Taller Farmacologa Clnica Sistema Gastrointestinal 1.

Conocer las caractersticas farmacolgicas de los principales frmacos que modifican las funciones del sistema digestivo. 2. Aplicar stas caractersticas farmacolgicas en un caso clnico habitual.

1. Lea el siguiente artculo. (http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Gastro4/Ap_Gastro_12.ht ml) 2. Realice un algoritmo de tratamiento para el sndrome de intestino irritable. 3. Lea el caso clnico 1 y responda el cuestionario que se presenta a continuacin. CASO CLINICO 1 Paciente sexo femenino de 32 aos, con antecedentes depresin en tratamiento. Consulta por cuadro de dolor abdominal recurrente de varios meses de evolucin, difuso, mal definido, de inicio insidioso, intensidad moderada, que no se modifica con las comidas pero disminuye con las deposiciones. Se asocia a distencin abdominal, meteorismo y deposiciones pastosas de poca cuanta pero varias veces en el da, sin sangre ni pus. No refiere baja de peso. Trae una ecografa abdominal que es normal y exmenes de sangre generales normales. El ao pasado debido a un cuadro similar se le realiz una colonoscopa que resulto normal. Ex. Fsico: Signos vitales normales. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: distendido, RHA: (+), timpanismo generalizado, blando, depresible, levemente doloroso periumbilical a la palpacin profunda. Sin masas. Responda las siguientes preguntas:

1. Qu antidiarreicos conoce? Describa su mecanismo de accin

A) Modificadores del transporte electroltico: inhibidores de la sntesis de eicosanoides (cido 5-aminosaliclico y derivados), glucocorticoides y a2-adrenrgicos. Subsalicilato de bismuto: Tratamiento y la prevencin de la diarrea del viajero. Reduce el nmero de deposiciones y alivia sintomticamente las nuseas y el dolor abdominal. Es posible que acte el salicilato como antiinflamatorio y el bismuto como ligeramente bactericida. B) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: Opioides y anticolinrgicos. Opioides Mecanismos y sitio de accin

A nivel gastroduodenal: Provocan retraso del vaciamiento, aumentan el tono. reducen la motilidad en la porcin antral y pilrica del estmago, aumentan el tono de la primera porcin del duodenogstrico. En el intestino delgado y el colon: Aumentan el tono y las contracciones no propulsivas, disminuyen la peristalsis propulsiva, aumenta el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorcin de agua, lo que endurece el contenido.

Actan sobre la pared digestiva y a nivel de SNC. La intensidad y el sitio de accin depender de su liposolubilidad para atravesar la BHE y del tipo de receptores opioides a los que active. La accin gastrointestinal se debe a la activacin preferente de receptores opioides mi y delta. Las dosis antidiarreica de los opioides no llegan a producir analgesia y, es de mayor intensidad cuando se administran va oral. La accin opioide es antagonizada por naloxona. Los opiodes producen tambin reabsorcin de agua y electrolitos por el intestino, impiden liberacin de Pg e inhiben secrecin producida por la toxina colrica. o Codeina: Usada frecuentemente como analgsico y antitusivo central, teniendo tambin poderosa accin antidiarreica en dosis de hasta 180 mg al da. Por su tendencia a aumentar la presin intraluminal y contraccin muscular, no debe usarse en caso de diverticulosis o sndrome del colon irritable. Por su accin sobre el SNC, no en nios. Loperamida: Relacionado estructuralmente con la petidina, pero atraviesa mal la BHE, aunque en nios pequeos, puede provocar efectos centrales a dosis terapeticas. Accin antipropulsora y efecto antisecretor muy intenso, inhibiendo la liberacin de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colrica. Incrementa el tono del esfnter anal y mejora la continencia fecal en pacientes con diarrea.

Frmacos anticolinrgicos: Inhiben la actividad motora de estmago, duodeno, yeyuno, leon y colon, reduciendo el tono, la amplitud y la frecuencia de las contracciones peristlticas. Su accin inhibidora se manifiesta sobre la actividad basal dependiente de la inervacin colinrgica extrnseca e intrnseca del tubo digestivo, pero afectan la hipermotilidad debido a factores estimulantes que utilicen la inervacin colinrgica, como ej: toxina y mediadores celulares.

C) Antibacterianos especficos: Solo se usan en casos graves que se sospeche la presencia de MO. E.coli(diarrea de viajeros) cotrimoxazolfurazolidona Shigella cotrimoxazol---ampicilinaamoxicilina Salmonella cotrimoxazol---cloranfenicol---amoxicilina Vibrio clera cotrimoxazol---tetraciclinas---cloranfenicol.

Furazolidona: Es til frente a e.colisalmonellashigellagiardias. Mecanismo: interfiere sobre varios sistemas enzimaticos bacterianos especialmente en el ciclo de krebs que lleva a la muerte del m.o. por no haber energia para crecer. Afecta poco la flora intestinal y no produce infecciones por hongos. Cotrimoxazol: TMT-sulfato (sulfametoxazol). Tto de primera eleccin para shiguellosis e infecciones de diversas enterobacterias. S. Aureus, St. Pneumoniae, E.coli, P. mirabilis, shigella spp. Salmonella spp, Yersinia spp., N. gonorrhoeae, H. influenza, M. catarrhalis, l. monocytogenes, p. carinii, N. asteroides. El trimetroprim/sulfametoxazol (ms conocido como cotrimoxazol) es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la sntesis del cido flico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al cido paminobutrico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formacin del cido flico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formacin del cido tetrahidroflico a partir del dihidrofolato. El cido tetrahidroflico (THF) es la forma activa del cido flico sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la sntesis de los cidos nucleicos y de las protenas. Al actuar mediante estos dos mecanismos diferentes, la combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es sinrgica frente a un gran nmero de bacterias. Nifuroxazida: interfiere con la accin de sist. Enzimticos reguladores de los mecanismos oxidativos y glicolticos esenciales para el crecimiento bacteriano o medio de una reaccin del grupo nitro, el cual es reducido. Es activa sobre la mayora de los germenes habituales presentes en las infecciones intestinales ind%. De la susceptibilidad o resistencia de los ab. NO afecta flora saprfita. Contra E.coli, s. paratyphi, s. faecalis y s. dysenteriae casos de Disentera bacilar y diarrea infecciosa. No se adsorbe en tracto digestivo

