias Alteracin de la lectura Alteracin de la escritura De Hcaen, 1983. Proporcin (%) 47 52 35 44 8 40 62 Temporal (%) 10 20 30 30 10 20 50

Tabla 13-3 - Frecuencia de sntomas afsicos en nios con lesiones izquierdas segn la edad
Sntoma Mutismo Problemas articulatorios Alteracin de la compresin auditiva Anomia Parafasias Alteracin de la lectura Alteracin de la escritura De Hcaen, 1983. Menos de 10 aos (%) 64 64 42 64 21 28 90 Ms de 10 aos (%) 30 45 30 30 0 42 45

Tabla 13-4 Frecuencia de sntomas afsicos en nios con lesiones izquierdas segn la etiologa
Sntoma Mutismo Problemas articulatorios Alteracin de la compresin auditiva Anomia Parafasias Alteracin de la lectura Alteracin de la escritura De Hcaen, 1983. Hematoma (%) 66 66 50 66 33 33 100 Trauma (%) 85 66 50 50 0 70 80 Tumor o absceso (%) 20 40 20 33 6 23 37

Caractersticas lingsticas. Al igual que en la mayora de adultos, la afasia adquirida en el nio suele asociarse a lesin del hemisferio izquierdo (Cranberg y cols., 1987). Las lesiones en diferentes reas del hemisferio izquierdo son responsables de distintos sndromes afsicos. En la mayora de los casos, la afasia es similar al sndrome que esperaramos observar en un adulto, aunque parece que el lenguaje no fluente y el mutismo inicial es una caracterstica relevante en muchas formas de afasia adquirida en la infancia (Dennis, 2000). Los casos con lesin cerebral anterior (prerrolndica) presentan afasia no fluente con buena comprensin, y las lesiones en las reas lingsticas posteriores producen afasia fluente, con neologismos y parafasias, y alteracin de la compresin. La mayora de nios con afasia no fluida recuperan la fluidez entre 5 y 10 meses despus. Aunque puede detectarse algunas evidencias sutiles de la anterior falta de fluencia (construcciones agramticas residuales) pueden sostener conversaciones de forma normal. En comparacin con los adultos, la recuperacin de la fluidez es extraordinariamente. A pesar de que los sntomas afsicos agudos puedan desaparecer con la relativa rapidez, el funcionamiento lingstico a largo plazo puede ser pobre y no haberse recuperado o adquirido totalmente aun despus de que los sntomas afsicos se hayan resuelto. En el seguimiento, los nios suelen mostrar problemas escolares en la lectura, incluso cuando el giro angular est preservado, tambin se presentan problemas de deletreo y aritmtica, y la escritura parece estar ms alterada que la lectura y el lenguaje oral. Las dificultades escolares parecen acentuarse con el tiempo, probablemente debido al incremento de las demandas acadmicas en los cursos superiores. Estos problemas acadmicos podran reflejar una alteracin generalizada en el aprendizaje de nuevas capacidades mediadas por el lenguaje como consecuencia de la incapacidad lingstica inicial. Otra explicacin sera que la anatoma neuronal que normalmente se dedica a las habilidades acadmicas ha sido usada para la recuperacin del lenguaje y no puede realizar el otro propsito. Es frecuente encontrar, tras lesiones cerebrales tempranas, a nios con zurdera sin antecedentes familiares; se ha descrito el sndrome de la zurdera patolgica, causada por una lesin de las zonas lingsticas del hemisferio izquierdo antes de los 6 aos: Podra producirse tambin representacin hemisfrica atpica, hipoplasia de las extremidades derechas y funciones visuoespaciales alteradas.

CAUSA DE LESIN CEREBRAL La lesin cerebral puede ser debida a traumatismo craneoenceflico (TCE), a tumores que comprimen o invaden el tejido cerebral, a interrupcin del riego sanguneo debido a bloqueo o rotura de una arteria o a infecciones, intoxicaciones o radiacin. Los efectos pueden

deberse a una lesin focal, Localizada en un rea del cerebro ( un disparo) o a todo el cerebro (radiacin). El reconocimiento de la importancia de la etiologa en cuanto al pronstico a corto y largo plazo de la afasia adquirida en la infancia es cada vez mayor. En la tabla 13-5 se citan las principales causas de afasia infantil adquirida. La frecuencia de las cusas vara con el edad. El cerebro es particularmente vulnerable en el nacimiento, cuando est en riesgo de dao traumtico y de interrupcin del aporte sanguneo (anoxia), y especialmente en los nios prematuros, ya que responden peor a los cambios de presin sangunea. Con lo cual, si la presin es muy alta pueden sufrir hemorragias, y si es demasiado baja, hipoxia y muerte de las neuronas. En nios tambin ocurren accidentes cerebrovasculares (ACV) aunque son ms raros que en adultos. Los tumores infantiles no suelen producir lesiones focales hemisfricas. El TCE, por cada o accidente de trfico, es la causa ms comn de lesin cerebral adquirida en nios, especialmente en los varones.

