Background

Once a cesarean, always a cesarean. From 1916, when these words were spoken to the New York Association of Obstetricians & Gynecologists, through the ensuing 50-60 years, this statement reflected most of US obstetricians management of patients with a prior cesarean delivery. By 1988, the overall cesarean delivery rate was 25%, rising from less than 5% in the early 1970s. Only 3% of live-born infants were delivered vaginally after the mother had undergone a prior cesarean delivery. Although attempts at a trial of labor after a cesarean birth (TOLAC) have become accepted practice, the rate of successful vaginal birth after cesarean delivery (VBAC), as well as the rate of attempted VBACs, has decreased during the past 10 years (see the image below). Whereas, 40-50% of women attempted VBAC in 1996, as few as 20% of patients with a prior cesarean delivery attempted a trial of labor in 2002. This number is drifting down toward the 10% mark with fewer than 10% of women achieving successful VBAC in 2005.

Vaginal birth after cesarean delivery rates. Nevertheless, despite the known risks (0.5-1% rate of uterine rupture), TOLAC remains an attractive option for many patients and leads to a successful outcome in a high proportion of cases. In comparison, the alternative of elective repeat cesarean delivery is not without risks. In addition to the inherent risks that cesarean delivery has over vaginal delivery, patients may experience uterine rupture prior to the onset of labor. The decision to undergo TOLAC is an individual one that should be based on careful, thorough counseling. Maternal characteristics and obstetric history can provide a patient a rough estimate of her chance of a successful trial of labor. This same obstetric history can be used to estimate a patients risk of uterine rupture. If possible, avoid induction of labor, because induction of labor decreases the probability of success and increases the chance of uterine rupture in a trial of labor after cesarean delivery. Counsel patients who elect to undergo TOLAC to be evaluated early in labor and to manage the pregnancy in a hospital setting in which uterine rupture can be both recognized and managed expediently. Certainly, counseling should address the question of whether patients are interested in subsequent pregnancies after the current pregnancy. Undergoing 2 prior cesarean deliveries further increases the risks of VBAC in a subsequent pregnancy; thus, for a future pregnancy, having had a successful VBAC offers protection after undergoing the risk in the current pregnancy.

Go to Cesarean Delivery and Perimortem Cesarean Delivery for complete information on these topics. For patient education resources, see the Pregnancy and Reproduction Center, as well as Labor Signs.

ACOG Guidelines
Several factors have contributed to the decline in VBAC. As practitioners experience complications related to managing patients undergoing trials of labor after cesarean delivery, they are less likely to allow new patients to undergo a trial of labor. In addition, 1999 guidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stated explicitly that patients undergoing TOLAC require the presence of an obstetrician, an anesthesiologist, and/or a staff capable of performing an emergency cesarean delivery throughout the patients active phase of labor.[1] Whereas academic centers and larger community hospitals are able to comply with these requirements, many smaller hospitals do not offer in-house anesthesia or obstetric staff. Furthermore, to meet the financial demands of managed care, many obstetricians now cover more than one hospital simultaneously, making it difficult to comply with the 1999 guidelines. The impact of these changes can be observed in national birth statistics. The cesarean delivery rate peaked at 25% in 1988 but then declined to 21% overall in 1996. From 1996 to 2004, however, the cesarean delivery rate increased to 29.2%, while the rate of VBAC declined from 28% to 9%. On the assumption that the overall VBAC success rate is about 70%, this correlates with a decline from 40% to 14% in the number of patients choosing to undergo TOLAC. What once was hailed as a key component of lowering the overall cesarean birth rate (ie, TOLAC) is losing the support it had in the 1980s. Overall, this has led to a rate of cesarean delivery of 31.1% in 2006, which is the highest rate in US history and shows no signs of decreasing. In 2010, with these developments in mind, ACOG issued new guidelines were somewhat less restrictive.[2, 3] The 2010 guidelines, based on consensus and expert opinion, recommend that TOLAC should be undertaken at facilities capable of emergency deliveries. Because of the risks associated with TOLAC and complications such as uterine rupture that may be unpredictable, ACOG recommends that TOLAC be undertaken in facilities with staff immediately available to provide emergency care. However, when resources for immediate cesarean delivery are not available, health care providers and patients considering TOLAC should discuss the hospitals resources and availability of obstetric, pediatric, anesthetic, and operating room staffs. Respect for patient autonomy supports allowing patients to accept increased levels of risk; however, patients should be clearly informed of such potential increase in risk and counseled about management alternatives.

On the basis of level A evidence, the 2010 ACOG guidelines make the following recommendations[2] :

Most women with a prior cesarean delivery with a low transverse incision are candidates for VBAC and should be offered TOLAC. Epidural anesthesia may be used as part of TOLAC. Misoprostol should not be used for patients who have had a prior cesarean delivery or major uterine surgery.

On the basis of level B evidence, TOLAC may be considered for the following patients[2] :

Women with 2 previous low transverse cesarean deliveries Women with 1 previous cesarean delivery with a low transverse incision who are otherwise appropriate candidates for twin vaginal delivery Women with 1 previous cesarean delivery of unknown incision type, unless clinical suspicion of a previous classical uterine incision is high

level B evidence was also found for the following:

Induction of labor during TOLAC is not contraindicated. In women with a prior low transverse uterine incision who are at low risk for adverse maternal or neonatal outcomes from external cephalic version and TOLAC, external cephalic version for breech presentation is not contraindicated.

Outcomes of Interest
Two specific outcomes of interest regarding TOLAC have been well investigated: successful VBAC and uterine rupture. Other outcomes are certainly of interest, including neonatal outcome, hysterectomy, and maternal mortality; however, few studies have focused on these outcomes, and poor outcomes occur too rarely to be well represented in established databases. In earlier studies, most outcomes were reported after univariate analysis. Risk factors were examined without controlling for potential confounding variables, and results were reported as a relative risk or odds ratio. These ratios represent the risk of the group of individuals who have the risk factor divided by individuals without the risk factor. Over the last decade, several large cohorts have examined predictors and outcomes related to women with a prior cesarean delivery. These studies have ranged from Nova Scotia to Boston to the state of Washington. Finally, 2 large multicenter studies have been publishing multiple studies on this issue, one out of Pennsylvania and the other out of the Maternal-Fetal Medicine Units. These large studies over the last decade have used multivariate statistics to examine risk factors. This means that other risk factors and confounding factors, such as birth weight, maternal age, obstetric history, and labor management, were controlled for in the analysis. In this article, factors associated with mode of delivery in the setting of a trial of labor and factors associated with uterine rupture in this same setting are reviewed.

Indications
The predictors of successful TOLAC are extensively described in the existing literature (see the table below). Although no randomized trials have been conducted, relatively large databases have been analyzed (with both univariate and multivariate techniques) to determine risk factors for patients undergoing TOLAC. In addition, several scoring systems have been devised to help predict which patients are likely to be successful when attempting VBAC. Table 1. Predictors of VBAC Success or Failure (Open Table in a new window) Increased Chance of Success Prior vaginal delivery Prior VBAC Spontaneous labor Favorable cervix Nonrecurring indication (breech presentation, placenta previa, herpes) Preterm delivery Decreased Chance of Success Maternal obesity Short maternal stature Macrosomia Increased maternal age (>40 y) Induction of labor Recurring indication (cephalopelvic disproportion, failed second stage) Increased interpregnancy weight gain Latina or African American race/ethnicity Gestational age 41 wk Preconceptional or gestational diabetes mellitus

Because no large, prospective, randomized, controlled trials have been conducted, most of the risk factors have been determined from retrospective cohort and case-control studies. These studies have been increasingly analyzed with multivariate techniques to control for confounding factors. However, control for physician practice is difficult, and physician practice can greatly impact the strength of the association between these risk factors and a successful VBAC. Even when demographic data, obstetric history, birth weight, gestational age, induction of labor, and other variables are controlled for, the bias inherent in nonrandomized and nonblinded trials cannot be eliminated.

Maternal characteristics
Several studies examine prepregnancy weight and height to examine the effect on mode of delivery. Not surprising, women who are shorter and women who are obese are more likely to undergo cesarean delivery. Of note, cesarean delivery has been associated not only with increased prepregnancy weight but also with increased gestational weight gain. An increasing number of studies have been carried out in the setting of TOLAC, all of which show that women in the morbidly obese range have a higher risk of failing a trial of labor. Interpregnancy weight gain has been shown to increase the risk of failure in a subsequent trial of

labor, but unfortunately, interpregnancy weight loss has not demonstrated an improvement in VBAC success. Maternal age has also been examined in several studies in VBAC literature. With confounding factors adjusted for, women older than 40 years who have had a prior cesarean delivery have an almost 3-fold higher risk for a failed trial of labor than do women younger than 40 years. In 1 scoring system, women younger than 40 years were given an extra point as a predictor for successful VBAC.[4] Maternal race or ethnicity has been examined as a predictor for VBAC in the setting of trial of labor and has not generally been noted to be a strong predictor. However, in the recent MaternalFetal Medicine Unit (MFMU) Cesarean Registry, both Hispanic ethnicity and African American ethnicity were associated with lower rates of successful trial of labor. Whether this association is due to actual biologic reasons or whether ethnicity is acting as a proxy for some other factor or factors remains to be elucidated.

Birth weight
Birth weight greater than 4000 g is associated with an almost 4-fold higher risk of cesarean birth among nulliparous women. Several studies have demonstrated a difference in VBAC rates between patients with a birth weight greater than 4000 g and those with a lower birth weight. In accordance with these findings, several studies have demonstrated a higher failure of a trial of labor with increasing birth weight.

Obstetric history
Obstetric history is enormously important in terms of risk factors for successful TOLAC. Predictors of increased success include a nonrecurring indication for prior cesarean delivery (eg, breech presentation, placenta previa) and prior vaginal delivery. A history of cephalopelvic disproportion (CPD), failure to progress, no prior vaginal deliveries, or a prior cesarean delivery performed in the second stage of labor are negative predictors of success in a subsequent trial of labor. Several studies have examined indications for prior cesarean delivery as a predictor of outcome in subsequent TOLAC. In all studies, CPD had the lowest VBAC success rate (60-65%). Fetal distress (eg, nonreassuring fetal testing) had the second lowest success rate of VBAC (69-73%). Nonrecurrent indications, such as breech birth, herpes, and placenta previa, were associated with the highest rates of success (77-89%). Failure to progress, CPD, or dystocia as indications for prior cesarean delivery are also associated with a higher proportion of patients not attempting a trial of labor after cesarean birth. In a meta-analysis of the existing literature prior to 1990, Rosen et al demonstrated that women whose prior cesarean delivery was performed for CPD were twice as likely to have an unsuccessful trial of labor.[4]

Patients with a prior vaginal delivery have higher rates of successful VBAC than patients without a prior vaginal birth. Furthermore, women with a successful VBAC have a higher success rate in a subsequent trial of labor compared with women whose vaginal delivery was prior to cesarean delivery. In an unadjusted comparison, patients with 1 prior vaginal delivery had an 89% VBAC success rate compared with a 70% success rate in patients without a prior vaginal delivery. In comparable comparisons controlling for confounding factors, odds ratios of 0.3-0.5 for rate of cesarean delivery are found. Among patients with a prior VBAC, the success rate is 93%, compared with 85% in patients with a vaginal delivery prior to their cesarean birth but no prior VBAC. These findings have been repeatedly validated by multiple studies. Only 1 study carefully examines cervical dilation at prior cesarean delivery. In this study, the degree of cervical dilation in the prior delivery is directly associated with the likelihood of success in a subsequent trial of labor. For example, 67% of patients who were dilated 5 cm or less at the time of their delivery had a successful VBAC, compared with 73% of patients who were dilated 6-9 cm. The success rate is much lower for patients whose labor arrested in the second stage: only 13% of patients who were fully dilated at the time of their prior delivery had a successful VBAC. In a similar study, patients who had their prior cesarean delivery in the first stage of labor had a lower rate of cesarean delivery than those who had their prior cesarean delivery in the second stage of labor. However, in this study, 66% of patients who had a cesarean delivery for dystocia in the second stage had a successful VBAC.

Induction of labor
Patients who undergo induction of labor are at a higher risk of cesarean delivery than women who experience spontaneous labor. This finding has also been observed in women with a prior cesarean delivery. Several studies have demonstrated that women who are induced in TOLAC have a 2- to 3-fold increased risk of cesarean delivery compared with those who present with spontaneous labor. One study demonstrated that patients who could be induced with oxytocin had a significantly lower cesarean delivery rate compared with those induced with a Foley bulb. The 2010 ACOG guidelines state that induction of labor for maternal or fetal indications remains an option in women undergoing TOLAC.[2]

Gestational age
Increasing gestational age is associated with a decreased rate of successful VBAC. Three potential factors are related to the association of increasing gestational age with an increased rate of cesarean delivery: increasing birth weight, increased risk of fetal intolerance of labor, and increased need for induction of labor. However, in a recent study that controlled for both birth

weight and induction/augmentation of labor, gestational age of greater than 41 weeks was still associated with failed VBAC.

Cervical examination on admission

Not surprisingly, patients who present to labor and delivery with advanced cervical examination findings have a greater success rate of vaginal birth. Several components of the cervical examination have been investigated, including cervical dilation and cervical effacement. Not surprisingly, the more advanced the cervical examination finding is upon initial presentation, the higher the rate of successful VBAC. A 1997 Flamm et al study demonstrated that patients presenting with dilation greater than or equal to 4 cm had an 86% rate of VBAC.[5]

Interpregnancy interval
The timing between pregnancies has recently become an interesting predictor for a number of obstetric outcomes, VBAC success among them. In 1 analysis, women who had an interpregnancy interval of more than 18 months had an 86% chance of VBAC success, while women whose interpregnancy interval was less than 18 months had a VBAC success rate of 79%. This difference was not statistically significant, and it remains unclear whether the interpregnancy interval actually affects the success rate or whether it affects only the risk of uterine rupture.

Preterm delivery
Preterm labor and delivery deserves attention as an opportunity to recounsel women about the risks and benefits of a trial of labor after cesarean delivery. In a large study by Quinones et al, 12,463 attempted a trial of labor, and the VBAC success rates for the term and preterm groups were 74% and 82%, respectively.[6] Additionally, a trend toward decreased risk of uterine rupture among preterm delivery gestations was found. These data can certainly be used to counsel women with a prior cesarean who are in preterm labor.

Gestational or pregestational diabetes

Only 1 study of patients undergoing a trial of labor after cesarean delivery has examined the rate of success in patients with diabetes mellitus (DM). This study demonstrated that patients with either gestational DM or pregestational DM had a lower rate of successful trial of labor. These findings are not particularly surprising; however, further studies are needed to sort out the differences between gestational and pregestational DM and the interaction between DM and birth weight.

Contraindications
One of the most significant risks women face when considering a trial of labor is that of uterine rupture. This potentially fatal event may have significant maternal and neonatal sequelae.

