Diarrea Aguda en Niños de 2 Meses A 5 Años

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos

en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-156-08
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13 Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en nios de dos meses a cinco aos en el primero y segundo nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE -10: A00-B99, Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias A09, Diarrea y Gastroenteritis de Presunto Origen Infeccioso GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin Autores y Colaboradores
Autores Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdica Pediatra Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. IMSS Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de La Familia Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Supervisor mdico
Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn
Mdico pediatra infectlogo
Dr. Arturo Ramrez Rivera
Mdico pediatra
Asesor metodolgico
Asesores Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dr. Arturo Ramrez Rivera Mdica pediatra Mdico pediatra Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. IMSS Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Asesor metodolgico
Validacin Interna Dra. Mara del Roco Espinosa Casas Mdica infectloga Pediatra UMAE Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS Academia Mexicana de Pediatra
Validacin Externa
ndice
1. CLASIFICACIN ....................................................................................................................................5 2. PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA ..................................................................................6 3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7 3.2 OBJETIVO DE ESTA GUA .....................................................................................................................8 3.3 DEFINICIN .......................................................................................................................................9 4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ............................................................................................. 10 4.1 PREVENCIN PRIMARIA ................................................................................................................... 11 4.1.1 Promocin a la Salud ....................................................................................................... 11 4.1.1.1 Estilo de Vida ............................................................................................................. 11 4.1.2.1 Inmunizaciones ............................................................................................................... 12 4.2 PREVENCIN SECUNDARIA............................................................................................................... 13 4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................ 13 4.2.1.1 Historia Clnica.......................................................................................................... 13 4.2.1.2 Exploracin Fsica ..................................................................................................... 17 4.2.1.4 Diagnstico Diferencial ........................................................................................... 22 4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete ...................................................................... 25 4.2.2 Limitacin Del Dao .......................................................................................................... 29 4.2.2.1 Factores Pronstico ................................................................................................. 29 4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado ...................................................................... 30 4.2.2.2.1 Farmacolgico ................................................................................................... 30 4.2.2.2.2 No Farmacolgico ............................................................................................. 64 4.2.2.2.3 Prevencin de Complicaciones ........................................................................ 65 4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL .................................................................................. 68 5.1 TABLAS ........................................................................................................................................... 69 5.2 CUADROS........................................................................................................................................ 76 7. BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 86 8. COMIT ACADMICO ....................................................................................................................... 87 9. DIRECTORIO ...................................................................................................................................... 88 10. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ............................................................. 89
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: SSA-156-08

Profesionales de la Salud Clasificacin de la Enfermedad Categora De GPC Enfermera Medicina Familiar Medicina General Medicina Preventiva Pediatra Pediatra Infectlogo Pediatra Gastroenterlogo Mdico Urgencilogo
A00-B99 Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. A09 Diarrea y Gastroenteritis de Presunto Origen Infeccioso. Primer y segundo nivel de atencin
Usuarios Potenciales
Mdicos Generales Mdicos Familiares Mdicos Pediatras
Mdicos Pediatras Urgencilogo Mdicos Pediatras Infectlogo Mdicos Pediatras Gastroenterlogos
Tipo de Organizacin Desarrolladora Poblacin Blanco Fuente de Financiamiento / Patrocinador Intervenciones y Actividades Consideradas
Secretaria de Salud, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. IMSS Sistema Nacional para El Desarrollo Integral de La Familia Nios de dos meses a cinco aos sin morbilidad crnica asociada. Secretaria de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS. Sistema Nacional para El Desarrollo Integral de La Familia. Identificacin de factores de riesgo; educacin sanitaria y consejera a la poblacin; diagnstico oportuno; clasificacin de la enfermedad diarreica aguda; evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin; tratamiento no farmacolgico y farmacolgico; prevencin de complicaciones; limitacin del dao; referencia oportuna. La GPC contribuir a: Estandarizar prcticas preventivas, diagnsticas y teraputicas de la enfermedad diarreica aguda en los menores de 5 aos. Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: 149 Guas seleccionadas: 7 del periodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 5 Ensayos controlados aleatorizados: 1 Reporte de casos :3 Validacin del protocolo de bsqueda por Instituto Nacional de Salud Pblica Adopcin de Guas de Prctica Clnica internacionales: 7 Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS Validacin Externa : Academia Mexicana de Pediatra Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo Maestro: SSA-156-08 Fecha de Actualizacin: A partir del registro, 2 a 3 aos
Impacto Esperado en Salud
Metodologa
Mtodo de Validacin Y Adecuacin Conflicto de Inters Registro y Actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder por esta Gua

