APENDICE ANATOMA Y EMBRIOLOGIA Proviene del intestino medio junto con el ileon y el colon ascendente.

El ciego comienza a vislumbrarse en la 5 semana de gestacin y el apndice aparece en la 8 SDG como invaginacin del ciego. Al principio se proyecta desde el vrtice del ciego pero su base va girando hasta ocupar una posicin ms medial en direccin a la vlvula ileocecal. El intestino sufre una serie de rotaciones y el ciego termina fijndose en la FID. El apndice se ubica siempre en la confluencia de las tenias cecales, su posicin final depende de la ubicacin del ciego. La arteria apendicular (rama de la leoclica) irriga el apndice. Tres capas en su pared: mucosa, submucosa y muscular. La mucosa contiene clulas caliciformes productoras de moco. En la submucosa el apndice posee folculos linfaticos, aparecen en el 7 mes de gestacin y aumentan paulatinamente hasta la adolescencia y luego disminuye. Tejido linftico escaso antes de los 2 aos. La muscular tiene 2 capas: - Muscular interna: continuacin de la capa muscular del ciego. - Muscular externa: formada por las tenias Muchas veces la luz apendicular de loa ancianos se oblitera. La longitud del apndice va desde 2 hasta 22 cm, media de 9 cm. La punta apendicular puede localizarse en distintas posiciones: - La posicin normal es retrocecal ms dentro de la cavidad peritoneal. 65% - Apndice plvico 30% - Retroperitoneal EPIDEMIOLOGA Es la causa mas frecuente de ciruga de urgencia abdominal. Riesgo de apendicitis en hombres 1:35 y en mujeres 1:50. Mayor incidencia entre adolescentes y adultos jvenes (10-20 aos) 1

Raro en < de 2 aos y >de 60 aos. FISIOPATOLOGIA El factor desencadenante es la obstruccin luminal. Esta puede ser causada por factores: 1. Luminales - Fecalitos - Parsitos (enterobios, ascaris) - CE - Bario espeso 2. Parietales. - Hiperplasia de folculos linfodeos (60%) congnito o por enfermedad sistmica. - Tu ciego/apndice 1% 3. Extraparietales. - Tumor o MTX, en mayores de 60 aos. 4. Causas no obstructivas - CMV en VIH La obstruccin luminal determina un sobrecrecimiento bacteriano y secrecin continua de moco. Entonces se distiende la luz, aumentando la presin intraluminal, lo que determina una obstruccin linftica y posteriormente venosa. El sobrecrecimiento bacteriano y el edema se siguen de una respuesta inflamatoria aguda. El apndice se torna cada vez mas edematoso e isqumico. La necrosis posterior corre paralelo a la traslocacion bacteriana a traves de la pared isquemica. Aqui se define el apendice gangrenoso. Si continua el proceso, el apndice se perfora a la cavidad peritoneal. Si esto sucede lentamente, el apndice queda contenido por la respuesta inflamatoria y el epipln apareciendo una peritonitis localizada o un absceso apendicular. Si el paciente no es capaz de tolerar el proceso desarrollara una peritonitis difusa.

Obstruccin luminal

Aumenta secrecin de moco Estasis Falla elasticidad de la pared

Hipertensin endoluminal Proliferacin bacteriana

APENDICITIS CONGESTIVA

Bloqueo drenaje linftico

APENDICITIS SUPURATIVA

Bloqueo drenaje venoso

APENDICITIS GANGRENOSA

Trombosis venosa Compromiso irrigacin

APENDICITIS PERFORADA

Perforacin en zonas infartadas

BACTERIOLOGA La flora del apndice inflamado es la misma que en el resto del colon. La incidencia de cultivos positivos de la cavidad peritoneal depende del estadio de la apendicitis: - Apendicits no perforada: cultivo positivo < 50% Apndice perforado : cultivo positivo >85% Aerobias y facultativas Escherichia coli Estreptococos viridans Pseudomona aeruginosa Estreptococo grupo D Especies de enterococos DIAGNOSTICO Clnico El diagnostico es fundamentalmente clnico (70-80%) La anamnesis se caracteriza por dolor abdominal generalizado seguido de anorexia y nauseas. El dolor se acenta en el hipogastrio y se va desplazando paulatinamente al ombligo para acabar en la FID. Durante esta fase puede haber vmitos 3 Anaerobias Bacteroides fragilis Otras especies de bacteroides Peptoestreptococos micros Especies de Bilophila Especies de Lactobacillus Especies de Fusobacteruim

