FACTORES DE RIESGO EN OSEOINTEGRACION

PEDRO ELIAS VECINO CARREO RES. SEGUNDO SEMESTRE ESPECIALIZACION PERIODONCIA UNIVERSIDAD SANTO TOMAS DE AQUINO. BUCARAMANGA. 9 AGOSTO-2013.

Resmen. Desde el comienzo de la implantologa oral, se ha recomendado excluir ciertos pacientes con problemas de salud sistmicos de la terapia de implantes. Las enfermedades sistmicas pueden afectar los tejidos orales, puede aumentar su susceptibilidad a otras enfermedades, o interferir con la cicatrizacin. Adems, las condiciones sistmicas pueden tratase con medicamentos u otras terapias que puedan afectar a los implantes y los tejidos que llevan a la oseointegracion..

INTRODUCCIN El reemplazo de los dientes perdidos con implantes endo-seos para la rehabilitacin de pacientes desdentados o parcialmente desdentados se ha convertido en un estndar de la atencin en las ltimas dos dcadas. Este progreso significativo se basa en el concepto de la osteointegracin, descrito por primera vez por los los dos grupos de investigacin de Brnemark y Schroeder. Estudios experimentales fundamentales demostraron que los implantes de titanio cicatrizan regularmente con el contacto directo hueso-implante, un proceso denominado anquilosis. Adems para lograr y mantener la osteointegracin, las indicaciones y contraindicaciones deben ser cuidadosamente equilibradas y seleccionar adecuadamente al paciente es, pues, una cuestin clave en la planeacin del tratamiento. Las contraindicaciones se pueden dividir en locales y sistmicas.1 El conocimiento completo del proceso de la enfermedad subyacente ha mejorado el manejo de los pacientes que sufren de alteraciones del metabolismo seo, la diabetes mellitus, la xerostoma y displasia ectodrmica. Esta revisin tiene como objetivo recopilar y analizar algunas de estas condiciones.

FACTORES DE RIESGO SISTEMICOS En un documento preparado para la segunda ITI (Equipo Internacional de Implantologa Oral) Conferencia de Consenso, Buser y colaboradores (2000) propusieron subdividir los factores de riesgo mdicos / sistmicos generales en dos grupos: Grupo 1: MUY ALTO RIESGO: Los pacientes con enfermedad sistmica grave (artritis reumatoide, la osteomalacia, osteognesis imperfecta), los pacientes inmunodeprimidos (VIH, los medicamentos inmunosupresores), consumidores de drogas (alcohol), pacientes no cumplidores o colaboradores (trastornos

psicolgicos y mentales) Grupo 2: RIESGO IMPORTANTE: Los pacientes con hueso irradiado

(radioterapia), diabetes severa (especialmente de tipo 1), trastornos hemorrgicos (ditesis hemorrgica, anticoagulante inducido por frmacos), hbito de fumar en exceso. Los pacientes que reciben implantes dentales generalmente se dividen en las dos primeras categoras de estado fsico del sistema de clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA): P1, un paciente normal y saludable, o P2, un paciente con enfermedad sistmica leve. Para problemas mdicos muy graves y agudos, el clculo del riesgo de fracaso en los sujetos afectados parece imposible, simplemente porque los pacientes con tales condiciones difcilmente reciben implantes. Estos pacientes se dividen en las categoras de estado fsico ASA P3 a P6: pacientes con enfermedad sistmica grave (P3), pacientes con enfermedad sistmica grave que es una amenaza constante a la vida (P4), pacientes moribundos que no se espera que sobreviva sin una operacin (P5), y los sujetos declararon muerte cerebral cuyos rganos pueden ser removidos con fines donantes (P6). Una publicacin reciente indica que el tratamiento dental electivo de los pacientes clasificados como P4 o superior idealmente debe posponerse hasta que la condicin mdica del paciente se ha estabilizado y ha mejorado por lo menos a P3.
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FACTORES DE RIESGOS LOCALES

Un factor de riesgo local es cualquier situacin que pueda suponer un riesgo para la osteointegracin exitosa y la restauracin de un implante dental en el nivel de la zona del implante y los dientes adyacentes. Sera ventajoso para el profesional tener la capacidad de identificar el papel que los factores de riesgo locales desempean, antes de la iniciacin del tratamiento, de modo que el resultado final sea ptimo para una situacin dada.2 Dentro de los cuales podemos mencionar las condiciones de tejido blando y tejido duro, factores oclusales o infeccin en la zona.3

Otra forma de clasificar las contraindicaciones para los implantes dentales es definindolas como contraindicaciones absolutas o relativas.

FACTORES DE RIESGO ABSOLUTO Displasia fibrosa Pctes. con transplante de corazn Sinusitis Alcoholismo Diabetes (Insulino dependientes) Retardo mental Medicamentos (bifosfonatos, anticoagulados) Radioterapia >5000 rad.

