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VIERNES 20 DE NOVIEMBRE DE 2009 17:51 Por el Dr. Rica rdo Sn chez-Huesca, Doctor en Psicologa Clnica. Terapeuta Familiar.

Director de Investigacin y Enseanza de Centros de Integracin Juvenil.

I. Enfoque estructural-estratgico El procedimiento consiste en adaptar la teora estructural como paradigma orientador, aplicando sus tcnicas al mismo tiempo que el modelo estratgico, especialmente en cuanto a tener un plan especfico. Sus paradigmas incluyen los supuestos siguientes: a) Presencia de interacciones circulares entre los miembros de la familia y dentro de un contexto.

b) Ciclo vital de la familia tanto para la evaluacin como la estrategia. c) Consideran que el sntoma es mantenido y mantiene el sistema. Los elementos prcticos incluyen, entre otros los siguientes: a) Un esquema de la familia segn jerarquas, lmites, alianzas o coaliciones. b) El plan teraputico se organiza basndose en un modelo de lo normal en una familia, dependiendo de la etapa de su evolucin, en un contexto cultural y socioeconmico determinado. c) La estrategia se dirige a la reestructuracin del sistema, estableciendo fronteras, diferenciando miembros excesivamente apegados, incrementando la participacin de otros desapegados, etctera. d) Utilizan tareas, directivas, intervenciones paradjicas.

PROCEDIMIENTOS TECNICOS GENERALES:


Es un modelo de terapia breve que en un periodo de 3 a 6 meses se orienta hacia metas precisas a corto plazo. En l se enfatiza la participacin en las sesiones de la familia de origen del adicto, aunque ste no viva con aqulla, ya que en las familias con adicciones el ciclo evolutivo suele quedar suspendido en la etapa de separacin del hogar paterno. En acuerdo con esa estrategia, lo primero que debe encararse es la triada compuesta por el adicto y ambos progenitores con el propsito de trabajar la individuacin del adicto. En las sesiones inciales se incluye a todas las personas que viven en casa y luego se decide quines son indispensables en las subsecuentes. Siempre es interesante considerar que los hermanos suelen ser miembros importantes ya que obstaculizan o apoyan los logros del adicto o de los padres en el proceso de evolucin. Pueden participar tambin otros sistemas como amigos, parientes importantes, empleadores, autoridades escolares o legales. En el tratamiento se establecen por lo menos tres metas: 1) El abandono del uso de drogas; 2) Uso productivo del tiempo y 3) Que el consumidor de sustancias consiga una situacin estable y autnoma. Como el uso de drogas es la parte ms importante en el tratamiento de familias de adictos, conviene preguntar en la primera sesin (a lo sumo, en la segunda) cundo empezar la desintoxicacin. Es preciso encarar esta situacin cuanto antes. Es cierto que el terapeuta debe negociar las metas con la familia sin imponerlas, pero no debe perder de vista que el foco de las sesiones es el uso de drogas hasta que se observe mejora en este aspecto. Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres en la etapa de inicio, buscando conseguir que adopten una actitud firme ante el adicto. Debe promover que trabajen juntos como un equipo, incluso tomando partido contra el adicto para sealar lmites y reglas dentro de la casa. Esta conducta parecera absurda con adictos adultos, pero no hay que perder de vista que en muchos sentidos estn infantilizados. Es muy importante que los padres y el resto de la familia se concentren en reglas y metas domsticas ante todo, las relacionadas con la conducta ante la droga. Estas deben negociarse y plantearse durante la sesin con el fin de que el terapeuta pueda observar las

