Med Clin N Am 92 (2008) 11151141

CL NICAS CLNICAS DICAS MDICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Enfermedades mamarias: benignas y malignas

Angela L.W. Meisner, MPHa, M. Houman Fekrazad, MDb, Melanie E. Royce, MD, PhDb,
Population Science, Cancer Health Disparities and Cancer Control, Cancer Research and Treatment Center, University of New Mexico, Albuquerque, NM 87131, USA b Division of Hematology/Oncology, Department of Internal Medicine, Cancer Research and Treatment Center, University of New Mexico, Albuquerque, NM 87131, USA
a

Las enfermedades mamarias, tanto benignas como malignas, son frecuentes. venes presentan ma s enfermedades benignas, pero Habitualmente, las mujeres jo n se dan a estas edades, sobre todo entre las porlas neoplasias malignas tambie ndromes gene ticos tadoras de mutaciones en los genes de BRCA, con otros s ncer de mama, o con una prehereditarios asociados a un mayor riesgo de ca n familiar hacia e l. Si la mujer tiene 40 an s y acude con anomal as os o ma disposicio ncer primario de mama porque es el ca ncer ma s mamarias, hay que descartar un ca ses desarrollados. frecuente de las mujeres que viven en los pa

Enfermedades benignas de la mama a Epidemiolog

Las enfermedades mamarias benignas (EMB) comprenden un grupo hetero neo y la mayor a de ellas se relacionan con alteraciones broqu sticas de cara cter ge benigno. En general se admite que estas enfermedades son frecuentes, aunque su a y probablemente se incidencia no se haya documentado apenas en la bibliograf o estimar la incidencia de las encuentre muy infravalorada. Resulta un desaf n prono stico malo y enfermedades mamarias benignas, ya que no comporta ningu dico. Por lo comu n, se no todas las mujeres con estas enfermedades acuden al me sticas y que acepta que el 90% de las mujeres experimentan alteraciones broqu s acusadas en la edad fe rtil. Las tasas de prevalencia y de inciestas resultan ma dencia acumulativa de las EMB se pueden calcular a partir de los resultados de los estudios de autopsia y de cohortes, respectivamente [1,2]. En un estudio de
Autor para correspondencia. University of New Mexico, MSC 08-4630, UNM Cancer Research and Treatment Center, 900 Camino de Salud N.E., Albuquerque, NM 87131-0001. n electro nica: MRoyce@salud.unm.edu (M.E. Royce). Direccio
r 2009. Elsevier Espan a, S.L. Reservados todos los derechos.

1116

MEISNER

et al.

que el 61% de las mujeres cauca sicas autopsias forenses de Bartow et al., se observo estudiadas mostraba quistes benignos [3]. lisis para determinar En 1997, Goehring y Morabia [1] efectuaron un metaana s comunes o de las dos EMB ma la tasa de incidencia por cada 100.000 mujeres al an sticas y broadenoma. En el caso de las de las mujeres: alteraciones broqu 137 o represento primeras, la tasa de incidencia por cada 100.000 mujeres al an os, 411 en la de 40 a 44 an os y 387 en la de 48 a 49 an os, en la franja de 25 a 29 an lo que da lugar a una curva en campana ligeramente sesgada. La tasa de incidencia 115 entre los 20 y o alcanzo del broadenoma por cada 100.000 mujeres al an gradualmente hasta menos de 5 para las mujeres de os, y luego descendio los 24 an s de 50 an lisis, los autores del estudio calcularon la inci os. Aplicando este ana ma sticas y del broadenoma, conrdencia acumulativa de las alteraciones broqu os en el 8,8 y el 2,2%, mados por biopsia, entre mujeres mayores de 65 an respectivamente [1].

a Etiolog
Los cambios en los valores hormonales durante los ciclos reproductivos de la n de la estructura y mujer y a lo largo de su vida contribuyen a la diferenciacio celularidad glandulares. Por eso, el riesgo de las EMB suele asociarse al estado usico y hormonal [2]. Si se trata de una mujer premenopa usica, habra que menopa gicos. Los siguientes pueden considerarse factores buscar problemas endocrinolo n: anticonceptivos orales, edad a la de riesgo con un grado diferente de asociacio que se tuvo el primer hijo nacido vivo, nuliparidad, lactancia materna, edad de mico, educacio n, raza y antecedentes familiares la menopausia, estado socioecono ncer de mama [1]. Estos cambios resultan normales para muchas mujeres, sin de ca una causa identicable.

ntomas frecuentes y anatom a patolo gica en las enfermedades S mamarias benignas

neo y contiene conductos y lobulillos, estroma y El tejido mamario es heteroge grasa. Cualquiera de estas estructuras puede ser afectada por enfermedades a de la gla ndula mamaria. benignas. En la gura 1 se ilustra la anatom

Mastalgia En el 90% de las ocasiones, la mastalgia o dolorimiento/dolor mamario reviste cter benigno [4]. Existen dos tipos generales de mastalgia: c clica y no c clica. La cara clica esta provocada por los cambios hormonales del ciclo menstrual. Aproxic n, los cambios hormonales desenmadamente 2 semanas antes de la menstruacio o y volumen glandulares que retornan a los valores cadenan un aumento del taman s tarde. Los cambios premenstruales de la mama pueden ir basales 1 semana ma stica; precedidos de mastalgia y suelen denominarse mastitis o enfermedad broqu ndulas. Algunos sin embargo, en realidad, constituyen un estado normal de las gla ntomas asociados a las alteraciones mamarias autores han observado que los s clicas se alivian hasta cierto punto disminuyendo la ingestio n de cafe na (cafe , te , c

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1117

Msculo Costillas Piel

Pezn

Conductos Grasa Lobulillos

a de la gla ndula mamaria femenina. Figura 1. Anatom

Cuadro 1a. Medicamentos asociados a mastalgia

Anticonceptivos orales Tratamiento hormonal sustitutivo Antidepresivos Digoxina Metildopa Espironolactona Oximetolona Clorpromacina

n de cremas de vitamina E o tomando refrescos de cola y chocolate), con la aplicacio el alivio no resulte inmediato, pero los s ntomas suelen aceite de onagra [5]. Quiza alan que estos tratamientos reducirse al cabo de 3 o 4 meses. No obstante, otros sen no siempre surten efecto y en su lugar recomiendan colocar un sujetador bien picos para ajustado, y usar aceite de lino o gel de antiinamatorios no esteroideos to tratar la mastalgia [6]. clica se da ma s en las mujeres mayores y no se relaciona La mastalgia no c n con los ciclos menstruales, sino con una serie de medicaciones como la restitucio nica, los diure ticos tiac dicos y la digoxina. La medicacio n habitualmente estroge asociada a mastalgia y la usada para tratarla se enumeran en los cuadros 1ab. n f sica Si una mujer acude con mastalgia, precisa una anamnesis y exploracio a, la ecograf a de meticulosa para descartar una enfermedad de base. La mamograf sticos. mama o la biopsia de mama pueden estar indicadas con nes diagno

1118

MEISNER

et al.

Cuadro 1b. Medicamentos empleados para tratar la mastalgia

Anticonceptivos orales Danazol Tamoxifeno Toremifeno Bromocriptina Antiinamatorios no esteroideos Paracetamol Magnesio Aceite de onagra

Mastitis ndulas mamarias y puede La mastitis es un trastorno en el que se inaman las gla n. La mama suele mostrar eritema, calor y dolor. La obedecer o no a una infeccio ncer inamatorio mastitis casi siempre es unilateral y a veces se confunde con un ca de mama. Hay varios tipos de mastitis, como la ectasia periductal o de los conductos mamarios, puerperal o de la lactancia, y la mastitis lobulillar granulomatosa idio tica (MLGI). pa n aguda de los conductos La mastitis puerperal o de la lactancia es una infeccio n se mamarios y afecta casi exclusivamente a las mujeres lactantes. La inamacio ndose por toda la a, pero puede acabar propaga distribuye habitualmente en cun ndula [7]. Adema s de la inamacio n y el dolor mamarios aparecen otros gla ntomas generales, como ebre, escalofr os, fatiga y molestias generales [8]. s El microorganismo responsable suele ser Staphylococcus aureus que, gene s del pezo n seco y surado de la madre ralmente, penetra en el organismo a trave actu a como la fuente de infeccio n ya que aloja el lactante. Casi siempre, el bebe n debe tratarse adecuamicroorganismo infeccioso en su bucofaringe. La infeccio ticos, como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, clindadamente con antibio micina, ciprooxacino o vancomicina. Si no se trata, puede producir un absceso rgico. Tambie n puede aparecer una necrosis, mamario que precise drenaje quiru n mamilar, presentacio n que remeda causante de cicatrices brosas y de retraccio un carcinoma de mama [7]. La mastitis de las madres lactantes puede obedecer, n no infecciosa motivada por el aumento de la leche en asimismo, a una inamacio ndulas. las gla Aunque la mastitis suele afectar a las madres lactantes, puede ocurrir en otros n llamada ectasia de los conductos momentos. La mastitis periductal, tambie mamarios, no es una enfermedad ni se asocia a la lactancia [8,9]. Las mujeres usicas y posmenopa usicas tienen ma s probabilidad de sufrir una perimenopa usicas [8]. ectasia de los conductos mamarios que las premenopa n benigna descrita entre La ectasia de los conductos mamarios es una lesio beres y adultos. La lesio n suele ser unilateral en la infancia y lactantes, prepu n mamilar, en ocasiones adolescencia. Los pacientes acuden con una secrecio gico revela dilatacio n de los conductos mamarios, sanguinolenta. El examen histolo n. En la etiolog a intervienen causas infecciosas e brosis periductal e inamacio