A threshold of acceptable risk has been established between the risk reported in women with 1 prior cesarean delivery (0.5-1%) and that seen in women with a history of a prior classic cesarean delivery (6-12%). The latter patients, along with women who have undergone metroplasties for uterine anomalies or myomectomies that have entered the uterine cavity, are discouraged from attempting VBAC. Other patients who are at increased risk for uterine rupture include those who have had 2 or more hysterotomies, those who are treated with prostaglandin agents, and those undergoing induction of labor (see the table below). Table 2: Predictors of Uterine Rupture (Open Table in a new window) Increased Rate of Uterine Rupture Decreased Rate of Uterine Rupture Classic hysterotomy Spontaneous labor Two or more cesarean deliveries Prior vaginal delivery Single-layer closure Longer interpregnancy interval Induction of labor Preterm delivery Use of prostaglandins Short interpregnancy interval Infection at prior cesarean delivery

Nature of hysterotomy
Unquestionably, practitioners do not feel safe allowing a patient who has had a prior classical hysterotomy (ie, a vertical incision that has extended above the insertion of the round ligaments) to undergo TOLAC. Patients with a prior classical hysterotomy have a higher rate of uterine rupture in subsequent pregnancies. Because these patients can sustain a uterine rupture prior to labor, they are often delivered at 36-37 weeks gestation. Although available data are limited, the risk of uterine rupture in this group of patients is estimated at 6-12%. Retrospective cohort studies have demonstrated that the risk of uterine rupture is no greater for patients who have had a vertical incision in the lower uterine segment than for those who have had a transverse incision. The rate of uterine rupture from these studies is 0.8-1.3%. When comparing patients with prior Krnig hysterotomies to patients with low transverse incisions, no statistical difference exists in either univariate or multivariate analyses controlling for the confounding factors of obstetrical history, induction of labor, birth weight, and length of labor. Most babies delivered abdominally are delivered through a transverse incision in the lower uterine segment (Kerr hysterotomy). In several large retrospective cohort studies, the reported rate of uterine rupture is 0.3-1% (see the table below).[7, 8, 9, 10, 11, 12] Rates of 0.5-1% (1 in 200 to 1 in 100) are commonly used to counsel patients with no other additional risk factors. Table 3: Rates of Uterine Rupture (Open Table in a new window)

Study Sample Size (N) No. of Uterine Ruptures (Rate) Miller (1994) 10,880 63 (0.6%)* Flamm (1994) 5,022 39 (0.8%) McMahon (1996) 3,249 10 (0.3%) Shipp (1999) 2,912 28 (1%) Landon (2004) 17,898 124 (0.7 %) Macones (2005) 13,331 128 (0.9%) *Includes unknown When an operative report of a patients prior cesarean delivery is unavailable, the obstetric history may be helpful in determining the type of uterine incision. For example, a patient who underwent a cesarean delivery for a breech presentation at 28 weeks gestation has a much higher risk of a vertical uterine incision than the patient at term with arrest of dilation. Because most cesarean deliveries are via low transverse hysterotomies, the risk of uterine rupture for patients with an unknown uterine scar is usually similar to that of patients with a prior transverse incision. Several studies examining this issue have demonstrated that the rate of rupture for patients with an unknown uterine incision is approximately 0.6%. A case-control study of patients with and without uterine rupture did not find unknown hysterotomy to be a risk factor compared with low transverse hysterotomy.[13] According to the 2010 ACOG guidelines, TOLAC is not contraindicated for women with previous cesarean delivery with an unknown uterine scar type unless clinical suspicion of a previous classical uterine incision is high.[2]

Number of prior cesarean deliveries

Patients with more than 1 prior cesarean delivery are at increased risk of uterine rupture. The unadjusted rate of uterine rupture for patients with 2 prior uterine incisions ranges from 1.8% to 3.7%. One analysis demonstrated that when potential confounding variables (eg, prior vaginal delivery) are controlled for, patients who have had 2 prior cesarean deliveries have 5 times the risk of uterine rupture compared with patients who have had only 1 prior cesarean delivery. This finding contradicted several earlier studies that did not control for confounding factors, most importantly prior vaginal delivery. More recently, a study that examined major complications overall found that while there was a statistically significant increase, the adjusted odds ratio was only 1.6.

Type of uterine closure

Whereas the uterine hysterotomy had traditionally been closed in several layers, in the 1990s physicians at many institutions began closing the Kerr hysterotomy in a single layer. Because the lower uterine segment is quite thin, a single layer often afforded adequate hemostasis. Several recent studies have compared women whose hysterotomy was closed in a single layer with those whose hysterotomy was closed in 2 layers. Adjusted odds ratios of 3 to 4 for uterine rupture have been estimated for women who have a single-layer closure.

Prior vaginal delivery

Prior vaginal delivery appears to be protective for subsequent uterine rupture. A 2000 study by Zelop et al demonstrated that patients with a prior vaginal delivery had a 0.2% rate of rupture compared with 1.1% for patients with no prior vaginal delivery. An adjusted odds ratio controlling for confounding factors was 6.2.[14] No studies have compared the rate of uterine rupture in patients with a prior VBAC with those with a vaginal delivery before their prior cesarean delivery. These findings have been validated in subsequent studies, though the effect size has not been quite as large.

Prior infection
A recent study demonstrated that women who had an infection at the time of the cesarean delivery have an increased rate of uterine rupture in a subsequent trial of labor. The assumed causal mechanism is poor healing of the hysterotomy secondary to the infection.

Labor
While labor appears to be a risk factor for uterine rupture, many patients experience a uterine rupture prior to the onset of labor. In a large study using birth certificate data, one study found that the rate of uterine rupture before the onset of labor was 0.5%. Patients at greatest risk are those with prior classical hysterotomies. As a result of this potential risk, these patients are usually scheduled for delivery at 36-37 weeks gestation. When counseling this group of patients, however, mentioning that scheduling an early repeat cesarean delivery does not eliminate the risk of uterine rupture entirely is important.

Induction of labor
Induction of labor as a risk factor for uterine rupture has been examined over only the past 5 years. One large study, which did not control for confounding factors, demonstrated a uterine rupture rate of 2.3% in patients who had experienced induced labor. In several studies controlling for confounding factors, adjusted odds ratios were 2-4 for patients who were induced compared with those who presented in spontaneous labor. Despite these analyses, discerning whether induction of labor itself leads to uterine rupture or whether another risk factor (as yet unmeasured) is associated with both induction of labor and

uterine rupture is difficult. When patients have an indication for induction of labor, the best course of management is to discuss the increase over their baseline risk of uterine rupture.

Use of oxytocin
In the only prospective randomized trial in women with a prior cesarean delivery, oxytocin augmentation in early labor was compared with expectant management; 5 uterine ruptures occurred in the augmentation group (5%), and none occurred in the expectant management group. Excessive use of oxytocin has been described as leading to an increased risk of uterine rupture. A 1993 study by Leung et al demonstrated an odds ratio of 2.7 for uterine rupture in patients who used oxytocin compared with those without oxytocin augmentation.[13] However, this study included inductions and augmentation in both the latent and active phases. These confounding factors may have contributed to much of the difference because induction of labor alone has an increased risk. In 2 subsequent studies, oxytocin augmentation was associated with uterine rupture.[15, 7] In the first study, although the odds ratio was 2.3, it was not statistically significant, probably because of inadequate statistical power. In the latter study, a similar odds ratio of 2.4 existed. Because labor and delivery units use oxytocin widely, this oxytocinuterine rupture relationship deserves careful consideration; the relationship directly affects management of patients. At this point, using oxytocin for induction and augmentation is probably advisable only when absolutely necessary.

Use of prostaglandins
Evidence regarding the use of prostaglandins for induction of labor remains scant. However, in the few trials that have been conducted, the trend is toward an increase in the rate of uterine rupture. In 1999, the use of prostaglandin E2 was demonstrated to have an adjusted odds ratio of 3.2. This study controlled for induction of labor, which appears to be an independent risk factor. In 2001, Lydon-Rochelle et al demonstrated a 3-fold increase in the risk for uterine rupture when comparing patients induced with prostaglandins with those induced with oxytocin.[16] In the 2004 study by Landon et al, this effect of prostaglandin induction versus other means was smaller less than 2-fold (odds ratio of 3.95 with prostaglandin, 2.48 without prostaglandin).[7] As in studies examining the risk of uterine rupture in patients undergoing induction of labor, patients who were treated with prostaglandins were likely to have other confounding variables that were not controlled. In particular, the prostaglandin misoprostol has been examined in small studies. In 1998, Wing et al reported a case series of 17 patients who were induced with misoprostol, in which 2 uterine ruptures occurred. These findings have led to the decreased use of prostaglandins for induction, particularly misoprostol.[17]

Use of transcervical Foley bulb

Only one small study exists of patients with a prior cesarean being induced with the transcervical Foley bulb. In that study, the rate of uterine rupture was 1.1% with spontaneous labor, 1.2% with induction with amniotomy, and 1.6% with use of a transcervical Foley bulb. This rate is lower than some of the reported rates with prostaglandins, but it is unclear whether the increase seen in patients requiring cervical ripening is due to the need for cervical ripening or to the agents themselves.

Interpregnancy interval
Several studies have demonstrated that the shorter the amount of time between the cesarean delivery and the subsequent delivery, the higher the rate of uterine rupture. Commonly, thresholds of 18 and 24 months have been examined. Adjusted odds ratios range from 2.5 to 3 for an increased rate of uterine rupture in the women with less time between deliveries. The biologic plausibility of this effect is related to the amount of time required for the uterine scar to heal completely.

Twin gestations
A study by Cahill et al revealed that whereas women with twin gestations are less likely to undergo a trial of labor after prior cesarean, they appear to be at no increased risk for uterine rupture.[18] Other smaller studies examined the rate of uterine rupture in patients with twin gestation undergoing a trial of labor after cesarean delivery, and none of them demonstrated a frank rupturethough when their data were combined, 5 asymptomatic dehiscences in 151 patients were identified.[19, 20, 21] The rate of asymptomatic uterine dehiscence in patients undergoing a trial of labor after cesarean delivery is difficult to assess because it is not commonly investigated. Thus, although the overall statistical power of the studies examining this issue in twins is not overwhelming, there is certainly no evidence suggesting a higher risk of uterine rupture in these women. The 2010 ACOG guidelines state that TOLAC may be considered in women with 1 previous cesarean delivery with a low transverse incision who are otherwise appropriate candidates for twin vaginal delivery.[2]

Mullerian anomalies
In 1999, a small series by Ravasia et al examined patients with mllerian anomalies undergoing a trial of labor after cesarean delivery and reported 2 uterine ruptures among 25 patients (8%).[22] However, both patients with uterine rupture had undergone induction with prostaglandins; therefore, it is difficult to reach any firm conclusions about the relative risk of uterine rupture in this group of patients. The sample size in this study was certainly too small to consider particular types of uterine anomalies.

Patients with prior cesarean deliveries require special management, both antenatally and in labor and delivery. Early in their prenatal care, catalogue patients preexisting risk factors for both successful vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) and uterine rupture. If uncertain about the prior hysterotomy facts, obtain the operative notes from patients cesarean delivery. When a full obstetric history has been obtained, counsel patients regarding the risks and benefits of undergoing a trial of labor after cesarean delivery (TOLAC), and plan the particular mode of delivery with patients. Some providers and hospitals have particular consent forms for TOLAC that must be signed at this point.

Overview
Once the patient presents to the labor and delivery unit and is in labor, it is advisable to go through the risks and benefits of a trial of labor after cesarean delivery (TOLAC) once again. Because of possible changes in the patients status, these risks may have changed from the prenatal setting. For example, if the patient presents in active labor, it seems that both her chances of failed vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) and her risk of uterine rupture decrease. In contrast, if she is presenting for induction of labor, her chances of failed VBAC and uterine rupture both increase. Regarding management on labor and delivery, several practices can help minimize the maternal and neonatal risk. In accordance with the guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), have an obstetrician, anesthesiologist, and operating room team immediately available to carry out an emergency delivery. Clinically, observe the patient closely for signs of uterine rupture. Harbingers of uterine rupture include the following:

Acute abdominal pain, persistent beyond contractions A popping sensation Palpation of fetal parts outside the uterus upon Leopold maneuvers Repetitive or prolonged fetal heart rate deceleration High presenting part upon vaginal examination Vaginal bleeding

Treat any of these findings as a possible uterine rupture until another source for the finding has been identified. Rupture necessitates immediate delivery.

Post-Procedure

Expected Outcomes
In counseling a patient with respect to the tradeoffs between a trial of labor after cesarean delivery (TOLAC) and an elective repeat cesarean delivery, several factors should be weighed.

The rate of success is important: it has been demonstrated that maternal outcomes are better with successful TOLAC than with elective repeat cesarean delivery but are worse with a cesarean delivery after failed TOLAC. A 2004 study by Landon et al found that the overall measure of morbidity was higher among women who underwent TOLAC.[7] However, among the 15,801 women who elected to have a repeat cesarean delivery, 2 maternal deaths were reported. Among the 17,898 who underwent a trial of labor, no maternal deaths due to TOLAC or uterine rupture were reported. This difference was too small to be statistically significant; however, the risk of repeat cesarean delivery to maternal morbidity and mortality should be considered. The other important factor to consider in the setting of TOLAC or a uterine rupture is the neonatal outcomes. A large population-based study from Scotland determined that among 15,515 patients who underwent TOLAC, 7 perinatal deaths occurred as a result of uterine rupture, for a rate of 4.5 per 10,000 women. In comparison, there were no perinatal deaths due to uterine rupture among women undergoing elective repeat cesarean delivery, and the mortality rate was 0.5 per 10,000 among women laboring with no prior cesarean delivery. A subsequent study demonstrated that among 15,338 patients at term undergoing TOLAC, there were 2 neonatal deaths and 7 cases of hypoxic-ischemic encephalopathy, for rates of 1.4 per 10,000 and 4.6 per 10,000, respectively.[7] In this series, 114 uterine ruptures occurred among these patients, yielding a neonatal death rate of 1.8% and a hypoxic-ischemic encephalopathy rate of 6.2% in patients with uterine rupture. Finally, an important individual factor that may tip the scales for many women making the decision about whether to undergo TOLAC is whether they wish to have future pregnancies beyond the current one. Once a vaginal birth has been achieved, both the chances of future success and the risks of uterine rupture are higher. Furthermore, with each subsequent cesarean delivery, the risks of maternal morbidity and, potentially, maternal mortality increase. Thus, for a woman who wants more children, opting for TOLAC in the current pregnancy may hold more long-term benefits than it would for a woman who is planning on a tubal ligation after delivery. References 1. ACOG practice bulletin. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Number 5, July 1999 (replaces practice bulletin number 2, October 1998). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. Aug 1999;66(2):197-204. [Medline]. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal birth after previous cesarean delivery. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Aug. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 115). 3. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline summary: Vaginal birth after previous cesarean delivery. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) Rockville (MD): [cited Feb 16, 2011. [Full Text].

4. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. Mar 1991;77(3):465-70. [Medline]. 5. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol. Dec 1997;90(6):907-10. [Medline]. 6. Quiones JN, Stamilio DM, Par E, Peipert JF, Stevens E, Macones GA. The effect of prematurity on vaginal birth after cesarean delivery: success and maternal morbidity. Obstet Gynecol. Mar 2005;105(3):519-24. [Medline]. 7. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline]. 8. Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline]. 9. Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet Gynecol. Jun 1994;83(6):927-32. [Medline]. 10. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med. Sep 5 1996;335(10):689-95. [Medline]. 11. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol. Nov 1999;94(5 Pt 1):735-40. [Medline]. 12. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, Odibo A, Stevens EJ, Stamilio DM, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5):1656-62. [Medline]. 13. Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. May 1993;168(5):1358-63. [Medline]. 14. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1184-6. [Medline]. 15. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline]. 16. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline]. 17. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. May 1998;91(5 Pt 2):828-30. [Medline]. 18. Cahill A, Stamilio DM, Par E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB, et al. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1050-5. [Medline]. 19. Miller DA, Mullin P, Hou D, Paul RH. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 1996;175(1):194-8. [Medline].

20. Delaney T, Young DC. Trial of labour compared to elective Caesarean in twin gestations with a previous Caesarean delivery. J Obstet Gynaecol Can. Apr 2003;25(4):289-92. [Medline]. 21. Strong TH Jr, Phelan JP, Ahn MO, Sarno AP Jr. Vaginal birth after cesarean delivery in the twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 1989;161(1):29-32. [Medline]. 22. Ravasia DJ, Brain PH, Pollard JK. Incidence of uterine rupture among women with mllerian duct anomalies who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):877-81. [Medline].

23.

Latar belakang "Sekali bedah caesar, selalu bedah caesar." Dari 1916, ketika kata-kata yang terucap ke New York Association of Obstetricians Gynecologists &, melalui 50-60 tahun berikutnya, pernyataan ini tercermin sebagian besar manajemen AS dokter kandungan 'pasien dengan sebelum kelahiran sesar. Pada tahun 1988, tingkat sesar keseluruhan pengiriman adalah 25%, naik dari kurang dari 5% pada awal tahun 1970. Hanya 3% dari bayi lahir-hidup yang dilahirkan secara normal setelah ibu telah mengalami kelahiran sesar sebelumnya. Meskipun upaya percobaan kerja setelah melahirkan caesar (TOLAC) telah menjadi praktek yang diterima, tingkat kelahiran vagina setelah melahirkan sesar sukses (VBAC), serta tingkat VBACs percobaan, telah menurun selama 10 tahun terakhir (lihat gambar di bawah). Sedangkan, 40-50% dari wanita mencoba VBAC pada tahun 1996, sedikitnya 20% dari pasien dengan kelahiran sesar sebelum mencoba percobaan tenaga kerja pada tahun 2002. Angka ini melayang turun ke angka 10% dengan kurang dari 10% wanita mencapai sukses VBAC di tahun 2005. Vagina lahir setelah angka kelahiran sesar. Namun demikian, meskipun resiko yang diketahui (tingkat 0,5-1% pecahnya rahim), TOLAC tetap merupakan pilihan yang menarik bagi banyak pasien dan mengarah ke hasil yang sukses dalam proporsi yang tinggi dari kasus. Sebagai perbandingan, alternatif kelahiran sesar ulangi pilihan bukan tanpa risiko. Selain risiko yang melekat bahwa kelahiran sesar memiliki lebih persalinan pervaginam, pasien mungkin mengalami ruptur uterus sebelum awal persalinan. Keputusan untuk menjalani TOLAC adalah salah satu individu yang harus didasarkan pada hati, konseling menyeluruh. Karakteristik ibu dan riwayat obstetri dapat memberikan pasien perkiraan kasar dari kesempatannya dari percobaan yang sukses tenaga kerja. Ini riwayat obstetri yang sama dapat digunakan untuk memperkirakan risiko pasien pecahnya rahim. Jika memungkinkan, hindari induksi persalinan, karena induksi persalinan mengurangi probabilitas keberhasilan dan meningkatkan kemungkinan pecahnya rahim dalam uji coba kerja setelah melahirkan sesar. Counsel pasien yang memilih untuk menjalani TOLAC untuk dievaluasi awal tenaga kerja dan untuk mengelola kehamilan di rumah sakit di mana pecahnya rahim dapat menjadi keduanya diakui dan dikelola expediently. Tentu saja, konseling harus menjawab pertanyaan tentang apakah pasien tertarik pada kehamilan berikutnya setelah kehamilan saat ini. Menjalani 2 kelahiran sesar sebelum lanjut meningkatkan risiko VBAC pada kehamilan berikutnya, dengan demikian, untuk kehamilan berikutnya, yang telah memiliki VBAC sukses menawarkan perlindungan setelah menjalani risiko dalam kehamilan saat ini. Pergi ke Pengiriman sesar dan Pengiriman Caesar Perimortem untuk informasi lengkap mengenai topik ini. Untuk sumber daya pendidikan pasien, lihat Kehamilan dan Pusat Reproduksi, serta Tanda Tenaga Kerja.