Prevencin 1. Cules son las acciones especficas e inespecficas en la prevencin de la diarrea aguda? Diagnstico 2. Cules son los sntomas ms frecuentes en nios y nias menores de 5 aos con diarrea aguda? 3. Cules son los signos ms frecuentes en nios y nias menores de 5 aos con diarrea aguda? 4. Cules son los auxiliares diagnsticos de utilidad en la diarrea aguda en nias y nios menores de 5 aos? 5. Cules son los signos y sntomas clnicos que nos orientan hacia la deshidratacin como complicacin de la diarrea aguda? 6. Cul es la clasificacin de mayor utilidad en la deshidratacin aguda para decidir el tratamiento de rehidratacin? Tratamiento 7. Cules son las opciones de tratamiento para el manejo de la diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos? 8. Cules son los criterios para iniciar tratamiento antimicrobiano en nios y nias menores de 5 aos con diarrea aguda? 9. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgico para la diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos? 10. Cul es el tratamiento de la deshidratacin en nios con diarrea aguda? 11. Cules son los criterios para decidir la hospitalizacin en nios y nias menores de 5 aos con diarrea aguda? Pronstico 12. Cules son los factores de riesgo para la aparicin de complicaciones en nios y nias menores de 5 aos con diarrea aguda? 13. Cmo prevenir las principales complicaciones por diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos? 14. Cules son los factores de riesgos asociados con mortalidad en nios con diarrea aguda?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las enfermedades diarreicas son una causa importante de mortalidad y morbilidad infantil en pases en vas de desarrollo. Se estima que en el ao 2003 murieron 1.87 millones de nios menores de 5 aos por esta causa. Ocho de cada 10 de estas muertes se dieron en los primeros dos aos de vida. En promedio, los nios menores de tres aos de edad en pases en desarrollo experimentan de uno a tres episodios de diarrea al ao. En el ao 2000, la 4 causa de mortalidad nacional en nios menores de un ao lo constituyeron las Enfermedades Infecciosas Intestinales, que en el 2005 permanecen en el mismo sitio con una tasa de 61.3 defunciones por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO. Por otro lado, tambin en el ao 2000, las Enfermedades Infecciosas Intestinales del grupo de edad preescolar (1 a 4 aos), toman el primer lugar de mortalidad nacional con una tasa de 7.96 por 100 mil habitantes y para el ao 2005 persisten en el primer lugar, con una tasa de 7.9 por 100 mil habitantes. Al analizar las consultas por enfermedad diarreica en menores de cinco aos a nivel nacional, podemos observar que en el ao 2000 se atendieron 911 mil 493 nios con diarrea de los 5 millones 473 mil 660 menores de 5 aos atendidos en consulta externa, lo que equivale a un 16.6%. Para el ao 2006, el porcentaje de estas consultas disminuy a un 13.20%, observndose una reduccin del 3%. Lo anterior demuestra la necesidad de intensificar las acciones con el objetivo de disminuir la incidencia de infecciones intestinales y la mortalidad de las mismas. La deshidratacin es una de las principales complicaciones que llevan a la muerte en estos casos. Entre los factores plenamente identificados que se relacionan de manera directa con la ocurrencia de diarreas est el saneamiento bsico deficiente, casi siempre sinnimo de la pobreza y de la ignorancia, la prematurez, madres analfabetas y/o menores de 17 aos, el poco o nulo control prenatal, el bajo impacto en la promocin de la lactancia materna exclusiva, ablactacin muy temprana (antes de los 4 meses) o tarda (despus de los 8 meses). (Romero Cabello, 2002) El suministro de agua potable y la eliminacin sanitaria de las excretas contribuye a reducir el riesgo de infeccin intestinal. Sin embargo, esta condicin no es suficiente para eliminar completamente la probabilidad de enfermar ya que se necesitan adems, la concurrencia de otras caractersticas individuales, familiares y del entorno para lograrlo. (Romero Cabello, 2002) La demora en la bsqueda de atencin de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces contribuyen a empeorar el pronstico en los menores de edad y puede ser determinante de la muerte. Un factor que limita o frena la bsqueda de atencin es la dificultad para reconocer los signos de gravedad del episodio diarreico. (Romero Cabello, 2002.) Es por eso que existe la necesidad de estandarizar prcticas preventivas, diagnsticas, teraputicas y pronsticas de la diarrea aguda en nios y nias menores de 5 aos.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios Menores de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primero y segundo nivel de atencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Establecer los criterios de prevencin, diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en nios y nias menores de cinco aos. Promover el uso racional de auxiliares clnicos y de laboratorio para diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en nios menores de cinco aos. Fomentar el uso de la hidratacin oral como parte primordial en la prevencin de la deshidratacin en la diarrea aguda en nios y nias menores de cinco aos. Disminuir la incidencia de complicaciones por diarrea aguda en nios y nias menores de cinco aos. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales con mayor o igual a tres evacuaciones en un da. La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal. La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las Guas de Prctica Clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo I de la Gua de Prctica Clnica Completa. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin
E/R
Evidencia y Recomendacin
Punto de Buena Prctica
10
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin a la Salud
4.1.1.1 Estilo de Vida
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Intervenciones como suministro y calidad del agua, sanidad e I/A higiene reducen la morbilidad por enfermedades diarreicas. Fewtrell L, 2004
El lavado de manos con jabn puede reducir el riesgo de enfermedad I/A diarreica en un 42 a 47%, e intervenciones que promuevan el Curtis V, 2003 lavado de manos pueden salvar millones de vidas.
Mejorar los sistemas de cloracin domstica, el almacenamiento I/A seguro del agua potable y asegurar la eliminacin apropiada de Fewtrell L, 2004 excretas a travs de letrinas, fosas spticas y red de drenaje, promover la higiene y el lavado de manos con agua y jabn. Nios que son alimentados exclusivamente al seno materno por seis 1/A meses experimentan menor morbilidad de infecciones Kramer MS, 2001 gastrointestinales que aquellos que son alimentados en forma mixta por 3-4 meses. Se recomienda fomentar la lactancia materna durante los primeros 1/A seis meses de vida. Kramer MS, 2001
11
4.1.2.1 Inmunizaciones
Nivel / Grado
La vacuna GPI/HRV es altamente protectora para gastroenteritis IB severa por rotavirus y las hospitalizaciones relacionadas con ste. Ruiz-Palacios G, 2006 Prob ser segura con respecto al riesgo de invaginacin intestinal. Se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis, a los IB dos y cuatro meses de edad. Ruiz-Palacios G, 2006
12
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Historia Clnica
Evidencia / Recomendacin Los agentes infecciosos son la causa ms comn de gastroenteritis aguda.
Nivel / Grado C
Hospital Medical Center, Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 2006 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado. Varios patgenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreognica. Ver cuadro 1 En la literatura se comenta que el diagnstico de diarrea aguda se 4 realiza por datos clnicos: NICE, 2009 II IDSA Guidelines, 2001 Cambio en la consistencia de las evacuaciones. Cambio en la frecuencia y numero de evacuaciones. Presencia de evacuaciones con moco y sangre. Ocasionalmente puede estar asociada con nausea, vmito y clico abdominal. El personal mdico y paramdico debe de sospechar de diarrea D aguda en un nio cuando se refiera: NICE, 2009 E IDSA Guidelines, 2001 Cambio en la consistencia de las evacuaciones. Cambio en la frecuencia y nmero de evacuaciones. Presencia de sangre y moco en las evacuaciones. Signos y Sntomas asociados a la diarrea: Nausea, vmito y clico abdominal. En el resultado de cuatro estudios transversales no hubo 3 consistencia en relacin al tiempo de duracin y la etiologa de la NICE, 2009 diarrea.
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El promedio de la duracin de la diarrea tuvo un rango de 2.3 a 7.4 3 das, con recuperacin clnica al 5 da en ms del 60% de los casos. NICE, 2009
En 3 RCT el promedio de duracin del vmito previo a la 3 hospitalizacin vari de 1.6 a 2.5 das. Los datos de 2 RCT NICE, 2009 pequeos realizados en hospitales indicaron que el vmito cedi al 2 o 3er da de su ingreso. Los expertos en el manejo de gastroenteritis consideran que la D(BPP) diarrea habitualmente se resuelve entre el 5 y 7 da, NICE, 2009 ocasionalmente puede persistir hasta 14 das. Se recomienda tener en cuenta que en los nios con gastroenteritis: D(BPP) NICE, 2009
R R
La diarrea usualmente dura de 5 a 7 das y en la mayora cede en 2 semanas. El vmito usualmente dura de 1 a 2 das y en la mayora cede a los 3 das. Tres estudios transversales sugieren que la gastroenteritis viral se 3 asocia con una duracin ms corta de la diarrea en comparacin con NICE, 2009 la gastroenteritis bacteriana.
En los estudios transversales hay evidencia consistente que indica 3 que el vmito y la deshidratacin son ms comunes en la NICE, 2009 gastroenteritis viral, mientras que la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal fueron ms frecuentemente asociados con la gastroenteritis bacteriana. Estudios prospectivos basados en las caractersticas clnicas Vd/Vb mostraron que el diagnstico de diarrea bacteriana tuvo un VPP de Guarino, 2008 75% al 86% y un VPN del 60% al 71%. Con la combinacin de las caractersticas clnicas y leucocitos positivos en heces la sensibilidad incremento a 74% y la especificidad a 94%, con VPP de 69% y VPN de 95%.
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Se recomienda tomar en cuenta que:
C NICE, 2009
La gastroenteritis viral es de corta duracin y est asociada a mayor riesgo de vmito y deshidratacin. La gastroenteritis bacteriana se asocia ms frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces con diarrea sanguinolenta.
En un estudio de casos y controles, los factores asociados 2+ independientes a un riesgo incrementado de diarrea persistente NICE, 2009 (>14 das) fueron: Desnutricin (OR 2.9 IC 95% 1.9-4.5). Evacuaciones con moco y sangre (OR 2.4 IC 95% 1.3 -4.3). Uso indiscriminado de antibiticos (OR 2.4 IC 95% 1.6-3.9). Frecuencia de evacuaciones > 10 al da (OR 1.8 IC 95% 1.22.8). Persistencia de deshidratacin > 24 horas (OR 1.4 IC 95% 1.21.7). C
Reconocer como factores de riesgo para diarrea persistente:
NICE, 2009
Desnutricin. Evacuaciones con moco y sangre. Uso indiscriminado de antibiticos. Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por da). Persistencia de deshidratacin (> 24 h).
Se reconoce que los siguientes factores incrementan el riesgo de 2+ deshidratacin: NICE, 2009 Nios < de 1 ao, particularmente los de 6 meses. Lactantes con bajo peso al nacimiento. Nios con > de 5 evacuaciones en las ltimas 24 h. Nios con > de 2 vmitos en las ltimas 24 h. Nios a los que no se les ha ofrecido o no han tolerado los lquidos suplementarios. Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la enfermedad. Nios con signos de desnutricin.
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Reconocer los siguientes factores que incrementan el riesgo de C deshidratacin en nios con diarrea aguda: NICE, 2009 Nios < de 1 ao, particularmente los de 6 meses. Lactantes con bajo peso al nacimiento. Nios con > de 5 evacuaciones en las ltimas 24 h. Nios con > de 2 vmitos en las ltimas 24 h. Nios a los que no se la ofrecido o no tolerado los lquidos suplementarios. Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la enfermedad. Nios con signos de desnutricin.
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4.2.1.2 Exploracin Fsica
Nivel / Grado
La literatura refiere que inicialmente el clnico evale en el nio con I diarrea aguda, la presencia y grado de deshidratacin. Murphy, 1998 III La gravedad de la deshidratacin es evaluada con ms precisin en NICE,2009 trminos de prdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y C post-rehidratacin, como un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratacin. Este es considerado el estndar Hospital Medical Center, de oro. 2006 1+ Harris C, 2005 Se recomienda para valorar la presencia y grado de deshidratacin A utilizar la prdida de peso reciente (si es posible) y el examen Murphy, 1998 clnico.
Un estudio que evalu la concordancia de los signos y sntomas III observados por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados NICE,2009 en un servicio de urgencias mostr una buena concordancia: Fontanela anterior deprimida (k=0.73). Extremidades fras (k=0.70).
Ver cuadros 2 y 3 Los signos ms tiles para deshidratacin > 5% son: II
NICE,2009
Tiempo de llenado capilar prolongado. Signo de lienzo hmedo. Patrn respiratorio anormal.
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La razn de probabilidad positiva (IC95%) para los siguientes signos M clnicos para deshidratacin > al 5% son: Evidence-Based care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis, Llenado capilar prolongado 4.1 (1.7-9.8). 2005 Turgencia anormal de la piel 2.5 (1.5-4.2). Ausencia de lgrimas 2.3 (0.9-5.8). Patrn respiratorio anormal 2.0 (1.5-2.7). Aspecto anormal 1.9 (0.97-3.8). La razn de probabilidad (IC95%) de 6.1 (3.8-9.8) para la presencia M de dos de cuatro de los signos en deshidratacin > al 5% son: Evidence-Based care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis, Llenado capilar prolongado. 2005 Membranas mucosas secas. Ausencia de lgrimas. Apariencia anormal.
Existen diferentes clasificaciones de deshidratacin en nios. Con el 4 objetivo de reconocer y facilitar el manejo de lquidos, el grupo que NICE, 2009 elabora esta gua decide adoptar la siguiente clasificacin: Sin deshidratacin clnicamente detectable. Deshidratacin clnica. Deshidratacin y datos clnicos de choque.
Ver cuadro 4
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Los sntomas y signos (ver cuadro 4 y 5) del nio con diarrea aguda 4 sin deshidratacin clnicamente detectable son: NICE, 2009 Buena apariencia. Alerta y reactivo. Gasto urinario normal. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Tono ocular normal. Membranas mucosas hmedas. Frecuencia cardiaca normal. Patrn respiratorio normal. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Turgencia de la piel normal. Presin sangunea normal.
El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con D diarrea aguda sin deshidratacin clnicamente detectable: NICE, 2009 Buena apariencia. Alerta y reactivo. Gasto urinario normal. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Tono ocular normal. Membranas mucosas hmedas. Frecuencia cardiaca normal. Patrn respiratorio normal. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Turgencia de la piel normal. Presin sangunea normal.
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Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin 4 clnica sin choque son: NICE, 2009 Decado o apariencia deteriorada. Respuesta alterada: irritable o letrgico. Ojos hundidos. Taquicardia. Taquipnea. Disminucin de la turgencia de la piel. Gasto urinario disminuido. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Mucosas secas. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Presin sangunea normal.
Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque. El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con D diarrea aguda con deshidratacin sin choque: NICE, 2009 Decado o aspecto deteriorado. Respuesta alterada: irritable o letrgico. Ojos hundidos. Taquicardia. Taquipnea. Disminucin de la turgencia de la piel. Gasto urinario disminuido. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Mucosas secas. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Presin sangunea normal.
Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque.
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Los sntomas y signos del nio con diarrea aguda con deshidratacin 4 y datos clnicos de choque son: NICE, 2009 Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso. Piel plida o marmrea. Extremidades fras. Taquicardia. Taquipnea. Pulsos perifricos dbiles. Tiempo de llenado capilar prolongado. Hipotensin (choque descompensado).
El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con D diarrea aguda, deshidratacin y datos clnicos de choque: NICE, 2009 Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso. Piel plida o marmrea. Extremidades fras. Taquicardia. Taquipnea. Pulsos perifricos dbiles. Tiempo de llenado capilar prolongado. Hipotensin (choque descompensado).
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4.2.1.4 Diagnstico Diferencial
Nivel / Grado
No se han publicado datos sobre las probabilidades relativas de los Vb posibles diagnsticos en el nio que se presenta al hospital con Armon K, 2001 diarrea. La lista de diagnsticos diferenciales deriva de textos y de la opinin de expertos y pretende ayudar al clnico a memorizarlos. Las siguientes caractersticas clnicas deben alertar al clnico a buscar III/ Vb otras causas diferentes a la gastroenteritis viral aguda con o sin Armon K, 2001 vmito : Dolor abdominal con (hper) sensibilidad con o sin defensa (rebote). Palidez, ictericia, oligo/anuria, diarrea sanguinolenta. Sistemticamente en desproporcin con el nivel de deshidratacin. Choque.
Se recomienda buscar otras causas diferentes a gastroenteritis viral C/D aguda con o sin vmito si hay: Armon K, 2001 Dolor abdominal con (hper) sensibilidad con o sin defensa (rebote). Palidez, ictericia, oligo/anuria, diarrea sanguinolenta. Sistmicamente mal en desproporcin con el nivel de deshidratacin. Choque.
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Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de D diagnsticos diferentes a gastroenteritis: NICE, 2009 Fiebre: Temperatura 38C en nios de 3 meses. Temperatura 39C en nios > de 3 meses de edad. Disnea o Taquipnea. Estado de conciencia alterado. Rigidez de nuca. Fontanela abombada en lactantes. Rash que no blanquea (no palidece a la presin). Sangre y/o moco en la evacuacin. Vmito biliar (verde). Dolor abdominal grave o localizado. Distensin abdominal o rebote. El grupo desarrollador de guas consider que las principales III/Vb condiciones en el diagnstico diferencial de la gastroenteritis Armon K, 2001 incluye: 4 NICE, 2009 Infecciones no entricas. Alteraciones gastrointestinales no infecciosas. Alteraciones abdominales quirrgicas. Diarrea asociada a antibiticos. Enfermedades sistmicas. Alteraciones dietticas. Mal absorcin. Inflamacin. Idioptica/Psicgena. Miscelnea. Los expertos han identificado patologas importantes, C,D recomendando tomar en cuenta para el diagnstico diferencial de la Armon K, 2001 gastroenteritis en nios. A continuacin se mencionan: D NICE, 2009 Infeccin no Entrica: Neumona. Infeccin de Vas Urinarias. Meningitis. Otitis Media Aguda. Sndrome de Shock Toxico. 23
Alteraciones Gastrointestinales no Infecciosas: Colitis Ulcerativa. Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celiaca. Alteraciones Abdominales Quirrgicas: Obstruccin Intestinal. Intususcepcin. Isquemia Intestinal. Apendicitis. Sndrome de Intestino Corto. Diarrea Relacionada a Medicamentos: Terapia antibitica. Colitis Pseudomembranosa. Enfermedades Sistmicas: Diabetes. Hipertiroidismo. Hiperplasia Adrenal Congnita. Enfermedad de Addison. Hipoparatiroidismo. Inmunodeficiencia. Alteraciones Dietticas: Alergia Alimentaria. Intolerancia a la Lactosa. Alergia a las Protenas de la Leche. Evacuaciones por Inanicin. Mal Absorcin: Fibrosis Qustica. Enfermedad Celiaca. Inflamacin: Colitis Ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Enterocolitis de Hirschsprung. Idioptica/Psicgena: Sndrome de Colon Irritable. Miscelnea: Constipacin con Rebosamiento. Toxinas. Sndrome Urmico Hemoltico. Diarrea del lactante. Abuso Infantil: - Munchausen por Poder. - Abuso Sexual.
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4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete
Nivel / Grado
No hay evidencia directa que indique cundo deben ser medidos los S/E electrolitos sricos en nios con diarrea. Diversos autores coinciden en no realizar en forma rutinaria pruebas de laboratorio en nios Hospital Medical Center, con diarrea aguda. 2006 Va Armon K, 2001 4 NICE, 2009 Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de manera rutinaria en nios con signos y sntomas de diarrea aguda. E
Hospital Medical Center, Se considera innecesaria la medicin de electrolitos sricos en nios 2006 que se rehidrataron con SRO. D Armon K, 2001 D NICE, 2009 En el nio con diarrea, con o sin vmito, es de utilidad la toma de M electrolitos sricos, urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes circunstancias: Hospital Medical Center, 2006 Va Deshidratacin grave con compromiso circulatorio. Armon K, 2001 Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia: 2+ - Irritabilidad. Harris C. 2005 - Aumento del tono muscular. II - Hiperreflexia, convulsiones. NICE, 2009 - Somnolencia o coma. Nios con deshidratacin moderada, con antecedentes o hallazgos fsicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea. Nios con deshidratacin moderada, con diagnostico poco claro o con otros factores de comorbilidad. Nios con deshidratacin clnica, sin choque que requieran rehidratacin intravenosa o por gastroclisis. Cuando hay anuria 12 h.
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Se recomienda la toma de electrolitos sricos, urea, creatinina y E bicarbonato en el nio con diarrea, con o sin vmito, en las siguientes circunstancias: Hospital Medical Center, 2006 D Deshidratacin grave con compromiso circulatorio. Armon K, 2001 Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia: D - Irritabilidad. Harris C, 2005 - Aumento del tono muscular. 2 - Hiperreflexia, convulsiones. NICE, 2009 - Somnolencia o coma. Nios con deshidratacin moderada, con antecedentes o hallazgos fsicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea. Nios con deshidratacin moderada, con diagnstico poco claro o con otros factores de comorbilidad. Nios con deshidratacin clnica, sin choque que requieran rehidratacin intravenosa o por gastroclisis. Cuando hay anuria 12 h. El grupo desarrollador de esta gua considera que la presencia de anuria u oliguria menor de 12h es indicacin para la toma de exmenes de laboratorio.
Consenso del grupo
El resultado de 3 estudios realizados en medio hospitalario mostr 3 variacin en el aislamiento de organismos enteropatgenos de las NICE, 2009 heces en nios con diarrea (45%, 75% y 58%), siendo el rotavirus la causa ms comn en todos los estudios. El rotavirus se identific cerca de 4 veces, siendo similares los resultados del medio comunitario y hospitalario. Las bacterias y los protozoarios fueron detectados menos frecuentemente. Diversos autores estn de acuerdo que el nio con diarrea aguda 4 usualmente no requiere de investigacin microbiolgica de las Harris C, 2005 heces, debido a que la mayora es de origen viral. Vb Guarino, 2008 Si la enfermedad es debida a bacterias o protozoarios, la mayora de 4 los nios no requiere tratamiento antimicrobiano y la identificacin NICE, 2009 del patgeno generalmente no es requerida.
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Un nmero de estudios retrospectivos conducidos en nios Vd hospitalizados demostraron que el aislamiento de patgenos de las Guarino, 2008 heces de nios con diarrea ms all del tercer da de hospitalizacin es un evento raro por lo que el coprocultivo no forma parte de la evaluacin de nios con diarrea nosocomial. No se recomienda en nios con diarrea aguda la investigacin D microbiolgica de las heces porque la mayora tiene gastroenteritis Harris C, 2005 viral. D Guarino, 2008 D NICE, 2009 Si la infeccin es por bacterias o protozoarios la identificacin del D patgeno especifico generalmente no se requiere porque muchos NICE, 2009 nios no ameritan tratamiento antimicrobiano.
En los nios con gastroenteritis aguda el examen microbiolgico D rutinario no se realiza por varias razones: Guarino, 2008 Los resultados estn disponibles despus de 2 a 3 das, en este tiempo los sntomas habitualmente han mejorado y muchas decisiones teraputicas han sido tomadas. El costo de la prueba es alrededor de US$900 a US$1500 para un cultivo positivo. La presencia de portadores sanos de agentes entricos complica la interpretacin de resultados. Anlisis multivariado realizado en 4 estudios de cohortes Vd prospectivos de nios hospitalizados y ambulatorios mostraron una Guarino, 2008 asociacin significativa entre cultivos bacterianos y con ms de 10 evacuaciones en las ultimas 24 h (RR 3.7), fiebre (RR 2.3), mayor edad (RR 1.2), sangre o moco en evacuaciones (P<0.001 y P<0.01 respectivamente) y dolor abdominal (P<0.001).
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Se est de acuerdo que en ciertas circunstancias la investigacin 4 microbiolgica debe ser considerada: NICE, 2009 Vd Guarino, 2008 Si hay incertidumbre en el diagnstico de la diarrea aguda. En presencia de diarrea con moco y/o sangre con manifestaciones de enfermedad grave: Enfermedades intestinales inflamatorias no infecciosas. Enfermedades quirrgicas. Infeccin por E. coli enterohemorrgica con alto riesgo de desarrollar Sndrome Urmico Hemoltico. En nios con diarrea con sangre asociada a colitis pseudomembranosa relacionada con antibiticos. En nios con diarrea que persista ms de 7 das. En nios con diarrea aguda, graves, con sospecha de septicemia. En nios inmunocomprometidos. En nios con antecedente de viaje reciente al extranjero, por ser ms frecuentemente identificados los siguientes patgenos que requieren tratamiento como: - Giardia lamblia. - Shigella. - Salmonella (casos seleccionados). Debe considerarse realizar la investigacin microbiolgica de las D heces si: NICE, 2009 El nio ha estado recientemente en el extranjero. La diarrea no ha mejorado al 7 da. Hay incertidumbre en el diagnstico de la gastroenteritis. Debe hacerse la investigacin microbiolgica de las heces si: D
NICE, 2009
Se sospecha de septicemia. Hay moco y/o sangre en las evacuaciones. El nio esta inmunocomprometido. Notificar y actuar con la asesora de las autoridades de salud pblica D si se sospecha de un brote de gastroenteritis. NICE, 2009 D Harris C, 2005
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4.2.2 Limitacin Del Dao

4.2.2.1 Factores Pronstico
Nivel / Grado
El riesgo de deshidratacin en nios est relacionado con la edad, los II lactantes son ms vulnerables debido a: Murphy MS, 1998 Una mayor superficie corporal resultando en un incremento de las prdidas insensibles. A que se alimentan principalmente con leche, lo que representa una gran carga osmtica que puede promover diarrea osmtica y la gran carga proteica que favorece una mayor cantidad de solutos a nivel renal. A que tienen una tendencia inherente a vmitos y diarrea ms graves comparados con nios mayores y con los adultos. En todo nio valorar el riesgo de deshidratacin en base a su edad (mayor en lactante menores), frecuencia de evacuaciones liquidas y vmito. B Murphy MS, 1998
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4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado

4.2.2.2.1 Farmacolgico
Nivel / Grado
Una Solucin de Rehidratacin Oral (SRO) conteniendo I 60mmol/l de sodio, glucosa 90mmol/l, potasio 20mmol/l y citrato Murphy MS, 1998 10mmol/l, con una baja osmolaridad de 240mmol/l, es segura y efectiva para la prevencin y el tratamiento de la deshidratacin en nios con diarrea aguda. Se reconoce que la SRO hipoosmolar es ms rpida en la correccin de la deshidratacin, la acidosis y ms segura que el tratamiento intravenoso. El uso de SRO parece reducir el riesgo de convulsiones durante la correccin de deshidratacin hipernatrmica. I/II Armon K, 2001 3 Harris C, 2005
La SRO original de la OMS (pre 2002) tiene una osmolaridad de 4 311 mOsm/l y una concentracin de sodio de 90 mOsm/l. NICE, 2009 En 2002 la OMS recomend la nueva formulacin de SRO con baja osmolaridad y concentracin de sodio (245 mOsm/l y 75 mOsm/l respectivamente). Ver cuadro 6 y 7 La frmula actual de la solucin de electrolitos orales adoptada en el 4 2002 por la OMS contiene: NICE, 2009 Glucosa 75 mmol/L Sodio 75 mmol/L Potasio 20 mmol/L Cloruros 65 mmol/L Citrato 10 mmol/L Relacin molar sodio/glucosa de 1:1 Carga osmolar de 245 mOsm/L
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En algunos pases se cuenta con la composicin original, la 4 presentacin estndar de electrolitos orales que contiene: NICE, 2009 Glucosa 111 mmol/L Sodio 90 mmol/L Potasio 20 mmol/L Cloruros 80 mmol/L Bicarbonato 30 mmol/L Relacin molar sodio/glucosa de 1:1 Carga osmolar de 311 mOsm/L Una revisin sistmica de alta calidad indica una reduccin 1++ significativa en la necesidad de soluciones IV no programadas para NICE, 2009 el tratamiento de deshidratacin en nios con diarrea, mayor reduccin del gasto fecal y vmito cuando se us SRO de baja osmolaridad comparado con la SRO de alta osmolaridad recomendada por la OMS. No se observaron diferencias en la incidencia de hiponatremia. Una revisin sistemtica report sin diferencias estadsticas 1+ significativas entre SRO con diferentes contenidos de sodio en NICE, 2009 trminos de falla al tratamiento en nios bien nutridos con gastroenteritis y deshidratacin. Tambin fall en demostrar cualquier tendencia a favor ya sea de SRO alta o baja en sodio para rehidratacin. Los resultados de un metaanlisis sugieren que en los nios que 1++ recibieron SRO a base de arroz la duracin de la diarrea se acort en NICE, 2009 comparacin de los que recibieron SRO a base de glucosa. No se reportan diferencias estadsticas significativas (WMD-1.26 das; IC 95% -52.4 a 3.9 g/kg). Tampoco hubo diferencias estadsticas significativas entre los 2 tipos de soluciones en la reduccin del gasto fecal en las primeras 24 h de la intervencin (WMD-4.3g/kg; IC -9.4 a 0.8 g/kg) o en el gasto fecal total (WMD-28.2 g/kg; 95% IC -52.4 a 3.9 g/kg. En nios con clera se observ una reduccin significativa en el gasto fecal en 24h con SRO a base de arroz (WMD -67.4g/kg; IC 95% -94.3 a 40.5 g/kg). Solo un estudio reporto disminucin significativa en el gasto fecal total y en la duracin de la diarrea en nios con clera con el uso de SRO a base de arroz.
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En un metaanlisis de 9 estudios la SRO de baja osmolaridad se 1a asoci a menor uso de soluciones de hidratacin IV no planeadas Hahn, 2008 comparada con la SRO estndar (OR 0.61, IC 95% 0.47-0.81). En 3 estudios ningn paciente requiri rehidratacin IV. Los estudios de la SRO de baja osmolaridad sugieren que las evacuaciones fueron menores (diferencia de media estandarizada en la escala de logaritmo 0.214, IC 95% -0.305 a 0.123; 13 estudios), los vmitos fueron menos frecuentes (OR 0,71, 0,55-0,92; 6 trabajos). En 6 trabajos se detect la presencia de hiponatremia, con eventos en 3 estudios. Se recomienda: A/D Harris C, 2005
La rehidratacin oral como el tratamiento estndar para nios con leve a moderada deshidratacin secundaria a gastroenteritis. Utilizar la solucin de rehidratacin oral por ser ms efectiva que el agua, jugo de fruta diluido, bebidas diluidas en la rehidratacin de nios con diarrea. La SRO de baja osmolaridad (concentracin de Na de 75 mmol/l y A de glucosa de 75 mmol/l) debe ser usada para rehidratar nios con Harris C, 2005 gastroenteritis aguda.
La SRO de baja osmolaridad (<270 mOsm/l) es preferible a las A soluciones con una alta osmolaridad (>311 mOsm/l). NICE, 2009 Se recomienda la SRO de baja osmolaridad porque se asocia con una baja incidencia de falla para rehidratar y tambin una gran reduccin en el gasto fecal. En los nios que se internan por deshidratacin secundaria a diarrea, 1a se recomienda el uso de la SRO de baja osmolaridad porque se Hahn, 2008 asocia a menor uso de hidratacin IV no planificada, menor volumen de evacuaciones y menor cantidad de vmitos que con las SRO estndar. Se sugiere reemplazar la SRO estndar por las SRO de baja osmolaridad para el tratamiento de la deshidratacin por gastroenteritis.
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Se considera por los expertos que la SRO a base de arroz no tiene D evidencia que apoye su uso. NICE , 2009
Dado que las diarreas por clera son las que pierden mayor cantidad 1a de sodio, las SRO de baja osmolaridad podran, en estos casos, Hahn, 2008 aumentar el riesgo de hiponatremia y sus efectos adversos. Se sugiere realizar estudios aleatorizados y controlados para comparar los dos tratamientos en nios que padecen clera y as determinar cul sera la opcin correcta. En caso de no contar con SRO de baja osmolaridad, utilizar el suero oral de osmolaridad de 311.
Consenso del grupo
No hay estudios concernientes a la reposicin de la prdida de 4 lquidos en nios en riesgo de deshidratacin. Harris C, 2005 Nios con riesgo de deshidratacin o con deshidratacin leve deben de incrementar el volumen de lquidos habituales. Los lquidos apropiados incluyen leche materna, SRO, evitando las bebidas gasificadas. No hay estudios que den evidencia directa de la efectividad de 4 varios esquemas de lquidos orales en trminos de la ruta de NICE, 2009 administracin (bibern, vaso, taza, cuchara, jeringa o nasogstrica), frecuencia de la administracin o volumen de lquido a ser usado. Los nios con riesgo de deshidratacin o deshidratacin leve con D diarrea deben recibir los lquidos habituales, incrementando la Harris C, 2005 cantidad y evitar las bebidas carbonatadas. Los padres o cuidadores deben tener particular cuidado en mantener el incremento del volumen de lquidos ingeridos si el nio contina con diarrea y vmito.
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No hay evidencia especfica que hable de qu tan rpido el dficit de 4 lquidos debe ser reemplazado y cundo revisarse una vez que se Harris C, 2005 inici la rehidratacin oral. Los artculos revisados y otras guas utilizan la SRO para la rehidratacin durante un perodo de 3-4 h. Nios que tienen deshidratacin leve a moderada secundaria a 1/A gastroenteritis aguda el dficit estimado es del 3-8% y la reposicin Armon K, 2001 de los lquidos con SRO de 30-80ml/kg.
E/R
La OMS recomienda la rehidratacin durante un periodo de 4h. El D (BPP) grupo de expertos con experiencia clnica mostr que esto es NICE, 2009 generalmente posible. Considerando importante lograr la rehidratacin tan pronto como sea posible, pero una rehidratacin muy rpida puede estar asociada con un mayor riesgo de vmito. La propuesta tradicional de rehidratacin oral ha sido ofrecer SRO D (BPP) en pequeas cantidades en intervalos frecuentes. NICE, 2009 Al grupo desarrollador le pareci apropiado el consejo y acord que esto puede mejorar la tolerancia. Los nios con deshidratacin secundaria a gastroenteritis aguda D deben ser rehidratados con SRO, dado en pequeas cantidades por Harris C, 2005 4 h. La SRO puede ser dada en alcuotas de aproximadamente 5ml/kg cada 15 minutos, siempre y cuando esto sea prcticamente posible. Si es bien tolerado y no hay vmitos la cantidad de las alcuotas puede ser incrementada con disminucin de la frecuencia. No hay evidencias convincentes en los estudios que sugieran que las 4 prdidas deban ser reemplazadas con SRO adicional por cada Harris C, 2005 evacuacin aguada o vmito.
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Volmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar D las prdidas si el nio est tolerando los lquidos y su estado clnico Harris C, 2005 se revisa frecuentemente.
Los procedimientos usados en los estudios sugieren que los nios 4 con gastroenteritis y deshidratacin grave pueden ser NICE, 2009 sucesivamente rehidratados con Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) despus de la rehidratacin inicial IV. Despus de una rehidratacin inicial IV, la TRO se introdujo usualmente dentro de las 2 a 4 h de iniciar la rehidratacin. Dado que la determinacin precisa de la severidad de la 4 deshidratacin no es posible, el volumen exacto de lquidos no NICE, 2009 puede ser calculado adecuadamente al inicio. En el espectro menos grave, la deshidratacin puede ser clnicamente indetectable. Es probable que los signos clnicos primarios de deshidratacin sean aparentes en pacientes con prdida del peso de alrededor del 3-5%. Los nios que estn en el espectro ms grave pueden tener al menos 10% o ms prdida de su peso corporal. El consenso de expertos considera razonable la aproximacin de que 4 en un nio con manifestaciones clnicas de deshidratacin se asuma NICE, 2009 que tiene una deshidratacin del 5% al inicio. Basado en esta suposicin la rehidratacin debe darse a 50 ml/kg durante un periodo de 4h. En algunos casos pueden requerirse mayor cantidad sin consecuencias clnicas. Nios con deshidratacin grave, 50 ml/kg pueden ser insuficientes, 4 por lo que es importante revalorar regularmente el estado de NICE, 2009 hidratacin del nio y cuando sea necesario incrementar el volumen final de los lquidos sustituidos.
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El uso de sonda nasogstrica para administrar SRO es comn pero 4 no una prctica universal. Puede permitir la rehidratacin oral en NICE, 2009 nios que no pueden tomar la SRO. Si el nio vomita persistentemente la SRO, la infusin continua a travs de SNG puede mejorar la tolerancia, pero no hay estudios de este mtodo de administracin. Puede incomodar y estresar al nio. Este asunto debe de balancearse contra la alternativa del tratamiento IV, que se asocia a inadaptabilidad y complicaciones tales como la flebitis o celulitis. Hay evidencia de RCTs que en la deshidratacin moderada, la 1+ rehidratacin nasogstrica usando SRO, es tan efectiva como la Harris C, 2005 rehidratacin intravenosa. Los nios que recibieron SRO tuvieron significativamente menos vmito y diarrea, mejoraron la ganancia de peso a su egreso comparado con pacientes que recibieron lquidos IV. Hay evidencia limitada de un 1 RCT de que esto puede tambin ser cierto para pacientes con deshidratacin grave. Aquellos sin deshidratacin (<3%) pueden continuar con sus lquidos normales. (Va, D) Aquellos con deshidratacin leve a moderada (3-8%) deben tener su dficit estimado y reponer durante un periodo de 4 h, debe reponerse su dficit estimado durante un periodo de 4 h con SRO de baja osmolaridad. (I, A) La SRO debe ser dada frecuentemente en pequeas alcuotas. Si el vmito persiste debe ser dado por SNG (preferido) o iniciar la rehidratacin IV. (I, A) No se requiere de la investigacin de rutina de urea y electrolitos a menos de que se inicie la rehidratacin IV o se sospeche clnicamente de hipernatremia. (Va, D) Nios con deshidratacin leve a moderada y grave deben ser admitidos para la rehidratacin. (consenso, D) Seguido de la rehidratacin (4 h), se recomienda la alimentacin normal. (I, A) No utilizar medicamentos antidiarreicos. (I,A) 1/A Va/ D
E/R
Armon K
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En nios con deshidratacin clnica, incluyendo deshidratacin D hipernatrmica se recomienda: NICE, 2009 Uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mOsm/l) para la rehidratacin oral. Dar 50ml/kg para reponer el dficit de lquidos durante 4h, as como los lquidos de mantenimiento. Dar SRO frecuentemente y en pequeas cantidades. Considerar la sustitucin con lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas), si se rehsa a tomar cantidades suficientes de SRO y no tiene sntomas o signos marcados con vietas rojas. (Ver tabla 2) Considerar dar SRO va sonda nasogstrica si estn incapacitados para beber o s tienen vmito persistente. Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral con valoraciones clnicas regulares. Se recomienda en los nios con sntomas y signos de alarma D (vietas rojas) revaloraciones frecuentes durante la rehidratacin, NICE, 2009 con el ajuste del dficit de lquidos dependiendo de la evaluacin.
El grupo desarrollador considera que la administracin nasogstrica D de lquidos es razonable y por s misma una alternativa preferible NICE, 2009 que el tratamiento IV en algunos nios. Sin embargo, cada caso necesita ser valorado. Se necesita realizar estudios que comparen la terapia con SNG e IV. Se prefiere rehidratar con sonda nasogstrica que por va IV cuando D el nio no tolera la hidratacin oral, cuando los cuidadores no estn Harris C, 2005 dispuestos y no son hbiles para llevar a cabo el procedimiento sin Va, D supervisin. Armon K, 2001 La rehidratacin por SNG puede realizarse en bolos o continuamente. Si un nio es inhbil o est indispuesto para aceptar los lquidos VO D durante 1 h aproximadamente o su estado de hidratacin empeora Harris C, 2005 durante este periodo, usar la rehidratacin por SNG.
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En nios con deshidratacin moderada, los lquidos intravenosos D estn indicados solamente si el nio es inhbil para tolerar la Harris C, 2005 rehidratacin nasogstrica o falla sta, por ejemplo, por vmito persistente o empeoramiento de la deshidratacin. No hay evidencia para determinar el tiempo de tratamiento con la va nasogstrica antes de cambiar a rehidratacin IV. Evaluar peridicamente el estado de la rehidratacin. Si no hay Va mejora en los signos clnicos de deshidratacin o hay signos de D deterioro, considere el uso de sonda nasogstrica o la infusin Armon K, 2001 intravenosa. No hay evidencia en la literatura de recomendaciones claras acerca Consenso Delphi de cmo determinar el nivel de cuidado que requiere un nio con Armon, 2001 gastroenteritis. Guarino, 2008 Harris, 2005 Hay muchos factores (mdicos y no mdicos) que influyen en la decisin de envi de un nio al hospital o de la admisin de un nio que se presenta al hospital. No hay estudios publicados que comparen el manejo de pacientes ambulatorios con pacientes hospitalizados. No es posible realizar estudios de casos y controles por razones ticas. La consulta telefnica puede ser apropiada en el manejo de nios con gastroenteritis en casos no complicados. Deber enfocarse a preguntar factores relacionados con el riesgo de deshidratacin: Edad del nio. Cunto tiempo tiene el nio de estar enfermo (horas o das). Nmero de episodios de diarrea o vmito y la cantidad aproximada de la prdida de lquidos. Volumen urinario. Condicin neurolgica del nio (letargia, etc.). Vd D Guarino, 2008
E/R
E/R
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E/R
Sin embargo, lactantes y preescolares con gastroenteritis deben de referirse para evaluacin mdica si estn presentes los siguientes datos:
Vd D III C Guarino, 2008 Diarrea con gasto alto con volmenes importantes en las heces. Vmito persistente. Enfermedad grave subyacente (ej. Diabetes, insuficiencia renal). Menores de 2 meses de edad.
El grupo desarrollador de esta gua considera importante que despus de la consulta telefnica se concert una cita para que se lleve a cabo la evaluacin del nio con diarrea en el consultorio y/o en el medio hospitalario, para corroborar las condiciones del paciente, reafirmar el manejo ambulatorio y despejar las dudas que tengan los familiares. Las recomendaciones de hospitalizacin por consenso Delphi son las siguientes:
Consenso del grupo
E/R
Vd D Guarino, 2008 III Nios con choque. C Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave Armon, 2001 (>9% del peso corporal). D Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser Harris, 2005 observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratacin (2-3 h). Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) o vmitos (>4 en 24h), deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratacin. Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas, etc.) Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condicin quirrgica. Nios cuyos padres o cuidadores que no son diestros en el manejo de la condicin del nio en el hogar deben ser ingresados.
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E/R
Se sugiere por el grupo del Cincin considere egresar del hospital cuando:
s Hospital que se
Vd/D Guarino, 2008
Se haya logrado la rehidratacin suficiente indicada por la ganancia del peso y/o el estado clnico. Lquidos intravenosos o entrales no sean requeridos. La ingesta oral de lquidos iguala o excede las prdidas. El manejo adecuado por los padres est asegurado. El seguimiento mdico est disponible va telefnica o por visita al consultorio. Se recomienda que regrese a la escuela o guardera de acuerdo a los E siguientes parmetros: Cincinnati Childrens Hospital, 2006 Sin vmitos por 24 h. Evacuaciones contenidas adecuadamente. Asegurarse que en las guarderas o escuelas se adhieran apropiadamente a las polticas de lavado de manos. Temperatura menor de 38.0C. No hay estudios que identifiquen evidencias para el inicio del 4 tratamiento IV en nios con deshidratacin. NICE, 2009 Ocasionalmente en nios con deshidratacin est indicado el Tratamiento Intravenoso (TIV). Por consenso se acord que los nios con choque hipovolmico requieren de TIV. Se consider tambin que si el clnico tiene incertidumbre de si el nio est en estado de choque, puede el nio recibir tratamiento intravenoso. Se est de acuerdo que si el estado de hidratacin no mejora o muestra signos de deterioro puede requerir TIV. La decisin del uso de la TIV debe ser hecha valorando la condicin del nio y con una consideracin cuidadosa de si realmente fall la TRO. Es importante que el estado de hidratacin del nio sea monitoreado cuidadosamente y con regularidad.
E/R
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Se recomienda el uso de TIV en nios con deshidratacin clnica si:
D NICE, 2009
El choque es sospechado o confirmado. Un nio con signos y sntomas marcados con vietas rojas (ver tabla 2) que muestra evidencia clnica de deterioro a pesar de la terapia de rehidratacin oral. Un nio que vomita persistentemente la SRO, dada va oral o por SNG.
No hay evidencia que gue al clnico en decidir qu tan rpido puede 4 reponer el dficit de lquidos en nios que requieren TIV, ni estudios Harris C, 2005 que comparen diferentes velocidades de rehidratacin en nios que requieren de lquidos de resucitacin IV. Ningn estudio dio evidencia directa del esquema inmediato IV a 4 utilizar en nios con deshidratacin grave y/o choque NICE, 2009 hipovolmico. Sin embargo, el proceso seguido en varios estudios sugiere que estos nios fueron inicialmente hidratados con solucin Ringer lactato, ministrado a 20-40ml/kg/h, durante periodos de 12 horas o hasta que la presin sangunea y el pulso mejoraran. No se identificaron estudios que proporcionaran evidencia directa sobre el dficit del volumen o de la duracin sobre la cual debe ser realizada la rehidratacin IV. La evidencia de un RTC sugiere que la rehidratacin IV con 1+ Solucin Salina (SS) al 0.9% incrementa significativamente los NICE, 2009 niveles de Sodio (Na) plasmtico en nios con deshidratacin hiponatrmica mientras que el uso de SS al 0.45% no corrige esta anormalidad. El uso de SS al 0.45% en aquellos que tenan concentraciones de Na normal se asoci a una disminucin significativa en la concentracin del Na previo al uso de TIV, mientras los que usaron SS al 0.9% no.
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Hay falta de evidencia disponible de buena calidad para la 2efectividad clnica de la rehidratacin rpida IV en nios con NICE, 2009 gastroenteritis y deshidratacin moderada o grave. Un estudio con un grupo control histrico sugiere que la rehidratacin rpida VO o IV en nios deshidratados moderadamente deriva a una reduccin significativa en la admisin hospitalaria y un incremento en el egreso del departamento de emergencias dentro de las 8 h de presentacin. No hubo diferencias estadsticamente significativas para estos resultados en el grupo de nios deshidratados levemente. La poblacin estudiada no fue homognea. En un estudio de cohortes ms del 70% de nios que recibieron 3 rehidratacin rpida toleraron la VO y la mayora de nios que no NICE, 2009 toleraron la VO tenan acidosis y/o deshidratacin. Resultados similares se reportaron en un estudio no comparativo realizado en Canad. El grupo desarrollador considera que para nios con choque debido D a deshidratacin por gastroenteritis la SS al 0.9% es una solucin NICE, 2009 apropiada y rpidamente disponible para la administracin en bolo.
En el choque hipovolmico por gastroenteritis, la recuperacin D rpida es esperada en muchos nios seguido de la administracin NICE, 2009 de un bolo a 20 ml/Kg de SS al 0.9%. Si no ocurre una respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/Kg debe ser dado. En ausencia de una pronta respuesta, es importante considerar otros factores de hipovolemia como septicemia. En estos casos puede ser necesario el manejo por un pediatra especialista en cuidados intensivos.
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Tratar el choque sospechado o confirmado con una infusin IV D rpida de SS al 0.9% a 20ml/Kg: NICE, 2009 III/C Cuando los sntomas y/o signos de choque resuelven Murphy MS, 1998 despus de infusin IV rpida, iniciar la rehidratacin con lquidos intravenosos. Si el nio permanece chocado despus de la primera infusin rpida: - Inmediatamente dar otra infusin IV rpida de SS al 0.9% a 20ml/kg y - Considerar causas posibles de choque diferentes a la deshidratacin. Considerar consultar al Pediatra Intensivista si el nio permanece chocado despus de la segunda infusin rpida. Si la TIV es requerido para la rehidratacin y el nio no est D hipernatrmico a la presentacin: Opinin de expertos NICE, 2009 Use una solucin isotnica como la SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5% para reponer y mantener el dficit de lquidos. Para aquellos que requirieron un bolo rpido de lquidos IV por sospecha o confirmacin de choque, adicionar 100ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica. Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg, para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica. Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa y gasometra al principio, monitorear regularmente y si es necesario modificar la composicin de los lquidos y la velocidad de administracin. Considerar la reposicin de potasio IV una vez que el nivel plasmtico de K es conocido. Si la terapia de lquidos IV es requerida en un nio con deshidratacin hipernatrmica (Na >150mmol/l): D Opinin de expertos NICE, 2009
Obtener la ayuda de un experto en el manejo de lquidos. Usar solucin salina como SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5% para remplazar el dficit de lquidos y los de mantenimiento. Reponer el dficit de lquidos lentamente. Tpicamente en 48 h. Monitoree el Na plasmtico frecuentemente, con el objetivo de reducir a una tasa de menos de 0.5 mmol/l por hora. 43
Se est de acuerdo que para evitar crisis convulsivas en el nio con D deshidratacin hipernatrmica es importante que se rehidrate Harris C, 2005 lentamente. El Na plasmtico debe tomarse al menos cada 4 h, mientras est siendo rehidratado el nio, hasta que el sodio se normalice y antes de que se egrese del hospital. Una vez que al nio con deshidratacin se le ha restaurado su D volumen circulante con lquidos IV y est recibiendo rehidratacin Harris C, 2005 IV de mantenimiento debe de alentarse a que acepte lquidos orales tan pronto sea posible. Una vez que ha sido rehidratado el nio VO o IV es importante 4 asegurar que reciban los lquidos perdidos por la diarrea. La NICE, 2009 frecuencia con la cual recurre la deshidratacin no se conoce. Intuitivamente, se ha observado que algunos nios tienen riesgo de recurrencia, como los lactantes pequeos, los que tienen diarrea grave y aquellos con vmitos persistentes y sin tolerar lquidos orales. El grupo desarrollador considera que en cada nio debe valorarse el 4 riesgo individualmente y dar el manejo apropiado. NICE, 2009 En general el objetivo debe ser ofrecer al lactante o nio lquidos a plenitud. La suplementacin con SRO debe ser usada prctica y apropiadamente, particularmente en aquellos que tienen mayor riesgo de deshidratacin. La OMS aconsej previamente dar 10ml/kg de SRO despus de cada evacuacin diarreica y ms recientemente dar 50-100ml si es menor de 2 aos de edad y 100200ml si es mayor de 2 aos. Se considera que los esquemas de suplementacin de lquidos especficos no son necesarios en muchos nios. Sin embargo, debe considerarse a los nios con mayor riesgo de deshidratacin dar 5ml /kg de SRO por cada evacuacin liquida abundante. Tambin se est de acuerdo que si la deshidratacin recurre el manejo de lquidos debe de iniciarse de nuevo con SRO. 44
Las recomendaciones en el manejo de lquidos despus de la D rehidratacin son: NICE, 2009 Continuar con la lactancia y otros alimentos lcteos. Continuar con la ingesta de lquidos. En nios con mayor riesgo de deshidratacin recurrente considerar dar 5ml/kg de SRO despus de cada evacuacin abundante. Estn incluidos : - Lactantes con bajo peso al nacer. - Nios que tienen ms de 5 evacuaciones diarreicas en las 24h previas. - Nios que han vomitado ms de 2 veces en las 24h previas. Reiniciar la terapia de rehidratacin oral si la deshidratacin recurre despus de la rehidratacin. Un estudio RTC mostr una reduccin significativa en el nmero de 1+ evacuaciones en nios que recibieron lactacin (leche materna) NICE, 2009 nicamente con SRO comparado con nios recibiendo solo SRO. No hubo diferencias estadsticas significativas en los 2 grupos en cuanto a la duracin de la diarrea o la cantidad de evacuaciones o vmito. Dos estudios de casos y controles en sus resultados indicaron que 2+ continuar con la lactacin durante la gastroenteritis se asoci con NICE, 2009 un menor riesgo de presentar deshidratacin. Ningn estudio identific la efectividad de continuar la alimentacin con otro tipo de alimentos durante la deshidratacin. El grupo desarrollador reconoce que hay algunas evidencias que 4 sugieren que la lactacin actualmente confiere beneficios en NICE, 2009 trminos de una reduccin en el nmero de evacuaciones diarreicas, pero no hubo tales evidencias para otros alimentos lcteos ni slidos. Se considera que el cese de la lactacin an por pocas horas puede 4 poseer dificultades significativas para la madre y el nio, por NICE, 2009 ejemplo, incomodidad y el posible riesgo para continuar lactando. Por estas razones si es posible se debe continuar lactando durante el periodo de rehidratacin. 45
Con respecto a las frmulas lcteas y otros alimentos slidos aplican 4 diferentes consideraciones. Tales alimentos pueden resultar en una NICE, 2009 reduccin del vaciamiento gstrico. El retraso puede incrementar el riesgo de vmito y consecuentemente fallar la terapia con SRO. Se est de acuerdo que alimentos diferentes a la leche materna deben descontinuarse durante la fase de rehidratacin. Una excepcin son los nios con vietas rojas en signos y sntomas de deshidratacin. Tales nios que no toman cantidades adecuadas de SRO deben suplementarse con sus lquidos habituales, generalmente leche y agua. No se les deben dar jugos de frutas ni bebidas carbonatadas, por su alta osmolaridad y porque pueden agravar la diarrea. Las recomendaciones de alimentacin durante la rehidratacin son: D
Continuar la lactancia. No dar alimentos slidos. En nios con signos y sntomas con vietas rojas, no dar lquidos distintos a la SRO. En nios con signos y sntomas sin vietas rojas, no dar rutinariamente lquidos orales diferentes a la SRO; sin embargo, considerar la suplementacin con los lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los nios consistentemente rehsan la SRO.
NICE, 2009
Hay evidencia de baja calidad con respecto al beneficio de la 1alimentacin temprana comparado con la alimentacin tarda. NICE, 2009 Los resultados de 3 estudios (2 RCT y uno cuasi-aleatorizado) sugieren que la ganancia de peso fue mayor en los nios que recibieron alimentacin temprana (con leche materna o de vaca o alimentos slidos) nicamente con SRO, comparados con los nios que iniciaron estos alimentos despus de 1-3 das de la rehidratacin. Dos estudios encontraron evidencia de ganancia de peso 7 das 1despus de la admisin, mientras que un estudio encontr evidencia NICE, 2009 de ganancia de peso solamente en la parte inicial del estudio, pero no a los 5 das o a las 2 semanas despus de la admisin.
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Dado que no hay evidencia de dao con la reintroduccin temprana D de leche de vaca, formula lctea o alimentos slidos y hay una NICE, 2009 tendencia hacia el incremento de peso, para evitar la desnutricin de nios con gastroenteritis se considera apropiado la reintroduccin temprana de la alimentacin. Seis estudios compararon la introduccin de alimentos completos 1+ despus de la rehidratacin con mtodo de gradacin de 1realimentacin y medicin de los resultados. 5 de estos estudios NICE, 2009 fueron de pobre calidad y tuvieron tamao de muestras pequeos. Sin embargo, la evidencia fue consistente en que no hubo dao en dar inmediatamente la realimentacin completa con frmula lctea seguida de rehidratacin y tambin ningn beneficio del grado de realimentacin durante la realimentacin completa. Dos estudios encontraron evidencia de incremento de ganancia de 1+ peso con la frmula a dilucin completa, pero no hubo diferencias 1estadsticamente significativas. NICE, 2009 Los resultados de otro estudio sugieren que el dar jugos a los nios despus de rehidratarlos prolonga la duracin de la diarrea comparada con los que se les dio agua. Aunque los nios que recibieron jugos tuvieron una ganancia de peso mayor la diferencia no fue estadsticamente significativa. Histricamente, una prctica comn despus de rehidratar es dar la D frmula lctea diluida con incrementos graduales de la NICE, 2009 concentracin hasta la dilucin normal. Sin embargo, las evidencias disponibles no muestran ningn beneficio para esta prctica y el grupo considera que dar la frmula lctea a dilucin normal es benfico en trminos de nutricin y ganancia de peso. No se recomienda utilizarla.
