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MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN 1. Recursos Humanos.

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, Solicite la relacin de todo el recurso humano tecnlogos, tcnicos y auxiliares, TODO EL asistencial que preste directamente los cuentan con el ttulo o certificado PERSONAL DE servicios a los usuarios en la entidad expedido por una institucin SALUD ESTA independientemente del tipo de vinculacin. educativa debidamente reconocida DEDIDAMENTE Solicite las hojas de vida del personal por el Estado. En caso de estudios CAPACITADO relacionado en el listado. en el exterior, cuentan con la PARA SU TRABAJO Verifique que todo el personal de la relacin respectiva convalidacin por el SIENDO cuente con hoja de vida. Ministerio de Educacin. X TRABAJADORES Verifique que en las hojas de vida se cuente Los auxiliares en las reas de la PROFESIONALES. con los ttulos de grado de especialista, salud debern ajustarse a las profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de denominaciones y perfiles aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo ocupacionales y de formacin para que fue vinculado. establecidas en el Decreto 3616 de Verifique que los profesionales, especialistas, 2005 o dems normas que lo tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales adicionen, modifiquen o cuentan con el ttulo formal expedido por una sustituyan. institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se 1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal verifica. Si el ttulo es expedido por una incluye la verificacin del titulo de institucin educativa por fuera de Colombia, grado de especialista, profesional, verifique que el ttulo cuente con la respectiva tcnico, tecnlogo y los X convalidacin por el Ministerio de Educacin. certificados de aptitud ocupacional Si el nmero de personas de la relacin del de auxiliar previo a la vinculacin.

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen personal asistencia es mayor a 100 solicite al con los requisitos legales de menos el 10% de las hojas de vida de cada formacin y entrenamiento en las uno de los siguientes tipos de profesional: profesiones, especialidades Mdicos (Generales y especialistas) formalmente reconocidas por el Enfermeras profesionales. Estado, en el mbito de los X Auxiliares de enfermera. servicios ofrecidos. La tabla detalle Otros profesionales (Odontlogos, por servicio del estndar identifica bacterilogos, instrumentadoras, siclogos, los perfiles de recurso humano terapeutas, entre otras). Si en alguna de las exigido para los servicios. Adems hojas de vida revisadas se incumple con alguno del requisito mnimo exigido, se de los requisitos para el ejercicio de la podr contar con el recurso profesin u oficio, revise el total de las hojas de humano adicional que la institucin vida. Con el listado de servicios declarado por considere segn la naturaleza del o la entidad y la relacin de personal entregada de los servicios. por la institucin, verifique que la entidad cuenta con el recurso humano asistencial y el 1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas, En el momento de respectivo entrenamiento exigido para cada profesionales, tecnlogos, tcnicos que se va a servicio definido en las tablas de detalle por y auxiliares asistenciales del contratar un servicio de este estndar. recurso humano exigido en la tabla nuevo trabajador, Interrogue sobre las actividades docente de detalle por servicios sern X el director del asistenciales que se realizan en la entidad definidos obligatoriamente por hospital se hace - Profesiones u oficios que realizan prcticas cada prestador de servicios de cargo con la de pregrado o postgrado con atencin directa salud de acuerdo con la capacidad compaa del a los pacientes. instalada y la demanda de atencin prestador de - reas de la institucin en donde se realizan para cada uno de los servicios servicio de salud stas prcticas. registrados. del rea - Mecanismos de supervisin de profesionales perteneciente para legalmente autorizados para prestar los su escogencia. servicios. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el prestador para la seleccin de recurso humano asistencial y

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de verifique que incluye la verificacin de los supervisin de personal en ttulos de grado de especialista, profesional, entrenamiento ejecutados dentro tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud del marco de convenios docente x ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. asistenciales, debe existir un Solicite el documento que define el vnculo formal entre el supervisor y procedimiento de identificacin del personal la entidad prestadora de servicios que ingresa a la institucin y verifique que de salud. La supervisin deber incluye la clasificacin en personal autorizado ser realizada de manera para el ejercicio de la profesin u oficio, el permanente. personal en entrenamiento y los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia 1.10 HOSPITALIZACIN DE Mdico general, enfermera Tanto los cumplen con los procedimientos definidos de BAJA COMPLEJIDAD profesional, auxiliar en enfermera. especialistas como identificacin. Pueden ser compartidos con otros las enfermeras servicios siempre y cuando el otro x prestan servicio en Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y servicio no requiera exclusividad o las dos salas; registre el resultado de la verificacin para permanencia. tanto en sala de cada estndar criterio y detalle por servicio medicina interna y segn lo descrito en las instrucciones en sala de generales. En caso de incumplimiento anote urgencia. En caso con precisin el nombre y la identificacin de la de un evento de persona que no cumple con el estndar y si su gran magnitud ausencia condiciona el funcionamiento de un ambos prestan de rea o servicio del prestador identificndola. sus servicios.

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.11 HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

1. RECURSO HUMANO que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer CRITERIO C Por cada especialidad ofrecida, debe haber un mdico especialista o subespecialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por mdico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera permanentes. En hospitalizacin peditrica de x alta complejidad, debe contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario. NC NA MODO DE VERIFICACIN OBSERVACIONES Todo paciente que Durante la visita a las reas asistenciales requiera la verifique que el recurso humano que se valoracin por un encuentre presente, est incluido en el listado especialista, este suministrado inicialmente de personal vinculado acude para su a la institucin. supervicion. Identifique los posibles riesgos. En sala de La dosimetra personal podr realizarse con pediatra no es dosmetra de lectura diferida de cualquier tipo constante el reconocida por el ICRP (Comisin Internacional especialista; el de Proteccin Radiolgica) con periodicidad mdico presencial mensual, bimensual o trimestral segn la con que cuenta la frecuencia de exposicin y la tecnologa sala es un medico utilizada. Dosmetros adicionales de lectura general. directa podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de cada una. O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una. La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidades con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por el Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado de calibracin del equipo de lectura directa expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactivas debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tener vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad mnima bimensual.

Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.57 LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

1. RECURSO HUMANO que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer NC NA
OBSERVACIONES

1.64

RADIOLOGA IMGENES DIAGNSTICAS COMPLEJIDAD

CRITERIO C Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del x laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. E Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en BAJA Radiologa. Esta supervisin implica un proceso de asesora de un mdico especialista en radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente x las acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa.

