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Marseille Sant

Note sant et solidarits


par Bertrand Mas-Fraissinet1

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Marseille Sant
Note sant et solidarits
A. lments de contexte 1. La politique municipale en Sant Historiquement, ds le XIXme sicle, et rebours de la centralisation opre la mme poque en Prusse et en Angleterre, ltat Franais choisi de dlguer la commune la majorit de ses prrogatives en terme de politiques de sant : cration des comits dhygine et de salubrit lchelon municipal chargs de mettre en place les actions de sant publique (assainissement du rseau deau potable, dispensaire antituberculeux2, collecte des dchets, etc.), implication forte des lus municipaux dans la politique hospitalire, le maire tant prsident de droit du conseil dadministration de lhpital de la ville quil administre. Progressivement, et de faon assez contemporaine, les prrogatives en sant des municipalits diminuent au profit de ltat (cration dun ministre de la sant en 1920 3 , Lois de sant publique, nationalisation de la gestion des hpitaux en 1935, cration du service public hospitalier en 1970). Aujourdhui, si ltat a procd une relle reprise en mains des politiques publiques en sant, le maire conserve toutefois un rel pouvoir dinfluence dont il peut, ou non, se saisir. Il demeure en effet encore ce jour, et malgr la rforme hospitalire de 2009 extrmement centralisatrice (Loi HPST), prsident du conseil dadministration de lhpital, de mme quil dispose en partenariat avec ltat doutils pour dvelopper une politique municipale en sant : les contrats locaux de sant4, les Ateliers Sant Ville, les volets sant des CUCS.
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Cap 2014
En janvier 2013, Patrick Mennucci, dput - maire du 1er secteur, me proposait dlaborer les grands axes dune politique solidaire en sant pour la ville de Marseille. Cette note, dsormais volontairement accessible tous, participe dune rflexion collective et citoyenne en vue des lections municipales de 2014. Patrick Mennucci a dcid de porter un certain nombre de ces propositions dans son programme. Cest un engagement fort envers la population marseillaise et envers le monde de la sant.

Loi Lon Bourgeois, 1916 L'origine du ministre de la Sant remonte au ministre de l'Hygine, de l'Assistance et de la Prvoyance sociale le 13 juillet 1920, partir de la direction de l'Assistance et de l'Hygine publique qui dpendait alors du ministre de l'Intrieur et de la direction de la Prvoyance sociale rattache au ministre du Travail depuis la cration de ce dernier en 1906. Le ministre de la Sant publique est cr partir de ce dernier par la loi du 4 avril 1930. 4 Lois Hpital, Patient, Sant, Territoire (HPST) promulgu en juillet 2009.