Tabla 13 5 Principales de la afasia infantil adquirida

Sndrome de Landau Kleffner Enfermedades vasculares Traumatismos craneoenceflicos Tumores cerebrales

Tratamiento del cncer Enfermedades infecciosas Trastornos hipxicos Trastornos metablicos

Traumatismos craneoenceflicos Los nios con afasia tras TCE suelen presentar dficit no fluentes, que se asocian a mejor pronstico. Segn el estudio de Ewing-Cobbs y cols. (1987), 7 aos despus del TCE, el 19 % de los nios mostraban reduccin de la expresin oral y el 10% de la comprensin compleja. Incluso 3 aos despus de un TCE grave persisten dficit en el discurso, especialmente en nios que sufrieron el traumatismo entre las edades de 1 a 8 aos (EwingCobbs y cols., 1998). Los nios con TCE anterior (4-30 meses) sufren mayores trastornos expresivos que los que lo sufren despus (31-64 meses), y los TCE en la infancia cursan con mayores trastornos en la escritura que en la adolescencia (Ewing-Cobbs y cols., 1998). Chapman y cols. (1998) estudiaron el discurso de nios que haban sufrido TCE grave y encontraron notables reducciones de la cantidad total de informacin, de la estructura y de la expresin del contenido semntico de la historia a pesar de haber pasado entre 1 y 5 aos del traumatismo. Los nios que sufrieron el TCE antes de los 5 aos manifestaron mayores dficit de discurso. Tumores Los tumores ms usuales en la infancia corresponden a la fosa posterior (cerebelo) por lo que los dficit ms comnmente asociados son disrtricos, aunque pueden ir asociados a condiciones que creen problemas lingsticos (hidrocefalia). Adems, la radioterapia que se administra en este tipo de tumores puede causar afasia (problema de sintaxis, de semntica expresiva, bsqueda de palabras y comprensin lectora) cuyos sntomas pueden aparecer incluso aos despus de haber recibido el tratamiento. Los nios ms pequeos (hasta 3 aos) en el momento de recibir la radioterapia tienen ms riesgo de padecer dficit neuropsicolgicos que los mayores. Los tratamientos con quimioterapia tambin pueden causar deterioro intelectual afasia y deficiencias acadmicas (lenguaje y matemticas). La combinacin de quimioterapia y radioterapia puede producir mutismo acintico, afasia expresiva, anomia y problemas de aprendizaje.

Infecciones En las encefalitis se han descrito alteraciones muy graves de la comprensin y un perodo inicial de mutismo con escaso pronstico debido a que, en general, la lesin cerebral es bilateral. Tambin se ha descrito la presencia de parafasias, problemas de denominacin y otras caractersticas afsicas. Entre las infecciones que producen mayores trastornos est la encefalitis por herpes simple, que lesiona los lbulos temporales y frontales causando graves consecuencias afsicas. Accidentes cerebrovascular (ACV) Las descripciones agudas de nios con ACV en el hemisferio izquierdo incluyen alteracin de la comprensin, mutismo, neologismos, parafasias, habla telegrfica y dificultades en repeticin, lectura, escritura y denominacin. Aunque algunos sntomas se resuelven durante el primer ao, los problemas de denominacin, sintaxis y gramtica compleja persisten. Anoxia cerebral aguda Entre las reas cerebrales identificadas como vulnerables a ala anoxia se encuentran zonas relacionadas con el lenguaje. La encrucijada parietooccipital del hemisferio izquierdo es una zona de funciones lingsticas complejas, clave para el aprendizaje de la lectoescritura, e n la cual se lleva a cabo la transformacin del lenguaje oral a escrito. Las lesiones en esta rea se relacionan, adems con una afasia de tipo transcortical. Por otro lado, los ganglios basales tambin son reas relacionadas con el lenguaje cuya lesin puede provocar trastornos lingsticos tanto en adultos como nios. Hidrocefalia La hidrocefalia puede producir problemas en la adquisicin de la lectoescritura por prdida de la sustancia blanca, posibles trastornos del grafismo y tambin pueden aparecer problemas de memoria. Hace algunas dcadas se populariz el trmino de sndrome del cocktail party para describir el patrn de habla aberrante, lenguaje y conducta de los nios con hidrocefalia. Parece cierto que los nios con hidrocefalia producen un lenguaje fluente que es un buen vehculo para el contacto social pero pobre en contenido semntico. Barnes y Dennis (1998) demostraron que los nios con hidrocefalia precoz producen historias con menos contenido semntico y menos econmicas, incluso en nios con inteligencia verbal superior. Las funciones ms afectadas son aquellas relacionadas con el contexto del discurso. Epilepsia La afasia adquirida con crisis epilpticas fue descrita por Landau y Kleffner (1957). En estos casos, el lenguaje del nio se deteriora, acompaado de crisis convulsivas, aunque la afasia puede aparecer antes de la crisis. Se han referido muchos casos de cuadro clnico variable, tanto en el modo de inicio como en los dficit de comprensin y expresin, considerndose un sndrome heterogneo. El sndrome de Landau-Kleffner podra ser una situacin ms comn de lo que tradicionalmente se considera, en al cual la epilepsia produce alteraciones de los circuitos neuronales responsables de funciones corticales superiores incluyendo la adquisicin de la afasia durante la infancia (Eslava-Cobos y Mejia, 1997)

