TEMA 1: CONCEPTO DE PEDIATRA

La Pediatra en general es la ciencia q estudia las enfermedades de los nios. Y a partir de aqu, teniendo como centro el nio, aparecen los siguientes trminos: Pediatra social: Ciencia q estudia al nio sano en relacin con la comunidad. De tal forma q estudia al nio enfermo y al sano. Pediatra preventiva: Inventada hace mucho tiempo, y conocida como Puericultura. Exclusivamente trata del nio sano. PERIODOS POR LOS Q PASA EL NIO 1. PERIODO PERINATAL: Antes del nacimiento. Comprende desde las 28 semanas de gestacin hasta los 7 primeros das de vida, es decir, q se considera q la vida empieza en el mismo momento de la concepcin. 2. PERIODO NEONATAL PRECOZ: Comprende desde el mismo momento del nacimiento hasta los primeros 7 das de vida. 3. PERIODO PERINATAL TARDO: Comprende desde los 7 primeros das hasta los 28. 4. PERIODO NEONATAL: Desde el mismo momento del nacimiento hasta los 30 primeros das (1 mes). 5. PERIODO LACTANTE: Desde el mismo momento del nacimiento hasta los primeros 12 meses (1er ao). 6. PERIODO PRBULO: Comprende desde el 1er ao hasta los 5 aos. 7. PERIODO ESCOLAR: Desde los 6 aos hasta los 11. 8. PERIODO PUBERAL: Desde los 12 hasta los 14 aos. 9. PERIODO DE ADOLESCENCIA: Desde los 15 a los 18 aos. En cada periodo encontramos patologa, constitucin y aprendizaje diferentes.
perinatal precoz perinatal perinatal tardo prbulo escolar puberal

28sem gest

nac

7 das

28 das

1 mes

1 ao

56 aos

11-12 aos

14-15 aos

18 aos

neonatal

lactante

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS / BIOLGICAS DEL NIO Q LO DIFERENCIA DEL ADULTO Estas caractersticas son muy numerosas porque hay una serie de peculiaridades anatmicas y funcionales del nio q lo diferencia del adulto. 1. CRECIMIENTO: Caracterstica muy importante del nio y no del adulto. Adems es comn para todos los periodos anteriormente nombrados. 2. EVOLUCIN MORFOLGICA: El nio NO es una miniatura del adulto. Por ejemplo, el recin nacido tiene el crneo excesivamente grande con respecto al resto del cuerpo, y es lo q menos crece en la etapa del crecimiento. Tiene tambin los brazos y las piernas cortas, y el cuerpo alargado y acampanado. Esquema de STRAZT. 1 nio desde el nacimiento hasta q deja de crecer. El punto medio del cuerpo se encuentra en el ombligo en el nio, a medida q va creciendo ese punto desciende, hasta q en el adulto se encuentra en la snfisis del pubis. 3. NUTRICIN Y METABOLISMO: Tiene una gran importancia en el nio, y es diferente de la del adulto. Por ejemplo, un beb no puede ingerir un filete de ternera, aunque sea triturado, porque su organismo no admite tanta cantidad de protenas. Durante los primeros meses su alimento debe ser exclusivamente leche. 4. INMUNOLOGA: Peculiaridades inmunolgicas. El nio cuando nace tiene inmunidad pasiva procedente de la madre.

Por ejemplo, si la madre ha tenido el sarampin, mientras est lactando, el nio no coger el sarampin, porque la madre le est inmunizando. 5. SOLIDARIDAD FUNCIONAL: Todos los rganos y sistemas del nio forman una unidad, de tal manera q una enfermedad de un rgano o aparato, puede afectar a otro u otros. Por ejemplo, un nio con otitis, puede presentar vmitos, gastroenteritis (ap. Digestivo), infeccin de orina (ap. Urinario),...

CARACTERSTICAS MDICAS DEL NIO Q LO DIFERENCIA DEL ADULTO 1. Mdico de familia (o de cabecera) diferente del pediatra. La

Pediatra no solamente estudia las enfermedades propias de la infancia, sino tambin las del adulto. Jams un mdico de adulto diagnostica por ejemplo un sndrome de Down, porque es una enfermedad gentica q se diagnostica en el nacimiento. El Mielomeningocele (defecto en el desarrollo del Sistema Nervioso Central), y ciertas enfermedades las diagnostica el pediatra porque son propias del nio. Por ejemplo tambin los trastornos del crecimiento. 2. Semiotecnia y semiologa especial.

Semiotecnia: Nombre de las tcnicas Semiologa: Nombres especiales Hay tcnicas q no se utilizan en adultos, por ejemplo canalizar una vena umbilical. La terminologa para la realizacin de la historia es diferente a la del adulto. Por ejemplo, a la varicela en pediatra se le llama lechina. 3. Peculiaridades en reacciones clnicas. La infeccin de un nio

tiende a diseminarse con rapidez y con sintomatologa atpica. Un nio q

aparentemente 4.

tiene

una

otitis,

puede

tener

cualquier

otra

infeccin

(leucocitosis,...), y tenemos q tenerlo en cuenta. Influencia gentica y del periodo fetal. Todas las malformaciones y enfermedades genticas se dan en pediatra, incluso en periodo perinatal. Por ejemplo a partir del 5 mes de gestacin se hacen ecografas peridicas para detectar enfermedades cardacas congnitas, amelia (defecto de nacimiento caracterizado por la falta de uno o ms miembros), atelia (ausencia de pezones),... 5. Teraputicas genuinas. La dosificacin de medicamentos en nios

suele ser en mg / Kg de peso / da, o bien mg g / m2 de superficie corporal. 6. Asistencial y cientfica. A la hora de hacer alguna revisin de alguna

enfermedad, o en alguna prueba, incluso para coger una va, necesitamos un consentimiento informado. CARACTERSTICAS SOCIALES 1. Influencia de la demografa. Uno de los mayores logros q ha conseguido la pediatra es reducir la mortandad infantil, q va unida a la pobreza, ignorancia y normalmente a los logros de la industrializacin (cuanta ms alza industrial, ms miseria). 2. Independencia con la patologa del adulto. La mayora de patologas del adulto pueden ser secuelas de la patologa infantil, lo cual hace q hagamos una prevencin para tener hombres y mujeres sanos en el futuro. Por ejemplo, si diagnosticamos una hipercolesterolemia en un nio, y lo tratamos, cuando llegue a adulto no echar de menos nada de su dieta porque estar acostumbrado desde nio. Tambin debemos prevenir la gordura infantil para prevenir una obesidad adulta.

3. Influencia del ambiente. El nio es muy sensible al ambiente, y cuanto ms pequeo es, mayor receptibilidad al entorno tiene. Clima, higiene, tipo de vivienda,..., influyen en el nio. 4. Importancia de los problemas de salud y profilaxis. La promocin de la salud es importante. La vacunacin, los screening (seguimiento o profilaxis) q se hacen desde recin nacido. 5. Profilaxis terciaria (evitar el mayor nmero de secuelas de algunas enfermedades). Por ejemplo un nio con hipotiroidismo y diagnosticado a tiempo, no llegar a sufrir cretinismo de adulto.

PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA EDAD PEDITRICA, Y PAPEL DEL NIO EN LA ENFERMERA La enfermera se debe preocupar por el bienestar del nio. Las necesidades del desarrollo del nio deben estar integradas en la

atencin de enfermera, es decir, cada nio tendr una respuesta y necesidades diferentes. La atencin de enfermera se debe dar en la unidad familia-nio. El proceso de enfermera se provee de un carcter unificador para la

integracin de la teora en las acciones de enfermera. Si una tcnica en la q participe la enfermera se realiza correctamente, la enfermera estar satisfecha consigo misma y eso ser beneficioso para el nio.

Se emplea un enfoque interdisciplinario para planear y dar atencin. Se da atencin a los problemas ticos, morales y legales q presentan

Con el tiempo vamos sabiendo las necesidades q tienen los nios en un hospital. normalmente en la atencin a la salud.

TEMA 2: CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD

El concepto de salud se define como el estado completo de bienestar fsico, mental y social y q no slo va a comprender las enfermedades, sino la ausencia de afecciones o enfermedades. La OMS define la enfermera de la salud pblica como un servicio q se presta a los cuidados de fomento, prevencin, mantenimiento, recuperacin, rehabilitacin y tratamiento de terminales fuera del hospital.

Con ello la enfermera debe tener en cuenta una serie de cualidades fundamentales: 1. Tcnicas de observacin y de comunicacin (se habla cuando se debe). 2. Tcnicas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. 3. Valoracin, planificacin, evaluacin y coordinacin de los planes o programas de atencin. Ocho son los principios q deben considerarse fundamentales en la enfermera y la Salud Pblica: 1. El servicio de enfermera de Salud Pblica es extensivo para toda la comunidad. 2. La enfermera de Salud Pblica basa sus actividades en las necesidades y problemas de salud comunitaria. 3. Concienciacin sobre las necesidades y problemas de salud q ha identificado. 4. Adecuacin permanente se los programas a los problemas y necesidades de la comunidad. 5. La enfermera trabaja como miembro activo dentro del equipo de salud. 6. Actuacin conjunta con la comunidad. 7. Centra su actuacin en el cuidado y el aumento de la salud. 8. Toma a la familia como unidad de servicio.

Con todo ello aadiremos tambin unas conclusiones al papel de la enfermera para la salud:

1. Trabajar para conseguir un concepto de identidad profesional unificado, q sirva para reconocer el papel de la enfermera dentro de la atencin primaria. 2. Adopcin de una metodologa cientfica en su trabajo. 3. Asumir su papel como profesionales autnomos dentro del equipo de atencin primaria. 4. Trabajar para q la sociedad conozca los servicios q la enfermera ofrece. 5. Adoptar aptitudes flexibles en sus actuaciones profesionales.

Vemos ahora lo q en enfermera infantil hay q realizar: NIO SANO en colectividad: a) b) c) d) e) planificacin, organizacin y colaboracin en los programas de promocin de la salud modelos nutricionales investigacin de los patrones de crecimiento y desarrollo prevencin de accidentes y enfermedades contagiosas deteccin precoz de: f) g) h) anomalas congnitas enfermedades genticas enfermedades metablicas minusvalas fsicas, mentales y sensoriales

suspensin de programas de salud en guarderas, jardines de infancia, escuelas, etc. Ecologa familiar y ambiental Educacin para la salud

NIO ENFERMO en la colectividad: a) epidemiologa de la enfermedad o sintomatologa q se trate b) bioestadstica c) colaboracin en la prevencin en los niveles primarios, secundarios y terciarios d) organizacin y planificacin de las necesidades para ofrecer una buena Atencin Sanitaria

NIO SANO individual: a) control de crecimiento y desarrollo b) adaptacin a la vida familiar, escolar y social c) adecuacin del futuro profesional, familiar y laboral

NIO ENFERMO Y MINUSVLIDO: a) ecologa sociofamiliar (ambiente) b) factores ambientales c) relaciones familiares d) organizacin de: adecuado tratamiento (vigilancia) buena escolarizacin futuro profesional, laboral y social

TEMA 3: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El crecimiento y desarrollo son hechos dinmicos, porque el nio crece a lo largo del tiempo, y no podemos saber nada si lo examinamos slo una vez. El Crecimiento comienza en la concepcin y termina cuando se hace adulto. El Desarrollo tarda ms, acaba a los 24-25 aos. El Crecimiento es continuo desde el nacimiento en adelante, pero no es uniforme. Por ejemplo un beb puede engordar 200 gr en una semana, y slo 50 gr en otra, y sigue siendo normal. La palabra Crecimiento ( crecer) se refiere al incremento del tamao de las estructuras fsicas del cuerpo, y se mide en cm, mm, Kgr gr. Velocidad de Crecimiento: Ritmo de crecimiento, q es el incremento de crecimiento q ha tenido durante un ao (u otro periodo de tiempo). Cuando hablamos de Desarrollo se refiere a la creciente capacidad q tiene el nio para hacer uso de su cuerpo. La maduracin sera un proceso integral por el q el nio va a crecer y se va a desarrollar de acuerdo con una serie de esquemas, poner en funcionamiento su capacidad fsica, mental y emocional.

MEDICCIONES Q SE LE HACEN AL NIO

PESO: Probablemente el mejor ndice de nutricin y de Crecimiento. Al nacer se va a producir una prdida fisiolgica de peso, y a partir de ah se incrementa

aproximadamente 28 gr/da. De forma q ese R.N. a los 6 meses ha duplicado el peso, y al ao se triplica (4 Kg, 8Kg y 12Kg). La dieta y el ejercicio van a tener un marcado efecto peso/altura (peso ideal de una persona). ALTURA: El Crecimiento en los primeros aos es de una velocidad muy alta, exagerada (hasta 2-3 aos). Un R.N. de 50 cm, al ao est en 75-80 cm, si continuara as toda la vida seramos como gigantes. Normalmente la altura se va a doblar en el nio aproximadamente a los 4 aos, y se triplicar a los 13 aos. PROPORCIONES CORPORALES: Ej, en antropometra hay un hbito masculino y otro femenino, y con ella se determina muy bien la diferencia. Son muy importantes.

Dimetro biacromial Hombre Mujer

Dimetro bicrestal

+ -

Dimetro cambiar en biacromial una na-

Estos

hbitos

se

pueden

los deportistas. Por ejemplo: dadora tendr el dimetro

biacromial ms largo q un hombre. Dimetro bicrestal

DESARROLLO SEO: Si no tuviramos huesos, nos caeramos al suelo. Si el hueso no crece, nosotros tampoco. El hueso no slo es nuestro sostn, sino una forma de medir el desarrollo de los nios. Tenemos q medir la edad sea de los huesos, q se hace por una serie de mtodos, entre los q est el mtodo de GREULICH y PYLE. Se trata de un estudio sobre diferentes nios c on distintas edades y las radiografas de sus manos izquierdas (porque generalmente somos diestros y en la mano derecha tenemos mayor musculatura). Editaron un atlas con todas las manos, y para identificar la edad sea slo tenamos q comparar. TANNER hizo un estudio de crecimiento tambin. En este caso se trataba de un atlas numrico, donde se representa u desarrollo en varias fases del crecimiento de cartlagos y huesos. Es el ms exacto. Cada hueso de la mano y de la mueca se clasifica en 8-9 estadios a los que se asigna una puntuacin. El total de la puntuacin representa una cifra bastante precisa.

En el desarrollo puberal existen unos patrones con los q podemos comparar ese desarrollo. En el varn valoramos: Tamao y desarrollo del pene Volumen de los testculos Desarrollo del vello pubiano En cambio en la nia valoraremos:

 Desarrollo mamario Aparicin o no de menarquia Desarrollo del vello pubiano Los caracteres sexuales primarios ( cambio de voz, aparicin de barba,...) no se valoran. Normalmente el desarrollo puberal est retrasado en dos aos en el nio con respecto a la nia. La culminacin en el desarrollo pubiano de la nia se da en la menarquia, q es cuando se realiza el mayor estirn puberal.
MENARQUIA CRECIMIENTO

Nio Nia

2 AOS

10

12

14

19

TRAYECTORIA DE CRECIMIENTO La trayectoria de crecimiento sigue aproximadamente la trayectoria de un cohete.

GIGANTISMO

PERCENTIL 97

PERCENTIL 50 VALORES NORMA LES PERCENTIL 3

ENANISMO

Factores q influyen en la trayectoria de crecimiento: Ambiente: Si el nio crece en un ambiente normal, crecer dentro del percentil normal. Si hay conflicto, crea un mal ambiente y se produce un nanismo psicosocial, y estara por debajo del percentil 3. Alimentacin: Si el nio come mal o poco, esa trayectoria estara por debajo del percentil 3, nanismo por mala alimentacin. Gentica: De padres altos, nacern hijos altos, y al revs. Toda la herencia gentica de la familia influye en el nio. Sistema seo: Fundamentalmente nos da la fuerza y dureza para alcanzar el objetivo q es el percentil 50. Sistema endocrino: Todas las hormonas estn relacionadas unas con otras por el mecanismo Feed-Back.

Regla de antropometra (tcnicas para realizar una medicin correcta) La medicin debe ser precisa y con aparatos fiables. Para ello son mejores los aparatos manuales, no los electrnicos, y hacer el calibrado cada cierto tiempo.

 Lo ponemos desnudo (en ropa interior, y las nias sin lazos). Debe estar con los talones juntos y en un ngulo de 30 aproximadamente. Los brazos cados sobre las caderas, cara al frente, de forma q la lnea q une el meato auditivo externo (conducto auditivo externo) y la

apertura parperal externa (prpados) estn paralelos al suelo. A

continuacin poner 1 mano (los diestros la derecha y los zurdos la izquierda) en el mentn, tirando un poquito hacia arriba, porque al medirnos a las 9 y a las 21 la diferencia de talla puede ser de hasta 1 cm. Cuando estamos mucho tiempo de pie puede disminuir un poco la talla. Posicin ortosttica: esta posicin se realiza a partir de los 2 aos. Antes de sta se mide en decbito supino, necesitando la colaboracin de dos personas, una para q sujete las rodillas y otra para la cabeza y la parte mvil del medidor. La persona q sujeta las rodillas tiene q presionar un poco hasta q estn pegadas a la mesa tallmetro, con los pies pegados. La otra persona debe procurar q la lnea q une el meato auditivo externo y la apertura parperal est paralela a la mesa. Se mide una vez, se relaja, se hace una segunda medicin, y luego una tercera. La medida vlida es la media de las tres medidas. PESO Se debe hacer con bscula manual, y procurar q est bien calibrada. PERMETRO CRANEAL Se suele hacer con un metro de costura, pero da errores porque da dobleces. El ideal es uno de fibras de vidrio q se ajusta perfectamente por su flexibilidad, y no da problemas. Se mide por las partes ms

salientes del crneo, frente y occipucio (parte ms saliente del occipital).

PERMETRO TORCICO A nivel justo de las mamilas

Determinacin de la hormona del crecimiento ( HC) :

No se puede hacer una determinacin basal de la hormona de crecimiento porque no se tiene la misma secrecin a lo largo del da, tiene un ritmo circadiano (sube y baja constantemente). Mediante el estmulo sabemos se tiene una respuesta correcta de esa HC. Si sube por encima de 10 nanogramos quiere decir q es correcta, si fuera menor sera incorrecta o deficitaria. La medicin la hacemos por mtodos fsico / fisiolgicos y farmacolgicos. Procedimiento fsicos / fisiolgicos: Hacemos q el nio corra o haga

ejercicio para q aumente fisiolgicamente el nivel de HC . Le cogemos

una va perifrica y le extraemos 3 cm3 de suero (5 cm3 de sangre), le ponemos a hacer ejercicio otra vez durante 10-15 minutos. Le dejamos descansar 5 minutos y le realizamos otra extraccin. Llevamos las muestras a laboratorio y entre ambas debe haber una diferencia de 10 nanogramos.

Prueba del sueo: Se sabe q en la primera fase profunda del sueo se

produce una descarga de la HC. Sube 15-20 nanometros (1 fase RAM). Le sacamos suero basal y le dejamos dormir. Decimos a su

madre q cuando se haya dormido q nos avise y esperamos 1hora, volvemos a sacar plasma. Cada 30 minutos vamos sacando hasta llegar a los 120 minutos: 0 1
extraccin de 5 cm3

30 min 2
extraccin

60 min 3
extraccin

90 min 4
extraccin

120 min 5 extraccin

Proceso farmacolgico : Se sabe q en el ejercicio de produce hipoglucemia. Artificialmente podemos hacer q disminuya la glucemia, inyectando insulina. Hacemos lo mismo: 0 min
Inyectamos 01 unidad de insulina rpida SC

30 min
1 extraccin

60 min
2 extraccin

90 min
3 extraccin

120 min
4 extraccin

Aqu es donde debe notarse el aumento de la HC

En cada extraccin hay q controlar la glucemia para evitar la hipoglucemia. Otra determinacin para ver si la funcionalidad de la HC es correcta: o IGF-1 : Somatomedina C, porque es la hormona reguladora de la HC. Al segregarse HC se produce un aumento de la IGF-1 q pone en movimiento los osteocitos para depositarse en el cartlago, y hace q el hueso crezca en longitud. Si no hay IGF-1, no hay HC. o IGFBP-3 : Protena q va en la sangre y es la q se une a la HC (la transporta), pero como tiene mecanismo Feed-Back, si no hay, no hay HC.

TEMA 4: RECIN NACIDO NORMAL

La etapa ms crucial del crecimiento humano se va a producir durante el desarrollo fetal.

1 etapa: La va a constituir la fertilizacin del vulo, la cual produce una clula con todo el potencial del ser humano. Empieza su crecimiento, se duplica, triplica,..., as hasta q se realizan todos los cambios q se producen en el feto en las primeras semanas.

2 etapa: Hasta la 2 semana no se produce la implantacin en la pared del tero. Ya contiene 23 cromosomas de la madre y otros 23 del padre. A este conjunto se le llama blastocisto.