Les contrats locaux de sant visent ainsi mettre en cohrence la politique rgionale de sant en permettant une meilleure articulation du Projet rgional de sant et des dmarches locales de sant existantes (Volets sant des contrats urbains de cohsion sociale (CUCS), Ateliers sant-ville (ASV), etc.). La loi HPST prvoit que la mise en uvre du Projet rgional de sant (PRS) peut faire lobjet de contrats locaux de sant conclus entre lAgence Rgionale de Sant et les collectivits territoriales (Article L1434-17 du CSP). Ces contrats participent la rduction des ingalits territoriales et sociales de sant et portent sur la promotion de la sant, la prvention, les politiques de soins, laccompagnement mdico-social mais galement sur les dterminants de la sant (logement, transports, environnement physique, cohsion sociale etc.). Ils concernent exclusivement les territoires particulirement vulnrables, volontaires pour un engagement contractuel. Ils peuvent galement associer dautres acteurs de la sant, partenaires et organismes prts accompagner les actions (CPAM, CAF, conseils gnraux, associations, mutuelles etc.) crant une dynamique de sant locale, cohrente et coordonne, en rponse des besoins clairement identifis partir dun diagnostic local partag. 2. Le diagnostic local - Marseille, une ville pathogne : un accs aux soins trs ingalitaire aggrav par une politique municipale en sant minimaliste et partisane Le diagnostic prliminaire 2012 de laccs aux soins et de ltat de sant de la population Marseille ralis par lORS (Observatoire Rgional de la Sant) est alarmant5 : - accroissement des ingalits, - des territoires enclavs et peu attractif avec une offre de soins insuffisante, - un environnement fortement pathogne dans certains territoires (prcarit, violence, pollution, insalubrit), - des carts de mortalit et de morbidit qui se creusent entre le nord et le reste de la ville par rapport la priode 2000-2004, - etc. En miroir, laction de la municipalit actuelle apparat trs insuffisante, inadapte et partisane : - les problmatiques en sant sont absentes des dbats en conseil municipal depuis 12 ans, - aucune mesure spcifique nest envisage pour favoriser laccs aux soins dans les quartiers dfavoriss de la ville qui manquent dattractivit pour les professionnels de sant, - certains recrutements en personnels peu qualifis au sein des hpitaux publics rpondent encore aujourdhui des logiques clientlistes et non des critres de comptence et de motivation, - le service public hospitalier na pas t soutenu (abandon du projet dhpital Parents Enfants sur le site de la Timone) alors que le secteur but lucratif sest vu octroy de nombreux avantages et subventions (hpital euro-mditerranen largement subventionn, cession bas cot des terrains de lhpital sainte-marguerite au profit doprateurs privs, projet en cours dune clinique du sport dans le cadre du projet immobilier du stade vlodrome). Par ailleurs, cette inertie locale fut, pendant les 5 ans du prcdent mandat gouvernemental, accentue par une politique systmatique de dmantlement des hpitaux publics par le biais de la RGPP. Au final, le diagnostic est alarmant et le constat accablant. Une autre politique en sant est aujourdhui
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ncessaire pour permettre un remaillage sanitaire du territoire de la ville de Marseille et tenter de rpondre aux demandes et besoins des habitants. B. Un programme municipal ambitieux et raliste dactions en Sant - Solidarits Une politique en Sant ambitieuse et quilibre doit sappuyer sur le trpied suivant dorientations coordonnes : conforter et renforcer les acquis et les acteurs de terrains, impulser une dynamique nouvelle volontariste en sant, largie aux solidarits, mettre la sant au cur de lensemble des politiques publiques (urbanisme, ducation, etc.) 1. Faire vivre et renforcer lexistant Il sagit notamment de conforter et de renforcer lensemble des acteurs qui contribuent llaboration de la politique de sant municipale : Les services municipaux en sant et solidarits qui verront leurs prrogatives accrues et seront associs lensemble des politiques publiques de la ville (commissions transversales) ; les Ateliers Sant Ville existants qui font un travail de terrain considrable et laborent des propositions dactions visant renforcer laccs aux soins dans les zones urbaines sensibles. Il est propos de consolider le fonctionnement des Ateliers Sant Ville et dencourager le dveloppement des mdiateurs en sant ou care manager 6, vritables mdiateurs sociaux en faveur de la sant et de laccs aux soins dans les quartiers enclavs : proposition de cration initiale dau moins 10 emplois davenir7 de mdiateurs en sant. Ce programme fera lobjet dune valuation avant dtre prolong et accentu ; lobservatoire rgional de la sant (ORS) qui contribue tablir rgulirement un diagnostic trs prcis de laccs aux soins et de ltat sanitaire des populations sur lensemble du territoire municipal. Ce rle doit tre confort et renforc. Par ailleurs la municipalit devra commander, aprs appel doffre, une enqute exhaustive base sur des indicateurs pertinents de sant publique et notamment : le DALYs ou Annes de Vies Ajustes sur lIncapacit (AVAI). Cette grande enqute ou Audit Sant permettra de dfinir et de prioriser pour une mandature la politique en sant publique de la ville et ses grandes orientations dans le cadre des futurs contrats locaux de sant (sant des jeunes, dpendance, soins psychiatriques, prvention et ducation thrapeutique, soins de proximit, etc.). 2. Impulser une dynamique nouvelle
Crer un label Marseille Sant lexemple du label Paris Sant 8. Ce label sera une garantie