FACTORES DE RIESGO RELATIVOS Hbitos Hipertensin Cardiopatias Tabaco Enfermedad periodontal Edad

RELACIONADOS CON LA EDAD:

El implantes acta similarmente a un diente natural anquilosado por ello carece de la habilidad de un diente natural para compensar los cambios esquelticos en el crecimiento. Se recomienda para pacientes jovenes esperar el crecimiento de los maxilares completamente, uno de los signos atener en cuenta para evaluar si se ha completado el crecimiento es la estabilizacin del tamao del pie y la altura asi como la erupcin completa de los dientes permanentes. Contrario a los pacientes de edad avanzada en los cuales lo importante es analizar la cantidad y calidad sea asi como la tecnica qx a emplear.3 Entre las complicaciones que pueden presentarse al colocar el implante a temprana edad tenemos : sumergimiento del implante en la mandbula o maxilar, perdida de soporte para el implante, reubicacin del implante, gran potencial de interferencia en el crecimiento de los maxilares.

RELACIONADOS CON CANCER Las mayores complicaciones se deben a los efectos orales de la radiacin : Xerostoma Mucositis Hipovascularidad Fibrosis Hipoxia Osteoradionecrosis

Para contrarestar los efectos de la radiacin en el crecimiento seo se sugiere la terapia con oxigenacin hiperbrica, para mejorar la integracin sea. Hay reportes de xito en oseointegracin luego de esta terapia: Aumenta el gradiente de oxigeno de la sangre al tejido Mejora la capacidad de cicatrizacin de los tejidos irradiados Estimula el crecimiento capilar y la osteogenesis Consiste en la inhalacin 100% de oxigeno presurizado en 90 minutos Se realiza 20 sesiones preciruga y 10 sesiones postciruga

Otras complicaciones se asocian con la Quimioterapia: Malnutricin del tejido seo Xerostoma Inflamacin de mucosas Autores sugieren que no existe clnicamente un deterioro significativo para la colocacin de implantes en la mandbula RELACIONADOS CON EL USO DE CORTICOESTEROIDES

El uso a largo plazo de los costicosteroides genera: Perdida sistmica de masa sea Altera la capacidad de cicatrizacin Modifica la respuesta del paciente a la infeccin bacteriana No se considera una contraindicacin para implantes

RELACIONADOS CON PARAFUNCIONES: Los mtodos para mitigar dichas fuerzas son: Educar al paciente acerca del hbito Implantes de mayor longitud Colocar mayor nmero de implantes Planeamiento de su ubicacin para evitar cargas inclinadas Evitar uso de cantilver Usar dispositivos ocusales Utilizar carga progresiva Diseo de los contactos oclusales Usar dientes de resina acrlica en la prtesis

RELACIONADOS CON EL CIGARRILLO Interfiere en la cicatrizacin del tejido blando Interfiere en la funcin celular normal Afecta los sistemas circulatorios y autoinmunes

Asociado a una disminucin en densidad sea de caderas y vertebras en hombres y mujeres Altera el proceso de oseointegracin Parece ser que las complicaciones ocurren en la segunda etapa quirurgica Se ha visto xito en implantes de fumadores cuando se medican con antibiticos y se utilizan implantes con superficies tratadas Efectos de la Nicotina: o Accin vasoconstrictora cutnea o Incrementa los niveles de fibringeno, hemoglobina y viscosidad de la sangre o Excesivos niveles de carboxihemoglobina en sangre o Compromiso de PMN o Funcin leucocitara o Aumento en la adhesin plaquetaria

RELACIONADOS CON DIABETES MELLITUS Desorden metablico comn Los diabticos presentan una serie de defectos que afectan el proceso de cicatrizacin aumentando su susceptibilidad a la infeccin4 COMPLICACIONES MICROVASCULARES: Retinopata, nefropata,

neuropata, Disfuncin erectil, enf. periodontal COMPLICACIONES MACROVASCULARES: Enfermedad Isquemica

cardiaca Enfermedad. Arterial perifrica, Enfermedad cerebrovascular.5 EFECTOS DE LA DIABETES EN LA OSEOINTEGRACIN DE LOS IMPLANTES Alteracin en el proceso de remodelado y mineralizacin deficiente que genera menor oseointegracin Reduccin en el contacto implante-hueso: esto puede reducirse tratando la hiperglicemia y manteniendo los niveles de glucosa cerca a lo normal Mejor predominio de oseointegracin en hueso cortical

La enfermedad microvascular parece afectar el aporte sanguneo y contribuir a la alta susceptibilidad de infeccin en el diabtico. Presentando Xerostoma, Elevados niveles de glucosa salival, Caries, Periodontitis, Procesos de cicatrizacin alterados.6 Prevalencia de osteopenia mayor que en la poblacin general, Perdida sea mas severa en pacientes con diabetes tipo 1 que la 2.