interacciones durante el proceso de negociacin e intervenir para aumentar la probabilidad de alcanzarlas. La mayora de estas familias son muy defensivas, por lo que las tcnicas de confrontacin, tiles en la terapia grupal de adictos, generan una respuesta de contraataque. Al considerar lo anterior, Stanton, experto en el modelo estructuralestratgico en adicciones, ide medios de combatir este tipo de respuesta. Utiliza la atribucin de intenciones nobles aun en conductas no totalmente constructivas de parte de los padres. Esa tcnica es un modo eficaz de aliarse con aqullos, ya que regularmente son muy sensibles a las acusaciones del adicto y muchas veces se autoculpan de tal conducta. Tiene ms efectividad el uso de una atribucin noble que abarque subsistemas o todo el sistema familiar, pues sita el problema en un contexto mayor. Para seguir un ejemplo del mismo Stanton, si una familia revela que el padre tiene problemas de alcoholismo, el terapeuta puede decirle al adicto al usar drogas estas diciendo que no quieres ser mejor que tu padre ni ponerlo en evidencia: Si no fueras adicto, tu padre sera el nico de la familia con ese problema... En cierto sentido ests cerca de tu padre porque ambos abusan de drogas... El uso de drogas es un modo de decirle a tu padre que no es mala persona y quieres ser como l, al menos en algo. Tal atribucin servira estructuralmente para conectar al padre con el hijo. Tambin puede apelarse a la tradicin familiar; podra decirse, por ejemplo: En esta familia ha habido bebedores por generaciones. El abuelo, el padre y el to eran bebedores. Es como una tradicin de hombres, es parte de serlo. T eres leal a esa tradicin y usas drogas porque actualmente es la moda, antes slo usaban el alcohol o el tabaco. La atribucin noble (llamada connotacin positiva en la escuela de Miln) tiende a crear una situacin paradjica.

Diferencias en el tratamiento de usuarios adolescentes y usuarios adultos En general, los padres y familiares de los adolescentes se resisten menos a participar en un tratamiento familiar que los de adictos adultos. Como el adolescente suele vivir con ellos y los padres suelen sentirse directamente responsables del joven, su participacin les parece adecuada.

Hay menor probabilidad de que el adolescente est involucrado en conductas

delictivas en comparacin con usuarios de mayor edad, en parte porque el uso de drogas es menos fuerte, por lo que le implica menos dinero. A pesar de que puedan cometer robos, es poco probable que vayan a la crcel y se dediquen a actividades que los pongan en contacto con delincuentes del crimen organizado. Los adictos adultos suelen formar parte de una subcultura de la droga. Por el contrario, la influencia de la subcultura de pares en adolescentes es menos importante que la de sus familias. Aunque el grupo de adolescentes parece ser influyente en cuanto a las tendencias sociales en el abuso de sustancias, el uso compulsivo de sustancias llamadas duras depende mucho ms de relaciones y patrones familiares. En el adicto adulto interactan con mucho peso mltiples sistemas interpersonales adems del familiar (legal, laboral, bienestar social, mdico, etctera.) que frecuentemente operan en contra del cambio. En el caso de adultos el terapeuta debe ampliar su cosmovisin incluyendo una gama de sistemas en el tratamiento adems de la familia de origen y ampliada. Mientras que la familia del adicto adulto se encuentra en un ciclo vital en que el paciente debera ya haberse independizado social y econmicamente del hogar paterno, las familias de jvenes usuarios se han atascado en los comienzos de la individuacin adolescente. Estas familias tienen dificultades para tal transicin y uno o varios de sus miembros desarrollan sntomas, la familia est en crisis, el problema queda manifestado, el consumo de sustancias es un intento de resolverlo. Por supuesto que los objetivos teraputicos de una y otra poblacin son diferentes. En el adicto adulto se exagera la sobreinvolucracin entre usuario y padres, colocando al hijo nuevamente a su cargo aun cuando ya no est viviendo con ellos. Se comprime a una familia de por s demasiado junta intentando con ello una respuesta paradojal que facilite la separacin que hasta ese momento no han conseguido. En las familias con adolescentes usuarios no se busca la separacin fsica y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo, reforzando lmites y jerarquas.

II. Terapia breve centrada en la solucin Este modelo se integra considerando aportes de Milton H. Erickson; escuelas de terapia breve (OHanlon, Weiner-Davis, Shazer, Watzlawick, Jackson) y los postmodernistas de la narrativa como White, Goolishian, Harlene Anderson y