ACOG Pedoman Beberapa faktor telah memberikan kontribusi terhadap penurunan VBAC. Sebagai praktisi mengalami komplikasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien yang menjalani percobaan kerja setelah melahirkan sesar, mereka cenderung untuk memungkinkan pasien baru untuk menjalani sidang tenaga kerja. Selain itu, 1999 pedoman dari American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) menyatakan secara eksplisit bahwa pasien yang menjalani TOLAC memerlukan kehadiran dokter kandungan, ahli anestesi, dan / atau staf yang sanggup melakukan persalinan darurat sesar seluruh fase aktif pasien tenaga kerja [1]. Sedangkan pusat-pusat akademik dan rumah sakit komunitas yang lebih besar dapat memenuhi persyaratan ini, rumah sakit yang lebih kecil banyak yang tidak menawarkan di-rumah anestesi atau staf obstetri. Selanjutnya, untuk memenuhi tuntutan keuangan perawatan dikelola, dokter kandungan banyak sekarang mencakup lebih dari satu rumah sakit secara bersamaan, sehingga sulit untuk mematuhi pedoman tahun 1999. Dampak dari perubahan ini dapat diamati dalam statistik kelahiran nasional. Angka kelahiran sesar memuncak pada 25% pada tahun 1988 tetapi kemudian menurun menjadi 21% secara keseluruhan pada tahun 1996. Dari tahun 1996 sampai 2004, namun, tingkat kelahiran sesar meningkat menjadi 29,2%, sedangkan tingkat VBAC menurun dari 28% menjadi 9%. Pada asumsi bahwa tingkat keberhasilan keseluruhan VBAC adalah sekitar 70%, hal ini berkorelasi dengan penurunan dari 40% menjadi 14% dalam jumlah pasien memilih untuk menjalani TOLAC. Apa yang dulu dielu-elukan sebagai komponen kunci untuk menurunkan angka kelahiran sesar keseluruhan (yaitu, TOLAC) adalah kehilangan dukungan itu pada 1980-an. Secara keseluruhan, hal ini telah menyebabkan tingkat kelahiran sesar dari 31,1% pada tahun 2006, yang merupakan angka tertinggi dalam sejarah AS dan tidak menunjukkan tandatanda penurunan. Pada tahun 2010, dengan perkembangan ini dalam pikiran, ACOG mengeluarkan pedoman baru yang agak kurang membatasi [2, 3]. The 2010 pedoman, berdasarkan konsensus dan pendapat ahli, merekomendasikan bahwa TOLAC harus dilakukan di fasilitas yang mampu pengiriman darurat. Karena risiko yang terkait dengan TOLAC dan komplikasi seperti ruptur rahim yang mungkin tak terduga, ACOG merekomendasikan bahwa TOLAC dilakukan di fasilitas dengan staf segera tersedia untuk memberikan perawatan darurat. Namun, ketika sumber daya untuk pengiriman segera sesar tidak tersedia, penyedia layanan kesehatan dan pasien mempertimbangkan TOLAC harus mendiskusikan sumber rumah sakit dan ketersediaan kebidanan, anak, anestesi, dan staf ruang operasi. Menghormati otonomi pasien mendukung memungkinkan pasien untuk menerima peningkatan tingkat risiko, namun pasien harus jelas mengenai potensi kenaikan tersebut dalam risiko dan konseling tentang alternatif pengelolaan. Atas dasar bukti tingkat A, tahun 2010 ACOG pedoman membuat rekomendasi berikut

[2]: Kebanyakan wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya dengan insisi melintang rendah adalah kandidat untuk VBAC dan harus ditawarkan TOLAC. anestesi epidural dapat digunakan sebagai bagian dari TOLAC. Misoprostol tidak boleh digunakan untuk pasien yang memiliki kelahiran sesar sebelum atau operasi rahim utama. Atas dasar bukti tingkat B, TOLAC dapat dipertimbangkan untuk pasien setelah [2]: Wanita dengan 2 sebelumnya kelahiran sesar rendah melintang Wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya dengan insisi melintang rendah yang merupakan calon lain yang sesuai untuk pengiriman vagina kembar Wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya tidak diketahui jenis sayatan, kecuali kecurigaan klinis dari sayatan rahim sebelumnya klasik tinggi Tingkat B bukti juga ditemukan sebagai berikut: Induksi tenaga kerja selama TOLAC tidak kontraindikasi. Pada wanita dengan sayatan rahim sebelum rendah transversal yang berisiko rendah untuk hasil ibu atau bayi yang merugikan dari versi sefalik eksternal dan TOLAC, versi sefalik eksternal untuk presentasi sungsang tidak kontraindikasi. Hasil Tujuan Dua hasil tertentu yang menarik tentang TOLAC telah baik diselidiki: VBAC sukses dan rahim pecah. Hasil lainnya adalah tentu kepentingan, termasuk hasil neonatal, histerektomi, dan kematian ibu, namun, beberapa studi telah difokuskan pada hasil, dan hasil yang buruk terjadi terlalu jarang untuk terwakili dalam database mapan. Dalam studi sebelumnya, hasil yang paling dilaporkan setelah analisis univariat. Faktor risiko diperiksa tanpa mengontrol variabel pembaur potensial, dan hasilnya dilaporkan sebagai risiko relatif atau rasio odds. Rasio ini merupakan resiko dari kelompok individu yang memiliki faktor risiko dibagi oleh individu tanpa faktor risiko. Selama dekade terakhir, kohort besar beberapa telah meneliti prediktor dan hasil yang berkaitan dengan wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya. Studi-studi telah berkisar dari Nova Scotia ke Boston untuk negara bagian Washington. Akhirnya, 2 studi multicenter besar telah menerbitkan beberapa studi tentang masalah ini, satu dari Pennsylvania dan keluar lain dari Ibu-Fetal Medicine Unit. Studi-studi besar selama dekade terakhir telah menggunakan statistik multivariat untuk menguji faktor risiko. Ini berarti bahwa faktor-faktor risiko lain dan faktor-faktor, seperti berat lahir, usia ibu, riwayat obstetri, dan manajemen tenaga kerja, yang dikontrol dalam analisis. Pada artikel ini, faktor yang terkait dengan modus pengiriman dalam pengaturan percobaan tenaga kerja dan faktor-faktor yang berhubungan dengan rahim pecah dalam pengaturan yang sama yang terakhir. Indikasi Prediktor TOLAC sukses secara luas dijelaskan dalam literatur yang ada (lihat tabel di bawah). Meskipun tidak ada percobaan acak telah dilakukan, database relatif besar telah

dianalisis (dengan teknik baik univariat dan multivariat) untuk menentukan faktor risiko untuk pasien yang menjalani TOLAC. Selain itu, sistem skoring telah dirancang untuk membantu memprediksi pasien yang mungkin berhasil ketika mencoba VBAC. Tabel 1. Prediktor Sukses VBAC atau Kegagalan (Tabel Buka di jendela baru) Mendung Peningkatan Sukses Penurunan Diperkirakan Sukses Sebelum vagina obesitas pengiriman Ibu Sebelum bertubuh ibu VBAC Pendek Spontan tenaga Makrosomia Serviks Menguntungkan Peningkatan usia ibu (> 40 y) Indikasi tidak berulang (sungsang, plasenta previa, herpes) Induksi persalinan Pengiriman indikasi prematur Berulang (disproporsi cephalopelvic, gagal tahap kedua) Interpregnancy Peningkatan berat badan Latina atau African American ras / etnis Usia kehamilan 41 minggu Prakonsepsi atau gestational diabetes mellitus Karena tak, besar prospektif, acak, percobaan terkontrol telah dilakukan, sebagian besar faktor risiko telah ditentukan dari kohort retrospektif dan studi kasus-kontrol. Studi-studi telah semakin dianalisis dengan teknik multivariat untuk mengontrol faktor perancu. Namun, kontrol untuk praktek dokter sulit, dan praktek dokter dapat sangat mempengaruhi kekuatan hubungan antara faktor-faktor risiko dan VBAC sukses. Bahkan ketika data demografis, riwayat obstetri, berat lahir, usia kehamilan, induksi persalinan, dan variabel lain yang dikendalikan, bias melekat dalam uji nonrandomized dan nonblinded tidak bisa dihilangkan. Ibu karakteristik Beberapa studi meneliti berat sebelum hamil dan tinggi untuk memeriksa efek pada modus pengiriman. Tidak mengherankan, perempuan yang lebih pendek dan wanita yang obesitas lebih mungkin untuk mengalami kelahiran sesar. Dari catatan, kelahiran sesar telah dikaitkan tidak hanya dengan peningkatan berat badan sebelum hamil tetapi juga dengan peningkatan berat badan kehamilan. Peningkatan jumlah penelitian telah dilakukan dalam pengaturan TOLAC, yang semuanya menunjukkan bahwa wanita dalam rentang tdk obesitas memiliki risiko yang lebih tinggi gagal dalam percobaan kerja. Interpregnancy berat badan telah terbukti meningkatkan risiko kegagalan dalam uji coba berikutnya tenaga kerja, tapi sayangnya, interpregnancy penurunan berat badan tidak menunjukkan peningkatan dalam keberhasilan VBAC. Usia ibu juga telah diperiksa dalam beberapa penelitian dalam literatur VBAC. Dengan faktor pembaur disesuaikan, wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang memiliki kelahiran sesar sebelum memiliki risiko hampir 3 kali lipat lebih tinggi untuk percobaan gagal tenaga kerja daripada wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Dalam 1 sistem penilaian, wanita yang lebih muda dari 40 tahun diberi titik tambahan sebagai prediktor VBAC

sukses. [4] Ras atau etnis ibu telah diperiksa sebagai prediktor untuk VBAC dalam pengaturan pengadilan tenaga kerja dan belum secara umum telah dicatat menjadi prediktor kuat. Namun, di Unit Ibu-Fetal Medicine baru-baru ini (MFMU) Bedah Registry, baik etnis Hispanik dan Afrika Amerika etnis dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dari percobaan yang sukses kerja. Apakah hubungan ini karena alasan biologis yang sebenarnya atau apakah etnis bertindak sebagai proxy untuk beberapa faktor lain atau faktor masih harus dijelaskan. Berat lahir Berat badan lahir lebih dari 4000 g dikaitkan dengan risiko hampir 4 kali lipat lebih tinggi kelahiran sesar di antara wanita nulipara. Beberapa studi telah menunjukkan perbedaan dalam tingkat VBAC antara pasien dengan berat lahir lebih dari 4000 g dan orang-orang dengan berat badan lahir rendah. Sesuai dengan temuan ini, beberapa studi telah menunjukkan kegagalan yang lebih tinggi dari percobaan kerja dengan berat lahir meningkat. Obstetri sejarah Riwayat obstetri yang sangat penting dalam hal faktor risiko TOLAC sukses. Prediktor keberhasilan peningkatan termasuk indikasi tidak berulang Saham untuk kelahiran sesar sebelumnya (misalnya, sungsang, plasenta previa) dan pengiriman sebelum vagina. Sebuah riwayat disproporsi cephalopelvic (CPD), kegagalan untuk maju, tidak ada pengiriman vagina sebelumnya, atau kelahiran sesar sebelumnya dilakukan pada tahap kedua persalinan adalah prediktor negatif keberhasilan dalam uji coba berikutnya tenaga kerja. Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran sesar sebelum sebagai prediktor outcome pada TOLAC berikutnya. Dalam semua studi, CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%). Gawat janin (misalnya, nonreassuring pengujian janin) memiliki tingkat keberhasilan terendah kedua VBAC (69-73%). Indikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-89%). Kegagalan untuk kemajuan, CPD, atau distosia sebagai indikasi untuk kelahiran sesar sebelumnya juga dikaitkan dengan proporsi yang lebih tinggi dari pasien tidak mencoba percobaan kerja setelah melahirkan caesar. Dalam analisis meta-dari literatur yang ada sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa wanita yang sebelum kelahiran sesar dilakukan untuk CPD dua kali lebih mungkin untuk memiliki sidang berhasil tenaga kerja. [4] Pasien dengan pengiriman vagina sebelum memiliki tarif yang lebih tinggi dari VBAC sukses dibandingkan pasien tanpa kelahiran vagina sebelumnya. Selain itu, wanita dengan VBAC sukses memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam uji coba berikutnya tenaga kerja dibandingkan dengan wanita yang melahirkan vagina adalah sebelum kelahiran sesar. Dalam perbandingan disesuaikan, pasien dengan persalinan pervaginam 1 sebelum

memiliki tingkat keberhasilan 89% VBAC dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 70% pada pasien tanpa persalinan vagina sebelumnya. Dalam perbandingan yang sebanding mengendalikan faktor pembaur, odds ratio dari 0.3-0.5 untuk tingkat kelahiran sesar ditemukan. Di antara pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat keberhasilan 93%, dibandingkan dengan 85% pada pasien dengan persalinan vagina sebelum kelahiran sesar mereka tetapi tidak ada VBAC sebelumnya. Temuan ini telah berulang kali divalidasi oleh beberapa studi. Hanya 1 studi hati-hati memeriksa dilatasi serviks pada persalinan sesar sebelumnya. Dalam studi ini, tingkat dilatasi serviks dalam pengiriman sebelumnya secara langsung dikaitkan dengan kemungkinan keberhasilan dalam uji coba berikutnya tenaga kerja. Misalnya, 67% dari pasien yang melebar 5 cm atau kurang pada saat pengiriman mereka memiliki VBAC sukses, dibandingkan dengan 73% dari pasien yang melebar 6-9 cm. Tingkat keberhasilan jauh lebih rendah bagi pasien yang pekerja ditangkap di tahap kedua: hanya 13% dari pasien yang sepenuhnya melebar pada saat persalinan sebelum mereka memiliki VBAC sukses. Dalam sebuah penelitian serupa, pasien yang mengalami kelahiran sesar sebelum mereka di tahap pertama persalinan memiliki tingkat yang lebih rendah dari kelahiran sesar dibandingkan dengan mereka yang memiliki kelahiran sesar sebelum mereka di tahap kedua persalinan. Namun, dalam penelitian ini, 66% dari pasien yang memiliki kelahiran sesar untuk distosia pada tahap kedua memiliki VBAC sukses. Induksi persalinan Pasien yang menjalani induksi persalinan berada pada risiko yang lebih tinggi kelahiran sesar daripada wanita yang mengalami persalinan spontan. Temuan ini juga telah diamati pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa wanita yang diinduksi di TOLAC memiliki 2 - untuk 3-kali lipat peningkatan risiko kelahiran sesar dibandingkan dengan mereka yang hadir dengan persalinan spontan. Satu studi menunjukkan bahwa pasien yang dapat diinduksi dengan oksitosin memiliki tingkat kelahiran sesar jauh lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang diinduksi dengan bohlam Foley. The 2010 ACOG pedoman menyatakan bahwa induksi persalinan untuk ibu atau indikasi janin tetap menjadi pilihan pada wanita menjalani TOLAC. [2] Gestational usia Meningkatkan usia kehamilan dikaitkan dengan tingkat penurunan VBAC sukses. Tiga faktor potensial yang terkait dengan asosiasi meningkatnya usia kehamilan dengan tingkat peningkatan kelahiran sesar: peningkatan berat badan lahir, peningkatan risiko intoleransi janin tenaga kerja, dan kebutuhan meningkat untuk induksi persalinan. Namun, dalam sebuah penelitian terbaru yang dikendalikan untuk kedua berat badan lahir dan induksi / augmentasi persalinan, usia kehamilan lebih dari 41 minggu masih terkait dengan VBAC gagal. Serviks pemeriksaan masuk Tidak mengherankan, pasien yang hadir untuk persalinan dengan canggih temuan