RELACIONADOS CON OSTEOPOROSIS Condicin esqueltica caracterizada por una disminucin de la densidad mineral de un hueso normalmente mineralizado.6 Se caracteriza por 3: Perdida de masa sea a travs del cuerpo incluso en los maxilares El metabolismo seo se encuentra disparejo y por ello compromete la oseointegracin Autores sugieren que la inspeccin visual de la calidad sea del sitio de colocacin del implante es el mejor indicador de xito TERAPIA BIFOSFONATOS: Frmacos anlogos sintticos del pirofosfato. Regulan el metabolismo seo unindose a la hidroxiapatita inhibiendo su reabsorcin por los osteoclastos. Inhiben disminucin de densidad sea Previenen fracturas seas Reducen activacin de osteoclastos induciendo su apoptosis7

Una complicacin seria del uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de la mandibula, la cual tiene etiologia desconocida pero se relaciona en la baja de regulacin sea debido a la inhibicin de la actividad osteoclastica La AAOMS(Asociacion Americana de ciruga oral y maxilofacila) Sugiere que los pacientes que pueden tener relacin entre bifosfonatos y osteonecrosis mandibular deben presentar estas 3 caractersticas7: Reciente o previo tratamiento con bifosfonatos Hueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial por mas de 8 semanas

Sin historia de radiacin en la mandbula

La AAOMSha establecido una gua para la colocacin de implantes en ptes con tratamiento BF8: Implantes contraindicados en pacientes con cncer que recibieron BF intravenosamente Si el pte ha tomado BF oral/ por menos de 3 aos y no tiene riesgos clnicos, se pueden colocar implantes Si se ha tratado con BF orales por menos de 3 aos conjuntamente con corticoides, deben suspenderse los bifosfonatos 3 meses antes de la Cx y no administrarlos hasta la cicatrizacin completa Si el pte ha tomado BF orales por mas de 3 aos es posible colocar

implantes si se suspenden 3 meses antes de la cx y se administran nuevamente luego que haya cicatrizacin sea completa

DISCUSION Listas detalladas de enfermedades para las cuales no se recomiendan los implantes orales han sido publicados (por ejemplo Sugerman y Barberia 2002), pero a menudo es cuestionable en qu tipo de pruebas se basan estas recomendaciones. Accursi, en un estudio de 1-17 aos Cambios en los niveles de cresta sea mayores en el 1 ao de carga del implante para los diabeticos vs no diabeticos, se estabiliza en subsiguientes aos, Complicaciones en tej. Blandos

(enrojecimiento, sangrado) fueron similares , en ambos grupos se mejoraban con la hig. OralSugieren que los pacientes diabeticos controlados no son de alto riesgo para la colocacin de implantes En cuanto al cigarrillo , BAIN Y MOY: sugieren un largo periodo de abstinencia, mnimo 1 semana antes de la ciruga para permitir la inversin de los mayores

niveles de agregacin plaquetaria y la viscosidad de la sangre, efectos asociados con la nicotina. El paciente debe seguir evitando fumar por lo menos 2 meses despus de la ciruga, dentro de este tiempo la cicatrizacin del hueso habra avanzado a la fase osteoblastica y establecido los inicios de la oseointegracin. LINDQUIST ET AL: fumadores pesados >14 cigarrillos/da, mayor prdida de hueso periimplantar que en fumadores bajos <14/da Dos problemas mdicos con frecuencia mencionados que puedan afectar a la terapia de osteointegracin, y para los que la terapia de implante no se considera generalmente una contraindicacin absoluta - la diabetes mellitus y osteoporosis requieren de un un anlisis ms detallado.9 la

CONCLUSIONES Las enfermedades sistmicas pueden afectar los tejidos orales mediante el aumento de su susceptibilidad a otras enfermedades o al interferir con la cicatrizacin. Adems, las condiciones sistmicas pueden ser tratadas con medicamentos u otras terapias que afectan potencialmente a los implantes y los tejidos que los circundan. Antes de cualquier forma de terapia de implante dental debe considerarse en cualquier paciente, la historia clnica, revisandola a fondo y, de requerirse, se realiza un examen fsico. Una enfermedad sistmica existente o terapia sistmica en curso pueden complicar o contraindicar la implantologa. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. MICHAEL M. BORNSTEIN, DR MED DENT1/NORBERT CIONCA, DR MED DENT2/ANDREA MOMBELLI. SYSTEMIC CONDITIONS AND TREATMENTS AS RISKS FOR IMPLANT THERAPY. QUINTESSENCE VOLUME 24, SUPPLEMENT, 2009 2. WILLIAM MARTIN, DMD, MS1/EMMA LEWIS. LOCAL RISK FACTORS FOR IMPLANT THERAPY. INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2009;24(SUPPL):2838

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