Organização Dos Prontuarios PDF

MANUAL DO Pronturio de sade da famlia
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2007
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Helida de Olivieira Lima GERNCIA DE ATENO PRIMRIA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo ASSESSORIA DE NORMALIZAO Assessor Marco Antnio Bragana de Matos
Aporte financeiro Este material foi editado e impresso com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2007Aut
WG 308 MI AT
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Manual do pronturio de sade da famlia. Belo Horizonte: SES/MG, 2007. 254 p. 1. Pronturio de sade da famlia. I.Ttulo.
Autores
Andra Faria de Magalhes Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira Mrcia Rovena de Oliveira Marco Antnio Bragana de Matos Maria Emi Shimazaki Paulo Csar Pinho Ribeiro Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar Wanda Taulois Braga
Colaboradores
ngela Aparecida Dias Barboza Jandira Maciel da Silva Joana Almeida dos Reis Luciana Maria de Moraes Maria Nazar Marques Moreira Maria de Lourdes Soares Marli Nacif de Sousa Raymundo Roja Junior Talles Ribeiro Couto Wagner Fulgncio Elias
Tcnicos das seguintes coordenadorias da SES/MG

Coordenadoria de Ateno ao Idoso Coordenao Estadual do Controle do Cncer de Colo Uterino e Mama Coordenadoria de Dermatologia Sanitria Coordenadoria Estadual de DST / AIDS Coordenadoria de Hipertenso e Diabetes Coordenadoria da Pneumologia Sanitria Coordenadoria de Preveno Primria do Cncer Coordenadoria Estadual de Alimentao e Nutrio Coordenadoria de Sade Bucal Coordenadoria de Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente Coordenadoria de Ateno Integral da Sade do Trabalhador Coordenao de Sade Indgena Coordenadoria de Sade Mental
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que participaram da elaborao deste Manual. Agradecimento especial consultora Dra. Maria Emi Shimazaki e pela sua
imprescindvel orientao.
colaborao
paciente
AGRADECIMENTOS especiais
Agradecemos Secretaria Municipal de Itabira pela colaborao na validao deste pronturio, por meio do piloto realizado nas Unidades de Sade do Programa de Sade da Famlia. Tnia Regina Motta Pessoa Guimares Camilo Sec. Mun. de Sade Margarida Lcia de Paiva Guerra Chefe de Dep. de Aes em Sade Carla de Alvarenga Fonseca Pessoa Coordenao PSF Heloisa Helena Martins Coordenao PSF Margarida Barbosa Mascarenhas Coordenao PSF Ana Cludia Cota de Oliveira Reis Chefe de Seo das UBS Moema Pereira Guerra Chefe de Seo Sade Mental Rmulo Bretas de Almeida Chefe de Seo Sade Bucal Mdicos Elisabete Corra Silva Henrique Menegaz Pereira da Silva Incio Gonalves de Frana Lage Mauro Srgio Paiva Mrcio Gustavo Brando de Souza Mauro Srgio Paiva Ricardo Oliveira Villela Vista Elisabete Corra Silva William Cristiano de Faria Enfermeiros Andra Silveira Cintia de Oliveira Barbosa Dalva Ancio D. dos Anjos Denise Leal Dantas Ediene Avelar Silveira Pessoa Flvia Maria Teixeira Viana Vieira Joice Maria Costa Juliana Nogueira dos Santos Luciana Simes Luiz Cludio de Alvarenga Couto Luthiene de Freitas Mota Maria de Lourdes Priscila Silva Borges Rosane Bertolin Tnia Mara dos Santos Dentistas Adriana dos Anjos Braga Alda Reis Azimar Avelar Silveira Geruza Cristina Barbosa Corra Priscila Lacerda de Andrade Railda de Alvarenga Coelho e Souza Rosane Bretas Almeida Rosa Samuel Quinto Auxiliares de Enfermagem: Altenzia Souza Vieira Edilene Linhares Jacome Veloso Jaqueline Ferreira Dias Lucilene das Graas Horta Milano Mrcia Cristina Silva Brito Maria Aparecida Alvarenga Santos ACS Adriana de Jesus Loureno Adriana Jesus Dias dos Santos Adriana Ruth
Alcilene Santos Oliveira Alessandra Augusta Rosa dos Reis Alexandra Santos Aline Elena Victoriano Martins Aline Lage Coelho Amaldes Vieira Arajo Nunes Ana Paula Ferreira Andria Suely Maia Nunes ngela Carmo Lopes ngela de Cssia Teixeira ngela Maria Batista Antnia Aparecida Ferreira Antnio Batista da Silva Aparecida Costa de Figueiredo Aparecida Dias Malaquias Aparecida Ferreira Moreira Aparecida Maciene Cssia ngela Batista Ceclia Clia Magna Oliveira Cludia Flix Brito Cludia Ribeiro Claudiana A. Soares Claudilia Pereira Dias Claudilene da Silva Reis Fonseca Conceio F. Pires Cristiana Maria de Almeida CristianeAlmeida Ferreira Cristina Aparecida Dias Cristina de Ftima Gorino Deiza Cristina Lima Delma Aparecida Nunes Diony Stael Mariano Dirce dos Santos Fernandes Dorcelina da Faria Silva Ducilia Arajo Edilene Aparecida Liberato Edilene de Oliveira Chaves Edna Aparecida Gonalves Edna Fernanda Oliveira Duarte Edna Martins Monteiro
Ednia Alves Monteiro Edvnia da Piedade Gonalves Eliane Aparecida dos Santos Eliene de Souza Rodrigues Eliete dos Santos Rosa Elisngela dos Santos Ferreira Enfermeira: Vnia Maimone Ribeiro Flvia A. Viana Fonseca Flavia Aparecida Vaz Silva Francislaine Freitas Simes Geralda Aparecida Batista Amaro Geralda Aparecida de Ramos Geralda de Azevedo S Geralda Guimares Gilcilene Torre Morais Gildete Dias Barbosa Nunes Gilmara Batista Girlene Zito Fernandes Glaciela Faria Gomes Glucia Aparecida Pinto Glaucilene Silva Moura Graziele de Paula Ramos Helena Geralda da Silva Gonalves Ins Maia Barbosa Iracema Viana Isabel Leo Santos Ivana de Jesus Alves Orozimbo Ivnia Mrcia Valadares Gomes Ivanilda dos Santos Fernandes Izabel Aparecida Izamara Isa Mara Santana F. De S Janaina Santos Silva Jaqueline Aparecida da Luz Jaqueline das Dores Batista Chaves Jaqueline de Ftima Almeida Ferreira Joana DArc da Silva Josimaria Alexandre Leila Rocha Rodrigues Souza Luciana Aparecida de Oliveira Luciene de Jesus Santos
Lucy Beato Magalhes Luzinete dos Santos Vaz Magna Aparecida Gomes Santos Magna Lcia Oliveira Maia Eliza Souza Cruz Mrcia Alves de Melo Soares Mrcia Aparecida Ferreira Mrcia Auxiliadora G. Moreira Mrcia Helena Mrcia Ins Martins Marcilene Oliveira Silva Martins Maria Antnia Maria Aparecida Ferreira Maria Aparecida Luminato Maria Cleusa Lage Cruz Maria das Graas Duarte Lage Maria de Ftima Pascoal Maria de Lourdes Santos Felipe Maria de Lurdes Maria do Carmo dos Santos Maria do Carmo R. Oliveira Maria do Carmo Silveira Maria Elizabeth Duarte Maria Helena da Cruz Maria Imaculada Soares Arajo Maria Lcia Nogueira Maria Lucimeire R. de Paula Maria Madalena Sabino Maria Paula de Oliveira Maria Rosa de Moraes Maria Rosngela Trindade Maria Rosria Silva Ferreira Mnica Aparecida Lopes Natlia C. Marques Santos Neuza Bittencourt Neuza Maria de Carvalho Nilza Maria Pereira de Jesus Nilza Martins Marcelino Nascimento Noeme Vieira Letro Orli Batista de Paula
Piedade Aparecida Lima Dias de Oliveira Piedade dos Santos Rafael Magna dos Reis Reginaldo Soares Rejane de Oliveira Rita de Cssia Rita de Cssia Fernandes Romilda Ribeiro Rosngela Vieira Andrade Rosiane Arajo Rosiane Srgio Silva Rosilene Santos Aparecida Rosa de Souza Rosimar Geralda D. Santos Rosimeire Duarte Rosimeire Sineia Costa Rosineide Aparecida Bruno de Jesus Sandra Aparecida dos Santos Sandra Mara Oliveira Lage ACD Marilene Figueiredo Soares Rosilene da Cruz Brando Rosilene Santos Assistente Social Cludia Maria Silva de Assis Gerentes PSF Ane Gabriele Macedo Vieira. Aretusa Anglica Gomes Carolyne Benquerer de Oliveira Cludia Aparecida dos Santos Leite rica Fernandes Cordeiro Almeida Geraldo Edson Martins Lercy Gonalves Ferreira Ldia Moraes de Lima Pena Niuza Aparecida Costa e Silva Roberta de Alvarenga Fonseca Pessoa Rosemary de Figueiredo Gonalves
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a Ateno Primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da Ateno Primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de Sade da Famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias de Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, as linhas-guias: Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e HIV/Aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio de Sade da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e para a construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
mensagens de validao
Entendemos que do ponto de vista de organizao o modelo do Manual do Pronturio da Famlia um modelo vivel. Merece discusso detalhada com a Associao dos Mdicos de Sade da Famlia. Cons. Joo Bastita Gomes Soares 1 Secretrio CRM-MG
O Manual no fere a Lei do Exerccio Profissional, Lei no 7.498 de 25 junho 1986 que dispe sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias e Decreto no 94.406, de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986, bem como as Resolues do COFEN pertinentes. (...) O contedo, referencial tcnico cientfico e bibliogrfico est em consonncia com os pricpios e diretrizes do Sistema nico de Sade - SUS O parecer desta Cmara de Ateno Bsica favorvel ao documento Manual do Pronturio da Famlia, 1 edio, da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (...) Aproveitamos a oportunidade para parabenizar a iniciativa da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, pela elaborao de um documento consistente, abrangente, que possibilita a reorientao das aes na Ateno Primria Sade. Cmara Tcnica de Ateno Bsica Enfa. Telma Ramalho Mendes Presidente do COREN-MG
O trabalho foi avaliado pela Assessoria da Diretoria do CROMG (...) cujo resultado deu a este Conselho a condio para validar o excelente trabalho efetuado pelos autores e respectivos colaboradores. Temos a certeza de que o referido pronturio traz uma elevada colaborao para os servios de sade do Estado de Minas Gerais. Luiz Flvio de Souza Coelho Presidente do CROMG
Sumrio
Introduo. ..................................................................... 15 I. O Pronturio. .............................................................. 17 1.1 A etimologia da palavra...................................... 19 1.2 O histrico. ......................................................... 19 1.3 Os conceitos....................................................... 19 1.4 As funes.......................................................... 20 1.5 As utilidades....................................................... 20 1.6 A composio do pronturio. .............................. 22 1.7 Os aspectos ticos e legais. .................................. 22 O sigilo profissional. ................................................... 23 II. O Pronturio de Sade da Famlia ............................ 25 2.1 A estrutura do Pronturio de Sade da Famlia... 28 2.2 A utilizao do Pronturio na Unidade Bsica de Sade................................................. 29
2.3 O manuseio e o arquivamento. ........................... 30 III. O Cadastro Familiar.................................................. 33 IV . O Histrico Familiar. .................................................. 39 V . O Acompanhamento Familiar. ................................... 49 VI. Os Ciclos de Vida...................................................... 53 6.1 Da criana (0 a 9 anos). ...................................... 55 6.2 Do adolescente (10 A 19 anos)........................... 74 6.3 Do adulto (20 a 59 anos). ................................... 93 6.4 Da gestante. ...................................................... 112 6.5 Do idoso (acima de 60 anos)............................ 139 VII. A Sade Bucal...................................................... 181 Anexos . ........................................................................ 205 Referncias bibliogrficas. ............................................. 252
Introduo
Com o propsito de contribuir para a reorganizao da prtica assistencial e para estabelecer um novo processo de trabalho, visando melhoria da Ateno Primria Sade, a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais disponibiliza o Pronturio de Sade da Famlia. Embora a legislao vigente estabelea a obrigatoriedade do Pronturio pelos servios de sade, fato o desconhecimento dos profissionais e de gestores quanto relevncia, utilidade e aplicabilidade desse instrumento. Nos servios que dispem de pronturio, via de regra, sua organizao centrada na lgica do atendimento individual, e, quando organizado pela famlia, o que se observa so acmulos de fichas individuais num nico envelope familiar. Ao desenvolver o Pronturio de Sade da Famlia, procurou-se trabalhar com o postulado da coerncia, transformando o pronturio individual em um pronturio adequado s necessidades da Estratgia de Sade da Famlia. Portanto, est formatado para o trabalho em equipe, tendo como foco a famlia e as pessoas que dela fazem parte, residentes no territrio de responsabilidade da equipe ou da Unidade Bsica de Sade. O Pronturio de Sade da Famlia, certamente, constitui-se em um grande avano, propiciando maior segurana e confiabilidade tanto para o profissional, quanto para os gestores, mas em especial para as pessoas/famlias mineiras que utilizam o sistema pblico de sade.
I. O Pronturio
O PRONTURIO
1.1 A etimologia da palavra

A palavra vem do latim PROMPTUARIU e significa, segundo os dicionrios Michaelis e Aurlio: Livro manual de indicaes teis; Lugar onde se guardam objetos que podem ser necessrios a qualquer momento; Os antecedentes de uma pessoa; Ficha policial que contem esses antecedentes.
1.2 O histrico
H sinais da existncia do pronturio desde os tempos remotos de escritos gravados em murais que, provavelmente, antecedem a 2.500 anos antes de Cristo. Um dos documentos mais antigos que se conhece o papiro atribudo ao primeiro mdico egpcio, Inhotep, considerado o patriarca da Medicina. Nos moldes atuais, o pronturio foi idealizado por Flexner, em 1910. No Brasil, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP , em 1943, teve a iniciativa da implantao de um sistema de arquivo mdico SAME. At a dcada de 60, poucos hospitais contavam com esses servios de uma forma sistemtica. Com a Previdncia Social, na dcada de 70, vem a exigncia, no momento da celebrao de convnios com os servios de sade, quanto melhoria nos registros, principalmente nos hospitais. Atravs da Portaria n 40 de 30.12.92, a Secretaria de Assistncia a Sade (SAS) do Ministrio da Sade instituiu o registro obrigatrio, em pronturio nico, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais mdico, enfermeiro, assistente social, psiclogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacutico e pessoal auxiliar.
1.3 Os conceitos
Na literatura, encontramos vrios conceitos e definies para pronturio. O Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo 1.638/2002 no seu Art. 1 , define o pronturio: documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. 19
MANUAL DO PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA
Durante muito tempo, teve-se o entendimento de que as informaes contidas no pronturio pertenciam ao mdico-assistente ou instituio; no entanto, hoje, entende-se que um documento de comunicao entre os profissionais responsveis pelo cuidado, o usurio e o servio de sade. Para o Ministrio da Sade: Pronturio todo acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente e tambm os documentos relacionados a essa assistncia. O pronturio o registro, em papel ou informatizado, que tem por finalidade facilitar a manuteno e o acesso s informaes fornecidas pelos usurios durante o atendimento, no nvel de internao ou ambulatorial, assim como os resultados de exames e de procedimentos realizados, com finalidade diagnstica ou teraputica. Portanto, no apenas o registro da anamnese do usurio; trata-se de um documentrio de grande valor, preenchido e utilizado por diversos profissionais de sade. um documento importante nas possveis complicaes de ordem tcnica, tica ou jurdica que possam eventualmente ocorrer, quando o pronturio assume um valor fundamental nas contestaes sobre possveis irregularidades. Por fim, o pronturio o histrico de interaes do usurio com o sistema de servios de sade, devendo ser o maior repositrio de informaes e a base de um sistema de informao de sade.
1.4 As funes
De comunicao: entre os profissionais responsveis pelo cuidado, o sistema de sade e o usurio. De educao: registro e histrico cientfico. Gerencial: registros administrativos, financeiros e documento legal.
1.5 As utilidades
PARA O USURIO Possibilita um atendimento mais seguro e mais eficiente, principalmente quando houver necessidade de transferncia de setores, de especialidades ou nos casos de re-internao, uma vez que permite o resgate do histrico dos atendimentos anteriores.
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O PRONTURIO
As anotaes existentes podem dispensar ou simplificar interrogatrios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanncia no servio de sade. Representa, para o usurio, o grande instrumento de defesa, em caso de possveis prejuzos e de reivindicao de direitos perante o profissional, o servio de sade e os poderes pblicos.
PARA A EQUIPE DE SADE A equipe de sade o conjunto de todos os profissionais que interagem e mantm contato com o usurio. O pronturio o instrumento de intercomunicao, devendo contribuir para a integrao da equipe de sade, possibilitando a coordenao do cuidado. No ensino e na pesquisa, possibilita o conhecimento dos casos, dos antecedentes, dos contatos e das patologias/condies ou agravos. Facilita o estudo de diagnstico e a avaliao da teraputica. campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatsticos de incidncias e prevalncias, de morbidade e mortalidade. Torna possvel a verificao e a comparao das diferentes condutas teraputicas e estabelece uma anlise comparativa da eficincia.
PARA OUTROS PONTOS DE ATENO Facilita a intercomunicao entre os servios de sade, possibilitando a continuidade do cuidado para com o usurio. a base de informaes para a interconsulta e referenciamento. Reduz o uso indevido dos equipamentos e dos servios, evitando a repetio desnecessria de exames e de procedimentos. O pronturio o documento de maior valor para sua defesa contra possveis acusaes. Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcanado. Demonstra o padro de atendimento prestado.
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1.6 A composio do pronturio

A Resoluo CFM 1638, a Deliberao COREN-MG 135/2000 e a Resoluo do CFO-042/2003 estabelecem os componentes obrigatrios do Pronturio: Identificao do usurio: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da me, naturalidade (cidade/estado), endereo completo. Anamnese, exame fsico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado. Nos usurios internados: evoluo diria, com data e hora, discriminao de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificao dos profissionais que os realizaram. Nos pronturios em suporte de papel, obrigatria a legibilidade da letra do profissional que atende ao paciente, assim como a assinatura e o respectivo nmero do Conselho de Classe. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossvel a coleta de histria clnica do usurio, dever constar relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade.
1.7 Os aspectos ticos e legais

O Cdigo de tica Mdica aprovada pela Resoluo CFM n 1.246 de 08.01.1988 estabelece como obrigaes para o mdico: Elaborar pronturio mdico para cada paciente. Manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. Orientar os auxiliares a respeitar o segredo profissional a que esto obrigados por lei. Evitar que pessoas no-obrigadas ao segredo profissional manuseiem pronturios. A Resoluo CFO 42 de 20.05.2003 prev, no captulo III, os deveres fundamentais do odontlogo e no art. 5 h referncia ao segredo profissional, elaborao e atualizao do pronturio com garantia do acesso e concesso de cpia mediante recibo de entrega. A resoluo COFEN n 240/2000, que aprova o cdigo de tica, prev no Captulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo 22
O PRONTURIO
da atividade. A lei n 7.498 de 25.06.86 dispe sobre o exerccio da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto n 94.406 de 08.06.87 e prev no seu art. 14 item II anotar no pronturio do paciente as atividades da assistncia de enfermagem. A Resoluo COFEN 272/2002, prev no Art. 2 que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE deve ocorrer em todas as instituies de sade, pblica e privada; e no Art. 3 prev que dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/ usurio/ cliente.
O sigilo profissional
A garantia da preservao do segredo das informaes uma obrigao legal contida no Cdigo Penal, que prev Crimes contra a inviolabilidade do segredos: Art. 153: Divulgar algum, sem justa causa, contedo de documento particular, ou de correspondncia confidencial, de que destinatrio ou detentor, e cuja divulgao possa produzir dano a outrem, Art. 154: Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo da funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Na maioria dos Cdigos de tica profissional, o sigilo profissional um dever prima facie de todos os profissionais e tambm das instituies. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, Captulo 4 Dos Deveres, artigo 29, prev que dever da enfermagem manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em lei. Sir David Ross, em 1930, propunha que no h, nem pode haver, regras sem exceo. O dever prima facie uma obrigao que se deve cumprir, a menos que conflite, numa situao particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Entretanto, existem situaes que claramente constituem excees preservao de segredos devido ao risco de vida associado ou ao beneficio social que pode ser obtido. A preservao de segredos profissionais um direito do paciente e uma conquista da sociedade sigilo mdico Cdigo tica Mdica art. 34, 102, 107, 108. Em um hospital universitrio, durante o perodo de uma internao, pelo menos 75 diferentes pessoas podem lidar com o pronturio do paciente. Os mdicos, os enfermeiros e os demais profissionais de sade, assim como todos os funcionrios administrativos que entram em contato com as informaes, por dever de ofcio,
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tm autorizao para ter acesso s mesmas apenas em funo de sua necessidade profissional. O Juramento de Hipcrates, escrito cerca de 430 anos antes de Cristo, a origem para a tica dos profissionais de sade. Neste texto, j era afirmado: qualquer coisa que eu veja ou oua, profissional ou privadamente, que deva no ser divulgada, eu conservarei em segredo e contarei a ningum. Thomas Percival, em seu livro Medical Ethics, de 1803, tambm reiterava a importncia da garantia da preservao das informaes para uma adequada relao mdico-paciente. Todos os funcionrios administrativos tm o mesmo compromisso, que os mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade que atuam diretamente com o paciente, para com a preservao de todas as informaes que tiverem acesso por fora de sua atuao profissional. fundamental que todos tenham conscincia do valor que a intimidade, confidencialidade e privacidade tm para o paciente e para a sociedade como um todo.
II. O Pronturio de Sade da
O PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA
Em 1994, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Sade da Famlia PSF como estratgia de reorganizao da prtica, substituindo a forma convencional de assistncia por um novo processo de trabalho, centrado na vigilncia sade. No PSF, a ateno est voltada para a famlia em seu ambiente fsico, social e cultural, o que vem possibilitando s Equipes de Sade da Famlia ESF uma viso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas. A Unidade Bsica de Sade UBS ponto de ateno estratgico, sendo a ESF responsvel pelo primeiro contato dos indivduos e das famlias; deve se consolidar como a porta de entrada, viabilizando o acesso ao sistema de servios de sade. A UBS/ESF trabalha com territrio de abrangncia definido, com populao adscrita, pois tem como propsito a identificao e a resoluo dos problemas, alm de firmar o vnculo com as famlias. O trabalho realizado por equipe multidisciplinar (composto por, no mnimo, um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade ACS). Para que a ESF possa reorganizar a sua prtica assistencial e estabelecer um novo processo de trabalho, faz-se necessrio o desenvolvimento de novas tecnologias em sade. Dentre as novas tecnologias, encontra-se o Pronturio de Sade da Famlia. Embora a legislao vigente estabelea a obrigatoriedade do Pronturio pelos servios de sade, fato o desconhecimento dos profissionais e gestores quanto relevncia, utilidade e aplicabilidade desse instrumento. Nos servios que dispem de Pronturio, via de regra, sua organizao centrada na lgica do atendimento individual, e, quando organizado pela famlia, o que se observa so acmulos de fichas individuais num nico envelope familiar. Ao desenvolver o Pronturio de Sade da Famlia, procurou-se trabalhar com o postulado da coerncia, transformando o pronturio individual em um pronturio adequado s necessidades do PSF. O Pronturio de Sade da Famlia est formatado para o trabalho em equipe, tendo como foco a famlia e os indivduos que dela fazem parte, residentes no territrio de responsabilidade da ESF.
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2.1 A estrutura do Pronturio de Sade da Famlia

A COMPOSIO O Pronturio de Sade da Famlia composto pelos seguintes mdulos: O cadastro familiar: A identificao familiar; A composio familiar. O histrico familiar genograma. O acompanhamento familiar. Os ciclos de vida: Da criana (0 a 9 anos); Do adolescente (10 a 19 anos); Do adulto (20 a 59 anos); Da gestante e purpera; Do idoso (acima de 60 anos). A sade bucal. Instrumentos para avaliao e monitoramento. A CONFIABILIDADE DO REGISTRO importante o preenchimento adequado dos dados do Pronturio de Sade da Famlia pelos profissionais da ESF. So informaes mnimas para subsidiar a melhoria da qualidade no atendimento, contribuindo para a realizao de diagnstico precoce, evitando assim complicaes e/ou internaes hospitalares desnecessrias. Vale lembrar que o Pronturio um instrumento de comunicao que possibilita a continuidade do cuidado pela ESF.
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2.2 A utilizao do pronturio na unidade bsica de sade

O pronturio deve conter todas as informaes necessrias para o diagnstico e o acompanhamento do usurio, em qualquer condio ou patologia: Identificao; Condies de nascimento; Alimentao; Atividades cotidianas; Antecedentes mrbidos; Registro clnico: anamnese, exame fsico, impresso diagnstica, conduta e encaminhamentos; Tabelas e grficos; Informaes para o usurio; Evoluo clnica. O pronturio dever ser manuseado com os seguintes critrios: O agente comunitrio de sade ter acesso para leitura e preenchimento da ficha de cadastro e das fichas do SIAB; Os demais profissionais da ESF, assim como o gerente da unidade, tero acesso para a leitura de todos os mdulos. Porm o preenchimento dos mesmos dever obedecer s instrues dadas em cada campo; Os campos no podero ser alterados ou rasurados aps seu preenchimento. Caso haja mudana de dados, exceto para complementao do cadastro, dever ser preenchida outra ficha de cadastro e anexada ao pronturio. O preenchimento nunca dever distrair o profissional na ateno ao usurio. Em situaes de urgncia/emergncia, todos os dados devero ser lanados no pronturio somente aps a estabilizao do usurio. As informaes devem ser precisas, facilitando a tomada de decises. Cada atendimento dever ser datado e conter a assinatura e o nmero do conselho de classe do profissional responsvel. 29
As informaes de educao em sade e de acompanhamento do usurio sua prpria condio ou patologias devero ser transcritas para os instrumentos adequados, como a Caderneta da Criana ou o Carto da Gestante. Quando houver necessidade de encaminhamento do usurio para um servio de referncia ou para internao, as informaes devero ser transcritas para o formulrio prprio. Da mesma maneira, no retorno do usurio, os exames, os tratamentos e as condutas prescritos devero ser transcritos no pronturio e o formulrio de contra-referncia arquivado em anexo. As informaes contidas no pronturio so a base para a anlise de situao de sade da populao adscrita, programao das aes, controle e avaliao, alm de serem a fonte para alimentao de todos os sistemas de informao do Ministrio da Sade.
2.3 O manuseio e o arquivamento

O responsvel pelo arquivamento deve ter capacitao especfica. O arquivo deve ser organizado pela equipe e gerncia da unidade. Um critrio de organizao poder ser a diviso por micro-rea e, em cada diviso, por ordem numrica. Outros critrios como ordem alfabtica ou numrica geral tambm podero ser utilizados. Os pronturios podero ser sinalizados com cores ou outras marcaes para a identificao de famlias de risco ou usurios com condies ou patologias mais graves. Dever ser estabelecido um sistema de controle de entrada e de sada, manual ou informatizado, para fcil localizao dos pronturios. Os fluxos dos pronturios na unidade devem ser bem definidos e toda a equipe de profissionais deve ser orientada sobre isto. Para o manuseio do pronturio, as mos devem estar sempre limpas e livres de sujeiras e de gorduras. Quanto ao local do arquivamento: deve ser seguro e de acesso restrito; o teto, paredes e pisos devem ser ntegros e de fcil limpeza; 30
deve ser bem ventilado; evitar condies adversas como umidade, traas e outras; deve ter condies de segurana contra incndio. Quanto modalidade do arquivamento: os pronturios podero ser arquivados em envelopes, pastas suspensas ou outras formas; o arquivo poder ser em prateleiras abertas, arquivo fechado ou outro tipo. Quanto temporalidade do arquivamento, os pronturios devero ser divididos segundo a freqncia de utilizao: Arquivo principal: para os pronturios com utilizao atual, ou seja, at 5 anos aps o ltimo atendimento; Arquivo temporrio: para os pronturios aps 5 anos do ltimo atendimento. Poder ser localizado em sala de menor acesso da UBS. Arquivo permanente: para os pronturios aps 20 anos do ltimo atendimento. Poder ser localizado em sala de menor acesso da UBS, juntamente com o arquivo temporrio. A preservao desses pronturios importante para o uso legal ou para fins de pesquisa ou arquivamento histrico ou social. Pelo menos uma vez por ano, o arquivo principal deve ser reorganizado, identificando os pronturios com mais de 5 anos aps o ltimo atendimento que devem ser transferidos para o arquivo temporrio. A mesma reviso deve ser feita do arquivo temporrio, identificando aqueles que devem passar para o arquivo permanente. Quando um usurio retornar UBS, aps 5 anos do seu ltimo atendimento, o seu pronturio deve ser identificado no arquivo temporrio ou permanente, atualizado e re-arquivado no arquivo principal. Em caso de mudana da famlia para rea de abrangncia de outra unidade de sade, o pronturio poder ser transferido, sendo preenchido um Termo de Movimentao do Pronturio (Anexo XIV).
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III. O Cadastro Familiar
O CADASTRO FAMILIAR
Para o cadastro familiar, sero utilizados os dados que constam na ficha A do sistema de informao da Ateno Bsica SIAB. Ao cadastro do SIAB foram acrescidas informaes: nmero do pronturio; equipe de sade da famlia responsvel; nmero de telefone; naturalidade; procedncia; chefe da famlia; informao sobre trabalho e renda atual; informao sobre atividades produtivas domiciliares; informao sobre acesso escova e pasta dental; classificao de risco. Os dados da ficha A devero ser preenchidos pelos profissionais da ESF, em especial pelo agente comunitrio de sade ACS, no domiclio familiar. Aps o preenchimento da ficha A, a equipe poder proceder abertura do pronturio, com a identificao familiar e a composio familiar. Os dados do cadastro sero usados para a classificao da famlia por nvel de risco (vide Manual da Ateno Primria), possibilitando estabelecer prioridades no atendimento da populao adscrita. Alm disso, os dados do cadastro devero alimentar o SIAB. O cadastro dever ser atualizado anualmente ou sempre que houver uma alterao importante da composio familiar.
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Orientaes para o preenchimento do cadastro: 1. Nome da Unidade Bsica de Sade; 2. Numerao do pronturio; 3. ESF: colocar o nmero ou nome da equipe de sade da famlia responsvel; 4. Nmero de telefone: colocar o nmero de telefone do domiclio e tambm um outro nmero de contato do chefe de famlia (local de trabalho, parente, etc); 5. Localizao: indicar se o domiclio est na zona rural ou urbana; 6. Procedncia: preencher no caso de mudana nos ltimos 6 meses antes do cadastro; 7. Chefe da famlia: identific-lo, registrando o seu nome em primeiro lugar na lista de integrantes de famlia; 8. A posio do integrante da famlia na composio da mesma, correspondente ao nmero de ordem da primeira coluna poder ser usado em outros instrumentos de monitoramento. 9. Trabalho: responder se trabalha atualmente SIM ou NO; 10. Ocupao: colocar o tipo de trabalho que exerce; 11. Renda: registrar a renda atual declarada, em salrios mnimos. Considerar todas as fontes fixas de renda da famlia; 12. Os campos Trabalho, Ocupao e Renda devem ser preenchidos para todos os integrantes que esto trabalhando no momento do cadastro, independentemente do tipo de vnculo empregatcio do trabalhador (quer o trabalhador esteja inserido no mercado formal ou informal de trabalho, inclusive na forma de trabalho familiar) e da faixa etria; 13. Atividades produtivas domiciliares: registrar SIM ou NO; se SIM, preencher o formulrio Cadastro de Atividades Produtivas Domiciliares (Anexo I); 14. Todos os integrantes tm acesso individual pasta e escova de dentes? 15. Classificao de risco da famlia: registrar a classificao em SEM RISCO, BAIXO RISCO, MDIO RISCO e ALTO RISCO (ver Manual da Ateno Primria SES-MG); 16. Para os outros campos, dever ser consultado o manual de orientao do SIAB.
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Ficha A UBS: NMERO DO PRONTURIO ENDEREO TELEFONE MUNICPIO LOCALIZAO:
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA
UF:
ESF RESPONSVEL N COMPL.
DATA BAIRRO CEP FAMLIA
TELEFONE CONTATO SEGMENTO REA MICROREA PROCEDNCIA