pour les Marseillais. La garantie davoir accs un professionnel de sant signataire de la charte Marseille sant 9 favorisant :
Le mdiateur sant est le chanon manquant dans le systme de soin. Cest un facilitateur, une passerelle, un lien privilgi pour laccs aux soins et la prvention, entre un public vulnrable et les acteurs (). Cest un pont de comprhension entre des mondes diffrents . Il connat les codes d'un quartier, d'un milieu, d'une communaut. Il matrise les logiques des soignants et des institutions mdicales. la jonction de deux cultures, sanitaires et communautaires, le mdiateur en sant cre du lien entre patients et soignants. 7 http://travail-emploi.gouv.fr/emplois-d-avenir,2189/ 8 http://www.paris.fr/pratique/sante/ou-se-faire-soigner-depister-vacciner/p9141 9 Voire pour exemple la charte Paris sant en annexe
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- un exercice professionnel collectif et coordonn ; - une tarification sans dpassements dhonoraires ; - un lieu dexercice accessible tous, en particulier aux personnes mobilit rduite.
Crer un portail internet dinformation en sant sur le site de la ville favorisant laccs

linformation pour tous les Marseillais et participant ainsi la lutte contre la premire des ingalits en sant : le dfaut dinformation. Ce portail permettra et facilitera la prise de RDV ( choisissez votre consultation en un clic ) auprs des professionnels de sant ayant signs la charte Marseille Sant 10. De plus une signaltique urbaine propre Marseille Sant permettra dorienter les usagers vers les professionnels de sant signataires de la charte (maisons de sant, centres de sant publiques ou mutualistes, cabinets de groupe).
Crer une mission ville hpital afin de conduire une rflexion entre les professionnels libraux

et publiques en vue dtablir des propositions dactions innovantes en matire de relation ville hpital (par exemple, cration dune plateforme unique centralise de prises de RDV au sein des hpitaux publiques accessible aux mdecins libraux). Il sagit dune volont damliorer la fluidit du parcours des patients dans le systme de soins en favorisant les passerelles et les partages dinformations entre le secteur hospitalier, la mdecine ambulatoire et le secteur mdicosocial.
Soutenir, coordonner et accompagner les hpitaux publics (AP-HM), les ESPIC, et les acteurs

libraux qui dveloppent des projets conformes aux priorits de sant publique dfinies par la Ville pour la mandature. titre dexemple, il existe actuellement deux projets emblmatiques en devenir ports par lAP-HM : - la cration dun ple de sant de proximit et de dpistage dans les quartiers nord de Marseille, en collaboration avec linstitut Paoli Calmette ; - la cration, par transfert de la maternit de la Conception, dune maternit de niveau III sur le site hospitalier de la Timone. Pour avancer, ces projets, comme dautres, ont besoin dun maire qui rinvestit le conseil de surveillance (ex conseil dadministration) de lAP-HM, qui soutient et qui coordonne localement, et enfin qui relaie, porte et argumente auprs des ministres et du gouvernement.
Mener une rflexion spcifique, en lien avec les acteurs de terrains, les ASV et lARS sur les

problmatiques de Sant Mentale et de Handicap. Ce sont deux enjeux cruciaux pour la ville de Marseille qui ncessitent la mobilisation de tous les acteurs concerns (patients, accompagnants, soignants) sous limpulsion de la municipalit.
Investir le champ de la dpendance et des solidarits. Il sagit dune problmatique majeure,

sanitaire et sociale, lie au vieillissement de la population et laccroissement des situations disolement. Mais il sagit aussi pour la municipalit dencourager lconomie des services la personne source demplois faible niveau de qualification. En ce sens un certain nombre de mesures sont proposes : - Cration dune mission dpendance daide et de soutien aux personnes ges en lien avec les services de soins et associations concerns : dtecter les personnes qui entrent en fragilit (ge mdian 83 ans) puis les suivre et les aider (milieu mdico-associatif, mdiateurs en sant, innovation, tlmdecine, etc.) pour retarder l'entre en grande dpendance. - Recenser par quartier les offreurs de services la personne en utilisant loutil existant de lagence nationale des services la personne11 ;

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http://centres-sante.paris.fr http://www.servicesalapersonne.gouv.fr/repertoire-national-des-organismes-(1701).cml