D) Inhibidores de liberacin de hormonas prosecretoras: octretida y somatostatina. Anlogo de la somatostatina que inhibe poderosamente la liberacin de la GH y la TSH hipofisarias. Controla muchos de los sntomas hipersecretores que ocurren en el sndrome carcinoide, en tumores con VIP, glucagonomas e insulinomas, gastrinomas y en fstulas gastrointestinales y pancreticas que cursan con diarrea de carcter secretor. E) Adsorbentes y astringentes: Adsorbentes: Adsorben sustancias txicas e impiden sus accin sobre la mucosa, pero algunos de dudosa eficacia: silicato de al hidratado(caoln) pectina---carbn activado ha sido tratado de manera de convertirlo en un material extremada% poroso. 1 gramo de carbn activado posee un rea superficial de 500 m 2. Muchas sustancias quedan adsorbidas en la superficie de las partculas del carbn y as se evita su absorcin y toxicidad (incluso algunos frmacos). Se asocia a sulfaguanidina F) Antidiarreicos ecolgicos: Constituidos por cepas de sacharomyces boulardii lactobacillus acidophilus. Mecanismo: actan directamente sobre las causas que alteran los mecanismos de absorcin y resorcin del agua. Reestablecen el equilibrio del ecosistema alterado al reactivar la barrera fisiolgica formada por la flora intestinal

normal y ejercer un antagonismo competitivo polivalente contra la flora patgena. Estimulan los mecanismos inmunitarios de la mucosa intestinal. No bloquean eliminacin de toxinas, no producen estreimiento, ni alteran flora intestinal y favorecen su desarrollo

2. Nombre 2 antidiarreicos que seran de utilidad en el caso anterior. Justifique su respuesta.

Diagnstico: se descarta patologa orgnica mediante examen de sangre, ecografa abdominal y colonoscopa ya que estos no presentan alteraciones y, sumado a que paciente padece de depresin, el diagnstico ms probable sera el Sndrome de Intestino Irritable.

Diarrea: en estos casos la droga ms recomendada es loperamida (2-4 mg hasta 4 veces al da, un opioide sinttico que disminuye el trnsito intestinal, incrementa la absorcin intestinal de agua y iones e incrementa el tono del esfinter anal en reposo. Puede ser til tambin en mejorar los sntomas postprandiales (urgencia, clico, diarrea). El efecto colateral ms frecuente es la tendencia a producir constipacin. En algunos casos puede utilizarse colestiramina (una resina de intercambio inico) cuando se sospecha malabsorcin de sales biliares; sin embargo es una resina mal tolerada a largo plazo por su gusto.

3. Cul es el tratamiento farmacolgico de eleccin para manejar el dolor abdominal en este caso? Nombre 3 alternativas y explique el mecanismo de accin de cada una.
Dolor abdominal/distencin/meteorismo: las drogas ms utilizadas en estos casos son frmacos con propiedades anticolinrgicas y /o antiespasmdicas. Los compuestos ms usados y que han demostrado mayor beneficio son: N-butilbromuro de escopolamina (ej. Buscapina , Novalona , ambos con accin anticolinrgica), propinoxato (Viadil , Bramedil , Scopanil ; con accin antagonista de los canales de calcio del msculo liso y antimuscarnico leve,), mebeverina (Duspatal ; actividad antimuscarnica colinrgica), bromuro de pinaverio (Eldicet con accin antagonista de los canales de calcio del msculo liso), trimebutino (Trimebutino, Debridat; antagonista opiceo perifrico). En la prctica clnica, estos frmacos tienen mayor beneficio cuando se utilizan segn los requerimientos del paciente, hasta dos veces al da frente a crisis de dolor o distensin. Antidepresivos tricclicos (ej. amitriptilina, imipramina) son utilizados con frecuencia en pacientes con SII y dolor/diarrea predominante, especialmente aquellos con sntomas de ms difcil manejo (sntomas refractarios, depresin o crisis de pnico asociada). Estos frmacos tienen propiedades neuromoduladoras y analgsicas independiente de sus efectos psicotrpicos. Las dosis requeridas para mejorar sntomas de SII son generalmente menores que las necesarias como antidepresivos. Ms recientemente, se est investigando en forma intensa para desarrollar antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina3con una accin ms selectiva a nivel intestinal. Un

ejemplo es el Alosetron que parece ser ms til que el placebo en aliviar el dolor, diarrea y urgencia en pacientes con SII y diarrea predominante. Sin embargo, su uso se ha discontinuado por la aparicin de comlicaciones graves como la colitis isqumica. Otro agente de esta familia es el Tegaserod que est en su fase final de estudios clnicos.

ALGORITMO

TALLER FARMACOLOGA CLNICA: SISTEMA GASTROINTESTINAL

INTEGRANTES: ESTEFANA CADENA VANESSA OLATE PA ESCOBAR FELIPE BASCUN S.