Etica y Realidad Virtual

tica y realidad virtual
en la enseanza de la anatoma humana
Coleccin Textos Universitarios
TICA Y REALIDAD VIRTUAL EN LA ENSEANZA DE LA ANATOMA HUMANA
tica y realidad virtual

en la enseanza de la anatoma humana
Alejandro Zambrano Ferre
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A Maite, Francisco y Alejandro, mi razn de ser
Prlogo
A partir de la socializacin y tecnificacin de la medicina, el mdico de hoy se ha visto, casi involuntariamente, en la coyuntura de ser exclusivamente mdico de oficio. No es que l personalmente haya querido desentenderse de los problemas humanos que yacen bajo las dolencias concretas, sino que la estructura social y burocrtica, as como el ritmo que imponen los tiempos, le dificultan dedicar al paciente toda la atencin que requiere en cuanto que persona. Desde un punto de vista humano, es comprensible que los profesionales se acomoden a la marcha de las instituciones a las cuales sirven y de las cuales dependen. Nadie est obligado a conductas extraordinarias ni extemporneas. La marcha de los tiempos es incompatible con la tpica figura del mdico hipocrtico, el familiar, el que adems de curar, consolaba y confortaba, sobre todo en aquellas dolencias en que el enfermo hace enfermar a toda la familia. Era tambin el mdico del "ojo clnico". Hoy da, el ojo clnico lo tienen las mquinas, y el mdico slo aprende a interpretar las lminas que ellas emiten. No estoy haciendo comparaciones impertinentes; lo mejor para cada tiempo es lo que cada tiempo tiene. Sin embargo, la figura del mdico humanista y humanitario no se ha quedado en puro recuerdo del pasado; algunos tenemos todava, aunque muy pocos, y no porque hayan dejado de ser necesarios, sino porque la cultura de nuestro tiempo no los produce. Y esos pocos que an conocemos han asumido aquella clsica figura llevados del ntimo imperativo de cultivar su espritu, muchas veces a contracorriente de las ocupaciones habituales.
PRLOGO
Y a pesar de todo, a estas "aves raras" no tenemos que ir a buscarlas muy lejos; podemos verlas en nuestra Universidad de Los Andes, en la que contados mdicos se inscriben en el Postgrado de Filosofa no slo movidos por la curiosidad de las preguntas filosficas, sino tambin por el deseo de seguir el consejo que Platn daba a los mdicos: "ir ms all de Hipcrates". Un producto de esta excepcional dedicacin es el libro que tienes en tus manos, lector curioso. Su autor, Alejandro Zambrano, es un mdico que no viene de ninguna especialidad con altas exigencias de introspeccin, sino de la ciruga general, donde las potencias primordiales que se ponen en juego son la intuicin, el tacto y la habilidad manual. Los grandes cirujanos no quiero polemizar citando nombres no fueron muy amigos de humanismos ni teoras especulativas; slo crean en lo que podan tocar. En cambio, aqu tenemos a un cirujano que ha escrito un libro pensando por encima y ms all de sus actos quirrgicos. El es, adems, profesor de Anatoma. Pocos creeran que una de las asignaturas ms elementales de la carrera mdica fuera tan a propsito para suscitar perspectivas que van "ms all de Hipcrates". Alejandro Zambrano nos traza, en un primer captulo, una visin histrica de la enseanza de la Anatoma, en la que resalta el sentido de reverencia que los ms antiguos anatomistas mostraban ante la cruda realidad de unos cuerpos yacentes fueran portadores de vida. Aquellos maestros ya manifestaban una intencin deontolgica ms o menos explcita. En buena articulacin con este enfoque histrico, el profesor Zambrano nos hace observar cmo han ido evolucionando las lecciones de Anatoma, desde sus principios ms remotos hasta la actual paradoja de la "realidad virtual" a travs de la teleinformtica. Es precisamente en este punto donde surge la principal preocupacin que en forma de pregunta quiere transmitir el autor. Cules son las implicaciones ticas y deontolgicas de la enseanza de la Anatoma a travs de la virtualidad informtica? El profesor Zambrano no puede soslayar la contundencia del fenmeno
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informtico que se ha impuesto con tanta fuerza que, a pesar de su entidad hecha de pura imagen, nos permitimos la paradoja de llamarlo "realidad virtual". El autor es consciente de la dificultad de explicar la clsica contradiccin que tanto ha dado que hablar a los filsofos, y que suena as: "algo que es, pero no es; una realidad no real". Pero, pasando revista a las diversas explicaciones que se han dado de este vago concepto, se nos impone un aspecto positivo que es, a la vez que deontolgico, tambin pedaggico. Es decir: "Que estamos ante un recurso extraordinario para fines educativos". Bajo este punto de mira, el lector hallar una sntesis explicativa de cmo se ha ido desarrollando la enseanza de la anatoma a travs de la virtualidad informtica, sobre todo a partir del ltimo tercio del siglo XX. Pero lo que ms interesa es acentuar las implicaciones especficamente ticas y deontolgicas del mtodo informtico. Su utilidad prctica es algo que no puede desestimarse por ningn motivo superior, que no existe. Ms an: prescindir de la informtica en pedagoga sera una decisin tan insensata, que es improbable que alguien se atreva a proponerla. Lo cual en modo alguno significa modificar los fines esenciales de la educacin, que el autor resume en pocas palabras: "Se trata de guiar, dirigir, encaminar, desarrollar y perfeccionar las facultades intelectuales, fsicas y morales del joven". Si estos objetivos se cumplen, todos los mtodos valen. Pero el mejor de ellos sera, en el caso que aqu nos ocupa, una adecuada combinacin entre la realidad virtual y la realidad real. Es decir, reforzar la imagen con la impresin visual y tangible del cuerpo presente. "La manipulacin de un cuerpo humano, vivo, o cadver en la mayora de los casos, no tiene sustitucin posible". Por otra parte, "la reflexin que hace el estudiante en las horas de diseccin, sobre la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, sobre la persona o el cadver en que est trabajando, son preguntas que no se pueden formular con programas de imgenes multiplanares o tridimensionales". Teniendo esto en cuenta, el profesor de Anatoma debe apuntar a los mencionados objetivos procurando que el estudiante no slo adquiera los conocimientos que exige esta materia, sino que tam-
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PRLOGO
bin los acompae de de ciertas consideraciones morales, como son entre otras: "El respeto al cuerpo como parte consustancial del ser humano; aproximacin temprana a la formacin tica del profesional; ensear a interpretar el significado de la muerte como resultado inevitable del devenir humano". En fin, no limitarse a la descripcin de las partes de un cadver, sino "captar el sentido holstico del ser humano como tal". Estas son las consideraciones y otras muchas ms en el marco de la enseanza de la Anatoma que el lector encontrar en el presente libro. Finalmente, y por lo que a m toca, cmpleme felicitar de corazn al profesor Alejandro Zambrano, y al mismo tiempo dar mil parabienes al Vicerrectorado Acadmico de la Universidad de Los Andes por promover esta clase de publicaciones, deseando que las contine hasta donde le sea posible.
Pompeyo Ramis
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Introduccin
El 4 de Mayo del ao 2000 se fund en el departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, el denominado "laboratorio de informtica mdica". El mismo consta de veinticuatro computadoras personales conectadas a la red, para posibilitar el estudio de la anatoma, la histologa y la embriologa, con sistemas multimedia. No haba comenzado la dotacin del aula, cuando ya se haba generado una interesante discusin sobre las consecuencias que tal innovacin traera en el proceso de enseanza-aprendizaje, o mejor dicho de inter-aprendizaje. De inmediato, como ocurre con todo cambio, el grupo de los opositores era mayoritario, pero los argumentos esgrimidos no eran del todo convincentes. Es as como surgi la idea de explorar, desde el punto de vista histrico y filosfico, las implicaciones ticas que traera el uso de la realidad virtual en la enseanza de la anatoma, ya que con sistemas de tecnologa tan sofisticada, el observador se pudiera alejar de la verdadera esencia del objeto de estudio fundamental de esta materia como es el cuerpo humano. La posibilidad de sustituir el mtodo tradicional de enseanza, por algo tan impersonal como es un ordenador, estremeci los cimientos de una ctedra centenaria como la nuestra, al punto que, despus de cuatro aos de inaugurado, el saln no se ha utilizado con fines docentes, por lo menos en lo que a estudios de anatoma se refiere. El siguiente trabajo tiene por objeto analizar, bajo la perspectiva de la tica general, las posibles consecuencias que pueda ocasionar
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INTRODUCCIN
la utilizacin de los sistemas informticos en el estudio de anatoma. Siendo esta rea del conocimiento mdico una de las ms antiguas, hemos hecho especial nfasis en la revisin histrica de la misma, a fin de facilitar la comprensin del fenmeno en su total dimensin. En la historia de la enseanza de anatoma hay problemas ticos que no podemos dejar pasar por alto, para poder entender los que se derivan del uso de la realidad virtual. En la actualidad es muy escasa la literatura que existe sobre el tema; esperamos que esta aproximacin ayude a los interesados a comprender esta nueva realidad que nos avasalla.
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Captulo I
Aspectos ticos en la historia de la enseanza de la anatoma humana
1.
Enseanza de la anatoma primitiva
El hombre desde que es tal, ha tenido como cualidades existenciales la necesidad de conocer y de ensear. En la poca prehistrica estas cualidades, que insistimos en calificarlas de vitales, ante la constante amenaza de animales depredadores, la inclemencia del clima, los enemigos de otras comunidades etc., permitieron desarrollar mecanismos de supervivencia que podramos decir, se convirtieron en conocimiento emprico, que a su vez deba ser transmitido de generacin en generacin para garantizar la sobrevivencia. El personaje ms experimentado de la comunidad necesitaba trasmitir sus habilidades para, en el peor de los casos, asegurar su propia existencia y por qu no decirlo, la de sus compaeros. Tambin cada individuo deba incorporar a su arsenal de conocimientos todo suceso o accin que le fuesen provechosos para perpetuarse. Es as como la educacin desde sus inicios tiene dos vertientes: a) Una fuente de conocimientos que es trasmitida de un hombre a otro y b) Los conocimientos que el propio individuo guarda para s, basados en una experiencia personal. Es fcil entender cmo cada individuo de la comunidad primitiva fue desarrollando habilidades y destrezas de acuerdo a sus potencialidades, a su rango social y a la aceptacin de los dems, lo que condicion la distribucin de las responsabilidades y tareas. Uno de los oficios que desde muy temprano en el desarrollo de las comunidades primitivas alguien tuvo que asumir, fue el
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CAPTULO I
de curar las heridas y enfermedades para as enfrentar y alejar a la muerte, el de aliviar el dolor y saludar a la vida asistiendo a las parturientas, naciendo as, en esta poca primitiva, la medicina, basada en el empirismo y rodeada de magia. El mdico primitivo generalmente cumpla funciones de sacerdote, consejero, ministro y a veces hasta de juez, por lo que generalmente era una persona dotada de una gran capacidad de liderazgo as como de un gran carisma que le provea de un ascendiente natural que se traduca en "poder" sobre su comunidad. El objeto del ejercicio de su arte obviamente era, como lo sigue siendo hasta nuestros das, el hombre enfermo, el hombre herido, el hombre que est naciendo, el hombre agonizante. Qu noble, importante y difcil tarea, la de recibir en sus manos a un herido para tratar de salvarle la vida!, un compromiso rodeado de angustias, de dolor y de sangre, razones stas que forzaron a que el curandero desarrollara al mximo su capacidad de observacin y de curiosear el cuerpo yacente para efectuar la misin encomendada. De esta manera, sin duda alguna, nace el estudio rudimentario y emprico de lo que posteriormente se denominar "Anatoma". A este momento histrico el profesor Luis Rengel Snchez lo denomina "Perodo de Anatoma Fortuita",1 ya que el conocimiento que "el chamn" o curandero tiene de las partes que constituyen al cuerpo humano es obtenido de manera casual, sin ninguna metodologa, sino tal y como se presentan las circunstancias y sus "pacientes"; dependiendo de las heridas que observe, del nmero de ellas, de la zona del cuerpo humano que comprometan, en esa medida ese personaje obtendr mayor o menor experiencia tanto en el reconocimiento del dao, como en la manera de tratar de repararlo. De la premisa filosfica que afirma que el hombre es tal desde que comienza a pensarse a s mismo, es fcil deducir que siempre ha tenido una curiosidad ms terrenal, pragmtica, fcil y es la de verse a s mismo, razn por la que el estudio del cuerpo humano ha sido una actividad que naci con la especie. Verse literalmente a s mismo, permiti reconocer anomalas fsicas en el grupo y estable1
Rengel Snchez, Luis, De Herfilo a Razetti, Universidad de Los Andes Consejo de Publicaciones, Mrida, Venezuela, 1991, p. 7.
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cer diferencias entre los rganos de los animales cazados y los propios, naciendo as la "anatoma comparada" que conocemos hoy. Para hacer un anlisis desde el punto de vista de la tica de la prctica de la medicina y en particular de la enseanza de anatoma en esta poca, debemos precisar las circunstancias en las que se desenvolva el hombre primitivo. Al respecto el Dr. Adolfo Aristeguieta Gramcko nos dice: "El hombre no resiste el vaco de lo no comprendido. Todo hecho, todo fenmeno ante el cual se encuentra, necesita de una explicacin, sea cual fuere, es vlida aun siendo falsa si sirve para tranquilizar ante lo desconocido".2 Es obvio que la angustia y la presin que sintieron nuestros primitivos antepasados ante un entorno hostil y desconocido, los forz a buscar la causalidad de la enfermedad en un agente sobrenatural o mgico, como espritus malignos o; pero sin embargo trataron de hacer lo posible por resolver los problemas de salud que se les presentaron. Prueba de ello nos la ofrece la paleopatologa, a travs de la cual se han estudiado crneos que presentan trepanaciones. As lo detalla la Dra. Jenny Sutcliffe: "Este procedimiento se empleaba para el tratamiento de dolores de cabeza, fracturas de crneo, epilepsia y algunas enfermedades mentales en todo el mundo: en la Galia y la Bohemia neoltica, el norte de frica, Asia, Tahit, Nueva Zelanda y Amrica del sur".3 Este hallazgo es muy interesante, ya que nos muestra como hombres primitivos de lugares remotos entre s, resolvieron problemas similares con tratamientos similares. stos, a su vez requirieron un estudio concienzudo de la bveda craneal y de su contenido, ya que como dice la Dra. Sutcliffe: "A aquellos que lograron sobrevivir a la operacin (y algunos de ellos realmente lo hicieron, tal y como testifican los crneos reosificados) les cubran sus heridas con un trozo de calabaza, piedra, concha e, incluso con plata u oro". 4 La prueba de que se tena que conocer con exactitud la bveda craneal y su conteni-
Aristeguieta Gramcko, Adolfo, Reflexiones ante la evolucin del pensamiento mdico, Ediciones del Congreso de la Repblica, Caracas,1998, p.11. Sutcliffe, Jenny. Historia de la Medicina, Blume, Barcelona, 1993, p.11. Ibid., p.11.
