Vous êtes sur la page 1sur 8

Metodología

de investigación y lectura
crítica de estudios

Epidemiología psiquiátrica

Marcela Alzate1

Introducción

G racias a la epidemiología se ha logrado una mayor integración entre


la clínica y la salud pública. Ésta, como ciencia básica de la preven-
ción de la enfermedad, ha cambiado el paradigma de atención en el ámbito
clínico y en el desarrollo y evaluación de las políticas públicas para la
atención de los problemas en salud. Como resultado aplica su metodolo-
gía en la comunidad, en el hospital o en el laboratorio e involucra a todas
las ramas de la medicina.

Epidemiología es un término derivado del griego epi (sobre), demos


(gente) y logos (ciencia). Es la ciencia a la que le conciernen los eventos
en salud en la población humana. El Diccionario de epidemiología la defi-
ne como «El estudio de la distribución y los determinantes de los
acontecimientos relacionados con la salud en las poblaciones específicas
y la aplicación de este estudio a los problemas sanitarios» (1), esto es, la
epidemiología psiquiátrica estudia cómo los estados de salud están dis-
tribuidos entre la población y cómo influyen los factores ambientales,
genéticos o estilos de vida en la presencia o ausencia de enfermedad
mental y, aunque mantiene estrecha relación con la epidemiología clíni-
ca y la salud pública, esta rama sólo se define por su objeto de estudio, y
es ecléctica con respecto a las teorías sobre la causa de la enfermedad
(2),(3),(4).

La metodología usada por la epidemiología psiquiátrica es básica


en la investigación en salud mental, busca los datos necesarios para
plantear estrategias en salud y, desde la perspectiva de la clínica, se
ocupa de los fenómenos clínicos, es decir, del diagnóstico y del trata-
miento de los pacientes con enfermedad mental; asimismo, se encarga
de la creación de instrumentos de medición, y, con técnicas específicas,
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

(1) Médica psiquiatra, especialista en Epidemiología y profesora de la Facultad de Medicina


Universidad de la Sabana.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003 85


!
○ ○ ○
Marcela Alzate, M.D.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

permite la aplicación de los cono- aparición de una nueva nomencla-


cimientos generados en grupos de tura psiquiátrica (DSM-III) surge
pacientes para la mejor atención de otra vez el interés, sobre todo esta-
un caso en particular. dístico, en la patología psiquiátrica.
No obstante, en los últimos veinte
La epidemiología psiquiátrica
años el desarrollo de las técnicas
ha logrado avances recientes en los
métricas para la evaluación en psi-
últimos años, sin embargo, por su
quiatría ha permitido la recolección
misma disciplina, ha tenido gran-
de datos fiables que permiten, en-
des restricciones; pues la mayor
tre otros, identificar a los individuos
parte de los estudios es de tipo des-
con patología mental, apoyar el
criptivo, trabaja sobre prevalencias
ejercicio clínico en la determinación
y en el estudio de factores de ries-
diagnóstica y su evolución, evaluar
go inespecíficos y poco modificables
y seguir un tratamiento y controlar
(edad, género, etc.) disminuye la
las políticas y los programas en sa-
posibilidad de intervención (4).
lud mental.
Antecedentes Cabe destacar, como punto
A mediados del siglo XIX, importante en el desarrollo de las
cuando surgen las discusiones so- investigaciones en el campo de la
bre las teorías de la enfermedad, epidemiología psiquiátrica, el estu-
contagiosa o no contagiosa, se ini- dio Epidemiological Catchment Area
cian de manera tímida los (ECA), realizado en los Estados
planteamientos acerca del papel Unidos, que aportó el uso de una
social y del ambiente (en contra- entrevista diagnóstica de investiga-
posición al microbiano) como funda- ción estructurada, conocida como
mentales en la expresión de la DIS (entrevista diagnóstica interna-
enfermedad. Pronto estos plantea- cional), disponible para investigación
mientos quedaron relegados y fue desde 1990. Al buscar una mayor
sólo hasta antes de la Segunda difusión del instrumento y que éste
Guerra Mundial cuando aparecie- estuviera más acorde con la Clasi-
ron los primeros estudios que ficación Estadística Internacional
relacionan variables sociodemográ- de Enfermedades (CIE) se creó un
ficas con trastornos mentales instrumento conocido como el CIDI,
específicos. El interés por la enfer- que corresponde a la entrevista
medad mental durante la posguerra diagnóstica internacional combina-
se ve nuevamente desviado hacia da y permite evaluar las patologías
la enfermedad general; sin embar- codificadas en el eje I del DSM-IV
go, en los años ochenta, con la en población psiquiátrica. Como