pemeriksaan serviks memiliki tingkat keberhasilan yang lebih besar dari kelahiran vagina. Beberapa komponen dari pemeriksaan serviks telah diselidiki, termasuk dilatasi serviks dan penipisan serviks. Tidak mengherankan, temuan yang lebih maju pemeriksaan serviks adalah berdasar pada awal presentasinya, semakin tinggi tingkat VBAC sukses. Sebuah 1.997 Flamm et al studi menunjukkan bahwa pasien dengan dilatasi yang lebih besar dari atau sama dengan 4 cm memiliki tingkat 86% dari VBAC. [5] Interpregnancy Interval Waktu antara kehamilan baru-baru ini menjadi prediktor yang menarik untuk sejumlah hasil obstetri, sukses VBAC di antara mereka. Dalam 1 analisis, wanita yang memiliki interval interpregnancy lebih dari 18 bulan memiliki kesempatan 86% keberhasilan VBAC, sedangkan wanita yang interpregnancy Interval adalah kurang dari 18 bulan memiliki tingkat keberhasilan VBAC dari 79%. Perbedaan ini tidak bermakna secara statistik, dan masih belum jelas apakah interval interpregnancy benar-benar mempengaruhi tingkat keberhasilan atau apakah itu hanya mempengaruhi risiko pecahnya rahim. Prematur pengiriman Persalinan prematur dan pengiriman layak untuk mendapatkan perhatian sebagai kesempatan untuk recounsel perempuan tentang risiko dan manfaat dari percobaan kerja setelah melahirkan sesar. Dalam sebuah studi besar oleh Quinones et al, 12.463 mencoba percobaan tenaga kerja, dan tingkat keberhasilan VBAC untuk kelompok panjang dan prematur adalah 74% dan 82%, masing-masing [6] Selain itu, kecenderungan penurunan risiko pecahnya rahim kalangan. kehamilan kelahiran prematur ditemukan. Data ini tentu dapat digunakan untuk wanita nasihat dengan caesar sebelumnya yang berada dalam persalinan prematur. Gestational diabetes atau pregestational Hanya 1 studi pasien menjalani percobaan kerja setelah melahirkan sesar telah memeriksa tingkat keberhasilan pada pasien dengan diabetes mellitus (DM). Studi ini menunjukkan bahwa pasien dengan baik DM gestasional atau pregestational DM memiliki tingkat yang lebih rendah dari percobaan yang sukses kerja. Temuan ini tidak terlalu mengejutkan, namun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memilah-milah perbedaan antara DM kehamilan dan pregestational dan interaksi antara DM dan berat lahir. Kontraindikasi Salah satu risiko yang paling signifikan wanita hadapi ketika mempertimbangkan percobaan tenaga kerja adalah bahwa pecahnya rahim. Acara ini berpotensi fatal mungkin memiliki gejala sisa maternal dan neonatal yang signifikan. Ambang batas risiko yang dapat diterima telah ditetapkan antara risiko dilaporkan pada wanita dengan 1 kelahiran sesar sebelumnya (0,5-1%) dan yang terlihat pada wanita dengan riwayat kelahiran sesar sebelum klasik (6-12%). Para pasien yang terakhir, bersama dengan wanita yang telah menjalani metroplasties untuk kelainan kongenital atau myomectomies yang telah memasuki rongga rahim, yang dianjurkan mencoba VBAC.

Pasien lain yang berada pada peningkatan risiko untuk pecahnya rahim termasuk mereka yang memiliki 2 atau lebih hysterotomies, mereka yang diobati dengan agen prostaglandin, dan mereka menjalani induksi persalinan (lihat tabel di bawah). Tabel 2: Prediktor Rupture uterus (Tabel Buka di jendela baru) Tingkat peningkatan Rupture Uterine Penurunan Tingkat Rupture Uterine Klasik hysterotomy kerja Spontan Dua atau lebih bedah caesar pengiriman pengiriman Sebelum vagina Single-layer penutupan Interval Lagi interpregnancy Induksi persalinan prematur tenaga kerja Penggunaan prostaglandin Pendek interpregnancy Interval Infeksi pada kelahiran sesar sebelum Sifat hysterotomy Tidak diragukan lagi, praktisi tidak merasa aman yang memungkinkan seorang pasien yang telah memiliki hysterotomy klasik sebelumnya (yaitu, sayatan vertikal yang telah diperpanjang atas penyisipan ligamen bulat) untuk menjalani TOLAC. Pasien dengan hysterotomy klasik sebelum memiliki tingkat yang lebih tinggi pecahnya rahim pada kehamilan berikutnya. Karena pasien dapat mempertahankan rahim pecah sebelum persalinan, mereka sering disampaikan pada usia kehamilan 36-37 minggu. Meskipun data yang tersedia terbatas, risiko pecahnya rahim pada kelompok pasien diperkirakan 6-12%. Penelitian kohort retrospektif telah menunjukkan bahwa risiko pecahnya rahim tidak lebih besar bagi pasien yang memiliki sayatan vertikal di segmen rahim lebih rendah daripada mereka yang memiliki sayatan melintang. Tingkat pecahnya rahim dari studi ini adalah 0,8-1,3%. Ketika membandingkan pasien dengan sebelum Krnig hysterotomies untuk pasien dengan sayatan melintang rendah, tidak ada perbedaan statistik ada baik dalam analisis univariat atau multivariat yang mengendalikan faktor pembaur sejarah kandungan, induksi persalinan, berat lahir, dan panjang tenaga kerja. Kebanyakan bayi disampaikan abdominally disampaikan melalui sayatan melintang di segmen bawah uterus (Kerr hysterotomy). Dalam beberapa penelitian kohort retrospektif besar, tingkat dilaporkan pecahnya rahim adalah 0.3-1% (lihat tabel di bawah). [7, 8, 9, 10, 11, 12] Tingkat 0,5-1% (1 dalam 200-1 dalam 100) biasanya digunakan untuk pasien nasihat tanpa faktor risiko tambahan lainnya. Tabel 3: Tingkat Rupture uterus (Tabel Buka di jendela baru) Studi Sampel Ukuran (N) Jumlah Pecah rahim (Rate) Miller (1994) 10.880 63 (0,6%) * Flamm (1994) 5.022 39 (0,8%) McMahon (1996) 3.249 10 (0,3%) Shipp (1999) 2.912 28 (1%) Landon (2004) 17.898 124 (0,7%) Macones (2005) 13.331 128 (0,9%)

* Termasuk diketahui Ketika laporan operasi kelahiran sesar sebelum pasien tidak tersedia, sejarah kebidanan dapat membantu dalam menentukan jenis sayatan rahim. Misalnya, seorang pasien yang menjalani persalinan caesar untuk presentasi sungsang pada usia kehamilan 28 minggu memiliki risiko jauh lebih tinggi dari sayatan vertikal rahim dibandingkan pasien pada panjang dengan penangkapan pelebaran. Karena kelahiran sesar kebanyakan melalui hysterotomies melintang rendah, risiko pecahnya rahim untuk pasien dengan luka rahim yang tidak diketahui biasanya mirip dengan pasien dengan sayatan melintang sebelumnya. Beberapa studi meneliti masalah ini telah menunjukkan bahwa tingkat pecah untuk pasien dengan insisi rahim diketahui adalah sekitar 0,6%. Sebuah studi kasus-kontrol pasien dengan dan tanpa rahim pecah tidak menemukan hysterotomy diketahui menjadi faktor risiko dibandingkan dengan hysterotomy melintang rendah. [13] Menurut tahun 2010 pedoman ACOG, TOLAC tidak kontraindikasi untuk wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya dengan jenis luka yang tidak diketahui rahim kecuali kecurigaan klinis dari sayatan rahim sebelumnya klasik yang tinggi. [2] Jumlah kelahiran sesar sebelum Pasien dengan lebih dari 1 kelahiran sesar sebelum berada pada peningkatan risiko pecahnya rahim. Tingkat disesuaikan pecahnya rahim untuk pasien dengan 2 sayatan rahim sebelum berkisar dari 1,8% menjadi 3,7%. Satu analisis menunjukkan bahwa ketika variabel perancu potensial (misalnya, pengiriman vagina sebelum) dikendalikan untuk, pasien yang telah memiliki 2 kelahiran sesar sebelumnya sudah 5 kali risiko pecahnya rahim dibandingkan dengan pasien yang hanya memiliki 1 kelahiran sesar sebelumnya. Temuan ini bertentangan dengan beberapa studi sebelumnya yang tidak mengendalikan faktor pembaur, pengiriman vagina paling penting sebelumnya. Baru-baru ini, sebuah studi yang meneliti komplikasi utama keseluruhan menemukan bahwa sementara ada peningkatan signifikan secara statistik, rasio odds yang disesuaikan adalah 1,6. Jenis penutupan rahim Sedangkan hysterotomy rahim secara tradisional telah ditutup dalam beberapa lapisan, pada 1990-an dokter di banyak institusi mulai menutup hysterotomy Kerr dalam satu lapisan. Karena segmen bawah uterus cukup tipis, lapisan tunggal sering diberikan hemostasis yang memadai. Beberapa penelitian terbaru telah membandingkan wanita yang hysterotomy ditutup dalam satu lapisan dengan mereka yang hysterotomy ditutup dalam 2 lapisan. Adjusted odds rasio dari 3 sampai 4 untuk pecahnya rahim telah diperkirakan untuk wanita yang memiliki penutupan single-layer. Sebelum pengiriman vagina Sebelum persalinan pervaginam tampaknya menjadi pelindung untuk pecahnya rahim berikutnya. Sebuah studi 2000 oleh Zelop et al menunjukkan bahwa pasien dengan persalinan pervaginam sebelumnya memiliki tingkat 0,2% pecah dibandingkan dengan

1,1% untuk pasien dengan tidak ada pengiriman vagina sebelumnya. Rasio odds yang disesuaikan mengendalikan faktor pembaur adalah 6,2. [14] Tidak ada penelitian telah membandingkan tingkat pecahnya rahim pada pasien dengan VBAC sebelumnya dengan orang-orang dengan persalinan pervaginam sebelum kelahiran sesar sebelum mereka. Temuan ini telah divalidasi dalam studi berikutnya, meskipun efek ukuran belum cukup besar. Sebelum Infeksi Sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa wanita yang mengalami infeksi pada saat persalinan caesar memiliki tingkat peningkatan pecahnya rahim dalam uji coba berikutnya tenaga kerja. Mekanisme kausal diasumsikan adalah penyembuhan miskin hysterotomy sekunder terhadap infeksi. Tenaga kerja Sementara tenaga kerja tampaknya menjadi faktor risiko pecahnya rahim, banyak pasien mengalami ruptur uterus sebelum awal persalinan. Dalam sebuah studi besar menggunakan data akta kelahiran, satu studi menemukan bahwa tingkat pecahnya rahim sebelum awal persalinan adalah 0,5%. Pasien yang paling berisiko adalah mereka dengan hysterotomies klasik sebelumnya. Sebagai hasil dari potensi risiko ini, pasien biasanya dijadwalkan untuk pengiriman pada usia kehamilan 36-37 minggu. Ketika konseling kelompok pasien ini, bagaimanapun, menyebutkan bahwa menjadwalkan pengiriman ulang sesar awal tidak menghilangkan risiko pecahnya rahim seluruhnya adalah penting. Induksi persalinan Induksi persalinan sebagai faktor risiko pecahnya rahim telah diperiksa selama hanya 5 tahun. Satu penelitian besar, yang tidak mengendalikan faktor pembaur, menunjukkan tingkat pecahnya rahim dari 2,3% pada pasien yang pernah mengalami persalinan diinduksi. Dalam beberapa penelitian mengendalikan faktor pembaur, adjusted odds rasio adalah 2-4 untuk pasien yang diinduksi dibandingkan dengan mereka yang disajikan dalam persalinan spontan. Meskipun analisis ini, mengerti apakah induksi persalinan itu sendiri menyebabkan pecahnya rahim atau apakah faktor risiko (belum terukur) dikaitkan dengan kedua induksi persalinan dan pecah rahim sulit. Ketika pasien memiliki indikasi untuk induksi persalinan, jalan terbaik dari manajemen adalah untuk membahas peningkatan risiko atas dasar mereka pecahnya rahim. Penggunaan oksitosin Dalam sidang hanya acak prospektif pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya, oksitosin augmentasi pada awal persalinan dibandingkan dengan manajemen hamil, 5 pecah rahim terjadi pada kelompok pembesaran (5%), dan tidak terjadi pada kelompok manajemen hamil. Penggunaan berlebihan oksitosin telah digambarkan sebagai yang mengarah ke peningkatan risiko pecahnya rahim. Sebuah studi 1993 oleh Leung et al menunjukkan rasio odds 2,7 untuk pecahnya rahim

pada pasien yang menggunakan oksitosin dibandingkan dengan mereka yang tidak augmentasi oksitosin [13]. Namun, penelitian ini termasuk induksi dan augmentasi di kedua laten dan fase aktif. Faktor-faktor pembaur mungkin telah berkontribusi untuk banyak perbedaan karena induksi persalinan saja memiliki peningkatan risiko. Dalam 2 penelitian selanjutnya, oksitosin augmentasi dikaitkan dengan rahim pecah [15, 7] Dalam studi pertama, meskipun rasio odds adalah 2,3, itu tidak signifikan secara statistik, mungkin karena kekuatan statistik yang memadai.. Dalam studi kedua, rasio odds serupa 2,4 ada. Karena persalinan unit menggunakan oksitosin secara luas, hubungan pecah oksitosinrahim layak pertimbangan cermat, hubungan langsung mempengaruhi manajemen pasien. Pada titik ini, dengan menggunakan oksitosin untuk induksi dan augmentasi mungkin dianjurkan hanya bila benar-benar diperlukan. Penggunaan prostaglandin Bukti mengenai penggunaan prostaglandin untuk induksi persalinan masih kurang. Namun, dalam beberapa percobaan yang telah dilakukan, tren adalah menuju peningkatan tingkat pecahnya rahim. Pada tahun 1999, penggunaan prostaglandin E2 ditunjukkan memiliki rasio odds yang disesuaikan sebesar 3,2. Penelitian ini dikontrol untuk induksi persalinan, yang tampaknya menjadi faktor risiko independen. Pada tahun 2001, Lydon-Rochelle et al menunjukkan peningkatan 3 kali lipat dalam risiko pecahnya rahim ketika membandingkan pasien diinduksi dengan prostaglandin dengan mereka yang diinduksi dengan oksitosin. [16] Dalam studi tahun 2004 oleh Landon et al, efek induksi prostaglandin dibandingkan cara lain adalah lebih kecil-kurang dari 2 kali lipat (rasio odds 3,95 dengan prostaglandin, 2,48 tanpa prostaglandin). [7] Seperti dalam studi yang meneliti risiko pecahnya rahim pada pasien yang menjalani induksi persalinan, pasien yang dirawat dengan prostaglandin yang cenderung memiliki variabel pengganggu lainnya yang tidak dikendalikan. Secara khusus, misoprostol prostaglandin telah diperiksa dalam studi kecil. Pada tahun 1998, Wing et al melaporkan serangkaian kasus 17 pasien yang diinduksi dengan misoprostol, di mana 2 pecah rahim terjadi. Temuan ini telah menyebabkan penurunan penggunaan prostaglandin untuk induksi, khususnya misoprostol [17]. Penggunaan lampu Foley transcervical Hanya satu penelitian kecil ada pasien dengan bedah caesar sebelumnya yang diinduksi dengan bohlam Foley transcervical. Dalam penelitian tersebut, tingkat pecahnya rahim adalah 1,1% dengan persalinan spontan, 1,2% dengan induksi dengan amniotomi, dan 1,6% dengan menggunakan bohlam Foley transcervical. Angka ini lebih rendah dari beberapa tingkat dilaporkan dengan prostaglandin, tetapi tidak jelas apakah peningkatan terlihat pada pasien yang memerlukan pematangan serviks disebabkan oleh kebutuhan untuk pematangan serviks atau ke agen itu sendiri. Interpregnancy Interval Beberapa studi telah menunjukkan bahwa lebih pendek jumlah waktu antara persalinan

sesar dan pengiriman selanjutnya, semakin tinggi tingkat pecahnya rahim. Umumnya, ambang batas dari 18 dan 24 bulan telah diperiksa. Adjusted odds ratio berkisar 2,5-3 untuk tingkat peningkatan pecahnya rahim pada wanita dengan waktu kurang antara pengiriman. The masuk akal biologis efek ini berkaitan dengan jumlah waktu yang diperlukan untuk bekas luka rahim untuk sembuh sepenuhnya. Twin kehamilan Sebuah studi oleh Cahill dkk mengungkapkan bahwa sementara wanita dengan kehamilan kembar lebih kecil kemungkinannya untuk menjalani sidang kerja setelah bedah caesar sebelumnya, mereka tampaknya tanpa peningkatan risiko pecahnya rahim. [18] Studi lebih kecil lain meneliti tingkat pecahnya rahim pada pasien dengan kehamilan kembar menjalani sidang kerja setelah melahirkan sesar, dan tidak satupun dari mereka menunjukkan frank pecah-meskipun ketika data mereka digabungkan, 5 dehiscences asimtomatik pada 151 pasien telah diidentifikasi [19. , 20, 21] Tingkat dehiscence rahim tanpa gejala pada pasien yang menjalani uji coba kerja setelah melahirkan sesar sulit untuk menilai karena tidak umum diselidiki.

