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ARTICLE IN PRESS
Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;xxx(xx):xxx-xxx

CASO CLNICO

Manejo anestsico en el neonato con atresia de esfago asociada a fstula traqueoesofgica y ano imperforado
E. Blzquez , J.L. Laguillo, M.A. Ariza, T.S. Avilez y J.M. Lpez-Milln
Servicio de Anestesiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa na Recibido el 9 de junio de 2012; aceptado el 1 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Atresia esofgica; Fstula traqueoesofgica; Ano imperforado

Resumen La atresia de esfago es una malformacin infrecuente (1:2.500-4.500 recin nacidos vivos), incompatible con la vida y una urgencia quirrgica neonatal. El 30% de los pacientes son prematuros o presentan bajo peso al nacer y el 50% presentan anomalas asociadas, principalmente cardacas. Las cardiopatas congnitas de orden mayor o el bajo peso al nacer son predictores independientes de mortalidad y eventos crticos perioperatorios. Presentamos el caso de un paciente intervenido de urgencia de atresia de esfago, fstula traqueoesofgica tipo iiib/C e imperforacin anal. El objetivo de este artculo es la exposicin de las consideraciones anestsicas en pacientes con esta afeccin, cuyo complejo manejo perioperatorio supone un importante reto y debe realizarse por equipos multidisciplinares con experiencia en neonatologa. Establecer una va area segura y obtener una ventilacin pulmonar efectiva que minimice la fuga de aire al tracto digestivo debe ser uno de los objetivos prioritarios del manejo anestsico. 2012 Sociedad Espa nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Esophageal atresia; Tracheoesophageal stula; Imperforate anus

Anesthetic management of a neonate with esophageal atresia, tracheoesophageal stula and imperforate anus
Abstract Esophageal atresia is a rare condition (1:2,500-4,500), incompatible with life, and a surgical emergency in the neonatal period. It is associated with prematurity in 30% of cases, and to congenital abnormalities in 50% of cases, especially cardiac anomalies. Major congenital heart diseases and low weight are independent predictors of mortality and critical perioperative events. The aim of this article is to describe the most signicant anaesthetic challenges presented in a case of a term neonate undergoing emergency surgery after being diagnosed with esophageal atresia, tracheoesophageal stula type iiib/C, and imperforate anus. The major

Este manuscrito ha sido presentado parcialmente en la VII Reunin de residentes de la SEDAR en Madrid, en febrero de 2012. Autor para correspondencia. Correo electrnico: eva bg@msn.com (E. Blzquez).

0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espa nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.10.001

Cmo citar este artculo: Blzquez E, et al. Manejo anestsico en el neonato con atresia de esfago asociada a fstula traqueoesofgica y ano imperforado. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.10.001

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E. Blzquez et al
priorities during the anaesthetic management consist of establishing a safe airway and effective pulmonary ventilation that minimises air leakage to the upper digestive tract. 2012 Sociedad Espa nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La atresia de esfago (AE) asociada a fstula traqueoesofgica (FTE) es una malformacin infrecuente (1:2.500-4.500 recin nacidos vivos), incompatible con la vida y una urgencia quirrgica del periodo neonatal. El 85% de los casos corresponden a la variante iiib/C de la clasicacin de Gross y Vogt (g. 1). El 30% de los pacientes son prematuros o presentan bajo peso al nacimiento (< 1.500 g) y el 50% presentan otras anomalas asociadas, principalmente cardacas. Puede formar parte de sndromes como VACTERL y CHARGE (tabla 1). En ausencia de comorbilidad, la supervivencia alcanza el 97%. Las cardiopatas congnitas mayores o el bajo peso al nacimiento son predictores independientes de mortalidad y de eventos crticos postoperatorios1 . Describimos un caso de AE con FTE en un neonato, y exponemos las particularidades perioperatorias de estos pacientes.

Caso clnico
Neonato a trmino, de 2.570 g de peso, con ndice de Apgar 9/10/10, diagnosticado de AE con FTE tipo iiib/C y malformacin anorrectal. Fue diagnosticado al nacimiento ante
Figura 2 Radiografa de trax. Ntese la sonda enrollada en bolsn superior del esfago.