MODO DE VERIFICACIN

Se realiza la toma de muestras pero en muchas ocasiones no se cuenta con una entrega acordada para el examen que se toma.

Cada medico esta encargado de evaluar las radiografias pertinentes de cada paciente.

1.65

RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se x practiquen procedimientos invasivos o apliquen medios de

En el hospital se realizan exmenes como la tomografa y se

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD contraste. Si se ofrece el servicio dan los resultados de lectura de los resultados de los y hallazgos exmenes, solamente ser radiolgicos que realizado por el especialista en se encuentren. radiologa. 1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. x Se cuenta con un urlogo que no va constantemente al rea de hospitalizacin. Se cuenta con un medico cardiovascular que valora a los paciente en das intermedios de la semana Se cuenta con un gastroenterlogo endoscopista que realiza el procedimiento a los pacientes que lo requiera.

1.74

HEMODINAMIA

1.76

Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo con x entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que cuente con el servicio de hemodinamia. GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa, DIGESTIVAS gastroenterologa peditrica, Pediatra, coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o x medicina interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin demuestren bajo certificacin a excepcin de los gastroenterlogos, gastroenterlogos pediatras o coloproctlogos haber recibido entrenamiento de un ao en endoscopia de vas digestivas certificado por una Institucin de Educacin Superior reconocida por

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD el estado. 1.78 MEDICINA FSICA REHABILITACIN Y Medico especialista en medicina x fsica y rehabilitacin Se cuenta con personal profesional en fisioterapia para las terapias del paciente

1.80 1.81 1.82

TERAPIA OCUPACIONAL TERAPIA FSICA TERAPIA RESPIRATORIA

1.84

Terapeuta ocupacional. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria. En el servicio de urgencia de baja complejidad las nebulizaciones podrn ser realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta complejidad por enfermera jefe. En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por terapeuta Respiratoria. AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de TRASLADO ASISTENCIAL urgencias mdicas o tecnlogo o BSICO tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas.

x x

Se cuenta con una ambulancia encargada de la molizacion de los pacientes.

1.85

Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. AMBULANCIA DE Mdico general con entrenamiento x TRASLADO ASISTENCIAL certificado en soporte vital

Se cuenta paramdicos

con mas

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD MEDICALIZADO avanzado de mnimo 48 horas y no un medico auxiliar en enfermera o de general de base; y urgencias mdicas o tecnlogo o la ambulancia no tcnico en atencin es medicada. prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en El hospital no soporte vital bsico de mnimo 20 cuenta con horas. traslado areo. Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas. 1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende x del servicio de urgencias, el recurso humano ser el mismo con el que se habilit el servicio). Se cuenta con una sala de reanimacin pero no se encuentra equipada con todos los elementos necesarios para la reanimacin. En sala de medicina interna se cuenta con una pequea sala para la realizacin de pequeos procedimientos

1.94

AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio x profesional en salud y de acuerdo con el recurso humano de consulta externa habilitado

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con otros, pero disponible cuando se necesite.

2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.


2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.1

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

2.2

TODOS LOS SERVICIOS

2.3

TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales. Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.

NC

NA

OBSERVACIONES

se cumple con un infraestructura bsica. x

se cuenta con las instalaciones adeacuadas pero no se cuenta con agua potable.

MODO DE VERIFICACIN Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la edificacin slo se presten servicios de salud. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de hospitalizacin definidas en el detalle por servicios. Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institucin

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.6

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO C Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y x alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia. La institucin no debe estar localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

NC

NA

OBSERVACIONES

2.7

TODOS LOS SERVICIOS

Solo se cuenta con servicio de laboratorio clnico, cirugas, urgencias y servicios hospitalarios con planta de energa. El hospital se encuentra ubicado x zona frente Adems cuenta normas bioseguridad en de a una alto un no con de en

riesgo geogrfico desastre natural.

sus alrededores.

MODO DE VERIFICACIN cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.8

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

2.10

TODOS LOS SERVICIOS

2.11

TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO C La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los x pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin. La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, x ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios. Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.12

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

2.13

2.14

CRITERIO C Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y x cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin. HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que LAS COMPLEJIDADES garantiza como mnimo, 24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado

NC

NA

OBSERVACIONES

Cumplen pero no cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores.

MODO DE VERIFICACIN identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos.

No hay depsito de cadveres con buena ventilacin

Cuenta con tanques de almacenamiento de agua pero no con todos los accesorios que necesita un bao.

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.15

HOSPITALIZACIN

CRITERIO C y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. En los accesos, reas de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Se cuenta con una rampa pero no con material antideslizante en todos su recorrido ni con un ascensor para la movilizacin de pacientes

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.34

CRITERIO C ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente. Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. LABORATORIO CLNICO El rea de laboratorio deber tener DE BAJA COMPLEJIDAD las secciones del laboratorio separadas e identificadas. Las reas de trabajo cuentan con X iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales. Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales. No se exigen requisitos especiales para los techos Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha manual o lavaojos. Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual puede ser compartida con otros servicios. Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Se cumple con los requisitos basados en el criterio.

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica.

NC

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.39

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO: NEUMOLOGIA (FIBROBRONCOSCOPIA), DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN CARDIACA LITOTRICIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA

Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada con los siguientes ambientes: Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere. Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica. rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si el volumen de pacientes lo permite. Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin. Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios. Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de servicio ofrecido: Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano. Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia

Solo se cuenta con las instalaciones fsicas para la prestacin de servicio de la endoscopia.

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C digestiva, o si realiza pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin. Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta en un consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin, disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia. Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias. Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con: El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua. Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C mquina y cada mquina cuenta con sistema independiente. Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este tipo de procedimiento, con unidad sanitaria exclusiva.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la x Si se tiene la 3.4 dotacin podr garantizarse para dotacin bsica cada piso. para el area de hospitalizacion HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los x Se tiene en 3.5 TODOS LAS medicamentos, soluciones, cuenta la dotacin COMPLEJIDADES elementos mdico quirrgicos minima mas no suficientes. La dotacin mnima un las guias para ser amb - bag, laringoscopio con la entubacin de hojas para adulto y peditrica, gua pediatra ni del de intubacin para adulto y adulto, tampoco peditrica segn el tipo de de camas poblacin que atienda. hospitalarias de Succionador, electrocardigrafo, acuerdo con el bombas de infusin si manejan tipo de pacientes medicamentos de goteo estricto, hospitalizados. glucmetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas.