86 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Epidemiología psiquiátrica
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
"
○ ○

resultado de estos instrumentos y otras ramas de la epidemiología. Sin


algunos otros se han obtenido al- embargo, estos datos sobre preva-
gunas conclusiones importantes, lencia de las enfermedades han
entre las que se destacan: suscitado el interés de nuevos in-
vestigadores en la evaluación de la
! Los trastornos mentales figuran
gravedad y de la discapacidad en
entre las clases de mayor preva-
las entrevistas psiquiátricas (4),(5).
lencia de enfermedad crónica en
la población general. Desafíos metodológicos de la
! Los trastornos mentales aparecen epidemiología psiquiátrica
en edades mucho más tempranas
Existen dificultades muy
que las otras enfermedades cró-
grandes en el abordaje sistemático
nicas, lo que ha estimulado el
de la enfermedad mental, entre
interés por la salud mental de
otros, el estigma sobre esta enfer-
los niños y de los adolescentes,
medad, el subregistro sistemático,
al igual que el estudio de los pri-
la dificultad en el acceso a los
meros episodios de enfermedad
servicios de salud mental, la dis-
mental.
ponibilidad de instrumentos de
! Los trastornos mentales hacen evaluación en psiquiatría validados
parte de las enfermedades cróni- para nuestra población, el poco es-
cas más incapacitantes. tímulo dado a la investigación en
! Sólo una pequeña parte de los Colombia y la dificultad misma en
encuestados, que cumple crite- el acercamiento al objeto de estu-
rios para cualquier trastorno dio. Frente a esta última dificultad,
mental, ha recibido tratamiento. la epidemiología psiquiátrica dispo-
ne de tres herramientas: la
Esta metodología y estos ha- epidemiología descriptiva, la analí-
llazgos no han dejado de tener sus tica y la experimental (4),(5).
detractores, los cuales han critica-
do los resultados sobre prevalencia, Epidemiología descriptiva
pues consideran que estos instru- La epidemiología descriptiva
mentos conducían al sobre- ha sido durante mucho tiempo el
diagnóstico. Esto es igual a decir que tipo de estudio preferido en psiquia-
los problemas inherentes a la con- tría, y su objetivo es determinar la
ceptualización y a la medición de las frecuencia de presentación de los
enfermedades mentales han hecho trastornos mentales en una pobla-
que la epidemiología psiquiátrica ción, describir los cuadros clínicos,
avance mucho más despacio que permitir formular hipótesis sobre

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003 87


!
○ ○ ○
Marcela Alzate, M.D.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

mecanismos causales, dar informa- minación de cuál es la situación


ción básica para el planteamiento que antecede a la otra.
de las políticas en salud mental y
! Estudios longitudinales: según la
generar las bases para la investi-
situación que se va a revisar, si
gación clínica. El problema incluye
se hace durante un periodo sufi-
entonces diversos aspectos meto-
cientemente extenso, permite el
dológicos como: la determinación
cálculo de la incidencia, pues se
de una enfermedad, su frecuencia
revisa cuál es la tendencia de
en una población específica y sus
este fenómeno.
factores de riesgo asociados.
En psiquiatría, la epidemiolo-
Los tipos de estudio de la epide-
gía descriptiva ha logrado notables
miología descriptiva son: avances. Los estudios de la ECA en
! Reporte y serie de casos: son in- los Estados Unidos o los Estudios
formes preliminares respecto a Nacionales de Salud Mental son
casos raros presentes en la prác- sólo algunos ejemplos de cómo, con
tica y buscan ser ampliamente la creación de instrumentos de me-
descriptivos para plantear las hi- dición específicos para las
pótesis que se van a desarrollar patologías mentales, se logra un
en trabajos posteriores. Pueden mayor acercamiento a la salud
alertar a la comunidad científica mental. El hecho de que la edad de
sobre la aparición de nuevas en- inicio de la mayoría de las afeccio-
fermedades. nes psiquiátricas sea más temprana
! Estudios de corte transversal: que las otras condiciones crónicas
analiza uno o varios eventos en ha incrementado el interés en el
salud en un momento (o un pe- estudio epidemiológico de poblacio-
riodo) determinado. De manera nes específicas como niños o
general permite describir una adolescentes en todo el mundo. Sin
condición que puede ser un embargo, el campo de interés no es
factor de riesgo o un efecto; se sólo en el área comunitaria, sino
pueden estudiar dos condiciones que también ha tenido importan-
diferentes, pero sin tratar de es- tes aportes en el campo de la
tablecer asociación, o se pueden psiquiatría de enlace y cómo las
establecer las bases para esta- condiciones mentales afectan pato-
blecer la asociación entre dos logías orgánicas. Ejemplo de esto es
o más factores. En este punto el reconocimiento de que los tras-
la dificultad en los estudios de tornos depresivos se comportan
salud mental radica en la deter- como predictores de mortalidad