Tomm Andersen. Los aportes de Erickson a la hipnosis, a la terapia breve y a la terapia familiar son numerosos. De l se toman especialmente dos de sus intervenciones: la utilizacin de recursos y la pseudoorientacin temporal. Erickson sostena que era fundamental que los terapeutas capitalizaran todo lo que los pacientes llevaban a terapia: lenguaje, creencias, sentido del humor, conductas no verbales, utilizndolos para la construccin de tareas teraputicas. Para conseguir la distorsin del sentido del tiempo, induca un trance consciente, durante el cual trasladaba al paciente a un momento del futuro en que se habra resuelto con xito el problema que lo aquejaba en el presente. El enfoque de terapia breve de Shazer, muy influido por las concepciones tericas de Gregory Bateson, agrega la idea de que ningn problema sucede todo el tiempo, hay excepciones a la regla, lo que White y Epson llaman acontecimientos extraordinarios. Frecuentemente los pacientes mencionan comportamientos que ya tienen o pueden tener generando excepciones al problema. La otra fuente terico tcnica de la terapia centrada en la solucin aplicada en adolescentes adictos, es el modelo de terapia breve desarrollado por el Instituto de Investigaciones Mentales de Palo Alto. De ste se toman las prescripciones paradjicas, el reencuadre, la evitacin del cambio, la prediccin entre otras. Algunos de los supuestos bsicos con los cuales opera esta propuesta de terapia familiar breve centrada en la solucin son los siguientes: El cambio es inevitable. Slo se necesita de un pequeo cambio. Todas las personas cuentan con los recursos necesarios para hacerlo. Los problemas son intentos fallidos de resolver las dificultades. No se necesita saber mucho sobre el problema para resolverlo. Hay muchas maneras de considerar una situacin, ninguna es menos correcta que la otra.

En relacin con la primera aseveracin, el cambio es inevitable, consideramos que la idea de permanencia es una mera ilusin, todo est en continuo cambio y movimiento. Si el terapeuta est convencido de ello, tal expectativa influir en su conducta y en el resultado del tratamiento. En este contexto resulta ms

til pensar cundo ocurrir el cambio?, en vez de preguntarse si ste se producir.

Una estrategia para estimular el cambio es fomentar conversaciones que traten sobre la solucin y no tanto sobre el problema. Las preguntas sobre logros aislados incitan a los miembros de la familia a discernir acciones que contradicen la descripcin saturada de problemas de la vida de la familia. Enfrascarnos en narraciones sobre conflictos pasados o presentes produce poco cambio y a veces empeora la situacin. White (1993) demostr que la depresin aumentaba cuando a personas depresivas se les incitaba a que comprendieran su depresin y hablaran sobre acontecimientos penosos del pasado. Adems de lo anterior, necesitamos escuchar y observar cuidadosamente para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de cooperacin en cada familia; una vez descubiertas, el terapeuta debe adecuar las tareas e intervenciones a ese modo especfico y no al revs. Las tcnicas para estimular la cooperacin son el uso de la connotacin positiva, la normalizacin de conductas, la desdramatizacin, el uso del humor, la explicitacin de las diferencias en la construccin del gnero, la contextualizacin cultural o el ciclo vital y sus necesarias crisis. El segundo supuesto slo se necesita un pequeo cambio se basa en el concepto sistmico de que cualquier cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los componentes. Esta nocin terica se encontr experimentalmente en dos estudios realizados por NIDA con jvenes usuarios de drogas y sus familias. Aplicando el mtodo de terapia familiar breve llegaron a las conclusiones siguientes: 1. Es posible cambiar el sistema familiar entero a travs del cambio de uno slo de sus miembros y 2. No es necesario incorporar a todos los miembros de la familia para conseguir cambios en la conducta adictiva del adolescente. Del tercer supuesto, los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar, consideramos que cualquier logro que hayan tenido en el pasado servir de modelo para obtenerlos en el presente y el futuro. Hay mayor probabilidad de que un paciente coopere en un modelo basado en sus xitos que en sus errores o en conductas denominadas por otros como enfermas. El modelo de la enfermedad es el lenguaje de los manuales estadsticos de los trastornos mentales que clasifican a las personas focalizando slo la psicopatologa y excluyendo los recursos. Como menciona Foucault, fuimos entrenados para pensar, conceptuar, explicar y operar segn dos tipos de medicina: la de Especies Patolgicas y la de los Espacios Sociales. A la fecha la

primera es la ms extendida y utilizada. En el caso de adolescentes con adiccin a sustancias, resulta muy til colocarlos en la situacin de expertos en drogas formulando preguntas como qu me aconsejaras que hiciera para ayudar a otros jvenes como t?, qu debera preguntarles? qu me aconsejaras que no hiciera? cmo has hecho para no meterte en ms problemas? Estas preguntas ponen de manifiesto recursos del paciente, dando oportunidad de dejar en manos del mismo la conduccin de su tratamiento.