3.32 3.40

TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las x PARA LABORATORIO muestras que tomen. CLNICO ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con DIGESTIVAS camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de x inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,

Si se cumplen

Se cumple con todos los requisitos plantados para la realizacin para la endoscopia

3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. Cumple con los 3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de pequea ciruga, Monitor de implementos para signos vitales, succionador y x la reanimacin material para inmovilizacin mas no se tienen adulto y peditrico, puede ser todos los compartido con todo el servicio medicamentos de urgencias. Equipo de que se deben reanimacin, con los manejar para el medicamentos, soluciones, paciente elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo de

3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de urgencias. Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin GENERAL DE Camillas rodantes con freno y Si se cumple para 3.51 SALA PROCEDIMIENTOS con barandas. hacer MENORES Instrumental o equipo de x procedimientos pequea ciruga, instrumental pequeos necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.

5. Procesos prioritarios asistenciales.


5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados Interrogue si los procesos asistenciales los procedimientos o guas clnicas de definidos en las tablas de detalle por atencin y los protocolos de servicios de los estndares, se tienen enfermera, de acuerdo con los centralizadas o se encuentran en los procedimientos ms frecuentes en el servicios. En ste ltimo caso la verificacin servicio, e incluyen actividades se realizar en el recorrido por la institucin. dirigidas a verificar su cumplimiento. Con base en los servicios declarados, solicite Se ha establecido el mecanismo para los documentos de los procedimientos o de desarrollar o adaptar guas propias o las guas clnicas de atencin que se desarrolladas por instituciones de encuentran sealados en la tabla de detalle educacin superior o asociaciones por servicios y que apliquen a los servicios cientficas. ofrecidos por el prestador. La institucin que preste servicios de Verifique que los procesos incluyan internacin, deber garantizar el actividades para su difusin, revisin y cumplimiento de los requisitos verificacin de su cumplimento. sanitarios para cocinas, ya sea que se Durante el recorrido por la institucin preste de manera directa o verifique en las historias clnicas que se contratada. revisen para el estndar de historia clnica,

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y que se aplican los procedimientos o guas protocolos son conocidos por el clnicas de atencin suministradas por el personal encargado y responsable de prestador. su aplicacin, incluyendo el personal Durante la revisin de documentos y el en entrenamiento. Cada institucin recorrido, utilice el formulario de verificacin establecer procedimientos bajo la y registre el resultado de la verificacin para metodologa de medicina basada en cada estndar criterio y detalle por servicio evidencia, para determinar el segn lo descrito en las instrucciones contenido de las guas clnicas de generales. atencin y los procesos de atencin En caso de incumplimiento anote con prioritarios, incluidos en los criterios precisin el procedimiento o gua clnica del estndar de procesos y ausente o que no se aplica y si su ausencia procedimientos. condiciona el funcionamiento de un rea o Para los servicios de consulta externa servicio del prestador identificndola. y urgencias se tendr establecido los Solicite los listados de las patologas que protocolos de identificacin del origen constituyen las primeras 10 causas de de enfermedad y accidente de trabajo. consulta o egreso y los 12 procedimientos de enfermera ms frecuentes por cada uno de 5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas clnicas los servicios hospitalarios, quirrgicos, de de atencin preferiblemente de consulta externa y emergencias. medicina basada en evidencia, para las Indague sobre los mecanismos utilizados por patologas que constituyen las la institucin para divulgar las guas clnicas primeras 10 causas de consulta o de atencin y los protocolos de enfermera egreso, o las 5 primeras causas para el entre los responsables de su aplicacin. caso de profesionales independientes, Indague sobre los mecanismos utilizados por oficialmente reportadas en cada uno la institucin para controlar la aplicacin de de los servicios de hospitalizacin, las guas clnicas de atencin y de los unidades de cuidado intermedio e protocolos de enfermera oficialmente intensivo, unidad de quemados, adoptados. obstetricia, ciruga, consulta externa, Durante el recorrido por la institucin urgencias y traslado asistencial bsico corrobore, mediante algunas preguntas al o medicalizado.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de azar, el grado de conocimiento del personal Auditoria para el Mejoramiento de la mdico y de enfermera sobre las guas, Calidad de Atencin en Salud, segn lo normas tcnicas, protocolos y manuales de normado en el Decreto 1011 de 2006 procedimientos, segn el caso. o dems normas que lo adicionen, Constate, mediante la evaluacin de al modifiquen o sustituyan, y se basan en menos 10 historias clnicas al azar, el grado las Pautas Indicativas expedidas por el de aplicacin de las guas, normas tcnicas y Ministerio de la Proteccin Social. protocolos aplicados por la institucin, en especial aquellas que aparecen como 5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la especficas para algunos servicios como es el Implementacin del Sistema de caso de los servicios hospitalarios. Informacin para los usuarios segn lo Indague sobre los mecanismos utilizados por normado en el Decreto 1011 de 2006 el hospital para controlar la aplicacin de las o dems normas que lo adicionen, normas tcnicas y administrativas que haya modifiquen y sustituyan, implantado. 5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan Identifique posibles riesgos. servicios de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. 5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servicios de urgencias y que por sus condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de urgencias, no debern habilitar este servicio. 5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico o de riesgo radiactivo cuando este ltimo aplique. Para efectos del sistema de habilitacin, podr tomarse como referente no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de 2002 de desechos, y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebro-cardiopulmonar. Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. 5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua. 5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con: Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio, Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados intensivos e intermedios adulto). Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de desechos. 5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. 5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes cumplirn lo de su competencia, segn el servicio que ofrezcan. 5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de salud debern cumplir con las normas propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias, radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que ofrezca. 5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes oncolgicos, debern definir procedimientos que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de patologa. 5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre URGENCIAS o de sus componentes sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. 5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin. 5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal, shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar. Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco. 5.23 UNIDAD DE Plan de manejo ambulatorio y QUEMADOS ADULTO Y controles posteriores por ciruga