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1119

a suelen resultar reveladores: conductos inamatorias. Los datos de la ecograf n. El proceso suele mamarios dilatados y localizados radialmente en torno al pezo neamente, por lo que, si no se tiene la certeza diagno stica, la desaparecer esponta a no esta recomendada [10]. cirug n o un La MLGI es una enfermedad benigna y rara que suele imitar una infeccio ntomas llamativos, consistentes en carcinoma. Las pacientes acuden con signos y s n del una masa mamaria irregular, inamada y dolorosa, piel de naranja, retraccio n y ningu n signo de infeccio n [11,12]. A pesar de los hallazgos espectaculares pezo as axilares [12]. Por eso, no debe conen la mama, es raro encontrar adenopat n con el ca ncer de mama, si se desea evitar un tratamiento fundirse esta lesio a exacta y la respuesta al tratamiento var a. El inadecuado. Se desconoce la etiolog n antiinamatoria, como antiinamatorios tratamiento suele consistir en medicacio s no esteroideos (AINE) o prednisona, durante varios meses. En los casos ma graves o persistentes se requiere un ciclo de inmunodepresores, como la ciclos s del tratamiento me dico, algunas mujeres pueden porina o el metotrexato. Despue n de los microabscesos residuales. requerir una escisio El absceso subareolar, que suele afectar a las fumadoras, se caracteriza por dolor y eritema del complejo mamiloareolar. En general, el absceso es polimicrobiano y n y drenaje; en ocasiones, pueden ser necesarios antise trata mediante incisio ticos. bio

as del pezo n Secreciones y anomal n en algu n momento de El 70% de las mujeres presentan secreciones por el pezo su vida. Muchos medicamentos pueden producir galactorrea, como los enumera n de leche a veces se asocia a hipotidos en el cuadro 2. La galactorrea o secrecio roidismo o a adenomas hiposarios, y el estudio de las cifras de la hormona s thyroid-stimulating hormone) y de la prolactina tiroestimulante (TSH, del ingle a. puede indicar la etiolog n, sobre todo si se trata de leche o Las secreciones por varios conductos del pezo n para de secreciones de color verde o amarillo turbio, no constituyen una indicacio rgica, ya que la causa suele ser benigna; sin embargo, una secrecio n la biopsia quiru nea resulta preocupante. Aproximadamente sanguinolenta o serosa esponta un tercio de estos casos revisten una naturaleza maligna, por lo que se precisa un s profundo. Hay que efectuar una galactograf a o escisio n de los conestudio ma a de las ocasiones se advierte un papiloma intraductos mamarios; en la mayor ductal, una neoplasia benigna de los conductos mamarios, que representa la causa s frecuente de las secreciones sanguinolentas por el pezo n. En la galactograf a, la ma n aparece como un defecto de llenado intraluminal liso y lobulado o un conlesio ducto solitario obstruido [13]. n conge nita de los pezones, particuMuchas mujeres presentan una inversio ntoma de larmente aquellas con mamas grandes. A veces se confunde con un s ncer de mama [7]. El pezo n puede invertirse en e pocas posteriores de la vida por ca n secundaria a mastitis aguda. La inversio n del pezo n, salvo que se cicatrizacio asocie a otros signos mamarios, no suele plantear problemas importantes salvo, , dicultades para la lactancia. quiza neas como el eccema y la dermatitis pueden afectar al pezo nya Las lesiones cuta la areola. El tratamiento se parece al de las lesiones en otras regiones corporales; el a to pica. La enfermedad de Paget del pilar del tratamiento son los corticoides por v

1120

MEISNER

et al.

Cuadro 2. Medicamentos habitualmente asociados a galactorrea

rmacos que bloquean los receptores dopamine rgicos Fa Butirofenonas Metoclopramida Fenotiacinas Risperidona n de la serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacio Tioxantenos clicos Antidepresivos tric rmacos que reducen la dopamina Fa Metildopa Reserpina rmacos que inhiben la liberacio n de dopamina Fa na Code na Hero Morna nicos Antihistam Cimetidina rmacos que estimulan las ce lulas lactotropas Fa Anticonceptivos orales Verapamilo
Adaptado de Leung AK, Pacaud D. Diagnosis and management of galactor n. Copyright r 2004 rhea. Am Fam Physician 2004;70(3):544; con autorizacio American Academy of Family Physicians. Reservados todos los derechos.

n es una dermatitis persistente del pezo n que presenta una lesio n eritematosa, pezo ticos por v a exudativa y costrosa sin respuesta habitual a los esteroides y antibio pica. Rara vez se afectan ambas mamas [14]. Esta es una enfermedad poco to s del 95% frecuente que no debe despreciarse como un simple eccema, ya que en ma ncer de mama [15]. La mayor a de las pacientes diagde los casos se asocia a ca s de 50 an os, pero se han diagnosnosticadas de enfermedad de Paget tienen ma cada de vida de algunas mujeres [15]. La cirug a ticado algunos casos en la tercera de s habitual de tratamiento, el cual depende a menudo de las caraces la forma ma sticas del carcinoma mamario de base. En la gura 2 se ofrece un algoritmo para ter n. el estudio de las secreciones por el pezo

Necrosis grasa La necrosis grasa se maniesta por una masa dura asociada habitualmente a a o radioterapia de la mama, aunque puede antecedentes de traumatismos, cirug usicas obesas y con aparecer por razones desconocidas. Las mujeres perimenopa s veces necrosis grasa, que suele localizarse mamas grandes suelen experimentar ma

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1121

Secrecin espontnea por el pezn

Estudios Exploracin clnica Mamografa

Anmala Secrecin de un solo conducto

Normal

Secrecin por varios conductos Estudiar como una masa o con mamografa Sospechosa* o molesta No sospechosa ni molesta

Sntomas molestos

Sntomas no molestos

Ciruga

Tranquilizar Ciruga Tranquilizar

n. *Sospechoso signica que la secrecio n esta ten ida Figura 2. Estudio de las secreciones por el pezo de sangre o contiene cantidades moderadas o abundantes de sangre, se asocia a una masa o aparece os y no tiene una consistencia espesa o caseosa. por primera vez en una mujer mayor de 50 an (Tomado de Dixon MJ, Bundred NJ. Diagnosis and management of benign breast diseases. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al, editors. Diseases of the breast. 2nd edition. Philadelphia: n.) Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 48; con autorizacio

n supercial de la mama como una masa dura, no dolorosa e irregular en la regio nico y monogra co, que en ocasiones retrae la piel [8]. Desde el punto de vista cl stico suele resulta complicado diferenciarla de un carcinoma de mama. El diagno establecerse mediante biopsia mamaria.

sticas Alteraciones broqu sticas constituyen un grupo de alteraciones ma s que Las alteraciones broqu una sola entidad y afectan a los tejidos estromal y glandular de la mama. En el gico se aprecian quistes, brosis del estroma y una serie examen anatomopatolo rmino enfermedad broqu stica se usa de lesiones proliferativas [7]. El te n para describir estas lesiones, si bien las alteraciones morfolo gicas que se tambie n de una enfermedad. Estos cambios se dan producen no se ajustan a la denicio hasta en el 90% de las mujeres y representan alteraciones normales de la mama ntomas de los cambios bro os. Los s que suelen ocurrir entre los 20 y los 40 an sticos, como la aparicio n de bultos palpables o la secrecio n por el pezo n, se qu ntomas de las pueden confundir en un principio con un carcinoma [7]. Los s usicas habitualmente se asocian al ciclo menstrual. En general, mujeres premenopa usicas y las adolescentes no experimentan ningu n s ntoma las mujeres posmenopa sticos, aunque se han descrito en las mujeres asociado a los cambios broqu mayores. sticas se clasican como no proliferativas o prolifeEstas alteraciones broqu n los signos anatomopatolo gicos. Los cambios no proliferativos, como rativas segu los quistes, la metaplasia apocrina, la brosis, la hiperplasia intraductal y los ncer de mama. En cambio, las lesiones broadenomas, no aumentan el riesgo de ca proliferativas pueden multiplicar ligeramente, entre 1,5 y 2 veces, el riesgo de

1122

MEISNER

et al.

