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I.

ANAMNESIS Anamnesis Directa Confiable

Fecha: 15/056/2012 Hora: 11:00 am 1. Filiacin Nombres y Apellidos: Jose Hurtado Lopez Edad: 21 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: soltero(depende de madre) Religin: Catlica

Grado de instruccin: Secundaria Ocupacin: no precisa Fecha y Lugar de Nacimiento: 17/09/91 Trujillo Procedencia: Trujillo Direccin: Los Jazmines Mz Lot 16 Fecha de Ingreso: 15/06/2012

2. Perfil del paciente 2.1 Datos biogrficos El paciente naci en Trujillo en medio de una familia de condicin humilde , curso la primaria en un colegio cerca de su casa el cual no recuerda exactamente el nombre , luego curso estudios en el colegio San Juan de Trujillo terminando su secundaria en este colegio , luego de esto se dedica a trabajar para ayudar a su familia . 2.2 Modo de Vida Actual Paciente vive con su madre y hermanita con la cual refiere tener buenas relaciones interpersonales , la familia vive en una vivienda construida por la madre construida de adobe con la cual esta cuenta con tres habitaciones con luz , agua y desague , el paciente actualmente depende econmicamente de la madre , un dia normal para el es levantarse luego salir a trabajar , regresar y almorzar y estar en su vivienda , el paciente refiere dormir un promedio de 8 horas 3. Molestia Principal Dolor en regin perianal Enfermedad Actual FC: insidioso C: Progresivo

4.

TE: 5 das

Paciente con Dx de Leucemia linfocitica aguda desde hace 1 ano y medio , Madre del paciente refiere que hace una semana maso menos estuvo hospitalizado en HBT por anemia severa con dolor articular . 5 d.a.i paciente refiere sensacin de bulto en regin perianal y dolor de intensida leve , de carcter punzante , sin irradiacin a otra zona , intermitente y que aumentaba el dolor al hacer maniobra de valsalva , el dolor persiste hasta la actualidad sin rectorragia segn lo que el refiere . 2d.a.i. Paciente refiere que dolor en regin perianal se intensifica sobre todo con maniobra de valsalva , impidindole la defecacin , a su ves se le agrega sensacin de alza trmica a predomino vespertino con lo cual el decide automedicarse con paracetamol , no refiere la dosis 1d.a.i Paciente refiere que molestias se exacerban, refiere que se introduce el dedo en regin anal sintiendo laceracin a nivel de la mucosa , adems sensacin de alza trmica persiste motivo por el cual es traido al HBT FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido Sed: aumentada Deposicin: abolidas (hace una semana ) Diuresis: conservada 600 ml/24h Sueo : disminuido (5 horas ) 5. Antecedentes a) Patolgicos _Dx de LLA hace 1 ano _No presenta alergia a ningn medicamento b) Familiares _No hay antecedentes familiares de enfermedades hematolgicas 6.Datos de laboratorio HEMOGRAMA : Granulocitos:10.44 % Leucocitos : 18000 WBC HB: 9 g/dl Plaquetas : 49000 Neutrofilos > Aba:4 , seg : 29 Blastos : 45 %

Orina sedimento , Gram +/- : Color : amarillo claro Aspecto :turbio Densidad : 1.005 Ph : 7 Hb : Pig Bil : SEDIMENTO: celulas : escasas , linf :2-4/campo cristales : fosfatos amorfos , hematies : 0-1/campo

emergencia glucosa:78mg/dl Urea :29mg/dl Creatinina : 0.8 mg/dl

II.Examen Fsico

1. Examen general

Signos vitales :

FR: 18 rpm FC : 115 lpm PA: 124/86 mmHg T: treinta y ocho centigrados Talla: 1, 53 m Peso: 62 Kg IMC: 26.4 Kg/m2

Aspecto general:

Edad aparente 25 aos, Edad cronolgica 21. OTEP, sin facies caracterstica simtrica, actitud: de cbito dorsal, AREG, AREM, no dificultad respiratoria, no halitosis, vestimenta adecuada, lenguaje fluido. Piel triguea plida ++/+++, aumentada de temperatura al tacto, elstica, ligeramente brillosa y aspera. Signo del pliegue 3s , equimosis de 4cm en piel de mienbros inferiores Rosadas, convexos, simtricas, de consistencia dura, sin depresiones, o onicomicosis. Cabello color negro sin alopecia, bien implantado, no quebradizo. No linfadenopatas.

