Las enfermedades pulmonares son causas cada vez ms importantes de morbilidad y mortalidad en el mundo moderno.

Las EPOCs son las enfermedades pulmonares crnicas ms comunes, y son una causa importante de muerte y discapacidad relacionada con el pulmn. La rehabilitacin pulmonar se ha convertido en una recomendacin estandar para el cuidado de los pacientes con enfermedad pulmonar crnica en base a un creciente nmero de evidencia cientfica. Un conjunto anterior de guias basadas en la evidencia, se publicaron en 1997 como un esfuerzo en conjunto de la Colegio Americano de Medicos del Toraz (ACCP) y la Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR). Desde entonces, la literatura publicada en rehabilitacin pulmonar ha aumentado considerablemente, y otras organizaciones han publicado importantes declaraciones sobre la rehabilitacin pulmonar (por ejemplo, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society). El propsito de este documento es actualizar el documento anterior ACCP / AACVPR con una revisin sistemtica, basada en la evidencia de la literatura publicada desde entonces. Rehabilitacin Pulmonar Los programas de rehabilitacin para los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas estn bien establecidos como un medio de mejorar la terapia estndar con el fin de controlar y aliviar los sntomas y optimizar la capacidad funcional. El objetivo principal es restablecer al paciente al nivel ms alto posible de la funcin independiente. Este objetivo se logra ayudando a los pacientes a mantenerse activos fsicamente, y aprender ms acerca de su enfermedad, las opciones de tratamiento, y cmo hacer frente a esto. Se alienta a los pacientes a participar activamente en proveer de sus cuidados de salud, a ser ms independiente en las actividades diarias, y menos dependiente de los profesionales de salud y de los costosos recursos mdicos. En lugar de centrarse exclusivamente de revertir el proceso de la enfermedad, la rehabilitacin intenta reducir los sntomas y la discapacidad de la enfermedad. Muchas estrategias de rehabilitacin se han desarrollado para los pacientes con EPOC discapacitante. Los programas suelen incluir componentes tales como la evaluacin del paciente, el entrenamiento, la educacin, la intervencin nutricional y el apoyo psicosocial. La rehabilitacin pulmonar tambin se ha aplicado con xito a pacientes con otras enfermedades pulmonares crnicas, tales como enfermedades intersticiales, fibrosis qustica, bronquiectasia, y anormalidades de la caja torcica. Adems, se ha utilizado con xito como parte de la evaluacin y la preparacin para tratamientos quirrgicos tales como trasplante de pulmn y ciruga de reduccin de volumen pulmonar. La rehabilitacin pulmonar es apropiada para cualquier paciente estable con una enfermedad pulmonar crnica que est discapacitado por sntomas respiratorios. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden beneficiarse si se seleccionan adecuadamente y si se establecen metas realistas. Aunque los programas de rehabilitacin pulmonar se han desarrollado tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados, la mayora de los programas, y la mayora de los estudios revisados en este documento, se refieren a los programas para pacientes ambulatorios. Definicin La American Thoracic Society y la European Respiratory Society han adoptado recientemente la siguiente definicin de rehabilitacin pulmonar: La rehabilitacin

pulmonar es una intervencin basada en la evidencia, multidisciplinaria e integral de pacientes con enfermedades respiratorias crnicas que son sintomticos y que frecuentemente han reducido las actividades de la vida diaria. Integrado en el tratamiento individualizado del paciente, la rehabilitacin pulmonar est diseada para reducir los sntomas, optimizar el estado funcional, aumentar la participacin y reducir los costos de atencin de salud a travs de la estabilizacin o reversin de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad. Los programas integrales de rehabilitacin pulmonar incluyen la evaluacin del paciente, el entrenamiento fsico, la educacin, y el apoyo psicosocial. Esta definicin se centra en tres aspectos importantes de la rehabilitacin exitosa: 1. Multidisciplinario: los programas de rehabilitacin pulmonar utilizan los conocimientos de diversas disciplinas de la salud que se integra en un programa integral, un programa coherente adaptado a las necesidades de cada paciente. 2. Individual: Los pacientes con enfermedad pulmonar discapacitante requieren de una evaluacin individual de las necesidades, la atencin individual, y un programa diseado para satisfacer los objetivos individuales realistas. 3. Atencin a la funcin fsica y social: Para tener xito, la rehabilitacin pulmonar presta atencin a los problemas psicolgicos, emocionales y sociales, as bien la discapacidad fsica, y ayuda a optimizar el tratamiento mdico para mejorar la funcin pulmonar y la tolerancia al ejercicio. El equipo interdisciplinario de profesionales de la salud en la rehabilitacin pulmonar puede incluir mdicos, enfermeras, terapeutas respiratorios, terapeutas fsicos y terapeutas ocupacionales, psiclogos, especialistas en ejercicios, y/u otras personas con la experiencia adecuada. El equipo especfico debe depender de los recursos y conocimientos disponibles, pero por lo general incluye al menos a un funcionario de tiempo completo.