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De siete RCT examinados, 3 de calidad razonable, compararon un 1+ amplio rango de dietas mixtas basadas en arroz, lentejas, avena, NICE, 2009 soya y/o maz. Ninguna dieta slida sola o compuesta en trminos de carbohidratos, protenas o grasas mostro ser ms efectiva que la otra para la fase post-rehidratacin de mantenimiento en nios con diarrea aguda. Aunque estas dietas no confieren ventajas, no tienen ningn efecto nocivo. Sin embargo, se sugiere que disminuir la consistencia de las dietas de avena ayuda al consumo y a la aceptacin. En estudios con frmula de soya, los datos sugieren que puede prolongar la duracin de la diarrea comparado con los alimentos slidos. El grupo desarrollador not que ciertas restricciones son a veces D recomendadas en la fase temprana seguida de la rehidratacin. Sin NICE, 2009 embargo, solamente la nica evidencia relevante disponible relacionada a unas cuantas dietas especificas no identific ningn beneficio claro o efectos adversos. Se est de acuerdo que la reintroduccin de alimentos slidos seguido de la rehidratacin es recomendada. Las dietas ofrecidas deben ser sabrosas y aceptables para el nio y la familia. Hay falta de evidencia de buena calidad para frmulas lcteas 1especiales. Los resultados de los estudios incluidos sugieren que no NICE, 2009 hay beneficio estadstico significativo usando frmula sin lactosa (leche de vaca modificada o formula de soya) sobre la frmula que contiene lactosa en el periodo de realimentacin despus de la rehidratacin. Dos estudios RCT comparativos de frmula de soya sugieren que la realimentacin temprana comparada con la tarda reduce la duracin de la diarrea pero no tiene ningn efecto en la ganancia de peso. El uso de frmulas especiales es innecesario, caro y puede causar D preocupacin en los padres. NICE, 2009
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La recomendacin de la alimentacin seguida de la rehidratacin es:
D NICE, 2009
Dar leche sin diluir de inmediato. Reintroducir los alimentos slidos habituales. Evitar dar jugos de frutas y bebidas carbonatadas hasta que la diarrea haya parado (cesado).
E/R
El tratamiento anti-bitico no debe ser dado en la vasta mayora de Vd nios sanos con gastroenteritis aguda, solamente para patgenos Guarino, 2008 especficos o cuadros clnicos definidos. Hay contraindicaciones en D algunas condiciones. yan, 2005 Ver cuadro 8 Los objetivos de la terapia antibitica en nios con gastroenteritis Vd, D bacteriana son: Guarino, 2008 Mejorar los sntomas clnicos: o Duracin de la diarrea. o Vmito. o Fiebre. o Clico abdominal. Prevenir complicaciones. Erradicar el patgeno entrico transmisin.
E/R
para disminuir la
Los estudios realizados para salmonella, 3 de pobre calidad y un 1+ RCT con tamao de muestras pequeo y con variacin en el 1tratamiento antibitico usado, dan evidencia consistente de que el NICE, 2009 tratamiento antibitico no acorta la duracin de la diarrea ni deriva Vd a una resolucin temprana del cuadro clnico con una mayor Guarino, 2008 frecuencia de tasas de recadas.
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El tratamiento antibitico no debe darse rutinariamente en D gastroenteritis por salmonella. No debe de ser utilizado en nios NICE, 2009 sanos porque puede inducir el estado de portador sano. A Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los D lactantes menores tienen un mayor riesgo de desarrollar Guarino, 2008 gastroenteritis por salmonella y los menores de 6 meses tienen mayor riesgo de propagacin sistmica. Otros con mayor riesgo probable de sepsis son aquellos con estados de inmunodeficiencia incluyndose lactantes y preescolares con HIV/SIDA y desnutridos. En tales casos se recomienda el tratamiento antibitico. Otro grupo de nios de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye asplenia anatmica y funcional, tratados con corticoesteroides o inmunosupresores, enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria. Tres RCT compararon el tratamiento con eritromicina vs placebo o 1+ sin tratamiento para Campylobacter enteritis. No se encontraron 1diferencias estadsticamente significativas entre los grupos con NICE, 2009 eritromicina y placebo en la duracin promedio de evacuaciones anormales, frecuencia y consistencia, vmito, deshidratacin o fiebre. Otro estudio report que la duracin promedio se acort con el
Ambos estudios encontraron que el tratamiento con eritromicina demostr su eficacia antibacteriana para reducir el nmero promedio de das hasta el primer coprocultivo negativo o el ltimo cultivo positivo. Sin embargo, no se estableci en el estudio si el tratamiento caus que menos pacientes excretaran Campylobacter al da 5, comparado con el placebo. Varios estudios mostraron que el tratamiento antibitico de II gastroenteritis por Campylobacter disminuye la duracin de la Guarino, 2008 excrecin fecal y, por lo tanto, de la infectividad, deteniendo el brote en las guarderas y reduciendo la tasa de recadas.
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La evidencia de un estudio RCT para Yersinia sugiere que el 1tratamiento con eritromicina comparado con placebo para NICE, 2009 gastroenteritis por Yersinia no tuvo una diferencia significativa en los resultados clnicos. Aunque la eritromicina reduce el tiempo de excrecin de la Yersinia, su administracin causo ms recadas bacteriolgicas comparadas con el placebo. En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los D antibiticos slo deben ser usados cuando se sospecha o se NICE, 2009 confirma septicemia.
El tratamiento antibitico en gastroenteritis por Campylobacter sp B se recomienda principalmente para la forma disentrica y para Guarino, 2008 disminuir la transmisin en guarderas e instituciones. Puede reducir los sntomas si se inicia 3 das previos al inicio de la enfermedad. El tratamiento antimicrobiano en la diarrea aguda en la forma B disentrica por Campylobacter sp se recomienda: Guarino, 2008 Eritromicina 40 -50mg/kg/da dividido en 4 dosis, va oral, por 7 das. Un ensayo clnico controlado (RCT) bien conducido con una 1+ muestra pequea de nios tratados con ampicilina para diarrea NICE, 2009 aguda por Shigella report disminucin de los das sin fiebre y sin excrecin del organismo, por lo tanto de infectividad que aquellos tratados con placebo. La ampicilina IM fue ms efectiva que la ampicilina oral en disminuir el tiempo de inicio de coprocultivos negativos. El uso de ampicilina no disminuye el tiempo de mejora o cese de la diarrea. Los pacientes con shigellosis disinteriforme deben recibir D tratamiento antibitico. NICE, 2009 Ver cuadro 9
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Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en nios con diarrea B aguda con aislamiento en coprocultivo de Shigella con: Guarino, 2008 1+ Ampicilina 100mg/kg/da va intramuscular dividido en 4 NICE, 2009 dosis por 5 das. En nuestro pas no se cuenta con datos epidemiolgicos sobre resistencia, por lo que se sugiere realizar antibiograma ante una mala evolucin clnica. Un estudio realizado en Colombia, investig en la infeccin con 1+ E. coli enteropatgena confirmada por serologa los efectos de la NICE, 2009 ampicilina comparado con placebo. No mostr diferencias estadsticas significativas entre los grupos en el nmero de das hasta que mejor la diarrea o ces, o en el promedio de das en que el paciente estuvo afebril o el cultivo fue negativo. Hay evidencia consistente en 2 estudios (retrospectivo y 2+ prospectivo de cohortes) que el incremento de leucocitos en nios NICE, 2009 con E. coli 0157:H7 es un factor de riesgo para desarrollar Sndrome Urmico Hemoltico, con evidencias contradictorias sobre el efecto de los antimicrobianos como factor de riesgo. El efecto del tratamiento antibitico para E. coli enteropatgena y D enterorinvasiva es incierto. Se considera que no hay evidencia NICE, 2009 suficiente para recomendar el tratamiento antibitico para E. coli, 0157:H7 Se identificaron 2 estudios para Cryptosoporidium, uno de buena 1+ calidad en Zambia que incluyo nios HIV + y desnutridos, y otro con 1limitaciones metodolgicas que incluyo nios y adultos. El primero NICE, 2009 mostr que la nitazoxanida fue efectiva en lograr una respuesta clnica y parasitolgica al tratamiento y en prevenir la muerte. El resultado del otro estudio, potencialmente tendencioso, sugiere que la nitazoxanida, pero no el co-trimaxazole, fue efectivo en lograr una cura microbiolgica en nios menores de 12 aos con diarrea por Crysptosporidium.
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El tratamiento rutinario para gastroenteritis por Cryptosporidium D parvum no se recomienda. En nios inmunocompetentes se NICE, 2009 autolimita y no requiere diagnstico ni intervencin teraputica. D La FDA de USA autoriz el tratamiento con nitaxozanida VO x 3 Guarino, 2008 das en nios mayores de 1 ao de edad. Se ha considerado fuertemente en pacientes inmunocomprometidos. Ninguna evidencia en nios menores de 5 aos fue identificado. Sin 1+ embargo, los resultados de una revisin sistemtica de Cochrane del NICE, 2009 tratamiento de la diarrea del viajero encontraron que el tratamiento antibitico fue efectivo en reducir la duracin y gravedad de la diarrea en pacientes adultos con diarrea del viajero aunque hubo incremento en la incidencia de efectos colaterales. Se est de acuerdo que en tales casos debe buscarse la asesora del D especialista con respecto al tratamiento antibitico en los nios que NICE, 2009 presentan diarrea aguda poco tiempo despus de regresar del D extranjero, tambin si se sospecha de exposicin a Vibrio cholerae. Guarino, 2008 Comparado con otros enteropatgenos, la gastroenteritis por 2+ Salmonella, ha mostrado afectar particularmente a nios menores. NICE, 2009 Una revisin retrospectiva en Malasia encontr que el 67% de todos los nios infectados por salmonella fueron menores de un ao. Muchos nios que desarrollaron salmonelosis invasiva (bacteremia o meningitis) fueron menores de 6 meses. Un estudio similar de Hong Kong encontr que la edad media fue de 7.05 meses (rango 3.9 a 13.6 meses). La fiebre fue una caracterstica significativa en ambos estudios, comparado con otros patgenos y una indicacin de salmonelosis invasiva. La deshidratacin tuvo significancia estadstica asociada con enfermedad ms grave en un estudio.
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La diarrea fue ms frecuente en la infeccin por salmonella y las 2+ evacuaciones fueron sanguinolentas y/o mucoides, aunque la NICE, 2009 sangre encontrada en las evacuaciones no fue indicativa de salmonelosis invasiva. El vmito fue menos frecuente que en la infeccin viral. Nios con salmonella tuvieron una estancia hospitalaria prolongada y tuvieron ms probabilidad de ser tratados con antibiticos a pesar de la edad. El grupo desarrollador reconoce que la gastroenteritis en nios: D NICE, 2009
Habitualmente se autolimita y no requiere tratamiento antibitico. La mayora es debido a patgenos virales y, an en los no virales, no est indicado el tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico est asociado con el riesgo de efectos adversos y es una causa muy comn de diarrea. El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados. En el espectro de los patgenos comnmente responsables de la gastroenteritis es poco probable el beneficio del tratamiento emprico de los antibiticos. La recomendacin con respecto al beneficio del tratamiento especfico de enteropatgenos debe de considerarse.
El grupo desarrollador reconoce que existen otros patgenos D entricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no hay NICE, 2009 estudios clnicos de tratamiento en nios. Clostridium difficile asociado a colitis pseudomembranosa, es normalmente tratada con antibiticos. Lo mismo es cierto para Vibrio cholerae. Las infecciones por protozoarios incluyendo Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolityca y Giardia lamblia pueden responder a terapia antibitica, basados en estudios en adultos.
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Las recomendaciones del tratamiento antibitico son:
D NICE, 2009
No dar antibiticos rutinariamente a nios con gastroenteritis. Dar tratamiento antibitico a todo nio: o Con sospecha o confirmacin de sepsis. o Con infeccin bacteriana con diseminacin extraintestinal. o Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella. o Desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por salmonella. o Con Enterocolitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardisis, shigelosis disenteriforme, amebiasis disenteriforme o clera. o Nios que han viajado recientemente al extranjero, buscar la asesora del especialista para el tratamiento antibitico.
Los antibiticos deben ser considerados para el tratamiento de D diarrea invasiva, definida como diarrea de inicio agudo, Guarino, 2008 sanguinolenta/mucosa (con leucocitos polimorfonucleares en heces cuando est disponible el estudio) con fiebre alta. Es importante tratar a nios hospitalizados o aquellos que acuden a D guarderas para reducirla transmisin de Shigella y Campylobacter. Guarino, 2008 La eleccin del antimicrobiano depende de la prevalencia y del patrn de resistencia. Se recomienda el tratamiento intravenoso en: Vb D Guarino, 2008
E/R
1. Pacientes que no toleran la va oral (vmitos, estupor, etc.). 2. Pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia que cursan con diarrea y fiebre. 3. Estado txico o sospecha de bacteriemia. 4. Neonatos y menores de tres meses con fiebre. El trabajo de sepsis y los antibiticos deben de considerarse de acuerdo a los protocolos locales.
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En los nios con deshidratacin leve o moderada secundaria a A gastroenteritis aguda, debe estimarse el dficit (del 3 al 8%) y Armon K, 2001 reemplazarse con electrolitos oral de 30 a 80 ml por Kg ofrecindose en cantidades pequeas y frecuentes cuando tolere la va oral. Se recomienda que se den alcuotas de 5 ml cada 1 o 2 minutos; si es bien tolerado se puede incrementar la cantidad y disminuir la frecuencia. Diversos estudios en nios con diarrea aguda y vmito compararon 1el uso de Metoclopramida IV vs placebo, reportando que no NICE, 2009 disminuye el nmero de vmitos e incrementa el nmero de 1+ evacuaciones. Su uso se asocia con sedacin y efectos Harris C, 2008 extrapiramidales. II Guarino, 2008 Se necesitan estudios aleatorizados para valorar el uso en pacientes con vmito grave. No se recomienda el uso de metoclopramida en forma rutinaria en 1nios con diarrea aguda. NICE, 2009 A Harris C, 2008 B Guarino, 2008 Una revisin sistemtica realizada en nios con diarrea aguda y II vmito compararon Ondasetrn VO o IV, vs metoclopramida o Guarino, 2008 placebo, report: 1+ NICE, 2009 4 Disminucin del nmero de vmitos, incremento en el nmero de evacuaciones diarreicas, disminucin del Harris C, 2008 requerimiento de terapia de hidratacin intravenosa, corta estancia en la sala de urgencia. Sin embargo, se reconocen sesgos metodolgicos que no permiten la generalizacin de la prescripcin de Ondasetrn para manejo del vmito en diarrea aguda. Las guas NICE y de Australia proponen la necesidad de realizar estudios que evalen eficacia, seguridad y costo del uso de Ondasetrn en diarrea aguda. La gua australiana no autoriza el uso del Ondasetrn en nios que no reciben quimioterapia ni radioterapia.
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No se recomienda utilizar el Ondasetrn en los nios con diarrea B aguda y vmito. Guarino, 2008 1+ NICE, 2009 A Harris C, 2008 En una revisin sistemtica evaluaron la eficacia de la Loperamida II en el tratamiento de la diarrea aguda en nios: Guarino, 2008 1+ Mostr un menor gasto fecal y una disminucin de la NICE, 2009 1+/2+ duracin de la diarrea en los nios que recibieron Harris C, 2008 Loperamida comparado con los que recibieron placebo. Los eventos adversos graves (definidos como leo, letargia o muerte), fueron estadsticamente significativos y slo se reportaron en los nios que recibieron Loperamida. No se recomienda el uso de Loperamida en nios con diarrea aguda B debido a sus efectos adversos graves. Guarino, 2008 1+ NICE, 2009 A/ D Harris C, 2008 Una revisin sistemtica que evalu la Esmectita en nios con III diarrea aguda encontr: Guarino, 2008 1+ NICE, 2009 Clnicamente con disminucin en frecuencia y duracin de la diarrea entre el da 3, sin significancia estadstica. Estadsticamente no se report disminucin en el nmero de episodios o duracin del vmito o resolucin de la diarrea al da 5. No hubo efectos adversos estadsticamente significativos. La gua Europea de Gastroenterologa propone estudios de costo-beneficio. No se recomienda el uso de Esmectita en nios con diarrea aguda. C Guarino, 2008 1+ NICE, 2009
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En un ensayo clnico realizado en nios con diarrea aguda se Vb compar el uso de Caoln vs electrolitos orales se report: Guarino, 2008 1 Sesgo en la aleatorizacin para la asignacin del NICE, 2009 tratamiento, seguimiento y dosis del caoln. No se encontr significancia estadstica entre los dos grupos en el promedio de duracin de los episodios de diarrea y en el nmero promedio de evacuaciones durante el da. No se recomienda el uso de Caoln en nios con diarrea aguda. D Guarino, 2008 1+ NICE, 2009
En tres ensayos clnicos donde se compar el Subsalicilato de III Bismuto vs placebo en nios con diarrea aguda se encontr: Guarino, 2008 1+ NICE, 2009 Inconsistencia en los resultados reportados previamente de disminucin del gasto fecal y duracin de la diarrea. En un ensayo clnico de buen tamao realizado por FigueroaQuintanilla no se report reduccin significativamente estadstica en la duracin de la diarrea, en la incidencia de la diarrea persistente o en el total de la ingesta de electrolitos orales en el grupo de subsalicilato de bismuto comparado con el grupo placebo. En este ltimo ensayo se mostr una reduccin significativamente estadstica en la reduccin de la diarrea solamente en el subgrupo de nios con cultivo positivo para rotavirus. Considerar el efecto txico del salicilato en nios con diarrea aguda y el efecto de obscurecimiento transitorio de la lengua y las heces. No se recomienda el uso del subsalicilato de bismuto en nios con C diarrea aguda. Guarino, 2008 A NICE, 2009
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Un ensayo clnico y un estudio multicntrico realizado en Per y 1+ Europa respectivamente, en nios con diarrea aguda se compar el 1uso de Racecadotrilo ms electrolitos orales contra placebo ms NICE, 2009 electrolitos orales mostraron: Disminucin del gasto fecal por da en las primeras 48 h de iniciado el tratamiento, reportando hasta un 50% de reduccin de ste sin importar la presencia de rotavirus. Disminucin del tiempo de duracin de la diarrea. Hay evidencia de que el Racecadotrilo tiene un efecto antidiarreico A pero estudios ulteriores son requeridos para examinar los posibles NICE, 2009 beneficios econmicos clnicos y de salud que puedan estar asociados con su uso. No se recomienda su uso. Un ensayo clnico controlado compar el uso de Carbn Activado 1ms hidratacin va oral e intravenosa, contra hidratacin va oral e NICE, 2009 intravenosa. Report: Una disminucin de la duracin de la diarrea. Un menor requerimiento de electrolitos orales. No hubo diferencia en el requerimiento del uso de solucin intravenosa Ringer lactato. La evidencia es dbil por lo que se requieren ms estudios para recomendar su uso. No se recomienda el uso de Carbn Activado en diarrea aguda en 1nios. NICE, 2009
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Un estudio pequeo demostr disminucin estadsticamente 1+ significativa en la duracin de la diarrea en nios suplementados con 1Zinc comparado con el grupo control. Los nios que recibieron Zinc NICE, 2009 no tuvieron diarrea al 3er da, comparado con los que recibieron placebo. Sin embargo, un metaanlisis (5 RCT) no encontr significancia estadstica en la reduccin, la proporcin de nios con diarrea al 7 da (4 RCT) y la frecuencia de las evacuaciones (4 RCT) entre el grupo con Zinc y el placebo. Cuando los datos de 4 estudios se combinaron mostraron significancia estadstica incrementando el nmero de vmitos entre los nios suplementados con Zinc que en el grupo control. Hay una significativa heterogeneidad en el metaanlisis. El ajuste para las diferencias nutricionales, geogrficas y de tratamiento no afecta la significancia de los hallazgos. La aplicabilidad de estos resultados puede entonces limitarse a aquellos grupos con poblaciones de caractersticas similares. La revisin de Cochrane concluye que la suplementacin con Zinc puede ser efectiva en el tratamiento de nios con diarrea y vmito en reas donde es una causa importante de mortalidad. Los estudios demostraron algn beneficio del Zinc en reducir la frecuencia de las evacuaciones pero no en la duracin promedio de la diarrea. Se concluye que no hay evidencia suficiente que justifique el uso de D Zinc en nios bien nutridos con gastroenteritis. NICE, 2009
La OMS recomienda dar Zinc a cualquier nio desnutrido.
E/R
III C La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementacin de Zinc, Guarino, 2008 10mg, en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes mayores de 6 meses de edad y preescolares por 10 a 14 das, como un tratamiento universal para nios con diarrea.
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2 estudios RCT y 1 controlado cuasi-aleatorizado identificaron la 1+ efectividad de la suplementacin de la Vitamina A en el manejo de 1la diarrea aguda en nios. Un RCT no mostr evidencia del beneficio NICE, 2009 en la duracin de la diarrea, en el gasto fecal, vmito o nmero de tratamientos fallidos cuando se compararon los nios que recibieron 200 000 UI de Vit. A con los que recibieron placebo. El otro estudio RCT sugiri que los nios con Shigella que recibieron Vit. A al 5 da tuvieron pocas evacuaciones formadas con ausencia de fiebre y dolor abdominal. No mostraron diferencia estadstica significativa entre los grupos cuando se consider la cura bacteriolgica. El cuasi-RCT no mostr diferencias estadsticas significativas en la duracin de la diarrea o inicio de la diarrea persistente en nios que recibieron 100 mil UI de Vit. A y nios que recibieron placebo. No hay evidencia que la Vit. A tenga un efecto benfico en nios D con gastroenteritis (con una posible excepcin en aquellos que NICE, 2009 tuvieron Shigella), por lo que no se recomienda su uso.
Un metaanlisis que us tratamiento con lactobacilos en nios 1+ report disminucin de la duracin de la diarrea (0.7 das) y en la Harris C, 2005 frecuencia de las evacuaciones (1.6 evacuaciones). Los resultados sugieren que el tratamiento con lactobacilos puede reducir la duracin de la diarrea por 17 horas pero el costo beneficio directo o indirecto de esto no ha sido tratado. Muchos estudios fueron financiados por agencias farmacuticas o de alimentos o la definicin de diarrea y la gravedad fue diferente entre los estudios, as como las dosis y las cepas utilizadas de lactobacilos.
61
Una revisin sistemtica de Cochrane (23 RTC) valor el uso de 1+ probiticos en el tratamiento de diarrea infecciosa; report que los Harris C, 2005 nios tratados con probiticos tienen menos probabilidad de tener diarrea a los 3 das o ms (RR=0.71, IC 95% (0.62, 0.80)(n=1008)) y diarrea a los 4 das o ms (RR=0.46, 95% IC (0.37, 0.58) (n=895)). Cuatro de los estudios investigaron el uso de probiticos en nios con diarrea por rotavirus, reportaron que los tratados con probiticos tuvieron una disminucin promedio en la duracin de la diarrea de 38.1 h (IC 95% 8.1, 68.1), comparados con nios tratados con rehidratacin oral nicamente. Los 4 estudios utilizaron Lactobacillus caseii o Lactobacillus caseii GG y mostraron beneficio en nios con diarrea por rotavirus. No se reportaron efectos adversos a los probiticos. Se concluye que los probiticos parecen ser adyuvantes tiles para A el tratamiento de nios con diarrea, siendo necesarios estudios Harris C, 2005 ulteriores para determinar el rgimen ptimo de probiticos. Otros probiticos pueden ser efectivos, sin embargo, no se pueden recomendar sin estudios ulteriores. Un metaanlisis de 23 estudios controlados aleatorizados encontr M un beneficio teraputico leve de los probiticos que fue Cincinnati Childrens generalmente reproducible con respecto al organismo, calidad del Hospital Medical Center, diseo del estudio o medicin de los resultados. 2006 Se han recomendado que los probiticos sean considerados como M una terapia adjunta, porque se ha visto que disminuyen la duracin Cincinnati Childrens de la diarrea. Hospital Medical Center, 2006 Los probiticos pueden ser ms efectivos para la diarrea por rotavirus comparado con todas las dems causas de diarrea. Los parmetros que influencian la decisin familiar puede incluir el costo, grado del potencial beneficio, disponibilidad y eficacia no verificada de los productos comerciales.
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Las siguientes combinaciones de organismos mostraron beneficios M en uno o ms estudios: Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, Enterococcus LAB cepa SF68 2006 Lactobacillus acidophillus y Lactobacillus bifidus Lactobacillus acidophillus LB cepa (asesinos) Lactobacillus casei cepa GG Lactobacillus reuteri Los microorganismos usados en cultivos de yogurt, Streptococcus M thermophilus y Lactobacillus bulgaricus, no son considerados Cincinnati Childrens probiticos porque no sobreviven la acidez del estmago para Hospital Medical Center, colonizar los intestinos. 2006 Un estudio de nios desnutridos encontr que el yogurt comparado con la leche no fue efectivo en la reduccin de la duracin de la diarrea. El primer resultado de esta revisin sistemtica en relacin a la IV duracin de la diarrea no fue suficiente para llegar a conclusiones Szajewska, 2001 acerca de la eficacia de los probiticos. La OMS recomienda como un criterio de inclusin evaluar las prdidas fecales, sin embargo, ningn estudio incluy esta variable por lo que no hay ninguna conclusin firme del efecto de los probiticos en la diarrea aguda tanto en el tratamiento como en la prevencin. No se recomienda, por el momento, el uso de probiticos, por haber D un beneficio modesto en el tratamiento de la diarrea aguda y porque Szajewska, 2001 el efecto profilctico de los probiticos es heterogneo y no se pude afirmar su eficacia en la prevencin.
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4.2.2.2.2 No Farmacolgico
NIVEL/GRADO
En el estudio de RCT por Burma los nios que recibieron leche 1+ materna ms SRO tuvieron menos evacuaciones que los que NICE, 2009 recibieron nicamente SRO, con una diferencia estadsticamente significativa (12.1 +- 1.1 vs 17.4 +- 2.3; P menor de 0.05). En otro estudio de casos y controles se encontraron 2 factores 2+ asociados al riesgo incrementado de deshidratacin, la suspensin NICE, 2009 de la leche materna y no dar SRO durante la diarrea (OR 6.8; 95% IC 3.8 a 12.2; P menor de 0.001 y OR 2.1; 95% IC 1.2 a 3.6: P menor 0.006 respectivamente). En los nios con diarrea aguda la prevencin primaria de la 2+ deshidratacin se basa en un estudio de casos y controles en el NICE, 2009 cual se demostr un riesgo de deshidratacin cinco veces mayor en lactantes en los cuales se suspendi la alimentacin con leche materna comparada con aquellos que se continu la alimentacin desde el inicio de la diarrea (OR 5.23 con IC95% de 1.37 a 1.99 con una p=0.016). En este mismo estudio se report el riesgo de deshidratacin de 2+ 1.5 veces mayor en lactantes que no recibieron ninguna terapia de NICE, 2009 rehidratacin oral en casa, comparada con aquellos que recibieron terapia de rehidratacin a plenitud con un volumen total mayor o igual a 200 ml (OR de 1.57, IC95% de 1.08 a 2.29, p= 0.019). Para evitar complicacin aguda, como la deshidratacin, se recomienda: II
NICE, 2009
No suspender la alimentacin con leche materna. Dar terapia con rehidratacin oral al inicio del cuadro enteral en casa. No dar alimentos slidos. En nios con datos de alarma (vietas rojas) no dar otros lquidos que no sean SRO. Considerar en nios con vietas rojas la suplementacin con lquidos habituales (formula o agua) si rehsan constantemente la SRO. No dar jugos o bebidas carbonatas. 64
4.2.2.2.3 Prevencin de Complicaciones
NIVEL / GRADO
En los nios con diarrea aguda la prevencin primaria de la 2+ deshidratacin se basa en un estudio de casos y controles en el NICE, 2009 cual se demostr un riesgo de deshidratacin cinco veces mayor en lactantes en los cuales se suspendi la alimentacin con leche materna, comparada con aquellos que se continu la alimentacin desde el inicio de la diarrea (OR 5.23 con IC 95% de 1.37 a 1.99 con una p=0.016). En este mismo estudio se report el riesgo de deshidratacin de 2+ 1.5 veces mayor en lactantes que no recibieron ninguna terapia de NICE, 2009 rehidratacin oral en casa, comparada con aquellos que recibieron terapia de rehidratacin a plenitud con un volumen total mayor o igual a 200 ml (OR de 1.57, IC 95% de 1.08 a 2.29, p= 0.019). Para evitar complicacin aguda como la deshidratacin se II recomienda: NICE, 2009 No suspender la alimentacin con leche materna. Iniciar terapia con rehidratacin oral al inicio del cuadro enteral en casa.
Se recomienda que los nios con diarrea aguda, la suplementacin IV con lquidos orales inicie en casa ofreciendo una cantidad NICE, 2009 adecuada (ms de 250 ml) para reducir el riesgo de deshidratacin. Existe evidencia limitada sobre la suplementacin con diferentes 4 lquidos en la prevencin de la deshidratacin, sin embargo, se NICE, 2009 asume que la suplementacin de lquidos a libre demanda es efectiva en la prevencin de la deshidratacin.
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Es recomendable en los nios con diarrea aguda continuar:
IV NICE, 2009
Alimentacin con leche materna o la leche habitual. Ingesta suficiente de lquidos. Suero vida oral como suplemento de lquidos en aquellos nios con riesgo aumentado de deshidratacin: o Lactantes. o Diarrea acuosa.
El grupo que elabor la gua considera adecuada la alimentacin 4 con frmula y alimentos slidos. Los alimentos pueden reducir el NICE, 2009 vaciamiento gstrico, sin embargo, esto podra favorecer el incremento de vmitos y falla de la terapia de rehidratacin. Se recomienda continuar con: IV
NICE, 2009
Alimentacin con leche materna. Evitar alimentos slidos. En nios con datos de alarma de deshidratacin ofrecer electrolitos orales. En nios sin datos de alarma de preferencia ofrecer electrolitos orales, si se ofrecen otro tipo de lquidos evitar los jugos y las bebidas carbonatadas.
La primera causa de hospitalizacin en nios con diarrea fue la 4 deshidratacin grave. Mota, 1988
Los nios alimentados con leche materna debern continuar as III / C durante las fases del tratamiento de rehidratacin y estabilizacin K. Armon de la gastroenteritis.
En nios con gastroenteritis aguda que son alimentados con I/A frmula, la gran mayora (ms del 80%), pueden manejarse con K. Armon xito despus de la rehidratacin, continuando la alimentacin de frmulas lcteas no diluidas. Actualmente es una prctica recomendada, incluyendo la introduccin de dietas apropiadas a la edad en nios que estn siendo destetados.
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En el nio deshidratado con gastroenteritis que normalmente es I/A alimentado con frmula la alimentacin deber detenerse durante K. Armon la rehidratacin y deber reiniciarse tan pronto como el nio est rehidratado. La diarrea asociada a antibiticos se produce por: 4
Alam, 2009
Alteracin de la ecologa bacteriana (homeostasis). Alteracin de la funcin digestiva bacteriana (metablica). Sobrecrecimiento bacteriano. Aceleracin del vaciamiento gstrico. Aumento de la motilidad intestinal. Afectacin de la transmisin neuromuscular y el transporte epitelial.
No se recomienda el antibitico para gastroenteritis por no ser D necesario rutinariamente, slo en patgenos especficos o en Guarino, 2008 cuadros clnicos definidos.
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4.3 Criterios de Referencia a Segundo Nivel