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CAPTULO I
do la proporciona el hecho de que hubo sobrevivientes a este procedimiento. Para realizar una trepanacin se debe conocer: a) con qu instrumento realizarla, b) cmo realizarla (la fuerza, el movimiento, el tamao del orificio), c) dnde realizarla, ya que si se realiza, por ejemplo, sobre el seno venoso longitudinal superior, la hemorragia sera mortal. Si el corte se pasara en profundidad, podra lesionar zonas corticales del cerebro, lo que traera secuelas funcionales importantes. Ante la pregunta cmo aprendan a realizarla?; practicaban antes el procedimiento en animales?; o en cadveres humanos? Como dice Guthrie: "el vasto tema de los comienzos de la medicina es, en grandsima parte, cuestin de simples conjeturas". 5 Sin embargo, sobre la existencia del saber anatmico y su enseanza en la poca prehistrica (paleoltico y neoltico) no tenemos dudas; otra herramienta que quizs se utiliz para la enseanza de anatoma en este perodo fue el uso de los dibujos. Al respecto, Lan Entralgo dice lo siguiente: "Las pinturas y dibujos, tan abundantes en las cavernas del suroeste europeo, tienen como fundamento una aguda observacin, a veces deliberadamente expresionista, de la esttica y la dinmica del cuerpo humano. Son sugestivas ciertas inferencias recientes, basadas sobre el lxico de las lenguas ms antiguas, acerca del repertorio de trminos anatmicos en las culturas grafas". 6 El hombre primitivo conoci anatoma humana, la aprendi y la ense, enmarcado en un ambiente natural que no poda comprender del todo, por lo que busc afianzar sus creencias en una explicacin sobrenatural, mgica y religiosa de la enfermedad. Esto, a su vez, condicion su actuacin en un marco holstico y ecolgico que quizs hoy nos hace mucha falta. La prctica anatmica estuvo ligada ntimamente al acto de curacin de enfermedades, inspirado por la ley natural.
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Guthrie, Douglas, Historia de la Medicina, Salvat, Barcelona, 1953, p. 1. Lan Entralgo, Pedro, Historia de la Medicina, Salvat, Barcelona, 1982, p. 6.
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2.
Enseanzas de la anatoma en Egipto
La primera dinasta egipcia se remonta "a comienzos del tercer milenio antes de la era Cristiana".7 Los egipcios tenan una creencia ciega en la inmortalidad del alma y en que la misma despus de la muerte del cuerpo, regresara a habitar de nuevo en l, para continuar la vida terrenal. A diferencia de la etapa histrica precedente, en este perodo se tienen evidencias escritas del ejercicio de la medicina, gracias al papiro adquirido por Edwin Smith en Tebas en 1862, que data del ao 1600 a.C., y al papiro obtenido por George Ebers en Tebas en 1872, que data aproximadamente del ao 1550 a.C. En ambos se recopilan sistemticamente diagnsticos y tratamientos de muchas enfermedades. La manera de entender la vida y la muerte llev a los egipcios a realizar y perfeccionar mtodos para preservar los cadveres: "El cerebro era extrado en fragmentos, mediante un gancho a travs de la nariz. A continuacin se haca una incisin en el costado izquierdo para sacar determinadas vsceras, mientras que el corazn permaneca intacto. La cavidad corporal se llenaba entonces con especias, sumergindose despus el cadver en una solucin salina durante unos dos meses. Pasado este tiempo se le secaba, se le cubra con una pasta especial y se le envolva con vendas de lino. Los rganos extrados se guardaban en vasijas especiales".8 A pesar de que este procedimiento era realizado por sacerdotes y esclavos entrenados y no por mdicos, es obvio que el conocimiento de anatoma existe, quizs ms de lo que se evidencia en los escritos y es enseado con manipulacin de cadveres y lectura de documentos. El ofrecimiento oral del cuerpo del muerto a los dioses, donde se mencionan uno por uno los distintos rganos del cuerpo en un rito religioso, se constituye en el lxico anatmico ms antiguo de la historia. Las descripciones anatmicas ms precisas que se pueden leer en los papiros antes mencionados corresponden al corazn y los va-
Singer, Charles y Underwood, E., Breve historia de la medicina, Guadarrama, Madrid, 1966, p. 20. Singer, Ch. y Underwood, E., op. cit., p. 22.
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CAPTULO I
sos. Describen el corazn "como una masa crnea, en la cual tiene su sede la vida anmica y su centro el sistema vascular. Los vasos van a todos los rganos y partes del cuerpo y son cuarenta y ocho en una de las copias y veintids en la otra. En el pulso, se dice, el corazn habla por los vasos a todos los miembros del cuerpo".9 En la medicina egipcia ya aparece la especializacin. Algunos mdicos slo se encargan de tratar algn tipo de enfermedades, las que le son ms conocidas y su sistema teraputico era con hierbas y bebedizos. Los otros, los cirujanos, "trataban las heridas y lesiones, tales como fracturas y luxaciones. Nunca llegaron a abrir un abdomen, aunque practicaron operaciones en la parte exterior del cuerpo como circuncisiones y eliminacin de quistes y furnculos, para lo cual empleaban finos escalpelos, cuchillos, frceps y sondas".10 En lo concerniente a la especializacin en la medicina egipcia, Garrison resume las expresiones de Herdoto as: "El arte de la medicina se divida as entre ellos: cada mdico se dedica a una sola enfermedad y nada ms. Todos los lugares abundan en mdicos; algunos mdicos son para los ojos, otros para la cabeza, otros para los dientes, otros para los intestinos y otros para los trastornos internos".11 Para ese momento, el conocimiento anatmico muestra avances indudables; ya existen pruebas escritas de tal conocimiento, por lo que la enseanza de anatoma ya no slo es tradicin oral, sino que se apoya en dibujos, (como los encontrados en sarcfagos y en las habitaciones donde stos se ubicaban) y en la palabra escrita (papiros), como ya se dijo anteriormente. Sin embargo, la utilizacin de la anatoma sigue un camino en el que prevalece lo religioso, lo ritual, lo mgico. Y la tradicin mdica parece mantenerse en el contexto de ciertas familias que se dedican al oficio y se delegan el arte de generacin en generacin. El mdico todava tiene en esta poca mucho de sacerdote. En lo referente a la tica "la prctica mdica era rgidamente prescrita por los libros hermticos de Thoth. Si la muerte de cualquier enfermo era el resultado de la desviacin
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Lan Entralgo, P., op.cit., p. 22. Sutcliffe, J., op. cit., p. 12. Garrinson, Fielding, Historia de la Medicina, Interamericana, Mxico, 1966, p. 38.
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de estas reglas de tratamiento, esto era considerado como un crimen de gran trascendencia".12 La casta sacerdotal fue la encargada de resguardar y trasmitir el conocimiento mdico en Egipto, el cual "se oficializ y se estamp en los cuarenta y cuatro libros hermticos"13 ya mencionados anteriormente. Una sabidura celosamente cuidada y trasmitida, una casta para el ejercicio de un arte en parte racional, en parte religioso y mstico, que alrededor de la muerte y de la firme creencia en la eternidad del alma, sent unas bases fundamentales de la medicina a orillas del Nilo.
3.
Enseanzas de la anatoma en los pueblos de Mesopotama (Sumerios, amoritas, babilonios, elamitas y asirios) (aos 4000 a.C., 539 a.C.)
Fueron numerosos los pueblos que habitaron entre el Tigris y el ufrates, quizs porque esta tierra era, por sus condiciones geogrficas, susceptible a las invasiones. Desde el punto de vista de la concepcin de la enfermedad, estos pueblos siguen siendo muy primitivos, ya que el origen de las distintas patologas es acreditado a castigos de los dioses por pecados cometidos. Tambin, por su gran aficin a la astrologa, la influencia celestial juega un papel importante tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Los aportes en cuanto al conocimiento anatmico no son muy importantes ni distintos a los de sus vecinos los egipcios, pero es claro que distinguieron los rganos y partes ms relevantes del cuerpo humano, como el corazn, el hgado y los rganos genitales. Con respecto al hgado, se evidencia su especial inters, como lo prueban las distintas estatuillas de bronce y arcilla que se conservan en algunos museos y que fueron utilizadas con fines predictivos. Sin duda alguna, la contribucin de mayor trascendencia es quizs en el campo de la tica, ya que probablemente fueron los babilonios los que primero regularizaron el ejercicio de la medicina mediante una
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Garrison, F., op. cit., p. 38. Ziga Cisneros, M., Historia de la Medicina, Edime, Caracas, 1960, p. 99.
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CAPTULO I
ley. Las fuentes de informacin de la medicina mesopotmica, son las provenientes de unas tablillas de piedra con escritura cuneiforme, en cuya parte superior se representa al rey Hammurabi, cuyo nombre pas a la eternidad al denotar el cdigo de legislacin mdica ms antiguo que se conozca. Se establece en l por ejemplo: "si un mdico trata a un caballero y le abre un absceso con un cuchillo de bronce y as le salva un ojo al paciente, recibir, en pago, diez shekels de plata. Si el paciente es un esclavo, su amo pagar dos shekels de plata por la operacin" "Si el doctor abre un absceso con un cuchillo de bronce y mata al paciente o le priva de la vista, se le cortarn las manos".14 Estas leyes se referan slo a la ciruga. Si un mdico recetaba drogas y fracasaba en su tratamiento no se le penalizaba, ya que para ellos el origen de la enfermedad era un castigo de los dioses. Los aprendices de anatoma de la poca han debido poner bastante empeo en sus estudios para no perder sus manos. Este es el primer caso histricamente documentado en el que fallar o equivocarse en el ejercicio de la ciruga poda traer penalizacin severa. Como la ejecucin de cualquier ciruga se fundamenta en un conocimiento certero de anatoma, es obvio que la enseanza de la misma debi ser concienzuda entre los babilonios, aunque no tenemos prueba de ello.
4.
Enseanzas de la anatoma en la antigua China
El pensamiento chino desde el siglo V a.C., estuvo fundamentado por una doctrina cosmolgica anclada en una realidad nica, originaria y total: el Tao, el cual se hace presente bajo dos principios contrapuestos: El Yin que representa el lado oscuro, hmedo, femenino y el Yan que representa lo brillante, seco, masculino. Del equilibrio o relacin dinmica entre estos dos elementos depender el curso de la naturaleza. Los aportes de la medicina china a la anatoma son prcticamente inexistentes ya que estaba totalmente prohibida la diseccin de cadveres. Sin embargo, desarrollaron ampliamente la
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Comrie, J.D., Medicine among the Assyrians and Egyptians in 1500 B.C. Edin. Med. Journal, Nueva Serie, vol. II, p. 101, 1909. Citado por: GUTHRIE, op. cit. p. 23.
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clnica como lo muestra el hecho de que describieron ms de doscientas variaciones de pulso, superando as a sus contemporneos europeos. Tambin desarrollaron la acupuntura, tcnica basada en unos meridianos energticos donde aplican las agujas como opcin teraputica, sin ningn basamento anatmico. Es decir, que en la gran mayora de los casos estas punciones no coinciden con trayectos nerviosos conocidos. El nico texto de anatoma conocido como producto de la medicina china, estuvo en vigencia por ms de siete siglos, con abundantes errores. Su autor fue Yang Kia .15
5.
Enseanzas de la anatoma en la antigua India
Los documentos ms antiguos que se tienen datan de 1500 a.C., uno de los cuales es el Rig Veda, snscrito, en el que se pone de manifiesto el carcter religioso de la medicina hind. El legado en la anatoma de los hindes es prcticamente inexistente, ya que muchas de las descripciones son fantasiosas y no se basan en observaciones directas. Esto contrasta con el avance vertiginoso y los grandes aportes que dieron a la ciruga. Describieron y utilizaron ms de 120 instrumentos quirrgicos. Realizaron operaciones de hernias, cataratas, cesreas, litotomas, exresis de tumores y lo ms asombroso, fueron pioneros en la ciruga plstica. No deja de llamarnos la atencin el hecho de que, aunque no haya evidencias entre ellos de un conocimiento exhaustivo de la anatoma, pudieran lograr tantos avances en la ciruga. La ausencia de descripciones anatmicas en sus textos puede deberse a la estructura potica de los mismos, as como tambin a la transmisin meramente oral del conocimiento anatmico entre los vedas. Insistimos en pensar que tuvieron y manejaron un conocimiento anatmico importante, por su especial dedicacin en la docencia quirrgica, quizs la primera escuela quirrgica organizada de la humanidad. "Dndose cuenta de la importancia que tenan las incisiones rpidas y hbiles para operar sin anestesia, hacan que el estudiante comenzara practicando sobre las plantas. Efectuaban pun-
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Lan Entralgo, P., op. cit., p. 30.
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CAPTULO I
ciones en los tallos huecos de los lirios acuticos, o en las venas de las grandes hojas, lo mismo que en los vasos sanguneos de los animales muertos; los pepinos y otras frutas suaves o bolsas de cuero llenas de agua eran puncionadas o incididas en lugar de los hidroceles o de cualquier otro trastorno de una cavidad hueca"... "Las amputaciones y las operaciones plsticas eran practicadas primero en animales muertos. Al ensear as a los estudiantes a adquirir facilidad y seguridad en las operaciones repitiendo los tiempos uno tras otro, los hindes fueron los iniciadores en muchos de los estilos didcticos recientes de la ciruga experimental".16 Qu importante avance desde el punto de vista tico significa el hecho de practicar un procedimiento en animales antes de realizarlo en un ser humano! Lo que quiere decir que ya haba una clara intencin docente en el arte de la medicina hind. Desarrollaron una escuela y para pertenecer a ella los jvenes aspirantes deban cumplir algunos requisitos: "aparte de la pureza mental y una excelente memoria, deban tener lengua, labios y dientes finos, una nariz recta y ojos grandes, de mirada inteligente y deban ser honestos".17 Quizs el primer perfil de los que van a ingresar a una escuela de medicina, fuese la importancia del aspecto fsico y moral; del mdico: la sanidad corporal y anmica, as como la buena apariencia de los que van a trabajar en salud.
6.
La enseanza de la anatoma en a Amrica Precolombina
La concepcin de la enfermedad en las culturas americanas primitivas es, al igual que las descritas con anterioridad, eminentemente religiosa y mgica. Las enfermedades son un castigo divino y su tratamiento es emprico. El saber anatmico se limit a la denominacin de algunas regiones del cuerpo y varios rganos. En los tres pueblos de mayor trascendencia: incas, mayas y aztecas, se realiz la trepanacin como intervencin quirrgica ms relevante. Utiliza-
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Garrison, F., op. cit., p. 46. Sutcliffe, J., op. cit., p. 17.
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ron el embalsamamiento de los cadveres, mas no hay evidencia de que los hayan disecado para su estudio. La realizacin de sacrificios humanos extrayndoles el corazn, en el caso de los aztecas, pone de manifiesto la creacin de instrumental especial y el conocimiento de las estructuras que hay que seccionar para cumplir tal cometido. Las personas que se dedicaban a la medicina pertenecan a una casta sacerdotal y el oficio tena carcter hereditario. En el rea geogrfica correspondiente a la actual Venezuela, el curandero se llamaba piache, segn Lisandro Alvarado "voz chaima y tamanaca, con formas afines en otras lenguas caribes".18 Los piaches de nuestra tierra realizaban la circuncisin como procedimiento quirrgico de rutina en los recin nacidos. Utilizaban bebidas embriagantes como anestsico; drenaron abscesos, trataron fracturas y reconocieron muchas enfermedades. Pero su aporte a la anatoma, no fue nada notable.
7.