VALORACIN DE LA AFASIA INFANTIL De acuerdo con Murdoch (1990), diremos que para el diagnstico es importante preguntar a los padres si hubo un periodo de mutismo, ya que a menudo, tras una rpida recuperacin, no informan e ello. La evaluacin del lenguaje en nios implica valorar las habilidades receptivas y compresivas. Un cociente intelectual verbal (CIV) normal no es una indicacin de un funcionamiento lingstico normal, aunque una discrepancia entre CIV y cociente intelectual manipulativo (CIM) puede merecer atencin. Hay que tener en cuenta un nmero de problemas asociados que aparecen junto con la afasia adquirida en la infancia, como apraxia, disartria y agnosia. Problemas motores como hemipleja, cuadripleja o parapleja pueden dificultar la respuesta a preguntas o pruebas. Muchos tests usan estmulos visuales y, por tanto, hemos de comprobar que no haya dficit preceptivos como hemianopsia, diplopa o nistagmo. Problemas conductuales, como cambios de personalidad, labilidad o depresin, puede influir en los resultados; tambin el contexto familiar. Hay que revisar la historia mdica del nio y prestar la mayor atencin a datos como la localizacin de la lesin, los resultados del examen neurolgico, la posible medicacin y los informes neurolgicos continuados. Dentro de la historia familiar hay que tener en cuenta a los miembros de la familia, los intereses del nio, sus amistades, su rendimiento acadmico y la historia previa del lenguaje y el habla. Los informes del fisioterapeuta, la escuela, el asistente social, el audilogo, el neuropsiclogo, los cuidadores o logopedas anteriores son relevantes para la valoracin del caso.

TRATAMIENTO DE LA AFASIA INFANTIL Las afasias perinatales focales unilaterales no suelen necesitar intervencin logopdica si el ambiente natural del nio es normal. S es importante avisar a los padres de la posible evolucin para que se encarguen de vigilar la adquisicin de vocabulario pasivo durante los aos en que el nio an no habla. Tambin habra que realizar un seguimiento neuropsicolgico para asegurar que no surgen dificultades a lo largo del desarrollo. En un nio con lesin perinatal siempre es posible que el problema aparezca tiempo despus, cuando una zona cerebral es realmente funcionante. Los nios con afasia adquirida representan un grupo heterogneo, que puede incluir, por ejemplo, a individuos con capacidades mnimas de aprendizajes y a sujetos completamente normales en este aspecto. Cada nio tendr una variedad de capacidades, unas prerreservadas y otras alteradas. Adems de todo ello, el lenguaje puede estar en proceso de adquisicin en el momento de la lesin. Segn Murdoch (1990), los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta la edad del nio, sus intereses y los problemas concurrentes que pueden afectar su ejecucin (alteracin de la memoria a corto plazo, problemas visuales perceptivos o presencia de reflejos primitivos).Las sesiones de rehabilitacin cuando el nio est en un periodo de recuperacin espontnea han de ser frecuentes y a la hora del da en que el nio con lesin cerebral se fatiga con facilidad y su cansancio puede durar varios meses, y aunque el periodo del tiempo en el que pueden mantener la atencin varia mucho de unos a otros nios, la duracin de las sesiones de rehabilitacin ha de comenzar siendo corta (p. ej., 15 minutos, dos veces al da) e ir alargndose gradualmente cuando el nio vaya siendo capaz de enfrentarse mejor a las demandas crecientes. Cuando el nio contina progresando, la frecuencia de la terapia debe mantenerse, en general, al menos tres veces por semana. Las actividades y materiales que se usen las sesiones deben ser funcionales e interesantes para el nio, aunque convertir todas las actividades en juegos no suelen ser necesario con nios en edad escolar. Se pueden usar tareas de tipo escolar si as se refuerzan las habilidades que el nio necesita para el colegio. Se ha de disear una jerarqua de pasos, introduciendo una sola variable cada vez, por ejemplo las tareas de memoria a corto plazo pueden comenzar con materiales familiares, y cuando el nio las realice correctamente, aadir elementos ms exigentes. Las primeras sesiones pueden necesitar una aproximacin ms