3 etapa: Fase embrin. Dura hasta el 3er mes. De esta forma se va a formar el cordn umbilical, el saco amnitico y la placenta. Durante esta fase se desarrolla el cerebro, el sistema digestivo, riones, corazn (q incluso comienza a latir), se inicia el crecimiento de los brazos, se inician algunos sistemas orgnicos ( ap. Digestivo, respiratorio,...).

4 etapa: Fase fetal. Dura 7 meses (hasta el final del embarazo). Durante esta fase el feto crece, madura hasta el final del embarazo. En el 4 mes los genitales se diferencian, empieza a tener los primeros movimientos. En los 3 meses ltimos comienza a acumularse grasa, con lo q el nio aumenta de peso. Durante esta etapa tambin pasan inmunoglobulinas de la madre al feto, Fe, minerales y oligoelementos (Co, Zn, etc.) q son todas esenciales para el desarrollo del feto.

Caractersticas anatmicas del RN

Es muy conveniente conocer las caractersticas anatmicas del RN porque a veces las podemos considerar como anormales, cuando en realidad van a ser propias de esta etapa. Antes de meternos en cmo es un RN, habra q conocer el estado neonatal, q va a venir definido por edad gestacional, peso y patologa. o Edad Gestacional: Viene definida por tiempo transcurrido entre el primer da de la ltima regla hasta el nacimiento. Se consideran siempre semanas completas, es decir: 37-42 SG : a trmino

<37 SG : pretrmino > o = 42 SG : postrmino

o Peso: Se debe valorar con las SG. El peso medio (intervalo de peso) referente a la edad gestacional 37-42 SG sera: 2500-4000 gr : peso adecuado <2500 gr : RN de bajo peso >4000 gr : RN de peso elevado

o Patologa: RN normal no debe presentar patologa. Un estado neonatal normal corresponde a un RN a trmino, con peso adecuado y sin patologa.

Crecimiento y Desarrollo de RN con estado neonatal

El peso medio est entre 3300-3500 gr. Este peso estar sometido a diferentes variaciones: Varn > mujer Depende de la constitucin de los padres Meses del ao ( ms calor, menos peso) Situacin social familiar Raza, grupo tnico Posible patologa de la madre Trabajo materno

Durante los primeros das despus del nacimiento, el peso disminuir aproximadamente 10%, y empieza a recuperarlo al 4-5 da. A los 9-10 das pesa igual q al nacer. Esto se denomina prdida fisiolgica de peso. El nio est en lquido, al nacer pierde agua y come menos.

Longitud media del RN a trmino es de 50 cm, y tiene las mismas influencias q el peso. El lmite inferior de la normalidad es 46cm. Ms de 46 cm es nanismo intrauterino o retraso de crecimiento intrauterino. Puede q sea por patologa o porque sea un pretrmino.

Permetro ceflico: 34 2 cm Disminucin del permetro ceflico: pretrmino o microcefalia Aumento del permetro ceflico : megacefalia (originada por

hidrocefalia o por derrame subdural, sangre en la duramadre).

Permetro torcico: 32 2 cm (2 menos q el permetro ceflico).

Caractersticas morfolgicas del RN

Lo primero q llama la atencin en un RN es el aspecto general: Macrocfalo: La cabeza corresponde a de la talla. En el adulto corresponde a 1/8 de la talla. Braquitipo: Extremidades pequeas con respecto al resto del cuerpo. Macroesplacnia: Abdomen grande y abombado. La cabeza se moldea durante el parto, lo q hace q tome forma apepinada y ovalada. Suele aparecer una tumefaccin en las partes blandas del crneo, q se llama CAPUT SUCEDANEUM o tumor del parto. Es necesario diferenciar del cefalohematoma, q es un traumatismo con hemorragia en regin peristica (subperistica). Acabalgamiento de los apritales. Los apritales se superponen y reducen el tamao del crneo para poder pasar con ms facilidad por el canal del parto.

La cara est como abotargada (enrojecida como de estar haciendo un gran esfuerzo), aparecen edemas parperales q dificultan la apertura de los ojos. Pueden aparecer derrames conjuntivales por el esfuerzo realizado (hemorragias conjuntivales).

Trax: Va a tener forma de campana debido fundamentalmente a la disposicin q adquieren las costillas, q van a estar horizontalizadas. Adems el tejido muscular q compone el trax va a ser muy escaso. El abdomen va a estar abombado porque hay una hepatomegalia fisiolgica, e incluso a veces tambin una esplenomegalia (bazo grande). Las extremidades van a ser cortas, y van a aparecer incurvaciones en la tibia (aspecto de sable rabe, curvadas). El pie del RN a veces toma disposiciones patolgicas q no lo son exactamente. Unas veces se llaman pie en mecedora, otras pie en flexin dorsal. Son disposiciones q adquiere el feto dentro de la madre dependiendo de la postura. Conforme pasa el tiempo toma su flexin normal. Son disposiciones fisiolgicas q si no se normalizan se considera patolgico. En la postura del RN hay una flexin completa de las cuatro extremidades con un discreto grado de hipotona (cierta movilidad al intentar mover las piernas). El RN pretrmino tiene una actividad con extremidades inferiores muy hipotnicas, lo q le da la caracterstica de una rana o de un libro abierto. Es una diferenciacin q ayuda a conocer un RN pretrmino.

Caractersticas de la piel del RN

Al nacer la piel va a estar recubierta por lo q se llama el vermix

gaseoso. Es una capa de grasa q sirve para evitar las infecciones. Es un

nutriente de la piel y mantiene la temperatura corporal. Tambin suele tener lanugo, es bello muy fino q aparece sobretodo en hombros y espalda, incluso en brazos. Cuanto ms pretrmino sea, ms cantidad de lanugo va a tener. El color de la piel al inicio va a ser intensamente roja por lo q se llama

eritema fisiolgico (mancha roja), q es debido a una vasodilatacin perifrica

y q el RN va a tener poliglobulia fisiogica(aumento de glbulos rojos). Despus de 24h disminuye este enrojecimiento de la piel, se vuelve de color sonrosado, y en el 70% de los RN va a aparecer una coloracin amarillenta q es lo q se llama Ictericia fisiolgica. A las pocas horas del nacimiento puede aparecer descamacin generalizada q se llama descamacin furfurcea (en forma de hoja), q aparece sobretodo en manos y pies. Tambin a nivel de la cara, sobretodo raz nasal, prpados y frente aparecen unos acmulos venosos q son

telangiectasias

(dilatacin

permanente

de

las

venulas

capilares

superficiales. Se las llama nevi materni, y su traduccin es picadura de cigea. En las alas de la nariz aparecen unos puntos amarillentos q se pueden distribuir por la cara. Son unos pequeos quistes cebceos o de grasa q se denominan millium faciale. Tambin en la regin sacra aparece una mancha de color pizarra, q es la llamada mancha monglica o mancha de Balz. Tampoco es raro encontrar manchas hiperpigmentadas con zonas q tengan poca pigmentacin. A esto se le llama cutis marmorata, porque se parece mucho al mrmol.

 Glbulos Rojos: 4-6 millones Hemoglobina: 16-17 gr. Ictericia: La bilirrubina viene de la hemoglobina. La vida media de una hemate es corta, y cuando se destruyen liberan hemoglobina q se trasforma en bilirrubina. Como los riones an no estn preparados para hacer desaparecer tanta cantidad de bilirrubina (q se hace expulsa principalmente por la orina), as q se acumulan en los capilares perifricos y dan el color amarillento a la piel. Es fisiolgica y desaparece en unos das. Leucocitos: 14-16 mil por campo. Latidos cardacos: El RN tiene una taquicardia fisiolgica de 120 140 latidos / minuto. La frecuencia respiratoria en los adultos es de 16-18 resp / min. En el RN 40-60 resp / min, porque son muy superficiales. Incluso en fase de mayor respiraciones pueden aparecer episodios de apnea.

TEMA 5: DESARROLLO PSICOMOTOR

Eminentemente el nio es un ser evolutivo. No es simplemente un organismo biolgico sino un ser humano q va a ser capaz de razonar, q responde a estmulos, q responde hacia el ambiente q le rodea, q necesita tambin de una estructura social y de una estructura cultural adecuada. De tal forma q el nio debe ser tratado bajo 4 aspectos importantes: 1. Biolgico 2. Psicolgico 3. Social 4. Evolutivo La enfermera debe tener unos conocimientos bsicos q les facilite el manejar las diversas modalidades de comportamiento del nio y de los padres. El Desarrollo Psicomotor se puede definir como la adquisicin y diferenciacin de una serie de funciones tipo motor, sensitivo, sensoriales, intelectuales y afectivas desde la concepcin hasta la madurez.

Principios generales del Desarrollo Psicomotor

Existe un conjunto de principios q son los q van a regir el Desarrollo Psicomotor del nio: 1. Principio de individualizacin del Desarrollo. Cada nio es de su padre y de su madre, cada uno va a tener su propio Desarrollo, va a tener su propia lnea, va a tener su propia velocidad de Desarrollo. Por ejemplo, lo normal es q un nio comience la deambulacin a los 12 meses, pero algunos lo hacen a los 9 y otros a los 17 meses. Entonces es muy importante conocer los lmites q justifiquen el evento de la deambulacin, es decir q ningn nio q ande con 9 meses ser un adelantado, ni el q empieza con 17 es un retrasado. 2. Principio de secuencialidad y continuidad. Las funciones

psicomotoras se adquieren de forma secuencial y continuada. Por ejemplo un nio empieza a andar porque adquiere suficiente tono muscular para mantenerse de pie. 3. Principio del orden. El Desarrollo Psicomotor sigue un orden

ceflico caudal (de cabeza a pies por ese orden). Lo primero q

madura es la musculatura cervical, despus el tronco, luego los MMSS, MMII, se mantiene de pie y despus comienza a andar. 4. Principio del progreso global o ley del compuesto. El Desarrollo Psicomotor va a ser la consecuencia de la integracin y perfeccionamiento de los distintos componentes del organismo. Esto nos va a valer para tranquilizar a los padres. Por ejemplo, un nio escribe antes de leer, otros ms tardamente. Ni uno es un genio ni el otro ms tonto. Esdecir, cada cual hace las cosas segn le van viniendo. 5. Principio de la actividad especfica. Es en principio de la actividad en masa y despus especfica. Por ejemplo un lactante

al rerse lo hace moviendo prcticamente todo el cuerpo. Conforme va teniendo ms edad limita la risa a una mueca facial.

Factores q influyen en el Desarrollo

1. Factor gentico o psicogentico. Consiste en el potencial hereditario q acumula el nio, y teniendo en cuenta q estas heredopatas influyen de forma negativa en el Desarrollo Psicomotor. 2. Factores ambientales o del entorno en q se desarrolla el nio. Van a depender segn la edad y van a tener un orden e importancia: a) Factores prenatales y paranatales: riesgo obsttrico. Por ejemplo, el aspecto q tenga el nio segn la edad de la madre (ms edad, ms riesgo de tener RN con cara de viejo), el q haya habido abortos o mortinatos. b) Factores neonatales: bajo peso al nacer, un test de APGAR menor de 5 al minuto, una reanimacin prolongada, asepsis, meningocele, una cardiopata congnita,..., son factores q van a marcar al nio. Test de APGAR: valoracin del RN con puntuacin. Normal(10), menos grave(5,6,7), muy grave(1,2,3), muerto (0). <5: posible anoxia neonatal, q produce daos cerebrales importantes. c) Factores postnatales: entraran a su vez un grupo de factores ambientales q los dividimos en dos: Fsicos /orgnicos. Todas aquellas causas q actan de forma directa o indirecta sobre el SNC. Por ejemplo un traumatismo craneal, una infeccin del SNC, una intoxicacin, etc.

 Factores de vida de relacin. Se le denomina tambin factores emocionales, factores de

conducta infantil, en los cuales va a influir en el hbito de vida, hbito cultural, tradiciones,

prcticas religiosas, medios audiovisuales (TV y radio). Por ejemplo madres vegetarianas q dan a sus hijos leche de soja en lugar de leche con protenas animales.

reas evolutivas del Desarrollo Psicomotor

1)

rea motriz: se va a englobar todo aquello relacionado con el rea adaptativa: estudia la reaccin y adaptacin del nio ante los rea del lenguaje: va a incluir todo tipo de comunicacin tanto rea personal y social: va a estudias las relaciones personales del

movimiento muscular. 2)

diferentes objetos y situaciones. 3)

visible como auditiva. 4)

nio ante las influencias culturales y sociales del medio en q se desenvuelve.

Actualmente se acepta la aparicin de otro tipo de psiquismo: psiquismo fetal y habra una psicopatologa prenatal. Al inicio, los sistemas de respuesta del SNC van a ser muy simples, y conforme el feto se vaya desarrollando se van haciendo cada vez ms complejos. Con ellos se van a fabricar los primeros cimientos de todos los sistemas postnatales. Por ejemplo en los pocos estudios realizados se sabe

q a las 8 SG hay una respuesta a estmulos sonoros externos. A la 11 SG se van a producir fenmenos de movimientos de flexin y extensin de los brazos. A la 25 SG hay movimientos de apertura y cierre de los ojos, de tal forma q el nio cuando nace tiene un desarrollo tpico q lo podramos desbrindar en dos grandes periodos: Preescolar (nac.-6 aos) Escolar (6-12 aos)

PREESCOLAR
A. Desarrollo Motor
Dos van a ser las caractersticas de las distintas adquisiciones q un nio va madurando a medida q avanza su edad. 1. Motricidad q progresa de forma estructural y funcional. Es decir, q los movimientos van a ir de simples hasta convertirse lentamente en actos motores cada vez ms complejos. Todo ello influido por unos factores endgenos y exgenos. 2. Aquellas q se desarrollan secuencialmente. Es decir, es necesario q aparezcan primero los simples para q se realicen otras ms complejas. Por ejemplo, el nio primero aprende a permanecer sentado, despus se queda de pie, y finalmente aprende a andar.

Las caractersticas de la EVOLUCIN MOTRIZ van a ser:

Del dominio corporal. El control corporal se organiza y va a

responder siempre en sentido cfalo-caudal (cabeza-pies), de forma simultnea prximo-distal. Se estructuran primero los movimientos dependientes de las grandes masas musculares. En el RN el control de la

cabeza va a ser muy escaso. Al mes de vida las partes del cuerpo y la cabeza se van a disponer de forma simtrica en relacin con un eje imaginario. A los 2 meses es capaz de levantar la cabeza en posicin prona. A los 4 meses al intentar sentar al nio la cabeza no va a quedar pndula. A los 6 meses permanece sentado sin apoyo ninguno y es capaz de agarrarse una mano con otra. A los 9 meses en posicin supina es capaz de darse la vuelta por s slo. A los 10 meses es capaz de sentarse y ponerse de pie por s slo.

De pie y locomocin. Cierta locomocin comienza a los 7-8

meses, y se va a realizar mediante el gateo. A los 9 meses se mantiene erecto y va a sostener el peso de su cuerpo, pero buscando algn punto de apoyo. A los 11 meses es capaz de trasladarse apoyndose en sitios, y a los 12 meses inicia la marcha. Esto es lo normal, pero tambin es normal q la marcha pueda comenzar a los 10 o 17 meses. A los 21-24 meses inicia la carrera, y es capaz de subir la escalera, y a partir de los 2 y medio o 3 aos tambin ser capaz de saltar.

Habilidades manuales. La prensin o toma de un objeto se

realiza de forma adaptativa y consciente, siempre precedida del manejo culo-manual. Esto ocurre a partir del primer mes de vida. A los 4 meses ya trata de aproximarse el objeto con ambas manos. Y a los 5 meses lo hace de forma unilateral. A los 6 meses comienza la prensin de un cubo, y aproximadamente a los 10 meses activa la pinza manual. A los 12 meses es capaz de meter un objeto menor en otro mayor. A los 15 meses es capaz de poner un cubo encima de otro, y a los 18 meses pone hasta tres cubos uno encima del otro. A los 2 aos es capaz de pasar la hoja de un libro, y con un lpiz hace trazos verticales e incluso

circulares. A partir de los 3-4 aos pinta tringulos, crculos y cuadrados.

B. rea adaptativa
Al mes mira a su alrededor de forma mecnica. A los 4 meses es capaz de seguir ms ampliamente con movimientos de la cabeza y los ojos hacia las personas y objetos. A los 7 meses va a tener un comportamiento ms activo, mira los objetos q tiene en la mano, hace movimiento de defensa intentando quitarse los objetos q le molestan. A los 10 meses inician los movimientos de masticacin y es capaz tambin de asociar objetos. A los 12 meses surge la valoracin rudimentaria de la forma y del nmero, y hay una tendencia a la imitacin. A los 18 meses sabe donde encontrar los objetos y a quin pertenecen, tambin es capaz de sealar con el dedo las partes de su cuerpo. Hay una mayor concepcin de la forma y el espacio. A los 2 aos va mejorando la memoria, maneja algunos juguetes y es capaz de distinguir dos colores, el blanco y el negro. A los 3 aos inicia el sentido del orden, y van haciendo insistentemente preguntas (el por qu de todo). A los 5 aos es capaz de resolver problemas sencillos, e incluso tienen cierta capacidad de autocrtica.

C. rea del lenguaje

Hay dos grandes grupos: a) Fase preverbal o fase pasiva. Corresponde al periodo entre los 6-10 meses. Y la forma de comunicarse es mediante ciertos recursos (llanto, risa, balbuceo, movimiento de la cabeza s/no,...). Al final del primer ao es cuando empieza a funcionar el lenguaje comprendido. Entiende rdenes fciles y ya con 15 meses est muy cercano a la fase verbal.

b) Fase verbal o vocabulario activo. Comienza con la emisin de las primeras palabras con significado entre los 10-17 meses. Cuando un nio dice agua, en realidad se interpreta quiero agua , porque no sabe hacer una frase. Entre los 3-4 aos aparece el por qu y el para qu.

D. rea personal o social

La sonrisa surge entre 1-15 meses. La sonrisa social aparece hacia el 15-2 meses. Demostraciones faciales de placer o disgusto aparecen hacia los 5 meses. Expresa su satisfaccin con aplausos a los 10-11 meses. Relaciona el beso como expresin afectiva hacia los 14-15 meses. Comienza con expresiones socio-emocionales (el lenguaje) a los 24-26 meses.

ESCOLAR
En la edad Escolar hay unas caractersticas q se resumen en: 1. Es una persona con una gran estabilidad 2. presenta un gran afn por la cultura 3. Tiene tendencia a formar grupos con compaeros y a aprender a vincularse con ellos. 4. Aprenden a usar medios realistas para el control del mundo fsico. 5. Usan un lenguaje para intercambiar ideas, e incluso influir sobre las dems personas.

Evaluacin del Desarrollo Psicomotor

La valoracin del Desarrollo Psicomotor debe comprender los siguientes pasos: 1. Identificacin personal y motivo de la exploracin. 2. Historia clnica, lo q le ocurre. 3. Anlisis de la historia familiar y relaciones intra familiares. 4. Historia psicoevolutiva del nio durante las etapas precedentes. 5. La observacin sobre la modalidad de conducta del nio. 6. Datos de modos conductuales y del rendimiento escolar. 7. Detalles mltiples respecto al problema del nio. 8. Hacer una evaluacin de la edad mental (psicometra). Por ejemplo el test de Raven, establecindose el cociente de inteligencia. Edad mental X 100 = 100 120 q es el cociente de inteligencia Edad cronolgica

<100 deficiente >120 superdotado

TEMA 6: ALIMENTACIN MATERNA

Todos los mamferos van a segregar leche por la glndula mamaria de la hembra, y ese ser su primer alimento. La leche sed va a adaptar a cada especie adquiriendo unas propiedades nutritivas impuestas por la vida extrauterina y por la especie animal, de tal forma q su composicin va a estar fundamentalmente especificada y adaptada a las caractersticas digestivas y a necesidades nutritivas. Hasta hace poco era un estatus de supervivencia de la especie, es decir, una mujer q no pudiera lactar, su hijo estaba condenado a la muerte. Hacia los aos 30 se empieza a dar algo parecido a la leche materna de la vaca.

La leche materna no slo vara de una mujer a otra, sino q vara desde el inicio de la lactancia a etapas ms tardas, incluso son diferentes la primera tetada de la maana y la ltima de la noche. La primera leche despus del parto va a tener una menor

concentracin energtica, pero s tendr un gran contenido proteico. La cantidad es muy pequea (1-2 cc al da), y se va a denominar CALOSTRO. Despus le sigue la leche de transicin, aumenta el volumen y va a tener una composicin intermedia entre calostro y la leche definitiva. Esta leche se va a caracterizar por tener un contenido total de protenas de 1 gr/dl, de estas las ms abundantes son la casena y las protenas del suero,

lactoalbmina y lactoglobulina.
Casena: Se coagula en grumos muy finos en el estmago. Esta coagulacin va a depender del cido clorhdrico del estmago. Siempre hay q tener en cuenta q la relacin q hay entre casena-protena es de 40-60. El contenido de Hidratos de Carbono de la leche definitiva es de 7 gr/dl. Prcticamente todo el azcar va a estar representado por la lactosa, q es un disacrido formado por una molcula de glucosa y otra de galactosa. El contenido de grasa va a ser 38 gr/dl. Se encuentra en forma de una fina emulsin de partculas. El valor energtico es de 700 kcaloras/litro. Las vitaminas y minerales estn prcticamente todos presente el la leche materna. Algunas hormonas tambin se encuentran, como la prolactina,

gonadotropinas, hormonas tiroideas, estrgenos y un metabolito de progesterona q es la q va a influenciar a veces sobre la ictericia fisiolgica del RN.