Evidencia / Recomendacin NIVEL / GRADO
El riesgo de deshidratacin se debe valorar con base en la edad II/B (ms alto en lactantes), frecuencia de evacuaciones acuosas y Murphy MS, 1998 vmito.
Se recomienda referir a segundo nivel de atencin los siguientes Vb/D casos: Armon K, 2001 Nios con deshidratacin moderada o severa. Nios menores de seis meses. Ms de ocho evacuaciones lquidas en 24 horas. Ms de 4 vmitos en 24 horas. Aquellos nios de quienes sus padres o cuidadores se piense sean inhbiles para manejar las condiciones de los nios en el hogar satisfactoriamente debern ser admitidos en el hospital.
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5. Anexos
5.1 Tablas
TABLA DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES NIVELES DE EVIDENCIA 1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos Clnicos Aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. 1+ Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos Clnicos Aleatorizados con bajo riesgo de sesgo. 1Meta-anlisis, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos Clnicos Aleatorizados con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de casos-control o estudios de cohortes o estudios de casos-control o estudios de cohortes de alta calidad con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. 2+ Estudios de casos-control o estudios de cohortes con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. 2 Estudios de casos-control o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos por ejemplo reportes de casos, series de casos. 4 Opinin de expertos.
Nota: El grado de recomendacin se refiere a la fuerza de la evidencia en que se basa la recomendacin. No refleja la importancia clnica de la recomendacin.
GRADOS DE RECOMENDACIN Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica o Ensayo Clnico Aleatorizado categorizado como 1++, directamente aplicable a la poblacin blanco, demostrando la consistencia de los resultados. A O un volumen de evidencias consistiendo principalmente de estudios categorizados como 1+, directamente aplicable a la poblacin blanco y demuestre sobre todo consistencia de los resultados. Un volumen de evidencias incluyendo estudios calificados como 2++, directamente B aplicables a la poblacin blanco y demostrando consistencia de los resultados. O extrapolar la evidencia de estudios calificados como 1++ o 1+. Un volumen de evidencias incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la poblacin blanco y demostrando consistencia de los resultados. O evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++. Nivel de evidencia 3 o 4 D O extrapolar la evidencia de estudios calificados como 2+. 69
Fuente: Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Diarrhoea with or without Vomiting in Children.
TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN 1++ 1+ 12++ 2+ 2 3 4 NIVELES DE EVIDENCIA Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados (RCTs) o Ensayos Clnicos Aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Meta-anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos Clnicos Aleatorizados con bajo riesgo de sesgo. Meta-anlisis, revisiones sistemticas de Ensayos Clnicos Aleatorizados o Ensayos Clnicos Aleatorizados con alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de alta calidad de casos-control o estudios de cohortes o estudios de casos-control o estudios de cohortes de alta calidad con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. Estudios de casos-control o estudios de cohortes con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. Estudios de casos-control o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos por ejemplo reportes de casos, series de casos. Opinin de expertos, consenso formal TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS NIVEL Ia Ib II III IV TIPO DE EVIDENCIA Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios nivel 1 Estudios nivel 1 Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2 Estudios nivel 3, revisiones sistemticas de estudios nivel 3 Consenso, reporte de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica sin
Fuente: NICE, 2009
Fuente: NICE, 2009
La homogeneidad significa que no hay o son menores las variaciones en las direcciones y grados de resultados entre estudios individuales que son incluidos en las revisiones sistemticas. Los estudios de nivel 1 son estudios que usan una comparacin ciega de la prueba con una referencia estndar validada (estndar de oro) en una muestra de pacientes que refleja la poblacin para la cual la prueba puede aplicarse. Los estudios de nivel 2 son estudios que tienen solo uno de los siguientes: Poblacin pequea (la muestra no refleja la poblacin a quien la muestra puede aplicarse). Usa un estndar de referencia pobre (definida c La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no est cegada. Estudios de casos y controles. Estudios nivel 3 son estudios que tienen al menos 2 o 3 de las caractersticas enlistadas anteriormente. 70
CCHCMC ESCALA DE GRADACIN DE EVIDENCIAS M A B C D S Meta-anlisis o Revisiones Sistemticas Estudios controlados aleatorizados: muestras grandes Estudios controlados aleatorizados: muestras pequeas Estudio prospectivo o serie de casos grande Anlisis retrospectivo Artculo de revisin O E F L Q X Otras evidencias Opinin de expertos o consenso Investigacin bsica de laboratorio Requerimiento legal Anlisis de decisiones Sin evidencia
Fuente: Cincinnati Children's Hospital Medical Center.
TABLA DE CATEGORAS INDICANDO LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES Y LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA CATEGORA Fuerza de la Evidencia A B C D E Calidad de la Evidencia I II DEFINICIN Evidencia buena que apoya una recomendacin para su uso Evidencia moderada que apoya una recomendacin para su uso Evidencia pobre que apoya una recomendacin para o contra su uso Evidencia moderada que apoya una recomendacin contra su uso Evidencia buena que apoya una recomendacin contra su uso Evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado adecuadamente Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado sin aleatorizacin, de estudios analticos de cohortes o casos-controles (preferiblemente de ms de un centro), de mltiples estudios de series temporales o de resultados dramticos en experimentos no controlados Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basado en experiencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comits de expertos.
III
Fuente: IDSA Guidelines, 2001.
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TABLA DE FUERZA DE LAS EVIDENCIAS Y GRADO DE LAS RECOMENDACIONES FUERZA DE LA EVIDENCIA I Evidencia fuerte de 1 revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorizados bien diseados II Evidencia fuerte de 1 ensayo controlado aleatorizado de tamao adecuado III Evidencia de estudios bien diseados sin aleatorizacin, grupo nico pre-post, cohortes, series temporales o estudios apareados de casos-controles IV Evidencia de estudios bien diseados, estudios no experimentales de >1 centro o grupo de investigacin Va Opinin de autoridades respetables Vb Evidencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comits de expertos Grado de Recomendacin A B C GRADO DE LA RECOMEND ACIN Apoya el nivel de evidencia I, altamente recomendable Apoya el nivel de evidencia II, recomendable Apoya el nivel de evidencia III; varias acciones clnicas potenciales pueden consideradas apropiadas Apoya el nivel de evidencia IV y V; la ruta del consenso puede ser adoptada
Fuente: ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN
NIVELES DE EVIDENCIA PARA TRATAMIENTO Nivel de Fuente Evidencia 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados. A 1b Ensayo clnico aleatorizado individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin (All o none*). 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. B 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. 3a Revisin sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita. (*) Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
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Grado de Recomendacin A B C D
SIGNIFICADO DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIN Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Fuente: Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. Caja Costarricense de Seguro Social. Direccin de Medicamentos y Teraputica. Departamento de Farmacoepidemiologa. San Jos Costa Rica, 2005.
Grado de Recomendacin
C D
ESTUDIOS DE HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO Nivel de Fuente Evidencia 1a Revisin sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. 1b Estudios tipo cohorte con >80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. 1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). 2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. 2c Investigacin de resultados en salud. 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL/ ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SNTOMAS Grado de Nivel Recomendacin de Fuente Evidencia 1a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). 1b Estudios tipo cohorte prospectivos con >80% de seguimiento, y A con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. 1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). 2a Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables con la misma direccin). 2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad <80% de seguimiento. B 2c Estudios ecolgicos. 3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). 3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. C 4 Serie de casos y estndares de referencia no aplicados. D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita.
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DIAGNSTICO Grado de Recomendacin Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnostica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o base de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explicita.
1b
1c 2a 2b
3a 3b C D 4 5
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5.2 Cuadros
Tabla 1: Enteropatgenos de acuerdo a grupo de edad.
PATRN EDAD-RELACIONADO DE LOS ENTEROPATGENOS MAS COMUNES