8%

0,8%

88,5%

B
1,4%

C
4%

Figura 1 Clasicacin de Gross de la AE y FTE. A) AE sin FTE (clasicacin de Vogt ii). B) AE y FTE en bolsn esofgico proximal (clasicacin de Vogt iiiA). C) AE y FTE en bolsn esofgico distal (clasicacin de Vogt iiiB). D) AE y FTE en bolsn esofgico proximal as como en bolsn distal (clasicacin de Vogt iiiC). E) FTE sin AE o fstula tipo H. Dibujo propio del autor.

repetidas crisis de sofocacin asociadas a la imposibilidad de introducir una sonda nasogstrica ms all de 8-9 cm desde la comisura labial, y conrmada al observar en una radiografa de trax la sonda enrollada en el bolsn superior de esfago a nivel de D2-D4 (g. 2). Se descartaron otras anomalas asociadas mediante estudio ecogrco cardiotorcico y abdominal. En una situacin clnica con hemodinmica estable y en ventilacin espontnea, fue intervenido a las 48 h de vida. Se monitoriz con electrocardiografa, presin arterial no invasiva, pulsioximetra, capnografa, tras canalizacin de 2 accesos venosos epicutneo y umbilical. Tras premedicar con atropina 0,01 mg/kg e induccin inhalatoria con sevourano, se realiz intubacin orotraqueal con ventilacin espontnea, insertando un tubo endotraqueal reforzado calibre 3,5 con neumotaponamiento, procurando la ubicacin de su extremo nal distal a la fstula y proximal a carina. El mantenimiento se realiz con sevourano a CAM 1, bolos de fentanilo 2 mcg/kg y vecuronio 0,1 mg/kg. Se program ventilacin controlada por presin, con fraccin inspirada de oxgeno de 0,65, con una presin pico de 20 mmHg a 35 respiraciones por min. Se perfundieron 10 ml/kg/h de cristaloides y 2 ml/kg/h de hidroxietil-almidn. Se mantuvo la estabilidad hemodinmica durante toda la intervencin. En decbito lateral se realiz toracotoma derecha a travs del cuarto espacio intercostal y, mediante abordaje extrapleural, se lig la fstula y se anastomosaron los fondos de saco esofgicos. El acceso quirrgico implicaba maniobras compresivas sobre

Cmo citar este artculo: Blzquez E, et al. Manejo anestsico en el neonato con atresia de esfago asociada a fstula traqueoesofgica y ano imperforado. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.10.001

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Tabla 1 Sndromes asociados a la AE/FTE Acrnimo que incluye anomalas vertebrales, anorrectales, cardiopatas congnitas (presentes hasta en un 80% de pacientes), anomalas traqueo-esofgicas, renales y de los miembros Acrnimo que asocia anomalas oculares (coloboma), cardiopatas congnitas (presentes en un 60-85% de los casos, siendo la tetraloga de Fallot y las comunicaciones auriculo-ventriculares los defectos cianticos ms frecuentes), atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipoplasia genital, anomalas del pabelln auricular o sordera El promedio de pacientes presenta 3 anomalas, tratndose de un diagnstico por exclusin. Obliga a la realizacin de ecografa cardaca y renal, as como estudio radiolgico de la columna Requiere de la presencia de al menos 4 de los rasgos cardinales para su diagnstico, incluyendo siempre el coloboma y/o atresia de coanas

Sndrome de VACTERL

Sndrome de CHARGE

el parnquima pulmonar que requirieron ser interrumpidas para la optimizacin de la ventilacin. Fueron necesarias maniobras de reclutamiento alveolar una vez ligada la fstula en 5 ocasiones. A continuacin se realiz colostoma disociada, dejando para un segundo tiempo la correccin de la malformacin anorrectal. Tras 400 min el paciente fue trasladado a UCI neonatal siendo extubado sin incidencias a las 48 h.

Discusin
La AE es una entidad clnica a la que se asocia una elevada morbimortalidad a corto plazo si no es corregida quirrgicamente, por lo que debe ser considerada una urgencia vital escasamente diferible. El complejo tratamiento perioperatorio debe realizarse por equipos multidisciplinares con experiencia en neonatologa. La posibilidad de requerimientos de mayor presin ventilatoria (por ejemplo ante un sndrome de distrs respiratorio) supone paso de aire hacia el tracto gastrointestinal, de menor resistencia, con la subsecuente hipoventilacin, compromiso hemodinmico, distensin gstrica con riesgo de perforacin y posibilidad de aspiracin. Por todo esto, debe procurarse una correccin temprana de la fstula, va toracotoma o toracoscpica2 . En nuestro caso, la coexistencia de esta malformacin con una imperforacin anal supona un mayor riesgo de perforacin ante una fuga area que ocasionara distensin intestinal. Frecuentemente, estos pacientes parten de una insuciencia respiratoria debido a la neumona aspirativa y al sndrome de distrs respiratorio asociado a la prematuridad. Como medidas preventivas del primer caso debe mantenerse al lactante en dieta absoluta, en posicin de prono con 30 de inclinacin y con una sonda de Replogle (Covidien, Manseld, MA, EE. UU.) en aspiracin. Estas medidas se tomaron con nuestro paciente, as como la instauracin de una pauta de antibioterapia prolctica con ampicilina y gentamicina. Para el distrs se ha indicado la administracin de corticoides a la madre y surfactante exgeno3 . Obtener una ventilacin pulmonar efectiva que minimice la fuga de aire al tracto digestivo debe ser uno de los objetivos prioritarios del manejo anestsico2,3 . La localizacin del extremo nal del tubo endotraqueal es un factor decisivo para el manejo ventilatorio de estos pacientes. Este debe

