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Apego

ndice
(ltima atualizao: 14 de julho de 2011)

Editora do Tema: Marinus van IJzendoorn, PhD, Leiden University, Holanda Sntese sobre apego ........................................................................................................... i-iii O impacto do apego me e ao pai e do apoio sensvel explorao nos primeiros anos de vida sobre o desenvolvimento psicossocial das crianas at o incio da vida adulta Karin Grossmann e Klaus E. Grossmann .......................................................................... 1-8 Desorganizao das estratgias de apego na infncia Kate Henninghausen e Karlen Lyons-Ruth ........................................................................ 1-7 Apego nos primeiros anos de vida (0-5) e seu impacto no desenvolvimento das crianas Marinus van IJzendoorn ..................................................................................................... 1-5 Apego na primeira infncia: comentrios sobre van IJzendoorn, e Grossmann e Grossmann Greg Moran ........................................................................................................................ 1-4 Apego e seu impacto no desenvolvimento da criana: comentrios sobre van IJzendoorn, Grossmann e Grossmann, e Henninghausen e Karlen Lyons-Ruth Charles H. Zeanah Jr. e Prachi Shah................................................................................. 1-6 Segurana e desorganizao do apego em famlias que maltratam e em orfanatos Marinus H. van IJzendoorn e Marian J. Bakermans-Kranenburg .................................... 1-8 O impacto de intervenes baseadas no apego sobre a qualidade do apego em bebs e crianas pequenas Mary Dozier e Kristin Bernard .......................................................................................... 1-5 Programas de interveno e preveno para crianas pequenas baseados no apego Byron Egeland .................................................................................................................... 1-8 Eficcia de intervenes baseadas no apego Diane Benoit ....................................................................................................................... 1-6 Intervenes baseadas no apego: comentrios sobre Dozier, Egeland e Benoit Sheree L. Toth ..................................................................................................................... 1-5 Apoiando famlias na construo de relaes de apego seguro: comentrios sobre Benoit, Dozier e Egeland Femmie Juffer, Marian J. Bakermans-Kranenburg e Marinus H. van IJzendoorn ........... 1-6

Creche na primeira infncia e segurana do apego me-beb Jay Belsky ........................................................................................................................... 1-6
Para ler as Mensagens-chave relativas a este tpico, consulte a Enciclopdia no endereo: http://www.enciclopedia-crianca.com/pt-pt/apego/mensagens-chave.html

Sntese sobre apego


Editora do Tema: Marinus van IJzendoorn, PhD, Leiden University, Holanda
(Publicado on-line, em ingls, em 26 de novembro de 2006) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Qual sua importncia? Todos os bebs precisam de ateno, consolo e sensao de segurana. Bebs que se sentem ameaados recorrem a seu cuidador em busca de proteo e consolo; ao longo do tempo, a resposta do cuidador ajuda a moldar a relao em um padro de interao. A teoria do apego de Bowlby descreve a importncia da relao inicial que se desenvolve entre o beb e seu cuidador principal. Esse vnculo afetivo, denominado apego, oferece as bases para o desenvolvimento social, emocional e at mesmo cognitivo. Alm disso, as relaes de apego continuam a influenciar ideias, sentimentos, motivos e relaes ntimas ao longo da vida. As pesquisas mostram que um apego seguro um fator de proteo que otimiza os resultados do desenvolvimento, ao passo que crianas com apego inseguro so mais propensas a problemas sociais e de desajustamento; e crianas com apego desorganizado correm maior risco de psicopatologia e resultados insatisfatrios. O que sabemos? Para avaliar a qualidade do apego na primeira infncia, os pesquisadores utilizam frequentemente um mtodo padronizado de separao e reencontro denominado Procedimento da Situao Estranha, no qual as reaes dos bebs ao se reencontrarem com seus cuidadores, depois de uma separao breve, so utilizadas para avaliar o grau de confiana que as crianas tm na acessibilidade de sua figura de apego. H quatro padres de apego criana-cuidador. Os bebs que procuram ativamente a proximidade com seu cuidador no momento do reencontro, comunicam abertamente seus sentimentos de estresse e de ansiedade e depois retomam prontamente um comportamento exploratrio so classificados como seguros. Supe-se que este tipo de apego se desenvolve quando o cuidador responde consistentemente e com sensibilidade s aflies da criana. Os bebs que ignoram ou evitam o cuidador no momento do reencontro so classificados como inseguros-evitativo. Acredita-se que esse tipo de apego se desenvolve quando o cuidador responde consistentemente com rejeio aflio da criana. Os bebs que combinam uma forte manuteno de contato com resistncia ao contato ou que se mostram inconsolveis e incapazes de voltar a explorar o ambiente so classificados como inseguros-ambivalentes. Este tipo desenvolve-se quando o cuidador responde de forma inconsistente e imprevisvel. Por fim, alguns

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Sntese sobre apego bebs no parecem ser capazes de recorrer a um padro de apego nico e organizado. Isto denominado apego desorganizado, e supe-se que se desenvolve quando o cuidador apresenta, na presena da criana, comportamentos incomuns e, em ltima instncia, amedrontadores. Em uma populao normativa, registram-se cerca de 62% de bebs classificados como seguros, 15% como inseguros-evitativos, 8% como inseguros-ambivalentes e 15% como desorganizados.1 O apego seguro considerado um fator de proteo, tendo sido associado a melhores resultados de desenvolvimento em reas como autoconfiana, autoeficcia, empatia e competncia social em crianas comeando a andar, na idade escolar e na adolescncia. Verificou-se que bebs com apego inseguro corriam risco de apresentar posteriormente problemas de adaptao, tais como distrbios de conduta, agresso, depresso e comportamento antissocial. Crianas com apego desorganizado correm maior risco de desenvolver psicopatologia. H uma alta incidncia de desorganizao de apego em crianas que foram vtimas de maus-tratos. A desorganizao em bebs foi associada a um conjunto de comportamentos parentais, que incluem erros na comunicao afetiva (tais como respostas contraditrias a sinais dados pela criana), retraimento dos pais, respostas negativas-intrusivas, respostas confusas com relao aos papis, respostas desorientadas e comportamentos amendrontados ou amendrontadores. Eventos de vida negativos (tais como divrcio) podem comprometer a segurana do apego, mas diferenas na segurana do apego resultam basicamente de interaes das crianas com seu ambiente social durante os primeiros anos de vida. Portanto, a maternagem desempenha um papel crucial. Por esse motivo, intervenes preventivas na primeira infncia tm imenso potencial para alterar trajetrias de comportamento e de desenvolvimento, especialmente em famlias de alto risco. O que pode ser feito? Para melhorar os resultados do desenvolvimento de bebs e crianas a longo prazo, os programas de interveno e preveno deveriam focalizar a promoo de apego seguro pais-filhos. Intervenes baseadas no apego frequentemente focalizam questes especficas, como sensibilidade, comportamentos e estado mental dos pais. No entanto, o foco exclusivo em capacitao comportamental de sensibilidade parental, em vez de um foco em sensibilidade e apoio, ou um foco em sensibilidade, apoio e representaes internas (por exemplo, terapias individuais) , o uso de feedback por meio de vdeo e intervenes breves (de cinco a 16 sesses) orientadas para a sensibilidade dos pais parecem ser as formas mais eficazes na promoo de apego seguro e tm dado resultados positivos tambm com pais adotivos. Alm disso, o local da interveno (em casa ou no consultrio) e a presena de fatores mltiplos de risco no afetaram a eficcia, mas intervenes realizadas com pacientes/clientes encaminhados para atendimento clnico e aquelas que incluram o pai mostraram-se mais eficazes do que intervenes que no apresentavam essas caractersticas. Algumas poucas intervenes focalizadas em sensibilidade tiveram certo impacto tambm sobre o apego desorganizado. No entanto, acredita-se que intervenes focalizadas em comportamentos parentais atpicos (por exemplo, no conseguir manter a criana segura, no conseguir consolar uma criana aflita, rir quando a

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Sntese sobre apego criana est sofrendo, solicitar ateno e reasseguramento por parte da criana ou ameaar feri-la) tm maior probabilidade de reduzir o apego desorganizado. At o momento, as intervenes baseadas em apego focalizaram principalmente os precursores do apego inseguro, e no do apego desorganizado. Portanto, estudos futuros devem avaliar intervenes quanto ao seu potencial de preveno do apego desorganizado. Atualmente, a evidncia das pesquisas relativas promoo da relao de apego favorece intervenes breves e altamente focalizadas, a partir dos 6 meses de idade. No entanto, podem ser necessrias intervenes mais abrangentes e de longo prazo, ou outros tipos de interveno para algumas famlias de alto risco. H uma srie de questes importantes que ainda devem ser investigadas para que seja possvel tirar concluses definitivas sobre a melhor forma de promover o apego seguro em diferentes tipos de famlias. Essas questes incluem a durabilidade dos efeitos das intervenes, os mecanismos que contribuem para sua eficcia, e sua efetividade em cenrios do mundo real (em contraste com ensaios clnicos) para diferentes tipos de famlias. Apesar disso, evidente que os provedores de servios devem ser capacitados na utilizao de tcnicas baseadas no apego que tm levado a resultados eficazes. Programas de interveno baseados em apego devem ser incorporados aos programas vigentes de visita domiciliar e de educao de pais, e as polticas devem identificar as formas pelas quais as famlias podem ter acesso maternagem consistente e a apoio psicolgico no decorrer da vida de seus filhos. Atualmente, anlises econmicas indicam claramente uma boa relao custo-benefcio, tanto em termos financeiros quanto de sofrimento humano, do provimento de servios s famlias com bebs antes que se desenvolva uma patologia.

Referncia 1. van IJzendoorn MH, Schuengel C, Bakermans-Kranenburg MJ. Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology 1999;11(2):225249.

Esta sntese foi traduzida sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

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O impacto do apego me e ao pai e do apoio sensvel explorao nos primeiros anos de vida sobre o desenvolvimento psicossocial das crianas at o incio da vida adulta
KARIN GROSSMANN, PhD KLAUS E. GROSSMANN, PhD Universidade de Regensburg, ALEMANHA
(Publicado on-line, em ingls, em 4 de abril de 2005) (Revisado, em ingls, em 31 de agosto de 2007) (Revisado, em ingls, em 9 de outubro de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo A abordagem de Bowlby e de Ainsworth ao desenvolvimento da personalidade baseou-se na etologia1, 2 e na pesquisa transcultural,3 preservando as questes centrais da psicanlise tradicional2 e valendo-se do conceito de representao mental sugerido pela psicologia cognitiva. A abordagem etolgica implica: a) descrio e classificao cuidadosas do comportamento do beb e da criana;4 b) referncia ao ambiente presumido de adaptao evolucionria do ser humano, tal como evidenciado pela intensa responsividade de crianas pequenas ao serem deixadas sozinhas em um ambiente estranho e com pessoas estranhas; e c) anlise da funo das emoes e comportamentos em um contexto social.5 O apego serve para garantir proteo e cuidado, e o apego seguro serve para aliviar aflies, restaurar a homeostase fisiolgica e encorajar a explorao. O impacto do apego em termos biolgicos e neurobiolgicos tambm tem sido documentado em estudos recentes.7,18 Por exemplo, por meio de relaes de apego que as crianas primeiro aprendem a associar emoes a eventos externos de uma forma linguisticamente significativa. Alm disso, relaes de apego no patolgicas constituem a base para a aculturao emocional, social e cognitiva.6 As relaes de apego com pais e outros cuidadores estveis so as relaes mais importantes e influentes nos primeiros anos de vida da criana. Essas relaes criam o cenrio para o funcionamento fisiolgico dos bebs, para suas interpretaes emocionais e cognitivas de suas experincias sociais e no sociais, para o desenvolvimento da linguagem e para a aquisio de significados sobre si mesma e sobre os outros em situaes sociais complexas. Posteriormente, as relaes de apego mediam a aceitao e a aquisio pela criana de sua cultura.14 O processo central parece ser a ateno compartilhada;8 emerge por volta dos nove meses de idade, no momento de pico da reao a estranhos. Dessa forma, a natureza garante que os bebs aprendam primeiro a
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cultura de sua famlia na lngua materna. As relaes de apego, que foram vitais para a sobrevivncia dos bebs ao longo da evoluo humana,9 continuam a influenciar ideias, sentimentos e motivos e, portanto, as relaes ntimas no decorrer da vida. As experincias iniciais de cuidado e a relao de apego com o cuidador tm impacto duradouro sobre a reatividade da criana ao estresse.18 Dentro do referencial da biologia evolucionria moderna, a teoria do apego focaliza o interesse dos genes egostas 1 (*) da criana em receber dos pais o mximo possvel de recursos fsicos e psicolgicos.5, 9 Em termos do paradigma de Trivers10 a respeito do conflito pais-filhos, a teoria do apego focaliza o lado dos filhos e a disponibilidade ou indisponibilidade dos pais para investir em cada filho. No entanto, o planejamento de vida dos pais pode ajudar a explicar possveis diferenas de investimento em cuidados parentais e a sensibilidade diferencial dos pais em relao a cada filho.26 Isto pode explicar tambm o acordo apenas moderado de padres de apego mesmo entre gmeos monozigticos.11 Do que se trata A teoria do apego pressupe uma relao causal entre a experincia dos indivduos com seus pais ou figuras de apego e sua capacidade de formar vnculos afetivos mais tarde. Se uma criana recebe cuidado afetuoso quando necessita e apoio autonomia durante a explorao do ambiente, tanto por parte da me quanto do pai, supe-se que essas experincias: a) do criana um senso de valor, uma crena na disponibilidade dos outros para ajudar, e lhe possibilitam explorar o ambiente com confiana; b) so uma prcondio tima para parcerias adultas duradouras e mutuamente apoiadoras; e c) oferecem um modelo para a parentalidade futura.12,6 A explorao confiante, competente, equivale ao nosso conceito de explorao segura.13 A combinao dos conceitos de apego seguro e explorao segura d origem ao conceito de segurana psicolgica que defendemos.13 Problemas Originalmente, a pesquisa sobre apego oferecia apenas um nico mtodo para avaliar a qualidade do apego na primeira infncia, utilizando um paradigma de separaoreencontro (a situao estranha). No entanto, resultados de pesquisas indicaram baixa validade da situao estranha com o beb e o pai para a predio do desenvolvimento psicossocial subsequente.15 Ao invs disso, a qualidade da interao pai-criana durante brincadeiras ou explorao e desafios sensveis s competncias da criana pequena parecem ser melhores preditores do desenvolvimento da criana.16,24 Outro desafio da pesquisa sobre apego uma questo de mensurao, mais do que de conceitos: de que maneiras os padres comportamentais do apego infantil se transformam mais tarde em padres de discurso verbal sobre o apego?23

(*) NT: O conceito de gene egosta refere-se a todos os genes que so chamados de egostas porque seu nico interesse ou propsito sua prpria perpetuao. Para evitar o entendimento errneo de que a criana que tem genes egostas aquela que exige o mximo dos pais, talvez faa mais sentido dizer que a teoria do apego focaliza o interesse evolutivo (ou a vantagem evolutiva) da criana. 2