Enseanza de la anatoma en la antigua Grecia
El pueblo griego a partir del siglo IV a.C., alcanza el mximo desarrollo de las artes y de las ciencias que haya logrado civilizacin alguna hasta ese momento. Existen muchos factores que inciden para explicar el denominado "milagro griego". No es objetivo de este trabajo analizar el porqu ocurre tal situacin. Pero s es relevante sealar la causa que condicion el avance tan asombroso en el pensamiento mdico y por tanto en el desarrollo de la anatoma. El detalle est en que los griegos por primera vez en la historia de la humanidad se atrevieron a pensar que la causa de la enfermedad no estaba en las manos oscuras e ininteligibles de lo sobrenatural, de la magia o de los dioses. Esta revolucin del pensamiento, que, repetimos, tiene mltiples causas que escapan a nuestra discusin, marca la diferencia entre la medicina primitiva y la medicina clnica que nace en Grecia con Hipcrates y perdura en esencia hasta nuestros das. No es nuestra intencin despreciar los grandes esfuerzos que reali-
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Archila, Ricardo., Historia de la Medicina en Venezuela, Universidad de Los Andes, Ediciones del Rectorado, Mrida. 1966. p. 27.
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zaron los pueblos primitivos, por el contrario, a ellos debemos una visin holstica y ecolgica del individuo enfermo, pero abandonando la magia y entrando en la racionalidad fue como se comenz a ganar la batalla contra la enfermedad. Por otra parte, los griegos, y nosotros mismos en la actualidad, somos herederos de las culturas que hemos analizado con anterioridad y da a da hay una lucha constante entre la magia y lo racional en cada individuo y, por qu no decirlo, en cada mdico. El protagonista de la revolucin en el pensamiento mdico griego es Hipcrates, quien "naci el ao 460 o 459 antes de Cristo, en Cos, centro de una escuela mdica, y all se educ; ampli luego sus conocimientos en numerosos viajes".19 Desarroll una forma de ejercer la medicina basada en la experiencia, en la observacin del enfermo en su propia cama, recopilando de manera minuciosa cada signo, cada sntoma, entendiendo la enfermedad como un proceso natural de desequilibrio, entre las dinmicas fuerzas que rigen el devenir del organismo, sin adjudicar los procesos morbosos a agentes malficos del ms all o a la furia de los dioses. Existe un legado escrito denominado el Corpus hippocraticum, el cual es una recopilacin realizada por los hijos y discpulos de Hipcrates, que contienen la esencia de la doctrina mdica de la escuela de Cos y su principal maestro. Los fillogos modernos coinciden en que es un cuerpo doctrinal en el que confluyen muchos autores, pero sin duda, bajo la gran influencia y tutela de Hipcrates. A continuacin un ejemplo de su contenido: "Voy a tratar de la enfermedad llamada sagrada. En mi opinin, no es ms divina ni sagrada que otras enfermedades, pues tiene una causa natural, y su pretendido origen divino se debe a la inexperiencia de los hombres y a su admiracin por su carcter peculiar. Continan tenindola como de origen divino, porque no pueden entenderla; pero se contradicen al calificarla as cuando siguen en su tratamiento el fcil mtodo de las purificaciones y encantamientos. Pero si se la tiene como sagrada porque es aparatosa, habr que atribuir esa condicin a muchas otras no menos maravillosas y que, sin embargo, ya nadie las considera de origen divino.
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Ziga Cisneros, M., op. cit., p. 132.
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Las fiebres, diaria, terciana y cuartana, me parecen prodigiosas y no seran menos sagradas y divinas. Tambin he visto a hombres volverse locos sin causa bien aparente...".20 Este prrafo demuestra la clara intencin de desaparecer del pensamiento mdico las causas no racionales de la enfermedad. El gran legado de Hipcrates en el caso particular de la anatoma, que es lo que nos ocupa, consiste en una descripcin detallada de " las vlvulas cardacas, los ventrculos, los grandes vasos, y los rganos de los sentidos especiales",21 as como el arreglo y distribucin de las partes del cuerpo humano en sistemas, haciendo especial nfasis en el aparato locomotor (huesos, articulaciones, principales msculos). Hay registros del estudio del huevo de gallina para el anlisis embriolgico y es muy poco probable que se hayan practicado disecciones en cadveres, ya que no hay evidencia escrita sobre ello. El otro aspecto del que estamos tratando, la tica, fue quizs el aporte ms grande y trascendente del maestro de Cos. Su forma de concebir el acto mdico y sus consecuencias son nicas, la nobleza que caracteriza su obra, cuando no tiene temor en exponer sus errores o fracasos, ya que sabe que servirn para no repetirlos, no tienen antecedente histrico conocido. (el 60% de los casos clnicos que se describen en el Corpus hippocraticum son fatales). Esta particular obsesin por ensear el arte y hacerlo sin ninguna mezquindad es quizs el origen de su epteto de Padre de la Medicina. El cdigo tico que se ha universalizado es herencia suya: "Juro por Apolo el Mdico, por Higia y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, a cuyo testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumplir enteramente mi juramento: que respetar a mi maestro en este arte como a mis progenitores, que partir con l el sustento y que le dar todo aquello de que tuviese necesidad; que considerar a sus descendientes como a mis hermanos corporales y que, a mi vez, les ensear sin compensacin y sin condiciones este arte; que dejar participar en las doctrinas e instrucciones de toda la disciplina en primer lugar a mis hijos, luego a los hijos de mi maestro y luego a aquellos que con escrituras
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Ziga Cisneros, M., op. cit., p. 137. Garrison, F., op. cit., p. 63.
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y juramentos se declaren discpulos mos, y a ninguno ms fuera de stos. Por lo que respecta a la curacin de los enfermos, ordenar la dieta segn mi mejor juicio y mantendr alejado de ellos todo inconveniente. No me dejar inducir por las splicas de nadie, sea quien fuere, a administrar un veneno o a dar mi consejo en semejante contingencia. No introducir a ninguna mujer una prtesis en la vagina para impedir la concepcin o el desarrollo del hijo. Considerar sagrados mi vida y mi arte; no practicar la operacin de la piedra, y cuando entre en una casa, entrar solamente para el bien de los enfermos y me abstendr de toda accin injusta, sin mancharme por voluptuosidad con contacto de mujeres o de hombres, de libertos o esclavos. Todo lo que vea y oiga durante la cura o fuera de ella en la vida comn, lo callar y conservar siempre como secreto, si no me es permitido decirlo. Si mantengo perfecta e intacta fe en este juramento, que me sea concedida una vida afortunada y la futura felicidad en el ejercicio del arte, de modo que mi fama sea alabada en todos los tiempos; pero si faltare al juramento o hubiere jurado en falso, que ocurra lo contrario".22 Este juramento parece ser anterior a Hipcrates, sin embargo fue l y su escuela quienes lo inmortalizaron. Considerar "sagrado" el arte de la medicina, la devocin hacia el maestro y a sus hijos, la negacin del aborto y del uso de venenos son quizs los aspectos ms relevantes del juramento, as como la alta y esmerada seleccin de los discpulos. Hay una clara intencin docente al dejar por escrito tantos aspectos del arte mdico. Al respecto Werner Jaeger dice lo siguiente: "La literatura mdica es algo perfectamente nuevo en la evolucin espiritual del helenismo en el sentido de que, a pesar de su carcter directamente docente, no se dirige en una parte pequea al hombre como tal, al modo como lo hacan la filosofa y la poesa. La aparicin de la literatura mdica es el ejemplo ms importante de un fenmeno de la poca que a partir de ahora va atrayendo cada vez ms nuestra atencin: la tendencia progresiva a dar a la vida un giro tcnico y a la creacin de profesionales que requieren una especializacin basada en altos postulados
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Guthrie, D., op. cit., p. 66.
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espirituales y ticos y asequible slo a un nmero reducido de personas".23 Es con la concepcin hipocrtica del ejercicio de la medicina que sta adquiere el sitial de honor y gloria social ms alto que jams haya alcanzado en la historia. Otro gigante en la Grecia del siglo IV a. C., fue Aristteles (384322 a. C.), hijo de mdico, cuyo pensamiento influy en todas las reas del conocimiento humano en los ltimos dos mil aos, por lo que la medicina y la anatoma no podan ser la excepcin. Si bien Hipcrates fund un mtodo general de cmo hacer medicina clnica ( basada en los datos aportados por el paciente), es Aristteles quien conecta ese mtodo y lo relaciona con todos los dems saberes, le da rigurosidad y estructura, fundamentndolo sobre la lgica, la fisiologa, la biologa, la botnica y la zoologa. Sus aportes en el campo especfico de la anatoma consisten en numerosas observaciones en embriones de pollo. Es considerado el padre de la embriologa, as como de la anatoma comparada, ya que disec cientos de animales, describiendo los rganos de manera detallada y realizando los primeros dibujos anatmicos de que se tenga noticia, con la nica intencin de ensear. La descripcin que realiza del tero y la nomenclatura que utiliza es la que con pequeas modificaciones persiste hoy da. Con la ayuda de Aristteles, "la ciencia mdica, traspasa los linderos de una simple profesin para convertirse en una fuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griego".24
8.
Enseanza de la anatoma en Alejandra y Roma
La medicina griega no muri, por el contrario, fue exportada como todas las reas del saber a otros lugares. Alejandro Magno y su imperio se encargaron de hacerlo. Es conocido cmo Alejandro el Grande se haca acompaar por grandes sabios en sus expediciones, para ir sembrando conocimiento en las ciudades y territorios con-
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Jaeger, Werner, Paideia, FCE, Colombia, 1994, p. 792. Jaeger, W., op. cit., p. 783.
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quistados. Su maestro fue nada ms y nada menos que Aristteles. No es menester nuestro el detallar sobre el imperio que cre Alejandro Magno, pero es importante hablar sobre una ciudad que fund en Egipto en el ao 332 a. C.: Alejandra, en la cual funcion una biblioteca que lleg a tener unos setecientos mil libros, por lo que se convirti en un gran centro de conocimiento. En cuanto al saber anatmico, se conocen dos grandes maestros: Herfilo y Erasstrato, ambos nacidos entre los aos 335-310 a.C., aproximadamente. Herfilo, nieto de Aristteles y discpulo de Praxgoras, es considerado por muchos el padre de la anatoma cientfica; es el primero a quien se le atribuye la diseccin de cadveres humanos y hasta, cuenta la tradicin, de seres humanos condenados a muerte (por su condicin de criminales parece que a nadie le importaba que sufrieran un poco). De su obra anatmica completa slo se conservan fragmentos, por lo que se hace difcil conocer su visin general y su interpretacin de la anatoma humana. Sin embargo, se sabe que diferenci el cerebro del cerebelo, describi las meninges, el cuarto ventrculo, los senos venosos de donde proviene el nombre de "la prensa de Herfilo", lugar donde confluyen algunos de estos senos; hizo la diferenciacin entre nervios sensitivos y motores, aunque confunda algunos de estos con tendones, describi por primera vez la capa ms interna del globo ocular: la retina y le coloc el nombre con que todava se conoce. Identific una porcin del intestino, el duodeno, al que tambin bautiz con el mismo nombre, los vasos quilferos y quizs muchas otras estructuras anatmicas cuya evidencia escrita desapareci. Sabemos que las disecciones, tanto de animales, como de seres humanos las haca en pblico, de lo que inferimos que para su enseanza utilizaba cadveres humanos como objeto de estudio. Quizs fue el primer maestro de anatoma en la historia de la medicina que utiliz al cadver humano como instrumento didctico. No podemos afirmarlo con certeza, pero es posible que Herfilo sea el fundador de un mtodo de enseanza de la anatoma que ha perdurado por ms de dos mil aos! hecho trascendente al que haremos referencia ms adelante. Desde el punto de vista tico, es por lo menos un hecho sin precedentes, teniendo en cuenta la frecuencia y normalidad con que se utilizaron cadveres humanos en Alejandra y especialmente por parte de Herfilo. Es notable reconocer que en la es-
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cuela de Alejandra hubo un cambio de considerable importancia en el pensamiento mdico. El mdico griego hipocrtico, consideraba que la enfermedad se originaba por un desequilibrio entre las fuerzas naturales que gobernaban al organismo como un todo (humores: sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra). Mientras que en la escuela de Alejandra, -que de paso sigue siendo liderizada por mdicos griegos, ya que Herfilo y Erasstrato lo eran-; por primera vez se piensa que la enfermedad puede tener su origen por dao o mal funcionamiento de rganos especficos del cuerpo humano. Quizs sea sta la causa por la que se rompieron los tabes sociales y se empezara con la diseccin en cadveres humanos, buscando imperiosamente alteraciones y causas de enfermedades ms que descripciones anatmicas per se. Erasstrato, por su parte, no se qued atrs; describi muy bien la epiglotis, perfeccion la descripcin que hizo Herfilo de los vasos quilferos, detall an ms el corazn, al punto que la vlvula tricspide lleva su nombre. Describi tambin las vlvulas articas y pulmonares, las cuerdas tendinosas (pilares del corazn). "Tres importantes nociones suyas van a pasar con fuerza a la posteridad: la existencia de un sistema vascular intermedio entre las arterias y las venas (synastomseis denomin a estos vasos), la idea de que el estroma de las partes blandas se halla formado por cordones en los que se entrelazan un nervio, una arteria y una vena, y su doctrina del parnkyma o porcin no fibrosa de las vsceras, por l concebido como resultado de la paulatina efusin, coagulacin y transformacin de la sangre a ellas llegada".25 A Erasstrato es a quien se le atribuye el cambio de pensamiento mdico en Alejandra; "reconoci que las enfermedades deben tener una sede y que sta debe ser buscada en los rganos".26 Es importante mencionar que para este momento de la historia de la enseanza de la anatoma, sta no ha sido incluida todava como materia de estudio formal para el mdico y se estudia ms como parte de las ciencias naturales y como fuente
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Lan Entralgo, P., op. cit., p. 69. Sigerist, Henry, Historia y Sociologa de la Medicina, Guadalupe, Bogot, 1974, p. 147.
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de conocimiento general que como requisito formal para mritos en la profesin. Esto se explica porque predomin el pensamiento humoral de Hipcrates y no el pensamiento orgnico de Erasstrato. La anatoma es para ese momento un asunto de curiosidad cientfica, una necesidad de conocimiento slo en el contexto universal, pero no un requisito para ejercer la profesin de mdico. La medicina en Roma tiene un desarrollo muy lento, pasa del pensamiento mgico-religioso como origen de las enfermedades al pensamiento naturalista, por influencia de los griegos. Antes de la llegada de mdicos griegos a Roma no exista tal profesin, cualquier ciudadano romano con algn entrenamiento era su propio mdico y el de su familia. Los pocos que ejercan el oficio de curanderos eran considerados menos que ciudadanos romanos, lo que abon el terreno para que muchos mdicos griegos migraran a Roma a ejercer su profesin como mdicos ambulantes. Es pues, Roma, otro centro de la influencia griega en el ejercicio de la medicina y por lo tanto en el campo de la anatoma. El mximo representante de la medicina en el imperio romano fue Galeno. Naci en Prgamo aproximadamente en el ao 131 d. C. "Fue un nio prodigio, ya que escribi tres libros a la edad de trece aos. Ms tarde, despus de haber cursado estudios de matemticas, arquitectura, astronoma, agricultura y filosofa, se inclin por la medicina y se dedic a estos estudios durante doce aos".27 Es importante considerar y resear la fecha en que nace Galeno, ya que es ms de un siglo despus del nacimiento de Jesucristo, lo cual traer consecuencias inevitables en el pensamiento mdico y en la enseanza y estudio de la anatoma. Para este momento en el imperio romano exista la prohibicin expresa de manipulacin de cadveres humanos, lo que le impidi a este maestro trabajar en los mismos. Como alternativa utiliz cadveres de monos, perros, cochinos etc. Galeno desarroll muchos campos de la ciencia mdica, en especial el de la fisiologa, pero en la anatoma tambin aport datos considerables. "Reconoci la importancia de anatoma en Medicina, afirmando que un mdico sin conocimientos
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Sutcliffe, J., op. cit., p. 22.
