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Seccin III

Isquemia intestinal
M.A. Montoro Huguet y M. Sans Cuffi

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la poblacin y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. En este Captulo se expone el diagnstico y manejo de las tres entidades clsicas: a) isquemia mesentrica aguda (IMA); b) isquemia mesentrica crnica (IMC), y c) colitis isqumica (CI).

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ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA Definicin y tipos


La IMA surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por la AMS). Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal y su curso suele ser dramtico. Actualmente, representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios con una tasa de mortalidad del 60-70%.

Isquemia mesentrica aguda de origen arterial


Embolia de la arteria mesentrica superior Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. Las arritmias son el factor precipitante ms comn y con menor frecuencia la cardioversin y el cateterismo. Un dolor abdominal de comienzo sbito en este contexto debera despertar la sospecha de embolia de la arteria mesentrica superior (EAMS). Cuando el mbolo se aloja por encima de la bifurcacin de la arteria ileoclica se denomina embolia mayor. Trombosis de la arteria mesentrica superior La trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS) representa el 15% de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombtico. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de la AMS y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso.

III. Intestino

Isquemia mesentrica no oclusiva La isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO) es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y surge como consecuencia del vasospasmo originado por sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto (shock, arritmias, insuficiencia cardaca). Es importante conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas o incluso das despus de haber desaparecido el factor causal. Isquemia focal segmentaria En la isquemia focal segmentaria (IFS) de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin. stas no suelen conducir a un deterioro clnico tan dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral.

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Isquemia mesentrica aguda de origen venoso


Trombosis venosa mesentrica La trombosis venosa mesentrica (TVM) incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la primera de ellas se comporta clnicamente como una IMA y representa el 10% de los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogstricas. La trombosis puede ser primaria (30%), cuando se debe a un trastorno de coagulacin y secundaria (60%), como ocurre en los procesos intraabdominales asociados a pileflebitis (tabla 33-1).

Tabla 33-1 Clasificacin de las causas de trombosis venosa mesentrica


Primaria (30%): Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Policitemia vera Trombocitosis Neoplasias Anticonceptivos orales Embarazo Esplenectoma Anemia de clulas falciformes Sndrome mieloproliferativo Secundaria (60%):  Procesos spticos intrabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis, perforacin gastrointestinal, abscesos Pancreatitis aguda y crnica Enfermedad inflamatoria intestinal Hipertensin portal Gastroenteritis aguda Neoplasia Traumatismo abdominal

Isquemia intestinal

Isquemia focal segmentaria La IFS de origen venoso aparece en la oclusin intestinal con estrangulacin.

Criterios diagnsticos Sospecha clnica


El diagnstico de IMA en una fase precoz no es fcil, ya que los sntomas y signos son habitualmente inespecficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, la mortalidad es desproporcionadamente elevada (> 70%). Los siguientes postulados pueden ser de valiosa ayuda para aumentar el ndice de sospecha: 1.  Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales. Solo cuando la oclusin se prolonga durante horas, aparece un vasospasmo que al agravar la hipoxia conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis. 2.  La sospecha clnica debe aumentar cuando un dolor de tales caractersticas incide en un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados. 3.  El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con IMNO. En tal caso, los nicos signos podran ser la presencia de una distensin abdominal o una hemorragia gastrointestinal no explicadas por otra causa. 4.  En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por un estado de confusin mental que hace difcil la interpretacin de la semiologa. Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviacin izquierda. Aunque no se ha descrito un marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmero-D resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones de algunos enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), as como la presencia de acidosis lctica reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.

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Radiologa simple y exploraciones con bario


Es importante considerar que una radiografa normal no permite excluir el diagnstico de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumbprinting) reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (> 70%). Algunos signos como la neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal conllevan un pronstico muy grave. Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal.

US-Doppler
Aunque ha demostrado ser til en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o mesentrica, su utilizacin para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por su incapacidad para detectar estenosis ms all de los segmentos proximales de la AMS y tronco celaco.

Tomografa computarizada
Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de la TVM (90-100%). De hecho, existe la recomendacin expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con dolor abdo-

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minal y una historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad. En las formas arteriales la TC con multidetector permite demostrar la oclusin de los vasos en sus porciones proximales con una sensibilidad similar a la proporcionada por la angiografa. Otros signos que puede mostrar la TC son el engrosamiento y dilatacin de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o el infarto esplnico.