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Contexto de pesquisa Em meados e no final da dcada de 1970, foram iniciados dois estudos longitudinais sobre desenvolvimento social e emocional de crianas que no se encontravam em situao de risco, pertencentes a famlias biparentais de classe mdia: o projeto Bielefeld, ou Projeto 1, teve incio com o nascimento das crianas; o projeto Regensburg, ou projeto 2, comeou quando as crianas tinham 11 meses de idade.19 As experincias das crianas quanto a apego e explorao foram avaliadas na primeira infncia, na mdia infncia e na adolescncia, utilizando observaes livres ou padronizadas, realizadas com mes e pais. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas sobre questes familiares em muitas ocasies com mes e pais e, mais tarde, com as crianas. Foram obtidas representaes sobre apego aos 10, 16 e 22 anos de idade, representaes sobre amizade aos 16, e representaes sobre parcerias aos 20 ou 22 anos. Para analisar a influncia das primeiras experincias sobre a representao de relaes ntimas, os dados sobre apego e estratgias exploratrias da criana, e sobre sensibilidade e apoio da me e do pai foram agregados para os perodos da primeira infncia (0 a 3 anos), da infncia (5 a 10 anos) e adolescncia (16 a 18 anos).19 Complementarmente, conduzimos diversos estudos em outras culturas,20 contribuindo para a longa tradio de pesquisa transcultural sobre apego.21 Principais questes de pesquisa Como se desenvolve a capacidade de formar vnculos afetivos? At que ponto a qualidade do apego da criana me e ao pai nos dois primeiros anos de vida e suas experincias de apoio sensvel explorao so preditivas de representaes sobre parcerias em adolescentes e em adultos jovens? Quais so as razes da representao de jovens adultos sobre relaes de apego? Resultados de pesquisa Nossos projetos longitudinais revelaram diversos achados importantes: 1. A segurana do apego na infncia e na adolescncia foi significativamente preditiva de representao de apego e representao de parcerias aos 22 anos de idade. Precursores da capacidade de apresentar um discurso claro sobre questes de apego foram observveis j aos 6 e 10 anos de idade22, 23 2. Apoio sensvel, aceitao da criana e comportamentos adequados de desafio, tanto por parte da me quanto do pai, isoladamente e em conjunto, foram poderosos preditores de modelos internos de relaes ntimas em jovens adultos. 3. A sensibilidade de mes e de pais durante a brincadeira conjunta com seus filhos em diversos contextos nos primeiros seis anos de vida contribuiu significativamente para a qualidade posterior da representao de parcerias da criana. A sensibilidade parental durante a brincadeira caracterizou-se por apoio e comportamentos que promovem cooperao e resoluo independente de problemas. 4. Em contraste com alguns outros estudos longitudinais de desenvolvimento do apego, os padres de apego apresentados pelas crianas na situao estranha com a me aos 12 meses, ou com o pai aos 18 meses no predisse a representao de apego posterior
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infncia em nenhum dos dois projetos. A varivel isolada mais influente no projeto 1 foi comportamento sensvel de desafio do pai durante a brincadeira com seus filhos de 24 meses de idade.19 5. O projeto 1 exemplifica a complexidade das trajetrias de desenvolvimento depois da primeira infncia. Ao final do primeiro ano de vida, apenas 33% dos bebs apresentaram um padro de apego seguro na situao estranha com a me, e apenas 41% o apresentaram com o pai. Ainda assim, um padro de apego seguro foi preditivo de maior otimizao do desenvolvimento at os 10 anos de idade. Argumentamos que a alta proporo de esquiva nesta amostra foi devida a exigncias culturais relativas autonomia precoce na Alemanha da dcada de 1970, e no indicava necessariamente rejeio parental tal como indicada por sensibilidade materna.17 6. No projeto 1, um padro de apego inseguro na primeira infncia foi preditivo de menor otimizao do desenvolvimento social e emocional subsequente somente quando a criana tambm no tivera experincias de apoio sensvel do pai e da me no campo da explorao. Ainda mais importante, a rejeio parental na infncia intermediria, experincias traumticas como perda de um amigo ntimo, a separao dos pais e a perda efetiva ou iminente dos pais foram situaes associadas com maior frequncia representao insegura de apego em meio a adolescentes.25 7. Aos 22 anos de idade, no entanto, alguns sujeitos haviam refletido profundamente sobre sua experincia de apego, de tal forma que o divrcio dos pais j no era uma varivel fundamental, mas apenas mediadora. O preditor mais poderoso de apego e de representao de parcerias aos 22 anos foi a representao da criana sobre o apoio materno e paterno na infncia intermediria e sobre a rejeio materna ou paterna, tal como indicada em uma longa entrevista semiestruturada quando as crianas tinham 10 anos de idade.27 8. Nos dois projetos, o desenvolvimento socioemocional de crianas que no estavam em situao de risco foi influenciado ao longo dos anos de imaturidade por muitos fatores, frequentemente independentes entre si. A qualidade do apego com a me e com o pai na primeira infncia no se mostrou mutuamente dependente, assim como a sensibilidade materna e paterna em relao ao brinquedo da criana pequena. Segurana do apego na primeira infncia, divrcio ou perda dos pais no foram preditores de rejeio parental na infncia intermediria. Cada um dos fatores podia orientar a trajetria de desenvolvimento da criana em direes mais ou menos adaptativas.19, 27 Nossa pesquisa intercultural com crianas japonesas e trobriandesas confirmou trs das quatro hipteses nucleares da teoria do apego21: 1. o apego na primeira infncia com pelo menos um adulto cuidador universal; 2. o padro de apego seguro tambm foi a norma em ambos os grupos; e 3. a segurana do apego tem uma relao positiva com competncia.5,20 Em nossa reviso recente, resumimos muitos estudos que apiam o conceito de segurana psicolgica, apontando a influncia combinada de explorao segura e apego seguro. A segurana psicolgica foi associada competncia cognitiva, ao

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comportamento flexvel quanto a papis de gnero, bem como a mais recursos nas transies e adaptaes dentro do sistema escolar. Concluso As experincias das crianas pequenas com mes e pais dotados de sensibilidade, capazes de aceitar e de dar apoio abrem uma trajetria de desenvolvimento psicossocial positivo para a criana. Essas experincias, tanto no campo do apego quanto no da explorao, so as razes de modelos seguros de relaes ntimas, e de uma saudvel autoconfiana no campo acadmico.28 Essas experincias tendem a ser levadas para outras relaes ntimas na infncia, na adolescncia e no incio da vida adulta. Mudanas na aceitao parental ou perturbaes na famlia podem modificar a trajetria em qualquer das direes, temporria ou permanentemente.6,19 As experincias subjetivas da criana podem ser melhor avaliadas por observaes confiveis e abertas da qualidade das interaes em situaes estruturadas,3 e por meio de entrevistas semiestruturadas que permitam a emergncia de novas categorias. A anlise do funcionamento adaptativo do sistema de apego deve focalizar experincias adversas, irritaes e emoes negativas. A anlise das experincias de explorao segura deve focalizar os desafios s competncias das crianas. Respostas emocionais adequadas a eventos reais e ensaios de solues apropriadas, com a ajuda de pessoas confiveis, so bons indicadores de segurana da explorao. Implicaes para a perspectiva de polticas e de servios Ao longo dos primeiros anos de vida, a sensibilidade do cuidador implica compreenso e interpretao correta, alm de respostas imediatas e adequadas s expresses no verbais e verbais da criana pequena. Um pr-requisito da sensibilidade a modulao das interaes de acordo com os ritmos da criana, em momentos de bom e de mau humor. As variaes na qualidade do cuidado materno moldam os sistemas neurobiolgicos que regulam reaes de estresse.18 Foi encontrada maior sensibilidade em mes e pais que valorizavam os apegos com base em suas lembranas de aceitao e cuidado sensvel em sua prpria infncia.27 Da mesma forma, em relaes ntimas com cuidadores que no os pais ou os mentores, nas quais se sinta protegida e segura, a criana far amplo uso de ateno compartilhada em relao a objetos e eventos sociais e no sociais. A aprendizagem mais efetiva se a criana se sente valorizada pela pessoa mediadora.29 Os pais que viveram infncias difceis ou que tm um beb com necessidades especiais beneficiam-se de ajuda em trs domnios centrais: 1) compreender o desenvolvimento da criana em todos os seus domnios; 2) aprender a responder com sensibilidade a seus filhos;30 3) descobrir prazer e tempo suficiente para interaes sensveis e apoiadoras com a criana em situaes relevantes para o apego e a explorao. Em anos subsequentes, torna-se mais importante o apoio em outros domnios, tais como encontrar mentores e educadores adequados para a criana e monitorar seu grupo de amigos. Isto especialmente importante quando a educao e a aculturao dos prprios pais apresentam deficincias. O apego seguro um pr-requisito necessrio, mas no suficiente para que a criana se torne um membro cooperativo, valioso e aceito em seu grupo e em sua sociedade. A explorao segura deve complementar o apego seguro, de

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forma que as crianas possam enfrentar com sucesso os muitos desafios colocados por suas relaes sociais.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Grossmann K, Grossmann KE. O impacto do apego me e ao pai e do apoio sensvel explorao nos primeiros anos de vida sobre o desenvolvimento psicossocial das crianas at o incio da vida adulta. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-8. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/GrossmannPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Desorganizao das estratgias de apego na infncia


KATE HENNIGHAUSEN, PhD KARLEN LYONS-RUTH, PhD Harvard Medical School, EUA
(Publicado on-line, em ingls, em 4 de maio de 2005) (Revisado, em ingls, em 4 de junho de 2007) (Revisado, em ingls, em 12 de janeiro de 2010) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo A relao de apego entre pais e filhos refere-se aos aspectos da relao que servem para regular o estresse ou a sensao de segurana da criana. A qualidade da regulao de afetos que envolvem medo, disponvel nas relaes de apego, fundamental para a liberdade que a criana em desenvolvimento deve ter para desviar sua ateno de questes de ameaa e segurana para outras realizaes do desenvolvimento, tais como explorao, aprendizagem e brincadeira. Em condies normais, uma relao de apego que funcione adequadamente protege a criana pequena contra nveis extremos de excitao que envolve medo. No entanto, possvel que a relao de apego no funcione adequadamente. Com base na acumulao de resultados de pesquisa, acredita-se atualmente que formas desorganizadas e controladoras de comportamento de apego representam sinais de mau funcionamento do sistema relacional de apego. Tanto o cuidador quanto o beb contribuem para as negociaes beb-cuidador que ocorrem em torno de aflio e consolo, bem como para as adaptaes defensivas potenciais que podem resultar dessas negociaes. Comportamento desorganizado de apego na primeira infncia Estratgias de apego desorganizadas ou comportamentos contraditrios e no integrados em relao ao cuidador quando a criana precisa de consolo podem ser identificados inicialmente aos 12 meses de idade. Por exemplo, imobilizar-se, encolher-se no cho e outros comportamentos depressivos na presena do cuidador em situao de estresse so componentes do critrio de codificao de comportamentos desorganizados. Comportamentos contraditrios, de aproximao e evitao do cuidador em situao de estresse, tambm so indicadores de uma estratgia desorganizada, como mostra a Tabela 1. Supe-se que esses diversos comportamentos contraditrios e no integrados indicam a incapacidade da criana de organizar uma estratgia coerente para eliciar o cuidado do adulto, e esto diferencialmente associados a aumento de liberao de hormnios do estresse.1,2 Comportamentos desorganizados de apego podem ocorrer em combinao com outros comportamentos inseguros que compem uma estratgia de apego evitativo
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ou ambivalente. No entanto, muitos comportamentos desorganizados da criana so exibidos em associao com comportamentos que so usualmente parte de uma estratgia segura, como protesto frente separao, busca por contato com a me no reencontro e interrupo da aflio ao ser colocada no colo. Crianas que exibem verses desorganizadas de estratgias seguras constituem uma pequena maioria (cerca de 52%) das crianas classificadas como desorganizadas.3, 4 Padres de apego controlador na infncia Entre 3 e 6 anos de idade, a criana j adquiriu maior capacidade cognitiva para representar os estados emocionais do cuidador e pensar a respeito deles. Nessa faixa etria, os comportamentos desorganizados de apego de muitas crianas pequenas so gradualmente substitudos por estratgias de apego controladoras.4 Comportamentos de apego controladores assumem duas formas muito diferentes, denominadas punitivacontroladora e cuidadora-controladora. O comportamento punitivo-controlador caracteriza-se por tentativas da criana de manter a ateno e o envolvimento dos pais por meio de comportamentos hostis, coercivos ou mais sutilmente humilhantes em situaes que evocam o apego. O comportamento cuidador-controlador caracteriza-se por tentativas da criana de manter a ateno e o envolvimento dos pais entretendo-os, organizando, dirigindo ou aprovando suas aes. Tanto as estratgias desorganizadas de apego na primeira infncia quanto as estratgias de apego controladoras nos anos prescolares esto associadas com psicopatologia e com agresso nos perodos pr-escolar e escolar.5 Alm disso, o apego desorganizado na primeira infncia continua a ser preditivo de nveis altos de sintomas dissociativos e psicopatologia no final da adolescncia.6,7 Comportamentos parentais relacionados a estratgias de apego desorganizadas/ controladoras Observa-se um aumento da incidncia de desorganizao na primeira infncia no contexto de psicopatologia parental, mas no no contexto de enfermidades ou deficincia fsica da criana.8,9 Uma meta-anlise confirmou tambm que lapsos de raciocnio ou estilo de discurso dos pais durante partes da Adult Attachment Interview (Entrevista sobre Apego para Adultos), denominadas Estado Mental no resolvido, relacionadas a perdas ou ps-trauma, esto associados a desorganizao na primeira infncia, com r=.31.10 No entanto, os mecanismos subjacentes a essa associao ainda esto por ser determinados. Quase a metade dos bebs desorganizados (47%) no tem pais com estados mentais no resolvidos. Entre as crianas pequenas que apresentam desorganizao, chega a quase a metade (47%) aquelas cujos pais no esto na condio de estado mental no resolvido. Main e Hesse11 propuseram a hiptese de que, se o prprio pai ou a prpria me gera medo no beb, este colocado em um paradoxo insolvel quanto a se aproximar do cuidador para obter consolo, porque o cuidador torna-se ao mesmo tempo a fonte do medo e o porto seguro do beb. A pesquisa com animais tambm evidencia que comportamentos retrados de pais que no conseguem acalmar o medo do filhote esto associados superexcitao duradoura do sistema de respostas ao estresse.12,13 Assim sendo, Lyons-Ruth, Bronfman e Atwood sugerem que tanto o afeto de medo gerado pelo pai ou pela me quanto o afeto de medo gerado por outras fontes no contexto de indisponibilidade emocional dos pais podem contribuir para a desorganizao do beb.14,15 Demonstrou-se por meta-anlise que uma diversidade de comportamentos

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parentais est associada desorganizao infantil. Esses comportamentos incluem retraimento dos pais, respostas negativas-intrusivas, respostas confusas quanto a papis, respostas desorientadas, comportamentos de medo ou amedrontadores, e erros de comunicao afetiva, dentre os quais respostas contraditrias aos sinais da criana e fracasso em responder aos sinais afetivos claros da criana.16 Intervindo em famlias desorganizadas/ controladoras De maneira geral, os programas de interveno destinados a modificar estratgias desorganizadas de apego focalizam a primeira infncia. Os objetivos de tratamento usualmente incluem a construo de uma relao teraputica calorosa e responsiva para oferecer ao progenitor uma experincia de apego corretiva. Outros objetivos incluem ajudar os pais a compreender os efeitos de relaes prvias sobre as interaes e os sentimentos atuais; treinar os pais a responder, de forma sensvel e adequada idade da criana, aos seus sinais de apego; e colocar a famlia em contato com recursos complementares. Estudos recentes de interveno, controlados e randomizados, fornecem evidncias experimentais slidas de que processos de apego desorganizado so passveis de mudana. Tanto entre mes deprimidas de renda mdia quando entre mes de baixa renda que maltratam os filhos, intervenes cuidadosas e continuadas (mais de 40 sesses) foram associadas a redues significativas no apego desorganizado na primeira infncia em comparao com controles randomizados, no submetidos a tratamento.17,18 O potencial positivo de intervenes precoces reforado por evidncias externas rea do apego e que mostram que intervenes com pais estressados e de baixa renda so eficientes em termos de custo-benefcio e apresentam efeitos positivos de longo prazo sobre o comportamento antissocial da criana e at o incio da fase adulta.19,20,21 Concluses Processos de apego desorganizado so preditores precoces de formas de psicopatologia internalizantes e externalizantes a partir do perodo pr-escolar. Esses processos de apego no se confundem com temperamento da criana e parecem situar-se em processos relacionais, e no apenas na criana ou nos pais. A desorganizao do apego tende a constituir um fator relacional de risco para psicopatologia, que atravessa as categorias diagnsticas convencionais e interage com a vulnerabilidade biolgica individual, produzindo uma diversidade de sintomas psiquitricos. A variabilidade dos perfis comportamentais dentro do grupo desorganizado sugere a necessidade de modelos etiolgicos mltiplos. Interagindo com diferentes experincias de perda, abuso e/ou relaes cronicamente hostis ou negligentes, diferentes vulnerabilidades biolgicas podem levar a trajetrias de desenvolvimento e resultados em adultos significativamente distintos. As pesquisas atuais incluem a investigao de interao genes-ambiente na etiologia de apegos desorganizados, 22,23,24,25 e diferenciao de correlatos e de resultados relacionados a comportamentos de apego indiscriminados em comparao com comportamentos de apego desorganizados.26, 27

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Implicaes para polticas e servios necessria uma nfase muito maior no financiamento, na avaliao e no provimento de servios de carter preventivo para famlias com bebs antes que sejam desencadeadas trajetrias de desenvolvimento onerosas associadas a psicopatologias infantis. Temos atualmente uma variedade de mtodos de observao para avaliar a qualidade da relao de apego entre pais e filhos aos 18 meses de idade, antes que se instalem problemas srios de comportamento.16 Os provedores de servios que esto em contato com famlias jovens devem ser mais capacitados para utilizar e interpretar essas ferramentas de observao precoce. Finalmente, atualmente as anlises economtricas indicam com clareza a eficcia, em termos de reduo de custos e de preveno de sofrimento humano, da oferta de atendimento precoce s famlias com bebs, antes que trajetrias de desenvolvimento no longo prazo associadas a psicopatologias infantis passem a consumir parcelas cada vez maiores dos recursos da sociedade.28 TABELA 1 Indicadores de desorganizao e desorientao da criana pequena na presena de um dos pais (pai ou me) 1. Exibio sequencial de padres contraditrios de comportamento, tais como comportamento intenso de apego seguido por evitao ou desorientao; 2. Exibio simultnea de padres contraditrios de comportamento, tais como evitao intensa com busca intensa de contato, aflio ou raiva; 3. Movimentos e expresses no direcionados, mal direcionados, incompletos e interrompidos; 4. Movimentos estereotipados, assimtricos, temporalmente desorganizados, e posturas anmalas; 5. Atitude de apatia, imobilizao ou movimentos e expresses em cmera lenta; 6. Indicadores diretos de apreenso em relao ao pai ou me; 7. Indicadores diretos de desorganizao ou desorientao na presena do pai ou da me, tais como ambulao desorientada, expresses confusas ou atordoadas, ou mudanas mltiplas e rpidas de afeto. Nota: Ver descries completas em Main e Solomon.3

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Hennighausen K, Lyons-Ruth K. Desorganizao das estratgias de apego na infncia. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-7. Disponvel em: Consultado http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/Hennighausen-LyonsRuthPRTxp1.pdf. [inserir data]. Copyright 2011

Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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Apego nos primeiros anos de vida (0-5) e seu impacto no desenvolvimento das crianas
MARINUS VAN IJZENDOORN, PhD Universidade de Leiden, HOLANDA
(Publicado on-line, em ingls, em 04 de maro de 2005) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo O que apego? As crianas so consideradas apegadas quando tendem a buscar proximidade e contato com um cuidador especfico em momentos de aflio, doena e cansao.1 O apego a um cuidador protetor ajuda os bebs a regular suas emoes negativas em momentos de estresse e aflio e a explorar o ambiente, mesmo quando este contm estmulos amedrontadores. O apego, que um marco importante de desenvolvimento na vida da criana, continua a ser importante ao longo da vida. Na idade adulta, representaes de apego moldam a forma como os adultos se sentem em relao a tenses e estresses nas relaes ntimas, entre as quais as relaes pais-filhos, e a forma pela qual o self * percebido. Desenvolvimento de apego O apego desenvolve-se em quatro fases.1 Na primeira fase orientao e sinalizao indiscriminada para pessoas , o beb parece estar sintonizado com certos comprimentos de onda dos sinais do ambiente. Em sua maioria, esses sinais so de origem humana (por exemplo, som de vozes). Na segunda fase, provavelmente primeiro pelo olfato e depois pela viso, o beb desenvolve preferncia por um ou mais cuidadores a fase de orientao e sinalizao dirigidas a uma ou a diversas pessoas especficas. somente quando o beb se torna capaz de apresentar comportamentos ativos de apego, tais como buscar ativamente a proximidade da figura de apego e segui-la, que ele entra na terceira fase, a fase do apego propriamente dito manter-se perto de uma pessoa especfica por meio de sinalizaes e movimentos. As crianas entram na quarta fase de parceria corrigida para uma meta quando so capazes de imaginar os planos e as percepes dos pais ou cuidadores e ajustar a eles seus prprios planos e atividades. Explicando diferenas individuais no apego Ainsworth et al.2 observaram bebs de um ano de idade com suas mes em um procedimento padronizado de separao estressante o Procedimento da Situao
(*) NT: No h uma traduo consensual para self na literatura brasileira dessa rea. O sentido mais aproximado si mesmo no contexto, a forma pela qual os adultos percebem a si mesmos.
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Estranha (PSE). As reaes dos bebs no reencontro com o cuidador depois de uma separao breve eram utilizadas para avaliar o grau de confiana que a criana tinha na acessibilidade de sua figura de apego. O procedimento consiste em oito episdios, sendo que os sete ltimos idealmente duram trs minutos. Os bebs so confrontados com trs componentes estressantes: um ambiente no familiar, a interao com um estranho e duas separaes curtas do cuidador. Com base nas reaes dos bebs no reencontro com um dos pais ou com outro cuidador, possvel distinguir trs padres de apego. Os bebs que buscam ativamente a proximidade com seus cuidadores no reencontro, comunicam abertamente seus sentimentos de estresse e aflio, e depois voltam rapidamente a explorar o ambiente, so classificados como seguros (B). Os bebs que no parecem se afligir e ignoram ou evitam o cuidador no momento do reencontro (embora a pesquisa fisiolgica revele que esto ativos)3 so classificados como inseguros-evitativos (A). Os bebs que combinam manuteno intensa de contato com resistncia ao contato, ou continuam inconsolveis, sem conseguir voltar a explorar o ambiente, so classificados como inseguros-ambivalentes (C). Alm da classificao clssica nos trs tipos ABC, Main e Solomon4 propuseram uma quarta classificao o apego desorganizado (D) , que no discutido aqui. Uma reviso de todos os estudos americanos com amostras no clnicas (21 amostras, com um total de 1584 bebs, obtidas entre 1977 e 1990) revela que cerca de 67% dos bebs foram classificados como seguros, 21% como inseguros-evitativos e 12% como inseguros-ambivalentes.5 Uma questo central na pesquisa e na teorizao sobre apego a identificao dos fatores que levam alguns bebs a desenvolver uma relao de apego inseguro enquanto outros se sentem seguros. Contexto de pesquisa O modelo bsico de explicao de diferenas nas relaes de apego pressupe que prticas parentais sensveis ou insensveis determinam a (in-)segurana do apego infantil. Ainsworth2 e colegas definiram originalmente a sensibilidade parental como a capacidade de perceber e interpretar corretamente os sinais de apego da criana, e de responder a esses sinais de forma imediata e adequada. De fato, verificou-se uma associao entre falta de responsividade ou sensibilidade inconsistente e insegurana da criana; e entre responsividade sensvel e consistente e vnculos seguros.6 No entanto, alguns proponentes da abordagem da gentica do comportamento declaram que a maior parte dos dados correlacionais sobre desenvolvimento da criana so seriamente tendenciosos, uma vez que se baseiam em delineamentos tradicionais de pesquisa que focalizam comparaes entre famlias, que confundem semelhanas genticas entre pais e filhos com influncias ambientais supostamente compartilhadas.7 Harris8, por exemplo, alega que h uma necessidade urgente de repensar radicalmente o papel dos pais no desenvolvimento da criana e reduzir a nfase nesse papel. Apesar da prevalncia dessa linha de pensamento, a teoria do apego continua a enfatizar o papel importante da sensibilidade parental.

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Principais questes de pesquisa Questes de pesquisa cruciais exploram o papel causal de prticas parentais sensveis no desenvolvimento da segurana do apego em bebs. Essas questes tm sido abordadas em estudos de gmeos, que comparam apegos de gmeos monozigticos e dizigticos de uma mesma famlia, e em estudos experimentais de interveno planejados para promover a sensibilidade parental de forma a melhorar a relao de apego da criana. Resultados recentes de pesquisa At o momento, foram publicados quatro estudos com gmeos sobre segurana do apego me-criana, utilizando modelos da gentica do comportamento. Trs dos quatro estudos documentam um papel secundrio das influncias genticas nas diferenas de segurana do apego, e um papel bastante substancial do ambiente compartilhado.9,10,11 O quarto estudo o Louisville Twin Study12 investigou a qualidade do apego em pares de gmeos, utilizando um procedimento de separao-reencontro adaptado, planejado originalmente para a avaliao de temperamento. marcante a importncia do papel que fatores ambientais compartilhados desempenham no apego (no estudo de Bokhorst et al., cerca de 50%). As diferenas entre relaes de apego so causadas principalmente pelo ambiente, e no pela natureza, embora a tendncia no sentido de se apegar seja inata. Ser que a prtica parental sensvel o ingrediente central do ambiente compartilhado? Em 21 estudos correlacionais foi replicada uma associao significativa, embora modesta, entre sensibilidade parental e apego infantil (r = .24, N = 1099). Mas apenas intervenes experimentais podero provar definitivamente a hiptese original de Ainsworth. Em 24 estudos experimentais de interveno (n = 1280), tanto a sensibilidade materna quanto a segurana do apego da criana foram avaliadas como medidas de resultados. De modo geral, a insegurana do apego mostrou-se mais resistente mudana do que a insensibilidade materna. As intervenes mais eficazes em promover sensibilidade parental foram tambm mais eficazes em melhorar a segurana do apego, o que fortalece experimentalmente a noo de um papel causal da sensibilidade na formao do apego.13 Concluses O apego o vnculo afetivo entre o beb e o genitor desempenha um papel central na regulao do estresse em momentos de aflio, ansiedade ou enfermidade. Os seres humanos nascem com uma tendncia inata no sentido de se apegar a um cuidador protetor. Mas os bebs desenvolvem tipos diferentes de relaes de apego: alguns bebs desenvolvem uma relao de apego seguro com seu genitor, e outros encontram-se em uma relao de apego inseguro. Essas diferenas individuais no so determinadas geneticamente, e sim enraizadas em interaes no ambiente social durante os primeiros anos de vida. Como foi documentado em estudos de gmeos e em estudos experimentais de interveno, prticas parentais sensveis ou insensveis desempenham um papel central no surgimento de apegos seguros ou inseguros. No caso da teoria do apego, a hiptese do ambiente8 est de fato justificada. Inmeros achados confirmam a hiptese central de que prticas parentais sensveis resultam em segurana do apego infantil, embora outras causas no possam ser excludas.

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Implicaes para polticas sociais A implicao mais importante para polticas e sade mental que as prticas parentais de fato fazem diferena para o desenvolvimento socioemocional da criana. Portanto, os pais tm o direito de receber apoio social de formuladores de polticas e profissionais da rea de sade mental, para que possam fazer o melhor possvel para criar seus filhos vulnerveis. A sensibilidade parental no uma tarefa fcil, e no acontece com naturalidade para muitos pais, que precisam encontrar seu caminho ainda que tenham tido poucas experincias positivas em sua prpria infncia. Ningum cria um filho sozinho,14 portanto os pais devem poder contar com cuidado no parental de boa qualidade, para poder combinar a criao dos filhos com outras obrigaes. Alm disso, muitos pais podem valer-se de intervenes preventivas bastante breves, que os ajudam a tornarem-se mais sensveis aos sinais de apego dos filhos. Com base em nossa meta-anlise, conclumos que as intervenes mais eficazes para melhorar a sensibilidade dos pais e a segurana do apego em bebs utilizaram um nmero moderado de sesses e um foco comportamental bem definido, e s foram iniciadas seis meses aps o nascimento. Sob uma perspectiva de apego aplicada, pais jovens devem ter acesso a programas de apoio preventivo que incorporem esses insights baseados em evidncias.

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. Bowlby J. Attachment. New York, NY: Basic Books; 1969. Attachment and loss; vol. 1. Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1978. Spangler G, Grossmann KE. Biobehavioral organization in securely and insecurely attached infants. Child Development 1993;64(5):1439-1450. Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In: Greenberg MT, Cicchetti D, Cummings EM, eds. Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. Chicago, Ill: University of Chicago Press; 1990:121160. van IJzendoorn MH, Goldberg S, Kroonenberg PM, Frenkl OJ. The relative effects of maternal and child problems on the quality of attachment: A metaanalysis of attachment in clinical samples. Child Development 1992;63(4):840858. De Wolff MS, van IJzendoorn MH. Sensitivity and attachment: A meta-analysis on parental antecedents of infant attachment. Child Development 1997;68(4):571591. Rowe DC. The limits of family influence: genes, experience, and behavior. New York, NY: Guilford Press; 1994. Harris JR. The nurture assumption: Why children turn out the way they do. New York, NY: Free Press; 1998.

5.

6. 7. 8.

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9. 10. 11.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: van IJzendoorn M. Apego nos primeiros anos de vida (0-5) e seu impacto no desenvolvimento das crianas. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-5. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/van_IJzendoornPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Apego na primeira infncia: comentrios sobre van IJzendoorn, e Grossmann e Grossmann1


GREG MORAN, PhD Universidade de Western Ontario, CANAD
(Publicado on-line, em ingls, em 6 de julho de 2005) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo A teoria e a pesquisa sobre apego ocuparam um lugar central no estudo do desenvolvimento socioafetivo humano. Com base nos fundamentos conceituais de Bowlby1 e em sua traduo para estudos empricos, por Ainsworth2, pesquisadores de todo o mundo utilizaram o apego como veculo para aumentar nossa compreenso sobre as consequncias de longo prazo da primeira relao do beb humano e sobre os fatores relacionados infncia da me que so relevantes para moldar essa relao. Karin e Klaus Grossman e Marinus van IJzendoorn so representantes eminentes dos pesquisadores que se basearam no legado de Bowlby e Ainsworth. Em seus trabalhos, assumiram abordagens diferentes, porm complementares. van IJzendoorn oferece uma reviso objetiva e bem fundamentada da teoria do apego e uma descrio dos padres de relaes de apego.3 Sua descrio de resultados de pesquisa coloca em questo se as variaes no apego so devidas experincia social inicial ou a fatores genticos, inclusive temperamento. Cita anlises recentes da gentica comportamental sobre apego em gmeos que confirmam de maneira convincente o lado da experincia nesse debate. Esta evidncia particularmente digna de nota, uma vez que contrasta acentuadamente com os resultados de estudos paralelos sobre as origens de muitos traos de comportamento e de personalidade, e de atitudes, para os quais tm sido encontradas evidncias de influncia gentica substancial.4 Os Grossman, por outro lado, assumem uma abordagem mais pessoal, comeando por uma apresentao que enfatiza o papel do apego, tanto no tempo evolucionrio quanto no tempo do desenvolvimento, dando criana a possibilidade de uma aprendizagem social com o cuidador uma oportunidade de adquirir as competncias sociais e emocionais necessrias para sua adaptao sociedade e cultura em que nasceu. Sua reviso de pesquisas inclui partes de dois estudos longitudinais extensos realizados por eles e seus colegas na Alemanha. Esses resultados enfatizam tanto a continuidade ao longo da vida
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Comentrios sobre o artigo original publicado por Karin Grossman e Klaus E. Grossman em 2005. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca 1

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quanto o potencial de mudana, para melhor ou para pior, em consequncia de flutuaes substanciais no ambiente social. Pesquisas e concluses Um elemento crtico das duas contribuies a nfase correta que atribuem ao papel desempenhado pelo cuidador na determinao da qualidade das relaes de apego e, portanto, na modelagem do desenvolvimento socioemocional futuro da criana. Alm dos resultados dos estudos com gmeos, van IJzendoorn cita tambm evidncias experimentais do papel crtico do cuidador no desenvolvimento, apresentando resultados de estudos de intervenes que obtiveram sucesso na melhoria da qualidade da relao de apego por meio de manipulaes que promovem a sensibilidade e a responsividade da me.3 Nenhum dos autores comenta extensivamente as pesquisas sobre conseqncias para o desenvolvimento das diferenas entre relaes iniciais de apego. Um amplo conjunto de pesquisas, ao longo das ltimas duas dcadas e alm delas, estabeleceu uma associao clara entre padres seguros de apego nos primeiros meses de vida e na primeira infncia e adaptao social posterior.5 O apego seguro foi associado a melhores resultados de desenvolvimento do que padres no seguros de apego em reas que incluem autoconfiana, autoeficcia, empatia e competncia social na primeira infncia, na idade escolar e na adolescncia. Bebs com apegos no seguros revelam-se mais propensos a problemas posteriores de adaptao, que incluem distrbios de conduta, agresso, depresso e comportamento antissocial. importante notar, no entanto, que grande parte da pesquisa que relaciona apego a resultados posteriores de desenvolvimento foi realizada antes da utilizao da categoria apego desorganizado6 um padro de apego que foi fortemente associado a resultados de desenvolvimento extremamente mal adaptados. Portanto, um nmero desconhecido de relaes desorganizadas foi includo nessas anlises dentro dos grupos de apego seguro e no seguro. So necessrias novas pesquisas para esclarecer quais das associaes previamente atribudas a padres no seguros, caso exista alguma, so de fato decorrentes de desorganizao. Implicaes para polticas e servios sociais A nfase dos Grossman na qualidade do apego inicial como capaz de predizer adaptao social e emocional posterior, e tambm sobre descontinuidades nesse processo, reflete um aspecto fundamental do papel do apego no desenvolvimento tal como conceituado originalmente por Bowlby. Isto , o apego influencia o desenvolvimento de forma probabilstica, e no determinista. Essa noo particularmente importante para aqueles que esperam utilizar uma compreenso de apego para desenvolver servios ou implementar polticas sociais. Resumidamente, acredita-se que, mais do que determinar diretamente um resultado adaptativo ou desadaptado, as experincias iniciais de apego predispem o beb para agir e reagir de uma forma que serve para moldar experincias sociais subsequentes, e assim encaminham a criana para uma trajetria de desenvolvimento e no para outra. O resultado efetivo do desenvolvimento, no entanto, continua a ser produto de experincias continuadas, ainda que essas experincias sejam, em parte, tornadas mais ou menos provveis pela qualidade da relao de apego inicial. A

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trajetria pode ser modificada por experincias sociais subsequentes, incluindo intervenes deliberadas. Bowlby apreendeu as implicaes mais importantes da teoria e da pesquisa sobre apego em termos de polticas e servios sociais em um relatrio escrito h mais de meio sculo: Tal como as crianas so absolutamente dependentes de seus pais para seu sustento, assim tambm em todas as comunidades, exceto as mais primitvas, os pais, e especialmente as mes, dependem da sociedade mais ampla para seu provimento econmico. Se uma comunidade valoriza as crianas, deve cuidar de seus pais. John Bowlby, 1951, p. 84, WHO Report citado por Inge Bretherton (1992). Em certa medida, o comentrio de Bowlby reflete a linguagem e a cultura da poca, mas transmite uma mensagem precisa que continua urgente. A pesquisa sobre apego nas trs ltimas dcadas confirmou sua hiptese central de que sensibilidade e responsividade do cuidador so instrumentais na modelagem da primeira relao do beb humano. Demonstrou-se que essa relao, por sua vez, um poderoso preditor de importantes resultados sociais posteriores. Nossos esforos para garantir que esses resultados sejam adaptativos, e no desadaptado, tanto para a sociedade como para o indivduo precisam, portanto, focalizar nosso apoio ao cuidador do beb, mais frequentemente a me. Na sociedade atual, isso se traduz mais urgentemente, no nvel de polticas, em assegurar que famlias em situao de risco de desenvolvimento, entre as quais as de mes solteiras, recebam os recursos sociais e financeiros necessrios para que ofeream a seus filhos um ambiente social de apoio pr-requisito para uma relao de apego saudvel. Como sugeriu van IJzendoorn, em muitos casos isso significa o provimento de creches de boa qualidade para essas famlias. Aos provedores de servios, a teoria e pesquisa sobre apego pedem um foco nas interaes sociais iniciais e no mediador primrio dessas interaes a me. Padres de comportamento de apego e representaes mentais tornam-se menos flexveis e menos suscetveis de mudana ao longo do desenvolvimento. O investimento por meio de polticas sociais e de prestao de servios nos primeiros anos de vida , portanto, uma abordagem mais eficiente e mais factvel do que intervenes reativas, postergadas at que se tornem aparentes as consequncias negativas de experincias iniciais inadequadas.