conductual que lingstica. Algunos nios se muestran poco operativos, por lo que el primer objetivo, en estos casos, ser conseguir su cooperacin y atencin, usando, por ejemplo, alguna tarea fcil que permita el refuerzo positivo. En todas las sesiones el logopeda debe estar atento a cualquier situacin que permita incidir en las conductas pragmticas (que favorezcan la comunicacin del nio en su ambiente).

PRONSTICO DE LA AFASIA INFANTIL Aunque durante muchos aos se ha aceptado la rpida y excelente recuperacin en nios, hoy da slo se espera una recuperacin muy favorable cuando la lesin se produce antes del primer ao de vida. Incluso a pesar de una buena recuperacin, estos individuos suelen mostrar defectos sutiles a largo plazo, y cuando se les explora con profundidad pueden presentar alteraciones de lenguaje residuales. Muchos autores estn de acuerdo en que incluso tras una buena recuperacin del lenguaje oral, los nios que han sufrido lesiones izquierdas causantes de afasia estn en riesgo de sufrir dficit en matemticas y deletreo y presentan problemas de adquisicin acadmica. La afasia adquirida en nios a partir de los 2 aos de edad se asemejar a la de los adultos en los sntomas y patrones. Sin embargo, la frecuencia de algunos sntomas, como el mutismo, ser superior en los nios y la de los neologismos, inferior respecto a los adultos. La recuperacin inicial de los sntomas afsicos ser ms rpida en los nios que en los adultos, aunque a largo plazo podrn tener un peor funcionamiento lingstico. Las taxonomas existentes en modelos de afasia en adultos no parecen ser adecuadas para describir la afasia infantil. Cuando se intenta codificar el sndrome afsico de un nio de acuerdo con una taxonoma clsica de afasia de adultos, entre un 30 y un 50% de los casos no pueden ser clasificados (Dennos, 2000). Las lesiones focales unilaterales presentan un mejor pronstico cuanto menor es la edad en el momento en que se producen debido, como hemos explicado, a la plasticidad cerebral. Sin embargo, las lesiones difusas presentan peor recuperacin en los casos ms tempranos, puesto que afectan de forma general a un cerebro muy inmaduro repercutiendo en todo su posible desarrollo; por ejemplo, el nivel de inteligencia general ser ms bajo si hay una anoxia difusa importante perinatal que si ocurre a los 10 aos. Tambin se ha demostrado que tras un TCE, el dao difuso afecta al nivel general de inteligencia en mayor medida en la primera infancia que en nios mayores, mientras que los adultos no suelen quedar afectados. Podramos decir que no hay un patrn nico de prdida del lenguaje en la afasia adquirida en la infancia. Los distintos perfiles de trastornos del lenguaje y su pronstico estn asociados a las diferentes etiologas, y varan desde el mutismo caracterstico de lesiones cerebrales extensas hasta los trastornos del lenguaje no afsicos, de discurso pragmtico y social observados con frecuencia a largo plazo en los TCE (dennos,2000) (v. tabla 13-6). Tabla 13-6 Factores Pronstico en la recuperacin de las afasias adquiridas en la infancia
Factor Edad de Inicio Etiologa Gravedad y bilateralidad Tendencia A mayor edad, peor recuperacin (sndrome de LandauKleffner al revs) TCE mejor que vascular e infeccioso. Afasia con epilepsia, peor pronstico A mayor gravedad, peor pronstico. Las lesiones bilaterales, escasa mejora

TCE, traumatismo craneoenceflico. De Loonen y Van Dongen 1990