ncer de mama con respecto a la poblacio n general. Ejemplos de lesiones prolica ferativas sin atipia son la hiperplasia orida, la adenosis esclerosante y la papilomatosis intraductal. Si una paciente sufre una hiperplasia ductal epitelial con una n moderada o orida de ce lulas ductales, tiene 1,6 probabilidades ma s proliferacio ncer de mama. El riesgo relativo aumenta hasta 2 si hay antede presentar ca ncer de mama [16]. Adema s, el riesgo de ca ncer de mama cedentes familiares de ca a si hay ma s de cuatro capas de ce lulas mioepiteliales y epiteliales [7]. se acentu n proliferativa se acompan ncer de mama a de atipia, el riesgo de ca Cuando la lesio n es mayor. Las mujeres con una hiperplasia ductal o lobulillar at pica corren un au ncer de mama en comparacio n con la riesgo de 4,5 a 5 veces mayor de sufrir ca n general; o una razo n de riesgos instanta neos de 5,8, una vez ajustados poblacio aden la densidad mamaria, la etnia y los antecedentes familiares [17]. Cuando se an ncer de mama, el riesgo duplica de 8 a antecedentes familiares positivos de ca n general. 10 veces el de la poblacio Los cambios no proliferativos, como quistes y broadenomas, son frecuentes. ntomas y acuden al me dico o se ve una lesio n Las pacientes experimentan s quido concreta en una imagen de la mama. Los quistes son lesiones llenas de l que suelen aparecer en el conducto o en el lobulillo terminales y pueden nmanifestarse con metaplasia apocrina [7,8,16,18]. El dolor puede o no ser el s n. La mayor a de las mujeres que reere dolor suele toma de presentacio notarlo en el cuadrante superior externo de la mama y el dolor casi siempre es bilateral. picamente seudoencapsuladas que se Los broadenomas son lesiones macrosco cter localizan en el estroma y en los conductos. Los broadenomas tienen cara s propensas a venes son ma bilateral en el 10% de los casos. Las adolescentes y las jo an los broadenomas que las mujeres adultas mayores [8]. Los broadenomas var metros hasta varios cent metros [19]. o desde unos mil en su taman La hiperplasia epitelial es un tipo de cambio proliferativo que no se observa n f sica. Es el resultado de la proliferacio n de la capa de ce lulas en la exploracio s a menudo, de neoepiteliales y epiteliales del sistema ductal de la mama o, ma n la falta de apoptosis en la luz ductal [7]. Existen tres grados de proliferacio lulas ductales: leve, moderado y orido [8,20]. Puede o no haber atipia [7]. de las ce pica (HDA) o en un Cuando existe, consiste en una hiperplasia ductal at pica [8]. Estas lesiones proliferativas comparten caractehiperplasia lobulillar at sticas parecidas a las de su correlato in situ [7]. El carcinoma ductal in situ (CDIS) r ncer de mama que se comenta ma s adelante es una forma no invasiva de ca culo. El carcinoma en el apartado Enfermedades mamarias malignas de este art ncer, suele considerarse una lobulillar in situ (CLIS), a pesar de parecer un ca forma de enfermedad proliferativa benigna de la mama. Las mujeres con CLIS ncer de mama corren un riesgo entre un 15 y un 35% mayor de presentar un ca os siguientes. Aunque muchas mujeres con este trastorno son en los 15 an a prola ctica bilateral, basta con un seguimiento cl nico sometidas a mastectom n, como con tamoxiestrecho. Otra posibilidad es considerar la quimioprevencio n del riesgo. El tipo histolo gico feno, como una estrategia para la disminucio s comu n entre las mujeres con CLIS que posteriormente presentan un ca ncer ma s que un carcinoma lobulillar de mama es un carcinoma ductal inltrante ma n de ca ncer de mama es el mismo en ambas inltrante, y el riesgo de aparicio ndulas. gla

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1123

n de las enfermedades mamarias benignas Evaluacio

as mamarias, una de las consideraciones ma s imporPara evaluar las anomal ncer. El contexto cl nico puede dar una idea tantes consiste en descartar un ca ncer de mama debe ocupar un lugar preferente o secundario en sobre si el ca stico diferencial, entendiendo que existen siempre excepciones a la el diagno norma.

a Mamograf as son radiograf as de la mama cuya sensibilidad depende de la Las mamograf a de densidad mamaria. Conforme aumenta esta, la sensibilidad de la mamograf cribado disminuye desde el 98% entre las mujeres con mamas adiposas hasta el s densas [20]. En general, las mamas 55% entre aquellas con las mamas ma s densas son t picas de las mujeres ma s jo venes y de las mujeres premenopa uma n con las posmenopa usicas. La mamograf a puede omitir sicas en comparacio una masa si la mama es densa, por lo que a veces se precisan otras modalidades a o la resonancia magne tica (RM), espede imagen mamaria como la ecograf s jo venes, para examinar mejor una lesio n, en cialmente entre las mujeres ma particular si se tiene una rme sospecha de una enfermedad maligna. Las calcia. La necrosis grasa [8] y los cambios caciones se observan mejor en la mamograf sticos [7] se maniestan en la mamograf a como una masa o un tejido denso, broqu con o sin calcicaciones asociadas. En los broadenomas, las calcicaciones z [8,21]. La presencia de microsuelen adoptar el aspecto de palomitas de ma as en la mamograf a sistema tica de cribado ha calcicaciones y otras anomal sticos de hiperplasia at pica. Del 12 al 17% de las aumentado la tasa de diagno a mamogra ca revelan una biopsias realizadas para el estudio de una anomal pica [8]. hiperplasia at a Ecograf a suele resultar un complemento u til para evaluar las anomal as de la La ecograf venes mama e incluso la modalidad de imagen inicial, sobre todo entre mujeres jo pidamente las lesiones qu sticas de con mamas muy densas. Permite diferenciar ra lidas, como un quiste simple frente al broadenoma; sin embargo, no resulta las so adecuada para el estudio de las calcicaciones, en particular si no se asocian a una a no es un me todo ecaz de cribado de toda la mama y lo mejor es masa. La ecograf rea concreta de la misma. aplicarla para examinar un a tica de la mama Resonancia magne utilizando cada vez con ma s frecuencia por los especialistas con La RM se esta sticos y de cribado. Ello se debe a que la RM es muy sensible y facilita la nes diagno n del ca ncer de mama cl nica y mamogra camente oculto [22]; sin deteccio a, sino que la complementa. embargo, la RM de mama no sustituye a la mamograf Pese a su gran sensibilidad, la RM posee una especicidad limitada, del 65 al 79%, por el realce de lesiones benignas como los broadenomas, la necrosis grasa y sticas. De hecho, las mujeres que tambie n son algunos tipos de alteraciones broqu s biopsias que las cribadas cribadas mediante RM de la mama suelen afrontar ma

1124

MEISNER

et al.

lo con mamograf a. Por desgracia, hay informes de mujeres sometidas a masso as innecesarias sobre la base de los signos de la RM sin que luego se tectom gico de la pieza mamaria conrme la neoplasia maligna en el examen histolo resecada [23]. El coste es otro aspecto importante para sopesar el uso de la RM. Por dicos deben aplicar la RM de mama so lo a un grupo selecto de mujeres o eso, los me nicas y han de conocer las ventajas y los inconveen determinadas situaciones cl nientes de esta prueba cuando la soliciten. n Las recomendaciones actuales para el uso de la RM comprenden la evaluacio n mamaria de pacientes que presentan: 1) signos equ vocos en la de una lesio a o en la exploracio n f sica; 2) adenopat as axilares malignas con tumor mamograf ncer extenso o localmente avanzado sometido a primario desconocido; y 3) ca mico en el adyuvante, habitualmente quimioterapia [23]. Como tratamiento siste limitarse a las mujeres que corren un mayor riesgo instrumento de cribado, debera ncer de mama [23]. La RM a lo largo de su vida (superior al 20%) de presentar un ca til para las mujeres con una alta probabilidad de ca ncer de resulta particularmente u n BRCA), puesto que mama a edades tempranas (p. ej., portadoras de la mutacio s densas de las mujeres jo venes suelen disminuir la sensibilidad de la las mamas ma a. mamograf

n de una muestra de tejido Extraccio n f sica o el examen por imagen de una anomal a mamaria Cuando la exploracio stico histolo gico o citolo no resultan concluyentes hay que proceder a un diagno n-aspiracio n con aguja na gico. Existen varias formas. Una de ellas es la puncio gico que (PAAF). Los quistes se prestan especialmente a este tipo de estudio citolo sito diagno stico y tratamiento sintoma tico [16]. cumple un doble propo n no puede someterse a PAAF y se precisa una biopsia para el Muchas veces, la lesio stico histolo gico. Se preere la biopsia con cilindro tisular a la biopsia quidiagno rgica o incisional, salvo que la lesio n no pueda someterse a la te cnica indicada o ru claro que se trata de una lesio n benigna. Por ejemplo, si la lesio n causante de este ntomas es claramente un broadenoma, se puede tratar por v a quiru rgica los s n. extirpando toda la lesio

Estrategias para el tratamiento de las enfermedades mamarias benignas

ntomas y a la El tratamiento de esta enfermedad se dirige al control de los s n de problemas ma s graves que podr an aparecer si no se tratara la lesio n. evitacio a de las alteraciones broqu sticas de la mama no precisan En general, la mayor n tratamiento y mejoran con el paso del tiempo. ningu

Modicaciones del estilo de vida lo porque Las modicaciones en el estilo de vida pueden ser alentadas no so ntomas de las EMB, sino tambie n por sus efectos beneciosos para alivien los s n de una dieta pobre en grasas [24] y la la salud y el bienestar generales. La ingestio n de la cafe na pueden ayudar al tratamiento de las alteraciones broevitacio sticas, sobre todo si se acompan an de dolor [25]. Aunque no se haya establecido qu

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1125

n directa denitiva, deben fomentarse la abstinencia al tabaco y los una asociacio ejercicios regulares. Las mujeres con una necrosis grasa necesitan un sujetador con un apoyo adicional.