En el examen fsico se observa disminucin de RHA y se aprecia dolor directo y resistencia muscular con la palpacin de la FID. Segn avanza el proceso, la resistencia aumenta y se observa signo de rebote. La temperatura suele elevarse minimamente (38C) El dolor suele ubicarse en la FID, en el punto Mc Burney o cerca de l. Signos que pueden presentarse: Signo de Blumberg: dolor iniciado en la FID cuando la mano del examinador que deprime la pared del abdomen mas de 1 cm por mas de 15-60 segundos es sbitamente retirada. Signo de Mc Burney: dolor en el punto de Mc Burney Signo de Rosing: aparicin de dolor en la FID al comprimir la FII. Se da a menudo pero es poco especfico. Signo del psoas: se desencadena al extender el muslo derecho con el paciente acostado sobre su lado izquierdo. Si aparece dolor seala que el apndice inflamado se encuentra sobre el psoas. Signo del obturador: el paciente en decbito supino, gira pasivamente la cadera flexionada. El tacto rectal no es de utilidad en el diagnostico pero ayuda a detectar la presencia de masa. Si el apndice se rompe (apendicitis perforada 20-30%) el dolor abdominal se intensifica y se extiende sobre una zona mas difusa. La resistencia muscular se acenta. Aparece taquicardia y la temperatura aumenta hasta 39-40 C. Frecuencia de los sntomas en la presentacin de apendicitis aguda. Dolor abdominal - FID - Periumbilical - Difuso Anorexia Nauseas Vmitos Resistencia muscular - FID - Otro 100% 75% 15% 10% 80% 80% 60% 100% 95% 5%

El tiempo que transcurre hasta el diagnostico es: - Apendicitis gangrenosa: 46 hrs. - Apendicitis perforada: 70 hrs. 4

Imagenolgico Radiografa de abdomen simple. En el estudio de AA suelen solicitarse de abdomen en decbito y bipedestacin y de torax. No es habitual que se soliciten si se sospecha de apendicitis aguda porque es muy poco sensible y especifica. En caso de perforacin apendicular, tampoco es de utilidad porque casi nunca se manifiesta con neumoperitoneo (1-2%) Puede mostrar: - Fecalito calcificado (5-8%) - Gas en el apndice (no especifico de apendicitis) - leo localizado. - Perdida de la sombra cecal - Perdida de la sombra del psoas derecho Ecografa Precisin diagnostica: 71-97% Sensibilidad: 76-96% (88%) Especificidad:47-94% (94%) Criterios ecograficos de apendicitis aguda: - Apndice no compresible con dimetro AP > 7 mm - Presencia de apendicolito - Interrupcin de la continuidad de la submucosa ecognica - Lquido o masa periapendicular. TAC Es necesario contraste intestinal. Los apendicolitos se ven como calcificaciones homogneas anulares y estn presentes en el 25% de la poblacin. El diagnostico de apendicitis con TAC se basa en un apndice anmalo con inflamacin periapendicular. Se considera anmalo cuando un apndice se engruesa o se dilata, alcanzando un dimetro > 5-7 mm. La pared del apndice inflamado presenta un engrosamiento perimetral y puede visualizarse como un halo. Los signos de inflamacin de periapendicular son: - Absceso periapendicular. - Colecciones de liquido 5

Edema (opacidad de grasa mesentrica) Flegmon.

Laboratorio Podemos encontrar: - Leucocitosis entre 12.000-18.000D - Desviacin a la izquierda con recuento normal DIAGNSTICO DIFERENCIAL Apndice - Tumor - Mucocele Colon Cncer Diverticulitis Enfermedad de Crohn Obstruccin intestinal Tiflitis

Biliar - Colecistitis. ID Adenitis mesentrica. Ulcera perforada Gastroenteritis Obstruccin intestinal Invaginacin intestinal.