Tambin se encuentran enzimas, lipasa, q interviene en la digestin de triglicridos, amilasa, q junto con la saliva interviene en la digestin del almidn. Tiene tambin unos factores antimicrobianos q van a vivir en la LM, como la transferrina srica, sera la lactoferrina, q tiene una gran apetencia por el Fe, y q algunos grmenes como escherichia coli necesita para su supervivencia.

Causas de abandono de la Lactancia Materna

1. Concepto equivocado: Algunas madres piensan q la LM es un proceso biolgico en regresin. Piensan q es mucho ms cmoda la leche de frmula y q no es tan idnea. 2. Circunstancias laborales: La mujer q trabaja fuera de casa, piensa q eso le impide la LM, lo q es tambin un concepto equivocado. La mujer tiene q trabajar igual q el hombre, 8 horas, le corresponde uno hora por maternidad, hacen 7 horas, por lo q el beb slo perdera una toma. 3. Presin social: En algunas clases sociales dar el pecho est mal visto, es de nivel educacional bajo. Quiere decir q la clase alta se puede permitir la leche de frmula, y q como la clase baja no, utiliza la LM para alimentar a sus hijos. Concepto totalmente equivocado. 4. Estmulos comerciales: Los medios de comunicacin (prensa y TV) presentan nios ideales con lactancia de frmula (regordetes, rubios, simpticos...) 5. Ignorancia tcnica: Fracasan porque no saben las normas ms elementales para dar el pecho (correcta colocacin, binomio madrehijo (colaboracin)). Desisten despus de la primera dificultad.

6. Falta de inters sanitario: Este desinters est motivado por las madres q llegan a consultas privadas y dicen q gana poco peso, lo ms cmodo para el mdico es mandar bibern, pues l sigue ganando dinero y no se interesa realmente por el nio.

Ventajas e inconvenientes de la Lactancia Materna

Con la LM no hay desventaja, y todas las ventajas las obtiene el RN. Hay un mejor estado nutritivo porque hay una mejor digestin y un mejor metabolismo. La LM es la q tiene unas caractersticas digestivas ms apropiadas para el lactante. Cualquier otra leche supone un mayor desgaste digestivo. Existe mejor estado nutritivo, hay una relacin demostrada entre el tipo de leche y la composicin de los tejidos y del plasma del nio. Con lo q nos encontramos con la leche ideal. Hay una mayor proteccin inmunolgica, q se va a producir porque existe la presencia de factores antimicrobianos, lo q origina una mayor resistencia a las infecciones. Menor riesgo de sensibilizacin alrgica, debido a q las protenas q proporciona la LM son homlogas a las del nio, y por tanto no hay rechazo, habr mejor digestin y mejor absorcin. Hay una mejor evolucin psicolgica. La madre adquiere un

compromiso formal de crianza de su hijo. El lactante necesita afecto y constituye lo q se denomina el binomio madre-hijo e hijo-madre. Existe tambin menor morbilidad y mortalidad. Morbilidad es el % de prevalencia de una enfermedad determinada. Mortalidad es el % de nios q fallecen una vez nacidos. Est demostrado q con LM, al evitar infecciones, tener un mejor estado nutritivo, metablico, digestivo,..., se consigue q la morbi y mortalidad sea menor. Por tanto es la mejor alimentacin para el nio.

Ventajas mdicas
La mujer q lacta tiene mejor involucin uterina, y es menor la frecuencia de cncer de mama. Es un contraceptivo, mientras se lacta la ovulacin se retrasa, por tanto la posibilidad de un nuevo embarazo es menor. Pero algunas veces falla. Psicolgicamente tambin es buena para la madre, q tiene la fortuna de tener las tres B: Buena (la mejor leche de todas) Bonita (la mujer q lacta se le luce ms el rostro) Barata (la LM es la ms barata del mercado)

Tambin es la forma ms prctica para la mujer, pues no tiene q preparar el bibern, desinfectarlo... Slo en casos puntuales existiran ciertas desventajas sobre el lactante: Aparicin de ictericia, q se produce por sustancias q lleva la LM. Nivel de protrombina bajo en nios lactados a pecho q con leche de frmula, por tanto la alimentacin materna en poquitos casos puede favorecer la enfermedad hemorrgica del RN.

Va a existir tambin un importante dficit de vitamina D, pero para ello se puede suplementar perfectamente con la

administracin de dicha vitamina. Efecto patolgico por cantidad insuficiente de leche, q es fcilmente remediable, pero cmo mides la cantidad de leche q ha tomado? Con el mtodo de la doble pesada, se pesa al beb antes y despus de la toma.

Tcnicas de Lactancia Materna

1. Prenatal: Durante los ltimos meses del embarazo es muy importante informar a las madres de las ventajas de la LM, de tal forma q ella tenga la responsabilidad en la decisin de lactar o no. Se dan consejos sobre tcnicas y cuidados de la mama, dependiendo de la mujer, pues una mujer morena de piel tiene el pezn mucho ms duro q la de tez blanca. La facilidad de producirse grietas es mucho mayor en la mujer de piel clara q en la morena. Es conveniente una previa preparacin del pezn endurecindolo con la mano. 2. Periodo intraparto: Es conveniente utilizar el menor nmero de sedantes y analgsicos. Si se utilizan con exceso es ms difcil la subida de la leche, porque el nio puede lactar ese sedante y le cuesta succionar, y por ello no se produce la subida de la leche.

3. Periodo postnatal: El nio debe ser puesto al pecho lo antes porsible (2 horas despus del nacimiento). Al inicio el horario debe ser libre. Pasados 15-30 das debe acostumbrarse a un horario

predeterminado q vara entre cada toma, cada 3-4 horas con descanso nocturno de 6-8 horas. Pasados esos das la alimentacin por la noche le puede acostumbrar, y costar mucho retirrsela con el tiempo. La duracin de cada tetada es dependiente de las caractersticas del pecho, de las del lactante y de la evolucin de la lactancia. Se aconseja siempre ofrecer los 2 pechos, comenzando siempre con el q se termin (el primer pecho q coge el nio lo vaca, en el segundo siempre queda algo, por eso al empezar en la siguiente toma con ese pecho, nos aseguramos de q se vace tambin). Debe durar 10-15 minutos en cada pecho. Es conveniente siempre q entre pecho y pecho pongamos al nio erecto sobre el hombro de la madre y dar unos golpecitos en la espalda para q expulse los gases q ha tomado. Tambin la postura de la madre es importante. Si est acostada, debe ser en decbito lateral con la mama contraria. Si est sentada debe estarlo correctamente para no daar su espalda. Es importante la higiene de la mama, tener siempre limpio el pezn para evitar infecciones, y porque durante la lactancia se puede quedar algo de leche y saliva del nio, q puede macerar y provocar grietas. Se limpia despus de cada toma con un paito hmedo con agua tibia, y protegerlo con una gasa. Algunas veces puede haber obstculos en la iniciacin de la LM, y otras veces se obliga a la interrupcin. Puede ser por parte de la madre o del nio:

 Madre: - Cuando la madre presenta una anomala anatmica en la mama (amastia, atelia, micromastia, inversin del pezn verdadera o pseudoinversin) - Aparicin de grietas en el pezn. - Infecciones: infecciones galactoforitis, generales graves, linfangitis, cuando mastitis, vuelve la

menstruacin, porque hay una sustancia, la menotoxina, q da muy mal sabor y el nio la rechaza. - Otro embarazo. - Cuando la mujer tiene problemas psquicos. Hijo: - Anomalas anatmicas de la boca y vas respiratorias (labio leporino, hipoplasia del maxilar inferior = maxilar inferior menor, atresia de coana = la coana conecta la va respiratoria don la faringe, hay nios q nacen sin esa conecsin y al succionar y deglutir de cierra la va respiratoria y no puede respirar, macroglosia = lengua grande, aparicin de dientes congnitos, debilidad de la musculatura de la boca, etc. Afecciones inflamatorias de la boca y vas respiratorias. Rinitis obstructiva, estomatitis (inflamacin de la boca), afta y muget (infecciones por cndidas), adenoiditas, otitis,... Alteraciones funcionales de succin y deglucin. Impide la LM cuando hay prematuriedad, cuando hay lesin cerebral, cuando hay anoxia (el nio est imposibilitado para poner en funcionamiento la musculatura de succin y deglucin), parlisis facial,...

Aversin del pecho por parte del nio. La causa no se sabe.

Contraindicaciones absolutas:
MADRE: Madres con cncer de mama, o cualquier otro tipo de tumor. No slo porque los quimioterpicos pasan a la leche, sino porque la madre no suele tener ni humor ni ganas. Tuberculosis graves (cavitarias), porque est emitiendo constantemente bacilos de cox y contagia a la gente y al RN. Tratamiento de la madre q pase a la leche y sea txico (levotroid). Que la madre voluntariamente se niegue a lactar. Algunas enfermedades crnicas (cardiopata, neuropata, etc) Enfermedades neurolgicas y psicticas graves.

LACTANTE: Aparece estreptococia B neonatal, en este caso puede contagiar a la madre. Ictericia grave. Algunas enfermedades congnitas del metabolismo

(galactosemia, alactasia).

TEMA 7: LACTANCIA CON LECHE ARTIFICIAL

La alimentacin con Leche de Frmula se entiende como aquella con otro tipo de leche q no sea la materna, y debe cubrir las necesidades nutritivas. Para ello se utiliza leche de vaca modificada, q aunque se asemeja bastante a la LM, an va a tener grandes diferencias.

Necesidades nutricionales
Para establecer las necesidades nutricionales es necesario partir de la edad, peso, caractersticas generales y de la capacidad del nio para transformar los alimentos. Nutrientes esenciales: son aquellos q el organismo no puede sintetizar, y los va a precisar para su normalidad. Nutrientes no esenciales: son aquellos q el organismo puede sintetizar a partir de otros alimentos. Requerimientos: cantidades de nutrientes q necesita el nio para mantener un estado ptimo. Los requerimientos van a ser diferentes para cada nio, y van a depender de las necesidades basales, del mantenimiento de la temperatura, del crecimiento y de la actividad fsica q realice.

 Ingesta aconsejada: cantidad mnima de un nutriente, y q debe ser suficiente para cubrir las necesidades del nio.

Necesidades de agua
El agua va a ser el principal componente del organismo del RN. Estos requerimientos de agua van a ser superiores q en otros momentos de la vida. Oscila entre el 75-80% del peso corporal. Las necesidades de agua dependen del consumo de caloras, de lo q se llaman prdidas insensibles, y de la densidad q tenga la orina.

Necesidades calricas
La cantidad de energa q requiere el RN para su crecimiento durante el primer ao de vida va a ser muy elevada, debiendo ser suficiente para mantener un metabolismo basal correcto. De tal forma q un RN tiene unas necesidades de entre 70-120 Kcal./Kg. y da.

Necesidades proteicas
Las protenas estn formadas por aminocidos esenciales, q son 8 en total. Tienen la consideracin de esenciales porque el organismo es incapaz de sintetizarlos: Leucina Lisina Valina Isoleucina Fenilalanina Metionina Triptfano

 Treonina No solamente forman parte de la nutricin, sino q forman cadenas muy importantes para el organismo. Los aa no esenciales son los q s se pueden sintetizar, y proceden de otros compuestos de la dieta, y por tanto no van a ser necesarios para administrarlos como suplemento. Otros aa q se encuentran fuera de la clasificacin de esenciales o no esenciales, tendran q ser administrados fundamentalmente aquellos q tienen relacin con el desarrollo cerebral, como son la cistina y la

histamina.
La funcin q van a tener las protenas referente a la alimentacin es fundamentalmente plstica (son capaces de formar tejidos), y van a constituir el 20% del peso corporal.

Necesidades lipdicas
La mayor parte de las grasa naturales estn formadas por triglicridos, el 95% lo constituyen los cidos grasos combinados con glicerol, y el resto (5%) est formado por cidos grasos monoglicridos, cidos grasos libres, colesterol, diglicridos y fosfolpidos. La cantidad de lpidos q recomienda la asociacin americana de pediatra es del 30%, sin embargo la asociacin espaola de pediatra aconseja el 20%. Las grasas van a ser: De cadena larga, cuya absorcin es lenta y necesitan emulsin por parte de la bilis.

 De cadena media, con absorcin rpida, q van a ser hidrolizados por la lipasa y q se transforman en cidos grasos libres. De cadena corta, q se absorben con mayor rapidez pero q tienen escaso valor calrico.

Necesidades de Hidratos de Carbono

Se aportan con la dieta mediante monosacridos, disacridos y polisacridos. Los di y polisacridos se van a transformar en monosacridos por la accin de la amilasa pancretica. Es el principal dador de energa, y cuando esos HC faltan, el organismo los obtiene de las protenas y las grasas. La sociedad europea de pediatra recomienda q los HC aportados en el nio durante el primer ao de vida debe ser: Disacridos en forma de lactosa los 5 primeros meses. Dextrinomaltosa a partir del sexto mes. Sacarosa a partir del sexto mes. La cantidad a aportar sera entre 8-12 gr/ 100 Kcal.

Aporte de vitaminas
Liposolubles (A, D, E, K), necesitan para su absorcin la presencia de grasas suficientes en la dieta.

 Hidrosolubles (C, B, riboflavina, niacina, B6, cido flico, B12,

biotina, cido pantotnico), como hay suficiente cantidad de agua las

hidroliza perfectamente.

Aporte de minerales
Los minerales son muy importantes por su funcin plstica, y son reguladores. Forman parte de la estructura de algunos tejidos (hueso) y q con una dieta equilibrada sera suficiente para mantener un aporte mineral ideal. A la LF hay q suplementarla con casi todos los minerales: Ca, Fe, Na, Cl, Zn, Selenio, Cobre, etc.

Tcnicas de alimentacin con Leche de Frmula

Los alimentos infantiles se van a preparar con leche de vaca modificada. La cantidad de protenas y residuos orgnicos deben ser muy similares a las de la LM. Las grasas saturadas deben ser sustituidas por cidos grasos vegetales , y normalmente con grasas de tipo insaturado. La concentracin de lactosa en la leche de vaca es menor q en la LM, por lo q hay q aportar mayor cantidad y suplementarlo con vitaminas y minerales, y an as sigue teniendo diferencias. En la preparacin de un bibern se debe tener en cuenta: higienizacin: mediante esterilizacin del bibern y de la tetina por ebullicin y posterior sumersin en una solucin de hipoclorito (leja) al 1% durante tres horas. el agua debe ser hervida o mineral. el bibern debe prepararse en el mismo momento de su utilizacin.

 el nmero de tomas: pretrmino- c/2h; a trmino- c/3h con descaso nocturno.

Tipos de leche q se comercializa

1. Leche entera: No es recomendable para RN y lactantes. 2. Leche pasteurizada: Se destruyen las bacterias patgenas,

transforma la casena en productos ms digeribles. Tampoco es recomendable para RN ni lactantes. 3. Leche homogeneizada: La grasa animal existente en la leche se bate para dar emulsin ms pequea y facilitan la digestin. 4. Leche evaporada: La lacto albmina y lacto globulina se enriquece al quitarle la mitad de agua, con lo q tiene menos poder alergnico q la leche fresca. Tampoco se utiliza en RN ni lactantes. 5. Leche desnatada: Est indicada para nios con intolerancia a las grasas, pero no se debe dar en RN y lactantes. 6. Leche cida: Leche normal a la q se le aaden microorganismos productores de cido lctico facilitando la digestin (yogurt). 7. Leche enriquecida con protenas: Se utiliza para RN q requieren un mayor aporte proteico, y nunca se debe utilizar durante periodos muy largos. 8. Leche hipoalrgica: Son hidrolizados de protenas lcticas. 9. Leches elementales: Se utilizan en RN q tienen alteraciones importantes (enfermedades intestinales prolongadas, prematuros enfermos y fundamentalmente con diarreas intratables). Esta leche se considera casi una leche medicamento. 10.Leche de iniciacin: No tiene almidn, acidificante ni espesantes. Es una frmula adaptada y q se puede utilizar desde el nacimiento. 11.Leche de continuacin: A partir de los 6 meses.

12.Leche antireflujo. Est indicada para RN y lactantes q presentan reflujo fisiolgico. La lactosa se da en forma de pre-gelatinizado q se espesa en el estmago e impide el reflujo.

TEMA 8: ALIMENTACIN COMPEMENTARIA

La alimentacin complementaria es todo alimento no lcteo q ingiere el lactante durante el primer ao de vida. A este concepto se le denomina BEIKOST (alimento adicional). Los nuevos alimentos deben aportarse en pequeas cantidades de forma individualizada, lenta y progresiva, de tal forma q al ao de vida el nio debe tener una alimentacin similar a la del resto de la familia, a excepcin de algunos nutrientes. Con el inicio de la Alimentacin Complementaria se debe cumplir al menos las necesidades nutricionales del nio, y de esta forma conseguir un crecimiento y desarrollo ptimo.

Tipos de alimentos
1. ZUMO DE FRUTA: Primer alimento q se proporciona a los nios como producto no lcteo. Se empieza a dar al mes o mes y medio para ayudar a evacuar. Con este nutriente se van a aportar minerales y sobretodo vitamina C. Las frutas hervidas va a ser ms digestivas pero en cambio su contenido vitamnico desaparece. Existen frutas especialmente alergnicas, q son capaces de liberar

histamina: fresa, fresn, mora, ciruela, melocotn, albaricoque, pltano.

2. CEREALES: Tienen alto contenido en Hidratos de Carbono, tambin pero en menor proporcin protenas, cidos grasos esenciales, minerales y vitamina B1. Con este suplemento aumenta el valor energtico y tambin la absorcin de los distintos principios inmediatos q van a hacer q se absorban de forma lenta, y el nio se sacia con ms facilidad. Las papillas de cereales pueden ser de uno o varios cereales.

Algunos son alergnicos y otro no: No alergnicos: arroz y maz. Alergnicos: Trigo, centeno, avena y cebada. Por lo q se deben extraer aquella parte del cereal liberadora de histamina (trigo-gluten, avena-avedina). 3. VERDURAS: Constituidos por agua, minerales, vitaminas y celulosa. La primera papilla se utiliza en forma de caldo vegetal, lo cual aporta muchos minerales, despus se hacen en purs, mezcladas con patata, zanahoria, puerro, calabacn, calabaza,... y se deben evitar apio, col, coliflor,... porque son muy flatulentas. Tambin se debe proporcionar pequea ingesta de cebolla, ajo, esprrago,... porque tienen sustancias sulfuradas. 4. CARNES, PESCADO Y HUEVO: Estos tres tipos de alimentacin van a tener elevado valor biolgico, contienen gran cantidad protenas, grasas, sales minerales, Hierro y vitaminas. Se debe iniciar la alimentacin con carnes de poca grasa (ternera, pollo sin piel,

cordero). Las vsceras deben iniciarse una vez cumplido el primer ao por su alto contenido en colesterol. El pescado debe ser blanco y cocido, aunque hay q sealar q el pescado tiene un gran contenido en sal. La introduccin del huevo debe ser progresiva, no comenzar antes de los 9 meses, dando al principio una parte de yema cocida. La yema es rica en grasas esenciales, protenas, vitaminas y Hierro, en cambio la clara lleva una protena (ovo albmina) q tiene gran contenido alergnico, por lo q el huevo entero no debe darse antes del primer ao. 5. FIBRAS Y AZCARES: La administracin de fibra debe hacerse con mucha cautela, ya q si es muy elevada, se produce un descenso de la absorcin de Nitrgeno, Hierro y Cinc, y no se deba superar nunca los 35 gr/da. Tambin hay q tener en cuenta q los azc ares agregados a los cereales van a aumentar el valor energtico, entonces la cantidad de azcar no debe superar los 5gr/100gr de cereales.

Papel de la enfermera en la nutricin

Una buena nutricin favorece un cuerpo y una mente sana. Proporciona vitalidad adecuada y resistencia a enfermedad. Un cuerpo sano y bien nutrido se regenera ms rpido, crece a un ritmo adecuado. Un nio q come bien se siente bien y duerme plcidamente. Funciones principales de los alimentos: 1. Construir y regenerar tejidos 2. Regular las funciones del cuerpo 3. Proporcionar calor y energa

TEMA 9: CUIDADOS DE ENFERMERA EN RECIN NACIDOS

El RN requiere una serie de cuidados q le van a ayudar a superar el periodo de transicin neonatal. En esta edad se puede evitar un porcentaje muy alto de patologas, no solamente descubrindolas, sino intentando tratar algn tipo de enfermedad connatal. Para ello debe recibir los cuidados necesarios, enseando unas

normas esenciales de puericultura a los padres, ya q de una forma muy importante la patologa neonatal se va a deber a una mala aplicacin o desconocimiento de las normas.