Medicamentos Las EMB con una causa infecciosa, como los abscesos o las mastitis, se tratan con ticos, pero la duracio n del tratamiento depende de la gravedad de los s nantibio nimo tomas y de la respuesta al mismo. En general, las pacientes precisan como m ticos por v a oral. La eleccio n del antibio tico depende del 1 semana de antibio microorganismo sospechado, en general cocos grampositivos. La mastitis aguda n se trata con compresas calientes. En la mastitis de la lactancia debe tambie mantenerse la lactancia mientras la paciente recibe tratamiento [8]. n antiinamatoria tambie n sirve para aliviar el dolor o tratar las La medicacio n mamaria. Un ciclo breve de AINE formas benignas y no infecciosas de lesio til para mitigar el dolor de las alteraciones broqu sticas y de otras resulta muy u tiles, enfermedades malignas. En la MLGI, los AINE y el celecoxib son bastante u s duradero, en comparacio n con la pero este trastorno precisa un tratamiento ma mastitis no infecciosa. Como varias de las alteraciones asociadas a las enfermedades mamarias malignas dependen de las uctuaciones hormonales, los anticonceptivos orales tiles en su tratamiento. De esta manera, se previenen tambie n pueden resultar u o, lo que alivia en cierta otras lesiones o, por lo menos, se ayuda a modular su taman ntomas [7]. medida los s ncer de mama, se Si la mujer corre un riesgo intermedio o alto de presentar ca n del riesgo basadas en la quimioprevencio n pueden aplicar estrategias de reduccio usicas o posmenopa usicas) [26] o con tamoxifeno (para las mujeres premenopa lo para las mujeres posmenopa usicas) [27]. La determinacio n o el raloxifeno (so lculo del riesgo de ca ncer de mama se comentan en el apartado Enfermedades ca culo. mamarias malignas en este art

a Cirug rgico del absceso se aplica para prevenir la propagacio n de la El drenaje quiru n y para el alivio sintoma tico de la molestia o dolor [7]. Los broadenomas, infeccio ntomas, se pueden extirpar ntegramente. Otra posibilidad, si el cuando producen s os y la masa mamaria no altera la calidad de vida, paciente tiene menos de 35 an consiste en una biopsia de un cilindro tisular, principalmente para conrmar que no n de cara cter ominoso, y despue s se procedera al tratamiento conhay una lesio servador [8,21]. La gura 3 contiene un algoritmo para el estudio y tratamiento de una masa mamaria palpable. nimamente En algunos centros estadounidenses se aplican operaciones m cnicas es la crioablacio n, que invasivas frente a los broadenomas. Una de estas te n in situ. Las ce lulas destruidas con el tratamiento crioablativo congela la lesio fagos. Este proceso lleva tiempo, de forma acaban siendo eliminadas por los macro odo que la masa broadenomatosa puede permanecer palpable durante un per s del tratamiento. largo despue

1126
Ecografa

MEISNER

et al.
Masa en la mama dominante

No visualizado

Quiste simple

Quiste complejo o masa slida

Aspiracin y repeticin Mamografa y de la exploracin aspiracin con clnica de la mama aguja fina o biopsia a las 4-6 semanas de cilindro tisular

Mamografa y aspiracin con aguja fina o biopsia de cilindro tisular

Aspiracin con aguja fina

Quiste

Masa slida

Masa residual o Ninguna masa lquido sanguinolento residual

Maligno

Atpico o sospechoso

Benigna Mamografa

No diagnstica Tiene la paciente 40 aos o ms?

Tiene la paciente Repetir la Tratamiento Biopsia de cilindro 40 aos o ms? exploracin tisular o biopsia definitivo clnica de la mama quirrgica a las 4-6 semanas o remisin Positiva S No

Negativa

Mamografa o Ecografa o biopsia biopsia de cilindro de cilindro tisular tisular

Repetir la Mamografa o No S biopsia de cilindro exploracin clnica de la mama tisular a las 4-6 semanas Ecografa o Mamografa o biopsia de biopsia de cilindro cilindro tisular tisular

stico de las pacientes con masas mamarias palpables. (ReproFigura 3. Algoritmo para el diagno ducido a partir de Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1736; con autorizacion. Copyright r 2005 American Family Physicians. Reservados todos los derechos.)

Enfermedades mamarias malignas a Epidemiolog

ncer de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia, detra s de En EE. UU., el ca nceres de piel, y representa la segunda causa de muerte por ca ncer entre las los ca s del ca ncer de pulmo n. En 2007 se diagnosticara un ca ncer de mujeres, despue n por esta enfermedad [28]. Con la tasa mama a 178.480 mujeres, y 40.460 fallecera sufriendo un ca ncer de mama actual, 1 de cada 8 mujeres norteamericanas acabara n momento de su vida [29,30]. Las tasas de incidencia del ca ncer de mama, en algu tras haber crecido desde 1980, se nivelaron entre 2001 y 2003, posiblemente por la n en el uso de la mamograf a y la disminucio n en la aplicacio n del tratasaturacio s llamativo resulta el descenso en la mormiento hormonal sustitutivo [28,31]. Ma ncer de mama desde comienzos de los an os noventa, en parte por el talidad del ca stico precoz y por las mejoras en el tratamiento adyuvante. diagno

a Etiolog
ncer de mama inuyen muchos factores. El sexo femenino y la En el riesgo del ca edad son dos factores de riesgo que se subestiman demasiado a menudo,

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1127

probablemente porque nada puede hacerse por corregirlos. Otros factores cono tica, los antecedentes familiares de ca ncer de mama, los antecidos son la gene ncer o de biopsia previa con atipia o el CLIS, y el uso del cedentes personales de ca n al riesgo del ca ncer de mama de tratamiento hormonal sustitutivo. La aportacio de manera sucinta. algunos de estos factores se describira

sticas personales Caracter n del ca ncer de El sexo femenino es el principal factor de riesgo para la aparicio n entre el riesgo femenino y masculino se aproxima a 135 a mama, ya que la relacio 1. La edad es el segundo factor de riesgo en importancia. La probabilidad de que las ncer de mama es de 1 os o menos sufran un ca mujeres norteamericanas de 39 an s [28]. os, y de 1 sobre 15 a los 70 o ma sobre 210, de 1 sobre 25 entre los 40 y los 60 an a son La edad del primer parto, la menarquia temprana y la menopausia tard bilmente asociados a un aumento del riesgo relativo de ca ncer otros factores de de mama. ncer tambie n inuyen. Por ejemplo, las Los antecedentes personales de ca ncer endometrial u ova rico tienen mujeres con antecedentes personales de ca ncer de mama que aquellas sin una probabilidad dos veces mayor de sufrir ca ncer de mama previo representa estos antecedentes. El riesgo de recidiva de un ca n incrementan la prodesde luego un problema, pero estos antecedentes tambie ncer de mama, bien en la mama ipsilateral o en babilidad de un segundo ca ncer de mama que han la contralateral. Las mujeres sin antecedentes de ca mostrado alteraciones proliferativas benignas en las biopsias mamarias n tienen ma s riesgo de sufrir un ca ncer de mama. El riesgo se acentu a au n tambie s si los cambios proliferativos se acompan an de atipia, sobre todo si a ello se ma pica o de ca ncer de mama en suman los antecedentes familiares de hiperplasia at alado, el CLIS en una biopsia parientes de primer grado [16]. Como ya se ha sen previa es un marcador del riesgo de carcinoma invasivo de mama en cualquiera de ndulas. las gla

Tratamiento hormonal sustitutivo ntomas Las ventajas del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) de los s usicos suscitan controversia, sobre todo por el mayor riesgo de ca ncer de menopa ncer de mama en mama. En conjunto, se calcula que el THS eleva la tasa anual de ca un 2% sobre la tasa de las mujeres que no siguen este tratamiento [32]. En el estudio de referencia Womens Health Initiative (WHI), una cifra mayor de la mujeres que genos y gesta genos combinados presentaron siguieron el THS en forma de estro ncer de mama, en comparacio n con las tratadas con placebo [33]. Tras una media ca an padecido os, 245 de las 8.506 mujeres que fueron tratadas con THS hab de 5,6 an ncer de mama frente a 185 de las 8.102 tratadas con placebo. Del nu mero total un ca nceres, 349 casos resultaron invasivos; hubo 8 casos adicionales de ca ncer de de ca o. En mama invasivo por cada 10.000 mujeres que siguieron el THS durante 1 an suma, los autores del estudio describieron un incremento del 24% en el riesgo ncer de mama causado por el THS. Este parece razonable como relativo del ca ntomas menopa usicas problema ticos, pero debiera aplicarse tratamiento de los s odo ma s corto posible y con la dosis ma s baja posible. Los efectos durante el per

1128

MEISNER

et al.

secundarios frecuentes y potencialmente mortales del THS deben comentarse a las pacientes.

n gene tica Antecedentes familiares y predisposicio a de las pacientes con un ca ncer de mama, hasta el 85%, no reeren La mayor antecedentes familiares; sin embargo, si la madre, una hermana o una hija de la ncer de mama, su riesgo dobla el de la poblacio n. mujer tienen una historia de ca s, si una mujer tiene dos parientes en primer grado afectadas, su riesgo Aun ma relativo se multiplica por cuatro a seis con respecto al de una persona sin ante s, el ca ncer bilateral de mama de un familiar en primer cedentes familiares. Es ma s de seis. grado puede multiplicar el riesgo por ma lo cerca del 5% de los ca nceres de mama se consideran formas hereditarias y So n familiar. entre un 10 y un 15% adicional pueden guardar una predisposicio cter autoso mico dominante con una Se trata, en todos los casos, de un cara penetrancia generalmente alta. Es frecuente la bilateralidad, por lo que el diag stico del ca ncer de mama puede ser sincro nico o metacro nico. A menudo se no nceres hereditarios de mama proviene de la v a olvida que el 50% de los ca n germinal corren un riesgo de ca ncer de paterna. Las portadoras de una mutacio ximo al 1,5-4% al an tico mejor conocidos o. Los factores de riesgo gene mama pro n representados por las mutaciones germinales de BRCA1y BRCA2. Estos esta nceres de genes supresores de tumores se asocian a un riesgo mucho mayor de ca nceres mama y de ovario [34,35]. Claus et al. [36] calcularon que el 36% de los ca an atribuir a un u nico gen de os se pod de mama de las mujeres de 20 a 29 an lo el 1% de las mujeres mayores susceptibilidad dominante, mientras que so ncer de mama presentan una mutacio n ge nica como os diagnosticadas de ca de 80 an ncer de mama a lo largo de la vida entre las mujeres portadoras esta. El riesgo del ca n BRCA1 var a entre el 36 y el 87%, y entre las portadoras de de una mutacio n BRCA2, entre el 45 y el 84%. Adema s, entre los portadores masuna mutacio ncer de culinos, las mutaciones BRCA2 se asocian a un riesgo indenido de ca mama del 6% [34]. ncer de mama Instrumentos para evaluar el riesgo de ca
ptimos para la salud pu blica de las estrategias de reduccio n del Los benecios o ncer de mama dependen de la posibilidad de examinar con exactitud riesgo de ca el riesgo individual del mismo. Para ello existen varios modelos. Es importante ncer de mama, no de recordar que estos indican la probabilidad de presentar ca muerte por esta causa. Los modelos Gail y Claus son dos modelos actualmente ncer de mama. Ambos se concibieron aceptados para evaluar el riesgo del ca sicas, por lo que se principalmente para examinar el riesgo de mujeres cauca la prudencia si se aplican a mujeres de otras razas. extremara ncer invasivo de mama en los El modelo Gail estima el riesgo de sufrir un ca os siguientes y a lo largo de la vida de una mujer [37]. Contempla cinco factores: 5 an 1) edad actual; 2) edad de la menarquia; 3) biopsias anteriores de mama, teniendo a atipia en alguna de ellas; 4) edad a la que se tuve el primer hijo en cuenta si hab ncer de mama en los familiares en primer grado. nacido vivo; y 5) antecedentes de ca an la edad, a la que se Los inconvenientes de este modelo consisten en que no evalu a las dos mamas. Por eso, subestima diagnostica al familiar y si la enfermedad afecto