Piel:

Uas:

Sistema Piloso: Linfticos:

6. Regional CABEZA Crneo: Ojos: Normocfalo, simtrico, no presenta dolor a la palpacin. PPM, motilidad conservada, no estrabismos Prpados : simtricos, hendidura palpebral simtrica (9mm), no ptosis, no edema. Esclertica : No hay ictericia, sin hemorragias. Conjuntivas : Rosadas, bien vascularizada, no petequias. Crneas : Transparente, sin lesiones. Pupilas : Circulares, de 2 mm aprox, simtricos, con respuesta fotomotora, con reflejo de acomodacin. Aguilea, mediana, simtrica, sin aleteo nasal, mucosa nasal rojo vinosa. Sin congestin, sin presencia de secrecin mucosa, no hemorragias, no plipos, no desviaciones, no perforacin del tabique, buena permeabilidad. Sin dolor en los senos paranasales. Pabelln auricular sin deformacin. CAE sin secrecin, sin puntos dolorosos pre auriculares ni mastoides, no dolor a la traccin.

Nariz:

Odos:

Boca Garganta: no halitosis, regular higiene, no presencia de masas.

Labios : rosados brillantes , simtricos, moderadamente secos, no queilosis ni queilitis. Dientes: Con 3 incisivos inferiores, 1 superior y dos 2 molares superiores derechos. Mucosa y encas: Rosadas, moderadamente seca, sin ulceraciones, ni pigmentacin, no enantema, no tumefaccin, no supuracin, no sangrado. Lengua: mvil, no dolorosa, hmeda, con saburra. Faringe y amgdalas no congestivas, faringe rosada, no congestionada.

CUELLO
Movilidad conservada , no rigidez, no dolor, cicatrices, tumoraciones. Tiroides: no se evidencia ndulos ni tumoraciones

Trquea: posicin lineal conservando la postura central . Vasos: no hay soplos ni pulsacin venosa

Trax
. . Inspeccin: simtrico, taquipnea: 20 resp/min, amplitud y ritmo normales. Palpacin: Frmito normal, no hay presencia de masas ni dolor. Percusin: Sonoridad normal (hiperresonancia). Auscultacin: ruidos respiratorios normales y no hay ruidos agregados

CARDIOVASCULAR Inspeccin: No hay deformaciones del choque de punta

Palpacin: Choque de punta conservado de intensidad , no hay deformacin del choque de punta y no se palpan thrill Percusin: rea de matidez cardiaca normal siguiendo los bordes que la delimitan Auscultacin: Ruidos cardiacos normales , aumentandos de frecuencia , no se auscultan soplos ni ruidos cardiacos adicionales (galope) ABDOMEN Inspeccin: abdomen globuloso , no se evidencia cicatrices quirrgicas ni tumoraciones herniarias ni encarceladas .

Auscultacin: RHA aumentados

Percusin: timpanismo conservado Palpacin: abdomen ligeramente distendido sin dolor a la palpacin , sin resistencia muscular

Ano y recto: no evaluados Genitourinario: ppl (-) , pru(-)


SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Huesos : postura normal de los hueso , no se evidencia sensibilidad al tacto ni deformaciones pero refiere dolor en los huesos de los miembros inferiores Msculos: postura normal con conservacin del tono muscular , no se evidencia tumefacciones ni tumoraciones Articulaciones: postura correcta de las articulaciones , no se evidencia deformaciones , no hay signos inflamatorios ni crepitaciones , refiere dolor en las articulaciones de los tobillos Columna: no deformaciones ni puntos dolorosos. Extremidades: temperatura elevada , no se evidencia edemas ni signos inflamatorios

SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia. Orientado en tiempo, espacio y en si mismo con un lenguaje fluido y coherente
Actitud en decbito dorsal sin signo de romberg Funcin motora: motilidad activa con fuerza y tono musculares conservados Reflejos: cutneos y profundos conservados Sensibilidad: superficial y profunda conservadas . Signos menngeos: rigidez de la nuca negativa y signos de Brudzinski y de Kerning negativos Coordinacin dinmica: prueba ndicendice , ndice-nariz negativas con coordinacin dinmica

DATOS BASICOS

_21 anos _masculino _procedencia de Trujillo _Dx de LLA hace 1 ano _ Dolor a la palpacin en regin anal y al realizar maniobra de valsalva _Al Laboratorio: trombocitopenia (49000 plaquetas ) , hemoglobina (9g/dl), leucocitosis 18000 , blastos 45% Apetito: disminuido ,Sed: aumentada ,Deposicin: abolidas (hace una semana ) , Diuresis: conservada 600 ml/24h , Sueo : disminuido (5 horas ) _Pulso :115 lpm _Fr: 18rpm _PA:128/85 _treinta y ocho centgrados _ Palidez +/+++ _Equimosis de 4cm en piel de miembros inferiores _ RHA , ligero abdomen distendido
_Funciones biolgicas :

Problemas de salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. LLA Sndrome febril de foco desconocido Estreimiento SIRS Anemia leve Trombocitopenia

Hiptesis Diagnosticas 1. 2. 3. 4. LLA Sndrome febril secundario a absceso perianal en paciente neoplasico Sndrome febril de foco pulmonar , descartar posible neumona intrahospitalaria Posible shock sptico inminente en paciente inmunodeprimido y con factores de riesgos altos , hacer cobertura de amplio espectro antimicrobiano inmediato 5. Anemia mieloptisica 6. Posible inminente hemorragia debido a la trombocitopenia moderada con la cursa el paciente (transfusiones de paquetes plaquetarios con carcter de urgencias para evitar hemorragias intracerebrales ) 7. Posible encefalopata secundaria al estreimiento crnico

Plan diagnostico : Considerando a un paciente con un diagnostico de leucemia linfocitica , y en el cual se encuentra en un estado inmunodeprimido con un recuento alto de blastos , y con un recuento plaquetario muy bajo pues es un paciente muy propenso al desarrollo tanto de infecciones oportunistas como nosocomiales as como al desarrollo de hemorragias espontaneas 1. Hematimetra con formula y recuento leucocitario > nos indica la evolucin del paciente debido a que podemos ver el recuento de glbulos blancos , que sabemos que se incrementa en fases agudas de infecciones , nos permite ver el recuento plaquetario control y la presencia del porcentaje de blastos 2. RX TORAX para descartar foco pulmonar con posible neumona intrahospitalaria 3. Orina mas sedimento para descartar ITUS 4. Pruebas de funcin renal : urea , creatinina , a parte que siempre tendremos que hacer creatinina de control para ver el manejo de la dosificacin de la amikacina 5. Bioqumica sangunea : electrolitos , glucosa , PCR (indicador de mal pronostico ) 6. Hemocultivo , antgenos en orina para patgenos tpicos y atpicos como neumococo y legionela (patgeno netamente intrahospitalario y de UCI ) 7. AGA : para ver el progreso del paciente , o la aparicin de posibles complicaciones dentro de un cuadro de inminente shock sptico donde es posible encontrar acidosis metabolica con anion gap alto , y acidosis respiratoria , con un PAFI muy bajo (200) que nos indicara el distrees respiratorio que podra debutar el paciente