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES PEDITRICO plstica, utilizacin de escalas del dolor. Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado, mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz, diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, manejo de la cicatrizacin, manejo del dolor. Protocolos de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso. Guas para Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia. 5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de SALUD MENTAL O urgencias psiquitricas, guas clnicas PSIQUIATRIA de atencin de pacientes con farmacodependencia involucrando manejo en sndromes de abstinencia. Programacin de actividades diarias de los pacientes, sistemas para garantizar el adecuado uso del telfono y condiciones de aislamiento de los pacientes, Protocolo de fuga o evasin, protocolo para aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con Anestesia y Relajante Muscular

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES (TECAR) si lo utiliza, gua de manejo de Intento de suicidio. En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe incluir: Gua de atencin para maltrato infantil y psicosis infantil. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en reanimacin cardiocerebropulmonar, control de lquidos, plan de cuidados de enfermera, administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical. 5.25 SERVICIOS Tcnicas de asepsia y antisepsia QUIRRGICOS, en relacin con: Planta fsica, SERVICIOS equipo de salud, paciente, OBSTTRICOS instrumental y equipos. Guas de Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado. En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. 5.26 SERVICIO DE Adems de los requisitos de servicios TRASPLANTES E quirrgicos, cuenta con guas de IMPLANTES atencin de valoracin pretrasplante, del trasplante y seguimiento postrasplante que incluya para trasplante de mdula sea el manejo para el aislamiento del paciente. Procedimientos de adherencia a las guas, para cada una de las guas de atencin especificas para cada tipo de trasplante. Los procedimientos de adherencia deben ser aplicadas a cada paciente. El seguimiento postrasplante deber realizarse en una IPS con el (los) servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s). Los servicios de implante de tejidos o trasplante de cornea, deben reportar los incidentes o efectos adversos, o problemas tcnicos del uso del tejido, al banco respectivo. Igualmente cumplir con el flujo de informacin de acuerdo al 2493 de 2004 y a la resolucin 2640 de 2005 o las dems normas que los

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma laparoscpica, laparoscopia diagnstica, apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos: Herniorrafia laparoscpica, ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia, esplenectoma laparoscpica, resecciones del tracto gastrointestinal por laparoscopia, nefrectoma laparoscpica. Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin. Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza. Guas para la preparacin de frmulas lcteas. Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos, Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS Debe tener definido el tipo de procedimientos que realiza de acuerdo con la tecnologa disponible en el servicio. Igualmente deber

5.28 SERVICIOS OBSTTRICOS

5.29 ALIMENTACIN 5.30 LACTARIO 5.31 ESTERILIZACIN

5.32 ONCOLOGIA CLINICA QUIMIOTERAPIA

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES definir la complementariedad de los tratamientos mediante los servicios definidos en el captulo de interdependencia de servicios. Guas de atencin sobre tratamiento con quimioterapia, cuando realice este procedimiento. 5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la Existe un plan actualizado para la atencin de MEDIANA Y ALTA atencin hospitalaria, deben tener emergencias y es conocido por los funcionarios COMPLEJIDAD guas sobre atencin mdica inicial y del servicio. definicin de conducta. Revisin en cada turno del equipo de reanimacin. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas. 5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de: RENAL) Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de lanefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA. Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES acceso vascular. Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener: Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. Actas de Informacin a los pacientes. 5.35 AMBULANCIA DE Dispone de Guas de manejo de TRASLADO urgencias. ASISTENCIAL BASICO En el caso del servicio de traslado O MEDICALIZADO asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda. 5.36 SERVICIOS DE Guas bsicas de atencin mdica ATENCIN prehospitalaria. DOMICILIARIA Y Gua de referencia y ATENCIN contrarreferencia garantizando los PREHOSPITALARIA medios de transporte. Las Guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. 5.37 HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos DOMICILIARIA para el manejo de medicamentos en

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES casa. La institucin deber establecer los criterios de inclusin al programa o servicio. Protocolos de manejo de paciente en casa. Plan de atencin individual, manejo del paciente: admisin, atencin y egreso. Criterios de inclusin, que definan la periodicidad de valoracin. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando medios de transporte. Mecanismos de coordinacin y supervisin del equipo tratante: entrega de turno diaria. Se deber realizar un comit cientfico semanal de anlisis de los casos. Los pacientes hospitalizados en casa debern tener su seguimiento en los diferentes aspectos a travs de los comits establecidos por la IPS (historia clnica, mortalidad, infecciones). Protocolo para el Consentimiento informado del paciente, familia y del mdico tratante. Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que los pacientes las requieran. Entrenamiento a la familia incluyendo, plan de cuidado de pacientes, manejo de apoyos tcnicos, residuos, registros, restriccin de procedimientos, por

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES ejemplo: manejo de medicamentos parenterales. Manejo de almacenamiento de medicamentos. Especificar el tipo de procedimientos restringidos. 5.38 SERVICIOS DE SALUD Adems de los requisitos DE LOS CAPF establecidos en el estndar general de procesos y procedimientos, los servicios de salud de los CAPF debern contar con os siguientes procesos: Definir el proceso de admisin de los usuarios que incluya la autorizacin por parte de los padres o representante legal en caso de que la solicitud sea elevada por menores de edad. Contar con el proceso de remisin en caso de requerir un servicio que no se preste en CAPF o de mayor complejidad Manual de Procesos, Procedimientos que incluya: Procesos o procedimientos de actividades de informacin a los usuarios del centro sobre: el uso adecuado de las sustancia ergognicas y prohibicin de las sustancias donantes (En cuanto a las ayudas ergognicas informar sobre su uso adecuado previa prescripcin del medico y hacer conocer el listado de sustancias donantes, su prohibicin de uso y