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1129

n BRCA. Adema s, el el riesgo para las pacientes que pueden portar una mutacio lido para las mujeres con CLIS, CDIS o antecedentes permodelo Gail no es va ncer de mama. sonales de ca pensado para reconocer el riesgo de ca ncer de mama El modelo Claus esta ncer de mama espec co por edades y asociado a la herencia. Calcula el riesgo de ca ncer de mama de algu n familiar acumulativo para una mujer con antecedentes de ca ndose en la edad de diagno stico del familiar y en su relacio n en primer grado, basa con la mujer de riesgo [36]. Al igual que el modelo Gail, el modelo Claus no nceres que pueden denotar un componente hereditario, como el contempla otros ca ncer de ovario o el de la mama masculina. ca n del riesgo de ca ncer, el modelo De todos los instrumentos de evaluacio s fa cil de usar y el ma s asequible. Si una persona desea evaluar su Gail es el ma n del riesgo riesgo personal, existe un instrumento computarizado de evaluacio gina web http://www.cancer.gov/ basado en el modelo Gail y disponible en la pa bcrisktool [38]. El software CancerGene de la University of Texas Southwestern, stico BRCAPRO, que calcula el riesgo de Gail, el de Claus y el modelo estad n se puede encontrar en http://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/ tambie cagene [39]. El BRCAPRO es otro programa que sirve para calcular el riesgo de portar una n BRCA, pero no para calcular el riesgo de sufrir ca ncer de mama. Mide el mutacio n BRCA basa ndose en los antecedentes personales y famiriesgo de una mutacio ncer de mama y de ca ncer de ovario [40]. Adema s, tiene en cuenta liares de ca ncer de la mama masculina, las edades de comienzo del ca ncer del mama y el el ca mero total de familiares que jama s han padecido ca ncer de mama o de ovario. El nu software BRCAPRO se puede descargar desde http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html [41]. n gene tica debe ser determinado por un asesor El riesgo de albergar una mutacio tico ma s que por un me dico general, principalmente por el extenso asesoragene ticas. miento que se requiere antes de las pruebas gene

Lesiones mamarias malignas

n uno de Hay varias maneras de clasicar las lesiones mamarias malignas. Segu todos, el ca ncer puede ser o no invasivo. Aunque las formas no invasivas los me nceres invasivos de mama puedan transformarse en invasivas con el tiempo, los ca s preocupantes porque pueden metastatizar en lugares remotos y en resultan ma rganos desde el comienzo. Otro me todo para clasicar las lesiones se basa otros o gico. El tipo histolo gico ma s frecuente del ca ncer de mama es en el subtipo histolo gicos, como el tubular o el el ductal, seguido del lobulillar. Algunos tipos histolo a ma s favorable, mientras que la diferenciacio n mucinoso, presentan una biolog s agresivo. Aunque a escamosa o sarcomatosa denota un comportamiento ma a es ductal, una forma especialmente agresiva del ca ncer de menudo es de histolog ncer sigue una evolucio n ra pida mama es el carcinoma inamatorio. Este tipo de ca n de d as desde una mama con aspecto normal a otra de aspecto anormal en cuestio neamente como mastitis, lo que lleva a o semanas y, a menudo, se diagnostica erro gicos y retrasar el inicio del tratamiento adecuado. Por suerte, estos tipos histolo ncer de mama son menos frecuentes que los tipos formas agresivas del ca ncer de mama. corrientes de ca

1130

MEISNER

et al.

Carcinoma no invasivo de la mama Se conocen dos subtipos de carcinoma no invasivo, el CDIS y el CLIS, aunque ltimo suele considerarse un marcador de riesgo ma s que un ca ncer. El CDIS este u s frecuente que el CLIS y, lo que es au n ma s importante, es una lesio n es mucho ma claramente maligna. lulas cancerosas dentro del sistema ductal-lobulillar de En el CDIS proliferan ce la mama. Puede aparecer como una masa o como microcalcicaciones pleomorfas. Como no es invasivo, la probabilidad de que induzca alteraciones en el contorno neas es menor, pero a veces se asocia a signos de la mama o lesiones cuta n. Se han identicado cinco subtipos anatomopatolo gicos: mamilares como secrecio comedocarcinoma, carcinoma papilar, carcinoma micropapilar, carcinoma cri lido. Una biopsia que revele CDIS aumenta el riesgo de briforme y carcinoma so n de un futuro carcinoma ductal invasivo entre 8 y 10 veces, posiblemente aparicio s en el caso del comedocarcinoma. El tratamiento habitual consiste en una ma n con ma rgenes negativos, seguida de radioterapia de la mama ipsilateral. reseccio En el ensayo B-17 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project prospectivamente la radioterapia o la ausencia de radio(NSABP) se aleatorizo s de la tumorectom a a 818 pacientes y se comprobo que la radiacio n terapia despue a la incidencia de recurrencias tumorales en la mama ipsilateral a la posterior reduc n se recomienda el tamoxifeno a las mujeres con un CDIS con mitad [42]. Tambie nicos o de progesterona (se conoce de manera positividad para receptores estroge colectiva como carcinoma con positividad para receptores hormonales). En el estudio B-24 del NSABP participaron 1.804 mujeres con CDIS que fueron asig s de un tratamiento nadas de forma randomizada a tamoxifeno o a placebo despue n de tamoxifeno resulto ma s ecaz que el tratamiento local solo a la local. La adicio hora de prevenir las recurrencias invasivas y no invasivas del tumor en la mama ipsilateral [43]. n so lida de pequen lulas uniformes as ce En el CLIS se observa una proliferacio n difusa del tejido mamario dentro de varios lobulillos mamarios. Hay una afectacio n afecta a ambas mamas. Aunque el CLIS comparte y debe considerarse que la lesio s algunos rasgos de su historia natural con el CDIS, se trata de una forma ma n, no hay benigna de carcinoma in situ de la mama que el CDIS. Por esta razo n forzosa para el tratamiento quiru rgico del CLIS [44]. No se precisan ninguna razo rgenes quiru rgicos negativos porque se presupone que es una lesio n multima ntrica [45]. Una mujer con CLIS corre un riesgo 10 veces mayor de sufrir un ce ncer invasivo de mama que otras sin este diagno stico. Por eso, estas mujeres son ca n con el tamoxifeno o muy buenas candidatas a las estrategias de quimioprevencio ltimo se recomienda so lo a las mujeres posmenopa usicas. el raloxifeno, si bien este u s, la mastectom a bilateral programada supone una opcio n, pero al tratarse Adema n ma s invasiva y permanente debe dejarse en manos de la de una intervencio s intensivo segu n la edad y paciente. Por otro lado, se precisa un seguimiento ma n cl nica, por ejemplo si la paciente decide tomar quimioprolaxis, la situacio a bilateral o seguir una vigilancia estrecha. someterse a mastectom

Carcinoma invasivo de la mama nceres invasivos de la mama suelen ser tumores epiteliales de origen Los ca s frecuente de ductal o lobulillar. El carcinoma ductal inltrante es la forma ma