Resonancia nuclear magntica


Posee una elevada sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusin de la AMS o del tronco celaco, as como para la identificacin de una TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es til para el diagnstico de las formas no oclusivas o para la identificacin de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja frente a la tomografa es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados.

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Angiografa
La angiografa sigue siendo una exploracin importante en el diagnstico radiolgico de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin teraputica. Sus ventajas se resumen en los siguientes puntos:
 Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la

IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.


 Permite la infusin de vasodilatadores como la papaverina y tambin de agentes trom-

bolticos. Aunque la angiografa ha contribuido a disminuir la mortalidad de la IMA, debe considerarse que no siempre se dispone de un angiografista experto y que, en determinadas circunstancias, puede contribuir a retrasar la ciruga. Por este motivo, si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica o signos claros de peritonitis es preferible optar por la laparotoma, precedida en lo posible de una TC con multidetector.

Tratamiento Medidas generales


Incluyen una estrecha monitorizacin del enfermo y medidas de reanimacin para estabilizar la condicin hemodinmica. Este aspecto es obligado antes de proceder a cualquier maniobra invasiva, incluyendo la angiografa y la propia laparotoma. Debe optimizarse la funcin cardaca, evitar frmacos vasopresores y reponer electrolitos. Otras medidas incluyen el reposo digestivo, la descompresin intestinal y la administracin de antibiticos por va intravenosa.

Cateterismo arterial percutneo


Uno de los argumentos ms consistentes para indicar la angiografa en la IMA es la posibilidad de infundir papaverina intrarterial, un potente vasodilatador que puede revertir la vasoconstriccin del territorio esplcnico. Este punto es esencial no solo para tratar el vasospasmo caracterstico de la IMNO, sino el que acompaa a las formas oclusivas (embolia y trombosis). Se aconseja utilizar una concentracin de 1 mg/ml a una velocidad de 30-

Isquemia intestinal

60ml/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una cada repentina de la presin arterial. En este caso se aconseja indicar una radiografa simple de abdomen para comprobar la posicin correcta del catter en la luz de la AMS. Determinadas formas de embolia o trombosis mesentrica pueden beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos (p. ej., urocinasa en bolo de 2 x 105 U intrarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/h).

Tratamiento quirrgico
El propsito de la ciruga en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrtico. Deben respetarse los siguientes postulados:
 Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no reti-

rarla hasta que haya revertido el vasospasmo.


 Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia

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se acompaa de una espectacular mejora del intestino aparentemente infartado.


 Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el

tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de las medidas de reanimacin y de la perfusin de agentes vasodilatadores.

Tratamiento especfico Embolia arterial


En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido necrtico). En ausencia de peritonitis cabe plantear otras opciones alternativas como la propia infusin de vasodilatadores, la tromblisis local con urocinasa y la descoagulacin con heparina. Estas opciones solo cabe plantearlas en casos de embolia menor. La probabilidad de xito es mayor cuando la oclusin es parcial y el tiempo de evolucin inferior a 12 horas.

Trombosis arterial
En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar revascularizacin y exresis del tejido necrtico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusin intrarterial de papaverina, antes, durante y despus de la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus. Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia percutnea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevivido a la ciruga deben ser sometidos a descoagulacin sistmica a partir de las 48-72 h.

Isquemia arterial no oclusiva


El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin de cualquier situacin de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intrarterial de vasodilatadores. La perfusin de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber obtenido un angiograma normal. La aparicin de peritonitis constituye indicacin de ciruga.

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Trombosis venosa mesentrica


En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin sistmica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 das, iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos, al menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotoma.

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA Definicin


La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arteriosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.

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Criterios diagnsticos
Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro tpico de angina abdominal, consistente en dolor abdominal posprandial precoz, que aumenta de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas. Con el paso de las semanas el dolor conduce a una situacin de sitofobia, que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. En fases avanzadas, el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente, una seal inequvoca de que el infarto intestinal est prximo. El diagnstico debe sustentarse en tres criterios: a) clnica compatible; b) demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos (en la mayora de los casos existe una obstrucin de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y c) exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas similares.

Tratamiento
El mtodo ms utilizado hasta el momento es la ciruga de revascularizacin. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada, la reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma mesentrica transarterial. La mortalidad se sita por debajo del 10% y la tasa de recidiva es inferior al 10%. Los enfermos con riesgo quirrgico elevado pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocacin de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomtico en el 63-100% de los casos, con una baja mortalidad, aunque con tasas de recidiva superiores.