Low Primary Cesarean Rate and High VBAC Rate With Good Outcomes in an Amish Birthing Center
1. 2. 3. 4. 5. 6. James Deline, MD1, Lisa Varnes-Epstein, MHS, PA-C, CPM1, Lee T. Dresang, MD2, Mark Gideonsen, MD2, Laura Lynch2 and John J. Frey III, MD2

+ Author Affiliations 1. 2.
1 2

Amish Birthing Center, La Farge, Wisconsin University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin

1. CORRESPONDING AUTHOR: Jim Deline, MD, La Farge Medical Clinic-VMH, 111 W Snow St, LaFarge, WI 54639, jdeline@vmh.org

Next Section

Abstract
PURPOSE Recent national guidelines encourage a trial of labor after cesarean (TOLAC) as a means of increasing vaginal births after cesarean (VBACs) and decreasing the high US cesarean birth rate and its consequences (2010 National Institute of Health Consensus Statement and American College of Obstetricians and Gynecologists revised guideline). A birthing center serving Amish women in Southwestern Wisconsin offered an opportunity to look at the effects of local culture and practices that support vaginal birth and TOLAC. This study describes childbirth and perinatal outcomes during a 17-year period in LaFarge, Wisconsin. METHODS We undertook a retrospective analysis of the records of all women admitted to the birth center in labor. Main outcome measures include rates of cesarean deliveries, TOLAC and VBAC deliveries, and perinatal outcomes for 927 deliveries between 1993 and 2010. RESULT S The cesarean rate was 4% (35 of 927), the TOLAC rate was 100%, and the VBAC rate was 95% (88 of 92). There were no cases of uterine rupture and no maternal deaths. The neonatal death rate of 5.4 of 1,000 was comparable to that of Wisconsin (4.6 of 1,000) and the United States (4.5 of 1,000). CONCLUSIONS Both the culture of the population served and a number of factors relating to the management of labor at the birthing center have affected the rates of cesarean delivery and TOLAC. The results of the LaFarge Amish study support a low-technology approach to delivery where good outcomes are achieved with low cesarean and high VBAC rates.
Key words

birthing centers Wisconsin prenatal care cesarean section pregnancy natural childbirth

Previous SectionNext Section

INTRODUCTION
The cesarean rate in the United States has risen from 5.5% in 1970 to 16.5% in 19801 to 21% in 1996 to 32.9% in 2009.2,3 A 2011 study calculates that if trends continue, the 2020 cesarean rate will be 56.2%.4 The 2007 primary cesarean rate was 23.4%.5 The vaginal birth after cesarean (VBAC) ratethe percentage of pregnant women who give birth vaginally after a previous cesareanhas fallen from a high of 28.3% in 19961 to 8.5% in 2006.6 The World Health Organization (WHO) and Healthy People 2020 have suggested the ideal cesarean rate should be around 15%.7, 8 The 2010 National Institutes of Health consensus conference on VBAC highlighted high-grade evidence that maternal mortality risk is decreased by VBAC compared with a repeat cesarean (3.8 vs 13.4 of 100,000).2 Data suggest decreasing the primary cesarean delivery rate and increasing the VBAC rate as key strategies to decrease the US cesarean rate.9 Amish communities ascribe religious and cultural value to child-bearing.10,11 Contraception, including sterilization, may be prohibited.10 Advanced maternal age and grand multiparity are common. A study of 6,623 deliveries in an Ohio Amish Community found that 24% of births were to women aged 35 years or older, and the median number of children for 475 women older than 44 years was 8.3.12 Health insurance of any kind and participation in such programs as Social Security, Medicare, and Medicaid are rare.10 Although generalizations can be made about Amish communities, each community is different. This study focused on a Southwest Wisconsin Amish community serviced by the LaFarge Birthing Center. Amish women of Southwest Wisconsin generally give birth at home attended by an unlicensed birth attendant, mother, mother-in-law, or neighbor. Formal education for men and women is through 8th grade, and women do not work outside the home. Amish culture prohibits electricity, telephone service, and car ownership, leading to delays in care for pregnancy complications. Responding to a community request, the LaFarge Medical Clinic developed a low-cost, community-based birthing center in the office staffed by a family physician and certified professional midwife to provide a safer alternative for Amish women. Registered nurses, midwifery interns, or trained laypeople with clinical skills also attended the births. This study describes a 17-year experience with Amish women giving birth in the LaFarge Birthing Center (a photograph of which is shown in Supplemental Figure 1, available at http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/DC1).
Previous SectionNext Section

METHODS
The LaFarge Birthing Center was developed as an alternative to home birth for Amish women. Originally, higher-risk patients were encouraged to give birth in the hospital. With time it was apparent that most higher-risk patients were having their babies at home rather than the hospital. After discussion of risks and benefits, these patients were increasingly allowed an attempted birthing center delivery. Patients were asked to review and sign a consent form contrasting treatments available at the birth center vs hospital, by which they agreed to abide by birth attendants' decision for hospital transfer at any time. Women wanting a TOLAC were advised of uterine rupture risk, and verbal consent was obtained. Women not accepted for birthing center delivery included those with known placenta previa or brisk third-trimester bleeding, severe preeclampsia, nonfrank breech presentation not amenable to external version, and presentation of a first twin in a nonvertex position. Although birthing center prenatal care was encouraged, women who had planned home births could be considered for transfer to the birthing center before or during labor. Women evaluated in the birthing center and then sent to the hospital for reasons including birth center contraindications described above were included in birthing center statistics. Lafarge Birthing Center practices are outlined in Table 1.13 An ambulance service near the birthing center allowed prompt transport. At Vernon Memorial Hospital (VMH), 20 minutes from the birthing center, births were attended by family physicians and midwives; a general surgeon performed cesareans. The VMH cesarean rate from 2006 through 2010 was 24.9%.
View this table:

In this window In a new window

Table 1. LaFarge Birthing Center Practices

All fetal malpresentations were confirmed by ultrasound examination. Women wanting external cephalic version in the birthing center were advised that immediate surgical capabilities to address procedure complications were lacking, and verbal consent was obtained. Women with frank breech babies were allowed attempted vaginal delivery after a discussion that included risks of cord prolapse and head entrapment. For women with twins, birthing center delivery criteria included first twin presenting in a vertex position and more than 37 weeks' gestation. Women were counseled on risks of a twin delivery without operative capabilities and offered hospital transfer. Women in premature labor were appropriately counseled and offered transfer to a tertiary center if their pregnancy was less than 35 weeks or to VMH if their pregnancy was between 35 and 37 weeks; some refused. When a fetus was not viable or extremely preterm, patients generally preferred birthing center delivery. These infants are included in the mortality statistics. No analgesics were administered during labor at the birthing center. Not using analgesics was the cultural norm, as was continuous support throughout labor.

Postpartum hemorrhage was prevented or treated early by active management of third-stage, one-on-one nursing care with uterine assessment every 5 minutes in the first hour, aggressive intravenous fluid therapy, oxytocin, misoprostol, and methylergonovine. All women attending the birthing center were uninsured. They were charged $925 per delivery regardless of length of stay or supplies used (except for Rh immune globulin, for which they were charged separately). The charge included a postpartum visit for mother and baby and the newborn screening tests. We entered data from 1993 to 2010 birthing center records for all women admitted for labor into an Excel database for analysis. The birth records were written in a uniform format throughout the study period. The data were de-identified, and we converted dates into time periods to preserve confidentiality. This study was exempted by the University of Wisconsin Institutional Review Board. Data entered included demographics, duration of stages of labor, transfer details, cesarean statistics, and perinatal outcomes. The denominator for rates (inclusion criteria) was all women admitted in labor to the birthing center, including those who planned to give birth there and those who were transferred in from home. For women who gave birth more than once at the birthing center, each pregnancy was included. Women who were transferred to a hospital before labor for conditions including those listed above were not counted when determining rates (exclusion criteria). Perinatal deaths were defined as the sum of fetal deaths plus neonatal deaths; fetal death was defined as any death beyond 20 weeks' gestation but before delivery, and neonatal death as death after birth but before 28 days of life. We investigated birthing practices for the entire service area. By reviewing birthing center records for all deliveries between 2005 and 2009, we determined that 75% of women giving birth at the birthing center were from Vernon and Monroe counties. We then reviewed birth certificates for all Amish Vernon and Monroe county births between 2005 and 2009 at the Register of Deeds office, identified the birth location, and calculated the percentage of infants born at home, at the birthing center, at small local hospitals, and at tertiary hospitals. We reviewed all VMH records of Amish births between 2005 and 2009 to determine whether women were referred from the birthing center or home and whether the referral was before or during labor.
Previous SectionNext Section

RESULTS
Southwest Wisconsin Amish women give birth to most children at home. Of 1,178 births in Vernon and Monroe counties from 2005 to 2009, 683 (58%) occurred in the home, 395 (34%) occurred at the birthing center, 88 (7%) took place in small community hospitals, mostly VMH, and 12 (1%) occurred at tertiary hospitals with obstetricians on staff. Of VMH Amish births from 2005 through 2009, 41% of mothers were transferred from the birthing center in labor, 29% were

transferred from attempted home births, 19% were transferred from the birthing center antenatally, and 10% (5 patients) were self-referred to VMH for prenatal care and delivery. From 1993 until 2010, 418 women were attended for 927 deliveries at the birthing center. Figure 1 shows the age and Figure 2 the parity of women in the study at the time of each delivery.

View larger version:

In this page In a new window

Figure 1.

Age (N = 927 deliveries) of women at the time of each delivery.

View larger version:

In this page In a new window

Figure 2.

Parity (N = 927 deliveries) of women at time of each delivery. Ninety-six deliveries (10%) were of women coming to the birthing center after planning a home birth (Table 2). This group accounted for 20% (7 of 35) of cesarean deliveries and 37% (7 of 19) of perinatal deaths. Table 3 lists indications and frequency for transfers from the birthing center to the hospital. Transfer from the birthing center to the hospital occurred for 6% (48 of 834) of women planning go have their babies at the birthing center and 11% (11 of 96) of women who transferred from home to the birthing center.

View this table:

In this window In a new window

Table 2. Reason for and Number of Transfers From Home to Birthing Center or Hospital View this table:

In this window In a new window

Table 3. Reason for Transfers From Birthing Center to Hospital

The overall cesarean rate was 4% (35 cesareans of 927 deliveries). The cesarean rate was 3% (28 of 834 deliveries) for women planning a clinic birth and 7% (7 of 96 deliveries) for women who transferred from home. Details of other cesarean deliveries are documented in Table 4.
View this table:

In this window In a new window

Table 4. Characteristics of Cesarean Deliveries for All Lafarge Birthing Center Births

The VBAC rate was 96% (88 of 92 deliveries). Of the TOLACs 93% (86 of 92 deliveries) took place with 36 women who had had 1 previous cesarean, 6% (6 of 92 deliveries) were of 2 women who had had 2 previous cesarean deliveries; no TOLACs were attempted for women with 3 or more prior cesarean deliveries. Patients in labor with fetal malpresentation included those who failed or declined external version or who transferred to the birthing center without prenatal care. Of these women, 14 were primagravida and 8 were multigravida with breech presentation. Two patients with frank breech presentations chose cesarean; 3 had nonfrank breech presentations, and cesarean delivery was performed. Three multiparous women had successful intrapartum version and vaginal delivery. Of the 14 remaining patients, all with frank breech presentation desiring trial of labor, 8 had a successful vaginal breech delivery, and 6 required cesarean for lack of descent. Seven of 8 successful breech presentations with vaginal delivery were in nulliparous patients. Ten women had twins with the first baby in the vertex position; 1 mother was at 35 weeks' gestation and refused hospital transfer, 2 chose TOLAC, and 1 pregnancy was previable. Of the 9 sets of viable twins, 5 were in vertex/vertex and 3 were in vertex/breech positions. One woman gave birth to the first twin vaginally and had the second twin by cesarean delivery because of an arm presentation. Maternal complications included 35 women with prolonged rupture of membranes, 4 with cord prolapse, 10 with preterm delivery, 18 with gestational hypertension, 1 with severe preeclampsia,

11 with shoulder dystocia, 42 with postpartum hemorrhage, 11 with placental abnormalities, and 4 with complex lacerations. Medical and surgical complications during the pregnancies are outlined in Supplemental Table 1, available at http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/DC1. There were 14 fetal deaths (15.1 of 1,000 births) and 5 neonatal deaths (5.4 of 1,000 births) (see Supplemental Table 2, available at http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/DC1). Of the fetal deaths, 4 had multiple fetal anomalies, and 3 were previabile. Of the neonatal deaths, 2 were extremely premature, 1 had a genetic syndrome, 1 had multiple anomalies, and 1 had macrosomia and encephalopathy (but no dystocia and no neonatal hypoglycemia). Nine babies had a 5-minute Apgar of less than 7; 7 had no long-term issues, 1 has cerebral palsy, and 1 died of encephalopathy and seizures.
Previous SectionNext Section

DISCUSSION
Our study shows that a low cesarean and high VBAC rate with good maternal and neonatal outcomes can be obtained in a nonhospital setting with skilled birth clinicians and basic resources. The Lafarge Birthing Center cesarean rate was 4% (35 of 927), the TOLAC rate was 100%, and the VBAC rate was 95% (88 of 92). There were no cases of uterine rupture or maternal death. The risk of uterine rupture with TOLAC at term is 778 per 100,000,2 so it is not unexpected that there would be no uterine ruptures in 92 TOLACs. The neonatal mortality rate of 5.4 of 1,000 was comparable to that of Wisconsin (4.6 of 1,000 in 2008) and the United States (4.5 of 1,000 in 2006).14

Cesarean Rate
Multiple cultural and intrapartum factors contributed to the low rate of cesarean delivery among women using the birthing center in this Amish community. These factors likely included infrequent inductions, active management of labor, external cephalic version, vaginal breech delivery, vaginal delivery of twins, encouragement of TOLAC, and continuous labor support without electronic fetal monitoring or epidural analgesia. The clinician mix and medicolegal climate were also quite different in the LaFarge Birthing Center, with community-based physicians and staff who knew the community and culture well and were respected for issues other than childbirth. Multiparity, a low induction rate, and use of evidence-based guidelines for diagnosing failure to progress and arrest of descent contributed to the low rate (13 of 927) of cesarean delivery for labor dystocia. Elective induction was never offered, and postdates induction was recommended only if an ultrasound examination showed oligohydramnios. Allowing at least 4 (rather than 2) hours of adequate contractions with no cervical change before diagnosing failure to progress results in a lower cesarean rate with no worsening of maternal or fetal outcomes.15 In addition, during the second stage of labor, arrest of descent was not diagnosed so long as progress was being made and maternal and fetal status was reassuring. This approach has been documented in multiple studies16 to lower cesarean rates without compromising outcomes.