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anatmicos es como un arquitecto sin planos".28 Esta concepcin de anatoma como conocimiento bsico para el ejercicio de la medicina, es quizs su aporte trascendental, ya que modifica la filosofa de la que prevaleca hasta ese momento. A partir de ahora, con el impulso de Galeno, la anatoma deber ser estudiada por los futuros mdicos. Este es un momento histrico de la anatoma. Pero como habamos mencionado, el estudio se realizaba en monos y no en cadveres humanos, lo que trajo como consecuencia la introduccin de muchos errores, qu perdurarn por ms de mil quinientos aos! Galeno realiz una completa y minuciosa descripcin de los msculos del mono, detallando su origen e insercin, reconoci las grandes formaciones del cerebro, identific siete pares de nervios craneales, descubri el sistema nervioso simptico, puso en evidencia cmo la seccin del nervio recurrente larngeo puede producir prdida de la voz (demostracin que haca en cochinos vivos), "escribi el primer tratado que se conoce sobre diseccin: sobre la administracin anatmica (Encheiresis)".29 "La primera y ms conocida es la obra titulada Acerca de la utilidad de las partes del cuerpo humano -De usu partium-, consta de diecisiete volmenes, en los cuales los conocimientos generales se exponen siguiendo una orientacin fisiolgica y biolgica".30 Si bien las descripciones anatmicas de Galeno perpetuaron muchos errores por razones ya mencionadas, su grandeza radica en su concepcin funcional de la anatoma y sus logros en la fisiologa experimental. De los mdicos que ejercieron en Roma, l fue el mximo exponente, llegando a escribir ms de ochocientos volmenes de los cuales se conservaron slo ochenta. Su obra y su concepcin del cuerpo y del alma, vendrn como anillo al dedo a la religin cristiana, por lo que la medicina se mantendr sin muchos cambios por los prximos mil aos.
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Guthrie, D., op. cit., p. 94. Garrison, F., op. cit., p. 88. Rengel Snchez, L., op. cit., p. 18.
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Enseanza de la anatoma en la edad media
Con el afianzamiento del cristianismo en el siglo III, la medicina pasa a tener una gran competencia: la fe. La creencia en la vida eterna despus de la muerte condiciona una actitud ms espiritual ante la vida, relegando el cuerpo a un segundo plano. Se vuelve al antiguo pensamiento de que la enfermedad es un castigo divino y que para restaurar la salud se debe orar, se debe hacer penitencia o peregrinacin. Es creencia comn, aunque no siempre sostenida por filsofos y telogos, que la enfermedad como castigo de Dios por los pecados cometidos, no debe ser curada por la medicina, sino por Dios mismo. Esta es la consecuencia de la preponderancia de las religiones monotestas judeo-cristianas. Galeno pasa a ser el consentido de la Iglesia y sus obras son reproducidas y copiadas en los monasterios, con las pocas modificaciones impuestas por la censura jerrquica. La enfermedad es aceptada, en algunos casos, como un designio divino y lo nico que hay que hacer es aliviarla, repetimos, con actos de fe, caridad y limosna. Hay evidencia histrica de la actividad mdica en las abadas y monasterios, como lo demuestra la existencia de enfermeras y hospitales en los mismos. Exceptuando la creacin de hospitales (obra trascendente producto de la caridad eclesistica) y el copiado de las obras de Galeno, no es mucho lo que se produce en medicina en esta poca. En lo referente a la anatoma, al ser considerado el cuerpo como templo del Espritu Santo, est expresamente prohibida la manipulacin de cadveres, razn por la que no hay ningn avance. Si bien los rabes desarrollaron la medicina de manera independiente y estudiaron a Hipcrates y lo complementaron, tampoco realizaron avances en anatoma ya que la religin musulmana tambin prohiba la diseccin de cadveres. Todos estos siglos transcurren sin mayor novedad hasta la aparicin de las Cruzadas, fenmeno militar y religioso que trae como consecuencia el intercambio cultural entre cristianos, rabes y judos. Es en Salerno, ciudad cercana a Npoles, donde se materializa la amalgama cultural, naciendo all la primera escuela de medicina organizada de Europa. Es en el siglo IX cuando se inicia esta escuela, en que se funden, despus de cinco siglos de dispersin por monasterios y el Islam, los conocimientos mdicos que sern trasmitidos a los estu-
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diantes. En esta escuela se ense anatoma sin diseccin de cadveres humanos. La prctica se realizaba en cerdos, ya que se crea que los rganos de este animal se parecan mucho a los humanos. Se conoce un tratado de anatoma llamado Anatoma Porci, escrito por Copho. Para el ao 1221, el emperador Federico II decreta lo que pudiramos llamar los primeros requisitos para acceder a los estudios mdicos de Europa: ser hijo legtimo, tener veintin aos de edad, haber estudiado lgica por tres aos y presentar un examen pblico con los maestros de la escuela, la carrera duraba cinco aos y al finalizar el aspirante era nuevamente examinado; tras la aprobacin, reciba un anillo, una rama de laurel, un libro y un beso de paz, utilizndose por primera vez en esta escuela el trmino de doctor para nombrar al mdico. A la de Salerno le sigue la universidad de Montpellier, fundada en el siglo XII, a sta, sucesivamente, las de Bolonia, Pars, Padua, Tubinga etc., son la creacin de las naciones-estado y las universidades, los grandes avances de la edad media. En las universidades y escuelas de medicina, poco a poco se fue permitiendo como hecho de excepcin la diseccin del cadver de algn criminal. "En la Universidad de Tubinga, por ejemplo, se decret que cada tres aos podra procederse a la diseccin del cadver de un criminal. Todo el que tomara parte en ella debera or una misa por el alma del muerto y despus acompaar los restos a la tumba".31 Estos primeros pasos por tratar de reivindicar el papel de la anatoma en la carrera de medicina y dignificar la enseanza de la misma, fueron seguidos muy de cerca y hechos de manera sistemtica por Mondino de Luzzio o Mundinus (1257-1326), quien enseando en la Universidad de Bologna escribi un tratado de anatoma que se constituy en un manual prctico muy cotizado entre los estudiantes. Llev a cabo disecciones hechas por su propia mano (recordemos que rutinariamente los profesores de la poca no tocaban los rganos, ni los cadveres; para ello se utilizaban vasallos). Estas acciones le valieron el ttulo de "Restaurador de la Anatoma". Mondino transmite muchos de los errores de Galeno y mantiene en su texto la nomen-
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Guthrie, D., op. cit., p. 151.
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clatura rabe, pero en definitiva su gran aporte es el volver a colocar la anatoma en el sitial fundamental para los estudios mdicos y resaltar la importancia del trabajo manual realizado por los propios estudiantes y profesores en las disecciones de cadveres. En resumen, durante la edad media predomin la Biblia sobre los textos de anatoma como predominaba el alma sobre el cuerpo.
10. Enseanza de la anatoma en el renacimiento

El surgimiento de las universidades, el descubrimiento de Amrica, la Reforma, la aparicin de la imprenta, la brjula y la plvora, son algunos de los factores que, segn los estudiosos, explican un cambio de visin del mundo que se da en el Renacimiento. Como no es menester nuestro el estudio de los factores que desencadenaron este movimiento, simplemente los mencionamos para que el lector interesado en el tema, verifique y profundice en el porqu del cambio en el pensamiento del hombre en ese momento de su historia. Lo cierto es que despus de mil doscientos aos de una relativa quietud dogmtica, hay un cambio que todava hoy es digno de estudio, la anatoma no escapa a esos nuevos vientos que impregnaron a Europa, teniendo como cuna a Florencia, lugar donde nace en 1452 uno de los protagonistas de este terremoto intelectual, cuyo inters por el arte resucit la curiosidad por el cuerpo humano que se extendi a anatoma. Nos referimos a Leonardo da Vinci, quien para dibujar mejor al cuerpo humano decidi realizar disecciones del mismo. Interesado en las estructuras superficiales que dan forma al cuerpo, comenz a estudiar los msculos, los tendones, posteriormente se fue apasionando ms y ms, disecando en las noches para no ser descubierto, hasta que sin quererlo se convirti en un anatomista consumado. Logr descripciones y dibujos del corazn con un detalle y una precisin nunca vistos. Realizando experimentos logr determinar la funcin de las vlvulas cardacas y de los grandes vasos, describi los ventrculos cerebrales y desarroll una tcnica para conservarlos a base de cera. Fue el primero en mencionar y dibujar al seno maxilar. Disec los pulmones y los bronquios hasta demostrar que no tienen relacin directa con la sangre, como crea Galeno; realiz dibujos del tero grvido cuyo realismo nos hace pensar que
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tuvo en sus manos el cadver de una mujer embarazada. En fin, fueron ms de setecientos cincuenta dibujos anatmicos (entre los cuales hay, por cierto, los primeros que representan cortes transversales del cuerpo humano) que no fueron publicados en ese momento, pero es probable que su accin haya influenciado a sus contemporneos. Estuvo prximo a publicar un manual de Anatoma junto con un colaborador mdico de profesin, apellidado Della Torre, cuya muerte impidi su publicacin, por lo que slo quedaron los manuscritos de Leonardo. Este hombre universal del Renacimiento, fue un gran anatomista cuya influencia todava se siente en las salas de anatoma. En esta poca de cambios y de ajustes, de una nueva visin del hombre, del mundo y de lo que ambos significan, entr en escena otro hombre que cambiar el curso de la enseanza de la anatoma. Se trata de Andrs Vesalio quien naci en Bruselas en 1514, estudi en la Universidad de Lovaina y posteriormente en la de Pars. En el ao de 1537 fue nombrado profesor de ciruga y anatoma en Padua, donde realizar su gran obra que perdura hasta nuestros das. Es necesario mencionar unas decisiones de la Iglesia que fueron trascendentales para el desarrollo de la anatoma: "En el siglo XV el papa Sixto IV emiti una Bula permitiendo las autopsias y a principios del siglo XVI, el papa Clemente VII autoriz la diseccin de cadveres humanos para la enseanza".32 Tambin hubo "Reforma" dentro de la Iglesia! Al fin se eliminaba un obstculo para la investigacin cientfica. Estos elementos y el espritu innovador e incansable de Vesalio son los que explican lo impactante de la obra que mencionaremos a continuacin. Slo cinco aos despus de haber asumido la ctedra de Anatoma de la Universidad de Padua, culmin su obra maestra llamada De Humani Corporis Fabrica la cual consta de siete libros, ilustrados con dibujos que representan las estructuras anatmicas con un realismo nunca antes visto. Los sujetos estn llenos de vida y expresin ya que el autor no slo pretende ensear anatoma sino tambin fisiologa. Este trabajo fue producto de incontables disecciones en cadveres realizadas por l con fines didcticos;
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Rengel Snchez, L., op. cit., p. 32.
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su minuciosidad lleg a extremos obsesivos, sus clases se llenaban con cientos de estudiantes para observarlo en el trabajo de diseccin. Cuando sta era difcil de ser observada, apelaba a dibujos que realizaba en el mismo momento, tal como muchos quisieran hacer hoy da. En sus trabajos corrige muchos de los errores de Galeno, por ejemplo, seala que el maxilar inferior es un solo hueso, que el esternn slo tiene tres partes, que el tabique interventricular no tiene comunicaciones (observacin sta de gran importancia, ya que gracias a ella se podr dilucidar la circulacin de la sangre), seala la existencia de vlvulas en las venas. Son en definitiva ms de doscientos errores los que corrige Vesalio a Galeno, iniciando de sta manera la medicina cientfica moderna. Esa actitud cientfica de tratar de corroborar con sus propias observaciones lo que otros haban descrito, le cost a Vesalio su carrera, ya que se gan la enemistad de muchos de sus maestros y discpulos que eran ciegos seguidores de Galeno. La controversia y el rechazo a Vesalio fue tal, que se vio obligado a renunciar a su ctedra de anatoma en Padua, retirndose al ejercicio mdico particular en Espaa a las rdenes de Carlos V y luego de Felipe II, donde fue merecedor de muchos honores. De su vida pblica no se supo ms. Aunque fueron opacados por la grandeza de Vesalio, debemos mencionar a otros anatomistas contemporneos suyos que tambin dieron aportes significativos para el avance de anatoma: Realdo Colombo de Cremona (1510-1599), quien descubre la circulacin pulmonar; Miguel Servet, espaol (1509-1553) que, sin saberlo y casi simultneamente hace el mismo descubrimiento que Colombo, con la mala fortuna de publicar sus observaciones en una obra teolgica, asunto que le cost la vida, ya que fue a parar junto con sus libros en la hoguera; Bartolomeo Eustaquio (1529-1574) catedrtico de Roma, quien detall el conducto torcico, el msculo ciliar, los msculos faciales, los riones y el odo; publicando la primera monografa sobre este rgano en 1564; Gabriel Falopio (1523-1562) trabaj en Padua, sucesor de Colombo, describi las trompas que llevan su nombre, la cuerda del tmpano, los canales semicirculares, el hueso esfenoides y ejerci magistralmente la ciruga; Giambattista Canano (1515-1579) public unos 26 grabados en cobre de los huesos y msculos del brazo y antebrazo; Constanzo Varolio (1543-1575) fue mdico del papa
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Gregorio XIII, investig sobre el sistema nervioso, describi los pednculos cerebrales, la comisura del cerebelo y la protuberancia que lleva el nombre de "puente de Varolio"; Jackes Dubois (1478-1555) llamado Silvius, fue maestro de Vesalio en Pars y fantico defensor de Galeno, describi algunas venas de importancia y el acueducto que comunica al tercer y cuarto ventrculos cerebrales (acueducto de Silvio) y fue uno de los ms empecinados detractores de Vesalio; Giulio Cesare Arancio ( 1530-1589) alumno de Vesalio, desempe la ctedra de anatoma en Bologna y describi el conducto que lleva su nombre; Gianfilippo Ingrassia (1510-1580) profesor en Npoles, edit una obra en la que present una descripcin detallada de los huesos bajo el ttulo De ossibus y describi detalladamente el estribo; Giulio Caserio (1561-1616), profesor en Padua, hizo descripciones acertadas sobre la faringe, el odo y los msculos; Adrian Van Dem Spieghel (1578-1625), sucesor de Caserio en Padua, trabaj con detalle sobre el hgado, dndole nombre a uno de sus lbulos, y public una obra en la que sintetiza los conocimientos anatmicos del momento; Fabrizzi D Acquapendente (1537-1619), hizo un gran aporte para que posteriormente fuera dilucidado el problema de la circulacin, publicando una obra titulada De venarum ostiolis, donde describe detalladamente las vlvulas venosas y su funcin como reguladoras del flujo sanguneo. Son muchos los que quizs queden fuera de este resumen de profesores que de una u otra manera contribuyeron con su esmerado trabajo al engrandecimiento del conocimiento anatmico, pero no por eso dejan de ser importantes hroes de la ciencia. Vemos cmo en el Renacimiento ocurre un verdadero cambio en la concepcin del conocimiento anatmico. No existen dogmas; lo que un autor describe es verificado por muchos otros, creando de esa manera las bases del mtodo cientfico que a partir de ese momento orientar la bsqueda del saber.