COLITIS ISQUMICA Definicin


La (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas reas, como la flexura esplnica (punto de Griffith), la unin rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son ms vulnerables. Su incidencia se estima en 16 casos por cada 105 habitantes y ao. La mayora de los episodios ocurren en personas con factores de riesgo vascular, siendo frecuente la toma de AINE. Cuando la enfermedad incide en personas jvenes, debe sospecharse abuso de cocana (un potente vasoconstrictor), una vasculitis o una trombofilia.

Isquemia intestinal

Criterios diagnsticos Sospecha clnica


El ndice de sospecha clnica para la CI es extremadamente bajo en los servicios de urgencias (24%). Ello obedece a la heterogeneidad en el patrn de presentacin de la enfermedad y a la elevada prevalencia de factores de riesgo vascular entre las personas de ms de 65 aos (su simultaneidad es por tanto inespecfica). En su forma tpica, el enfermo desarrolla un cuadro de dolor abdominal clico seguido de urgencia defecatoria y presencia de rectorragia o diarrea sanguinolenta en el curso de las 24 h siguientes. La frecuencia con la que ocurren estos tres sntomas difiere, sin embargo, segn la localizacin del segmento afectado por la isquemia y la gravedad. As, aunque la rectorragia est presente en el 80% de los casos con afectacin del colon izquierdo, es mucho menos frecuente en los casos con afectacin aislada del colon derecho (30%). De igual modo, la trada descrita nicamente aparece en el 25% de las formas gangrenosas. Tales casos pueden presentarse con un dolor abdominal agudo con rpido deterioro de la condicin general, peritonitis, leo, leucocitosis y acidosis metablica, sin rectorragia. Datos obtenidos del estudio CIE (colitis isqumica en Espaa) han proporcionado informacin objetiva sobre la prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clnicas descritas por Brandt y Boley (tabla 33-2).

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Pruebas complementarias
En ausencia de peritonitis, la colonoscopia ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz. sta debera realizarse de forma precoz (< 24-48 h), sin preparacin y con baja insuflacin para no agravar la hipoxia. Los hallazgos ms tpicos incluyen la aparicin de ndulos rojo violceos (ms frecuentes en las primeras 24-48 h) y/o la existencia de un segmento ulcerado flanqueado por reas de mucosa indemne. La presencia de reas de mucosa de coloracin gris negruzco sugiere la presencia de gangrena y obliga a suspender la exploracin. La toma de biopsias permite obtener un diagnstico de certeza. En presencia de peritonitis, la endoscopia est contraindicada. En tal caso, una US doppler o mejor una TC abdominal permiten establecer el diagnstico (tabla 33-3). Longstreth y Yao han propuesto un sistema que permite estratificar diversos niveles de evidencia para el diagnstico basados en una combinacin de sntomas y los signos proporcionados por la endoscopia o la TC (tabla 33-4). La angiografa rara vez est indicada en la CI y nicamente debe plantearse cuando la IMA es considerada en el diagnstico diferencial. Ello puede ocurrir cuando las lesiones se circunscriben al colon derecho (irrigado por la AMS) o cuando la forma de presentacin no permite distinguir claramente ambas entidades.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras colitis de naturaleza infecciosa, incluyendo el serotipo O157/H7 de Escherichia coli enterohemorrgico, que a su vez puede ser una causa de CI, la toxina del Clostridium difficile y el citomegalovirus (CMV). Por tanto, forma parte del protocolo diagnstico el envo de muestras de las heces para aislar e identificar grmenes enteroinvasivos y el estudio de huevos y parsitos, incluyendo Entamoeba hystoltica, cuando la diarrea es un sntoma prominente. Otras causas de colitis hemorrgica, incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis diverticular, la colopata por AINE, la radiacin y el cncer (se han descrito casos de CI en el segmento proximal a una estenosis de origen neoplsico).

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Tabla 33-2 Prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clnico-evolutivas de la colitis isqumica definidas de acuerdo con los criterios formulados por Brandt y Boley Forma clnica Definicin Frecuencia Mortalidad
26% 0%

Colopata reversible Trmino utilizado para describir casos en los que slo se detectan fenmenos de hemorragia intramural o submucosa y edema. La hemorragia subepitelial se reabsorbe en los 3 primeros das o el epitelio puede ulcerarse evolucionando a colitis transitoria

