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TUBULOPATAS Son un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es una disfuncin tubular en desproporcin con el filtrado glomerular (no

debidas a lesin glomerular). Son enfermedades raras, a menudo hereditarias, q consisten en un defecto tubular renal, bien en la reabsorcin, bien en la secrecin. Pueden ser simples (afecta a una sustancia) o complejas (varias sustancias). I.-CLASIFICACIN Segn la localizacin de la lesin, se dividen en: A.- Tubulo proximal: -glucosuria -fosfaturia (sindrome pierde fosfato) -aciduria -hipomagnesemia renal -sindrome de Fanconi -acidosis tubular distal (ART tipo II) B.- Tubulo distal: -hiperpotasemia -sindrome de Bartter -acidosis tubular distal (ART tipo II) C.- Tubulo colector: -diabetes insipida nefrognica 1.- HIPERAMINOACIDURIA. Es cuando aparecen cantidades excesivas de aminoacidos en orina. Se debe a: *un incremento de los niveles plasmaticos (aminoaciduria por desbordamiento) *un defecto tubular renal, ya sea generalizado o selectivo. En condiciones normales el FG tiene la misma concentracion de aminoacidos (aa) q el plasma. El 99% son reabsorbidos en el tubulo proximal y el 1% restante es excretado como: glicina, taurina, histidina, metilhistidina (70%) o como glutamina, serina, alanina (30%). Resulta util la determinacin del amino nitrogeno q en CN es de 0,07-0,14 mg/mg de creatinina. La hiperaminoaciduria puede ser: I.a. Selectiva: cistinuria: es la prdida selectiva de cistina y aa dibasicos (lisina,arginina y ornitina). Existe tambien una reduccin de la absorcin por el tubulo renal y a nivel intestinal. Es un trastorno de herencia AR _heterocigotos 1/1000 ( son casi siempre oligoasintomaticos y el Dx se realiza por la prueba del nitroprusiato) y homocigotos 1/10000_

*Clinica aparece a los 10-30 aos y est en relacin con la solubilidad de la cistina. La perdida de los otros aminoacidos no provoca clnica. Las manifestaciones q encontramos son: calculos pelvicos grandes y coraliformes (3% de todas las litiasis) q dan lugar a la aparicin de colicos con o sin hematuria, obstruccin ureteral, infecciones urinarias de repeticin. Suelen ser clculos mixtos con una cantidad variable de hasta el 50% de fosfato clcico (radioopacidad) y necesitan ser diferenciados de los calculos de oxalato. Insuficiencia renal por hidronefrosis y pielonefritis.

*Diagnostico requiere la realizacin de una serie de pruebas q son: prueba del cianuro o nitroprusiato q detecta la cistina; se considera q es positiva con niveles >75mg/g de creatinina. Sedimiento urinario: en el se observan cristales tpicos q son hexagonales y precipitan en medio cido. Para q aparezcan las concentraciones de cistina ha de ser >300mg/l.. Cromatografia de aa dibasicos y de cistina en orina.

*Tratamiento consiste en: ingesta de agua para conseguir una poliuria de 3-4 litros alcalinizacin de la orina (pH 7-8), q duplica la solubilidad de la cistina. Para ello, usamos bicarbonato sodico y una mezcla de citratos. D-penicilamina q forma un complejo con la cistina aumentando su solubilidad; sin embargo su uso est limitado por su toxicidad. Alfametilmercaptopurina tambin resulta util en el tratamiento de la cistinuria.

I.b. Generalizada: existe una mayor cantidad de aa q en CN pero en la misma proporcin. Aparece en la nefropatia intersticial y en el sindrome de Fanconi. El sindrome de Fanconi es un trastorno en el q hay una disfuncin generalizada del tubulo proximal con perdida urinaria de acido urico, proteinas, aa, glucosa, fosfatos, potasio, calcio y bicarbonato.Es decir, son una serie de defectos de la reabsorcin tubular fraccionada de casi todas las sustancias transportadas por el tubulo proximal. *Etiologia: puede ser: Congenito o primario cuando se excluyen otras causas q lo pueden producir. La forma primaria puede presentarse a cualquier edad y hay casos esporadicos y familiares; en este caso son de herencia AR, AD o incluso ligada al cromosoma X adquirido o secundario a otras patologias como: disproteinemias, intoxicacin por metales pesados como en la enfermedad de Wilson, NTI aguda, fructosemia, galactosemia, glucogenosis tipo I, la amiloidosis familiar, sindrome de Sjgren, tirosinosis, mieloma multiple, sindrome nefrotico y rion transplantado.