11. Enseanza de la anatoma en el siglos VII Y XVIII

En esta poca es necesario mencionar a las personas que influyeron con su pensamiento en el avance de las ciencias, la medicina y por tanto en anatoma. Francis Bacon (1561-1626), fue uno de los
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que supo interpretar y expresar el nuevo espritu del momento en que le toc vivir. En su libro Novum Organum invita a los hombres a abandonar los cuatro dolos (autoridad aceptada, opinin popular, orientacin oficial y prejuicio personal), y substituirlos por el mtodo inductivo de razonamiento basado en la experiencia. Con su obra, este pensador impuls y encauz la marcha por la obtencin de conocimiento cientfico y en especial el mdico. Renato Descartes ( 1596-1650) con su obra Discours de la Mthode, en su aproximacin a las ideas de espritu y materia, concibe al cuerpo humano como una mquina, concepto ste que ser incorporado a la medicina por un grupo de mdicos denominados "iatrofsicos" o "iatromecnicos" y que se mantendr en ella por muchos aos. Otra obra de Descartes De Homine (1662), es considerada como el primer texto europeo de fisiologa, donde, se localiza el asiento del alma en la glndula pineal. Galileo Galilei (1564-1642), quien por cierto fue mdico, con sus observaciones astronmicas va a influenciar de manera profunda en la mecnica y en los sistemas de medidas y, por tanto, generar repercusin en los mtodos de investigacin y diagnstico en la medicina. Todos estos genios van a darle piso cientfico a una de las figuras ms importantes en la historia de la medicina: William Harvey (15781657), quien naci en Folkestone; posteriormente curs estudios en Cambridge y Padua. Estuvo a cargo de la ctedra de Anatoma en el Royal College of Physicians; con sus prcticas y disecciones vino a su mente la idea de la circulacin de la sangre, pero no es sino doce aos despus de largos y consecutivos experimentos cuando publica su obra: Exercitatio Anatomica De Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, en 1628. En este trabajo se concluye que el movimiento de la sangre es constantemente circular y se realiza por los latidos del corazn. Este aporte fundamental va a tener doble faz: por una parte se cambia drsticamente la concepcin hematoesttica del cuerpo humano, lo que se traducir en una mejor comprensin de los procesos morbosos y por tanto en la forma de curarlos. Por la otra, el mtodo que utiliz Harvey para la comprobacin de su hiptesis servir de paradigma por muchsimos aos en la investigacin cientfica, especialmente para la fisiologa experimental. Harvey fue obsesivo en el diseo de sus experimentos. Prepar paso por paso las demostraciones que seran necesarias para refutar las posibles obje-
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ciones que le fueran presentadas. Para lograr tal precisin tard, repetimos, doce aos! Aun cuando ya saba los resultados de su investigacin, no se apresur en hacerlos pblicos, esper con paciencia el momento oportuno. Un solo punto no pudo ser demostrado por Harvey: el paso de la sangre de las pequeas arterias a las pequeas venas, y era imposible hacerlo en ese momento pues no exista el microscopio. Sin embargo, no pasaron muchos aos hasta que se demostr la existencia de los capilares y Harvey, orgulloso, pasar a la gloria por haberse anticipado tericamente a las lupas de aumento. En 1651 publica su segundo libro: De Generatione Animalium, considerado como el primer tratado de obstetricia en Inglaterra. El microscopio va a ser uno de los grandes inventos de esa poca. Teniendo como antecedente el uso de lentes en forma de anteojos, ya conocidos por Roger Bacon cuatro siglos antes, se le atribuye a Zacaras Jansen, holands, el descubrimiento del microscopio en 1609; aunque Galileo Galilei y Cornelius Drebbel tambin reclaman para s tal hazaa. Robert Hooke, observando con el microscopio, descubri el aspecto de la clula y le dio su nombre. Marcello Malpighi (1628-1694), de Bolonia, fue quien haciendo tambin uso del microscopio, realiz el aporte necesario para que la circulacin de la sangre quedara completamente demostrada, observando en un pulmn de rana una red de delgados vasos los capilares que comunican las arteriolas con las vnulas. Fue profesor de anatoma en Bolonia, Pisa y Mesina y mdico del papa Inocente XII. Con sus trabajos, fund anatoma microscpica o histologa. Describi los estratos de la piel, demostr que las papilas de la lengua son los rganos del gusto, realiz estudios sobre la estructura del rin, el pulmn y el bazo. Jan Swammerdam (1637-1680) fue el primero en describir los corpsculos o glbulos rojos (1658); Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723), aunque no fue mdico, sino comerciante, reconocemos sus grandes aportes a la Medicina; fue el primero en describir los espermatozoides, las caractersticas estriadas del msculo, y en observar protozoarios al microscopio. Describi tambin la estructura del cristalino. Otro fenmeno digno de mencionar que se desarroll en esa poca fue la creacin de sociedades cientficas, siendo la primera la Academia dei Lincei, fundada en Roma en 1603 por el duque Fede-
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rico Cessi. Galileo perteneci a esta agrupacin. En Pars se fund la Acadmie des Sciences en 1666. En Alemania, el Collegium Naturae Curiosorum en 1652. En Londres, la Royal Society en 1645. Estas agrupaciones y sus respectivas publicaciones van a difundir el conocimiento cientfico y por lo tanto van a influenciar profundamente el pensamiento de la sociedad de la poca, al tiempo que contagiaron el fervor por la investigacin y la produccin intelectual, creando sin querer una competencia y un individualismo jams visto. De este modo, qued atrs el colectivismo que se consideraba fundamental para mantener instituciones como la enfermera organizada y el cuidado caritativo de los enfermos en los hospitales. Otra consecuencia muy importante de la demostracin de la circulacin por Harvey, fue la creacin de la inyeccin anatmica, procedimiento en el que se introducen sustancias en las venas y arterias para colorearlas y preservarlas en estado slido. Sus principales exponentes fueron Swammerdam, De Graff y Ruysch. Es claro que esta tcnica tendr un valor incalculable en la enseanza de la anatoma, para mostrar la irrigacin y el drenaje venoso de cada rgano en particular. Muchos son los avances y descubrimientos que se dan en esos dos siglos. Trataremos de hacer una sntesis de los ms importantes: Gasparo Aselli (1581-1622) descubri los vasos quilferos; Jean Peccquet (1622-1674) reconoci el conducto torcico y el receptculo del quilo; Georg Wirsung (1600-1643) describi el conducto pancretico principal; Francisco Glisson (1596-1677) reconoci la cpsula fibrosa del hgado; Higmore (1613- 1684) asocia su nombre al seno maxilar y al mediastinum testis; Thomas Willis (1622-1675) profesor de Oxford, describi el crculo o polgono arterial que lleva su nombre; William Cowper (1666-1709), miembro destacado de la Royal Society, descubri las glndulas bulbouretrales y los msculos periestafilinos; Thomas Wharton (1610-1673) profesor de Oxford, reconoci el conducto submaxilar; Olaus Worm (1588-1654), cuyo nombre nos hace pensar en los huesos supernumerarios del crneo; Teodoro Kerkring, (1640-1693) describi las vlvulas conniventes del intestino delgado; Nicols Stenon, (1638-1687) descubri el conducto excretor principal de la partida y las venas vorticosas; Raymond Vieussens (1641-1715), profesor de Montpellier, hizo diversos estudios sobre anatoma del
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sistema nervioso, la posicin, estructura y patologa del corazn; Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), profesor en Bolonia y Padua por ms de sesenta aos, lo que explica que tantas estructuras anatmicas lleven su nombre. Antonio Scarpa (1747-1832), famoso por su descripcin del tringulo femoral; William Hunter (1718-1783) y su hermano Jhon, fueron clebres anatomistas y cirujanos permanentemente recordados en las clases de anatoma por el conducto que lleva su apellido; Cheselden, Pott, los Monro, Desault y muchos otros profesores que quedan por fuera de esta lista que hemos escogido al azar, son los que de una manera u otra contribuyeron a identificar todos los rganos y estructuras que forman parte del cuerpo humano. Para esa poca la diseccin en cadveres humanos era la manera habitual de enseanza de anatoma. La ciruga era un rea del conocimiento mdico cuya enseanza estaba a cargo de los profesores de anatoma, ya que la mayora de ellos eran cirujanos, todos muy hbiles y de renombre internacional, llamados para ese entonces "cirujanos anatomistas", dato ste interesante que podra ser objeto de un estudio adicional, ya que hoy da hay profesores de anatoma que no ejercen la profesin mdica. De esto hablaremos ms adelante cuando nos refiramos al aspecto tico de la enseanza de anatoma en su aspecto pedaggico. Otro de los aspectos importantes relacionados con la evolucin de anatoma en los siglos XVII y XVIII, es la realizacin casi metdica y sistemtica de autopsias, buscando la causa de la muerte de los enfermos. Este proceder, inicialmente emprico, va a dar paso a una de las corrientes racionalistas de la medicina ms fuertes de todas las pocas y que perdura hasta nuestros das, en donde la lesin anatmica es clave del diagnstico y por tanto del saber clnico. anatoma y patologa se unen para dar origen a una de las especialidades de mayor precisin diagnstica: anatoma patolgica, llamada para ese entonces anatoma prctica. El precursor de este movimiento fue el ya mencionado Giovanni Battista Morgagni, quien public en 1761 una obra titulada De sedibus et causis morborum, donde recopil la informacin clnica y su correlacin anatomopatolgica de unos setecientos casos, descubriendo as,: la cirrosis heptica, la consolidacin neumnica del pulmn y muchos tipos de tumores.
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12. Enseanza de la anatoma en el siglo XIX

Esta poca est enmarcada en la acentuacin del nacionalismo. Surge la revolucin industrial y se afianza el capitalismo mercantil e industrial. La estructura de la mentalidad colectiva est alimentada por tres fuentes que son: el evolucionismo, el positivismo y una fuerte creencia en que el curso de la historia puede ser racional y cientficamente entendido. Se preconiza en el mundo de las ciencias una visin objetiva de la realidad, entindase cientfica, para lo cual se necesitarn la observacin directa, la medicin y la experimentacin. En lo que a anatoma respecta, en este siglo se ampla la visin descriptiva de Galeno y la arquitectnica de Vesalio mediante una comprensin anatmica tisular y de tipo comparativa. Esto se explica por el desarrollo de la teora celular sustentada por Schleiden, Schwann, Virchow, Purkinje y Cajal entre otros, y el auge de la zoologa, la ecologa y la biologa, siendo, sus principales abanderados: Darwin, Huxley, Haeckel y Gegenbaur. Nacen as dos hijas ms de anatoma: la citologa y anatoma comparada. Entre los anatomistas ms destacados del siglo XIX se encuentran: Charles Bell (1774-1842), profesor de anatoma en Londres, cuyo mayor aporte fue la distincin entre nervios sensitivos y motores, as como el descubrimiento del nervio del msculo serrato mayor o nervio respiratorio, el cual tom su nombre. Sus hallazgos fueron publicados en una obra titulada: The Nervous System of the Human Body, considerado el primer texto de neurologa moderna; Luigi Rolando (1773-1831), profesor de la Universidad de Turn, tambin se destac por sus investigaciones en el sistema nervioso, pasando a la posteridad por su descripcin de la cisura central del cerebro. Robert Knox (1791-1862), profesor de anatoma en Edimburgo, fue cirujano militar, realiz profundos estudios de antropologa e historia natural. Fue considerado como el anatomista ms popular de su poca. Su carrera se vio opacada al descubrirse que uno de los cadveres que tena en su posesin para la diseccin, corresponda a una persona asesinada por los "resurreccionistas", especie de banda tambin denominada "borough" que robaba cadveres y los venda a los estudiantes y profesores de anatoma. No conformes con eso, para ahorrarse el
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trabajo de profanar tumbas, comenzaron a asesinar personas. hubo ms de diecisis asesinatos. Jacob Henle (1809-1885), profesor de anatoma en Zurich, Heidelberg y Gotinga, escribi una obra titulada Handbuch der systematischen Anatomie. En los tres volmenes de la obra describe la estructura macroscpica y microscpica de todo el cuerpo humano, con ilustraciones realizadas por l mismo. Descubri los tbulos del rin. Josef Hyrtl (1810-1894), profesor durante ms de treinta aos de la primera ctedra de Anatoma en Viena, se distingui por sus habilidades como catedrtico, public un libro de anatoma del cual se hicieron ms de veinte ediciones en cuarenta aos. Perfeccion la tcnica de corrosin de tejidos para conservar los vasos de los rganos; Luigi Rolando (1773-1845), profesor de la Universidad de Turn, se distingui por sus investigaciones en el sistema nervioso central, hecho que se ve reflejado en el nombre que se le adjudic a la cisura central; Nicolai Pirogoff (1810-1881), fue cirujano y anatomista en San Petesburgo, public muchas obras entre las que destaca el atlas de anatoma topogrfica. Realiz ms de once mil autopsias; Pal Broca (1824- 1880), anatomista de renombre mundial, considerado como el padre de la neurociruga, estudi los centros nerviosos, entre los que descubri el de la afasia motora; autor, entre muchas otras obras, de una monografa sobre los aneurismas; Wilhelm His (1831-1904), profesor en Basilea y Leipzig, realiz importantes trabajos sobre la histognesis, el msculo cardaco, los vasos cerebrales, el sistema de conduccin del corazn etc. Humbert Von Luschka (1820-1875) describi varios rganos y estructuras, el glomus caroticum, la regin celaca; Henry Jacob Bigelow (1816-1890), cirujano insigne de Harvard y anatomista que profundiz los estudios sobre el ligamento iliofemoral; Carl Toldt (1840-1929), anatomista austraco que enfil sus estudios hacia las formaciones y dependencias peritoneales, public un atlas de anatoma humana; Wilheim Heinrich Gottfried Waldeyer (1836-1921), profesor de la universidad de Berln, describi el gran crculo linftico de la faringe, desarroll una teora de la neurona y escribi sobre la fosa obturatriz; Philibert Constant Sappey (1810-1896), profesor de la universidad de Pars, realiz observaciones sobre las venas paraumbilicales, el dartos escrotal y el peneano, public un libro que fue clebre entre estu-
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diantes de Medicina: Tratado de anatoma descriptiva; Jean Leon Testut (1849-1925), profesor de anatoma en la universidad de Lyon, autor de un Tratado de Anatoma Humana que fue laureado por la academia de medicina de Pars en 1902, quizs el libro utilizado por mayor nmero de estudiantes de medicina de los ltimos 100 aos en todo el mundo. Otro de los profesores del siglo XIX que mencionaremos realiz sin querer, una particular hazaa; descubri las ltimas estructuras macroscpicas que faltaban para completar la descripcin del cuerpo humano: se trata de Ivar Sandstrom quien siendo todava estudiante de medicina en Suecia en 1877, disec y aisl las paratiroides, completando as una tarea de ms de 2.500 aos! Hemos realizado una seleccin aleatoria de los personajes que consideramos ms importantes en el campo de anatoma en ese siglo, son muchos los que han quedado por fuera de esta sntesis histrica sin dejar por ello de ser muy importantes sus aportes para la consecucin del fin anatmico: el conocimiento de la estructura macroscpica del cuerpo humano En el siglo XIX, se realiz un nuevo aporte que ayudar al desarrollo de anatoma y por lo tanto de la medicina, Wilheim Konrad Roentgen, en 1896, descubri los Rayos X, lo cual permiti la observacin de estructuras anatmicas profundas del organismo animal. Desarrollse as la anatoma radiolgica, especializacin que permitir grandes avances en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades. En 1851, Von Helmholtz invent el oftalmoscopio, instrumento con lentes de aumento y una fuente de luz que permite observar el fondo del ojo. Manuel Garca, en 1855 invent el laringoscopio. Max Nitze, en 1877, introduce la citoscopia. Gustav Killian, en 1898 desarrolla la broncoscopia; Kelly, en 1895 implementa la exploracin endoscpica del recto y del colon. Son estos procedimientos endoscpicos los que van a profundizar los conocimientos anatmicos de las estructuras y a contribuir al avance en la certeza diagnstica y la eficacia teraputica. Los mismos sern de uso corriente a mediados del siglo XX, en todos los hospitales especializados.