88 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Epidemiología psiquiátrica
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
"
○ ○

temprana en los sobrevivientes de tas o de otras pruebas, así como de


un ataque cardiaco (3),(4),(5),(6),(7). las historias clínicas, por lo que
pueden resultar económicos y rá-
Epidemiología analítica pidos de realizar.
En psiquiatría, el campo de la El análisis de este tipo de es-
epidemiología analítica ha tenido tudios permite describir tanto las
menor desarrollo que el descripti- características halladas en cada
vo. Ésta pone a prueba las hipótesis uno de los grupos como la inciden-
sobre causalidad o prevención y cia del factor de riesgo en cada uno
compara los resultados de dos de ellos, y cuando los dos grupos
grupos diferentes. La dificultad par- se comparan, la fuerza que tiene el
ticular que afronta este tipo de factor estudiado con la enfermedad
estudios en psiquiatría radica en el o con el riesgo relativo indirecto,
problema de la medición de los fe- más conocido como odds ratio (ma-
nómenos mentales, pero, sobre temáticamente se expresa como OR
todo, en determinar cómo intervie- = ad/bc) y su resultado puede ser
nen estos mecanismos (causales) igual o cercano a 1, lo cual indica
en la génesis de la enfermedad que no existe asociación; mayor de
mental. Los estudios analíticos en 1, una gran fuerza de asociación, y
epidemiología psiquiátrica son: menor de 1, el factor puede ser con-
Casos y controles siderado como protector para el
desarrollo de la enfermedad (4), (5),
Los casos y controles son un (6),(7),(8),(9).
tipo de diseño metodológico, en el
cual la selección de los sujetos se Estudios de cohorte
hace basándose en la existencia de En los estudios de cohorte los
la enfermedad (caso) o en su au-
grupos que se van a comparar se
sencia (control) y se comparan de
caracterizan por la presencia o au-
acuerdo con la existencia o no de
sencia de un factor de riesgo; luego
un factor de riesgo (generalmente
se siguen en el tiempo para obser-
identificado por la literatura médi-
ca o por estudios descriptivos), con var la aparición y la evolución de
el fin de aclarar el papel que estos la enfermedad que se está estu-
factores tienen en la producción diando. Ambos grupos deben ser
de la enfermedad. Las ventajas de observados periódicamente para
realizar este tipo de estudios en psi- realizar las mediciones previstas en
quiatría incluyen la posibilidad de la hipótesis de trabajo. Al igual que
obtener la información de entrevis- los estudios de casos y controles,

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003 89


!
○ ○ ○
Marcela Alzate, M.D.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

permiten evaluar una hipótesis so- Antes de empezar se debe tener


bre causalidad o prevención, pero en cuenta cuál es la población
la diferencia radica en que permi- que se va a estudiar, la presencia
ten medir la incidencia (casos o ausencia del factor de riesgo, el
nuevos en un periodo determina- estado de salud de los sujetos
do) y la historia natural de una (libres de la enfermedad) y con
enfermedad. cuáles criterios se va a hacer la
medición del factor de riesgo y de
El uso de esta metodología
la enfermedad final (3), (4), (5), (6),
permite tener un mayor conoci-
(7), (8), (9).
miento de la enfermedad en
relación con el factor de riesgo En cuanto al diseño, el inves-
que se va a estudiar; se obtiene tigador selecciona un grupo de
información más exacta sobre la individuos expuestos a un factor de
causa y el efecto en cuestión, pero riesgo y otro grupo de individuos
a la vez ésta es más costosa y se sin este factor; les hace seguimiento
afecta por las pérdidas o abando- durante el tiempo necesario y lue-
nos y por los cambios de criterios go compara la aparición (incidencia)
(por ejemplo, diagnósticos o por de la enfermedad en ambos grupos,
la larga duración del estudio). que se agrupan así:

Tabla 1. Casos y controles

Casos Controles
( tienen la enfermedad) (sin la enfermedad)
Tienen el factor riesgo Casos con el factor de Controles con el factor de
riesgo (a) riesgo (b)
Sin el factor de riesgo Casos sin el factor de Controles sin el factor de
riesgo (c) riesgo (d)

En cuanto al diseño, para ini- jantes, pero que están libres de la


ciar un estudio de casos y controles enfermedad (llamados controles);
se selecciona el grupo de pacientes en ambos grupos se evalúa el an-
que tiene la enfermedad (deno- tecedente de la exposición al factor
minados casos) y otro grupo de de riesgo y luego se agrupan según
pacientes de características seme- los resultados encontrados así:

90 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Epidemiología psiquiátrica
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
"
○ ○

Tabla 2. Estudios de cohorte

Desarrollan la No desarrollan la
enfermedad enfermedad
Expuestos al factor Desarrollaron la No desarrollaron la
riesgo enfermedad y estaban enfermedad y estaban
expuestos al factor (a) expuestos al factor (b)
No expuestos al factor Desarrollaron la No desarrollaron la
de riesgo enfermedad y no estaban enfermedad y no estaban
expuestos al factor (c) expuestos al factor (d)