REFERNCIAS 1. 1. 2. Bowlby J. Attachment. London, England: Hogarth Press; 1969. Attachment and loss; vol 1. Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum; 1978. Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is more: Metaanalyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin 2003;129(2):195-215.
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McGuffin P, Riley B, Plomin R. Genomics and behavior: Toward behavioral genomics. Science 2001;291(5507):1232-1249. Carlson EA, Sampson MC, Sroufe LA. Implications of attachment theory and research for developmental-behavioral pediatrics. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 2003;24(5):364-379. Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In: Greenberg MT, Cicchetti D, Cummings EM, eds. Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention. Chicago, Ill: University of Chicago Press; 1990:121160. Bretherton I. The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology 1992;28(5):759-775.

Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Moran G. Apego na primeira infncia: comentrios sobre van IJzendoorn, e Grossmann e Grossmann. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-4. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/MoranPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Apego e seu impacto no desenvolvimento da criana: comentrios sobre van IJzendoorn, Grossmann e Grossmann,1 e Hennighausen e Karlen Lyons-Ruth 2
CHARLES H. ZEANAH JR., MD PRACHI SHAH, MD Institude of Infant and Early Childhood Mental Health Tulane University Health Sciences Center, EUA
(Publicado on-line, em ingls, em 6 de julho de 2005) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo Mais de 50 anos atrs, um psiquiatra infantil ingls, chamado John Bowlby, foi comissionado pela Organizao Mundial da Sade para escrever uma monografia sobre as necessidades de crianas pequenas quanto sade mental. A concluso de Bowlby foi que acredita-se que o que essencial para a sade mental que o beb e a criana pequena vivenciem uma relao calorosa, ntima e contnua com sua me (ou me substituta ou me substituta permanente uma pessoa que cuide regularmente da criana), na qual ambas encontrem satisfao e prazer.1 Grossmann e Grossmann, van Ijzendoorn, e Hennighausen e Lyons Ruth reveem o status atual de mais de 35 anos de pesquisas que reafirmaram, refinaram e ampliaram a tese central de Bowlby. Neste comentrio, revemos as interpretaes dos autores sobre pesquisas e implicaes para polticas, e destacamos mais algumas reas de nfase. Pesquisas e concluses As sees sobre o apego e seu impacto reveem diversas questes e concluses sobre o desenvolvimento infantil: (1) As diferenas individuais na organizao do comportamento de apego que crianas pequenas dirigem ao cuidador revelaram-se preditores razoavelmente slidos da adaptao psicossocial posterior da criana. Uma questo importante que tem sido foco de ateno emprica e de debate at que ponto as diferenas individuais em apego so atributos da criana ou, ao contrrio, so atributos da relao da criana com um cuidador
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Comentrios sobre o artigo original publicado por Karin Grossmann & Klaus Grossmann em 2005. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@umontreal.ca. 2 Comentrios sobre o artigo original publicado por Kate Hennighausen & Karlen Lyons-Ruth em 2005. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@umontreal.ca.
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especfico. van Ijzendoorn conclui que as diferenas na segurana do apego so explicadas mais pelo ambiente do que pela natureza. Sua hiptese substanciada pelas pesquisas citadas, e sustentada tambm por evidncias recorrentes de que uma criana pode receber classificaes diferentes quanto ao apego com diferentes cuidadores.2 (2) Se os padres de apego refletem caractersticas das relaes mais do que traos da criana, possvel esperar que caractersticas da interao didica estejam associadas a padres de apego. As pesquisas citadas por van IJzendoorn do apoio a um papel causal da sensibilidade parental no desenvolvimento da segurana do apego, embora outras pesquisas, em nmero muito menor, tenham abordado os padres interativos que precedem o apego evitativo e o apego ambivalente. As pesquisas revisadas por Hennighausen e Lyons-Ruth demonstraram tambm que certos comportamentos parentais, tais como retraimento, respostas negativas-intrusivas, respostas confusas quanto a papis, respostas desorientadas, comportamentos de medo ou ameaadores e erros de comunicao afetiva, que incluem respostas contraditrias aos sinais do beb, tendem a ser mais evidentes no contexto de certos tipos de psicopatologia parental, e ficou evidente sua associao com apego desorganizado.3,4 (3) Um princpio central da teoria do apego que as experincias iniciais entre a criana pequena e seus cuidadores oferecem um modelo para relaes ntimas na vida futura. Embora se acredite que esse modelo possa ser modificado por experincias subsequentes, a teoria props uma tendncia conservadora de resistncia mudana. Essas proposies sugerem que, em um ambiente estvel de cuidados, se esperaria encontrar padres estveis de apego, mas em ambientes caracterizados por mudanas significativas se esperaria encontrar menos estabilidade. De maneira geral, essas asseres so confirmadas pela pesquisa, embora resultados de quatro estudos longitudinais sobre o apego, da infncia idade adulta, no apiem uma relao linear,5-8 uma vez que esses estudos no demonstram de maneira uniforme estabilidade das classificaes de apego entre a infncia e a vida adulta. No entanto, do sustentao a uma relao entre eventos de vida e mudanas nas classificaes de apego. No trabalho dos Grossmann, ficou constatado que estresses e eventos de vida negativos tambm comprometem a segurana do apego. Indivduos cujas classificaes de apego mudaram de seguro, na infncia, para inseguro, na fase adulta, tm maior probabilidade de ter vivido eventos de vida negativos (tais como divrcio); e crianas que evidenciam apego inseguro na infncia apresentam maior tendncia a permanecer inseguras caso tenham passado por experincias negativas. Os estudos realizados e revisados por Grossmann e Grossmann (neste volume) ajudaram a iluminar algumas das complexidades das trajetrias de desenvolvimento. (4) Hennighausen e Lyons-Ruth enfatizam acertadamente a importncia do apego desorganizado como componente do estudo da psicopatologia infantil. Embora a distino entre apego seguro e inseguro tenha alguma validade preditiva, o apego desorganizado comprovou vnculos com tipos especficos de psicopatologias muito mais bem-documentados do que outros tipos de insegurana.4-9 Ainda assim, h muito menos compreenso sobre os mecanismos pelos quais o apego desorganizado afeta a expresso

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de psicopatologia na criana, e se um fator especfico ou um indicador mais geral para psicopatologia em geral. Um ponto particularmente importante a nfase de Hennighausen e Lyons-Ruth no fato de que intervenes com famlias com maior risco de ter filhos com apego desorganizado mostraram-se promissoras quando so realizadas em casa, intensivas e duradouras. Outras questes O que falta a essas contribuies uma considerao sobre o apego em populaes mais extremas, tais como crianas maltratadas ou que sofrem privaes graves na primeira infncia. Ao contrrio da perspectiva de desenvolvimento que considera a qualidade do apego da criana pequena com o cuidador como um fator de risco ou de proteo para o desenvolvimento de psicopatologia, a tradio clnica considera que os apegos podem ser to perturbados que j constituem um distrbio estabelecido. O distrbio de apego reativo (DAR) descreve uma constelao de comportamentos de apego aberrantes e de outras anomalias comportamentais sociais que se acredita sejam conseqncias de cuidado patognico.10 Foram descritos dois padres clnicos: (a) Um padro de retraimento/inibio emocional, no qual a criana exibe pouca ou nenhuma iniciativa ou resposta nas interaes sociais com os cuidadores, e uma diversidade de comportamentos sociais aberrantes, tais como reaes inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes; e (b) um padro indiscriminadamente social/desinibido, no qual a criana exibe falta da seletividade esperada na busca por consolo, apoio e cuidado, ausncia de discrio social em relao a adultos no familiares e a disposio de ir com estranhos. Embora o estudo sistemtico de distrbios de apego seja bastante recente, esses distrbios j tm sido descritos h mais de meio sculo. A partir de um conjunto volumoso de estudos recentes, parece evidente que os sinais de desordens do apego so raros ou no existentes em amostras de baixo risco,11-13 aumentam em amostras de alto risco,14,15 e so facilmente identificveis em amostras sujeitas a maus tratos16 e em crianas que vivem em instituies.12,13 Curiosamente, o tipo de DAR emocionalmente retrado/inibido facilmente evidente em crianas pequenas que vivem em instituies e quando so colocadas pela primeira vez sob cuidado substituto devido a maus tratos, mas raramente aparece em amostras de crianas adotadas fora de instituies.11,17 Em contraste, o tipo de DAR indiscriminadamente social/desinibido identificvel em crianas maltratadas,16 naquelas que vivem em instituies12,13,18 e naquelas que saram de instituies.11,13,17,19-20 Est evidente que necessrio compreender de que forma se interrelacionam as perspectivas clnica e a de desenvolvimento sobre o apego. At o momento, a pesquisa no tem sustentado algumas sugestes iniciais de que apegos seguros, inseguros, desorganizados ou distrbios de apego poderiam ser dispostos em um espectro de adaptao de saudvel a no saudvel,21 ou de que o prprio apego desorganizado deveria ser considerado um distrbio de apego. Ao contrrio, o quadro que comea a emergir que a perspectiva clnica e a de desenvolvimento oferecem formas diferentes de compreender os distrbios do apego.

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Implicaes para polticas e servios A propenso dos bebs humanos a desenvolver uma relao de apego com seus cuidadores e a dos cuidadores a cuidar de bebs humanos parece fortemente consolidada. Assim, os distrbios do apego tornaram-se evidentes quando diversos fatores dos pais, da criana ou dos contextos mais amplos de cuidado interferem com a capacidade de desenvolver apegos que tpica da espcie. As trs contribuies descrevem implicaes para polticas. van IJzendoorn enfatiza que devem ser desenvolvidas polticas para promover a sensibilidade parental no perodo da primeira infncia. Grossmann e Grossmann enfatizam ainda mais a importncia da relao de apego pais-filho em crianas mais velhas e em adolescentes; por implicao, as intervenes com famlias no devem apenas focalizar o perodo da primeira infncia, mas devem visar o provimento de apoio e assistncia durante todo o desenvolvimento da criana. Por fim, Hennighausen e Lyons-Ruth enfatizam acertadamente que a interveno precoce com bebs e crianas pequenas que apresentam apego desorganizado possivelmente reduzir a necessidade de intervenes mais onerosas aps o surgimento de uma psicopatologia. Sem dvida, todos os autores concordariam que j sabemos o suficiente para identificar crianas com risco de distrbios do apego e de psicopatologias associadas. Apesar disso, intervenes preventivas, talvez at mesmo antes do nascimento da criana, tm enorme potencial de modificar as trajetrias comportamentais e de desenvolvimento que podem se apresentar aos filhos de famlias em situao de mltiplos riscos. Os autores afirmam ainda que polticas e prticas devem focalizar a identificao precoce de dificuldades na relao entre pais e filhos, na esperana de oferecer servios que possam reduzir o risco de desenvolvimento de psicopatologia posterior. As polticas devem identificar meios para que as famlias possam ter acesso assistncia psicolgica e relativa ao cuidado parental no decorrer da vida de seus filhos. Provedores de cuidados primrios de sade e profissionais que atuam na rea de cuidados infantis so dois grupos que tm contato com a maioria das famlias de crianas e adolescentes. Ainda est em discusso a maneira pela qual esses profissionais podem melhor atender s necessidades dos pais, e quais seriam as intervenes mais benficas para a promoo de sensibilidade parental e do apego infantil. Uma meta-anlise recente sobre intervenes na primeira infncia verificou que intervenes breves (menos de cinco sesses) focalizadas na promoo da sensibilidade materna e da segurana do apego da criana foram mais eficazes do que intervenes de longo prazo.23 Em contraste, Hennighausen e Lyons-Ruth evidenciam que apegos desorganizados respondem melhor a intervenes realizadas em casa, intensivas e de longo prazo. Em outras palavras, da perspectiva de promoo da sade (promoo de apegos seguros), talvez sejam preferveis intervenes mais curtas e mais focalizadas; mas da perpectiva de reduo de risco (reduo do apego desorganizado), podem ser necessrias intervenes mais longas e mais intensivas. Restam os desafios de demonstrar abordagens vlidas para a identificao de diferentes nveis de risco nas famlias, e operar intervenes com boa relao custo-benefcio, para otimizar os resultados comportamentais e de desenvolvimento de crianas pequenas.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.
Para citar este documento: Zeanah CH Jr., Shah P. Apego e seu impacto no desenvolvimento da criana: comentrios sobre van IJzendoorn, Grossmann e Grossmann, e Henninghausen e Karlen Lyons-Ruth. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-6. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/Zeanah-ShahPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Segurana e desorganizao do apego em famlias que maltratam e em orfanatos


MARINUS H. VAN IJZENDOORN, PhD MARIAN J. BAKERMANS-KRANENBURG. PhD Centre for Child and Family Studies Universidade de Leiden, HOLANDA
(Publicado on-line, em ingls, em 11 de novembro de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Preveno de maus-tratos na infncia (abuso/negligncia) Introduo Comportamentos de cuidado extremamente insensveis e que envolvem maus-tratos podem estar entre os precursores mais importantes do desenvolvimento de insegurana e desorganizao do apego. Egeland e Sroufe1 apontaram o impacto dramaticamente negativo do comportamento materno negligente ou abusivo para o desenvolvimento do apego e da personalidade, sobre o qual acumularam, nas fases finais do estudo Minnesota,2 evidncias prospectivas sem paralelo na literatura. O que sabemos sobre a associao entre maus-tratos e apego, quais os mecanismos que associam maus-tratos a apego inseguro e desorganizado, e que tipos de intervenes baseadas em apego poderiam ser mais eficazes? Do que se trata Acompanhando Cicchetti e Valentino,3 nossa definio de maus-tratos inclui abuso sexual, abuso fsico, negligncia e maus-tratos emocionais. Alm desses tipos de maustratos no contexto da famlia, chamamos a ateno tambm para a negligncia estrutural que afeta milhes de rfos e crianas abandonadas em todo o mundo. A negligncia estrutural indica as caractersticas inerentes a cuidados em instituies, que impossibilitam um cuidado contnuo, estvel e sensvel para crianas individuais: rodzio de cuidadores, altas taxas de rotatividade de funcionrios, grupos grandes, regimes severos e, s vezes, caos fsico e social.4 Tem-se sugerido que a desorganizao do apego causada por cuidadores ameaadores e extremamente insensveis ou negligentes.5 Estudos com amostras que no sofreram maustratos demonstraram que comportamento parental anmalo, envolvendo (muitas vezes, apenas em episdios breves) comportamento parental dissociativo, manipulao rude, ou comportamento retrado, est relacionado com o desenvolvimento de apego desorganizado (ver uma reviso meta-analtica em Madigan, Baker-Kranenburg et al.).
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Maus-tratos praticados pelos pais so provavelmente um dos comportamentos mais assustadores a que uma criana pode estar exposta. Mes abusivas dirigem a seus filhos comportamento aversivo, intrusivo e controlador, em contraste com mes negligentes, que podem exibir cuidados inconsistentes. Pais insensveis e que maltratam no regulam ou acalmam as experincias de aflio de seus filhos, mas ativam, a um s tempo, os sistemas de medo e de apego das crianas. A experincia resultante de medo sem soluo caracterstica de crianas maltratadas. Segundo Hesse e Main,5 crianas desorganizadas so aprisionadas em um paradoxo insolvel: sua figura de apego uma fonte potencial de consolo e, ao mesmo tempo, uma fonte de medo imprevisvel. Problemas Especulamos que existam multiplas trajetrias para a desorganizao do apego, envolvendo seja maus-tratos da criana por pais abusivos, seja negligncia em famlias em situao de mltiplos riscos ou em instituies. A trajetria de abuso baseia-se na ideia de pais que maltratam (fsicamente ou sexualmente), criando um medo insolvel para a criana, que no consegue lidar com o paradoxo de uma figura de apego potencialmente protetora e, ao mesmo tempo, abusiva, e por isso se desorganiza. Uma segunda trajetria est associada ao ambiente catico de famlias em situao de mltiplos riscos ou aos cuidados em instituies, que levam a negligenciar as necessidades de apego das crianas. Cuidadores que evitam interagir com as crianas devido a problemas urgentes ou dificuldades em outras reas de funcionamento (garantir renda, problemas de moradia, crianas demais para cuidar) criam um sistema de apego cronicamente hiperativado em uma criana que no tem a quem se voltar para obter consolo em momentos de estresse. Eventualmente, isso pode levar ruptura das estratgias organizadas de apego ou prejudicar a capacidade da criana de desenvolver at mesmo uma estratgia de apego inseguro. Em terceiro lugar, a discrdia conjugal e a violncia domstica podem conduzir a nveis elevados de desorganizao, na medida em que a criana testemunha que sua figura de apego incapaz de proteger a si prpria em suas brigas com seu parceiro. Zeanah et al.7 documentaram uma relao proporcional entre a exposio da me violncia praticada pelo parceiro e a desorganizao da criana. Presenciar a violncia entre os pais pode provocar medo na criana pequena em relao ao bem-estar da me e capacidade desta de proteger a si mesma e de proteg-la contra a violncia. Contexto de pesquisa difcil coletar dados com amostras que sofrem maus-tratos. Frequentemente, crianas maltratadas so vtimas de mltiplas formas de abuso, o que dificulta a comparao dos diversos tipos de maus-tratos. O trabalho conjunto com o sistema de previdncia social da criana pode levantar questes legais e ticas, que envolvem compartilhar informaes com o pessoal do atendimento clnico ou ser solicitado a depor em juzo.