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13. Enseanza de la anatoma en el siglo XX

Es interesante comentar un fenmeno que ocurre a finales del siglo XIX y durante todo el siglo XX, tras haber descubierto y descrito todos los rganos y estructuras anatmicas del cuerpo humano: el comienzo de una carrera tecnolgica para poder observar esos rganos en un ser humano vivo, sin necesidad de procedimientos cruentos, pudiendo hacer as diagnsticos de procesos patolgicos que subsistan en aqullos. La enseanza de anatoma es, durante este siglo, similar a la del siglo XIX, es decir, las prcticas y demostraciones docentes se realizan sobre un cadver humano, en una sala de diseccin, no ocurriendo mayores cambios en las estrategias didcticas para la enseanza de anatoma desde el siglo XVII. Desde el punto de vista tico, se mantiene el mismo principio: los seres humanos donan sus cadveres para ser tiles a la ciencia y poder contribuir a la formacin de nuevos mdicos, que a su vez lucharn contra la muerte. La irrupcin en el cadver de un humano es aceptada, ya que se espera que los resultados de esta prctica sern beneficiosos para el colectivo. En 1950, despus de la segunda guerra mundial, el sonar, que se utiliz en los submarinos para detectar al enemigo aun debajo del agua, inspir al doctor Ian Donald, de la universidad de Glasgow, para adaptar dicha tecnologa a la observacin de los fetos que, a semejanza de un submarino, estn sumergidos en el lquido amnitico del tero materno. Nace as el ultrasonido o ecosonograma, otro mtodo para estudiar estructuras anatmicas internas sin causar molestias a los pacientes. En 1967, el ingeniero britnico Hounsfield integr los Rayos X a sistemas computarizados y desarroll la Tomografa Axial Computarizada, que consiste en un ordenador que procesa las imgenes anatmicas que se han obtenido por rayos X y las representa en dos o tres dimensiones en un monitor. Tal descubrimiento lo hizo acreedor al premio Nbel de Medicina de 1979. En 1948, Rotblat obtiene la primera imagen por resonancia magntica nuclear, pero no es sino hasta la dcada de los ochenta cuando tiene aplicacin en medicina. Este mtodo se basa en el principio de que los tomos de hidrgeno del cuerpo humano producen cierta
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CAPTULO I
resonancia cuando reciben la energa de un rayo magntico. Esta resonancia es procesada por un ordenador y convertida en imgenes tridimensionales de gran resolucin. Tiene la ventaja de no utilizar radiacin. "En 1985, en el hospital de Bblingen, Erich Mhe efectu la primera colecistectoma laparoscpica en el mundo";33 esto consiste en extraer la vescula biliar por un mtodo de ciruga mini-invasiva, en la que se introducen unas cnulas de 1 a 2 centmetros de dimetro en el abdomen previamente insuflado con dixido de carbono, logrando as que la ciruga se realice a travs de incisiones muy pequeas, causando menos dolor post-operatorio, y por tanto una reincorporacin temprana del paciente a sus actividades habituales. Esta tcnica, cuyos antecedentes histricos se remontan a 1901, cuando Georg Kelling examin por primera vez la cavidad abdominal con un endoscopio, no fue popularizada sino hasta la dcada de los noventa, cuando se incluy en los contenidos curriculares de los postgrados de ciruga de todo el mundo. La laparoscopia, con su despliegue tecnolgico va a ofrecer imgenes de estructuras internas, nunca antes vistas en un ser humano vivo, a travs de incisiones muy pequeas y una video cmara. De manera que la enseanza de anatoma va a tener en este mtodo, un aliado revolucionario que puede ser utilizado como recurso didctico complementario al tradicional cadver de las salas de diseccin. Las imgenes de una ciruga laparoscpica se pueden grabar en un video-casete y luego ser presentadas a los estudiantes. Este procedimiento se ha convertido en uno de los cambios ms importantes que ha tenido la enseanza de anatoma en los ltimos cuatrocientos aos. El otro gran paso en su enseanza ser explicado en el prximo captulo.
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Cervantes, Jorge y Patio, J.; Ciruga Laparoscpica y Toracoscpica, McGrawHill, Mxico, 1997, p. 46.
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Captulo II
Realidad virtual y teleinformtica: conceptos fundamentales
El hombre, en su devenir, ha necesitado realizar algunos procedimientos que por sus caractersticas suelen ser engorrosos, como por ejemplo realizar operaciones matemticas y mantener esa informacin guardada por algn tiempo, hasta que sea nuevamente necesitada para algn trmite. Es el caso del conteo del ganado y el clculo de su costo para su posterior venta, que en la antigedad ya resultaba tedioso. Ya en el ao 3500 a.C., se contaba con un instrumento que permita realizar operaciones matemticas sencillas: el baco. Comienza as una larga carrera en el tiempo para desarrollar mtodos y mquinas que puedan realizar los procedimientos repetitivos y rutinarios que causan molestia y prdida de tiempo al hombre. Del baco hemos llegado hoy da a la computadora u ordenador y tenemos una ciencia que se encarga de los aspectos concernientes a recibir, procesar y transmitir la informacin que el hombre necesita para un fin determinado. Se trata de la "Informtica: ciencia que estudia el tratamiento automtico y racional de la informacin".34 Es un trmino compuesto creado en Francia en 1962 y procede de informacin automtica.
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Alcalde, Eduardo; Garca, Miguel y Peuelas, Salvador, Informtica Bsica, McGraw-Hill, Madrid, 1989, p.1.
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CAPTULO II
Realidad virtual y teleformtica: conceptos funadamentales
La informtica se ha desarrollado vertiginosamente en la ltima mitad del siglo XX; sus aplicaciones abarcan todos los campos del saber y en educacin, que es el caso que nos ocupa, est jugando un rol protagnico. El nacimiento de la realidad virtual data de fines de la dcada de los sesenta y principios de los setenta, cuando se comienzan a construir simuladores de vuelo y otros espacios simulados; "En 1969, Miron Krueger crea ambientes interactivos que permiten la participacin del cuerpo entero, en eventos apoyados por computadores [...] En 1971, Redifon Ldt. En el Reino Unido, comienza a fabricar simuladores de vuelo con pantallas grficas. En 1972, General Electric, bajo mandato de la Armada Norteamericana, desarrolla el primer simulador computarizado de vuelo".35 Si bien esta tecnologa se ha venido desarrollando desde hace ms de treinta aos, es en la actualidad cuando ha alcanzado un gran auge, por las mltiples aplicaciones que tiene fuera del mbito militar. El trmino "realidad virtual" plantea una contradiccin lgica, "algo que es pero no es" o " realidad no real"; sin embargo no es inters nuestro hacer un anlisis de la claridad, distincin y exactitud de este concepto; pero s el detallar lo que l denota. Presentamos varias definiciones de realidad virtual (RV): "Es un entorno de tres dimensiones sintetizado por computadora, en el que participantes acoplados de forma adecuada pueden manipular elementos fsicos simulados en el entorno y, de alguna manera, relacionarse con las representaciones de otras personas pasadas, presentes o ficticias, o con criaturas inventadas"... "Es una simulacin tridimensional interactiva por computador en la que el usuario se siente introducido en un ambiente artificial, y que lo percibe como real basado en estmulos a los rganos sensoriales"... "Es un ambiente altamente interactivo donde el usuario participa a travs del uso de un computador en un mundo virtualmente real. Es una simulacin tridimensional por computadora durante la cual el usuario
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Parra, Juan, Garca, Rodrigo y Santelices, Ivn, Introduccin Prctica a la Realidad Virtual, Ediciones U. Bo-Bo, Concepcin, 2001, p. 5.
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resulta inmerso tan completamente que esta realidad, de origen artificial, aparenta ser real".36 "La simulacin de medios ambientes y de los mecanismos sensoriales del hombre por computadora, de tal manera que se busca proporcionar al usuario la sensacin de inmersin y la capacidad de interaccin con medios ambientes artificiales" "La realidad virtual (RV) es una combinacin de interfases avanzadas de usuarios, computacin grfica, tecnologa de sensores, computacin de alto rendimiento y redes de computadoras. La RV permite al usuario interactuar con un ambiente artificial creado por las computadoras. Usando esta tecnologa el usuario tiene la impresin de estar en un ambiente real, de esta manera se logra la tele-presencia al lograr percibir de manera remota sensaciones y formas con gran realismo".37 Otras definiciones menos extensas son: "Tecnologa que nos permite formar parte de un mundo artificial", o " sofisticada interfase de comunicacin hombre-mquina". Tantas definiciones ponen en evidencia que quizs este concepto no se tiene muy claro todava. Pero lo que s se tiene claro es que es un recurso extraordinario para fines educativos, por lo que les estamos presentando el otro gran paso dado en la enseanza de anatoma en el siglo XX. Despus de 400 aos disecando cadveres humanos, podemos comenzar a disecar cadveres humanos virtuales!; y de hecho ya se est haciendo. Asunto que trataremos en el prximo captulo. Por ahora seguiremos analizando la realidad virtual y los aspectos fundamentales de la informtica. Al analizar las distintas definiciones de la realidad virtual podemos extraer sus caractersticas fundamentales: Es una simulacin, es decir se representa la realidad, con muchas de sus caractersticas, pero no es tal, es un medio artificial. Es interactiva, el operador puede manipular e interrela- cionarse con el ambiente creado, tocar objetos, moverlos, puede moverse el
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Ibd., p. 3. Miranda, Pablo et al. La Telemedicina como herramienta al servicio de la Salud, En: Tendencias actuales en Bioingeniera (VI Coloquio Venezolano de Bioingienera, San Cristbal 2000 , p. 75)
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CAPTULO II
operador; en fin, existe intercambio entre el operador y el ambiente. El operador tiene el control y para ello se genera una interfaz hombre-mquina, que va desde el mouse y el teclado hasta trajes sensoriales y guantes. Es tridimensional, lo que realza el realismo al trabajarse con sensacin de profundidad. Se da en tiempo real, lo que quiere decir que los hechos que ocurren en el ambiente creado son simultneos con nuestra realidad. Es asocial, el que interacta es el individuo solo que se enfrenta a un mundo creado por la informtica. Esta caracterstica tendr una repercusin fundamental en los aspectos ticos que trataremos ms adelante, ya que libera al individuo de responsabilidades ante terceros, debido a la privacidad en que se trabaja. Es una ilusin en la que los participantes poseen libertad absoluta y cuyas acciones estaran fuera del derecho. Puede ser: inmersiva, el individuo cree que est adentro del mundo virtual gracias a la extraordinaria manipulacin de los rganos sensoriales, que se logra con el uso de cascos, guantes y trajes especiales; no inmersiva, la interfase es el teclado o el mouse, por lo que el individuo siempre estar consciente de que est fuera del ambiente digital. Todas estas caractersticas hacen de la realidad virtual una herramienta extraordinaria para la educacin, como lo ha sido por ejemplo en el caso del entrenamiento de pilotos utilizando simuladores de vuelo, ya que los aprendices son sometidos a las mismas variables que tendran en un vuelo real; deben operar la aeronave, pero sin riesgo de perder vidas humanas. El aprendizaje es seguro, se pueden repetir situaciones complejas para la adquisicin de habilidades especiales y no existe riesgo alguno. Este principio se ha trasladado a la medicina y la realidad virtual tiene aplicaciones en la enseanza de anatoma, ciruga, anestesiologa, medicina crtica, etc. "El potencial de la realidad virtual para ayudar en el manejo de pacientes en reas rurales, en el campo de batalla o en hospitales remotos, no ha escapado a la atencin de expertos en computacin mdica".38 La necesidad de obtener datos que se han producido o se
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Doyle, John, Future developments with the internet: Some personal predictions, En:International Journal of Clinical Monitoring and Computing, Vol. 13, n2, (May. 1996), p. 97.
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manejan en un lugar distante y procesarlos rpidamente ha dado origen a una modalidad distinta de la informtica: "La Teleinformtica se puede definir como la tcnica que trata de la comunicacin de datos entre equipos informticos distantes".39 Y al conjunto de equipos y medios de comunicacin utilizados para una determinada aplicacin teleinformtica se denomina sistema teleinformtico, el cual consta de un terminal remoto, una computadora central y una lnea de telecomunicaciones. La Telemtica, como tambin se la llama, es una tcnica que surge de la combinacin de telecomunicaciones y la informtica, debiendo quedar claro que no slo se limita a la transmisin de datos entre equipos distantes, sino tambin a la realizacin de procesos entre ellos. La teleinformtica o telemtica se convierte as en un medio muy efectivo para la educacin a distancia. En este sistema de enseanza y aprendizaje no se requiere la presencia fsica de los involucrados; estos pueden estar unidos tecnolgicamente para lograr objetivos educativos. Este punto trae consecuencias ticas que analizaremos en el ltimo captulo, ya que se pudiera estar en presencia de la deshumanizacin de la educacin. Otra modalidad de realidad virtual que debemos mencionar es la telepresencia, la cual podemos definir como la tecnologa que permite a un individuo estar virtualmente presente en un lugar distante de donde se encuentra el transmisor, teniendo la posibilidad de experimentar acciones y sensaciones en tiempo real. Esta nueva modalidad ha permitido desarrollar programas a travs de los cuales se pueden realizar cirugas a distancia, utilizando un robot telecomandado. "La ciruga por telepresencia puede lograr una significativa contribucin en el manejo de lesiones producidas en la guerra. Nueve de cada diez muertes registradas en combate son causadas por prdida de sangre, heridas no fatales que ocurren en la lnea de fuego antes de que el herido sea retirado. Muchas de esas vidas pudieran ser salvadas si el tratamiento quirrgico fuese realizado antes de la primera hora de ocurrida la lesin. [...] Para proveer servicios quirrgicos en la zona de combate, se desarroll el sistema de ciruga por telepresencia".40 Esta tecnologa es otra herramienta fundamental para la educacin a distancia.
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Alcalde, Eduardo, Garca, Miguel y Peuelas, Salvdor, op. cit. p. 176. Green, Philip et al. Telepresence Surgery, En: IEEE Engineering in Medicine and Biology, Vol. 14, n 3 (May. /Jun. 1995), p. 325.
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CAPTULO II
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Captulo III
Realidad virtual y teleinformtica: en la enseanza de la anatoma humana
La asignatura de Anatoma Humana, se imparte en todos los programas de educacin mdica del mundo en el primer o segundo ao de la carrera. Tiene como objetivo fundamental lograr que el estudiante conozca y se familiarice con todos los rganos y estructuras que constituyen el cuerpo humano e identifique las relaciones que se establecen entre ellos, de manera que pueda utilizar esa informacin en su desempeo profesional y conseguir un manejo adecuado de sus pacientes. La enseanza de anatoma tradicionalmente se ha basado en la diseccin de cadveres para reconocer y caracterizar los distintos rganos. Este proceso se lleva a cabo por la visualizacin y posterior manipulacin de las estructuras. Las imgenes juegan un rol protagnico en la internalizacin de ese nuevo conocimiento. Leonardo Da Vinci, como mencionamos en un captulo anterior, fue un gran dibujante anatmico; convencido estaba de que una imagen dice ms que mil palabras. En anatoma, la visualizacin de imgenes constituye un componente esencial en el proceso de aprendizaje, as como la relacin espacial, tridimensional, que se establece entre las estructuras. El primer avance que se conoce en la presentacin de imgenes en textos de anatoma, que va ms all de dibujos, fotografas y radiografas, se da en 1965, en Alemania, cuando se crea el primer atlas de neuroanatoma con visin estereoscpica. Para la dcada de los setenta, con el desarrollo de la tomografa axial computarizada, se comienza a trabajar en el diseo de imgenes tridimensionales, como se evidencia en la siguiente publicacin de
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CAPTULO III
Realidad virtual y la teleformtica: en la enseanza...