Asistencia en la sala de parto

Se incluye el control de la respiracin, prevencin del enfriamiento, ligadura del cordn umbilical, profilaxis ocular y profilaxis a la tendencia q tiene el neonato de hemorragia.

Respiracin y Temperatura En el RN normal las respiraciones se inician de forma rpida, a veces tarda en producirse y se deben realizar una serie de tcnicas q lo provocan. Por ejemplo hace tiempo se echaba un chorro de alcohol sobre el pecho del RN y reaccionaba enseguida, pero corra riesgo de enfriamiento, tambin se pueden dar unos golpes en los glteos o en la planta de los pies. Con una toalla estril se limpia la cara y se aspiran las secreciones bucofarngeas, 1 en boca y aspirar, despus en las fosas nasales introduciendo la sonda para ver permeabilidad de coanas. En los partos por cesrea se debe realizar aspirado gstrico, porque la secrecin es mucho mayor y seguro q ha aspirado.

La temperatura se regula manteniendo al nio lo ms caliente posible (en cunas trmicas). Siempre q tengamos un parto debemos comprobar q en la cuna est todo el material necesario: laringo con pila para luz tubo endotraqueal de 2 a 4

comprobar q la aspiracin funciona correctamente comprobar tambin la toma de oxgeno amb en condiciones perfectas, y mantenerlo conectado a la toma de oxgeno

Ligadura del cordn Como norma, el cordn debe ser ligado al minuto de vida. Se debe cortar 4 cm por encima de la superficie del abdomen. Una vez ligado, se recubre con una gasa estril pincelndolo con solucin antisptica, y no utilizar nunca yodo, porque puede dar un falso positivo en la prueba del hipotiroidismo. Al cabo de unos das presenta una necrosis y se desprende en el 4-10 da, aunque a veces ocurre despus.

Cuidado de los ojos Hay q evitar cualquier riesgo de infeccin. Para ello se debe utilizar colirio (aureomicina) previo lavado con suero fisiolgico.

Profilaxis de enfermedad hemorrgica El RN pasadas las 12 primeras horas va a tener un dficit de los factores de coagulacin q son vitamina k dependientes. Va a tener un tiempo de protrombina alargado, por lo q aumenta el riesgo de hemorragia. Hay q prevenirlo con la administracin de 1 mg de vit k por va parenteral o por va oral (2 mg).

Examen clnico del RN al nacer

Debemos observar la integridad fsica y valorar el estado general del nio. Para ello lo q tenemos q hacer es el test de APGAR:

SIGNOS
FC Respiracin Tono muscular Respuesta a sonda Golpeo planta pies Color

0
Ausente Ausente Flacidez Sin respuesta Sin respuesta Azul plido

1
< 100 Lenta, irregular Alguna flexin de miembros Mueca Flexin dbil de los miembros Cuerpo rosado, extremidades azul

2
> 100 Buena, llanto Movimiento activos Tos o estornudo Llanto y flexin fuerte completamente rosado

10-6 BUENO 5-3 GRAVE 2-0 MUY GRAVE (MUERTO)

Identificacin del RN
Muy importante. El error ha entrado en el cdigo penal y se ha castigado duramente. Antiguamente se haca una huella del pie del RN y de los dedos de la madre. El principal q se usa hoy en da es la pulsera en el RN y en la madre donde aparece el nombre y apellidos de la madre y la fecha de nacimiento.

Asistencia del RN en el hospital

El RN sano se debe ubicar en una unidad de RN no patolgicos. Debe tener buena iluminacin natural, temperatura ambiente de 24 C. Las cunas deben tener 3m2 a su alrededor para facilitar su manejo.

TEMA 10: RN DE BAJO PESO Y PRETRMINO

Pretrmino: <37 SG <24 SG <1900 gr

ABORTO

<500 gr

Los RN prematuros son de las primeras causas de mortalidad del RN, pero actualmente, y gracias a los cuidados prenatales, pueden sobrevivir, aunq algunos van a requerir cuidados mucho ms meticulosos y algunas veces tratamientos muy complejos. La enfermera q trabaja en una unidad neonatal va a ser la responsable de la atencin necesaria para q el nio sobreviva. Esta rea es una de las ms difciles y q va a plantear numerosos retos, pero a la vez q excitante, a veces puede ser desesperante. En otras ocasiones puede ser montona, y en otras muy recompensantes.

Causas de incidencias de prematuridad

La incidencia de parto antes de tiempo suele ocurrir 5-15% de los RN vivos. El 5% se suele dar en mujeres gestantes con clase social media-alta, bien nutridas y q reciben cuidados prenatales. El 15% ocurre en mujeres de clase social baja, mala nutricin y sin cuidados prenatales. Muchas madres de alto riesgo para tener pretrmino van a ser <18 aos, por tanto las condiciones socio-econmicas, ambientales, culturales, nutricionales y psicolgicas van a desarrollar un papel importante en la prematuridad.

Tambin son causas las infecciones repetidas durante el embarazo, en especial infeccin vrica, anomala uterina, mujer con dao grave en abdomen q pueda provocar rotura precoz de la placenta, etc. Tambin hay un grupo de medicamentos q inhiben las contracciones uterinas, lo q a veces puede evitar ese parto pretrmino.

Cul es el pronstico de estos RN?

Tasa de supervivencia: >1500 gr 90% 1000-1500 gr 85% <1000 gr 40%

En estudios recientes la morbilidad de incapacidades del pretrmino se sita de 8-20%. Estas incapacidades q presenta el pretrmino a lo largo de su vida son: parlisis cerebral, retraso mental, sordera, ceguera,

hidrocefalia y retraso del desarrollo.

Qu dificultades va a encontrar la familia de un pretrmino?

1. Afliccin 2. Temor a lo desconocido, a la muerte, al desarrollo anormal 3. Complejo de culpabilidad 4. Vinculacin con los padres: hay separacin fsica (no conviven con el nio), mecnica (a veces no le pueden ni tocar) y emocional 5. Insatisfaccin con el papel de padre

6. Cambio de los papeles familiares 7. Incapacidad para expresar las necesidades emotivas

Hay q tener en cuenta q el nio es arrebatado de inmediato al nacimiento. No tiene tampoco una maduracin fisiolgica ni psquica, y en la madre ocurre una falta de realidad de lo q est ocurriendo. A veces por comentarios, informacin leda,..., piensan q su hijo puede sobrevivir sin problemas, a veces la madre se sorprende del equipo q atiende a su hijo, cree q es innecesario y q no dejan verlo, q se est utilizando a su hijo como conejillo de indias.

La enfermera debe fomentar el vnculo madre-hijo. Debe familiarizarse con las personas q rodean al nio, ofrecer consejo, asesora y apoyo con una serie de pautas: 1. Permitir q los padres expresen sus temores y ansiedades 2. Tomar el tiempo q precisen para familiarizarse con los padres 3. Ofrecer consuelo, orientacin y apoyo 4. Enfatizar los aspectos positivos de la condicin del RN 5. Favorecer la participacin de los padres siempre q sea posible 6. Crear oportunidades para q los padres vean y estn el mayor tiempo posible con el RN 7. Relatar a los padres las incidencias q ha tenido su hijo 8. Apoyo a las madres para q proporcionen la leche materna

Valoracin de la edad gestacional

El peso no es un indicador preciso de madurez. La valoracin de la edad gestacional se debe realizar por una serie de caractersticas fsicas del neonato, con lo q se puede conocer el grado de madurez. DUBOWITZ hizo un sistema, test de Dubowitz q utiliza

caractersticas externas y criterios neurolgicos. La puntuacin total se lleva a unas grficas, y de esta forma se obtiene la edad gestacional. Otro sistema es el test de BALLAR

Caractersticas anatmicas y funcionales del RN pretrmino

El pretrmino por s solo no puede adaptarse a la vida extrauterina por la inmadurez de sus rganos, no puede mantener la temperatura, no va a tener reflejo de succin ni deglucin, es ms frecuente la ictericia,

insuficiencia respiratoria, ms frecuente aparicin de apnea y bradicardia

por persistencia del ductus arterioso, teniendo con facilidad complicaciones cardacas. Es frecuente la aparicin de enterocolitis necrotizantes,

trombocitopenia y hemorragias cerebrales. Insuficiencia respiratoria: Aparicin de membrana hialina por dficit de
la madurez del pulmn. El pretrmino carece de surfactante, por ello el inicio de la respiracin es mucho ms trabajoso.

Ductus arterioso: Orificio q cuando se cierra pone en funcionamiento

la circulacin menor.

Enterocolitis necrotizante: Proceso inflamatorio intestinal agudo,

caracterizado por necrosis isqumica de la mucosa gastrointestinal, q puede conducir a perforacin o peritonitis.

Trombocitopenia: Trastorno sanguneo en el q el nmero de plaquetas

est disminuido.

Caractersticas anatmicas Como no tiene tono muscular se encuentra con las extremidades extendidas, con la cabeza lateralizada y forma la mayor parte del cuerpo. La mandbula suele ser pequea. La talla, peso y circunferencia craneal debe marcarse en el diagrama de crecimiento intrauterino. Es necesario controlar la temperatura porque el pretrmino pierde calor con mucha facilidad. Si la temperatura no se mantiene, el crecimiento del nio se retrasa. Cuando la hipotermia se agrava se agravan tambin otra serie de hechos: aparecen ms apneas, bradicardias, hipoglucemia,... La temperatura de la incubadora debe mantenerse de forma q el nio tenga 365-37C. La piel del pretrmino es arrugada con pliegues muy finos, recubiertos con lanugo abundante (sobretodo en espalda y hombros). La piel es delgada, lo q facilita el paso de grmenes, entonces el manejo del RN debe ser de lo ms asptico posible. Cuando se baa se debe hacer con suavidad y con especial atencin a los pliegues. Con jabones suaves porque se macera con facilidad. Importante secar presionando suavemente, no con arrastre porque podemos daar la piel. No debemos utilizar esparadrapo de papel, es mejor micropore (transparente) y nunca presionar. Si ponemos al pretrmino en decbito prono, se coloca como una rana porque flexiona un poco las piernas y se le va hacia los lados (como un libro abierto).

Caractersticas funcionales

La FR normal es de 50-60 resp/min, por tener una pared torcica dbil se observa respiracin con retraccin esternal durante la inspiracin. Cuanto menor sea el peso, es ms frecuente la aparicin de respiraciones peridicas (se entiende por respiracin peridica un patrn irregular de respiracin en el que se alternan pausas cortas con perodos de ventilacin regular, insp-esp-insp-esp-apnea de 1-2seg-insp-esp..., si la apnea dura ms, hay q estimular). Este tipo de respiraciones si se mantiene puede convertirse en apnea, y suele responder bien con estmulos suaves, si no, hay q recurrir a ventilacin manual. Cuando la insuficiencia respiratoria se hace ms grave habr q utilizar ventilacin mecnica. Todo RN pretrmino debe ser monitorizado de inmediato (saturacin de O 2, respiraciones y pulso). La enfermera en su hoja de registro debe sealar el aspecto del abdomen, nmero de deposiciones y aspecto (si hay sangre, color, olor, volumen,...), orina (color, cantidad,...). La enfermera debe evaluar tambin el riesgo de fenmenos

catastrficos, por ejemplo hemorragia intracraneal, evaluando el reflejo y midiendo a diario el permetro craneal. Al no alimentarse correctamente y recibir lquidos por va IV, es necesario realizar con regularidad analticas de electrolitos, valorando hipocalcemia e hipoglucemia, q originan convulsiones. Se proceder a la cateterizacin de la arteria y vena umbilical cuando se requiera. Normalmente en pretrmino se debe realizar cateterizacin de arteria y q llegue a la aorta abdominal. Es importante medir los gases en sangre (pH y gasometra) y tambin la presin arterial central.

El catter debe colocarse en condiciones de esterilidad. Durante todo el procedimiento de canalizacin no se debe perder ojo al RN, hay q tener cuidado con la temperatura, ver si empieza a convulsionar, etc.

Preparativos q se necesitan: Colocacin del pretrmino en ambiente trmico adecuado (cuna de reanimacin con calor radiante y luz) Lavado de manos y antebrazo Guantes estriles Catter radio opaco de silastia (flexible con una lnea continua y separaciones para ver hasta dnde se introduce), catter purgado. Limpieza de rea con solucin antisptica Sbana estril para cubrir la zona Seccionar el ombligo a 1 cm del abdomen, una vez q se ha cortado hay q pasar una lazada por la parte baja del ombligo por si hay hemorragia Nos encontramos 1 vena y 2 arterias, se introduce el catter por el vaso seleccionado. 1. Arteria: se ve como pulsa la sangre 2. Vena: no se ve pulso, marca continua Una vez introducido hay q cerrar para q no sangre con unos puntos de sutura n 0 (ms fino) en forma de bolsa de tabaco. Despus se hace radiografa de abdomen para ver la localizacin en caso de introducir en arteria, si hemos introducido en vena se realiza radiografa de trax.

TEMA 11: ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA REPASO DE RESPIRATORIO

La respiracin se define como el intercambio de gases entre la atmsfera y el cuerpo.

Clasificacin
RESPIRACIN EXTERNA: Se define como el intercambio de gases entre el aire y la sangre de los pulmones. Es la funcin primaria del sistema respiratorio. La respiracin externa normal se denomina EUPNEA, y tiene dos fases: 1. Inspiracin: entrada de aire hacia los pulmones. 2. Espiracin: salida de aire de los pulmones. Esto va a ocurrir sin esfuerzo, y sin darnos cuenta, pero podemos controlarlo aguantando o aumentando el ritmo de las respiraciones. El diafragma y los msculos intercostales se contraen y expulsan el aire fuera de los pulmones. Cuando se relajan hacen q los pulmones insuflen (les entre aire). Cuando la respiracin es diafragmtica, las respiraciones son ms profundas y relajadas, se produce abultamiento del abdomen y del trax. Cuando la respiracin es costal se mueven primero las costillas superiores y luego el abdomen (las costillas superiores tienen mayor flexibilidad q las inferiores). Ausencia de respiracin se denomina APNEA. Dificultad en la entrada de aire DISNEA.

 RESPIRACIN INTERNA: Transporte e intercambio de gases entre la sangre y las clulas del cuerpo. Cuando las molculas de O2 pasan al torrente circulatorio se unen do forma inestable a la Hemoglobina de los hemates formando oxi -hb. De esta forma se transporta a todo el cuerpo, se separa el O2 y entra en el metabolismo. El producto de desecho es el Dixido de Carbono, q es lle vado a la sangre a travs de los capilares de los alvolos, donde van a ser expulsados junto con vapor de agua en la espiracin.

COMPONENTES NECESARIOS PARA LA RESPIRACIN

Qu componentes son necesarios para q se produzcan los mecanismos q hemos explicado? Se necesitan una serie de componentes, sin los cuales no se producir el intercambio adecuado y las clulas de nuestro organismo morirn. Por tanto en caso de faltar algn componente ser imprescindible administrar una asistencia artificial, para q el funcionamiento sea lo ms correcto posible. 1. Oxigenacin adecuada 2. Vas areas abiertas 3. Estimulacin nerviosa 4. Accin muscular 5. Estructura rgida q la compone el esqueleto 6. Sistema circulatorio con un correcto funcionamiento

HIPOXIA: Falta de O2 por una deficiencia de cualquiera de los componentes

q hemos visto. Se puede definir como suministro inadecuado de O 2 para cubrir las necesidades propias de cada persona. Estas necesidades van a variar dependiendo de la edad, tamao, actividad y estado de salud.

El profesional de enfermera debe saber distinguir los signos y sntomas q originan una hipoxia, para q de esta forma se puedan poner en funcionamiento medidas correctoras. SNTOMAS: Respiracin dificultosa (disnea) Agitacin y desorientacin Ensanchamiento de fosas nasales (aleteo nasal, q en RN es normal y no indica patologa porque est relacionado con la adaptacin a la presin atmosfrica, debe pasar en unas horas) Poner en funcionamiento los msculos accesorios, apertura de boca y nariz,... Posicin erguida (cuello muy extendido para abrir lo ms posible las vas respiratorias y facilitar la entrada de aire) o en cuclillas (acto reflejo q hacen algunos nios para disminuir la superficie corporal aumentando el O2 q entra en pulmones) en un esfuerzo para mejorar la aireacin. Retraccin esternal por la musculatura costal Tiraje esternal, intercostal, supraesternal, subcostal y

supraclavicular. Dedos de las manos y los pies con el tiempo se deforman y adquieren forma de palillos de tambor por el crecimiento excesivo de los lechos capilares como respuesta a esa hipoxia prolongada. Respiracin a bocanada y jadeo

Aumento del ritmo de la respiracin se denomina TAQUIPNEA. Disminucin del ritmo se denomina BRADIPNEA. El nmero de respiraciones por minuto normales en un RN es de 60 resp/min como mucho y 40 resp/min como mnimo.

MEDIO AMBIENTE RICO EN O2

La administracin de O2 para tratar la hipoxia se puede realizar de diferentes maneras. Es nuestro deber conocer a la perfeccin cada uno de los procedimientos, as como los peligros potenciales del O2, conocer las medidas de seguridad y transmitirlas a los nios enfermos. La oxigenoterapia no va a estar exenta de peligro, pues hay riesgo de explosiones, equipos defectuosos, concentraciones excesivas y uso

excesivo de O2. Fuego y explosiones: El O2 no produce fuego, pero s produce combustin. Si una chispa cae sobre una sbana con presin atmosfrica normal, puede no arder, pero si hay fuente de O2 cercana se facilita la combustin de esa sbana. Por lo tanto en las normas de utilizacin del O2 hay q destacar q no halla ningn elemento combustible ni aparato elctrico en las cercanas de la toma de O2. Equipo: Todo equipo de O2 debe estar en perfecto estado y supervisado en todo momento. Se deben proteger la toma de pared, los tubos q no estn pinzados y no tengan dobleces q puedan dificultar la salida de O2 cuando sea necesario. Concentracin y uso excesivo: La cantidad de O2 q se administra a un enfermo se puede determinar analizando la concentracin de O 2 en un espacio cerrado o leyendo el manmetro. Siempre se debe utilizar la concentracin mnima para aliviar la hipoxia, porque en los lactantes y RN existe una especial vulnerabilidad a los niveles de O2, se puede producir fibroplasia retrolenticular e incluso ceguera. Valoracin clnica: Todos los pacientes con O2 deben tener anotados en las grficas y registros de enfermera cualquier anomala, y se debe comunicar inmediatamente al mdico.

MTODOS DE OXIGENOTERAPIA
1. Colocar al enfermo en una cmara rica en O2 (incubadora, tienda de O 2) 2. Permitir q el O2 fluya por vas respiratorias mediante tubos o mascarillas. Al igual q cualquier procedimiento mdico, la

administracin de O2 necesita prescripcin mdica anotada, q debe incluir dosis, mtodo y duracin de la administracin. Cuando se desea controlar la humedad, el contenido de O 2 y temperatura ambiental, se puede colocar al enfermo en cmaras adecuadas a su tamao y necesidades (habitaciones ambientales, incubadoras, tiendas, cmaras,...) Incubadoras: Son pequeos habitculos q proporcionan calor, O2 y humedad, con fcil observacin del paciente, se puede regular la temperatura entre 26 y 29C, aunque se puede poner a ms en caso de hipotermia ms severa. El aporte de O2 tiene un control semejante al manmetro de pared y suele llevar incorporado un analizador de O 2 para un mayor control. Siempre se aconseja q no sobrepase el 40% q es la concentracin atmosfrica, pero permite hasta el 100%. La humedad la van a proporcionar unos depsitos de agua q se van a controlar por mando programable. Tiendas: Se prescriben para nios ms grandes q no caben en incubadoras, pero casi no se utilizan porque los nios de esa edad no suelen aguantar. Se utilizan sobretodo para nios q necesitan un alto aporte de humedad. Se regula al temperatura, el O2 y la humedad mediante manmetros de pared, incluso se pueden hacer nebulizaciones con medicamentos. Son cubiertas de plstico cerradas hermticamente con

cremalleras, por eso los nios suelen tener miedo al no poder tener contacto fsico con su madre. Cmara de HOOD: Cmara de metacrilato del tamao de la cabeza del nio. Proporciona presin positiva de O2, pero retiene CO2, por lo q no la puede tener mucho tiempo por el riesgo de intoxicacin de CO2. Mascarillas, cnulas y catteres: Son muy difciles de poner en nios, sobretodo los catteres porque son ms incmodos.