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES su implicaciones en la salud), riesgos potenciales de las intervenciones, niveles de frecuencia, duracin e intensidad de la intervencin de acondicionamiento y preparacin fsica de acuerdo con las condiciones fsicas y clnicas de cada usuario, criterios explcitos para definir desde el punto de vista tcnico cientfico y tico el tipo de tratamiento ms adecuado para cada paciente. Protocolos de clasificacin de los pacientes encaminados al diseo de la intervencin y Guas clnicas para la evaluacin de paciente y para el seguimiento y monitorizacin del estado de salud durante las intervenciones. En caso de contratar servicios de salud con otros prestadores, deber realizarlo con prestadores debidamente habilitados. Tener identificados el tipo de pacientes que puede atender y los que no. 5.39 SERVICIOS DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios: ESTETICA procedimientos y actividades que se Solicite el listado definido por la institucin, realizan en el servicio. Los de los procedimientos que se realizan en el procedimientos deben estar servicio y los criterios para los que no se clasificados en: pueden realizar. Procedimientos mayores Analice el listado en relacin con la hospitalarios. Que requieren definicin descrita para los servicios de

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES condiciones quirrgicas esttica. hospitalarias. Verifique que no se estn prestando Procedimientos mayores servicios o procedimientos que se ambulatorios. Que requieren encuentran especificados en los criterios de condiciones quirrgicas procedimientos que no se pueden realizar en ambulatorias. el servicio. Procedimientos menores: de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos menores. Actividades teraputicas invasivas. Procedimientos o actividades que no hacen parte de la definicin de servicios de salud. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas hospitalarias quirrgicas. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas quirrgicas ambulatorias. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades aqu definidos. Protocolos de los procedimientos y

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES actividades que se realizan en el servicio Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados. Guas de manejo de las complicaciones mas frecuentes. Manual de bioseguridad. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. 5.40 CONSULTA De acuerdo con los servicios que PRIORITARIA preste deber cumplir con los requisitos de procesos y procedimientos definidos para Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral. 5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte, PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras. CLINICO Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de transporte de muestras 5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control BAJA, MEDIANA Y ALTA de calidad Interno y externo, y deben COMPLEJIDAD garantizar la existencia de Manuales. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. Manual de Control de Calidad Interno y externo. Manual de toma, transporte y Remisin de Muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio. Los manuales deben llevar un registro de que todo el personal los conoce, deben revisarse cada ao y documentar las actualizaciones

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.43 SERVICIO DE Manual de procedimientos TRANSFUSIN tcnicos. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustados a las caractersticas del servicio. 5.44 CONSULTORIO Guas sobre manejo de las ODONTOLOGA principales causas de morbilidad GENERAL Y oral, de complicaciones ESPECIALIZADA anestsicas; procedimientos documentados para el manejo de residuos infecciosos y manuales de bioseguridad. Para servicios odontolgicos el proceso de esterilizacin debe regirse por el manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social, captulo 3, numeral 1.6.4. Instrumentos dentales. 5.45 RADIOLOGA, Cumplimiento del manual de IMGENES radioproteccin, en el cual se DIAGNOSTICAS Y especifiquen los procedimientos SERVICIOS DE APOYO para la toma de exmenes que DIAGNSTICO Y impliquen el manejo de cualquier TERAPUTICO QUE tipo de radiacin ionizante, que IMPLIQUEN EL MANEJO incluyan los procedimientos para DE RADIACIONES evitar el efecto nocivo de las IONIZANTES radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos y para los cuidados posteriores, en

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES especial en los procedimientos de radiologa intervencionista y de medicina nuclear. Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante. Protocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. 5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina nuclear RADIOTERAPIA y radioterapia: Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados. Protocolos para garanta de calidad de equipos emisores y detectores de radiacin y de procedimientos. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Para servicios de radioterapia: Procedimientos para iniciar un tratamiento de urgencia. Procedimientos de simulacin de tratamientos. Procedimiento de planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). Procedimiento de verificacin de tratamiento. Procedimiento de administracin de tratamiento. Para servicios medicina nuclear: Procedimiento de determinacin de dosis recibidas por el paciente por radiofrmacos. Guas de manejo de pacientes sometido a procedimientos diagnsticos o teraputicos por medio de radiofrmacos. Procedimientos para dar de alta al paciente sometido a terapia con radiofrmacos. 5.47 SALA DE Tcnicas de asepsia y antisepsia en REANIMACIN. relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. Transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, provenientes de un Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta.

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. 5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la MENORES sala. Solicite el listado definido por la institucin, Debe tener definidos criterios de los procedimientos que se realizan en la explcitos y documentados sobre el sala de procedimientos menores y los tipo de procedimientos que se pueden criterios para los que no se pueden realizar. realizar en la sala y de los que no se Analice el listado en relacin con la pueden realizar. Los criterios deben definicin descrita para sala de enmarcarse en las caractersticas procedimientos menores. generales de procedimientos menores Verifique que no se estn prestando establecidas en la definicin de servicios o procedimientos que se procedimientos menores. encuentran especificados en los criterios de Protocolos de los procedimientos que procedimientos que no se pueden realizar en se realizan en la sala, que incluyan la sala, como por ejemplo observacin de consentimiento informado. pacientes. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia Manual de bioseguridad. 5.49 SALA DE Protocolo de rehidratacin oral que Adicional a lo descrito para todos los servicios: REHIDRATACIN ORAL incluya los seguimientos del estado clnico. Solicite los criterios de tiempos mximos de

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral, de remisin a manejo con rehidratacin oral y de hospitalizacin y de las condiciones de los remisin a hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en la Criterios explcitos y documentados sala y de los que no. sobre las condiciones de los pacientes Analice los criterios en relacin con la que pueden ser manejados en la sala definicin descrita para sala de rehidratacin y de los que no. Los criterios deben oral. enmarcarse en las caractersticas Verifique que no se estn prestando generales de procedimientos menores servicios a pacientes que presenten establecidas en la definicin de condiciones que no puedan ser manejadas procedimientos menores. en la sala de rehidratacin oral, de acuerdo Procedimientos para la informacin al con los criterios descritos por la institucin, paciente sobre recomendaciones al en cuanto a criticidad, tiempos y necesidad egreso, criterios que impliquen el de hospitalizacin. regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la deshidratacin. Manual de bioseguridad. 5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los Solicite los criterios de tiempos mximos de usuarios de que no se presta el manejo ambulatorio de pacientes con servicio de urgencias y los horarios de enfermedad respiratoria alta y baja, de atencin. remisin a hospitalizacin y de las Protocolo de manejo de pacientes con condiciones de los pacientes que pueden ser enfermedad respiratoria alta y baja manejados en las sala y los que no. que incluya los seguimientos del Analice los criterios en relacin con la estado clnico. definicin descrita para sala ERA. Criterios explcitos y documentados Verifique que no se estn prestando de tiempos mximos de manejo servicios a pacientes que presenten