situarse distal a la fstula y proximal a la carina. En nuestro paciente llevamos a cabo una intubacin bronquial selectiva mediante un tubo endotraqueal de calibre 3,5 con neumotaponamiento, retirndolo manualmente hasta comprobar ventilacin en ambos campos por auscultacin. En casos de fstulas traqueoesofgicas de gran tama no (> 3 mm) o cercanas a la carina, la exclusin de la fstula para la ventilacin puede resultar dicultosa, habindose descrito casos fatales de intubacin por error de la fstula as como mayores dicultades ventilatorias. La broncoscopia rgida intraoperatoria previa a la intubacin aportara informacin sobre la posicin, tama no, nmero de fstulas y la posible presencia de anomalas de la va area asociadas4 . Asimismo, facilitara la oclusin temporal de la fstula con una sonda de Foley o un catter de embolectoma de Fogarty (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EE. UU.), permitiendo la utilizacin de TET desde 3,5. Como alternativa a la broncoscopia rgida, Deanovic et al. publicaron su experiencia en la traqueoscopia con brobroncoscopios exibles 2,0 a 2,8 mm de dimetro externo en 47 recin nacidos con peso comprendido entre 1,1 y 3,8 kg5 . Sin embargo, esta puede no ser tolerada por los pacientes de menor peso o en insuciencia respiratoria. Existen mltiples estrategias ventilatorias adecuadas durante induccin y mantenimiento anestsicos. Tradicionalmente se ha recomendado la induccin anestsica (inhalatoria o intravenosa) e intubacin preservando la ventilacin espontnea sin relajacin muscular3 . Esta opcin parece oportuna considerando la posibilidad de anomalas de la va area desconocidas o fstulas pericarinales2,3 , pudiendo despertar al paciente ante eventualidades en la induccin anestsica. Asimismo, durante el mantenimiento anestsico, tradicionalmente se ha recomendado mantener un modo ventilatorio espontneo o con asistencia manual hasta la ligadura de la fstula3 . Este modo ventilatorio evitara la ventilacin mecnica a la que se han asociado en estos pacientes complicaciones severas como neumotrax o aumento de la fuga area e hiperinsuacin gstrica con necesidad de gastrostoma descompresiva. No obstante, los casos comunicados han sido mayoritariamente en pacientes con neumopata grave y en ventilacin mecnica invasiva con altos niveles de PEEP mantenidos o presiones signicativamente altas durante la insuacin de oxgeno por el brobroncoscopio5 . La principal desventaja sera la posible reduccin del volumen/min durante la ventilacin

Cmo citar este artculo: Blzquez E, et al. Manejo anestsico en el neonato con atresia de esfago asociada a fstula traqueoesofgica y ano imperforado. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.10.001

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E. Blzquez et al conveniente realizarla una vez ligada la fstula traqueoesofgica, para evitar un aumento de la fuga de aire durante su realizacin. El compromiso ventilatorio ocasiona hipercapnia e hipoxia. La primera suele ser bien tolerada, salvo en los casos de cardiopata congnita sensibles a los cambios en la resistencia vascular pulmonar, cuyo incremento puede resultar en una vuelta a la circulacin fetal en los lactantes sanos. Los neonatlogos propugnan un objetivo de saturacin arterial de oxgeno del 85-95% para minimizar el estrs oxidativo en los prematuros. No obstante, los nacidos a trmino pueden mantenerse intraoperatoriamente con concentraciones mayores para prevenir hipoxigenacin debida a hipoventilacin intraoperatoria2 . Existen diferentes opciones para la analgesia intray postoperatoria. Al uso de analgsicos sistmicos se a nade la posibilidad de realizacin de tcnicas anestsicas locorregionales. Puede considerarse la insercin de catteres epidurales va caudal hacindolos avanzar hasta nivel torcico, inltraciones locales, bloqueos intercostales, paravertebrales o infusiones intrapleurales de anestsicos locales. Series de casos sugieren una disminucin del tiempo posquirrgico con ventilacin mecnica si se utilizan tcnicas locorregionales, no obstante hasta el momento no existe evidencia al respecto2 . Se recomienda el postoperatorio en una unidad de cuidados crticos para control de la funcin respiratoria y tratamiento del dolor. La extubacin temprana a las 24 h de la intervencin es posible, disminuyendo as el tiempo de exposicin de la sutura quirrgica al tubo endotraqueal. No obstante, la decisin del momento de extubacin debe ser individualizada, teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, duracin de la ciruga, tensin de la anastomosis, dicultad de ventilacin intraoperatoria y la calidad del control de dolor postoperatorio. Las complicaciones ms frecuentes son a corto plazo traqueomalacia y broncomalacia, dehiscencia de suturas, sepsis y recurrencia de la fstula y, de forma tarda, reujo gastroesofgico, neumonas recurrentes o estenosis esofgica. La seguridad de la va area y una ventilacin efectiva en el manejo anestsico son las claves en estas enfermedades. El anestesilogo debe tener en consideracin la situacin clnica del paciente, la existencia de comorbilidad y el tipo de abordaje quirrgico. Debera ser evaluado el papel de los dispositivos broncoscpicos, as como de las distintas alternativas expuestas para obtener una ventilacin efectiva y exclusin de la fstula. Otro aspecto a analizar es la efectividad de las diferentes pautas de analgesia, comparando las diferencias entre las modalidades sistmicas y regionales y la incidencia de complicaciones.