- Crer des centres municipaux aux solidarits dans chaque secteur ou arrondissement, voire dans chaque quartier (en sappuyant sur le rseau existant de maisons de quartier), permettant laccueil, linformation et lorientation des personnes en demande de soutien face une situation de dpendance ; - Faciliter la cration de nouvelles socits de services la personne en offrant un soutien logistique et une domiciliation au sein des centres municipaux aux solidarits. Ces derniers pourraient constituer la colonne vertbrale de vritables microcluster des solidarits favorisant le dveloppement des services la personne. 3. Mettre la sant et les solidarits au cur des politiques publiques Rduire la question de la sant laccs et la qualit des soins est profondment rducteur et ne rend pas compte de lenjeu social et socital qui est en dbat de nos jours de manire criante. La sant est avant tout une question de bien-tre ou encore dquilibre dans sa manire de vivre, son domicile, dans son quartier, dans son entreprise, et finalement dans toute relation noue avec autrui. Il faut donc en appeler une double rvolution : penser en termes de sant publique qui privilgie lindividu et non pas le patient, mais penser aussi en termes de cohrence des politiques publiques qui, prcisment, favorisent des environnements propices tre en bonne sant (politique de lurbanisme, de lducation, de lemploi, politiques sociales, politique environnementales12). Renier cette double rvolution laisse alors le patient isol dans un systme socio-sanitaire particulirement complexe et cloisonn (ville hpital ; soin-social) dans lequel, au mieux il est bien soign, mais au prix dune navigation souvent puisante pour trouver les bons professionnels aux bons moments, et au pire sloigne de plus en plus des lieux de prises en charge, voire renonce se faire soigner (y compris pour des raisons conomiques). Et finalement, sauf bnficier dun capital relationnel ou financier solide, les plus malades (dsigns dsormais par ces termes techniques de cas complexes ou poly-pathologiques, ou encore de population prcaire) peinent sortir dune situation critique qui devient galement celle de leurs aidants (conjoint, enfant, entourage proche) qui spuisent ainsi les soutenir. Renier cette double rvolution contribue, ici plus quailleurs, faire de Marseille une ville pathogne, coupe en quartiers plus ou moins favoriss, crant davantage de prcarit que de lien social, crant davantage de dserts mdicaux (en particulier pour certaines spcialits telles que lophtalmologie ou la pdiatrie), et aboutissant une mdecine double vitesse. Ainsi, travers lensemble de ces propositions, la Ville fera-t-elle vivre ce qui constitue le cur de sa mission : le bien-tre et le lien social entre ses concitoyens, moteur indispensable du dveloppement conomique13.

12 Cette note ne dveloppe pas les mesures environnementales en lien avec la sant : observatoire de la qualit de lair, cartographie des nuisances sonores, charte antenne relais, etc. 13 Brigitte DORMONT, Les dpenses de sant : une augmentation salutaire , collection du CEPREMAP, centre pour le recherche conomique et ses applications, d. Rue dUlm, 2009. NB : cette note ne dveloppe pas volontairement les aspects mdico-conomiques mais il est important de rappeler limportance majeure du domaine de la sant Marseille dans le cadre du dveloppement conomique de la ville et de son rayonnement international : on peut citer, de faon non exhaustive, les clusters dentreprises sant autour de ples mixtes public-priv de recherche chteau Gombert (optique, imagerie) et sur les sites universitaires de Luminy (immunologie) et de la Timone (Ple neuroimagerie, ple gntique, futur IHU en maladie infectieuse).

Synthse des propositions

1. Mettre la sant et les solidarits au cur de toutes les politiques publiques ; 2. Commander un Audit Sant de la ville de Marseille (enqute Annes de Vies Ajustes sur lIncapacit, AVAI) permettant de dfinir et de prioriser la politique en sant de la ville et ses grandes orientations dans le cadre des futurs contrats locaux de sant ; 3. Consolider les Ateliers Sant Ville et dvelopper des emplois davenir de mdiateurs en sant (ou care manager) en zones urbaines sensibles ; 4. Crer un label Marseille Sant encourageant laccs aux soins tarifs opposables ; 5. Crer un portail internet dinformation et de prise de RDV en sant ; 6. Impulser une mission ville hpital pour amliorer les parcours patients ; 7. Soutenir, coordonner et accompagner les projets doffres de soins conformes aux missions de service public et aux priorits dfinies par la ville (ple de sant de proximit dans les quartiers nord, maternit de niveau III Timone, etc.) ; 8. Soutenir et dvelopper les actions spcifiques Sant Mentale et Handicap ; 9. Simpliquer dans le champ de la dpendance et des solidarits : cration dune mission dpendance , cration de centres municipaux aux solidarits facilitant le dveloppement de nouvelles socits et de nouveaux emplois de services la personne : environnement microcluster des solidarits .