El cuarto supuesto, los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos, parte de una de las ideas centrales de Palo Alto, la cual postula que la solucin intentada por el paciente constituye el problema. Los miembros de la familia se estancan en una determinada visin del conflicto y se enganchan en pautas repetitivas de interaccin, movindose en circuitos sin salida. Cuanto ms limitada sea la visin de la familia respecto de la situacin problemtica, ms difcil resulta introducir nueva informacin en el sistema. En casos de adiccin a sustancias, las familias no advierten las excepciones o pautas donde no est incluido el uso de drogas debido a que no se adecuan a la historia dominante que han elaborado de sus vidas; en su versin, el joven es un adicto y en consecuencia todo lo que dice o hace se tamiza a travs de ese tema. Les es difcil mirarlo como una persona que presenta esa conducta nicamente en determinadas circunstancias y en determinados momentos. Con estos pacientes, el terapeuta debe estar alerta a no hacer ms de lo mismo. El hecho de que se sienta empantanado puede indicar que las preguntas y tareas que asigna son parecidas a las que los padres hicieron ineficazmente en el pasado, como por ejemplo sealar que deje las drogas o hablar sobre los daos que stas le causan. Nuestra tarea consiste en negociar soluciones accesibles y objetivos realistas. Einstein crea que era imposible resolver un problema empleando el mismo tipo de pensamiento que lo haba originado; las soluciones exigen un tipo de pensamiento y de accin distinto. Varios estudios con pacientes adictos a drogas han mostrado que cuando se les permite plantear los objetivos y el tipo de tratamiento que desean recibir, se sienten ms motivados y logran mejores resultados teraputicos (Kaufman, E., y Kaufman, P. 1979; Selekman, M. 1996). El quinto supuesto, no es necesario saber mucho sobre el problema para

resolverlo, parte de la idea de que hay mucho ms que el problema en la vida de cualquier persona. Hay horas, das e incluso semanas en los cuales ni el paciente ni su familia son fastidiados por aqul. El terapeuta debe investigar cuidadosamente lo que sucede en esos periodos. Cuando se revisan esas excepciones o pautas de conducta no problemticas, tambin es importante indagar por las cosas positivas o tiles que estn haciendo y diciendo entre s. Por ejemplo puede preguntarse a un adolescente: estas horas (o das) que no has consumido drogas, qu te ha dicho de ti mismo el lograrlo? qu te dice de ti el hecho de que no has necesitado usar drogas? quin ha sabido de este logro que has tenido? Si la respuesta es nadie, es necesario que haya testigos y difundirlo con el fin de comenzar a crear y mantener una nueva imagen del joven ante s mismo y los dems. Una vez que se identifican las secuencias de conducta excepcional y eventos positivos, otra tarea consiste en amplificar este material subrayando las diferencias y trasladarlas al futuro mediante preguntas de presuposicin. Pensar en avances a futuro, va crendolos en el presente. Esta es otra idea muy til que nos leg Milton Erickson. De manera semejante a Erickson, Shazer y sus colegas utilizaron el futuro para coconstruir soluciones hipotticas creando su pregunta teraputica ms famosa la pregunta del milagro, la cual se hace de la siguiente manera: supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se resuelve, cmo se dara cuenta?, qu sera diferente? El sexto supuesto existen muchas maneras de enfocar una situacin, ninguna es ms correcta que la otra, se basa en la afirmacin de que para cada acontecimiento en el mundo existen por lo menos dos o ms explicaciones. No hay tal cosa como una descripcin ltima de la realidad; nada es ms peligroso que una idea cuando es la nica que se tiene. Esto es vlido para esta misma propuesta, la terapia familiar con un enfoque de solucin de problemas no es la respuesta para todos los casos de consumo de drogas, es slo una alternativa ms. En ciertas familias rgidas no me ha resultado eficaz, con algunas de ellas los mtodos de Miln y Roma los he encontrado ms adecuados por la urgencia de parar una conducta destructiva o violenta. Para finalizar, quisiera subrayar algunas ideas para el trabajo especfico con los jvenes consumidores de sustancias: Evitar el uso de designaciones que al rigidizar su imagen no slo obstaculizan el cambio sino que lo estigmatizan, asignaciones del tipo: drogadicto, rebelde, difcil. Adems de la atencin familiar, dedicarle algunas sesiones

