LA INVESTIGACIN EN EL PROCESO DE SOPORTE EMPRICO DE LAS TERAPIAS: ALCANCES Y LIMITACIONES

Con el transcurrir de los aos la investigacin ha sido de mucha importancia en el desarrollo de la psicologa clnica. En los aos 40 estaba en furor el desarrollo de tcnicas de evaluacin precisas que permitieran discriminar los trastornos que presentaban los consultantes y as generar un tratamiento adecuado para cada caso. En los aos 50 el inters se centra en la eficacia de la psicoterapia y la investigacin se encamino a comprender cmo los mtodos teraputicos influan en el consultante. En los ltimos 15 aos se ha querido demostrar la existencia de intervenciones psicolgicas benficas en el tratamiento de un grupo definido de desrdenes emocionales y conductuales, dicho inters surgi con la conformacin de un grupo de expertos encargados de la promocin y difusin de tratamientos con soporte emprico (TSE), ya que realizaron un informe sobre la importancia de la competitividad en el mercado, la eficacia al proveer servicios y la capacitacin de los psiclogos encargados. Dicho documento recogi criterios de clasificacin de los tratamientos en 3 grupos segn el nivel de sustento emprico alcanzado. A raz de su publicacin se generaron varias crticas como la de Goldfried y Wolfe quienes mencionaban que haba sido muy apresurada ya que deba ser estudiado con ms detenimiento los criterios usados en la clasificacin de las terapias; mientras para otros represento el inicio de una importante lnea de investigacin y de estudios en el rea clnica. En el presente artculo se busca evaluar los pros y contras de la propuesta metodolgica del estudio de los tratamientos con soporte emprico e intenta hacer una recopilacin de los aspectos ms importantes en la metodologa usada en clnica. Adems este trabajo es de mucha importancia ya que busca promover la prctica basada en evidencia, fortalece la accin teraputica, da un mejor posicionamiento de la profesin, aumenta la confianza en psicologa clnica y mejorara el impacto social de la psicologa. Entre los aportes derivados de la propuesta de validacin emprica de las intervenciones teraputicas encontramos algunos alcances, los cuales son: Aportes metodolgicos derivados del documento de la APA: En este definen los criterios para evaluar los tratamientos y plantean 3 preguntas bsicas, Los beneficios de las terapias se evidencian en investigaciones controladas?, Los tratamientos pueden ser usados en diversos pacientes y situaciones? y, Cul es la relacin costo-beneficio de la terapia comparada con otras alternativas de tratamiento?. En esta propuesta el procedimiento es la VI y los beneficios obtenidos por el paciente son la VD, sobre la que se miden los efectos del tratamiento. Entre los criterios para evaluar los tratamientos se encuentran: 1. Los estudios deben corresponder a ensayos clnicos aleatorizados y debe haber un control riguroso de variables si es un caso nico. 2. Se deben incluir comparaciones con grupos de control. 3. Conducir estudios de composicin y descomposicin de paquetes de tratamiento para determinar variables que actan como principio activo.

4. Las muestras deben ser identificadas y homogenizadas a partir de criterios confiables y universales. 5. La evaluacin de resultados implica el uso de pruebas psicomtricas validadas y adaptadas a la poblacin. 6. Realizar seguimiento para establecer la permanencia de los efectos a largo plazo. 7. El tratamiento debe ser lo suficientemente largo para que tenga un efecto significativo. 8. El tratamiento debe basarse en manuales en los que se describa el procedimiento y la teora que lo sustenta. 9. Los responsables de la terapia deben estar capacitados en la misma. 10. El psiclogo clnico debe ser monitoreado, para orientarlo en caso de que tenga dificultades en la intervencin. 11. Los anlisis de datos deben ser cuidadosos y llevados a cabo por expertos. 12. La interpretacin de los resultados debe concentrarse en identificar los efectos del tratamiento, comparndolo con las condiciones previas. 13. Examinar la calidad de la investigacin antes de emitir explicaciones globales basadas en los resultados. 14. Reconocer las limitaciones de la eficacia, que implica definir a quin beneficia el tratamiento, si el cambio es atribuible al procedimiento y como intervienen en el avance las caractersticas personales del consultante.

Desarrollo de manuales de intervencin: Se plantea que se desarrollen manuales para que sean guas de intervencin, en los que se describa detalladamente cada sesin, las secuelas del proceso, los trabajos y tareas teraputicas, los principios bsicos, las estrategias de evaluacin y diagnstico, ejemplos de intervenciones y el tipo de paciente al que va dirigido. Dichos manuales facilitan la estandarizacin de tcnicas de intervencin y son de mucha utilidad clnica ya que orientan paso a paso al terapeuta, permiten replicar las experiencias, recogen un conjunto de mtodos usados para intervenir en un problema, fomentan la innovacin, facilita la enseanza, entre otros. Integracin de la investigacin a la profesin: Esta propuesta integra la prctica y la investigacin. La prctica basada en la investigacin y la investigacin dirigida a soportar el trabajo realizado. Difusin de las avances en investigacin: Debido al desarrollo tecnolgico y a la difusin del conocimiento es posible conseguir informacin eficiente, segura y comprensible en internet, y las bases de datos nos permiten un intercambio entre la investigacin y la prctica. La ampliacin del acceso de las bases de datos ha permitido que se mantenga una actualizacin de los profesionales que usan este medio para conocer sobre diferentes terapias provenientes de todas partes del mundo.