Figura 3 Campo quirrgico. En la imagen se observa la fstula traqueoesofgica una vez ligada, as como los 2 bolsones esofgicos. Ntese la importante retraccin pulmonar que ejercen las maniobras quirrgicas. Por este motivo, en ocasiones resulta necesario solicitar interrupciones momentneas de la ciruga para optimizar la ventilacin y hemodinmica del paciente.

espontnea tras el empleo de halogenados o sedantes que podra no ser tolerada en pacientes con compromiso respiratorio severo previo. Puesto que generalmente esto no es compatible ni suciente durante el acto quirrgico, en lugar del mantenimiento en ventilacin espontnea, otros autores abogan por la utilizacin de ventilacin con presin positiva intermitente con bloqueo neuromuscular, que aporta una ventilacin ms adecuada, disminuyendo la hipercapnia, hipoxia y acidosis respiratoria especialmente durante la compresin pulmonar intraoperatoria1,6---8 . En el caso presentado, el fenmeno de fuga area al tracto digestivo supona un mayor riesgo dada la asociacin a una obstruccin intestinal distal (malformacin anorrectal), aun as fue necesario el uso de ventilacin con presin positiva que no tuvo consecuencias adversas. Actualmente, la realizacin de gastrostoma de rutina resulta controvertida. Previene la distensin y ruptura gstrica, no obstante, supone una nueva va para la fuga de aire a una zona de menor presin, pudiendo ocasionar una ventilacin inefectiva9 . Fann et al. publicaron su experiencia solucionando este aspecto mediante la conexin de la gastrostoma a una vlvula de sello de agua, que permita mantener las presiones ventilatorias a la vez que descomprimir el estmago10 . La compresin pulmonar por la manipulacin quirrgica contribuye al compromiso ventilatorio (g. 3). En ocasiones ser necesario solicitar la interrupcin momentnea de la ciruga para optimizar la ventilacin. En el caso que nos ocupa, la compresin mediastnica ejercida por los retractores para la exposicin del campo quirrgico ocasionaba un deterioro ventilatorio y hemodinmico que motiv la necesidad de interrupcin momentnea de la ciruga con inmediata mejora. La maniobra de reclutamiento alveolar ser

Financiacin
Este trabajo no ha sido nanciado por parte de ninguna institucin pblica o privada ni ha recibido becas o ayudas.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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6. Deanovic D, Gerber A, Dodge-Kathami A, Dillier CM, Meuli M, Weiss M. Tracheoscopy assisted repair of tracheoesophageal stula (TARTEF): a 10-year experience. Paediatr Anaesth. 2007;17:557-62. 7. Garca-Montoto F, Martnez F, Falcone N, Cano I, Rubio P. Manejo anestsico en la correccin de atresia de esfago tipo i con ventilacin unipulmonar con modalidad de ujo continuo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:499-502. 8. Krosnar S, Baxter A. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with tracheoesophageal stula: anesthetic and intensive care management of a series of eight neonates. Paediatr Anaesth. 2005;15:541-6. 9. Richenbacher WE, Ballantine TV. Esophageal atresia: distal tracheoesophageal stula, and an air shunt that compromised mechanical ventilation. J Pediatr Surg. 1990;25:1216-8. 10. Fann JI, Hartman GE, Shocat SJ. Waterseal gastrostomy in the management of premature infants with tracheoesophageal s-31. tula and pulmonary insufciency. J Pediatr Surg. 1988;23:29-

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