Urinario - Clico renal - Pielonefritis. Gineco-obsttrico. - PIP - Embarazo ectpico - Quiste ovrico roto - ATO - Salpingitis. - Endometriosis. Otros - Neumona basal. - Torsin testicular 6

- Epididimitis aguda. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGN GRUPO ETARIO Preescolares Invaginacin: dolor clico, se ve mas en los nios < de 3 aos. Puede existir masa. La peritonitis es rara. Divertculo de Meckel: el dolor se parece al de la apendicitis pero se localiza mas en la regin periumbilical. Es menos comn. Se puede ver masa abdominal. El diagnostico diferencial es difcil pero el tratamiento es el mismo Gastroenteritis aguda: refieren diarrea y nauseas. Pude haber leucocitosis fecal. Vmitos frecuentes. Sin signos peritoneales, aun as es el diagnostico diferencial mas difcil.

Escolares Gastroenteritis aguda Constipacin.

La distincin se basa en una historia detallada y en el examen fsico no hay signos de peritonismo. Hombres adolescentes y adultos jvenes Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Epididimitis (dolor al palpar el epiddimo)

Mujeres adolescentes y adultas jvenes Aqu cobran importancia los cuadros gineco-obsttricos. La EIP se caracteriza por su inicio en hipogastrio, el dolor puede ser bilateral y se exacerba con la exploracin ginecolgica. La rotura de un quiste ovrico o torsin ovrico remedan a la apendicitis aguda, pero el dolor siempre se encuentra en FID sin migrar. La ITU siempre debe descartarse con el sedimento urinario en una paciente en que persiste la duda diagnostica. Ancianos. Generalmente el diagnostico de apendicitis aguda en este grupo es intraoperatorio.

Aqu las neoplasias intestinales y del aparato reproductor son el principal diagnostico diferencial. Tambien se incluyen en el diagnostico diferencial: diverticulitis, colecistitis y ulceras perforadas. TRATAMIENTO La apendicetoma es el tratamiento. Pasos 1 La incisin de la piel puede ser: - Transversal en la FID (Rockey-Davis) - Oblicua en FID (Mc Burney) - Paramediana (a nivel de la LMC) 2. Separacin de los msculos siguiendo la direccin de sus fibras 3. En cavidad peritoneal, ubicar el apndice siguiendo las tenias colnicas. 4. Diseccin del mesoapndice. 5. Extirpacin del apndice. Se liga la base y luego se extirpa. Opcionalmente se puede suturar el ciego en Z o bolsa de tabaco, esto permite invertir el mun en el ciego. 6. Cierre del peritoneo.

Si encontramos apndice perforado se debe indicar antibiticos por un plazo de 7-10 das.

COMPLICACIONES Perforacin 10-38% Absceso apendicular Peritonitis Piliflebitis.

SBO: obstruccin intestino delgado. El protocolo de tratamiento antibiotico se basa en: - Gentamicina 7mg/kg IV cada 24 hrs + - Metronidazol 500 mg c/6 hrs - La 1 dosis se administra 1 hora previo a la ciruga y luego se contina hasta que se normaliza recuento de leucocitos y el paciente permanece afebril durante 24 hrs. - Si no hay respuesta clnica en las primeras 72 hrs se puede cambiar el ATB por imipenem. PRESENTACIN TARDA Del 2-5% de los pacientes presentan masa palpable en FID, que puede representar un absceso o un flegmon. El tratamiento para estos pacientes consiste en: - Administracin de fluidos IV - ATB IV 9

Drenaje percutaneo de colecciones bajo gua ecografa.

La apendicetoma en esta situacin resulta peligrosa porque: - Puede diseminar el foco de infeccin, - Daar el intestino. - Creacin de fistular - Exigir una intervencin ms radical como una hemicolectomia derecha. Con este abordaje la mayora de los pacientes responden y desaparece la fiebre y el dolor abdominal. Existe controversia acerca del momento adecuado para practicar la apendectoma. En general se recomienda en un plazo de 8-12 semanas. Estudios muestran que cuando se realiza la apendicetoma diferida, la mayora de los pacientes tiene el apndice sano y permeable, por lo que se discute la necesidad de extirpacin. Dado al riesgo de que se repitan los episodios la mayora de los centros extirpan de igual manera el apndice. Sin embargo, esta conducta debera sopesarse en pacientes mayores, en quienes el riesgo quirrgico probablemente no se justifique. APENDICITIS CRNICA O RECIDIVANTE Es controvertido, el hecho de que exista esta entidad clnica. Pese a su rareza es posible. La causa puede residir en brotes intermitentes de obstruccin luminal con remisin espontnea. La inflamacin local leve tras la remisin de un episodio de apendicitis aguda, puede producir molestias crnicas en la FID. El aspecto del apndice en la TAC se parece al de los pacientes con apendicitis aguda. Los enfermos sometidos a apendicetoma por dolor crnico en la parte baja del abdomen suelen tener alteraciones histolgicas del apndice y remisin de los sntomas: - 92% de los apndices extirpados tienen alteraciones histolgicas. - 95% de los pacientes se curo por completo. Se ha descrito clico apendicular en nios por obstruccin luminal parcial del apndice sin inflamacin. El diagnostico se establece: - Antecedentes de 3 o mas episodios recidivantes de dolor en la FID - Dolor a la palpacin de FID - Sin signos de irritacin peritoneal - Signos de llenado irregular del apndice en el estudio baritado.