*Clinica: se caracteriza porque los pacientes presentan glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, perdida de sal, proteinuria tubular (pero no sindrome nefrotico), uricosuria y bicarbonaturia., hipercalciuria, acidosis mixta proximal y distal, hipocalcemia, hipercloremia e hipofosfatemia. La hipofosfatemia da lugar a osteomalacia y raquitismo. Adems puede producir anemia hemolitica, rabdomiolisis y trastornos del funcionamiento plaquetario y leucocitario. Hay hipopotasemia y nefropatia pierde sal q produce elevacin de la aldosterona de forma secundaria. Se asocia a veces a un cuadro de diabetes insipida nefrogenica. *Diagnostico: se realiza por la clnica y por la histologia renal. En ella se aprecia una deformidad tpica en cuello de cisne y atrofia celular de la porcin inicial del tubulo proximal. *Tratamiento: se basa en: la eliminacin del metabolito o agente txico causal siempre q se pueda y reemplazar los solutos eliminados administrando fosfato y vitamina D a altas dosis cuando aparezcan signos de raquitsmo, soluciones alcalinizantes para la acidosis y suplementos de potasio, fosforo y bicarbonato. II.- GLUCOSURIA RENAL. Es un aumento de la glucosa en orina en ausencia de hiperglucemia plasmatica, ya q en CN la capacidad de reabsorcin de glucosa en el TP es mayor q la concentracin de glucosa en el filtrado glomerular; pero a partir de una determinada concentracin, la glucosa comienza a escapar de la reabsorcin tubular proximal. El gen responsable se segrega con el HLA, por lo q podria localizarse en el cromosoma 6. *Etiologia puede ser: primaria es un defecto autosomico recesivo poco frecuente. Hay dos tipos descritos: -tipo A: cursa con una disminucin de la capacidad mxima de reabsorcin tubular. -tipo B: se caracteriza por disminucin del umbral de glucosuria con capacidad maxima de reabsorcin normal. por malabsorcin congenita de glucosa y galactosa. Es AR y se manifiesta por diarrea al nacer. Por disfuncin tubular generalizada: sindrome de Fanconi Asociada a otras disfunciones tubulares Otras: embarazo, IRC con FG<15ml/min.

*Diagnostico: para establecer el diagnostico es necesario diferenciarla de la diabetes mellitus segn los criterios de Marble,q son:

glucosuria sin hiperglucemia glucosuria con escasa variacin dependiente de la dieta utilizacin normal de los hidratos de carbono

Adems de los criterios de Marble realizaremos: prueba de tolerancia a la glucosa cuyo resultado sera normal la existencia de una excreccin renal mnima de 500mg/24 horas prueba de la glucosa oxidasa para la confirmacin de la glucosuria exclusion de IRC avanzada.

*Tratamiento: La glucosuria primaria es benigna y asintomtica y no requiere tratamiento. Conviene evitar periodos de ayuno prolongado, y realizar controles periodicos sobre todo en el embarazo. *Evolucin: suele ser benigna, pero puede causar poliuria y polidipsia y, en raras ocasiones, sntomas de hipoglucemia despus de un ayuno prolongado. III.- HIPOMAGNESEMIA RENAL Es una enfermedad q puede ser primaria o inducida por diureticos. La depleccin de magnesio se acompaa de una disminucin de la secrecin de PTH y de una resistencia sea a su efecto (hipocalcemia) y de una hipopotasemia por aumento de la potasuria. IV.-SINDROME PIERDE FOSFATO Ocurre en dos entidades diferentes: IV.a. Raquitismo hipofosfatmico familiar: consiste en la reduccin de la reabsorcin tubular de fosfato en el tubulo proximal. Es refractario a la vitamina D. Generalmente es una enfermedad de herencia ligada al cromosoma X. *Clinica: retraso del crecimiento deformaciones seas enanismo alteraciones dentarias

*Diagnostico: demostrar la existencia de un raquitismo familiar resistente a la vit D apreciar hipofosfatemia con hiperfosfaturia (>100mg/dia) normocalcemia y PTH normal.