Plan terapeutico Para todas las hiptesis : 1. Reposo 2. Dieta blanda 3. CFV C/6h + BHE 4. Registro de diuresis 5. NACL 9 % x 1000 cc 28 gotas x min 6. Ceftazidima 2g ev c/8h 7. Amikacina 1g ev c/24h 8. Metronidazol 500 mg c/8h 9. Petidina clorhidrato 1amp 100mg c/8h : potente analgsico para el dolor severo que refiere el paciente 10. Ranitidina 50 mg c/8h ev 1amp : medio proctetor de la mucosa gastrica 11. Metamizol 1g 1amp ev x volutrol PNR t >treinta y ocho 12. Lactulosa sobres 15ml c/12h vo para el estreimiento y evitar complicar mas su cuadro del paciente 13. Transfusin inmediata de 6 bolsas plaquetarias para manejar la trombocitopenia moderada 14. Transfusin de 2 paquetes globulares para anemia 15. Interconsulta a cirujia para descartar posible abseso perianal

Discusion de la Historia

L a presente historia se orienta a un paciente con diagnostico de LLA (L2) hace un ano , con lo cual ha estado recibiendo medicamentos quimioterapicos , en estos pacientes se dan cuadros de inmunodepresin adems de alteraciones a nivel de la produccin medular , como sabemos el paciente presenta anemia y trombocitopenia moderada , las cuales deben ser manejadas inmediatamente para evitar complicaciones mayores que pongan en riesgo la vida del paciente ; tambin considerar que el paciente estuvo hospitalizado una semana antes del ingreso y que por razones personales tomo la decisin de salir del hospital , y regreso con un cuadro febril de origen desconocido mas dolores en la regin perianal a lo cual el refiere que son incapacitarte al momento de defecar , se crea que por este cuadro el paciente este haciendo un abceso perianal con lo cual se le aadi metronidazol para cubrir anaerobios , adems que no se conoce el foco donde esta dando este cuadro febril razn por la cual se tiene que hacer una corbetura grande con los antibiticos con una terapia empirica hasta saber con certeza el foco provocador de la fiebre , el problema del dolor perianla lo manejamos con analgsicos hasta tener la opinin del cirujano , pues pueden ser hemorroides y necesitar operacin . Un punto importante a considerar es la adquision de una neumona intrahospitalaria pues como sabemos el paciente estuvo internado una semana antes de su admisin , y entonces tendramos que pensar muy seriamente en esta

etioliga que como sabemos incluye patgenos como estafilococos , haemophilus , pseudomonas , acitenobacter , MRSA menos comn en Peru , i los patgenos de UCI como legionella , proteus y anaerobios , tambin podramos considerar a los hongos que como sabemos atacan a los inmunodeprimidos , como sabemos para cubrir un buen numero de patgenos utilizamos cefalospprina como la ceftazidima que tiene la propiedad de cubrir pseudomonas , tambin la amikacina para gran y el metronidazol que nos cubre anaerobios , a todo esto hablamos de un posible shock sptico pues sabemos que en un paciente inmunodeprimido el manejo de estas enfermedades es muy difcil y mas aun si son patgenos intrahospitalarios que son resistentes a las drogas de primera eleccin , el otro aspecto que tenemos que ver es evitar las temibles hemorragias intracerebrales que son de mal pronostico para el paciente y de muy difcil manejo , para todo esto siempre hay que estar controlando al paciente con los exmenes de laboratorio de rutina como hemograma , la creatinina , la orina y controlar siempre el control de la fiebre para ir viendo el efecto de los antibiticos , la presin para ir viendo el desarrollo del posible shock y la diuresis, otro cosa importante es la administracin de lactulosa y la correcion inmediata de su problema de hemorroides debido a que eso le impide defecar con lo cual puede complicar mas el cuadro que presenta el paciente generando un cuadro encefalopatico y un aumento de las bacterias anaerobias a nivel del tracto gastrointestinal , asi como ir viendo siempre el estado de conciencia del paciente que nos indicara un cuadro patolgico mas sombrio para este , para concluir el paciente que estamos manejando tiene mal pronostico con inminente desarrollo de complicaciones graves y mortales .