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES ambulatorio de pacientes con condiciones que no puedan ser manejadas enfermedad respiratoria alta y baja y en la sala ERA, de acuerdo con los criterios de remisin a hospitalizacin. descritos por la institucin, en cuanto a Criterios explcitos y documentados criticidad, tiempos y necesidad de sobre las condiciones de los pacientes hospitalizacin. que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. Manual de bioseguridad. 5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los Solicite el listado definido por la institucin, usuarios de que no se presta el de los procedimientos que se realizan en la servicio de urgencias y los horarios de sala de yesos menores y los criterios para atencin. los que no se pueden realizar. Debe tener definidos criterios Analice el listado en relacin con la explcitos y documentados sobre el definicin descrita para sala de yesos. tipo de procedimientos que se pueden Verifique que no se estn prestando realizar en la sala y de los que no se servicios o procedimientos que se

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES pueden realizar. Los criterios deben encuentran especificados en los criterios de enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en generales de procedimientos menores la sala de yesos. establecidas en la definicin de procedimientos menores. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. 5.52 REAS DE Debe tener definidos criterios Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS explcitos y documentados sobre el MNIMOS O tipo de procedimientos que se pueden Solicite el listado definido por la institucin, CONSULTORIOS EN realizar en la sala y de los que no se de los procedimientos que se realizan en el LOS QUE SE REALICEN pueden realizar. Los criterios deben rea de procedimientos mnimos y los PROCEDIMIENTOS enmarcarse en las caractersticas criterios para los que no se pueden realizar. generales de procedimientos mnimos Analice el listado en relacin con la establecidas en la definicin de definicin descrita para el rea de procedimientos mnimos. procedimientos mnimos. Debe contar con la relacin de Verifique que no se estn prestando procedimientos que se realizan en el servicios o procedimientos que se

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES rea. Todos los procedimientos deben encuentran especificados en los criterios de enmarcarse en las caractersticas procedimientos que no se pueden realizar en generales de procedimientos mnimos el rea. establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea. 5.53 SERVICIOS Manual de procesos y FARMACUTICOS procedimientos que incluya los AMBULATORIOS procesos y procedimientos para la adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de los medicamentos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico. Normas explcitas sobre la no formulacin ni realizacin de actividades de asesora farmacolgica ni de frmacovigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control. Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de baja de medicamentos.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.54 CENTROS Y SERVICIOS Adems de los procesos y Adicional a lo descrito para todos los servicios: O UNIDADES DE procedimientos establecidos en las REHABILITACIN. condiciones generales del estndar, Solicite los procesos y procedimientos de deber cumplir con los siguientes terapias con el listado, definido por la requisitos: institucin, de equipos o dotacin que se Si presta servicios hospitalarios requieren para la realizacin de stos. deber contar con los procesos y Verifique que cada procedimiento cuenta con procedimientos definidos para los el respectivo soporte cientfico. servicios de hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.55 SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROFESIONALES terapia ocupacional, terapia del INDEPENDIENTES lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados. 5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: INSTITUCIONALIZADOS terapia ocupacional, terapia del DE PROTECCIN lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, Adicional a lo descrito para todos los servicios: terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta con elementos e insumos requeridos para el respectivo soporte cientfico. cada tipo de procedimiento y cada

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.58 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador, Adicional a lo descrito para todos los servicios: DE CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de INTERMEDIOS procesos y procedimientos Solicite los procesos y procedimientos de establecidas para cuidado intermedio. terapias con el listado, definido por la Para los servicios de terapia fsica, institucin, de equipos o dotacin que se ocupacional, del lenguaje debern requieren para la realizacin de stos. tener definidos en un manual de Verifique que cada procedimiento cuenta con procedimientos, los protocolos y el respectivo soporte cientfico. procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES


Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.59 PROMOCIN Y Debe contar con los procesos de PREVENCIN implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.

6. Historia Clnica y Registros Asistenciales


6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen Con base en los servicios declarados, solicite historia clnica. Toda atencin de los registros que apliquen de acuerdo con los primera vez a un usuario debe servicios que tienen definidos registros en el incluir el proceso de apertura de detalle por servicios de ste estndar.Verifique historia clnica. su existencia y que sean diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando 6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos la confidencialidad de los documentos para utilizar una historia nica protegidos legalmente por reserva. institucional y para el registro de Durante la revisin de documentos y el entrada y salida de historias del recorrido, utilice el formulario de verificacin y archivo, ello implica que la registre el resultado de la verificacin para institucin cuente con un cada estndar criterio y detalle por servicio mecanismo para unificar la segn lo descrito en las instrucciones informacin de cada paciente y su generales. En caso de incumplimiento anote disponibilidad para el equipo de con precisin el registro ausente o que no salud; no necesariamente implica haya sido diligenciado sistemticamente para tener historias nicas en fsico, cada evento que aplique y si su ausencia pueden tenerse separadas por condiciona el funcionamiento de un rea o servicios o cronolgicamente, servicio del prestador identificndola. siempre y cuando la institucin Constate que se disponen de procedimientos cuente con la posibilidad de para la apertura y el archivo de las historias unificarlas cuando ello sea clnicas necesario. Revise los registros de actividades y escoja al 6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estndar de historias clnicas no azar por lo menos 10 pacientes atendidos y es restrictivo en cuanto al uso de corrobore que estos cuentan con historia medio magntico para su archivo, y clnica en la institucin s es expreso en que debe Identifique posibles riesgos garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. 6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. 6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. 6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. 6.8 SERVICIO DE En la historia clnica del TRASPLANTES paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante donde quede consignado los

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, segn lo establecido en el Decreto 2493 de 2004 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. En el caso de implantes y de transplante de crnea debe registrarse el informe sobre el donante, que en ningn caso tendr la identificacin personal del donante. 6.9 TRANSFUSIN Registro de cada una de las SANGUNEA pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. 6.10 RADIOTERAPIA Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio. Registro de ubicacin de las fuentes radiactivas dentro de la institucin, incluyendo nombre de las pacientes y sala de hospitalizacin, cuando las fuentes estn siendo usadas para tratamiento. Registro de tratamiento de