Burdens: peso Outweigh: sobrepeso Evenly: igualmente Resultados de los programas integrales de rehabilitacin pulmonar

Tal como se practica actualmente, la rehabilitacin pulmonar tpicamente incluye varios componentes diferentes, incluyendo la prctica del ejercicio, la educacin, la enseanza de las diferentes tcnicas respiratorias y de fisioterapia torcica, y el apoyo psicosocial. Para esta revisin, la rehabilitacin pulmonar completa fue definida como una intervencin que incluye uno o ms de estos componentes ms all de la prctica de ejercicio, que se considera para ser un componente obligatorio esencial. Adems de los ensayos clnicos analizados en las tablas de evidencia en este documento, varias revisiones sistemticas y meta-anlisis han sido publicados en la ltima dcada que apoyan los efectos beneficiosos de los programas integrales de rehabilitacin pulmonar. En una revisin Cochrane publicada en 2006, Lacasse analizaron un Ensayo Controlado Aleatorio (ECA) en pacientes con EPOC y lleg a la conclusin de que la rehabilitacin es un componente importante del tratamiento de la EPOC. Ellos reportaron mejoras estadstica y clnicamente significativas en los dominios importantes de la calidad de vida (es decir, la disnea, la fatiga, las emociones y el control del paciente sobre la enfermedad). Mejora de las medidas de capacidad de ejercicio fueron ligeramente bajo del umbral de significancia clnica. Del mismo modo, despus de una revisin sistemtica, Cambach y colaboradores identificaron 18 artculos para su inclusin en una meta-anlisis de los resultados de las medidas de la capacidad de esfuerzo y el cuestionario de calidad de vida (CCV) en pacientes con EPOC. Ellos encontraron mejoras significativas para las medidas de ejercicio de capacidad de ejercicio mximo, el tiempo de resistencia, y la distancia de la marcha, as como medidas de CCV en todas las dimensiones del Cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica (CERC) [es decir, la disnea, la fatiga, la emocin, y el dominio]. Las mejoras en la capacidad de ejercicio mxima y distancia de marcha se sostuvieron hasta 9 meses despus de la rehabilitacin. Entrenamiento de Ejercicio de extremidad inferior. Disnea: En el documento previo de la revisin basada en la evidencia el panel de las guas de 1997 lleg a la conclusin de que la mayor fuerza de la evidencia (A) apoy la recomendacin de incluir la prctica de ejercicio de extremidad inferior como un componente clave de la rehabilitacin pulmonar en pacientes con EPOC. Adems, el panel concluy que no haba pruebas de alto grado (A) que la rehabilitacin pulmonar mejore el sntoma de disnea en pacientes con EPOC. El panel concluy que las pruebas presentadas en la Tabla 3 en este documento refuerzan las conclusiones y recomendaciones. Recomendaciones 1. Un programa de entrenamiento de los msculos de la deambulacin es recomendada como un componente obligatorio de la rehabilitacin pulmonar en pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 1A 2. La rehabilitacin pulmonar mejora el sntoma de disnea en pacientes con EPOC: Grado de recomendacin, 1A. 3. La rehabilitacin pulmonar mejora la CCV en pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 1A 4. La rehabilitacin pulmonar reduce el nmero de das de hospitalizacin y otras medidas de utilizacin de atencin de la salud en los pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 2B