La medida de asociación en- como trauma obstétrico y aparición


tre estos estudios se plantea como de trastornos psicóticos, traumas
el riesgo de sufrir la enfermedad graves en la infancia y aparición de
en el grupo de personas que se rasgos antisociales en el adulto (5).
expusieron al factor de riesgo, re-
Epidemiología experimental
lacionada con las personas que no
se expusieron al factor. El riesgo La epidemiología experimen-
relativo también se interpreta se- tal también analiza la diferencia
gún su valor: en RR>1 el factor de entre dos grupos, pero sobre uno
riesgo está positivamente asocia- de ellos ha realizado una modifica-
do con el evento; en RR = 1 no hay ción experimental. Son importantes
fuerza en la asociación, y menor en el campo de la psiquiatría
de 1 puede ser considerado como porque constituyen método de
factor protector (3), (4), (5), (6), (7), referencia para la evaluación de la
(8), (9). eficacia de medidas terapéuticas,
preventivas o de otras intervencio-
Los estudios analíticos en nes, tanto clínicas como de salud
psiquiatría han sido poco conside- pública, y son un tipo especial de
rados frente a los descriptivos; la estudio de cohorte. Estos estudios
razón puede obedecer al descono- no están libres de sesgos o de azar,
cimiento de los mecanismos por lo cual deben ser específicos en
causales en la aparición de la su diseño y aplicación. Un ejemplo
enfermedad mental, y los factores de éstos es el ensayo aleatorio con-
de riesgo que hasta el momento se trolado, donde los sujetos que se
conocen son más inespecíficos y van a intervenir se asignan al azar
están más ligados a condiciones para recibir una intervención expe-
poco modificables como edad, sexo rimental; las características de
o grupo social al que se pertenece. ambos grupos deben ser semejan-
Sin embargo, se han hecho gran- tes y se evalúa la respuesta a esta
des investigaciones en aspectos intervención.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003 91


!
○ ○ ○
Marcela Alzate, M.D.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

En todos los estudios, pero Aunque han existido impor-


particularmente en éstos, se deben tantes adelantos en este campo,
tener en cuenta las consideracio- quedan muchos aspectos por explo-
nes éticas, sobre todo en el contexto rar e investigar, que van a mejorar
de los ensayos clínicos, ya que se indiscutiblemente la salud mental
han presentado muchas discusio-
de la población.
nes respecto a lo incierto o aleatorio
en la escogencia de los pacientes
en los diferentes grupos de estu- Bibliografía
dio, como si la intervención es con
1. Diccionario de epidemiología.
placebo o se comprueba que una
Oxford: Oxford University Pres; 1988.
intervención es mejor que otra. Epidemiología.

Otro aspecto importante 2. Rodríguez Artalejo F. Epidemiología


clínica frente a epidemiología de sa-
tiene que ver con la firma del con- lud pública. Rev San Hig Pub 1992;
sentimiento informado para la 66:111-3.
participación en cualquiera de los 3. González de Rivera JL, Rodríguez
estudios, particularmente en la Pulido F. El método epidemiológico
población que tiene comprometida en salud mental. Barcelona: Masson-
Salvat; 1993.
su capacidad de decisión.
4. Kessler Ronald C. Psychiatric epide-
Conclusión miology: select recent advances and
future directions. Bulletin of the World
La epidemiología psiquiátrica Healt Organization 2000;78(4):464-
es una herramienta clave en la sa- 74.

lud mental, pues ha sido adaptada 5. Herrán Gómez JA. Epidemiología


psiquiátrica 2000. Available from:
y desarrollada con una variedad de
http://www.sepsiquiatria.org/sepsi-
métodos y de procedimientos para quiatria/html/informacion
el complejo estudio de los fenóme-
6. Valanis B. Epidemiology in health
nos mentales. De su aplicación se care. 3rd ed. Stanford: Appleton and
podrán obtener políticas de salud Lange; 1999.
realmente efectivas y dirigidas a las 7. Gordis L. Epidemiology. 2nd ed. Phi-
verdaderas necesidades de la po- ladelphia: WB Saunders Company;
blación. La validez de la información 2000.
de la prevalencia y los factores de 8. Fletcher R, Fletcher S. Clinical epide-
riesgo asociados generarán hipóte- miology: the essentials. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1997.
sis para probar el desarrollo de
modelos diagnósticos y de atención 9. Ruiz Morales A, Gómez-Restrepo C.
Investigación clínica: epidemiología
en la práctica clínica y de preven- clínica aplicada. Bogota: Centro Edi-
ción en todos los ámbitos. torial Javeriano, CEJA; 2001.

92 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 1 / 2003

Vous aimerez peut-être aussi