< 1 ao 1-4 aos Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia >5 aos
Rotavirus Noravirus Adenovirus Salmonella
Campylobacter Salmonella Rotavirus
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CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN Prdida de peso < 3% Sin signos DESHIDRATACIN LEVE-MODERADA Prdida de peso del 3-8% Ordenado por el incremento de la severidad: Membranas mucosas secas. Ojos hundidos (mnimas o sin lgrimas) Turgencia de la piel disminuida (prueba de pinchamiento 1-2 segundos) Estado neurolgico alterado (somnolencia, irritabilidad) Respiracin profunda (acidtica) DESHIDRATACIN GRAVE Prdida de peso 9% Incremento marcado de los signos del grupo leve a moderado ms: Perfusin perifrica disminuida(fra/marmrea/palide z perifrica; tiempo de llenado capilar > 2 segundos) Colapso circulatorio
Tabla 2: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin. Fuente: Armon et al Tabla 3: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin de la OMS.
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN DE LA OMS

SIN DESHIDRATACIN No hay suficientes signos para clasificar como algunos o deshidratacin grave. ALGUNOS DATOS DE DESHIDRATACIN Dos o ms de los siguientes signos: Inquietud, irritabilidad Ojos hundidos Bebe con avidez, sediento Al pellizcar la piel regresa lentamente DESHIDRATACIN GRAVE Dos o ms de los siguientes signos: Letargia/inconsciente Ojos hundidos No puede beber o bebe poco Al pellizcar la piel regresa muy lentamente ( 2 segundos)
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INCREMENTO DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN Sin deshidratacin detectable clnicamente Buena apariencia SNTOMAS (Valoracin remota o frente a frente) Alerta y responde Deshidratacin clnica Choque clnico
Volumen urinario normal Coloracin de la piel sin cambios Extremidades tibias Alerta y responde
SIGNOS (valoracin frente a frente)
Coloracin de la piel sin cambios Extremidades tibias Ojos no hundidos Membranas mucosas hmedas (excepto despus de beber) Frecuencia cardiaca normal Patrn respiratorio normal Pulsos perifricos normales Tiempo de llenado capilar normal Turgencia de la piel normal Presin sangunea normal
Parece estar bien --o deteriorado Nivel de conciencia Respuesta disminuido alterada (por ejemplo, irritable, letrgico) Disminucin del volumen --urinario. Coloracin de la piel sin Piel plida o marmrea cambios Extremidades tibias Extremidades fras Nivel de conciencia Respuesta disminuido alterada (por ejemplo, irritable, letrgico) Coloracin de la piel sin Piel plida o marmrea cambios Extremidades tibias Extremidades fras -- Ojos hundidos Membranas mucosas --secas (excepto por Taquicardia Taquipnea Taquicardia Taquipnea
Pulsos perifricos Pulsos perifricos dbiles normales Llenado capilar normal Llenado capilar prolongado -- Turgencia de la piel disminuida Presin sangunea normal Hipotensin (choque descompensado)
Tabla 4: Sntomas y signos de deshidratacin clnica y choque.
Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque.
Fuente: NICE, 2009
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PARMETROS NORMALES DELOS SIGNOS VITALES PEDITRICOS