1974: "Hacia un modelo cerebral tridimensional almacenado en computadora".41 A partir de ese ao comienzan a aparecer publicaciones de atlas anatmicos, con imgenes de cortes tomogrficos, como el de Schoultz en 1976. Para este momento, en que aparece la cuarta generacin de computadoras consistente en el microprocesador, ya empieza a cobrar fuerza la idea del uso del computador como herramienta de aprendizaje y como sustituto de los tradicionales libros, cuadernos de apuntes, y hasta del profesor. Vemos cmo la idea de desarrollar programas con imgenes anatmicas para ser observadas a travs del monitor de un ordenador, no es tan reciente. En el ao de 1984, un autor italiano de apellido Giannazzo, publica un trabajo donde se describe un programa de computacin para construir modelos planos y tridimensionales, "en orden a estudiar estructuras anatmicas".42 Un ao despus ya se tienen descritos programas con los que se pueden planificar y simular, con imgenes tridimensionales, cirugas de reconstruccin facial. As mismo se generan nuevos mtodos para digitalizar imgenes cerebrales, con una fidelidad de aproximadamente un milmetro con respecto a la realidad. El desarrollo de los recursos multimediales, entendiendo como tales aquellos medios que se utilizan para mejorar la comunicacin del usuario con la computadora, permiten la posibilidad de interactuar de manera dinmica y hasta divertida con la mquina. Ello explica la rapidez con que se afianz el terreno para la utilizacin del ordenador como recurso didctico. Si a esto le sumamos la escasez de cadveres para disecar y la posibilidad de contaminacin que existe al estar en contacto con las sustancias que se utilizan para la preservacin de los mismos, es obvio que la utilizacin de la informtica y la realidad virtual en la enseanza de anatoma, se convierte en una excelente opcin. El uso de la computadora se convierte en una revolucin, ya que le ofrece al estudiante autonoma e independencia para el aprendizaje.
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Townsend, Hr, Towards a three-dimensional brain model stored in a computer, En: Acta Neurochir, Vol. 21, (1974), p. 265. Giannazzo, E, Use of the personal computer for the study of biological images, En: Boll Soc Ital Biol Sper, Vol. 60, n 11 (1984), p. 2187.
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La manera como la computadora procesa la informacin es quizs un fiel reflejo de cmo funciona la mente humana, por lo que se explica el atractivo especial que genera el sentarse frente a un computador y manipularlo, logrndose de esta forma una mayor facilitacin del aprendizaje, debido a la motivacin que tal tcnica produce en el estudiante. La sola curiosidad de operar el ordenador, le gana terreno a la tradicional conferencia del profesor. En el ao 1986, tiene sus orgenes un proyecto denominado "Proyecto Humano Visible" (The Visible Human Proyect), el cual es un esfuerzo de planificacin a largo plazo de la National Library of Medicine de Estados Unidos, cuyo propsito inicial fue adquirir imgenes transversales por tomografa computarizada, resonancia magntica nuclear y crioseccin, de un cadver masculino y uno femenino, con un intervalo entre cortes, de un milmetro. Dichas imgenes fueron procesadas, digitalizadas y almacenadas en una base de datos, que estuvo disponible a partir de noviembre de 1994 en el caso del cadver masculino, y en noviembre de 1995 las del cadver femenino. Este programa ofrece la mayor cantidad de imgenes que se puedan observar de un cadver en toda la historia del conocimiento anatmico. Se han otorgado ms de mil cuatrocientas licencias para su uso, en cuarenta y dos pases. En el ao de 1991 se le confiri el proyecto, a travs de un contrato de adquisicin, a la Universidad de Colorado, en Denver, teniendo como principales investigadores a Vctor M. Spitzer, Ph. D. Y David G. Whitlock, M.D., Ph.D. Se crea en esta universidad "The Center for Human Simulation (CHS)", convirtindose en la meca de anatoma virtual, conteniendo quizs, la mayor base de datos de imgenes tridimensionales femeninas y masculinas de alta resolucin. El CHS promueve la aplicacin de su base de datos para la investigacin y prctica clnicas y la enseanza en medicina. Est disponible en la red en la siguiente direccin electrnica: http:// www.uschsc.edu/sm/chs/overview.htlm. En 1988, Marwick43 ya comenta los beneficios de la combinacin de los mtodos tradicionales de la enseanza anatmica, con la
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Marwick, C. Anatomy teaching may benefit from combination of tissue preparation, imaging, animation, En: JAMA, Vol. 260, n19 (Nov.1988), p. 2779.
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CAPTULO III
utilizacin de imgenes virtuales y la animacin lograda con los programas desarrollados para este momento. El evidente incremento del inters por utilizar imgenes anatmicas diseadas en programas especiales en la enseanza mdica, y en especial de anatoma, no es casual; responde al marcado crecimiento que tienen en la dcada de los setenta y ochenta, las tcnicas de diagnstico por imgenes como son: la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear, los procedimientos radiolgicos invasivos, etc. Es sensato entonces, que desde el primer ao, al estudiante se le haga correlacionar las imgenes anatmicas convencionales, con las imgenes virtuales que tendr que observar para hacer diagnsticos de enfermedades. Por otra parte, el computador se instal en los hospitales, en las escuelas y en los hogares, como herramienta de trabajo; pues es lgico que forme parte del arsenal pedaggico y sea utilizado cada vez ms como tal. En el ao de 1990, se perfeccionan las tcnicas utilizadas para la construccin de imgenes tridimensionales, a partir de las obtenidas por tomografa computada y resonancia magntica nuclear. Esto resulta de las exigencias de los cirujanos y radioterapeutas que en sus respectivos campos tambin se han visto ms comprometidos por los vertiginosos avances tecnolgicos. Es decir, requieren mejores imgenes para un mejor entrenamiento y por tanto un mejor desempeo. La nueva tecnologa es descrita como "reconstruccin multiplanar".44 En 1991 surge otro recurso en internet para la formacin de cirujanos y estudiantes de anatoma; se trata de un atlas interactivo, con imgenes en tres dimensiones de alta resolucin. Es el "Proyecto Vesalio".45 Hasta este momento, el nfasis en el mundo de la enseanza de anatoma a travs de la informtica se ha puesto en las imgenes tridimensionales y en la interaccin, para una mayor eficacia en el
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Mankovich, N., Robertson, D., Cheeseman, A., Three-dimensional image display in medicine, En: J Digit Imaging, Vol. 3, n 2 (May. 1990), p. 69. McCracken, T., Spurgeon, T., The Vesalius Project: interactive computers in anatomical instruction, En: J Biocommun, Vol. 18, n 2 (1991), p. 40.
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aprendizaje. "El propsito de la enseanza de anatoma es desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para un razonamiento anatmico, el cual es requerido para el ejercicio clnico. El razonamiento anatmico integra una comprensin de la geometra tridimensional del cuerpo y sus partes (el dominio espacial de la informacin anatmica) con una comprensin de lo funcional, de lo patolgico y otras relaciones entre entidades anatmicas (el dominio simblico de la informacin anatmica). Los mtodos tradicionales en anatoma tienen defectos sustanciales para la representacin e integracin de esos dos dominios de la informacin. En los mtodos basados en computacin la representacin del conocimiento tiene un gran potencial para superar los defectos y para promover el razonamiento anatmico".46 El autor propone que para lograr este potencial es necesario crear atlas electrnicos en tres dimensiones del cuerpo humano, generar modelos de informacin anatmica simblica y desarrollar programas de computacin utilizando interfases que integren esas fuentes de conocimiento. En 1999 se integran al mundo multimedia nuevas tecnologas que consisten en programas que permiten la visualizacin interactiva de pelculas de disecciones de regiones anatmicas. Los pioneros de este aporte son de Hamburgo.47 Tambin se ha logrado desarrollar programas para la telerreconstruccin de imgenes para la enseanza a distancia.48 En los actuales momentos, en la red, el estudiante de anatoma puede conseguir todo el material necesario para el estudio de la asignatura, desde atlas virtuales interactivos, juegos de reforzamiento, evaluaciones, videos, programas de otras universidades, grupos de estudio, discusiones etc. Pero, es adecuado para el estudiante de
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Rosse, C., The potential of computerized representations of anatomy in the training of health care providers, En: Acad Med, Vol. 70, n 6 (Jun.1995), p. 499. SHUBERT, R. Et al. Interactive volume visualization using "intelligent movies", En: Stud Health Technol Inform, Vol. 62 (1999), p. 321 MASERO, V. Telereconstruction from computerized tomography images for the distance teaching of medicine, En: Telemed Telecare, Vol. 6, Suppl. 2(2000), p. 90.
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CAPTULO III
anatoma, prescindir del cadver que sirvi de instrumento para la enseanza por ms de mil quinientos aos? Podr la computadora hacer reflexionar al joven aprendiz lo que significa la vida, la enfermedad y la muerte?
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Captulo IV
Aspectos ticos del uso de la realidad virtual en la enseanza de la anatoma humana
El futuro profesional de la medicina va a tener en sus manos la posibilidad de ofrecer la prevencin de la enfermedad, el diagnstico certero, el tratamiento adecuado y la rehabilitacin oportuna de los miembros de la sociedad donde se desenvuelva. De all que sea fundamental ofrecer una formacin cabal para lograr ese objetivo. El inters de las universidades y facultades de medicina en lograr una capacitacin ptima, es obvio. Cada da se hace ms nfasis en tratar de acceder a los avances tecnolgicos de punta, de manera que los profesionales y los estudiantes del rea de la salud estn al nivel de cualquier pas desarrollado del mundo, olvidando quizs que en la medicina un buen desempeo profesional, no necesariamente significa el manipular un aparato sofisticado, sino una adecuada interrelacin con el objeto de estudio, es decir, el sujeto enfermo. El desarrollo vertiginoso de la ciencia y la tecnologa en la ltima mitad del siglo XX, ha influido en todas las reas del saber, en los centros donde se imparte conocimiento y en la forma como se transmite el mismo. Han sido tan rpidos los cambios y descubrimientos que apenas se est pensando y analizando uno desde el punto de vista filosfico, cuando ya han ocurrido otros tantos. La universidad latinoamericana como centro de anlisis, discusin y transmisin del saber est quizs a la zaga, por lo menos en cuanto a los aspectos tecnolgicos. Importa del exterior un tipo de tecnologa, y cuando la va a aplicar ya existe otra generacin que la sustituye. Este problema persiste por muchos factores: el sistema poltico, econmico, la cultura, la idiosincrasia y la educacin. Es bien sabido que los pases desarrollados
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CAPTULO IV
Aspectos ticos del uso de la realidad virtual en la enseanza...
invierten mucho ms en educacin que los nuestros, no slo hablando en trminos econmicos sino desde el punto de vista de polticas de estado. La prioridad es la educacin, con todo lo que ello implica: hombres y mujeres con una educacin integral garantizan un estado estable y con progreso. Es pertinente entonces conocer la concepcin de educacin ideal que se tiene en la actualidad para contrastarla con la real y poder determinar qu cosas modificar. Desde un punto de vista amplio y general, el trmino educacin no tiene modificacin alguna con el pasar de los aos; se trata de guiar, dirigir, encaminar y desarrollar, o perfeccionar las facultades intelectuales, fsicas y morales del nio o del joven por medio de preceptos, ejercicios o ejemplos, transmitidos por un adulto certificado para tal fin. Otra concepcin de educacin sera: el proceso de hominizacin, socializacin y culturizacin del ser humano. Sin embargo cada sociedad o pas define con sus polticas y programas educativos lo que de manera ideal desea para su juventud, y de esa forma delimita concretamente lo que va a llamar educacin. En teora, en nuestro pas el joven que llega a la universidad, lo hace porque ha pasado por los niveles previos del sistema educativo, y por tanto se considera un individuo instruido, formado, educado, con la connotacin ms amplia que stos trminos implican. Sin embargo, por razones que no son pertinentes tratar aqu, el estudiante que ingresa a la universidad no necesariamente cumple cabalmente con lo anteriormente expuesto. Puede traer consigo grandes deficiencias en aspectos esenciales como son la lectura, la escritura, la capacidad de anlisis, de sntesis, conceptos fundamentales de tica, de responsabilidad, en fin, la realidad es que los primeros aos de la universidad se convierten en los ltimos del bachillerato. De hecho est previsto as en la ley de universidades vigente, en el ttulo I, artculo 3 que reza: "Las Universidades deben realizar una funcin rectora en la educacin, la cultura y la ciencia. Para cumplir esta misin, sus actividades se dirigirn a crear, asimilar y difundir el saber mediante la investigacin y la enseanza; a completar la formacin integral iniciada en los ciclos educacionales anteriores; y a formar los equipos profesionales y tcnicos que necesita la Nacin para su desarrollo y progreso".49
49
Congreso de La Repblica de Venezuela, Ley de Universidades, Editorial La Torre, Caracas, 1970, p. 3. (el subrayado es nuestro).
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Hemos presentado algunas de las caractersticas de los estudiantes que van a ingresar a la carrera de medicina, para que se pueda entender a plenitud el rol que debe desempear el profesor universitario, sobre todo en los primeros aos de la carrera. El profesor de anatoma no debe ser slo un instructor de un conocimiento especializado, sino un educador, en todo el buen sentido de la palabra. Y anatoma, como asignatura, no slo debe cubrir aspectos inherentes a la materia en s misma, sino a travs de ella, procurar la consecucin de objetivos colaterales trascendentales, como son el respeto al cuerpo como parte consustancial del ser humano; facilitar una aproximacin temprana a la formacin tica del profesional; estimular el respeto a la vida, para protegerla y tratar de prolongarla combatiendo las enfermedades, y ensear a interpretar el significado de la muerte como resultado inevitable del devenir humano. Adase, adems, el sentido de responsabilidad ante las acciones ejecutadas. En fin, enfocar la educacin mdica, sobre todo en el primer ao, cuando el estudiante se encuentra frente al fenmeno morfolgico humano, de modo que no se limite al estudio descriptivo de un cadver sino que trate de captar el sentido holstico del ser humano como tal. El profesor deber atender a que este fin se consiga en todos los momentos de su enseanza. De no proceder as, se har cada vez ms difcil resolver la crisis de la medicina.