Se ha realizado apendicetoma a 26 de estos nios, diagnosticados segn estos criterios. El 88,5% experimento alivio del dolor en el postoperatorio inmediato. El resto se alivio dentro de los 4 primeros meses. APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO La apendicitis y la colecistitis constituyen las causas mas frecuentes de dolor abdominal durante el embarazo. El dolor abdominal con la palpacin constituye el signo mas importante, pero el punto doloroso varia segn la EG. Al 5 mes el apndice asciende sobre la cresta iliaca y la punta gira medialmente por el tero grvido.

El recuento de leucocitos no ayuda, puesto suele estar elevado durante el embarazo. Los sntomas como anorexia, nauseas y vmitos tambien suelen estar presentes durante el embarazo por lo que carecen de valor diagnostico. La ecografa ayuda si se logra identificar el apndice engrosado o dilatado. Si se sospecha de apendicitis es obligatoria la intervencin quirrgica en cualquier trimestre. Una laparotoma negativa se sigue de mnimas perdidas fetales, mientras que el retraso en el diagnostico o la perforacin motivan gran incidencia de muerte fetal, incluso materna. En ocasiones las pacientes muestran un apndice gangrenoso o perforado contenido, que se manifiesta por dolor abdominal agudo inmediatamente despus del parto. La contraccin uterina y la normalizacin de su tamao, se puede distorsionar el proceso de contencin inflamatoria y aparecer peritonitis grave generalizada.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Tratamiento intraoperatoria del apndice no inflamado (apndice en blanco) A pesar de la evaluacin clnica competente, en el intraoperatorio puede encontrarse un apndice no inflamado. Si el apndice es normal y no se observa jugo intestinal ni lquido peritoneal purulento, la probabilidad de que exista una enfermedad quirrgica oculta es baja. En estos casos, la evaluacin consiste en: - Inspeccin de leon terminal y colon ascendente. En EEI y adenitis mesentrica. - Zona ms proximal para descartar diverticulitis del Meckel. - Epipln en busca de infartos o torsin. - La vescula tambien se puede observar en los pacientes delgados. - En las mujeres deben inspeccionarse los ovarios y trompas. Muchas veces se requiere el cierre de la laparotoma en la FID y realizar una nueva en la LM. En los nios, si se encuentra lquido turbio sin lesin aparente se debe tomar cultivo y tincin Gram para evaluar la presencia de diplococos. La peritonitis primaria como complicacin de sndrome nefrotico suele presentarse de esta manera. La pancreatitis, el trauma con perforacin de vscera hueca o la ulcera perforada simulan en ocasiones la apendicitis aguda pero en estas ocasiones se asocian a liquido peritoneo anmalo. Si la exploracin resulta normal de igual manera debe extirparse el apndice pues no agrega mayor morbilidad. Enfermedad de Crohn. La apendicetoma esta indicada ante un paciente con una supuesta apendicitis que luego se torna en una enfermedad de Crohn. Pese al riesgo terico de fstula enterocutnea, esto es rarsimo. Adems as se evita la duda diagnostica futura. La apendicetoma de los pacientes con una inflamacin cecal importante puede ser difcil y si el apndice esta normal, lo mejo es no extirparlo. Divertculo de Meckel La exploracin puede revelar un divertculo de Meckel. Existen factores que favorecen su extirpacin: - Paciente joven - Divertculo estrecho de cuello. - Presencia de mucosa gstrica. 1

Signos de inflamacin anterior.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Infeccin. Es la complicacin m as comn. Lo ms comn es la IHO. Los dos focos son: - Herida subcutnea - Interior de la cavidad abdominal. La incidencia de complicaciones derivadas de la IHO depende de: - Edad de paciente. - Estado fisiolgico. - Tipo de cierre de la herida. En general en pacientes con apendicitis aguda no perforada la tasa de IHO debera ser < 5%. Y la incidencia de abscesos intraabdominales < 1%.