Neonato Frecuencia cardiaca(despierto)
Latidos/minuto
6 meses 100-160 80-160 30-60 87-105 50-66 36.5-37.5
2 aos 80-150 70-120 24-40 95-105 50-66 36.0-37.2
Preescolar 70-110 60-90 22-34 95-110 50-78 36.0-37.2
Escolar (7 aos) 65-110 60-90 18-30 97-112 57-80 36.0-37.2
Adolescente (15 aos) 60-90 50-90 12-20 112-128 66-80 36.0-37.2
100-180 80-160 30-80 60-90 20-60 36.5-37.5
Frecuencia cardiaca (dormido)

Latidos/minuto
Respiraciones/minuto
Frecuencia respiratoria
Presin Sangunea Sistlica

(5-95%)(mmHg)
Presin Sangunea Diastlica

(5-95%)(mmHg)
Temperatura
(C)
Tabla 5: Parmetros normales de los signos vitales peditricos de acuerdo a grupo de edad. Fuente: Cincinnati Children Hospital Medical Center. 3622 Electrolitos orales (Frmula de osmolaridad baja) Polvo Glucosa anhidra 13.5 g Cloruro de potasio 1.5 g Cloruro de sodio 2.6 g Citrato trisdico dihidratado 2.9 g Envase con 20.5 g
Tabla 6: Solucin de Rehidratacin Oral Hipoosmolar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.
3623 Electrolitos orales Polvo para solucin Glucosa 20g KCl 1.5g NaCl 3.5g kCitrato trisdico 2.9g Envase con 27.9g
Tabla 7: Solucin de Rehidratacin Oral Estndar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.
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RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS

PATGENOS PACIENTES INMUNOCOMPETENTES Trimetroprim-Sulfametoxazol [TMPSMZ (si es susceptible )] dosis peditrica 5 y 25mg/kg respectivamente, 2 veces al da por 3 a das (si es susceptible) o fluoroquinolona 2 veces al da por 3 das (v.g. ofloxacina, norfloxacina o ciprofloxacina). No recomendado rutinariamente, pero si el paciente esta grave o es < 6 meses o >50 aos de edad o tiene prtesis, enfermedad valvular cardiaca, malignidad o uremia, TMPSMZ (si es susceptible) o fluoroquinolona como anteriormente se seal, 2 veces al da por 5-7 das, ceftriaxona 100 mg/kg/da en 1 o 2 dosis. Eritromicina x 5 d . TMP/SMZ, 2 veces al da por 3 das b (si es susceptible) o fluoroquinolona 2 veces al da por 3 das. Igual que el anterior Igual que el anterior Desconocido Evitar medicamentos antimotilidad: el papel de los antibiticos es poco claro d y debe evitarse la administracin TMP/SMZ, 2 veces al da por 3 das b (si es susceptible) o fluoroquinolona 2 veces al da por 3 das.
c
PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS 7-10 d.
Shigella sp
Salmonella sp no typhi
x 14 d o prolongar si hay recada
Campylobacter sp Escherichia coli sp Enterotoxignica
Igual, pero requiere prolongar el tratamiento Igual
Enteropatognica Enterorinvasiva Enteroagregativa Enterohemorrgica (STEC)
Igual Igual Considerar fluoroquinolona para E. coli enterotoxignica Igual como
Aeromonas/Pleisomonas
Igual
Los antibiticos no son requeridos usualmente; para infecciones graves o asociadas a bacteriemia tratarlas Yersinia sp como un husped inmunocomprometido usando terapia combinada con doxicilina, aminoglucosido, TMP/SMZ o b fluoroquinolona . Vibrio cholerae 01 o 0139 Doxicilina o tetraciclina o TMP/SMZ b o fluoroquinolona Los antibiticos que lesionen deben Clostridium difficile toxignico ser evitados si es posible. Metronidazol por 10 das. Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos. Fuente: IDSA GUIDELINES CID
Doxicilina, aminoglucosido (en combinacin) o TMP/SMZ o b fluoroquinolona
Igual Igual
80
RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS

PATGENOS PARSITOS Giardia PACIENTES INMUNOCOMPETENTES Metronidazol 7 a 10 das. Si es grave, considerar paromomicina por 7 das como para los huspedes inmunocomprometidos PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Igual Paromomicina 14 a 28 das, altamente activo en la terapia antiretroviral incluyendo inhibidores de la proteasa es garantizado para pacientes con SIDA. TMP/SMZ por 10 das, seguido por TMP/SMZ 3 veces a la semana o semanalmente sulfadoxine y pirimetamina indefinidamente para pacientes con SIDA TMP/SMZ por 10 das seguido de TMP/SMZ 3 veces a la semana indefinidamente. Albendazol por 3 semanas, altamente activo en la terapia antiretroviral incluyendo inhibidores de la proteasa es garantizado para pacientes con SIDA. Igual.
Cryptosporidium sp
Isospora sp
TMP/SMZ por 7 a 10 das
Cyclospora sp
TMP/SMZ por7 das
Microsporidium sp
No determinado Metronidazol por 5 a 10 das ms diyodohidroxiquinoleina por 20 das o paromomicina por 7 das.
Entamoeba histolytica
a
Porque arriba del 20% de los aislamientos en viajeros forneos son resistentes a TMP/SMZ y la resistencia a quinolonas es raro, la fluoroquinolona es preferida como terapia inicial en shigelosis relacionada a viajes. b Las fluoroquinolonas no estn aprobadas para el tratamiento en nios en los Estados Unidos. c Los antibiticos son ms efectivos si son dados tempranamente en el curso de la enfermedad. d La fofomicina, no est autorizada en los Estados Unidos en 1999, puede ser segura y posiblemente efectiva pero requiere estudios ulteriores.
Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos. Fuente: IDSA GUIDELINES CID
ANTIMICROBIANOS PARA EL TRATAMIENTO DE SHIGELLOSIS EN NIOS ANTIMICROBIANO RUTA DOSIS DIARIA No. de Duracin TOTAL dosis/da Ampicilina VO, IV 100mg/kg 4 5d Azitromicina VO Da 1: 12mg/kg 1 5d Da 2-6: 6mg/da 1 Cefixime VO 8mg/kg 1 5d Ceftriaxona IM, IV 50mg/kg 1 2-5 d cido Nalidixico VO 55mg/kg 4 5d Trimetroprim/sulfametoxazol VO 10/50 mg/kg 2 5d
Tabla 9: Antimicrobianos para el tratamiento deShigellosis. Fuente: ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN
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Nio mayor de 2 meses de edad y menor de 5 aos con diarrea con o sin vmito
no
Deshidratacin?
si
Sin Deshidratacin
Con deshidratacin
Con choque clinico
MANEJO PREVENTIVO Continuar dando leche materna o lcteos. No dar bebidas carbonatadas ni jugos de frutas. Dar SRO de baja osmolaridad como liquido suplementario si hay riesgo de deshidratacin. Dar dieta adecuada a la edad del paciente No dar antibiticos.
si
REHIDRATACION ORAL (incluye hipernatremia) Dar SRO de baja osmolaridad a 50ml/ kg, ms SRO de mantenimiento frecuente y en pequeas cantidades. Continuar dando leche materna. Considerar suplementar con lquidos usuales (incluyendo leche o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si un nio con vietas rojas rehsa tomar cantidades suficientes de SRO. Considerar dar SRO con SNG si el nio es inhbil para beber o si el vmito es persistente. Monitoree la respuesta a SRO regularmente.
CHOQUE CLINICO SOSPECHADO O CONFIRMADO TRATAMIENTO IV Dar bolo IV a 20ml/kg con SS al 0.9%. Si persiste chocado el nio repetir el bolo y considerar otras causas de choque.
Se resolvieron los Signos y sntomas de choque?
no
Ingesta de SRO suficiente para reponer las perdidas? Egresar. Dar platica educativa con respecto a: -Regreso a guarderia/escuela. -Factores de riesgo. -Actividades preventivas Si permanece chocado despus de la segunda carga considerar la evaluacin por el especialista en Terapia Intensiva. Evaluar inicio de antibiticos. Hacer Dx diferencial con otras entidades. Estabilizar y enviar a hospital de 2 o 3er nivel.
no
Evidencia clnica de deterioro y signos y sntomas con vietas rojas o Nios que vomitan persistentemente la SRO.
si

TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA REHIDRATAR Dar solucin isotnica para reemplazar el dficit y de mantenimiento. Adicionar 100ml/kg para nios que inicialmente estuvieron chocados o 50ml/kg para nios que inicialmente no estuvieron chocados a los lquidos de mantenimiento Monitorear la respuesta clnica. Medir al inicio Na, K, urea, creatinina y glucosa al inicio, monitorear regularmente y cambiar la composicin de los lquidos o la velocidad de administracin si es necesario. Si es posible contine alimentando con leche materna. Si la presentacin es hipernatremica: -use una solucin isotnica para la correccin de del dficit de lquidos y para los de mantenimiento -reemplace el dficit de lquidos lentamente (tpicamente en 48 h) -el objetivo es reducir el sodio plasmtico a menos de 0.5 mmol/l por hora -obtenga la ayuda de un experto en el manejo de lquidos
Durante el Tratamiento IV, intentar introducir la SRO tempranamente y gradualmente, si tolera, parar el TIV y completar la rehidratacin con SRO.
Flujograma 1: Manejo del paciente peditrico con diarrea, con/sin deshidratacin.
82
6. Definiciones Operativas
Acidosis: Trmino utilizado para describir procesos que tienden a conducir a un pH de la sangre inferior a 7,36. Cuando el pH es inferior a 7,36 se conoce como acidosis. Los mdicos a veces utilizan los trminos acidemia y acidosis indistintamente. Agente antimotilidad: Medicamento que retarda el trnsito del contenido gastrointestinal. Agente antisecretor: Medicamento que reduce o suprime la secrecin de lquido intestinal Antidiarreico: Medicamentos que proporciona alivio sintomtico de la diarrea. stos incluyen agentes adsorbentes (por ejemplo: caoln, esmecttas y carbn activado), salicilato de bismuto, agentes antisecretorios (por ejemplo: racecadotrilo) y agentes antimotilidad (por ejemplo: loperamida). Antiemtico: Medicamento que alivia nuseas y evita el vmito. Choque hipovolmico: Un estado de disminucin del volumen sanguneo o, ms especficamente, del volumen plasmtico sanguneo que resulta en circulacin inadecuada de sangre a los tejidos corporales. Choque: Condicin patolgica en la cual hay una inadecuada perfusin de los rganos vitales. Colitis Ulcerativa: Tipo de enfermedad intestinal inflamatoria que afecta al intestino grueso (colon). Constipacin: Condicin en la cual el paso de las heces ocurre infrecuentemente o con dificultad. Deshidratacin: Un estado derivado de la prdida de lquidos extracelulares o liquido intracelular. Diarrea crnica: Se refiere a la recurrencia o a la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metablicos heredados. Diarrea persistente: Se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duracin 14 das. No debe confundirse con la diarrea crnica. Disentera: Una infeccin del tracto intestinal que causa diarrea con sangre y moco. Disuria: Dolor al paso de la orina. Enfermedad celaca: Condicin en la que la superficie de absorcin de intestino delgado est daada debido a una intolerancia al gluten. Puede derivar a problemas de digestin y la absorcin de los alimentos y puede estar asociada con diarrea. Enfermedad de Crohn: Forma de enfermedad intestinal inflamatoria crnica. Enfermedad inflamatoria intestinal: Grupo de enfermedades intestinales crnicas caracterizadas por inflamacin del tracto gastrointestinal. Los 2 tipos ms comunes de enfermedad inflamatoria intestinal son la Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. Estenosis pilrica: Estrechamiento fuera del estmago que no permite el paso fcilmente dentro del intestino. Esta condicin es usualmente vista en lactantes menores y que est asociado a vmito persistente. Flebitis: Inflamacin de una vena. Hiperglucemia: Nivel anormalmente elevados de glucosa en la sangre. Hiperkalemia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de potasio plasmtico es mayor a 5.5 mmol/l. Hipernatremia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin de sodio es mayor de 145 mmol/l. En hipernatremia grave (e.g. niveles de sodio plasmtico mayor de 160 mmol/l) existen riesgos asociados con una brusca cada en el nivel de sodio plasmtico durante la rehidratacin y dichos pacientes necesitan un enfoque modificado para su manejo de lquidos. Hipoglucemia: Nivel anormalmente bajo de glucosa en sangre. 83
Hiponatreamia: Alteracin electroltica en la cual la concentracin plasmtica de sodio es menor de 135 mmol/l. leo paralitico: Obstruccin funcional del leo (intestino) debido a la disminucin de los movimientos intestinales. Intususcepcin: Condicin en la cual una parte del intestino se prolapsa dentro de otra seccin adyacente inmediata del intestino, tpicamente resultando en sntomas de obstruccin intestinal. Puede derivar a gangrena del segmento intestinal afectado. Kwashiorkor: Estado de desnutricin proteica grave marcada por letargia, restriccin del crecimiento, anemia, edema, barrign (potbelly), despigmentacin drmica y perdida del cabello o cambios en la coloracin del cabello. Lquidos en bolo: Volumen de lquido administrado rpidamente. Malabsorcin: Reduccin de la absorcin de una o ms substancia en el intestino delgado. Obstruccin intestinal: Bloqueo intestinal resultando en sntomas tales como dolor abdominal y vmito. Osmolaridad: Concentracin osmtica. Parasito: Organismo que obtiene alimento y refugi de otro organismo. Probitico: Alimento microbiano vivo el cual se intenta tenga efectos benficos para mejorar el balance microbiano del husped. Signos y sntomas con vietas rojas: Sntomas y signos importantes de deshidratacin, cuya presencia est asociada con un riesgo de progresin a choque. Sndrome de choque toxico: Estado de choque agudo, debido a septicemia, que puede ser peligroso para la vida sino es tratado. Soluciones coloides: Sustancias que no se disuelven en una verdadera solucin y no pasan a travs de una membrana semipermeable. Las soluciones coloides tienden a permanecer en el compartimento intravascular (dentro de la circulacin) ms que las soluciones cristaloides y, por lo tanto, una cantidad ms pequea puede ser necesaria para mantener un volumen intravascular adecuado. Los coloides tambin aumentan la presin osmtica coloidal y as sacan el agua de los espacios de intersticiales en el compartimento intravascular. Sin embargo, cuando se incrementa la permeabilidad capilar, los coloides pueden filtrarse a travs de la membrana capilar y aumentar la presin onctica intersticial, causando edema. Esto tambin puede ocurrir si se dan muchos coloides. Los tipos de los coloides incluyen dextrano y gelatina (por ejemplo: GelofusineR y HaemaccelR). Soluciones Cristaloides: Substancias que forman una solucin verdadera y pasan libremente a travs de una membrana semipermeable. Contienen agua y electrolitos y permanecen en el compartimiento intravascular por un tiempo ms corto que los coloides. Alrededor de 2 a 3 veces ms los cristaloides que los coloides necesitan son necesarios para obtener una respuesta hemodinmica equivalente. Los cristaloides son tiles para mantener el balance lquido. El tipo de cristaloide dado como lquido de mantenimiento necesita adaptarse a la necesidad del paciente y tomar en cuenta los requerimientos diarios, prdidas insensibles y medir las prdidas de lquidos y electrolitos. Los tipos de cristaloides incluye solucin salina normal, dextrosa al 5% y solucin Hartmann (lactato de sodio). Taquicardia: Frecuencia cardiaca anormalmente rpida. Taquipnea: Frecuencia respiratoria anormalmente rpida. Tiempo de llenado capilar (TRC) Prueba realizada en el examen fsico en el cual la piel es presionada por el dedo del mdico hasta que blanquee y el tiempo necesario para que la piel retorne a su color previo es medido. Puede ser medido perifricamente (en las extremidades) o centralmente (en la pared del trax). Un TRC prolongado puede ser un signo de choque. Tratamiento intravenoso (TIV): Administracin de lquidos directamente dentro de la circulacin venosa. 84
Turgencia de la piel: Termino usado para describir una caracterstica fsica de la piel. En pacientes con deshidratacin clnica, la turgencia de la piel puede estar disminuida, tanto que cuando un pliegue de la piel es gentilmente pellizcada y liberada para retraerse inmediatamente en la va normal, ms que conservar una apariencia rgida por un periodo variable debido a una reduccin en su contenido lquido. Valoracin remota: Evaluacin realizada cuando el paciente esta geogrficamente remoto del asesor (por ejemplo: va telefnica) de tal forma que el examen fsico no es posible. Velocidad de sedimentacin globular (Eritrocitaria) VSG: Medida de la solucin de glbulos rojos en un tubo de sangre durante 1 hora. La velocidad es una indicacin de la inflamacin y se incrementa en muchas enfermedades.
85
7. Bibliografa
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86
8. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Ing. David Felipe Mares Silva Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Comunicacin y Logstica Diseo Grfico Revisin Editorial Revisin Editorial Revisin Editorial [2011]
Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Jefe de rea
Coordinadores de Programas Mdicos
Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador
87
9. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Secretaria de Salud del Estado de San Luis Potos Dr. Juan Snchez Ramos Director General Dr. Francisco Javier Posadas Robledo Director de Polticas y Calidad en Salud Dr. Rafael Moguel Carrillo Subdirector de Primer Nivel de Atencin Lic. Cynthia E. Chvez Ceja Responsable del Centro Estatal de Informacin Estadstica y en Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas Coordinador de Planeacin Infraestructura Mdica de
Dr. Javier Dvila Torres (Encargado) Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas en Salud Dr. Luis Vzquez Camacho Coordinador de Educacin en Salud Dr. Csar Alberto Cruz Santiago Coordinador de Investigacin en Salud Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce (Encargado) Coordinacin de Polticas de Salud Dr. lvaro Julin Mar Obeso Titular de la Unidad de Salud Pblica Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate Coordinadora de Programas integrados de Salud Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo en Contingencias Dr. Vctor Hugo Borja Aburto Coordinador de Salud en el Trabajo
88
10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxic o Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dra. Ma. Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simn Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
89

Diarrea Aguda en Niños de 2 Meses A 5 Años

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la

Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn

Mdico pediatra infectlogo

Dr. Arturo Ramrez Rivera

Catlogo Maestro: SSA-156-08

Mdicos Generales Mdicos Familiares Mdicos Pediatras

Mdicos Pediatras Urgencilogo Mdicos Pediatras Infectlogo Mdicos Pediatras Gastroenterlogos

Impacto Esperado en Salud

Mtodo de Validacin Y Adecuacin Conflicto de Inters Registro y Actualizacin

2. Preguntas a Responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

Punto de Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria

4.2 Prevencin Secundaria

Se recomienda tomar en cuenta que:

Reconocer como factores de riesgo para diarrea persistente:

4.2.1.2 Exploracin Fsica

Ver cuadros 2 y 3 Los signos ms tiles para deshidratacin > 5% son: II

4.2.1.4 Diagnstico Diferencial

4.2.1.3 Estudios de Laboratorio y Gabinete

Consenso del grupo

4.2.2 Limitacin Del Dao

4.2.2.2 Tratamiento Oportuno y Adecuado

Consenso del grupo

Consenso del grupo

Vd/D Guarino, 2008

Se recomienda el uso de TIV en nios con deshidratacin clnica si:

La recomendacin de la alimentacin seguida de la rehidratacin es:

Las recomendaciones del tratamiento antibitico son:

La OMS recomienda dar Zinc a cualquier nio desnutrido.

4.2.2.2.3 Prevencin de Complicaciones

Es recomendable en los nios con diarrea aguda continuar:

4.3 Criterios de Referencia a Segundo Nivel

Fuente: NICE, 2009

Fuente: NICE, 2009

Fuente: Cincinnati Children's Hospital Medical Center.

Fuente: ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN

Tabla 1: Enteropatgenos de acuerdo a grupo de edad.

PATRN EDAD-RELACIONADO DE LOS ENTEROPATGENOS MAS COMUNES

Rotavirus Noravirus Adenovirus Salmonella

Campylobacter Salmonella Rotavirus

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN DE LA OMS

SIGNOS (valoracin frente a frente)

Tabla 4: Sntomas y signos de deshidratacin clnica y choque.

PARMETROS NORMALES DELOS SIGNOS VITALES PEDITRICOS

6 meses 100-160 80-160 30-60 87-105 50-66 36.5-37.5

2 aos 80-150 70-120 24-40 95-105 50-66 36.0-37.2

Preescolar 70-110 60-90 22-34 95-110 50-78 36.0-37.2

Escolar (7 aos) 65-110 60-90 18-30 97-112 57-80 36.0-37.2

Adolescente (15 aos) 60-90 50-90 12-20 112-128 66-80 36.0-37.2

100-180 80-160 30-80 60-90 20-60 36.5-37.5

Frecuencia cardiaca (dormido)

Presin Sangunea Sistlica

Presin Sangunea Diastlica

RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS 7-10 d.

x 14 d o prolongar si hay recada

Campylobacter sp Escherichia coli sp Enterotoxignica

Igual, pero requiere prolongar el tratamiento Igual

Enteropatognica Enterorinvasiva Enteroagregativa Enterohemorrgica (STEC)