*Tratamiento: consiste en la administracin de fosfato oral a dosis de 1-4g/dia repartido en varias tomas, y de vit D a altas dosis-10000-50000 UI.b. Raquitismos vitamina D dependientes: existen dos tipos: -tipo I: causado por un defecto enzimtico, el de la 25 (OH) vitD- alfa 1 hidroxilasa -tipo II: el defecto es del receptor de la vit D, con lo q hay insensibilidad de los tejidos a dicha vitamina. *Clinica: es la aparicin de hipocalcemia, hipofosfatemia y fosfaturia, e hiperparatiroidismo. I.c.Asociado a neoplasias: generalmente desaparece cuando se extirpa el tumor (neo prox a hueso) V.- SINDROME DE BARTTER Es una enfermedad AR y suele debutar en la infancia *Etiologia: est causado por un defecto congnito en el transportador de Na/K/2Cl de la rama gruesa ascendente del asa de Henle; no se reabsorbe K y hay hipopotasemia; no se reabsorbe Na , q sigue por la luz tubular hasta el tubulo distal, donde se intercambia con calcio (hipercalciuria) y el colector cortical donde se intercambia por K y H (alcalosis y aciduria paradjica). La prdida de cloro tambien contribuye a la alcalosis. La depleccin de volumen aumenta la produccin de aldosterona q ayuda a hipomagnesemia. La hipopotasemia condiciona el estimulo de la sintesis de prostaglandinas, y estas, del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo q da lugar a la aparicin de hiperaldosteronismo e hiperrreninemia. Tanto la angiotensina II como la aldosterona incrementan la calicreina renal, lo q hace q aumente la bradiquinina plasmatica. La elevacin de prostaglandinas y de bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) produce resistencia vascular a la angiotensina II (nunca hay hipertensin) y defectos de la funcin plaquetaria *Microscopa: a nivel microscopico hay hiperplasia de clulas intersticiales del rin q producen PGE y PGF y aumento de las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular *Clnica: el sindrome de Bartter se caracteriza por: hipopotasemia por el deficit primario de transporte en el asa de Henla alcalosis metablica hiperaldosteronismo hiperreninmico, sin HTA ni edemas, con hiperplasia del apaarato yuxtaglomerular hipercalciuria agregacin plaquetaria defectuosa excrecin aumentada de catecolaminas la hipopotasemia. Hay magnesiuria e

Clnicamente predomina la debilidad y/o paralisis, parlisis, poliuria y tambin puede presentarse hipomagnesemia q potencia el cuadro de debilidad. *Diagnostico diferencial: hay q hacerlo con: la toma subrepticia de diureticos q da lugar a una alcalosis hipopotasmica con hiperreninemia e hiperaldosteronismo; el abuso de laxantes q origina acidosis metablica los vmitos en exceso en el caso de los enfermos psiquiatricos las nefropatas crnicas q cursan con prdidas urinarias excesivas de sodio y potasio como es el caso de la enfermedad quistica medular, el reflejo vesicoureteral, la acidosis tubular renal y la uropatia obstructiva. *Tratamiento: consiste en : consumo libre de ClNa y K la administracin de espironolactona q bloquea la aldosterona y evita la prdida renal de K indometacina y otros AINEs para inhibir la sintesis de prostanglandinas,q se encuentra elevada por la hiperplasia de las clulas intersticiales de la mdula renal diureticos ahorradores de K se discute si se ha de administrar propanonol para inhibir la secrecin de renina.

VI.- SINDROME DE GITELMAN Est causado por un defecto congnito en el transportador de Na/Cl del tubo distal. No se reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el colector cortical, donde se intercambia por K y H produciendo tambin alcalosis e hipopotasemia. Al igual q en el sndrome de Brtter hay exceso de prostaglandinas, renina y aldosterona; pero a diferencia de ste, la falta de reabsorcin distal de Na impide el intercambio Na x Ca, con lo q en lugar de hipercalciuria hay hipocalciuria. Slo se diferencia del Bartter en la hipocalciuria y en q la hipopotasemia suele ser menos grave. El tratamiento es el mismo. VII.- ACIDOSIS TUBULARES RENALES Son un grupo de trastornos tubulares q se caracterizan por la incapacidad de acidificar normalmente la orina, por la disminucin de la excrecin de cidos de manera desproporcionada a la reduccin del filtrado glomerular. El resultado es una acidosis metablica hiperclormica pero, al revs q en la IR, los aniones q acompaan al exceso de iones hidrogeno (sulfato y fosfato) se excretan normalmente. Para equilibrar el descenso del bicarbonato plasmtico, los riones aumentan la reabsorcin de Cl; dando como resultado una acidosis hiperclormica con intervalo aninico normal. Hay cuatro tipos:

VII.a. Acidosis tubular tipo I o distal : hay dificultad para excretar hidrogeniones a la luz tubular por un defecto de su secrecin; tambin hay trastornos de la concentracin y conservacin urinaria de K. Es un trastorno hereditario de H. AD, aunque hay casos espordicos. *Fisiopatologa: los riones no reducen normalmente el pH de la orina, ya sea porque los colectores permitan una retrodifusin excesiva de H desde la luz a la sangre o porque son incapaces de secretar H a la orina contra el gradiente de pH *Clinica: la acidosis cronica reduce la reabsorcin tubular de Ca, dando lugar a hipercalciuria renal y un leve hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de citrato urinario producen calculos de fosfato clcico y nefrocalcionosis. En los nios el crecimiento est retardado debido al raquitismo y en el adulto se produce osteomalacia. La enfermedad sea puede ser producida por la perdida de calcio seo secundario a acidosis. El rion no conserva potasio ni concentra la orina, produciendose poliuria e hipopotasemia Acidosis metabolica e hipercloremia PH urinario>6 y resistente a la sobrecarga cida

*Diagnostico: sugerido por la enfermedad sea, la acidosis hiperclormica asociada con orina alcalina, los clculos y la nefrocalcionosis. Hay q hacer la prueba de sobrecarga oral con cloruro amnico donde se aprecia un empeoramiento de la acidosis sistmica y el pH urinario no baja de 5,5 *Tratamiento: consiste en la administracin de bicarbonato sodico (1-5 mEq/Kg/dia) hasta q se eliminen la acidosis y la hipercalciuria; asi como dar suplementos de potasio. VII.b. Acidosis tubular renal tipo II o proximal: Suele formar parte de un trastorno generalizado de la funcin tubular proximal (Fanconi); es hereditario generalmente. Puede ser congnita o secundaria a cistinosis, enfermedades q cursan con hipergammaglobulinemia (mieloma mltiple, enfermedad de Waldestrm), sarcoidosis, LES, enfermedades tubulointersticilaes en general ,nefropata del rechazo y la toma de tetraciclinas pasadas de fecha. *Fisiopatologa: hay un defecto de la reabsorcin de bicarbonato en el tubulo proximal, produciendo una prdida renal de bicarbonato, con niveles normales en el plasma. Al disminuir el bicarbonato filtrado disminuye la carga filtrada q el tubulo defectuoso puede reabsorber (umbral disminuido; a partir de un punto lo absorbe el TCD) *Clinica: hay perdida de potasio y la hipercalciuria suele ser moderada

es rara la formacin de clculos y la existencia de alteraciones seas cuando la [HCO3] plasmtica es normal, la excreccin fraccionada de bicarbinato es > 15% ( lo normal es 5%) la prueba de sobrecarga oral de cloruro amnico desciende el pH urinario < 5,5

*Tratamiento: consiste en la administracin de bicarbonato (10-20 mEq/Kg/dia) y de suplementos de ClK en la dieta. A veces se dan tiacidas para aumentar la reabsorcin de bicarbonato en el tubulo proximal secundario a la depleccin de volumen q produce este diuretico. VII.c. Acidosis tubular renal tipo III: es una mezcla de las dos anteriores. VII.d. Acidosis tubular renal tipo IV o distal:en la q coexiste un hipoaldosteronismo hiporreninmico o ms raramente una resistencia a mineralocorticoides. Hay una disfuncin de la nefrona distal debido a una enfermedad renal intrnseca o niveles anormales de aldosterona. -ATR distal con hipoaldosteronismo hiporreninmico: *Etiologia: las causas son la nefropatia diabetica, la nefroangioesclerosis por HTA y las nefropatas tubulointersticiales crnicas. *Fisiopatologa: la aldosterona en CN, facilita el paso de Na desde la luz al intersticio y de ah al plasma, ya q activa la ATPasa Na/K. Esto falla en el hipoaldosteronismo y se retiene, por tanto K e H *Clinica: acidosis metablica hipoaldosteronismo hiporreninemia hiperpotasemia pH orina < 5,4