ZONA RURAL ( )
ZONA URBANA ( )
SITUAO DA MORADIA E SANEAMENTO

TIPO DE CASA TIJOLO/ADOBE TAIPA REVESTIDA TAIPA NO-REVESTIDA MADEIRA MATERIAL APROVEITADO OUTRO (ESPECIFICAR) N DE CMODOS/PEAS ENERGIA ELTRICA DESTINO DO LIXO COLETADO QUEIMADO / ENTERRADO CU ABERTO REDE PBLICA POO OU NASCENTE CLORAO OUTROS (ESPECIFICAR) TRATAMENTO DA GUA NO DOMICLIO FILTRAO FERVURA SEM TRATAMENTO DESTINO DE FEZES E DE URINA SISTEMA DE ESGOTO (REDE GERAL) FOSSA CU ABERTO ABASTECIMENTO DE GUA
OUTRAS INFORMAES
ALGUM DA FAMLIA POSSUI PLANO DE SADE? NOME DO PLANO DE SADE: EM CASO DE DOENA PROCURA HOSPITAL UNIDADE DE SADE BENZEDEIRA FARMCIA MEIOS DE COMUNICAO QUE MAIS UTILIZA RDIO TELEVISO TELEFONE OUTROS (ESPECIFICAR) PARTICIPA DE GRUPOS COMUNITRIOS COOPERATIVA GRUPO RELIGIOSO ASSOCIAES OUTROS (ESPECIFICAR) MEIOS DE TRANSPORTE QUE MAIS UTILIZA NIBUS CAMINHO CARRO CARROA OUTROS (ESPECIFICAR) ATIVIDADES PRODUTIVAS DOMICILIARES SIM NO TODOS OS INTEGRANTES TM ACESSO INDIVIDUAL PASTA E ESCOVA DE DENTES? SIM NO NMERO DE PESSOAS COBERTAS POR PLANO DE SADE
CLASSIFICAO DE RISCO DA FAMLIA

SEM RISCO ESCORE 0 ( OBSERVAES: ) BAIXO RISCO ESCORE 1 ( ) MDIO RISCO ESCORE 2 ( ) 3 ( ) ALTO RISCO ESCORE 4 ( ) 5 ( ) 6 ( )
CADASTRO DA FAMLIA
ALFABETIZADO OCUPAO DECLARADA RENDA IDADE SEXO SIM NO SIM NO TRABALHO ATUAL
PESSOAS COM 15 ANOS OU MAIS DATA NASC.
NOME
DOENA OU CONDIO REFERIDA (SIGLA)
CHEFE DA FAMLIA:
8 FREQNCIA ESCOLA DATA NASC. IDADE SEXO SIM NO SIM TRABALHO OCUPAO NO RENDA DECLARADA
PESSOAS DE O A 14 ANOS
NOME
DOENA OU CONDIO REFERIDA (SIGLA)
10
11
12
13
14
15
SIGLAS PARA INDICAO DAS DOENAS E/OU CONDIES REFERIDAS CHA chagas GES gestao H hipertenso arterial DIA diabetes TB tuberculose
ALC alcoolismo
EPI epilepsia
HAN hansenase
Para outras condies/patologias utilizar o formulrio Ficha de acompanhamento familiar.
IV . O Histrico Familiar
O HISTRICO FAMILIAR
O instrumento proposto para o acompanhamento das famlias o Genograma ou Heredograma Familiar, que possibilita resumir um grande nmero de informaes e tambm reconhecer os problemas que acometem a famlia. tambm um instrumento que ajuda na comunicao, propiciando maior integrao entre a ESF e a famlia. Atravs de informaes grficas, proporciona a visualizao da famlia e a relao de um problema clnico com o contexto familiar
UTILIDADES DO GENOGRAMA Permite uma avaliao rpida e global da famlia: composio, relaes e problemas. Ajuda no fortalecimento do seu vnculo com a equipe de profissionais. Propicia a rpida reviso da situao familiar em face a mudanas no seu contexto. Ex. nascimento, casamento, etc. Possibilita a avaliao do vnculo familiar por meio do uso dos primeiros nomes dos membros da famlia e identifica quem vive na residncia. Viabiliza a identificao rpida dos fatores de risco importantes nos membros da famlia e o rastreamento de pacientes de alto risco. Identifica a necessidade de promover alteraes no estilo de vida do indivduo e da famlia. Demonstra que as relaes familiares podem influir na sade de cada um de seus membros.
INDICAES PARA REALIZAO DO GENOGRAMA O genograma dever ser desenhado para todas as famlias cadastradas, dando-se prioridade para famlias com: nvel de risco elevado, conforme classificao; patologias ou condies em que a abordagem familiar importante para o cuidado; patologias com risco hereditrio; integrantes com queixas repetitivas em visitas freqentes UBS; grau de incapacidade de um dos integrantes, desproporcional severidade da doena; 41
problemas de sade influenciados pela estrutura familiar e seu funcionamento; problemas conjugais e sexuais; usurios de substncias lcitas ou ilcitas, com ou sem abuso ou dependncia qumica. A equipe responsvel pode identificar outras situaes para as quais seja importante a elaborao do genograma.
COMPONENTES DE UM GENOGRAMA O genograma deve conter minimamente as seguintes informaes: Trs ou mais geraes; Nome de todos os membros; Idade ou ano de nascimento; Mortes, incluindo idade ou data em que ocorreu e a causa; Doenas ou problemas significativos; Indicao dos membros que vivem juntos na mesma casa; Datas de casamentos e divrcios; Lista de primeiros nascimentos de cada famlia esquerda, com irmos relacionados seqencialmente direita; Um cdigo explicando todos os smbolos utilizados; Smbolos selecionados por sua simplicidade e visibilidade mxima; Relaes familiares.
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O HISTRICO FAMILIAR
O DESENHO DO GENOGRAMA Utilizando-se dos smbolos abaixo, desenhar graficamente a estrutura da famlia:
SMBOLOS DO GENOGRAMA
CLIENTE ENTREVISTADO
LIGAO SANGINEA
HOMEM
LIGAO NO-SANGNEA
MULHER
LIGAO DISTANTE
GRAVIDEZ
LIGAO PRXIMA
ABORTO
LIGAO ESTREITA
BITO
SEPARAO
CASAL COM FILHOS
LIGAO CONFLITUOSA
GMEOS
ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA ADOO PARA FORA DA FAMLIA
GMEOS IDNTICOS LINHA CONTNUA, INDICANDO INDIVDUOS QUE VIVEM JUNTOS
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COMO PREENCHER O GENOGRAMA Deve ser preenchido por profissionais de nvel superior. O local ideal para o preenchimento o domiclio. Os membros da famlia devem participar ativamente da elaborao. Poder ser feito em etapas, aps um contato mnimo com a famlia. importante que seja um momento em que a famlia conhea a sua condio e seja orientada sobre isso. Sempre anotar a data do preenchimento. Nem todos os dados precisam ser preenchidos para todas as famlias. Cabe ao profissional decidir que aspectos so relevantes e que, portanto, devem ser bem explorados em cada famlia, e quais podem ser relevados. Inicia-se pela pessoa que est dando as informaes. Representar todas as geraes residentes no domiclio e mais uma gerao acima do integrante mais velho. Podem ser representados tambm relacionamentos significativos para a famlia, que residem nas proximidades ou no, como familiares e vizinhos. As representaes so feitas na seguinte ordem: do mais velho para o mais novo e da esquerda para a direita, em cada uma das geraes. Anotar nome, idade e/ou data de nascimento de cada membro da famlia. As doenas e/ou fatores de risco devem ser registradas abaixo do nome, atravs de siglas. Representar tambm a natureza das relaes intra e extra-familiares. Circular com uma linha contnua as pessoas que moram na mesma residncia. Podem ser usadas flechas para indicar o fluxo da relao, da famlia para o exterior ou vice-versa. Utilizar os diferentes smbolos para descrever os eventos importantes, como nascimento, morte, casamento e separao, anotando a data em que ocorreram. Em caso de morte, a causa deve ser identificada e grifada. ATUALIZAO Dever ser feita, anualmente, concomitantemente atualizao do cadastro familiar ou em situaes de alterao na composio familiar, mudanas importantes nas relaes familiares ou novos diagnsticos. Deve-se fazer um novo desenho a cada atualizao, arquivando o desenho antigo. 44
O HISTRICO FAMILIAR
EXEMPLO DE GENOGRAMA Apresentamos, a ttulo de exemplificao, o relato da entrevista fictcia e o desenho do genograma da famlia de Dona Maria: ENTREVISTA Sra. Maria, entrevistada no dia 25 de janeiro de 2006, moradora da Rua 4, rea de abrangncia da equipe laranja da UBS Mata Verde. Relata que moram naquele domiclio (os dados correspondem ao cadastro da famlia) 8 pessoas: ela, 33 anos, dona de casa, escolaridade nvel mdio; o seu marido, Sr. Joo, 31 anos, chefe da famlia, escolaridade nvel bsico, padeiro com renda mensal de R$ 750,00; seus 4 filhos, Sara, 12 anos, filha de uma unio anterior, estudante da 6 srie, Jos, filho do casal, 6 anos, cursando a 1 srie e Sabrina e Smara, recm-nascidas de 27 dias, filhas do casal, gmeas idnticas; sua me Sra. Ana, 65 anos; e Sra. Beatriz, 58 anos e empregada da casa h vrios anos, desde que vieram do interior. Sra. Maria apresentou problemas com aleitamento, diminuio da produo de leite para as filhas recm-nascidas que recebiam leite materno exclusivo. Queixou-se de angstia, desnimo e problemas com o marido, que no se preocupa com ela, agride-a verbalmente e aumentou o consumo de lcool. Relatou insnia, cansao, pouco apoio do marido com os filhos e tarefas de casa. Ele, nos dias livres, fica fora de casa, vai encontrar com os amigos e beber. A nica ateno que recebe da filha de 12 anos, que colabora com alguns trabalhos da casa, e de uma vizinha, Madalena, sua confidente. O filho de 6 anos est apresentando comportamento agressivo, rebeldia e exige muita ateno materna. O casal tem convivncia estvel h 10 anos, mas o casamento aconteceu h cerca de 1 ano. Moram em casa prpria, com saneamento bsico, luz e telefone. A Sra Maria teve a ltima gestao sem fatores de risco relevantes. A gravidez foi desejada e o pr-natal realizado regularmente. Relata ainda que teve um aborto logo no incio do casamento atual. uma famlia reconstituda, uma vez que a Sra Maria tem uma filha nascida na relao anterior que durou um ano. O Sr Joo tem 2 irmos e 2 irms mais velhos que moram em outras cidades, motivo pelo qual os encontra raramente. Sua me morreu de cncer de mama h 5 anos. Sra Maria tem dois irmos mais velhos e 1 irmo cinco anos mais novo que est fazendo tratamento para tuberculose. Existe fator de risco para alcoolismo nos 2 ramos do genograma, pois o pai da Sra. Maria e o pai do Sr. Joo faleceram de cirrose heptica. Sra. Ana portadora de HAS e Diabetes.
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N.o pronturio: ______________
Data: ______________
Alcoolismo Cirrose 1995
Ca Mama 2001
Alcoolismo Cirrose 2001
Ana 65 anos DM HAS
Beatriz 58 anos Cardiopata
d Joo 31 anos
Maria 33 anos
TB
Madalena
Sabrina Jos 28 dias 6 anos Agressividade
Smara 28 dias
Sara 12 anos
FORMULRIO Sugerimos o uso do formulrio GENOGRAMA FAMILIAR apresentado a seguir, que poder ser impresso ou fotocopiado e anexado ao pronturio. O verso desse formulrio contm os smbolos e as siglas de patologias mais freqentes. A equipe de sade poder adicionar outros smbolos ou siglas de outras patologias, de acordo com a famlia avaliada.
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GENOGRAMA FAMILIAR
N PRONTURIO: ________________
DATA PREENCHIMENTO: ____/____/____
VER LEGENDA NO VERSO
SMBOLOS DO GENOGRAMA SIGLAS D AS PATOLOGIAS OU CONDIES MAIS FREQENTES

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETE HANSENASE TUBERCULOSE LIGAO DISTANTE TB HIV AIDS PREMATURO RECM-NASCIDO IDOSO FRGIL HAN GESTANTE ALTO RISCO DIA DEFICINCIA MLTIPLA HA DEFICINCIA MENTAL DEF.MENT DEF.MULT. GAR ID.FRAG. RN RNPT
CLIENTE ENTREVISTADO
LIGAO SANGINEA
HOMEM
LIGAO NO-SANGUNEA
MULHER AIDS LIGAO PRXIMA USO DE SUBSTNCIAS LCITAS OU ILCITAS / DROGAS LIGAO ESTREITA ALCOOLISMO TRANSTORNO MENTAL CNCER DOENA / ACIDENTE DO TRABALHO DESNUTRIO OBESIDADE ATRASO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR ASMA HIPOTIREOIDISMO DEFICINCIA FSICA DEFICINCIA AUDITIVA DEFICINCIA VISUAL TME CA DAT DESN OBES ALC DROG
d
HIV
GRAVIDEZ
BAIXO PESO
RNBP
ABORTO
ANEMIA OSTOMIA TABAGISMO HISTRIA DE CNCER BUCAL ATIVIDADE DE DOENA BUCAL FLUOROSE MODERADA / SEVERA HBITOS BUCAIS NOCIVOS
ANE OST TAB HCAB ADB FL
BITO
SEPARAO
CASAL COM FILHOS
LIGAO CONFLITUOSA
GMEOS
ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA
AT.DNPM
(ESPECIFICAR) ASM HIPOT DEF.FIS DEF.AUD DEF.VIS
HBN
GMEOS IDNTICOS
ADOO PARA FORA DA FAMLIA
FAVB
LINHA CONTNUA, INDICANDO INDIVDUOS QUE VIVEM JUNTOS
V . O Acompanhamento Familiar
O ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
O formulrio Acompanhamento Familiar um instrumento que pode ser usado para a programao e o monitoramento de todas as aes necessrias para o cuidado da famlia da qual a ESF responsvel. Deve ser localizado nas primeiras pginas do Pronturio, junto ao Cadastro, pois possibilita a rpida visualizao de todos os problemas ou condies de maior relevncia da famlia, permitindo uma anlise e uma pronta interveno. uma lista dinmica, devendo ser atualizada continuamente, a cada consulta, visita familiar ou ao educativa. UTILIZAO DO FORMULRIO Anotar o nmero do Pronturio de Sade da Famlia. Listar os integrantes com o primeiro nome, o nmero de ordem do cadastro e a data de nascimento. Anotar o tipo de problema apresentado, obedecendo aos seguintes critrios: condies crnicas; problemas agudos com repercusso importante; situaes de risco grave e acompanhamento nos servios de referncia; qualquer problema identificado que merea um cuidado contnuo; uso contnuo de medicamentos. Na parte inferior do formulrio esto listadas as principais atividades executadas pela ESF. Podero ser acrescentadas outras atividades, com cdigos subseqentes. Anotar o cdigo da atividade programada no ms respectivo em que deve ser realizada. Quando a atividade programada for realizada, fazer um crculo em torno do cdigo. Ex.: 2 Quando a atividade no for realizada na data programada, fazer um X sobre o cdigo e reprogram-la para o perodo seguinte. Ex.: 2 Cada novo problema de um dos integrantes da famlia deve ser identificado e assinalado no formulrio. Em caso de alta do acompanhamento ou bito, deve ser anotado o cdigo correspondente. Em todos os campos, os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviatura e de forma legvel.
51
FICHA DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR EQUIPE DE SADE RESPONSVEL: Ms 1 Ms 2 Ms 3 Ms 4 Ms 5 Ms 6 Ms 7 Ms 8 Ms 9 Ms 10 Ms 11 Ms 12
NMERO PRONTURIO:
Nome
DN
Problema / Condio
Toda famlia
Entrega de escova / dentifrcio
Legenda: atividades (marcar apenas os nmeros nos quadros dos meses)

Cons. Enf. Idoso Cons. CD 16 17 18 19 20 Cons. Domiciliar Consulta com especialista Visita domiciliar Ao educativa Triagem neonatal 21 22 23 24 25 Vacinao Exames pr-natal Citologia onctica Mamografia Exames complementares 26 27 28 29 30 Medicao supervisionada Alta bito 31 32 33 34 35
Cons. Md. Criana
Cons. Md. Idoso
11
Cons. Md. Adolescente
Cons. Enf. Criana
12
Cons. Md. Adulto
Cons. Enf. Adolescente
13
Cons. Md. Gestante
Cons. Enf. Adulto
14
Ao coletiva de escovao supervisionada Ao coletiva de aplicao tpica de flor Cons. outros profissionais na UBS
Cons. Md. Puerprio
10
Cons. Enf. Gestante
15
VI. Os Ciclos de Vida
OS CICLOS DE VIDA CRIANA
6.1 Da criana (0 a 9 anos) 6.1.1 Identificao

O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data de nascimento: dia, ms e ano; Idade (em anos e meses); Sexo; Raa; Cuidador: nome, grau de parentesco, idade.
6.1.2 Queixa principal e histria clnica

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Queixa principal: segundo o acompanhante e segundo a criana. Histria clnica: dados subjetivos e dados objetivos.
6.1.3 Histria pregressa

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. Os dados devem ser verificados no carto do berrio, na caderneta da criana, no carto da gestante ou perguntados ao responsvel pela criana. 55
OS DADOS Gestao: GPA, pr-natal (ms de incio, nmero de consultas, exames alterados, intercorrncias) e parto (idade gestacional e tipo de parto; se cesrea, por qu?). Perodo neonatal (primeiros 28 dias de vida): Apgar (primeiro e quinto minuto), dados antropomtricos (peso ao nascimento, estatura, permetro ceflico PC, permetro torcico PT), classificao do neonato (quanto ao peso e quanto idade gestacional), permanncia no alojamento conjunto AC (sim ou no), condies de alta (com a me sim ou no; peso, estatura e permetro ceflico). Patologias neonatais: informar doenas aps o nascimento, se a criana ficou retida no berrio; uso de oxignio, transfuses, ictercia; exames realizados. Triagem neonatal: realizao e resultado. Doenas anteriores: doenas da infncia (citar todas as doenas), internaes (doenas, cirurgias; informar qual o motivo, local e durao da internao), transtornos mentais, acidentes (tipo e gravidade), tratamentos em centros de sade mental. Pesquisar contato com sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais) ou casos de tuberculose. Medicamentos de uso constante: nome, incio, dose; suplementao alimentar (vitaminas, sulfato ferroso, etc). Presena de alergia e/ou intolerncia: citar. Desenvolvimento neuropsicomotor: quando firmou a cabea, sentou, andou, falou (consultar Escala de Denver Anexo IX); indagar sobre sono, lazer e vida escolar (creche, pr-escola ou escola). Presena de deficincias: auditiva, fsica, mental, visual, mltipla. Em caso afirmativo, preencher formulrio especfico (Anexo II). Vitimizao por violncia domstica: idade, durao, tipo, agressor. Teste da orelhinha.
6.1.4 Vacinao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. Poder ser consultado o carto espelho na sala de vacinao da unidade.
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OS DADOS Preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio: BCG intradrmico, vacina contra hepatite B (VHB), tetravalente (DPT+ contra H. influenzae b), Vacina oral contra plio (VOP), vacina contra febre amarela e vacina trplice viral nas datas indicadas (Anexo VI). Registrar a imunizao com vacinas no-disponveis nos servios pblicos: Vacina contra varicela, vacina contra hepatite A e outras. Reao vacinal: que tipo, a que vacina, quando.
6.1.5 Alimentao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Leite materno atualmente: tcnicas de amamentao, dificuldades para a amamentao, uso de medicamentos pela nutriz, Aps desmame: idade do incio do desmame e idade em que parou totalmente; Introduo de outros alimentos: idade e quais alimentos. Fazer recordatrio alimentar (horrio, refeio, tipo de alimento e quantidade) e avaliar a alimentao da criana.
6.1.6 Atividades cotidianas

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Tem companhia de outras crianas: sim, no. Descrever quais atividades de lazer: periodicidade, durao. Realiza alguma atividade de trabalho: sim, no; citar quais. Atividades produtivas domiciliares: se sim, preencher cadastro de Atividades Produtivas Domiciliares (Anexo I). 57
Creche / pr-escola / escola: informar se a criana freqenta a creche ou a escola no bairro de residncia; em qual horrio; dificuldade escolar. Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao / limpeza da boca / dentes diariamente? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? (Especificar) A partir desses dados e do exame fsico, definir, de forma conjunta na equipe, quando referenciar os usurios para a equipe de sade bucal.
Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica.
6.1.7 Histria familiar e social

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Informar doenas familiares, bitos ou outros dados importantes. Informar sobre condies socioeconmicas e de habitao. Consultar o genograma e o cadastro familiar, atualizando-os se necessrio.
6.1.8 Exame fsico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Peso, estatura, PC, PA, FC, FR, temperatura axilar e IMC. Aspecto geral (viso de conjunto, estado de conscincia, aparncia saudvel ou enferma, grau de atividade, desenvolvimento, distribuio do tecido adiposo e sinais de violncia); acuidade visual e auditiva; pele e anexos. Fcies, cabea (conformao, fontanelas, craneotabes), pescoo (inspeo, palpao, pulso e tireide) e rigidez de nuca; linfonodos; olhos, ouvidos, nariz e boca (dentes e garganta). Na boca, verificar presena de manchas, desgastes ou cavidades nos dentes, alteraes de mucosa, sangramento. 58
Membros superiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc). Trax (inspeo, percusso, palpao e auscultas cardaca e respiratria). Abdome (inspeo, ausculta, percusso, palpao e umbigo). Membros inferiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc). Genitlia e regio ano-retal. Coluna vertebral, ossos e articulaes. Exame neurolgico.
6.1.9 Impresso diagnstica

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Registrar o diagnstico com relao a: 1. Crescimento 2. Desenvolvimento 3. Alimentao 4. Vacinao 5. Diagnstico da queixa 6. Outros diagnsticos Avaliao: No caso de patologias o diagnstico dever ser embasado no CID 10.
6.1.10 Sistematizao da prtica de enfermagem

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro. OS DADOS Registrar os dados segundo a sistematizao da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ou CIPESC (Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva) Avaliao
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6.1.11 Avaliao dos demais profissionais de sade de nvel superior

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Registrar a avaliao realizada.
6.1.12 Classificao de risco

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Identificar situaes que impem uma ateno mais cuidadosa, mas que permitem o acompanhamento da criana pela equipe de sade, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento (Grupo I de risco): Me com baixa escolaridade; Me adolescente; Me deficiente mental; Me soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis (obs: enquanto no for concludo o diagnstico negativo da criana, ela deve ser considerada dentro do Grupo II de risco); Morte materna; Histria de bito de menores de 1 ano na famlia; Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis; Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas. Criana nascida de parto domiciliar no assistido; Recm-nascido retido na maternidade; Desmame antes do 6 ms de vida; Desnutrio; Internao prvia; Criana no-vacinada ou com vacinao atrasada. 60
Identificar situaes que indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra e/ou especialista (Grupo II de risco): Baixo peso ao nascer; Prematuridade; Desnutrio grave; Triagem neonatal positiva para hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia falciforme ou fibrose cstica; Doenas de transmisso vertical: toxoplasmose, sfilis, Aids; Intercorrncias importantes, no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar; Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados; Evoluo desfavorvel de qualquer doena. Classificar a criana quanto ao risco: SEM RISCO, RISCO DO GRUPO I ou RISCO DO GRUPO II (ver Linha-guia Ateno Sade da Criana).
6.1.13 Conduta e encaminhamento

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Plano inicial de cuidados de acordo com: 1. Crescimento 2. Desenvolvimento 3. Alimentao 4. Vacinao 5. Diagnstico da queixa 6. Outros diagnsticos Encaminhamento, se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento.
6.1.14 Tabelas e grficos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. 61
OS DADOS Acompanhar as curvas de peso, de estatura e de permetro ceflico: avaliar e anotar na caderneta de sade da criana e depois nos grficos especficos (Anexos VII e VIII). Acompanhar o desenvolvimento neuro-psicomotor: avaliar e anotar na Escala de Denver.
6.1.15 Informao para o usurio

O PREENCHIMENTO A caderneta da criana: deve ser preenchida pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Peso, estatura, permetro ceflico, desenvolvimento neuro-motor e vacinao: anotar nos campos especficos. Orientao de educao em sade.
6.1.16 Concluso do atendimento

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta na ficha do SIAB, SISVAN, SINAN e BPA.
6.1.17 Ficha de Consulta Subseqente

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de nvel superior. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; 62
Idade; Queixas atuais: explorar os dados relatados pelo acompanhante ou pela criana. Verificar o desenvolvimento neuro-psicomotor (segundo a Escala de Denver Anexo IX), vacinao (anotar na cpia do carto de vacinao), alimentao, atividades cotidianas e dados familiares e sociais. Indagar sobre a adeso s recomendaes e prescries feitas em consultas anteriores e os resultados obtidos. Medicamentos: verificar acesso (gratuitos, regular ou irregular; adquiridos por conta prpria), adeso ao tratamento, uso correto (dosagem, horrios), reaes adversas, interao com outros medicamentos. Fazer exame fsico completo. Verificar peso, estatura e permetro ceflico e anotar nos grficos especficos. Registrar o diagnstico e definir a conduta. Identificar fatores de risco e fazer classificao da criana. Preencher sistematizao da prtica de enfermagem e avaliao dos profissionais de nvel superior. Manuteno e orientao sobre condutas adotadas em servios clnicos especializados. Preencher a caderneta da criana. Realizar orientao de educao em sade. Em caso de bito, fazer notificao para o Comit de Preveno da Morte Fetal e Infantil.
63
PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA
N:
CRIANA PRIMEIRA CONSULTA

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviatura e de forma legvel.
Data do atendimento: Nome completo: DN: Cuidador: Nome: Idade:
N Carto SUS:
Raa: Grau de parentesco: CAMPO 2 MOLSTIA ATUAL
Sexo: Masc. ( ) Idade:
Fem. ( )
Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem.
Queixa principal:
Histria clnica:
CAMPO 3 HISTRIA PREGRESSA

Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. Os dados devem ser verificados no Carto do Berrio ou na Caderneta da Criana e no Carto da Gestante ou perguntados ao responsvel pela criana.
G( )
P( )
A( ) N total de consultas:
Pr-natal: 1 consulta ______ ms de gestao Pr-natal intercorrncias:
Pr-natal exames alterados:
Parto: IG: semanas Tipo: ( ) normal ( ) frceps ( ) cesreo motivo: Apgar 5 min: g Estatura: cm Classificao RN: PC: cm PT: cm Nascimento: Apgar 1 min: Peso:
Perodo Neonatal: Intercorrncias:
Permanncia no AC: Sim ( ) No ( ) Alta: Com a me: Sim ( ) No ( ) Peso: g Estatura: cm PC: cm
Doenas anteriores:
Internaes anteriores:
Medicamentos de uso constante: NOME DATA DE INCIO DOSE
Histria de alergia/intolerncia:
Desenvolvimento neuropsicomotor: avaliao segundo Escala de Denver. Outras informaes: sono, vida escolar, presena de deficincias (se sim, preencher formulrio especfico), histria de violncia domstica.
Teste da orelhinha:
Triagem neonatal Hipotireoidismo Fenilcetonria Fibrose Cstica Anemia Falciforme
CAMPO 4 VACINAO
Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. Poder ser consultado o carto espelho na sala de vacinao da unidade.
PREENCHER A CPIA DO CARTO DE VACINAO ANEXO AO PRONTURIO Reao vacinal:
CAMPO 5 ALIMENTAO
Aleitamento materno: Atual: Sim ( ) No ( ) Exclusivo: Sim ( ) No ( ) Dificuldades para amamentao:
Medicamentos usados pela nutriz:
Desmame: Idade do incio: Idade de introduo de outros alimentos: SUCO FRUTAS Recordatrio alimentar: HORRIO REFEIO TIPO DE ALIMENTO QUANTIDADE FRUTAS OUTRO LEITE ALMOO JANTAR Idade em que parou totalmente:
OBS.:
Avaliao da alimentao:
CAMPO 6 ATIVIDADES COTIDIANAS

Companhia de outras crianas: Atividades de lazer: TIPO
Sim ( )
No ( )
PERIODICIDADE
DURAO
Creche / pr-escola / escola: FREQNCIA Sim ( ) No ( ) LOCALIZAO ( ) No bairro de residncia ( ) Outro bairro HORRIO
Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao / limpeza da boca / dentes diariamente? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca?
Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica: ATIVIDADE DE TRABALHO Sim ( ) No ( ) ATIVIDADES PRODUTIVAS DOMSTICAS Sim ( ) No ( )
CAMPO 7 HISTRIA FAMILIAR E SOCIAL

CONSULTAR O GENOGRAMA E CADASTRO FAMILIAR, ATUALIZANDO-OS SE NECESSRIO.
CAMPO 8 EXAME FSICO

Peso: PA:
g mmHg
Estatura: FC:
cm bpm
PC: FR:
cm irpm
IMC: TAX: C
Aspecto geral, fcies, pele e anexos, COONG, acuidade visual e auditiva, linfonodos, pescoo, boca, rigidez de nuca, membros superiores:
Trax , auscultas cardaca e respiratria:
Abdome, genitlia e regio ano-retal:
Membros inferiores, coluna vertebral, articulaes e exame neurolgico:
DNPM: Aplicao da ficha de vigilncia de desenvolvimento
CAMPO 9
Este campo deve ser preenchido pelo mdico.
IMPRESSO DIAGNSTICA Crescimento: ( Desenvolvimento: ( Alimentao: ( ( Vacinao:: ( Diagnstico da queixa: ) eutrfico ) adequado ) adequada ) hipocalrica ) em dia ( ( ( ( ( ) obeso/sobrepeso ) em atraso ) hipoprotica ) hipercalrica ) atrasada ( ( ( ) desnutrido ) hiperprotica ) hipovitamnica
Outros diagnsticos:
CLASSIFICAO DE RISCO ( ) Sem Risco Crescimento: Desenvolvimento: Alimentao: Vacinao: Diagnstico da queixa: ( ) Risco Grupo I CONDUTA / ENCAMINHAMENTO ( ) Risco Grupo II
Outros diagnsticos:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER: GRFICOS DE PESO, ESTATURA, PERMETRO CEFLICO ANEXOS AO PRONTURIO E CADERNETA DA CRIANA. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO PARA A ME OU RESPONSVEL.
CAMPO 10 SISTEMATIZAO DA PRTICA DE ENFERMAGEM

Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro.
Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
CAMPO 11 AVALIAO DOS DEMAIS PROFISSIONAIS DE NVEL SUPERIOR

Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior.
Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
CRIANA CONSULTA SUBSEQENTE

Data do atendimento: Nome completo: ANAMNESE Queixa principal: Idade: N Carto SUS:
Histria clnica:
Desenvolvimento neuropsicomotor avaliao segundo Escala de Denver: Recordatrio alimentar Horrio Refeio Tipo de Alimento Quantidade
Vacinao: preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio.
EXAME FSICO Peso: PA: g mmHg Estatura: FC: cm bpm PC: FR: cm irpm IMC: TAX:
o
Outros diagnsticos:
CLASSIFICAO DE RISCO ( ) SEM RISCO Crescimento: Desenvolvimento: Alimentao: Vacinao: Diagnstico da queixa: ( ) RISCO GRUPO I CONDUTA / ENCAMINHAMENTO ( ) RISCO GRUPO II
Outros diagnsticos:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER: GRFICOS DE PESO, ESTATURA, PERMETRO CEFLICO ANEXOS AO PRONTURIO E CADERNETA DA CRIANA. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO PARA A ME OU RESPONSVEL.
SISTEMATIZAO DA PRTICA DE ENFERMAGEM

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
AVALIAO DOS DEMAIS PROFISSIONAIS DE NVEL SUPERIOR

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
6.2 Do adolescente (10 A 19 ANOS) 6.2.1 Identificao

O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data de nascimento: dia, ms e ano; Idade (em anos e meses); Raa; Sexo; Grau de instruo; Estado civil; Acompanhante: nome, grau de parentesco, idade.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Queixa principal: segundo o adolescente e o acompanhante. Histria clnica: dados subjetivos e dados objetivos. Auto percepo: alegre, triste, tmido, nervoso ou indiferente. Planos para o futuro: sim (quais) no.