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES cada uno de los pacientes incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulacin, de clculo de dosis, de calibracin, de proteccin radiolgica y de las fuentes radiactivas Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de investigacin de accidentes e incidentes. Registro de reparacin y mantenimiento de equipos. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. 6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina nuclear se debern llevar los siguientes registros: Inventario, registro y movimiento de material radiactivo. Registro de dosis diagnsticas y teraputicas que incluya: nombre del paciente, radioistopo y actividad

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES administrados, y fecha de administracin. Registro de pacientes sometidos a tratamiento con radiofrmacos incluyendo fecha de hospitalizacin, fecha de alta y nivel de radiacin medido a la salida. Registros de calibraciones y controles de calidad de: sistemas de adquisicin de imagen, de monitoreo de radiacin, deteccin de contaminacin y de medicin de actividad de fuentes radiactivas. Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. Registro de investigacin de accidentes o incidentes radiolgicos. Registro de vigilancia radiolgica de las instalaciones. 6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parmetros usados en el proceso. Registro de placas daadas, y

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES posibles causas. Registro de dosis de radiacin. 6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y LABORATORIO CLNICO exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: Debe especificar la temperatura y hora de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe. Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es Profesional independiente, adems de lo anterior:

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.

6.14

LABORATORIO CLNICO

Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo. Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES activo durante y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.. Los resultados del control de calidad interno y externo, deben conservarse por lo menos durante un (1) ao. Deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia. Deber contar con tarjetas de Triage o de clasificacin de multitud de lesionados. Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. Solicitud de reserva de sangre y sus componentes. Registro de pretransfusionales. pruebas

6.15

HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

6.16

6.17

SERVICIOS DE URGENCIAS Y LOS Y ATENCIN PREHOSPITARIA SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES


Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Informacin Post-transfusional. Registro del informe a la Direccin Territorial de Salud, sobre la estadstica mensual de sangres transfundidas.

7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de Con base en la declaracin de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja requisitos del prestador, complejidad cuenta con: verifique que los servicios que Laboratorio clnico. ofrece el prestador objeto de la Servicio farmacutico. visita cuentan con los otros Ambulancia. servicios necesarios para su Radiologa. funcionamiento de acuerdo con Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lo definido en la tabla de detalle lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). por servicios en ste estndar. Durante la revisin de 7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, documentos y el recorrido, unidad de cuidado intermedio e intensivo o utilice el formulario de unidad de quemados; o urgencias de mediana verificacin y registre el o alta complejidad, adems de lo exigido para resultado de la verificacin para baja complejidad, cuenta con servicios de: cada estndar, criterio y detalle Transfusin sangunea las 24 horas o por servicio segn lo descrito Banco de Sangre. en las instrucciones generales. Quirfano. En caso de incumplimiento Nutricin. anote con precisin el servicio Terapia respiratoria. que ofrece y el motivo por el Si la institucin presta el servicio de unidad de cual no se puede ofrecer. quemados u obstetricia de alta complejidad, Identifique posibles riesgos. cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia 7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra cuneta con servicios terapia ocupacional.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica o es una institucin acreditada por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin. 7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de esterilizacin debern contar con este servicio. 7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacutico de alta complejidad. 7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio clnico, Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin, imagenologa. 7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial cuenta con una Red de Radiocomunicaciones. 7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de radioterapia y consulta de oncologa. 7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responder por el buen funcionamiento de los mismos.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador. 7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin HOSPITALA RIOS O dependiente o independiente, dentro o AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad. Adicionalmente: Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica. Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes. Servicio Farmacutico. Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las 24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico. Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de Nefrologa Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Servicio de dilisis renal. Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa. Servicio de ciruga digestiva. Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de cardiologa, con clnica de falla cardiaca. Servicio de Ciruga cardiovascular Servicio de hemodinamia.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de neumologa. Servicio de ciruga torcica y cardiovascular. Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas. Servicio de fibrobroncoscopia. Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de endocrinologa. Servicio de ciruga digestiva y/o urologa. Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de oftalmologa. Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de piel y transplante de vlvulas cardiacas: Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo. Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de ciruga cardiovascular. Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad. Adicionalmente: Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el caso. Servicio de Psiquiatra y /o psicologa Soporte nutricional Servicio farmacutico con las descripciones establecidas en el respectivo criterio del estndar de infraestructura. Servicio de Infectologa Radioterapia Imgenes diagnosticas

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico, imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o banco de sangre, nutricin, necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida, dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador. 7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de BASICO O MEDICALIZADO doble va y de asignacin exclusiva para cada Y LOS SERVICIOS DE ambulancia. ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA 7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el DOMICILIARIA apoyo teraputico. 7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica, hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, gentica, medicina nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientos definidos en el capitulo de procesos prioritarios.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar la remisin a este servicio cuando este indicado segn patologa del paciente. Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.

8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.


8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables SERVICIO CRITERIO C NC NA COD OBSERVACIONES 8.1 TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los flujos SERVICIOS de urgencias de pacientes. 8.2 HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya como PRESTADORES EN mnimo: REAS Destinos y flujos de pacientes en caso GEOGRFICAS DE que las condiciones clnicas del DIFCIL ACCESO usuario superen la capacidad tcnicocientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. 8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a alto OBSTTRICOS DE riesgo obsttrico y neonatal. BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD 8.4 SERVICIOS DE Tener definidos los centros de referencia SALUD CAPF de usuarios y los flujos y disponibilidad de transporte en caso de presentarse una situacin de urgencia con un usuario. para la prestacin de los servicios ofrecidos. MODO DE VERIFICACIN Interrogue si los procesos de remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin definidos en las tablas de detalle por servicios de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido por la institucin. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin que se encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentacin de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institucin y la aceptacin de la entidad receptora. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin, revisin y verificacin de su cumplimento. Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas de pacientes que hayan sido remitidos a otra institucin la aplicacin de procesos de remisin definidos por el prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables SERVICIO CRITERIO C NC NA COD OBSERVACIONES 8.5 CONSULTA De acuerdo con los servicios que preste PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de procesos y procedimientos de referencia definidos para Urgencias, Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes 8.6 RADIOLOGA, Si realiza procedimientos de radiologa IMGENES intervencionista, la definicin previa de la DIAGNOSTICAS Y institucin donde remitirn al paciente y SERVICIOS DE los destinos y flujos de pacientes en caso APOYO de presentarse situaciones de DIAGNSTICO Y emergencia. TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES para la prestacin de los servicios ofrecidos. MODO DE VERIFICACIN Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de enfermera sobre los procedimientos de referencia urgente de pacientes. Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la prestacin de este servicio. Identifique posibles riesgos.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 8.7 SALA DE Diseo y aplicacin de procesos para la REANIMACIN. remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de urgencias, PROCEDIMIENTOS el diseo y aplicacin de procesos para la MENORES remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 8.9 SALA DE Para las reas dependientes de urgencias, REHIDRATACIN el diseo y aplicacin de procesos para la ORAL remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de deshidratacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de enfermedad respiratoria alta que requieran hospitalizacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES


Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes con cuadros ortopdicos que requieran hospitalizacin, donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios


9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.1 TODOS LOS Realiza procesos de evaluacin y Interrogue sobre los comits tcnico SERVICIOS seguimiento de los riesgos cientficos, o instancias de autocontrol o inherentes al tipo de servicio que de autoevaluacin en los servicios o de presta mediante el diseo y control interno definidos por el prestador operacionalizacin de indicadores. Lo para realizar los procesos de evaluacin y cual implica: seguimiento de los riesgos. La ficha tcnica del indicador Verifique que los comits tcnico La estandarizacin de las cientficos, o instancias de autocontrol o fuentes. de autoevaluacin en los servicios o de La definicin de los responsables control interno definidas por el prestador del anlisis del indicador, de las incluyan como mnimo el seguimiento a tendencias y del cumplimiento los riesgos en la prestacin de servicios, de las metas. tomando como base los servicios Realiza procesos de evaluacin y declarados y la tabla de detalle por seguimiento de los riesgos servicios de ste estndar. inherentes al tipo de servicio que La verificacin se realizar solicitando los presta: Mortalidad intrahospitalaria, resultados de las evaluaciones realizadas por infecciones intrahospitalarias, el prestador: diseo e implementacin de complicaciones quirrgicas indicadores y de planes de mejoramiento. inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.2 TODOS LOS Realizar procesos de evaluacin y SERVICIOS seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.4 SERVICIOS DE Guas establecidas por el CUIDADOS Comit de Infecciones y INTERMEDIOS E vigilancia epidemiolgica sobre INTENSIVOS, control de infecciones, manejo UNIDAD DE de antibiticos, manejo de QUEMADOS, productos biolgicos y manejo CIRUGA, de pacientes con patologas OBSTETRICIA, altamente contagiosas o URGENCIAS, altamente sensibles a las TRANSFUSIN infecciones SANGUNEA, Normas de bioseguridad, DILISIS RENAL O limpieza y desinfeccin, incluidos REALIZA los servicios de odontologa, ACTIVIDADES DE laboratorio clnico, esterilizacin, PROTECCIN o en los consultorios donde se ESPECFICA Y realicen procedimientos y en DETECCIN todas las dems reas donde se TEMPRANA requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en caso de ser utilizados por la institucin. Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno en el

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.5 TRASLADO La institucin que presta servicios de ASISTENCIAL traslado o atencin domiciliaria o BASICO O prehospitalaria evala MEDICALIZADO Y sistemticamente las defunciones y LOS SERVICIOS complicaciones ocurridas durante el DE ATENCIN transporte o la atencin domiciliaria o DOMICILIARIA Y prehospitalaria. ATENCIN PREHOSPITALARIA 9.6 SERVICIOS DE Riesgo de lesiones o complicaciones SALUD DE LOS secundarias a: CAPF Porcentaje de pacientes a quienes no se les realiz evaluacin mdica especializada para el diseo y ejecucin de la prescripcin del ejercicio fsico. Porcentaje de Lesiones osteomusculares o complicaciones de otras patologas relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF Lesiones osteomusculares por ejecuciones no dirigidas de la prescripcin y del plan de ejercicio. Uso de ayudas ergognicas y medicamentos indiscriminados y sin prescripcin medica para el mejoramiento del rendimiento fsico y/o aumento o disminucin de peso. Carencia de sistemas en caso de emergencias mdicas

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.7 SERVICIOS DE Mortalidad hospitalaria, ESTETICA quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y quirrgicos. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones de los procedimientos en particular por procedimientos sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre las posibles complicaciones, o la realizacin de procedimientos por personas sin la competencia mnima para su realizacin o sin los conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud. Complicaciones medicamentosas en particular por el uso de sustancias biolgicamente activas sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre las posibles complicaciones, o el uso de sustancias biolgicamente activas por personas sin la competencia mnima para su uso o sin los conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.8 SERVICIOS DE Complicaciones de IMAGENES procedimientos diagnsticos, en DIAGNOSTICAS particular de procedimientos intervencionistas. Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables. Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos (deficiencias en las placas los resultados o en los reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa). Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.9 CONSULTA Los riesgos propios de los PRIORITARIA servicios que sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia respiratoria y Rehidratacin oral. Potencial incremento en el tiempo de atencin de urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atencin se preste de manera permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de presentar una urgencia vital en el momento en que el punto de atencin no se encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora en casos de urgencias vitales. Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolucin de patologas urgentes vitales y de alta complejidad.

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS


Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C COD 9.13 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las PROCEDIMIENTOS salas en urgencias. MENORES Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria. 9.14 SERVICIOS Complicaciones teraputicas FARMACUTICOS medicamentosas secundarias a: HOSPITALARIOS Y Entrega de medicamentos o AMBULATORIOS instrucciones diferentes a lo ordenado por el profesional tratante, eficacia reducida o nula o toxicidad por desnaturalizacin del medicamento, formulacin por profesional no autorizado para la formulacin, resistencia antibitica, efectos adversos innecesario o evitables, enmascaramiento de cuadros clnicos. mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN

No se cuenta con todos x medicamentos correspondientes para las patologas de los pacientes por esto se tienen complicaciones en cuento resistencia a la que los

puede adquirir los pacientes.