External cephalic version was offered by clinicians and accepted by women. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommends all women near term with breech presentations should be offered a version attempt.17 In non-Amish settings, external cephalic version is an underused option in the management of malpresentation.18 Vaginal breech delivery was offered for appropriate candidates. In the United States, vaginal breech delivery rates dropped precipitously after the 2000 Term Breech Trial 19 showed increased neonatal mortality with vaginal breech delivery. Subsequent analysis 2 years later by the same authors found no neonatal or developmental risk with vaginal breech delivery,20 and ACOG changed its policy to again support vaginal breech delivery for appropriate candidates.21 The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada conclude that careful case selection and labor management in a modern obstetrical setting may achieve a level of safety similar to elective Caesarean section.22 The PREMODA study of 5,579 cesarean and 2,526 planned vaginal deliveries for breech in Belgium and France found that 71% of women planning vaginal breech delivery were successful with no worsening of neonatal outcomes.23 Many clinicians, however, have abandoned the practice of vaginal breech delivery and now feel they do not have the experience to start offering this option again.21 Vaginal delivery was offered for full-term twins when the first twin was in a cephalic position. TOLAC for twin delivery is supported by ACOG.6 Although ACOG supports vaginal delivery of twins when the first twin is in the cephalic position,24 cesarean is frequent even for cephalic presentation of twins in many hospitals. Clinician experience may be a factor. All deliveries were attended by a family physician or nurse midwife. Clinician mix was identified as a reason for lower cesarean rates in Indian Health Service (IHS) studies.25-27 In Zuni-Ramah Hospital, more than 95% of births were attended by family physicians.25 At the Santa Fe Indian Hospital, 82% of births were attended by nurse midwives, and those attended by obstetricians had an increased risk of cesarean (odds ratio = 2.4; P = .02) after controlling for medical and obstetric factors.26 Tuba City cited a high percentage of deliveries by midwives as a reason for its lower cesarean rate.27 Financial incentives for cesarean delivery may affect cesarean rates in certain systems.28 At the LaFarge Birthing Center, there was no financial incentive for operative delivery. Additionally, malpractice concerns may increase non-Amish cesarean rates. In one survey, 29% of obstetricians reported that malpractice concerns have caused them to increase the number of cesareans they perform.2 Most Amish do not believe in litigation and trust clinicians willing to work with their beliefs about childbirth and work in an uninsured, cash economy.11 Finally, and importantly, cultural beliefs and history are important factors in what women expect in the birthing process. Amish often prefer out-of-hospital and low-technology births for reasons including reduced cost, increased comfort and privacy and a chance for a more natural birth.11 These beliefs make it easier for clinicians caring for Amish women to follow evidencebased guidelines and avoid unnecessary surgery.

Higher VBAC Rate

In our study, 96% of births after a previous cesarean were vaginal, in sharp contrast with the general US rate of 8% from 2006.2 The birthing center's high VBAC rate contributes substantially to its low overall cesarean rate. The higher VBAC rates in IHS hospitals and the LaFarge Birthing Center likely have to do with clinicians and patients. Although the clinicians in the LaFarge Birthing Center universally offer TOLAC to women who had a previous low-transverse cesarean, many clinicians elsewhere do not.2 Even when TOLAC is offered, it may be presented in a way that guides women not to choose it; several studies suggest that how risk is presented and communicated by providers may have a powerful effect.2 The high VBAC rate of success in this study was achieved not only by support of VBAC by the attending clinicians but also by a high acceptance of TOLAC by the women. Although some women wanting an elective repeat cesarean delivery may have self-referred to a hospital, no woman who came to the birth center chose a repeat cesarean over a TOLAC. In other populations, a much higher percentage of women who are offered a TOLAC choose a cesarean delivery. Desire for a partner's involvement, a sense that vaginal birth can be empowering, improved maternal-infant bonding, greater ease with breastfeeding, and expectation of an easier recovery have all been identified as reasons that women choose a TOLAC.2 These reasons can be promoted in office visits, public service announcements, and other venues in changing cultural attitudes toward greater support for VBAC. Labor support may also be a factor in the low cesarean rate at the LaFarge Birthing Center. A Cochrane Review of 21 trials involving 15,061 women found that women with continuous support in labor were less likely to have a cesarean delivery, instrumental vaginal birth, or a baby with a low 5-minute Apgar score.29 At the birthing center, the physician, midwife, or nurse was at the mother's bedside throughout each labor.

Maternal-Fetal Outcomes
The positive outcomes cannot be explained by low-risk populations. Women giving birth at the LaFarge Birthing Center were at higher risk than the general US population in terms of higher rates of advanced maternal age and grand multiparity (Figures 1 and 2), as is the case in other Amish communities.12 As in IHS hospitals, deliveries in our study resulted in a low primary cesarean rate and a high VBAC rate. At 4%, our cesarean rate is much lower than the national rate of 33%2 and closer to the rates of 7.3%,25 9.6%,26 and 13.5%27 from IHS hospitals. The VBAC rate of 95% is much higher than the national rate of 8.5%.6

National Birth Center Standards

Subsequent to the National Birth Center Study (NBCS), many birthing centers and organizations developed policies of not attempting VBACs.30 The NBCS of 1,913 women attempting VBAC in birthing centers found 6 uterine ruptures (0.4%), 1 hysterectomy (0.1%), 15 infants with a 5minute Apgar of less than 7 (1.0%), and 7 fetal deaths (0.5%).30 The study concluded that birth centers should refer women who have undergone previous cesarean deliveries to hospitals for

delivery.30 In the LaFarge community, most women with a previous cesarean refuse hospital delivery. TOLAC is offered at the birthing center as a safer alternative to TOLAC at home. It is uncertain whether any of the perinatal deaths or other bad outcomes could have been avoided if the babies had been delivered in a hospital rather than a birthing center. Without the birthing center, mothers would probably would have given birth at home rather than the hospital, without a physician or nurse in attendance. We do not argue that TOLAC in birthing centers should be adopted for the general US population. We do believe our experience offers important lessons that, in the right circumstances and practice environment, cesarean rates can be decreased and VBAC rates increased in a safe and evidence-based manner. The LaFarge Birthing Center does offer a model of care sensitive to cultural norms that highly value the health of the childbearing woman.
Previous SectionNext Section

Footnotes

Conflicts of interest: The authors include the practitioners who founded and operate the birthing center. To read or post commentaries in response to this article, see it online at http://www.annfammed.org/content/10/6/530. Previous presentations: Findings were presented at a poster session at the Annual Spring Conference of the Society of Teachers of Family Medicine, April 27-May 1,2011, New Orleans, Louisiana.
Received for publication June 2, 2011. Revision received January 20, 2012. Accepted for publication February 20, 2012. 2012 Annals of Family Medicine, Inc.

Previous Section

Translation: Rendah Tingkat Dasar dan Tingkat Caesar VBAC Tinggi Dengan Hasil yang baik di Pusat Melahirkan Amish 1. James Deline, MD1 , 2. Lisa Varnes-Epstein, MHS, PA-C, CPM1, 3. Lee T. Dresang, MD2, 4. Mark Gideonsen, MD2, 5. Laura Lynch2 dan 6. John J. Frey III, MD2 + Penulis Afiliasi 1. 1Amish Birthing Center, La Farge, Wisconsin 2. 2University of Wisconsin Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat, Madison, Wisconsin

1. Sesuai penulis: Jim Deline, MD, La Farge Medis Klinik-VMH, 111 W Salju St, LaFarge, WI 54639, jdeline@vmh.org Selanjutnya Bagian Abstrak TUJUAN pedoman nasional terbaru mendorong percobaan kerja setelah bedah caesar (TOLAC) sebagai sarana peningkatan kelahiran vagina setelah bedah caesar (VBACs) dan mengurangi tinggi AS sesar tingkat kelahiran dan konsekuensinya (2010 National Institute of Health Pernyataan Konsensus dan American College of Obstetricians dan Gynecologists revisi pedoman). Sebuah pusat melahirkan melayani perempuan Amish di Wisconsin Barat Daya ditawarkan kesempatan untuk melihat efek dari budaya lokal dan praktek-praktek yang mendukung kelahiran normal dan TOLAC. Penelitian ini menggambarkan hasil persalinan dan perinatal selama periode 17-tahun di LaFarge, Wisconsin. METODE Kami melakukan analisis retrospektif dari catatan dari semua wanita mengakui ke klinik bersalin dalam persalinan. Ukuran hasil utama meliputi tingkat kelahiran sesar, pengiriman TOLAC dan VBAC, dan hasil perinatal untuk 927 pengiriman antara tahun 1993 dan 2010. HASIL S Tingkat sesar adalah 4% (35 dari 927), tingkat TOLAC adalah 100%, dan tingkat VBAC adalah 95% (88 dari 92). Tidak ada kasus pecahnya rahim dan tidak ada kematian ibu. Angka kematian neonatal sebesar 5,4 dari 1.000 adalah sebanding dengan Wisconsin (4,6 dari 1.000) dan Amerika Serikat (4,5 dari 1.000). KESIMPULAN Kedua budaya penduduk yang dilayani dan sejumlah faktor yang berkaitan dengan pengelolaan tenaga kerja di klinik bersalin telah mempengaruhi tingkat kelahiran sesar dan TOLAC. Hasil dari penelitian LaFarge Amish mendukung pendekatan rendah teknologi untuk pengiriman di mana hasil yang baik dicapai dengan bedah caesar yang rendah dan tingkat VBAC tinggi. Kata kunci melahirkan pusat-pusat Wisconsin prenatal perawatan bedah sesar kehamilan alami melahirkan Sebelumnya Bagian Bagian PENDAHULUAN Tingkat sesar di Amerika Serikat telah meningkat dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi 16,5% di 19.80121% pada tahun 1996 menjadi 32,9% pada 2009.2,3 Sebuah studi 2.011 menghitung bahwa jika tren ini terus berlanjut, tingkat bedah caesar 2020 akan menjadi 56,2% .4 Tingkat sesar 2.007 SD adalah 23,4% .5 Kelahiran vagina setelah bedah caesar (VBAC) tingkat-persentase ibu hamil yang melahirkan secara normal setelah sebelumnya caesar-telah jatuh dari tinggi dari 28,3% di 19.961-8,5% pada 2.006,6 The Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Sehat Orang 2.020 telah menyarankan tingkat sesar yang ideal harus sekitar 15% .7, 8 The 2010 National Institutes of Health konferensi konsensus tentang VBAC disorot bermutu tinggi bukti bahwa risiko kematian ibu menurun VBAC dibandingkan dengan bedah caesar berulang (3.8 vs 13,4 dari 100.000) .2 Data menunjukkan penurunan tingkat kelahiran sesar primer dan meningkatkan tingkat

VBAC sebagai strategi kunci untuk menurunkan bedah caesar US rate.9 Masyarakat Amish menganggap nilai agama dan budaya untuk anak-bearing.10, 11 Kontrasepsi, termasuk sterilisasi, mungkin prohibited.10 usia ibu Advanced dan multiparitas besar yang umum. Sebuah studi dari 6.623 pengiriman dalam Komunitas Amish Ohio menemukan bahwa 24% dari kelahiran adalah untuk wanita berusia 35 tahun atau lebih, dan jumlah rata-rata anak-anak untuk 475 wanita yang lebih tua dari 44 tahun adalah 8.3.12 Asuransi kesehatan apapun dan partisipasi dalam program seperti Jaminan Sosial, Medicare, Medicaid dan yang rare.10 Meskipun generalisasi dapat dibuat tentang komunitas Amish, masyarakat masing-masing berbeda. Penelitian ini difokuskan pada komunitas Wisconsin Southwest Amish dilayani oleh Pusat Melahirkan LaFarge. Wanita Amish dari Southwest Wisconsin umumnya melahirkan di rumah dihadiri oleh bidan tanpa izin, ibu, ibu mertua, atau tetangga. Pendidikan formal untuk pria dan wanita adalah melalui kelas 8, dan perempuan tidak bekerja di luar rumah. Budaya Amish melarang listrik, layanan telepon, dan kepemilikan mobil, menyebabkan keterlambatan dalam perawatan untuk komplikasi kehamilan. Menanggapi permintaan masyarakat, LaFarge Medis Klinik mengembangkan biaya-rendah, berbasis masyarakat klinik bersalin di kantor dikelola oleh seorang dokter keluarga dan bidan bersertifikat profesional untuk memberikan alternatif yang lebih aman bagi perempuan Amish. Perawat terdaftar, magang bidan, atau orang awam yang terlatih dengan keterampilan klinis juga menghadiri kelahiran. Penelitian ini menggambarkan pengalaman 17-tahun dengan wanita Amish melahirkan di LaFarge Birthing Center (sebuah foto yang ditunjukkan pada Gambar 1 Tambahan, tersedia di http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/ DC1). Sebelumnya Bagian Bagian METODE The LaFarge Melahirkan Pusat dikembangkan sebagai alternatif untuk melahirkan di rumah untuk wanita Amish. Awalnya, berisiko tinggi pasien didorong untuk melahirkan di rumah sakit. Dengan waktu itu jelas bahwa yang paling berisiko tinggi pasien yang memiliki bayi mereka di rumah daripada rumah sakit. Setelah diskusi tentang risiko dan manfaat, pasien tersebut semakin diizinkan pengiriman persalinan pusat percobaan. Pasien diminta untuk meninjau dan menandatangani formulir persetujuan kontras perawatan yang tersedia di pusat kelahiran vs rumah sakit, di mana mereka sepakat untuk mematuhi keputusan dukun 'untuk transfer rumah sakit setiap saat. Wanita ingin TOLAC yang disarankan risiko pecahnya rahim, dan persetujuan lisan diperoleh. Perempuan tidak diterima untuk melahirkan pusat pengiriman termasuk orang-orang dengan plasenta previa diketahui atau cepat pada perdarahan trimester ketiga, preeklamsia berat, nonfrank sungsang tidak setuju untuk versi eksternal, dan presentasi dari kembar pertama dalam posisi nonvertex. Meskipun melahirkan pusat perawatan prenatal didorong, wanita yang telah merencanakan kelahiran di rumah dapat dipertimbangkan untuk transfer ke pusat persalinan sebelum atau selama persalinan. Perempuan dievaluasi di pusat persalinan dan kemudian dikirim ke rumah sakit untuk alasan termasuk kontraindikasi klinik bersalin dijelaskan di atas dimasukkan dalam melahirkan statistik pusat. Lafarge Melahirkan Pusat praktek diuraikan dalam Tabel 1.13 Sebuah layanan ambulans dekat pusat persalinan memungkinkan transportasi cepat. Pada Vernon Memorial Hospital (VMH), 20 menit dari pusat persalinan, kelahiran dihadiri oleh dokter keluarga dan bidan, dokter bedah umum dilakukan bedah caesar. The sesar VMH tingkat dari 2006 hingga 2010 adalah 24,9%. Lihat tabel ini:

 Dalam jendela ini Dalam jendela baru Tabel 1. LaFarge Melahirkan Pusat Praktek Semua malpresentations janin dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG. Wanita menginginkan versi sefalik eksternal di pusat persalinan menyarankan bahwa kemampuan bedah segera untuk mengatasi komplikasi prosedur yang kurang, dan persetujuan lisan diperoleh. Wanita dengan bayi sungsang frank diizinkan berusaha persalinan pervaginam setelah diskusi yang mencakup risiko prolaps tali pusat dan jebakan kepala. Untuk wanita dengan kembar, kriteria pusat melahirkan pengiriman termasuk penyajian kembar pertama dalam posisi vertex dan kehamilan lebih dari 37 minggu. Perempuan konseling mengenai risiko melahirkan kembar tanpa kemampuan operasi dan menawarkan pengalihan rumah sakit. Perempuan dalam persalinan prematur yang tepat konseling dan menawarkan transfer ke pusat tersier jika kehamilan mereka adalah kurang dari 35 minggu atau VMH jika kehamilan mereka adalah antara 35 dan 37 minggu, beberapa menolak. Ketika janin tidak layak atau sangat prematur, pasien biasanya lebih disukai melahirkan pusat pengiriman. Bayi ini termasuk dalam statistik kematian. Tidak ada analgesik diberikan selama persalinan di klinik bersalin. Tidak menggunakan analgesik adalah norma budaya, seperti dukungan terus menerus selama persalinan. Perdarahan postpartum dicegah atau diobati dini oleh manajemen aktif ketiga tahap, satu-satu asuhan keperawatan dengan penilaian rahim setiap 5 menit pada jam pertama, terapi cairan intravena agresif, oksitosin, misoprostol, dan methylergonovine. Semua wanita yang menghadiri klinik bersalin tidak diasuransikan. Mereka didakwa $ 925 per pengiriman terlepas dari lama tinggal atau perlengkapan yang digunakan (kecuali untuk immune globulin Rh, yang mereka dikenakan secara terpisah). Tuduhan termasuk kunjungan postpartum untuk ibu dan bayi dan tes skrining bayi yang baru lahir. Kami memasukkan data 1993-2010 catatan persalinan pusat untuk semua wanita mengaku tenaga kerja ke database Excel untuk analisis. Catatan kelahiran ditulis dalam format yang seragam selama periode penelitian. Data de-diidentifikasi, dan kami dikonversi menjadi tanggal periode waktu untuk menjaga kerahasiaan. Penelitian ini dibebaskan oleh Dewan Ulasan University of Wisconsin Kelembagaan. Data demografi memasuki disertakan, durasi tahapan kerja, rincian transfer, statistik sesar, dan hasil perinatal. Penyebut untuk harga (kriteria inklusi) adalah semua wanita mengaku dalam kerja ke pusat persalinan, termasuk mereka yang berencana untuk melahirkan di sana dan orang-orang yang dipindahkan dari rumah. Bagi wanita yang melahirkan lebih dari satu kali di pusat persalinan, setiap kehamilan disertakan. Perempuan yang dipindahkan ke rumah sakit sebelum persalinan untuk kondisi termasuk yang tercantum di atas tidak dihitung ketika menentukan tarif (kriteria eksklusi). Kematian perinatal yang didefinisikan sebagai jumlah kematian janin ditambah kematian neonatal, kematian janin didefinisikan sebagai setiap kematian melampaui usia kehamilan 20 minggu tapi sebelum pengiriman, dan kematian neonatal seperti kematian setelah lahir, tetapi sebelum 28 hari dari kehidupan. Kami menyelidiki melahirkan praktek untuk wilayah layanan secara keseluruhan. Dengan meninjau catatan klinik bersalin untuk semua pengiriman antara 2005 dan 2009, kami menetapkan bahwa 75% wanita melahirkan di klinik bersalin berasal dari kabupaten Vernon dan Monroe. Kami kemudian Ulasan akte kelahiran untuk semua Vernon Amish dan kabupaten Monroe kelahiran antara tahun 2005 dan 2009 di Daftar kantor Perbuatan, mengidentifikasi lokasi kelahiran, dan menghitung persentase bayi