OS CICLOS DE VIDA ADOLESCENTE
OS DADOS Gestao, parto, perodo neonatal: intercorrncias. Doenas anteriores: doenas da infncia (citar todas as doenas), DST, internaes (doenas, cirurgias; informar idade, motivo, local e durao da internao), acidentes (tipo e gravidade), acidentes ou doenas do trabalho (verificar se houve encaminhamentos e notificaes adequadas). Distrbios psicoemocionais; transtornos mentais, tratamentos em centros de sade mental. Medicamentos de uso constante: nome, incio, dose; suplementao alimentar (vitaminas, sulfato ferroso, etc). Presena de alergia e/ou intolerncia: citar. Pesquisar contato com sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais) ou casos de tuberculose. Crescimento: peso, estatura, musculatura. Sono, lazer e vida escolar. Presena de deficincias: auditiva, fsica, mental, visual, mltipla. Em caso afirmativo, preencher formulrio especfico (Anexo II). Vitimizao por violncia domstica: idade, durao, tipo, agressor.
6.2.4 Desenvolvimento puberal e da sexualidade

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro ou pelo mdico. OS DADOS Desenvolvimento puberal: idade da telarca, pubarca, menarca e espermarca; mama, plos pubianos e genitais, ciclos menstruais (regularidade, dismenorria). Consultar tabela de Tanner (Anexo X). Comportamento e relaes. Atividade sexual: idade de incio, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao), dificuldades. Gravidez, aborto: idade, motivo, acompanhamento. 75
6.2.5 Vacinao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. Poder ser consultado o carto-espelho na sala de vacinao da unidade. OS DADOS Preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio: BCG intradrmico, Vacina contra hepatite B (VHB), vacina contra febre amarela, vacina trplice viral e dupla adulto (contra difteria e ttano) nas datas indicadas (Anexo VI). Registrar a imunizao com vacinas no disponveis nos servios pblicos: Vacina contra varicela, vacina contra hepatite A e outras. Reao vacinal: que tipo, a que vacina, quando.
6.2.6 Alimentao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Alimentao: horrio, tipo de alimentos e a quantidade. Registrar refeies fora de casa: sanduches, alimentos de preparo rpido (congelados, instantneos e outros). Fazer o recordatrio alimentar do dia e avaliar. Distrbios alimentares: obesidade (identificar a vontade de emagrecer, os tratamentos feitos anteriormente, os problemas de sade presentes, obesos na famlia, hbito alimentar familiar e a alimentao do adolescente), desnutrio, anemia, transtornos alimentares. Relacionar com a prtica de exerccios fsicos, o estilo de vida e as situaes de estresse (item 6.2.6)

OS DADOS Participao em atividades de grupo: tipo, periodicidade, durao. Atividade fsica: tipo, periodicidade, durao. Atividades de lazer: tipo, periodicidade, durao. Religio: qual e freqncia. Escolaridade: srie, horrio, desempenho, repetncia, evaso escolar, dificuldades. Sono: horrio de acordar e de deitar. Uso de lcool, fumo: idade de incio, quantidade e freqncia. Uso de substncias lcitas ou ilcitas: idade de incio, quantidade, freqncia, durao e tratamento; classificao quanto ao uso (experimentador, ocasional, habitual ou dependente/toxicmano). Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica e abuso ou violncia sexual. Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? (Especificar) A partir desses dados e do exame fsico, definir, de forma conjunta na equipe, quando referenciar os usurios para a equipe de sade bucal.
Atividade de trabalho: tipo, carga horria, vnculo, local, renda. Atividades produtivas domiciliares: se sim, preencher cadastro de atividades produtivas domiciliares (Anexo I). Doena ou acidente relacionado ao trabalho: tipo, tratamento. Medidas socioeducativas: idade em que ocorreu, motivo, durao, situao atual.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Convivncia familiar: pai, me, irmos, outros; coabitam na mesma casa (sim, no), no mesmo quarto (sim, no). 77
Informar doenas familiares, bitos ou outros dados importantes. Irms grvidas adolescentes ou que foram mes adolescentes. Uso de lcool ou substncias lcitas ou ilcitas, violncia intrafamiliar, eventos judiciais e outros. Informar sobre condies socioeconmicas e de habitao. Consultar o genograma e o cadastro familiar, atualizando-os se necessrio.
6.2.9 Exame fsico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Peso, Altura, PA, FC, FR, temperatura axilar e IMC. Aspecto geral (viso de conjunto, estado mental, aparncia saudvel ou enferma, grau de atividade, distribuio do tecido adiposo e sinais de violncia); acuidade visual e auditiva; pele e anexos. Fcies, cabea, pescoo (inspeo, palpao, pulso e tireide) e rigidez de nuca; linfonodos; olhos, ouvidos, nariz e boca (dentes e garganta). Na boca, verificar presena de manchas, desgastes ou cavidades nos dentes, alteraes de mucosa, sangramento. Membros superiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc). Trax (inspeo, percusso, palpao e auscultas cardaca e respiratria); mamas. Abdome (inspeo, ausculta, percusso, palpao e umbigo). Membros inferiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc). Genitlia, classificao de Tanner (consultar Anexo X) e regio ano-retal. Coluna vertebral, ossos e articulaes. Exame neurolgico.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico.
78
OS DADOS Registrar o diagnstico principal com relao a: 1. Crescimento 2. Desenvolvimento 3. Alimentao 4. Vacinao 5. Diagnstico da queixa 6. Outros diagnsticos Avaliao. No caso de patologias o diagnstico dever ser embasado no CID 10.



O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico.
79
OS DADOS Identificar situaes que se configuram como de RISCO para os adolescentes: Adolescentes na faixa etria dos 10 aos 14 anos de idade; Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteo para DST/Aids e gravidez; Tenham irms grvidas adolescentes ou que foram mes adolescentes; Estejam faltando com freqncia escola, com evaso escolar e com problemas escolares; Residam em reas de riscos sade e onde h aumento de violncia; Inseridos em famlias desestruturadas; Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violncia domstica; Tenham riscos nutricionais: anemia ferro-priva, hipovitaminoses, obesidade e desnutrio; Adolescentes com doenas crnicas e necessidades especiais. Identificar situaes que se configuram como de ALTO RISCO para os adolescentes, devendo ser priorizado o atendimento: Adolescentes com doenas sexualmente transmissveis ou Aids; Adolescentes com gravidez precoce no planejada; Adolescentes com transtornos alimentares: bulimia e anorexia; Estejam fazendo uso/abuso de substncias lcitas ou ilcitas (com destaque ao uso do tabaco e do lcool); Sejam vtimas de explorao sexual ou que tenham sofrido abuso sexual. Com quadros de depresso Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicdio Fogem com freqncia de casa ou se encontrem morando nas ruas Classificar o adolescente como de RISCO ou ALTO RISCO (ver Linha-guia Ateno Sade do Adolescente).

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. 80
OS DADOS Plano inicial de cuidados de acordo com: 1. Crescimento 2. Desenvolvimento 3. Alimentao 4. Vacinao 5. Diagnstico da queixa 6. Outros diagnsticos Encaminhamento se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento.
6.2.15 Tabelas e Grficos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Acompanhar as curvas de peso e estatura: avaliar e anotar em grficos especficos (Anexo VIII).
6.2.16 Informao para o Usurio

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Os dados da Tabela de Tanner. Orientao de educao em sade.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta na ficha do SIAB, SISVAN, SINAN e BPA.
81

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de nvel superior. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Idade; Queixas atuais: explorar os dados relatados pelo adolescente e pelo acompanhante. Verificar desenvolvimento puberal e da sexualidade, vacinao (anotar no cartoespelho), alimentao, atividades cotidianas e dados familiares e sociais. Indagar sobre a adeso s recomendaes e prescries feitas em consultas anteriores e os resultados obtidos. Medicamentos: verificar acesso (gratuitos, regular ou irregular; adquiridos por conta prpria), adeso ao tratamento, uso correto (dosagem, horrios), reaes adversas, interao com outros medicamentos. Fazer exame fsico completo. Verificar peso, estatura, PA e IMC (anotar nos grficos especficos). Fazer classificao de Tanner. Identificar fatores de risco. Manuteno e orientao sobre condutas adotadas em servios clnicos especializados. Registrar o diagnstico, fazer classificao de risco, sistematizao da prtica de enfermagem e avaliao dos profissionais de nvel superior e definir a conduta. Realizar orientao de educao em sade.
82
N:
ADOLESCENTE PRIMEIRA CONSULTA

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: Nome completo: DN: Raa: Acompanhante: Nome: Idade: Estado civil:
N Carto SUS:
Sexo: Masc. ( ) Grau de instruo:
Fem. ( )
Grau de parentesco: CAMPO 2 MOLSTIA ATUAL
Idade:
Queixa principal:
Histria clnica:

Intercorrncias na gestao, parto e perodo neonatal:
Doenas e internaes anteriores:
Presena de distrbios psicoemocionais e transtornos mentais:
Outras informaes: crescimento, sono, vida escolar, presena de deficincias (se sim, preencher formulrio especfico), histria de violncia domstica.
CAMPO 4 DESENVOLVIMENTO PUBERAL E DA SEXUALIDADE

Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro e/ou mdico.
Desenvolvimento puberal: idade da telarca, pubarca, menarca e espermarca; mama, plos pubianos e genitais, ciclos menstruais (regularidade, dismenorria).
Comportamento e relaes:
Atividade sexual: idade de incio, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao), dificuldades.
Gravidez ou aborto anterior: idade, motivo, acompanhamento.
CAMPO 5 VACINAO
Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. Poder ser consultado o carto espelho na sala de vacinao da unidade.
PREENCHER A CPIA DO CARTO DE VACINAO ANEXO AO PRONTURIO Reao vacinal:
CAMPO 6 ALIMENTAO
Recordatrio alimentar: HORRIO REFEIO TIPO DE ALIMENTO QUANTIDADE
OBS: refeies fora de casa e outras.
Presena de distrbios alimentares: obesidade, desnutrio, anemia, outros.

Atividades de grupo, atividades fsicas e de lazer, religio: TIPO PERIODICIDADE DURAO
Escola Freqncia: Sim ( ) No ( ) Srie: Horrio: Desempenho, repetncia, evaso escolar, dificuldades: Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA QUANTIDADE FREQNCIA
Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO DURAO QUANTIDADE TRATAMENTO FREQNCIA CLASSIFICAO POR USO
Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica
Atividade de trabalho: Sim ( ) No ( ) Se sim, registrar tipo, carga horria, vnculo, local, renda:
Doena ou acidente relacionado ao trabalho: tipo, tratamento.
Atividades produtivas domiciliares: Sim ( ) No ( ) Medidas socioeducativas: idade em que ocorreu, motivo, durao, situao atual.

CAMPO 9 EXAME FSICO Peso: kg Altura: m IMC: PA: mmHg FC: bpm FR: irpm TAX:
o
Aspecto geral, fcies, pele e anexos, COONG, acuidade visual e auditiva, linfonodos, pescoo, boca, rigidez de nuca, membros superiores:
Abdome:
Genitlia e regio ano-retal:
Classificao de Tanner:
IMPRESSO DIAGNSTICA
Crescimento: ( Desenvolvimento: ( Alimentao: ( ( Vacinao:: ( Diagnstico da queixa:
) eutrfico ) adequado ) adequada ) hipocalrica ) em dia
( ( ( ( (
) obeso/sobrepeso ) em atraso ) hipoprotica ) hipercalrica ) atrasada
( ( (
) desnutrido ) hiperprotica ) hipovitamnica
Outros diagnsticos:
CLASSIFICAO DE RISCO SEM RISCO ( ) Crescimento: Desenvolvimento: Alimentao: Vacinao: Diagnstico da queixa: RISCO ( ) CONDUTA / ENCAMINHAMENTO ALTO RISCO ( )
Outros diagnsticos:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER: GRFICOS DE PESO, ESTATURA ANEXOS AO PRONTURIO. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO DE EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
ADOLESCENTE CONSULTA SUBSEQENTE

Data do atendimento: Nome completo: ANAMNESE Queixa principal: N Carto SUS: Idade:
Histria clnica:
Atividades cotidianas, uso de lcool, fumo e drogas lcitas ou ilcitas:
Desenvolvimento puberal e da sexualidade:
Continuidade de tratamentos:
Vacinao: preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio.
EXAME FSICO Peso: g Altura: cm IMC: PA: mmHg FC: bpm FR: irpm TAX:
o
Outros diagnsticos:
CLASSIFICAO DE RISCO SEM RISCO ( ) RISCO ( ) CONDUTA / ENCAMINHAMENTO Crescimento: Desenvolvimento: Alimentao: Vacinao: Diagnstico da queixa: ALTO RISCO ( )
Outros diagnsticos:
Data:
Assinatura:
Carimbo
PREENCHER: GRFICOS DE PESO, ESTATURA ANEXOS AO PRONTURIO. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO DE EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
OS CICLOS DE VIDA ADULTO
6.3 Do adulto (20 A 59 ANOS) 6.3.1 Identificao

O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data de nascimento: dia, ms e ano; Raa; Idade; Sexo; Estado civil; Grau de instruo.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Queixa principal: segundo o usurio. Histria clnica: dados subjetivos e dados objetivos. Auto-percepo: alegre, triste, tmido, nervoso, indiferente. Planos para o futuro: sim (quais); no. 93

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Doenas anteriores: doenas crnicas, doenas agudas de maior gravidade, internaes (doenas e cirurgias; motivo, local e durao), acidentes (tipo e gravidade); pesquisar o impacto da doena na vida do usurio. Doena hipertensiva e diabetes: idade do diagnstico, medidas pressricas anteriores, tratamentos realizados (adeso, dificuldades), aplicao de insulina, uso de glicosmetro, intercorrncias no tratamento e complicaes. Doenas ou acidentes do trabalho: verificar se houve encaminhamentos e notificaes adequadas. Sade da mulher: Antecedentes ginecolgicos: menarca, regularidade dos ciclos, mtodos contraceptivos, uso de preservativo, menopausa, terapia de reposio hormonal; Antecedentes obsttricos: G_P_A_, partos (tipos, complicaes). Atividade sexual: tipo, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao), dificuldades. Distrbios psicoemocionais: acompanhamento (durao, local e freqncia dos atendimentos, medicamentos) e/ou internaes (hospital ou servios substitutivos) em servios psiquitricos. Problemas difceis enfrentados pelo paciente ao longo da vida: conflitos amorosos, familiares e outros, perdas, lutos, eventuais tentativas de suicdio. Medicamentos de uso constante: nome, incio, dose. Presena de alergia e/ou intolerncia: citar. Pesquisar contato com sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais), casos confirmados de tuberculose e suspeitos radiolgicos (especialmente nos ltimos 2 anos). Pesquisar contato com pacientes com hansenase. Imunizaes (tipo, doses e data de aplicao): pesquisar principalmente vacinas dupla adulto e contra febre amarela; para mulheres em idade frtil, anti-rubola; preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio. 94
Exames preventivos: citologia uterina, mamografia, PSA, toque retal, densitometria ssea, exames laboratoriais, exame oftalmolgico; verificar e atualizar a ficha de acompanhamento familiar. Presena de deficincias: auditiva, fsica, mental, visual, mltipla. Em caso afirmativo, preencher formulrio especfico Anexo II. Doador de rgos: sim ou no (por qu?). Doador de sangue: sim ou no (por qu?).
6.3.4 Alimentao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Alimentao: horrio tipo de alimentos e a quantidade. Fazer o recordatrio alimentar do dia e avaliar. Registrar refeies fora de casa: sanduches, alimentos de preparo rpido (congelados, instantneos e outros). Presena de distrbios alimentares: obesidade, desnutrio, anemia, outros. Relacionar com a prtica de exerccios fsicos, o estilo de vida e as situaes de estresse (item 6.3.4)

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria; pesquisar sobre esforo fsico intenso, postura predominante no trabalho (em p, cabea inclinada), exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse; Atividades produtivas domiciliares: se sim, preencher cadastro de atividades produtivas domiciliares (Anexo I). 95
Uso de lcool, fumo: idade de incio, quantidade e freqncia. Se a histria de alcoolismo for positiva, aplicar Triagem de CAGE. Perguntas: a) Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down)? b) Algum j o criticou pelo ato de beber (Any)? c) Sente-se culpado (Guilty) por beber? d) Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)? Escore: Teste positivo para dependncia de lcool com 2 respostas afirmativas. Uso de substncias lcitas ou ilcitas: idade de incio, quantidade, freqncia e tratamento. Sono: horrios de acordar e de deitar, distrbios. Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? (Especificar) Usa prtese removvel? A partir desses dados e do exame fsico, definir, de forma conjunta na equipe, quando referenciar os usurios para a equipe de sade bucal. Atividade fsica: tipo, periodicidade, durao; sedentarismo. Atividades de lazer: tipo, periodicidade, durao.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Convivncia familiar: cnjuge, filhos e outros. Doenas orgnicas, transtornos psicolgicos, uso de lcool, uso de drogas, violncia intrafamiliar, eventos judiciais e outros. Consultar o genograma e o cadastro familiar, atualizando-os se necessrio. Atual situao de vida: relaes amorosas, afetivas, familiares; situao no trabalho e no convvio social. 96
6.3.7 Exame fsico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Peso, Altura, PA, FC, FR, Temperatura axilar e IMC; Circunferncias do quadril e da cintura e RCQ (relao cintura-quadril); Aspecto geral (viso de conjunto, estado mental, nvel de conscincia, ateno e orientao, aparncia saudvel ou enferma, grau de atividade, distribuio do tecido adiposo e sinais de violncia); acuidade visual e auditiva; pele e anexos; edema; Fcies, cabea, pescoo (inspeo, palpao, pulso e tireide) e rigidez de nuca; linfonodos; olhos, ouvidos, nariz e boca (dentes e garganta). Na boca, verificar presena de manchas, desgastes ou cavidades nos dentes, alteraes de mucosa, sangramento. Exame de fundo de olho: identificar estreitamento anterior, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Membros superiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc); Trax (inspeo, percusso, palpao e auscultas cardaca e respiratria); mamas; Abdome (inspeo, ausculta, percusso, palpao e umbigo); Membros inferiores (inspeo, pulsos, articulaes, reflexos, extremidades, etc); Genitlia e regio ano-retal; Coluna vertebral, ossos e articulaes; Exame neurolgico; Exame dermato-neurolgico em caso de suspeio por manchas ou reas dormentes.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Registrar o diagnstico principal e diagnstico secundrio, se houver. Avaliao. 97



O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Identificar situaes de risco para as vrias condies ou patologias e fazer a classificao por grau de risco. Estratificao do risco cardiovascular cardiovascular grave nos prximos 10 anos): (probabilidade de um evento
Fatores de risco cardiovascular: tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, nefropatia, idade acima de 60 anos, histria familiar de doena cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos, relao cintura/quadril aumentada, circunferncia da cintura aumentada, microalbuminria, tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada, hiperuricemia, PCR ultra-sensvel aumentada.
98
Leses em rgos-alvo: hipertrofia de ventrculo esquerdo, angina e/ou infarto do miocrdio prvio, revascularizao miocrdica prvia, insuficincia cardaca, episdio isqumico ou acidente vascular enceflico, alteraes cognitivas ou demncia vascular, nefropatia, retinopatia hipertensiva, doena vascular arterial de extremidades. Condies clnicas associadas: outra doena cardiovascular ou renal com presena de sintomatologia. Nveis pressricos: Grau 1 hipertenso leve (PAS 140-159 X PAD 90-99), Grau 2 hipertenso moderada (PAS 160-179 X PAD 100-109) e Grau 3 hipertenso grave (PAS 180 X PAD 110), Sistlica Isolada (PAS 140 X PAD < 90). Considerar os critrios acima e classificar em RISCO BAIXO, MDIO, ALTO e MUITO ALTO (ver: Linha-guia Ateno Sade do Adulto Hipertenso e Diabetes). Estratificao do risco no diabetes: Considerar os critrios: tratamento medicamentoso, uso de insulina, concomitncia com hipertenso. Classificar em: Diabtico sem tratamento medicamentoso, Diabtico nousurio de insulina e sem hipertenso, Diabtico no usurio de insulina e com hipertenso e Diabtico usurio de insulina (ver: Linha-guia Ateno Sade do Adulto Hipertenso e Diabetes). Estratificao de risco na tuberculose: So considerados de ALTO RISCO os usurios com antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda ou crnica, alcoolismo crnico, uso de drogas imunossupressoras; doente de Aids ou soro positivo para o HIV; antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias; suspeita de tuberculose multidrogarresistente ou tuberculose extrapulmonar (principalmente meningite tuberculosa e miliar); e pacientes em retratamento por abandono, recidiva e falncia (ver: Linha-guia Ateno Sade do Adulto Tuberculose). Estratificao de risco na hansenase: Considerar os critrios: surtos reacionais, reaes adversas aos medicamentos, presena de seqelas. Classificar em BAIXO RISCO (sem os critrios citados) e ALTO RISCO (surtos reacionais repetitivos, relato de reaes adversas aos medicamentos, presena de seqelas nos olhos, nariz, mos e ps)(ver: Linha-guia Ateno Sade do Adulto Hansenase). 99
Estratificao de risco em sade mental: So considerados de RISCO GRAVE: usurios com transtornos mentais graves e persistentes, uso prejudicial de lcool e outras drogas, egressos de servios de sade mental (ver: Linha-guia Ateno em Sade Mental).

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Plano inicial de cuidados. Hipertenso arterial: Solicitar exames laboratoriais (potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL colesterol, triglicrides, urina, microalbuminria), eletrocardiograma; Assinar o termo de colaborao do cuidado; Aps a confirmao do diagnstico, iniciar o tratamento. Diabetes: Solicitar glicemia de jejum, hemoglobina glicada, perfil lipdico (colesterol total e fraes e triglicrides), microalbuminria (em pacientes com diabetes tipo 1 com mais de 5 anos de evoluo e todos com diabetes tipo 2), creatinina srica em adultos, TSH (em todos os pacientes com diabetes tipo 1 e nos clinicamente suspeitos com diabetes tipo 2), ECG (se necessrio), urinlise (cetonas, protenas e sedimentos); Assinar o termo de colaborao do cuidado; Aps a confirmao do diagnstico, iniciar o tratamento. Tuberculose: Solicitar baciloscopia direta do escarro, cultura para micobactria (se necessrio), RX Trax, PPD (se necessrio). Ver Linha-guia Ateno Sade do Adulto Tuberculose; Se houver confirmao do diagnstico, solicitar exames dos comunicantes; Se houver confirmao do diagnstico, programar o tratamento supervisionado para todos os pacientes, especialmente nos casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera, retratamento e em situaes sociais adversas.
100
Hansenase: Solicitar pesquisa de BAAR em raspado drmico de leso, lbulos e um cotovelo; Se houver confirmao do diagnstico, solicitar exames dos contatos; Se houver confirmao do diagnstico, programar o tratamento para todos os pacientes. Sade Mental: Elaborar e/ou executar o Projeto Teraputico Individual para todos os usurios com transtornos mentais. Encaminhamento se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento.
6.3.13 Tabelas e grficos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Anotar os dados de monitoramento peso, IMC, presso arterial e exames laboratoriais na ficha de acompanhamento (Anexo III).

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Orientao de educao em sade. Orientao sobre a adeso ao plano teraputico, efeitos colaterais e secundrios de eventuais medicamentos em uso, reconhecimento de sintomas de descontrole da patologia e de leses em rgos-alvo. Mudanas do estilo de vida.
101

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta na ficha de atendimento dirio do SIAB, SISVAN, SINAN e BPA.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de nvel superior. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Idade; Queixas atuais: explorar os dados relatados pelo usurio. Verificar alimentao, atividades cotidianas e dados familiares e sociais. Fazer exame fsico completo. Verificar peso, estatura, PA e IMC. Identificar fatores de risco. Manuteno e orientao sobre condutas adotadas em servios clnicos especializados. Administrar dose supervisionada em casos de tuberculose e hansenase. Registrar o diagnstico, fazer classificao de risco, sistematizao da prtica de enfermagem e avaliao dos profissionais de nvel superior e de definir a conduta. Realizar orientao de educao em sade.
102
N:
ADULTO PRIMEIRA CONSULTA

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: Nome completo: DN: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Idade:
N Carto SUS: Raa: Grau de instruo: CAMPO 2 MOLSTIA ATUAL Estado civil:
Queixa principal: Histria clnica:

Doenas e internaes anteriores:
Sade da mulher: Antecedentes ginecolgicos:
Antecedentes obsttricos: G ( ) P ( ) A ( ) Partos (tipos, complicaes):
Atividade sexual: tipo, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao), dificuldades.
Presena de distrbios psicoemocionais e transtornos mentais:
Imunizao:
Exames preventivos (citologia uterina, mamografia, PSA, toque retal, densitometria ssea, exames laboratoriais, exame oftalmolgico).
Doador de rgos: Sim ( )
No ( ) (por que?)
Doador de sangue: Sim ( )
No ( ) (por que?)
Outras informaes: sono, dificuldades enfrentadas, presena de deficincias (se sim, preencher formulrio especfico), histria de violncia
domstica.
CAMPO 4 ALIMENTAO

Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.
Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse, postura predominante no trabalho.
Atividades produtivas domsticas: Sim ( ) No ( ) Atividades fsicas e de lazer: TIPO PERIODICIDADE DURAO
Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO Triagem de CAGE: Positivo ( ) Tabagismo: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA QUANTIDADE Negativo ( ) FREQNCIA
Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA TRATAMENTO
Sade bucal: Foi examinado pelo CD no ltimo ano? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? Usa prtese removvel? Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica:

CAMPO 7 EXAME FSICO Peso: PA (ortostatismo):

Circunferncia da cintura:
g Altura: mmHg PA (deitado):
cm IMC: mmHg FC: bpm

RCQ:
TAX: FR:
irpm
Circunferncia do quadril:
Aspecto geral, fcies, pele e anexos (exame dermato-neurolgico em caso de suspeio por manchas ou reas dormentes), COONG, acuidade visual e auditiva, linfonodos, pescoo, boca, rigidez de nuca, membros superiores:
Exame de fundo de olho:
Abdome, genitlia e regio ano-retal:
CAMPO 8 IMPRESSO DIAGNSTICA

CLASSIFICAO DE RISCO Risco Cardiovascular: ( ) RISCO BAIXO Diabetes: ( ) Sem ( ) No ( ) RISCO MDIO ( ) RISCO ALTO ( ) RISCO MUITO ALTO
tratamento medicamentoso usurio de insulina e hipertenso

( ) SIM ( ) NO
( ) No-usurio ( )
de insulina e sem hipertenso
Usurio de insulina
Tuberculose: ALTO RISCO
Hansenase: ( ) BAIXO RISCO Sade Mental: RISCO GRAVE
( ) ALTO RISCO ( ) NO
( ) SIM
CONDUTA PLANO DE CUIDADO E ENCAMINHAMENTO
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER QUADRO CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL E DE GLICEMIA, ANEXOS AO PRONTURIO. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO DE EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
ADULTO CONSULTA SUBSEQENTE

Data do atendimento: ___/___/___ Nome completo: ANAMNESE Queixa principal: N Carto SUS: Idade:
Histria clnica:
Atividades cotidianas:
Fatores de risco para doenas:
Adeso a tratamentos prescritos:
EXAME FSICO Peso: PA (ortostatismo): g Altura: cm mmHg IMC: FC: bpm TAX: FR:
o
mmHg PA (deitado):
irpm
IMPRESSO DIAGNSTICA
CLASSIFICAO DE RISCO Risco Cardiovascular: ( ) RISCO BAIXO Diabetes: ( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MDIO ( ) RISCO ALTO ( ) RISCO MUITO ALTO ( ) RISCO MUITO ALTO
( ) RISCO MDIO ( ) RISCO ALTO
Tuberculose: ALTO RISCO ( ) SIM ( ) NO Hansenase: ( ) BAIXO RISCO ( ) ALTO RISCO Sade Mental: RISCO GRAVE ( ) SIM ( ) NO CONDUTA
ENCAMINHAMENTO
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER QUADRO CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL E DE GLICEMIA, ANEXOS AO PRONTURIO. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO DE EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
6.4 DA GESTANTE
6.4.1 Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data de nascimento: dia, ms e ano; Idade; Raa; Estado civil; Procedncia; Escolaridade.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Antecedentes pessoais: Doenas e internaes anteriores Sono: horrio de acordar e deitar, distrbios, dificuldades enfrentadas, presena de deficincias: auditiva, fsica, mental, visual, mltipla. Em caso afirmativo, preencher formulrio especfico (Anexo II). Uso de lcool, fumo: idade de incio, quantidade e freqncia. Presena de alergia e/ou intolerncia: citar. Uso de substncias lcitas ou ilcitas: idade de incio, quantidade, freqncia e tratamento. 112
OS CICLOS DE VIDA GESTANTE
Medicamentos de uso constante. Sade bucal: Foi examinada pelo CD durante a gravidez? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? (Especificar) Usa prtese removvel? A partir desses dados e do exame fsico, definir, de forma conjunta na equipe, quando referenciar os usurios para a equipe de sade bucal. Antecedentes obsttricos: G_P_A_: pesquisar nmero de gestaes (identificar e registrar se houve problemas anteriores, como aborto, gravidez ectpica e mola hidatiforme), partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas e indicaes) e abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento); Nmero de filhos vivos; Descrever as gestaes anteriores e suas intercorrncias Nmero de recm-nascidos pr-termo (< 37 semanas) ou ps-termo ( 42 semanas); Nmero de recm-nascidos com baixo peso (< 2.500 g) e com mais de 4.000 g; Mortes neonatais precoces (< 7 dias de vida): nmero e motivo; Mortes neonatais tardias (7 a 28 dias de vida): nmero e motivos; Natimortos (morte intra-tero): idade gestacional em que ocorreu; Gestaes e puerprios anteriores: identificar e especificar se houve intercorrncias ou complicaes; Registrar o intervalo entre o final da ltima e o incio da gestao atual. Doenas anteriores: doenas crnicas, doenas agudas de maior gravidade, internaes (doenas e cirurgias; informar qual o motivo, local e durao da internao), acidentes (tipo e gravidade). Doenas ou acidentes do trabalho: verificar se houve encaminhamentos e notificaes adequadas. Distrbios psicoemocionais; acompanhamento (durao, local e freqncia dos atendimentos) e/ou internaes (hospital ou servios substitutivos) em servios psiquitricos. Medicamentos: nome, dose, durao do uso, motivo, perodo da gestao em que usou, automedicao, risco para o feto segundo o FDA (ver Memento Teraputico), medicamentos de uso constante, suplementao alimentar (vitaminas, sulfato ferroso, etc.).
113
Imunizaes (tipo, doses e data de aplicao): pesquisar principalmente antirubola e antitetnica; preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio. Antecedentes ginecolgicos: Menarca Ciclos Menstruais Incio das relaes sexuais Idade da primeira gestao; Mtodos contraceptivos: quais, durao do uso, motivo do abandono; Pesquisar se houve tratamento para infertilidade e esterilidade; Pesquisar doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive no puerprio: ocorrncia e testes realizados; Pesquisar realizao de cirurgias ginecolgicas: idade e motivo; Identificar patologias mamrias: quais, quando e tratamento; Pesquisar a ltima citologia onctica (Papanicolau): data e resultado.
6.4.3 Alimentao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Alimentao: horrio, tipo de alimentos e quantidade. Fazer o recordatrio alimentar do dia e avaliar.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria; pesquisar sobre esforo fsico intenso, postura predominante no trabalho (em p, cabea inclinada), exposio a rudos, agentes qumicos (agrotxicos, thinner, tintas, querosene, removedores, fumaa de solda, cola de sapateiro, graxas e leos, poeiras de pedras, algodo ou madeira) e fsicos (radiao ionizante) potencialmente nocivos gestao, estresse. 114
Atividades produtivas domiciliares: se sim, preencher cadastro de atividades produtivas domiciliares (Anexo I). Atividades fsicas e de lazer: tipo, periodicidade, durao.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Doenas orgnicas, transtornos psicolgicos, uso de lcool, uso de drogas, violncia intrafamiliar, eventos judiciais e outros. Informar sobre condies socioeconmicas e de habitao. Consultar o genograma e o cadastro familiar, atualizando-os se necessrio. Convivncia familiar: cnjuge, filhos e outros. Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica e abuso ou violncia sexual.
6.4.6 Registro Clnico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico e pelo enfermeiro. OS DADOS Intercorrncias da gestao atual: segundo o usurio; sinais e sintomas da gestao em curso;
6.4.7 Exame fsico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Peso e altura;
115
Exame fsico geral: inspeo da pele e mucosas, edema (face, tronco e membros), palpao da tireide, ausculta cardiopulmonar, abdome, palpao dos gnglios axilares e inguinais, membros inferiores; Na boca, verificar presena de manchas, desgastes ou cavidades nos dentes, alteraes de mucosa ou sangramentos. Exame gineco-obsttrico: Exame das mamas; Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardiofetais BCF; Posio e apresentao do feto Inspeo dos genitais externos; Exame especular: inspeo das paredes vaginais, contedo vaginal e colo uterino; coleta de material para citologia onctica, caso a ltima tenha sido h mais de 1 ano; Teste de Schiller; Toque vaginal.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Registrar o diagnstico principal e o diagnstico secundrio, se houver.