5. La rehabilitacin pulmonar es costo-efectivo en pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 2C 6. No hay pruebas suficientes para determinar si la rehabilitacin pulmonar mejora la supervivencia en pacientes con EPOC. No se provee de recomendaciones. 7. Hay beneficios psicosociales desde los programas de rehabilitacin pulmonar integrales en pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 2B 8. Entre seis a doce semanas de rehabilitacin pulmonar produce beneficios en varios resultados que disminuyen gradualmente por sobre los 12 a 18 meses. Grado de recomendacin, 1A. Algunos beneficios, como la CCV, se mantienen por encima de los niveles de control para los 12 a 18 meses. Grado de recomendacin 1C 9. Los programas de rehabilitacin pulmonar ms largos (ms all de 12 semanas) producen mayores beneficios sostenidos que los programas ms cortos. Grado de recomendacin, 2C 10. Estrategias de mantenimiento despus de la rehabilitacin pulmonar tienen un efecto modesto sobre los resultados a largo plazo. Grado de recomendacin, 2C 11. Ejercicio de entrenamiento de extremidad inferior a una mayor intensidad produce mayores beneficios fisiolgicos que el entrenamiento de baja intensidad en pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 1B 12. Tanto el ejercicio de entrenamiento de baja y de alta intensidad producen beneficios clnicos para los pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 1 13. La adicin de un componente de entrenamiento de fuerza a un programa de rehabilitacin pulmonar aumenta la fuerza muscular y la masa muscular. Solidez de la evidencia, 1A 14. La evidencia cientfica actual no admite el uso rutinario de agentes anablicos en la rehabilitacin pulmonar de los pacientes con EPOC. Grado de recomendacin, 2C 15. El entrenamiento de la resistencia compartido de las extremidades superiores es beneficiosa en pacientes con EPOC y debe ser incluido en los programas de rehabilitacin pulmonar. Grado de recomendacin, 1A 16. La evidencia cientfica no apoya el uso rutinario del Entrenamiento Muscular Inspiratorio como un componente esencial de la rehabilitacin pulmonar. Grado de recomendacin, 1B 17. La educacin debe ser un componente integral de la rehabilitacin pulmonar. La educacin debe incluir informacin sobre el autocontrol de la colaboracin, y la prevencin y tratamiento de las exacerbaciones. Grado de recomendacin, 1B 18. No hay evidencia mnima para apoyar los beneficios de las intervenciones psicosociales como una nica modalidad teraputica. Grado de recomendacin, 2C 19. Aunque no se proporciona ninguna recomendacin, ya que falta evidencia cientfica, la prctica actual y la opinin de los expertos apoyan la inclusin de las intervenciones psicosociales como un componente de los programas de rehabilitacin pulmonar integrales para los pacientes con EPOC. 20. El Oxgeno suplementario debe utilizarse durante el entrenamiento con ejercicios de rehabilitacin en pacientes con Hipoxemia inducida por el ejercicio intenso. Grado de recomendacin 1C 21. La administracin de oxgeno suplementario durante los programas de ejercicio de alta intensidad en pacientes sin hipoxemia inducida por el ejercicio puede mejorar las ganancias en la resistencia al ejercicio. Grado de recomendacin, 2C 22. Como complemento al entrenamiento fsico en pacientes seleccionados con EPOC grave, la ventilacin no invasiva produce modestas mejoras adicionales en el rendimiento del ejercicio. Grado de recomendacin, 2B

23. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de suplementos nutricionales en la rehabilitacin pulmonar de los pacientes con EPOC. No se ofrece recomendacin. 24. La rehabilitacin pulmonar es beneficioso para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas que no sean la EPOC. Grado de recomendacin, 1B 25. Aunque no se proporciona ninguna recomendacin ya que falta evidencia cientfica, la prctica actual y la opinin de los expertos sugieren que la rehabilitacin pulmonar en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas que no sean la EPOC debe modificarse para incluir las estrategias de tratamiento especficas para cada enfermedad y los pacientes, adems de las estrategias de tratamiento comunes tanto para los pacientes con EPOC y sin EPOC