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1131

carcinoma invasivo de la mama y da cuenta del 75% de los casos. Habitualmente se maniesta por una masa dura palpable pero, con el uso creciente del cribado co, cada vez se diagnostican ma s ca nceres de este tipo en una fase no mamogra s baja y palpable. El carcinoma lobulillar inltrante tiene una incidencia mucho ma nceres invasivos de mama. Tiende a ser ma s multifocal. representa el 15% de los ca s tipos histolo gicos invasivos de origen epitelial, como los carcinomas Los dema como los tumores no epiteliales de la mama, como el tubular, medular y papilar, as linfoma mamario, son bastante menos frecuentes y en conjunto justican menos del nceres invasivos de mama. 10% de todos los ca n y la evolucio n en el tiempo de las meta stasis de los carcinomas invaEl patro nceres sivos de mama resultan bastante imprevisibles. En general, estos ca ticos axilares regionales. Otros focos metastatizan primero en los ganglios linfa stasis a distancia son los huesos, los pulmones y el h gado. El frecuentes de meta nico asiento de las meta stasis es poco comu n (menos del 5% de las cerebro como u stasis men ngeas (es decir, pacientes con recidiva). Pueden presentarse meta ngea), las cuales son muy dif ciles de tratar. Las meta stasis enfermedad leptomen n ofrecen grandes dicultades en las serosas o la carcinomatosis peritoneal tambie uticas. Este tipo concreto de meta stasis se da ma s en el carcinoma lobulillar terape inltrante. s en la pra ctica Los marcadores moleculares del tumor se emplean cada vez ma nica para discernir el prono stico y la probabilidad de respuesta a un determinado cl n por el tumor de receptores estroge nicos tratamiento. Actualmente, la expresio (RE), receptores de progesterona (RP) y el receptor 2 del factor de crecimiento rmico humano (HER2, del ingle s human epidermal growth factor receptor 2) epide ncer de mama recie tica en todo ca n diagnosticado. Los se analiza de manera sistema sticas y predictivas. Los RE y los RP tres revisten importantes implicaciones prono constituyen marcadores valiosos de la supervivencia sin enfermedad y de la posible nceres de mama y positividad respuesta a la hormonoterapia. Las pacientes con ca n ma s favorable con un para los receptores hormonales suelen seguir una evolucio mero de recidivas, pero tambie n tienden a mostrar una historia natural menor nu as, al cabo de 10 a prolongada, por lo que no son raras las recidivas muy tard n ma s importante, el tratamiento con antiestro genos como el tamoxi os. Au 15 an feno o un inhibidor de la aromatasa puede reducir ecazmente el riesgo de reci n los resultados del Breast Cancer Prevention Trial (BCPT o P1 Trial), la divas. Segu n de tamoxifeno durante 5 an os redujo en un 49% (Po0,00001) el administracio n con un placebo, de que las mujeres con mayor riesgo de riesgo, en comparacio ncer de mama sufrieran un ca ncer de mama invasivo. La reduccio n relativa del ca mayor entre aquellas con antecedentes de CLIS (56%) o hiperplasia riesgo resulto pica (86%) [46]. El tratamiento con tamoxifeno de las mujeres diagnosticadas de at ncer de mama mejora la supervivencia espec ca por ca ncer de mama, en comca n con un placebo [47]. paracio n de HER2 ocurre en un 20 a un 30% de los ca nceres de mama La sobreexpresio y se asocia a una mayor incidencia de recidivas y de supervivencia corta. Las ncer de mama HER2 positivo pueden recibir tratamiento con el pacientes con un ca n de trastuzumab al anticuerpo monoclonal anti-HER2 trastuzumab. La adicio tratamiento convencional en la enfermedad en estadio incipiente o avanzado ha n y disminuido las recidivas y las muertes, respectivamente mejorado la evolucio a del ca ncer de mama, es de esperar [48]. A medida que se conozca mejor la biolog lo ayude a establecer que el descubrimiento de otros marcadores moleculares no so

1132

MEISNER

et al.

stico, sino tambie n a ajustar el tratamiento a las anomal as concretas el prono observadas en el tumor individual.

n y diagno stico del ca ncer de mama Evaluacio

ntoma o manifestacio n de la mama que resulte sospechoso requiere una Todo s n cuidadosa para descartar una enfermedad maligna. Existen varias evaluacio a de ellas complementarias. modalidades de estudio, la mayor

n f sica Anamnesis y exploracio n f sica resultan claves para la evaluacio n y el La anamnesis y la exploracio stico de una lesio n sospechosa de ca ncer de mama. Las dema s pruebas diagno s y utilidad complementaria, pero el primer paso determinante se revisten intere n cl nica. La historia cl nica suele llevar al cl nico a subir o basa en conocer la situacio bajar el grado de sospecha e inuye de manera radical en las pruebas complementarias. n f sica se basara en una inspeccio n de la paciente en bipedestacio n La exploracio bito supino. A menos que haya una explicacio n clara, una discrepancia o y en decu a signicativas en el taman n local, la retraccio ne o de las mamas, la depresio asimetr n del pezo n, la descamacio n, el eritema cuta neo, el edema (en piel de inversio n de una cresta deben considerarse anomal as merecedoras naranja) o la formacio n de los ganglios linfa ticos supraclaviculares, infrade estudio. La exploracio n f sica sistema tica. Una vez que claviculares y axilares forma parte de la exploracio bito supino con el brazo ipsolateral extendido sobre la la paciente se coloca en decu nquima mamario contra la pared tora cica. De esta cabeza, se comprime el pare as, como una masa mamaria, que no se hayan manera pueden apreciarse anomal nceres de mama se presentan en advertido anteriormente. Aunque no todos los ca forma de masa, cuando se observa una masa dura, generalmente indolora, se n posterior. Lo mismo sucede con la secrecio n sanguinorequiere una evaluacio nea por el pezo n. En resumen, un me dico debe explorar toda masa lenta esponta palpable de la mama para determinar si requiere estudio. n mensual de la mama como estrategia preventiva sigue La autoexploracio ndose generalmente como una alternativa a las mujeres a partir de los ofrecie os, a pesar de que no hay datos rmes que respalden su ecacia para la 18 an n temprana del ca ncer de mama. De hecho, algunos estudios sen alan deteccio n aumenta la incidencia de intervenciones diagno sticas y la que la autoexploracio ncer ansiedad de las pacientes sin modicar la incidencia de la mortalidad por el ca de mama. Si una mujer desea autoexplorarse las mamas cada mes, hay que ense n de forma correcta. Se recomienda una exploracio n arle a realizar la exploracio n nica de la mama cada 3 an os a las mujeres de 19 a 40 an os y cada an o a las de 40 o cl s [49]. ma a diagno stica y otras te cnicas de imagen de la mama Mamograf ncer de mama sol a presentarse en forma de una masa palEn el pasado, el ca a sido descubierta por la propia paciente. Actualmente, la mayor a pable que hab

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1133

nceres de mama se reconocen en la mamograf a, cuando la masa au n es de los ca co es importante a y no se puede palpar. Por eso, el cribado mamogra pequen ncer de mama en un estadio incipiente. La American Cancer para detectar el ca Society recomienda que las mujeres que se encuentren entre su tercera y cuarta cadas de vida se sometan a una exploracio n cl nica de la mama cada 3 an os de s se sometan a mamograf as bilaterales y exploraciones os o ma y que las de 40 an nicas de la mama anualmente. Si la paciente corre un alto riesgo, por ejemplo, cl ximo si es portadora de las mutaciones BRCA1 o BRCA2, el cribado ma s temprana a la que os o 10 an os antes de la edad ma debe iniciarse a los 25 an el ca ncer de mama en algu n familiar. Estas mujeres deben ser revisadas en aparecio culo de Zebrack y Brown un centro para mujeres de alto riesgo, si existe. (V. art mero sobre directrices adicionales para el cribado del ca ncer en otro lugar de este nu de mama.) a diagno stica, con toma de proyecciones adicionales de la mama o La mamograf n, se recomienda a menudo a las pacientes con s ntomas o con un de la lesio malo de la mamograf a de cribado. Asimismo, esta recomendada en resultado ano ncer de mama (es decir, despue s de la tumorectom a) y tras la el seguimiento del ca a de aumento de la mama. cirug a, como complemento de la mamograf a, puede resultar espeLa ecograf s jo til para las pacientes ma venes o para las mujeres con mamas cialmente u sticas. Su principal indicacio n sigue siendo la diferenciacio n de las lesiones broqu sticas de las so lidas. Los resultados dependen mucho del te cnico y mejoran si se qu n. No es un me todo u til alar la zona de la mama que requiere exploracio puede sen a demasiado tiempo y pueden para el cribado de toda la mama, porque exigir cilmente algunas regiones. pasarse por alto fa Las pacientes de alto riesgo son buenas candidatas al cribado de RM, por ejemplo, aquellos con mamas muy densas, con antecedentes personales de ncer de mama no visualizado inicialmente en la mamograf a o con una fuerte ca n familiar o gene tica al ca ncer de mama (p. ej., portadoras de predisposicio mutaciones BRCA1 o BRCA2). La RM, como modalidad de cribado, es bastante sensible, pero su especicidad es signicativamente menor que la de la a. En consecuencia, se realizan biopsias innecesarias en un nu mero de mamograf s anomal as que ocasiones mayor del doble, puesto que se detectan muchas ma ncer de mama, la RM acaban resultando benignas [50]. Si se diagnostica un ca n de la representa un instrumento enormemente valioso para conocer la extensio n y evaluar si existe una afectacio n de la pared tora cica o de los ganglios lesio ticos regionales. As pues, constituye un complemento valioso para la planilinfa n quiru rgica y para decidir si la paciente deber a recibir tratamiento cacio a en lugar de la neoadyuvante desde el principio o recomendar la mastectom a. tumorectom n de las modaliLos implantes mamarios crean limitaciones para la aplicacio ncer de mama. As , los implantes pueden dades convencionales de cribado del ca n adecuada de la mama durante la mamograf a para la dicultar la compresio n ido nea del pare nquima mamario. Teniendo en cuenta las diferencias en proyeccio n de los implantes mamarios, la modicacio n de las o y la colocacio el tipo, el taman cticas de cribado dependera del hallazgo/anomal a que este investigando el pra nico. La RM se emplea cada vez ma s en el examen de las lesiones mamarias cl sospechosas de las pacientes con implantes.