exclusivamente al paciente para evaluar sus necesidades y expectativas en relacin con este tratamiento; para conocer lo que le ha gustado y desagradado en otros. Ser flexible para la utilizacin de mltiples tcnicas; el adolescente es alguien que requiere capacidad de inventiva y creatividad de parte del terapeuta. Evitar adoptar una posicin de experto, es ms eficaz trabajar como coautores consultivos ayudndolos a reescribir historias ms satisfactorias.

III. Terapia familiar mltiple Esta modalidad familiar grupal es muy til para las condiciones mnimas de motivacin inicial para el cambio en un alto nmero de usuarios de drogas. En nuestra experiencia, es habitual que se presenten a un servicio de salud mental nicamente para cumplir el requerimiento de la familia o de otras instituciones como la polica y la escuela. Al tener en cuenta las caractersticas habituales de esta poblacin adolescente, especialmente su poca tolerancia a la frustracin y su impulsividad, se plantea un modelo de atencin que permita diversas acciones de manera simultnea: informar y confrontar a estos jvenes junto con sus familias acerca de los daos y las consecuencias fsicas que origina el uso o abuso de sustancias, sin que resulte negado o descalificado, como muy frecuentemente sucede cuando un profesional les da tal informacin. Evidentemente es un tema en el cual son expertos, por lo menos en los efectos que causan las drogas. De inicio, el trabajo familiar se justifica por la seudoindividuacin del joven adicto y su fracaso en el proceso de autonoma. La tarea centrada en la familia podra facilitar la separacin evolutiva. La droga cumple admirablemente la funcin de limitar la individuacin, la adiccin duplica y refuerza otras dependencias, la familiar y no slo econmica y social. Aunado al hecho anterior, muy frecuentemente para los familiares, la farmacodependencia es slo un vicio, conceptualizando ste como un mal hbito que puede dejarse sin dificultad y si el hijo no lo abandona es por mera mala voluntad o rebelda. Este es otro tema importante, contextualizar el abuso de drogas en la complejidad individual, familiar y social que ste tiene. Por otra parte, la mayora de los padres consideran la adiccin del hijo como el nico problema que justifica el tratamiento, aunque casi siempre existen otros

que no se pueden mirar al focalizar todos slo en el joven usuario. La negacin de los conflictos es uno de sus rasgos familiares frecuentes y puede comprobarse en la forma misma en que han tratado el de la farmacodependencia. En general, cuando acuden a consulta, el uso de sustancias lleva mucho tiempo, en ocasiones aos; el hijo generalmente ha enviado toda una gama de mensajes que los dems no queran o no podan descifrar. Un mtodo que creemos rene las condiciones ideales para cumplir esos objetivos es la Terapia Familiar Mltiple, la cual es una amalgama de conceptos y tcnicas grupales psicoanalticas y sistmicas familiares.

Algunos de los conceptos de grupo que resultan tiles para la comprensin del fenmeno colectivo son la identificacin, la transferencia lateral, las reacciones de espejo, entre otros, ya que permiten una representacin de roles y funciones correctivas para cada uno de los participantes. En la epistemologa y los paradigmas de la Teora Sistmica se considera de manera relevante el enfoque Estructural, el de los asociados de Miln y la Escuela de Roma. El primero, porque permite modelar una organizacin en familias que generalmente han operado de manera confusa o francamente catica. Es frecuente, por ejemplo que los hijos y especialmente l o la farmacodependiente, tengan mucho poder sobre los padres; que haya una coalicin generacional donde la madre y el hijo adicto se coloquen en contra del padre, etctera. En trminos muy amplios, encontramos que este enfoque resulta eficaz en familias donde el usuario de drogas apenas comienza y la estructura familiar es suficientemente flexible como para aceptar cambios sin demasiada oposicin. Los aportes de Roma y Milan resultan tiles para, aqullos que en el grupo de adictos tienen mucho tiempo de evolucin, cuya conducta social es catica y francamente destructiva haca s mismos y los de ms, y que comnmente se encuentran inmersos en interacciones familiares rgidas. Con estas familias no podemos ser directos sino desafiantes y paradojales. Los objetivos especficos de este Grupo de Recepcin Multifamiliar son:

Permitir al joven un espacio donde pueda reflexionar en las causas que lo llevan a usar drogas, motivndolo para buscar caminos menos destructivos. Sensibilizar a los familiares, en las diferentes causas del consumo de sustancias, entre ellas la interaccin y la conducta familiar, ascomo el entorno social inmediato o lejano, ampliando con ello las posibilidades

para dar una respuesta ms satisfactoria. Entre las metas clnicas que este grupo tiene estn aceptar, contener y sensibilizar, durante cinco sesiones, a todos los concurrentes, usuarios de drogas y familiares. En este periodo se van aclarando los posibles beneficios (o riesgos) de su asistencia, recalcando este lugar como teraputico y separndolo de cualquier institucin de control social. Las personas son recibidas por un miembro del equipo teraputico, mientras los dems permanecen del otro lado del espejo.

La sesin empieza declarando la presencia del resto del equipo atrs de la Cmara de Gesell, y solicitando a algn joven o familiar que informe sobre la metodologa de trabajo para los recin integrados. El grupo es abierto, por lo que casi siempre se encuentran familias en diferente proceso y nmero de sesin. Luego de proporcionar el encuadre, se contina el trabajo con cada familia, manejando el tiempo para que cada subgrupo familiar tenga oportunidad de ser escuchado.

La sesin se divide en cinco partes: 1) Reunin previa del equipo teraputico. sta se lleva a cabo con el propsito de crear hiptesis para cada uno de los casos, las cuales guan el trabajo de la sesin. En el caso de familias nuevas igualmente se crean hiptesis con la informacin que se ha recabado personalmente o por telfono en la primera llamada. 2) La sesin en proceso. Durante ella se ponen a prueba las hiptesis planeadas y con la nueva informacin se confirman o se crean otras. Como parte de la riqueza del enfoque grupal, se fomentan intervenciones entre las familias lo que permite un modelaje de aspectos de los que carecen o manejan inadecuadamente otras. 3) Salida y reunin previa a la intervencin final. En este perodo se prepara la devolucin que se hace a cada una de las familias participantes. En este lapso se discute lo observado dando un tiempo aproximado de 20 minutos para esta elaboracin. 4) Intervencin final. Esta fase se estructura en un contexto de Autoridad y Poder, apoyndose para ello en la voz del equipo completo, sin dar lugar a rplica, muy al estilo de Miln en su primer periodo.

5) Reunin del equipo teraputico para finalizar el anlisis de la sesin. En general, la sesin completa tiene una duracin promedio de dos horas y media. Durante el proceso de la sesin teraputica los instrumentos fundamentales son las Tcnicas Estructurales y el Interrogatorio Circular, cuyo fin es marcar diferencias, que en el sentido de Bateson, introducen informacin nueva a los sistemas que se encuentran interactuando, con lo cual se estimula el cambio. Se utilizan tambin otras herramientas proporcionadas por los Asociados de Miln en sus primeros perodos: la prescripcin final, y la contraparadoja. Esta ltima se usa especialmente con adictos o familiares que se sirven de interacciones donde la descalificacin y la paradoja son usadas de manera magistral en su comunicacin. La dosificacin de cul herramienta utilizar para cada subgrupo familiar, depende del tipo de usuario de droga y de la rigidez de la familia.

Esta metodologa se ha venido desarrollando por varios aos en CIJ y sintetizando sus resultados, podemos decir que la mayora de los usuarios de drogas derivados al grupo de recepcin continuaron un tratamiento o bien terminaban las cinco sesiones con una visin un poco diferente, en alguna rea. Lo mismo sucedi con los familiares, quienes adems se volvan ms sensibles a reconocer otro tipo de problemas en la familia, entre ellos el uso de drogas en otros miembros, hecho importante, ya que el abuso de alcohol y drogas de uso mdico son negadas de manera frecuente en familias adictas.

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