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Um trabalho notvel e rigoroso, embora ainda escasso, tem sido desenvolvido por grupos pioneiros de pesquisa nessa rea desafiadora. Foram relatados sete estudos sobre segurana/desorganizao do apego e maus-tratos a crianas nas famlias, e seis estudos sobre apego em crianas criadas em instituies, utilizando o procedimento (modificado) da Situao Estranha para avaliar o apego.8 Para examinar o impacto do abuso infantil sobre o apego, comparamos nesses estudos a distribuio combinada de padres de apego com a distribuio normativa de apego de baixo risco (N = 2104, derivada da metaanlise de van IJzendoorn, Schuengel e Bakermans-Kranenburg8): inseguro-evitativo (A): 15%; seguro (B): 62%; inseguro-ambivalente (C): 9%; e desorganizado (D): 15%. Principais questes de pesquisa H trs pontos centrais: primeiro, maus-tratos criana levam a apegos mais insegurosorganizados (evitativo e ambivalente)? Segundo, maus-tratos tm relao com desorganizao do apego? Terceiro, quais so as intervenes eficazes (preventivas) para maus-tratos criana? Resultados recentes de pesquisa Os estudos com crianas maltratadas na famlia revelam muito poucas crianas que demonstram apego seguro (14%), uma maioria de crianas desorganizadas (51%) e algumas inseguras-evitativas (23%) e inseguras-ambivalentes (12%). Essa distribuio difere significativamente da distribuio normativa, particularmente em termos de desorganizao10,11,1,12,13,14 (ver uma meta-anlise em Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg e van IJzendoorn15). Seis estudos recentes abordaram os efeitos dos cuidados em instituies sobre o apego16,17,18,19,20 (N.A. Dobrova-Krol, M.J. Bakermans-Kranenburg, M.H. IJzendoorn, F. Juffer, dados no publicados, 2009). Em conjunto, a distribuio das crianas criadas em instituies desvia-se acentuadamente da distribuio normativa, com 17% de apegos seguros, 5% esquivos, 5% ambivalentes e 73% desorganizados, em relao ao cuidador principal. A porcentagem de apegos seguros semelhante em crianas maltratadas e em crianas criadas em instituies, mas a porcentagem de apegos desorganizados consideravelmente maior nas crianas institucionalizadas (Figura 1).

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B D
instituies
A C

B D D B
B= seguro A= evitativo C= ambivalen te D= desorgani sado

A C

C A

maus-tratos

famlias tpicas

Figure 1: Distribuies de apego (propores) em amostras de crianas maltratadas, de instituies e de famlias tpicas

Lacunas na pesquisa De que maneira algumas crianas criadas em instituies e maltratadas desenvolvem apegos seguros, e o que caracteriza essas crianas? A segurana do apego constitui um fator de proteo em contextos de alto risco? A segurana interage com outros fatores de proteo, tais como a constituio biolgica da criana ou os recursos psicossociais dos cuidadores? Pouco se sabe a respeito dos efeitos diferenciais dos vrios tipos de abuso e negligncia a comorbidade pode dificultar uma distino clara entre efeitos diferenciais. Por fim, os efeitos de maus-tratos criana no longo prazo devem ser estudados mais detalhadamente. Implicaes para pais, servios e polticas Diversos estudos, controlados e randomizados, comeam a fornecer dados sobre a eficcia de intervenes baseadas em apego com populaes de alto risco (ver revises em Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn e Juffer21, Juffer, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn4 e Berlin, Ziv, Aamaya-Jackson e Greenberg22). No entanto, muito poucos desses estudos de interveno foram realizados com crianas maltratadas e seus pais, ou com crianas em instituies. A falta de intervenes baseadas em evidncias para casos de maus-tratos pode ter levado alguns profissionais a recorrer s chamadas terapias de conteno, * em que as crianas so foradas a entrar em contato fsico com seu cuidador ainda que resistam fortemente a essas tentativas. Esse tipo de terapia no se mostrou eficaz,23,24 e em alguns casos foi prejudicial para as crianas, chegando a provocar graves danos ou mortes.25 A terapia de
(*) NT No original, holding therapies. A palavra holding (segurar) refere-se ao fato de que a criana imobilizada para forar o contato com o cuidador. A traduo adotada pela literatura da rea dilui at certo ponto esse sentido, uma vez que conteno pode ser entendida como referente ao plano emocional, de atitudes etc.
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conteno no tem nenhuma relao com a teoria do apego. Na verdade, os terapeutas foram os cuidadores a ser extremamente insensveis e a ignorar sinais claros emitidos pela criana. Um importante estudo, controlado e randomizado, realizado por Cicchetti, Rogosch e Toth,26 demonstrou a eficcia de uma interveno baseada em apego para famlias que maltratam, utilizando psicoterapia com pais e filhos e promovendo a sensibilidade materna por meio de reinterpretao de experincias de apego passadas. A interveno resultou em uma reduo substancial do apego desorganizado e em aumento de segurana do apego. Os dados sobre prevalncia de maus-tratos evidenciam um grande impacto de fatores de risco associados a nvel educacional muito baixo e desemprego dos pais (por exemplo, Euser et al.27). Uma implicao prtica desta observao a recomendao de adotar polticas socioeconmicas com forte nfase em educao e emprego. Uma vez que pais desempregados e que abandonaram a escola so aqueles que praticam maus-tratos contra seus filhos com maior frequncia, pode-se esperar que polticas que promovam a educao e aumentem as taxas de emprego reduzam efetivamente as taxas de maus-tratos de crianas.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ. Segurana e desorganizao do apego em famlias que maltratam e em orfanatos. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-8. Disponvel em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/van_Ijzendoorn-Bakermans-KranenburgPRTxp1-Apego.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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O impacto de intervenes baseadas no apego sobre a qualidade do apego em bebs e crianas pequenas
MARY DOZIER, PhD KRISTIN BERNARD, MA Universidade de Delaware, EUA
(Publicado on-line, em ingls, em 15 de dezembro de 2004) (Revisado, em ingls, em 25 de agosto de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo Uma tarefa-chave para bebs e crianas mais prximas do final do primeiro ano, biologicamente alicerada, desenvolver relaes de apego com seus cuidadores. A qualidade do apego que as crianas desenvolvem parece ser muito dependente da disponibilidade dos cuidadores.1 Se os cuidadores so responsivos, as crianas tendem a desenvolver apegos seguros, procurando diretamente os cuidadores quando esto aflitas. Se os cuidadores rejeitam os pedidos de reasseguramento das crianas, estas tendem a desenvolver apegos evitativos, afastando-se dos cuidadores quando esto aflitas. Se os cuidadores so inconsistentes em termos de disponibilidade, as crianas tendem a desenvolver apegos ambivalentes, que apresentam uma mistura de busca por proximidade e de resistncia. Embora possa ser timo que as crianas de nossa sociedade desenvolvam apegos seguros,2-6 cada um desses trs tipos pode ser considerado como bem ajustado disponibilidade dos cuidadores. No entanto, quando os cuidadores provocam medo, as crianas tm dificuldade de desenvolver apegos organizados e, em vez disso, desenvolvem apegos desorganizados, o que as priva de uma estratgia consistente para lidar com suas aflies. A qualidade do apego tem sido associada a problemas comportamentais posteriores, sendo que o apego desorganizado particularmente preditivo de sintomas dissociativos (por exemplo, parecer avoado, fora do ar etc.),7 e de problemas de internalizao e externalizao.6,8-10 Numerosos programas de preveno e interveno tm sido desenvolvidos visando melhorar a qualidade do apego infantil. Do que se trata O preditor mais potente do apego infantil o estado mental dos pais em relao ao apego.11 Estado mental refere-se maneira pela qual os adultos processam as ideias, os sentimentos e as lembranas referentes ao apego. Quando os pais so coerentes ao discutir suas prprias experincias de apego, diz-se que tm estados mentais autnomos em relao ao apego. Quando no so coerentes nessa discusso, diz-se que tm estados mentais no autnomos em relao ao apego. Pais com estados de esprito autnomos

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tm maior probabilidade de ter bebs com apego seguro, ao passo que pais com estados mentais no autnomos tendem a ter bebs com apegos inseguros. Dadas essas associaes entre estado mental dos pais e apego infantil, algumas intervenes12-15 centram-se no estado mental dos pais como forma de modificar o apego do beb. Outras intervenes16-18 tentam modificar os comportamentos dos pais sem focalizar seu estado mental. Em particular, diversas intervenes tentaram promover a sensibilidade do cuidador. Esse aspecto no tem sido associado to estreitamente qualidade do apego quanto ao estado mental,11 mas a sensibilidade parece ser o mecanismo mais provvel por meio do qual as qualidades do cuidado so transmitidas s crianas. Problemas Os programas que tm em comum o objetivo de melhorar o apego podem diferir em termos de foco, de estratgia de interveno e de populao-alvo. Embora o objetivo geral possa ser a melhoria da qualidade do apego, outros objetivos de melhoria de qualidade de vida, de aumento das habilidades de vida e de reduo da sintomatologia podem diferir, dependendo da interveno e da populao atendida, bem como do grau de fidelidade ao modelo de tratamento. No h concordncia em meio aos especialistas da rea quanto natureza das necessidades a serem atendidas. Por exemplo, alguns13 sugerem que intervenes intensivas iniciadas antes do nascimento so essenciais, ao passo que outros19 sugerem que so necessrias intervenes focais e de curto prazo. A avaliao do processo de tratamento e da fidelidade ao tratamento essencial para conhecer o que est sendo oferecido em uma interveno. Por exemplo, Korfmacher et al.20 descobriram que sua interveno, que visava modificar o estado mental dos pais, raramente envolvia os pais em atividades orientadas para o insight. Contexto de pesquisa Em 2003, uma meta-anlise relatada por Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn e Juffer19 encontrou 29 estudos que incluam a segurana do apego como resultado. Entre eles, 23 eram estudos clnicos randomizados, com um total de 1.255 participantes. A natureza das intervenes e as populaes atendidas diferiam muito entre os estudos. Mesmo assim, os resultados da meta-anlise permitem uma avaliao da importncia de fatores como populao e intensidade da interveno. Na maioria dos estudos, a qualidade do apego foi avaliada na Situao Estranha, embora em algumas das investigaes tenha sido utilizado Attachment Q-set. * Principais questes de pesquisa As principais questes de pesquisa incluem: Programas de interveno ou preveno melhoram a qualidade do apego das crianas em relao a seus cuidadores? Quais so as caractersticas das intervenes bem-sucedidas? Para quem as intervenes so mais bem-sucedidas? Qual o processo pelo qual os programas de interveno funcionam?
(*) NT: Attachment Q-set um instrumento padronizado para avaliao do apego que consiste em uma lista de itens que descrevem o comportamento da criana na relao com a me no cotidiano. Waters, E. (1987) Attachment Q-set (Version 3) Disponvel em http://www.johnbowlby.com.
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Resultados recentes de pesquisa Verificou-se que intervenes que focalizam a sensibilidade so mais eficazes na melhoria da segurana do apego do que aquelas que focalizam outros aspectos (tais como estado mental dos pais).19 Por diversos motivos, faz sentido focalizar diretamente o comportamento dos pais, ao invs de caractersticas subjacentes. Em primeiro lugar, estado mental e outras caractersticas dos pais no so to suscetveis de mudana quanto os comportamentos dos pais. Em segundo lugar, presumivelmente o comportamento dos pais que afeta diretamente as expectativas da criana sobre a disponibilidade dos cuidados parentais. Intervenes iniciadas depois dos seis primeiros meses de vida da criana foram mais eficazes do que aquelas iniciadas mais cedo.19 Embora isto ainda seja uma especulao, possvel que as intervenes sejam mais eficientes e eficazes depois que as crianas comeam a exibir o apego a cuidadores especficos. Em sua maioria, os efeitos de intervenes no se mostraram significativamente diferentes para diferentes tipos de populaes. Por exemplo, os efeitos de intervenes so em geral comparveis entre status de risco e status socioeconmico. Entretanto, amostras com nveis mais altos de insegurana apresentaram os efeitos mais significativos. Concluses 1. Intervenes so eficazes na melhoria da qualidade do apego infantil. 2. Intervenes que focalizam aspectos especficos, especialmente a sensibilidade parental, parecem ser mais eficazes do que intervenes que tm objetivos mais globais. 3. Intervenes breves so pelo menos to eficazes quando as de maior durao. 4. Intervenes que tm incio quando a qualidade do apego comeou a se manifestar (depois dos seis meses de vida) parecem ser mais eficazes do que aquelas iniciadas mais cedo. Implicaes Atualmente, evidncias de pesquisas favorecem intervenes breves e altamente focais para melhorar a qualidade do apego em crianas pequenas. Uma vez que a base atual de evidncias relativamente pequena, faz sentido continuar a examinar associaes entre caractersticas das intervenes e seus resultados. No momento, no entanto, parecem ser mais promissoras as intervenes de pouca durao, iniciadas na segunda metade do primeiro ano de vida.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Dozier M, Bernard K. O impacto de intervenes baseadas no apego sobre a qualidade do apego em bebs e crianas pequenas. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-6. Disponvel em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/Dozier-BernardPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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Programas de interveno e preveno para crianas pequenas baseados no apego


BYRON EGELAND, PhD Institute of Child Development, University of Minnesota, EUA
(Publicado on-line, em ingls, em 15 de dezembro de 2004) (Revisado, em ingls, em 13 de novembro de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo A teoria do apego de Bowlby ao mesmo tempo uma teoria de psicopatologia e de desenvolvimento socioemocional normal. Baseia-se na ideia de que a relao precoce que se desenvolve entre o beb e seu cuidador fornece as fundaes para o desenvolvimento posterior. A teoria de Bowlby tenta explicar de que maneira essa relao inicial contribui para o bem-estar psicolgico ou para uma psicopatologia posterior. O termo apego utilizado para descrever o vnculo afetivo que se desenvolve entre o beb e seu cuidador.1,2 O apego no uma caracterstica nem do beb nem do cuidador. , antes, um padro de interao emocional e comportamental que se desenvolve ao longo do tempo medida que o beb e o cuidador interagem, particularmente no contexto de necessidades e solicitaes do beb por ateno e consolo. Por meio de interaes repetidas com os mesmos adultos, um beb comea a reconhecer seus cuidadores e a antecipar o comportamento do cuidador principal, usualmente a me. Bowlby descreve o beb como biologicamente predisposto a usar o cuidador como um porto seguro, ou uma base segura para a explorao do ambiente.1 Assim, um beb que se sente ameaado volta-se para o cuidador em busca de proteo e consolo. As respostas do cuidador a essas solicitaes contribuem para moldar a relao de apego em um padro de interao que se desenvolve ao longo do tempo. Ao final do primeiro ano de vida, a histria da relao entre beb e cuidador permite que a criana comece a antecipar as respostas do cuidador a suas solicitaes de consolo, e a agir de acordo com essas expectativas. Outro princpio da teoria do apego que, a partir dessas primeiras relaes, os bebs constroem representaes mentais do self * , dos outros e da relao entre self e outros. Bowlby chamou essas representaes de modelos internos de funcionamento. medida que o beb se desenvolve e encontra o mundo que est alm daquela primeira relao, o
(*) NT - No h uma traduo consensual para self na literatura brasileira dessa rea. O sentido mais aproximado si mesmo.
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modelo interno de funcionamento guia tambm seu comportamento e suas expectativas em outras relaes subsequentes. Mes que respondem de forma sensvel e reconfortante s solicitaes do beb tero filhos que continuam a procur-las quando esto aflitos e que se acalmaro pelo contato com elas. O modelo interno de funcionamento do beb o levar a ver os outros como confiveis e bondosos, e a si mesmo como merecedor desse tipo de ateno. Esse padro foi denonimado apego seguro.1,2 Em contraste, se o cuidador no est disponvel, ou est disponvel de forma errtica, ou insensvel ou rejeitador quando o beb solicita contato, o beb aprende a no procurar o contato quando est perturbado ou a procurar o contato apenas de forma ambivalente, uma vez que solicitaes muito intensas poderiam afastar um cuidador que j no confivel. O modelo interno de funcionamento desse beb o levar a ver os outros como indignos de confiana e potencialmente rejeitadores, e a si mesmo como indigno de cuidado sensvel e confivel. Esses padres foram denominados inseguros.1,2 Os padres de apego inseguro foram ainda especificados em dois tipos: o apego evitativo e o apego resistente (ou ambivalente). Alm disso, alguns bebs so classificados como desorganizados/desorientados em relao ao apego, porque no parecem capazes de recorrer a um padro nico e organizado de apego diante de ameaas ou de estresse. Em vez disso, eles ficam desorientados ou recorrem a estratgias comportamentais conflitantes. Do que se trata A pesquisa demonstrou que a segurana do apego na primeira infncia preditiva de aspectos do desenvolvimento social na infncia e na adolescncia, tais como empatia,3,4,5 competncia social5,6,7,8,9 e problemas de comportamento10,11,12, sendo que o apego seguro prediz resultados melhores de desenvolvimento, e o apego inseguro prediz dificuldades de comportamento e de relacionamento. Descobrimos tambm que um apego seguro um fator importante de proteo para crianas que funcionam de maneira competente mesmo diante de adversidades.13 Alm disso, as relaes de apego podem ter efeitos de longo prazo atravs de sua influncia sobre o desenvolvimento biolgico, inclusive o desenvolvimento cerebral.14 Os modelos internos de funcionamento operam a partir da primeira infncia e prolongamse por toda a vida e, como j foi apontado, influenciam as expectativas e o comportamento do indivduo em seus relacionamentos, inclusive a parentalidade na gerao seguinte. Utilizando a Entrevista de Apego para Adultos (EAA)15 diversos estudos demonstraram que a organizao do apego dos pais est associada a seus padres de apego na primeira infncia. Quando os pais tiveram apegos seguros, seus filhos tendem a ter apego seguro em relao a eles; e pais com organizaes inseguras tendem a ter filhos com apego inseguro em relao a eles.16,17 Diante dos inmeros resultados positivos associados a um apego seguro, as implicaes so evidentes: planejar (e avaliar) programas de preveno e de interveno para promover relaes seguras de apego entre pais e filhos, para melhorar os resultados de