1134

MEISNER

et al.

cnicas para el diagno stico histolo gico Te ncer mamario se aplican los mismos Para evaluar las lesiones sospechosas de ca procedimientos que para las EMB. til para masas como los quistes simples, ya no Aunque la PAAF sigue siendo u supone la referencia para el estudio inicial de muchas masas palpables de la mama. a se emplea para evaluar las adenopat as regionales sospeNo obstante, todav s jo venes con un quiste simple. El motivo por el que se ha chosas o a las mujeres ma reducido el uso de la PAAF para el estudio de las masas sospechosas es que la a sola no diferencia el carcinoma invasivo de la enfermedad no invasiva, citolog n histolo gica de la invasio n requiere una biopsia. La biopsia con y la conrmacio cnica diagno stica inicial de eleccio n cuando se soscilindro tisular (BCT) es la te n maligna de la mama. La mayor ventaja de la BCT es la capacidad pecha una lesio logo para separar el ca ncer invasivo del CDIS, basa ndose en la informacio n del pato nica proporcionada por una muestra tisular ma s grande, como la obtearquitecto n puede ser heteroge nea, se preere la BCT guiada nida en la BCT. Como la lesio por imagen a la biopsia ciega, incluso en las lesiones palpables, ya que aumenta la n. Si la lesio n no probabilidad de obtener muestras representativas de la lesio rea adecuada. Para resulta palpable, la imagen garantiza que se extrae tejido del a a, la mamograf a y la RM, aunque guiar la BCT se pueden emplear la ecograf normalmente se utiliza la primera. n quiru rgica completa de una lesio n palpable de la mama se conoce La extirpacio rgica o abierta o escisional, mientras que el muestreo quiru rgico como biopsia quiru n incompleta) de la lesio n se denomina biopsia incisional. Las biopsias (o extirpacio n indicadas en las siguientes situaciones: 1) no resulta escisional e incisional esta cnicamente factible la BCT ni la PAAF, 2) los intentos con la BCT y la PAAF no te stico, o 3) el examen anatomopatolo gico resulta discordante con aportan el diagno gica. Lo mejor es evitar la biopsia escisional para establecer el la imagen radiolo stico histolo gico de ca ncer porque, a menudo, obliga a dos operaciones diagno stico y otra para el tratamiento diferentes de la paciente una para el diagno n axilar. denitivo o estadicacio

n Estadicacio
n esta ndar es el del American Joint Committee on El sistema de estadicacio o del tumor primario (T), en la Cancer (AJCC). Este sistema se basa en el taman n ganglionar (N, del ingles node, ganglio) y la existencia de meta stasis afectacio ncer de mama se clasica a grandes rasgos en en el momento inicial (M) [51]. El ca cinco estadios: la enfermedad no invasiva corresponde al estadio 0 (Tis N0 M0), los n ganglionar, al estadio I (T1 N0 os tumores de 2 cm o menos sin afectacio pequen sica es el estadio IV (cualquier T cualM0), mientras que la enfermedad metasta quier N M1). El estadio II se subdivide en a y b, y el estadio III, en a, b y c, para mero de ganglios afectados. o del tumor o el del nu reejar el incremento en el taman tico de la mama. El taman o del tumor La axila es el lugar principal de drenaje linfa n positiva con las posibilidades de afectacio n ganprimario guarda una correlacio mero de meta stasis en los ganglios linfa ticos axilares constituye un glionar. El nu stico muy signicativo en el ca ncer de mama. Entre las mujeres con factor prono as axilares tumorales, aquellas con un nu mero menor de ganglios adenopat

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1135

afectados (es decir, entre uno y tres ganglios axilares positivos) evolucionan mejor. n inmunohistoqu mica de la citoqueratina detecta de un 10 a un 20% ma s La tincio n linfa tica en comparacio n con las te cnicas de casos de carcinoma con afectacio gicas habituales. El uso de esta te cnica queda reejado en la estadicacio n histolo ncer de mama segu n el AJCC (es decir, N0 (i)). actual de ca n de las pacientes con una probabilidad baja de El trabajo de estadicacio stasis (es decir, tumores pequen n ganglionar) os o ausencia de afectacio meta nicamente ana lisis de laboratorio y una radiograf a de to rax; sin requiere u s alto, la estadicacio n obliga a embargo, entre las pacientes con un estadio ma as computarizadas (TC) y gammagraf as o seas. Actualmente, la efectuar tomograf a por emisio n de positrones (PET) no esta recomendada como te cnica tomograf tica de estadicacio n del ca ncer de mama recie n diagnosticado. sistema

Tratamiento
ncer de mama requiere un enfoque multimodal basado en El tratamiento del ca a, en la radioterapia y en el tratamiento siste mico. La cirug a y la radiola cirug terapia se consideran tratamientos locales y se utilizan para tratar el tumor primario y disminuir el riesgo de recidivas locales. Las modalidades de tratamiento siste nico y el tratamiento biomico, como la quimioterapia, el tratamiento antiestroge gico, se emplean para combatir la enfermedad micrometasta sica y reducir el lo stasis a distancia. riesgo de meta

rgico Tratamiento quiru n quiru rgica inicial se basa en establecer si el tumor resulta operable La evaluacio o no, lo que depende de que pueda extirparse completamente el tumor (con rgenes sucientes) y los ganglios axilares sin ocasionar una importante morbima n siguiente dependera de que se proponga una lidad. Si es posible operar, la decisio a conservadora de la mama (es decir, tumorectom a) o de que se precise una cirug a. A menudo, la tumorectom a se sigue de radioterapia, lo que debe mastectom n quiru rgica. La mastectom a total o tenerse en cuenta durante la planicacio nquima mamario, incluido el complejo mamisimple consiste en extirpar el pare ticos. La mastectom a radical modicada loareolar, sin disecar los ganglios linfa n del pare nquima mamario y de los ganglios axilares situados consiste en la reseccio sculo pectoral menor. laterales y dorsales al borde medial del mu a del ca ncer de mama es la exploracio n Un componente esencial de la cirug todos: la biopsia del ganglio linfa tico axilar. En estos momentos se utilizan dos me n ganglionar axilar (DGA). Los ganglios centinela (BGLC) y la diseccio ticos centinelas son los primeros ganglios que reciben el drenaje de los linfa cnica consiste en inyectar una sustancia radiocoloidal, un colorante tumores. La te ticos de drenaje. azul o ambos en la mama y dejar que alcancen los ganglios linfa ticos encargados del Luego, se identican y extirpan los ganglios linfa ticos (es decir, drenaje inicial. Posteriormente, se extirpan nuevos ganglios linfa lo si en la BGLC se descubren depo sitos metasta sicos del ca ncer. Esta DGA) so cnica produce menos morbilidad que la DGA inicial, en la que se extirpan los te s pro ximo a la mama) y II (bordean el mu sculo ganglios axilares de los planos I (ma

1136

MEISNER

et al.

Ganglios linfticos axilares, nivel III Ganglios linfticos supraclaviculares Ganglios linfticos mamarios internos

Ganglios linfticos axilares, nivel II

Ganglios linfticos axilares, nivel I

a de los ganglios linfa ticos de la mama. Figura 4. Anatom

nica de afectacio n pectoral). La DGA se precisa cuando existe la sospecha cl s de la cirug a axilar, la paciente puede experimentar paresganglionar. Despue tesias o linfedema, que constituyen un problema duradero en algunos casos. La a de los ganglios linfa ticos de la mama. gura 4 ilustra la anatom

Radioterapia indicada para las pacientes con ca ncer de mama que La radioterapia esta n conservadora de la mama, 2) tumores cumplen estas condiciones: 1) operacio s de 5 cm, 3) afectacio n de la piel o de la pared tora cica, primarios grandes, de ma n de varios ganglios linfa ticos (cuatro o ma s). Habitualmente, se o 4) afectacio radia toda la mama y se aplica un refuerzo sobre el lecho tumoral. Las ticos, como la axila y la fosa suprazonas regionales portadoras de ganglios linfa n se radian si la paciente presenta afectacio n multiganglionar, clavicular, tambie reas con alto riesgo de recidiva local. Las te cnicas ma s porque se trata de a n parcial de la mama, so lo se dirigen a una porcio n modernas, como la irradiacio cnicas concreta. A pesar de su uso en algunos centros para casos concretos, estas te ndose experimentales y no deben aplicarse de forma rutinaria en siguen considera ctica cl nica. la pra n consisten en lesiones cuta neas Los efectos secundarios habituales de la radiacio y fatiga.

mico Tratamiento siste ncer de mama se considera una enfermedad siste mica; por eso, el trataEl ca mico es un componente esencial que aumenta las posibilidades de miento siste n y de supervivencia. El tratamiento siste mico del ca ncer de mama que curacio