116
6.4. 10 Avaliao dos demais profissionais de sade de nvel superior


O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Identificar situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que se configuram como fatores de risco gestacional, mas que permitem a realizao do pr-natal pela equipe do PSF: Idade menor de 17 e maior de 35 anos; Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade; Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal formado, em gestao anterior; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndrome hemorrgica ou hipertensiva, em gestao anterior; Cirurgia uterina anterior; Ganho ponderal inadequado. Identificar situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que se configuram como fatores de risco gestacional e que indicam a realizao do pr-natal em servios de referncia: Dependncia de drogas lcitas e ilcitas; Morte perinatal anterior; 117
Abortamento habitual; Esterilidade/ infertilidade; Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Pr-eclmpsia e eclmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal; Hipertenso arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hemopatias; Epilepsia; Doenas infecciosas; Doenas auto-imunes; Ginecopatias. Classificar a gestante quanto ao risco: RISCO HABITUAL; ALTO RISCO QUE PODE SER ACOMPANHADA NO PSF ou ALTO RISCO QUE DEVE SER REFERENCIADA. (ver: Linha-guia Ateno ao Pr-natal, parto e puerprio)

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Plano inicial de cuidados: Determinar o local onde ser feito o pr-natal vinculao maternidade Solicitar exames laboratoriais: Grupo sanguneo e fator RH; 118
Coombs indireto, se necessrio; Hemograma; Glicemia jejum; VDRL; Toxoplasmose; Urina rotina; Urocultura; Colpocitologia onctica; Teste anti HIV, aps aconselhamento e consentimento da paciente; HbsAg; Vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; Anotar o nmero de inscrio da gestante no SISPRENATAL; Registro dos dados da consulta no Carto da Gestante e no pronturio; Agendamento de consultas subseqentes; Agendamento de visitas domiciliares; Agendamento de aes educativas. Referncia para avaliao odontolgica. Interconsulta ou referenciamento, se houver necessidade.
6.4.13 Tabelas e Grficos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Preencher os grficos de peso e altura uterina (Anexo XI).

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Preencher o carto da gestante. Orientao sobre amamentao. Orientao de educao em sade. 119

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta na ficha de atendimento dirio do SISPRENATAL, SIAB, SISVAN, SINAN e BPA.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de nvel superior. OS DADOS Nmero do pronturio. Nmero do carto SUS. Nmero do SISPRENATAL. Nome completo. Idade. Reviso da ficha perinatal e anamnese atual. Clculo e anotao da idade gestacional. Nmero da consulta de pr-natal, dentro das 6 esperadas. Indagar sobre a adeso s recomendaes feitas em consultas anteriores e os resultados. Medicamentos: verificar acesso (gratuitos, regular ou irregular; adquiridos por conta prpria), adeso ao tratamento, uso correto (dosagem, horrios), reaes adversas, interao com outros medicamentos. Exame fsico geral e gineco-obsttrico: Determinao do peso; Calcular o ganho de peso anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; Medida da presso arterial, FC materna e temperatura axilar; Inspeo da pele e das mucosas; Inspeo das mamas; Palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; 120
Ausculta dos batimentos cardiofetais; Pesquisa de edemas; Toque vaginal, exame especular e outros, se necessrio. Interpretao de exames laboratoriais. Solicitar glicemia de jejum, VDRL e urina rotina na 30 semana e outros exames se necessrios. Identificar fatores de risco e fazer classificao da gestante. Preencher sistematizao da prtica de enfermagem e avaliao dos profissionais de nvel superior. Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados. Realizao de aes e de prticas educativas individuais e em grupos. Registro dos dados da consulta no carto da gestante e na Ficha de Acompanhamento pr-natal. Todas as consultas devero ser registradas na ficha de atendimento dirio do SISPRENATAL, SIAB, SISVAN, SINAN e BPA. Agendamento de consultas subseqentes. Vincular a gestante maternidade de referncia, de risco habitual ou de alto risco. Controle do calendrio de vacinao. Pesquisar fatores de risco evolutivo.
6.4.17 Folha de Acompanhamento Pr-Natal

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Nmero do pronturio; Nmero do SISPRENATAL; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data da ltima menstruao DUM: dia, ms e ano (certeza ou dvida); Data provvel do parto DPP; DPP de acordo com a primeira ultra-sonografia; Data da primeira ultra-sonografia; Peso pr-gravdico. 121
Anotar os seguintes dados para cada consulta: Clculo da idade gestacional Peso; Presso Arterial; Edema; Medida da altura uterina; Posio e apresentao do feto Ausculta dos batimentos cardiofetais BCF e Movimentao Fetal MF Exame de Colo Uterino Anotar os resultados dos exames complementares, segundo a data. Vacinao antitetnica: se foi imunizada, se necessita de reforo e datas.
6.4.18 Consulta puerperal precoce

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico e enfermeiro. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nmero do SISPRENATAL; Nome completo; Idade; Dados sobre o parto: tipo, idade gestacional, intercorrncias; Dados sobre o recm-nascido: Apgar, intercorrncias; Controle do calendrio de vacinao; Vacinar a purpera contra rubola, se ela for susceptvel; Realizar exame clnico ginecolgico; Avaliar as condies maternas e detectar possveis complicaes puerperais; Fazer o controle das patologias manifestadas durante a gestao (sndrome hipertensiva, anemia, etc); Averiguar se a amamentao ocorre normalmente e incentivar a sua continuidade, fornecendo orientaes; 122
Agendar consulta puerperal tardia; Verificar uso de medicamentos. Agendar consulta do RN no controle do primeiro ano de vida e realizar orientaes especficas.
6.4.19 Consulta puerperal tardia

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico e enfermeiro. OS DADOS Nmero do pronturio; Data do atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nmero do SISPRENATAL; Nome completo; Idade; Controle do calendrio de vacinao; Realizar exame clnico ginecolgico; Avaliar as condies maternas e detectar possveis complicaes puerperais; Fazer o controle das patologias manifestadas durante a gestao (sndrome hipertensiva, anemia, etc); Verificar uso de medicamentos. Averiguar se a amamentao ocorre normalmente e incentivar a sua continuidade, fornecendo orientaes; Completar as doses de vacina antitetnica, se necessrio; Prescrever o mtodo de planejamento familiar escolhido pela paciente; Dar alta para a gestante: orientao quanto aos cuidados e ao controle do RN, continuidade do acompanhamento em caso de patologias j existentes antes ou persistentes aps a gestao; Em caso de bito, fazer notificao para o Comit de Preveno da Morte Materna.
123
N:
GESTANTE PRIMEIRA CONSULTA

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: ___/___/___ Nome completo: Idade: Escolaridade: Raa:
N Carto SUS: DN: ___/___/___ Estado civil: Procedncia:

Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem
ANTECEDENTES PESSOAIS: Doenas e internaes anteriores:
Outras informaes: sono, dificuldades enfrentadas, presena de deficincias (se sim, preencher formulrio especfico), histria de violncia domstica. Presena de distrbios psico-emocionais e transtornos mentais.
Uso de lcool: Sim ( IDADE DE INCIO
No (
) FREQNCIA
QUANTIDADE
Tabagismo: Sim (
No (
) QUANTIDADE FREQNCIA
IDADE DE INCIO
Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( IDADE DE INCIO QUANTIDADE
No (
) FREQNCIA TRATAMENTO
Sade bucal: Foi examinada pelo CD durante a gravidez? Escovao diria? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? Usa prtese removvel?
ANTECEDENTES OBSTETRCIOS: Aborto Vaginais

Gestaes
Nascidos vivos
Viveram Morreram 1 semana
RN PR-TERMO SIM NO PESO RN
Partos Cesrea Ectpicas Nascidos mortos
Morreram aps 1 semana
< 2 500 > 4 000
Intercorrncia nas gestaes anteriores: Data Parto Indicao Peso Sem. Gest. Amamentao Intercorrncias pr-natal
Data
Aborto
Tipo
Curetagem
Idade Gest.
Intercorrncias
ANTECEDENTES GINECOLGICOS: Menarca: Ciclos: Incio de relaes sexuais: Idade na primeira gestao: ltima citologia onctica data e resultado: Tratamentos anteriores (infertilidade, esterilidade, DST, cirurgias, outros): Uso de mtodos contraceptivos:
Patologias mamrias (quais, quando e tratamento):
CAMPO 3 ALIMENTAO

Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.
Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse, postura predominante no trabalho.
Atividades produtivas domsticas: Sim ( ) No ( ) Atividades fsicas e de lazer: TIPO PERIODICIDADE DURAO

CONSULTAR O GENOGRAMA E CADASTRO FAMILIAR, ATUALIZANDO-OS SE NECESSRIO Antecedentes familiares: Hipertenso Diabetes Gemelaridade Mal-formao
Outros __________________________________________________________________________________ Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica:
CAMPO 6 REGISTRO CLNICO

Este campo deve ser preenchido pelo mdico ou pelo enfermeiro.
Intercorrncias da gestao atual:
EXAME FSICO Peso: Regio cervical: Aparelho cardiovascular: rgos abdominais Exame obsttrico: tero: Palpvel No-palpvel Posio longitudinal FETO transverso varivel Exame dos genitais externos Exame especular: Colo JEC visvel endocer vical Secreo vaginal fisiolgica bolhosa em grumos Toque Posio do colo posterior centralizado anterior fechado OE pr veo dilatado ______ cm Dilatao SCHILLER negativo positivo ECTOPIA ausente presente Colposcopia ZONA DE TRANSIO tpica atpica Microscopia nor mal hifas clue cels tricomonas UF: _________ BCF: _________ Dorso Direita Esquerda Altura: Ectoscopia: Aparelho respiratrio: Mamas: Membros inferiores:
Apresentao ceflico Plvico Cr mico
Exame a fresco KOH positivo negativo no realizado
IMPRESSO DIAGNSTICA
CLASSIFICAO DE RISCO GESTAO DE ALTO RISCO ( ) GESTAO RISCO HABITUAL ( ) Que pode ser acompanhada no PSF ( ) Que deve ser referenciada
CONDUTA PLANO DE CUIDADO E ENCAMINHAMENTO Local onde ser feito o pr-natal: Vinculao maternidade de referncia: Exames solicitados:
Preescrio (se houver):
Orientaes:
Marcao de grupos de gestantes: Encaminhamentos:
Vacinao antitetnica: Imune: Sim No
Programao da vacinao se necessria: Reforo: _____/ _____/ _____ 1 dose: 2 dose: 3 dose: Data: _____/ _____/ _____ _____/ _____/ _____ _____/ _____/ _____ Assinatura: Carimbo
PREENCHER GRFICOS DE PESO E ALTURA UTERINA, ANEXOS AO PRONTURIO, E CARTO DA GESTANTE. FAZER ORIENTAO SOBRE AMAMENTAO E EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N.:
ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
Nmero do SIS Pr-Natal : Nome completo : GESTAO ATUAL DUM: ___/___/___ DPP: ___/___/___ DPP 1USG: ___/___/___ EXAME FSICO Peso anterior : Consulta Data Idade Gestacional Peso P .A. Edema U.F. Apresentao Fetal BCF / MF Colo Uterino Profissional EXAMES COMPLEMENTARES Data GS / Fator RH Coombs Indireto Hb / Ht VDRL Glicemia de jejum IGM / IGG Toxoplasmose Anti HIV HBsAg Urina Rotina Urocultura Colpocitologia Onctica Ultrassom VACINAO ANTITETNICA Imunizada Reforo 1 Dose 2 Dose 3 Dose Data: Data: Data: Data: SIM ( ) NO ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 USG: Nmero do Carto do SUS :
N:
GESTANTE CONSULTA SUBSEQENTE

Data do atendimento: N SISPRENATAL: Nome completo: Queixa principal: N Carto SUS: N da consulta pr-natal: Idade: IG:
EXAME FSICO Peso: Ganho de peso: Medida altura uterina: Exame fisco geral e gineco-obsttrico: g g PA: mmHg FC: bpm TAX:
o
Avaliao nutricional: Ausculta dos batimentos cardiofetais BCF:
IMPRESSO DIAGNSTICA
CLASSIFICAO DE RISCO GESTAO DE ALTO RISCO ( ) GESTAO RISCO HABITUAL ( ) Que pode ser acompanhada no PSF CONDUTA ( ) Que deve ser referenciada
ENCAMINHAMENTO E VNCULO MATERNIDADE
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER GRFICOS DE PESO E ALTURA UTERINA, ANEXOS AO PRONTURIO, E CARTO DA GESTANTE. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO SOBRE AMAMENTAO E EDUCAO EM SADE..

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
PUERPRIO PRECOCE
Data do atendimento: Nome completo: ANAMNESE Queixa principal: N Carto SUS: N SISPRENATAL: Idade:
Histria clnica (verificar sinais e sintomas de complicaes puerperais):
PARTO: ( ) domiciliar IG:
( ) hospitalar
( ) vaginal espontneo
( ) frceps
( ) cesreo
Intercorrncias:
Recm-nascido (Apgar, intercorrncias, permanncia em AC, amamentao):
Vacinao:
Adeso a tratamentos prescritos (para patologias manifestas durante a gestao)
EXAME FSICO Peso: g PA: mmHg FC: bpm TAX:

o
Exame fisco geral e gineco-obsttrico:
IMPRESSO DIAGNSTICA
CONDUTA
ENCAMINHAMENTO
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER CARTO DA GESTANTE. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO SOBRE AMAMENTAO E EDUCAO EM SADE.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
PUERPRIO TARDIO
Data do atendimento: ___/___/___ Nome completo: ANAMNESE Queixa principal: N Carto SUS: N SISPRENATAL: Idade:
Histria clnica:
Imunizao:
Adeso a tratamentos prescritos (patologias manifestas durante a gestao e complicaes puerperais):
Amamentao e cuidados com o RN:
EXAME FSICO Peso: g PA: mmHg FC: bpm TAX:

o
Exame fisco geral e gineco-obsttrico:
IMPRESSO DIAGNSTICA
CONDUTA
ENCAMINHAMENTO
Data:
Assinatura:
Carimbo:
PREENCHER CARTO DA GESTANTE. FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS. FAZER ORIENTAO SOBRE AMAMENTAO E EDUCAO EM SADE..

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
OS CICLOS DE VIDA IDOSO
6.5 DO IDOSO (acima de 60 anos)
Introduo:
Sugerimos que a abordagem inicial do paciente idoso seja feita em duas consultas distintas. Na primeira consulta sero avaliados os Sistemas Fisiolgicos Principais com os encaminhamentos habituais. Na segunda consulta o profissional dar continuidade primeira consulta, ser realizada a Avaliao Funcional e a identificao das Grandes Sndromes Geritricas que tem como objetivo a manuteno da autonomia e da capacidade funcional do idoso. O Plano de Cuidados deve ser elaborado a partir da segunda consulta quando do trmino da abordagem inicial e sempre revisado nas consultas subseqentes.
AVALIAO INICIAL: PRIMEIRA CONSULTA

6.5.1 Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS PESSOAIS E DEMOGRFICOS Nmero do pronturio; Data de atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo; Data de nascimento: dia, ms e ano; Idade; Raa; Sexo; Profisso; Estado civil; Grau de instruo; Informante: nome, grau de parentesco; Cuidador: nome, grau de parentesco. 139
6.5.2 Queixa principal e Histria clnica

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Queixa principal detalhada: segundo o usurio. Histria clnica: dados subjetivos e dados objetivos.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Doenas anteriores (cirurgias, internaes, doenas ou acidentes do trabalho, outras): idade, motivo, local e durao; rteses / Prteses: tipo, data de incio do uso; Presena de alergias e/ou intolerncias: citar; Consultas mdicas de rotina e de urgncia nos ltimos seis meses: nmero e diagnstico;
6.5.4 Vacinao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Pesquisar sobre reao a alguma vacina. Pesquisar vacinas antitetnica, anti-influenza, anti-amarlica, anti-pneumoccica, anti-hepatite B. Preencher a cpia do carto de vacinao anexo ao pronturio, indicando tipo, data da ltima dose e reforo. 140
6.5.5 Avaliao nutricional

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Avaliao nutricional fazer avaliao, pontuao e classificao de acordo com os seguintes critrios (Teste de avaliao nutricional Teste n 1): I.Triagem Nutricional Avaliar: peso, altura, IMC, estresse psicolgico ou doena aguda, mobilidade, alteraes neuropsicolgicas, alterao do apetite e da ingesto alimentar, perda de peso; Fazer o escore da Triagem: 12 pontos: NORMAL; desnecessrio continuar a avaliao. 11 pontos: POSSIBILIDADE DE DESNUTRIO; continuar a avaliao II. Avaliao Global Vive em sua prpria casa ou instituio, uso de medicamentos, leses de pele ou lceras de presso, nmero de refeies, tipo, ingesto de lquidos, autonomia para alimentao, problemas nutricionais e de sade, circunferncias do brao e panturrilha. Fazer o escore final do teste, considerando o total de pontos da Triagem nutricional e Avaliao global: 24 pontos: BOM ESTADO NUTRICIONAL 17 a 23,5 pontos: RISCO DE DESNUTRIO < 17 pontos: DESNUTRIDO III. Solicitar o Registro / Dirio alimentar

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS No campo descrever, especificar as atividades dirias realizadas:
141
Ocupao: tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria; pesquisar sobre esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos (agrotxicos, thinner, tintas, querosene, removedores, fumaa de solda, cola de sapateiro, graxas e leos, poeiras de pedras, algodo ou madeira) e fsicos (radiao ionizante) potencialmente nocivos, estresse; Se aposentado: especificar atividade realizada ao longo da vida. Atividades produtivas domiciliares: caso afirmativo, preencher cadastro de atividades produtivas domiciliares (Anexo I); Atividades de lazer: tipo, periodicidade, durao; Atividade fsica: tipo, periodicidade, durao, orientao de profissional; Tabagismo: data de incio, quantidade, freqncia; Etilismo: tipo de bebida, data de incio, dose diria; Se a histria de alcoolismo for positiva: Aplicar o Roteiro n 1 Triagem de CAGE. Em caso afirmativo encaminhar para tratamento especializado. Uso de substncias lcitas ou ilcitas: data de incio, quantidade, freqncia e tratamento; Sexualidade: reduo da libido, dispareunia, atividade sexual, disfuno ertil; Sono: horrios de acordar e de deitar, satisfao com o sono, distrbios; Direo veicular;

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Viuvez ou perda de filhos recente; Vive sozinho; Convivncia familiar: cnjuge, filhos e outros; Informar sobre condies socioeconmicas e de habitao; Informar se necessita de cuidador e qual o tipo de vnculo; Interesses sociais: grupos de convivncia, escolas abertas, clubes, trabalhos voluntrios, outros; Visitas a/de parentes: quais e freqncia; Visitas a/de amigos: quais e freqncia; Fatores de risco ou sinais de alerta para violncia domstica e abuso sexual; Pesquisar doenas ou condies familiares: cardiovasculares, diabetes, doena tireoidiana, cncer, osteoporose, transtornos psicolgicos, demncia e outras 142
condies ou patologias; violncia intrafamiliar, uso de lcool, uso de drogas, eventos judiciais e outros. Consultar o genograma e o cadastro familiar, atualizando-os se necessrio.
6.5.8 Uso de medicamentos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Indicar nome do medicamento, dose, tempo de uso e se houve indicao mdica. Citar: hipersensibilidade a drogas ou intolerncia de qualquer natureza.
6.5.9 Anamnese e Exame fsico para reviso dos Sistemas Fisiolgicos Principais
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Geral Peso, altura, ndice de Massa Corporal (IMC), Temperatura axilar, Presso Arterial (ortostatismo), Presso Arterial (deitado), Freqncia cardaca (FC), Freqncia respiratria (FR). Verificar: mal estar, astenia, aparncia, cooperao ao exame, desidratao, palidez cutneo mucosa, cianose de extremidades, ictercia; Tireide: palpao para avaliao do aumento ou de presena de ndulos ou aumento difuso; Linfadenomegalias. rgos do sentido Viso: indagar sobre presena de deficincia visual, uso de lentes corretivas e dificuldade para leituras. Em caso de resposta afirmativa a qualquer questo, aplicar, no retorno o Teste de Snellen ou Jaeger. Anotar a data da ltima consulta oftalmolgica. 143
Audio: indagar sobre presena de deficincia auditiva, uso de prtese, dificuldade para conversao com trs ou mais pessoas e reabilitao auditiva. Em caso de resposta afirmativa a qualquer questo, aplicar no retorno, o Teste do Sussurro. Anotar a data da ltima consulta com otorrinolaringologista. Pele e anexos Ceratose actnica ou seborreica, xerodermia, prurido (localizado ou generalizado), neoplasia, lcera; Uso regular de creme hidratante e/ou protetor solar. Aparelho cardiovascular Presso arterial (deitado e ortostatismo), freqncia cardaca; Dispnia: habitual maior, habitual, habitual menor; independente de esforo, durao de 2 a 5 min, desencadeada por esforo, melhora com repouso ou nitrito; Dor torcica: durao de 2 a 5 min, desencadeada por esforo, melhora com repouso ou Nitrito; Palpitao: freqente, ocasional, rara, incio ou trmino sbito, ritmo irregular, sensao de pausa, repercusso clnica; Perda da conscincia: sncope, lipotmia, sugestivo de hipoglicemia, hipotenso ortosttica, indeterminada; Claudicao dos membros inferiores; Sopro carotdeo e ingurgitamento jugular; Ictus cordis palpvel; Ausculta cardaca; Pulsos arteriais e vasos perifricos. Aparelho respiratrio Freqncia respiratria, percusso, ausculta; Tosse (maior ou menor de 4 semanas, seca ou produtiva), presena de broncoespasmo, expectorao purulenta, hemoptise; Aparelho digestivo Disfagia: orofarngea, esofagiana intermitente, progressiva, no-progressiva, indeterminada; Engasgo: ocasional, de acordo com a dieta, freqente; Dispepsia: queimao epigstrica que piora com a fome, empachamento psprandial, regurgitao, indeterminada; Nuseas e vmitos; Obstipao intestinal: maior ou menor de 6 meses, uso regular de laxativos, extrao manual das fezes, freqncia das evacuaes, consistncia das fezes; 144
Diarria: maior de 30 dias, desinteriforme, esteatorria, indeterminada; Hemorragia digestiva: alta ou baixa; Incontinncia fecal: recente (< 30 dias), crnica (> 30 dias), sobrefluxo, anorretal, neurognica, secundria; Dor abdominal, doena hemorroidria, flatulncia, ictercia, visceromegalias, fecalomas, massas, cicatrizes, dor palpao, peristaltismo. Aparelho genito-urinrio Toque retal, prostatismo; Incontinncia urinria: recente (< 30 dias), crnica (> 30 dias), urgncia, esforo, sobrefluxo, funcional, mista, limitante ou no; Urgncia miccional, noctria; Palpao de mamas: descrever; Data da menopausa; sangramento ps-menopusico; Reposio estrognica: nunca fez, suspendeu, faz regularmente; Histria obsttrica: G......P ....A.....; Data da ltima visita ao ginecologista /urologista. Sistema nervoso Cefalia: maior ou menor de 6 meses; Tremor: repouso, cintico, indeterminado, misto; Tontura: rotatria, desequilbrio, viso turva, cabea vazia, associao a mudanas sbitas da posio do pescoo ou a ortostatismo, freqentemente, ocasionalmente; Zumbido; Convulso: recorrente, isolada, controlada com medicao; Distrbios da fala; Sistema msculo esqueltico Artralgia: poliartralgia, monoartralgia, artrite, indeterminada, pequenas articulaes, grandes articulaes; Lombalgia: ocasional, contnua, mas no-limitante, contnua e limitante, comum/ postural, radiculopatia, espondilite anquilosante, aguda; Rigidez: matinal, generalizada; Peso ou fraqueza dos membros; Ps: joanete, ceratose plantar, lceras, unha encravada, calcaneoalgia, onicomicose, calados inadequados; Deformidades, leses. Sade bucal Foi examinado pelo cirurgio dentista no ltimo ano? Faz escovao diria? 145
Usa prtese removvel? H quanto tempo? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? (Ex.: dificuldade de mastigar de engolir, dor, sangramento, boca seca, mau hlito e outros). Seguir roteiro n. 3. Exame da cavidade bucal: verificar a presena de manchas na boca que no cicatrizam ou desaparecem rapidamente; desgastes (bruxismo) ou cavidades nos dentes, alteraes na mucosa (feridas, lceras) ou sangramento. Caso o paciente use prtese removvel solicitar que a remova para examinar. Exame do pescoo: palpar os gnglios para verificar a presena de ndulos. A partir desses dados e do exame da cavidade bucal e pescoo, definir de forma conjunta na equipe, quando referenciar o usurio para a equipe de sade bucal.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Diagnsticos dos principais sistemas fisiolgicos.