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desenvolvimento de bebs e crianas que correm risco de resultados de desenvolvimento deficientes e para prevenir problemas comportamentais e psicopatologia. Problemas Tal como qualquer outro aspecto do desenvolvimento, as relaes de apego no ocorrem isoladas de seu contexto. Como foi apontado anteriormente, cuidadores que respondem com sensibilidade s necessidades e aos sinais de seus bebs so mais propensos a desenvolver com eles uma relao de apego seguro. H muitos fatores pessoais (por exemplo, depresso materna) e interpessoais (por exemplo, relao violenta com o cnjuge) que podem tornar mais difcil para o cuidador responder ao beb de forma sensvel e emocionalmente adequada. Alm disso, inmeros fatores ambientais, tais como condies caticas de vida, podem interferir com o desenvolvimento da relao de apego, particularmente quando a interveno envolve famlias de populaes de alto risco que enfrentam mltiplos desafios pessoais e ambientais. Muitos programas no estavam preparados para lidar com os problemas de famlias em situao de alto risco. Contexto de pesquisa Em 1995, van IJzendoorn et al.18 fizeram uma reviso de 12 intervenes relativas a apego e, em 2000, Egeland e colegas19 descobriram mais alguns programas que tinham sido implementados e avaliados. Em 2003, pesquisadores holandeses realizaram outra meta-anlise, que incluiu 20 pesquisas planejadas para promover a segurana do apego. Mais recentemente, ocorreu um aumento de programas de preveno e interveno baseados no apego.20 H basicamente dois tipos gerais de programas de interveno destinados a promover a qualidade do apego me-beb: (1) aqueles que procuram ajudar os pais a tornar-se mais perspicazes em relao aos sinais do beb; e (2) aqueles que tentam modificar as representaes dos pais sobre a forma pela qual foram cuidados por seus prprios pais. Muitas das intervenes baseadas no apego situam-se em uma dessas duas categorias, enquanto outras combinam essas e outras abordagens como o programa de Beckwith,21 que enfatiza o apoio social. Principais questes de pesquisa Uma vez que uma relao segura de apego entre pais e filhos est associada a resultados positivos de desenvolvimento, e tendo em vista a constatao de que essa relao um fator de proteo diante de adversidades, somos compelidos a desenvolver, implementar e avaliar programas de interveno baseados no apego. Muitas questes de pesquisa ainda esto por ser respondidas, particularmente aquelas que se relacionam relao custobenefcio a longo prazo associada a programas de preveno baseados em apego. Alm disso, os pesquisadores precisam determinar quem tem maior probabilidade de se beneficiar das abordagens e estratgias de cada programa.

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Resultados recentes de pesquisa Diversas intervenes realizadas na Holanda tiveram sucesso em sua tentativa de melhorar a sensibilidade da me aos sinais dados pelo beb. Van den Boom22 atribuiu aleatoriamente 100 bebs irritveis e suas mes a grupos de tratamento e de controle, e verificou que no grupo de tratamento as mes foram mais sensveis, e que os pares mefilho tinham uma relao de apego mais seguro em comparao com as dades de controle. O objetivo dessa interveno realizada em casa era aumentar a sensibilidade parental. A interveno consistiu em apenas trs sesses, e os resultados positivos foram confirmados em acompanhamentos aos 24 e aos 48 meses. Juffer et al.23,24 tambm obtiveram resultados positivos utilizando uma abordagem semelhante com bebs adotados e seus pais adotivos. Em uma investigao mais recente, van Zeijl e colegas25 utilizaram o procedimento de retroalimentao por vdeo com um grupo de crianas de 1 a 3 anos de idade que apresentava altos nveis de comportamento de externalizao. Em comparao com o grupo de controle, a interveno foi eficaz na reduo de comportamento hiperativo, agressivo e de oposio. Anlises posteriores desses dados por Bakermans-Kranenburg e colegas26 indicaram que diferenas genticas modulavam os efeitos da interveno. Crianas com um certo gentipo quanto ao gene relacionado recepo de dopamina apresentaram a maior reduo no comportamento de externalizao nos casos em que os pais apresentaram o maior aumento de utilizao de disciplina positiva. A descoberta de que a suscetibilidade das crianas a mudanas em seu ambiente depende, em parte, de diferenas genticas muito estimulante, e espera-se que conduza a mais estudos sobre interao genes-ambiente na rea de preveno e interveno nos primeiros anos de vida. Os resultados de avaliaes de programas destinados a modificar as respresentaes cognitivas dos pais produziram muitas constataes positivas, mas poucos obtiveram diferenas significativas entre grupos de tratamento e de controle quanto a classificaes do apego. Lieberman et al.27 identificaram um grupo de crianas de famlias de alto risco com apego ansioso. Como a maioria dos pesquisadores que tentam alterar os modelos internos de funcionamento, eles utilizaram uma abordagem de psicoterapia conjunta com bebs e pais. O foco das visitas domiciliares semanais era responder s experincias afetivas da me e da criana, tanto relatadas pela me quanto observadas no decorrer das interaes me-criana. A pessoa que realizava a interveno tentava esclarecer as experincias afetivas da me e seus sentimentos em relao ao beb e em relao a quem realizava a interveno. Foram encontradas diferenas significativas entre os grupos de interveno e de controle em relao empatia materna, comportamento de parceria corrigida para uma meta conforme o objetivo, esquiva da criana e raiva da criana em relao me, sendo que o grupo de interveno apresentou melhores comportamentos em todas essas variveis. Com uma abordagem semelhante, Toth e colegas28 encontraram uma taxa mais alta de apegos seguros em crianas de mes deprimidas que estavam no grupo de psicoterapia pais-bebs em comparao com aquelas de um grupo de controle designado de forma randmica. O projeto STEEP (Steps Toward Effective Enjoyable Parenting Passos na direo de parentalidade efetiva e prazerosa) um programa abrangente destinado a modificar

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modelos internos de funcionamento e melhorar a sensibilidade materna.29 A abordagem envolveu visitas domiciliares e sesses de grupo iniciadas antes do parto e mantidas durante dois anos (o programa original previa apenas um ano). O programa apresentou muitos resultados positivos. Por exemplo, em comparao com as mes do grupo de controle, as mes do projeto STEEP eram mais sensveis, tinham melhor compreenso do desenvolvimento infantil e escores mais baixos de depresso e ansiedade, eram mais competentes na administrao de seus assuntos familiares e tinham uma rede social de apoio maior. Concluses Os resultados positivos de desenvolvimento no longo prazo, associados a uma relao segura de apego pais-beb, oferecem uma justificativa excelente para a implementao precoce de programas de preveno baseados no apego. O reconhecimento da importncia dessa relao inicial, no entanto, no resultou em um grande nmero de intervenes baseadas no apego. Existem diversos programas de educao parental e de visitas domiciliares, mas muito poucos tm como meta principal facilitar o desenvolvimento de uma relao segura de apego. Os resultados da avaliao de intervenes existentes baseadas em apego so encorajadores, particularmente os estudos holandeses que envolvem amostras de risco relativamente baixo. Com base nos achados dos estudos holandeses, parece que intervenes baseadas em apego que focalizam o aumento de sensibilidade tendem a ser mais bem-sucedidas com pais que esto motivados para aprender maneiras de lidar com seus bebs difceis. Para famlias em situao de mais alto risco, parecem ser necessrias intervenes mais abrangentes e de longo prazo. Implicaes Com base na teoria e na pesquisa sobre apego, bem como nos resultados de avaliaes de intervenes baseadas em apego, seria recomendvel incorporar programas de interveno/preveno baseados em apego aos programas j existentes de visitas domiciliares e de educao de pais para famlias em situao de alto risco com crianas pequenas, bem como investigar novas abordagens para modificar a representao cognitiva dos pais sobre sua prpria experincia de apego. Muito j se sabe sobre a interao pais-filhos, caractersticas e crenas parentais e fatores contextuais que constituem antecedentes de uma relao de apego seguro. Esse conhecimento precisa ser aplicado no desenvolvimento da prxima gerao de intervenes baseadas no apego. As necessidades e os pontos fortes das famlias em situao de alto risco so muito variveis. Os programas de interveno precisam ser planejados de forma a atender s necessidades singulares de cada famlia, bem como para tirar partido de seus pontos fortes.

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Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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Eficcia de intervenes baseadas no apego


DIANE BENOIT, MD, FRCPC University of Toronto, The Hospital for Sick Children, CANAD
(Publicado on-line, em ingls, em 18 de abril de 2005) (Revisado, em ingls, em 5 de outubro de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo H evidncias crescentes, propectivas e retrospectivas, associando a qualidade das relaes iniciais de apego entre beb e cuidador a resultados sociais e emocionais posteriores.1,2 Foram descritos quatro tipos de apego infantil. Acredita-se que o apego seguro beb-cuidador se desenvolve quando o cuidador responde com sensibilidade s aflies da criana. O apego beb-cuidador inseguro-evitativo resulta, presumivelmente, de respostas de rejeio dadas consistentemente pelo cuidador s aflies da criana. O apego beb-cuidador inseguro-ambivalente atribudo a respostas inconsistentes e imprevisveis do cuidador s aflies da criana. O apego inseguro-desorganizado entre beb e cuidador evidentemente se desenvolve quando o cuidador apresenta comportamentos anmalos e, em ltima instncia, amedrontadores na presena da criana. Entre os quatro padres de apego beb-cuidador (seguro, evitativo, ambivalente, desorganizado), a classificao desorganizado foi identificada como um risco poderoso de desajustamento socioemocional e psicopatologia em etapas posteriores.2,3 Do que se trata Foi demonstrado que crianas que tm apego desorganizado com sua figura primria de apego so vulnerveis ao estresse, tm problemas com a regulao e o controle de emoes negativas, e exibem comportamentos de oposio, hostilidade e agresso, e estilos coercivos de interao.2,3 Podem apresentar baixa auto-estima, problemas de internalizao e externalizao na idade escolar, pouca interao com pares de idade, comportamento incomum ou bizarro na sala de aula, taxas altas de comportamento dissociativo e sintomas de internalizao na infncia intermediria segundo a avaliao de professores , nveis elevados de dificuldades sociais e comportamentais na sala de aula segundo a avaliao de professores , baixo desempenho em matemtica e capacidade prejudicada para operaes formais.3 O apego desorganizado com uma figura primria de apego aparece super-representado em grupos de crianas com problemas clnicos e naquelas que so vtimas de maus-tratos.1,2,3 A maioria das crianas que tm apego desorganizado com sua figura primria de apego na primeira infncia continuar a desenvolver desajustamentos e psicopatologias sociais e emocionais significativos.3,4

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Assim, uma interveno baseada no apego deve focalizar a preveno e/ou a reduo do apego desorganizado. Problemas e contexto de pesquisa Historicamente, a maioria das intervenes baseadas no apego focalizou a melhoria da sensibilidade do cuidador (que pode ser definida como a capacidade de perceber acuradamente pistas e sinais, e responder de forma rpida e adequada), com base na suposio de que isso promoveria o apego seguro criana-cuidador, o que, por sua vez, estaria ligado a resultados sociais e emocionais positivos. Em grande parte, as tentativas de melhorar a sensibilidade do cuidador foram realizadas tomando como foco as representaes e/ou o comportamento do cuidador durante interaes com seus filhos.5 No entanto, embora a sensibilidade do cuidador esteja associada aos tipos de apego organizado (seguro, evitativo, ambivalente), talvez no esteja to fortemente associada ao apego desorganizado.6 Assim, possvel que, at este momento, intervenes baseadas no apego que focalizam as interaes criana-cuidador no tenham se centrado nos comportamentos do cuidador que so mais significativos, do ponto de vista clnico, para a preveno ou a reduo do apego desorganizado. Isto pode refletir o fato de que, alm da descoberta ainda recente de que o apego desorganizado frequentemente est associado a resultados marcadamente negativos, foi apenas h pouco tempo que os pesquisadores desvelaram uma possvel trajetria interacional criana-cuidador para o apego desorganizado. Essa trajetria inclui a exposio da criana a formas especficas de comportamentos de cuidado aberrantes, que so referidos como atpicos ou amedrontadores, dissociados, desorientados (os quais, por critrios defensveis, podem ser considerados distintos de sensibilidade ou de formas extremas de insensibilidade, em termos qualitativos),7 e que podem explicar alguns dos desenlaces mais negativos para as crianas. Exemplos de comportamento atpico do cuidador incluem no conseguir manter a criana em segurana, no conseguir reconfortar uma criana aflita, rir quando a criana est aflita, ridicularizar ou provocar uma criana aflita, solicitar ateno e reasseguramento por parte da criana, imobilizao ou apatia (isto , ausncia de movimentos ou expresses faciais durante perodos extensos, como se observa em alguns estados de dissociao), ou ameaar ferir a criana. Portanto, no estado atual de conhecimentos, pode-se argumentar que uma interveno baseada no apego que toma como alvo o comportamento do cuidador deve focalizar tanto a melhoria da sensibilidade do cuidador (para promover apego seguro e os resultados socioemocionais positivos decorrentes) quanto a reduo e/ou eliminao de comportamentos atpicos do cuidador, que so reconhecidos precursores de apego desorganizado7 (para prevenir ou reduzir o apego desorganizado e os resultados negativos decorrentes). Principais questes de pesquisa e resultados recentes H boas evidncias a respeito de maneiras de melhorar a sensibilidade do cuidador e promover o apego seguro criana-cuidador. Em uma meta-anlise de 70 estudos publicados (incluindo 9.957 crianas e pais, e um conjunto essencial de 51 estudos controlados e randomizados com 6.282 mes e filhos), Bakermans-Kranenburg, IJzendoorn e Juffer8 demonstraram que as intervenes baseadas no apego mais eficazes para melhorar a sensibilidade parental (d = 0,33, p < 0,0001) e promover apego seguro criana-cuidador (d = 0,20, p < 0,001) incluram as seguintes caractersticas: (1) foco

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claro e exclusivo no treinamento comportamental de sensibilidade parental, em vez de foco em sensibilidade mais apoio, ou em sensibilidade, mais apoio, mais representaes internas (por exemplo, terapia individual); (2) utilizao de feedback por vdeo; (3) menos de cinco sesses (menos de cinco sesses foram to eficazes quanto de cinco a 16 sesses; e 16 sesses ou mais foi o procedimento menos eficaz); (4) incio mais tardio, isto , depois dos 6 meses de idade da criana, ou mais, em vez de antes do parto ou dos 6 meses de idade; e (5) conduzidas por no profissionais. Alm disso, o local da interveno (em casa ou no consultrio) e a presena de mltiplos fatores de risco no afetaram a eficcia, mas intervenes realizadas com pacientes/clientes encaminhados para atendimento clnico e aquelas que incluram o pai foram mais eficazes do que as que no apresentavam essas caractersticas. Uma deficincia da meta-anlise de BakermansKranenburg et al.8 no ter investigado se intervenes baseadas no apego e focalizadas na sensibilidade do cuidados tm impacto significativo na preveno do apego desorganizado. Para abordar essa questo, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn e Juffer6 examinaram 15 estudos (n = 842) da meta-anlise original de 2003 que continham informaes sobre o impacto de intervenes baseadas no apego na preveno da emergncia de apego desorganizado. Em conjunto, as intervenes focalizadas na melhoria da sensibilidade dos cuidados tm eficcia limitada (d = 0,05, no significativo) para a preveno ou a reduo do apego desorganizado. No entanto, aparentemente algumas intervenes com esse foco tiveram algum impacto, sugerindo que o apego desorganizado poderia mudar como efeito colateral de algumas intervenes com foco em sensibilidade. As intervenes desse tipo que mudaram o apego desorganizado foram iniciadas depois dos 6 meses de idade (e no durante a gravidez ou nos primeiros seis meses de vida), focalizaram crianas em situao de risco (e no pais em situao de risco) e foram conduzidas por profissionais. Os autores concluram que intervenes para a preveno ou a reduo de apego desorganizado podem precisar focalizar especificamente os comportamentos do cuidador associados ao apego desorganizado, tais como comportamentos atpicos. Em dois estudos recentes, Benoit et al.9,10 demonstraram que uma interveno breve e focal de capacitao comportamental dos pais pode reduzir comportamentos atpicos de cuidado. Concluses Em sntese, at o momento, as intervenes baseadas no apego focalizaram principalmente os precursores dos tipos organizados de apego, mais do que os precursores do apego desorganizado, o que reflete o fato de que s recentemente foi identificada a extenso das sequelas negativas e os precursores de apegos desorganizados criana-cuidador. Tendo em vista a alta taxa bsica de apego organizado, mas inseguro (evitativo ou ambivalente), na populao geral, talvez no seja um encaminhamento realista, ou mesmo necessrio, focalizar as intervenes na preveno ou na eliminao desses tipos de apego, a menos que a criana seja sintomtica. Por outro lado, uma grande proporo de crianas que desenvolvem apego inseguro-desorganizado com seus cuidadores primrios segue desenvolvendo desajustamentos sociais e emocionais significativos e psicopatologia. Portanto, clinicamente, o apego inseguro-desorganizado parece ser o tipo mais significativo de apego que requer interveno. O foco direto em