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1137

rgicamente suele aplicarse en el postoperatorio puede ser intervenido quiru mico, (tratamiento adyuvante). Algunas pacientes, candidatas al tratamiento siste l en el preoperatorio pueden optar por recibir todo el tratamiento o parte de e (tratamiento neoadyuvante). Muchas veces, este se aplica para reducir el volumen tumoral y aumentar, si es posible, la tasa de operaciones conservadoras de s, esta medida permite evaluar la respuesta del tumor a un la mama. Adema determinado tratamiento. Si se considera que el caso inicialmente no puede rgicamente, ya sea por tratarse de una enfermedad localmente intervenirse quiru sica, el pilar terape utico reside en el tratamiento avanzada o por ser metasta mico. siste nico (tambie n conocido como traLa quimioterapia, el tratamiento antiestroge gico mediante pretamiento endocrino u hormonoterapia) y el tratamiento biolo a del tratamiento paraciones con una diana molecular pertenecen a la categor mico. En el a mbito adyuvante o neoadyuvante, la quimioterapia suele admisiste mero jo de ciclos, mientras que para la enfermedad nistrarse durante un nu sica el nu mero de ciclos no esta tan bien denido y depende de la respuesta metasta uticos y de la tolerancia de la paciente al tratamiento. Los preparados quimioterape ncer de mama son las antraciclinas y los habitualmente empleados frente al ca taxanos. Ejemplos de antraciclinas son la adriamicina y la epirubicina, y de taxanos, el paclitaxel y el docetaxel. Los efectos secundarios habituales de la quimioterapia useas/vo mitos, mucositis, disminucio n del recuento de las abarcan alopecia, na lulas sangu neas, fatiga y neuropat a sensitiva perife rica. Los efectos to xicos a ce a, leucemia secundaria y menopausia prelargo plazo consisten en miocardiopat matura. nico endocrino se aplica a las pacientes cuyos tumores El tratamiento antiestroge contienen receptores hormonales ya sean RE o RP. Cuando se aplica en el mbito adyuvante, suele administrarse durante 5 an os, si bien algunas pacientes lo a n del trata os. Como ocurre con la quimioterapia, la duracio toman hasta 10 an sica var a desde meses hasta an os. Los miento endocrino en la enfermedad metasta s empleados son el tamoxifeno y los inhibidores de la tratamientos endocrinos ma aromatasa, como el anastrozol, el letrozol, el exemestano y el fulvestrant. Entre los efectos secundarios frecuentes de la hormonoterapia destacan los sofocos de calor, los sudores nocturnos, la labilidad emocional, el incremento en el riesgo de epi licos, el aumento del riesgo de ca ncer uterino y la osteoporosis. sodios tromboembo ca, los RE, se Como el tratamiento endocrino posee una diana molecular espec puede considerar una forma de tratamiento dirigido. lo existen otros dos preparados con una diana molecular Hasta la fecha so ncer de aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar el ca mama: el trastuzumab y el lapatinib. Ambos se dirigen al receptor HER2. El n se dirige al receptor del factor de crecimiento epide rmico lapatinib tambie s epidermal growth factor receptor), pero no se ha podido (EGFR, del ingle n entre la respuesta al tratamiento y su accio n demostrar claramente una correlacio sobre el EGFR. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que ha n de las pacientes que la han recibido en el a mbito adyuvante mejorado la evolucio ncer de mama metasta sico [54]. Los efectos to xicos habi[52,53] como por un ca a. En tuales del trastuzumab consisten en reacciones infusionales y miocardiopat a raras ocasiones puede producir neumonitis pulmonar. El lapatinib es una pequen cula inhibidora de la tirosina cinasa (TKI, del ingle s tyrosine kinase inhibitor) mole til en la lucha contra la enfermedad metasta sica [55]. La toxicidad que resulta u

1138

MEISNER

et al.

n del lapatinib consiste en diarrea y exantema. En la actualidad se investigan comu otros tipos de tratamiento dirigido que se espera puedan incorporarse en un futuro ximo al arsenal terape utico frente al ca ncer de mama. pro

n del ca ncer de mama Evolucio

ncer de mama. Se han realizado muchos progresos en el tratamiento del ca ncer de mama tienen Las mujeres a las que actualmente se les diagnostica ca una probabilidad mayor de sobrevivir al mismo que las diagnosticadas en los ncer de mama ha os setenta u ochenta. De hecho, la mortalidad por el ca an os noventa. Probablemente esto se debe al estado disminuyendo desde los an stico del ca ncer de mama en estadios ma s cribado ecaz que permite un diagno n, as como al desarrollo de tempranos, con una mayor probabilidad de curacio ncer de mama se tratamientos adyuvantes ecaces. Como la curabilidad del ca simo con el estadio diagno stico, es imprescindible que el me dico correlaciona much n Primaria vigile el cribado y la deteccio n precoz. Asimismo, conviene de Atencio dico efectu e las remisiones oportunas (p. ej., asesoramiento gene tico y que este me cribado de mujeres con fuertes antecedentes familiares o estudio complementario s de lesiones sospechosas de la mama si no se tiene la certeza sobre la estrategia ma correcta). n muchos interrogantes. A pesar de los grandes avances realizados, quedan au nceres de mama son ide nticos, por lo que Por ejemplo, se sabe que no todos los ca que investigar mejor las diferentes biolog as tumorales. Los descubrihabra n una repercusio n enorme en mientos nuevos en este campo probablemente tendra ncer de mama. el tratamiento futuro del ca

Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento a James Swan del Department of Biology de la University of New Mexico por su ayuda con las ilustraciones.

Bibliograf a
[1] Goehring C, Morabia A. Epidemiology of benign breast disease, with special attention to histologic types. Epidemiol Rev 1997;19(2):31027. [2] Courtillot C, Plu-Bureau G, Binart N, et al. Benign breast diseases. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2005;10(4):32535. [3] Bartow SA, Pathak DR, Black WC, et al. Prevalence of benign, atypical, and malignant breast lesions in populations at different risk for breast cancer. A forensic autopsy study. Cancer 1987;60(11):275160. [4] Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 1999;130(8):6517. [5] Millet AV, Dirbas FM. Clinical management of breast pain: a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):45161. [6] Rosolowich V, Saettler E, Szuck B, et al. Mastalgia. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(1):4971.

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1139

[7] Lester SC, Cotran RS. The breast. In: Cotran RS, Kumar V, Collins Teditors. Lester and Cotran, 1999 pathologic basis of disease. 6th edition. Philidelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 1093119. [8] Silva OE, Zurrida S. Benign breast disease. In: Breast cancer: a practical guide. 3rd edition. Endinburgh: Elsevier Saunders; 2005. p. 111. [9] Dixon JM, Anderson TJ, Lumsden AB, et al. Mammary duct ectasia. Br J Surg 1983;70(10):6013. [10] Kitahara S, Wakabayashi M, Shiba T, et al. Mammary duct ectasia in children presenting bloody nipple discharge: a case in a pubertal girl. J Pediatr Surg 2001;36(6):e2. [11] Tuli R, OHara BJ, Hines J, et al. Idiopathic granulomatous mastitis masquerading as carcinoma of the breast: a case report and review of the literature. Int Semin Surg Oncol 2007;4:21. [12] Baslaim MM, Khayat HA, Al-Amoudi SA. ldiopathic granulomatous mastitis: a heterogeneous disease with variable clinical presentation. World J Surg 2007;31(8):167781. [13] Chow JS, Smith DN, Kaelin CM, et al. Galactography-guided wire localization of an intraductal papilloma. Clin Radiol 2001;56:7283. [14] DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 1633726. [15] Kaelin CM. Pagets disease. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et aleditors. Diseases of the breast. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 100731. [16] Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:14651. [17] Ashbeck EL, Rosenberg RD, Stauber PM, et al. Benign breast biopsy diagnosis and subsequent risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(3):46772. [18] Schnitt SJ, Connolly JL. Pathology of benign breast disorders. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al. editors. Diseases of the breast. 2nd edition. Philidelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 7593. [19] Claire SE, Morrow M. Management of the palpable breast mass. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al. editors. Diseases of the breast. 2nd edition. Philidelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 3745. [20] Kopans DB. Breast imaging. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 74959. [21] Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with broadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):105. [22] Orel SG. High resolution MR imaging for the detection, diagnosis and staging of breast cancer. Radiographics 1998;18:90312. [23] Orel SC. Who should have breast magnetic resonance imaging evaluation? J Clin Oncol 2008;26(5):70311. [24] Mishra SK, Sharma AK, Salila M, et al. Efcacy of low fat diet in the treatment of benign breast disease. Natl Med J India 1994;7(2):602. [25] Russell LC. Caffeine restriction as initial treatment for breast pain. Nurse Pract 1989;14(2):367, 40. [26] Fisher B, Costantino J, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 2005;97(22):165262. [27] Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA 2006;295:272741. [28] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57(1): 4366. [29] Dobson R. Breast cancer incidence in US has fallen for rst time in 20 years. BMJ 2007; 335(7625):849.

1140

MEISNER

et al.

[30] Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 19752000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst 2003;95(17):127699. [31] Jemal A, Clegg LX, Ward E, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 19752001, with special feature regarding survival. Cancer 2004;101:327. [32] Manson JE, Martin KA. Clinical practice. Postmenopausal hormone-replacement therapy. N Engl J Med 2001;345(1):3440. [33] Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Inuence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Womens Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003;289(24):324353. [34] Garber JE, Oft K. Hereditary cancer predisposition syndromes. J Clin Oncol 2005;23(2): 27692. [35] Greene MH. Genetics of breast cancer. Mayo Clin Proc 1997;72(1):5465. [36] Claus EB, Risch NJ, Thompson D. Age at onset as an indicator of familial risk of breast cancer. Am J Epidemiol 1990;131:96172. [37] Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989;81:187986. [38] National Cancer Institute. breast cancer risk assessment tool. Available at: http://www.cancer.gov/bcrisktool. Accessed March 16, 2008. [39] University of Texas Southwestern Medical Center and the BayesMandel Group at Johns Hopkins University. CancerGene with BRCAPRO, MMRpro, and PancPRO. Available at: http://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/cagene. Accessed March 16, 2008. [40] Parmigiani G, Berry DA, Aguilar O. Determining carrier probabilities for breast cancersusceptibility genes BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet 1998;62:14558. [41] Parmigiani G, Wang W, Blackford A. BRCAPRO. Available at: http://astor.som.jhmi.edu/ BayesMendel/brcapro.html. Accessed March 8, 2008. [42] Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993;328: 15816. [43] Fisher B, Land S, Mamounas E, et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28(4):40018. [44] Fisher ER, Land SR, Fisher B, et al. Pathologic ndings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004;100(2):23844. [45] Reis-Filho JS, Pinder SE. Non-operative breast pathology: lobular neoplasia. J Clin Pathol 2007;60(12):13217. [46] Ganz PA, Day R, Ware Je JR, et al. Base-line quality-of-life assessment in the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 1995;87(18):137282. [47] Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365(9472):1687717. [48] Baselga J, Perez EA, Pienkowski T, et al. Adjuvant trastuzumab: a milestone in the treatment of HER-2-positive early breast cancer. Oncologist 2006;11(Suppl1):412. [49] Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:1125. [50] Orel SG. MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2000;38(4):899913. [51] Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20(17):362836. [52] Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353(16):167384.

ENFERMEDADES MAMARIAS: BENIGNAS Y MALIGNAS

1141

[53] Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353(16):165972. [54] Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344(11):78392. [55] Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355(26):273343.