PERMEABILIZAR LAS VAS AREAS

1. Postura: Si es correcta evita muchos problemas. Nunca se debe dejar a los nios pequeos tumbados boca arriba porque tienen mucho riesgo de aspirar vmitos y regurgitaciones, o q el nio tenga una parlisis y tenga la tendencia a echar la lengua hacia atrs. La postura ms correcta en lactantes es decbito lateral y decbito prono. 2. Provocar la tos: Maniobras: Compresin abdominal Compresin del bajo trax (estas dos se utilizan en nios ms mayores) Golpes en la espalda (se realizan a cualquier edad) 3. Aspiracin de mucosidad: Con aspirador de pared en el hospital, pero en casa se puede utilizar una pequea sondita y aspirar con una jeringuilla o incluso con una pajita succionando con la boca, teniendo cuidado de no aspirar demasiado. 4. Humidificacin y fluidificacin: La respiracin se hace ms fcil cuando aumenta el contenido de agua. Para fluidificar las secreciones es muy bueno el suero fisiolgico q es un gran descongestivo nasal, y los broncodilatadores como el Ventoln.

ANOXIA NEONATAL
La anoxia neonatal lo q va a provocar es una encefalopata

Encefalopata hipxico-isqumica.
En todos se va a producir una secuencia de hechos: Marcadores de estrs fetal mayor de 2. Medidas de reanimacin profunda al nacer. Evidencia de afectacin multiorgnica en periodo neonatal inmediato. Consecuencias de todos ellos: secuelas neurolgicas neonatales.

Medidas urgentes teraputicas

Respiracin: Lo fundamental es evitar la progresin del dao cerebral, por lo tanto en las primeras horas de vida ser precisa la utilizacin de ventilacin y oxigenacin. Se debe administrar la FiO2 necesaria para mantener una oxigenacin ptima con una presin de O2 de 69-90 mmHg. Si presenta se apneas o

insuficiencia

respiratoria,

lgicamente,

debe

intubar

inmediatamente y ventilacin mecnica. La insuficiencia respiratoria puede deberse a un dao cerebral, aspiracin de meconio, hemorragia pulmonar, o bien hipertensin pulmonar (Causa fundamental del Sndrome Hipxico-Isqumico) Alteracin cardiaca: A veces la alteracin cardiaca puede ser la q origina ese sndrome. Esta alteracin va desde la afectacin del ritmo cardaco a una alteracin de la presin arterial, q puede ser

manifestaciones de una insuficiencia miocrdica transitoria. Puede haber tambin una alteracin del sistema neurosensorial. Para ello tendramos q hacer una terapia de neuroproteccin, y debe ser inmediata, previniendo y tratando el edema cerebral mediante restriccin de lquidos, mantener la cabeza elevada ms de 30, hacer hiperventilacin controlada, y lgicamente

administracin de diurticos. Con ello conseguiremos por un lado evitar el edema cerebral y por otro las alteraciones neurolgicas importantes controlando las convulsiones. Alimentacin: Normalmente se recomienda iniciar la alimentacin en 24-48 horas (sabemos q un RN normal debe empezar su alimentacin a las pocas horas de nacer), porque existe un riesgo de enterocolitis necrotizante (inflamacin del colon por

isquemia). Inicialmente el RN debe estar a dieta absoluta, se le coloca SNG abierta. La anoxia va a predisponer a una disminucin de la motilidad intestinal, con lo q es tambin fcil la aparicin de lceras, hemorragias, etc. Balance hidroelctrico y metabolismo: Lo ms correcto posible. Es frecuente la aparicin de acidosis metablica a consecuencia del Sndrome Hipxico-Isqumico. En los primeros momentos es posible q aparezca hiperglucemia, aunque tambin puede haber hipoglucemia a las pocas horas de vida (la isquemia hace q el pncreas no funcione bien). El aumento de la secrecin de calcitonina va a producir hipocalcemia e hiponatremia. Esta bajada de Na sera la primera manifestacin de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Y siempre se va a producir esa afectacin en el nio cuando hay un dao cerebral por isquemia.

 Evaluacin

del

sistema

renal:

El

rin

en

el

RN

es

hipofuncionante, pero sin embargo en la orina del nio Isqumico debemos valorar volumen, densidad y osmolaridad. Se puede producir desde insuficiencia renal hasta fallo renal irreversible por isquemia. Tambin hay q corregir los defectos de

coagulacin administrando vitamina K. Normalmente se pone una dosis a todos los RN, pero en este caso se seguir

administrando. Es debido a q en asfixias graves puede producirse un dao en el endotelio vascular q puede originar otra complicacin: coagulopata intravascular diseminante (parecido a la asepsis fulminante).

Cuidados Bsicos a tener con el RN

- No baarlo para evitar hipotermia - Ubicacin en incubadora a 28-34C - Valoracin del estado general (test de Apgar) - Monitorizacin (FC, FR, TA, SaO2) - Respiracin asistida si es preciso - Aspiracin de secreciones, meconio, etc., mediante sonda n 8 o 10 de aspiracin. - Determinar glucemia y gasometra arterial - Canalizacin para obtener va de administracin de lquidos, sangre o medicamentos (va umbilical o pericraneal, o incluso epicutneos) - Evitar manipulacin excesiva del RN - Control de la primera miccin (en una bolsa o con sondaje) - En caso de aspiracin de meconio habra q poner un drenaje pleural (pleuroback)

- Analtica urgente y cultivo de todos los orificios naturales (odo, nariz, boca, ano, ombligo, ...) - Radiografa de trax cuando se sospecha de aspiracin de meconio o hemorragia pulmonar. - Se debe colocar desde el principio SNG para evitar acmulo de secreciones en el estmago - Hablar e informar a los padres de la situacin del RN

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RN

Taquipnea. FR mayor de 60 resp/min. Es el signo ms anormal de ventilacin anmala. El nio al respirar tiene retraccin costal. Aparece aleteo nasal. El ensanchamiento inspiratorio de las alas nasales de la nariz se observa de forma fisiolgica en las primeras horas de vida por la adaptacin al medio, pero debe desaparecer transcurrido ese tiempo. Indica la utilidad de la musculatura de las alas nasales para abrirse y obtener mayor facilidad de entrada de aire. Apnea. Se va a manifestar de forma superficial muy irregular. No dura ms de 30 seg. Es un signo de gravedad puesto q va a originar fundamentalmente alteraciones neurolgicas y pulmonares muy

importantes. Y cuando hay falta de oxgeno el organismo reacciona con una cianosis importante.

MATERIAL MS COMPLETO UTILIZADO EN REANIMACIN NEONATAL Cuna de reanimacin con superficie firme Color radiante con buena iluminacin, con reloj de reanimacin Frasco estril para la limpieza de sonda de aspiracin Fuente de oxgeno con medidor de flujo Ventilacin manual (amb) Compresas templadas Fonendoscopio Sonda de aspiracin de diferentes medidas Mascarillas faciales para prematuros o RN a trmino Tubo endotraqueal (25, 3, 35 y 4) Tubo endotraqueal doble para poder utilizar el surfactante Fijadores de tubos endotraqueales Laringoscopio de hojas rectas Jeringa heparinizada para gases y equilibrio ac-base Pulsioxmetro Tijeras y pinzas umbilicales Equipo para puncin epicraneal Equipo de canalizacin umbilical Incubadora de transporte por si hay q trasladarlo a otro centro ms especializado Adrenalina 1/10000 Bicarbonato 1M y 1/6 M Naloxona

 Suero fisiolgico, glucosado 5% y 10%, y albmina 20%

TEMA 12: ICTERICIA DEL RN

Ictericia del RN: Cambio de coloracin sonrosada a amarillenta de la
piel y mucosas, ocasionada por depsito de bilirrubina. Aparece cuando la

bilirrubina en sangre sobrepasa los 5-7 mgr/dl, siendo las conjuntivas el primer lugar donde se aprecia. Desde el punto de vista clnico se distingue: Ictericia Fisiolgica Ictericia Patolgica

ICTERICIA FISIOLGICA
Es una ictericia monosintomtica, fugaz, poco intensa y q nunca afecta al estado general del nio. Se va a observar aproximadamente en el 67% de los RN. Suele aparecer a partir del 2 da. Se manifiesta ms entre el 3 er y 4, y comienza a disminuir a partir del 8 da. La ictericia fisiolgica se va a deber a un predominio de bilirrubina indirecta o no conjugada, siendo no alarmante cuando su cifra est por debajo de 155 mgr/dl en los neonatos q lactan de su madre. Esto de debe a un aumento del nmero de hemates durante el periodo neonatal. Como tienen q desprenderse del exceso de glbulos rojos, ocasiona la liberacin de una serie de pigmentos q van a sobrecargar al hepatocito, y superan su capacidad funcional. Normalmente para su diagnstico se deben seguir una serie de escalones.

ICTERICIA PATOLGICA

Enfermedad hemoltica del RN

Se trata de una serie de trastornos patolgicos del RN q provocan una anemia q es hemoltica (destruye hemates), q se llama eritroblastosis fetal, y q se va a producir por una isoinmunizacin materno-fetal (misma

inmunizacin) del factor Rh o por incompatibilidad AB0, o ms raramente frente a otros antgenos eritrocitarios. La hiperbilirrubinemia se va a producir en las primeras 24 horas y se produce una rpida destruccin de hemates. Actualmente la

incompatibilidad AB0 es ms frecuente q la Rh, en la proporcin: AB0 4, 5 Rh 1 Esto se debe a la progresin de los tratamientos profilcticos. La isoinmunizacin se define como el desarrollo de Ac contra Ag derivados de un individuo genticamente diferentes. Cuando los Ac del suero de un grupo sanguneo (excepto AB q no tiene Ac), se mezclan con Ag de un grupo diferente, producen una aglutinacin. En los grupos sanguneos los Ac se forman espontneamente, mientras q en el sistema Rh la persona debe estar expuesta primero al Ag Rh para q se produzca una formacin significativa de Ac como respuesta a la sensibilizacin.

Incompatibilidad de grupo
Los grupos sanguneos son A, B, AB y 0, dependiendo de la presencia o ausencia de determinados Ag en la membrana del hemate. A. Ag A aglutina al B de tal forma q si se inyecta sangre B se producen aglutinaciones de hemates. B. Ag B aglutina al A y si se inyecta sangre A se produce aglutinacin de hemates. AB. Ag AB, pero no hay aglutinina ni A ni B, denominndose el grupo AB receptor universal porque no hay incompatibilidad. 0. NO hay ni Ag A ni Ag B, no tiene aglutinina ni A ni B, se considera dador universal.

La clnica q presentan estas incompatibilidades de grupo suele ser moderada y se controla perfectamente con fototerapia. Aparece ictericia en las primeras 24 horas, no aumenta excesivamente y el test de COOMBS directo es siempre negativo, y el indirecto muy positivo. Incompatibilidad de Rh El factor Rh se denomina as porque se descubri en el macaco Rhexus, en cuya sangre se observ por primera vez q exista una especie de revestimiento delgado de Ag q rodean al hemate. El 85% de las personas son Rh+, es decir, q existe en sus hemates ese revestimiento de Ag. El resto es Rh-, es decir, q en sus hemates no est ese revestimiento de Ag. El factor Rh no es ms q una mucoprotena especfica q recubre el hemate, q est dotada de una capacidad antignica, pero q no est constituida por un solo Ag. Se han descrito hasta 26 Ag diferentes, pero los ms importantes son: D, C, E, d, c y e. De estos se pueden hacer diferentes combinaciones: DCe, DeC, Dce,..., el ms importante es el D porqu e es el nico q tiene ms poder inmunolgico y su presencia va a indicar el factor Rh ( si + o -). Para q exista enfermedad hemoltica por incompatibilidad del grupo Rh deben intervenir 2 factores: 1. Madre Rh+ y el hijo Rh-. 2. Debe haber una sensibilizacin previa de la madre. Esta

sensibilizacin se puede producir durante el parto, durante el embarazo y por mediacin de transfusiones. Durante el parto si hubiera transfusin feto-materno la sensibilizacin de la madre es mayor; en el 1er embarazo puede quedar sensibilizada o presentar incompatibilidad; y en la transfusin sensibilizamos directamente.

Manifestaciones clnicas

Son asintomticas el 15-20% de los RN Rh+ y de madre Rh-, y las sensibilizaciones no muestran signos de enfermedad alguna. Forma leve: Se produce una anemia hemoltica. Es el ms frecuente. Es una enfermedad q suele pasar desapercibida, q produce una anemia leve y cifras de bilirrubina q no van a exceder de 16 mg/dl. El nico tratamiento para estos nios es fototerapia. Forma moderada: Tienen ictericia grave. Presentan tinte ictrico a las pocas horas de nacer, van a tener hepatoesplenomegalia. Esto es debido a la hiperbilirrubinemia tan intensa, y q puede originar un dao cerebral. A ese dao se le llama KERNICTERUS. Necesita para su tratamiento de exanguinotransfusin y fototerapia. Forma grave: HIDROPS FETALIS, poco frecuente. Se diagnostica ecogrficamente intratero ( por la imagen q da el RN).

Generalmente suele nacer pretrmino con peso elevado y aspecto de buda (gran barriga), y puede o nacer muerto o morir a las pocas horas (q es lo ms frecuente). En resumen, la incompatibilidad de Rh va a tener unos signos clnicos muy manifiestos q en la forma moderada y grave podemos resumir la siguiente sintomatologa: Signos clnicos: Edema Puede aparecer ascitis Hidrotrax Palidez intensa Hepatoesplenomegalia Hipertensin venosa Sndromes hemorrgicos Signos biolgicos:

 Anemia grave Aparecen eritroblastos en sangre (hemates deformados) Trombocitopenia Trastornos importantes de coagulacin Hipoproteinemia Bilirrubinemia muy aumentada Hipoglucemia Normalmente el nio entra en acidosis metablica y respiratoria irreversible

Profilaxis de estas incompatibilidades

Con la profilaxis se pretende evitar la sensibilizacin de la futura madre, o si ya existe, impedir q los Ac pasen al feto durante el embarazo (con lo cual la madre se sensibiliza). Para ello se puede hacer: Profilaxis pre-gestacional: Lo primero q hay q hacer es unas pruebas cruzadas para determinar si hay sensibilizacin. Profilaxis prenatal: Debe ser obligatorio determinar el grupo sanguneo de la embarazada y del padre. Si hay incompatibilidad, se debe hacer el test de Coombs indirecto, q demuestra la presencia de Ac incompletos y q son los q precisamente van a atravesar la placenta y pasar al feto. Profilaxis post-natal: Se realiza mediante Gammaglobulina anti-D. De tal forma q esto ha disminuido la enfermedad hemoltica por Rh. La administracin de gammaglobulina se realiza en las 48 horas siguientes al parto, por va IM, de forma q los Ac inyectados (Anti

Rh) destruyan los hemates fetales q han pasado a la circulacin materna, y antes de q se produzca el efecto inmunolgico. Se debe repetir en todos los partos posteriores. Incluso desde 1985 se est administrando como profilaxis anti natal a las 28 semanas de gestacin en aquellas gestantes en las q existe el paso de hemates fetales a la circulacin materna.

Test de COOMBS
Directo: Se mezclan hemates q posean un contenido desconocido de Ac (hemates del RN) con el suero de Coombs. Si se aglutinan quiere decir q el test es positivo. Indirecto: El contenido desconocido de Ac se mezcla con hemates testigo del factor Rh+. Si el suero materno tiene Ac, los hemates testigo quedan cargados de Ac, y al agregar suero de Coombs se produce aglutinacin, y sera positivo. Si no hay aglutinacin es negativo.

Tratamiento de todas estas ictericias

El tratamiento menos daino es fototerapia. Se invent a mediados del siglo XX por una enfermera q comprob q poniendo a la luz del sol a un nio con ictericia, la piel se blanqueaba y dejaba de estar ictrico. Un mdico fue el q pens en las lmparas fluorescentes. Las lmparas pueden ser de varios tipos: Normales, fluorescentes, con 6-8 tubos con luz blanca, y q tenga un azul especial (parecido al matamosquitos) Lmparas de algenos, son suficientes 3 barras

La q actualmente se utiliza es una lmpara con luz fra y q es de fibra ptica

Cuidados del RN q recibe fototerapia

o La lmpara debe estar situada a 45-50 cm de distancia del nio, porque ms cerca puede provocar quemaduras o Debe exponerse la mxima superficie del RN (desnudo con un paal) o Debe modificarse la postura para q toda la superficie sea tratada con la luz o Debe taprsele los ojos para evitar lesiones en la retina o Hay q vigilar y anotar la temperatura y estar pendiente de si hay signos de deshidratacin o Es importante no colocar ningn objeto entre la luz y el neonato o No se debe usar ningn tipo de lubricante ni lociones aceitosas sobre la piel del nio (crema) o Observacin cuidadosa de la piel, si hay cambios de la coloracin o Obtencin de pruebas analticas (hematocrito y bilirrubina) previo apagado de la luz o Observar el color de las deposiciones (sern verdosas) y la orina (ms oscura por la foto-degradacin q se produce por la fototerapia) o Tactos dactiles (o estmulos) con mayor frecuencia posible o Administracin de lquidos entre tomas de alimentos o Los nios q no reciban fototerapia no deben recibir nada de esa luz o Se debe anotar las horas de funcionamiento de la lmpara y seguir las instrucciones del fabricante

Exanguinotransfusin

La exanguinotransfusin es un intercambio de la sangre del RN con un donante. Se disminuyen los niveles de bilirrubina y se evita el Kernicterus. Existen una serie de criterios para llevar a cabo una exanguinotransfusin: Se debe realizar cuando los niveles de bilirrubina en sangre de cordn sean superiores a 5mgr/dl. La velocidad de incremento de bilirrubina sea superior a 1mgr/dl/hora Si la cifra supera en los a trmino los 15-20 mgr/dl en las primeras 24 horas de vida, y en los pretrmino o bajo peso entre 10-15 mgr. La cifra tope (segn el tiempo del nio) es de 20-25mgr/dl.

Tcnicas de exanguinotransfusin
Aspirar contenido gstrico y lavado Inmovilizar al RN Limpiar la zona umbilical y pinza con antisptico Se debe colocar el servocontrol de temperatura en la regin heptica Calibrar el sistema de presin venosa central

Sangre q se debe administrar

La cantidad de sangre la determina el servicio de hematologa. Debe tener a la vista grupo de la madre y del nio. La sangre del nio debe ser Rh+, y la q se le pone Rh- del mismo grupo. Debe tener menos de 48 horas de extraccin. Antes de la exanguinotransfusin la sangre se debe calentar lentamente y mantenerla a la misma temperatura del RN.

Una vez q se canaliza la umbilical se hace Rx para ver la localizacin (debe estar en la vena cava inferior). A partir de la presin venosa central se valora la cantidad de sangre a extraer y perfundir. Si la PVC es normal, es isovolumtrica, es decir, la misma cantidad de sangre se extrae y se mete. Papel de enfermera: Despus de las 6 primeras horas de realizada la exanguinotransfusin se deben vigilar las constantes vitales, la SaO2, debe valorar el estado general del nio, si hay distensin abdominal, infeccin, si tiene fiebre, si est nervioso o inquieto, opisttonos (apoyado en nuca y talones, signo de infeccin). La ltima extraccin q se le hace al nio se debe mandar a analizar.

TEMA 13: TRAUMATISMOS PERINATALES

Todo parto conlleva traumatismos obsttricos q, si bien lo va a soportar bastante bien el feto, gracias a las caractersticas q ya hemos revisado anteriormente. Sin embargo en algunas ocasiones se producen algunos de estos traumatismos obsttricos. La morbilidad y mortalidad por traumatismos obsttricos han ido descendiendo considerablemente a lo largo del tiempo, sobretodo por la atencin q recibe la mujer embarazada. Embarazo y parto se ha protocolizado de tal forma q hoy difcilmente ocurren. Y tambin por el diagnstico prenatal por ecografa y cardiotocografa q detectan

malformaciones y malposiciones fetales. Ya hemos visto en los primeros temas q haba algunas lesiones q se iban a tipificar como caractersticas fisiolgicas propias del RN. En un parto eutcico estas malformaciones (traumatismos) fisiolgicas no van a causar ni riesgo para la vida ni tampoco requieren cuidados especiales: Caput Sucedaneum (tumor en el parto) Hiperostosis fisiolgica (sobrecrecimiento del hueso) Tumefaccin de la zona de presentacin Hemorragias subconjuntivales Adiponecrosis subcutnea Petequias o equimosis

 Algunas erosiones y pequeas heridas

Los traumatismos patolgicos los van a constituir unas lesiones con base orgnica q se pueden presentar en todos los rganos y aparatos de l feto. Los clasificamos: a) Traumatismos fetales ante-parto. Generalmente provocadas por procedimientos diagnsticos, y por la utilizacin de tcnicas invasivas durante el embarazo. Amniocentesis: Puncin de la placenta q puede llagar a daar al feto. Por la ecografa ha disminuido la morbi-mortalidad por esta tcnica. Las tcnicas en las q se realizan transfusiones intrauterinas tambin corren mucho riesgo, pero la morbi-mortalidad ha descendido tambin porque cada vez se realizan menos (Rh). En aquellos tipos de accidentes de trfico q pueden daar y traumatizar bastante el feto por la aparicin de la brida amnitica (especie de tela de araa), atravesar con un hierro del accidente el vientre de la madre,... b) Traumatismos fetales intra-parto. Lesiones provocadas durante el parto. Lesiones cutneas (por bistur), lesiones seas (fracturas de clavcula y fmur, e incluso fracturas de cervicales), lesiones musculares, elongacin del plexo braquial (por tirar del brazo), e incluso arrancamiento del cuero cabelludo. c) Traumatismos fetales post-parto. Normalmente por maniobras de reanimacin provocada por neonatlogos y pediatras: intubacin endotraqueal, canalizacin, sondaje nasogstrico (por parte de enfermera)... Todas estas tcnicas si no se hacen correctamente se producen lesiones importantes.