yang lahir di rumah, di klinik bersalin, di rumah sakit lokal kecil, dan di rumah sakit tersier. Kami meninjau semua catatan VMH kelahiran Amish antara tahun 2005 dan 2009 untuk menentukan apakah perempuan dirujuk dari klinik bersalin atau rumah dan apakah arahan itu sebelum atau selama persalinan. Sebelumnya Bagian Bagian HASIL Southwest Wisconsin wanita Amish melahirkan kebanyakan anak di rumah. Dari 1.178 kelahiran di kabupaten Vernon dan Monroe dari 2005 sampai 2009, 683 (58%) terjadi di rumah, 395 (34%) terjadi di pusat persalinan, 88 (7%) terjadi di rumah sakit komunitas kecil, sebagian besar VMH, dan 12 (1%) terjadi di rumah sakit tersier dengan dokter kandungan pada staf. Kelahiran Amish VMH dari tahun 2005 hingga 2009, 41% dari ibu yang ditransfer dari pusat bersalin di tenaga kerja, 29% ditransfer dari kelahiran di rumah percobaan, 19% ditransfer dari pusat persalinan antenatal, dan 10% (5 pasien) adalah diri -disebut VMH untuk perawatan kehamilan dan persalinan. Dari tahun 1993 sampai 2010, 418 perempuan dihadiri 927 untuk pengiriman di pusat persalinan. Gambar 1 menunjukkan usia dan Gambar 2 paritas dari perempuan dalam studi itu pada saat pengiriman masing-masing. Lihat versi yang lebih besar: Pada halaman ini Dalam jendela baru Gambar 1. Usia (N = 927 pengiriman) perempuan pada saat pengiriman masing-masing. Lihat versi yang lebih besar: Pada halaman ini Dalam jendela baru Gambar 2. Parity (N = 927 pengiriman) perempuan pada saat pengiriman masing-masing. Sembilan puluh enam pengiriman (10%) adalah perempuan yang datang ke klinik bersalin setelah merencanakan melahirkan di rumah (Tabel 2). Kelompok ini menyumbang 20% (7 dari 35) dari kelahiran sesar dan 37% (7 dari 19) kematian perinatal. Tabel 3 daftar indikasi dan frekuensi untuk transfer dari pusat persalinan ke rumah sakit. Transfer dari pusat persalinan ke rumah sakit terjadi selama 6% (48 dari 834) dari perempuan yang merencanakan pergi memiliki bayi mereka di pusat persalinan dan 11% (11 dari 96) perempuan yang dipindahkan dari rumah ke pusat persalinan. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Dalam jendela baru Tabel 2. Alasan dan Jumlah Transfer Dari Rumah ke Rumah Sakit Pusat Melahirkan atau Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Dalam jendela baru Tabel 3. Alasan Transfer Dari Pusat Melahirkan ke Rumah Sakit

Tingkat sesar keseluruhan adalah 4% (35 dari 927 bedah caesar pengiriman). Tingkat sesar adalah 3% (28 dari 834 pengiriman) bagi perempuan yang merencanakan kelahiran klinik dan 7% (7 dari 96 pengiriman) bagi perempuan yang dipindahkan dari rumah. Rincian kelahiran sesar lainnya didokumentasikan dalam Tabel 4. Lihat tabel ini: Dalam jendela ini Dalam jendela baru Tabel 4. Karakteristik Pengiriman caesar untuk Semua Kelahiran Pusat Melahirkan Lafarge Tingkat VBAC adalah 96% (88 dari 92 pengiriman). Dari 93% TOLACs (86 dari 92 pengiriman) berlangsung dengan 36 wanita yang telah memiliki 1 caesar sebelumnya, 6% (6 dari 92 pengiriman) adalah dari 2 wanita yang telah memiliki 2 kelahiran sesar sebelumnya, tidak ada TOLACs dicobakan untuk wanita dengan 3 atau lebih kelahiran sesar sebelumnya. Pasien tenaga kerja dengan malpresentation janin termasuk orang-orang yang gagal atau menolak versi eksternal atau yang ditransfer ke pusat persalinan tanpa perawatan prenatal. Dari perempuan, 14 adalah primagravida dan 8 adalah multigravida dengan presentasi sungsang. Dua pasien dengan presentasi frank breech memilih operasi caesar, 3 memiliki presentasi sungsang nonfrank, dan kelahiran sesar dilakukan. Tiga wanita multipara memiliki versi intrapartum sukses dan pengiriman vagina. Dari 14 pasien yang tersisa, semua dengan presentasi frank breech menginginkan sidang tenaga kerja, 8 memiliki melahirkan sungsang sukses vagina, dan 6 sesar dibutuhkan karena kurangnya keturunan. Tujuh dari 8 presentasi sungsang sukses dengan pengiriman vagina berada pada pasien nulipara. Sepuluh wanita memiliki anak kembar dengan bayi pertama dalam posisi vertex, 1 ibu adalah pada usia kehamilan 35 minggu dan menolak pemindahan rumah sakit, 2 memilih TOLAC, dan 1 kehamilan adalah previable. Dari 9 pasang kembar yang layak, 5 berada di titik / vertex dan 3 berada di posisi vertex / sungsang. Seorang wanita melahirkan kembar pertama vagina dan memiliki kembar kedua dengan kelahiran sesar karena presentasi lengan. Komplikasi ibu melibatkan 35 wanita dengan pecahnya membran berkepanjangan, 4 dengan prolaps tali pusat, 10 dengan kelahiran prematur, 18 dengan hipertensi gestasional, 1 dengan preeklamsia berat, 11 dengan distosia bahu, 42 dengan perdarahan postpartum, 11 dengan kelainan plasenta, dan 4 dengan kompleks laserasi. Komplikasi medis dan bedah selama kehamilan diuraikan pada Tabel, Tambahan 1 tersedia di http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/DC1. Ada 14 kematian janin (15.1 1.000 kelahiran) dan 5 kematian neonatal (5,4 dari 1.000 kelahiran) (lihat Tabel Tambahan 2, tersedia di http://annfammed.org/content/10/6/530/suppl/DC1). Dari kematian janin, 4 memiliki beberapa anomali janin, dan 3 previabile. Dari kematian neonatal, 2 yang sangat prematur, 1 memiliki sindrom genetik, 1 memiliki anomali ganda, dan 1 memiliki makrosomia dan ensefalopati (tapi tidak distosia dan tidak ada hipoglikemia neonatal). Sembilan bayi memiliki Apgar 5 menit kurang dari 7, 7 tidak memiliki masalah jangka panjang, 1 memiliki cerebral palsy, dan 1 meninggal karena ensefalopati dan kejang. Sebelumnya Bagian Bagian PEMBAHASAN Studi kami menunjukkan bahwa caesar rendah dan tingkat VBAC tinggi dengan hasil maternal dan neonatal yang baik dapat diperoleh dalam pengaturan nonhospital dengan dokter kelahiran terampil dan sumber daya dasar. The Lafarge Melahirkan Pusat tingkat sesar adalah 4% (35 dari 927), tingkat

TOLAC adalah 100%, dan tingkat VBAC adalah 95% (88 dari 92). Tidak ada kasus pecahnya rahim atau kematian ibu. Risiko pecahnya rahim dengan TOLAC di istilah 778 per 100,000,2 sehingga tidak terduga bahwa tidak akan ada ruptur rahim di 92 TOLACs. Angka kematian neonatal sebesar 5,4 dari 1.000 adalah sebanding dengan Wisconsin (4,6 dari 1.000 pada tahun 2008) dan Amerika Serikat (4,5 dari 1.000 pada tahun 2006) .14 Tingkat sesar Faktor budaya dan intrapartum Beberapa kontribusi terhadap rendahnya tingkat kelahiran sesar di antara wanita yang menggunakan pusat persalinan di komunitas Amish. Faktor-faktor ini mungkin termasuk induksi jarang, manajemen aktif persalinan, versi sefalik eksternal, pengiriman sungsang vagina, persalinan pervaginam kembar, dorongan dari TOLAC, dan dukungan tenaga kerja yang terus menerus tanpa pemantauan janin elektronik atau analgesia epidural. Campuran dokter dan iklim medicolegal juga cukup berbeda dalam LaFarge Birthing Center, dengan berbasis masyarakat dokter dan staf yang tahu masyarakat dan budaya dengan baik dan dihormati untuk masalah selain melahirkan. Multiparitas, tingkat induksi yang rendah, dan penggunaan pedoman berbasis bukti untuk mendiagnosis kegagalan untuk kemajuan dan menangkap keturunan memberikan kontribusi terhadap tingkat rendah (13 dari 927) kelahiran sesar untuk tenaga kerja distosia. Induksi elektif tidak pernah ditawarkan, dan lewat bulan induksi direkomendasikan hanya jika pemeriksaan USG menunjukkan oligohidramnion. Memungkinkan setidaknya 4 (bukan 2) jam kontraksi yang memadai dengan tidak ada perubahan serviks sebelum mendiagnosis kegagalan untuk kemajuan hasil di tingkat sesar yang lebih rendah tanpa memburuknya outcomes.15 ibu atau janin Selain itu, selama tahap kedua persalinan, penangkapan keturunan tidak didiagnosis selama kemajuan sedang dibuat dan status ibu dan janin meyakinkan. Pendekatan ini telah didokumentasikan dalam studies16 ganda untuk tingkat sesar yang lebih rendah tanpa mengorbankan hasil. Versi sefalik eksternal yang ditawarkan oleh dokter dan diterima oleh perempuan. Kongres Amerika of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) merekomendasikan "semua perempuan dekat panjang dengan presentasi sungsang harus ditawarkan upaya versi." 17 Dalam non-Amish pengaturan, versi sefalik eksternal adalah pilihan kurang dimanfaatkan dalam pengelolaan malpresentation.18 Pengiriman sungsang vagina ditawarkan untuk kandidat yang tepat. Di Amerika Serikat, angka kelahiran sungsang vagina menurun drastis setelah 2000 Term 19 Percobaan Sungsang menunjukkan kematian neonatal meningkat dengan pengiriman sungsang vagina. Analisis selanjutnya 2 tahun kemudian oleh penulis yang sama tidak menemukan risiko neonatal atau perkembangan dengan pengiriman sungsang vagina, 20 dan ACOG mengubah kebijakannya untuk kembali mendukung pengiriman sungsang vagina untuk candidates.21 sesuai The Society of Obstetricians dan Gynecologists Kanada menyimpulkan bahwa kasus "hati-hati seleksi dan manajemen tenaga kerja dalam pengaturan obstetri modern mungkin mencapai tingkat keamanan yang serupa dengan operasi caesar elektif "22 Studi PREMODA dari 5.579 caesar dan 2.526 kelahiran vagina yang direncanakan untuk sungsang di Belgia dan Perancis. menemukan bahwa 71% dari perempuan yang merencanakan persalinan sungsang vagina berhasil tanpa memburuknya neonatal outcomes.23 Banyak dokter, bagaimanapun, telah meninggalkan praktek pengiriman sungsang vagina dan sekarang merasa mereka tidak memiliki pengalaman untuk mulai menawarkan opsi ini again.21 Pengiriman vagina ditawari untuk full jangka kembar ketika kembar pertama dalam posisi cephalic. TOLAC untuk pengiriman kembar didukung oleh ACOG.6 Meskipun ACOG mendukung pengiriman vagina

dari kembar ketika kembar pertama dalam posisi cephalic, 24 caesar sering terjadi bahkan untuk presentasi kepala kembar di banyak rumah sakit. Pengalaman Clinician mungkin menjadi faktor. Semua pengiriman dihadiri oleh dokter keluarga atau perawat bidan. Campuran Clinician diidentifikasi sebagai alasan untuk tingkat yang lebih rendah di sesar Layanan Kesehatan India (IHS) studies.25-27 Dalam Zuni-Rama Hospital, lebih dari 95% kelahiran dibantu oleh keluarga physicians.25 Di Rumah Sakit Santa Fe India, 82 % kelahiran dibantu oleh bidan perawat, dan mereka dihadiri oleh dokter kandungan memiliki peningkatan risiko bedah caesar (rasio odds = 2,4, P = .02) setelah mengendalikan medis dan kebidanan factors.26 Tuba City mengutip persentase yang tinggi dari pengiriman oleh bidan sebagai alasan untuk bedah caesar yang lebih rendah rate.27 Insentif keuangan untuk pengiriman sesar dapat mempengaruhi tingkat sesar di systems.28 tertentu Pada LaFarge Birthing Center, tidak ada insentif keuangan untuk pengiriman operasi. Selain itu, kekhawatiran malpraktik dapat meningkatkan non-Amish tingkat bedah caesar. Dalam satu survei, 29% dari dokter kandungan melaporkan bahwa kekhawatiran malpraktik telah menyebabkan mereka untuk meningkatkan jumlah bedah caesar yang mereka perform.2 Kebanyakan Amish tidak percaya pada litigasi dan dokter kepercayaan bersedia untuk bekerja dengan keyakinan mereka tentang kelahiran dan bekerja dalam kas, diasuransikan economy.11 Akhirnya, dan yang lebih penting, keyakinan budaya dan sejarah merupakan faktor penting dalam apa yang wanita harapkan dalam proses melahirkan. Kelahiran Amish sering lebih out-of-rumah sakit dan rendah teknologi untuk alasan termasuk "biaya berkurang, meningkatkan kenyamanan dan privasi dan kesempatan untuk 'lahir lebih alami.'" 11 Keyakinan ini membuatnya lebih mudah bagi dokter merawat wanita Amish untuk mengikuti pedoman berbasis bukti dan menghindari operasi yang tidak perlu. Tinggi VBAC Tingkat Dalam penelitian kami, 96% dari kelahiran setelah caesar sebelumnya adalah vagina, kontras dengan tingkat umum AS dari 8% dari 2.006,2 tingkat tinggi VBAC Pusat persalinan memberikan kontribusi substansial untuk menilai bedah caesar yang rendah secara keseluruhan. Tingkat VBAC lebih tinggi di rumah sakit IHS dan LaFarge Melahirkan Pusat kemungkinan harus dilakukan dengan dokter dan pasien. Meskipun dokter di LaFarge Melahirkan Pusat universal menawarkan TOLAC untuk wanita yang memiliki caesar rendah melintang sebelumnya, banyak dokter lain lakukan not.2 Bahkan ketika TOLAC ditawarkan, hal itu dapat disajikan dengan cara yang panduan perempuan untuk tidak memilih itu; "beberapa studi menunjukkan bahwa bagaimana risiko disajikan dan dikomunikasikan oleh penyedia mungkin memiliki efek yang kuat." 2 Tingkat VBAC keberhasilan yang tinggi dalam penelitian ini dicapai tidak hanya dengan dukungan dari VBAC oleh dokter menghadiri tetapi juga oleh penerimaan yang tinggi dari TOLAC oleh para perempuan. Meskipun beberapa wanita menginginkan pengiriman ulang sesar pilihan mungkin memiliki self-dirujuk ke rumah sakit, tidak ada wanita yang datang ke klinik bersalin memilih caesar berulang selama TOLAC a. Pada populasi lain, persentase yang lebih tinggi dari perempuan yang ditawarkan TOLAC yang memilih melahirkan secara caesar. Keinginan untuk keterlibatan mitra, rasa bahwa kelahiran vagina dapat memberdayakan, meningkatkan ibu-bayi ikatan, lebih mudah dengan menyusui, dan harapan pemulihan mudah semuanya telah diidentifikasi sebagai alasan bahwa perempuan memilih TOLAC.2 Alasan-alasan dapat dipromosikan dalam kunjungan kantor, iklan layanan masyarakat, dan tempat-tempat lainnya dalam mengubah sikap budaya terhadap dukungan yang lebih besar untuk VBAC. Dukungan tenaga kerja juga dapat menjadi faktor dalam tingkat bedah caesar yang rendah di LaFarge