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Colitis transitoria Aparicin de erosin o ulceracin en la mucosa. Los sntomas asociados se resuelven habitualmente en un intervalo < 2 semanas. En algunos casos persiste una ulceracin asintomtica durante algunos meses, hasta su resolucin definitiva Colitis isqumica Aparicin de un segmento ulcerado en el colon segmentaria con sntomas prolongados (>2 semanas). crnica La mayora se autolimitan (siguientes 6 meses). En un subgrupo persiste diarrea crnica, rectorragia e hipoalbuminemia (colopata pierde protenas). Otros desarrollan una estenosis como secuela de la fibrosis reparativa Colitis gangrenosa Afectacin transmural que conduce a gangrena y peritonitis sugestivas de infarto intestinal. El diagnstico viene sugerido por la presencia de leo, hipotensin y acidosis metablica y es confirmado en la laparotoma o en la autopsia

43%

3,6%

18%

4,6%

10%

30%

Colitis fulminante Se define por la aparicin de un cuadro de colitis 2,5% universal txica universal de comienzo sbito y curso rpidamente progresivo hasta la peritonitis. El diagnstico se confirma por ciruga o autopsia

90-100%

Datos obtenidos del estudio CIE (Colitis isqumica en Espaa), auspiciado por la Asociacin Espaola de Gastroenterologa.

Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratacin intravenosa. La nutricin parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejora clnica significativa en 24-48 h. Debe optimizarse la funcin cardaca, controlar cualquier situacin de bajo gasto y retirar los frmacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible. Existen evidencias experimentales que apoyan el empleo de antibiticos de amplio espectro, al acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad y neutralizar la translocacin bacteriana, un fenmeno muy comn en la mucosa intestinal

Isquemia intestinal

Tabla 33-3 Criterios para el diagnstico de colitis isqumica basados en la tomografa computarizada de abdomen
1. E  ngrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de dimetro con la luz parcialmente distendida) con mrgenes festoneados e irregulares debidos al edema submucoso 2. R  ealce de la mucosa tpico de proceso agudo con contornos desdibujados, prdida de haustracin y grados variables de afectacin de la grasa periclica o 3. L  eve engrosamiento mural concntrico y simtrico con atenuacin homognea de la pared del colon. La transicin del segmento afectado por la isquemia es neta (abrupta) apreciando solo una dbil afectacin de la grasa periclica 4. Otros hallazgos que pueden estar asociados: Presencia de anillos concntricos (signo del doble halo o de la diana) Presencia de lquido libre en escasa cantidad en la cavidad peritoneal* Presencia de lquido de densidad compatible o indicativa de sangre* Presencia de aire en las ramas intrahepticas de la vena porta*
*Hallazgos que reflejan una mayor gravedad. Tomada de Balthazar EJ, et al. Radiology 1999;211(2):381-8.

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Tabla 33-4 Niveles de evidencia para el diagnstico de colitis isqumica basados en la combinacin de sntomas y exmenes complementarios*
Aparicin de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 das que preceden a la hospitalizacin ms: Nivel 1 Hallazgos endoscpicos e histolgicos compatibles con CI o hallazgos de isquemia clica documentados en la pieza de reseccin quirrgica o en la autopsia Nivel 2 Colonoscopia con hallazgos tpicos de CI, sin confirmacin histolgica Nivel 3 Hallazgos radiolgicos obtenidos por TC abdominal tpicos o compatibles con CI (vase la tabla 33-3). Nivel 4 Episodio con caractersticas clnicas similares a las observadas en evento anterior que cumpli un nivel 1 de evidencia para el diagnstico.
CI: colitis isqumica; TC: tomografa computarizada. *Se requiere adems ausencia de pruebas a favor de una etiologa distinta para la colitis (p. ej., infecciosa). Sistema propuesto por Longstreth GF, Yao MF. Clinical Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80.

afectada por la hipoxia. Los corticosteroides no ejercen ningn papel en el tratamiento de la CI. El tratamiento incluye adems una estrecha monitorizacin clnica y biolgica para detectar con precocidad signos de deterioro clnico. La acidosis metablica es un claro indicador de mal pronstico. Salvo en los casos de colopata reversible o de colitis transitoria, la mayora de los cuales evolucionan a la restitutio ad integrum de las lesiones, para el resto se recomienda una colonoscopia entre 10-14 das despus del ingreso con el propsito de confirmar la curacin o documentar la evolucin a una colitis ulcerativa segmentaria crnica (20%). En el ltimo caso, es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se

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resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis. Slo las estenosis sintomticas requieren tratamiento (quirrgico o endoscpico).