Todos estos traumatismos tienen su explicacin lgica, y van a producirse por un mecanismo de fuerza excesiva en el transcurso del parto. Se va a provocar una traccin, a veces una torsin, flexin, compresin,... todo ello va a actuar sobre el feto y van a desencadenar estas lesiones (edemas, hemorragias, fracturas,...) Tambin podemos hacer otra clasificacin por las causas q originan esos traumatismos:

1. Traumatismos por causa primaria:

a) Por causas fetales: El feto tiene unas condiciones especiales de fragilidad q van a aumentar el riesgo de traumatismo. Feto de gran tamao produce una desproporcin cfaloplvica. En el propio nio se puede encontrar la causa del propio traumatismo, (Ej. nio con hidrocefalia). La aparicin de tumoraciones externas en el feto hace q se produzcan traumatismos fetales importantes (mielomeningocele:

protusin de ME a travs de la piel q puede provocar tumoraciones tan grandes como la cabeza del nio. b) Causa materna: La estrechez plvica incrementa el riesgo. La histeria de la madre durante el parto es tambin un riesgo de traumatismo. c) Causa obsttrica: Los partos rpidos y los muy lentos generalmente van a ser especialmente traumatizantes, y todas la presentaciones q no sean la ceflica.

Factores predisponentes
Primparas Macrosoma fetal Prematuridad Partos distcicos

Algunas anomalas fetales Tener poco lquido amnitico (oligoamnios) Partos mltiples Extracciones instrumentales (frceps) Maniobras de eversin interna.

2. Traumatismos por causa secundaria

a) Instrumentales. De forma directa actan sobre el feto. b) Intervenciones violentas. c) Medicamentos durante el embarazo. Barbitricos, anestsicos, oxitcicos, anticoagulantes,... manuales. Aquellas q requieren maniobras

TEMA 14: PATOLOGA PRENATAL

El nacimiento de un nio es un acontecimiento muy importante en la vida de una familia. Si un nio es portador de una enfermedad congnita, el evento se convierte en una situacin angustiosa, a veces inesperada, en la cual dentro de esa familia surgen unas cuestiones de culpabilidad, descalificacin dentro de la familia, etc. Y todo ello lo va a generar la gentica.

CONGNITAS
El trmino congnito significa nacer con, aunque no todas las enfermedades congnitas se van a expresar en el momento del nacimiento, y a todas las anomalas congnitas no se las va a considerar anomalas genticas, sino congnitas por otra cosa. La OMS define alteracin congnita a toda aquella anomala del desarrollo morfolgico estructural y molecular, q va a estar presente en el momento del nacimiento, q puede ser externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, y q puede ser tambin nica o mltiple. La diversidad dentro de anomalas congnitas es muy extensa. En la actualidad se clasifican en: 1. Alteraciones de causa gentica 2. Alteraciones de causas ambientales 3. Alteraciones de causa multifactorial (mixtas)

El mecanismo por el cual se producen estas malformaciones es siempre el mismo. Va a haber una alteracin de la diferenciacin celular q permite el paso de una clula nica pluripotencial e indiferenciada hacia un organismo pluricelular q est diferenciado y q es complejo, como sera el feto a trmino.

GENTICAS
Las anomalas genticas van a ser debidas a una alteracin de la funcin de los genes, q pueden afectar a los segmentos cromosmicos, o a cromosomas enteros, y entonces reciben el nombre de cromosomopata.

En cambio si afectan a un solo gen dara origen a una enfermedad monognica, o enfermedad molecular. Todas las anomalas van a producir los mismos problemas, y se dividen en: 1. Anomalas mayores: Van a originar grandes malformaciones, lo cual impedira la mayora de las veces el llevar a fin el embarazo. Ej: en el Sndrome de Down una de las malformaciones ms frecuentes es la cardiopata congnita, q en algunas ocasiones es incompatible con la vida. 2. Anomalas menores: No seran muy consecutivas de trastornos serios en el RN. Ej: Clinodactilia: 5 dedo de la mano girado ligeramente hacia adentro (dedo torcido), pliegue simiano: un solo pliegue en las manos (caracterstico de los Down).

Como

patrones

bsicos

de

las

alteraciones

de

este

tipo

nos

encontramos 4: 1. Alteraciones metablicas: Defectos enzimticos q van a bloquear una reaccin metablica y q repercute en la funcin celular. No se van a asociar con anormal o malformaciones postnatales, y son siempre de manifestaciones postnatales. Ej: Fenilcetonuria, alteracin metablica de una enzima. El nio nace bien pero en cuanto empieza la alimentacin comienzan los problemas. 2. Displasias: Es una afectacin de la estructura normal de los tejidos. 3. Malformacin: Anomala morfolgica de un rgano o de un rea ms extensa y q van a estar producidas por una alteracin en la morfognesis, y se van a manifestar desde el mismo momento del nacimiento. Ej: Atelia, sin botn mamario (pezn)

4. Deformacin: Es una alteracin morfolgica de una regin del

organismo, q suele ser postural, q desaparece al cesar el proceso mecnico extrnseco o intrnseco, y q lgicamente es una alteracin q llama bastante la atencin. Ej: por postura fetal, se tenga el mentn apoyado sobre el hombro. El nio nace con tortcolis congnita por la postura y a veces la mandbula de abajo ladeada. Otro ejemplo son los pies zambos. Otras veces en un mismo nio puede ocurrir q se produzcan varias malformaciones a la vez. Cuando esto ocurre, existen tres categoras: 1. Asociacin: Presencia de varias anomalas q no guardan relacin etiolgica, y q debe siempre alertar cuando aparece una, porque probablemente haya otra. 2. Sndromes: Agrupacin de anomalas q se supone q se estn produciendo por el mismo agente etiolgico, pero q no guardan relacin patognica entre s. Ej: Sndrome de Down: ojos oblicuos, manos y dedos cortos, cuello corto,..., patologas totalmente distintas q se asocian dentro de este sndrome. 3. Secuencia: Conjunto de anomalas ocasionadas por una misma alteracin inicial, pero q tiene una secuencia malformativa. Hay una causa q lo origina, y a su vez esa causa origina una cadena dentro de ese sndrome. Ej: Brida amnitica, puede llegar a amputar un brazo, lo primero q se origina es ese hilo q aprieta cada vez ms hasta q amputa ese miembro.

CONCEPTOS BSICOS DE GENTICA

La gentica humana es la q se encarga del estudio de la transmisin de los caracteres de padres a hijos. Esta transmisin se va a realizar a lo largo de generaciones. El ser humano va a estar formado por millones de clulas q van a tener 46 cromosomas, de los cuales 44 se van a llamar cromosomas autosmicos, y solamente 2 forman los cromosomas sexuales ( XX mujer; XYvarn ). Estos 46 cromosomas van a ser aportados de la siguiente forma: 23 por el espermatozoide 23 por el vulo

De tal forma q cuando se produce fecundacin se empareja cada grupo de cromosomas. Los cromosomas van a estar constituidos por una doble cadena de ADN, donde se va a encontrar la informacin codificada en pequeos trozos, teniendo cada individuo una secuencia especfica y una funcin muy particular.

TIPOS DE HERENCIA
1. Herencia Autosmica Dominante. Son los rasgos q aparecen en todas las generaciones anteriores. La persona afectada tiene uno de los progenitores afectados ( padre o madre) de tal forma q el 50% de los hijos de uno de los progenitores estarn tambin afectados. No hay diferenciacin en su incidencia en funcin al sexo. 2. Herencia Autosmica Recesiva. El alelo normal es el dominante sobre el alelo mutado. Se necesitan al menos 2 alelos recesivos para q se exprese la enfermedad. Van a ser enfermedades poco frecuentes, ya q van a necesitar siempre de dos portadores. El riesgo de enfermedad en la descendencia es del 25%, pero si los dos padres estn afectados, el

riesgo es del 100% ( una cosa es ser portador y otra distinta es ser afectado). 3. Herencia Dominante ligada al sexo. La origina un gen dominante en el cromosoma X. Todas las hijas de un padre portador ( no madre) van a resultar afectadas. En cambio cuando la madre es portadora, se ven afectados la mitad de los hijos y la mitad de las hijas. Se transmite de generacin en generacin, por lo q si extendemos un rbol genealgico, lo encontraremos en una de las ramas de la pareja. 4. Herencia Recesiva ligada al sexo. Es cuando se afecta un gen recesivo en cromosomas X. Los hombres resultan ms afectados q las mujeres. El padre afectado no transmite la enfermedad, en cambio todas las hijas son portadoras.

Cromosomopatas
Las cromosomopatas son anomalas q pueden afectar a un segmento cromosmico (anomalas estructurales) o a un cromosoma entero (anomalas

numricas).
De las cromosomopatas ms frecuentes de origen autosmico: Numricas : - Sndrome de Down (trisoma del par 21) - Sndrome de EDWUARD (trisoma del par 18) - Sndrome de PATEAU ( trisoma del par 13) Estructural: Sndrome del maullido de gato (anomala estructural en la q hay deleccin parcial del cromosoma 5. De las anomalas cromosmicas sexuales, las ms conocidas son:

- Sndrome de TURNER: monosoma X. Puede ser parcial o completo. - Sndrome de KLINEFELTER: trisoma del cromosoma X (47 cromosomas XXX) - Sndrome de X frgil: afectacin de segmentos del cromosoma X.

SNDROME DE DOWN
Es la anomala numrica ms frecuente. Tiene una incidencia de 1/70600 RN vivos. Fue descrita por primera vez en 1866 por un mdico ingls, Down, pero no es hasta 1956 cuando se ve q se produce porque existe un cromosoma de ms en el par 21. Se caracteriza por: CARACTERSTICAS FSICAS: - hipotona generalizada - crneo pequeo y redondo - occipucio plano - fisuras palpebrales (prpados) oblicuos, tirando hacia arriba y hacia fuera. - epicantos (ojos) - exoglosia y macroglosia - lengua escrotal (arrugada, similar al escroto) - pabellones auriculares displsicos y de baja implantacin - nariz pequea con raz hundida o en silla de montar - mandbula hipoplsica - paladar alto - cuello corto y grueso - abdomen prominente con hernia umbilical

- articulaciones hiperflexibles y laxas - manos y pies cortos, anchos y gruesos - todos tienen surco simiano

DESARROLLO COGNITIVO - la inteligencia va a variar desde un retraso mental grave a un retraso normal bajo - retraso del lenguaje - aceptable capacidad de aprendizaje, de memoria y de imitacin

Alteraciones asociadas ms frecuentes: cardiopatas congnitas tambin atresia duodenal (ausencia de apertura duodenal) agenesia renal (ausencia congnita de riones) estrabismo cataratas dficit auditivo de la conduccin muy rara vez aparece leucemia linfoblstica aguda (edad avanzada) desarrollo sexual. Hay un retraso, esterilidad en varones y no en nias, y los genitales masculinos son muy pequeos.

TEMA 15: VMITOS

El Vmito se define como la expulsin brusca y forzada del contenido del estmago, y se realiza a travs de la boca.

El vmito en s es un acto reflejo, suele ir precedido de nusea y tambin de un aumento de la salivacin. Se coordina neurolgicamente existiendo un tipo de vmito q se denomina en proyectil ( o en escopeta), en el q no va a intervenir la regulacin neurolgica. Su etiologa normalmente se suele sumar a una obstruccin q bloquea el seguimiento del alimento a travs del aparato digestivo. No se puede decir q el vmito sea una enfermedad, ni an como muchos dicen q es un sndrome, sino un sntoma de una enfermedad. Hay q diferenciar lo q es un vmito de una regurgitacin.

Regurgitacin: Devolucin a la boca de una o dos bocanadas de

alimento. Se realiza sin esfuerzo y sin molestia, y normalmente se va a acompaar de un eructo. Hay otro fenmeno q tambin hay q diferenciar q es la rumiacin, q no es ms q una forma de auto-estimulacin, sera la induccin voluntaria de la regurgitacin. En el lactante la rumiacin aparece en el 50% de los nios, y solamente un 8-10% de vmitos tiene relacin con una enfermedad subyacente (gastroenteritis aguda, otitis media del lactante, infeccin urinaria)

ETIOLOGA
Depende fundamentalmente de la edad: RN-LACTANTE ingestin de sangre o moco generalmente por su efecto irritante y porque retrasa el vaciamiento gstrico gastroenteritis, cuando hay reflujo gastroesofgico (cuando el cardias se hace insuficiente) intolerancia alimentaria

 sobrealimentacin obstruccin intestinal (estenosis hipertrfica de ploro) infecciones (sepsis, otitis, infeccin del tracto urinario) Menos frecuentes: intoxicaciones generalmente alimentarias o por frmacos; algunas alteraciones renales; tumores cerebrales

(generalmente por hipertensin intracraneal); errores congnitos del metabolismo; algunas anomalas del tubo digestivo. NIO gastroenteritis (primera causa) a veces el dolor abdominal sin especificar otro tipo de etiologa infecciones (sepsis, odo, orina,...) intoxicaciones (a esta edad son ms frecuentes) reflujo gastroclico sobretodo cuando hay alteraciones del odo medio (infecciones, otitis media serosa, purulenta, almacenamiento de lquido en tmpano,...) Menos frecuentes: convulsiones; tumores cerebrales (por

hipertensin craneal); diabetes mellitus tipo I (sobretodo cuando hay descompensacin de esa diabetes)

ADOLESCENTE alteraciones inflamatorias intestinales (apendicitis aguda, dolor abdominal) infecciones mayora de procesos quirrgicos intoxicaciones por txicos (primera causa por intoxicacin etlica) anorexia y bulimia

 Menos frecuentes: gastroenteritis; tumores cerebrales; vmitos cclicos (tiene q haber una causa no digestiva: cefaleas, migraas); alteraciones o infecciones del odo.

Por qu un lactante o un nio tiene ms infecciones de odo q un adolescente o adulto? Porque los nios cuanto ms pequeos mayor es su tendencia a tocarse los odos e introducirse objetos.

CLASIFICACIN
Segn Frecuencia: Cclicos: producidos por la cefalea o migraa nicos: por intolerancia a algo

Segn Contenido: Alimenticio Mucoso Bilioso Fecaliodeo Hemtico o posos de caf

Segn Forma o Presentacin: Atnicos: tmidos En escopeta o proyectil

TRATAMIENTO
Prcticamente tiene tres fases:

1. Medida

Diettica:

Muy

importante

el

mantener

siempre

la

hidratacin de un nio con vmitos. Mejor favorecer hidratacin oral. 2. Medida Postural: La postura q adopte el nio debe ser con la cabeza ligeramente levantada con respecto a los pies (acostado con la cabeza un poco levantada, nunca flexionar el abdomen) 3. Terapia Farmacolgica: Siempre muy precavido en su utilizacin, porque la mayora de los frmacos antiemticos van a producir sntomas extrapiramidales. Ej: el Primperam en nios puede producir espasmos de los msculos de la cara, cuello y lengua Los vmitos ms importantes en pediatra son: Provocado por reflujo gastroesofgico Estenosis hipertrfica del ploro (estrechamiento del esfnter pilrico)

TEMA 16: DIARREA

Van a existir muchas enfermedades del tracto digestivo q se van a agrupar bajo el mismo nombre: gastroenteritis. Suelen tener una causa normalmente infecciosa, van a estar producidas por bacterias o por virus, y q frecuentemente van a estar manifestadas como brotes epidmicos. La mayora de los contagios se van a producir por el agua, alimentos contaminados y por transmisin oral-fecal a partir de personas infectadas. Las infecciones gastrointestinales van a estar muy relacionadas con: -

poca del ao: ms frecuente durante el verano y el otoo. Clima: ms frecuente en climas templados. Condiciones socio-econmicas: peor calidad de vida, ms fcilmente
se contraen estos procesos infecciosos.

Edad: Se van a presentar con mayor severidad en el nio, ms q en

el adulto, y va a constituir una de las causas ms importantes de morbilidad durante la infancia.

El germen q con mayor frecuencia va a producir esta entidad va a ser el Rotavirus, sobretodo cuando los nios tienen menos de dos aos, y le siguen en frecuencia la Salmonela y el Campilobacter. Tambin va a ser frecuente por una parasitosis intestinal, q es la GIARDA LAMBLIA. Es un parsito q hace una diarrea secretora. La G.L. se ancla en el intestino, disminuye las disacaridasas (enzima) q va a provocar a su vez un descenso de las vellosidades intestinales, y q normalmente se van a afectar nios en edades q acuden a guarderas ( menos de dos aos). Al haber un descenso de las disacaridasas, las vellosidades se van aplanando. Los RN y lactantes, por sus caractersticas biolgicas, van a ser muy sensibles a las alteraciones gastrointestinales, y esto es debido a q hay mayor cantidad de lquido extracelular, por lo q con mucha ms frecuencia se va a producir la deshidratacin.

En definitiva la gastroenteritis se va a originar por una mala absorcin de la utilizacin del agua y electrolitos (Na y K). Se trata de una inflamacin del intestino delgado producida por grmenes, toxinas q eliminan esos grmenes, y otras veces por la parasitosis intestinal (G.L.), lo cual aumenta la eliminacin intestinal de agua y electrolitos, q suele asociarse con otros sntomas como sera el dolor abdominal, fiebre, vmitos, malestar general y todo el conjunto de sntomas q conlleva la deshidratacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La mucosa intestinal es una barrera selectiva q va a permitir la absorcin de los diferentes nutrientes: HC, grasas, protenas, vitaminas y minerales. Limita por un lado el acceso a los grmenes patgenos, a sus toxinas y a los antgenos de la dieta. Todos ellos van a pasar al sistema circulatorio, y de esta forma nosotros nos nutrimos correctamente. En RN y lactantes aumenta la permeabilidad de la mucosa, por lo q se va a transportar y a absorber IgA, de la madre al nio a travs de la leche materna. Lo cual va a proporcionar una inmunidad pasiva. Cuanta menos edad gestacional tanga el nio, ms frecuente va a hacerse el aparato digestivo ms permeable.

Tratamiento de gastroenteritis
Los nios con gastroenteritis suelen presentar algn sntoma de deshidratacin. Cuando aparece una gastroenteritis hay q valorar el estado nutritivo, el aspecto general del nio, el estado de hidratacin, la tol erancia a los lquidos, la temperatura, la coloracin de la piel y mucosas, y cuando son RN o lactantes, el estado de la fontanela mayor. La hidratacin oral es tan efectiva o ms q la hidratacin IV, incluso cuando se produce una deshidratacin moderada. Lo primero es la rehidratacin oral. Esta hidratacin oral era a expensas de Na (q requera entre 80-90 mEq/litro), de K (20 mEq/litro), de Cl (80 mEq/litro), de Bicarbonato sdico (30 mEq/litro) y de glucosa (110 mEq/litro). La rehidratacin oral se debe realizar de forma pausada, en pequeas cantidades y en tomas muy frecuentes, aproximadamente 5-6 ml/5 min.

Segn algunas supersticiones populares, a los nios con diarrea se debe dar fruta y bebidas carbnicas. Esto no es ni lo ms indicado ni lo ms adecuado, porque tanto la fruta como las bebidas carbnicas tienen gran cantidad de HC con mucha osmolaridad, lo q hace q haya ms prdida de lquido. Si se trata de un RN o lactante q nicamente recibe leche materna, no se debe suspender la alimentacin porque con ello se va a aportar suficiente cantidad de nutrientes con una mejor calidad, con una cantidad necesaria y suficiente para q se origine una perfecta recuperacin.

La diarrea es un sndrome q se caracteriza por un aumento del volumen de deposiciones, con mayor fluidez en relacin con el hbito intestinal normal. La cantidad de heces por da y por KG sera entre 5 -10 gr, de lo cual el 60 % va a ser exclusivamente agua. El aspecto de las heces tambin es muy importante, y variar en cuanto a su coloracin, su consistencia y dependiente de la causa. Puede ser de color verdoso, de aspecto sanguinolento, con hilos de sangre roja, de aspecto graso (espumosa y brillante), amarillentas incluso de color blanquecino.

Las alteraciones diarreicas pueden afectar a parte del intestino, al estmago,...