Entre los principales aportes derivados de la propuesta de validacin emprica de las intervenciones teraputicas encontramos unas limitaciones, estas son:

Investigacin: A pesar que la investigacin ha avanzado, existen algunas fallas que prevalecen en los estudios; como el uso de grupos de control, la comparacin de los estudios, homogenizar las muestras y la aplicacin de los resultados en ambientes naturales. Control de variables: Debe existir un control de variables, sobre todo de aquellas que puedan conducir a efectos no deseados. Sin embargo es algo difcil ya que en los estudios de laboratorio se controla un nmero limitado de variables que no tienen que ver con la complejidad de las situaciones de la vida real. Comparabilidad de los estudios: La investigacin solo puede ser comparada con otros estudios si el tratamiento y sus estudios pueden ser replicados en otros, es decir, el diseo y los procedimientos deben estar descritos con detalle y suficiencia, en donde se mencione el tipo de paciente, los instrumentos utilizados, con criterios de inclusin definidos y que se defina el tipo de terapeuta que conduce el proceso; para as lograr una comparacin con las mismas variables y aspectos. Evaluacin de los componentes: Se debe evaluar cada componente de los tratamientos y estudiar sus efectos sobre el paciente, adems de desarrollar estrategias para estudiar cmo se relacionan los componentes y cmo actan en conjunto. Ya que un componente puede no ser suficiente para producir cambios, pero al ser combinado se puede potencializar sus efectos. Weiner y Bordin plantean que la oportunidad del paciente por aceptar el problema, la expectativa de cambio, la atencin prestada a las instrucciones del terapeuta, los efectos del reforzamiento y la fuerza de la alianza teraputica son factores que contribuyen al cambio. Dificultades en la difusin de la investigacin: El problema de este radica en que muchos de los estudios publicados no son presentados de una forma que permita la rplica de los estudios, ya que no definen de forma adecuada los procedimientos de intervencin, usan diferentes nombres para referirse a un mismo procedimiento y omiten algunos datos de anlisis estadstico. Medidas usadas en la investigacin: La evaluacin de terapias hechas a travs e autoreportes, presentan varias limitaciones ya que no se obtienen datos depurados y con menor nivel de error. Y el apoyo de dicha evaluacin con otras medidas como el reporte de personas cercanas, pruebas fisiolgicas o de rastreo y confirmacin bioqumica daran mayor precisin y aumentara la confianza. El problema del autoreporte es que el paciente no es buen observador de si mismo, pues no percibe aspectos de su conducta o los evala segn la deseabilidad de la misma antes de reportarla. Entrenamiento y actualizacin de los terapeutas: Existen algunas dificultades con la aplicacin de los tratamientos con sustento emprico, una de estas es que hay poco entrenamiento en los psiclogos clnicos en posgrado y pregrado debido a que no se hacer requerimientos especficos sobre la inclusin de entrenamiento en los programas de formacin.

Algunos de los aspectos prcticos claves mencionados en el artculo son: Manualizacin: El desarrollo de manuales debe ser responsabilidad de investigadores y profesionales, y que los profesionales ms capacitados aporten el conocimiento que han desarrollado a la prctica, complementando as la visin de laboratorio desde un punto de vista ms natural de los procesos de intervencin y de los pacientes. Los profesionales pueden probar propuestas que surjan en la investigacin de laboratorio y darle una visin ms prctica, pueden ser evaluadores de la calidad de dicha gua y podrn aportar en el desarrollo del material didctico. Adems de tener un buen diseo es necesario capacitar a los profesionales en las habilidades bsicas que soportan las tcnicas mencionadas en el manual y as hacer un uso adecuado del mismo. Dichos manuales no podrn ser vistos como libros de recetas, sino hay que tener claro que cada caso tiene sus particularidades y se debe ajustar la terapia a cada paciente. Y hay que tener en cuenta que dichos manuales no estn adaptados para pacientes que presenten mltiples problemas. El problema tico detrs del sustento emprico de las terapias: Se evidencia un problema tico sobre qu tratamiento se brinda a un paciente que lo que necesita es alcanzar bienestar y no una compleja red de razones que va ms all de su entendimiento e inters. Adems se deben implementar procesos de cambio dirigidos al aumento de la percepcin del bienestar y la satisfaccin de necesidades emocionales y comportamentales. Por otra parte es importante que se empiece a investigar sobre los efectos no deseables derivados de la intervencin, es decir, si la terapia puede causar deterioro en el paciente o puede generar efectos secundarios.

Con lo dicho anteriormente podemos observar que existen numerosas variables que pueden afectar la eficacia de la psicoterapia. Dichas variables se pueden clasificar en 4 grupos: 1.Caractersticas del paciente: referidas al grado de afliccin, motivacin, inteligencia, edad, optimismo, gnero, raza, clase social y a las condiciones de comorbilidad; 2.Caractersticas del terapeuta: como la reaccin hacia el paciente y su problemtica, formacin acadmica y profesional, personalidad, capacidad emptica, experiencia e identificacin y a los problemas personales; 3.Caractersticas de la terapia: como el tipo de terapia, la complejidad del tratamiento, duracin del proceso y costos; y 4.Caractersticas de la relacin psicoterapeuta - paciente. Por otra parte se debe desarrollar tecnologa de soporte, como las bases de datos y sistematizar los datos de seguimiento para as consolidar la evidencia proveniente de la prctica natural. Considerando las condiciones para proteger la confidencialidad de los datos y la informacin suministrada por el paciente. Es importante que se evalen las poblaciones susceptibles al cambio, ya que pueden existir caractersticas particulares que determinen una mayor o menor sensibilidad.

Los manuales son importantes ya que permiten transmitir el conocimiento de expertos, recogen hallazgos importantes en investigacin, orientan la accin clnica y facilitan el proceso de entrenamiento de psiclogos en formacin. En conclusin la discusin sobre la investigacin para lograr el soporte emprico que trasciende de la evaluacin o determinacin de una estrategia metodolgica; es un problema de responsabilidad social y tica de los terapeutas y de la disciplina.