Tratamiento quirrgico
La ciruga es obligada en las siguientes situaciones: 1.  Gangrena con peritonitis, hemorragia masiva (infrecuente) o colitis fulminante universal. 2.  Presencia de neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o evidencia endoscpica de gangrena. 3.  Desarrollo de cualquier deterioro clnico tras haber iniciado el tratamiento mdico conservador. Ello incluye las siguientes situaciones: a) aparicin de signos que indiquen infarto (marcada leucocitosis, fiebre, leo, hipotensin o acidosis metablica); b) sepsis persistente y refractaria al tratamiento mdico, y c) diarrea con sangre y/o colopata pierde protenas que dura ms de 10-14 das. Al igual que en la IMA, la probabilidad de xito de la ciruga aumenta si se respetan los siguientes principios: 1. Comprobar la viabilidad de los mrgenes mucosos antes de resecar. 2.  Subrayar que el aspecto de la serosa puede ser engaoso y no concordante con la presencia de lesiones isqumicas en la mucosa. 3.  Crear una fstula mucosa si tras la reseccin se comprueba una pobre perfusin del extremo distal del segmento extirpado.

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Factores pronsticos y mortalidad


La CI es una enfermedad de curso generalmente benigno, con una mortalidad global del 8-10%. sta es superior en las formas gangrenosas (30%) y se aproxima al 100% en los casos de pancolitis fulminante. La probabilidad de presentar un curso desfavorable (necesidad de ciruga o mortalidad) es ms alta en presencia de peritonitis, cuando se inicia con un cuadro de dolor abdominal sin rectorragia y en los casos con afectacin del colon derecho. Los enfermos con EPOC y aquellos que desarrollan una CI tras la hemodilisis o en el postoperatorio de una aneurismectoma tambin presentan un peor pronstico.

Estudios de hipercoagulabilidad
Los pacientes jvenes que presentan una CI sin un factor predisponente que explique la naturaleza de los sntomas requieren un estudio de trombofilia.

Isquemia intestinal

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
La angio-TC ofrece una sensibilidad similar a la angiografa en el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda y puede ser crucial cuando aquella supone un retraso para el diagnstico en un paciente en estado crtico

EC
A

GR

La trombosis venosa mesentrica puede ser diagnosticada con A un alto grado de fiabilidad mediante una tomografa computarizada convencional La perfusin intrarterial de frmacos vasodilatadores constituye el tratamiento de eleccin de la isquemia mesentrica no oclusiva y contribuye a aliviar el vasospasmo asociado a las formas oclusivas En ausencia de peritonitis, los enfermos con isquemia mesentrica aguda y elevado riesgo quirrgico pueden beneficiarse de la administracin intrarterial de agentes trombolticos Las alternativas para el tratamiento de la angina intestinal incluyen la ciruga de revascularizacin o la angioplastia percutnea con o sin stent. La decisin de una u otra modalidad depende bsicamente del riesgo quirrgico. La ciruga comporta una menor tasa de recidivas La administracin de antibiticos en el tratamiento de la colitis isqumica puede prevenir la bacteriemia secundaria a la translocacin bacteriana B

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Bibliografa recomendada
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000;118:954-68. Brandt LJ, Feuerstadt P , Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. Am J Gastroenterol. 2010;8. Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ, Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther. 2010;17:540-9. Longstreth GF, Yao JF. Epidemiology, clinical features, high-risk factors, and outcome of acute large bowel ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, et al. Clinical patterns and outcomes of ischemic colitis: Results of the Working Group for the Study of Ischemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J Gastroenterol. 2011. En prensa. Wyers MC. Acute Mesenteric Ischemia: Diagnostic Approach and Surgical Treatment. Sem Vasc Surg. 2010;23:9-20.

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Puntos de INCERTIDUMBRE  La angio-TC con multidetector ha comenzado a desplazar a la angiografa convencional en el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda. Esta tcnica, sin embargo carece del beneficio potencial que ofrece la angiografa en trminos de perfusin intrarterial de vasodilatadores y trombolticos.  En un futuro la revascularizacin mediante tcnicas radiolgicas, como paso previo a la ciruga de exresis, puede ser un avance importante en la isquemia mesentrica aguda.  En la angina abdominal siguen siendo necesarios estudios controlados para ponderar el riesgo y el beneficio de las tcnicas de revascularizacin quirrgica frente a las tcnicas radiolgicas

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 En la colitis isqumica, la sensibilidad y especificidad de la colonoscopia (especialmente en las formas leves), es superior a la que ofrece la tomografa computarizada, debido probablemente a una menor variabilidad interobservador.