ENTERITIS: cuando se afecta a ambos COLITIS: cuando afecta al colon ENTEROCOLITIS: cuando afecta a todo el aparato digestivo

Los grmenes van a producir endotoxinas, q suelen estimular la secrecin de agua y de electrolitos, saca agua del interior de la clula al exterior. Por otro lado los grmenes q destruyen el epitelio intestinal originan una inflamacin local, y si no se ataja, llegarn a realizar una invasin sistmica del resto de los rganos.

Clasificacin
1. LEVE: cuando en nmero de deposiciones es menor de 5 al da. Son deposiciones blandas y no hay signo de otra enfermedad. 2. MODERADA: son deposiciones lquidas, ms de 5 al da. Aparece una alteracin en la temperatura, suele aparecer con vmitos, irritabilidad, llanto por dolor, incluso prdida de peso. 3. GRAVE: deposiciones lquidas ms de 10 al da, signo de deshidratacin, llanto por dolor, puede haber irritabilidad o letargia, gran alteracin del estado general, alteracin de la temperatura y prdida de peso evidente.

Existen dos grupos causales q pueden originar diarreas: 1. Alteraciones congnitas: Ej. Fibrosis qustica, enfermedad celaca, intolerancia a la sacarosa e isomaltosa, y la acrodermatitis enteroptica. 2. Sndromes post-gastroenteritis: Ej. Intolerancia a las protenas de la leche de vaca, malabsorcin por inmadurez, dietas inadecuadas, etc.

A todo nio con diarrea hay q hacerle una hemoglobina, hematocrito, Fe, bioqumica bsica (Cl, Na y K), protenas totales y hacer hincapi en ver cmo est la albmina, estudio de coagulacin y radiografa de mano (porque en estados de desnutricin existe retraso en la maduracin sea).

TEMA 17: DESHIDRATACIN

La deshidratacin es un trastorno frecuente en la poca de lactante, y se va a dar fundamentalmente en los pases en vas de desarrollo. Las causas ms frecuentes de deshidratacin van a ser las diarreas

(fundamentalmente las de origen infeccioso), y los vmitos. La deshidratacin se puede definir como la prdida de lqu idos corporales por encima del gasto corriente. Esta prdida afecta a todos los espacios del organismo, dependiendo su gravedad de la edad del nio, de la cantidad de lquido perdido y de la reposicin o tiempo de reposicin de esos lquidos. El problema tambin puede estar originado por una disminucin de la ingesta de lquidos teniendo en cuenta q cuando existen prdidas excesivas hay q contar el eliminado por sudor, diarrea, vmito, calor excesivo,... Aparece siempre la alteracin cuando no se compensan las prdidas mediante ingesta o perfusin. El agua va a entrar en el organismo formando parte de las bebidas, de alimentos slidos, as como el agua q se produce en el metabolismo oxidativo de los principios inmediatos (HC, grasas y protenas).

La necesidad del aporte de agua va a estar regulada mediante la sed, q se va a sentir cuando la osmolaridad del medio interno aumenta, y la clula se deshidrata. El agua sale del organismo por diversas vas: 1. Va digestiva: El agua forma parte de las heces, en condiciones normales se suelen perder 100-250 gr/da. Esto se aumenta cuando hay diarrea, vmitos, aspiraciones, fstulas gstricas y generalmente esta agua expulsada va a ser hipotnica, exceptuando los vmitos q va a ser ricos en K y Cl. 2. Va transcutnea (o traspiracin cutnea): Esta prdida de agua es mayor en el nio q en el adulto, ya q proporcionalmente la superficie corporal del nio es mayor q la del adulto. Por el sudor se suele perder por trmino medio 50-300 ml/da. Normalmente el sudor es hipotnico, exceptuando en una sola enfermedad:

Mucoviscidosis, en la q existe un aumento de la concentracin de

ClNa en el sudor. 3. Va pulmonar: En la respiracin tambin se va a perder agua (y es pura). Aumenta cuando aumentan las respiraciones, cuando hay fiebre, hipoxia (q se esfuerza la respiracin). Normalmente por esta va se pierden 5-25 ml/Kg/da. Esta cantidad es tres veces mayor a lo q elimina el adulto. 4. Va renal: El rin va a ser el encargado de regular las prdidas de agua, segn le convenga al organismo. Pero hay q tener en cuenta q el funcionamiento renal del RN y lactante va a ser muy deficiente porque hay una inmadurez renal.

METABOLISMO HIDROSALINO
El principal componente de nuestro organismo es el agua. En un RN el 75% de su peso es agua, en cambio en el adulto el agua q lo compone va a ser del 55%. La distribucin del agua tambin va a ser diferente. En el nio pequeo la proporcin de agua extracelular va a ser mayor a la del adulto, de tal forma q el agua intracelular va a ser el doble de la extracelular. Pero en el nio no ocurre esto, sino q la misma cantidad de agua q hay en el interior de la clula, est tambin fuera. Otra caracterstica importante es el tamao del cuerpo. El organismo es pequeo, pesa poco, pero la superficie corporal es mayor a la del adulto, por tanto la relacin entre superficie corporal y peso es mayor en el nio, por lo q las necesidades hdricas del nio van a ser superiores en el nio. A dnde va toda esa agua dentro del organismo? El agua del organismo se va a repartir fundamentalmente una dentro de la clula y otra fuera de ella. El agua extracelular a su vez va a estar dividida en dos grandes compartimentos: intersticial: constituido por todas las partes del organismo q tienen lquido, LCR, sinovial (articulaciones), pleura, peritoneal, etc. plasmtico: formado por el plasma y la linfa.

Se llaman espacios porque estn separados por una membrana biolgica y q va a tener diferentes caractersticas: la q separa el espacio extracelular del intracelular es una membrana semipermeable q deja pasar el agua pero no todos los solutos (Mg, Cl, Na,...) la q separa el espacio intersticial del plasmtico es una membrana capilar q impide la prdida de protenas. (en el sndrome nefrtico al

haber alteracin de la membrana capilar, hay prdida de protenas por la orina, por lo q en estos nios hay una hipoproteinemia en el organismo y aumento de las mismas en la orina)

La composicin de los espacios extra e intracelular, plasmtico e intersticial va a ser diferente. Hay cationes y aniones, y debe haber electroneutralidad (cationes = aniones). El principal catin osmtico del plasma es el Na, y el anin es el Cl. El efecto de las diferentes soluciones segn el flujo osmtico del agua seran: isotnico (ni entra ni sale) hipotnico (la clula se hincha porque entra agua) hipertnico (la clula se desinfla porque sale agua)

Hay q tener en cuenta un factor importante: la osmolaridad normal del plasma es 280 milimoles/litro.

TIPOS DE DESHIDRATACIN
1. Leve: cuando la prdida de lquido no supera el 5% del peso corporal. 2. Moderada: la prdida no supera el 5-10% del peso. 3. Grave: la prdida es mayor al 10-15% del peso.

Deshidratacin isotnica: Se llama tambin isonatrmica o isoosmtica. Las prdidas de agua y electrolitos se van a producir en proporciones similares. No hay hinchazn ni retraccin de las clulas.

 Deshidratacin hipotnica: Tambin llamada hiponatrmica. Cuando se produce una mayor prdida de electrolitos q de agua, por tanto la concentracin de Na ser menor a la cifra normal (130 mEq/litro), y la osmolaridad sera menor de 280 mmoles/litro. Por tanto la clula se hincha y el espacio extracelular pierde agua, puesto q entra en la clula. Deshidratacin hipertnica: Tambin hipernatrmica. La prdida de agua supera la de electrolitos, con lo cual la concentracin de Na sera mayor de 130 mEq/litro, siendo la cifra tope 150 mEq/litro. La osmolaridad aumenta por encima de 280 mmoles, por tanto el agua pasa del interior de la clula al exterior, por lo q aumenta el espacio extracelular, disminuye el agua intracelular y la clula se arruga.

SIGNOS Y SNTOMAS
1. Deshidratacin leve: prdida de peso, menos del 5% del peso corporal, sed intensa, mucosas ligeramente secas (mucosa bucal y conjuntiva del ojo), orina concentrada y oliguria, taquicardia leve, el estado de conciencia del nio es inquieto. 2. Deshidratacin moderada: prdida de peso del 5-10% del peso corporal, signo de pliegue positivo (al coger un pellizco en abdomen, se queda y tarda un poco en volver a su sitio), disminuye la eliminacin de orina, fontanela mayor hundida, ojos hundidos y ojerosos, hipotensin leve (por disminucin del lquido extracelular), somnolencia, hipotermia. 3. Deshidratacin grave: prdida de peso del 10-15%, extremidades fras y cianticas, hipotensin, vasoconstriccin perifrica, aumenta la taquicardia, mayor oliguria con tendencia a anuria, alteracin del

nivel de conciencia llamativa (incluso prdida), ms todos los sntomas de leve y moderada.

TRATAMIENTO IDNEO
Rehidratacin oral. Cuando se necesita rehidratacin endovenosa, los lquidos y cantidades a perfundir son los siguientes: RN y lactantes utilizamos una solucin glucosalina 1/5, 4/5. Nios de ms de tres aos, glucosalino 2/3, . el ritmo de goteo sera de 20 ml/Kg/da segn deshidratacin hay q administrar Na, K, Cl, Mg,...

TEMA 18: PATOLOGAS RESPIRATORIAS MS FRECUENTES EN NIOS

El sistema respiratorio va a estar formado por unos rganos: Nariz Senos paranasales Faringe Laringe Trquea

Nariz, senos, faringe y laringe van a constituir las vas respiratorias altas. Las vas respiratorias inferiores son los pulmones exclusivamente. Las vas respiratorias altas estn interrelacionadas unas con otras, siendo la distancia de una con otra muy corta, por lo tanto cualquier proceso va a estar interrelacionado.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS ALTOS MS FRECUENTES

1. Epistasis: Consiste en una hemorragia nasal, generalmente causada por un trastorno local, q va a afectar al tejido q recubre las fosas nasales, o bien por un desorden sistmico q afectara a las fosas nasales. La mucosa nasal va a estar constituida por una red capilar muy abundante y frgil, de tal forma q una simple cada, una actividad fsica o simplemente hurgarse en la nariz, va a ser suficiente para q esta mucosa sangre. Las infecciones, alergias, tumores intra nasales,... todos ellos van a ser causas de sangrado nasal, y algunas enfermedades sistmicas tambin van a hacer sangrar por fosas nasales. Por ejemplo sarampin, hipertensin, algunas cardiopatas congestivas, etc.

Como medida de urgencia en el tratamiento es cohibir de inmediato la hemorragia. Lo ideal es echar la cabeza hacia abajo, pinzar la nariz y si sigue sangrando utilizar una solucin de epinefrina al 1/1000. Con ello se produce una vasoconstriccin importante y suele remitir la hemorragia. Otra tcnica es la de cauterizacin (quemar el vaso sanguneo sangrante), y otra sera la de taponar mediante fibras con coagulante y mantenerla al menos durante 24 horas. 2. Cuerpos extraos: Los nios con frecuencia se introducen objetos extraos en vas respiratorias altas, algn insecto,... Si no se extrae o expulsa se aloja en la mucosa y se forma granulomas con posterior inflamacin e infeccin con epistasis. La inflamacin de la mucosa provoca hinchazn, dolor y olor ftido. Normalmente los cuerpo extraos van a ser unilaterales, y normalmente la edad de presentacin es de menores de 3 aos. Nunca se debe intentar extraer el cuerpo extrao si no se realiza mediante una serie de condiciones: anestesiar localmente la zona poner epinefrina para provocar vasoconstriccin a continuacin se extrae el cuerpo por aspiracin (parecido a las ventosas del parto), irrigacin (suele realizarse ms en odo q en fosas nasales) o extraccin instrumental

3. Atresia de coanas: Es una obstruccin congnita de las fosas posteriores. Puede ocurrir q esa obstruccin est producida por una membrana o hueso, unilateral o bilateral. Si ambas cerradas en el RN se va a ver obligado a respirar slo por la boca, con lo cual se produce una situacin anmala. El tratamiento de reparacin es quirrgico e inmediato. El diagnstico se realiza cuando aspiramos al RN, metemos la sonda de aspiracin por fosas nasales, si pasa no hay atresia, si no pasa s hay. Anillo de Waldeyer: estructuras linfticas q se encuentran en la faringe.

4. Enfermedades de amgdalas: Infecciones q en primer ligar seran vricas y en segundo lugar bacterianas. Cuando hay una infeccin las amgdalas se inflaman y aumentan de tamao. En estos casos puede haber hipertrofia (q las clulas se van haciendo ms grandes y se quedan grandes) o hiperplasia (las clulas se multiplican y el tejido aumenta de tamao.

Tratamiento: Vricas: No hay tratamiento. Los sntomas son de carcter obstructivo y secrecin mucosa, tos irritativa, febrcula,... Bacterianas: Tratamiento con antibiticos de primera generacin (penicilina, amoxicilina) Si da problemas est indicada su ablacin (quitarlas). Est contraindicada en nios menores de 3 aos porque las amgdalas fabrican defensas y si se las quitas podra haber ms infecciones respiratorias. Debe tener un nmero de amigdalitis por ao para quitarlas: ms de 7 amigdalitis por ao ms de 14 amigdalitis en 2 aos ms de 14 amigdalitis en 2 aos ms una serie de problemas asociados

5. Adenoides: Estn detrs de las coanas, son difciles de apreciar sin espculo de otorrino. El nio est siempre con la cabeza hiperextendida como si buscara oxgeno, suelen tener la cara redonda, cuando hacen algn ejercicio estn con la boca abierta y suelen roncar mucho cuando duermen. Tratamiento: Vrica: no hay tratamiento Bacteriana: quirrgico, antibiticos y lavados.

6. Faringitis: Esta inflamacin la provoca la mucosa de la orofaringe.

Faringitis aguda catarral: provocada por un virus y tiene una causa desencadenante en nios.

Faringitis estreptoccica: mucho ms grave, se manifiesta por dolor de garganta, fiebre, malestar general, estreptococo grupo A clase B.

Generalmente es el inicio de infecciones en otros rganos, sobretodo en el rin, q origina una glomerulonefritis, o puede originar tambin a nivel de las articulaciones, fiebre reumtica. El tratamiento consiste en paliar la infeccin estreptoccica y prevenir las complicaciones. El tratamiento es con antibitico, se debe realizar siempre un cultivo de exudado farngeo, y con el antibiograma q nos d, tratamos la infeccin.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DE LA VA MEDIA ALTA/MEDIA BAJA

Laringitis aguda: Es una enfermedad comn en el nio q va a producir generalmente ronquera y q se va a caracterizar fundamentalmente por tos metlica q va a estar causada por virus, bacterias y el fro. La tos metlica es muy tpica y se describe como la tos de un nio metido dentro de un tubo. El profesional de enfermera ante un nio con laringitis debe monitorizar FR y pulso, y debe estar el nio adaptado a una atmsfera hmeda y con oxgeno.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DE VAS BAJAS

Neumona: Es una enfermedad comn de la infancia. Suele aparecer sola o bien por una complicacin de otra enfermedad. Hay una inflamacin del parnquima pulmonar. Se manifiesta como bronconeumona (una combinacin de neumona lobar segmentaria y una neumona intersticial) Se ve a nivel radiogrfico, y en el lbulo q no est afectado se ve un punteado tipo algodonoso. Se va a adquirir por aspiracin, agentes qumicos, virus y bacterias.

Sntomas: Dificultad respiratoria manifiesta, disea, fiebre, tos y sobretodo afectacin del estado general. Normalmente cuando aparecen neumonas a nivel de la comunidad se llama neumona comunitaria y generalmente ocasionada por virus, y el ms frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS). Tratamiento: Exclusivamente antitrmico. Se puede hacer electroterapia y/o oxigenoterapia. No se hace nada ms. NUNCA antitosgeno, porque la tos mueve las secreciones, y si la quitamos se mantienen y dura ms tiempo. Funcin de enfermera: Observacin minuciosa de respiraciones, funcionalidad cardiaca, temperatura corporal, color de la piel y valoracin de ruidos respiratorios. Con frecuencia cambios posturales e incluso fisioterapia respiratoria mediante drenajes posturales y percusiones (clapping).

Tuberculosis: Enfermedad causada por el bacilo de Koch, Gram + y cido alcohol resistente. El bacilo de Koch penetra en el organismo mediante las gotitas de Flugger, q se emiten cuando hablamos o tosemos, y penetran en el aparato respiratorio. El primer sitio donde se acantona el bacilo es en los ilios pulmonares, donde entran y salen los vasos y donde hay ganglios. Se encapsula y se queda ah. Es esa cpsula aparecen unos agujeros tipo queso, el bacilo destruye esa zona. Es la primera fase de diseminacin. Cuando toda la cpsula se destruye se llama fase de cavitacin, q es la ms contagiante. La capa de la cpsula se acaba destruyendo y el bacilo va a los riones, hgado, pncreas, SNC,... todo el organismo, y se denomina tuberculosis miliar. Esta tuberculosis es muy rara. Tambin es muy raro q se forme cavidad. Una de las cosas ms temibles es q afecte al SNC porque puede originar meningitis tuberculosa, 90% fallecen, y al sistema seo (destruccin masiva del hueso, suele acantonarse en vrtebras y origina el mal de Pott). El nio q est contagiado est en una primera fase (primoinfeccin tuberculosa). El nio se contagia, se acantonan los grmenes y no es contagiosa. Luchamos contra la tuberculosis mediante la profilaxis. Hay una vacuna pero no se prescribe actualmente

porque

da

inmunidad

reactiva,

el

nico

medio

de

diagnstico

es

la

introdermorreaccin del Mantoux (BPD). Se mide en unidades internacionales de tuberculina. Un test + mide la sensibilidad a la tuberculoproteina, tiles para encontrar convertidores (personas q eran negativas y se han hecho positivas). Tratamiento: Normalmente debe durar 6 meses/1 ao. Utilizamos tres medicamentos: piracinamida (q slo se debe usar 2 meses) isoniacida rifampicina

La isoniacida y la rifampicina slo puede usarse 6 meses despus del inicio del tratamiento porque son medicamentos enormemente txicos. La piracinamida puede provocar ceguera, y la isoniacida y rifampicina pueden generar degeneracin grasa del hgado, por lo q hay q controlar la hepatotoxicidad y el fondo de ojo. Cuando sospechamos de tuberculosis, a los q estn en contacto debemos dar un solo medicamento (isoniacida) porque es el menos txico, y el tratamiento al menos 6 meses, con control de hepatotoxicidad. Funcin de enfermera: Estar pendiente de si es cavitario, pendiente de la nutricin, apoyo emocional, protegerlo contra otras infecciones, informar a la familia, valorar riesgo q pueda presentar la familia, facilitar algn entretenimiento a los nios,...

Asma bronquial infantil: El asma bronquial es una enfermedad crnica de las ms frecuentes en el nio, y ms frecuente en esta zona geogrfica. Se va a producir por un broncoespasmo q hace q el aire quede atrapado en los bronquios. Las vas areas se estrechan, los bronquios, bronquolos y alvolos se edematizan, hay un aumento de la secrecin mucosa q cada vez se va espesando ms, lo q hace ms fatigosa y jadeante.

A medida q los msculos lisos se contraen, va a aumentar la secrecin mucosa, aumenta el edema, aparece en el nio tos, respiracin rpida, retraccin de la musculatura q envuelve la caja torcica, cianosis en partes acras y si no se trata rpidamente y cede toda esta clnica, puede aparecer Estatus asmtico en el q se produce un fallo respiratorio agudo e incluso la muerte.

El asma tiene tres categoras clnicas: 1. Asma leve: Cuando no hay ms de una crisis a la semana, van a ser de corta duracin y ceden con broncodilatadores. 2. Asma moderado: Ms de una crisis a la semana y necesita

broncodilatadores frecuentemente. 3. Asma grave: Cuando el nio tiene constantemente disea, q las crisis requieren hospitalizacin y adems de broncodilatadores es necesario administrar corticoides.

Clnicamente hay otros 2 tipos de asma: 1. Asma extrnseco: Se va a producir generalmente por alergenos existentes en el medio ambiente. 2. Asma intrnseco: Se produce esa hiperactividad bronquial por una causa interna, pero en realidad no se sabe qu lo produce. Causas externas: polvo domstico (1), humedad, hongos (2), gramneas, pino (3). Funcin de enfermera: Realizar valoracin respiratoria, monitorizacin de signos vitales, grado de conciencia, estado de hidratacin. A medida q el nio mejora se debe hablar con los padres acerca de la prevencin, de las primeras medidas teraputicas a realizar en la casa, debiendo evitar los factores desencadenantes, debe ensear al nio a respirar abdominalmente y a realizar una toma de medicamentos correctamente.