Birthing Center. Tinjauan Cochrane dari 21 percobaan yang melibatkan 15.061 wanita menemukan bahwa wanita dengan dukungan terus menerus dalam kerja kurang mungkin untuk memiliki kelahiran sesar, kelahiran normal instrumental, atau bayi dengan 5 menit rendah Apgar score.29 Di klinik bersalin, dokter , bidan, atau perawat berada di samping tempat tidur ibu selama persalinan masing-masing. Ibu-Fetal Hasil Hasil positif tidak dapat dijelaskan dengan rendah populasi berisiko. Wanita melahirkan di LaFarge Melahirkan Pusat berada pada risiko yang lebih tinggi daripada populasi umum di AS dalam hal tingkat yang lebih tinggi dari usia ibu maju dan multiparitas besar (Gambar 1 dan 2), seperti yang terjadi di communities.12 Amish lainnya Seperti di rumah sakit IHS, pengiriman dalam penelitian kami menghasilkan tingkat caesar rendah primer dan tingkat VBAC tinggi. Pada 4%, tingkat caesar kami jauh lebih rendah dari angka nasional dari 33% 2 dan lebih dekat ke tingkat 7,3%, 9,6% 25, 26 dan 13,5% dari 27 rumah sakit IHS. Tingkat VBAC dari 95% jauh lebih tinggi dari angka nasional sebesar 8,5% .6 Pusat Lahir Standar Nasional Setelah diadakan Pusat Studi Lahir Nasional (NBCS), pusat persalinan dan organisasi mengembangkan kebijakan tidak mencoba VBACs.30 The NBCS dari 1.913 perempuan mencoba VBAC di klinik bersalin menemukan 6 pecah rahim (0,4%), 1 histerektomi (0,1%), 15 bayi dengan Apgar 5 menit kurang dari 7 (1,0%), dan 7 kematian janin (0,5%) .30 Penelitian menyimpulkan bahwa "pusat kelahiran harus merujuk wanita yang telah mengalami kelahiran sesar sebelumnya ke rumah sakit untuk pengiriman." 30 Dalam komunitas LaFarge, kebanyakan wanita dengan caesar sebelumnya menolak pengiriman rumah sakit. TOLAC ditawarkan di klinik bersalin sebagai alternatif yang lebih aman untuk TOLAC di rumah. Tidak pasti apakah salah satu kematian perinatal atau hasil buruk lainnya bisa dihindari jika bayi telah disampaikan di rumah sakit daripada klinik bersalin. Tanpa pusat persalinan, ibu mungkin akan akan melahirkan di rumah daripada rumah sakit, tanpa dokter atau perawat yang hadir. Kami tidak berpendapat bahwa TOLAC di pusat-pusat persalinan harus diadopsi untuk populasi umum di AS. Kami percaya pengalaman kami menawarkan pelajaran penting yang, dalam situasi yang tepat dan lingkungan praktik, tingkat sesar dapat menurun dan tingkat VBAC meningkat dengan cara yang aman dan berbasis bukti. The LaFarge Melahirkan Pusat memang menawarkan model perawatan sensitif terhadap norma-norma budaya yang sangat menghargai kesehatan wanita subur. Sebelumnya Bagian Bagian Catatan kaki Konflik kepentingan: Para penulis termasuk praktisi yang mendirikan dan mengoperasikan pusat persalinan. Untuk membaca atau mengirim komentar dalam menanggapi artikel ini, lihat secara online di http://www.annfammed.org/content/10/6/530. presentasi Sebelumnya: Temuan dipresentasikan pada sesi poster pada Konferensi Musim Semi Tahunan Masyarakat Guru Kedokteran Keluarga, 27 April-Mei 1,2011, New Orleans, Louisiana. Diterima untuk publikasi, 2 Juni 2011. Revisi menerima 20 Januari 2012. Diterima untuk publikasi, 20 Februari 2012. 2.012 Annals of Family Medicine, Inc

References
1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Wall E, Roberts R, Deutchman M, Heston W, Atwood L, Ireland B

. Trial of Labor After Cesarean (TOLAC), Formerly Trial of Labor Versus Elective Repeat Cesarean Section for the Woman With a Previous Cesar-ean Section: American Academy of Family Physicians; 2005. http://www.annfammed.org/content/suppl/2005/07/26/3.4.378.DC1/TOLAC_2005_Guideline.p df. 2. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1279-1295. CrossRefMedline 3. 1. Hamilton B, 2. Martin J, 3. Ventura S . Births: Preliminary Data for 2009. National Statistics Reports. Vol 59. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2010. Search Google Scholar 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB

. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24(11):1341-1346.

CrossRefMedline 5. 1. 2. 3. 4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al

. Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep. 2010;58(24):1-85. Medline 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):450-463. CrossRefMedline 7. Healthypeople.gov. Maternal Infant and Child Health. Healthy People 2020 topics and objectives. http://healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicid=26. Accessed Nov 6, 2011. 8. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985;2(8452):436-437. Medline 9. 1. 2. 3. 4. Zhang J, Troendle J, Reddy U, et al

. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(4):326.e1-326.e10. CrossRefMedline 10. 1. Adams CE, 2. Leverland MB

. The effects of religious beliefs on the health care practices of the Amish. Nurse Pract. 1986;11(3):58, 63, 67. Medline 11. 1. Campanella K, 2. Korbin JE, 3. Acheson L . Pregnancy and childbirth among the Amish. Soc Sci Med. 1993;36(3):333-342. CrossRefMedline 12. 1. Acheson LS . Perinatal, infant, and child death rates among the Old Order Amish. Am J Epidemiol. 1994;139(2):173-183. Abstract/FREE Full Text 13. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) Syllabus. 4th ed. Leawood, KS: American Academy of Family Physicians; 2011. 14. Wisconsin Department of Health Services DoPH, Office of Health Informatics. Wisconsin Births and Deaths 2008. November 2009. 15. 1. Rouse DJ, 2. Owen J, 3. Hauth JC . Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol. 1999;93(3):323-328. CrossRefMedline 16. 1. Shields SG, 2. Ratcliffe SD,

3. Fontaine P, 4. Leeman L . Dystocia in nulliparous women. Am Fam Physician. 2007;75(11):1671-1678. Medline 17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin, Number 13. External Cephalic Version. Obstet Gynecol 2000. 18. 1. Coco AS, 2. Silverman SD . External cephalic version. Am Fam Physician. 1998; 58(3):731-738, 742-744. Medline 19. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, Term Breech Trial Collaborative Group

. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet. 2000;356(9239):1375-1383. CrossRefMedline 20. 1. 2. 3. 4. 5. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al., Term Breech Trial Collaborative Group

. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):864-871. CrossRefMedline

21. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. 2006;108(1):235-237. Medline 22. 1. 2. 3. 4. 5. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, et al., Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

. SOGC clinical practice guideline: Vaginal delivery of breech presentation: no. 226, June 2009. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107(2):169-176. CrossRefMedline 23. 1. 2. 3. 4. 5. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al., PREMODA Study Group

. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):10021011. CrossRefMedline 24. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine; ACOG Joint Editorial Committee. ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(4):869-883. CrossRefMedline 25. 1. Leeman L, 2. Leeman R

. A Native American community with a 7% cesarean delivery rate: does case mix, ethnicity, or labor management explain the low rate? Ann Fam Med. 2003;1(1):36-43. Abstract/FREE Full Text 26. 1. Mahoney SF, 2. Malcoe LH . Cesarean delivery in Native American women: are low rates explained by practices common to the Indian health service? Birth. 2005;32(3):170-178. CrossRefMedline 27. Lessons at Indian hospital about births. New York Times. March 6, 2010. http://www.nytimes.com/2010/03/07/health/07birth.html. Accessed Nov 6, 2011. 28. 1. Keeler EB, 2. Brodie M . Economic incentives in the choice between vaginal delivery and cesarean section. Milbank Q. 1993;71(3):365-404. CrossRefMedline 29. 1. 2. 3. 4. 5. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J

. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD003766. Search Google Scholar 30. 1. 2. 3. 4. Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S,

5. Flamm B . Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):933-942. CrossRefMedline

CiteULike Connotea Delicious Digg Facebook LinkedIn Reddit Technorati Twitter

What's this?

TRACK Comments:
o

Amy Tuteur, MD

Re:Author response to "Birthing center death rate is HIGH" Ann Fam Med published online January 16, 2013
o o

Full Text James M DeLine MD

Authors response to "Culture is a Critical Factor in the Safety of this Model" Ann Fam Med published online January 15, 2013
o o

Full Text James M DeLine MD

Author response to "Birthing center death rate is HIGH" Ann Fam Med published online January 15, 2013
o o

Full Text Amy Tuteur, MD

Birthing center death rate is HIGH Ann Fam Med published online January 3, 2013
o o

Full Text Susan R Stapleton

Culture is a Critical Factor in the Safety of this Model Ann Fam Med published online December 28, 2012
o o

Full Text James M DeLine MD

Authors' comments on patient selection in this study Ann Fam Med published online December 17, 2012
o o

Full Text James M DeLine MD

Author response: "The Amish Have Much to Teach Us" Ann Fam Med published online December 17, 2012
o o

Full Text James M DeLine MD

Author response to: "What percentage of the Amish women in this study were overweight or obese?" Ann Fam Med published online November 26, 2012
o o

Full Text Randall L. Longenecker

The Amish Have Much to Teach Us Ann Fam Med published online November 26, 2012
o o

Full Text James M DeLine

Birth center details Ann Fam Med published online November 24, 2012
o o

Full Text Ellen Hodnett

Birth Center Characteristics Ann Fam Med published online November 20, 2012
o o

Full Text Pauline M. Hull

What percentage of the Amish women in this study were overweight or obese? Ann Fam Med published online November 19, 2012
o o

Full Text Kimberly D Gregory

Cohort study of birth center outcomes: Learning opportunities for health systems Ann Fam Med published online November 19, 2012
o

Full Text

Articles citing this article

In This Issue: Through the Lens of a Clinician Ann Fam Med 2012 10:490-491 o Full Text o Full Text (PDF)

Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery: Updated Guidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists
Allison Bryant, MD, MPH
Disclosures

Journal Watch

Print Email Abstract and Introduction Comment References

Related Links

Maternal Obesity and Postpartum Haemorrhage After Vaginal and Caesarean Delivery Among Nulliparous Women at Term Curbing C-Sections Could Save Countries Billions Cesarean Scar Pregnancies Emerge in Wake of Increased Cesareans

Topic Alert

Receive an email from Medscape whenever new articles on this topic are available.

Add Pregnancy to My Topic Alert

Abstract and Introduction

Abstract

Recent data enable more-specific recommendations for managing pregnant patients who have experienced previous cesarean delivery.
Introduction

Based on recent observational data as well as the outcomes of a 2010 NIH consensus conference on trial of labor after cesarean (TOLAC) and vaginal birth after cesarean (VBAC), the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) has updated its 2004 recommendations. Although some recommendations remain unchanged (e.g., women with single prior lowtransverse uterine incisions are candidates for TOLAC), the new guidelines identify additional categories of women for whom TOLAC can be considered safe. Particular emphasis is placed on antepartum predictors of successful VBAC, as risks to maternal and neonatal wellbeing are highest in the setting of failed TOLAC. Highlights of the new guidelines include the following:

Women with two prior cesarean deliveries that involved low-transverse uterine incisions are candidates for TOLAC. Women with twin pregnancies and one previous low-transverse incision are candidates for TOLAC (previous recommendations limited candidacy to women with two prior cesarean deliveries and one prior vaginal delivery). TOLAC generally is not contraindicated in women who have unknown uterine scar type in association with one previous cesarean delivery. Indicated induction of labor can be considered in women with one previous cesarean delivery; however, use of misoprostol for cervical ripening during the third trimester is discouraged. Conclusive recommendations about use of prostaglandin E2 are not yet possible because data are lacking. Nonetheless, risk for uterine rupture with secondtrimester prostaglandin use is reported to be low. In 2004, ACOG recommended that TOLAC be attempted only in institutions with staff immediately available to perform emergency deliveries. The 2010 recommendations instead encourage open dialogue with potential TOLAC candidates about risks and benefits of undertaking TOLAC in the absence of immediately available resources for emergency delivery, noting that well-counseled women have the right to incur additional risk.

Comment
The dramatic rise in the U.S. cesarean delivery rate during the past few decades is a substantial public health concern. The new ACOG guidelines allow for evidence-based broadening of eligibility for TOLAC and call for careful consideration of individual patient and healthcare factors. By using these tools to identify patients with greater likelihood of successful VBAC, taking a more-permissive approach to TOLAC, and encouraging shared decision-making among

providers and patients, we can make a safe and informed push toward lowering the cesarean delivery rate.
Translation: Vagina Lahir setelah Pengiriman Cesar Sebelumnya: Pedoman terbaru dari American College of Obstetricians dan Gynecologists Allison Bryant, MD, MPH Pengungkapan Journal Watch Cetak Email Abstrak dan Pendahuluan Komentar Referensi Link Terkait Ibu Obesitas dan Perdarahan Postpartum Setelah Pengiriman vagina dan caesar antara wanita nulipara pada Term Membatasi C-Bagian Negara Bisa Hemat Miliaran Cesar Kehamilan Scar Muncul di Wake bedah caesar Peningkatan Topik Siaga Menerima email dari Medscape setiap kali artikel baru pada topik ini tersedia. Tambahkan Kehamilan ke Siaga Topik saya Abstrak dan Pendahuluan Abstrak Data terbaru memungkinkan lebih spesifik rekomendasi untuk mengelola pasien hamil yang mengalami kelahiran sesar sebelumnya. Pengantar Berdasarkan data pengamatan baru-baru ini serta hasil dari konferensi 2010 konsensus NIH diadili kerja setelah bedah caesar (TOLAC) dan kelahiran vagina setelah bedah caesar (VBAC), American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) telah diperbarui 2004 nya rekomendasi. Meskipun beberapa rekomendasi tetap tidak berubah (misalnya, wanita dengan single sebelum rendah melintang sayatan rahim adalah kandidat untuk TOLAC), pedoman baru mengidentifikasi kategori tambahan perempuan untuk siapa TOLAC dapat dianggap aman. Penekanan khusus ditempatkan pada prediktor antepartum dari VBAC sukses, sebagai ancaman terhadap kesejahteraan ibu dan bayi tertinggi dalam pengaturan TOLAC gagal. Highlights dari pedoman baru meliputi: Wanita dengan dua kelahiran sesar sebelumnya yang melibatkan rendah melintang sayatan rahim adalah kandidat untuk TOLAC. Wanita dengan kehamilan kembar dan satu sebelumnya low-melintang sayatan adalah kandidat untuk TOLAC (rekomendasi sebelumnya pencalonan terbatas pada wanita dengan dua kelahiran sesar sebelum

dan satu persalinan vagina sebelum). TOLAC umumnya tidak dikontraindikasikan pada wanita yang memiliki jenis bekas luka rahim yang tidak diketahui dalam kaitannya dengan satu kelahiran sesar sebelumnya. induksi Dinyatakan tenaga kerja dapat dipertimbangkan pada wanita dengan satu kelahiran sesar sebelumnya, namun, penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks selama trimester ketiga tidak disarankan. Rekomendasi konklusif tentang penggunaan prostaglandin E2 yang belum memungkinkan karena data yang kurang. Meskipun demikian, risiko pecahnya rahim dengan kedua trimester penggunaan prostaglandin dilaporkan menjadi rendah. Pada tahun 2004, ACOG merekomendasikan bahwa TOLAC dicoba hanya di lembaga-lembaga dengan staf segera tersedia untuk melakukan pengiriman darurat. The 2010 rekomendasi malah mendorong dialog terbuka dengan calon TOLAC potensial tentang risiko dan manfaat dari melakukan TOLAC tanpa adanya sumber daya segera tersedia untuk pengiriman darurat, mencatat bahwa perempuan baikmenasihati memiliki hak untuk dikenakan risiko tambahan. Komentar Kenaikan dramatis dalam tingkat kelahiran sesar AS selama beberapa dekade terakhir adalah masalah kesehatan publik yang besar. The ACOG pedoman baru memungkinkan untuk berbasis bukti memperluas kelayakan untuk TOLAC dan panggilan untuk pertimbangan cermat pasien individu dan faktor kesehatan. Dengan menggunakan alat ini untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan yang lebih besar dari VBAC sukses, mengambil pendekatan yang lebih permisif terhadap-TOLAC, dan mendorong pengambilan keputusan bersama antara penyedia dan pasien, kita bisa membuat dorongan aman dan informasi terhadap menurunkan tingkat kelahiran sesar.