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antecedentes do apego desorganizado, tais como comportamentos atpicos do cuidador, representam uma direo promissora para pesquisas futuras. Implicaes Os achados de pesquisa sugerem que intervenes baseadas no apego devem focalizar a melhoria da sensibilidade do cuidador, para promover apegos seguros criana-cuidador e os resultados sociais e emocionais positivos associados ao apego seguro. No entanto, o foco exclusivo na melhoria da sensibilidade do cuidador talvez no seja suficiente nem eficaz para a preveno ou a reduo do tipo clinicamente mais relevante de apego inseguro ou seja, o apego desorganizado. Achados de pesquisas recentes sugerem que o foco na reduo de comportamentos atpicos do cuidador pode ser uma direo promissora para reduzir o apego desorganizado cuidador-criana. So necessrias mais pesquisas para determinar se uma reduo dos fatores associados ao apego desorganizado tais como comportamentos atpicos por parte do cuidador de fato tem relao com uma reduo do apego desorganizado e dos resultados socioemocionais negativos para a criana que so associados a essa forma de apego. Mais pesquisas so necessrias tambm para determinar quais so as tcnicas de interveno mais eficazes para a reduo de comportamentos atpicos do cuidador (ou outros precursores do apego desorganizado criana-cuidador) e do apego desorganizado criana-cuidador. importante considerar que, quando se lida com os problemas da relao de apego crianacuidador, as meta-anlises recentes5,8 mostram que, at este momento, as melhores intervenes so breves, utilizam feedback por vdeo, comeam depois que a criana completou 6 meses de idade, e tm um foco claro e exclusivo na capacitao comportamental dos pais, e no em sensibilidade mais apoio, ou sensibilidade, mais apoio, mais representaes internas. No entanto, outros pesquisadores enfatizam a necessidade de intervenes realizadas em casa, intensivas e de longo prazo para algumas famlias mais perturbadas e disfuncionais.4 evidente a necessidade de mais pesquisas para identificar as caractersticas de intervenes baseadas no apego que melhor atendem s necessidades de famlias especficas. necessrio tambm capacitar os provedores de servios na utilizao de tcnicas baseadas no apego e j testadas, e na identificao do apego desorganizado e de seus precursores.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Benoit D. Eficcia de intervenes baseadas no apego. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-6. Disponvel em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/BenoitPRTxp1-Apego.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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Intervenes baseadas no apego: comentrios sobre Dozier 1 , Egeland 2 e Benoit3


SHEREE L. TOTH, PhD Mt. Hope Family Center, Universidade de Rochester, EUA
(Publicado on-line, em ingls, em 27 de abril de 2005) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo A teoria do apego oferece uma perspectiva poderosa para a investigao da natureza das relaes entre experincias de cuidados e resultados de desenvolvimento.1,2,3 A organizao do apego em bebs e crianas pequenas tem sido associada adaptao futura.4,3 Portanto, importante promover relaes seguras de apego entre os cuidadores e seus filhos. Na ltima dcada, os pesquisadores vm dirigindo cada vez mais seus esforos para a compreenso e a modificao de relaes de apego em populaes psiquitricas e de alto risco.5,6,7 Dozier, Egeland e Benoit tm estado na linha de frente das iniciativas tericas e de pesquisa que visam prevenir relaes inseguras e promover relaes seguras de apego em crianas pequenas. Nestes artigos, os autores fazem uma reviso da literatura sobre intervenes baseadas no apego e destacam achados empricos fundamentais a respeito da eficcia de iniciativas de preveno e interveno. Pesquisa e concluses Dozier comea revendo de que maneira o tipo de cuidado oferecido afeta a qualidade do apego da criana. Prossegue explicando que o preditor mais forte do apego infantil o estado mental dos pais com relao ao apego. A autora discute tambm as variaes entre estratgias de interveno utilizadas para melhorar a segurana do apego. Baseia-se em uma meta-anlise realizada em 2003 por Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn e Juffer, na qual concluem que intervenes que focalizam a sensibilidade dos pais e que so iniciadas depois que o beb completa aproximadamente 6 meses de idade so mais eficazes do que intervenes com objetivos mais globais iniciadas nos primeiros meses de vida.8 Alm disso, a autora conclui que intervenes breves so pelo menos to eficazes quanto aquelas de mais longa durao.
Comentrios sobre o artigo original publicado por Mary Dozier em 2004. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca. 2 Comentrios sobre o artigo original publicado por Byro Egeland em 2004. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca. 3 Comentrios sobre o artigo original publicado por Diane Benoit em 2005. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca.
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Egeland enfatiza que a segurana do apego na primeira infncia tem-se revelado consistentemente como preditiva de aspectos do desenvolvimento social na infncia, sendo que o apego seguro est relacionado a melhores resultados de desenvolvimento, e o apego inseguro prediz desajuste socioemocional. Egeland afirma ainda que as relaes de apego podem ter efeitos de longo prazo no decorrer do desenvolvimento biolgico. Tal como Dozier, Egeland conclui, portanto, que fundamental planejar e avaliar programas que promovam uma relao segura de apego genitor-beb. E, como Dozier, discute tambm dois tipos gerais de estratgias de interveno destinadas a promover relaes seguras de apego: 1) estratgicas que focalizam a sensibilidade parental; e 2) estratgias que procuram modificar a representao parental sobre sua prpria histria de cuidado na infncia. Um princpio central da teoria do apego que as relaes iniciais entre bebs e seus cuidadores levam formao de representaes mentais do self * , dos outros e do self em relao aos outros. Assim, assume importncia o foco das intervenes na modificao dessas representaes mentais ou no comportamento do cuidador. Egeland faz um importante alerta quanto a evidncias que sustentam a utilizao de intervenes breves com foco na modificao da sensibilidade parental. Especificamente, Egeland lembra que, embora esses programas sejam bem-sucedidos com amostras de risco relativamente baixo, provvel que para famlias de alto risco sejam necessrias intervenes mais abrangentes e de longo prazo. O artigo de Benoit focaliza um padro particular de apego inseguro, classificado como desorganizado. Diferentemente dos apegos organizados, nos quais esto presentes estratgias coerentes para o relacionamento com o cuidador em momentos de estresse, o apego desorganizado no se caracteriza por nenhuma estratgia consistente de relao com o cuidador. O apego desorganizado foi identificado como particularmente significativo no sentido de colocar as crianas em risco de desajuste socioemocional e psicopatologia. Benoit enfatiza que, embora a sensibilidade do cuidador tenha sido associada a padres organizados de apego, o mesmo no foi demonstrado para o apego desorganizado. Benoit discute o fato de que, em uma anlise de 15 estudos de sua metaanlise de 2003, Bakermans-Kranenburg e colegas concluram que intervenes no apego que focalizam a preveno ou a reduo de apego desorganizado talvez precisem adotar como alvo a reduo de comportamentos atpicos do cuidador.8 Especificamente, comportamentos do cuidador que revelam medo ou so amedrontadores tm sido implicados na etiologia do apego desorganizado. Implicaes para desenvolvimento e polticas Em conjunto, os trs artigos sustentam a importncia da preveno de relaes inseguras e da promoo de relaes seguras de apego entre crianas pequenas e seus cuidadores. Ao longo das ltimas dcadas, acumularam-se evidncias sobre a importncia do estabelecimento de um apego seguro para um desenvolvimento adaptativo futuro. Cada vez mais, os programas de interveno tm focalizado a segurana do apego como um objetivo dos resultados. Embora tenha havido algumas evidncias sugerindo que intervenes breves que focalizam a sensibilidade parental so eficazes e talvez
(*) NT No h uma traduo consensual para self na literatura brasileira dessa rea. O sentido mais aproximado si mesmo.
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superiores a abordagens de longo prazo que procuram mudar o estado mental dos pais em relao ao apego, essa controvrsia est longe de ser resolvida. Na verdade, seria extremamente prematuro concluir que uma das abordagens prefervel outra. Como alerta Egeland, abordagens comportamentais de curto prazo podem ser eficazes com grupos de bebs e mes de baixo risco, mas no temos evidncias de que sejam igualmente eficazes, ou mesmo se teriam qualquer eficcia, com populaes de mais alto risco. De fato, os estudos conduzidos recentemente no Mt. Hope Family Center ofereceram evidncias consistentes de que intervenes preventivas que focalizam representaes maternas de relaes so muito eficazes na promoo da segurana do apego. Na primeira investigao, crianas no final do primeiro ano cujas mes haviam sofrido um distrbio depressivo profundo desde o nascimento do beb foram designadas aleatoriamente a uma interveno baseada no apego ou a uma condio padro na comunidade. Um grupo de mes no deprimidas serviu de grupo de comparao normativo. Embora na linha de base crianas prestes a andar de mes deprimidas evidenciassem taxas mais altas de insegurana do que as de mes no depressivas, ao final da interveno o grupo que tinha recebido a interveno baseada no apego apresentou taxas significativamente mais altas de segurana do que os participantes que receberam a interveno padro. E ainda mais importante, as taxas de segurana das dades me-filho que receberam a interveno baseada em apego no diferiram daquelas verificadas em dades com mes no depressivas.5 Para as crianas que participaram da interveno baseada em apego, houve tambm maior manuteno da organizao de apego seguro entre aquelas que inicialmente eram seguras, bem como maior mudana de apegos inseguros para seguros. Resultados igualmente marcantes foram obtidos com bebs submetidos a maus-tratos, para os quais a linha de base de insegurana era superior a 90%, e as taxas de segurana ps-tratamento no diferiram daquelas referentes a bebs no maltratados. Os bebs submetidos a maus-tratos que foram designados condio de interveno padro continuaram a evidenciar taxas muito altas de apego inseguro, consistentes com aquelas que estavam presentes na linha de base.9 Curiosamente, nesta ltima interveno preventiva, um procedimento mais didtico e mais focalizado no comportamento foi to eficaz na promoo de apego seguro quanto um procedimento que trabalhou com as representaes maternas. Inversamente, na avaliao de uma interveno preventiva com crianas em idade pr-escolar que haviam sido submetidas a maus-tratos, a nica interveno que resultou em melhoria das representaes da criana sobre os cuidadores e o self foi aquela que focalizou as representaes maternas.10 Assim a questo da estratgia preferencial de interveno parece estar longe de ser resolvida, e necessrio cautela para que a discusso no seja encerrada prematuramente. H diversos outros pontos que precisam ser considerados antes que se possa chegar a concluses definitivas sobre a melhor forma de promover a organizao segura do apego. Primeiro, no est claro qual a durabilidade dos efeitos de intervenes, e tampouco se essa durabilidade varia com a extenso e a intensidade da interveno oferecida. Segundo, poucas investigaes procuraram elucidar os mediadores dos resultados das intervenes se que alguma o fez. Ou seja, ainda que seja possvel saber se determinada interveno foi eficaz, temos muito pouca informao sobre os mecanismos

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que podem estar contribuindo para essa eficcia. Esse conhecimento seria extremamente til para identificar os aspectos crticos de uma interveno e para eliminar aqueles que podem ser onerosos e no acrescentar muito ao valor da interveno de maneira geral. Por fim, a maioria das avaliaes envolveu estudos de eficcia bem controlados, que utilizam critrios claros de incluso/excluso e pessoal clnico adequadamente capacitado e supervisionado, bem como monitoram a fidelidade da interveno sendo oferecida. Embora esses estudos clnicos randomizados sejam necessrios para estabelecer uma base de conhecimentos, precisamos trabalhar tambm na exportao desses mtodos clnicos para arenas do mundo real, e a partir da continuar a avaliar sua eficcia. Somente ento saberemos de fato qual a melhor forma de promover o apego seguro e que abordagens podem ser mais eficazes para uma determinada populao.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Toth SL. Intervenes baseadas no apego: comentrios sobre Dozier, Egeland e Benoit. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-5. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/TothPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Apoiando famlias na construo de relaes de apego seguro: comentrios sobre Benoit, 1 Dozier2 e Egeland 3
FEMMIE JUFFER, PhD, MARIAN J. BAKERMANS-KRANENBURG, PhD, & MARINUS H. VAN IJZENDOORN, PhD Centre for Child and Family Studies, Universidade de Leiden, HOLANDA
(Publicado on-line, em ingls, em 30 de junho de 2005) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo Desde que Bowlby e Ainsworth formularam a teoria do apego, muitos programas de interveno precoce tm sido lanados, com o objetivo de promover relaes seguras de apego criana-genitor. Esses programas de interveno normalmente so planejados para melhorar a sensibilidade parental, a capacidade de perceber com preciso os sinais de apego da criana e de responder a esses sinais prontamente e de forma apropriada.2 O objetivo ltimo dessas intervenes transformar relaes de apego inseguras-evitativas (A) e inseguras-ambivalentes (C) em apegos seguros (B).2 Em alguns programas, a interveno no dirigida apenas ao comportamento parental sensvel, mas tambm a representaes mentais de apego da me, como no programa STEEP (Steps Toward Effective Enjoyable Parenting Passos para parentalidade eficaz e prazerosa), descrito por Egeland. Segundo Benoit, com a identificao de uma nova categoria de apego inseguro o apego desorganizado (D)3 , surgiram novos desafios para as intervenes baseadas em apego. Devido ao impacto negativo sobre os resultados de desenvolvimento da criana, gerado particularmente pelo apego desorganizado, as intervenes baseadas no apego no deveriam ou no deveriam apenas focalizar os determinantes empiricamente derivados dos apegos organizados (A, B e C), tais como representaes mentais parentais (in)seguras de apego e comportamento parental sensvel (ver Dozier), mas tambm os determinantes do apego desorganizado (D). Estudos empricos encontraram evidncias relativas ao modelo de Main e Hesse4, que assume que perdas e traumas no resolvidos dos pais esto associados ao apego inseguro-dsesorganizado da criana por intermdio de comportamento parental de medo ou amedrontador. No entanto, ainda no h resultados relatados de intervenes que tenham focalizado
Comentrios sobre o artigo original publicado por Diane Benoit em 2005. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca. 2 Comentrios sobre o artigo original publicado por Mary Dozier em 2004. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca. 3 Comentrios sobre o artigo original publicado por Byron Egeland em 2004. Para ter acesso a esse artigo, entre em contato conosco em cedje-ceecd@montreal.ca.
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diretamente comportamentos amedrontadores. Como primeiro passo, importante avaliar os efeitos de intervenes baseadas em apego que incluem a desorganizao do apego como medida de resultados (ver abaixo), mas o passo seguinte deve ser a avaliao de intervenes planejadas especificamente para prevenir o apego desorganizado. Pesquisa e concluses Egeland elegantemente sintetiza os princpios fundamentais da teoria do apego. Segundo Bowlby,1 os bebs tm uma predisposio biolgica para usar o genitor como um porto seguro que lhes oferea consolo e proteo quando esto angustiados, e como uma base segura a partir da qual possam explorar o ambiente. medida que as crianas se desenvolvem, formam representaes mentais ou modelos internos de funcionamento com base em suas experincias com seus cuidadores. Se as crianas tiveram experincias positivas com pais sensveis, continuaro a confiar neles, revelando suas aflies e sendo tranquilizadas pelo contato com eles (o que definido por Ainsworth2 como padres seguros de apego). Em contraste, pais insensveis rejeitam as solicitaes de reasseguramento dos filhos, e outros pais oferecem uma disponibilidade inconsistente. Os filhos desses pais desenvolvem relaes inseguras de apego, seja evitando-os, seja resistindo a eles passivamente ou com raiva. Apegos seguros na primeira infncia predizem melhores resultados de desenvolvimento em fases posteriores da infncia (por exemplo, competncia social), ao passo que apegos inseguros predizem resultados menos satisfatrios. Com base nas inmeras consequncias positivas do apego seguro evidenciadas em estudos empricos, Egeland chega concluso cristalina de que devem ser planejados e avaliados programas para a promoo de relaes seguras de apego, de forma a melhorar os resultados de desenvolvimento de crianas que correm o risco de resultados insatisfatrios. Egeland rev diversas intervenes baseadas no apego (por exemplo, o abrangente projeto STEEP). Descreve tambm uma primeira meta-anlise nesse campo.5 Essa meta-anlise sobre os efeitos de 12 intervenes baseadas no apego, que focalizaram sensibilidade materna e segurana do beb, mostrou que essas intervenes foram mais eficazes para modificar a insensibilidade parental do que para mudar a segurana do apego da criana.5 Egeland no aborda o acompanhamento dessa primeira meta-anlise sobre sensibilidade parental e apego, e no trata da questo da preveno de apegos inseguros desorganizados. Recentemente, em uma meta-anlise quantitativa ampliada e atualizada, foram includas 88 intervenes em sensibilidade materna e segurana do beb realizadas em 70 estudos.6 Essa meta-anlise mostrou que, aparentemente, as intervenes que focalizavam especificamente a promoo de comportamento parental sensvel foram bastante eficazes na mudana tanto da insensibilidade parental quanto da insegurana do apego da criana. Uma das concluses dessa srie de meta-anlises, ilustrada tambm no ttulo do artigo Menos mais, foi que intervenes com um nmero modesto de sesses (at 16) pareciam ser mais eficazes do que intervenes com mais sesses, e que isso se aplicava tanto a grupos clnicos como a grupos no clnicos.6 Essa constatao diverge da concluso de Egeland de que intervenes mais abrangentes e de maior durao so necessrias para famlias de alto risco. Embora isto tambm possa ser verdadeiro para outros objetivos de interveno tais como ajudar mes de alto risco a lidar com a adversidade ou com as dificuldades dirias que cercam o nascimento de uma