Fibrosis Qustica: (Mucoviscidosis). Afectacin difusa de las glndulas exocrinas (sudorparas, secretoras de moco y el conducto pancretico). Es una enfermedad hereditaria congnita, con una incidencia del 50%. Los portadores de la enfermedad no van a tener sntomas, pero si ambos padres son portadores tendramos: 25% enfermos 50% portadores 25% sanos

Los primeros sntomas no van a ser de patologa respiratoria sino digestiva, deposiciones ftidas con ansia por la comida, fallo en el desarrollo del nio, hasta q gradualmente van apareciendo los sntomas respiratorios. A medida q aumenta la mucosidad se van obstruyendo las vas respiratorias, se va agravando la enfermedad, la mucosidad se vuelve cada vez ms espesa por lo q se producen infecciones frecuentes, sobretodo por grmenes de origen hospitalario (pseudomona y asprgilus). Al final cada vez la respiracin se va deteriorando ms, la oxigenacin cada vez peor, y en las partes ms acras (dedos de las manos y los pies) aparecen los dedos en palillo de tambor, el trax se va deformando por la excesiva insuflacin de los pulmones y poco a poco va acabando la enfermedad con la vida del nio. En lo primero q lo notan los padres es en q al darles un beso notan un sabor salado. El objetivo del tratamiento mdico es controlar las infecciones, el de mantener las vas areas lo ms libres posibles. La labor del personal de enfermera es mantener la va libre con aerosoles, broncodilatadores, fisioterapia respiratoria, ensear las respiraciones adecuadas,...

TEMA 19: PATOLOGAS DIGESTIVAS MS FRECUENTES EN NIOS

La principal funcin del aparato digestivo es la de preparar los alimentos para su absorcin. Cuando se ingieren los alimentos se encuentran en forma ni a torrente sanguneo, ni tampoco van a poder ser utilizadas por las clulas. Los alimentos deben ser: 1. Triturados 2. Transformados Y todos estos procesos se llevan a cabo en el aparato digestivo y los productos de desecho van a ser eliminados por las heces. El aparato digestivo va a estar formado por: boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado e intestino grueso. q no alcanzan a las clulas de nuestro organismo, no pueden pasar la barrera intestinal,

BOCA
Va a estar preparada para recibir el alimento, hablar y producirse los primeros pasos de la digestin. Al llegar el alimento a la boca se saborea gracias a las papilas gustativas, se mastica y se tritura con los dientes, se humedece mediante la secrecin de las glndulas exocrinas. Hay una sustancia (ptialina) q es una enzima de la saliva q convierte el almidn en azcares.

FARINGE
Es un vestbulo muscular q va a servir de pasillo tanto para el aire como para el alimento.

ESFAGO
Es una parte del aparato digestivo por el cual circula el alimento y es la continuacin del bolo alimenticio hacia el estmago.

ESTMAGO
Es una porcin ensanchada entre el esfago y el intestino delgado. Tiene dos aberturas: superior: Cardias q conecta con el esfago. inferior: Ploro q conecta con el intestino delgado.

El ms importante es el esfnter pilrico. Es un ensanchamiento de capas musculares q protege la salida y regula el tiempo q debe permanecer el alimento en el estmago. Cuando el estmago est lleno se van a producir unas contracciones musculares q hacen q el esfnter pilrico se abra y salga el alimento al intestino delgado. Dentro del estmago el alimento se mezcla con las secreciones gstricas y forma el quimo. Cuando la mezcla se completa es cuando pasa a travs del ploro. Los tejidos q recubren el estmago son bastante irregulares, presentan unos pliegues (rugas). Todas las glndulas gstricas van a verter sus secreciones en la cavidad estomacal, y se van a producir por una serie de estmulos nerviosos muy complejos y hormonales. Entre las enzimas digestivas estn: pepsina, renina y

lipasa gstrica. Tambin se va a producir cido clorhdrico q es esencial para la

digestin de protenas y de HC.

INTESTINO DELGADO

Consta de tres partes: duodeno, yeyuno e leon. Las secreciones del hgado pasan por el conducto biliar, y las del pncreas por el conducto pancretico. Ambos conductos desembocan en el duodeno. En la mucosa del duodeno se segrega una hormona muy importante q interviene en la digestin, es la secretina. En la mucosa del yeyuno e leon se forman unas enzimas muy importantes en la digestin, y son enteroquinasa,

maltasa, tripsina, sucrasa, lactasa y lipasa.

INTESTINO GRUESO
Situado entre leon y ano. La primera parte la forma una bolsa q es el ciego, y est conectada al leon mediante la vlvula leo-cecal. En el ciego hay un pequeo tubo cerrado, q es el apndice, q va a estar situado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. A continuacin del ciego se encuentra el colon ascendente, transverso, descendente, sigmoide, recto y ano. En el intestino grueso es donde se produce la absorcin del agua.

PATOLOGAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

BOCA:
Anomalas en los dientes: Numricas: Puede ser q falten todos los dientes o q haya ms de lo habitual. Lo normal es q al nacer no haya ninguno, pero puede haber casos ms o menos frecuentes de la aparicin de dientes congnitos, q se acaban cayendo. Maloclusin: Mandbula superior o inferior encajadas. Este defecto se corrige. Caries dentales: Erosin del esmalte y de la dentina del diente como resultado de una combinacin de azcares fermentados, almidn y bacterias productoras de cido. Si la caries no se trata, afecta a todos los dientes.

El personal de enfermera debe fomentar su limpieza, recomendar revisiones peridicas, hacer correcta alimentacin y correcta fluoracin del agua. Estomatitis: Algunas veces estn provocadas por enfermedades generales (leucosis), por alergenos, por custicos (frecuente en las intoxicaciones), infecciones por virus, bacterias y hongos. En el lactante aparece el muguet, q es una infeccin por hongos causada por una cndida (albicans), aparecen placas mltiples blanquecinas sobre la mucosa oral, q parecen coagulillos de leche. Hay q hacer diagnstico diferencial entre muguet y coagulillos, y enfermera los debe diferenciar. El tratamiento del muguet es mediante un fungicida bucal: nistatina y violeta de genciana (q es el ms efectivo pero deja la boca teida). Paladar hendido y labio leporino: Son dos malformaciones congnitas bastante frecuentes. Se trata de una alteracin de la lnea media del desarrollo, se produce en 1/1000 nacimientos. Pueden existir unidas o separadas, unilaterales o bilaterales. Lo primero q debe saber enfermera ante un caso, es tener siempre la precaucin con la alimentacin, ya q es fcil q con medios naturales de alimentacin se produzcan aspiraciones. Hasta los 2 meses no se debe hacer la reparacin quirrgica, excepto en la hendidura q se debe realizar a partir del 6 mes en caso de ser aislada. Atresia esofgica y fstula traqueo-esofgica: Ambas son malformaciones congnitas de lnea media. El segmento superior del esfago se cierra y no se comunica con el inferior, por lo q el alimento no puede pasar. Enfermera cuando hace aspiracin del RN es fcil q lo detecte. Reflujo gastroesofgico: Se produce por alteracin del ploro. Enfermera debe:

Recomendar tratamiento postural, inclinacin de 30-45, de tal forma q est el colchn levantado desde la cintura del nio hacia arriba. Disminuir el nmero de vmitos. Mantener nutricin sana. Promover relacin padre-hijo. Anotar el nmero de vmitos, tomas, deposiciones... Volver a realimentar al nio con el mismo volumen de alimento q haya vomitado.

SNDROMES DE MALABSORCIN
Van a ser una serie de sndromes q van a tener unas caractersticas comunes: abdomen abombado nalgas y extremidades delgadas deposiciones variables en cuanto a su abundancia (algunas ftidas, otras con olor agrio) palidez intensa con sntomas dermatolgicos (descamacin en la piel, enrojecimiento de mucosas) algunos van a tener irritabilidad, y otros en cambio cierta tranquilidad sin llegar a desconectar con el medio ambiente Los dos sndromes ms frecuentes dentro de la pediatra son: 1. ENTEROPATA INDUCIDA POR EL GLUTEN: Se llama tambin celiaqua, y se caracteriza por una intolerancia (q no una alergia) al gluten. El gluten es un componente proteico del trigo, avena, centeno y de la cebada. Se va a producir un deterioro de la mucosa intestinal con una atrofia de las vellosidades intestinales. Esto da motivo a q reduce la absorcin de grasa, por lo q las deposiciones van a tener aspecto graso, muy voluminosas y ftidas, q se conoce con el nombre de ESTEATORREA.

A medida q la enfermedad progresa se va a deteriorar tambin la absorcin de HC, las protenas, el Ca, Fe y vitaminas. Prcticamente todos los principios inmediatos, minerales y vitaminas. El diagnstico se realiza mediante la determinacin de grasas en heces. El diagnstico de precisin se realiza por biopsia intestinal peroral. El tratamiento consiste en eliminar de la dieta todos aquellos alimentos q contengan gluten, y sustituirlo por arroz o maz. Y si ha pasado mucho tiempo en su evolucin administras Fe, Ca y vitaminas. Al mejorar la absorcin, el aspecto del nio cambia de una forma espectacular y la mucosa intestinal se regenera. 2. FIBROSIS QUSTICA: Es una enfermedad q afecta a las glndulas exocrinas (respiratorias y digestivas) y sudorparas. Se trata de una disfuncin de las glndulas productoras de moco, aparece un problema de malabsorcin, llega a bloquearse el conducto pancretico, se forman quistes en su interior, y termina incluso fibrosndose todo el pncreas, por lo q no habr ni tripsina, ni lipasa, ni amilasa, entonces no podrn absorberse ni las grasas ni las protenas. El diagnstico es igual q en respiratorio, test del sudor (cloruro sdico en sudor) El tratamiento suele ir orientado a mejorar el estado nutritivo, se dan protenas digeridas, cidos grasos tipo triglicridos, y se espera a q se vaya recuperando. La atencin de enfermera: Fundamental apoyo familiar porque cualquier enfermedad crnica en nios genera angustia. Informar a padres sobre asociaciones de padres de nios con fibrosis qustica y celiaqua. INVAGINACIN Se puede solucionar con un enema entre el 70-80% de los casos. Si no, ser necesaria intervencin quirrgica.

APENDICITIS Igual q en el adulto, pero en nios tiene un cambio caracterstico en la cara q no engaa. Se le afila la cara como si tiraran del mentn hacia abajo. El tratamiento es quirrgico.

TEMA 20: ALTERACIONES DEL APARATO ENDOCRINO: DIABETES

Actualmente existen 3 tipos: Tipo I: Infantojuvenil, se da en nios. Tipo II: Se da en adultos. Tipo III: Cajn desastre, diabetes gestacional.

La q ms nos interesa es la tipo I. La diferencia entre tipo I y tipo II es q en la I no se produce secrecin de insulina, y en la II s hay insulina pero la clula no es capaz de captarla. Un catedrtico dijo q la diabetes es una enfermedad de fcil diagnstico y de fcil seguimiento, pero sin embargo tiene complicaciones muy graves q todos podemos evitar con un buen seguimiento. Sntomas cardinales de la diabetes tipo I (la naturaleza los explica todos): polidipsia poliuria polifagia delgadez

El azcar (q normalmente nutre la clula) si no tiene insulina llega a travs de la sangre hasta la ltima clula del cuerpo, se queda en la membrana celular esperando a q llegue la insulina (q es la llave de entrada a la clula). Como no llega porque el

fabricante (pncreas) deja de fabricar, la glucosa vuelve a la sangre. Al aumentar la glucosa en la sangre se produce hiperglucemia. La cantidad normal es entre 80-110 mg/dl. El organismo intenta beber ms agua (polidipsia) para rebajar ese azcar, pero la glucemia es la misma. Al beber ms agua, tiene q orinar ms (poliuria), tambin hay un mecanismo de defensa del organismo para eliminar esa glucosa, aparece glucosuria. La clula, como no puede captar la glucosa empieza a arrugarse, y siente ganas de comer (polifagia), y sin embargo el paciente adelgaza.

COMPLICACIONES
1. INMEDIATAS: Fundamentalmente son 2: hiperglucemia hipoglucemia

Si no se corrigen originan coma, shock e incluso la muerte. Normalmente el nio diabtico, an teniendo cifras muy altas de glucemia, difcilmente puede entrar en coma, shock y muerte.

2. TARDAS: Tres van a ser las alteraciones q se pueden producir, q por orden de aparicin seran: Una alteracin ocular q originara ceguera, y q simplemente va a estar provocada por la alteracin q van a sufrir los vasos sanguneos, q cuando afectan a la mcula (parte del ojo q se observa en el fondo de ojo) es cuando se va a producir esa ceguera.

 Fallo renal. Por sobrecarga de funcionalidad. Provoca insuficiencia renal aguda, q lleva consigo dilisis peritoneal, dilisis con mquina y finalmente trasplante renal. Afectacin neurolgica (sera a ms largo plazo), con una dificultad en la marcha por alteracin de los nervios perifricos, y q dejara al enfermo en postracin en silla de ruedas

TRATAMIENTO
Consta de tres partes, q van unidas entre s: 1. ALIMENTACIN: Lgicamente una de las cosas a restringir son los azcares, sobretodo glucosa y fructosa. No pueden superar la cantidad del 50% de HC al da en su alimentacin. La cantidad de grasa debe ser tambin baja, 20%, y un 30% de protenas. 2. EJERCICIO FSICO: Es bueno porque quema caloras, sobretodo HC y azcares. Pero no puede realizar cualquier ejercicio. No es conveniente aquel q exija gran esfuerzo.

3.

INSULINA: Actualmente hay muchos tipos: accin lenta (o semi-lenta) accin rpida actuacin ultrarrpida

Generalmente a los nios se les pone NPH, o en todo caso mezclada, con 70% de NPH y 30% de actrapid.

CONTROL DE NIOS DIABTICOS

Anteriormente se meda cada cierto tiempo en el mdico sacando sangre venosa y analizando la glucemia.

Actualmente se mira por glucmetro, q con un pinchacito en el dedo se mide la glucemia capilar. Cada enfermo tiene uno y se mide y controla l mismo. Esta glucemia se debe realizar antes y despus de cada comida, y en mitad de la noche, pero es muy molesto para el paciente. Una opcin menos molesta es con tiras de glucosuria y cetonuria para medir en la orina. GLUCOSURIA + CETONURIA + ACTUACIN No se hace nada Tampoco se hace nada Se consume grasas y poco HC + ++ ++ + + No se hace nada No se hace nada Estar alerta y ver glucemia capilar +++ Medir glucemia

A partir de tres cruces entre los dos debemos hacer glucemia capilar.

TEMA 21: TRASTORNOS DEL APARATO GENITO-URINARIO

Malformaciones congnitas: obstructivas no obstructivas

Enfermedades adquiridas Tumores Afectacin de la funcin renal Alteracin del dao de estructuras encargadas de almacenamiento y eliminacin de orina

TRASTORNOS DE LA MICCIN
Pueden deberse a ulceraciones del meato urinario (infeccin del prepucio en nios y vulva en nias). Tambin se puede obstruir en caso de estenosis uretrales. Si tenemos un nio q llora fundamentalmente durante la miccin y palpamos globo vesical, estaremos casi seguro ante una obstruccin uretral. Trayecto del sistema urinario: Nios: riones, urteres, vejiga, uretra, orificio uretral y prepucio. Nias: riones, urteres, vejiga, uretra, orificio uretral y vulva.

Otra alteracin sera la incontinencia. El control diurno de la vejiga suela alcanzarse a los 2-3 aos, y el control nocturno un ao despus, 3-4 aos. No obstante pueden producirse accidentes, sobretodo cuando tiene problemas o est nervioso. Cuando se produce un retraso, siempre hay q realizar una densidad de orina y una medicin de diuresis junto con la determinacin de la cantidad hdrica q ingiere el nio durante todo el da, para ver el balance hdrico. A la falta de este control de la miccin se le conoce con el nombre de ENURESIS. Se produce por una maduracin tarda (por un trastorno psicolgico o inflamacin local). En las nias puede presentarse la existencia de un urter ectpico, q en vez de desembocar en vejiga lo hace por debajo del esfnter uretral externo. Presenta micciones normales y adems una incontinencia de goteo constante. Tratamiento mdico: Correccin quirrgica en caso de ectopia, y farmacolgico en caso de inflamacin. Si existe alteracin psquica emplearemos psicoterapia.

Cuidados enfermeros:
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Debera pautar q el nio debe hacer visitas frecuentes al cuarto de bao hasta q establezca una pauta.

No debe aconsejar dar lquidos antes de dormir. El despertar al nio por la noche y hacerle orinar.

Orientacin y apoyo hacia los padres. Esto es muy frecuente.

Terminologa dentro del aparato urinario: Disuria: Dificultad o dolor a la hora de miccionar. Retencin: Acmulo de orina en vejiga y se produce: Piuria: Todas las infecciones del tracto urinario. Hematuria: Sangre en orina. Proteinuria: Cuando las protenas pasan a orina, normalmente aquellas q tienen un peso molecular superior a 70 mil Dalton. Estas protenas no deben pasar a la orina porque no pasan por el filtro glomerular. Si aparece se debe a la existencia de anomalas anatmicas. Se clasifican en tres grupos: 1. Prerrenal: Se deben a enfermedades generales q al final afectan al rin y por lo tanto es seal de una lesin secundaria del rin (insuficiencia cardiaca, fiebre,...) 2. Renal: Se deben a una nefropata, por ejemplo glomerulonefritos, en la q se produce una fuga de ciertas sustancias a travs de los glomrulos q se daan. Por ejemplo en el sndrome nefrtico hay un aumento de la filtracin glomerular. 3. Postrrenales: Aparecen en infecciones graves de vas urinarias inferiores, vejiga y uretra.

Dnde se dan con ms frecuencia las infecciones? En nias, porque el trayecto es ms corto. Son muy frecuentes en la infancia, a cualquier periodo de la vida, tienden a volver a producirse de nuevo, pero hay q distinguir cuando aparece una bacteriuria, q suele ser asintomtica, no da ningn problema y generalmente se producen por falta de

higiene. La mayora de las veces porque estn muy cerca del ano y suele ser fuente de contaminacin por las heces. Los grmenes patgenos urinarios seran la Echerichia Coli, clepsiela, enterococo y micrococo. Todos ellos son miembros de la flora bacteriana rectal. La forma de infeccin es siempre ascendente (prepucio y vulva hacia riones).

Clnica en RN: Hiper o hipotermia, anorexia, ictericia y detencin estaturo-ponderal (estatura y peso). Clnica del lactante: Fiebre, irritabilidad, anorexia, orina q adquiere un fuerte olor amoniacal. Clnica del preescolar: Dolor abdominal, pueden aparecer vmitos, enuresis, disuria y/o polaquiuria y olor muy intenso en la orina. Clnica del escolar: Hipertermia, enuresis, poliuria, polaquiuria, dolor de costado, a veces cistitis con hemorragia.

El diagnstico se hace por la clnica y pruebas de laboratorio. La prueba se debe recoger de forma limpia y a la mitad de la miccin. A veces tambin se hace un aspirado suprapbico, q consiste en pinchar con una IM en la pared abdominal baja, directamente en vejiga, y aspirar la orina. Siempre q se utilice cualquier mtodo se debe despreciar la primera parte de la miccin, porque los grmenes estn en la vulva y prepucio, y con el arrastre de la orina se eliminan.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS
El tratamiento es antibitico, empricamente se puede pones un antibitico de amplio esperma y despus de las pruebas de antibiograma, un antibitico especfico. Despus de 2-3 das se debe coger otro cultivo para ver si est haciendo efecto. Debe mantenerse al menos durante 10 das. En RN y en lactantes se aconseja tratamiento de 14 das de los cuales 7 das ser IV y los 7 restantes VO. Hay q dar abundante cantidad de lquidos y debe recibir cuidados normales de enfermera. En una infeccin de pelvis y parnquima renal se va a dar ms frecuentemente en nios de entre 2 meses y 2 aos, y una de las cosas q predisponen a infecciones repetitivas son las anomalas congnitas. Las pautas de seguimiento cambian en cierto modo, ya no se hara hemograma y cultivo, en este caso habra q buscar en vejiga y riones por ecografa abdominal. Si encontramos alguna anomala no detectable en la ecografa, entonces habra q realizar una cristografa miccional, q consiste en meter contraste radio-opaco a travs de la uretra hasta llenar la vejiga, y despus ver cmo es su vaciamiento.

Pielografa: No es meter contraste por uretra, si no a travs de alguna arteria q vaya al rin, la mejor la arteria renal. Se contrasta el rin y urteres y se van haciendo radiografas seriadas del contraste. Ganmagrafa renal: Contraste radiactivo, y se ve la capacidad q tiene el rin de captar esa sustancia radiactiva, y nos da informacin de la corteza y mdula del rin. Si hay alguna anomala necesitara tratamiento quirrgico para subsanar el problema.

Cuidados de enfermera (para los nios a los q se les realizan estas pruebas): Reposo en cama Si la fiebre es alta, medidas fsicas y antitrmicos. Aumento de la ingesta de lquidos para q el rin por s slo se limpie.

Vigilar funcin miccional. Recogida lo ms perfectamente posible. Pesar diariamente al lactante y RN con infeccin. Aseo corporal y correcta alimentacin.