Obstruccin intestinal. Se ignora la incidencia de obstruccin intestinal a largo plazo, pero se estima que debe ser similar a la de otras laparotomas. En series amplias se notifico una incidencia de 1 y 1,3 %, la mayora mostr obstruccin en el 1 semestre post ciruga.

Infertilidad. Se desconoce el riesgo de esterilidad tubarica en mujeres post apendicetoma. En un estudio se notifico que en la apendicitis no perforada el riesgo no aumentaba pero en la perforada se multiplico. Pero en otro estudio no se encontraron diferencias significativas. Miscelneos. Infecciones urinarias Neumonas. Fstula.

NEOPLASIA Adenocarcinoma Las neoplasias apendiculares son sumamente raras y casi nunca se diagnostican antes de la ciruga. Los tumores carcinoides son la neoplasia ms comn del apndice. El adenocarcinoma apendicular representa menos del 0,5% de todas las neoplasias GI. De los adenocarcinomas primarios del apndice: - Variedad mucinosa 55% - Variedades de tumor de colon 45% La presentacin clnica ms comn es la apendicitis aguda. La sobrevida global a 5 aos es de 55%. Los tumores mucinosos presentan mejor pronstico. La tasa de sobrevida con hemicolectomia derecha es mayor que con apendicetoma aislada (58% v/s 20%) La hemicolectomia derecha esta indicada: 1. Adenocarcinoma invasivo. 2. Tumores prximos al ciego. 3. Tumores productores de mucina. 4. Invasin de los linfaticos, la serosa o el mesoapndice. 5. Pleomorfismo celular con ndice mitotico elevado. Se conocen tumores adenocarcinoides del apndice que se manifiestan por tumor uni o bilateral de Krunkenberg. Se recomienda apendicetoma para todos los pacientes con tumor de Krunkenberg si no se identifica otro foco tumoral. Carcinoides. 1

Son la neoplasia maligna ms comn del apndice. Proceden de las clulas argentafines del intestino medio, originadas posiblemente de la cresta neural. El apndice o el ID constituyen el asiento mas comn de los tumores carcinoides. La edad de presentacin promedio es de 40 aos. Predominio en el sexo femenino. Representan la neoplasia maligna GI ms comn de la infancia. La mayora de los tumores son asintomticos, miden menos de 1 cm y se descubren casualmente. Para tumores menores de 1 cm el tratamiento consiste en apendicetoma. Entre 1 y 2 cm la conducta depende de la localizacin. Si se encuentra en la base o invade el mesenterio se recomienda la hemicolectomia derecha. Tumores mayores de 2 cm, tienen una tasa mas alta de MTX, esta indicada la hemicolectomia derecha para tratar de reducir las recidivas locorregionales. En el momento del diagnostico el 35% de los tumores no esta localizado. La sobrevida a 5 aos es: - Tumores localizados es del 94% - Tumores con invasin regional 85% - Tumores con MTX a distancia 34% El 15% de los pacientes presentan tumores no carcinoides simultneos en otros lugares. La variedad carcinoide de clulas calciformes parece ms agresiva y comporta una tasa mayor de propagacin peritoneal as como de morbilidad. OTROS TRASTORNOS Invaginacin La invaginacin del apndice o del mun apendicular despus de la apendicetoma es raro y de difcil diagnostico porque los signos y sntomas son inespecficos. La invaginacin del mun suele ocurrir 2 semanas despus de la ciruga. Puede haber dolor abdominal, vmitos, rectorragia y masa palpable. Apendicostoma.

La apendicostoma es una tcnica rara vez indicada En la bibliografa se han descrito numerosos usos para el apndice, especialmente en la urologa: - Apendicovesicostoma: en los pacientes que requieren sondaje vesical crnico. - Apendico-colostoma: usada cuando la vejiga esta ausente. Se implanta el apndice bajo la tenia de un segmento destubalizado de ciego o sigmoide, formando una neovejiga - Heptico porto apendicostoma, se interpone el apndice entre el rbol biliar y el duodeno.