SOAP
Subjetivo : los primeros das el paciente refiri alivio del dolor usando la petidina , luego refiri que la sensacin de alza trmica cedi y que se senta mejor pero que no poda defecar todava por las hemorroides de la cual el padece , no refiere agregacin de otra sintomatologa y donde va al bano a orinar tres veces . Objetivo : a la exploracin no se encuentra ninguna alteracin A : Insistir con la interconsulta a cirujia , i insistir con la transfusin de los 6 bolsas plaquetarias que tiene que recibir el paciente pues 1 o 2 paquetes no servira de nada P: seguir con el mismo plan pues los antibiticos son hasta 10 dias de tto :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Reposo Dieta blanda CFV C/6h + BHE Registro de diuresis NACL 9 % x 1000 cc 28 gotas x min Ceftazidima 2g ev c/8h Amikacina 1g ev c/24h Metronidazol 500 mg c/8h Petidina clorhidrato 1amp 100mg c/8h : potente analgsico para el dolor severo que refiere el paciente 10. Ranitidina 50 mg c/8h ev 1amp : medio proctetor de la mucosa gastrica 11. Metamizol 1g 1amp ev x volutrol PNR t >treinta y ocho 12. Lactulosa sobres 15ml c/12h vo para el estreimiento y evitar complicar mas su cuadro del paciente 13. Transfusin inmediata de 6 bolsas plaquetarias para manejar la trombocitopenia moderada

SOAP
S: paciente refiere que se agrego vomitos de contenido verdusco con aparacion de dolor en la cabeza y en la columna , y que sigue sin defecar y que solo fue una ves a orinar O: paciente con regular estado general , donde se le ve con fascies antalgicas , no se evidencia alteraciones del estado de conciencia , i la exploracin cardiovascular y respiratoria normales , se nota hinchazn bilateral de ambos mienbros inferiores ++/+++ , el paciente ha disminuido considerablemente tu audicion A : creatinina control , Rx torax , hemograma control

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

P: Reposo

Dieta blanda CFV C/6h + BHE Registro de diuresis NACL 9 % x 1000 cc 28 gotas x min Metronidazol 500 mg c/8h Levofloxaxino 500mg c/24h Ceftazidima 2g ev c/8h Petidina clorhidrato 1amp 100mg c/8h : potente analgsico para el dolor severo que refiere el paciente 10. Ranitidina 50 mg c/8h ev 1amp : medio protector de la mucosa gstrica 11. Metamizol 1g 1amp ev x volutrol PNR t >treinta y ocho

12. Lactulosa sobres 15ml c/12h vo para el estreimiento y evitar complicar mas su cuadro del paciente

Quitamos ceftazidima para evitar dao renal y otocicidad

SOAP
S: Paciente en mal estado general , en estado letrgico , responde gimiendo a estmulos fuertes en la horquilla esternal , la madre a lado de el refiere que amaneci asi desde las 5am O: A la auscultacin pulmonar se auscultan roncantes y crepitantes gruesos , a la exploracin neurolgica se nota anisocoria con perdida del reflejo fotomotor , edema bilateral en mienbros inferiores aumentados A: inminente hemorragia intracerebral dar manitol 1-2g/kg , pasar al paciente a UCI por inminente shock sptico , todos los frmacos pasar endovenoso , AGA , transfusin inmediata de las plaquetas , bioqumica hemtica

1. P: P: Reposo 2. Dieta blanda 3. CFV C/1h + BHE 4. Registro de diuresis 5. NACL 9 % x 1000 cc 60 gotas x min 6. Metronidazol 500 mg c/8h 7. Levofloxaxino 500mg c/24h 8. Ceftazidima 2g ev c/8h 9. Ranitidina 50 mg c/8h ev 1amp : medio protector de la mucosa gstrica 10. Dobutamina 4 mcg/kg ev PRN presin cae por debajo 90/60 11. Mascare Venturi si PAFI < 200 10L / min 12. Bolos intravenosos de cristaloides ev

HISTORIA CLINCA

ALUMNO : CHRISTIAN JARA PAREDES

Dr : Dr .WALTER MEDINA

ROTACION VI MEDICINA INTERNA

MEDICINA I

CODIGO :000069944

2012-I