"Hay cierta y paradjicamente una crisis en la Medicina por las siguientes razones: 1 Necesidad de saber actuar con una visin integral del hombre como unidad bio-psico-social que es: unidad sistmica y dinmica integrada a una realidad que lo trasciende. Sabemos hoy mucho ms del cuerpo enfermo pero an no lo suficiente de la persona enferma. Se impone el conocimiento de una Medicina Personotrpica. 2 Desconocimiento o conocimiento insuficiente del significado y sentido de la vida, y en consecuencia poca valoracin de ella. Se ha consagrado el principio del "derecho a la salud" olvidando decir algo sobre "el deber de conservar la salud". Del valor de la salud o la alegra de la salud. La consagracin parcial de aquel principio ha facilitado muchas veces una actitud irresponsable y de dependencia infantil hacia el mdico y la medicina institucionalizada,
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CAPTULO IV
especie de "gran madre" que ampara recogiendo hacia s a todos los que sufren. Hay pues una aplicacin insuficiente tanto en la formacin del mdico como en el ejercicio de la profesin, de cuanto hoy se conoce del hombre como expresin de la vida entre muchos otros fenmenos del Universo. No se ubica al hombre como un fenmeno ms de cuantos la vida ha elegido como vehculo y manifestacin. 3 Hay crisis por el limitado e insuficiente concepto de lo que es la salud. No slo ausencia de dolor, limitaciones, disfunciones o ansiedad sino tambin algo ms. Salud es estar inserto en plenitud en la onda de vida que se manifiesta en cada uno de nosotros; es realizar, transformar, crecer, fructificar, trascender. 4 Hay crisis por el debilitamiento de la relacin entre el mdico y el paciente. Por no estar aquel muchas veces preparado para comprender el valor teraputico de esa relacin. 5 Hay crisis por la insuficiente valoracin de factores patgenos ajenos a lo somtico muy propio del enfoque mecanicista del ser humano. El desconocimiento de esos otros factores patgenos no medibles ni pesables limitan la accin del mdico ante la unidad integral bio-psico-social que es el paciente".50
Definido ya el concepto de educacin mdica, juntamente con la situacin del estudiante de medicina y la del profesor de anatoma y hecho referencia a la crisis de la medicina, podremos analizar en su contexto los aspectos ticos de la utilizacin de la realidad virtual en la enseanza de anatoma humana. La realidad virtual es una herramienta didctica excelente, como ha quedado demostrado en captulos anteriores, pero su utilizacin debe quedar subordinada a aspectos ticos que consideramos fundamentales para el proceso de formacin de un mdico. En primer lugar el objeto de estudio de la medicina y por tanto, de anatoma es el ser humano en su total dimensin, luego, es un objeto real y tangible. La realidad virtual es tangible, pero es una simulacin, por lo que si se sustituye al ser humano vivo, o al cadver y sus estructuras,
50
Aristeguieta Gramncko, Adolfo, op. cit., pp. 240-241.
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por elementos virtuales, se estara distorsionando la realidad. Al alumno se le estara condicionando a un estudio indirecto del cuerpo humano, ya que existe una interfase creada de manera artificial; se estara contribuyendo consciente o inconscientemente a la deshumanizacin de la medicina; primero el aparato, luego el ser humano; cuando sabemos que en medicina debe ser primero el ser humano, luego todo lo dems. Un argumento en contra de lo anteriormente expuesto, podra ser: Cmo es que los pilotos de aviones, bajo cuya responsabilidad est la vida de cientos de personas, son entrenados con mecanismos de realidad virtual y se logran resultados ptimos? La respuesta a esta pregunta es sencilla: el piloto se entrena con mquinas para operar mquinas, el piloto no maneja vidas, maneja un avin; el mdico se debe entrenar con seres humanos para trabajar con seres humanos, y no slo con mquinas. El entrenamiento con mquinas debe ser un complemento para el estudiante de medicina, debe ser como un pizarrn ms, como un libro ms, un medio y no un fin. Los profesores deben tener claro el no confundir los medios con los fines y conversarlo con los estudiantes reiteradamente, ya que de ese error se pueden derivar otros bastante graves como la deshumanizacin de la medicina. La manipulacin de un cuerpo humano real, vivo, o cadver en la mayora de los casos, no tiene sustitucin posible. Tiene herramientas complementarias como, modelados, atlas, pelculas, fotografas, realidad virtual etc. Pero la reflexin que hace el estudiante en las horas de diseccin, sobre la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, sobre, la persona, o el cadver en que est trabajando, son preguntas que no se pueden formular con programas de imgenes multiplanares o tridimensionales. Es cierto que el ordenador como instrumento de apoyo es altamente motivante, pero, lo ser ms que explorar con las propias manos las vsceras de un cadver? La realidad virtual utilizada como nica herramienta docente, podra traer otra consecuencia negativa, como es la ausencia del trabajo en equipo, que es fundamental en el ejercicio mdico. Tal situacin se presenta debido a que la realidad virtual es asocial, el sujeto manipula un ordenador y slo l trabaja los aspectos de su inters, no hay intercambio ni comunicacin directa de sus experiencias con otro compaero o con el profesor. Esta actividad dejara
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CAPTULO IV
de ser educativa en el sentido estricto de la palabra, ya que hemos definido que la educacin es un proceso de humanizacin y de socializacin y se da entre humanos. El uso de elementos multimedia debe ser rutinario en una facultad de medicina, pero debe ser analizado, comentado y complementado con actividades tradicionalmente humanizadoras; es la nica manera de garantizar la sensibilizacin del futuro mdico con uno de los asuntos realmente importantes para sus pacientes, como es una sincera y profunda comunicacin con su mdico. En la actividad de diseccin, el alumno se comunica con los compaeros que simultneamente estn trabajando en el mismo cadver y con el profesor que los est supervisando; hay trabajo en equipo, hay que tomar decisiones que son discutidas y analizadas entre varias personas, como ser en su futuro desempeo profesional. La tradicional diseccin, conecta al estudiante con la realidad, con la muerte, lo hace reflexionar en aspectos trascendentales y lo ensea a trabajar en equipo, mientras que el fenmeno virtual puede resultar alienante si es utilizado como nica alternativa didctica. "ste es el problema crucial que se plantea desde el siglo XX: Estaremos sometidos a la tecnosfera o sabremos vivir en simbiosis con ella? Las posibilidades que ofrece el desarrollo de las biotecnologas son prodigiosas, tanto para lo mejor como para lo peor".51 Depender de los docentes la vertiente que tome el uso de la realidad virtual, ya que es conocido cmo el desarrollo tecnolgico puede convertirse en un elemento que restrinja la libertad y limite el progreso. La restriccin de la libertad la planteamos en trminos en que el estudiante no sea dueo de sus propios pensamientos, no sea dueo de s mismo, sino que dependa de la tecnologa para poder desenvolverse. Y si el individuo no es dueo de s mismo y de la elaboracin de su propio pensamiento, no hay progreso. Retornamos al punto esencial de la educacin y el rol de los educadores en todos los niveles. Educar no se puede limitar a trasmitir porciones de conocimiento ni a ensear habilidades y destrezas; educar es mucho ms que eso, es crear conciencia de humanidad, es mostrar al ser huma-
51
Unesco / Morn, Edgar, Los siete saberes necesarios para la educacin del futuro, Nueva Visin, Buenos Aires, 2001, pp. 71-72.
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no en su plenitud y por tanto sembrar la conviccin de autodeterminacin, autonoma y libertad. Estamos de acuerdo con el profesor Eduardo Vsquez cuando dice: "Aquellos que tienen el poder (no el saber) para imponer en la educacin sus concepciones acerca del progreso como crecimiento cuantitativo, esto es, simplemente tcnico, le hacen un grave dao a los seres humanos. Refuerzan la limitacin, la mutilacin de los hombres, su parcelacin; la educacin as concebida no es una educacin para la liberacin progresiva, sino una educacin para la esclavitud y la opresin. En vez de difundir las luces lo que hace es espesar las tinieblas".52 Definitivamente, la realidad virtual no debe sustituir al profesor, ni a los compaeros; debe abrir espacios para la ampliacin de lo tradicional, debe mostrar otras perspectivas, pero no puede ser la nica; porque la artificialidad distorsionara la relacin mdico-paciente. Otro argumento plausible para rebatir los nuestros sera: cmo la realidad virtual es objetada por artificial y no lo son los atlas o modelados de plstico para el estudio de anatoma? Insistimos en que la realidad virtual es rechazada, no en s misma, sino como sustitutivo total del mtodo tradicional, es decir de la diseccin de cadveres, con la separacin de estructuras preparndolas para la demostracin. Por supuesto que tambin objetaramos a los modelados, a las fotografas, o a los atlas si fuesen las nicas herramientas didcticas para el estudio de anatoma. Lo que ocurre es que la realidad virtual ha causado tal impacto, que hay sectores educativos, aun en nuestra propia universidad, que pretenden convertirla en la nica manera, ms cmoda por cierto para el profesor de ensear anatoma. No es fcil nuestra posicin, ya que estamos convencidos de las grandes ventajas que ofrece la realidad virtual; pero, fieles a nuestra concepcin de educacin, no podemos dejar de advertir las nefastas consecuencias que traera su exclusiva utilizacin, en desmedro a las prcticas tradicionales de diseccin, que en nuestro medio todava son posibles, ya que por causas que no vamos a discutir en el presente trabajo, seguimos contando con una adecuada provisin de cadveres (no
52
Vsquez, Eduardo, Filosofa y educacin, Universidad de Los Andes -Consejo de Publicaciones, Mrida, 1994, p. 23.
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en cantidades ideales, pero s suficientes) para la consecucin de los objetivos de la enseanza de anatoma. Los pases desarrollados tienen problemas en proveerse de cadveres, (uno de los pocos rubros en los que les llevamos gran ventaja), por lo cual se han visto en la obligacin de desarrollar programas alternativos para la enseanza de anatoma. En este sentido, debemos cuidar de manejar otra variable como es el mercado. "Detrs de las primeras membranas de velacin impuestas por la ciencia se encuentra el inters mercantil de la industria tecnomdica, el hospital privado y los capitales de las compaas aseguradoras. Las leyes del mercado parecen regir mucho ms firmemente el problema del diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad de lo que deberan hacerlo en terrenos de tanta delicadeza tica como ste. La proliferacin de recursos tecnolgicos en el hospital privado y en el consultorio mdico obedece ms a la necesidad de la industria de colocar sus mercancas y de convertir al mdico en su ms conspicuo vendedor, que en requerimientos de salud verdaderamente indispensables[...] El modelo paradigmtico del mdico de hoy es el que quiere la industria tecnomdica presentar como tal. Como vemos: nada de inocencia, nada de asepsia ni de pureza cientfica".53 Si bien no creemos que sea ste el caso de la universidad venezolana, es nuestra obligacin advertir que siempre hay intereses ajenos a los eminentemente cientficos que pueden venir a complicar el cuadro que describimos. En conclusin, no estamos de acuerdo con que el estudiante de medicina, y en particular el de anatoma, se subordine de manera nica al uso sistemtico de la tecnologa (realidad virtual) para desplazar por completo el mtodo tradicional, debido a la restriccin de la dimensin humana y de la libertad que ello conlleva. Otro inconveniente que presenta el mundo virtual es su exclusin del derecho; las acciones realizadas no generan consecuencias que impliquen asumir responsabilidades, si se trata, por ejemplo, del entrenamiento en un procedimiento quirrgico; cualquier equi-
53
Rojas Malpica, Carlos, La investigacin cualitativa en Medicina, en:" Filosofa en la Medicina II", Universidad de Carabobo, Valencia, 1995, pp. 168-170.
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vocacin que se traduzca en una lesin orgnica no traer ninguna consecuencia ya que se trata de una simulacin. Si slo utilizamos esta modalidad, estaramos haciendo peligrar la medicina. Se estara enseando al estudiante que no importa cometer errores, al no haber responsabilidad ante terceros no importara cualquier error. Estaramos de acuerdo, entonces, en que cometer errores en un ser humano es mejor que cometerlos en una mquina? Evitar cometer errores en el tratamiento de un ser humano es lo que se ha tratado de hacer en la historia de la medicina, pero si por alguna circunstancia eso ocurriese, el aprendizaje que se logra al reconocerlo y al tratar de superarlo no tiene comparacin posible. El sufrimiento que experimenta el verdadero mdico al verificar que ha causado un dao no deseado, es suficiente para que esa experiencia no se olvide jams. Y es poco probable que se vuelva a repetir. El maestro deja actuar al discpulo slo cuando est seguro de que es apto para hacerlo. Distinto sera si en el ordenador se encendiera una luz roja que indicara que el paciente falleci. La impunidad con que se acta en el mundo virtual, debe ser analizada y evaluada en las facultades de medicina, para lograr un sano equilibrio que permita aprovechar sus ventajas y minimizar sus efectos deshumanizantes. Otro aspecto fundamental que se debe repensar en las facultades de medicina, es el retorno al humanismo. No es suficiente realizar el juramento hipocrtico, se debe enfatizar en la concepcin hipocrtica de la medicina y mejorarla; hay que conducir al estudiante hacia una vasta reflexin que le permita comprender por qu se considera a Hipcrates como el Padre de la Medicina y en qu se fundamentan los ideales hipocrticos. Lograr que el estudiante asuma una visin holstica del proceso salud-enfermedad redundar en un mejor desempeo profesional y se podr as, como deca Scrates, superar a Hipcrates. El problema de la deshumanizacin de la medicina no es nuevo; el hecho de que los mdicos hagan mucho nfasis en lo orgnico y lo corporal, dejando a un lado los aspectos del espritu, existe desde tiempos del mismo Scrates, quien en este sentido, nos ha dejado el siguiente testimonio: "Zalmoxis, nuestro rey, que es un dios, afirma que, si los ojos no pueden ser curados independientemente de la cabeza, ni la cabeza independientemente del cuerpo, ste a su vez slo puede ser curado conjuntamente con el
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alma; y aada que si los mdicos griegos son impotentes ante la mayora de las enfermedades, es debido a que ignoran el conjunto que deben curar; as que, siendo un todo lo que est enfermo, no puede curarse slo una parte. Deca tambin que el alma es la fuente de donde manan todos los bienes y males del cuerpo y de todo el hombre, as como la cabeza lo es con respecto a los ojos, y que, por consiguiente, haba que atacar primero y sobre todo la fuente del mal para afianzar la salud de la cabeza y de todo el resto del cuerpo".54 La tica es parte de la actividad humana, an ms en estos tiempos postmodernos en los que hay quienes afirman que todo est permitido. La ciencia debe pasar del pragmatismo subyugante a un humanismo liberador. Debemos lograr que la mquina sirva al hombre sin que ste pierda su verdadera dimensin.
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Crmides 156 b, citado por: Ramis, Pompeyo, en: "Dikaiosyne", n 6 (jun. 2001), p. 91.
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CONCLUSIONES
Conclusiones
1. La diseccin de cadveres humanos ha sido el mtodo ms utilizado en la historia de la medicina para la consecucin del objetivo fundamental del estudio de anatoma, dando excelentes resultados. 2. La historia de la enseanza de anatoma ha estado ligada a aspectos ticos ineludibles siendo el principal la manipulacin de cadveres. "La muerte se complace en socorrer a la vida", como reza una inscripcin que suele aparecer en las salas de diseccin de las facultades de medicina. 3. La realidad virtual es un excelente mtodo didctico para el estudio de anatoma, como una alternativa comple- mentaria al mtodo tradicional. 4. La exclusiva o excesiva utilizacin de la realidad virtual en la educacin mdica, puede traer una implicacin tica negativa como es el convertirse en factor coadyuvante a la deshumanizacin de la medicina. 5. La realidad virtual, bien empleada, no es un obstculo para profundizar los ideales humanizantes de la medicina.
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75
76
N D I C E
9 13 15
Prlogo Introduccin CAPTULO I Aspectos ticos en la historia de la enseanza de la anatoma humana
49
CAPTULO II Realidad virtualy teleinformtica: conceptos fundamentales
55
CAPTULO III Realidad virtual y teleinformtica: en la enseanza de la anatoma humana
55
CAPTULO IV Aspectos ticos del uso de la realidad virtual en la enseanza de la anatoma humana
71 73
Conclusiones Bibliografa
77

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Mario Bonucci Rossini

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Lan Entralgo, P., op. cit., p. 30.

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Aspectos ticos en la historia de la enseanza de la anatoma humana

Ziga Cisneros, M., op. cit., p. 132.

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Aspectos ticos en la historia de la enseanza de la anatoma humana

Guthrie, D., op. cit., p. 66.

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