O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Registrar a avaliao realizada. 146

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Exames complementares Solicitar: hemograma completo, glicemia de jejum, sdio, potssio, clcio total, creatinina, uria, protenas fracionadas, TSH, vitamina B12, cido flico, urina rotina, colesterol total e fracionado e VDRL e pesquisa de sangue oculto nas fezes Outros exames: mamografia, citologia crvix uterino, PSA livre e total, segundo critrios das Linhas Guia; Encaminhamentos Se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento. Listar as alteraes encontradas, para serem avaliadas no retorno. Informao para o Usurio Orientao de educao em sade.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA e SIM.
AVALIAO INICIAL: SEGUNDA CONSULTA

Nesta consulta o profissional dar continuidade primeira consulta e ser realizada a Avaliao Funcional, a identificao das Grandes Sndromes Geritricas e a elaborao do Plano de Cuidados.
6.5.15 Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS PESSOAIS E DEMOGRFICOS Nmero do pronturio; 147
Data de atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo;
6.5.16 Avaliao dos encaminhamentos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Verificar encaminhamentos da primeira consulta, avaliar e anotar os exames ou observaes importantes.
6.5.17 Avaliao nutricional

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Avaliar o Registro / Dirio alimentar Avaliar o Registro Alimentar e caso o idoso esteja em risco de desnutrio ou desnutrido, tratar a causa identificando patologias concomitantes, situaes ou fatores desencadeantes. Reavaliar o idoso em 3 meses e se persistir a pontuao ou agravar o processo, encaminhar para avaliao especializada (Ncleo ou Centro de Referncia). Identificar patologias que requeiram controle diettico e instituir dieta adequada
6.5.18 Avaliao da Segurana ambiental

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Dever ser realizada a Avaliao Ambiental para todo idoso considerado frgil: Roteiro n 2 para avaliao de segurana ambiental. 148
1. Verificar as reas da casa onde passa a maior parte do tempo e aquelas que no freqentam, indicando o motivo. 2. Avaliar cada rea da casa, considerando as seguintes situaes adequadas para segurana ambiental: reas de locomoo: reas desimpedidas, piso antiderrapante, calados adequados, barras de apoio, revestimentos uniformes ou tapetes bem fixos; Iluminao: suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada cmodo, incluindo degraus; sentinela iluminando o quarto, corredor e banheiro; iluminao exterior suficiente para iluminar toda a entrada exterior; cama com luz indireta; Quarto de dormir: guarda-roupa com cabides facilmente acessveis, cadeira permitindo se assentar para se vestir, cama de altura adequada (45 cm); Banheiro: lavabo facilmente acessvel e bem fixo, rea do chuveiro com piso antiderrapante, box com abertura fcil e cortina bem firme; Cozinha: armrios baixos, sem necessidade de uso de escadas; pia sem vazamento; possibilidade de entrada de cadeira de rodas quando necessrio; Escada: revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltimo degraus com faixa amarela; corrimo bilateral, slido e com prolongamento alm do primeiro e do ltimo degrau; espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes; uniformidade dos degraus com altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes. 3. Identificar e registrar todas as reas inapropriadas para a circulao e para as atividades cotidianas do idoso e orientar modificaes necessrias.
6.5.19 Avaliao Funcional Global

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. Dever ser feita avaliao e diagnstico de acordo com o escore. OS DADOS A. Os testes de atividades de vida diria, bsicas e instrumentais - AVD e AIVD- devero ser realizados em todos os idosos e reavaliados a cada consulta. 149
Teste de Atividades de Vida Diria AVD Teste n 2: Responder sim ou no para cada pergunta; Pontuao corresponde ao somatrio de respostas afirmativas (sim) de no mximo 6 pontos: 5 a 6 pontos: significa INDEPENDNCIA para AVDs; 3 a 4 pontos: DEPENDNCIA PARCIAL para AVDs; 0 a 2 pontos: DEPENDNCIA IMPORTANTE para AVDs. Teste de Atividades Instrumentais de Vida Diria AIVD Teste n 3; Responder sem ajuda, com ajuda parcial ou no consegue realizar as funo para cada pergunta. Para cada questo considere a seguinte pontuao: Sem ajuda: 3 pontos; Com ajuda parcial: 2 pontos; No consegue: 1 ponto; Escore final (corresponde ao somatrio de pontos): 19 a 27 pontos: INDEPENDNCIA 10 a 18 pontos: DEPENDNCIA PARCIAL; abaixo de 9 pontos: DEPENDNCIA IMPORTANTE. A pontuao mxima de 27 pontos,tendo valor como avaliao individual do paciente e servindo como base para comparao evolutiva. B. Mobilidade: Verificar Desequilbrio ou Quedas no ltimo ano: nmero e repercusso (fratura, limitao, incapacidade); caracterizar ainda as causas ou circunstncias como tropeo/escorrego, perda de conscincia, doena aguda e ausncia de motivo aparente, tempo de permanncia no cho, necessidade de ajuda para levantar-se; Realizar o Teste de Marcha -Teste n 4: quando houver queixa de desequilbrio ou quedas por parte do idoso ou observao de alteraes durante a consulta por parte do mdico. Investigar os tipos de marcha no interior e fora do domiclio, e fazer os testes segundo especificado. Seguir avaliao do Tipo de marcha, Subir escada e o teste Get up and go Os testes devem ser interpretados quanto ao grau de dificuldade para realizar as atividades acima descritas, indicando graus mais severos de instabilidade postural. Dever ser indicada a propedutica e reavaliado em consultas subseqentes as correes a serem realizadas
150
C. Cognio: Indicaes: os testes Mini-Mental, Fluncia verbal e Teste do Relgio devero ser aplicados aos idosos com queixas de esquecimento progressivo ou com alteraes do estado mental que comprometam as AVDs do e/ ou do comportamento (agressividade, alucinao, alterao do julgamento ou comportamento social inadequado); Deve sempre ser indagada a durao da sintomatologia, se o esquecimento trouxe alteraes do funcionamento anterior e se vem piorando progressivamente. Na avaliao do estado mental o idoso pode se mostrar: orientado, desorientado e obedecendo a instrues simples, desorientado e no obedecendo a instrues simples ou no mantendo contato. Teste Mini-mental Teste n 5: utilizado para triagem e se necessrio proceder a outras investigaes Pontuao esperada: Idosos com 4 anos ou mais de escolaridade: Igual ou maior que 25 pontos; Idosos com menos de 4 anos de escolaridade: Igual ou maior que 18 pontos; Pontuaes menores do que acima citado, indicam comprometimento cognitivo, com provvel demncia necessitando encaminhamento para investigao mais aprofundada. Teste de Fluncia verbal Teste n 6: Aplicar em complementao ao Mini Mental e Teste do Relgio como triagem para avaliao cognitiva. Pontuao mnima esperada 14 a 15 palavras e em analfabetos 9 pontos; Pontuaes menores indicam comprometimento cognitivo, com provvel demncia. Teste do Relgio Teste n 7: vlido para rastrear pessoas com leses cerebrais. Verifica a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estmulo, considerada uma prova cognitiva no-verbal e deve ser aplicada como triagem. O idoso dever desenhar um relgio e marcar um horrio. Interpretao do teste, segundo Shulman: Quanto menor a pontuao maior o comprometimento cognitivo. D. Humor: Aplicar a Escala Geritrica de Depresso Teste n 8 GDS 15 para triagem para depresso em todos os idosos. Se for positiva, aplicar o teste n 9 DMS-IV, para diagnstico de depresso. Teste n 8: GDS 15: Serve como avaliao rpida ( Triagem) para a identificao de da presena de quadro depressivo no idoso.
151
Responder sim ou no para cada questo, considerando a opo que mais se assemelha ao sentimento do idoso nas ltimas semanas, e d 1 (um) ponto para cada resposta em maisculo e negrito. Pontuao: 0 a 5 pontos:Normal 6 a 10 : Depresso leve 11 a 15: depresso severa Aplicar o DMS-IV Para diagnstico quando a pontuao for maior de 5 pontos. Teste n 9: DMS-IV: Responder sim ou no para cada questo, considerando sintomas de depresso, durao e repercusso. Critrios para avaliao: 5 ou mais dos sintomas por pelo menos 2 semanas, sendo obrigatrio pelo menos um dos sintomas marcados em negrito (humor deprimido e/ou perda de interesse ou prazer); os sintomas no devem estar associados ao luto, sintomas psicticos, nem a efeitos fisiolgicos; os sintomas devem estar causando sofrimento ou incapacidade social. Em caso de diagnstico de depresso deve se iniciar o tratamento ou encaminhar o paciente para avaliao especializada no Ncleo ou Centro de Referncia. E. Comportamento: Identificar alteraes de comportamento como: agressividade, alucinao, alterao do julgamento, comportamento social inadequado. Em caso de resposta afirmativa para qualquer das questes acima, considerar o idoso como portador de alterao comportamental e encaminhar-lo para avaliao no Ncleo ou Centro de Referncia. F. Comunicao: Viso: Cerca de 90% dos idosos necessitam do uso de lentes corretivas para enxergar corretamente. Pergunte ao idoso se ele tem dificuldade de ler, assistir televiso, executar atividades manuais, dirigir ou se a falta de viso o prejudica nas atividades cotidianas. Caso a resposta seja afirmativa realizar o Teste n 10 : Snellen ( Tabela ou E de Snellen) ou utilize o Teste n 11: Jaeger utilizando o Carto de Jaeger a 35 cm. Um resultado at 20/40 considerado normal e caso haja dficit visual acima destes parmetros, encaminhar para avaliao oftalmolgica. Anotar a data da ltima consulta com oftalmologista e o uso de prtese. Audio: Indagar sobre presena de deficincia auditiva, dificuldade para
152
conversao com trs ou mais pessoas e reabilitao auditiva. Em caso de resposta afirmativa a qualquer questo realizar o Teste n 12: Sussurro: Se a pessoa examinada no responder, encaminhar para avaliao especializada. Anotar a data da ltima consulta com otorrinolaringologista e o uso de prtese. Fala: Avaliar detalhadamente distrbios da fala e se necessrio encaminhar para avaliao especializada.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Diagnsticos dos principais sistemas fisiolgicos Diagnstico funcional/ Nvel de dependncia Listar Gigantes da Geriatria.
6.5.21 Classificao de Risco

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Identificar situaes de risco para as vrias condies ou patologias e fazer a classificao por grau de risco. considerado IDOSO FRGIL: Idosos 80 anos Idosos com 60 anos apresentando: Polipatologias ( 5 diagnsticos); Polifarmcia ( 5 drogas/dia); Imobilidade parcial ou total; Incontinncia urinria ou fecal; Instabilidade postural (quedas de repetio); Incapacidade cognitiva (declnio cognitivo, sndrome demencial, depresso, delirium); Idosos com histria de internaes freqentes e/ou no perodo de ps-alta hospitalar;
153
Idosos dependentes nas atividades de vida diria bsica AVD; Insuficincia familiar: idosos que moram ss ou esto institucionalizados. Classificar idoso como: RISCO HABITUAL ou RISCO ALTO/ IDOSO FRGIL. (Ver Linha-guia Ateno Sade do Idoso).

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Exames complementares Solicitar exames complementares que se fizerem necessrios. Plano de cuidados Ser elaborado o Plano de Cuidados que consta de: Promoo da Sade e Preveno de doenas, Tratamentos , Reabilitao. Encaminhamentos Se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento. Listar as alteraes encontradas, para serem avaliadas no retorno. Informao para o Usurio Orientao de educao em sade. Orientaes sobre o plano de Cuidados

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA e SIM.
154
CONSULTA DE RETORNO
Nesta consulta o profissional dar continuidade s duas consultas iniciais, fazendo o acompanhamento do paciente e da resposta ao tratamento institudo, bem como dos encaminhamentos realizados.
6.5.24 Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS PESSOAIS E DEMOGRFICOS Nmero do pronturio; Data de atendimento: dia, ms e ano; Nmero do carto SUS; Nome completo;
6.5.25 Avaliao dos encaminhamentos

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Verificar encaminhamentos da consulta anterior, avaliar e anotar os exames ou observaes importantes.
6.5.26 Exame fsico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem. OS DADOS Verificar peso, altura, ndice de Massa Corporal (IMC), Temperatura axilar, Presso Arterial (ortostatismo), Presso Arterial (deitado), Freqncia cardaca (FC), Freqncia respiratria (FR). 155
6.5.27 Avaliao dos sistemas principais

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Reavaliar os sistemas fisiolgicos principais e anotar se houve ou no alterao.
6.5.28 Avaliao funcional global

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Detectar se houve alguma alterao no quadro funcional do paciente.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Diagnsticos dos principais sistemas fisiolgicos Diagnstico funcional/ Nvel de dependncia Listar Gigantes da Geriatria.
6.5.30 Classificao de Risco

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico. OS DADOS Ser realizada a Avaliao de Risco: Risco Habitual ou Risco Alto/ Idoso Frgil. Os encaminhamentos segundo critrios de risco devero seguir orientaes constantes na Linha-guia (conferir item 6.5.19).
156
6.5.31 Conduta
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior. OS DADOS Exames complementares Solicitar exames complementares que se fizerem necessrios. Plano de cuidados Ser revisado em toda consulta e deve conter: aes de Promoo da Sade e Preveno de doenas, Tratamentos, Reabilitao. Informao para o Usurio Orientao de educao em sade. Orientaes sobre o plano de Cuidados Preencher sistematizao da prtica de enfermagem e avaliao dos profissionais de nvel superior. Encaminhamentos Se houver necessidade de interconsulta ou referenciamento. Listar as alteraes encontradas, para serem avaliadas no retorno.

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo mdico e/ou enfermeiro. OS DADOS Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA e SIM.
157
N:
IDOSO PRIMEIRA CONSULTA AVALIAO GERAL

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: Nome completo: DN: Sexo: Masc. ( ) Estado Civil: Informante: Nome: Cuidador Nome Fem. ( )
N Carto SUS:
Idade:
Raa: Profisso: Grau de instruo: Grau de parentesco:
Grau de parentesco CAMPO 2 MOLSTIA ATUAL
Idade
Queixa principal:
Histria clnica:

Doenas anteriores Cirurgias Internaes SIM ( SIM ( )
SIM (
) )
NO (
Listar:
NO ( ) NO (
Listar: ) Listar: SIM ( Listar: ) NO ( ) Listar:
Doenas ou acidentes do trabalho Outras SIM ( ) NO ( )
rteses e prteses. Citar o tipo e tempo de uso: Presena de alergias e/ou intolerncias. Citar:
Consultas mdicas nos ltimos 6 meses: ROTINA N DIAGNSTICOS N URGNCIA DIAGNSTICOS
CAMPO 4 VACINAO
Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem Poder ser consultado e dever ser preenchido o carto espelho na sala de vacinao da unidade. Reao vacinal:
SIM (
NO (
Citar:
CAMPO 5 AVALIAO NUTRICIONAL

I. TRIAGEM NUTRICIONAL II. AVALIAO GLOBAL
( ) Normal
( ) Possibilidade de Desnutrio
( ) Bom estado nutricional ( ) Limtrofe ou Risco de desnutrio ( ) Desnutrido CAMPO 6 ATIVIDADES COTIDIANAS
Descrever:
Atividades de lazer:
Atividade fsica:
Orientada por profissional? SIM ( Tabagismo: Sim ( ) No ( ) DATA DE INCIO Uso de lcool: Sim ( ) No ( ) Tipo de bebida: DATA DE INCIO Triagem de CAGE:
NO (
QUANTIDADE
FREQNCIA
QUANTIDADE ( ) teste negativo
FREQNCIA
( ) teste positivo
Uso de substncias lcitas ou ilcitas: Sim ( ) No ( ) DATA DE INCIO Tratamentos realizados: QUANTIDADE FREQNCIA
Sexualidade:
Sono e outros hbitos:
Direo veicular: Sim ( ) No ( )

Este campo deve ser preenchido pelo profissional de sade de nvel superior ou de nvel tcnico de Enfermagem CONSULTAR O GENOGRAMA E CADASTRO FAMILIAR, ATUALIZANDO-OS SE NECESSRIO.
CAMPO 8 MEDICAMENTOS
Medicamentos de uso contnuo utilizados atualmente NOME DOSE TEMPO DE USO INDICAO MDICA ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No Histria de hipersensibilidade ou intolerncia: Outras informaes sobre medicamentos:
CAMPO 9 - Anamnese e Exame fsico para reviso dos Sistemas Fisiolgicos Principais
Peso: Altura:
g cm
PA (Ortotatismo): PA (deitado):
mmHg mmHg
IMC: FC: bpm
TAX: FR:
C irpm
Geral, tireide, linfadenomegalias: Comunicao: Viso: Avaliar o grau de deficincia visual: dificuldade para leituras, assistir TV, dirigir carro, se afirmativo aplicar o Teste Snellen ou Jaeger. Anotar a data da ltima consulta oftalmolgica e uso de lentes corretivas.
Audio: Avaliar a presena de deficincia auditiva, dificuldade para conversao se afirmativo aplicar o Teste do sussurro. Anotar a data da ltima consulta com otorrinolaringologista a necessidade de reabilitao ou uso de prtese. Realizar a otoscopia. Fala: Avaliar distrbios da fala.
Pele e anexos: Aparelho cardiovascular:
Aparelho respiratrio: Aparelho digestivo: Aparelho genito-urinrio: Sistema nervoso: Sistema msculo esqueltico:
Sade bucal: Foi examinado pelo cirurgio dentista no ltimo ano? Sim ( ) No ( Faz escovao diria? Sim ( ) No ( ) )
Usa prtese removvel? Sim ( ) No ( ) H quanto tempo? Tem algum incmodo ou notou algo diferente na boca? Sim ( ) No ( ) Especificar:
CAMPO 10 - IMPRESSO DIAGNSTICA

Diagnsticos dos Principais Sistemas Fisiolgicos
CAMPO 11 - CONDUTA
Tratamentos/ Exames solicitados:
Encaminhamentos: Interconsulta ou referenciamento
Alteraes identificadas a serem avaliadas no retorno:
Informao para o usurio (Orientaes sobre educao em sade):
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura: CAMPO 14 - CONCLUSO DO ATENDIMENTO

Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro e/ou mdico.
Carimbo:
Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA E SIM. Data: Assinatura: Carimbo:
1.PREENCHER QUADRO CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL E DE GLICEMIA, ANEXOS AO PRONTURIO. 2.FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS.
N:
IDOSO PRIMEIRA CONSULTA AVALIAO FUNCIONAL

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: Nome completo: DN: Informante:
N Carto SUS:
Idade:
Cor:
CAMPO 2 AVALIAO DOS ENCAMINHAMENTOS

Verificar encaminhamentos da primeira consulta, avaliar e anotar exames ou observaes importantes
CAMPO 3 AVALIAO NUTRICIONAL

Avaliao nutricional final:
CAMPO 4 AVALIAO AMBIENTAL

Identificar e registrar todas as reas da casa inapropriadas para circulao ou atividades cotidianas do idoso e orientar as correes a serem realizadas.
CAMPO 5 AVALIAO DOS SISTEMAS FISIOLGICOS PRINCIPAIS

Este campo deve ser preenchido pelo mdico
Avaliao dos Sistemas fisiolgicos principais:
CAMPO 6 AVALIAO FUNCIONAL GLOBAL

Este campo deve ser preenchido pelo mdico
AUTO CUIDADO Teste n 2 Teste de Atividades de Vida diria AVD: ( ) Independncia ( ) Dependncia parcial ( ) Dependncia importante Teste n 3 Teste de Atividades Instrumentais de Vida Diria: ( ) Independncia MOBILIDADE Quedas no ltimo ano ( ) Sim ( ) No Repercusso (fratura, limitao, incapacidade): Caracterizar a queda: Teste n 4 Testes de Marcha: No ( ) Dependncia parcial ( ) Dependncia importante
COGNIO Teste n 5 Teste Mini-Mental: Pontuao:_________ Comprometimento cognitivo, com provvel demncia: ( ) SIM Teste n 6 Teste de Fluncia Verbal: Pontuao:_________ Comprometimento cognitivo, com provvel demncia: ( ) SIM Teste n 7 Teste do Relgio: Pontuao:_________ Comprometimento cognitivo, com provvel demncia: ( ) SIM HUMOR Teste n 8 GDS 15: Pontuao:_________ Possibilidade de depresso: Teste n 9 DMS-IV: Pontuao:_________ Depresso: COMPORTAMENTO ( ) SIM ( ) SIM ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO
COMUNICAO Viso: Teste de Snelen ou Jaeger: Audio: Teste do sussurro: Fala: CAMPO 7 IMPRESSO DIAGNSTICA
Diagnstico Funcional/Nvel de Dependncia:
Gigantes da Geriatria:
CAMPO 8 CLASSIFICAO DE RISCO

( ) Risco Habitual
( ) Risco Alto / Idoso Frgil CAMPO 9 CONDUTA

Exames complementares:
Plano de cuidado: Promoo da sade e preveno de doenas
Tratamento
Reabilitao
Encaminhamentos:
Informao para o usurio: Orientaes sobre educao em sade
Orientaes sobre o plano de cuidados CAMPO 10 CONCLUSO DO ATENDIMENTO

Este campo deve ser preenchido pelo mdico ou enfermeiro.
Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA E SIM. Data: Assinatura Carimbo
1.PREENCHER QUADRO CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL E DE GLICEMIA, ANEXOS AO PRONTURIO. 2.FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS.

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
N:
IDOSO CONSULTA SUBSEQENTE

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Data do atendimento: ___/___/___ Nome completo:
N Carto SUS: Idade:
CAMPO 2 AVALIAO DOS ENCAMINHAMENTOS

Avaliar alimentao: aplicar Avaliao Nutricional (ver item 6.5.4) se a anterior estiver alterada.
Avaliar atividades cotidianas e dados familiares e sociais.
CAMPO 3 EXAME FSICO

Este campo deve ser preenchido pelo enfermeiro ou mdico
Peso: Altura Informante:
g. cm.
PA (ortostatismo): PA (deitado): mmHg
mmHg
IMC: FC: bpm
TAX: FR:
irpm
CAMPO 4 AVALIAO DOS SISTEMAS PRINCIPAIS

CAMPO 5 AVALIAO FUNCIONAL GLOBAL

CAMPO 6 IMPRESSO DIAGNSTICA

Diagnstico Funcional/Nvel de Dependncia: Gigantes da Geriatria:
CAMPO 7 CLASSIFICAO DE RISCO

( ) Risco Habitual
) Risco Alto / Idoso Frgil
CAMPO 8 CONDUTA
Exames complementares:
Plano de Cuidado: Promoo da sade e preveno de doenas
Tratamentos:
Reabilitao:
Encaminhamentos:
Informao para o Usurio:
CAMPO 9 CONCLUSO DO ATENDIMENTO

Este campo deve ser preenchido pelo mdico ou enfermeiro.
Registro da consulta no SIAB, SISVAN, BPA E SIM Data: Assinatura: Carimbo:
1.PREENCHER QUADRO CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL E DE GLICEMIA, ANEXOS AO PRONTURIO. 2.FAZER NOTIFICAES OBRIGATRIAS

Dados:
Avaliao:
Data:
Assinatura:
Carimbo:

Dados:
Data:
Assinatura:
Carimbo:
ROTEIRO n 1 TRIAGEM DE CAGE
Indicao: Idoso com histria de alcoolismo positiva. Perguntas: a) Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down)?

Escore:
b) Algum j o criticou pelo ato de beber (Any)? c) Sente-se culpado (Guilty) por beber? d) Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)? Teste positivo para dependncia de lcool com 2 respostas afirmativas.
ROTEIRO n 2 AVALIAO DA SEGURANA AMBIENTAL
Indicao: Idoso frgil Perguntas: Verificar as reas da casa onde passa a maior parte do tempo e aquelas que no freqenta, indicando o motivo.
Avaliar cada rea da casa, considerando as seguintes situaes adequadas para segurana ambiental:
reas de locomoo: reas desimpedidas, piso antiderrapante, calados adequados,

barras de apoio, revestimentos uniformes ou tapetes bem fixos;
Iluminao: suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada

cmodo, incluindo degraus; sentinela iluminando o quarto, corredor e banheiro; iluminao exterior suficiente para iluminar toda a entrada exterior; cama com luz indireta;
Quarto de dormir: guarda-roupa com cabides facilmente acessveis, cadeira permitindo

se assentar para se vestir, cama de altura adequada (45 cm);
Banheiro: lavabo facilmente acessvel e bem fixo, rea do chuveiro com piso
antiderrapante, box com abertura fcil e cortina bem firme;
Cozinha: armrios baixos, sem necessidade de uso de escadas; pia sem vazamento;
possibilidade de entrada de cadeira de rodas quando necessrio;
Escada: revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltimo degraus com

faixa amarela; corrimo bilateral, slido e com prolongamento alm do primeiro e do ltimo degrau; espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes; uniformidade dos degraus com altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes. Avaliao: Identificar e registrar todas as reas inapropriadas para a circulao e para as atividades cotidianas do idoso e orientar as correes a serem realizadas.
ROTEIRO n 3 AUTO-AVALIAO DA SADE BUCAL Indicao: Todos os idosos. Perguntas: Nos ltimos 3 meses: 1. Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentao por causa dos seus dentes? 2. Teve problemas para mastigar os alimentos? 3. Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos? 4. Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca? 5. Teve algum desconforto ao comer algum alimento? 6. Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca? 7. Sentiu-se insatisfeito(a) com a aparncia de sua boca? 8. Tomou remdio para dor ou desconforto em sua boca? 9. Algum problema bucal o deixou preocupado(a)? 10. Chegou a se sentir nervoso por problemas na sua boca? 11. Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais? 12. Teve dentes ou gengivas sensveis a alimentos ou lquidos? Avaliao: Quanto maior o nmero de respostas afirmativas sempre ou algumas vezes , maior a necessidade de cuidados em sade bucal.
Fonte (adaptado): ATCHINSON e DOLAN, 1990
Responder: nunca, algumas vezes ou sempre.
TESTE n 1 - AVALIAO NUTRICIONAL I. TRIAGEM NUTRICIONAL Indicao: Perguntas: 1. Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesto alimentar devido perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou engolir? Todos os idosos. Resultado Diminuio severa da ingesto Diminuio moderada da ingesto Sem diminuio da ingesto Superior a 3 quilos 2. Perda de peso nos ltimos 3 meses No sabe referir Entre 1 e 3 quilos Sem perda de peso Restrito ao leito ou cadeiras de rodas 3. Mobilidade Autonomia somente em casa Capaz de sair de casa 4. Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos trs meses? Sim No Demncia ou depresso graves 5. Problemas neuropsicolgicos Demncia leve Sem problemas psicolgicos IMC < 19 6. ndice de Massa Corporal (IMC) 19 IMC < 21 21 IMC < 23 IMC 23 Escore: Subtotal mximo de 14 pontos 12 pontos 11 pontos NORMAL POSSIBILIDADE DE DESNUTRIO II. AVALIAO GLOBAL Indicao: Perguntas: 1. O paciente vive em sua prpria casa (no em instituio) 2. Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia? Idosos com POSSIBILIDADE DE DESNUTRIO Resultado Sim No Sim No Pontuao 1 0 0 1 Desnecessrio continuar a avaliao. Continuar a avaliao. Pontuao 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 2 0 1 2 0 1 2 3
3. Leses de pele ou escaras
Sim No 3 refeies
0 1 0 1 2 0 0,5 1 0 1 0 0,5 1 0 1 2 0 1 2 0 0,5 1 2 0 0,5 1 0 1
4. Quanta refeio faz ao dia?
2 refeies 1 refeies
5. O paciente consome: - Uma poro diria de leite ou derivados (queijo, iogurte)? - Duas ou mais pores semanais de feijo ou ovos? - Carne, peixes ou aves todos os dias? 6. O paciente consome, duas ou mais pores dirias de frutas ou vegetais?
Nenhuma ou 1 resposta sim 2 respostas sim 3 respostas sim No Sim Menos de 3 copos
7. Quantos copos de gua ou outros lquidos o paciente consome por dia?
3 a 5 copos Mais do que 5 copos No capaz de alimentar-se sozinho Alimenta-se sozinho porm com dificuldade Alimenta-se sozinho sem dificuldade Acredita ter uma desnutrio grave No sabe dizer ou acredita ter uma desnutrio moderada Acredita no tem problema nutricional No to boa quanto de outras pessoas No sabe dizer To boa quanto a de outras pessoas Melhor que a de outras pessoas CB < 21
8. Modo de se alimentar.
9. O paciente acredita ter algum problema nutricional?
10. Em comparao com outras pessoas da mesma idade, como o senhor(a) considera sua prpria sade?
11. Circunferncia do brao em cm
21 CB 22 CB > 22
12.Circunferncia da panturrilha em cm Escore final:
CP< 31 CP 31
Fazer a somatria total de pontos da Triagem nutricional e Avaliao global (total mximo de 30 pontos) 24 pontos: 17 a 24 pontos: < 17 pontos: BOM ESTADO NUTRICIONAL LIMTROFE ou EM RISCO DE DESNUTRIO DESNUTRIDO
Fazer o Recordatrio Alimentar. Avaliar patologias concomitantes, situaes ou fatores desencadeantes. Concluir a avaliao e prescrever o Plano de Cuidados.
TESTE n 2 ATIVIDADES DE VIDA DIRIA-AVD Indicao: Todos os idosos Perguntas: 1. Banho: no recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo. 2. Vestir-se: pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar sapatos. 3. Higiene pessoal: vai ao banheiro; usa o banheiro; veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador ou bengala). 4. Transferncia: consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda (pode usar andador ou bengala). 5. Alimentao: come sem ajuda (exceto ajuda para cortar carne ou passar manteiga no po). 6. Continncia: controla completamente urina ou fezes. Avaliao: Somar o nmero de respostas sim s perguntas acima. 5 a 6 pontos: INDEPENDNCIA 3 a 4 pontos: DEPENDNCIA PARCIAL 0 a 2 pontos: DEPENDNCIA IMPORTANTE TESTE n 3 ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA-AIVD Indicao: Todos os idosos Perguntas: Responder: sem ajuda , com ajuda parcial ou no consegue. O Sr.(a) Consegue: 1. Usar o telefone? 2. Fazer compras? 3. Cuidar de suas finanas? 4. Preparar suas prprias refeies? 5. Arrumar a casa? 6. Fazer os trabalhos manuais domsticos, como pequenos reparos? 7. Lavar passar roupa? 8. Tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto? 9. Sair de casa sozinho, para lugares mais distantes, usando algum transporte sem necessidade de planejamento especial. Avaliao: Para cada questo considere:
Sem ajuda: 3 pontos; Com ajuda parcial: 2 pontos; No consegue: 1 ponto

Escore final: 19 a 27 pontos: INDEPENDNCIA 10 a 18 pontos: DEPENDNCIA PARCIAL abaixo de 9 pontos: DEPENDNCIA IMPORTANTE OBS:As questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim. A pontuao mxima de 27 pontos, sendo que a pontuao tem um significado apenas para o paciente individual, servindo como base para comparao evolutiva.
Fonte: LAWTON
TESTE n 4 - MARCHA Indicao: Metodologia: TIPOS DE MARCHA Fazer pontuao para a marcha no interior e no exterior do domiclio Sozinho Ajuda ocasional Ajuda freqente Muleta ou bengala Andador Cadeira de rodas Imobilidade completa (acamado) SUBIR ESCADA Consegue subir escada de 5 degraus ou a escada para a mesa de exame? GET UP AND GO O paciente deve ser orientado a levantarse de uma cadeira sem apoio dos braos, caminhar 3 metros com passos seguros, virar 180 graus e retornar, sentando novamente na cadeira. Avaliao: Sim No < 10 10 a 20 20 a 30 > 30 Dever ser realizado se houver queixa de desequilbrio ou quedas por parte do idoso ou observao de alteraes durante a consulta por parte do mdico. Pontuao 1 2 3 4 5 6 7
1 2 1 2 3 4
Quanto maior a pontuao, maior o grau de dificuldade e mais severa a instabilidade postural.
TESTE n 5 MINI-MENTAL MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) Indicao: Metodologia: 1 ponto para cada acerto Orientao temporal Idosos alfabetizados Ano Ms Dia do ms Dia da semana Semestre /Hora aproximada Estado Cidade Bairro ou nome de rua prxima Orientao espacial Local geral: que local este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo:hospital, casa de repouso, prpria casa) Andar ou local especfico: em que local ns estamos (consultrio, sala, apontando para o cho) Registro Ateno e Clculo (Considere a tarefa com melhor aproveitamento) Memria de Evocao Nomear objetos Repetir a frase Comando de estgios Escrever uma frase completa Ler e executar Repetir: COPO, MALA, CARRO Subtrair: 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 Soletrar inversamente a palavra MUNDO = ODNUM Quais os trs objetos perguntados anteriormente? Relgio e caneta Nem aqui, nem ali, nem l Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-a ao meio e coloque-a no cho. Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e fim Feche seus olhos Copiar dois pentgonos com interseo
Copiar diagrama
Avaliao:
Pontuao mnima esperada: * Idoso com 4 anos ou mais de escolaridade: 25 pontos * Idoso com menos de 4 anos de escolaridade: 18 pontos Pontuaes menores indicam comprometimento cognitivo, com provvel demncia.
Fonte: FOLSTEIN 1975, adaptado por Brucki et al, 2003
TESTE n 6 FLUNCIA VERBAL Indicao: Metodologia: Idosos analfabetos ou idosos com baixa escolaridade e dificuldade de realizao do Mini-Mental Solicita-se ao paciente idoso que enumere o mximo de animais (bichos) e frutas em 1 minuto cronometrado. Considerar qualquer animal: insetos, pssaros, peixes e animais de quatro patas. Considerar boi e vaca como dois animais, mas gato e gata como um s. A classe vale como nome se no houver outros nomes da mesma classe. P . ex. considerar passarinho, cobra, lagarto como trs animais, mas passarinho, canrio e peixe como dois. Pontuao mnima esperada * Idoso analfabeto: 9 pontos * Idoso com baixa escolaridade e dificuldade de realizao do Mini-mental: 13 pontos Pontuaes menores indicam comprometimento cognitivo, com provvel demncia.
Avaliao:
TESTE n 7 TESTE DO RELGIO Indicao: Para todo idoso que realizar os Testes Mini-Mental e Fluncia Verbal
Metodologia: O idoso dever desenhar um relgio com todos os nmeros e marcar um determinado horrio. Avaliao: Inabilidade absoluta de representar o relgio. O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao visual-espacial grave. Desorganizao visual-espacial moderada, com marcao de hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/direita Distribuio visual-espacial correta com marcao errada da hora Pequenos erros espaciais. Desenho perfeito. Pontuao 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos 5 pontos
Quanto menor a pontuao, maior o comprometimento cognitivo.
TESTE n 8 - ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO (GDS15) Indicao:

Responder sim ou no para cada questo, considerando a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas.
Todos os idosos. sim SIM SIM SIM SIM SIM SIM sim SIM SIM SIM NO no no no no no no NO no no no
Metodologia: Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Voc se aborrece com freqncia? Voc se sente intil nas atuais circunstncias? Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Voc sente que sua situao no tem sada? Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? Voc acha que sua situao sem esperanas? Voc acha maravilhoso estar vivo? Voc sente que sua vida est vazia? Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria? Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? Voc se sente cheio de energia? Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Avaliao:
SIM sim sim sim
no NO NO NO
D 1 (um) ponto para cada resposta em maisculo e negrito. Acima de 5 opes marcadas em escuro, considerar depresso e aplicar o DSM-IV para diagnstico. 0 a 5 pontos: Normal 6 a 10 pontos: Depresso leve 11 a 15 pontos: Depresso severa
Validao: Almeida O.P . Arq. Neuropsiquiat, v.57, p. 421-426,1999
TESTE n 9 - ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO (DMS-IV) Indicao: Metodologia: Todos os idosos com resultado positivo para o Teste n 8 - GDS 15 Voc se sente freqentemente triste ou deprimido? Sintomas Maiores de Depresso: Interesse ou prazer acentuadamente diminudos; Humor deprimido (sente-se triste ou vazio); Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento do apetite; Insnia ou hipersonia; Agitao ou retardo psicomotor; Fadiga ou perda de energia; Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se; Pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recorrente. Durao da sintomatologia: > 2 semanas ou < 2 semanas A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior? Avaliao: Critrios para avaliao: 5 ou mais dos sintomas por pelo menos 2 semanas, sendo obrigatrio pelo menos um dos sintomas marcados em negrito (humor deprimido e/ou perda de interesse ou prazer); os sintomas no devem estar associados ao luto, sintomas psicticos, nem a efeitos fisiolgicos; os sintomas devem estar causando sofrimento ou incapacidade social. Caso preencha os critrios acima, considerado o diagnstico de DEPRESSO e o idoso deve iniciar o tratamento.
TESTE n 10 - SNELEN: VISO Pergunte ao paciente: Voc tem dificuldades para dirigir, assistir TV ou ler? Se a resposta for sim, realizar o Teste Snellen (5m) que tem como base a letra E. Pea que o paciente se sente numa cadeira a 5 metros da parede. Pendure a cartela de modo que a linha de acuidade visual 0,8 a 1,0 fique na altura dos olhos. A acuidade est indicada ao lado de cada linha. Se a pessoa usar culos deve mant-los durante o exame. A viso deve ser testada em cada olho em separado e depois em conjunto. Os olhos devem ser vendados com as mos em forma de concha. Aponte cada letra com um lpis e pergunte se as hastes do E esto viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a esquerda. Utilize referncias como do lado da porta ou da janela se confundirem esquerda e direita. Comece do alto da cartela, indicando duas ou trs letras por linha. Se o paciente ficar indeciso em relao a alguma letra, mostre outras da mesma linha, para ter certeza de que h mesmo uma falha de viso. Quando o resultado for muito abaixo do esperado, repita o teste para confirmar. Registre para cada olho o valor de acuidade correspondente ltima linha que o paciente leu com mais facilidade. Anote separadamente os resultados do olho direito (OD) e do olho esquerdo (OE) . O limite de viso considerado normal 0,3. Resultados abaixo desse valor podem indicar a necessidade de culos e de exames mais detalhados. A cartela pode ser solicitada nas Secretarias de Sade.
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
TESTE n 11 - JAEGER: VISO Pea que o paciente se sente numa cadeira. O carto colocado a uma distncia de 35 cm da pessoa a ser examinada na altura dos olhos. A acuidade est indicada ao lado de cada linha. Se a pessoa usar culos deve mant-los durante o exame. A viso deve ser testada em cada olho em separado e depois em conjunto. Os olhos devem ser vendados com as mos em forma de concha. A pessoa que ler at o nvel 20/40 considerada sem disfuno. Em caso de alteraes, encaminhar para avaliao especializada. O carto pode ser solicitado nas Secretarias de Sade.
TESTE n 12 TESTE DO SUSSURRO: AUDIO O observador fica fora do campo visual da pessoa a uma distncia de 60 cm e sussurra, em cada ouvido questes breves, por exemplo: Como seu nome?. Se a pessoa examinada no responder, encaminhar para avaliao especializada. necessrio observar se no h obstculo nos condutos auditivos externos, como rolha de cermen quando da realizao da otoscopia. Anotar a data da ltima consulta com otorrinolaringologista e o uso de prtese.
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
VII. A Sade Bucal
A SADE BUCAL
7.1 ficha para atendimento odontolgico de urgncia/emergncia

A Ficha para atendimento Odontolgico de Urgncia/Emergncia deve ser utilizada apenas em casos em que o usurio no apresenta o pronturio odontolgico. Em caso de presena de pronturio, o atendimento de urgncia/emergncia deve ser descrito no mesmo, em tratamento realizado.
Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nome. Nmero do Carto SUS. Data do atendimento. Data de Nascimento. Endereo. Telefone de contato (especificar de quem o telefone). Unidade de Sade de origem. Nome do responsvel (em casos de menores, usurios com necessidades especiais, quadros agudos em que o usurio no se encontra capaz de fornecer as informaes necessrias, outros) Grau de relacionamento do responsvel com o usurio.
Anamnese
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Queixa principal. Histrico da Queixa. Sinais e Sintomas (identificados como sinal de alerta). Classificao dos Sinais de Alerta (Amarelo ou Azul), de forma a definir os encaminhamentos. 183
Amarelo: usurio necessita de atendimento imediato como em caso de sinais/ sintomas de dor, hemorragia, traumatismo, edemas, outros. Azul: usurio necessita de atendimento no mesmo dia, mas no de forma imediata. Casos de leso de mucosa, recimentao de prteses/restauraes, intervenes estticas, outros. Histrico Mdico: detalhar alteraes sistmicas encontradas. Usurios com condies sistmicas alteradas sempre que necessrio devem ser avaliados em conjunto com a equipe de sade. Uso de medicao, histrico de alergias (a anestsico local, medicamentos, outros) e de intercorrncias no tratamento odontolgico (resistncia, dificuldade de coagulao, cicatrizao, outros).
Exame clnico geral

O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS As situaes de urgncia/emergncia devem estar ligadas ao monitoramento dos sinais vitais de forma a se detectar risco sistmico e necessidade de encaminhamento para a equipe de sade. Presso Arterial. Pulso. Peso. Freqncia Respiratria. Temperatura. Verificao de necessidade de encaminhamento para a equipe de sade devido a risco sistmico percebido no acompanhamento dos sinais vitais do usurio. Profissional responsvel pelo levantamento dos dados acima.
Exame clnico especfico

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Diagnstico ligado queixa principal. Exame fsico sumrio: inspeo, palpao, testes diagnsticos necessrios. 184
A SADE BUCAL
Avaliao de mucosa bucal e deteco de presena de leso de mucosa (quando esta avaliao for possvel de ser realizada). Esse achado significa necessidade de encaminhamento para o tratamento planejado. Outros achados ligados necessidade de encaminhamento para a Primeira Consulta Odontolgica Programtica (quando esta avaliao for possvel de ser realizada). Especificar. Avaliao de Risco para priorizao do tratamento planejado (quando possvel ser realizada). R1 significa necessidade de encaminhamento para realizao da Primeira Consulta Odontolgica Programtica (tratamento planejado). Critrios para avaliao de risco encontram-se na Ficha para Avaliao de Risco em Sade Bucal.
Necessidade de encaminhamento
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD OS DADOS Unidade de urgncia/emergncia. Justificar. Essa referncia acontece principalmente em casos de necessidade de realizao de procedimento especializado, necessidade de apoio de equipe de sade de urgncia/emergncia para tratamento de usurios com condies sistmicas em que no foi possvel o CD controlar os sinais/ sintomas de urgncia com procedimentos no invasivos e necessidade de exames complementares para diagnstico e/ou tratamento. Equipe de Sade. Justificar. Realizada principalmente em usurios com condies sistmicas que necessitam de compensao antes da interveno odontolgica, mas quando foi possvel o CD controlar os sinais/sintomas de urgncia com procedimentos no invasivos. Especialidades. Justificar. Realizada principalmente em usurios com necessidade de procedimentos especializados em sade bucal.
Tratamento Realizado
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Tratamento realizado no atendimento de urgncia/emergncia descrito preferencialmente como na Tabela SIA/SUS. Assinatura do CD responsvel pelo atendimento. Assinatura do usurio ou responsvel. 185
FICHA PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE URGNCIA/EMERGNCIA

CAMPO 1 IDENTIFICAO
Nome: Data atendimento: Endereo: Unidade Sade de origem: Responsvel: Grau de relacionamento do responsvel: CAMPO 2 ANAMNESE Data Nascimento:
N Carto SUS: Tel. Contato:
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade.
Queixa principal: Histrico da queixa:
Sinais e sintomas (identificao dos sinais de alerta): Classificao dos sinais de alerta: ( )Amarelo ( )Azul Histrico mdico:
Uso de medicao, histrico de alergias ou intercorrncias: CAMPO 3 EXAME CLNICO GERAL bpm Peso: kg
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade.
PA:
mm/Hg
Pulso:
Freq. Resp.:
ipm
Temp:
Necessidade de encaminhamento para a equipe de sade devido risco sistmico S ( ) N ( ) Responsvel pelo preenchimento dos dados acima: CAMPO 4 EXAME CLNICO ESPECFICO Diagnstico ligado queixa principal: Leso de mucosa: S ( ) N ( ) Outros achados ligados necessidade de encaminhamento para a Primeira Consulta Odontolgica Programtica? S ( ) N( ) Especificar:
Este campo deve ser preenchido pelo CD.
Avaliao de risco: R1( ) R2( ) R3( ) CAMPO 5 NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO Unidade de urgncia/emergncia: Justificativa: Equipe de sade: Justificativa: Especialidades: Justificativa: CAMPO 6 TRATAMENTO REALIZADO Tratamento realizado:
Este campo deve ser preenchido pelo CD. Este campo deve ser preenchido pelo CD.
CD responsvel pelo atendimento: Usurio/responsvel:
A SADE BUCAL
7.2 Ficha de Avaliao e Classificao de Risco em Sade Bucal

O PREENCHIMENTO Essa ficha deve ser preenchida a partir do exame de avaliao e classificao de risco feito pelo CD. OS DADOS Municpio. Nome da Equipe. Nome do CD que fez o exame e a classificao de risco. Faixa etria dos usurios constantes na ficha: para efeito de coleta de dados posterior, interessante que em cada ficha constem usurios de uma mesma faixa etria. Nome do usurio. Nmero do Carto SUS. Data de nascimento. Idade do usurio. Classificao de Risco: assinalar se o usurio estaria em R1 (assinalar dentro deste nvel de risco se o usurio apresenta crie ativa, doena periodontal ativa, leso de mucosa, limitaes psicossociais relacionadas s condies bucais ou limitaes funcionais relacionadas s condies bucais), R2 (ausncia das condies de R1 mas com necessidade de tratamento) ou R3 (ausncias das condies de R1 e R2 e com necessidade de manuteno da sade bucal). A sugesto de classificao de risco constante nessa ficha deve ser discutida localmente e modificada se necessrio. Data do exame para classificao de risco. Assinalar data de encaminhamento para a Primeira Consulta Odontolgica Programtica (tratamento planejado) medida que esse encaminhamento for realizado.
187
FICHA DE AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO EM SADE BUCAL Equipe: 20 a 59 anos CLASSIFICAO DE RISCO R1
CA PA L PS F
Municpio: 60 e + anos N CARTO SUS R2 R3 DATA DATA NASC.
CD:
Faixa Etria
0 - 9 anos
10 - 19 anos
NOME
Data Enc. PCons.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 R2 R3
22 Ausncia de Atividade Doena, Leso de Mucosa ou Ausncia de Atividade Doena, Leso de Mucosa ou Impacto Psicossocial / Funcional mas com necessidade de Impacto Psicossocial / Funcional e sem necessidade de Tratamento Clnico / Cirrgico / Restaurador / Reabilitador tratamento, apenas de manuteno da sade bucal
R1
CA: Crie Ativa L: Leso de Mucosa F: Limitao Funcional
PA: Doena Periodontal Ativa PS: Limitao Psicossocial
A SADE BUCAL
7.3 pronturio de sade bucal
Identificao
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. OS DADOS Nmero do pronturio. Classificao de risco em sade bucal: ser assinalada a classificao de risco feita pelo CD a partir da avaliao de risco feita anteriormente. Data do atendimento: dia, ms e ano. Nmero do carto SUS. Nome completo. Risco social da famlia. Data de nascimento: dia, ms e ano. Idade. Naturalidade. Endereo Completo. Telefone de contato. Sexo. Profisso ou Ocupao. Esse dado importante para que se investigue possibilidade de agravos ou doenas bucais relacionadas s condies de trabalho. Local de trabalho ou estudo. Horrio de Trabalho ou estudo. Estado Civil. Grau de instruo. Nome do responsvel (se for o caso). Grau de relacionamento do responsvel com o usurio.
189
Antecedentes pessoais
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido pelo CD, mdico ou enfermeiro. Deve ser preenchido apenas nos casos em que a equipe de sade bucal no puder utilizar o Pronturio de Sade da Famlia, como no caso do consultrio odontolgico estar localizado fora da unidade de sade. O CD pode ser a porta de entrada do sistema, portanto importante estar atento a sinais e a sintomas que podem significar necessidade de encaminhamento para avaliao mdica. O tratamento odontolgico dos usurios que apresentam alteraes em sua condio sistmica deve ser planejado a partir do diagnstico mdico. O CD deve, sempre que necessrio, solicitar um relatrio mdico sobre as condies do usurio, a possibilidade de submeter-se ao tratamento odontolgico e as condutas preventivas a serem tomadas, ou reunir-se com o mdico para discusso do caso e das possibilidades de interveno. Durante todo o tratamento de usurios com condies sistmicas alteradas deve haver ateno para avaliao do risco/benefcio, preveno de reaes indesejveis, necessidade de interrupes durante o tempo operatrio, melhor horrio para consulta, tempo de trabalho nas consultas, avaliao e controle do grau de stress e de ansiedade, posicionamento do usurio na cadeira odontolgica, verificao do uso de medicao profiltica, seleo de anestsico, sinais de cansao ou de desconforto do usurio, entre outros. A relao entre doenas sistmicas e doenas bucais confirma a necessidade de aes integradas mdico/odontolgicas que, ao se completarem, proporcionam uma assistncia integral, gerando um melhor e mais rpido resultado para o tratamento, quer seja na rea odontolgica, quer seja na rea mdica. O uso de medicao sistmica, a freqncia de ingesto de medicamentos com sacarose, e os efeitos colaterais que podem afetar a sade bucal dos usurios, como xerostomia, perda de paladar, entre outros, so importantes de serem avaliados. OS DADOS Histrico de sade atual e passado do usurio relacionado a gravidez, doenas cardiovasculares, reumticas, renais, dermatolgicas, transmissveis, endcrinas, digestivas, neurolgicas, auto-imunes, sangneas, respiratrias, neoplsicas, mentais, deficincia fsica, dor de cabea, tosse crnica, poliria, polidipsia, fadiga, emagrecimento, sudorese, diarria, vmito, outros (especificar achados, se passados ou atuais, detalhar tratamento e evoluo do quadro).
190
A SADE BUCAL
Histrico de tratamento mdico e internaes hospitalares. Histrico familiar: doenas, transtornos psicolgicos, uso de lcool, uso de drogas, violncia e outros. Medicamentos de uso constante: nome, tempo de uso, dose. Presena de alergia e/ou de intolerncia: citar. Presena de hbitos nocivos: uso de lcool, fumo ou outras dependncias qumicas (tipo, idade de incio, quantidade, freqncia e tratamento). Detalhamento do histrico e acompanhamento de condies sistmicas alteradas encontradas no usurio. importante que seja continuamente verificada a situao de sade do usurio durante o tratamento, de modo que as intercorrncias sistmicas que acontecerem sejam detectadas e encaminhadas.
Antecedentes odontolgicos gerais

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Histrico odontolgico: tratamentos realizados, reao anestsico local, dificuldade de coagulao/cicatrizao ou outras intercorrncias durante tratamentos anteriores. Verificar se apresenta resistncia ao tratamento odontolgico e qual a causa. Verificar se a Primeira consulta odontolgica programtica foi realizada no SUS municipal no ltimo ano. Queixa odontolgica principal (a que motivou a ida ao CD) e histrico da queixa (h quanto tempo vem acontecendo, sinais e sintomas ligados a ela, outras informaes). Os sintomas percebidos pelo usurio devem ser cuidadosamente analisados, pois dificuldade em mastigar ou em deglutir, dor de garganta, mudanas no paladar, audio e olfato, mudanas na voz, dormncias, parestesias, secrees, odor, sensao de algo preso na garganta, entre outros, so sintomas que podem ser indicativos de cncer bucal. Outros sintomas, inclusive os que determinam a queixa principal, podem auxiliar no diagnstico e plano de tratamento. ltima visita ao dentista (em que faixa de tempo foi realizada). Histrico de outros incmodos na boca: sinal e/ou sintoma relacionado boca, garganta, face e regio do pescoo, alm da queixa principal, que incomoda o usurio. Especificar incmodo e h quanto tempo acontece. 191
Impacto na qualidade de vida: como a queixa principal ou esses outros incmodos afetam a vida social e afetiva, a alimentao, o trabalho e o estudo. Essa uma avaliao subjetiva, feita a partir do ponto de vista e percepo do usurio, no devendo ser induzida pelo CD a partir de avaliaes clnicas. Alimentao: informaes gerais sobre consumo de frutas, verduras, legumes, carboidratos, protenas. Informaes sobre freqncia de consumo de acar entre as refeies. Em casos de usurios com atividade de crie, principalmente, deve ser feita uma avaliao alimentar utilizando o recordatrio das ltimas 24 horas ou outras metodologias para se verificar o impacto da alimentao na atividade da doena. Ateno para o acar oculto presente em medicamentos, bebidas, etc. Em caso de utilizao do Pronturio de Sade da Famlia essas informaes j podem ter sido fornecidas e devem ser verificadas. Higiene Bucal: Escovao diria com dentifrcio fluoretado e uso de fio dental: presena do hbito, freqncia, presena de sangramento durante a atividade. Histrico de traumatismo dentrio, quando aconteceu e causa relacionada. Presena de respirao bucal, bruxismo (range os dentes, acorda com o rosto dolorido), piercing bucal, xerostomia e halitose. Insero em programas coletivos: especificar qual programa. Acesso gua fluoretada (se faz realmente uso da gua fluoretada para beber e preparar alimentos). Assinalar outras formas de utilizao de flor. Em caso de crianas ou adolescentes verificar: Problema de relacionamento, comportamento ou desenvolvimento (especificar). Histrico de aleitamento materno: se houve amamentao, por quanto tempo. Hbitos nocivos: mamadeira noturna, suco de chupeta ou dedo, hbitos de morder objetos, lngua ou lbio, roer unha, etc. Especificar membros da famlia que possuem o mesmo hbito. Rotina familiar: me trabalha fora, quem cuida, quem acompanha a escovao. Em caso de adultos ou idosos verificar: Uso de prtese removvel e data da ltima prtese. Em caso de uso de prtese removvel, especificar rotina de limpeza (material utilizado, metodologia, freqncia). Realizao de auto-exame da boca. Usurio dependente de cuidador. Usurio acamado. Usurio institucionalizado. 192
A SADE BUCAL
Exame clnico/achados/diagnstico
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Gerais Aferio de presso arterial e do peso do usurio feita pelo CD ou por um membro da equipe de sade antes da consulta. Dever ser anotado no pronturio quem realizou esses procedimentos. Exame fsico Extrabucal (Face, Pescoo e ATM) Examinar a face e pescoo de frente e de perfil, observando assimetrias, dor, sensibilidade, tumefao, edema, alterao de cor, e presena de ndulos ou feridas que no cicatrizam. Palpar a regio submandibular e submentoniana. Os carcinomas da boca se disseminam atravs da drenagem linftica para os linfonodos do pescoo, da a importncia de se inspecionar e de se palpar as cadeias linfticas da veia jugular, fossa supraclavicular e espinhal, procura de linfonodos suspeitos. Examinar ATM: verificar rudos, restrio de mobilidade e dor. Para qualquer achado detalhar o tipo de anormalidade, localizao, tamanho, aparncia e tempo de existncia. Intrabucal Exame das mucosas (Lbio, Bochechas, Assoalho, Palato, Orofaringe, Lngua, Gengiva, Freios) O exame dever ser realizado sempre seguindo uma metodologia sistematizada, de forma que nenhuma rea seja esquecida, observando assimetrias, dor, sensibilidade, tumefao, edema, alterao de cor, e presena de ndulos ou feridas que no cicatrizam. Devero ser avaliadas a integridade das regies e a presena de alteraes. Para qualquer achado detalhar o tipo de anormalidade, localizao, tamanho, aparncia e tempo de existncia. importante informar ao usurio que ser feito o exame estomatolgico, que pode prevenir ou detectar precocemente o cncer bucal, e discutir os resultados do exame. Isso pode colaborar com o avano na conscientizao sobre a necessidade do auto-exame peridico. 193
Antes de se iniciar o exame, deve-se verificar o uso de prteses removveis e retir-las, a fim de possibilitar o acesso a toda a mucosa. Inspeo dos lbios inferior e superior Os lbios devem ser examinados inicialmente com a boca fechada e depois aberta, a fim de visualizar-se a linha de contato, a delimitao com a pele adjacente, a sua colorao e forma. Examinar depois a mucosa da face interna dos lbios superior e inferior e a face vestibular do rebordo gengival. Exame da mucosa da bochecha Em ambos os lados, afastando a mesma com o dedo, esptulas de madeira ou espelho clnico. Examinar das comissuras labiais at as reas retro-molares, e do sulco gengivojugal inferior ao superior, bilateralmente. Exame da lngua Solicitar ao usurio que ponha a lngua para fora, mova-a para cima e para baixo e que toque no palato com a ponta da mesma. Essas manobras permitiro examinar o dorso e o ventre linguais, alm de permitir a observao de reduo ou assimetria de movimentos. A seguir, examinar o dorso da lngua tracionando com gaze ou solicitando o movimento de protuso. Apreender o pice da lngua e tracion-la para os lados direito e esquerdo para exame de toda a borda da lngua. Solicitar ao usurio que levante a lngua, e examinar o seu ventre, frnulo lingual, as carnculas glandulares e o assoalho da boca na sua poro anterior e at a altura do ltimo molar, assim como a face lingual do rebordo gengival, em especial fossas submandibulares de ambos os lados. Exame do Palato Com o usurio com a boca totalmente aberta e a cabea mais inclinada, examinar palatos duro e mole. Deprimindo a lngua com esptula ou espelho clnico, observar borda posterior do palato mole, vula, pilares (fauces) amigdalianos, tonsilas palatinas e V lingual. Solicitar ao usurio que pronuncie a vogal A bem lentamente para melhor exposio dessas estruturas. Palpao Aps a inspeo dos lbios e da cavidade bucal, deve-se proceder sua palpao, a fim de que se definam melhor as caractersticas de consistncia, sensibilidade, limites, mobilidade e textura das superfcies. 194
A SADE BUCAL
Palpar os lbios, bochechas, lngua (especialmente a base), assoalho bucal (numa manobra bidigital, com um dedo indicador dentro e outro fora da boca) e palato duro. Exame da ocluso e acompanhamento de erupo dentria Identificao de distrbios de erupo, de m-ocluso e de trauma oclusal. Importante a identificao de problemas graves de funo que necessitam de encaminhamento. Exame para diagnstico de Fluorose ndice de Fluorose (ndice de Dean): Normal; Questionvel: o esmalte revela pequena diferena em relao translucidez normal, com ocasionais manchas esbranquiadas; Muito leve: reas esbranquiadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo no mais que 25% da superfcie. Inclui opacidades claras com 1 a 2 mm na ponta das cspides de molares (picos nevados); Leve: opacidade mais extensa, mas no envolve mais que 50% da superfcie; Moderada: todo esmalte afetado, com desgaste nas superfcies sujeitas atrio. H manchas castanhas ou amareladas freqentemente desfigurantes; Severa: a hipoplasia generalizada e a forma do dente pode estar afetada. O sinal mais evidente a presena de depresses no esmalte, que parece corrodo. Manchas castanhas generalizadas. Diagnstico de presena de Atividade de Crie Atividade de crie: especificar se mancha branca ativa e/ou leso cavitada ativa. ndice de Placa Visvel (IPV): Deve ser utilizado anotando-se as superfcies em que foi encontrada placa visvel secagem. Esse ndice demonstra o controle de placa por parte do usurio e permite a adequao das medidas de controle de placa que no estejam satisfatrias. Deve ser avaliado antes e durante o tratamento, aps as aes educativas. Antes da alta do usurio pode ser feita uma avaliao final. Diagnstico de presena de Atividade de Doena Periodontal Atividade de doena periodontal: especificar se Gengivite e/ou Periodontite Outros achados Especificao de outros achados significativos 195
Importante Que o profissional esteja atento a alguma situao que pode surgir durante o exame clnico e que pode significar evento sentinela relacionado com um risco comunidade, necessitando de uma investigao da equipe em relao s suas causas.
Exame do periodonto e dos dentes com preenchimento do periodontograma e do odontograma de achados e do planejamento do tratamento na ateno primria Preenchimento do periodontograma de achados
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS O periodontograma deve ser preenchido com os achados em relao s condies do periodonto. Utilizar a legenda com siglas para identificao dos achados. Foram utilizadas legendas para as condies mais comuns. Outros achados devem ser assinalados de forma legvel. Na determinao da atividade de doena periodontal pode ser utilizada a verificao do NDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL (ISG): Utiliza-se uma sonda periodontal, a qual inserida levemente (em torno de 0,5 mm) na entrada do sulco gengival e percorrida por toda a sua extenso muito delicadamente. Aguarda-se alguns momentos para se verificar se ocorre ou no o sangramento gengival. A presena de sangramento leva ao diagnstico de gengivite. Na determinao da profundidade da bolsa periodontal pode ser utilizada a MEDIDA DE PROFUNDIDADE DE SONDAGEM: Insere-se a sonda periodontal, em 6 pontos de cada elemento dental (mesiovestibular, mdio-vestibular, disto-vestibular, msio-palatino/lingual, distopalatino/lingual, e mdio palatino/lingual). A medida ser o nmero de milmetros existentes entre a poro mais apical sondvel e a margem gengival.
196
A SADE BUCAL
Como a margem gengival uma estrutura que pode migrar, atualmente no existe uma profundidade de sondagem considerada normal. Essa medida de profundidade sugere qual o tratamento a ser realizado (raspagem subgengival ou cirurgia), e no a severidade da doena. Na determinao da atividade de periodontite pode ser avaliado se imediatamente aps a retirada da sonda h ou no a presena de exsudato subgengival. A presena de exsudato em forma de sangramento no fundo da bolsa e/ou supurao, considerada sinal de atividade de periodontite. considerada saudvel qualquer regio que no sangre ou no apresente secreo.
Preenchimento do odontograma de achados

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS O odontograma deve ser preenchido com os achados em relao s condies dos dentes e tratamentos encontrados. Utilizar a legenda com siglas para identificao dos achados e marcar nos parnteses a presena de aparelho ortodntico ou prteses removveis. Foram utilizadas legendas para as condies mais comuns. Outros achados devem ser assinalados de forma legvel. Em relao s prteses removveis parcial e total, utilizar o espao livre para especificao de superior ou inferior.
Preenchimento do planejamento do tratamento em ateno primria

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Deve ser preenchido com o planejamento dos procedimentos e aes a serem realizadas a partir da deteco de necessidades percebidas durante a anamnese e exames realizados.
197
Utilizar a legenda com siglas para identificao dos procedimentos e aes a serem realizados. Marcar nos parnteses a necessidade dos procedimentos e aes descritas, e em relao s prteses removveis parcial e total, utilizar o espao livre para especificao de superior ou inferior. Foram definidos no pronturio os tratamentos mais comuns. Outros tratamentos necessrios devem ser assinalados de forma legvel. O planejamento do tratamento deve ser sempre discutido com o usurio, levando em considerao suas expectativas, prioridades e condio sistmica. Verificar a necessidade de aes educativas, preventivas, restauradoras ou reabilitadoras de acordo com a necessidade individual. Verificar a necessidade de aes coletivas na US (Unidade de Sade). Tentar ser o mais resolutivo possvel, trabalhando preferencialmente por hemiarcadas, quando possvel, ou quadrantes. Adotar uma postura conservadora e no mutiladora.
Requisio de exames complementares, parecer mdico ou outros

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. OS DADOS Requisio de radiografias odontolgicas, pareceres do mdico que acompanha o usurio com alteraes sistmicas, outros exames, etc. Assinalar data e resultados.
Declarao
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo usurio ou responsvel. OS DADOS Assinatura do usurio ou responsvel de forma a ratificar as informaes do pronturio e o tratamento planejado.
Acompanhamento de atividade de doena

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD. 198
A SADE BUCAL
OS DADOS Acompanhamento da atividade de doena: diz respeito ao acompanhamento da evoluo do tratamento de crie ou doena periodontal ativas, em que sero discutidos os achados e a evoluo do quadro nas visitas subseqentes.
Tratamento realizado
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD e pelo THD (para suas atividades clnicas individuais). OS DADOS O tratamento realizado deve ser descrito preferencialmente de acordo com a tabela de procedimentos do SIA/SUS, de modo a facilitar a fidelidade do lanamento dos dados no sistema de informao. Data da realizao dos procedimentos. importante que o responsvel pela realizao do procedimento (CD ou THD) assine o pronturio. Nesse campo deve ser assinalado o trmino do tratamento em ateno primria e quando aconteceu.
Necessidade de encaminhamento para referncia

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido pelo CD OS DADOS Especialidade e tratamento necessrio: dever ser assinalada a necessidade de encaminhamento para as especialidades e o tratamento necessrio em todos os casos em que essa necessidade for diagnosticada, independente do fato do encaminhamento ser ou no feito. Em caso do encaminhamento ser realizado devem ser registradas as datas de encaminhamento e de retorno e as aes de acompanhamento do usurio sugeridas pelo profissional especializado (Plano de Cuidado ou Contra-Referncia).
199
N:
SADE BUCAL
CAMPO 1 IDENTIFICAO
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviatura e de forma legvel. R1 ( R2 ( R3 ( ) ) )
Data do atendimento: _____/______/_____ Nome completo: D Nasc: _____/______/_____ Endereo: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Idade:
N Carto SUS: Risco Social Familiar: Naturalidade: Tel.:
Profisso / Ocupao: Horrio Trabalho / Estudo: Grau de instruo: Grau de relacionamento: CAMPO 2 ANTECEDENTES PESSOAIS
Local trabalho / Estudo: Estado Civil: Nome do responsvel:
Este campo pode ser preenchido pelo enfermeiro, mdico ou CD. Preencher somente se no houver pronturio de sade da famlia.
Histrico de sade atual e passado:
Histrico de tratamento mdico e internaes hospitalares:
Histrico Familiar:
Uso de medicamento, alergias, hbitos nocivos: Detalhamento / Acompanhamento de condio sistmica alterada encontrada:
CAMPO 3 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS GERAIS

Histrico de tratamento odontolgico, reao anestsico local, dificuldade de coagulao/cicatrizao ou outras intercorrncias: Resistncia ao tratamento odontolgico: ( ) S ( ) N Causa: Fez Primeira Consulta Odontolgica no ltimo ano no SUS municipal? ( Queixa odontolgica principal: Histrico da queixa: )S (
( ( ( (
)N (
) No sabe
ltima visita ao dentista:

) nunca foi ) menos de 1 ano ) de 1 a 2 anos ) h 3 ou mais anos
Histrico de outros incmodos na boca: Impacto na qualidade de vida: Alimentao:
Higiene bucal:
Escovao diria com dentifrcio fluoretado Freqncia: Sangramento: S ( ) N ( )
S(
) N(
Histrico de traumatismo dentrio: ( Causa: Inserido em programas coletivos: (
)S (
)N
Uso de fio dental S ( ) N ( ) Freqncia: Sangramento: S ( ) N ( ) Respirao bucal: ( ) S ( ) N Xerostomia: ( ) S ( ) N Bruxismo: ( ) S ( ) N Halitose: ( ) S ( ) N Piercing bucal: ( ) S ( ) N
) S (
)N
Especificar: ) Bochecho ( ) Gel ( ) Outros
Acesso gua fluoretada: ( ) S ( ) N
Outra utilizao de flor: (
Problema de relacionamento, comportamento ou desenvolvimento: Em relao criana/adolescente
Histrico de aleitamento materno:
Hbitos nocivos: Membros da famlia que tm o mesmo hbito: Rotina familiar:
Em relao ao adulto / idoso
Uso de prtese removvel: ( Rotina de limpeza:
)S (
)N
ltima prtese:
Faz auto-exame da boca: ( ) S ( ) N Usurio dependente: ( ) S ( ) N
Usurio acamado: ( ) S ( Usurio institucionalizado: (
)N )S (
)N
CAMPO 4 EXAME CLNICO / ACHADOS / DIAGNSTICO

Presso Arterial: Medidas realizadas por: Face, Pescoo, ATM:
Peso:
Lbio, Bochechas, Assoalho, Palato, Orofaringe, Lngua, Gengiva, Freios:
Achados em relao distrbios de erupo dentria, m ocluso e trauma oclusal:
Fluorose (ndice de Dean): ( ) Normal ( ) Questionvel )S ( ) N ( ) Muito leve ( ( ) Leve ( ( ) Moderada ( ) Severa Atividade de crie: ( ) Mancha branca ativa ) Leso cavitada ativa
ndice Placa Visvel (IPV) Inicial: Atividade de doena periodontal: ( ( ) Gengivite ( ) Periodontite Outros achados: )S ( )N
ndice de Placa Visvel (IPV) Final:
CAMPO 5 PERIODONTOGRAMA ACHADOS

Este campo deve ser preenchido pelo CD. 55 15 54 14 53 13 52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25
18
17
16
26
27
28
48
47
46
45 85
44 84
43 83
42 82
41 81
31 71
32 72
33 73
34 74
35 75
36
37
38
Legenda: BA 4 Bolsa periodontal ativa 4 mm BA > 4 Bolsa periodontal ativa > 4 mm BI 4 Bolsa periodontal inativa 4 mm BI > 4 Bolsa periodontal inativa > 4 mm
C Clculo HG Hiperplasia gengival MOB Mobilidade dentria R Recesso gengival S Sangramento
ODONTOGRAMA ACHADOS
CPOD:
55 15 54 14 53 13
Ceo:
52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25
18
17
16
26
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48
47
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44 84
43 83
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31 71
32 72
33 73
34 74
35 75
36
37
38
Legenda * Mancha Branca Ativa O Mancha Branca Inativa A Ausente Ae Abraso/Eroso Am Amlgama
Ca Leso cavitada ativa Ci Leso cavitada inativa E Extrado H Hgido M Restaurao metlica
PF Prtese fixa RE Restaurao esttica SP Selamento Provisrio T Traumatismo X Extrao indicada
AP Orto ( ) Prtese removvel parcial Prtese Total
( (
) )
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO EM ATENO PRIMRIA

Este campo deve ser preenchido pelo CD. 55 15 54 14 53 13 52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25
18
17
16
26
27
28
48
47
46
45 85
44 84
43 83
42 82
41 81
31 71
32 72
33 73
34 74
35 75
36
37
38
Legenda Am Amlgama COM Compsito CP Capeamento pulpar direto CUR Curetagem subgengival F Fotopolimerizvel ION Escavao e restaurao com ionmero
P Pulpotomia RAP Raspagem supra-gengival RR Remoo de resto radicular SL Selante SP Selamento Provisrio X Exodontia
Aplicao tpica de flor individual ( ) Atendimento extra-clnica ( ) Controle de placa bacteriana individual ( ) Prtese removvel parcial ( ) Prtese Total ( ) Visita domiciliar ( )
Grupo operativo US (
Escovao supervisionada ( ) Bochecho fluorado ( ) Aplicao tpica flor gel ( ) Educao em sade bucal ( )
CAMPO 6 REQUISIO DE EXAMES COMPLEMENTARES, PARECER MDICO, OUTROS

DATA ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____
NATUREZA
RESULTADO
CAMPO 7 DECLARAO Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras. Estou ciente do planejamento estabelecido, e concordo com a execuo do mesmo _____________________________________, ________ de ___________________ de _____________ __________________________________________________________ Assinatura do usurio ou responsvel CAMPO 8 ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE DE DOENA
DATA ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____
OBSERVAES
CAMPO 9 TRATAMENTO REALIZADO

Este campo deve ser preenchido pelo CD e THD.
DATA ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ (
DENTE(s)
PROCEDIMENTOS REALIZADOS (se possvel com cdigos SIA / SUS)
ASS.CD/THD
) Tratamento completado em ateno bsica.
Data: _____/_____/______.
CAMPO 10 NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA REFERNCIA

Especialidade
Tratamento necessrio
Encaminhamento
Retorno ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___
Plano Cuidado (contra-referncia)
___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___
Anexos
ANEXOS
Anexo I
Cadastro de atividades produtivas domiciliares
A presena de atividades de trabalho no espao familiar tem crescido acentuadamente nos ltimos anos, acarretando assim a transferncia de riscos/fatores de riscos ocupacionais para dentro das casas ou para o fundo dos quintais, num processo conhecido como domiciliao do risco. Por isso, a importncia de se conhecer o perfil das atividades produtivas que esto ocorrendo nos espaos domiciliares.
Orientaes para preenchimento

Dever ser preenchido todas as vezes em que forem identificadas atividades produtivas domiciliares, exercidas por um ou mais integrantes da famlia, de qualquer faixa etria. Dever ser preenchido pelo ACS, em visita domiciliar. Campo 1 Incluso: constitui o primeiro cadastro da atividade no domiclio. Alterao: no retorno, preencher a ficha somente quando for observado algum tipo de alterao, tais como, mudana de atividade e/ ou riscos, nmero de funcionrios, etc. Nome do centro de sade onde o ACS est lotado. Data do preenchimento do cadastro. Nome da equipe que o ACS vinculado. Nome do ACS cadastrador. Endereo completo e telefone (se tiver) da residncia onde funciona a atividade produtiva. Campo 2 Se a atividade ocorre dentro ou fora da residncia. Campo 3 O tipo de atividade realizada, seja uma atividade produtiva, de comercializao ou ainda de algum servio prestado. Exemplo: fabricao de salgados para bares e lanchonetes; doces e bombons para festas; refeies e/ou marmitex; bares, bitacas e barraquinhas (venda de bebidas e/ou alimentos); trailler de sanduches; bijouterias (venda e/ou fabricao de peas para montagem de bijouterias); produtos de limpeza (venda e/ou preparo de detergentes, gua sanitria, amaciantes, sabes); calados (faco para fbricas de calados); roupas (faco para fbricas de roupas); servios de oficina mecnica e/ou 207
lanternagem de veculos; oficinas para reparos de bicicletas, eletrodomsticos; oficina de serralheria; padarias; armarinhos; oficinas de marcenaria; oficinas que beneficiam pedras, tipo ardsia, mrmore, granito; madeireiras; depsitos de material de construo; atelier de costura (costureiras). Campo 4 Registrar o nmero de pessoas envolvidas na atividade produtiva, independentemente da faixa etria (adultos, adolescentes e crianas). Campo 5 Assinalar sim ou no, citando quais tipos: thinner, querosene, removedores, fumaa de solda, cola de sapateiro, graxas e leos; poeiras de pedras, algodo ou madeira etc. Campo 6 Assinalar sim ou no, verificando se h presena de rudo alto proveniente de mquinas, como serras de corte; tornos; compressores e todo tipo de equipamento e de ferramentas utilizadas em oficinas mecnicas, marcenarias, serralherias, marmorarias, etc. Campo 7 Assinalar sim ou no, verificando se h carregamento de peso, como baldes de gua, fardos, engradados de bebidas, caixas com alimentos, matria-prima, mercadorias, outros. Campo 8 Assinalar sim ou no, verificando se h risco de acidentes, tipo: reas de circulao pequenas; reas de circulao entulhadas de matrias primas, equipamentos e mquinas; fios eltricos expostos, gambiarras; presena de material explosivo ou inflamvel; presena de maquinrio tipo: serras, tornos, plainas, utilizados em atividades de marcenaria, serralherias, marmorarias e outros. Campo 9 Assinalar sim ou no, verificando a presena de animais peonhentos, bactrias, etc. Campo 10 Caso haja alguma situao que no tenha sido contemplada neste manual e que seja digna de nota, na avaliao do cadastrador, descrev-la neste espao. O formulrio dever ser encaminhado pelo municpio GRS. Para maiores informaes, consultar a Linha-guia Ateno Sade do Trabalhador. 208
CADASTRO DE ATIVIDADES PRODUTIVAS DOMICILIARES NMERO DO PRONTURIO ENDEREO TELEFONE MUNICPIO LOCALIZAO:
ZONA URBANA ( ) ZONA RURAL ( ) )
ESF RESPONSVEL N COMPL.
DATA BAIRRO CEP FAMLIA
TELEFONE CONTATO SEGMENTO REA MICROREA PROCEDNCIA

ALTERAO (
ACS: INCLUSO ( ) 1
Qual o local da residncia onde ocorre a atividade? ( ( ) Dentro da Residncia ) Fora da residncia
Descrio da atividade produtiva: O que produz/faz?
3 4
Quantas pessoas esto trabalhando na atividade domiciliar? H exposio a produtos qumicos? Quais? ( ) sim ( ) no
5 6 7 8
A atividade gera rudo? Os trabalhadores carregam e ou transportam peso? Existe risco de acidentes? Existe exposio a risco biolgico? Quais?
( ( ( (
) sim ) sim ) sim ) sim
( ( ( (
) no ) no ) no ) no
Observaes: descreva as caractersticas do ambiente (aceitao do usurio para realizao do cadastro; se existe alguma situao que salta aos olhos; se a atividade por encomenda, por empreitada, por perodo especfico do ano, picos de produo).
Anexo II
Identificao e acolhimento da pessoa com deficincia primeira consulta
O PREENCHIMENTO Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade DADOS DO USURIO Nmero do pronturio Data do atendimento: dia, ms e ano Nmero do carto SUS Nome completo Idade DADOS DO CUIDADOR Nome completo Endereo completo Telefone para contato E-mail Data de nascimento Sexo Profisso Nvel de escolaridade Vnculo com o usurio Tempo de acompanhamento Horas dirias de cuidado: tempo que o cuidador passa por dia com o deficiente Possui orientao quanto a cuidados especficos Sente-se capaz de realizar o cuidado necessrio?
210
ANEXOS
Dados da deficincia
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido por mdico, enfermeiro ou profissional da reabilitao. OS DADOS Tipo de deficincia: especificar a deficincia ou se no possui especificao. Possui diagnstico da deficincia: informar se o paciente j possui especificao da deficincia. Diagnstico da doena de base: diagnstico da doena que causou a deficincia. Outras doenas associadas: informar outras doenas como hipertenso arterial, diabetes, cardiopatias, etc. Grau de gravidade: consultar Linha Guia. Necessita de equipamentos/dispositivos especiais: rteses, prteses, cadeira de rodas, etc. Medicaes: nome, incio e dose. Cirurgias relacionadas deficincia: qual, onde e quando. Exames diagnsticos relacionados deficincia: qual e quando foi realizado. Atendimentos multiprofissionais relacionados deficincia: especificar os atendimentos e respectivos profissionais. Queixas principais do usurio/familiar/cuidador relacionadas deficincia: Quais
Estado funcional geral

O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido por mdico, enfermeiro ou profissional da reabilitao. OS DADOS Especificar grau de dependncia/independncia para desempenhar as atividades descritas no quadro conforme a deficincia.
211
Ostomia
Faz uso de bolsa de Colostomia/Urostomia: verificar se aps cirurgia faz uso de bolsa de colostomia/urostomia e encaminhar para servio especializado. Apresenta complicaes no Estoma: citar complicaes como: dermatites, prolapso, hrnia, etc e encaminhar para servio especializado. Sua Ostomia/Urostomia passvel de reverso: verificar se a colostomia definitiva ou provisria e informar se possvel o prazo para a cirurgia de reverso Sente necessidade de apoio psicolgico: especificar os sinais apresentados e encaminhar se necessrio. Recebe orientao nutricional: orientado quanto dieta nutricional e encaminhar se necessrio.
Prticas de preveno
O PREENCHIMENTO Este campo deve ser preenchido por mdico, enfermeiro ou profissional da reabilitao. OS DADOS O usurio, o cuidador e a famlia tm conhecimento das prticas de preveno de agravos da deficincia identificada: especificar se tem conhecimento das orientaes que so utilizadas na preveno de complicaes como: alimentao, posicionamento, rudos, etc. O usurio apresenta agravos relacionados sua deficincia: investigar tipos de complicaes apresentadas como: feridas, alergias, deformidades, infeces, etc.
212
PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA CAMPO 1 IDENTIFICAO E ACOLHIMENTO DA PESSOA COM DEFICINCIA PRIMEIRA CONSULTA Data de atendimento: Nome completo: CAMPO 2 IDENTIFICAO DO CUIDADOR
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade: Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviaturas e de forma legvel.
N:
N Cart. SUS: Idade:
Nome completo: Endereo: Cidade: Telefone para contato: DN: ____/_____/_____ Profisso: Vnculo com o usurio: Familiar ( Possui treinamento especfico? S ( ) ) Profissional ( N( ) ) Qual? N( ) Horas/dia cuidado: CAMPO 3 DADOS DA DEFICINCIA
Este campo pode ser preenchido por mdico, enfermeiro ou profissional da reabilitao: Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviaturas e de forma legvel.
CEP .: E-mail: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Nvel de escolaridade: ) Outros ( )
Sente-se capaz de realizar o cuidado? S ( Tempo de acompanhamento:
Tipo de deficincia: Auditiva ( ) Fsica ( ) Mental ( ) Ostomia ( ) Visual ( ) Mltipla ( ) Possui diagnstico da deficincia? S ( ) N ( ) Qual? _ _______________________________________________
Diagnstico da doena de base:_ __________________________________________________________________ Outras doenas associadas:_______________________________________________________________________ Grau de gravidade: Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Necessita de equipamentos / dispositivos especiais? S ( ) N( ) Quais?_ _________________________________ Medicaes:____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Cirurgias relacionadas deficincia:________________________________________________________________ Exames diagnsticos relacionados deficincia:______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Atendimentos multiprofissionais relacionados deficincia:____________________________________________ Queixas principais do usurio / familiar/ cuidador / relacionadas deficincia:_ ____________________________ ______________________________________________________________________________________________
CAMPO 4 ESTADO FUNCIONAL GERAL

Deficincia Fsica/ Mental/Visual

Alimentao Locomoo Locomoo escadas Transferncias Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Escrita Banho/limpeza do corpo Higiene bucal Legenda: I: Independente N: Nenhuma I I I I I I I I I PI PI PI PI PI PI PI PI PI D D D D D D D D D
Deficincia Fsica/Mental
Controle de urina Controle de fezes Comunicao verbal Comunicao gestual Compreenso cognitiva Resoluo de problemas Memria I I I I I I I PI PI PI PI PI PI PI D D D D D D D
Deficincia Auditiva
Comunicao verbal Libras Leitura labial I SIM SIM PI D NO NO
Todas as deficincias Interao familiar Interao social N N P P T T
PI: Parcialmente independente P: Pouca
D: Dependente T: Total
Ostomia Faz uso de bolsa de Colostomia/Urostomia? S ( ) N ( ) Em caso afirmativo encaminhar para atendimento especializado. Apresenta complicaes no Estoma? S ( ) N ( ) Quais?___________________________________________________ Em caso afirmativo encaminhar para atendimento especializado. Sua Ostomia/Urostomia passvel de reverso? S ( ) N ( )
Previso ____________________________________________________________________________________________ Sente necessidade de apoio psicolgico? S ( ) N ( ) Quais os sinais? _______________________________________ Em caso afirmativo encaminhar para atendimento especializado. Recebe orientao nutricional? S ( ) N ( ) Em caso negativo encaminhar para atendimento especializado. CAMPO 5 PRTICAS DE PREVENO
O usurio, o cuidador e a famlia tm conhecimento das prticas de preveno de agravos da deficincia identificada? S( )N( ) Quais? __________________________________________________________________________________ ) Quais? _______________________________
O usurio apresenta agravos relacionados sua deficincia?S ( ) N (
___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Data: Assinatura: Carimbo:
ANEXOS
Anexo III
Ficha de acompanhamento de peso, IMC, presso arterial e exames complementares
Aplicar apenas para usurios com condies ou patologias que impliquem em um acompanhamento regular. Deve ser preenchido para cada usurio e anexado sua ficha clnica. Possibilita o monitoramento mensal do peso e da medida da presso arterial e a visualizao comparativa dos resultados de exames complementares realizados pelos usurios acompanhados pela ESF. Facilita tambm a orientao do usurio e o encaminhamento para interconsulta ou referenciamento.
Orientaes para preenchimento

Dever ser preenchido todas as vezes que forem medidos o peso e a presso arterial, ou calculado o ndice de massa corprea (IMC), ou que forem avaliados exames complementares. Anotar o nome e o nmero do pronturio no cabealho. Anotar o valor do peso, do IMC, e do nvel pressrico no ms respectivo de verificao. Anotar o nome do exame realizado na primeira coluna e o seu resultado no ms respectivo em que for avaliado. Se posteriormente forem repetidos os exames, os resultados devero ser anotados nos meses seguintes em que forem avaliados.
215
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE PESO, IMC, PRESSO ARTERIAL E EXAMES COMPLEMENTARES

PRONTURIO:
NOME:
DATA
PESO
IMC
CIRCUNFERNCIA DA CINTURA
PRESSO ARTERIAL
EXAME
ANEXOS
Anexo IV
Circunferncia da cintura e rcq
Valores de referncia na medida de circunferncia da cintura: Risco moderado Homens Mulheres 94 cm 80 cm Alto risco 102 cm 88 cm
Razo da circunferncia da cintura / quadril (RCQ): Risco para homens: > 0,95 Risco para mulheres: > 0,85 Fonte: Linha-guia: Ateno Sade do Adulto Hipertenso e diabetes, pg .76.
ndice de massa corprea IMC

Tabela de percentil de IMC por idade adolescente. Tabela de peso x estatura para IMC adulto, idoso. Tabela de classificao IMC. O IMC dever ser calculado por qualquer um dos mtodos em todas as consultas ou avaliaes do usurio, segundo as recomendaes das linhas-guias especficas.
Clculo do ndice de Massa Corprea IMC

a relao entre o peso, em quilos, e a estatura, em metros, ao quadrado. peso (Kg) Frmula: IMC = altura2 (m) Para os adolescentes: proposta uma avaliao de acordo com o percentil de IMC por idade. Os resultados so assim classificados: Baixo peso (P < 5), Normal ou eutrfico (P 50 a 85), Sobrepeso (P > 85) e Obesidade (P > 95, associado a outros mtodos de avaliao nutricional). Para os outros ciclos de vida: Poder ser calculado o IMC ou usada a tabela de IMC, identificando o valor pelo cruzamento entre o peso e a estatura aferidos. Os resultados so assim classificados: Normal (18,5 24,9), Sobrepeso (25 29,9), Obeso classe I (30 34,9), Obeso classe II (35 39,9) e Obeso classe III ( 40,0). 217
IMC =
peso (Kg) altura2 (m)
PERCENTIL DE IMC POR IDADE ADOLESCENTE SEXO MASCULINO PERCENTIS IDADE 5 15 50 85 95 10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60 11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,73 12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89 13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93 14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93 15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76 16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53 17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32 18 17,54 18,89 21,45 25,92 30,02 19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66
PERCENTIL DE IMC POR IDADE ADOLESCENTE SEXO FEMININO IDADE 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PERCENTIS 5 14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87 15 15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,20 50 17,00 17,67 18,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80 85 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85 95 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72
IMC < Percentil 5 = baixo peso IMC entre Percentil 50 e 85 = normal (eutrfico) IMC > Percentil 85 = sobrepeso IMC > Percentil 95 associado a outros mtodos de avaliao nutricional = obesidade
Altura (m) 1,22 1,24 1,26 1.28 1,30 1,32 1,34 1,36 1.38 1,40 1,42 1.44 1,46 1,48 1,50 1,52 1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78 1,80 1,82 1,84 1,86 1,88 1,90
Peso (quilos) 41 28 27 26 25 24 24 23 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 43 29 29 28 27 27 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 45 30 29 28 27 26 25 25 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 47 32 31 30 29 28 27 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 49 33 32 31 30 29 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14 14 51 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 53 36 34 33 32 31 30 30 29 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 55 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 21 21 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 57 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 59 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 61 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 63 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 65 44 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 67 45 44 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 69 46 45 43 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 20 19 71 48 46 45 43 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 73 49 47 46 45 43 42 41 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 75 50 49 47 46 44 43 42 41 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 77 52 50 49 47 46 44 43 42 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 79 53 51 50 48 47 45 44 43 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 81 54 53 51 49 48 46 45 44 43 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 83 56 54 52 51 49 48 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 23 23 85 57 55 54 52 50 49 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 24 87 58 57 55 53 51 50 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 89 60 58 56 54 53 51 50 48 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 91 61 59 57 56 54 52 51 49 48 46 45 44 43 42 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 93 62 60 59 57 55 53 52 50 49 47 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 95 64 62 60 58 56 55 53 51 50 48 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 97 65 63 61 59 57 56 54 52 51 49 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 99 67 64 62 60 59 57 55 54 52 51 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 31 30 29 29 28 27
IMC: A CLASSIFICAO E O RISCO DE COMORBIDADE CLASSIFICAO Normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (KG/M2 ) 18,5 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40,0 RISCO DE COMORBIDADE Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave
Fonte: Organizao Mundial da Sade, 1998.
Anexo V
Curvas e tabelas de presso arterial
Tabela de dimenses aceitveis para o manguito de borracha. Curva de presso arterial crtica (percentil 90) criana e adolescente at 17 anos. A medida da presso arterial deve ser obrigatoriamente realizada em toda avaliao clnica de usurios de ambos os sexos e de todas as idades, por mdicos de todas as especialidades e pelos demais profissionais de sade devidamente treinados. Para uma medida adequada, o tamanho do manguito deve ser escolhido de acordo com a circunferncia do brao. Para a interpretao das medidas aferidas, consultar as linhas-guias especficas. No caso de crianas e adolescentes at 17 anos, poder ser usada a curva da presso arterial crtica (P90).
220
DIMENSES ACEITVEIS DA BOLSA DE BORRACHA DO ESFIGNOMANMETRO PARA BRAOS DE DIFERENTES TAMANHOS CIRCUNFERNCIA BRAO (cm) DOMINAO DO MANGUITO LARGURA DA BOLSA DE BORRACHA DO MANGUITO (cm) 3 5 8 10 13
(1)
(1)
COMPRIMENTO DA BOLSA DE BORRACHA DO MANGUITO (cm) 6 15 21 24 50
6 6 15 16 21 22 26 27 34
Recm-nascido Criana Juvenil Adulto pequeno Adulto
Adaptado: American Heart Association, 1993.
PRESSO ARTERIAL CRTICA (PERCENTIL 90) PARA CRIANAS E ADOLESCENTES AT 17 ANOS DOS SEXOS MASCULINO E FEMININO DE ACORDO COM SUA IDADE E PERCENTIL DE ESTATURA (1)
140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1 2 3 4 5 6
Sexo masculino Sistlica
Presso arterial crtica (percent. 90), mm Hg
Diastlica
10 11 12 13 14 15 16 17
Idade em anos
130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1
Sexo feminino Sistlica
Presso arterial crtica (percent. 90), mm Hg
Diastlica
10 11 12 13 14 15 16 17
Idade em anos
(1)
Esto representadas as curvas para os percentis 10 (linha pontilhada), 50 (linha cheia) e 90 (linha tracejada) da estatura para a idade, conforme o NCHS. Copiados de CORRA, ET; ROMANINI, MLA V. (org.). Ateno Bsica Sade da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte: Coopmed, 73p. (Cadernos de Sade), 2001. Material cedido gentilmente pela editora.
ANEXO VI
CPIA DO Carto de vacinao
Dever ser anexado ficha clnica do usurio. Verificar e atualizar a cada consulta. Registrar a dose da vacina aplicada e a data de aplicao. Anotar todas as aplicaes feitas em campanhas de vacinao. Em caso de atraso vacinal, a aplicao deve ser programada, o ACS comunicado e o usurio ou acompanhante orientado. CRIANA Calendrio vacinal bsico: Ao nascer: BCG intradrmico, vacina contra Hepatite B (VHB); 2 meses: VHB, tetravalente (DPT+ contra H.influenza b), vacina oral contra Plio (VOP), Rotavrus*; , Tetravalente; Rotavrus; 4 meses: VOP 6 meses: VOP , VHB, Tetravalente; 9 meses: vacina contra Febre Amarela; 12 meses: vacina Trplice Viral; 15 meses: DPT, VOP; 5 a 6 anos DPT, VOP . * Para a Vacina Oral Contra Rotavrus observar: Idade ACEITVEL para vacinao: 1 dose: de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias (de 6 a 14 semanas) 2 dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias (de 14 a 24 semanas) NUNCA vacinar: 1 dose: Menor de 1 ms e 15 dias, Maior de 3 meses e 7 dias 2 dose: Menor de 3 meses e 7 dias, Maior de 5 meses e 15 dias Em caso de atraso: Vacina contra hepatite B: o intervalo mnimo entre a 1 e 2 doses de 30 dias, entre a 2 e 3 doses de 60 dias e entre a 1 e 3 de 6 meses. No existe intervalo mximo entre as doses.
222
ANEXOS
Vacina contra H. influenza b: se aplicada acima de 1 ano de idade, deve ser em dose nica. DPT: a idade mxima para sua aplicao de 6 anos, 11meses e 29 dias. O reforo com dupla adulto (dT) deve ser feito de 10 em 10 anos, a partir do segundo reforo da DPT. Triviral ou Dupla viral: uma nova dose dever ser aplicada em campanhas antes dos 5 anos de idade. Vacina contra Febre Amarela: pode ser aplicada a partir de 6 meses de vida. ADOLESCENTE Calendrio vacinal: 15 anos: dupla tipo adulto (dT). Em caso de atraso: Sem cicatriz de BCG ID: ver casos especiais; No-vacinado para Hepatite B: 3 doses Menos de 3 doses de Anti-Hepatite B: completar 3 doses; 3 doses ou + de toxide tetnico: reforo de dupla adulto (dT), se ltima dose com mais de 10 anos; Menos de 3 doses de toxide tetnico: completar 3 doses de dT; No-vacinado ou ignorado para ttano: 3 doses de dT; Sem confirmao de dose de trplice viral: 1 dose; Nenhuma dose de vacina contra febre amarela nos ltimos 10 anos: 1 dose. ADULTO Dupla adulto ou anti-tetncia a cada 10 anos; Contra febre amarela a cada 10 anos; Mulheres em idade frtil sem vacinao prvia contra rubola: 1 dose de trplice viral ou anti-rubola. GESTANTE e PURPERA Sem esquema bsico: 1 dose de DT ou TT: at o 4 ms (precoce) e as seguintes com intervalo de at 60 dias entre elas; 223
2 dose de DT ou TT: at o 6 ms; 3 dose de DT ou TT: at o 8 ms; A ltima dose deve ser aplicada at 20 dias antes da data do parto. Com esquema bsico incompleto: Na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra ttano (DPT, DT ou TT) devem ser aplicadas mais 1 ou 2 doses de vacinas DT ou TT para completar o esquema de 3 doses. Com esquema bsico completo: De 10 em 10 anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gestao pelo menos cinco anos depois da ltima dose. Aps o parto, caso a purpera seja susceptvel, vacinar contra rubola. IDOSO Antitetnica a cada 10 anos; Anti-influenza: 1 dose anual; Anti-amarlica a cada 10 anos; Anti-pneumoccica: dose nica; indicada para idosos institucionalizados, imunodeprimidos, diabticos e cardiopatas. Anti-hepatite B: 3 doses (o intervalo mnimo de 30 dias entre a 1 e a 2 doses, de 60 dias entre a 2 e a 3 doses e de 6 meses entre a 1 e a 3 ). Em casos de usurios com HIV/AIDS, a imunizao deve seguir os seguintes critrios: Em crianas (ver Linha-guia Ateno Sade da Criana): Preferir a vacina inativada (Salk) em substituio Sabin (VOP); Preferir a trplice acelular em substituio DPT; Anti-pneumoccica: aplicar 3 doses (2, 4 e 6 meses) e 1 reforo aps completar um ano; Anti-meningococo: aplicar 3 doses (2, 4 e 6 meses); Anti-influenza: aplicar 2 doses (6 e 7 meses) e reforos anualmente;
224
ANEXOS
Contra febre amarela: aplicar aos 12 meses; Anti-varicela: aplicar 2 doses (12 e 15 meses); Anti-hepatite A: aplicar 2 doses (12 meses e 18-24 meses) Em adultos (ver Linha-guia Ateno Sade do Adulto HIV/AIDS): Anti-influenza, uma vez ao ano, antes do inverno; Antipneumoccica (dose nica para os pacientes com contagem de linfcitos T CD4+ > 200; para aqueles com LT-CD4+ < 200 so duas doses com intervalo de 05 anos); Anti-hepatite A (duas doses, com intervalo de seis meses entre elas) e Antihepatite B (trs doses, com intervalo de um ms entre as duas primeiras e de seis meses entre a segunda e terceira dose); Toxides Tetnico e Anti-diftrico Dupla tipo adulto (trs doses no esquema inicial e um reforo a cada dez anos). Em casos de crianas com anemia falciforme esto indicadas vacinas especiais (ver ateno sade da criana): Vacina pneumoccica conjugada 7 valente (Prevenar) Lactente: 1 dose com 2 meses, 2 dose com 4 meses (intervalo de 8 semanas entre as doses), 3 dose com 6 meses, 4 dose entre 12 e 15 meses (deve ser administrada pelo menos 2 meses aps a 3 dose); Crianas maiores de 7 meses de idade, no-vacinadas anteriormente: 3 doses (duas doses com intervalo mnimo de 4 semanas; 3 dose aps 12 meses de idade e pelo menos 2 meses aps a 2 dose) para crianas entre 7 e 11 meses; 2 doses com intervalo de 2 meses (intervalo mnimo de 6 a 8 meses no segundo ano de vida) para crianas entre 12 a 23 meses; uma dose de prevenar, seguida de uma dose de pneumo-23 aps 2 meses de intervalo para crianas acima de 24 meses. Vacina Meningoccica conjugada do grupo C Menores de 12 meses de idade: 3 doses a partir de 2 meses de idade, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses; Maiores de 12 meses: dose nica.
225
CPIA DO CARTO DE VACINAO