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criana , a meta-anlise recente mostra que, para sensibilidade e apego, o caminho mais eficaz oferecer intervenes baseadas no apego com um nmero reduzido de sesses, focalizadas em sensibilidade. Dozier aprofunda a abordagem, analisando o estado mental dos pais como um dos preditores mais poderosos do apego infantil. Quando conseguem refletir sobre suas prprias experincias de infncia de forma coerente, os pais so classificados no grupo daqueles que tm estados mentais autnomos. Quando no so coerentes na discusso de suas prprias experincias de apego, diz-se que tm estados mentais no autnomos. Aqui ganha destaque o trabalho de Main: a Entrevista de Apego para Adultos7 permite que os codificadores diferenciem, de maneira confivel, os pais com estados mentais inseguros (dissimulados, preocupados ou no resolvidos) e os pais com representaes seguras (autnomas) de apego. Diversos estudos empricos e uma meta-anlise8 verificaram que bebs de pais inseguros geralmente tm apego inseguro e que pais seguros tendem a ter filhos seguros. Dozier nota que algumas intervenes baseadas no apego so planejadas para focalizar o estado mental dos pais como forma de mudar o apego infantil, embora muitas outras intervenes tentem mudar apenas a sensibilidade parental. Citando a meta-anlise recente sobre intervenes baseadas no apego realizada por Bakermans-Kranenburg e colegas,6 Dozier resume os resultados principais: intervenes breves focalizadas na sensibilidade e iniciadas quando a criana tem no mnimo 6 meses de idade so muito bem-sucedidas, independentemente de status de risco dos pais ou de status socioeconmico. Dozier no aborda explicitamente o apego desorganizado e suas implicaes para a pesquisa sobre interveno. Em contraste com os dois primeiros autores, Benoit descreve explicitamente o desafio da descoberta do apego inseguro-desorganizado para o campo de intervenes baseadas no apego. No incio de seu artigo, a autora observa que, entre os quatro padres de apego infantil (seguro, evitativo, ambivalente, desorganizado), a classificao desorganizado tem sido identificada como um risco considervel de psicopatologia posterior na infncia. Prossegue com a observao de que, para o apego desorganizado, a interveno no deve focalizar a sensibilidade parental, salientando que a sensibilidade no est associada ao apego desorganizado. Apesar disso, uma meta-anlise mostrou que intervenes com foco em sensibilidade tiveram sucesso na reduo ou na preveno de desorganizao do apego9 (ver adiante). Em nossa avaliao, o que talvez explique esse achado seja o fato de os pais passarem a focalizar mais a interao com seu filho, tornando-se assim menos propensos a processos dissociativos na presena da criana. Segundo Benoit, uma trajetria recentemente identificada para o apego desorganizado a exposio da criana a determinadas formas de comportamentos aberrantes de cuidado que so designados como atpicos. A partir da, Benoit conclui que as intervenes baseadas em apego devem focalizar tanto a melhoria da sensibilidade parental (para promover apego seguro) quanto a reduo ou a eliminao de comportamentos parentais atpicos (para prevenir ou reduzir o apego desorganizado). O prprio estudo de Benoit que demonstrou os efeitos de uma interveno breve e focal, voltada capacitao comportamental de pais, na reduo de comportamento de cuidado atpico um primeiro exemplo de estudos muito

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necessrios que visem reduzir comportamentos parentais amedrontados/amedrontadores ou atpicos. Seria importante saber se esse tipo de interveno foi de fato bem-sucedido na preveno ou na reduo do apego desorganizado. Implicaes para prtica clnica e servios O que podemos concluir sobre intervenes baseadas no apego e o estado da arte na pesquisa sobre interveno? Com base nas duas meta-anlises5,6 conduzidas em 1995 e 2003, podem ser extradas diversas concluses para a prtica clnica e a prestao de servios. Foi demonstrado empiricamente que as intervenes podem promover com sucesso a sensibilidade parental e o apego seguro em crianas, especialmente quando a interveno relativamente breve (at 16 sesses), orientada para comportamentos, focalizada apenas na sensibilidade (ao invs de intervenes mais amplas que incluem apoio social etc.), e iniciada depois dos 6 meses de idade da criana. No entanto, para famlias que enfrentam mltiplos problemas ao lidar com suas dificuldades dirias, pode ser necessrio um apoio mais abrangente e de longo prazo, para capacit-las a focalizar a sensibilidade posteriormente.6 A meta-anlise de 2003 encontrou tambm uma relao importante entre o sucesso da interveno na sensibilidade parental e seu impacto sobre a segurana do apego da criana: somente as intervenes que produziram efeitos substanciais na sensibilidade conseguiram modificar a insegurana do apego.6 As duas meta-anlises incluram intervenes destinadas a mudar relaes de apego infantil inseguras organizadas: relaes inseguras-evitativas e inseguras-ambivalentes, e no a categoria clinicamente importante de apego inseguro-desorganizado. Atualmente, poucas intervenes so planejadas especificamente para prevenir a desorganizao do apego. Da mesma forma, a maioria das intervenes baseadas no apego no relata efeitos sobre o apego desorganizado. Essa uma lacuna grave em nosso conhecimento, por dois motivos: (1) A pesquisa recente mostrou que o apego desorganizado um preditor de psicopatologia, ao passo que o apego inseguro-evitativo e inseguro-ambivalente conduzem a ajustamento infantil no otimizado, mas no patolgico.10 imperativo, portanto, avaliar intervenes baseadas no apego quanto a seu valor potencial na preveno de desorganizao do apego. (2) Uma vez que at mesmo crianas seguras so consideradas inseguras quando seu comportamento de apego exibe sinais graves de desorganizao, muito importante que as intervenes relatem no apenas efeitos sobre o apego seguro, mas tambm sobre o apego desorganizado. Foi concluda recentemente uma reviso qualitativa e uma meta-anlise quantitativa, incluindo 15 intervenes preventivas com apego desorganizado como medida de resultados.9 Embora o efeito geral de todas as intervenes combinadas no tenha sido significativo, algumas de fato conseguiram prevenir o apego desorganizado em crianas. Essas intervenes compartilhavam as seguintes caractersticas: comearam depois dos 6 meses de idade da criana; focalizaram sensibilidade; e envolveram amostras de crianas de risco, ao invs de pais de risco.9 A ttulo de exemplo, uma interveno preventiva em famlias com bebs adotados em diferentes pases aumentou significativamente a sensibilidade materna e reduziu, tambm significativamente, o apego desorganizado: no grupo de interveno houve apenas 6% de

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crianas com apego desorganizado, em comparao com 22% no grupo de controle.11 Esse estudo utilizou uma interveno breve, iniciada quando a criana tinha 6 meses de idade, com trs sesses domiciliares de feedback por vdeo, focalizando a sensibilidade parental. Com base nos resultados positivos desse estudo, modificou-se a prtica de adoo na Holanda. Os novos pais adotivos podem candidatar-se a um novo servio de cuidado ps-adoo: at quatro sesses de feedback por vdeo, implementadas por uma organizao central de servios de adoo financiada pelo governo. O nmero de pais adotivos que vm utilizando esse novo servio aumenta continuamente. A interveno com feedback por vdeo utilizada com famlias adotantes11 foi ampliada e adaptada no Leiden VIPP (Videofeedback Intervention to Promote Positive Parenting Feedback por vdeo para promover parentalidade positiva).12,13 O programa VIPP e diversas adaptaes e ampliaes tm sido utilizados em diferentes culturas e contextos por exemplo, com mes inseguras e com desordens alimentares, em famlias com bebs prematuros e doentes, ou com crianas externalizadoras, e em um contexto de creche.14 Estudos futuros devem focalizar tambm a avaliao de intervenes dirigidas explicitamente a comportamentos parentais amedrontados e amedrontadores, empiricamente derivados de apego infantil desorganizado. Uma vez que todas as metaanlises sobre apego organizado e desorganizado indicam um papel importante da sensibilidade parental, pode ser sensato incluir o aumento da sensibilidade parental em todas as intervenes baseadas no apego.

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

Para citar este documento: Juffer F, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH. Apoiando famlias na construo de relaes de apego seguro: comentrios sobre Benoit, Dozier e Egeland. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-6. Disponvel em: http://www.enciclopediacrianca.com/documents/JufferPRTxp1.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

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Creche na primeira infncia e segurana do apego me-beb


JAY BELSKY, PhD Institute for the Study of Children, Families and Social Issues, Birkbeck University of London, REINO UNIDO
(Publicado on-line, em ingls, em 20 de outubro de 2009) (Publicado on-line, em portugus, em 14 de julho de 2011)

Tema Apego Introduo Se as experincias de cuidado no maternal afetam o desenvolvimento da criana e de que forma o afetam so questes que tm sido h muito tempo alvo do interesse de pais, formuladores de polticas e pesquisadores do desenvolvimento. Desde a divulgao da teoria do apego de Bowlby,1 o pensamento dela decorrente levou algumas pessoas a supor que a creche, especialmente nos primeiros anos de vida, afetaria negativamente a segurana das relaes de apego entre pais e bebs. Para alguns, isso se daria porque a creche envolve separao entre a criana e a me (ou outro cuidador principal), e a separao da figura de apego seria inerentemente estressante. A separao poderia tambm prejudicar a capacidade da prpria me de oferecer cuidado sensvel o principal determinante da segurana e dessa forma promover indiretamente a insegurana (isto , separao insensibilidade insegurana). Uma ltima razo para a expectativa de uma relao entre a creche e a segurana do apego foi a de que a segurana refletiria o bem-estar emocional geral, de forma que efeitos adversos da creche na infncia seriam manifestados sob a forma de apego inseguro. Contexto As primeiras pesquisas sobre a relao entre cuidado em creche e apego, realizadas frequentemente com crianas de 3 a 5 anos de idade, no ofereceram evidncias consistentes em favor da alegao de que a creche prejudicaria a segurana.2 Mas em meados da dcada de 1980, estudos realizados com crianas bem mais jovens comearam a relatar relaes entre creche e insegurana, tal como medida pelo Procedimento da Situao Estranha (PSE) (por exemplo, Barglow, Vaughn & Molitar3). Isto levou Belsky4,5,6 a concluir que a creche na primeira infncia, especialmente quando iniciada em regime de tempo integral ou quase integral no primeiro ano de vida,7 era um fator de risco no desenvolvimento de apego inseguro na infncia (e de agresso e desobedincia em crianas de 3 a 8 anos de idade). Essa concluso no ficou imune a crticas. Uma delas argumentava que a influncia aparente do cuidado precoce e extensivo em creche sobre a insegurana era consequncia de outros fatores explicativos (por exemplo, renda familiar), que no estavam sendo
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adequadamente considerados na pesquisa existente.8 Uma outra afirmava que o fator relevante era a baixa qualidade (no avaliada) do cuidado, e no o momento e a quantidade de cuidado.9 E uma terceira defendia que o comportamento independente apresentado por crianas que frequentavam creches, que no era particularmente enfatizado pelo PSE devido familiaridade das crianas com a separao era erroneamente interpretado como comportamento de evitao, levando avaliao equivocada das crianas como inseguras-evitativas.10 Questes de pesquisa Todos concordavam, no entanto, que eram necessrias mais pesquisas para esclarecer as condies nas quais a frequncia precoce creche prejudicaria ou no ou promoveria a segurana do apego. Era considerado particularmente importante (a) levar em conta fatores da criana, dos pais e do contexto familiar que poderiam confundir e ser responsveis por quaisquer efeitos aparentes da frequncia creche na infncia; (b) diferenciar e separar efeitos potenciais de diferentes aspectos da experincia de cuidado, particularmente qualidade, quantidade e tipo de cuidado (por exemplo, baseado na instituio versus baseado no lar); e (c) determinar se o cuidado na creche estava associado com menos aflio em relao separao no PSE ou se o comportamento independente estava sendo erroneamente caracterizado como comportamento de evitao. Pesquisas recentes O Study of Early Child Care and Youth Development (SECCYD Estudo sobre Cuidado na Primeira Infncia e Desenvolvimento Juvenil), do NICHD (National Institute of Child Health and Human Development), lanado em 1991 nos Estados Unidos, procurou abordar essas e muitas outras questes.11 O estudo acompanhou mais de 1.300 crianas desde o nascimento, durante os anos da escola primria e da adolescncia, realizando avaliaes no PSE aos 15 e aos 36 meses. Depois de levar em conta um enorme conjunto de fatores contextuais confundidores potenciais, os resultados mostraram-se extraordinariamente consistentes com a concluso relativa a fator de risco14 embora diversos autores tenham sugerido o contrrio.15,16 Normalmente, o que se enfatizava que nenhum aspecto isolado da experincia de creche quantidade, tipo ou qualidade do cuidado era, em si e por si mesmo, preditor de segurana do apego, parecendo sugerir ausncia de qualquer efeito do cuidado na creche sobre a segurana do apego. No entanto, o que os resultados efetivamente revelaram foi um fenmeno de risco dual.17 Embora o mais forte preditor de insegurana aos 15 meses de idade fosse, como seria de esperar, comportamento materno insensvel (observado nas idades de 6 e de 15 meses), esse efeito era amplificado se qualquer uma entre trs condies diferentes de cuidado caracterizasse a experincia da criana nos primeiros 15 meses de vida: (a) receber, em mdia, qualquer tipo de cuidado por mais de 10 horas por semana, independentemente da qualidade; (b) ser atendida em mais de um tipo de arranjo de cuidado; e (c) estar exposta a cuidado de baixa qualidade. As duas primeiras condies amplificadoras aplicavam-se maioria das crianas estudadas. Mas apenas a primeira a quantidade de cuidado contribua tambm para a predio de insegurana do apego aos 36 meses,18 novamente em interao com cuidado materno insensvel. Igualmente importante foi a evidncia de que bebs que tinham experincia

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extensiva de cuidado em creche (a) no eram menos estressados no PSE do que outros bebs19 e de que (b) o comportamento aparentemente independente no era erroneamente interpretado como comportamento de evitao.14 Dois outros estudos com amostras relativamente grandes oferecem resultados que discordam do estudo americano. Em uma investigao com mais de 700 crianas israelenses, Sari e colaboradores20 verificaram que o cuidado em instituies, em si e por si mesmo, aumentava adversamente a probabilidade de bebs desenvolverem apego inseguro com suas mes em comparao com bebs que ou eram cuidados pelas mes, ou eram cuidados individualmente no por um dos pais, mas por um parente, ou eram cuidados individualmente por um cuidador remunerado, ou eram cuidados durante o dia por familiares. Outros resultados sugeriam que era a baixa qualidade do cuidado em instituies e a alta proporo bebs/cuidador que explicava esse nvel mais alto de apego inseguro entre crianas cuidadas em instituies16. Em um segundo estudo com 145 bebs primognitos australianos, Harrison e Unger21 focalizaram mais o emprego materno do que as caractersticas do cuidado na creche. A retomada do emprego antes dos 5 meses de vida do beb e portanto a utilizao mais precoce de cuidado alternativo foi preditiva de taxas mais baixas de insegurana aos 12 meses de idade em comparao com a volta ao trabalho mais tarde ou mesmo a desistncia do trabalho. Mes australianas eram mais propensas a trabalhar em tempo parcial, e no em tempo integral, do que mes americanas e israelenses. Lacunas de pesquisa Ainda no est claro por que resultados provenientes de lugares diferentes produzem evidncias diferentes. Uma explicao possvel estaria relacionada aos sistemas nacionais mais amplos de cuidado infantil nos quais se inclui o cuidado na creche. Aparentemente, sero necessrias pesquisas transnacionais. As caractersticas das prprias crianas, talvez principalmente sua gentica, tambm merecem considerao. Afinal, h cada vez mais evidncias indicando que as crianas diferem substancialmente em sua suscetibilidade a influncias ambientais,22 inclusive ao cuidado na creche,23 mostrando-se algumas mais maleveis do que outras no processo de desenvolvimento. Concluses Depois de dcadas de debates e estudos, os resultados dos estudos mais abrangentes sobre creche e apego desacreditam fortemente qualquer alegao de que no existe relao entre cuidado na creche e apego. Tambm no so confirmadas asseres de que o PSE metodologicamente inadequado para a avaliao de efeitos da creche ou que, pelo menos nos Estados Unidos, os efeitos adversos da creche sejam simplesmente funo de cuidado de baixa qualidade. Apesar disso, o fato de os resultados de trs estudos de larga escala, realizados em diferentes localidades, mostrarem variaes substanciais deve deixar claro que provavelmente no h efeitos inevitveis da creche sobre o apego. Os efeitos parecem depender do contexto social em que o cuidado na creche experienciado.

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Implicaes O fato de os efeitos detectados da creche sobre a segurana do apego apresentarem variaes substanciais conforme o contexto nacional indica a fragilidade de inferncias fortes a partir da teoria do apego sobre os possveis efeitos da creche. Em ltima instncia, o cuidado em creches um fenmeno multidimensional, de modo que questes como o cuidado na creche bom para os bebs? so excessivamente simplistas. preciso individualizar fatores como qualidade, tipo, momento e quantidade do cuidado, e os efeitos desses aspectos do cuidado infantil podem variar em funo do contexto mais amplo da famlia, da comunidade, da sociedade e da cultura em que o cuidado ocorre. Em qualquer avaliao sobre os efeitos do cuidado em creche, consideraes humanitrias no podem ser ignoradas: preciso investigar o que querem as mes, os pais, os formuladores de polticas e a sociedade em geral, mas tambm preciso perguntar o que querem as crianas?

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Este artigo foi traduzido sob os auspcios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Brasil.

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Para citar este documento: Belsky J. Creche na primeira infncia e segurana do apego me-beb. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopdia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infncia [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2011:1-6. Disponvel em: http://www.enciclopedia-crianca.com/documents/BelskyPRTxp1-Apego.pdf. Consultado [inserir data]. Copyright 2011

Esse artigo foi financiado pelo Centre of Excellence for Early Childhood Development, pelo Strategic Knowledge Cluster on ECD e pelo Alberta Centre for Child, Family and Community Research.

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