*Tratamiento: consiste en corregir la acidosis metablica para lo q se administra HCO3 (510 mEq/Kg/dia), corregir el potasio, dar furosemida y aportar un mineralocorticoide como la fluorhidrocortisona. -ATR distal con resistencia a los mineralocorticoides: es un trastorno muy raro q suele aparecer en pacientes con lesin en la nefrona distal q hacen una perdida importante de sal *Fisiopatologa: se creeq la causa es una permeabilidad exagerada por parte del tubulo distal al cloro y secundariamente se inhibe la excrecin de K (voltaje transepitelial). El aumento de K lleva acidosis por suprimir la produccin de bicarbonato *Clinica: puede haber deplecin del LEC y la reina y aldosterona estn aumentadas. VIII..- DIABETES INSIPIDA NEFROGNICA

Esta enfermedad se caracteriza porque los tubulos colectores y distales no responde a la vasopresina (ADH) _poliuria con orina hipotnica-.La falta de respuesta a la vasopresina se debe a q se deteriora la funcin del receptor de vasopresina. Hay dos formas de la enfermedad: 1) Diabetes inspida nefrognica ligada al cromosoma X, q afecta a varones y variablemente a mujeres heterocigotas 2)Formas secundarias a nefronoptisis, cistinosis y obstruccin crnica congnita o adquirida de la via urinaria como causas ms frecuentes. *Etiologia: Familiar: es la forma ms grave; se presenta desde la infancia. Es recesiva ligada al x Adquirida: es ms comn y menos grave. Suele permanecer la capacidad de excretar orina hipertnica en estados de deplecin hidrosalina. Es debida a : drogas, desrdenes electrolticos, IRC, defectos en el tubulo colector o intersticio medular. *Fisiopatologa: en la forma familiar, no aumenta el AMPc cuando la ADH estimula la adenilciclasa de la membrana basolateral en la forma adquirida, se da una alteracin del mecanismo de contracorriente y un aumento del lquido isotnico ofertado al asa de Henle (diuresis osmtica, IRC) *Clinica: cursa con la eliminacin de orinas hipotnicas y hay tendencia a la apariccin de cuadros de deshidratacin hipertnica en enfermos q no pueden beber libremente, como ancianos y lactantes, entre otros. El enfermo tiene polidipsia, poliuria y nicturia En lactantes hay deshidratacin y se vuelven hipernatrmicos e hipertrmicos (fiebre) , siendo el resultado una lesin del SNC, incluido el retraso mental En la urografia intravenosa hay dilatacin de la via urinaria secundaria a la diuresis masiva *DxD: hay q realizarlo con la potomania y con la diabetes insipida central *Tratamiento: consiste en: hidratacin adecuada, ya sea oral o iv administracin de diurticos tiacdicos, ya q estos farmacos inhiben la reabsorcin de cloruro sdico en la porcin cortical del asa de Henle, reduciendo la produccin de agua libre. Adems induce una depleccin de volumen q estimula la reabsorcin de agua y ClNa en el tubulo proximal y limita su entrega a la porcin gruesa del asa de Henle restringir la sal puede ser util administrar indometacina q inhibe las PGs

IX.- SINDROME DE LIDDLE (pseudohiperaldosteronismo). Es un trastorno hereditario por exceso del funcionamiento del transportador de Na del tubulo colector cortical. El Na se reabsorbe en exceso, produciendo mayor intercambio con K y H. Igual q en los sindromes de Bartter y Gitelman, hay alcalosis hipopotasemica; pero a diferencia de ellos, hay retencin de Na, expansin de volumen, HTA y supresin del eje reninaangiotensina-aldosterona. Hay tambin descrito un trastorno del transporte de sodio en los hemates. El sindrome de Liddle se trata con amiloride indometacina y la espironolactona no son efectivas. o triamtirene y restriccin de Na. La