DATA NASC.: PRONTURIO:
NOME:
CRIANA / ADOLESCENTE Rotavrus

(Vacina Oral contra Rotavrus Humano - VORH) 1 DOSE (2meses) Reforo a cada 10 anos Reforo a cada 10 anos Reforo a cada 10 anos Anual
GESTANTE / PURPERA
ADULTO / IDOSO
Tetravalente Dupla Adulto ou AntiTetnica AntiRubola Anti-Febre Amarela A ntiInfluenza Dupla Adulto ou Anti Tetnica
Sabim
BCG Tuberculose
1 DOSE (2meses)
AntiHepatite B
Paralisia infantil
Ttano Difteria Coqueluche Hemfilo
AntiPneumoccica
Dose nica
AntiHepatite B
1 dose
1 DOSE (1 semana)
1 DOSE (1 semana)
1 DOSE (2meses)
2 DOSE (2 meses)
2 DOSE (4 meses)
2 DOSE (4 meses)
2 DOSE (4 meses)
2 dose
3 DOSE (6 meses)
3 DOSE (6 meses)
3 DOSE (6 meses)
3 dose
Trplice
(MMR) Sarampo Rubola Caxumba 1 DOSE (12 meses)
Triviral
OUTRAS / CAMPANHAS
Sabim
Anti-Febre Amarela
(Reforo)
(DPT) Ttano Difteria Coqueluche
1 DOSE (9 meses)
1 REFORO (1a 3m)
1 REFORO (1a 3m)
2 REFORO (5 a 6 anos)
2 REFORO (5 a 6 anos)
ANEXOS
Anexo ViI
Curvas de crescimento para o recm-nascido prematuro
Peso x idade gestacional corrigida Comprimento x idade gestacional corrigida Permetro ceflico x idade gestacional corrigida
Orientaes para utilizao das curvas

As curvas de peso, comprimento e permetro ceflico por idade gestacional corrigida, elaboradas por Xavier e colaboradores, possibilitam um acompanhamento mais preciso do crescimento do recm-nascido prematuro. O uso correto dessas curvas baseia-se no clculo da idade gestacional corrigida: a cada semana de vida ps-natal, acrescentar uma semana sua idade gestacional; por exemplo, um RNPT de 32 semanas, aps 7 dias de vida (ou 1 semana de idade cronolgica) teria 33 semanas de IGC e, assim, se procederia at a 40 semana, quando deveria nascer. Aps a 40 semana a correo realizada em meses, o que possibilita a continuidade da avaliao do crescimento e do desenvolvimento de forma adequada nos primeiros 2 anos de vida. A avaliao antropomtrica dever ser realizada e as medidas anotadas semanalmente no grfico de acordo com a IGC calculada, at que o RN alcance a 40 semana de IGC. A partir desse momento, as medidas devero ser lanadas nos grficos para crianas a termo, sendo que as medidas da 40 semana correspondero ao ponto zero do eixo idade do grfico para crianas a termo, independente de sua idade cronolgica. A diferena entre a idade corrigida e a idade cronolgica deixa de ser significativa: aos 18 meses para o crescimento do permetro ceflico; aos 24 meses para o peso; aos 3 anos e meio para a estatura. A partir desse momento, deve-se usar a idade cronolgica para o acompanhamento e, conseqentemente, os grficos de crescimento usuais. 227
CRESCIMENTO RNPT MASCULINO RN DE:____________________________________________________________________________ DN: ___/___/___ IG(DUM): ___ sem ___ dias IG(E. clnico): ___ sem ___ dias
medida para o carto da criana
PESO (gramas) P 95
P 50
4.800 4.600 4.400 4.200 4.000 3.800 3.600 3.400 3.200 3.000 2.800 2.600 2.400 2.200 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
P5
228
IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)
27
28
29
30
41
42
Ref: Xavier e cols J Pediatr (RJ) 1995; 71:22-7
ANEXOS
COMPRIMENTO (cm) - MASCULINO
56 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
P5 P 95 P 50
IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (semanas)
PERMETRO CEFLICO (cm) MASCULINO
40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (semanas) P 95 P 50 P5
229
CRESCIMENTO RNPT FEMININO RN DE:____________________________________________________________________________ DN: ___/___/___ IG(DUM): ___ sem ___ dias IG(E. clnico): ___ sem ___ dias
medida para o carto da criana
PESO (gramas) P 95
P 50 z P5
230
31 32 33 34 35 36 37
IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)
4.200 4.000 3.800 3.600 3.400 3.200 3.000 2.800 2.600 2.400 2.200 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 38 39 40
27
28
29
30
41
42
Ref: Xavier e cols J Pediatr (RJ) 1995; 71:22-7
ANEXOS
COMPRIMENTO (cm) - FEMININO
54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 34 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P 95 P 50 P5
42
PERMETRO CEFLICO (cm) FEMININO
40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P 95 P 50 P5
42
231
Anexo ViiI
Curvas de crescimento
Peso x idade Estatura x idade Permetro ceflico x idade
Orientaes para utilizao das curvas

As curvas de peso, estatura e permetro ceflico por idade, adaptadas do NCHS 2000, possibilitam um acompanhamento mais preciso do crescimento da criana e do adolescente. Devero ser preenchidas e avaliadas a cada consulta. Aps a aferio do peso, estatura ou permetro ceflico, dever ser marcado nas curvas respectivas um ponto correspondendo ao encontro das coordenadas de peso, estatura ou permetro ceflico (eixo vertical) e idade (eixo horizontal). A unio desses pontos seqenciais formar o traado da curva de crescimento da criana ou do adolescente naquele perodo. Para interpretao das curvas de crescimento, consultar as linhas-guias Ateno Sade da Criana e Ateno Sade do Adolescente.
232
ANEXOS
SEXO MASCULINO 0 a 36 meses Nome:___________________________________________________

IDADE (MESES)
DN: ___/___/___
E S T A T U R A
P E S O
E S T A T U R A
IDADE (MESES)
cm 50
90
P E S 0
50
48
10
46
44
42
P E R M E T R O C E F L I C O
40
38
36
34 IDADE (MESES) 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Fonte (adaptado) : Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
233
SEXO MASCULINO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________
DN: ___/___/___
IDADE (ANOS) IDADE (ANOS)
E S T A T U R A
P E S O
E S T A T U R A
P E S O
IDADE (ANOS) IDADE (ANOS)
234
ANEXOS
SEX0 FEMININO 0 a 36 meses Nome:___________________________________________________
DN: ___/___/___
IDADE (MESES)
E S T A T U R A
E S T A T U R A
P E S O
IDADE (MESES)
cm 50
P E S O
90
48
50
46
10
44
42
P E R M E T R O C E F L I C O
40
38
36
34 IDADE (MESES) 0 3 6 9 12 15 18 21 24
235
SEXO FEMININO 2 a 20 anos Nome:___________________________________________________
DN: ___/___/___
IDADE (ANOS)
E S T A T U R A
P E S O
E S T A T U R A
P E S O
IDADE (ANOS)
236
ANEXOS
Anexo IX
Vigilncia de desenvolvimento
PERGUNTAR E OBSERVAR
At 2 meses observa rosto da me/observador segue objeto na linha mdia reage ao som eleva a cabea olha sua prpria mo segura objetos ri, emitindo sons sentado, sustenta a cabea tenta alcanar brinquedo leva objetos boca volta-se para o som vira-se sozinho brinca de escondeu-achou transfere objetos de uma mo para outra duplica slabas (mama, papa) senta sem apoio mostra o que quer segura objetos pequenos com pina imita sons de fala anda com apoio joga bola com observador ou pessoa rabisca espontaneamente diz uma palavra anda sem apoio pega objeto quando solicitado retira e coloca objeto pequeno em caixa diz trs palavras anda para trs retira uma vestimenta constri torre com trs cubos aponta partes do corpo chuta a bola lava e seca as mos imita uma linha vertical compreende duas aes sobe escada veste-se sozinha copia um circulo define trs objetos pelo uso equilibra em um p por 2 segundos escova os dentes sem ajuda copia uma cruz define 5 objetos agarra uma bola canta msicas copia quadrado define 7 objetos ultrapassa obstculos conhece manha e tarde copia losango desenha homem com 12 detalhes amarra sapatos l bem (veja escolaridade) descreve bem as palavras, alm do uso no troca letras diz o dia, ms e ano diz ordem dos meses faz sentena com trs palavras dadas faz contas complexas
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
CLASSIFICAR O DESENVOLVIMENTO Todos os marcos para a sua faixa etria esto presentes. Ausncia de um ou mais marcos para a sua faixa etria. Ausncia de um ou mais marcos para a sua faixa etria anterior. Desenvolvimento normal.
DECIDIR Elogiar a me e orientar para continuar estimulando seu filho. Orientar a me sobre a estimulao do filho. Marcar retorno com 30 dias. Referir para avaliao neuropsicomotora.
15 meses
18 meses
2 anos
Possvel atraso no desenvolvimento.
3 anos
4 anos
Atraso no desenvolvimento.
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
Fonte: Escala de Denver II - adaptada e Publicao da Secretaria Municipal de Sade de Belm, Manual para Vigilncia do Desenvolvimento da Criana de O a 2 anos de Idade na Ateno Primria Sade, 2000.
237
Anexo x
Tabelas de TANNER
Desenvolvimento puberal masculino Desenvolvimento puberal feminino Usar nas consultas com adolescentes de ambos os sexos para classificar e para acompanhar o desenvolvimento da maturao sexual dos adolescentes.
238
DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO TABELAS DE TANNER Mamas M1 M2 M3 M4 M5
Pr-Pbere (com elevao somente das papilas)
Broto mamrio (pela elevao da mama e papila). Aumenta o dimetro areolar
Maior aumento da mama e da arola, sem separao dos seus contornos
Projeo da arola e da papila, formando uma segunda salincia acima do nvel da mama
Mamas adultas, com retrao da arola para o contorno da mama. H salincia somente das papilas.
Plos pubianos P1 P2 P3 P4 P5
Pr-Pbere (Infantil)
Plos longos, finos, lisos ou discretamente encaracolados, principalmente ao longo dos lbios
Plos mais escuros, mais espessos e encaracolados, sobre a regio pubiana
Plos do tipo adulto, porm com rea de distribuio menor que no adulto. No alcana a superfcie das coxas
Plos do tipo e quantidade igual ao adulto, estendendo-se at a face interna das coxas
DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO TABELAS DE TANNER Genitlia G1 G2 G3 G4 G5
Pr-Pbere (infantil)
Aumento de escroto e testculos. Aumento do pnis ausente ou pequeno. Pele escrotal torna-se avermelhada e muda de textura
Aumento do pnis, principalmente em comprimento. Continua o aumento de testculo e escroto
Aumento do dimetro do pnis e h o desenvolvimento da glande. Continua o aumento de testculo e escroto, cuja pele escurece
Genitais adultos em tamanho e forma
Plos pubianos P1 P2 P3 P4 P5
Pr-Pbere (infantil)
Plos longos, finos ou discretamente encaracolados, na base do pnis
Plos mais escuros, mais encaracolados, na regio pubiana
Plos do tipo adulto, porm com distribuio menor que no adulto. No alcana a superfcie interna das coxas
Plos do tipo e quantidade igual ao adulto, estendendo-se at a face interna das coxas
Anexo XI
Curvas de peso gestacional e crescimento fetal
Aumento de peso x idade gestacional calculada. A curva de peso gestacional possibilita um acompanhamento mais preciso do ganho de peso da gestante durante toda a gestao. Dever ser preenchida e avaliada a cada consulta. Para interpretao da curva, consultar a linha-guia Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio. Aumento da altura uterina x Idade gestacional calculada. Em todas as consultas de pr-natal, o profissional deve verificar a altura uterina, procedimento que permite o acompanhamento do crescimento fetal, a deteco de desvios e a orientao de condutas apropriadas; A cada consulta, o valor encontrado deve ser anotado no grfico e, nas consultas subseqentes, unido marca precedente, formando o traado do aumento do tamanho do tero. Para interpretao da curva, consultar a linha-guia Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio.
240
ANEXOS
Curva de peso X idade gestacional
kg 15
P 90
13 P 50
11
AUMENTO DO PESO
P 25 P 10
7 5
1 0
16
20
24
28
32
36
40
AMENORRIA (SEMANAS)
Curva de altura uterina X idade gestacional

ALTURA UTERINA (cm) 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 P 10 P 90 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7
SEMANA DE GESTAO
241
Anexo XII
Cronologia da dentio humana
A tabela de cronologia da dentio humana possibilita um acompanhamento da evoluo da erupo dentria em bebs, crianas e adolescentes por parte da equipe de sade, de forma a detectar distrbios nesse processo. A tabela apresenta valores mdios e variaes fisiolgicas podem ocorrer. O CD pode ser consultado em casos de variaes mais significativas, de forma a fazer um diagnstico mais preciso.
242
ANEXOS
Dente Incisivo central Incisivo lateral Superior Canino Primeiro molar
Incio da formao de tecido duro 4 meses in utero 5 meses in utero 5 meses in utero
Quantidade de esmalte formado ao nascimento Cinco sextos Um tero Cspides unidas
Esmalte completo 1 12 ms 9 meses 6 meses
Erupo
Raiz completa
7 12 meses 1 12 ano 2 anos 3 1/4 anos 2 1/2 anos 18 meses 14 meses
4 12 meses in utero Dois teros
2 12 meses 9 meses
DENTIO DECDUA
Segundo molar Incisivo central Incisivo lateral Inferior Canino Primeiro molar
6 meses in utero
Pontas das cspides ainda 11 meses separadas 3 meses 9 meses 512 meses
24 meses
3 anos 1 12 ano 1 12 ano 3 14 anos 2 14 anos
4 12 meses in utero Trs quintos 4 12 meses in utero Trs quintos 5 meses in utero 5 meses in utero Um tero Cspides unidas
2 12 meses 6 meses 7 meses 16 meses 12 meses
Segundo molar Incisivo central Incisivo lateral Canino Superior Primeiro pr-molar Segundo prmolar Primeiro molar Segundo molar Terceiro molar Incisivo central Incisivo lateral Canino Inferior Primeiro pr-molar Segundo pr-molar Primeiro molar Segundo molar Terceiro molar
6 meses in utero 3-4 meses 10-12 meses 4-5 meses 18-21 meses 24-27 meses Ao nascer 212 -3 anos 7-9 anos 3-4 meses 3-4 meses 4-5 meses 21-24 meses 27-30 meses Ao nascer 2 12 -3 anos 8-10 anos
Pontas das cspides ainda 10 meses separadas 4-5 anos 4-5 anos 6-7 anos s vezes, indcios. 5-6 anos 6-7 anos
20 meses 7-8 anos 8-9 anos 11-12 anos 10-11 anos 10-12 anos
3 anos 10 anos 11 anos 13-15 anos 12-13 anos 12-14 anos 9-10 anos 14-16 anos 18-25 anos 9 anos 10 anos 12-14 anos 12-13 anos 13-14 anos 9-10 anos 14-15 anos 18-25 anos
DENTIO PERMANENTE
2 12-3 anos 6-7 anos 7-8 anos 12-16 anos 4-5 anos 4-5 anos 6-7 anos s vezes, indcios. 5-6 anos 6-7 anos 12-13 anos 17-21 anos 6-7 anos 7-8 anos 9-10 anos 10-12 anos 11-12 anos
2 12-3 anos 6-7 anos 7-8 anos 12-16 anos 11-13 anos 17-21 anos
Segundo Logan, W.H.G. e Kronfeld, R.: J.A.D.A. 20:379, 1933: ligeiramente modificado por McCall e Schour. MCDONALD, R. E. AVERY , D.R. Odontopediatria. Editora Guanabara Koogan. Quarta edio, 1983.
243
Anexo XIIi ROTEIRO PARA CLASSIFICAO DE RISCO CONFORME O CICLO DE VIDA

1. Estratificao de risco para a CRIANA
Identificar situaes que impem uma ateno mais cuidadosa, mas que permitem o acompanhamento da criana pela equipe de sade, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento (Grupo I de risco), ou situaes que indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra e/ou especialista (Grupo II de risco): Classificar a criana quanto ao risco: SEM RISCO, RISCO DO GRUPO I ou RISCO DO GRUPO II (ver Linha-guia Ateno Sade da Criana).
SEM RISCO RISCO GRUPO I Me com baixa escolaridade; Me adolescente; Me deficiente mental; Me soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis (obs.: enquanto no for concludo o diagnstico negativo da criana, ela deve ser considerada dentro do Grupo II de risco); Morte materna; Histria de bito de menores de 1 Sem os critrios citados ano na famlia; Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis; Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas. Criana nascida de parto domiciliar no assistido; Recm-nascido retido na maternidade; Desmame antes do 6 ms de vida; Desnutrio; Internao prvia; Criana no-vacinada ou com vacinao atrasada. RISCO GRUPO II Baixo peso ao nascer; Prematuridade; Desnutrio grave; Triagem neonatal positiva para hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia falciforme ou fibrose cstica; Doenas de transmisso vertical: toxoplasmose, sfilis, Aids; Intercorrncias importantes, no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar; Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados; Evoluo desfavorvel de qualquer doena.
244
ANEXOS
2. Estratificao de risco para o ADOLESCENTE

Identificar situaes que se configuram como de RISCO para os adolescentes: Identificar situaes que se configuram como de ALTO RISCO para os adolescentes, devendo ser priorizado o atendimento: Classificar o adolescente como de RISCO ou ALTO RISCO (ver Linha-guia Ateno Sade do Adolescente).
RISCO Adolescentes na faixa etria dos 10 aos 14 anos de idade; Tenham iniciado a atividade sexual precocemente, sem proteo para DST/Aids e gravidez; Tenham irms grvidas adolescentes ou que foram mes adolescentes; Estejam faltando com freqncia escola, com evaso escolar e com problemas escolares; Residam em reas de riscos sade e onde h aumento de violncia; Inseridos em famlias desestruturadas; Estejam sofrendo ou em risco de sofrer violncia domstica; Tenham riscos nutricionais: anemia ferro-priva, hipovitaminoses, obesidade e desnutrio; Adolescentes com doenas crnicas e necessidades especiais. ALTO RISCO Adolescentes com doenas sexualmente transmissveis ou Aids; Adolescentes com gravidez precoce no planejada; Adolescentes com transtornos alimentares: bulimia e anorexia; Estejam fazendo uso/abuso de substncias lcitas ou ilcitas (com destaque ao uso do tabaco e do lcool); Sejam vtimas de explorao sexual ou que tenham sofrido abuso sexual. Com quadros de depresso Tenham transtornos mentais e/ou risco de suicdio Fogem com freqncia de casa ou se encontrem morando nas ruas
3. Estratificao de risco para o ADULTO 3.1 Risco cardiovascular

Classificao da PA Leve ou estgio 1 (140-159 X 90-99 mmHg) Moderada ou estgio 2 (160-179 X 100-109 mmHg) Grave ou estgio 3 (180 X 110 mmHg) Sistlica Isolada ( 140X < 90 mmHg) 245
Fatores de Risco Tabagismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena cardiovascular em Mulheres com menos de 65 anos Homens com menos de 55 anos Relao cintura/quadril aumentada Circunferncia da cintura aumentada Microalbuminria Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensvel aumentada Identificao de leses de rgos-alvo e doenas cardiovasculares Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao miocrdica prvia Insuficincia cardaca Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascular Nefropatia Doena vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Total de Fatores de Risco: ___Fatores. Leso em rgo-alvo: ( )no ( ) sim 246
ANEXOS
RISCO ESTRATIFICADO E QUANTIFICAO DE PROGNSTICO Presso arterial (mmHg) Fatores de risco ou doenas associadas I. Sem outros fatores de risco (FR) II. 1 a 2 fatores de risco III. 3 ou + FR ou leses nos rgos alvo ou diabetes IV. CCA* Grau 1 Hipertenso leve PAS 140-159 ou PAD 90-99 RISCO BAIXO RISCO MDIO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO Grau 2 Hipertenso moderada PAS 160-179 ou PAD 100-109 RISCO MDIO RISCO MDIO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO Grau 3 Hipertenso grave PAS >180 ou PAD >110 RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO
*CCA: condies clnicas associadas, incluindo doena cardiovascular ou renal
3.2 Risco no diabetes

Considerar os critrios: tratamento medicamentoso, uso de insulina, concomitncia com hipertenso.
Sem tratamento medicamentoso No usurio de insulina e sem hipertenso No usurio de insulina e com hipertenso
Usurios de insulina
3.3 Risco na tuberculose

Considerar os critrios clnicos ou de evoluo do tratamento apresentados a seguir.
BAIXO RISCO Sem os critrios citados ALTO RISCO Usurios com antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda ou crnica, alcoolismo crnico, uso de drogas imunossupressoras; doente de Aids ou soro positivo para o HIV; antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias; suspeita de tuberculose multidrogarresistente ou tuberculose extrapulmonar (principalmente meningite tuberculosa e miliar); e pacientes em retratamento por abandono, recidiva e falncia.
3.4 Na hansenase
Considerar os critrios: surtos reacionais, reaes adversas aos medicamentos, presena de seqelas.
BAIXO RISCO Sem os critrios citados ALTO RISCO Surtos reacionais repetitivos, relato de reaes adversas aos medicamentos, presena de seqelas nos olhos, nariz, mos e ps.
247
3.5 Na sade mental

Considerar os critrios clnicos ou de evoluo do tratamento apresentados a seguir.
BAIXO RISCO Sem os critrios citados RISCO GRAVE Usurios com transtornos mentais graves e persistentes, uso prejudicial de lcool e outras drogas, egressos de servios de sade mental.
4. Estratificao de risco para a GESTANTE

Identificar situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que se configuram como fatores de risco gestacional, mas que permitem a realizao do pr-natal pela equipe do PSF: Identificar situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que se configuram como fatores de risco gestacional e que indicam a realizao do pr-natal em servios de referncia: Classificar a gestante quanto ao risco: RISCO HABITUAL ou ALTO RISCO (ver: Linha-guia Ateno ao Pr-natal, parto e puerprio)
RISCO HABITUAL Idade menor de 17 e maior de 35 anos; Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade; Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Recm-nascido com crescimento retardado, prtermo ou mal formado, em gestao anterior; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndrome hemorrgica ou hipertensiva, em gestao anterior; Cirurgia uterina anterior; Ganho ponderal inadequado. ALTO RISCO Dependncia de drogas lcitas e ilcitas; Morte perinatal anterior; Abortamento habitual; Esterilidade/ infertilidade; Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Pr-eclmpsia e eclmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal; Hipertenso arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hemopatias; Epilepsia; Doenas infecciosas; Doenas auto-imunes; Ginecopatias.
248
ANEXOS
5. Estratificao de risco para o IDOSO

Identificar situaes de risco para as vrias condies ou patologias e fazer a classificao por grau de risco. Classificar o idoso quanto ao risco como RISCO HABITUAL ou RISCO ALTO/ IDOSO FRGIL (ver Linha-guia Ateno Sade do Idoso).
RISCO HABITUAL
ALTO RISCO/ IDOSO FRGIL
Idosos entre 60 e 79 anos sem as condies Idosos 80 anos ou patologias apresentadas ao lado. Idosos com 60 anos apresentando: Polipatologias ( 5 diagnsticos); Polifarmcia ( 5 drogas/dia); Imobilidade parcial ou total; Incontinncia urinria ou fecal; Instabilidade postural (quedas de repetio); Incapacidade cognitiva (declnio cognitivo, sndrome demencial, depresso, delirium); Idosos com histria de internaes freqentes e/ou no perodo de ps-alta hospitalar; Idosos dependentes nas atividades de vida diria bsica AVD; Insuficincia familiar: idosos que moram ss ou esto institucionalizados.
249
Anexo XIV
Termo de movimentao de pronturio
Dever ser preenchido quando houver transferncia de pronturio para outra Unidade de Sade, aps a confirmao do novo endereo e cadastro na nova UBS. Deve ser feito em duas vias, contendo os dados de identificao do pronturio (nmero, ESF responsvel, nome do chefe e endereo completo da famlia) e as informaes da UBS de origem e da UBS de destinao (nome da unidade, endereo e telefone, nome e funo dos tcnicos que esto entregando e recebendo o pronturio). Deve ser datado e assinado por tcnicos de ambas as UBS. Deve ser arquivado em local adequado nas UBS.
250
ANEXOS
TERMO DE MOVIMENTAO DE PRONTURIO

Encaminhamos o pronturio identificado abaixo para que seja dada continuidade na assistncia da referida famlia. IDENTIFICAO DO PRONTURIO Nmero do pronturio Nome do chefe da famlia Endereo Telefone Municpio Segmento Nm. Telefone contato rea Microrea UBS DE ORIGEM Nome Endereo Nome do tcnico Data Assinatura UBS DE DESTINAO Nome Endereo Nome do tcnico Data Assinatura Municpio Nm. Funo Telefone Bairro Municpio Nm. Funo Telefone Bairro Compl. Bairro CEP Famlia ESF responsvel
251
Referncias bibliogrficas
BRASIL, Arquivo Nacional. Decretos 1799/96, 4073/02. www.arquivonacional.gov.br BRASIL, Arquivo Nacional. Resoluo 07. CONARQ, 20/05/97. www.arquivonacional.gov.br BRASIL, Arquivo Nacional. Leis 5433/68, 8159/91. www.arquivonacional.gov.br BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Competncia para o trabalho em uma unidade bsica de sade sob a estratgia de sade da famlia Mdico e Enfermeiro. Braslia, novembro, 2000. COELHO, Flvio Lcio G, SAVASSI, Leonardo C. M. Aplicao de escala de risco familiar como instrumento de priorizao das visitas domiciliares. Revista Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade v. 1 nmero 2, setembro/2004 MEDICINA, Conselho Federal. Resolues do CFM, 1331/89, 1605/00, 1638/02, 1639/02. www.cfm.gov.b MEDICINA, Conselho Federal. Processo Consulta do CFM, 50/89, 02/94, 26/96, 22/00, 25/00, 30/02. www.cfm.gov.br MEDICINA, Conselho Regional. Pareceres do CREMERJ, 59/93, 79/99, 91/00, 96/00. www.cremerj.com.br ODONTOLOGIA, Conselho Federal. Resolues do CFO. www.cfo.gov.br OMS, WONCA. Centro Internacional para la Medicina Familiar. Hacer que la Prctica Mdica y la Educacin Mdica sean ms adecuadas a las necesidades de la gente: la contribuicin del mdico de familia. London, Ontario, Canad, 1984. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Diretoria de Normalizao de Ateno Sade. Ateno ao pr-natal, parto e puerprio. Belo Horizonte, 2003. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Diretoria de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade da criana. Belo Horizonte, 2004. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Diretoria de Normalizao de Ateno Sade. Assistncia hospitalar ao neonato. Belo Horizonte, 2005. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adulto hipertenso e diabete. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adulto tuberculose. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adulto hansenase. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adulto HIV AIDS. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adulto sade mental. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do adolescente. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno sade do idoso. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Ateno em sade bucal. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Manual da ateno primria. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Formulrio acompanhamento familiar. Belo Horizonte, 2006. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de Ateno Sade. Gerncia de Ateno Bsica e Gerncia de Normalizao de Ateno Sade. Formulrio cpia do carto de vacinao. Belo Horizonte, 2006. RAKEL, R. Textbook of family practice. 5 ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1995.
W.H.G., Logan, e KRONFELD, R.: J.A.D.A. 20:379, 1933: ligeiramente modificado por McCall e Schour. MCDONALD, R. E. AVERY , D.R. Odontopediatria. Editora Guanabara Koogan. Quarta edio, 1983.
252
ANEXOS
Equipe responsvel

Coleo Sade em Casa

Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazaki
MANUAL DO Pronturio de Sade da Famlia

Autores
Andra Faria de Magalhes Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira Mrcia Rovena de Oliveira Marco Antnio Bragana de Matos Maria Emi Shimazaki Paulo Csar Pinho Ribeiro Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar Wanda Taulois Braga
Colaboradores
ngela Aparecida Dias Barboza Jandira Maciel da Silva Joana Almeida dos Reis Luciana Maria de Moraes Maria Nazar Marques Moreira Maria de Lourdes Soares Marli Nacif de Sousa Raymundo Roja Junior Talles Ribeiro Couto 253
Wagner Fulgncio Elias
Tcnicos das seguintes coordenadorias da SES/MG

Coordenadoria de Ateno ao Idoso Coordenao Estadual do Controle do Cncer de Colo Uterino e Mama Coordenadoria de Dermatologia Sanitria Coordenadoria Estadual de DST / AIDS Coordenadoria de Hipertenso e Diabetes Coordenadoria da Pneumologia Sanitria Coordenadoria de Preveno Primria do Cncer Coordenadoria Estadual de Alimentao e Nutrio Coordenadoria de Sade Bucal Coordenadoria de Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente Coordenadoria de Ateno Integral da Sade do Trabalhador Coordenao de Sade Indgena Coordenadoria de Sade Mental
254

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Organização Dos Prontuarios PDF

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MANUAL DO Pronturio de sade da famlia

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2007

Tcnicos das seguintes coordenadorias da SES/MG

1.1 A etimologia da palavra

MANUAL DO PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

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1.6 A composio do pronturio

1.7 Os aspectos ticos e legais

II. O Pronturio de Sade da

O PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

MANUAL DO PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

2.1 A estrutura do Pronturio de Sade da Famlia

O PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

2.2 A utilizao do pronturio na unidade bsica de sade

MANUAL DO PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

2.3 O manuseio e o arquivamento

O PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

III. O Cadastro Familiar

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Ficha A UBS: NMERO DO PRONTURIO ENDEREO TELEFONE MUNICPIO LOCALIZAO:

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA

ESF RESPONSVEL N COMPL.

DATA BAIRRO CEP FAMLIA

TELEFONE CONTATO SEGMENTO REA MICROREA PROCEDNCIA

SITUAO DA MORADIA E SANEAMENTO

CLASSIFICAO DE RISCO DA FAMLIA

PESSOAS COM 15 ANOS OU MAIS DATA NASC.

DOENA OU CONDIO REFERIDA (SIGLA)

DOENA OU CONDIO REFERIDA (SIGLA)

Para outras condies/patologias utilizar o formulrio Ficha de acompanhamento familiar.

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CASAL COM FILHOS

ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA ADOO PARA FORA DA FAMLIA

GMEOS IDNTICOS LINHA CONTNUA, INDICANDO INDIVDUOS QUE VIVEM JUNTOS

MANUAL DO PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

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N.o pronturio: ______________

Alcoolismo Cirrose 1995

Alcoolismo Cirrose 2001

Ana 65 anos DM HAS

Beatriz 58 anos Cardiopata

Sabrina Jos 28 dias 6 anos Agressividade

DATA PREENCHIMENTO: ____/____/____

VER LEGENDA NO VERSO

SMBOLOS DO GENOGRAMA SIGLAS D AS PATOLOGIAS OU CONDIES MAIS FREQENTES

ANE OST TAB HCAB ADB FL

CASAL COM FILHOS

ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA

(ESPECIFICAR) ASM HIPOT DEF.FIS DEF.AUD DEF.VIS

ADOO PARA FORA DA FAMLIA

LINHA CONTNUA, INDICANDO INDIVDUOS QUE VIVEM JUNTOS

FICHA DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR EQUIPE DE SADE RESPONSVEL: Ms 1 Ms 2 Ms 3 Ms 4 Ms 5 Ms 6 Ms 7 Ms 8 Ms 9 Ms 10 Ms 11 Ms 12

Entrega de escova / dentifrcio

Legenda: atividades (marcar apenas os nmeros nos quadros dos meses)

Cons. Md. Criana

Cons. Md. Idoso

Cons. Md. Adolescente

Cons. Enf. Criana

Cons. Md. Adulto

Cons. Enf. Adolescente

Cons. Md. Gestante

Cons. Enf. Adulto

Cons. Md. Puerprio

DATA PREENCHIMENTO: //