VISA MASTER CARD BOD FECHA: Seores: Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A.

A. Yo _______________________________________________________, de nacionalidad _________________, mayor de edad, de estado civil _______________, de este domicilio, titular de la cdula de identidad N ____________, civilmente hbil, en lo adelante denominado EL CLIENTE, declaro sin coaccin de ninguna especie: Que previa a la entrega de la Tarjeta de Crdito (Visa, Master Card) del Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A., he ledo, analizado y entendido totalmente la Oferta Pblica que contiene las Condiciones Generales del Contrato de Afiliacin de las Tarjetas de Crdito Visa y Master Card del Banco Occidental de Descuento, Banco Universal, C.A., inscrita ante el Registro Pblico del Tercer Circuito del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, en fecha treinta (30) de enero del dos mil doce (2012), bajo el nmero 8, folio 28 del Tomo 4 del Protocolo de Transcripcin del mismo ao, el cual incluye estrictamente los trminos y condiciones de la misma, las cuales declaro conocer y aceptar totalmente, en consecuencia, manifiesto la conformidad con el texto del precitado documento. La presente constancia se otorga de conformidad con lo establecido en el artculo 17 de la Resolucin No. 083.11 emanada de la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario (SUDEBAN), en fecha 15 de marzo de 2011, publicada en Gaceta Oficial N 39.635 de fecha 16 de marzo de 2011.

FIRMA DEL CLIENTE

Este formulario forma parte integral del expediente del cliente.